Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клинического течения и лечебной тактики при остром панкреатите у пациентов старшей возрастной группы

На правах рукописи

ШЕЯНОВ Даниил Сергеевич

1 5 ЯНВ 200

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

14.00.27 -Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Толстой Алексей Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович доктор медицинских наук профессор Ковальчук Владимир Иванович

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208. 089. 02 при ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «_»

2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

Актуальность темы исследования.

Острый панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний живота и по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу (Шалимов С.А. с соавт., 1990; Савельев B.C. с соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda К. et al., 1998). Уровень общей летальности при остром панкреатите составляет в среднем 3,1-6,2%. Столь высокие показатели обусловлены деструктивными формами этого заболевания, частота которых достигает 10-17%, а уровень летальности - 25-35% (Кубышкин В.А., Ско-ропад В.Ю., 1989; Вашетко Р.В., 1993; Neoptolemos J.P. et al., 1998).

Одним из основных факторов риска, влияющих на частоту летальных исходов при остром панкреатите, служит преклонный возраст больных. Вследствие общей демографической тенденции к старению населения, как в нашей стране, так и за рубежом, проблема острого панкреатита в старшей возрастной группе становится еще более актуальной (De Beaux А.С. et al, 1995; Pezzilli R. et al., 1998). У пациентов 70 лет и старше показатели летальности при остром панкреатите в 3,3 раза выше, чем у больных моложе 70 лет, а при тяжелых деструктивных формах заболевания величина летальности приближается к 100% (Paajanen H. et al., 1996; Uomo G. et al., 1998).

Атипичное клиническое течение острого панкреатита в старшей возрастной группе затрудняет диагностику осложнений, а имеющиеся системы прогнозирования и оценки тяжести заболевания не позволяют достоверно оценить степень и объем патоморфологических изменений в поджелудочной железе (Краснорогов В.Б. с соавт., 1998; Ranson J.H., Pasternack B.S., 1977; Knaus W.A. et al., 1985; Chen D.Z. et al., 1991). Регионарная и системная хроническая ишемия, характерная для старшей возрастной группы, служит не только дополнительным неблагоприятным фактором, утяжеляющим клиническое течение острого панкреатита, но и углубляет агрессивное воздействие панкреатогенного «окислительного стресса» (Sweiry J.H., Mann G.E., 1996; Tsai К. et al., 1998).

До сих пор не разработан общепринятый алгоритм интенсивной терапии при остром панкреатите у пациентов старше 70 лет (Somogyi-Zalud Е. et al., 2002; Во M. et al., 2003; Uomo G., 2003). Не менее актуальной проблемой является профилактика гнойно-септических осложнений при этом заболевании, в том числе с использованием современных методов иммунокоррекции (Толстой А.Д. с соавт., 2002; Esposito S., 2001).

Операция-лапаротомия, выполняемая при остром панкреатите в старшей возрастной группе, сопровождается высоким уровнем послеоперационной летальности (до 60-70%), поэтому поиск менее травматичных, но высокоэффективных методов лечения также является актуальным, при этом перспективным направлением считается разработка малоинвазивных хирургических технологий (Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Schietroma M. et al., 2001).

Таким образом, особенности клинического течения, диагностика, тактика, способы консервативного и оперативного лечения различных форм острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы являются малоизученной и актуальной проблемой.

Цель исследования: улучшение результатов лечения острого панкреатита в старшей возрастной группе, снижение частоты гнойно-септических осложнений и летальности.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения острого панкреатита у пациентов старше 70 лет;

2. Произвести коррекцию алгоритмов диагностики и прогнозирования при остром панкреатите с учетом возраста пациентов;

3. Определить качественный и количественный состав интенсивной терапии при остром панкреатите в старшей возрастной группе, в том числе способы коррекции иммунодепрессивного и дисметаболического синдромов;

4. Оценить эффективность малоинвазивных хирургических методов диагностики и лечения острого панкреатита у лиц старше 70 лет.

Научная новизна.

Получены новые данные о частоте различных этиологических модификаций острого панкреатита, величине осложнений и летальности у пациентов старше 70 лет. Оценено отрицательное влияние сопутствующих хронических заболеваний на клиническое течение острого панкреатита. Произведена коррекция разработанных ранее прогностических систем оценки тяжести заболевания с учетом возраста пациентов. Изучен иммунный статус больных старшей возрастной группы при различных формах и фазах острого панкреатита. Определены эффективность различных методов детоксикации, качественного и количественного состава интенсивной терапии при остром панкреатите у пациентов старше 70 лет. Установлена значимость инструментальных методов диагностики и лечения острого панкреатита. Разработаны лечебно-тактические алгоритмы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений при остром панкреатите в старшей возрастной группе с использованием ронколейкина и олифена.

Практическая значимость работы.

Разработаны алгоритмы диагностики и лечения острого панкреатита в старшей возрастной группе, которые позволяют:

- устанавливать истинную тяжесть течения острого панкреатита и прогноз у пациентов старше 70 лет;

- уменьшать число диагностических ошибок при остром панкреатите;

- обосновывать лечебную тактику при различных формах и фазах острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы;

- быстро и эффективно устранять ферментативную интоксикацию на ранней стадии острого панкреатита;

- уменьшать частоту развития гнойно-септических осложнений;

- улучшать непосредственные результаты хирургического лечения гнойно-септических осложнений при остром панкреатите;

- снижать уровень летальности при остром панкреатите у пациентов старше 70 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота острого панкреатита у лиц старше 70 лет неуклонно возрастает и составляет 15,6% от общего числа больных, страдающих этим заболеванием.

2. Острый деструктивный панкреатит у пациентов старше 70 лет характеризуется тяжелым осложненным течением с высоким уровнем летальности, достигающим 44,9%.

3. Частота гнойно-септических осложнений при остром деструктивном панкреатите у больных старше 70 лет составляет 33,3%, что значительно выше, чем у пациентов моложе 70-летнего возраста - 25,4%.

4. Сопутствующие хронические заболевания и ареактивное течение усугубляют клиническую картину острого панкреатита в старшей возрастной группе, что требует коррекции существующих систем прогнозирования, оценки тяжести заболевания и приоритета инструментальных методик при обследовании больных.

5. Лечебный плазмаферез при остром деструктивном панкреатите у пациентов старше 70 лет менее эффективен по сравнению с больными более молодого возраста. Санирующее воздействие плазмафереза на вторичное депо токсинов в забрюшшшой клетчатке (ферментативный парапанкреатит) следует оценивать по динамике концентрации средних молекул в плазме крови.

6. Неотъемлемыми и важными компонентами лечебных мероприятий при остром панкреатите в старшей возрастной группе являются иммунотропная терапия с помощью ронколейкина, нутриционная поддержка, коррекция синдрома «окислительного стресса» препаратом олифен.

7. При возникновении показаний к оперативному лечению острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы малоинвазивные хирургические методы, такие как лапароцентез, лапароскопия, мшшлапаротомия, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и уровень летальности по сравнению с традиционной лапаротомией.

Участие автора в получении результатов.

Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения 330 пациентов с острым панкреатитом, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала, в том числе 198 случаев - ретроспективно.

Апробация и реализация результатов исследования.

По теме исследования сделаны доклады на пятой и шестой Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2001, 2003), первом съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Западного региона (2001), международной научно-практической школе-конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (2002). По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 пособий для врачей.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,

Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, клиник хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), а также .военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии, включены в обучающее мультимедийное пособие «Острый панкреатит».

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста (текст собственно диссертации - 107 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 180 иностранных источников. В диссертации приведены 35 таблиц и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал.

В диссертационном исследовании проанализированы результаты обследования и лечения 528 пациентов с острым панкреатитом, госпитализированных в Государственный научно-исследовательский институт скорой помощи (ГНИИСП) им. И.И. Джанелидзе с 1995 по 2003 гг. В зависимости от возраста пациентов весь клинический массив был разделен на 2 группы. Пациенты старше 70 лет составили основную группу (168 больных), а больные моложе 70 лет - контрольную (360 пациентов). Основная группа включала 50 пациентов с отечной и 118 с деструктивной формами острого панкреатита, контрольная - 50 и 310 больных соответственно.

Методы исследования.

У всех больных изучали показатели клинических анализов крови, мочи, биохимических исследований крови (активность амилазы, уровень глюкозы, билирубина, мочевины, общего белка и др.) и перитонеального экссудата. Концентрацию средних молекул плазмы крови, определяемых по методике Н.И. Габриэлян в ходе лечебного плазмафереза, оценивали у 125 пациентов.

Иммунологические исследования были выполнены у 46 пациентов. У них определяли: субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CDg, CD16, CD20, CD2s, CD95); показатели фагоцитоза (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, коэффициент деградации); выраженность реакции торможения миграции лейкоцитов; концентрации иммуноглобулинов; хемшноминесценцию и лизосомаль-но-катионный тест. Исследования производили в лаборатории иммунологии ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе (заведующая - д.м.н. Л.П. Пивоварова).

Всем больным выполняли электрокардиографию и фиброгастродуодено-скопию по общепринятым методикам. При выполнении эндоскопии оценивали характер изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие их сдавления увеличенной поджелудочной железой.

Ретгено-лучевые методы обследования больных включали рентгенографию органов брюшной полости и легких. У всех пациентов выполняли ультразвуковое исследование живота. Исследовали размеры поджелудочной железы, плотность ее паренхимы, локализацию и размеры полостных образований. К

компьютерной томографии прибегали при недостаточной информативности ультразвукового исследования живота у 43 пациентов.

Лапароцентез и лапароскопию выполняли по стандартным методикам; их результаты были оценены у 49 и 153 пациентов соответственно.

Тонкоигольную пункцию жидкостных образований с последующим бак-териоскопическим и бактериологическим исследованием содержимого выполняли иглой типа Chiba у 12 пациентов.

Результаты посевов содержимого гнойных очагов были проанализированы у 42 пациентов. Посевы крови исследованы у 38 больных.

Результаты малоинвазивного оперативного лечения гнойно-некротического парапанкреатита с использованием набора «Мини-ассистент» были оценены у 22 пациентов.

У 161 пациента апробированы следующие лекарственные препараты: ронколейкин - в качестве иммунокорректора; препарат олифен — как антиокси-дант, аятигипоксант, адаптоген.

В отделе патоморфологии ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе (руководитель - д.м.н. профессор Р.В. Вашетко) проанализированы результаты 84 аутопсий, в том числе характер патологических изменений в поджелудочной железе и за-брюшинной клетчатке.

Диагностика и прогнозирование тяжести острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания были комплексными и опирались на следующие параметры: выраженность ферментативной интоксикации; эффект от консервативной терапии; данные лапароцентеза и лапароскопии; данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии; операционные и секционные находки. В работе использовали сокращенную систему прогнозирования тяжести заболевания д.м.н. А.Д. Толстого (1997) и развернутую - д.м.н. В.Б. Красноро-гова (1998). Оценка этих параметров способствовала установлению формы тяжести панкреатита, а также разделению, в соответствие с ними, всего клинического массива на группы. Выделяли пациентов со следующими клинико-морфологическими формами панкреатита: острый отечный панкреатит (форма 1); мелкоочаговый панкреонекроз (форма 2); среднеочаговый панкреонекроз (форма 3); крупноочаговый (форма 4) и тотально-субтотальный панкреонекроз (форма 5). Острый отечный панкреатит считали легкой формой заболевания, мелкоочаговый и среднеочаговый панкреонекроз клинически объединяли в среднетяжелую форму острого панкреатита, а крупноочаговый и тотально-субтотальный панкреонекроз - в тяжелую форму панкреатита. О тяжести острого панкреатита в позднем периоде судили по распространенности гнойно-некротического парапанкреатита. Разделение пациентов на группы производили руководствуясь классификацией д.м.н. А.Д. Толстого (1998), при этом выделяли пациентов с отграниченными и распространенными формами гнойно-воспалительного процесса.

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере с применением методов описательной статистики, корреляционного анализа, и-критерия, критериев различия по Стьюденту, Фишеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1997 по 2002 гг. в ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе находилось на лечении 5075 пациентов с острым панкреатитом; больные старше 70 лет составили 15,6% от этого количества. В старшей возрастной и контрольной группах превалировала легкая форма заболевания - острый отечный панкреатит (87% и 86% соответственно). Число больных с острым деструктивным панкреатитом в сравниваемых группах также не имело достоверных различий (р>0,05) и составило (13% и 14% соответственно). В старшей возрастной группе острым панкреатитом страдали преимущественно женщины (82,2%), тогда как в контрольной группе - мужчины (63,9%).

Этиология острого панкреатита у пациентов различных возрастных групп имела существенные различия. По сравнению с контрольной группой у пациентов 70 лет и старше преобладали панкреатиты билиарной и ишемической этиологии (р<0,001), встречавшиеся соответственно в 53,5% и 24,8% наблюдений. В контрольной группе больных в 55,7% наблюдали панкреатит алкогольной и алкогольно-алиментарной природы, а в 18% - острый панкреатит билиарного происхождения.

Клиническое течение острого панкреатита в старшей возрастной группе практически всегда осложнялось сопутствующими хроническими заболеваниями. В среднем на одного больного старше 70 лег приходилось 3 сопутствующих хронических заболевания, а на одного больного моложе 70-летнего возраста -только 1 (р<0,001). Поэтому у пациентов старшей возрастной группы при определении тяжести острого панкреатита к оценке показателей гемодинамики, функции дыхания, суточного диуреза подходили более осторожно и дифференцировано, так как они могли бьггь в большей степени отражением сопутствующих хронических заболеваний. В результате, равнозначные по сравнению с контрольной группой клинико-морфологические формы острого панкреатита в старшей возрастной группе имели более высокие прогностические баллы тяжести, что было верифицировано данными 84 аутопсий. При изучении данных аутопсий были определены доверительные интервалы баллов тяжести, соответствующие каждой патоморфологической форме острого панкреатита с учетом возраста пациентов (г>0,7). При использовании этих шкал в клинической практике достоверных различий по частоте, встречаемых аналогичных клинико-морфологических форм острого панкреатита у пациентов моложе и старше 70 лет не получено (р>0,05).

Клиническая картина острого отечного панкреатита обычно характеризовалась относительно благоприятным и неосложненным течением, однако в старшей возрастной группе эта форма заболевания протекала тяжелее, чем у более молодых пациентов, что отражалось в увеличении сроков госпитализации, необходимых для нормализации их функционального статуса. Эти пациенты проводили в стационаре в среднем на 2 койко-дня больше, чем больные контрольной группы (р<0,01).

Острый деструктивный панкреатит у пациентов старше 70 лет протекал краЙЕге тяжело, о чем свидетельствовал достоверно высокий уровень летальности, достигавший в целом 44,9%, что в 2,8 раза выше, чем у более молодых больных - 15,8% (р<0,001). Особенно тяжело в старшей возрастной группе протекала ферментативная фаза заболевания, характеризовавшаяся осложненным течением и сопровождавшаяся высоким уровнем летальности, достигавшим 22,4%; в контрольной группе больных этот показатель был намного ниже -8,3% (р<0,01). Основной причиной смерти в обеих группах был эндотоксино-вый шок (более чем в 60% наблюдений), на втором месте оказался респираторный дистресс-синдром, на третьем - тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Случаи смерти в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения встречались только у пациентов старшей возрастной группы.

По окончании ферментативной фазы (к 5-7 суткам от начала заболевания) наступала реактивная фаза острого деструктивного панкреатита, основным проявлением которой служило формирование перипанкреатического инфильтрата, представляющего собой местную воспалительную реакцию окружающих поджелудочную железу тканей на интра- и экстрапанкреатаческие очаги некроза. Перипанкреатический инфильтрат не развивался у больных, погибших в ферментативной фазе, а также перенесших оперативное вмешательство посредством лапаротомии с мобилизацией поджелудочной железы и раскрытием очагов забрюшинного ферментативного пропитывания. Формирование перипанкреатического инфильтрата у пациентов старшей возрастной группы происходило преимущественно в проекции головки поджелудочной железы, что клинически проявлялось не только пальпаторно, но и симптомами сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки.

Реактивная фаза острого деструктивного панкреатита у пациентов старше 70 лет, по сравнению с контрольной группой, характеризовалась более редкими случаями асептического течения перипанкреатического инфильтрата. Неблагоприятные исходы (гнойно-септические осложнения, смерть) в реактивной фазе тяжелого панкреатита в старшей возрастной группе встречались в 66,7% наблюдений. В контрольной группе больных гнойно-септические осложнения возникали в 40% (р<0,05); летальных исходов не было (таблица 1).

Высокая частота гнойно-септических осложнений и летальных исходов была связана с ареактивным типом течения заболевания у 46,2% пациентов старшей возрастной группы; в контрольной группе таких больных было достоверно меньше - 15,3% (р<0,001). У больных с ареактивным типом течения заболевания наиболее информативными при диагностике различных вариантов развития перипанкреатического инфильтрата являлись инструментальные методы, такие как компьютерная томография, ультразвуковое исследование, тонкоигольная пункция жидкостных образований.

Больные с асептическим течением реактивной фазы острого панкреатита были благополучно выписаны из стационара, при этом в старшей возрастной

группе величина среднего койко-дня была на 7-12 суток больше (р<0,01), чем в контрольной группе пациентов: при рассасывании перипанкреатического инфильтрата - 18 суток, а при образовании кисты - 27 суток.

Таблица 1

Исходы реактивной фазы острого панкреатита у пациентов различных возрастных групп

Формы панкрео-некроза Общее число больных Течение перипанкреатического инфильтрата Умерло

Рассасывание Образование кисты Нагноение

абс. абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%)

Пациенты старше 70 лет

2-3 54 38 (70,37%) 4 (7,41%) 12 (22,22%) -

4-5 24 5 (20,84%) 3 (12,5%) 14 (58,33%) 2 (8,33%)

благоприятное течение -33,3% неблагоприятное течение -66,7%

2-5 78 43 (55,13%) | 7 (8,98%) 26(33,33%) | 2(2,56%)

Пациенты моложе 70 лет

2-3 73 52 (71,23%) 9 (12,33%) 12 (16,44%) -

4-5 45 18(40%) 9 (20%) 18(40%) -

благоприятное течение -60% неблагоприятное течение -40%

2-5 118 70(59,32%) | 18(15,26%) 30(25,42%) |

В случае возникновения гнойно-септических осложнений основная часть пациентов в старшей возрастной группе погибала (71%); в контрольной группе уровень летальности был в 2,3 раза меньше - 30,3% (р<0,001). Гнойно-некротический парапанкреатит и сепсис у пациентов старше 70 лет по сравнению с контрольной группой возникали в среднем на 2 дня раньше: соответственно 12-е и 26-е сутки от начала заболевания. В этой же группе распространенные формы гнойно-некротического парапанкреатита встречались чаще (32,3%), чем в контрольной группе наблюдений (18,2%). Эндотоксиновый шок, развивавшийся в основном после оперативной санации гнойных затеков, в старшей возрастной группе регистрировали в 51,6%, что в 2 раза чаще (р<0,05), чем у более молодых пациентов. Второе место в структуре осложнений у больных старше 70 лет занимали высокие дигестивные свищи, третье и четвертое -аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения соответственно. Сепсис по частоте был на пятом месте (12,9%), что, вероятно, связано со смертью большинства пациентов старшей возрастной группы, не доживавших до его развития. У пациентов моложе 70 лет сепсис развивался в 27,3%, не уступая по частоте случаям развития эндогоксинового шока.

В старшей возрастной группе ареактивный тип течения гнойно-септических осложнений острого панкреатита наблюдали у 77,4% больных, тогда как в контрольной группе преобладали случаи реактивного типа - 60,6% (р<0,001). Ареактивное течение заболевания приводило пациентов старшей возрастной группы к неизбежному и скорому летальному исходу на четвертой неделе от

его начала. Выживавших больных выписывали на девятой-десятой неделе, тогда как в контрольной группе гораздо раньше - на шестой неделе (р<0,05).

В случаях ареактивного течения острого панкреатита отмечено отсутствие клинических параллелей между местными и общими компонентами воспалительной реакции. Иными словами, распространенный гнойно-некротический парапанкреатит зачастую протекал без лихорадки, лейкоцитоза и других кли-нико-лабораторных признаков, характеризующих воспаление. Основные причины подобного течения панкреатита заключались в степени выраженности иммунопатологических сдвигов в организме больных. Проведенный анализ показал, что при остром панкреатите вторичная иммунодепрессия наблюдалась уже с первых часов заболевания, а суммарным отражением ее служило значительное снижение абсолютного содержания лимфоцитов в крови за счет основных субпопуляций моноиуклеаров, а именно: CD3 и CD4. Снижение данных фракций лимфоцитов оказалось одной из ведущих составляющих ранней общей иммунодепрессии при остром панкреатите, что особенно ярко проявлялось при тяжелом панкреонекрозе.

При отечном панкреатите у пациентов старшей возрастной группы длительность периода снижения абсолютного числа лимфоцитов достигала 3-4 суток, тогда как в контрольной группе содержание лимфоцитов с первых суток постепенно увеличивалось и к третьим суткам достигало уровня нормальных значений (рисунок 1). Благоприятное течение деструктивного панкреатита отмечали на фоне повышения исходных значений лимфоцитов крови или их нормального содержания. В старшей возрастной группе нормализацию показателей лимфоцитов регистрировали к 14 суткам, тогда как в контрольной группе больных - к 10 суткам от начала заболевания, однако и здесь уровень лимфоцитов у пациентов старше 70 лет был достоверно ниже, чем у больных более молодого возраста (р<0,01). Подобное течение заболевания соответствовало реактивному типу ответа организма на деструктивный процесс в поджелудочной железе в рамках клинико-лабораторного синдрома системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrome).

При развитии гнойно-септических осложнений в обеих возрастных группах абсолютное число лимфоцитов было таким же, как при ферментативной фазе острого панкреатита и даже ниже, причем уровень лимфоцитопении в старшей возрастной группе пациентов был глубже, чем в контрольной. Таким образом, вторичная иммунная недостаточность, возникавшая с первых суток заболевания, наблюдалась во всех стадиях, что обусловливало неблагоприятное течение острого панкреатита. При отсутствии тенденции к повышению или нормализации параметров иммунной системы, в частности абсолютного числа лимфоцитов, у пациентов закономерно возникали гнойно-септические осложнения. Вторичная иммунодепрессия, выражавшаяся в синдроме компенсатор-' ного противовоспалительного ответа (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome), была одним из ведущих проявлений ареактивного типа течения заболевания. Низкие функциональные резервы пациентов старшей возрастной группы наряду с недостаточным белковым обеспечением клеток иммунной

системы, не позволяли вовремя производить коррекцию иммунологических сдвигов, закономерным следствием которых было развитие гнойно-септических осложнений.

Дни от начала заболевания Дни от начала заболевания

Пациенты моложе 70 лет Пациенты старше 70 лет

Рис. 1. Абсолютное содержание лимфоцитов в крови при остром отечном и деструктивном панкреатите

Учитывая характер клинического течения острого панкреатита у пациентов старше 70 лет, лечебная тактика имела свои особенности. При любой форме и стадии острого панкреатита в старшей возрастной группе одним из главных ее направлений являлась коррекция сопутствующих хронических заболеваний.

При остром отечном панкреатите у пациентов старше 70 лет эффективным оказывался комплекс стандартных или, так называемых, базисных лечебных мероприятий, которые включали: а) назначение голода и охлаждение эпи-гастральной области пузырями со льдом; б) введение назогастрального зонда с постоянной аспирацией желудочного содержимого; в) проведение внутривенной инфузионной терапии в объеме 1-1,5 л (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, электролитные растворы); г) введение анальгетиков, спазмо-и холинолитиков, кардиотропных, симптоматических средств; д) выполнение сакроспинальной новокаиновой блокады.

При лечении деструктивных форм острого панкреатита стратегия лечебных мероприятий была принципиально иной и изначально подразделялась на активную хирургическую, то есть выполнение лапаротомии, и консервативную, дополненную малоинвазивными хирургическими методиками, такими как лапароцентез и лапароскопия.

в

Оперативная тактика лечения в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита в старшей возрастной группе сопровождалась крайне высоким уровнем летальности - 86,4% (в контрольной группе - 53,3%; р<0,05), причем в раннем послеоперационном периоде погибла половина пациентов старше 70 лет (среди пациентов моложе 70 лет - 20%; р<0,05). Вследствие этого частота гнойно-септических осложнений после лапаротомии, выполненной в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита, у пациентов старшей возрастной группы оказалась ниже (45,5%), чем в контрольной группе (73,3%). Особенности клинического течения острого панкреатита у пациентов старше 70 лет привели к тому, что в 68,2% случаев диагноз был верифицирован только после выполнения лапаротомии. Обратим внимание на то, что при выполнении лапаротомии у пациентов моложе 70 лет расхождение до- и послеоперационного диагноза отмечали значительно реже - в 33,3% случаев (р<0,05). Такие методики как лапароцентез и лапароскопия позволяли в ранние сроки подтвердить диагноз деструктивного панкреатита, не прибегая к высокотравматичной операции-лапаротомии.

Консервативная лечебная тактика, дополненная малоинвазивными операциями (лапароцентез, лапароскопия), у пациентов старшей возрастной группы оказалась более эффективной, чем традиционная оперативная; частота гнойно-септических осложнений и уровень летальности при этом снижались до 24,7% и 34,1% соответственно. По сравнению с группой пациентов моложе 70 лет эти показатели были все же значительно хуже (р<0,001): частота гнойно-септических осложнений составила 18,6%, а уровень летальности -11%.

Консервативную терапию в ферментативной фазе панкреатита подразделяли на базисную и усиленную. Задачи усиленной терапии были следующими: а) общая детоксикация организма с применением лечебного плазмафереза и форсированного диуреза; б) ингибиция избыточной ферментемии такими препаратами, как гордокс, контрикал и др.; в) подавление секреторной активности поджелудочной железы при помощи октреотида, даларпша, 5-фторурацила, рибонуклеазы, фамотидина и др.; г) улучшение трофики поджелудочной железы с использованием гепарина, реополиглюкина, олифена и др.; д) профилактика гнойно-септических осложнений при помощи ронколейзсина, антибиотиков и др. Выполнение серийного лечебного плазмафереза в сочетании с малоинвазивными хирургическими методиками считали обязательными компонентами детоксикационных мероприятий при тяжелом панкреонекрозе. Реализации остальных задач добивались посредством минимум одного из вышеперечисленных компонентов лечебного комплекса. При невозможности использования плазмафереза применяли трансаортальное введение лекарственных средств. При среднетяжелой форме острого панкреатита плазмаферез не считали строго обязательной операцией. Эффективность лечебных мероприятий повышали за счет индивидуализации лечения с учетом преморбидного фона и этиологии острого панкреатита: антисекреторная терапия оказалась наиболее эффективной при алкогольном и алиментарном панкреатите, антигилоксанты и реологически активные препараты - при панкреатите ишемического происхождения.

Применение усиленного комплекса лечебных мероприятий в первые сутки от начала заболевания показало наилучшие результаты при остром деструктивном панкреатите в старшей возрастной группе. Редукция процессов некроза и воспаления в поджелудочной железе с последующим рассасыванием и образованием асептичной псевдокисты происходила во всех случаях острого панкреатита средней тяжести и в 40% наблюдений - при тяжелом панкреатите. У больных моложе 70-летнего возраста при тяжелом панкреонекрозе применение усиленного лечебного комплекса оказывало положительный эффект в 73,3% наблюдений (р<0,05).

В процессе проведения серийного лечебного плазмафереза удаляли токсины, как растворенные в плазме крови, так и содержащиеся в забрюшинном пространстве. Пропитанная геморрагическим выпотом забрюшинная клетчатка впоследствии становилась субстратом для развития гнойно-септических осложнений. Эффективность лечебного плазмафереза при ферментативном пара-панкреатите оценивали по динамике концентрации среднемолекулярных пептидов плазмы крови в ходе процедуры (таблица 2).

Таблица 2

Соотношение между частотой гнойно-септических осложнений и концентрацией средних молекул в ходе лечебного плазмафереза

Показатели Острый панкреатит средней степени тяжести Тяжелый панкреатит

Число пациентов с увеличением концентрации средних молекул (абс.) 44 44

Частота гнойно-септических осложнений у пациентов с увеличением концентрации средних молекул (абс./%) 3 (6,82%) 8(18,18%)

Число пациентов без увеличения концентрации средних молекул (абс.) 16 17

Частота гнойно-септических осложнений у пациентов без увеличения концентрации средних молекул (абс./%) 2 (12,5%) 9 (52,94%)

Из полученных данных следует, что при проведении лечебного плазмафереза у пациентов с тяжелым панкреатитом отсутствие увеличения концентрации среднемолекулярных пептидов сопровождалось возникновением гнойно-септических осложнений в 52,9% случаев, тогда как у больных с повышением концентрации средних молекул - только в 18,2% наблюдений (р<0,01). Возможно, низкий уровень «выброса» средних молекул свидетельствовал о недостаточной силе терапии при ферментативном парапанкреатите.

Санирующий эффект лечебного плазмафереза при ферментативном пара-панкреатите в старшей возрастной группе был заметно более низким, чем в контрольной. В целом «выброс» средних молекул в основной группе при благоприятном течении заболевания не превышал в среднем 33,6% от исходных значений; в контрольной группе этот показатель достигал 55,9% (р<0,01). Рисунок 2 демонстрирует, что при содержании средних молекул ниже оптималь-

ных значений риск развития гнойно-септических осложнений увеличивался. Повышение концентрации средних молекул сопровождалось возникновением эндотоксинового шока и быстрым наступлением летального исхода.

СМ ЕЗЬ Оптимальные уровни

254 нм1,2 "выброса" СМ

[Ц- Пограничные уровни "выброса" СМ

СМ

Смерть больного

254 нм 1 JOS

0,9

0,75 -:

Ofi -

Гнойно-септические осложнения

105 0,9

0 75 - Смерть больного

0И5 -03 0,15 ■

Гвойно-септические осложнения

Время проведения ЛП Время проведения ЛП

Пациенты моложе 70 лет Пациенты старше 70 лет

Рис. 2. Динамика концентрации средних молекул (СМ) в ходе лечебного плазмафереза (ЛП)

Высокая чувствительность пациентов старшей возрастной группы к перегрузке сосудистого русла требовала щадящей техники выполнения лечебного плазмафереза и форсированного диуреза. Противопоказаниями к проведению плазмафереза считали нарушение гемодинамики вследствие эндотоксинового шока, а также первые-вторые сутки послеоперационного периода. Трансаортальная инфузионная терапия позволяла существенно уменьшить нагрузку на миокард, стабилизировать гемодинамику и одновременно улучшить перфузию спланхнического региона.

Основная задача лечебных мероприятий в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита заключалась в профилактике гнойно-септических осложнений - достижении асептического разрешения перипанкреатического инфильтрата. Для этого использовали антибактериальные препараты широкого спектра действия, нутритивную поддержку, иммунокоррекгоры, антиоксиданты и антигипоксанты, пробиотики.

Среди множества антибактериальных средств предпочтение отдавали тем препаратам, которые обладали способностью к накоплению в ткани поджелудочной железы: фторхинолоны (пефлоксацин, левофлоксацин); цефалоспорины III и IV поколений (цефоперазон-сульбактам, цефепим); карбапенемы (имипе-нем-циластатин). Часть антибиотиков, применяемых нами, должна рассматриваться в контексте стартовой деэскалационной терапии, смыслом которой явля-

ется первичное назначение мощного противомикробного препарата для достижения быстрого положительного эффекта.

Нутритивная поддержка позволяла обеспечить потребность пациентов старшей возрастной группы в белках, жирах и углеводах, а также значительно уменьшить объем инфузионной терапии. Кроме того, оказалось возможным введение лекарственных препаратов, способных купировать гиперпероксида-цию (олифен) и восстанавливать кишечную микрофлору (биовестин-лакто).

В качестве иммуностимулирующих средств применяли ронколейкин, Т-активин и ультрафиолетовое облучение крови. Включение в лечебный комплекс иммунотропных средств позволило значительно улучшить результаты лечения острого панкреатита. Основным средством для проведения иммунотерапии являлся ронколейкин, а центральным объектом был дисбаланс цитокинов в период заболевания. Оказалось, что достоверно проследить эффект иммуно-тропной терапии представилось возможным только на модели реактивной фазы панкреатита, поскольку при этом влияние других факторов (шок, оперативное лечение) на состояние больных было минимальным. Эффективность иммунотерапии отчетливо проявилась в виде снижения частоты гнойно-септических осложнений у большинства пациентов независимо от их возраста: при деструктивном панкреатите средней тяжести с 37,2% до 9,52%, а при тяжелом - с 92,3% до 35,7% (р<0,001). У пациентов старше 70 лет при перипанкреатическом инфильтрате антибактериальная терапия, усиленная нутритивной поддержкой, иммуностимулирующими, антиоксидантными и антигилоксантными препаратами, приводила к асептическому течению воспалительного процесса в 85,7% наблюдений с деструктивным панкреатитом средней тяжести и в 38,9% - при тяжелой форме панкреонекроза. У больных моложе 70 лет положительного эффекта от такого лечения достигали в 92,9% и 71,1 % соответственно.

При развитии гнойно-септических осложнений у пациентов старшей возрастной группы уровень летальности после традиционной лапаротомии составлял 65% (в контрольной группе - 25%; р<0,01). Пациентам старше 70 лет (как выжившим, так и умершим) в среднем выполняли две лапаротомии; сепсис в большинстве случаев диагностировали после второго оперативного вмешательства. Пациенты моложе 70 лет выживали после двух лапаротомий; после трех и более подобных вмешательств - как правило, погибали; развитие сепсиса у них отмечали после четвертой оперативной санации гнойников в забрюшинной клетчатке. Операция-минилапаротомия с использованием хирургического набора «Мини-ассистент» сопровождалась наименьшими цифрами летальности по сравнению с традиционной лапаротомией - 18,2% (р<0,05), однако применение этого метода было ограниченным из-за распространенности гнойно-некротического процесса; во всех случаях у умерших был диагностирован сепсис.

Несмотря на абсолютные показания к хирургическому лечению 25,8% больных старше 70 лет и 9,1% моложе 70-летнего возраста не были оперированы в стадии гнойно-септических осложнений острого панкреатита из-за различных лечебно-диагностических ошибок, а также быстрого прогрессирования патологического процесса; все эти пациента быстро погибли.

Расширение стандартной терапии в послеоперационном периоде в виде нутритивной поддержки, иммуностимуляции и мероприятий по усилению ре-паративной способности тканей, позволило снизить общий уровень летальности с 58,3% до 24,1% (р<0,01); в старшей возрастной группе - с 83,3% до 36,4% (р<0,01). Нутритивную поддержку проводили с введением в питательный зонд сбалансированных смесей (нутризон и др.) и пробиотиков. Питательный зонд устанавливали с помощью фиброэндоскопии или оперативным способом - посредством метода формирования еюностомы. Иммунотропную терапию осуществляли с помощью ронколейкина, Т-акгавина и ультрафиолетового облучения крови, а при развитии сепсиса - проводили один-два сеанса гемоперфузии через ксеноселезенку. С целью усиления репаративной способности тканей применяли олифен и гипербарическую оксигенацию.

В целом, результаты лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом в большой степени зависели от своевременной коррекции вторичного иммунодефицита, сопровождавшего все стадии заболевания. Нутритивная поддержка способствовала обеспечению полноценного метаболизма клеток, олифен улучшал клеточное дыхание, а посредством антибиотикотерапии уничтожали микробный компонент. Только на этом фоне иммуностимуляция ронко-лейкином, как наиболее мощным иммунокорректором, оказывалась максимально эффективной во всех фазах деструктивного панкреатита (таблица 3).

Таблица 3

Схема иммунотерапии ронколейкином при остром деструктивном панкреатите в старшей возрастной группе

Течение деструктивного панкреатита Доза и кратность введения ронколейкина

Ферментативная фаза Однократное введение ронколейкина по 250000-500000 ЕД внутривенно, либо 500000-1000000 ЕД подкожно.

Реактивная фаза Реактивное течение - в 53,8% Ареактивное течение - в 46,2% Введение ронколейкина по 500000 ЕД внутривенно, либо 1000000 ЕД подкожно: 1. При реактивном течении: двукратное введение; 2. При ареахтивном течении: трехкратное введение.

Фаза гнойно-септических осложнений Реактивное течение - в 22,6% Ареактивное течение - в 77,4% Введение ронколейкина по 500000 ЕД внутривенно, либо 1000000 ЕД подкожно: 1. При реактивном течении двукратное введение в послеоперационном периоде; 2. При ареактивном течении: однократное введение до операции, двукратное в послеоперационном периоде.

Результаты лечения большого количества пациентов старшей возрастной группы с ареактивным типом течения острого деструктивного панкреатита убедительно доказали, что иммунотерапию следует считать обязательной, неотъемлемой и жизненно необходимой частью всего комплекса лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты старше 70 лет составляют 15,6% от общего числа больных с острым панкреатитом; частота отечной (87%) и деструктивной (13%) форм заболевания в этой группе не имеют достоверных различий с аналогичными показателями у пациентов моложе 70 лет (86% и 14% соответственно).

2. Летальность у пациентов старшей возрастной группы при остром деструктивном панкреатите составляет 44,9%, что в 2,8 раза выше, чем у больных более молодого возраста (15,8%).

3. У пациентов старше 70 лет гнойно-септические осложнения при остром деструктивном панкреатите развиваются в 33,3%, а уровень летальности при этом составляет 71%. В более молодом возрасте частота гнойно-септических осложнений и уровень легальности значительно ниже - 25,4% и 30,3% соответственно.

4. Сопутствующие хронические заболевания утяжеляют клиническую картину острого панкреатита в старшей возрастной группе, что требует соответствующих поправок при оценке его тяжести на основе существующих прогностических систем. Высокая частота ареактивного типа течения заболевания (77,4%) затрудняет своевременную диагностику осложнений, что делает необходимым использование следующих инструментальных методов обследования: лапароцентез, лапароскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, тонкоигольная пункция.

5. Лечебный плазмаферез является эффективным методом детоксикации в ранней фазе острого панкреатита, позволяющим воздействовать на вторичное депо токсинов при ферментативном парапанкреатите. Результативность лечебного плазмафереза у пациентов старше 70 лет снижена по сравнению с более молодыми больными: уровень «выброса» среднемолекулярных пептидов в ходе процедуры не превышает 33,6% от исходных значений, а в контрольной группе - 55,9%; при снижении этих показателей возрастает риск развития гнойно-септических осложнений, в случае повышения - увеличивается вероятность летального исхода.

6. Лечебная программа острого деструктивного панкреатита в старшей возрастной группе, усиленная антибактериальной терапией в деэскалационном режиме, иммунотерапией ронколейкином, нутриционной поддержкой, антиок-сидантной и антигипоксаной терапией олифеном, позволяет уменьшить частоту гнойно-септических осложнений с 40,6% до 28,3%, а уровень послеоперационной летальности при их развитии - с 83,3% до 36,4%.

7. Малоинвазивные методы хирургического лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита имеют существенные преимущества перед традиционными (лапаротомия) в виде снижения общего уровня летальности до 18,2%; в старшей возрастной группе их применение оказывается ограниченным вследствие высокой частоты развития (32,3%) распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы необходима его дифференцировка по степени тяжести и определение прогноза заболевания на основании критериальных систем. При наличии пери-тонеальных симптомов окончательная верификация диагноза достигается при помощи лапароцентеза с эвакуацией и исследованием экссудата, либо лапароскопии, в процессе которой необходимо произвести рассечение брюшины над зонами геморрагического пропитывания, а при наличии признаков билиарной гипертензии - наложить холецистостому. После выполнения лечебно-диагностических вмешательств тактика лечения пациентов, в подавляющем большинстве случаев, должна быть консервативной, причем при любой форме и стадии заболевания одним из главных направлений является коррекция сопутствующих хронических заболеваний.

2. При остром отечном панкреатите достаточно выполнить базисные лечебные мероприятия: а) назначение голода и охлаждение эпигастральной области пузырями со льдом; б) введение назогастрального зонда с постоянной аспирацией содержимого желудка; в) проведение инфузионной терапии в объеме 1-1,5 л; г) введение анальгетиков, спазмо- и холинолитиков, кардиотропных, симптоматических средств; д) выполнение сакроспинальной блокады.

3. При остром деструктивном панкреатите с первых суток от начала заболевания показано усиление базисных лечебных мероприятий, включающее: а) детоксикацию (лечебный плазмаферез, форсированный диурез); б) антиферментные препараты (контрикал, гордокс и др.); в) антисекреторную терапию (сандостатин, даларгин, 5-фторурацил, рибонуклеаза, фамотидин); г) реологически активную терапию; д) антиоксиданты и антигипоксанты (олифен); е) им-мунокорректоры (ронколейкин); ж) антибиотики широкого спектра действия.

При невозможности использования плазмафереза, а также в случае неустойчивой гемодинамики, выраженной сердечно-легочной недостаточности больным показан трансаортальный способ инфузионной терапии.

При отсутствии положительного эффекта от проводимого лечения, развитии холецистопанкреатита с деструктивными изменениями в желчном пузыре и нарастающей желтухой показаны лапаротомия с мобилизацией поджелудочной железы, вскрытие зон геморрагического пропитывания, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. В реактивной фазе острого деструктивного панкреатита ведущими способами мониторинг-контроля за развитием перипанкреатического инфильтрата у пациентов старшей возрастной группы следует считать инструментальные методики: ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и тонкоигольную пункцию.

Терапия перипанкреатического инфильтрата включает: а) метаболическое обеспечение в виде высококалорийной диеты, либо зондовое кормление при наличии симптомов сдавления инфильтратом желудка и двенадцатиперстной кишки; б) восстановление естественной микрофлоры кишечника путем назна-

чения пробиотиков (биовестин-лакто); в) профилактику гнойно-септических осложнений с помощью антибактериальной терапии в деэскалационном режиме (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III и IV поколений) и имму-нотропной терапии (ронколейкин, Т-активин, ультрафиолетовое облучение крови); г) купирование синдрома «окислительного стресса» (олифен).

5. В стадии гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита показано хирургическое лечение. Оперативные вмешательства предпочтительно выполнять с использованием минилапаротомии.

В послеоперационном периоде пациентам показаны: а) энтеральное зон-довое питание с введением пробиотиков; б) антибактериальная терапия с учетом чувствительности к микрофлоре и антисептики (диоксидин, гипохлорит); в) иммунотропная терапия (ронколейкин, Т-активин, ультрафиолетовое облучение крови, ксеноспленоперфузия); г) мероприятия по усилению репаративной способности тканей (олифен, гипербарическая оксигенация); д) заместительная терапия (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Багненко С.Ф. Комплексная терапия острого деструктивного панкреатита в ферментативной фазе. / С,Ф. Багненко, Ю.М. Стойко, А.Д. Толстой, В,Г. Двойное, Д.С. Шеянов. // Сборник научных трудов: «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний». - Москва-Омск. - 2000. - Т. 1. - С. 146-147.

2. Толстой А.Д. Клиническая апробация олифена при остром панкреатите. / А.Д. Толстой, Ю.В. Медведев, В.Р. Гольцов, М.И. Андреев, В.П. Панов, В.Г. Двойное, Д.С. Шеянов, Е.В. Захарова. // Terra Medica aova. - 2001. - № 4. - С. 13-15.

3. Толстой А.Д. Острый панкреатит у лиц пожилого и старческого возраста. У А.Д. Толстой, В.П. Панов, Д.С. Шеянов. // Тезисы докладов V Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб. - 2001, - С. 245-246.

4. Толстой А.Д. Особенности интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста. / А.Д. Толстой, Д.С. Шеянов. // Тезисы докладов I съезда анестезиологов-реаниматологов Северо-Западного региона. - СПб. - 2001,- С. 48.

5. Багненко С.Ф. Малоинвазнвные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания. / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, Н.В. Рухляда, В.Р. Гольцов, A.B. Скородумов, М.Р. Бондарев, Д.С. Шеянов, Е.В. Захарова. // Вестник хирургии. - 2002. - Т. 161, № 6. - С. 30-34.

6. Толстой А.Д. «Обрыв» деструктивного процесса при остром панкреатите. / А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов, Р.В. Вашетко, В.П. Панов, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойнов, Д.С. Шеянов. II Пособие для врачей. - СПб.: ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе. - 2002. - 23 с.

7. Толстой А.Д. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита. / А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойнов, М.И. Андреев, Д.С. Шеянов, В.П. Панов. // Учебное пособие для врачей. - СПб.: ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе. - 2002. - 23 с.

8.. Толстой А.Д. Применение олифена в комплексном лечении острого панкреатита. / А.Д. Толстой, Ю.В. Медведев, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойнов, В.П. Панов, Д.С. Шеянов. Ii Пособие для врачей. - СПб.: ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе. - 2002. - 19 с.

9. Толстой А.Д. Особенности острого деструктивного панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста. I А.Д. Толстой, В.П. Панов, Д.С. Шеянов. // Тезисы докладов научно-

практической конференции, посвященной 65-летию госпиталя Северного Флота. - Северо-морск. - 2002. - С. 92-93.

10. Толстой А.Д. Иммунологический мониторинг и иммунотерапия в лечении острого деструктивного панкреатита. / А.Д. Толстой, Л.П. Пивоварова, М.И. Андреев, Е.В. Захарова, Д.С. Шеянов, Д.В. Володских. // Учебное пособие для последипломного образования. - СПб.; ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе. - 2002. - 20 с.

11. Толстой А.Д. Острый панкреатит как иммунологическая проблема. / А.Д. Толстой, Д.С. Шеянов, Е.В. Захарова, Л.П. Пивоварова, М.П. Логинова. // Цигокины и воспаление. -

2002.-Т. 1, № 2. - С. 51-52.

12. Шеянов Д.С. Особенности клинического течения и лечебной тактики при остром панкреатите у пациентов старшей возрастной группы. / Д.С. Шеянов, А.Д. Толстой, Р.В. Ва-шетко. // Пособие для врачей. - СПб.: ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе. - 2002. - 40 с.

13. Краснорогов В.Б. «Выброс» средних молекул как маркер эффективности лечебного плазмафереза при остром деструктивном панкреатите. / В.Б. Краснорогов, А.Д. Толстой, Д.С. Шеянов, Д.В. Володских. И Материалы I научно-практической конференции СевероЗападного региона Российской Федерации с международным участием: «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и СевероЗападного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития». - СПб. -

2003.-С. 93-95.

14. Панов В.П. Гнойно-септические осложнения острого деструктивного панкреатита. / В.П. Панов, А.Д. Толстой, В.Г. Двойнов, Д.С. Шеянов. // Труды Военно-медицинской академии Н Частные вопросы неотложной хирургии: под редакцией A.A. Курыгина. - СПб. -2003. - Т. 255. - С. 130-138.

15. Толстой А.Д. Малоинвазивные хирургические способы лечения гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита. / А.Д. Толстой, A.B. Скородумов, Д.С. Шеянов, В.П, Панов, В.Г. Двойнов, Д.В. Володских. // Тезисы докладов VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб. - 2003. - С. 113-114.

16. Толстой А.Д. Современные принципы диагностики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита, особенности у пациентов старше 70 лет. / А.Д. Толстой, Д.С. Шеянов, Л.Н. Попенко, В.П. Панов, Д.В. Володских. //Там же. - С. 114-115.

17. Толстой А.Д. Анализ летальных исходов при остром деструктивном панкреатите в различных возрастных группах. / А.Д. Толстой, Д.С. Шеянов, Р.В. Вашетко. // Там же. - С. 117-118.

18. Толстой А.Д. Применение соевых питательных смесей «Руже» в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита. / А.Д. Толстой, В.П. Панов, Д.С. Шеянов, В.Г. Двойнов, Д.В. Володских, A.B. Шиляев. // Там же. - С. 296-297.

19. Толстой А.Д, Иммунометаболический лечебный комплекс при остром панкреатите. / А.Д. Толстой, В.П. Панов, Д.С. Шеянов, М.И. Андреев, Д.В. Володских. // Медицинский академический журнал. - 2003. - Т. 3, № 2, приложение 3. - С. 94-95.

20. Толстой А.Д. Панкреатогенный сепсис. / А.Д. Толстой, В.П. Панов, Д.С. Шеянов, Л.Н. Попенко, Д.В. Володских. //Там же. - С. 95-96.

Актуальность темы исследования.

Острый панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний живота и по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу (Шалимов С.А. с соавт., 1990; Савельев B.C. с соавт., 2000; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda К. et al., 1998). Уровень общей летальности при остром панкреатите составляет 3,1-6,2%. Столь высокие показатели обусловлены деструктивными формами этого заболевания, частота которых достигает 10-17%, а летальность-25-35% (Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю., 1989; Вашетко Р.В., 1993; Neoptolemos J.P. et al., 1998).

Одним из основных факторов риска, влияющих на частоту летальных исходов при остром панкреатите, служит преклонный возраст больных. Вследствие общей демографической тенденции к старению населения, как в нашей стране, так и за рубежом, проблема острого панкреатита в старшей возрастной группе становится еще более актуальной (De Beaux А.С. et al., 1995; Pezzilli R. et al., 1998). У пациентов 70 лет и старше показатели летальности при остром панкреатите в 3,3 раза выше, чем у больных моложе 70-летнего возраста, а при тяжелых деструктивных формах заболевания величина летальности приближается к 100% (Paajanen Н. et al., 1996; Uomo G. et al., 1998).

Атипичное клиническое течение острого панкреатита в старшей возрастной группе затрудняет диагностику осложнений, а имеющиеся системы прогнозирования и оценки тяжести заболевания не позволяют достоверно оценить степень и объем патоморфологических изменений в поджелудочной железе (Краснорогов В.Б. с соавт., 1998; Ranson J.H., Pasternack B.S., 1977; Knaus W.A. et al., 1985; Chen D.Z. et al., 1991). Регионарная и системная хроническая ишемия, характерная для старшей возрастной группы, служит не только дополнительным неблагоприятным фактором, утяжеляющим клиническое течение острого панкреатита, но и углубляет агрессивное воздействие панкреатогенно-го «окислительного стресса» (Svveiry J.H., Mann G.E., 1996; Tsai К. et al., 1998).

До сих пор не разработан общепринятый алгоритм интенсивной терапии при остром панкреатите у пациентов старше 70 лет (Somogyi-Zalud Е. et al., 2002; Во М. et al., 2003; Uomo G., 2003). He менее актуальной проблемой является профилактика гнойно-септических осложнений при этом заболевании, в том числе с использованием современных методов иммунокоррекции (Андреев М.И., 2002; Толстой А.Д. с соавт., 2002; Esposito S., 2001).

Операция-лапаротомия, выполняемая при остром панкреатите в старшей возрастной группе, сопровождается высоким уровнем послеоперационной летальности (до 60-70%), поэтому поиск менее травматичных, но высокоэффективных методов лечения также является актуальным, при этом перспективным направлением считается разработка малоинвазивных хирургических технологий (Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Schietroma М. et al., 2001).

Таким образом, особенности клинического течения, диагностика, тактика, способы консервативного и оперативного лечения различных форм острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы являются малоизученной и актуальной проблемой.

Цель исследования: улучшение результатов лечения острого панкреатита в старшей возрастной группе, снижение частоты гнойно-септических осложнений и летальности.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения острого панкреатита у пациентов старше 70 лет;

2. Произвести коррекцию алгоритмов диагностики и прогнозирования при остром панкреатите с учетом возраста пациентов;

3. Определить качественный и количественный состав интенсивной терапии при остром панкреатите в старшей возрастной группе, в том числе способы коррекции иммунодепрессивного и дисметаболического синдромов;

4. Оценить эффективность малоинвазивных хирургических методов диагностики и лечения острого панкреатита у лиц старше 70 лет.

Научная новизна.

Получены новые данные о частоте различных этиологических модификаций острого панкреатита, величине осложнений и летальности у пациентов старше 70 лет. Оценено отрицательное влияние сопутствующих хронических заболеваний на клиническое течение острого панкреатита. Произведена коррекция разработанных ранее прогностических систем оценки тяжести заболевания с учетом возраста пациентов. Изучен иммунный статус больных старшей возрастной группы при различных формах и фазах острого панкреатита. Определены эффективность различных методов детоксикации, качественного и количественного состава интенсивной терапии у пациентов старше 70 лет. Установлена значимость инструментальных методов диагностики и лечения острого панкреатита. Разработаны лечебно-тактические алгоритмы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений при остром панкреатите в старшей возрастной группе с использованием ронколейкина и олифена. Практическая значимость работы.

Разработаны алгоритмы диагностики и лечения острого панкреатита в старшей возрастной группе, которые позволяют:

- устанавливать истинную тяжесть течения острого панкреатита и прогноз у пациентов старше 70 лет;

- уменьшать число диагностических ошибок при остром панкреатите;

- обосновывать лечебную тактику при различных формах и фазах острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы;

- быстро и эффективно устранять ферментативную интоксикацию на ранней стадии острого панкреатита;

- уменьшать частоту развития гнойно-септических осложнений;

- улучшать непосредственные результаты хирургического лечения гнойно-септических осложнений при остром панкреатите;

- снижать уровень летальности при остром панкреатите у пациентов старше 70 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота острого панкреатита у лиц старше 70 лет неуклонно возрастает и составляет 15,6% от общего числа больных, страдающих этим заболеванием.

2. Острый деструктивный панкреатит у пациентов старше 70 лет характеризуется тяжелым осложненным течением с высоким уровнем летальности, достигающим 44,9%.

3. Частота гнойно-септических осложнений при остром деструктивном панкреатите у больных старше 70 лет составляет 33,3%, что значительно выше, чем у пациентов моложе 70-летнего возраста — 25,4%.

4. Сопутствующие хронические заболевания и ареактивное течение усугубляют клиническую картину острого панкреатита в старшей возрастной группе, что требует коррекции существующих систем прогнозирования, оценки тяжести заболевания и приоритета инструментальных методик при обследовании больных.

5. Лечебный плазмаферез при остром деструктивном панкреатите у пациентов старше 70 лет менее эффективен по сравнению с больными более молодого возраста. Санирующее воздействие плазмафереза на вторичное депо токсинов в забрюшинной клетчатке (ферментативный парапанкреатит) следует оценивать по динамике концентрации средних молекул в плазме крови.

6. Неотъемлемыми и важными компонентами лечебных мероприятий при остром панкреатите в старшей возрастной группе являются иммунотроп-ная терапия с помощью ронколейкииа, нутриционная поддержка, коррекция синдрома «окислительного стресса» препаратом олифен.

7. При возникновении показаний к оперативному лечению острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы малоинвазивные хирургические методы, такие как лапароцентез, лапароскопия, минилапаротомия, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и уровень летальности по сравнению с традиционной лапаротомией.

Участие автора в получении результатов.

Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения 330 пациентов с острым панкреатитом, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала, в том числе 198 случаев - ретроспективно.

Апробация и реализация результатов исследования.

По теме исследования сделаны доклады на пятой и шестой Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2001, 2003), первом съезде анестезиологов реаниматологов Северо-Западного региона (2001), международной научно-практической школе-конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (2002). По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 пособий для врачей.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, клиник хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), а также военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии, включены в обучающее мультимедийное пособие «Острый панкреатит».

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста (текст собственно диссертации - 107 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 180 иностранных источников. В диссертации приведены 35 таблиц и 9 рисунков.

выводы

1. Пациенты старше 70 лет составляют 15,6% от общего числа больных с острым панкреатитом; частота отечной (87%) и деструктивной (13%) форм заболевания в этой группе не имеют достоверных различий с аналогичными показателями у пациентов моложе 70 лет (86% и 14% соответственно).

2. Летальность у пациентов старшей возрастной группы при остром деструктивном панкреатите составляет 44,9%, что в 2,8 раза выше, чем у больных более молодого возраста (15,8%).

3. У пациентов старше 70 лет гнойно-септические осложнения при остром деструктивном панкреатите развиваются в 33,3%, а уровень летальности при этом составляет 71%. В более молодом возрасте частота гнойно-септических осложнений и уровень летальности значительно ниже — 25,4% и 30,3% соответственно.

4. Сопутствующие хронические заболевания утяжеляют клиническую картину острого панкреатита в старшей возрастной группе, что требует соответствующих поправок при оценке его тяжести на основе существующих прогностических систем. Высокая частота ареактивного типа течения заболевания (77,4%) затрудняет своевременную диагностику осложнений, что делает необходимым использование следующих инструментальных методов обследования: лапароцентез, лапароскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, тонкоигольная пункция.

5. Лечебный плазмаферез является эффективным методом детоксикации в ранней фазе острого панкреатита, позволяющим воздействовать на вторичное депо токсинов при ферментативном парапанкреатите. Результативность лечебного плазмафереза у пациентов старше 70 лет снижена по сравнению с более молодыми больными: уровень «выброса» среднемолекулярных пептидов в ходе процедуры не превышает 33,6% от исходных значений, а в контрольной группе - 55,9%; при снижении этих показателей возрастает риск развития гнойно-септических осложнений, в случае повышения - увеличивается вероятность летального исхода.

6. Лечебная программа острого деструктивного панкреатита в старшей возрастной группе, усиленная антибактериальной терапией в деэскалационном режиме, иммунотерапией ронколейкином, нутриционной поддержкой, антиок-сидантной и антигипоксаной терапией олифеном, позволяет уменьшить частоту гнойно-септических осложнений с 40,6% до 28,3%, а уровень послеоперационной летальности при их развитии — с 83,3% до 36,4%.

7. Малоинвазивные методы хирургического лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита имеют существенные преимущества перед традиционными (лапаротомия) в виде снижения общего уровня летальности до 18,2%; в старшей возрастной группе их применение оказывается ограниченным вследствие высокой частоты развития (32,3%) распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы необходима его дифференцировка по степени тяжести и определение прогноза заболевания на основании критериальных систем. При наличии перитонеальных симптомов окончательная верификация диагноза достигается при помощи лапароцентеза с эвакуацией и исследованием экссудата либо лапароскопии, в процессе которой необходимо произвести рассечение брюшины над зонами геморрагического пропитывания, а при наличии признаков билиарной гипертензии - наложить холецистостому. После выполнения лечебно-диагностических вмешательств, тактика лечения пациентов, в подавляющем большинстве случаев, должна быть консервативной, причем при любой форме и стадии заболевания одним из главных направлений является коррекция сопутствующих хронических заболеваний.

2. При остром отечном панкреатите достаточно выполнить базисные лечебные мероприятия: а) назначение голода и охлаждение эпигастральной области пузырями со льдом; б) введение назогастралыюго зонда с постоянной аспирацией содержимого желудка; в) проведение инфузионной терапии в объеме 1-1,5 л; г) введение анальгетиков, спазмо- и холинолитиков, кардиотроп-ных, симптоматических средств; д) выполнение сакроспинальной блокады.

3. При остром деструктивном панкреатите с первых суток от начала заболевания показано усиление базисных лечебных мероприятий, включающее: а) детоксикацию (лечебный плазмаферез, форсированный диурез); б) антиферментные препараты (контрикал, гордокс и др.); в) антисекреторную терапию (сандостатин, даларгин, 5-фторурацил, рибонуклеаза, фамотидин); г) реологически активную терапию; д) антиоксиданты и антигипоксанты (олифен); е) им-мунокорректоры (ронколейкин); ж) антибиотики широкого спектра действия.

При невозможности использования плазмафереза, а также в случае неустойчивой гемодинамики, выраженной сердечно-легочной недостаточности больным показан трансаортальный способ инфузионной терапии.

При отсутствии положительного эффекта от проводимого лечения, развитии холецистопанкреатита с деструктивными изменениями в желчном пузыре и нарастающей желтухой показаны лапаротомия с мобилизацией поджелудочной железы, вскрытие зон геморрагического пропитывания, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. В реактивной фазе острого деструктивного панкреатита ведущими способами мониторинг-контроля за развитием перипанкреатического инфильтрата у пациентов старшей возрастной группы следует считать инструментальные методики: ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и тонко-игольную пункцию.

Терапия перипанкреатического инфильтрата включает: а) метаболическое обеспечение в виде высококалорийной диеты, либо зондовое кормление при наличии симптомов сдавлення инфильтратом желудка и двенадцатиперстной кишки; б) восстановление естественной микрофлоры кишечника путем назначения пробиотиков (биовестин-лакто); в) профилактику гнойно-септических осложнений с помощью антибактериальной терапии в деэскалационном режиме (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III и IV поколений) и иммунотропной терапии (ронколейкин, Т-активин, ультрафиолетовое облучение крови); г) купирование синдрома «окислительного стресса» (олифен).

5. В стадии гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита показано хирургическое лечение. Оперативные вмешательства предпочтительно выполнять с использованием минилапаротомии.

В послеоперационном периоде пациентам показаны: а) энтеральное зондовое питание с введением пробиотиков; б) антибактериальная терапия с учетом чувствительности к микрофлоре и антисептики (диоксидин, гипохлорит); в) иммунотропная терапия (ронколейкин, Т-активин, ультрафиолетовое облучение крови, ксеноспленоперфузия); г) мероприятия по усилению репаратив-ной способности тканей (олифен, гипербарическая оксигенация); д) заместительная терапия (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).