Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика и лечение воспалительных реакций в пульпе зуба после одонтопрепарирования с помощью нового материала для фиксации временных конструкций несъемных зубных протезов

На правах рукописи

ТЕПЛОВ ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ В ПУЛЬПЕ ЗУБА ПОСЛЕ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ НОВОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ФИКСАЦИИ ВРЕМЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ НЕСЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ (клинико-экспериментальнос исследование)

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -2005

Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Института усовершенствования врачей ГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова МЗ РФ».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

кандидат медицинских наук Орешкин Андрей Валерьевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный медицин-

ский университет им. И.П.Павлова

Защита состоится » (Ш^ил^ 2005г. в час. на заседании диссертационного совета Д.208.009.01. в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу: г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Автореферат разослан

2005г

Ученый секретарь Диссертационного совета

М.А. Струков

Актуальность. Для защиты пульпы препарированных под коронки опорных зубов постоянных несъемных зубных протезов (ТОП) на период лабораторных этапов их изготовления обычно используются временные, чаще всего, пластмассовые конструкции НЗП, фиксируемые на зубах с помощью специальных твердеющих в полости рта паст. Однако практически все в предлагаемые в настоящее время твердеющие пасты выполняют, главным образом, только функцию фиксации временных коронок на опорных зубах, не оказывая какого либо выраженного лечебного воздействия на пульпу, травмированную, в большей или меньшей степени, в результате одонтопре-парирования.

Учитывая практически неизбежное неблагоприятное воздействие на жизнеспособность пульпы самой процедуры препарирования зуба, очевидно, что материалы для фиксации временных НЗП должны иметь такие же свойства, как и препараты, рекомендуемые для лечения глубокого кариеса и, даже, острого серозного пульпита. (Большаков Г.В., 1989; Арутюнов С.Д., 1990; Васильев ВТ., 1992; Уан, 1992; Абака-ров СИ., 1994; Чистяков Б.Н., 1994; Аболмасов Н.Г., Бычков В А, Шамшурина В.Р., 1995; Каламкаров ХА., 1996; Аболмасов Н.Г., Куликов В.О., 1997; Шевченко Д.П., 1997; Белая Е.А., 1997; Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., 2001;. Сорокин Д.В., 2001 и др.).

Имея в виду особенности патогенеза термической и вибрационной, главным образом, асептической травмы зубов в процессе одонтопрепарирования, следует предположить, что фармакологическое действие таких препаратов должно быть комплексным. При этом должно быть обеспечено эффективное воздействие на одно из главных звеньев патогенеза асептического воспаления - перекисное окисление липи-дов (ПОЛ), поскольку известно, что продукты ПОЛ участвуют в метаболизме арахи-доновой кислоты, способствуя накоплению ей дериватов (простагландинов, проста-циклинов, тромбоксанов, гидроперекисей, лейкотриенов, эйкозоноидов и др.) (Глуш-ков СИ., 1998; Удальцова НА., 1998).

Именно поэтому появление свободной арахидоновой кислоты является сигналом "запуска" так называемого арахидонового "каскада", то есть цепи процессов, в результате которых в клетках воспаленных тканей образуются эйкозаноиды различных групп.

Блокаторами же циклооксигеназы - ключевого фермента простагландиновой

ветви арахидонового "каскада" - являются нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как диклофенак, индометацин (Бороян Р.Г., 1979).

О силе и динамике перекисного стресса в клетках поврежденной в результате процедуры одонтопрепарирования возможно судить по интенсивности процессов ПОЛ, обычно оцениваемых по содержанию малонового диальдегида (МДА), а также по концентрации восстановленного глутатиона (ВГ) (Барабай В.Н., 1992; Глушков СИ., 1998; Иванов С.Ю., Шарапов Г.Н., Калашникова О.Ю., Хышов В.Б., Базикян Э.А., 1999; Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., 1999; Ланкин В.З., Зенков Н.К., 2002 и др.).

С учетом изложенного, становится очевидным, что материал для фиксации временных конструкций НЗП, наряду с фиксирующими, должен иметь также проти-воспалительные свойства, создавая тем самым оптимальные условия для нормализации гомеостаза клеток и функции тканей в поврежденной пульпе препарированных под коронки зубов. Между тем, анализ специальной литературы и обзор рынка современных стоматологических препаратов показал, что материалов для фиксации временных конструкций НЗП, сочетающих в себе фиксирующие и специальные лечебные свойства, пока не предлагается.

Перед началом исследования была выдвинута рабочая гипотеза: применение для фиксации временных конструкций НЗП материала, содержащего нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак-натрия, обладающий протекторным эффектом пероксидации ПОЛ, должно оптимизировать процесс восстановления жизнеспособности пульпы зуба после воздействия неблагоприятных факторов, связанных с одонтопрепарированием. Именно разработке такого принципиально нового материала для фиксации временных НЗП, обладающего заданной фармакологической активностью, исследованию его эффективности в эксперименте и в клинике посвящено настоящее исследование.

Целью работы является совершенствование методов профилактики и лечения воспалительных изменений в пульпе зуба после одонтопрепарирования с помощью нового лечебно-профилактического материала для фиксации временных конструкций несъёмных зубных протезов.

В соответствии с целью были сформулированы следующие задачи исследования:

создать принципиально новый вид лечебно-профилактического материала для

фиксации временных конструкций НЗП, содержащий диклофенак натрия и обладающий противовоспалительным действием;

- изучить в эксперименте на животных гистоморфологические и биохимические показатели состояния пульпы зуба после одонтопрепарирования, в том числе в условиях фармакологической защиты с помощью предложенного материала;

- апробировать в клинике разработанный лечебно-профилактический материал для временной фиксации конструкций НЗП и оценить эффективность его применения с помощью объективных методов исследования;

- провести оценку клинической эффективности предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП в сравнении с другими материалами, широко используемыми с этой же целью в стоматологической практике;

- выработать практические рекомендации по использованию предложенного материала.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нбм впервые в стоматологической практике разработан материал для фиксации временных конструкций НЗП, оказывающий выраженный противовоспалительный эффект за счет включения в его состав диклофенак-натрия. В ходе доклинического эксперимента впервые определены «зоны безопасности» в зубах у экспериментальных животных (собак) и усовершенствована модель получения стандартной воспалительной реакции пульпы зуба кроликов в ответ на воздействие неблагоприятных факторов, связанных с одонтопре-парированием. Впервые осуществлена оценка клинической эффективности нового материала для фиксации временных конструкций НЗП и разработаны практические рекомендации по его применению.

Практическая значимость работы обусловливается созданием принципиально нового отечественного материала для фиксации временных конструкций НЗП, сочетающего в себе фиксирующие и лечебные свойства. Выраженное противовоспалительное действие материала, достигаемое за счет реализации вольтареном своих ан-тиокисидантных свойств, позволяет избежать необратимых патологических изменений в пульпе зуба после одонтопрепарирования. Доступность компонентов, входящих в состав материала, удобство в приготовлении и применении обеспечивают возможность его широкого использования в стоматологической практике.

Внедрение. По материалам работы была оформлена и направлена в РОСПАТЕНТ заявка на изобретение № 2000115508 от 14.06.2000. Получено решение о

о выдаче патента от 14.01.2003. Новый материал для фиксации временных конструкций НЗП внедрен в практику работы кафедры челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) и стоматологии Военно-медицинскую академию (г. Санкт-Петербург), клинику ЧЛХ и стоматологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (г. Москва) и отделения ЧЛХ и стоматологии Военно-морского клинического госпиталя 1472 ЧФ РФ (г. Севастополь).

Положения, выносимые ня защиту:

1. Наиболее частым видом осложнения, возникающим после одонтопрепариро-вания под современные конструкции НЗП, является пульпит, представляющий собой частный случай асептической воспалительной реакции. Воспаление в пульпе сопровождается активацией ПОЛ с образованием свободных радикалов.

2. Введение в состав материала для фиксации временных конструкций НЗП препарата, обладающего противовоспалительными свойствами, обеспечивает лечебный и профилактический эффекты.

3. Положительные результаты клинической апробации позволяют рекомендовать предлагаемый нами материал для фиксации временных конструкций НЗП для широкого использования в стоматологической практике.

Апробация работы проводилась на конференции молодых учёных Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (г. Москва), на заседаниях общества стоматологов ЧФ РФ (г. Севастополь).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (статьи, тезисы), оформлена заявка на изобретение и получено решение о выдаче патента.

Структура и объём диссертации. Диссертация объёмом 147 страниц состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, обсуждение результатов экспериментального исследования и клинической апробации, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа включает 22 рисунка (в том числе 6 диаграмм) и 9 таблиц. Список литературы состоит из 155 источников, из них 117 отечественных и 38 иностранных. Приложение содержит образец амбулаторной карты пациента, разработанной специально для сбора объективных и субъективных данных, позволяющих дать достоверную оценку клинической эффективности предлагаемого нами материала.

Материал и методы исследования

Предлагаемый нами материал «Диккальцин» представляет собой сложный порошок, приготавливаемый в условиях аптеки или специализированного фармацевтического предприятия простым смешиванием всех компонентов в обычных условиях в любой последовательности в следующей дозировке (масс., %): диклофенак натрия (1 -1,5 %); трикальций фосфат ( 17-20 %); окись цинка (30 - 62 %); окись кальция (20 -49 %). Из указанного сложного порошка на гвоздичном масле (эвгеноле) приготавливается паста, используемая для фиксации временных конструкций НЗП. В состав пасты впервые в стоматологической практике включен нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак натрия. Благодаря механизму его противовоспалительного действия, использование диклофенак-натрия в составе пасты обеспечивает профилактику и лечение воспалительных изменений в пульпе препарированного зуба.

Биохимические показатели (уровень МДА и ВГ) исследовались в ходе эксперимента на 120 зубах (центральные резцы верхней и нижней челюсти) 30 кроликов породы «Шиншилла» 1 - 2-х-летнего возраста, обоего пола, весом от 3 до 5 кг. Для определения содержания МДА и ВГ получали гомогенат пульпы зуба кролика. В ходе биохимического эксперимента животные были разделены на четыре серии (по 28 зубов от 7 кроликов в каждой): I серия (контрольная) - сформированный дефект коронки препарированных зубов оставляли без фармакологической защиты (открытым); II, Ш и IV серии (опытные) - сформированные дефекты восполняли на срок 7 суток «Ре-пином», дентин-пастой и предлагаемым нами материалом соответственно.

Моделирование дефекта выполнялось под общей анестезией (5% р-ра калипсо-ла из расчета 0,2 мл раствора на 1 кг веса животного) с учетом анатомо-физиологических особенностей зубочелюстной системы кроликов, а именно: фиссур-ным бором спиливали коронковую часть зуба, чтобы вскрыть пульпу корневого канала. Предлагаемая методика моделирования дефекта обеспечивает более точную экстраполяцию полученных экспериментальных данных на человека, поскольку соотношение толщины данных частей зуба в корневой части у грызуна соответствует подобному соотношению в коронковой части зуба у человека.

Кролики выводились из опыта путем передозировки калипсола на 1,3,5,7 сутки после одонтопрепарирования.

Содержание МДА определялось с помощью теста с тиобарбитуровой кислотой по методу исЫуата М, МШага М (ИсЫата М., МШага М., 1978).

Концентрацию ВГ в гомогенатах исследуемых тканей определяли с использованием 5,5'- дитио-бис (-2-нитробензойной) кислоты (ДТНБ) по методике G.L.Ellman в модификации А.Р. Гавриловен и Н.Ф. Хмара (Ellman G.L., 19S9; Гаврилова АР, ХмараН.Ф., 1986).

Отсутствие в специальной литературе данных о наличии, состоянии и размерах «зон безопасности» в зубах у собак, используемых в экспериментальных целях, обусловило необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на измерение толщины стенок полости клыков, премоляров и моляров на различном уровне и в различных проекциях. Материалом данного исследования послужили 120 интактных зубов (клыки, зубы задней группы верхней и нижней челюстей) полученных с трупов животных.

Изучение гистоморфологической картины после одонтопрепарирования проводилось на подготовленных в соответствии с «зонами безопасности» зубах 8 беспородных собак 2-4 -летнего возраста, весом от 6 до 12 кг. Всего было исследовано 80 зубов.

Препарирование опорных зубов производилось по следующей схеме: клыки - в 1-й день эксперимента; первые премоляры - на 7-й; вторые премоляры - на 9-й; первые моляры - на 11-й; вторые моляры - на 13-й. На 14-й собаки выводились из опыта путем передозировки калипсола. Таким образом, состояние зубов, препарированных на 13-е сутки от начала эксперимента, будет соответствовать морфологической картине 1-х суток после одонтопрепарирования; препарированных на 11-й день -3-м суткам и т.д.

Пасть экспериментальных животных (собак) условно разделялась на четыре сегмента (I, II, III, IV). В сегменте I сформированный дефект оставался незакрытым (без фармакологической защиты); в сегменте II - для фиксации временных конструкций НЗП использовался «Репин»; в сегменте III - дентин-паста; в сегменте IV - предлагаемый нами материал.

На препарированные зубы животных изготавливались пластмассовые коронки из быстротвердеющей пластмассы "Structur" (VOCO).

Микропрепараты исследовались по методам Ван Гизона и Большевского -Гросс. Гистологические препараты изучались в световом микроскопе при увеличении х200. Микрофотографии получали при помощи цифровой фотокамеры «SONY» и микроскопа LABOVAL-4.

Основой для клинического исследования послужили результаты обследования и ортопедического лечения 160 пациентов (49'женщин и 111 мужчин) в возрасте от 18 до 50 лет. Для замещения дефектов зубного ряда всем пациентам в процессе ортопедического лечения изготавливались металлокерамические (МК), металлопластмассо-вые (МП) и цельнолитые (ЦЛ) протезы.

Для объективной оценки состояния пульпы препарируемых зубов использовались методы электроодонтометрии (ЭОМ) и реодентографии (РДГ)- Кроме объективных данных, учитывались субъективные жалобы пациентов на чувство дискомфорта или боль в причинном зубе; на факторы, провоцирующие болевой синдром (температурные и химические раздражители); регистрировали наличие иррадиации боли, а также появления болевой реакции препарируемых зубов на перкуссию.

Результаты исследования:

До начала эксперимента были определены «зоны безопасности» зубов у собак (табл.1).

Таблица 1

Результаты измерения толщина твердых тканей зубов у собак

Поверхность зуба Наименование зуба superior posterior lateralis medial» anterior

толщина

клык 3,32±0,2 3,45±0,2 2,77±0,3 2,67±0,3 4,87±0Д

моляр 3,80±0,2 3,00±0,1 3,07±0Д 2,92±0,3 3,27±0,1

премоляр (нижний) 3,40±0,1 3,35±0,3 2,87±0,2 2,75±0,2 3,95±0,1

премоляр(верхний) 3,57±0Д 2,65±0,3 2,25±0,2 2,2та 3,62±0,2

Так, у клыков «зоны безопасности» находятся:

а) у режущего края;

б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей;

в) на уровне шейки с вестибулярной и оральной поверхностей, а у верхних клыков - и с дистальной поверхности.

У клыков наиболее опасными являются место наибольшей вогнутости язычной (нёбной) поверхности и медиальная контактная стенка на уровне шейки зуба. У моляров «зоны безопасности» располагаются:

а) у режущего края;

б) с оральной вестибулярной сторон на уровне экватора.

У моляров наиболее опасными являются контактные стенки в области шейки

зуба.

У верхних и нижних премоляров собак «зоны безопасности» расположены:

а) у режущего края;

б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора;

в) на уровне шейки с вестибулярной и оральной стороны.

У премоляров наиболее опасными являются контактные стенки на уровне шейки зуба, где они имеют наименьшую толщину.

Результаты гистоморфологических исследований показали, что в пульпе препарированных зубов, оставленных впоследствии без каких-либо защитных покрытий, развиваются изменения, типичные для картины острого асептического воспаления. При этом даже на финальной стадии опыта (на 14-е сутки) в микропрепаратах не прослеживается отчетливых признаков его обратного развития.

Использование «Репина» в качестве изолирующего материала способствовало более быстрому регрессу проявлений травматического воздействия после одонтопре-парирования, что выражалось в снижении активности воспалительных изменений. Однако состояние пульпы на 14-е сутки характеризовалось ещё хорошо выраженными склеротическими и дистрофическими изменениями с повреждением сосудов и нервных волокон.

Использование дентин-пасты, как и использование «Репина» способствовало определённому уменьшению воспалительных изменений в пульпе, снижению их активности и выраженности. Микроскопическая картина морфологических изменений в пульпе на последнем этапе эксперимента уже характеризовалась менее выраженной деформацией структурных элементов при применении дентин-пасты по сравнению с предыдущей серией, где для фиксации НЗП использовали «Репин». В то же время следует отметить, что даже на 14-е сутки ещё сохранялась гистоморфологическая

картина воспаления, не исчезала дистрофия нервных структур.

Экспериментальные исследования свидетельствуют, что интенсивность патологических изменений в пульпе зубов после одонтопрепарирования удалось существенно снизить, применяя специальные меры защиты раневой поверхности коронки зуба. При фиксировании зубных коронок у экспериментальных животных на предлагаемую нами пасту, морфологические изменения в пульпе были выражены в меньшей степени. Отек, полнокровие сосудов и единичные, мелкие кровоизлияния в пульпе отмечались в течение лишь1 - 3-х суток и полностью исчезали по прошествии 7 суток.

¡Использование предлагаемого нами материала позволило предупредить такие основные морфологические процессы, характерные для воспаления, как альтерация, экссудация и пролиферация. Это обусловлено применением материала, обладающего лечебно-профилактическим действием, в отличие от дентин-пасты и «Репина», выполняющих лишь механическую защиту пульпы препарированного зуба. Использование нового материала для фиксации временных конструкций НЭП, как показали гистоморфологические исследования, активно способствует уменьшению некротических изменений и, тем самым, предупреждает грубую деформацию структурных элементов пульпы, стимулировало более быстрое восстановление нормального состояния сосудов, кровоснабжения и иннервации, а, следовательно, и функциональной полноценности ткани пульпы, как органа.

Раздел биохимических исследований реализован нами для получения и сравнения показателей состояния пульпы в условиях фармакологической защиты с использованием различных материалов (табл.2,3).

№ данных, приведенных в таблице 2, следует, что спустя сутки после одонтопрепарирования концентрация ВГ в пульпе резко снизилась во всех сериях: в 1-й серии - на 35,8%, во 2-й серии - на 30,7%, в 3-й серии - на 31,7 %, а в 4-й серии - на 22,5%. Очевидно, что в условиях отсутствия фармакологической защиты, это снижение носит наиболее ярко выраженный характер. Закрытие дефекта традиционными фиксирующими материалами («Ренином» и дентин-пастой) приводило к менее выраженному снижению концентрации ВГ, что, по-видимому, было связано лишь с наличием физической защиты пульпы от микробных агентов. Однако, важную роль в патогенезе пульпита, возникающего после одонтопрепарирования, играют также термическая и вибрационная травма. Применение «Репина» и дентин пасты не может слу-

жить профилактической мерой против этих факторов. При использовании предлагаемого нами материала концентрация ВГ также отличается от нормы, но эта разница уже значительно меньше. Очевидно, что включение в состав пасты диклофенак-натрия, оказывающего выраженное противовоспалительное действие, существенно снизило неблагоприятное воздействие вредных факторов, обусловливающих развитие патологического процесса.

Таблица 2

Результаты изучения динамики концентрации ВГ в гомогенате пульпы зубов у животных I - IV серий экспериментов (в ммоль/гр. ткани)

Метод защиты пульпы после одонтопрепарирования

55 без эшцит механическая фармакологическая

Сутки деитин-паста «Репин» Предлагаемый материал

1 2 3 4 5 б 7 8 9

М±т, М±ш, Рм М1ш, Ри М1ш, Рн

1-е # 6,2110.10 6,78*0.23 р<0,05 6,6910.08 р<0,05 7.25Ю.09 р<0,05

2-« 1 о о ■н 9.42Ю.14 9,3910.10. р>0,05 9,2010.05 р<0,05 9,5910.02 р<0,05

3-й 7,2210.07. 7,5110.19 р<0,05 7,3410.06 р<0,05 8,8710.12 р<0,05

5-е 5,5910.21. 5,8510.18 р<0,05 3,7610.08 р<0,05 7,4710.14 р<0,01

б-е о? 5Д5Ю.02 6,1710.16 р<0,05 6,2210.09 р<0,03 7,7510.15 р<0,01

7-е »»* 6,0310.21 - 6,1410.20 - 8,4710.07 •

*** " гнойное расплавление ткани

Спустя 48 часов после введения животных в опыт отмечалось возвращение уровня концентрации ВГ к значениям, близким к норме во всех сериях: в 1-й - до 96,9%, во 2-й- до 95,9%, в 3-й - до 93,8%, в 4-й - до 97,9% от нормы. Данный сдвиг связан с компенсацией ряда антиоксидантных ферментных систем ткани пульпы: глу-татиона, супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, глутатион-редуктазы.

На 3-й сутки была выявлена вторая волна снижения концентрации ВГ. При этом, как и на 1-е сутки, максимальное снижение наблюдается в серии, где поверхность пульпы была оставлена открытой. В этой серии концентрация ВГ снизилась на 26,6 %, в сериях, где применялись «Репин» и дентин-паста снижение составило 23,5% и 25,6% соответственно. В IV серии с фармакологической защитой пульпы предлагаемым материалом отмечалось минимальное снижение концентрации ВГ на 9,2%.

На пятые сутки отмечалось дальнейшее снижение концентрации ВГ в гомоге-нате пульпы у животных во всех сериях.

На 7-е сутки в I серии опытов продолжалось дальнейшее снижение концентрации ВГ. Во П и III сериях концентрация ВГ оставалась на том же уровне, что и в предыдущем сроке наблюдения, т.е. на 5-е сутки. В IV серии концентрация ВГ также сохранилась на уровне, характерном для 5-х суток, однако была значительно ближе к показателю, что, безусловно, было связано с наличием у диклофенак-натрия выраженных противовоспалительных свойств.

Из данных, приведенных в таблице 3, следует, что на 1-е и 2-е сутки на фоне фармакологической защиты пульпы диклофенаком натрия, не отмечалось существенных изменений в концентрации МДА по сравнению с нормой (пульпа интактного зуба). Это объясняется тем, что на данном этапе защищенные фармакологическим препаратом мембраны клеток и внутриклеточных структур не подвергались окислению со стороны активных форм кислорода (АФК), а содержания ВГ и активности антиок-сидантных ферментов оказывалось достаточно для прерывания цепи нежелательного перекисного окисления.

На 3-й сутки во всех сериях экспериментов произошел срыв функционирования антиоксидантной системы, характеризующийся резким нарастанием содержания МДА. При этом в I серии содержание МДА увеличилось более чем в 3 раза, (395% от нормы), во II и III сериях в 2 раза, (197% и 208%), то в IV серии оно возросло всего в 1,4 раза (143%).

На 5-е сутки в 1-й серии отмечалось дальнейшее увеличение концентрации продуктов ПОЛ. Использование фармакологической защиты приводило к снижению концентрации МДА на 22%, 26%, 23% (до 175%, 182%, 110% от нормы) в II, Ш и IV сериях соответственно.

В контрольной серии определение МДА после шести суток оказалось невозможным вследствие гнойного расплавления тканей.

У животных II и III серии содержание МДА было ниже, чем в контрольной серии, но все же гораздо выше, чем в нормальной пульпе, и оставалось примерно на одинаковом уровне с пятых суток.

В IV серии уровень МДА постепенно снижался, начиная с 3-х суток, т.е. после пика развития воспалительного процесса. Содержание МДА в этой серии было ниже, чем во 2-й и 3-й, но выше, чем в нормальной пульпе, однако разница в этих показате-

лях была уже не столь значительна. При этом значимость достоверности различия между I и IV сериями высока (р<0,01). К тому же, применение препаратов позволило избежать гнойного расплавления тканей пульпы. Более того, отмечалась тенденция к снижению уровня МДА, причем в пульпе животных 4-й серии концентрация МДА практически достигала уровня контроля.

Таблица 3

Результаты исследования динамики концентрации МДА в гомогенате пульпы зубов у животных I - IV серий экспериментов (в ммоль/гр. ткани)

метод защиты пульпы после одоетопрепарирования

Сутки % без защиты механическая фармакологическая

дентин-паста «Репин» предлагаемый материал

1 2 3 4 5 6 7 8 9

М±т„ М±тх Р34 М±тх Рм М±тх Рз-8

1-е Р 44,8±0,10 44,б±0,20 р>0,05 45,5±0,12 р>0,05 44,9±0,19 р>0,05

2-е I 49,2±0,18 45,3±0,30 р<0,05 45,4±0,21 р<0,05 45,2±0,25 р<0,05

3-й § § 180,4±0,31 90Д±0,15 р<0,05 95,3±0,15 р<0,05 65,4±0,28 р<0,05

5-е VI о" •н u-i 183,3±0,28 80,1±0,18 р<0,05 83,210,63 р<0,05 50,6±0,17 р<0,01

6-е 184,7±0,40 79,2±0,45 р<0,05 84,1±0,Ю р<0,05 49,1 ±0,23 р<0,01

7-е 82.1±0,32 88.4±0,22 48.8±0,21

••* - гнойное расплавление ткани

Положительная динамика показателей содержания МДА и концентрации ВГ в исследуемой пульпе свидетельствовала о том, что введение извне нестероидного противовоспалительного препарата диклофенак-натрия способствует связыванию свободных радикалов, разрывает порочный круг цикла арахидонового «каскада», инги-бирует свободно-радикальные реакции, предотвращает деградацию мембранных структур, воздействуя тем самым на одно из ключевых звеньев патогенеза воспаления - ПОЛ, и, следовательно, купируя воспалительный процесс. Восстановление биохимических показателей до уровня физиологической нормы при применении предла-

гаемого нами материала происходило более быстрыми темпами, чем при использовании «Репина» и дентин-пасты.

Введение в состав материала нестероидного противовоспалительного препарата диклофенак-натрия обеспечивало реализацию механизма защиты пульпы от повреждения, манифестируемого в форме острого воспалительного процесса. Полученные результаты послужили основанием для его клинической апробации.

Результаты клинической апробации

Клиническая апробация эффективности предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП и сравнительная оценка указанного материала и других материалов, используемых для этих целей, проведена у 160 пациентов 1472 Военно-морского клинического госпиталя ЧФ РФ, находившихся на стационарном лечении во время протезирования. Всего было препарировано 482 зуба под литые, металлокомпозитные и металлокерамические коронки (табл.4).

Таблица 4

Распределение больных по виду конструкций НЗП, полу, количеству препарируемых

зубов

Пол мужчины женщины всего

Вид конструкции НЗП МК МП ЦЛ МК МП

Количество пациентов 12 33 66 5 15 29 160

Количество зубов 37 98 192 21 45 89 482

Все пациенты были разделены на две группы:

- первая группа - контрольная, где для фиксации временных конструкций НЗП использовались традиционные виды фиксирующих материалов - «Репин» и дентин-паста - 70 человек (50 мужчин и 20 женщин);

- вторая группа - основная, в которой фиксация аналогичных временных конструкций осуществлялась с помощью предлагаемого нами материала- 90 человек (61 мужчин и 29 женщин).

Проведена оценка одонтопрепарирования 189 зубов у лиц контрольной группы и 293 зуба - в основной.

Объединение пациентов, которым временные конструкции НЗП фиксировались на «Репин» и дентин-пасту, в одну группу представлялось возможным на основании общепринятой практики, имеющий место в подавляющем числе бюджетных лечебных учреждений Российской Федерации.

Оценка состояния нервных элементов в пульпе обработанных зубов проводилась на основе определения порога болевой чувствительности (пороговой возбудимости), устанавливаемого в результате электроодонтометрии (ЭОМ) (Рис.1).

14 •

Основная | "•■Контрольная ► Исходное значение

. (

■-11111

14 24 34 »4 74 104 144

Сутки

Рис. 1. Динамика показателей электроодонтометрии (мкА)

В 1-е сутки электровозбудимость пульпы (ЭВП) резко снижается по сравнению с нормой. Далее наблюдается постепенное увеличение ЭВП, обусловленное регенерацией нервных волокон пульпы. При этом восстановление ЭВП у больных опытной группы происходит более стремительно, и уже к 5-м суткам пороговая реакция пульпы практически соответствует норме. В контрольной группе положительная динамика показателей ЭОМ носит существенно более медленный характер.

Очевидно, что новый материал для фиксации временных конструкций НЗП стимулировал более быстрое восстановление нервных элементов пульпы, подвергшихся патологическим изменениям в результате одонтопрепарирования.

Оценка функционального состояния и кровообращения в пульпе зуба осуществлялось с помощью РДГ по методике д м н., профессора Чегодаря А.Я (2000г., кафедра нормальной физиологии КГМУ г. Симферополь).

В ходе анализа реодонтограмм устанавливались реографический индекс (РИ), диастолический индекс (ДИ) и дикротический индекс (ДиКИ) (Рис.2,3,4).

Сутки

Рис.2. Динамика показателей РИ (в Ом)

Динамика показателей РИ, ДИ и ДиКИ свидетельствует о том, что нормализация венозного и артериального тонуса и восстановление скорости кровотока отмечаются при применении предлагаемого нами материала к 7-м суткам, в то время как при фиксации временных конструкций НЗП на другие материалы восстановление скорости кровотока происходит в более поздние сроки.

Рис.3 Динамика показателей ДИ (в %)

Предлагаемый лечебно-профилактический материал оказал стимулирующее действие на сосуды пульпы, что объективно подтверждается более быстрым восстановлением показателей РИ, ДИ и ДиКИ до уровня нормы.

Анализ комплекса субъективных жалоб на характер и интенсивность болей, сроки купирования болевого компонента позволил разделить пациентов на три основные группы, в которых использовались традиционные виды материалов (дентин-паста, «Репин») для временной фиксации НЗП.

У пациентов первой группы после одонтопрепарирования возникало чувство дискомфорта или незначительная боль на температурные раздражители или перкуссию, исчезающие к 7 - 10-м суткам после вмешательства (65 % случаев)

У больных второй группы после одонтопрепарирования отмечался дискомфорт или боли разного характера, не проходящие к 14-м суткам (12 %). У этих больных срок фиксации постоянных конструкций откладывался на срок до 1 месяца, до окончательного исчезновения остаточных явлений.

У пациентов в третьей группе после одонтопрепарирования отмечалось чувство дискомфорта или кратковременные боли, переходящее в самопроизвольную боль, характеризующуюся иррадиацией по ходу тройничного нерва, нарастанием интенсивности и длительности болевого приступа. К 3 - 5-м суткам развивалась клиническая картина острого пульпита, что в конечном итоге приводило к необходимости ле-

чения опорного зуба методом экстирпации пульпы (23 %).

Таким образом, клиническая эффективность применения «Репин» и дентин-пасты в качестве материала для фиксации временных конструкций НЗП составляет 77%.

При фиксации временных конструкций НЗП на предлагаемый нами материал динамика субъективных данных носила следующий характер.

На 1-е сутки пациенты отмечали чувство дискомфорта (97%), болезненную реакцию на температурные раздражители (7%), самопроизвольные боли кратковременного характера (10%), болезненность при перкуссии (5%).

На 2-е сутки пациенты предъявляли жалобы: ощущение дискомфорта (86%), периодически возникающие самопроизвольные боли (1%), болезненность при перкуссии (2%), болезненную реакцию на температурные раздражители (3%).

На 3 - 5-е сутки ощущение дискомфорта сохранялось у 43 % пациентов. Периодически возникающее чувство дискомфорта отмечали 37 % пациентов. Жалоб не предъявляли 20 % пациентов.

К 7 - 10-м суткам 98,5% пациентов отмечали полное клиническое благополучие. Периодически возникающее чувство дискомфорта сохранялось лишь у 1,5 % больных до 14-х суток после одонтопрепарирования.

На 14-е сутки после одонтопрепарирования какие-либо жалобы на опорный зуб со стороны пациентов отсутствовали.

Результаты клинической апробации свидетельствуют о том, что терапевтический эффект предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП составляет 100%. Подобный терапевтический эффект достигается за счёт сочетания в предлагаемом материале фиксирующих и противовоспалительных свойств. Противовоспалительный эффект указанного материала достигается за счет включения в его состав диклофенак-натрия, ингибирующего ПОЛ и прерывающего реакцию свободно-радикального окисления благодаря своим выраженным противовоспалительным свойствам.

Таким образом, подтвердилась выдвинутая перед началом исследования гипотеза: применение материала, содержащего нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак-натрия, оказывает лечебно-профилактическое действие на пульпу зуба, существенно уменьшая последствия воздействия неблагоприятных факторов, связанных с одонтопрепарированием.

Выводы

1. При препарировании коронок зубов у экспериментальных животных под современные конструкции несъемных зубных протезов (НЗП) в травмированной пульпе развиваются выраженные воспалительные реакции, протекающие на фоне активации процессов перекисного стресса (ПС) с характерным фазовым течением, сопровождающимся соответствующими периодическими снижениями концентрации ВГ и увеличение концентрации МДА. Морфологические изменения в пульпе зуба после стандартной процедуры одонтопрепарирования были типичными для острого асептического воспаления и характеризовалась разрыхлением и вакуолизацией в слое одон-тобластов, выраженной гиперемией, множественными периваскулярными кровоизлияниями, фрагментацией осевых цилиндров большинства нервных волокон, которые

. не исчезали и к исходу 14-х суток.

2. При остром экспериментальном травматическом пульпите с использованием предлагаемого нами материала «Диккальцина» отмечалось минимальное снижение концентрации ВГ в начальную фазу ПС - на 22,5%, при применении дентин-пасты уровень ВГ снижался на 30,7%, а при использовании «Репина» - на 31,7 % по сравнению с его уровнем гомогенате пульпы интакгных зубов. Концентрация МДА в тканях пульпы препарированных зубов повышалась не более чем в 1,4 раза, в то время как после использования дентин-пасты - в 1,97 раза, а в случае применения «Репина» - в 2,08 раза, что свидетельствовало о его выраженном протекторном эффекте, в том числе в звене блокирования циклооксигеназы, как ключевого фермента «каскада» арахидоновой кислоты и предупреждения процесса образования ее дериватов, играющих важную роль в развитии воспаления.

3. В серии опытов, где для профилактики воспалительных осложнений в пульпе препарированных зубов была применена паста с диклофенак-натрием, на 14-е сутки в пульпе практически не обнаруживалось воспалительных изменений и ни в одном из случаев не отмечалось явлений ее некроза. При исключительно механической защите пульпы с использованием дентин-пасты и «Репина», в препарированных зубах на 14-е сутки еще наблюдались выраженные склеротические изменения: в виде образования пучков из фиброцитов и коллагеновых волокон, располагавшихся тяжами, а так же сохраняющейся лимфо-плазмоцитоядерная инфильтрацией, вакуолизацией пульпы, формированием полостей и даже кальцинатов, атрофическими изменениями в одонтобластах.

4. Учет «зон безопасности» во время препарировании зубов у животных (собак) позволяет более точно моделировать ряд заболеваний тканей зубов, сопровождающихся адекватной реакцией пульпы на воздействие неблагоприятных факторов, в том числе связанных с одонтопрепарированием. В частности, морфометрическими исследованиями установлено, что у клыков собак «зоны безопасности» находятся на следующем расстоянием от поверхности эмали: у режущего края (3,32±0,2 мм), на уровне экватора - с вестибулярной (4,87±0,2 мм) и оральной (3,45±0,2 мм) сторон; у моляров - у режущего края (3,80±0,2 мм), с оральной (3,00±0,1 мм) и вестибулярной (3,27±0,1) сторон на уровне экватора. В пре-молярах собак «зоны безопасности» расположены: у режущего края (3,57±0,2 мм), с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора (3,35±О,Змм и - 3,95±0,1 мм), соответственно. Наиболее вероятными местами повреждения пульпы клыков во время процедуры препарирования являются: наибольшая вогнутость язычной (нёбной) поверхности коронки зуба (2,02±0,2 мм) и медиальная контактная стенка на уровне ее шейки, где расстояние от поверхности эмали до пульповой камеры составило (2,25±0,3 мм), а у премоляров и моляров - контактные стенки на уровне шейки зуба, (2,35±0,2 мм и - 2,75±0,2 мм), соответственно.

5. В группе больных, где для фиксации временных коронок на препарированных зубах применяли пасту, содержащую диклофенак-натрия, фармакологическая защита, по данным электроодонтодиагностики и динамики клинических проявлений постманипуляционной травмы пульпы, ни в одном случае не наблюдали явлений острого пульпита, а неприятные ощущения - чувство дискомфорта, болевая реакция на температурные и механические раздражители практически исчезали к 7-10-м суткам, что давало возможность завершить протезирование уже к исходу второй недели после его начала. Механическая защита пульпы препарированных зубов дентин-пастой и «Репином» оказалась менее эффективной: у 23% пациентов развились явления острого травматического пульпита, потребовавшего экстирпации пульпы. Еще в 12% случаев эти явления носили обратимый характер, что, однако, существенно удлиняло сроки постоянной фиксации НЗП на препарированных зубах (до 1 месяца).

6. Противовоспалительная эффективность фармакологической защиты пульпы препарированных зубов с использованием пасты, содержащей диклофенак-натрия, была объективно подтверждена положительной динамикой показателей реодентогра-

фии (индексы: РИ, ДИ, ДиКИ), свидетельствующей о том, что нормализация венозного и артериального тонуса и восстановление скорости кровотока отмечаются при применении предлагаемого нами материала уже к седьмым суткам, в то время как при фиксации временных конструкций НЗП на другие материалы восстановление скорости кровотока происходило в более поздние сроки (более 14 суток). Кроме того, ЭВП у лиц в основной группе возвращалась к норме на 5-7 -е сутки, в отличие от контрольной группы, где порог ЭВП препарированных зубов превышал нормальный на 31 % даже на 14-е сутки наблюдения.

7. Использование защитных конструкций при одонтопрепарировании под современные НЗП является необходимым условием избежания необратимых процессов в пульпе опорных зубов. Эффективность применения запатентованного состава нового материала для фиксации НЗП обусловлена сочетанием его фиксирующих и лечебных свойств. Противовоспалительный эффект материала достигается за счёт включения в его состав нестероидного противовоспалительного препарата диклофенак-натрия.

Практические рекомендации.

Выраженное противовоспалительное действие предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП позволяет рекомендовать данный материал для использования в практике ортопедической стоматологии.

Указанный материал может быть приготовлен непосредственно перед применением, путём смешивания порошка и жидкости (эвгенол), а также может использоваться в виде заранее приготовленной пасты, хранящейся в стеклянной посуде тбмно-го цвета с притертой крышкой.

Предложенный материал может использоваться в практике ортопедической стоматологии медицинской службы ВС РФ, так как все компоненты, входящие в его состав находятся на снабжении в Вооруженных Силах Российской Федерации.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Иорданишвили А.К. Новый материал для временной фиксации несъёмных зубных протезов / А.К. Иорданишвили, A.M. Ковалевский, Б.В. Теплое // Клиническая имплантология и стоматология. -1999. - № 1 (8). - С. 49.

2. Биохимические изменения в пульпе зуба кролика при её воспалении / Б.В. Теплов, С.Н. Бородачёв, СИ. Глушков, А.К. Иорданишвили, Д.Ю. Мадай // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Военно-медицинской академии. - СПб, 1999. - С. 408.

3. Теплов Е.В. Гистоморфологическое обоснование эффективности применения материала на основе диклофенака натрия для фиксации временных конструкций несъёмных зубных протезов / Е.В. Теплов, В.Е. Липовский, Н.П. Кифоренко // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Медицинская служба Военно-морского флота Российской Федерации. - М.: Купавна, Центральный военно-морской клинический госпиталь, 2003. - С. 78 - 81.

4. Динамика концентраций восстановленного глутатиона и малонового ди-альдегида в гомогенатах пульпы зубов кроликов при экспериментальном воспалении (пульпите) / Е.В. Теплов, С.Н. Бородачёв, С.Н. Глушков, А.К. Иорданишвили, Д.Ю. Мадай // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Военно-медицинской академии. - СПб, 1999. - С. 36 - 38.

5. Димексид и вольтарен в комплексной коррекции процессов перекисного окисления липидов в пульпе зуба при остром экспериментальном воспалении / Е.В. Теплов, С.Н. Бородачёв, СИ. Глушков, А.К. Иорданишвили, Д.Ю. Мадай // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Военно-медицинской академии. - СПб, 1999. - С. 226 - 227.

Подписано в печать 2.03.2005 г. -^Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. } Объем 1,0 усл. печл. Тираж 100 экз. .

1 Заказ № 1. Наряд-заказ № 1.

»

/

■ -г*"

Воронежский государственны? технический университет 394026, Воронеж, Московский просп., 14.

2 2 MAP 2005

Актуальность. Для защиты пульпы препарированных под коронки опорных зубов постоянных несъёмных зубных протезов (НЗП) на период лабораторных этапов их изготовления обычно используются временные, чаще всего, пластмассовые конструкции НЗП, фиксируемые на зубах с помощью специальных твердеющих в полости рта паст. Однако, практически все в предлагаемые в настоящее время твердеющие пасты выполняют, главным образом, только функцию фиксации временных коронок на опорных зубах, не оказывая какого либо выраженного лечебного воздействия на пульпу, травмированную, в большей или меньшей степени, в результате одонтопрепарирования.

Учитывая практически неизбежное неблагоприятное воздействие на жизнеспособность пульпы самой процедуры препарирования зуба, очевидно, что материалы для фиксации временных НЗП должны иметь такие же свойства, как и препараты, рекомендуемые для лечения глубокого кариеса и, даже, острого серозного пульпита. (Большаков Г.В., 1989; Арутюнов С.Д., 1990; Васильев В.Г., 1992; Уан, 1992; Абакаров С.И., 1994; Чистяков Б.Н., 1994; Аболмасов Н.Г., Бычков В.А., Шамшурина В.Р., 1995; Каламкаров Х.А., 1996; Аболмасов Н.Г., Куликов В.О., 1997; Шевченко Д.П., 1997; Белая Е.А., 1997; Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., 2001;. Сорокин Д.В., 2001 и др.).

Имея в виду особенности патогенеза термической и вибрационной, главным образом, асептической травмы зубов в процессе одонтопрепарирования, следует предположить, что фармакологическое действие таких препаратов должно быть комплексным. При этом должно быть обеспечено эффективное воздействие на одно из главных звеньев патогенеза s асептического воспаления - перекисное окисление липидов (ПОЛ), поскольку известно, что продукты ПОЛ участвуют в метаболизме арахидоновой кислоты, способствуя накоплению её дериватов (простагландинов, простациклинов, тромбоксанов, гидроперекисей, лейкотриенов, эйкозоноидов и др.) (Глушков С.И., 1998; Удальцова H.A., 1998).

Именно поэтому появление свободной арахидоновой кислоты является сигналом о "запуске" так называемого арахидонового "каскада", то есть цепи процессов, в результате которых в клетках воспаленных тканей образуются эйкозаноиды различных групп.

Блокаторами же циклооксигеназы - ключевого фермента простагландиновой ветви арахидонового "каскада" - являются пестероидные противовоспалительные препараты, такие, как диклофенак, иыдометацип (Бороян Р.Г., 1979).

О силе и динамике перекисного стресса в клетках поврежденной в результате процедуры одонтопрепарирования возможно судить по интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), обычно оцениваемых по содержанию малонового диальдегида (МДА), а также по концентрации восстановленного глутатиона (ВГ) (Барабай В.Н., 1992; Глушков С.И., 1998; Иванов С.Ю., Шарапов Г.Н., Калашникова О.Ю., Хышов В.Б., Базикян Э.А., 1999; Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., 1999; Ланкин В.З., Зенков Н.К., 2002 и др.).

С учетом изложенного становится очевидным, что материал для фиксации временных конструкций НЗП, наряду с фиксирующими, должен иметь также противоспалительные свойства, создавая тем самым оптимальные условия для нормализации гомеостаза клеток и функции тканей в поврежденной пульпе препарированных под коронки зубов. Между тем, анализ специальной литературы и обзор рынка современных стоматологических препаратов показал, что материалов для фиксации временных конструкций НЗП, сочетающих в себе фиксирующие и специальные лечебные свойства, пока не предлагается.

Перед началом исследования была выдвинута рабочая гипотеза, суть которой заключается в следующем: применение для фиксации временных конструкций НЗП материала, содержащего нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак-натрия, обладающий протекторным эффектом ПОЛ, должно оптимизировать процесс восстановления жизнеспособности пульпы зуба после воздействия неблагоприятных факторов, связанных с одонтопрепарированием. Именно разработке такого принципиально нового материала для фиксации временных НЗП, обладающего заданной фармакологической активностью, исследованию его эффективности в эксперименте и в клинике посвящено настоящее исследование.

Целью работы является совершенствование методов профилактики и лечения воспалительных изменений в пульпе зуба после одонтопрепарирования с помощью нового лечебно-профилактического материала для фиксации временных конструкций несъёмных зубных протезов.

В соответствии с целью были сформулированы следующие задачи исследования: создать принципиально новый вид лечебно-профилактического материала для фиксации временных конструкций НЗП, содержащий диклофенак натрия, который обладает выраженным противовоспалительным действием; изучить в эксперименте на животных гистоморфологические и биохимические показатели состояния пульпы зуба после одонтопрепарирования, в том числе в условиях фармакологической защиты с помощью предложенного материала; апробировать в клинике разработанный лечебно-профилактический материал для временной фиксации конструкций НЗП и оценить эффективность его применения с помощью объективных методов исследования; провести оценку клинической эффективности предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП в сравнении с другими материалами, широко используемыми с этой же целью в стоматологической практике; выработать практические рекомендации по использованию предложенного материала.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нём впервые в стоматологической практике разработан материал для фиксации временных конструкций НЗП, оказывающий выраженный противовоспалительный эффект за счёт включения в его состав диклофенак-натрия. В ходе доклинического эксперимента впервые определены «зоны безопасности» в зубах у экспериментальных животных (собак) и усовершенствована модель получения стандартной воспалительной реакции пульпы зуба кроликов в ответ на воздействие неблагоприятных факторов, связанных с одонтопрепарированием. Впервые осуществлена оценка клинической эффективности нового материала для фиксации временных конструкций НЗП и разработаны практические рекомендации по его применению.

Практическая значимость работы обусловливается созданием принципиально нового отечественного материала для фиксации временных конструкций НЗП, сочетающего в себе фиксирующие и лечебные свойства. Выраженное противовоспалительное действие материала, достигаемое за счёт реализации диклофенак-натрием своих разнообразных свойств, позволяет избежать необратимых патологических изменений в пульпе зуба после одонтопрепарирования. Доступность компонентов, входящих в состав материала, удобство в приготовлении и применении обеспечивают возможность его широкого использования в стоматологической практике.

Внедрение. По материалам работы была оформлена и направлена в РОСПАТЕНТ заявка на изобретение № 2000115508 от 14.06.2000. Получено решение о выдаче патента от 14.01.2003. Новый материал для фиксации временных конструкций НЗП внедрён в практику работы кафедры челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) и стоматологии ВмедА, клинику ЧЛХ и стоматологии НМЦХ им. Н.И. Пирогова и отделения ЧЛХ и стоматологии ВМКГ 1472 ЧФ РФ (г. Севастополь).

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частым видом осложнения, возникающим после одонтопрепарирования под современные конструкции НЗП, является пульпит, представляющий собой частный случай асептической воспалительной реакции. Воспаление в пульпе сопровождается активацией ПОЛ с образованием свободных радикалов.

2. Введение в состав материала для фиксации временных конструкций НЗП препарата, обладающего противовоспалительными свойствами, обеспечивает лечебный и профилактический эффекты.

3. Положительные результаты клинической апробации позволяют рекомендовать предлагаемый нами материал для фиксации временных конструкций НЗП для широкого использования в стоматологической практике.

Апробация работы проводилась на заседаниях кафедры ЧЛХ и стоматологии ВМедА, на конференции молодых учёных ВМедА, НМХЦ им. Н.И. Пирогова, на заседаниях общества стоматологов ЧФ РФ.

По теме диссертации опубликовано 6 работ (статьи, тезисы), оформлена заявка на изобретение и получено решение о выдаче патента.

Структура и объём диссертации. Диссертация объёмом 147 страниц состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, обсуждение результатов экспериментального исследования и клинической апробации, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа включает 22 рисунка (в том числе 6 диаграмм) и 9 таблиц. Список литературы состоит из 155 источников, из них 117 на русском языке и 38 иностранных. Приложение содержит образец амбулаторной карты пациента, разработанной специально для сбора объективных и субъективных данных, позволяющих дать достоверную оценку клинической эффективности предлагаемого нами материала.

Результаты исследования динамики концентрации МДА в гомогенате пульпы зубов у животных I — IV серий экспериментов (в ммоль/гр. ткани) метод защиты пульпы после одонтопрепарирования без защиты механическая фармакологическая дентин-паста «Репин» предлагаемый материал

1 2 3 4 5 6 7 8 9

45,7 ± 0,75 ммоль/гр. ткани М ± шх М ± m х Р2-4 М ± шх Р2-б М ± тх Р2.8

1 сутки 44,8±0,10 44,6±0,20 р>0,05 45,5±0,12 р>0,05 44,9±0,19 р>0,05

2 сутки 49,2±0,18 45,3±0,30 р<0,05 45,4±0,21 р<0,05 45,2±0,25 р<0,05

3 сутки 180.4±0,31 90,2±0,15 р<0,05 95,3±0,15 р<0,05 65,4±0,28 р<0,05

5 сутки 183.3±0,28 80,1+0,18 р<0,05 83,2±0,63 р<0,05 50,6±0,17 р<0,01

6 сутки 184.7±0,40 79.2±0,45 р<0,05 84.1 ±0,10 р<0,05 49.1±0,23 р<0,01

7 сутки *** 82.1±0,32 88.4±0,22 48.8±0,21 - гнойное расплавление ткани

Концентрация МДА

0 1 2 3 5 6 7

Сутки

Серии экспериментов:

I. без защиты (контрольная)

II. при механической защите дентин-пастой

III. при механической защите «Репином»

IV. при фармакологической защите предлагаемым нами материалом

Рисунок 19. Динамика изменения концентрации МДА в гомогенате пульпы зубов у животных I - IV серий экспериментов

На первые и вторые сутки после одонтопрепарирования зубов на фоне фармакологической защиты пульпы диклофенак-натрием, мы не отмечали существенных изменений в концентрации МДА в пульпе зубов по сравнению с физиологической нормой (пульпа интактного зуба). Это объясняется тем, что на данном этапе защищенные фармакологическим препаратом мембраны клеток и внутриклеточных структур не подвергались окислению со стороны активных форм кислорода (АФК), а содержания ВГ и активности антиоксидантных ферментов оказывалось достаточно для прерывания цепи нежелательного перекисного окисления.

На третьи сутки после начала опыта в пульпе препарированных зубов во всех сериях экспериментов происходил срыв функционирования АОС, что иллюстрировалось резким нарастанием содержания МДА в пульпе животных. Однако, если в I серии содержание МДА увеличилось более чем в 3 раза, (395% от нормального значения) а II и III сериях в 2 раза, (197% и 208% от нормы, соответственно), то в тканях животных IV серии оно возросло всего в 1,4 раза (143% от физиологической нормы) по сравнению с изменениями тех же показателей в предыдущих сериях экспериментов.

На пятые сутки в тканях пульпы у животных 1-ой серии отмечалось дальнейшее увеличение концентрации продуктов ПОЛ. Использование фармакологической защиты приводило к тому, что в тканях животных II, III и IV серий происходило снижение концентрации МДА на 22%, 26%, 23% (до 175%, 182%, 110% от нормы), соответственно.

В контрольной же серии, где не применялись ни какие фиксирующие материалы, и сформированный бором дефект твёрдых тканей зуба, оставался, таким образом, незакрытым, а пульпа обнажённой, определение МДА после шести суток оказалось невозможным вследствие гнойного расплавления тканей (см. рис. 19. кривая I).

У животных II и III серии, где сформированные дефекты твердых тканей зубов закрывали «Репином» или дентин-пастой, содержание МДА в гомогенате пульпы было ниже, чем в контрольной серии, но все же гораздо выше, чем в нормальной пульпе, и оставалось примерно на одинаковом уровне с пятых суток (см. рис. 19, кривые II и III).

В IV серии экспериментов, где для закрытия сформированного дефекта твердых тканей зуба применяли предлагаемый нами материал, уровень МДА постепенно снижался, начиная с третьих суток, т.е. после пика развития воспалительного процесса. Содержание МДА в гомогенате пульпы зубов у животных этой серии было ниже, чем в двух предыдущих (с использованием дентин-пасты и «Репина»), но выше, чем в нормальной пульпе, однако разница в этих показателях была уже не столь значительна (см. рис. 19, кривая IV). При этом значимость достоверности различия между I и IV сериями высока (Р<0,01).

К тому же, применение препаратов позволило избежать гнойного расплавления тканей пульпы, которое отчетливо наблюдалось на седьмые сутки у животных, не получивших ни какой защиты. Более того, отмечалась тенденция к снижению уровня МДА, причём в пульпе животных IV-ой серии (предлагаемый нами материал) концентрация МДА практически достигала уровня контроля.

Таким образом, полученные экспериментальные данные свидетельствуют об участии механизма антиоксидантной защиты в реализации противовоспалительного действия диклофенак-натрия, что иллюстрируется снижением уровня содержания МДА в гомогенате пульпы препарированных зубов.

Заключая изложенное в настоящей главе, укажем, что полученные в ходе гистоморфологического исследования результаты совпадают с данными других авторов о состоянии пульпы зуба при воспалении.

Исследования на животных показали, что при использовании предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП воспалительные изменения в пульпе препарированных зубов ограничиваются только коронковой её частью и характеризуются значительно меньшей выраженностью, чем при использовании «Репина» или дентин-пасты.

Экспериментальные исследования свидетельствуют, что интенсивность патологических изменений в пульпе зубов после одонтопрепарирования удалось существенно снизить, применяя специальные меры защиты раневой поверхности коронки зуба. В IV серии, где зубные коронки у экспериментальных животных фиксировались на предлагаемую нами пасту, морфологические изменения в пульпе препарированных зубов были выражены в меньшей степени. Отек, полнокровие сосудов и единичные, мелкие кровоизлияния в пульпе отмечались в течение лишь первых -третьих суток и полностью исчезали по прошествии семи суток после одонтопрепарирования.

Динамика биохимических показателей достаточно чётко коррелирует с данными гистоморфологического исследования. Максимум сдвигов показателей ПОЛ во всех группах совпадает по времени с экссудативной фазой воспаления (третьи сутки).

В отсутствии фармакологической защиты в пульпе зубов, как показали данные биохимических исследований, происходит срыв функционирования защитных систем и развитие окислительного повреждения тканей, что объясняется активацией перекисного стресса, который приводит к максимальной выработке активных форм кислорода.

При закрытии раневой поверхности препарированного зуба фиксирующими материалами («Репин», дентин-паста) показатели МДА и ВГ несколько ближе к показателю нормы, что можно объяснить определённой механической защитой пульпы от инфицирования (р<0,05).

Показатели ПОЛ в гомогенате пульпы препарированных зубов, защищённых с применением предлагаемого нами материала в IV серии экспериментов значительно ближе к показателю нормы, чем в двух предыдущих сериях (с использованием «Репина» или дентин-пасты). Достоверность различий между контрольной серией и серией с фармакологической защитой является существенной (р<0,01).

Следовательно, введение в состав материала нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака натрия обеспечивало реализацию антиоксидантного механизма защиты пульпы от повреждения, манифестируемого в форме острого воспалительного процесса. Таким образом, проведённый нами комплекс экспериментов подтвердил эффективность разработанного нами материала для временной фиксации НЗП на основе диклофенак-натрия. Полученные результаты послужили основанием для его клинической апробации.

Глава 4 Результаты клинической апробации и их обсуждение

Клиническая апробация эффективности предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП и сравнительная оценка указанного материала и других материалов, используемых для этих целей, проведена у 160 пациентов ВМКГ 1472 ЧФ РФ, находившихся на стационарном лечении во время протезирования. Всего было препарировано 482 зуба под литые, металлокомпозитные и металлокерамические коронки.

Все пациенты были разделены на две группы:

1 группа - контрольная, где для фиксации временных конструкций НЗП использовались традиционные виды фиксирующих материалов - «Репин» и дентин-паста - 70 человек (50 мужчин и 20 женщин);

2 группа - основная, в которой фиксация аналогичных временных конструкций осуществлялась с помощью предлагаемого нами материала — 90 человек (61 мужчин и 29 женщин).

Проведена оценка одонтопрепарирования 189 зубов у лиц контрольной группы и 293 зуба - в основной.

Объединение пациентов, которым временные конструкции НЗП фиксировались на «Репин» и дентин-пасту, в одну группу представлялось возможным на основании общепринятой практики, имеющий место в подавляющем числе бюджетных лечебных учреждений Российской Федерации.

Для объективной оценки состояния пульпы, препарируемых зубов использовались методы ЭОМ и РДГ. Показатели ЭОМ заносились в таблицу (табл. 6). Результаты РДГ фиксировались в виде реодентограмм, которые в дальнейшем подвергались статистической обработке, а полученные данные также заносились в таблицы (табл. 7,8 и 9).

Кроме объективных данных, учитывались субъективные жалобы пациентов на чувство дискомфорта или боль в причинном зубе; на факторы, провоцирующие болевой синдром (температурные и химические раздражители); регистрировали наличие иррадиации боли, а также появления болевой реакции препарируемых зубов на перкуссию.

В целях систематизации клинического исследования была разработана специальная амбулаторная карта пациента, в которую заносились объективные и субъективные данные. Образец амбулаторной карты пациента содержится в Приложении.

4.1. Результаты электроодонтометрии

Оценка состояния нервных элементов в пульпе обработанных зубов проводилась на основе определения порога болевой чувствительности (пороговой возбудимости), устанавливаемого в результате ЭОМ.

Согласно данным Л.Р.Рубина здоровые зубы реагируют с основных чувствительных точек на токи от 2 до 6 МкА (Рубин, 1976). Вычисленный нами средний показатель ЭОМ, полученный перед одонтопрепарированием (во время первичного осмотра), находился в указанных границах и составил 4,5 ±0,06 МкА. На основе анализа амбулаторных карт и их статистической обработки была составлена таблица средних показателей ЭОМ (таблица 6.).

Практические рекомендации

1. Выраженное противовоспалительное и антиоксидантное действие предлагаемого нами материала для фиксации временных конструкций НЗП позволяют рекомендовать данный материал для использования в практике ортопедической стоматологии.

2. Указанный материал может быть приготовлен непосредственно перед применением, путём смешивания порошка и жидкости (эвгенол), а также может использоваться в виде заранее приготовленной пасты, хранящейся в стеклянной посуде тёмного цвета с притёртой крышкой.

3. Указанный материал может использоваться в практике ортопедической стоматологии в медицинской службе ВС РФ, т.к. все компоненты, входящие в его состав, находятся на снабжении в Вооруженных Силах.