Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Обоснование терапии больных псориазом с учетом функционального состояния гепатовилиарной системы

Ы1ШСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

кшо-вЕшралогачЕския инетшут

На правах рукописи УДК 616.517-085:612.017.1

ШШОНКОВА Нина Николаевна

ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С УЧЕТОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ГШТ0Б1Ш1АРН0Й СИСТЕМЫ 14.00.13 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1392

Работа выполнена в Свердловском научно-исследовательском кожно-венерологическсы институте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель : доктор медицинских наук Б.И.Зудин.

¡'вучный консультант: доктор медицинских наук, профессор Я.А.Халемин. .....

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

И.Я.ИахтиеЙстер,

доктор медицинских наук, профессор Г.Ф.Роыаненко.,

Ведущая организация: Российский Университет Друкбы Народов.

■ Защита диссертации состоится" "_' 1992 г.

на заседании Специализированного совета (Д-074.10.01} при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения Российской Федерации (107076, Ыосква, ул.Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " *_ 1992 года.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н.К.Иванова

о?-".""" - 3 I УДаМ- 1

айбЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ЖРАКТЁРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем. Проблема патогенеза и терапии псориаза продолжает оставаться одной из актуальных в дерматолог;;;-! в связи с широкой распространенностью заболевания среди представителей разных рас и национальностей. Установлено, что процессы обмена веществ, состояние различных органов и систем, в частности кожи, теснейший образом связаны с функцией печени (Федоровская Р.Ф., I96G; Воронцов В.М., 1972; Довжанский C.Ii., 1976; Дюрдь П.И. ,1984; Златков И.Б., 1984). Некоторые авторы рассматривают нарушения функции печени при псориазе как одно из проявлений дерматоза (Костянская Е.1.1., 1964; Малкцкий А.Ф., 1986; Богатырева A.B., 1986). Большинство авторов лишь констатирует поражение печени при псориазе, не определяя первичность возникновения того или другого процесса.

Многочисленные исследования иммунного'статуса при псориазе еще не полностью выявили роль факторов неспецкфической защиты в патогенезе этого заболевания, в частности, не уточнили взапмсот-ноиение функциональной активности моноцитов периферической крови и функционального состояния гелатобилиарной системы Шадкиллей-сон Л.Л. и соавт., 1985; Скрипкнн Ю.К. и соавт., I98G,1989; АПгп l'.M, , 1984; fcubirvs fj. К , М&пш Л.У. , 1987);

активности фермента фосфолипазы А2, участвующей в синтезе арахи-доновой кислоты п еще не изученной при псориазе {Btigeis N.etal., 1988; Gtea.vesM-U.eial., 1988; Csito M.ctil., I9Ö3).

Б настоящее время широко применяют метод фотохимиотерапии псориаза, однако, его влияние на функцию печени изучено пека недостаточно полно (НЧхтмейстер И .Я. и соавт., 1980; Каламкаряк A.A. и соавт., 1980,1963; Владимиров В.В., 1983; Иolff К. , Но-ni£Sln.bti //. , 1975; ZacAaz/dß ff. etil., 1979; АЛ>/, f К. , 1901,196b).

Исходя из изложенного, представляется актуальным изучить взаимоотношения функциональных нарушений печени с течением псориаза и на основе выявленных особенностей разработать йатогенег тически обоснованную терапию.

Цель и задачи: разработка и обоснование эффективного комплексного метода лечения больных псориазом с учетом выявленных изменений в,функциональном состоянии печени и иммунном статусе.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие

аапачи:

1. Изучить состояние белкового спектра, активность фермента фосфолигсази А2 в сыворотке крови, метаболизм желчи, функциональную активность моноцитов перифержеской крови и сопоставить их с клинической разновидностью псориаза, распространенностью, стадией течения процесса, наличием сопутствующей патологии.

2. Разработать и обосновать комплексную терапию различных клинических шор;.: псориаза с учетом данных клинкко-лабораторных исследований.

3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности комбинированных методов фототерапии с учетом динамики изученных показателей сыворотки крови, келчк.

Нз.учн&т новизна и практическая значимость. У больных псориаз 01! впервые показана патогенетическая значимость нарушения биологического равновесия желчных кислот, снижения холатохоле-стеринового индекса в желчи, повышения интенсивности поглощения моноцитами, повышения активности фермента фосфолилазы А2(&ЛА2) в гемолизатах эрктроцктоз и в плазме крови, коррелирующего с увеличением содержания аспарагиновой и глутаминовой аминокислот. При этом установлены соотношения показателя активности фермента ФМ2 и длительности периода ремиссии.

Впервые обоснованы и разработаны комплексные методы терапии больных, включающие:-3>ХТ к витамины А,В15; УФА-лучп, витамины Вб, BI2, гепатопротектор карсил.

Рекомендованы биохимические показатели как отборочные критерии .для назначения применяемо; метопов лечения: повышение активности ферментов АсАТ, АлАТ, снижение активности ХЭ, изменение метаболизма желчных кислот - снижение общего количества Ш, ХХЙ, КГ; в качестве теста гепатотокскчности рекомендовано фракционное определение ¡Ж сыворотки•крови в динамике■лечения.

• Проведена сравнительная оценка клинической эффективности предложенных методов лечения, показаны преимущества метода УФА-терапии с витаминами Вб, BI2,.карсилом.

Внедрение результатов исследования в практику. Комплексные методы лечения псориаза внедрены в клинике Казанского ГКДУВа, в Свердловском, Курганскоы ОКВД. Получено удостоверение на рационализаторское предложение "Метод сочетанного лечения псориаза Г1УВА и витаминами А и BI5" Ji 181 от 29.08.1986. В Госкомизобре-тений поданы заявки на изобретения: I) "Способ лечения псориаза". Приоритетная справка № 4764515/14/130956 от 25.10.1989;

2) "Способ прогнозирования течения псориаза". Приоритетная справка J? 4932586/14/036580 от 29.04.1991; 3) "Способ лечения псориаза", приоритетная справка ]'■ 5008438/14 от 15.07.91. Имеется положительное рошс-кие о выдаче патента от 03.01.92 на изобретение от 25,10.89.

Издано пнформационно-нетодпческоо пнсьзд "Сравнительная эффективность и показания к различным методам К/ВА-?ераппи больных псориазом (Филимоикова H.H., Халемин Я.А., Свердловск, 1990), направленное на кафедры дермато-вешрологм медицинских институтов, п КЖШ/в ОКВД, ККВД, РКВД страны.

Аггообепия работы .и публикации. Материалы работы доложены и обсуждены на заседании Свердловского областного научного общества дерматологов и венерологов (I9S0V и конференции "Экологические проблеет в дерматологии" (1990); на курсах лс£;-т.:еник квалификации ьрачей-дерматологов "Соврекепине метогш лечения хронических дерматозов" (Свердловск, 1990,1991); на совещании дермато-векерологов Свердловской области "Новое в патогенезе и лечении хронических дерматозоз" (1991).

Основные положения диссертации опубликованы з 9 научннх работах, из них 4 публикации в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит кз введения, обзора литературы, характеристики методов исследования, описания результатов собственных: исследований, заключения, гузодов и указателя литературы. Работа изложена на 179 страницах жьв-нсписного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 5 рисунка:;;; и Ö фотографиями. Указатель литературы содержит 225 отечественных и 194 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КССЖДСШПЩ

Клинические н&блрдедия и лабораторнко псслсдо'««тя прудились 256 бошотм псориазом, -о том числе 164 ?;уг?ш«ам, ,хн-цпнгм в лолрасте от 15 до 62 лет. В клинике веем б^л'.м-л- Jin г;р0Гог,.->н Ко:;плокс лабораторного осл'ледоэанкя: 0614.;.": ишю ,<ро-ви и мочи, классические серолопгческие рг лецни кроля, аимиэ кпп.1 на яйца глистсп,

С цпль» изучения роли печени п сбкгтп«зг npcip'-.г-;. прззодг.-лос>- нгследованке белкового,' липидиого обмена, с:.г ^слилась активность ферментов у больннх псориазом до и noc.v. лечения. 1'сслсдовашс белкового обмена .включаю анализ содсршшя ебщо-

f

го белка биуретовьм методом, белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза на бумаге, тимоловой пробы с помощью диагностического набора "Лахема" (ЧССР) и остаточного азота с помощью диагностических полосок "Уракал" (ГДР).

Определение аминокислотного спектра производили по методу McoiC S. Т-, Sécr'ii (1954) б плазме крови на аппарате АМ-ЗЗЭ, icio tecina, (ЧССР).

.Для изучения состояния липидного обмена исследовали уровень холестерина методой Илька, бета-липопротеидов в сыворотке по методу ЕурштеЕна и Самай.

Исследование желчных.кислот (Ж) проводили в келчи (порции В и С), получаемой дуоденальным зондированием по методике Мельтцера-Лайона. Ш определяли фотометрически по Петтенкоферу е кодификации Б.Н.Мирошниченко и Б.ti.Гайдая (1980): общую сумму ЖК, концентрацию ди-, тригидроксижелчных кислот, их соотношение, уровень билирубина, холестерина, холатохолестериковый индекс (ХХИ).

Кроме того, определяли общее и фракционное содержание ЖК, холестерина в сыворотке крови по методу В.Н.Мирошниченко, Л.Л.Громалеззской и соавт. (1978). Фракционирование свободных к конъюгирозашых КК в желчи и сыворотке крови проводили методом тонкослойной хроматографии (методика Л.Л.Громавевской к соавт., 1979).

При определении ферментной активности в сыворотке крови уровень аспартатаиинотрансферазы и аланинаминотрансферазы исследовали методом Райтмана, Френкеля (1957), содержание щелочной фосфатазы - методой Í¡.J. BodurtSUy , уровень каталазк определяли по методу А.М.Баха, С.Р.Зубковой (1937); уровень холкнэс-теразь: - с помощью диагностических полосок "Биофан С" (ГДР).

Аля изучения уровня фермента фоефолипазы Ag Б гемолизате эритроцитов и плазме крови пользовались методом С.А.Тухилина и А.И.Салуэнья (1975). .

Гри проведении терапии тигазоном в сочетании с гепарином у больных псориазом в динамике лечения исследовались реологические свойства крови на самопишущем переносном коагулографе Н334.

Б объеме комплексных исследований у больных псориазом изучали показатели икмун о граммы: содержание иыьуног..обулинов А,Ы, & методом простой радиальной иммунодиффузии в геле ilj&iicin/ е.d i3GL>); субпопуляций Т-лимфоцитов, Ттфр/Ттфч индекса по методу

?

2)05 с Л, (Х97й) в модификации П.Д.Понягганой. К.А.Лебедева (19ьЗ}; комплементарную активность сыворотки, кропк кетодсг«' Л.С.Резниковой; концентрацию ЦИК методом преципитации о% полиэтпленг'лнкедеу (2) »суоп/, 1977); фуикционально-гдетаболическую актизнсогь нойа-ро-филов периферической кровк с помощью спонтанного НСТ-теста по методу С,огс10п, С.а.(1973) в кодификации А.А.Деыина (1976); функциональную активность шшоцктов периферической крозк но кетоду К.С.ФсеПдлина (1976) в кодификации Л.Я.Зберта сс.аьт. (1933).

С целью изучения фотосенскбилизируицего действия зячттои % и ®12 нами выполнено экспериментальное чсслс-дозание на шэс-ликах-пльеиносах с использование).: котодик, прздяожеашх Б.Г.Акк-«овш и соавт. (1984), А.О.Канделем (1969), ¿!д? удь-грфчоде-г-)-зого облучения зцшотшсс пркменяля ртутно-квшще:шГ; облучатель СРК-21 и кабину "иБА-2Й" финского производства.

Результате клинических» функциональных и экеперикеьа'ш:ь««х исследований были подвергнуты статксг>яеской обработке и. ;;српо-ляциспног.у анализу с использованием прогрг&мг для медако-бтис-гических исследований на УБМ "ЙЬл'а",

РЕЗУЛЬТАТ!] СОВСТВУ'ШХ ШЗЗДВ.ШЫ1 !1 ¡¡X ОБСУм^Г:-:^

Анализ клинпко-ака.мнесгическкх дата« 2Ь6 нг.йл'здьчгпчся большх поз а о.«:л подтвердить соцкальне-зхолокэтгскуь' шмчпмоси. проблема псориаза, поскольку 96,9;? из них были а актмг-иом рм<,-тосисссбнсы возрасте.

У большие установлены /сропичеслпе аг!болл2эн:;-; -'елу-

дочно-::оечпого тракта, печени, жединих путей; - пере-

несли инфекционный гепатит. >

У 74,9;? наблв.цаеппхея больных псориаз сузосизсгля сч ¿' ди ¿5 лет, при рто;л у 91$ процесс носил распрострсн-.еньог "'уг.ки^р.

Сезонность рецидивов с пренмуцестзешт'г обострена.и-. е осеине-ат?иК период года отсечена у 91,2-5 больны:: и лк«. ¿' О,® больные г>».р:1Ксироьана летняя фс ..ш псориазе.,,

Соиут-кусгрл патология била диагьостврг.еана поч-д» у половши несе.пдеынихея о'сльннх псориазом (43,3;?), а у шве был комплекс 2-3 заболеваний - печени, желудощ'.с-г.ипечпеес траьтл, нерпмой скстеш. Среди сопутстпуизцчх зг.болео-ьиг. .-¡г »к» преобладала патология печени, желчных путей - 79,3л » не •.!.". у г.£ д«с;гк-;ети',>сван хронический холецистохоллк г -л л»: ...

характера, без частых выраженных обострений процесса; у других вольных - дискикезия желчевыводяцпх путей, нелчнокакенная болезнь, хронический гепатит, цирроз печени.

Выявленная сопутствующая соматическая патология с преобладанием погашения гепатобилнараой системы позволяет в значительной степени объяснить тя:;;ес?ь течения к тсрпидность псориати-ческого процесса к примята; терапевтическим метода:.;.

Г!согкатическая орлтродермия, диагностированная у 12 больных, протекала также ьа фоно патологии гепатобклиарной системы и хронического алкоголизма у 4 из них. У А из 10 больных псо-риатпческим артрите»; одновременно зжвлепа сопутствующая патология печени., аегтадк путей, з 2 ацучапх - опкеторхозной этиологии. Поскольку паразитарная шшг а настоящее врекя рас-сштряс&етсл как г<атолог:щ, сг.сссбстауачак наруиекко процессов всасывания в к-.яаечник^,, лэддарг^Ежцая воспаленно к выраженные изменения хелудочко-к5гло*:кого траста, паченк, зелчндо путей, уешюаозцая сенеибплииац;:;;, организма ;; развитие иммунодепрес-сизпых состоянии (Лопшоа А.С. ц соазт., ГЭ£6), ка не исклкча-гм ее рои; в развитии зритродермип.

Комплексное клмнпко-лабораториое обследование функционального состояния печек;; проведено 129 бозьньи псориазом, разде- • шйю ка две группы: первая -• 58 человек с сопутствующей патологией готтатобплиарной системы и вторая группа (71 человек) -без таковой.

Проведенные исследования протеинограмм позволили установить у больных первой группы достоверно знеящув 'гиперпротеи-немию (74,67^0,66 г/л; контроль 72,0+1,15 г/л), гнпоальбумине-мпх> (43,25+0,51$?; контроль 51,82+0,92^), гппергаммаглобулине-ига (22,65+0,42$; контроль 20,0+0,57^), повышение тимоловой ' пробы (2,05т0,30 ед.; контроль 1,29+0,24 ед.). У больных второй группы б период обострения процесса такие выявлены достоверный повышения содержания общего белка (74,58+0,65 г/л), фракции гамма-глобулинов {21,38+0,31$).

Однако анализ полученных данных о нарупеник белкового обмена у больных псориазом позволяет предположить неспецифичность вдавленных изменений и их значимость в диагностике лишь в. комплексе результатов лабораторных исследований, зависимость от длительности, тяжести процесса и наличия сопутствующей патологии гепатобилиарной системы.

У 15 больных в прогрессирующей стадии псориаза с сопутствующей патологией гепатсбилпарноп система зышэленс достоверное повышение концентрации аспарагиновой (10,0+2,0 кколь/л: контроль 6,0+0,6 .«.-моль/л), глутамшовой (86,0+0,0 ммоль/л: контроль 35,0+6,0 ммоль/л) аминокислот, достоверное снижение концентрации ряда незаменимых аминокислот. Мц склонны объяснить аминокислотный дисбаланс плазмы крови у наблюдаемых больных нарушением функциональной способности печени,

В процессе комплексного исследования функционального состояния печени в манифестный период заболевания у больных псориазом первой группы (58 пациентов) заявлено достоверное повышение активности АлАГ (0,76+0,06 ккмолъ/мл.ч; контроль 0,46+ 0,01 мкмольДщ.ч), АсАТ (0,46+0,02 мкм о л ь/мл.ч; контроль 0,35+0,04 мкмоль/мл.ч), катзлазы (0,36+0,3 мкат, контроль 0,10+0,02 мкат), щелочной фзефатазы (0,64+0,05 кг.шь/л.ч ¡контроль 0,48+0,01 г.моль/л.ч) и достоверное снижение активности хо~ лпнэстеразы (8,1+0,55 мин.; контроль 10,32+0,92 .мин.). Такте установлено достоверное повышение уровня холестерина (5,27+0,14 ммоль/л; контроль 4,68+0,27 ммоль/л), бета-липопрстсидоп (4,65+0,15 г/л; контроль 4,23+0,19 г/л), билирубина (0,81+0,05 иг/%; контроль 0,70+0,05 иг/%).

Б соответствии с синдрсмикм подходом (Блюгср А1975; и др.) у болыапс псориазом первой группа нами этзгашг синдром цитолиза в 24,42синдром колестаза - б 36,2$,■синдром воспаления - в 25,66^, синдром гепатоцеллэлярной недостаточности - в 27,5С;^, причем у каждого четвертого пациента отмечено сочетание 2-3-х синдромов одновременно.

При исследовании 71 сыворотки крови Зольинх втеро? группи, не имеп::!:х вякшмбски аьтра-кепь'ой патологии гэпетсбигигркой спстеш, установлено достоверное повияеине уронпя активности ЛлАТ (0,63_+0,05 г/кмольДл .ч, контроль 0,46+0,01 мкмоль/кл.ч), катояаои (0,37+0,04 мкат; контроль 0,13+0,02 их?.?), вахтовое фосфатам: (0,71+0,05 ммоль/л.ч; ко-троль 0,-18+0,01 •г^ль/л.ч), урезти бота-лнпопрстепдоЕ (4,93+0,1 г/л; контроль 4.23+0,19 г/л), а так.те синдром холестлза э 23,94^, енкдрог цч олг«?», ге-патоцитов в 22,53%, синдром воспаления - в 22,53$, еиидро» ге-иглецеллклярной недостаточности в 19,71%,

По кавему мнению, данная биохимическая группировка функциональных проб печени, не обеспечивая постановку коьогогичес-

кого диагноза, все ке позволяет уточнить вопрос о рекомендуемой терапии.

Таким образом, полученные результаты комплексного исследования функционального состояния печени у больных псориазом выявили у них, протекающее клинически латентно, сопутствующее поражение печени и желчных путей: повышение проницаемости мембран гепатоцитов, нарушение хелчевыделительной функции гепато-цптоз и поражение желчных ходов.

Специфическая функция печени - синтез и секреция желчных кислот исследованы у 28 больных первой группы. В порции желчи "В" наблюдалось достоверное снижение содержания обцих желчных кислот (12,41+1,32 г/л; контроль 27,43+5,24 г/л), тркоксихола-новых кислот (4,32+0,64 г/л; контроль 12,3+2,96 г/л), диокск-холсШовьт,. кислот (7,81+0,75 г/л; контроль 15,14+2,9 г/л), ко-еффицкента гидроксилирования (0,53+0,07; контроль 0,81+0,16), билирубина (0,170+0,03 контроль 0,550+0,15 холатс-

холестеринового индекса (3,27+0,9; контроль 7,47+0,5). Е порции "С" желчи также достоверно снижено содержание общих келч-ных кислот (3,97+0,49 г/л; контроль 6,02+1,05 г/л), триоксихо-лановых кислот (1,09+0,18 г/л; контроль 2,88+1,08 г/л), коэффициента гидроксилирования (0,42+0,07; контроль 0,95+0,25), хслатохолестеринового индекса (2,78+0,09; контроль 3,76+0,4). Аналогичные изменения в порциях "В" и "С" желчи выявлены и у больных второй группы (39 человек), а также достоверная положительная корреляция (ч=0,898) между содержанием тауролитохо-левой желчной кислоты порции "В" желчи и сыворотки крови; таурохенодезоксихолевой кислоты порции "С" желчи и сыворотки крови (ч=0,832); гликохолевой желчной кислоты порций желчи "В" и "С" (ч-0,756).

Установленное снижение общего количества желчных кислот у больных обеих групп, нарушение соотношения желчных кислот, снижение коэффициента гидроксилирования и холатохолестеринового индекса свидетельствуют о пораженки паренхимы печени: нарушении процессов гидроксилирования, синтетической функции, наличии гепатоцеллюлярных поражений; явлениях хронического холецистита, причем и у больных второй группы - без диагностированной патологии гепатобилиарной системы. Несомненно, что выявленные патологические изменения в паренхиме печени приводят к расстройству энтерогепатической циркуляции желчных кислот, так

нак понижается их резорбция из крови, снижаются процессы утилизации, конъюгации и их синтеза в гепатоцитах и, главным образом, нарушается гидроксилироЕание. Таким образом происходит повышение в сыЕороггке крови уровня желчных кислот, наблюдавшееся у каких больных. По нашему мнению, определение желчных кислот в сыворотке крови больных псориазом монет служить показателем тяжести заболевания и свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.

В комплекс обследования больных псориазом № включили исследование активности фермента фосфолипазы А^ (ФЛ!^) в гемоли-затах эритооцитов и плазме крови. Б результате обследования Ы больного с распространенным, вульгарным псориазом как с сопутствующей патологией гепатсбилиарной системы (23 больных), так и без таковой (28 больных), выявлено достоверное повышение активности фермента в гемолизатах эритроцитов у больных обеих групп (0,350+0,05 ; контроль 0,197+0,03 и 0,310+0,02

соответственно), аналогично и в плазме крови (3,560+0,5Ь

мл плМы\ч ' К0НТР°ЛЬ 1,703+0,12 и 2,770+0,35 соответственно). У больных второй группы в манифестный период заболевания выявлено достоверное увеличение содержания в сыворотке крови известных активаторов ФЛА^ - глуташновой (86,0+6,0 ммоль/л; контроль 35,0+6,0 ммоль/л) и аспарагиновой аминокислот (10,С+ 2,0 ммоль/л; контроль 6,0+0,6 ммоль/л). При этом положительная корреляция (ч=0,917) выявлена только между величиной активности ЗШЬэ и содержанием аспарагиновой аминокислоты в плазме крови, чэ)о в определенной степени объясняет достоверное повышение активности ФЛА£ в гемолизатах эритроцитов и плазме крови больных псориазом в период обострения процесса.

Установлена значительная роль иммунологических нарушений при псориазе (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1982,1989; Мордовцев В.Н. и соавт., 1987 и др.). О состоянии неспецкфкческой резистентности больных псориазом 'мы судили по функционально-метаболической активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови, титру общего комплемента сыворотки кровк. У больных псориати-ческой эритродермией с сопутствующей патологией печени и желчных путей бьао установлено достоверное повышение поглотительной активности моноцитов (51,0+3,63%; контроль 33,2+1,1%) и интенсивности поглощения (3,61+0,23 уел.ед.; контроль 3,20+0,1 усл.ед..).

Лизосовальная активность моноцитов достоверно не бьиа изменена у больных различными клиническими формами псориаза первой и второй групп, чтс позволяет говорить о хроническом и латентном характере воспалительных процессов в гепатобилиарной системе.

Возможно, наблюдаемое нагни снижение содержания Т- к 3-лимфоцитов к дисбаланс субпопуляций Т-лимфощгеоз у больных первой группы и у больных псориатической эрптродермией второй группы в некоторой степени связаны с нарушением функции моноцитов .

Гипоксмплементеыия у больных псориатической эрптродермией с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы (34,25+3,3%; контроль 40,81+1может быть объяснена усилению.! катаболизмом и снижением синтеза комплемента клетками печени.

Наши исследования циркулирующих кммушшх комплексов (ЦИК) в сыворотке крови в манифестный период заболевания показали достоверное повышение их концентрации у больтх распространенным вульгарный псориазом первой группы (0,196+0,02 г/л; контроль 0,110+0,001 г/л) к псориатической эритродермией (0,204+ 0,04 г/л), а также у больных псориатической эритродермией второй группы (0,234+0,05 г/л).

При определении взаимосвязи клинических факторов с иммунными показателями была выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость (ч=0,01-0,54) увеличения Гтфр, Ттфч, индекса Ттфр/Ттфч, Ц!1К к уменьшения ITA, liFG, 0КС с увеличением возраста больпих псориазом. Увеличение длительности псориатического процесса коррелирует с увеличением КГЛ, индекса Ттфр/Ттфч, ЩК к уменьшением Ттфн, ОКС (ч=0,59-0,47). У лиц ?.уз;схого пела с увеличением давности заболевания отмечается так;;е увеличение ИГЛ, ИСТ-таста игИтрофилов, уменьшение К ГУ., Ттфр, Ттфч(ч=0,63~ 0,06).

Выявленные некоторые особенности состояния иммунной системы у больных псориазом свидетельствуют о нарушениях всех saem-oö иммунитета и неспоцкф»газской реиисгаитасзти организма у больных псориазом с наличием сопутствующей патологии гепатобилиарной системы.

Полученные результаты клинико-лабораторного обследования вольных псориазом с сопутствующей патологией /¿паюбшжйрной ( истомы свпдгтельстасгалп с необходимости разработки нозых

комплексных методов лечения, направленных на восстановление функции гепатоцлтоз и предотвращение или максимальное снижение побочных эффектов. Целесообразности разработки таких методов лечения способствовали к данные проведенного эксперимента по подтэерядвнЕо фотодинамического действия витаминов Б^, Вцр.

С учетов возраста" больных, длительности псорпатического процесса, особенностей течения заболевания, дайках лабораторных исследований 1а группе больных назначали фогохимнотерапию (£?ХТ, фотосенспбялкзатор пуззлеи) впервые з комбинации с витаминами А, Клиническое выздоровление достигнуто у 92,Й!? больных, значительное улучэеше у эффект не был достиг-

;?ут у 2,4% больных поориатшгекой эрнтродермиеи. Незначительнее,, быстро проходяпие побочные явления отмэчекь: у 7,23% больных. Регресс псоркаттееского процесса б-лл достигнут через 16,9+0,13 лечебных процедур и при сроке наблюдения I год ремиссия отмечена у Ь6.3% больных, 2 года - у 61% бозьннх.

Биохимическая характеристика функционального состояния печени в процессе лечения 22 больных: достоверная нормализация содержания обцего белка (69,9+0,97 г/л; до лечения 74,67+ 0,66 г/л), альбуминов (51,19+1,13^; до лечения 48,25+0,5Ш, гамма-глобулинов (20,04+0,722; до лечения 22,65+0,422), тенденция снижения тимоловом пробы, достоверная нормализация ряда ферментов: АсАТ (0,26+0,05 мкмоль/мл.ч; до лечения 0,46+ 0,02 мкмоль/мл.ч), ХЭ (12,38+1,04 мин: до лечения 8,1+0,15~ мин.)., холестерина <4,93+0,14 миоль/л; до лечения 5,27+0,14 жоль/я), а также состава келчи - свидетельствует' о положительной динамике бкохкжчзеяик показателей сыворотки крови, яелчл. отсутствии токсического влияния на функцию печени данного метода лечения. . • '

Больнь-м псориазом 16 группы с сопутствующими заболеваниями печени 55 .т.елчных путей был проведен комплексной метод лечения, зклвчал}п:ий знутрнмьа'ечкке инъекции витаминов В^, В^ в качестве фотосексибилизаторов с последующим облучением длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами СУМ) и приемом гепатопро-тектора карсила, стабилизирующего клеточные мембрань^ стимулирующего регенерацию гепатоцптов.

Клиническое выздоровление у больных данной группы было достигнуто в 97,6% случаев, значительное улучшение - в 1,2%, незначительное улучшение - в 1,2%. Побочктге эффекты п процессе

лечения отсутствовали. Для регресса процесса потребовалось 17,0+0,07 процедур; койко-день составил 24,2+0,12. Отмечено заметное удлинение срока решссш после данного метода лечения - при наблюдении до 2 лет ремиссия сохранялась у 62,6% больных, более 2 лет - у 47,6%,

Гю окончании курса терапии определена достоверно значимая нормализация показателей лротеинограммк, тимоловой пробы,.активности ферментов, холестерина, бета-липопротеидов, билирубина. Актиекость фермента каталазы оставалась достоверно повышенной (0,58+0,16 ккат, контроль 0,18_+0,02 ыкат), что характерно при заболеваниях печени.

Положительная динаинка биохимических показателей сыворотки крови, метаболизма желчны: кислот келчи, показателей фракционного состава желчных кислст енворотки крови свидетельству-от с сохранении приспособительных возможностей печени у данной группы больных и характеризует отсутствие токсического воздействия на функцию печен:: предложенного лечебного метода.

Данине иммунологических исследований показывают достоверное увеличение индекса Ттфр/Ттфч, высокий уровень фагоцитарной активности моноцитов, тенденции к снижении уровня IÇih в сыворотке крозк.

Исследование активности фермента ФЛА<> после терапии больных первой, второй групп позволило выявить обратно пропорциональное соотношение уровня активности отого фермента к после-дугэдей длительности ремиссии (ч= -0,769; ч= -0,8с0; Р 0,01), что существенно для своевременного назначения профилактического лечения и удлинения, таким образом, срока ремиссии.

Группе больна" без диагностированной патологии гепатоби-днарией системы било проведено лечение такие двумя методами -традиционной ЙХТ и впервые предложении« методом сочеташгого применения тигазона и гепарина.

поскольку вопрос о■влиянии традиционной ФХТ на функция печени остается диекутабэльньзл, ш провели анализ биохимических • эказателей, характеризующих функциональное состояние печени. В результате обследования 46 больных этой группы (2а) ао назначения терапии било выявлено достоверно!1 говкяешт уровни Ал AT (0,74+0,05 ыкмоль/мл.ч; контроль 0,4f+0,0I), ./Ï (0,(.9+0,Cf кмоль/л.ч; контроль 0,40+0,01), ка*алв!ч: (0,27+ ¡.кат; контроль 0,18+0,02), бета-лштопготопаоь (4,97+0,12

г/л; контроль 4,23+0,19). Лечение традиционной ФХТ не привело к нормализации выяеперечмсленкых показателей'. Отмечено незначительное ловьыение урогкя сахара в сыворотке крови у 7,4% болышх, что было расценено как побочный эффект приема пувале-на. Также сохранялось нарушение синтетической функции печени,, гепатоцеллшярние дефекты, снижение концентрационной функции желчного пузыря. •

Б процессе иммунологических исследований выявлено снижение количества Т- к Б-линфоцктоз.

Птиническое выздоровление после курса <5ХТ отмечено у 69,2% больных, значительное улучшение - у 5,9$, эффект не постигнут у 4,9^ больных с крайне тяжелой псориатической зрит-родермией. йобечнне явления беспокоили 11,76% больных. Процесс регрессировал после 20,1+0,05 процедур. При наблюдении до I года ремиссия сохранялась у 61,3^ больных, до 2 лот - у

У больных 26 группы (18 больных), леченных тигаэоном и гепарине:-:, уровень бета-липопротеидов достоверно не повысился (4,38+0,3 г/л; до лечения 4,93+0,1; контроль 4,23+0,19). Наметилась также тенденция к нормализации активности АлА'Г, ф и каталазы.

Иьз.унологичесхш подтвержден стицдарукций эффект тпгазено на Т-лк?.:фоциты.

Клиническое выздоровление достигнуто у 76,5%.больных, значительное улучшение - у 23,5$. Незначительные побочные явления с виде сухости слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ, легкой гиперемии по периферии очагов беспокоили лишь 4 больных и исчезали при снижении дозы тигазона. Срок наблюдения длился 12 мес. у 13 больных, этот период ремиссия сохранялось.

ВЫВОДЫ

1. При клинкко-биохикичесясм обследовании 256 больных псориазом выявлены нарушения функции гепатобилиарной системы, проявляющиеся з нарушении равновесия желчных кислот, активности фермента фосфолипазы А2, фагоцитарной активности моноцитоз, зависимые от тяжести точения процесса и выраженности обнаружении): изменений.

2. Изучение функциональной способности печени у больных псориазом позволило выявить латентные ее нарушения, проявляющиеся повышением активности АлАТ, АсАТ, снижением активности

ХЭ, дисбалансом желчных кислот келчи, сыворотки крови, нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Наиболее выражено повышение поглотительной активности и интенсивности • поглощения моноцитов, НСТ-теста моноцитов у больных псориазом с сопутствующей патологией гепатобилпаркой системы.

3. Б манифестном периоде псориаза повьшена активность фермента фосфолипазы А^ в плазме крови и гемолизатах эритроцитов, а также содержанке в плазме аспарагинозой кислоты. 06-иарукена обратная корреляционная зависимость концентрации фосфолипазы А^ и срока последующей ремиссии, что позволяет рекомендовать определение этого теста для назначения противо-рецидпвной терапии.

4. На основании клинпко-биохимических исследований разработаны методы лечения больных псориазом с сопутствующей патологией гепатобилиаркой системы, показания к их назначению, применение больным с патологией гепатобилпарной системы комплексного метода (витаминов В^, В}^, ¿'5А-облучения и карсила) обеспечивает в 97,С% случаев положительный клинический эффект, что подтверждается достоверно значимой нормализацией показателей протеинеграммы, тимоловой пробы, активности ферментов, содержания холестерина, бета-липопротеидов, билирубина.

11МШ1ЧЬСККЕ РШМОДДОК

[¡оказания для назначения разработанные методов лечения:

- ЙХТ и витамины А, В^ целесообразно применять в терапии больных распространенным, торпедным псориазом с сопутствующими заболеваниями гепатобклиарной системы;

- комплексной метод: внутримышечные инъекции витаминов ВГ" У^-о^лучение > гепатопротектор карсил показан больным

ь возрасте до 40 лет, с распространении.! псориазом и с сопутствующей патологией гелатобклиар!^! системы..

Вольным псориазом с сонутствуицей патологией гепатобияи-«]>но1! систс-мн в комплекс лротиБорецидиыюгс дсчинш включатся мелчьгоннпе, антиспастические средства.

В .качестве показателя клинической эффективности проводимой терапии у больных псориазом с сопутствующими заболеваниями печени, келчнмх путей рекомендовано определение фракционного соп.:'л'.*амия холчикх кислот сыворотки крови г. динамике лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности диспансеризации больных псориазом при фо-тохимиотералии// Диспансеризация дерматологических больных: Сб. науч.тр. - Горький, 1987. - 0.104-108 (в соавт.).

2. Совершенствование метода НУВА-терапии псориаза с учетом биохимических и патофизиологических механизмов патологии// Тез. докл. III симпозиума по псориазу дерматовенерологов соц. стран: Москва, 30 июня - 2 июля 1937. - Москва, 1987, - С.141— 142 (в соавт.).

3. Случай генерализованного пустулезного псориаза, развившегося после применения псориазина// Еестн. дериатол. -1969. - 3. - С.60-02 (з соавт.).

4. ПУЕА-терапия в сочетании с зссенцкале, ретинол ацетатом, дипромокпем, витаминами группы В// Тез. совещания Проблемного научного ксжко-венерол. центра МЗ РС2СР: Уфа, 29-30 мая

1989. - Свердловск, 1989. - С.96-97 (в соавт.).

5. Особенности течения псориаза.на Среднем Урале// Патогенез, клиника к лечение хронических дерматозоз и болезней, передаваемых половым путем: Сб. науч.тр. - Свердловск, 1990. -С.101-107 (в соавт.).

6. Роль внешних и внутренних факторов человека в развитии рецидивов псориаза в восточных регионах страны// Тез. докл. научно-практ. конф., Улан-Удэ, 28-29 июня 1990. - Улан-Удэ,

1990. - С.22. • '

7'. Исследование активности фермента фосфолипазы А^ в крови больных псориазом// Тез. докл. IX Всесоюзн. съезда дерматовенерологов: Алма-Ата, 23-27 сентября 1991 г. - Москва, 1991.-С.360.

8. Комплексная терапия- тигазоном больных тяаселыми формами псориаза// Тез. докл.- IX Всесоюзн. съезда дерматовенерологов: Алма-Ата, 23-27 сентября 1991. - Москва, 1991. - С.360-361 (в соавт.).

9. Ароматический ретикоид тигазон в лечении больных псориазом //Актуальные вопросы дермато-венерологии: Сб. науч.тр.-Екатеринбург, 1991. - С.14-38 (в соавт.).