Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование тактики хирурга при кровотечении из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

>2'3 11 9.8

Министерство здравоохранения Республики Кыргызстан Кыргызский государственный медицинский институт

На правах рукописи

А.БДУЛЛАЕВ Джакыпбек Сагынбекович

УДК 616.33—002.44—005.1—079.15

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек 1992

российская : .

г О Г V Г л Р С'' £ ?: И А Я

5У< ьЭД^^®20 3ЛРАБ00ХРАНЕШЯ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСТАН

КЫРГЫЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Не правах рукописи АБДУЛЛАЕВ Д1АКЫ11БЕК САГЫНБЕКОВИЧ

УДК 616.33-002.44-005.1-079.15

.ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ■ 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учевой степени'кандидата медицинских наук

Бишкек - 1992

Работа выполнена в Кыргызском государственном и Санкт-Петерйургском санитарно-гигиеническом медицинских институтах

Научные руководители: член-корр. АН Республики Кыргызстан, доктор медицинских наук, профессор М.М.МАМАКЕЕВ,

доктор медицинских наук, профессор Э.Г.ТСШЗОВ

•Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор У.Б.ЕАЙЗАКОВ,

доктор медицинских наук, профессор В.В.РУМЯНЦЕВ

Ведущее учрегдение: Санкт-Петербургский государственный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится ■_"__1992 г.

в _часов на заседании специализированного совета

К.080.01.03 при Кыргызском государственном медицинском инсти-. туте по специальности "Хирургия" - 14.00.27, по адресу : 720061, город Бишкек, ул. 50 лет Октября, 92.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан °_"_,_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета К.080.01.03, кандидат медитщн-■ ских наук —

М.К. КЕНЖАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последние достижения в хирургии острого язвенного кровотечения связываются с внедрением эндоскопии, эндовазатьной хирургии, органосозранящпх операций ( М.И. Кузин и др., 1983; А.И.Горбашко, 1987; М.И.Лнткин и др., 1988; В.Д.Братусь и др., 1990; А.А.Гринберг и др., 1990; Ю.М.Панцы-рев и др., 1990; Б.С.Брыскин л др., 1991).

В последние годы появились работы, основанные на сочетании двух технологий - эндоскопии и компьютера (А.Н.Хорев, 1980; И.М.Гельйанд, Ю.М.Панцырев и др., 1983; Ю.В.Плотников, 1989; 1990; Э.В.ЛуцеЕИЧ и др., 1991; &ге.аг?е.£ и др., 1987; 1989; др., 1990, и др.).

Тем не менее остаются не полностью решенными Еопросы выбора времени и объема операции,- показания к гемотрансфузии. Нце нельзя назвать удовлетворительными и исходы лечения. При заболеваемости 36 i I на 100 тысяч населения, общая летальность составляет 8,8$, послеоперационная - 10,5$, после экстренных вмешательств - 19,7$, после плановых операций - 3,1$, при неоперативном лечении - 5,8$.

■ Пелъ я задачи исследования. Целью работы явилось - улучшить ближайшие результаты лечения острого щювотечения из гаст-родуоденальной язвы на оснозе сочетания эндоскопических методов диагностики и математических методов прогнозирования исходоз с использованием ЭВМ.

В задачи исследования входило:

1. Сформулировать показания к переливанию крови, отразаз-щие необходимый объем гемотранс®узИЕ.

2. Прогнозировать риск рецидива кровотечений, выздоровления или летального нехода бэз учета примененного лечения.

3. Создать модель принятия решения об экстренной операции г ее объеме, основанной на показаниях к ней, и сравнении риска экстренной операции и медикаментозного лечения.

4. Проверить возможность применения разработанных теоретических положений в практике экстренной хирургии.

Натчная новизна заклинается в системном прогностическом подходе к разрешению вопросов хирургии острого язвенного кровотечения. Впервые математически оценены многие известные факторы риска для разных видов прогноза и разработана оптимальная . активно-индивидуализированная схема ведения больных.

Для этого сформулированы показания к переливанию.крови, позволявшие планировать оптимальный объем гемотрансфузии; даны объективные способы определения риска продолжения или рецидива кровотечения; риска кровотечения для жизни;- показавность экстренной операции; риска медикаментозного лечения и экстренной операции.

Практическая ценность. Применение компьютерной программы или таблицы-схемы прогнозирования исходов язвенного кровотечения и определения хирургической тактики позволяет улучшить результаты лечения и значительно снизить летальность.

Положения, ттотгш«? т ^РРГГ .

I. В результате работы удалось создать модель принятия решения о выборе тактики при остром кровотечении язвенной этиологии, формализуемое в компьютерной программе.

Сформулированы показания к переливании крови, отражающие необходимый объем планируемой гемотрансфузии.

Доказана возможность прогнозирования продолжения или риска рецидива кровотечения на основании индивидуальных факторов риска.

Создана классификация степени тяжести больных, отражающая возможный исход без учета примененной лечебной тактики.

Представлена схема принятия решения о выборе тактики, основанная на доказанности экстренной операции, а также на сравнении риска медикаментозного лечения и риска экстренной операции.

2. Применение разработанных положений позволяет улучшить результаты лечения без каких-либо дополнительных технических средств; расширяет показания к экстренном операциям, не дожидаясь рецидива кровотечения. Уменьшается средний объем гемотран-сфузии, что снижает риск инфицирования СПИДом, гепатитом. Снижаются все виды летальностей, дает ощутлшй социально-экомнош-ческий эффект.

Апробация и реализатя работы проводилась в клиниках неотложной хирургии ГКБ У) 2 г. Бишкека, им. В.А.0шеля Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического медицинского института, хирургических отделениях Иссык-Кульской областной и Центральной районной больницах.

Материалы и выводы исследования доложены на научно-практических конференциях црофессорско-препоДавательского состава КГШ Е 1987, 1992 гг., конференции молодых ученых КГМИ в 1991 году, 7-ом съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана в г. Ташкенте в 1991 г., заседании научного общества хирургов- Кыргызстана в 1991 г.

Результаты работы используются в учебном процессе на занятиях со студентами и слушателями факультета усовершенствования врачей С 2ШЗ ) Кыргызгосмединститута.

Публикации; По теме исследования опубликовано 3 работы.

Объем и структура рабоуы. Диссертация состоит из введения,

7глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Последний включает в себя 3SE библиографических источника, из них 219 отечественных и 162 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ ИМЕГ0.Щ ИССЭДОВАНИЯ '

Клинические наблюдение. Исследованы 2 группы больных с гастродуоденальным кровотечением, находившихся на лечении в клиниках неотложной хирургии КШЙ и им. В.А.Онпеля Санкт-Петербургского медицинского института.

В контрольной груше из 781 больного, наблюдавшихся с 1984 по 1989 гг. применялась, обычная активно-выжидательная тактика. После поступления проводилось медикаментозное лечение,инфузион-ная терапия, экстренная эндоскопия, экстренная операция производилась при продолжающемся кровотечении, на фоне инфузионно-трансфузшнной терапии или при возобновлении кровотечения в стационаре. У 281 больных была единичная язва желудка; у 43 -множественная; у 15 - сочетание язвы желудка с синдромом Лэлло-ри Вейсса, гастритом, эрозиями, варикозным расширением вея пищевода. У 394 человек была единичная язва двенадцатиперстной кишки (ДНК); у 24 - множественная; у 24-сочетание язвы желудка и ДНК.

В исследование не включались больные с язвами культи желудка или гастроэнтероанастомоза.

Мужчин было 581, женщин 200. В возрасте до 44 лет включительно было 363; 45-59 - 222, 60 лет и старше.- 196 больных. Исходя из этой гистограммы, средний возраст больных 50,3^0,2 года.

Обморок (потеря сознания) отмечен у 220 из 682 больных (32%)х

х В анализ по каждому признаку включены только те больные,

у которых этот признак исследовался или достоверно подтвержден в истории болезни,-

Рвота с кровью отсутствовала у 262 (34%) была однократной у 288 {33%), повторной у 213 (28%) больных. Кал был нормального цвета ш отсутствовал при иссле иьании у 141 (20$), чёрный плотный у 201 (28$), черный"жидкий (или " красный") у 380 (.52%) из 722 больных. Болевой синдром отмечен у 503 (76%) из €22'больных. Перед кровотечением принимали алкоголь 127 (2055). вазоактивные и ульцерогенные препараты 91 (14%), прочие - 89 (14$) из 651 больного.

Кровотечение возникло вне стационара у 620 (87/0 из 713 больных. Сопутствующие заболевания не были:диагностированы у 304 (40$). признаны компенсированными у 312 (41%). декомпёнси-рованными у 147 (I9$) из 763 больных. Б критический момент кровотечения (перед операцией при рецидиве кровотечения и т.д.) пульс реже 90 был у 257 (41%); 90-99 у 83(13$); 100-109 - у 93 (15$); II0-II9 - у 42 (7%); 120 и чаще - у 130 (21$); аритмия -у 17 (3$) из 622 больных; в среднем.100,7±0,5. Различие со средним пульсом при поступлении достоверно. В критический момент пульс был таким же,как при поступлении, у 475 (84$) улучшился у 25 (4$); ухудшился у 67 (12$) из 567 больных.Объективно определяемые признаки патологических процессов не обнаружены у 629 (82$); увеличение печени и (или) селезенки, или желтуха, прощупываемая опухоль живота имели место у 83 (11$); асцит и (или) отеки, гидроторакс, анасарка, одшка в покое, нарушение сознания-у 53 (7$) из 765 больных. В критический момент АД 130 и выше было у 251 (33$); 100-129 - у 319 (42$); 77-99 - у 134 (18$); ниже 70 - у 45 (6$) из 749 больных; среднее III,9^0,7. Различие с АД при поступлении достоверно ( =4,6). Наивысшая за время наблюдения температура тела была ниже 37°С у 168 (28$), 37,0-37,9 -у 333 (56$), 38,0 и выше - у 90 (15$) из 591 больного.; Брйтрыштн

3,5.1012/л и более были у 211 (39?); 3,0-3,4-у 88 (16?); 2,52,9 - у 86 (16?); 2,0 - 2,4 - у 84 (15?); 1,9 й менее - у 74 (14?) из 543 исследованных, в среднем 2,91±а,02-1012/л .

Кровотечение остановилось и больше не возобновлялось у 460 (63?); продолжалось у 110 (15?); рецидивировало в стационаре у 164 (22?) из 734 больных. Всего с продолжающимся кровотечением было 274 (37?) больных. Кровь не переливалась 195 (27?); переливалась менее I .л - 211 (29?); 1-1,9 л' - 149 (21?); 2,0 -2,9104 (14?); Зли более - 62 (9?) из 721 больного, в среднем 1,07-0,04 л.

Перфорация ( в том числе в анамнезе), была у 23 (3?); пенетрация у 113 (14?); стеноз у 29 44?'); гигантская язва у 42 (5?); различные комплексы осложнений или сочетание язвы с другими источниками кровотечений у 48 (6?); неосложненная (кроме кровотечения) язва была у 369 (52?) из 710 больных с достоверно подтвержденной осложненностью.

Без операции лечились £36 (56?); экстренно оперированы 179 (23?);'планово 166 (21?) из 781 больного. Всего оперированы 345 больных (44?). . ~

Экстренно выполнены: резекция желудка у 139 (77?); иссечение язвы у 5 (3?); операции с ваготомией у 14 (8?); прошивание язвы у'II (6?); прочие (перевязка сосудов, лапаро-томия и др.) - у 10 (6?) из 179 больных.

В плановом порядке резекция желудка сделана у 144 (87?); иссечение язвы у 2 (I?); операции с ваготомией у 16 (10?); прочие - у 4 (2?) из 166 больных.

Всего умерло 122 (16?), без операции ,57 (II?); после экстренной операции 50 (28?); после плановой 15 (9?), среди оперированных умерли 65 (19?).

В основную группу вошел 261 больной, поступавший с 1989 по 1991 гг., когда уже были разработаны положения разработанной нами тактики. При поступлении больного проводилось медикаментозное лечение, инфузионная терапия, экстренная диагностика,после чего принималось решение о выкицательной или активной хирургической тактике.Плановая операция выполнялась после остановки кровотечения по показаниям.

В этой группе единичная язва ДПК была у 141 (54$), желудка у 80 (31%); множественная язва ЖК у 8 (3%); желудка у 12 (5$); сочетание язвы желудка и ДНК у 7 (3%); с синдромом Мэллори-Вейсса у 9 (3%). с эрозиями желудка - у 3 (1$); с венами пищевода - у I.

Мужчин было 182 , женщин 79. В возрасте до 44 лет включительно было III человек (43%); 45-59 лет - 99 (38/0; 60 и старше - 51 (20%); при этой гистограмме средний возраст 50,20,4 года. Обморок отмечен у 62 (24%) больных.Рвота с кровью не отмечена у 120 (46%); была однократной у 73 (28%); повторной у 68 (26%).

Кал был нормального цвета или отсутствовал при поступлении у 50 (195?); черный плотный у 106 (41%); черный жидкий (или красный) у 105 (40^) больных.

Болевой синдром был у 167 (64$) больных.перед кровотечением принимали алкоголь 22 (37%), ульцерогенные препараты (салициллаты, кортикостероиды) - 32 (54%); лечебные - 5 (8%) из 59 больных.

Кровотечение началось вне стационара у 240 (92%); в стационаре при лечении язвенной болезни у 13 (5%); другого заболевания - у 8 (3%) больных. Сопутствующие заболевания отсутствовали у 145 (56%); были компенсированным у 78 (30%); декомпен-сированными у 38 (15%), Частота пульса в крагичепкйЗ Помойте реже 90 - у НО (44%); 90-99 - у 41 (16%); 100-109 - у 50 (20%);

IIQ-II9 - у 24 (10$); 120 и чаще - у .20 (8$); аритмия у 6 (2$) на 251 больного - в среднем 98,8±0,7. '

Различие с частотой пульса при поступлении недостоверно. При наблюдении пульс оставался постоянным у 194 (74^),улучшился у 17 (7$); ухудшился у 50 (19$). Патологические объективные признаки не определялись у 244 (93%); увеличение печени, селезенки» симптомы перитонита, одышка в покое,асцит,отеки, гидроторакс, анасарис - изолированно 'или в сочетании у 17 (7$) больных/ В критический момент АД 130 и выше было у 114 (44$); 100-129 - у НО (42$), 70-99 - у 28 (11$); ниже 70 - у 9 (3$); в среднем 116,78-1,00. Различие с АД при поступлении недостоверно ( =0,2). Температура тела была ниже 37,0°С у 133 (57$); 37,0 - 37,9°- у 80 (34$); 38,0° и выше - у 22 (9$)

то

из 235 больных. Эритроцитов 3,5-10 /л и более было у 118 (.52%); 3,0 - 3,4 - у 38 (17$); 2,5-2,9 - у 26 (11$); 2,02,4 - у 22 (10$); 1,9 и менее - у 23 (10$) из 227 больных; • в среднем 3,07±0,04'Ю12/л

Кровотечение остановилось до поступления и более не возобновлялось у 208 (60$);.продолжалось у .34 (13$); рецидивировало, у 19 (7$); всего больных с продолжающимся кровотечением было 53 (20$). Кровь не переливалась 106 (41$); 0,9 л и менее - 56 (21$); 1,0 - 1,9 - 54 (21$); 2,0-2.9 - 26 (10$); 3,0 и более - 19 (7$) больным; в среднем 885-62 мл крови. ОсложненностЬ. язвы: сочетание перфорации и кровотечения было у 9 (4%)} перфорация в анамнезе - у 14 (6$); пентрация у 35 (14$); стеноз у 26. (10$); гигантская (более 2 см) у 21 (8$); неудалимая у 6 (2$); сочетание осложнений (кроме кровотечения) у 27 (11$); неосложненная у 113 (45$) из 251 больного.

- 10 -

Кровотечение остановилось до поступления и более не возобновлялось у 208 (80%); продолжалось у 34 (13$); рецидивировало у 19 (7$); всего больных с прод, дающимся кровотечением было 53 (20%). Кровь не переливалась 106 (41$); 0,9 л и менее - 56 (21%); 1,0 - 1,9 - 54 (21%); 2,0-2,9 - 26 (10%);. 3.0-и более -19 '(7%) больным; в среднем 885±62 мл крови. Осложненность язвы: сочетание перфорации и кровотечения было у 9 (4%); перфорация в анамнезе - у 14 (6$?); пенетрация У 35 (14%); стеноз у 26 (10$); гигантская (более 2 см) у 21 (8%); неудалимая у 6 (2%); сочетание. осложнений- (кроме кровотечения) у 27 (11%); неосложненная у ИЗ (45$) из 251 больного.

Без операции лечено 128 (49%); экстренная (ранняя) операция у 84 (32$); плановая у 49 (19$) больных.Всего оперировано 133 человека (51$). Среди экстренно оперированных больных произведены: резекция желудка у 51 (61$); операция с ваготомией у 13 (16$); иссечение язвы у 12 (14$); прошивание у 8 (9$).Среди плановых операций выполнены: резекция желудка 34 (69$); операции с ваготомией - 15 (31$).

Умерло II больных .(4,2%); 10 после экстренной операции (11,9$); ( при медикаментозном лечении (1%). Общая послеоперационная летальность 8$.

При экстренных операциях после резекции желудка умерло 7 из 51 (13,7$); после проливания язвы 3 из 8 (37,5$) после операций с ваготомией не умер никто. По уровню летальности достоверно плохой результат при прошивании язвы.

Методика прогнозирования основывалась на последовательной процедуре Вальфа (I960); работаз Е.В.Гублера (1990), Ю.В.Плотникова (1990). Для каждой цели прогнозирования она включала в себя 3 этапа:

- II -

1) поиск и оценка отдельных факторов прогноза с целью проверни их связи с прогнозируемым исходом .применялись последовательно критерий Пирсона, диагностический коэффициент 1У6-лера, критерий информативности Кульбака 1ублера;

2) составление списка факторов; ' '

3) проверка прогностической ценности числа факторов риска в контрольной и основной группах; изучалась корреляция мевду количеством факторов и частотой встречаемости прогнозируемого события.Для принятия решения была необходима иерархия последовательности действий, так как без решения предшествующих^ задач решение последующих представлялось невозможным. Эта иерархия заключалась в следующем: I) прогнозировались показания к переливанию крови, 2) расчитывался риск рецидива кровотечения;

3) определялась степень тяжести (риск летального исхода без учета предпринятой тактики); 4) формировались показания к экстренной операции; 5) сравнивались риск медикаментозного лечения-и экстренной операции. -

Результаты исследования Итог решения всех прогностических задач представлен в табл.1. При пользовании таблицей без ЭМ подсчет удойно производить поочередно выписывая построчно имеющиеся факторы риска на листок бумаги. В результате получаются столбики факторов, количество которых оценивается так, как указано в примечании к таблице.

ППК - переливание крови показано при числе уторов 7 и более ( по 250 мл на кадцый фактор). Формула регрессии у =0,3х -1,7 (л), где х - число факторов ППК в пределах 6+ 14, у - объем переливаемой крови в л. Кровезаменители должны переливаться в объеме 3:1.

Таблица I

Оценка факторов риска для всех целей прогнозирования

Фактор и-его градации :ШШ :РРК : СТ :ПЭ0 :Я,Ш : РЭО

1 1 2 : 3" : 4 : Ь : 6 : 7

Возраст 45 и старше + +-

60 и старше +

Кровотечение в стационаре + +■ + +

Повторная рвота с кровью + ' + + +

2£идкий черный кал + + + + +

Обморок + + +

Прием лечебных препаратов +

.., не алкоголя ■+ +

В анамнезе операция по поводу язвы +■ +

' ран +

Длительность потенциального анамнеза источника кровотечения менее 6 недель или 10 лет и более +

Декомпенсировашше сопутствующие заболев. + + +■

Частота пульса 100-109 +

100 и чаще, аритмия +

110-119 . -+

110 и чаще -н- +

120 и чаще,аритмия ++ *

аритмия +

Пульс ухудшился + + .■ + + -»- +

АД 100/129 + ' +

ниже 100 -и- ",-н- +

70-99 -Р-

ниже 70 ++ ■ ++

Динамика АД значительна

улучшение +

ухудшилось ++ + + +

Объективные признаки патологических процессов (увеличение печени.

+ +

+ +

+ +

""::::" . :::::; з

селезенки, опухоль живота, асцит,отеки .гидроторакс, одышка в покое)

Температура тела 37,0 и выше +

38,0 и выше

Гематологические показатели (учитывать лишь один)

Гемоглобин (г/л) 100-116 +

ниже 100 -Иг

82 ж ниже

67-82

66 и ниже.

Гематокрит 24 и ниже +

19 и ниже

Эритроциты ЦО12/*)

3,5 к более ..':

2,0-3,4' +

2,5-5,4

2,4 и менее

1,9 я -менее -н-

Динамика гематологических показателей- улучшилась +

ухудшилась +

Свертываемость снижена

Биохимические показатели (альбумин, креатинин, билирубин) изменены + +

Кровотечение продолжается +

рецидивировало ++

продолжалось или рецидивиров. +

Выделение крови по зонду + ■ + . +

Эндоскопические признаки кровотечения * + +

сгустки.видимый сосуд • жидкая кровь' +

Размер язвы 1,0 см и более ■ +.

2,0 сы ж более +

3 ; 4 '; с " : с ; Т

+ +

+ +

+

++ ■+■

■+ + +

-+• + +

+

ч-

+ +

+

+

+

+

+

.3 ; 3.; 4 .;....? ; 6, ;...7.

Локализация на задней стенке пенетрация перфорация Перелито крови I л и более 1.0-1,9 менее 1,9 2,0 и более 3,0 и более

Операция плановая ' экстренная

без вмешательства на язве язва не удалена ' резекция или ствол.ваготом.

Число факторов ППК 7-9

8 и более 10

10 и более

11-13

12 .

: 13 и более 14' и более

Число факторов РРК 8-14 9-17

9 и более

' 15 и более 18 и более Число факторов СТ 6-9 7-8

9 и более

10 и более 13 ж более

Число факторов ПЭО 9 и более 15-19

20 и более .

+ +

++ +

+

+

+

+

+

+

..........Т ■ : 2 :' '5 ' 4"- • "Г : g':' 7

Число факторов йаШ 13-16 +

17 и более . ++

РЕК - риск рецидива (продолжения) кровотечения в $, : при числе факторов 4 и менее - 10$; 5-7 - 32$; 8 - 14 - 73$; 15 и более -96$.Формула регрессии У = б.бх - 2,4$, где у - РРК в %, х -число факторов РЕК в пределах 1+ 15.

CT - степень тяжести: летальность без учета лечебной тактики составляет при числе факторов 4 и менее 2$ , 5-9 - 15$, 10-1232$, 13 и более - 64$. Формула регрессии у = 5,4911 -22,648$. где у - процент летальных исходов, х - число факторов CT в пределах 5* 19, ИЗО - доказанность (частота) экстренных операций при числе факторов 2 и менее составляет 5$, 3-4 - 23$, 5-13 -£5$, 14 л"более - 94$» Формула регрессии у = 10,679+5,2403 х $. где х - число факторов ПЭО в пределах 0 +14, у - ПЭО в %: ВЛ5 - риск летального исхода при медикаментозном лечении при числе факторов 5 и менее составляет 2$, 6-1I - 45$, 12 и более -97$. Формула регрессии у = 12,076х - 46,968$, где у -летальность в %, х - число факторов RH в пределах 4+12. РЭО - риск'-летального исхода при экстренной операции при числе факторов 3 и менее 4$; 4-6 - 21$,-7 и более - 53$. Формула регрессии у = 7,3251х - 15,188$, где х - число факторов РЭО'в пределах 3+ 13; у - РЭО в $.

Решение об экстренной операцщ претшнимается при ПЭО более 32$(частота экстренных операций в обеих группах исследованных больных) - при 5 и более факторах.

Если число факторов ПЭО менее 5, решение может быть принято при РЭО, меньшем,чем НАЛ.

Б общем виде разработанная схема ведения больных представляется следующим образом. При поступлении каждому больному с острым язвенным желудочно-кишечным кровотечением проводятся предварительные мероприятия включавдие общеклинические исследования, медикаментозную и трансфузионнуго терапию, экстренную эндоскопию. При подтверждении язЕенной этиологии кровотечения проводятся расчеты по табл. I и принимается решение о выжидательной или активной хирургической тактике. Объем операции также зависел от риска экстренной операции. При решении о выжидательной тактики проводилось медикаментозное лечение, при рещдиве кровотечения делались вынужденные ранние операции. При остановке кровотечения по показаниям производилась плановая операция через 2-3 недели от поступления при полной компенсации кровопотери, либо больной переводился в терапевтическое отделение ш выписывался на диспансерное наблюдение. ~

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДДТШНТ .

'В диссертации приведены данные о статистически достоверной корреляции между количеством факторов риска и вероятностью каждого прогнозируемого события. Эти данные больше относятся к теоретической стороне вопроса и подтверждают возможность прогнозировать исход начавшегося кровотечения. .

Гораздо более важным было исследовать .возможно ли применить подобную систему в практике неотложной хирургии. Для этого сравнены две группы больных - контрольная и основная. Достоверные различия представлены в табл.2.

Характер госпитализации бальных обеих групп абсолютно одинаков, но в основную группу условно вычленили больных, при

Таблица 2

Клинические различия контрольно! и основной груш больных

Характеристика |Контрольная|Основная . г груша - • группа

I | 2 : з

Всего больных 781 . .261

Обморок 32? 27?

Болавой сгощроц 76? 64?..

Черный жидкийкал 52? 40?

Прием лечебных препаратов до

кровотечения 14? 8?

Кровотечение возникло вне стационара 87? 92?

Сопутствующие заболевания

отсутствовали - 40? 56?

Частота пульса в 1фитический момент 100,740,5 98,840,7

Ухудшение пульса при наблюдении ■ 12? 19?

АД в критический момент .111,920,7 116,821,0

Температура тела: ниве 37,0°С 28? 57?

37,0-37,5 56? . 34?

38,0 л вале 15? 9?

Эритроциты ( Ю^Д ) 2,91±0,02 3,0740,04

Кровотечение: остановилось 63? '80?

~ рецидивировало 22? 7?

— продолжалось или рвци— 37? 20?

Еировало

Перелито крови ( л ) - 1,0740,04 0,88540,062

Всего оперировано: • "44? 51?

- экстренная операция .23? 32?

- плановая операция; 21? 19?

Не оперщювано 56? 49?

Экстренно выполнена резекция желудка 77? 61?

- операция с ваготошей ■ : 8? 16?

- есоечение язвы 3% .14?

Плановая операция:

- Резекция желудка 87?- 69?

Продолжение- таек. 2

Т

2 :. : Ц

Операция с ваготомией Умерло всего

При медикаментозном лечении После экстренной операции Посте плановой операции После всех операций

Ш зве

ÏS% i%

US 1$

28% 12%

9% Qf%

19 % 5%

лечении которых острого соблюдались условия тактики, обоснованной на методике математического прогнозирования.

Основное отличие - это активация хирургической тактики с 44$ в контрольной до 51% в основной группе, за счет увеличения экстренных операций, даже при остановившемся кровотечении, но при еысоком риске рецидива её.

Количество экстренных операций увеличилось с 23% до 32^. Резко уменьшился рецидив остановившегося: кровотечения ( с 22% до 7%). За счет этого уменьшилась частота обморочного состояния. Больных при рвоте с кровьп стали.оперировать раньше, чем появлялась мелена. В' среднем пульс и АД э-критический момент в; основной группе оказались выше,чем в контрольной группе. Температура тела-, регистрировалась у оперированный только до момента операции, поэтому реже регистрировалась лихорадка. Эритроциты в основной группе выше по этой же причине ( все остальные показатели, особо, не различались). За счет более ранних операций снизился средний, объем- переливаемой крови. Кавдому больному основной группы на 185 мл перелито: крози мень-ле.чем в контрольной. Часть успеха можно обусловить изменением методики операций, • внедрением менее.травматичных операций с ваготомией. Но резекция желудка выполняется тогда, когда ваго-гомдя нецелесообразна, этим объясняются.лучшие исходы после

ваготсшш ( {ju.rl-f ,1991). Безусловно влияние эндоскопии не только на более детальную характеристику источника кровотечения, и его осложненность. Реже стали отмечаться патологические объективные признаки, регистрироваться:сопутствующие заболевания. Различий в частоте декомпенсированных состояний в обеих группах нет. Тем более важно, отсутствие различия групп по возрасту и полу больных.

Резкое снижение всех видов летальности говорит также в пользу разработанной методики.

ВЫВОДЫ

1. Прогнозирование исходов острого кровотечения из хронической гастродуоденальной язвы возможно.

2. Показания к переливанию крови отражают необходимый объем гемотрансфузии. Их учет частично позволяет определить вероятность рецидива кровотечения, степень тяжести бального, потребность в экстренной операции," риск'выжидательной тактики.

3. На основании учета факторов риска оказалось возможным. ■ прогнозировать вероятность рецидива кровотечения, опасность летального исхода как без учета влияния лечебной тактики, так и при экстренной операцип и медикаментозном лечении.

4. Сформированы показания к экстренной операции, отражающие их частоту в клинической практике.

■ 5. Решение об экстренной операции предпринимается при достаточном уровне показанности экстренной операции (не менее/4, 33%) при более низком уровне в том случае, когда риск экстренной операции меньше риска медикаментозного лечения.

6. Расширение показаний к экстренным и ранним операциям, не дожидаясь рецидива кровотечения, позволяет улучшить резуль-

таты лечения и снижение всех „видов летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Наиболее эффективным подходом к выбору тактики при остр® кровотечении из хронической гастродуоденальной язвы является активный индивидуализированный подход. Его реализация возможно при применении системного прогностического подхода.

2. Применение таблицы оценки факторов риска (табл.1) позволяет прогнозировать 6 основных целей: показания к переливанию крови, риск рецидива кровотечения, степень тяжести больного* показания к экстренной операции, риск медикаментозного лечения и экстренной операции наилучшим способом её применения является компьютерная программа, хотя и при безмашннсм варианте её оценка занимает не более 5-8 минут.

3. Желателен наиболее полный набор факторов, поэтому лучше пользоваться таблицей сразу после экстренной эндоскопии. Отсутствие каких-либо сведений почти не снижает прогностической ценности таблицы.. Накопление сведений в банке данных делает возможным периодическую переоценку факторов.

4.Объем операции может зависеть от"числа факторов риска экстренной операции: при небольшом их количестве ыожет быть предпринята любая операция при большой желательно ограничиваться менее травматичной. .

' ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I. Математическое моделирование тактики хирурга при кровотечениях из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // У съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана / Тез. докл.- Ташкент, 1991,- С.285-286. (Соавт. М.М.Маыакеев, Ю.В.Плотников,. А.К.Кутманбеков).

2. Методы эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении // Здравоохранение Кыргызстана,- 1991.- И 5,- С.61-64 (соавт. А.К.Кутманбеков, М.М.Мамакеев, Ю.В.Плотников").

3. Обоснование тактики хирурга при гастродуоденальном 1фо-вогечении язвенной этиологии // Здравоохранение Кыргызстана. -- 1992.- В 3.- С. (соавт. М.М.Мамакеев, Э.Г.Топузов, Ю.В.Плотников, А.К.Кутманбеков).

Приношу свою признательность и искреннюю благодарность моему научному консультанту, учители и другу, доктору медицинских наук, глубокоуважаемому Юрию Владимировичу Плотникову за оказанную ценную научную помощь в выполнении наших исследований.