Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-иммунологические особенности псориаза у часто и длительно болеющих

На правах рукописи

РГБ ОД

- 5 MAP 2GQ2

ГОЛЬЦОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСОРИАЗА У ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицине!

ЕКАТЕРИНБУРГ - 2002

Работа выполнена на клинической базе Тюменской государственной медицинской академии (Тюменский областной кожно-венерологический диспансер),

лабораторные исследования в Тюменском филиале института клинической иммунологии СО РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кунгуров Н. В. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Суховей Ю. Г. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торопова Н. П. кандидат медицинских наук, доцент Бочкарев Ю. М.

Ведущее учреждение:

Челябинская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится «¿-У » 2002 г. в

«/¿2» часов на заседании диссертационного совета К.208.102.01 при Уральской Государственной медицинской академии (г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Насыбуллина Г. М.

Общая характеристика работы Актуальность темы.

В дерматологии, как в любой другой специальности, есть заболевания, окруженные многочисленными прениями вокруг их этиопатогенеза и лечения. Таковым является псориаз, проблеме которого посвящен целый ряд многофакторных исследований, что вполне обосновано, так как по некоторым данным ежегодные убытки, наносимые этим распространенным дерматозом, исчисляются миллионами рублей и долларов [Мордовцев В. Н., 1977; Ляпон А. О., 1982; Борисенко К. К, 1983; Владимиров В. В., 1985; Никулин Н. К., 1987; Утц С. Р., 1989; Довжанский С. И., Утц С. Р., 1992; Корсун В. Ф., 1993; Скрипкин Ю. К., Кубанова А. А., Мордовцев В. Н. и др., 1995; Мордовцев В. Н., 1999; Якубович А. И., 2000; Федоров С. М„ 2001; Eds Н. Н., Roenigk Н. I., 1991; Elder J. Т. et al„ 1994; Naldi L„ 2000]

Псориаз, обычно, не является угрожающим жизни патологическим состоянием и в редких случаях ведет к летальному исходу, однако частые рецидивы болезни могут сопровождаться распространенными поражениями кожи, вызывать у человека физический дискомфорт и являться причиной сложных психологических проблем. Все это существенно влияет на качество жизни больного, снижает трудоспособность и может осложнять личностные взаимоотношения с окружающими, в том числе и в семье [Криницына Ю. М., Кривошеев Б. Н., 1998]. Тяжелые и упорно протекающие формы псориаза (артропатическая, эритродермическая, пустулезный псориаз, псориаз ладоней и подошв) нередко являются причиной инва-лидизации больного в детском и трудоспособном возрасте [Шарапова Г. Я., Короткий Н. Г., Молоденков М. Н., 1989; Мордовцев В. Н., Мушет Г. В., Альбанова В. И., 1991; Торо-иова II. П., Химкина JI. Н., 1991; Довжанский С. И., Утц С. Р., 1992; Finzi А. Е., Yibelli Е., 1991]. Кроме того, в связи с неуклонным ростом заболеваемости, увеличением частоты инва-

лидазирующих форм - дальнейшее изучение патогенеза этого заболевания имеет несомненную социально-экономическую значимость и представляется необходимым для совершенствования методик диагностики, профилактики и лечения [Мошкалов А. В., Имянитов Е. Н., 1995; Скрипкин Ю. К. и др., 1995; Чистякова И. А., 1997].

Наблюдения показывают, что воздействие многочисленных экзогенных и эндогенных факторов провоцирует манифестацию псориаза и зачастую изменяет его типичное течение в сторону усиления тяжести процесса [Торопова Н. П., Химкина J1. Н., 1991; Thestrap-Pedersen К., 1997]. Не исключение и инфекционный фактор, в частности, вирусные заболевания, опасность которых обусловлена не только широкой распространенностью, но и склонностью к хроническому рецидивирующему течению с формированием групп часто и длительно болеющих пациентов (ЧДБ) [Борисова А. М. и др., 1991; Ширинский В. С., Сеяникова Ю. А., 1994; Суховей Ю. Г., 1998; Chang Te-WEN, 1983; Huraus-Rendu С., 1988].

При проведении сравнительного анализа данных литературы, обращает на себя внимание общность иммунопатологических изменений при псориазе с таковыми при нарушениях иммунитета у часто и длительно болеющих [Довжанский

C. И., Утц С. Р., 1992; Скрипкин Ю. К., 1995; Головизин М. В., 1996; Глухенький Б. Т., 1998; Суховей Ю. Г., 1998; Leung

D. Y. et al., 1998; Kawashima Т., 1999;]. Исходя из этого, можно предположить наличие взаимосвязи отдельных звеньев патогенеза псориаза и особенностей состояния иммунитета у часто и длительно болеющих, сходство и различия которых, возможно, будут проявляться в особенностях клинических проявлений псориаза у часто и длительно болеющих, что в свою очередь диктует необходимость разработки новых подходов к терапии.

Недостаточная эффективность методов и средств, обеспечивающих полное выздоровление при псориазе, оправдывает постоянный поиск новых. В связи с тем, что функции пи-

тания и иммунитета эволтоционно едины, возникает необходимость учитывать влияние отдельных видов недостаточности питания на механизмы иммунной защиты, определяя принципы диетической иммунокоррекции и формируя иммунологические критерии статуса питания [Шарманов Т. Ш., 1990].

Нам представляется, что попытка направленной коррекции метаболизма иммунной защиты организма с помощью алиментарных воздействий - один из возможных путей функциональной регуляции иммунной системы при псориазе у часто и длительно болеющих. В этой связи, чрезвычайно важным является изучение влияния распространенных в питании больных форм полинутриентной недостаточности, обусловленной нерациональным питанием на некоторые показатели состояния иммунобиологической реактивности [Шарманов А. Т., 1990]. Кроме того, в коррекции пищевого рациона отдельных групп больных необходимо опираться как на необходимый состав нутриентов, так и на генетически детерминированные, сформированные с учетом климатических условий среды обитания, пищевые привычки населения.

Многие ученые определяют алиментарный фактор как существенный в системе факторов, оказывающих влияние на состояние иммунитета [Битон Г. X., Бенгоа Дж., 1982; Ля-шенко В. А. и др., 1988; Шарманов А. Т., 1990; Петров Р. В. и др., 1992; Хаитов Р. М., 1996; Суховей Ю. Г., 1998; Матаев С. И. и др., 1999; Унгер И. Г. и др. 1999; Beisel W. R., 1982; Sheffy В. Е., Williams A. J., 1982; Chandra R. К., 1986]. Однако, мы не обнаружили работ о взаимосвязи структуры питания с клиническими характеристиками псориаза у часто и длительно болеющих. Исследования в этом направлении могут определить практические выходы на метаболическую коррекцию с адекватным и эффективным использованием алиментарных воздействий в системе лечебных мероприятий при псориазе.

Изложенное выше определило цель и задачи работы.

Цель работы.

Разработка метода метаболической коррекции в объеме базисной терапии больных распространенным псориазом, часто и длительно болеющих острыми респираторными вирусными и бактериальными инфекциями с учетом клинико-иммунологических особенностей течения дерматоза.

Задачи исследования.

1. Определить особенности клинического течения распространенного псориаза у часто и длительно болеющих.

2. Изучить некоторые показатели системы иммунитета при псориазе у часто и длительно болеющих.

3. Дать оценку характера питания больных псориазом, в том числе и у часто и длительно болеющих респираторными вирусными инфекциями.

4. Разработать метод коррекции питания при псориазе у часто и длительно болеющих и оценить его эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Получены новые данные о влиянии частых длительных респираторных инфекций на особенности клинического течения псориаза.

Установлены наиболее характерные отклонения некоторых иммунологических показателей при псориазе у часто и длительно болеющих (CD71, CD25, CD95, IgM, низкомолекулярные ЦИК), свидетельствующие об активации иммунных механизмов, поддерживающих пролиферативные процессы, в том числе, и в коже.

Использованная методика определения особенностей питания позволила выявить, что при распространенном псориазе у часто и длительно болеющих, отмечается снижение количественного содержания белка, жира в структуре дневного рациона, увеличение белково/углеводного соотношения в пользу углеводов, дефицит экзогенного поступления амино- и нуклеиновых кислот. Доказана взаимосвязь дефицита экзо-

генного поступления белка в объеме суточного рациона с длительностью рецидивов и тяжестью течения псориаза у часто и длительно болеющих, подтвержденная увеличением индекса PASI.

Предложен метод метаболической коррекции для больных распространенным псориазом у часто и длительно болеющих, в основе которого лежит подключение к базисной терапии комплекса аминокислот.

Впервые показано, что введение в терапию больных псориазом часто и длительно болеющих респираторными вирусными инфекциями, комплекса аминокислот, оказывает положительное влияние на некоторые показатели системы иммунитета (CD38, CD8, CDDR, CD71, CD25, CD95, IgA, крупномолекулярные ЦИК), что приводит к снижению индекса PASI (с 29,2±3,1 до 7,8+3,2;р<0,001) и сокращению времени пребывания больных в стационаре более чем на 4 дня (с 23,9+1,9 до 18,6±1,7; р<0,05).

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по особому подходу в лечении больных псориазом часто и длительно болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями, с учетом клинических и лабораторных особенностей которых к базисной терапии псориаза добавляется комплекс аминокислот.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», г. Иркутск, 26-29 сентября 2000 г.; городском обществе дерматовенерологов, г. Тюмень, 12 октября 2000 г.; региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», г. Тюмень, 2 марта 2001 г.; VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов, г. Москва, 19-22 июня

2001 г; конференции посвященной 80-летию кафедры дерматовенерологии Омской ГМА, г. Омск, 19 октября 2001 г.

Результаты исследований внедрены в работу Тюменского областного кожно-венерологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенный псориаз у часто и длительно болеющих по сравнению с больными только псориазом протекает клинически более тяжело, в частности: отмечено непрерывно-рецидивирующее течение у 24,4±4,5% больных по сравнению с 7,1 ±2,6% (р<0,05)\ обострения псориаза независимо от времени года развивались у 43,3+5,2% против 21,4±4,1% (р<0,001); поражение кожи волосистой части головы при первой атаке псориаза регистрировалось у 26,7+4,7% против 7,1 ±2,6% (р<0,001); зуд в местах псо-риатических высыпаний у 26,7±4,7% больных сравнительно с 14,3±3,5% (р<0,05); чаще наблюдалось поражение ногтевых пластинок у 46,7±5,3% против 21,4±4,1% (р<0,001); отмечены артралгии, преимущественно, в области мелких суставов у 31,1 ±4,9% по сравнению с 14,3±3,5 %(р<0,05).

2. При распространенном псориазе у часто и длительно болеющих по сравнению с больными только псориазом наблюдаются достоверно более высокие отклонения от нормы уровней активационно-пролиферативных маркеров СВ25 (4,7±0,4 против 2,2+0,6; р<0,001); СВ71 (1,8±0,1 против 1,4±0,1; р<0,01); СВ95 (5,3±0,6 против 3,4±0,6; р<0,05); ^М (1,3±0,1 против 1,2±0,1;р<0,001).

3. Существует взаимосвязь дефицита экзогенного поступления аминокислот и белка с особенностями клинического течения псориаза у часто и длительно болеющих, количество экзогенного поступления белка в объеме суточного рациона коррелирует с тяжестью псориаза - РАЭГ (29,2+3,1 балла; г- -0,654, р<0,01), длительностью псо-

риаза у часто и длительно болеющих (г= -0,712, р<0,05), наличием часто повторяющихся вирусных и бактериальных инфекций (г= -0,546, р<0,05). 4. Коррекция рациона питания является существенным направлением в терапии больных распространенным псориазом часто и длительно болеющих, что подтверждается положительной динамикой клинического течения дерматоза при включении комплекса аминокислот к базисной терапии (индекс PASI уменьшился с 29,2+3,1 до 7,8±3,2; р<0,001 по сравнению больными получающими только базисную терапию с 29,1±3,0 до 18,4±2,6 при р<0,05); сокращением времени пребывания больных в стационаре (18,6+1,7 по сравнению с 23,9±1,9; р<0,05); достоверной нормализацией некоторых показателей иммунограммы CD38 (с 21,8+2,2 до 16,3±1,0; р<0,05), CD8 (с 31,4±1,2 до 23,7±0,7; р<0,001), CDDR (с 16,0±2,3 до 8,4+1,2; р<0,001), CD71 (с 1,8+0,1 до 0,9+0,1; р<0,001), CD25 (с 4,7±0,4 до 2,1±0,2; р<0,001), CD95 (с 5,3±0,6 до 1,9±0,4; р<0,001\ уровней IgA (с 2,8+0,3 до 2,0±0,1; р<0,05) и крупномолекулярных ЦИК (с 18,7+3,1 до 27,4±2,7;р<0,05).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включает 18 таблиц, 23 рисунка. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 286 указателей литературы, включающих 127 источников на русском и 159 на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Обобщены результаты клинического наблюдения и иммунологического обследования 188 больных распространен-

ным псориазом в прогрессивной стадии. Отбор больных осуществлялся с помощью разработанной нами «Карты первичного обследования больного псориазом». При изучении клинических особенностей больных с диагнозом: «Распространенный вульгарный псориаз» оценивали следующие диагностические критерии: возрастная характеристика манифестации, факторы дебюта псориаза, частоту рецидивов, сезонность заболевания, длительность течения дерматоза, локализацию первых элементов, зуд, поражение ногтевых пластинок и суставного аппарата.

При распространенности поражения до 24% площади кожи процесс считался ограниченным, свыше 24% - распространенным (метод Вилявина В. Д.). Площадь поражения определялась «правилом девяток».

Оценивали степень тяжести псориатического процесса, выражаемую международным индексом оценки степени тяжести псориаза - Psoriasis Area and Severity Index /PASI/, определяемым по формуле с использованием стандартизированной бальной системы оценки основных клинических симптомов. Обследовали пациентов, индекс PASI которых составил более 20,0 баллов.

Не были включены в исследование больные с осложненными формами псориаза (экссудативный, пустулезный, эритродермический), очаговыми поражениями, псориазом не типичных локализаций (ладоней и подошв, лица, гениталий и т.п.), а также псориазом в стационарной и регрессивной стадиями.

Нами разработана «Клинико-иммунологическая карта», с помощью которой по данным анамнеза, определялись часто и длительно болеющие пациенты. Критериями для включения больных псориазом в группу часто и длительно болеющих являлись наличие в анамнезе:

- острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) с частотой повторения более 3 раз в год, продолжительностью. временной нетрудоспособности более 7 дней.

- хронического бронхита или рецидивирующих пневмоний, сопровождаемых длительным субфебрилитетом.

- очагов хронической инфекции, а также рецедивирующего герпеса, гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки.

С учетом полученных данных были выделены 2 группы:

1 группа - 98 больных распространенным псориазом прогрессивная стадия течения);

2 группа - 90 больных распространенным псориазом часто и длительно болеющие острыми респираторными вирусными и бактериальными инфекциями.

Группами сравнения являлись:

- часто и длительно болеющие - 30 человек;

- контрольную группу составили 106 условно здоровых - 64 мужчины (60,4%) и 42 женщин (39,6%) в возрасте от 19 до 45 лет.

С целыо изучения некоторых показателей иммунитета был использован метод непрямой иммунофлуоресценции с применением моноклональных антител [Хаитов Р. М., Пине-гин Б. В., Истамов X. И., 1995] производства НПЦ «Медбиос-пектр» и лаборатории клинической радиоиммунологии НИИ клинической онкологии ВОНЦ АМН [Барышников А. Ю., 1990] г. Москва: СБЗ - маркер зрелых Т-клеток, зрелых (медуллярных) тимоцитов, всех Т-клеток крови и отсутствующий на клетках других видов; СЭ8 - маркер Т-супрессорных (ци-тотоксических) клеток; СЭ4 - маркер Т-хелперных (индукторных) клеток; СБ 16 - маркер ЫК- лимфоцитов, гранулоци-тов и макрофагов; С022 - маркер зрелых В-лимфоцитов; СБ71 - маркер рецепторов к трансферрину, экспрессируемых активированными и пролиферирующими клетками; С025 -маркер рецепторов к интерлейкину-2 (ГЬ-2Я); СГ338 - маркер, представленный на активированных Т-клетках, тимоцитах, ЕК-клетках, плазматических клетках; СБ95 - маркер апопто-за; НЬА-ОЯ изотипа ^03 - маркер мономорфных детерминант НЕА-антигенов II класса, представленный на В-клетках,

моноцитах, активированных Т-клетках.

Иммуноглобулины классов А, М, О в сыворотке крови исследовались методом МапсЫш е1 а1. [1965].

Уровень ЦИК измеряли, используя полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3,5% и 7% концентраций по методике Гриневич Ю. А. [1974], причем низкими концентрациями ПЭГ (3,5%) определялись крупномолекулярные ЦИК, высокими концентрациями ПЭГ (7%) низкомолекулярные ЦИК [Осипов С. Г. и др., 1983].

Для оценки экзогенного поступления питательных веществ в организм был разработан «Дневник питания», включающий в себя кроме подробной характеристики рациона питания за 1 неделю (пять будних дней и два выходных), сведения о состоянии желудочно-кишечного тракта, наличии или отсутствии заболеваний, влияющих на процессы всасывания и утилизации компонентов пищи. Для наибольшей достоверности исследования при опросе пациентов, на предмет состава рациона, оценки количества потребляемой пищи (в грам-мах/сут) использовался наглядный материал, в частности «Альбом порций продуктов и блюд», разработанный сотрудниками Института питания Российской академии медицинских наук (г. Москва), в котором различные порции представлены на фотографиях в натуральную величину, облегчающее восприятие и объективную оценку объема съеденной пищи.

С помощью программного пакета «1>1с1шаз1 - ассистент диетолога», созданного сотрудниками Тюменского филиала института клинической иммунологии СО РАМН, мы провели анализ дневников питания с оценкой уровня экзогенного поступления в организм обследуемых пациентов белков, жиров, углеводов, аминокислот с расчетом абсолютного содержания и удельного веса основных компонентов рациона и общего калоража.

Лечение псориаза у часто и длительно болеющих начиналось с базисной терапии, подобранной индивидуально каждому больному с учетом эффективности проводимого ранее

лечения и рекомендациями «Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система)» [2001]. При этом, больным в условиях стационара назначались седативные препараты, адсорбенты, витамины, препараты кальция, тиосульфат натрия, адекватная наружная терапия (в том числе гормональные мази).

К базисной терапии больных псориазом у часто и длительно болеющих с целью метаболической иммунокоррекции включали комплекс аминокислот производства фирмы «Universal» (США) - «AMINO-1900» (№РОСС Ш.АЯ55.С00215 от 22.06.99) в состав которого входит полный набор заменимых и незаменимых аминокислот, по 1 таблетке 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 30 дней.

Контрольное исследование влияния проводимой терапии на клиническую картину и состояние иммунной системы при псориазе у часто и длительно болеющих осуществляли через 3 дня после окончания лечения.

Результаты исследования.

Руководствуясь целью исследования, мы обследовали группу больных распространенным псориазом, часто и длительно болеющих. Псориаз у этих больных имел ряд клинических особенностей.

Развитие псориаза в детском возрасте (до 9 лет) у часто и длительно болеющих наблюдалось в несколько раз реже по сравнению с группой больных только псориазом (3,3±1,9% в сравнении с 14,3+3,5%;р<0,05).

Достоверно чаще развитию псориаза и его рецидивов у часто и длительно болеющих по сравнению с больными только распространенным псориазом предшествовали воспалительные заболевания - грипп, хронический тонзилит, ангина, пневмония (48,9+5,3% больных сравнительно с 29,7±4,6%; р<0,05).

При псориазе у часто и длительно болеющих по сравне-

нию с больными только псориазом чаще отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение (у 24,4+4,5% против 7,1+2,6%; р<0,01) и в большем проценте случаев независящее от времени года (43,3±5,2% - 21,4±4,1%; р<0,001).

Обращает внимание, что поражение кожи волосистой части головы при первой атаке псориаза более чем в 3 раза чаще встречается у больных с сочетанной патологией по сравнению с больными только псориазом (у 26,7±4,7% и 7,1±2,6%; р<0,001).

У больных псориазом, часто и длительно болеющих респираторными вирусными заболеваниями, вдвое чаще отмечается зуд по всей поверхности кожи, чем у больных только псориазом (31,1+4,9% - 17,3+3,8%; р<0,05), вдвое чаще в местах псориатических высыпаний (26,7+4,7% - 14,3±3,5%; р<0,05).

Более чем вдвое чаще поражались ногтевые пластинки с явлениями подногтевого гиперпаракератоза у некоторых из них (46,7±5,3% против 21,4±4,1% случаев больных только псориазом; р<0,001)\

Нами наблюдалось появление артралгий по типу «летучих болей» преимущественно, в области мелких суставов у больных обеих групп. Причем, при псориазе у часто и длительно болеющих этот симптом диагностировался более чем в 2 раза чаще (31,1±4,9% - 14,3+3,5%;р<0,05).

По результатам иммунологического исследования установлено, что при распространенном псориазе у часто и длительно болеющих наблюдаются достоверно более высокие уровни активационно-пролиферативных маркеров С025 (4,7±0,4 против 2,2±0,6 при р<0,001); СЭ71 (1,8±0,1 против 1,4±0,1 при р<0,01); СБ95 (5,3±0,6 против 3,4±0,6 при р<0,05); (1,3±0,1 против 1,2±0,1 при р<0,001); и более низкий показатель низкомолекулярных ЦИК (162,2±18,6 против 238,3±28,5 при р<0,05) по отношению к группе больных псориазом (табл. 1).

Некоторые показатели иммунитета обследованных больных и групп контроля

Группы контроля

Показатель 2-я группа, п=52 1 -я группа, п=28 «Условно здоровые», п=106 Часто и длительно болеющие, п-30

М±т Mira Mim М+т

СО 38, % 21,8+2,2** 23,412,4** 14,511,4"" 28,012,0У

СО 8, % 31,411,2*** 30,711,6*** 21,912,1" 27,711,2^

СВ 4, % 27,611,8* 27,310,8* 35,313,2 36,012,6^

СО 3, % 59,4+1,8 58,411,6 55,613,9 53,6711,547

СО ГО, % 16,0+2,3*** 16,512,3*** 6,910,4*** 20,03+1,3

СО 71,% 1,810,1*** ^ 1,410,1** 1,010, Iе'* 3,5910,

СО 25, % 4,7+0,4*** АЛА 2,210,6 1,910,15* 2,2710,1 ^^

СО 22, % 9,2±0,б 9,2+0,6 9,511,0 9,611,2

СО 95, % 5,310,6*** л 3,410,6* 1,9+0,4* 3,1+0,2™

СО 16,% 16,4+1,1 24,9+1,2 16,511,2 16,210,9

^ А, г/л 2,8+0,3 2,110,3 2,1+0,2 1,9+0,08уу<;7

^ М, г/л 1Т3±0ДЛЛЛ 1,210,14 1,310,1* 1,0+0,04^

с, г/л 11,010,9 12,410,8 10,8+0,9 9,7+0,5

ЦИК с ПЭГ 3,5, усл. ед. 18,7+3,1** 14,6+2,6*** 29,512,4* 23,910,7

ЦИК с ПЭГ 7,0, усл. ед. 162,2+18,6*** л 238,3128,5 247,0120,2 208,518,9У

Примечание:

* - достоверность различия показателей с «условно здоровыми» - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001

Л - достоверность различия показателей больных псориазом и показателен больных 2-оП группы - р<0,05; ЛЛ - р<0,01; ллл - р<0,()01

* - достоверность различия показателей контроля - р<0,05; ** - р<0,01;ш - р<0,091

достоверность различия показателей больных 2-ой группы и часто и длительно болеющих - р<0,05; ™ - р<0,01; - р<0,001

Принимая во внимание, что в условиях микст-патологии - псориаз у часто и длительно болеющих респираторными вирусными инфекциями, иммунная система функционирует в

условиях требующих более высоких энергетических затрат и метаболических ресурсов, мы провели исследование структуры питания у этих больных. Анализируя дневники питания, с помощью програмного пакета (^ейпа^ - ассистент диетолога», проводилась оценка уровня экзогенного поступления в организм обследуемых пациентов белков, жиров, углеводов, аминокислот с расчетом абсолютного содержания основных компонентов рациона и общего калоража.

Количественное содержание белка в структуре рациона питания больных распространенным псориазом у часто и длительно болеющих характеризовалось снижением в сравнении с больными как только псориазом (89,94±2,59 гр/сут -104,12±4,55 гр/сут; р<0,05), так и с условно здоровыми (89,94±2,59 гр/сут - 115,18±1,37; р<0,001). Количество гр/сут жира в структуре дневного рациона больных с сочетанной патологией характеризовалось снижением его сравнительно с больными псориазом (81,91±9,71 гр/сут- 116,37±11,85 гр/сут; р<0,05), и более достоверной разницей с условно здоровыми (81,91±9,71 гр/сут - 129,46±8,57 гр/суг; р<0,001).

Определено увеличение потребления углеводов у больных псориазом по сравнению с «условно здоровыми» (89,11±2,15 гр/сут - 78,23±4,25 гр/сут; р<0,05); в свою очередь при псориазе у часто и длительно болеющих наблюдалось увеличение потребления углеводов по сравнению с группой больных только псориазом (99,89±4,98 гр/сут -89,11±2,15 гр/сут; р<0,05).

Соотношение белков-жиров-углеводов у здоровых лиц составило 1,5:1,7:1,0; в группе больных псориазом -1,2:1,3:1,0; в группе сравнения 1,1:1,0:1,2, определяя смещение белково/углеводного соотношения в пользу углеводов.

Кроме того, определен дефицит экзогенного поступления нуклеиновых кислот, общей суммы аминокислот и каждой аминокислоты в отдельности 1-ой и 2-ой групп больных по сравнению с «условно здоровыми» (табл. 2).

Характеристика экзогенного поступления амино- и нуклеиновых кислот у обследованных больных

Компоненты рациона (гр/сут) «Условно здоровые», п=106 1-я группа, п=98 2-я группа, п=90

Сумма незаменимых аминокислот /гр/ 37,73+1,94 31,53+2,04* 23,05+2,51"

Валин /гр/ 6,22+0,17 5,31 ±0,28* 3,17±0,37'

Изолейиин /гр/ 6,21 ±0,31 4,57+0,24*** 2,51 ±0,3I"""

Лейцин /гр/ 9,75±0,54 ; 7,32±0,51*** 2,54±0,53'"'

Лизин /гр/ 7,95±0,26 6,35+0,37*** 3,96+0,48" *

Метионин /гр/ 3,67±0,18 2,77+0,14*** 1,0+0,16*"*

Треонин /гр/ 6,5 6±0,31 4,39+0,23*** 1,95±0,29 *

Триптофан /гр/ 3,1 1 ±0,11 2,02+0,08*** ¡0,91 ±0,09"*'

Фенилалании /гр/ 6,15+0,31 4,77+0,25*** 2,23+0,32""

Сумма заменимых аминокислот / гр/ 82,21+4,52 61,01±3,25*** 32,38+4,29"""

Алании /гр/ 6,96±0,19 6,11 ±0,25* 2,68±0,37*""

Аргинин /гр/ 7,27±0,28 5,42+0,30*** 2,89+0,36""'

Аспарагиновая кислота/гр/ 8,92+0,27 7,67+0,38* 5,0±0,54"""

Гистидин /¡р/ 4,70±0,24 3,30+0,15*** 1,1+0,24"'"

Глицин /гр/ 5,74+0,19 4,93+0,24* 2,46±0,36*""

Глутаминовая кислота /гр/ 23,15+1,13 18,03±1,02* 9.08±1,38"""

Пролин /гр/ 5,14±0,26 4,01+0,37* 2,04±0,41 ""

Серии /гр/ 7,01+0,35 5,94+0,31* 2,25±0,31"""

Тирозин /гр/ 5,02+0,26 3,76+0,21*** 1,36+0,23"""

Цистин /гр/ 3,76+0,13 2,27+0,08*** 0,78±0,1 1""

Оксипролин /гр/ 2,63±0,08 1,52+0,06*** 0,29±0,05"'"

Общее количество аминокислот /гр/ 107,69±6,46 88,50±5,28* 54.39+6,81"""

Нуклеиновые кислоты /гр/ 0.57+0,04 0,23+0,01*** 0,03+0,04"'"

П р и и е ч а н и е:

* - достоверность различия показателей с «условно здоровыми» - р<0,05; ** - р<0,01; *** _ р<0,001

А - достоверность различия показателей больных групп сравнения - р<0,05; ЛАЛ -р<0,001

Дефицит экзогенного поступления белка в объеме суточного рациона коррелирует: с индексом РА81 (29,2±3,1 балла; -0,654, р<0,01), длительностью псориаза (г= -0,712, р<0,05), наличием часто повторяющихся вирусных и бактериальных инфекций {г- - 0,546, р<0,05).

Полученные результаты демонстрируют, что псориаз у часто и длительно болеющих клинически протекает более тяжело, определяя необходимость новых терапевтических подходов. В этой связи мы сочли целесообразным применить в качестве способа компенсации выявленного дефицита экзогенного поступления аминокислот на фоне базисной терапии псориаза у часто и длительно болеющих, метод алиментарного насыщения организма нутриентами, в частности, комплексом аминокислот.

Для сравнения мы применили базисную терапию больных псориазом часто и длительно болеющих респираторными вирусными заболеваниями. Проведенный анализ показал, что несмотря на положительную тенденцию к нормализации иммунологических показателей, достоверных отличий до лечения и после традиционной терапии псориаза у часто и длительно болеющих пациентов не было обнаружено (табл. 3).

Эти данные еще раз подтверждают полученный в ходе сравнительных иммунологических исследований вывод, что псориаз у часто и длительно болеющих пациентов - это состояние иммунной системы больных обусловленное иммуно-активными процессами, требующее адекватных методов терапии, в частности метаболической иммунокоррекции комплексом аминокислот.

В базовую терапию больных с сочетанной патологией с целью метаболической иммунокоррекции включался комплекс аминокислот.

Показатели иммунитета обследованных больных до и после базисной терапии и терапии с комплексом аминокислот

Показатель Больные распространен ным псориазом, п=28 Распространенный псориазу часто и длительно болеющих, 11=52 Условно здоровые, п=106

До лечения После базисной терапии Базисная терапия, п=26 Терапия с добавлением комплекса аминокислот, п=26

До лечения После лечения До лечения После лечения

M+m М±т М+т М+т М±т М±ш M±m

СЭ 38, % 23,4±2,4* 18,18+0,2* 21,8+2,2 20,9+1,2" 21,8±2,2" 16,311,0*" 14,5±1,4000

СО 8, % 30,7±1,6 27,65+2,6 31,4±1,2 29,9±0,9 31,411,2"" 23,710,7""* 21,9±2,1°°°

СО 4, % 27,3+0,8 28,28±0,8 27,6+1,8 26,5+1,3 27,6±1,8 31,4±1,5* 35,3+3,2°

СО 3, % 58,4±1,б" 53,7+0,2 59,4±1,8 58,2+1,8" 59,4±1,8 57,1±1,6 55,6+3,9

СЕ) ОК, % 16,5±2,3" 9,2+1,0* 16,0+2,3 14,1±1,7V 16,0±2,3ЯЯ" 8,4 + 1,2"* 6,9±0,4оо°

СБ 71,% 1,4±0,Г" 0,5±0,Г* 1,8±0,1 1,9+0,1'" 1,8±0,Г"Д 0,9+0,1™ 1,0+0,1000

СО 25,% 2,2±0,6 2,7+0,2** 4,7±0,4 4,2±0,3V'V 4,7±0,4"лл 2,110,2*"* 1,9+0,15°°°

СО 22, % 9,2±0,6 9,3±0,9 9,2±0,6 9,1±0,5 9,2+0,6 9,7±0,5 9,5±1,0

СИ 95, % 3,4+0,6 3,2+0,4* 5,3+0,6 4,8+0,6V 5,3±0,б"л" 1,910,4™ 1,9±0,4°°°

СЭ 16,% 14,9±1,2 15,8±2,3 16,4±1,1 15,9±1,1 16,4±1,1 16.7+1,2 16,5+1,2

^ А, г/л 2,1±0,3 2,7+0,4 2,8+0,3 2,5+0,2 2,8+0,3* 2,0+0,1* 2,1±0,2

1% М, г/л 1,2+0,14 1,0±0,1 1,3±0,1 1,2±0,1 1,3±0,1 1,1 ±0,1 1,3+0,1

^ О, г/л 12,4±0,8* 10,0+0,5 11,0±0,9 10,4±0,6 11,0±0,9 11,2+0,6 10,8+0,9

ЦИК с ПЭГ 3,5, уел. ед. 14,6+2,6' 24,3 ±2,8 18,7+3,1 23,2+2,8 18,7±3,Г 27,4±2,7 29,5+2,4

ЦИК с ПЭГ 7,0, усл. ед. 238,3±28,5 205,2±22,5 162,2±18,6 186,1+19,3 162,2+18,6 211,6±23,1 247,0+20,2°

Примечание:

* - достоверность до лечения к после базисной терапии - р<9,05; р<0,01; "" - р<0,001 Л - достоверность до лечения и с добавлением КА - р<0,05; *"*- р<0,001

*- после базисной терапии и терапнн с добавлением КА - р<0,05; *"- рс0,01;***- р<0,001 после базисной терапии групп: псориаз и псориаз у часто и длительно болеющих -р<0,05; - р<0,001

* - псориаз после базисной терапии с показателями «условно здоровых» - р<0,05; **-р<0,01

псориаз у часто и длительно болеющих после базисной терапии с показателями «условно здоровых» - р<0,Ь5; р<0,001

После применения комплекса аминокислот в составе базисной терапии больных псориазом, часто и длительно болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями, установлено положительное влияние предложенной нами комбинированной терапии, выражаемое снижением индекса PASI по сравнению с таковым до лечения (7,8±3,2 и 29,2±3,1; р<0,001); вдвое низким уровнем индекса PASI по сравнению с больными после базисной терапии (7,8+3,2 - 18,4±2,6; р<0,05); сокращением времени пребывания в стационаре по сравнению с больными получавшими только базисную терапию (18,6±1,7 койко-день и 23,9±1,9; р<0,05). Наряду с положительной клинической динамикой было отмечено улучшение показателей циркулирующих популяций лимфоцитов, выражаемое их нормализацией CD38 (с 21,8±2,2 до 16,3±1,0; р<0,05), CD8 (с 31,4±1,2 до 23,7±0,7; р<0,001), CDDR (с 16,0+2,3 до 8,4±1,2; р<0,001), CD71 (с 1,8±0,1 до 0,9±0,1; р<0,001), CD25 (с 4,7+0,4 до 2,1±0,2; р<0,001), CD95 (с 5,3±0,6 до 1,9+0,4; р<0,001), уровней IgA (с 2,8±0,3 до 2,0±0,1; р<0,05) и крупномолекулярных ЦИК (с 18,7+3,1 до 21,А±2,1\р<0,05).

Выводы

1. Одним из факторов обуславливающих особенности клинического течения псориаза являются часто и длительно повторяющиеся острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции. Наиболее характерными клиническими проявлениями псориаза у часто и длительно болеющих являются: непрерывно-рецидивирующее течение, обострения псориаза независимо от времени года, поражение кожи волосистой части головы при первой атаке псориаза, мучительный зуд в местах псориатических высыпаний, поражение ногтевых пластинок, артралгии, преимущественно, в области мелких суставов.

2. Показатели системы иммунитета у больных распростра-

ценным псориазом, часто и длительно болеющих острыми респираторными вирусными и бактериальными инфекциями характеризуются отклонениями от нормы уровней активационно-пролиферативных маркеров CD25 (4,7±0,4), CD71 (1,8±0,1), CD95 (5,3+0,6) и IgM (1,3+0,1), возможно обуславливающих характерные особенности клинической картины.

3. Анализ рациона питания больных распространенным псориазом, часто и длительно болеющих выявил сдвиг белко-во/углеводного соотношения в пользу углеводов, дефицит экзогенного поступления аминокислот, количество экзогенного поступления белка в структуре суточного рациона коррелирует с тяжестью псориаза - PASI (г= -0,654, р<0,01), длительностью псориаза у часто и длительно болеющих (г= -0,712, р<0,05), наличием часто повторяющихся вирусных и бактериальных инфекций (г= -0,546, р<0,05).

4. Введение комплекса аминокислот в объем базисной терапии больных псориазом часто и длительно болеющих острыми респираторными вирусными и бактериальными инфекциями способствует уменьшению индекса PASI, сокращению времени пребывания больных в стационаре, нормализации некоторых показателей иммунной системы (CD38, CD8, CDDR, CD71, CD25, CD95, IgA и крупномолекулярных ЦИК).

Список публикаций по теме диссертации

1. Гольцов C.B., Матусевич С.Л. Суховей Ю.Г и др. Алиментарная недостаточность в свете иммунологических отклонений у больных распространенным псориазом, протекающим с вторичным иммунодефицитным состоянием // Вестник последипломного медицинского образования. 2001, № 1, -с. 23-24.

2. Гольцов C.B., Матусевич С.Л. Некоторые особенности каскада мембранных событий лимфоцитарных субпопу-

ляций у больных распространенным псориазом, протекающим на фоне вторичного иммунодефицитного состояния // Материалы научных исследований Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» 26-29 сентября 2000 г, г. Иркутск.

3. Гольцов C.B., Матусевич С.Л., Кунгуров Н.В., Суховей Ю.Г., Герасимова Н.М. Псориаз протекающий на фоне вторичного иммунодефицитного состояния (клинико-иммунологические особенности, новое качество терапии) // Стендовый доклад на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов 19-22 июня 2001 г., г. Москва.

4. Матусевич C.JI., Гольцов C.B., Кунгуров Н.В., Суховей Ю.Г., Тузанкина И.А. Влияние вторичного иммунодефицитного состояния на течение и клинические проявления распространенного псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001, № 5, -с 14-16.

5. Матусевич СЛ., Кунгуров КВ., Филимонкова КН., Герасимова Н.М. Псориаз и описторхоз // Монография (предоставление результатов научных исследований), г. Тюмень, изд-во «Вектор-Бук», 2000. -246 с.

6. Матусевич С.Л., Гольцов C.B., Кунгуров КВ. Псориаз и вторичное иммунодефицитное состояние: иммунологическая характеристика взаимовлияния // Материалы юбилейной конф. посвящ. 75-летию Тверского ОКВД. -Тверь, 2000. -С. 94-95.

7. Матусевич С.Л., Гольцов C.B., Суховей Ю.Г. Иммунопатологический тандем: распространенный псориаз и клинически верифицированное вторичное иммунодефицитное состояние // Тюменский медицинский журнал, г. Тюмень, 2000. №3-4 -С. 32-33.

8. Матусевич СЛ., Голыше C.B., Суховей Ю.Г. Клинико-иммунологические особенности течения распространенного псориаза в составе микст-патологии с вторичным иммунодефицитным состоянием // Сибирский журнал