Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование стоматологического статуса у воспитанников детского дома и оказание им специализированной помощи

в 9 а

министерство здравоохранения российской федерации

пермский государственный медицинский институт

На правах рукописи

ломова.Нина Ивановна

обоснование стоматологического статуса у воспитанников детского дома и оказание им специализированной помощи

14.00,21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 1392

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е.Ю.Симаковская; доктор медицинских наук, профессор А.И.Егорова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Г.Сунцов; доктор медицинских наук, профессор И.О.Елышн.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И.П.Павлова.

Защита .диссертации состоится " ¿¿¿¿^¿¿^ 1992г. в /£> часов на заседании Специализированного ученого совета К 084.09.03 при Пермском государственном медицинском институте (614000, г.Пермь, ул.Куйбшева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института (614000, г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан " 1992г.

Ученый секретарь специализированного совета канд.мед.наук, доцент

Л.Е.Леонова

(Рсгг:.^-. ОТГл". »

¿ций | ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди неотложных задач детской стоматологии исключительную значимость приобрела проблема социальной и лечебно-педагогической реабилитации детей, воспитывавшихся вне семьи. Воспитанники детских домов - дети из группы высокого риска, анте- и постнатальный периоды развития у которых протекают крайне неблагоприятно, что приводит к снижении у них адаптационных возможностей организма и к формированию патологических состояний (Р.В.Ямпольская, 1979; А.Я.Дороннова, 1986; Ф.Ариас, 1989). У этих детей наблюдается отставание психофизиологического развития, пониженная концентрация внимания, снижение уровня социальной адаптации (Л.Ф.Бережков с соавт., 1988; В.Хованец, гът^о'а-л-Ла-Хбхлеге-^ 1985). По состоянию здоровья большинство воспитанников домов ребенка и детских домов относятся к третьей группе (Е.В.Щербакова, 1972; И.И.Гребешева, 1984; Н.А.Казберюк, Н.А.Светлова, Б.А.Замотш',1989), что в известной степени объясняет у них и высокие показатели распространенности стоматологических заболеваний (Ц.М.Хорош, 1966; Э.П.Гравите, 1967; В.М.Чапала.с соавт., 1983; Р.А.Галиуллин, 1988;

, 1985). Заболевания органов полости рта, не устраненные в детстве, с возрастом закрепляются, лечение их становится менее эффективным, сопряжено с рецидивами, требует больших экономических затрат (Т.Ф.Виноградова с соавт., 1981; Г.К.Пахомов, 1982).

Существующая система оказания стоматологической помощи воспитанникам домов ребенка и детских домов не обеспечивает в полной мере возможности реализации лечебно-профилактических программ, направленных на предупреждение, раннюю диагностику заболеваний органов полости рта у этих детей. К числу недостатков оказания спе -циализированной помощи следует татоле отнести отсутствие преемственности в работе персонала детских домов и поликлинических учреждений.

Весьма перспективным в этом отношении является создание в детских государственных учреждениях лечебно-педагогического комплекса, каковым может"стать стационарный стоматологический кабинет. Он обеспечит не только своевременное проведение в полном объеме для каждого ребенка профилактических и лечебных стоматологических мероприятий, но и, основанное на медико-педагогических принципах, ги -гиеническое воспитание и обучение, что несомненно окажет позитивное влияние на восстановление их психофизиологического здоровья.

Цель исследования. Изучить состояние здоровья и стоматологический статус у детей, лишенных родительской опеки. Разработать ращюкальнув форму специализированной помощи воспитанникам детского дома.

Задачи исследования.

1. Изучить медицинскую документацию и выявить факторы риска в различные физиологические периода у детей дома ребенка и детского дома.

2. Организовать стационарный стоматологический кабинет в детском доме, который являлся бы одним пз его функциональных подраз -делений.

3. Изучить в динамике показатели распространенности основных стоматологических заболеваний у этих детей.

4. Исследовать состояние противомикробной реактивности орга -низма у детей в динамике по показателям фагоцитарной активности лейкоцитов крови (ФМ).

5. Методом спирографии исследовать функцию внешнего дыхания.

6. Исследовать состояние зрительной краткосрочной памяти (ЗКСП).

7. Составить интегративннй "портрет" воспитанника детского

дома.

8. Изучить непосредственные и отдаленные результаты диспансерного наблюдения за воспитанниками детского дома, проводимого в условиях стационарного стоматологического кабинета.

Научная новизна исследования. Впервые у детей, лишенных опеки родителей, проведено изучение стоматологического статуса в комплексе с имеющимися у них факторами риска и исследованием противомикробной резистентности организма, функции внешнего .дыхания, состояния краткосрочной памяти.

- Установлена связь интенсивности кариеса зубов у детей с состоянием неспецифической иммунной реактивности организма.

- Установлена прямая ьависимость между нарушениями функции внешнего .дыхания и патологией прикуса, достоверность результатов подтверждена математической моделью. Полученные данные позволяют прогнозировать возможность позитивных изменений в этих органах и системах под влиянием своевременно проводимых специализированных лечебных и общеоздоровительных мероприятий.

- У воспитанников детского дома, имеющих в анамнезе патологию ЩС, выявлено понижение как зрительного восприятия, так и кратко-

срочного хранения и воспроизведения информации. Неконсолидированный характер реверберации нервных процессов создает основу краткосрочной памяти ребенка и свидетельствует об обратимом состоянии ее механизма.

- На основании полученных данных составлен интегративный "портрет" воспитанника детского дома,

• Разработана и апробирована организационная форма оказания специализированной помощи в условиях стационарного стоматологического кабинета, функционирующего на базе детского дома, который позволяет своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия в сочетании с воспитательными, индивидуализировать подход с учетом личноетно-возрастных особенностей ребенка.

Практическая значимость работы. Полученные нами данные клинических, параклинических и функциональных методов исследования отражают высокую степень распространенности стоматологических и со -матических заболеваний, медико-педагогическую запущенность детей, задержку у них психофизиологического развития, что является основанием для выделения этих детей в группу с высокой степенью риска и необходимости усиления внимания к проведению лечебно-профилактических мероприятий с раннего возраста, их реорганизации.

Целесообразно в состав функциональных подразделений детских домов включать стационарный стоматологический кабинет, который обеспечит повседневную индивидуально оказываемую специализированную помощь, контроль за состоянием органов полости рта - начального отдела жизненно важной системы питания, и станет базой .для воспитания и привития детям навыков санитарной культуры, потребностей к здоровому образу жизни.

На защиту выносятся следующие положения:

I. У воспитанников дома ребенка и детского дома выявлен комплекс факторов риска, сопутствующий как анте- гак и постнатальноаду периодам развития, высокие показатели распространенности стоматологических и соматических заболеваний, в связи с чем необходима реорганизация оказываемой им медицинской помощи, ибо лечебные и профилактические стоматологические мероприятия должны быть не только приближены к детям, но и носить корригирующий характер. Медико-педагогический принцип восприятия, индивидуальный подход к каждому ребенку создает благоприятные условия .для перестройки динамического отереотипа, способствуют укреплению их здоровья.

2. Установленная зависимость между степенью тяжести соматических и стоматологических заболеваний у воспитанников детского дома при отсутствии своевременного проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, устраняющих начальные проявления патологии, приводит к прогрессиврованию отклонений и формированию взяимоотягощакщей ситуации.

3. Составленный наш интегративный "портрет" воспитанника детского дома, отражающий комплекс неблагоприятных Медико-биологических, социально-гигиенических преморбидных факторов, имеющих место в период утробного и раннего детства, дает основание для выделения этой категории детей в группу высокой степени риска, а следовательно, подтверждает их нуждаемость в опеке и медико-педагогической реабилитации.

Апробированный комплекс лечебно-профилактических, реабилитационных и воспитательных мероприятий, использованный на ми .для оказания стоматологической помощи детям, воспитывающихся в государственных детских учреждениях позволил улучшить гигиеническое состояние полости рта, снизить показатели заболеваемости хроническим катаральным гингивитом, увеличить число детей ранее санированных и с интактными зубами, повысить показатель уровня стоматологической помощи.

Сведения о внедрении. Используемый нами комплексный метод оказания специализированной помощи воспитанникам детских домов вне,дрен в практику работы детских домов гё 7 г.Перми, 6 г.Кирова, домов ребенка: женской ИТК № 32 г.Перми и дома ребенка г.Кирова. Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического, педиатрического и лечебного факультетов на кафедрах детской стоматологии, госпитальной педиатрии, .для слушателей факультета усовершенствования врачей Пермского государственного медицинского института и для студентов кафедры нормальной физиологии Кировского филиала ПГМИ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях и секции детских стоматологов Пермского областного научного общества стоматологов (1989, 1991, 1992), XIX Пермской областной научно-практической конференции врачей-стоматологов и зубных врачей "Актуальные вопросы стоматологии" (1988), научно-практической межтерриториальной конференции "Амбулаторная бальнеофизиотерапия" (Пермь, 1990), научно-практи-

ческих, учебно-методических конференциях, семинарах в городах Березники, Добрянка, Соликамск, пос.Палазна, с.Березовка Пермской области (1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992).

Диссертационная работа обсуждалась на заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета 27.10.87г., 27.03.90, 25.05,91г. и 20.04.92г.; на заседании сотрудников кафедры дет-ойой стоматологии ПГМИ - 17.04.92г.

Публикации. По теме .диссертации опубликовано 14 научных работ (7 - в центральной, 7 - в местной печати). Методические рекомендации "Физиология процессов внимания человека" составлены в соавторстве с профессором М.Ф.Болотовой, доцентом А.П.Сщщиным.

Связь задач исследования с проблемным планом Научного совета •по стоматологии АМН. Диссертационная работа выполнена в соответствии с основным планом научных работ Пермского государственного медицинского института по проблеме "Основные стоматологические заболевания" Научного совета по стоматологии АМН, номер государственной регистрации 01900022864.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав: "Материалы и метода исследования", "Результаты исследований" и "Оказание стоматологической помощи воспитанникам детского дома в условиях стационарного стоматологического кабинета и ее результаты", заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 270 отечественных и 72 иностранных источников. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 15 таблицами.

Материал и метод:«

Нами осмотрено 785 детей и подростков в возрасте от 2 месяцев до 14 лет, в том числе 585, воспитывающихся вне семьи (контрольная группа - 200 детей из обычных семей). Проведено ретроспективное изучение медицинской документации 193 воспитанников домов ребенка и 392 детских домов, в том числе в г.Перми - 250, в г.Кирове - 142, с целью выявления у них факторов риска развития патологии зубочелюстко-лицевой системы.

Разработана карга обследования ребенка, в которой подробно отражены: анамнестические данные (социально-бытовые условия семьи, состояние здоровья, течение беременноети матери, период новорожденное ти, характер вскармливания,"вредные" привычки, перенесенные заболевания, группа здоровья ребенка).

В течение пяти лег проводилось диспансерное наблюдение у стоматолога 250 воспитанников детского дома Л 7 г.Перми (138 мальчиков, 112 девочек в возрасте от 4 до 14 лет), изучались непосредственные и отдаленные результаты санации полости рта. В план исследования стоматологического статуса входило: осмотр лица, пальпация регионарных лимфоузлов, характер .дыхания - носовое, роговое; состояние губ и приротовой области, слизистой оболочки полости рта, тканей пародонга (определяли индекс гигиены по методике Ю.А.Федорова-В.В.Володкиной,рмА); показатели распространенности интенсивности кариеса зубов; диагностика очаговой деминерализации эмали (ОДЭ), некариозных поражений зубов, зубочелюстных аномалий, рентгенография зубов.

Диспансерное наблюдение за детьми проводилось в условиях стационарного комплекса, состоящего из стоматологического кабинета, комнаты гигиены, уголка эмощональноый разгрузки, где осуществлялась психокоррекция : поведенческих реакций детей.

При распределении детей на группы диспансерного наблюдения применяли методаку Г.Ф.Виноградовой (1978, 1988), учитывая интенсивность кариеса зубов, уровень здоровья. Первую группу составили 55 - (22,0 %) детей, вторую - 117 (46,8 %), третью - 78 (31,2 %)•, в контроле-соответственно - 54 (27,0 %), 78 (39,0 %) и 68 (34,0 %).

Учитывая наличие высокого индекса факторов риска, анте- и постнатального развития детей, лишенных опеки родителей, мы внесли коррекцию в кратность наблюдений: санацию полости рта проводили в первой группе не один, а .два раза, во второй - 3, в третьей - 4 раза в год.

Особое внимание уделяли вопросам реминерализирувщей терапии при гипоплазии .твердых тканей зуба и очаговой деминерализации эмали, преждевременном прорезывании постоянных зубов: широко использовали методику Е.В.Бороэского-П.А.Леуса, покрытие зубов фтороодержащим лаком, полоскание полости рта 0,2 % раствором фто~ -Рида натрия. Все дети в течение года (за исключением летних месяцев) курсами получали в возрастных дозировках препарат "Витафтор".

Раннее детское протезирование, ортодонтическое лечение детей проводилось в районной стоматологической поликлинике (гл. врач Р.Г.Гафаров).

В процессе санации полости рта внедрялась разработанная нами программа гигиенического воспитания .датам, предусматривающая

индивидуально-личностный подход, комплексность и непрерывность проводимых мероприятий» С воспитателями проводились семинары по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей. В режим дня у детей введена двухразовая чистка зубов. Беседы,уроки здоровья осуществлялись в соответствии с возрастом и уровнем развития ребенка. С детьми дошкольного и младшего школьного возраста использовали игровые компоненты, скжетно-ролевые вдсценировки,тематика которых отражала вопросы профилактики и необходимости лечения заболеваний органов полости рта. Интерьер стоматологического комплекса оформлен наглядными пособиями. Систематически проводились занятия детей с психологом, которые способствовали улучшению контакта между собой и врачом-стоматологом, воспитателями.

В комплексном плане диспансеризации детей у стоматолога было предусмотрено оздоровление 40 дошкольников в Возрасте 4-6 лет в городской бальнеогрязелечебйлце. Дети, имеющие хронические заболевания лорорганов, печени, мочевыводящих путей, неврозы и невро-зоподобкые состоянил,про!шш курс лечения, включавший занятия лечебной физкультурой ., по показаниям-бальнеопроце.цуры (бассейн с пресной водой, ванны, ингаляции), физиолечение, направленные на санацию очагов инфекции.

Ддя оценки состояния неспецифического иммунитета у детей исследована фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) крови по методике В.Н.Каплина с соавт. (1984), позволяющей получить интегральное представление об уровне противомикробной резистентности организма. Исследования ФАЛ проведены в динамике: до лечения (исходный фон не специфической противомикробной резистентности ор~ ганизма), по окончании и через 3,5 месяца после лечения.

С целью выявления сопряженности стоматологических заболеваний с уровнем психофизиологического здоровья изучены состояние резервной возможности легких и краткосрочной памяти у воспитанников детского'дома в возрасте 7-14 лет. Исследования проведены под руководством профессора М.Ф.Болотовой - зав.кафедрой нормальной физиологии Кировского филиала ПГМИ.

Функция внешнего дыхания изучена у 99 детей с помощью аппарата "Ыетатест-1". Дети разделены на 2 группы: основную - 64 ребенка, имеющие патологию прикуса, и контрольную - 35 человек с ортогнатическш прикусом. 0 состоянии функции внешнего .дыхания судили по показателям жизненной емкости легких (КЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЕЕЛ) и индекса Тифно (И.А.Кассир--

ский, 1970; Д.Уэст, 1988). Полученные данные подтверждены математической моделью.

Изучение параметров зрительной краткосрочной памяти (ЗКСП) осуществлялось на аппарате "Мнемотест" у 79 детей детского дома. Основную группу составили 43 ребенка с высоким риском перина -тальной неврологической патологии, контрольную - 36 детей, в анамнезе у которых подобных состояний не выявлено.. Сделано 297 исследований, дана количественная и качественная оценка показателям ЗКСП: среднее количество ошибок, время экспозиции и воспроизведения светового образа (СО).

Результаты исследований.

Проведенное нами ретроспективное изучение 585 медицинских карт развития воспитанников домов ребенка и детских домов выявило .у всех детей, лишенных родительской опеки, комплекс неблагоприятных, социально-биологических и социально-гигиенических факторов, негативно влияющих на все системы организма ребенка и, в том числе, на растущую и развивающуюся зубочелюстно-лицевую. Раннее детство воспитанников детских домов протекало в семьях, где 507 (86,67 %) родителей страдали хроническим •■алкоголазмом.

Нами установлена отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза матерей: 36,75 % составили воспалительные гинекологические заболевания; 36,58 % - истинная цервикальная недостаточность; 41,12 % - ранние токсикозы; 66,50 % - поздние токсикозы; экстра-генитальная патология: заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматизм, пороки сердца, гипертоническая болезнь, вегето-сосу-дисгая дистония наблюдалась у 99 матерей (16,92 %); патология почек - у 32 (5,47 f0); эвдокринопатии - у 7 (1,19 %); гипохромная анемия - почти у половины матерей - 292 (49,91 %); заболевания желудочно-кишечного тракта - у 102 (17,43 %); острые инфекционные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ) - у 67 (11,45 %) женщин.

Неблагополучие внутриутробного развития детей определило в известной степени отклонения в состоянии их здоровья как в период новорожденноети, так и первого года жизни: недоношенными родались 73 (12,47 %) ребенка; в состоянии асфиксии - 82 (14.01 %)\ с задержкой внутриутробного развития - 70 (11,96 %) детей; перинатальная энцефалопатия диагностирована у 101 (17,26 гидроцефалия -- у 39 (6,67 %); эддокринопатш - у 26 (4,44 %) воспитанников.

У детей первого года жизни имели место следующие заболевания:

анемия - 95,89 рахит I - П степени - 62,05 экссудативно-ка-таральный диатез - 31,11 %\ дисбактериоз - 29,05 %. Искусственно вскармливалось 420 (71,79 %) воспитанников.

У детей первого года жизни отмечается и неблагоприятное течение адаптационного периода: частые ОРЗ - у 410 (70,08 детей; бронхит - у 121 (20,68 %); пневмонии - у 8 (1,36 %)', дизентерия -у 82 (14,02 %); дисбактериоз кишечника - у 80 (13,68 %), вирусный гепатит - у 7 (1,19 %)•, туберкулезное инфицирование - у 99 (16,92 %) воспитанников,

У детей 1-3 лет, воспитывающихся в домах ребенка, отставание в нервно-психическом развитии на 2-3 эпикризных срока.

У воспитанников детских домов выявлена разнообразная соматическая патология: заболевания центральной нервной системы у 162 (41,32 %), кожные болезни - у 27 (6,88 %), снижение остроты зре -ния - у 78 (19,89 %), аллергические состояния - у 19 (4,85 %); инфекционные заболевания, бронхопульмональная патология - 258 (65,81 %), хроническая инфекция мочевыводящих путей - у 78 (19,90 %) детей.

Большинство воспитанников детских домов - 286 (72,96 %) имели третью группу здоровья.

Отягощенность антенатального периода развития подтверждается и наличием малых аномалий развития (по 5-12 стигм дизэмбриогене-за на каждого ребенка), от 4 до 6 из которых однотипна и локализуются в челвстно-лицевой области: выступающие лобные, теменные бугры, нависающие надбровные .цуги, глубоко посаженные или широко расставленные глаза, уплощенная спинка носа, асимметрия лица, глазных щелей, ушных раковин и .др.

Маркерами нарушений внутриутробного развития являются и выявленные патологические процессы со стороны зубов, как их формы, количества, структуры, так и сроков прорезывания (таблица I).

Как видно из таблицы, у 137 (70,99 %) детей наблюдались отклонения процессов прорезывания и расстановки зубов. Задержка сроков прорезывания более, чем у половины - 102 (52,85 %) детей раннего возраста, гипоплазия эмали прорезавшихся зубов - у 28 (14,51 %), которая чаще локализовалась на симметричных участках зубов верхней челюсти (резцы, моляры, клыки).

В постоянном прикусе отставание прорезывания зубов наблюдали у 72 (18,36 %), а разнообразные клинические формы гипоплазии эмали - у 81 (20,66 %) воспитанников детского дома.

Таблица I

Показатели отклонений сроков прорезывания, формы и количества молочных зубов у воспитанников домов ребенка

возраст, мес.

количество

Физиологическое прорезывание

отклонения процесса прорезывания и формирования зубного ряда_

за- , аден- нару- анома- сверх- гипо-

церж- ' тия шение лил - комп- пла-

ка снимет- формы лект- зия

сро- вич- зубов ные эмали

ков кости, зубы

парности

до 6 29 - - - - - - -

7-12 33 7 26 19 9 I т 2

12-24 74 13 56 7 12 I - II

24-36 57 36 20 - 5 I - 15

абс. 193 56 102 26 26 3 I 28

Итого

% 100 29,01 52,85 13,47 13,47 1,55 0,51 14,51

Показатели кариеса зубов у-обследованных нами детей основной и контрольной групп, соответствующих по возрастам, приведены в таблице 2,

Таблица 2

Показатели кариеса зубов у детей основной и контрольной групп

воз- распространенность, % интенсивность

раст, -

год группы

основная контрольная основная контрольная

1-3 1,2 28,0 0,1 1,4

4-6 79,71 69,12 5,1 4,7

7-8 92,43 90,10 6,2 5,8

9-11 90,21 90,02 3,1 3,8

12-14 94,46 95,32 5,5 5,1

Как видно из таблицы 2, показатель распространенности кариеса зубов имеет отличия только в раннем детском возрасте; у детей основной группы он составляет 1,2$, з то время, как в контрольной -- 28,0 В известной мере, это можно объяснить задержкой сроков прорезывания зубов.

Что же касается интенсивности кариеса, то увеличение этого показателя наблюдается у детей дстского дома в возрасте с 4 до 8 лет» Очевидно, имеют значение более высокие показатели соматической заболеваемости; 72,85 % воспитанников детского дома относятся к Ш группе здоровья ( в контроле - 32,0 % ), а также у 62,0 % детей в анамнезе выявлен рахит»

Учитывая, что в возникновении кариеса зубов играет важную роль бактериальный фактор и, что очаги инфекции при кариесе являются одним из источников, вызывающих изменения неспецифической реактивности организма, нами проведено 115 исследований ФАЛ крови у 40 дошкольников детского дома в динамике»

ФАЛ - объективный показатель здоровья, его низкая величина характеризует определенную степень иммунодефицита и слабую сопротивляемость организма в отношении микробной флоры; высокая - также совпадает с нахождением очагов инфекции в организме, следует рассматривать как проявление защитной реакции на фоне стабилизации организма. Оптимальное состояние противомикробной резистентности организма характеризует средняя величина этого показателя. Применительно к нашим исследованиям, средний показатель ФМ соответствует колебаниям фагоцитарного числа ( ФЧ ) в пределах от 0,36 до 0,49.

Исследованиями исходного уровня ФАЛ установлено, что у детей, имеющих интенсивность кариеса более 9 и очаги хронической инфекции, показатель фагоцитоза был низким: фагоцитарное число менее 0,36. При высоком уровне ФАЛ ( ФЧ более 0,50 ) зарегистрировано относительно равное число детей как с острым, так и с хроническим течением кариозного процесса» Достоверно тенькая частота хронических заболеваний микробной этиологии отмечена у детей со средним показателем ФАЛ. Достоверное повышение ФАЛ в пределах оптимального показателя установлено по окончании и в отдаленные сроки после лечения в сравнении с исходным. Такой эффект наблюдали нспосредст-'v-.нно после курса бальнеофизиотерапик и санации полости рта у 80,0 % воспитанников и через 3,5 месяца - у 67,5 %.

Изучением состояния слизистой оболочки губ и полости рта воспитанников домов ребенка и детских домов установлено, что хронический хейлиг наблюдался у 181 (30,94 %), в том числе у 5 (0,85 $)-атопический; хронический рецидивирующий герпетический стоматит - у 40 (6,84 $), хронический катаральный гингивит, диагностированный у 282 (71,94 %) детей детских домов, протекал на фоне неудовлетворительного состояния гигиены полости рта (ИГ = = 3,75 балла по Ю.А.Федорову-В.В.Володкиной).

Аномалии развития уздечек губ и языка выявлены у 66 из 585 детей, что составило 11,28 %.

3убочелюсгные аномалии .диагностированы у детей в различные возрастные периоды:

у 94 (48,70 %) воспитанников дома ребенка, у 254 (64,8 %) детей детских домов.

Формирование зубочелюстных деформаций - многофакторный патологический процесс. У детей раннего возраста при наличии осложнений антенатального периода развития отягощающим фактором становится искусственное вскармливание, нерегламентированное пользование соской на рожок и соской-пустышкой. Вредные привычки: сосание пальцев рук, языка, губ, щек выявлены нами у 130 детей (67,3 %). Формированию зубочелюстных аномалий способствовало пролонгирование сосательного рефлекса. Протрузию зубов и фронтального отдела верхней челюсти мы наблюдали у 49 (25,32 %), открытый прикус - у 7 (3,64 %) детей раннего возраста.

7 детей старших возрастных групп (4-14 лет) нарушения прикуса диагностированы у 109 детей (27,8 %), из них преобладали прогнатия - у 97 (88,99 %), открытый прикус - у 12 (11,01/2), аномалии . зубных рядов выявлена у 134 (34,18 %), отдельных зубов - у 149 (38,01 %) воспитанников.

Зубочелюстные аномалии, особенно гнатические формы, это не только изменение анатомической формы челюсти, но и различной степени нарушения функций: откусывания, жевания, глотания, речи, а также дыхания.

Исследования показателей внешнего дыхания проведены на аппарате "Метатест-1". Снижение объема внешнего дыхания выявлено у 60 (93,75 %) детей, имеющих патологию прикуса и в контроле - у 17 (48,57 %). Сравнительные данные изучаемых параметров свидетельствуют о том, что у детей с патологией прикуса наблюдается

снижение .дыхательного объема на.170 мл, ЖЕ1 - на 0,5 литра , индекса Тифно - на 17,2 %. В то же время у них увеличен минутный объем дыхания на 1,7 литра, что связано с учащением .дыхательных .движений. Однако основные показатели, как НЕЛ и индекс Тифно, остаются значительно сниженными. Следовательно, у детей с нарушениями прикуса создается гипоксия, что ведет к увеличению частоты дыхания, что же касается резервной возможности легких, то она остается сниженной, что свидетельствует о рассогласовании компенсаторных механизмов в звеньях функциональной системы .дыхания.

Математическая модель, построенная на основании полученных результатов, подтверждает достоверность неблагоприятного влияния зубочелюстных аномалий на резервную возможность легких. Вместе с тем, проведенные нами исследования и полученные результаты дают основание высказать предположение о возможности восстановления резервных функций легких при своевременном устранении основной причины и тренировке системы .дыхания.

Анализ медицинской документации воспитанников домов ребенка и детских домов позволил установить связь биологических и микросоциальных факторов в формировании личности ребенка. У детей детского дома, раннее детство которых прошло в неблагоприятных условиях асоциальной семьи, уже с 9-10 лет проявлялись делинквентные формы поведения (бродяжничество, неряшливость, воровство, .драки), а с раннего детства 160 ( 40,6 %) детей страдали " неврозоподобны-ми расстройствами (энурез, нарушения сна, патологические привычные действия - сосание языка, кусание ногтей, онанизм); этих детей отличали и снижение концентрации внимания, трудности при выработке устойчивых знаний и навыков.

Учитывая изложенное, нами на аппарате "Мнемотест" были изучены основные параметры краткосрочной памяти у 79 воспитанников детского дома, основную группу составили 43 ребенка с высоким риском перинатальной патологии центральной нервной системы, контрольную - 36 детей, в анамнезе которых подобных состояний не выявлено.

Полученные данные свидетельствуют о том, что процесс краткосрочной памяти претерпевает изменения у детей как основной, так и контрольной груш в различные возрастные периода. Однако, количество ошибок на один световой образ (СО) у детей основной группы во всех возрастах вше, чем в контрольной. У детей 7-8 лег

этот показатель составляет 1,4 ошибки (в контроле - 0,2 ошибки), в 9 лет он не меняется в контроле, в то время как в основной группе возрастает в 2 и более раза и составляет 3,3 ошибки. В 13-14 лет количество ошибок в контроле резко падает, в то время как в основной имеет тенденцию к росту и достигает 12 ошибок (в контроле - I ошибка).

Следующий показатель - среднее время экспозиции - детализированный процесс краткосрочной памяти, время, в течение которого пациент запоминает расположение светящихся элементов, также отражает динамику отставания по показателю времени у детей основной группы. У 7-8 -летних детей (основная группа) этот показатель составляет 2,5 секунды (в контроле - 1,1 сек.); у 9-летних в обеих группах показатели начинают сближаться, различие недостоверно, а в 10 лет данные уже принципиально различаются: 7,2 секунды в основной группе, 3,0 секунды - в контрольной, что особенно подтверждается при оценке дисперсии времени экспозиции СО (без паузы 2,9 секуады в основной группе; 0,87 секунды - в контрольной). В 11-12 лет этот показатель опять не имеет различий, но по дисперсии выравнивание не подтверждается. Эти различия как количественно ., так и 1 качественно опять резко выражены у детей 13-14 лет.

Характеристика времени воспроизведения СО показала существенные различия во времени у детей контрольной и основной групп, которые начинают проявляться с IO-летнего возраста: у основной группы детей этот показатель составляет 7,3 секунды, в контрольной - 3,9 секунды. В основной и контрольной группах II-12-летних детей наблюдается увеличение времени воспроизведения СО, причем в основной группе показатель резко возрастает и составляет 11,0 секунд, в контроле тоже увеличивается почти в той же прогрессии, но при достижении 13-14 лет среднее время воспроизведения СО в контроле снижается до 4,5 секунд, в основной же - только тенденция к снижению (до 9,9 сек.). Динамика воспроизведения СО подтверждается показателем .дисперсии времени воспроизведения СО; эти различия особенно выражены у старшей группы - (13-14 лет) -в основной группе - 4,3 секунды, в контрольной - 1,1 секунды.

Следовательно, краткосрочная па\гять у воспитанников детского дома, в анамнезе которых имеют место поралгения центральной нервной системы, по всем изучаемым наши параметрам была снижена. Менее устойчивы показатели ЗКСП у всех детей в возрасте 7-9 лет. Однако на основании изучения среднего времени экспозиции, воспро-.

изведения СО (без паузы, после паузы), среднего количества ошибок на один СО было установлено, что у детей без патологических изменений со стороны ЦНС имеется тенденция к стабилизации процессов, в то время как у основной группы нормализация этих процессов выражается в меньшей степени или вообще не прослеживается. Результаты наших исследований показали, что наиболее критическим является возраст, начиная с 9 лет, когда ослабляются процессы запо -минания даже у здоровых детей. На этот факт необходимо обратить особое внимание воспитателей, педагогов, медицинских работников при проведении ими воспитательных и лечебных мероприятий с этими детьми.

Учитывая, что в основе краткосрочной памяти заложены биоэлектрические процессы, носящие не консолидированный характер, есть основания прогнозировать обратимость выявленных изменений памяти у детей основной группы при условии соответствующего поэтапного психологического обучения и тестирования по определенной тренировочной программе.

Клинические, параклинические метода исследования детей, воспитывающихся в детских домах, проведенные нами по параметрам соматического и стоматологического здоровья, а также изучение функции внешнего .дыхания и состояния краткосрочной памяти в различные возрастные периода позволили составить интегративный "портрет" воспитанника детского дома, отражающий комплекс медико-биологических, социально-гигиенических преморбидных факторов.

Неустойчивый характер разбалансированности деятельности различных систем,организма ребенка, возникших под действием неблагоприятных факторов_, создает возможность их коррекции. В связи с чем возникает необходимость перестройки методологических подходов к системе оказания специализированной помощи детям, воспитывающимся вне семьи.

За истекшие 5 лет диспансеризации детей у стоматолога в условиях стационарного кабинета детского дома преодолено негативное отношение воспитанников к санационным и гигиеническим мероприятиям. Если в первый год работы 15 детей (6,0 %) отказывались от профилактических осмотров, а 45 (18,0 %) - от лечения зубов, то через три года удалось добиться полного охвата детей всеми видами стоматологической помощи. Улучшилось гигиеническое состояние полости рта: средний показатель индекса гигиены у детей основной группы с 1991 года - 1,6 балла. Заболеваемость

детей хроническим катаральным гингивитом снизилась в 2,3 раза.

Результаты плановой санации подтвердили эффективность проводимых мероприятий: число детей с интактными зубами возросло с 5,6 % до 11,2 %, то есть увеличилось вдвое (в контроле - 8,0 %); процент детей, нуждающихся в санации с 88,8±2,0 уменьшился до 33,(£4,9 $, а ранее: санированных - возрос с 5,6 % до 46,4 %, то есть в 8,2 раза.

Опыт нашей работы показал хорошее состояние зубов ^ постоянном прикусе у детей, которым, начиная с 4-6-летнего возраста, регулярно проводились санациощше, воспитательные мероприятия; показатель интенсивности кариеса у 12-летних детей снизился с 4,46 до 2,76 зуба (в контроле 4,1). Уровень стоматологической помощи с 33,1 % поднялся до 75,0 %, что соответствует хорошей оценке критерия этого показателя.

Бальнеофизиотерапевтическое лечение наряду с другими лечебно-профилактическими мероприятиями положительно сказалось на состоянии здоровья воспитанников, о чем свидетельствовало стойкое повышение ФАЛ. По окончании лечения этот показатель возрос у 80,0 % детей, спустя 3,5 месяца оставался повышенным у 67,5 %, В процеосе диспансерного наблюдения установлено снижение частоты простудных заболеваний у детей на 32,0.%.

Таким образом, воспитанники детских домов - это дети из группы высокого риска, и поэтому профилактические и лечебные мероприятия, .для того, чтобы быть эффективными, должны быть приближены к ним. Реализация этого положения может быть достигнута путем организации стоматологического блока непосредственно в детском доме, что обеспечивает регулярность проведения профилактических и лечебных мероприятий с учетом возраста, позволит начинать их в раннем детстве, сочетать с воспитательными, то есть строить на принципах медико-педагогического подхода, что позитивно сказывается на общем комплексе реабилитации этих детей и способствует их гармоничному развитию.

Выводы

I. Ретроспективным изучением медицинской документации воспитанников домов ребенка и детских домов установлена высокая степень риска перинатальной патологии, ранний переход детей на ис-

кусственное вскармливание, низкая резистентность организма, отсутствие в раннем детстве квдивидуального'ухода, медицинская и педагогическая запущенность детей, что является причиной отставания их психофизиологического развития.

2. Выявленные у детей малые аномалии развития от 4 до 6 из которых локализуются в челюстно-лицевой области, установленные отклонения в прорезывании зубов, высокие показатели зуоочелюстных аномалий являются маркерами, отражающими неблагополучие как анте-, так и постнатального периодов развития у этих детей.

3. Подтверждены данные литературы о высокой распространенности кариеса зубов (94,4 %) и хронического катарального гингивита (72,0 %), возникающих в результате негигиенического содержания полости рта, большого количества нелеченных кариозных зубов у детей, имеющее как соматические, так и инфекционно-аллергические заболевания.

4. Подтверждена роль бактериального фактора в патогенезе кариеса зубов у обследуемой группы детей. Исследованием фагоцитарной активности лейкоцитов крови установлена зависимость между интенсивностью кариеса зубов, ФАЛ и наличием очагов хронической инфекции у детей.

5. Достоверно установлена корреляционная связь между нарушениями функции внешнего .дыхания у детей с патологией прикуса, проявляющаяся в рассогласовании компенсаторных механизмов в звеньях функциональной системы дыхания. Полученные данные являются основанием дач прогнозирования благоприятных сдвигов в системе внешнего дыхания при своевременном проведении лечебных и корригирующих мероприятий.

6. Учитывая, что в основе краткосрочной памяти заложена реверберация нервных импульсов, носящих не консолидированный характер, представляется возможность включить в программу реабилитации ребенка методы совершенствования и психокоррекции этих механизмов, что позволит оптимизировать процессы памяти и хранение информации, а следовательно, закрепления полученных знаний, умений и навыков.

7. Исследования воспитанников детских домов, проведенные

по параметрам психофизиологического и стоматологического статуса 'в различные возрастные периода,позволили составить интегративный "портрет" воспитанников детского дома.

8. Состояние психофизиологического здоровья детей из асоциальных семей создает преддосшши к значительной распространенности у них заболеваний зубочелюстно-лицевой системы. Нуждаемость этой категории детей в специализированной помощи не может быть обеспечена общепринятой системой медицинского обслуживания. Организованный нами стационарный лечебно-профилактический кабинет позволил приблизить стоматологическую помощь к детям и осуществлять ее в полном объеме.

Практические рекомендации

1. Высокие показатели факторов риска у воспитанников домов ребенка и детских домов, способствующие раннему возникновению стоматологических и сопутствующих им соматических болезней,прогрессирующих с возрастом, побуждают врачей-стоматологов к раннему выявлению и лечению патологии.

2. Сочетанная патология органов полости рта со снижением функций жизненно важных систем - питания, дыхания, ЦНС может быть устранена в условиях лечебно-педагогического комплекса, в составе которого функционирует стационарный стоматологический '.кабинет?

3. Оказание специализированной стоматологической помощи должно носить .диспансерный характер, ибо эти дети нуждаются в активном комплексном лечении, проведении профилактических мероприятий с одновременным обучением их правилам поведения и развитием санитарно-гигиенической и речевой эрудиции.

4. С целью осуществления превентивных мероприятий стоматологической помощи воспитанникам домов ребенка и детских домов необходимо положить в основу комплексную систему профилактики. Она включает в себя основные метода, направленные на предупреждение общих заболевании; рациональный общий режим - комплекс социально-гигиенических мероприятий, способствующих гармоничному развитию ребенка (оптимальные условия вскармливания, сбалансированное питание, воздушно-световой режим, предупреждение и борьба с вредными привычками - сосание пальцев, нерегламентированное пользование соской-пустышкой и на'рожок и .др., а также вспомогательные метода, способствующие повышению резистентности органов полости рта.

5. Основополагающим принципом системы профилактики стоматологических заболеваний среди воспитанников домов ребенка и детских домов должен быть личностцо-возрастной подход к реализации всех мероприятий.

6. В тесном содружестве с врачом-стоматологом должны проводиться корригирующие мероприятия силами воспитателей, медицинских работников домов ребенка и детских домов. С Этой целью необходимо проводить их обучение по вопросам профилактики и лечения заболеваний органов полости рта у детей в различные возрастные периоды (устранение вредных привычек, гигиеническое обучение, правильное питаниеи поведение ребенка в кабинете врача-стоматолога) .

7. Ежегодный анализ качественных и количественных показателей работы (количество детей с отсутствием заболеваний зубов, тканей пародонта и аномалий зубочелвстной системы; снижение показателей интенсивности кариеса, улучшение гигиены и .др.) позволяет судить об эффективности диспансерного наблюдения и дает основание рекомендовать этот метод .для широкого внедрения в работу с детьми, лишенными родительской опеки.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Особенности профилактики стоматологических заболеваний в условиях детского дома //Профилактика стоматологических заболеваний: Тезисы У Всероссийского съезда стоматологов. Новосибирск, 1988. - С.33-36 (в соавт. с Р.Г.Гафаровым, К.СЛухниной).

2. Диспансеризация у стоматолога детей, лишенных родительской опеки //Социально-гигиенические проблемы педиатрии: Тез. докл. П Всесоюзной конференции охраны материнства и детства. Шнек, 1989. - С.61.

3. Трехлетний опыт работы по внедрению первичной профилактики стоматологических заболеваний //Стоматология. - 1989. -

№ 4. - С.82-83 (в соавт. с Е.Ю.Симановской, Л.А.Мозговой, А.Н. Еловиковой, Н.А.Беловой, Т.П.Новожиловой).

4. Стоматологическая помощь и реабилитация детей, лишенных родительской опеки //Вопросы реабилитации в стоматологии: Тез. докл. научно-практ.конференции, посвященной 50-летию ПОНМОС. Пермь, 1989. - С.16-17.

5. Пути совершенствования стоматологической помощи детям, лишенным опеки родителей //Человек: перспективы исследования: Тез.докл. на межвузовской конференции. Пермь, 1989. - С.90.

6. Организационные формы преподавания курса первичной стоматологической профилактики //Совершенствование учебного процесса на стоматологическом факультете: Тез. докл. учебно-методической конференции. Пермь, 1989. - С.16-17 (в соавт. с Л.В.Черншовой, Н.Б.Фокиной, П.З.Дгдиной).

7. Бальнеофизиотерапия в комплексе мероприятий по диспансеризации у стоматолога воспитанников детского дома //Амбулаторная бальнеофизиотерапия: Тез.докл. научно-практ. межтерриториальной конференции. Пермь, 1990. - С.171-172 (в соавт. с Е.Ю.Симановской, Т.Н.Колпаковой, А.П.Симоновой).

8. Организация стоматологической помощи детям, воспитывающимся в детском доме //Стоматология. - 1990. - й 5. - С.75-80 (в соавт. с Е.Ю.Симановской, В.Н.Каплиным).

9. Зубочелюстные аномалии у воспитанников детского дома //Ор-годонгия: методы профилактики, .диагностики, лечения; Тр. ЦНИИС.

М. - 1990. - С.11-14.

10. Первичная профилактика стоматологических заболеваний у детей и подростков //Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации: Тез.докл. межрегиональной научн.-практ.конференции. Пермь, 1990. - С.55-60 (в соавт. с Л.А.Мозговой, Т.П.Новожиловой, Н.Б.Фокиноы, И.Г.Назукиной, П.З. Дудиной).

11. Характеристика здоровья детей, воспитывающихся в детском доме, и эффективность санации полости рта у них //Проблемы охраны материнства и детства в Перми, пути решения: Тез.научно-практ. конфер. организаторов здравоохранения, врачей-педиатров, акушеров-гинекологов. г.Пермь, 1991. - С.28-29 (в соавт. с А.И.Егоровой, Р.Г.Гафаровым).

12. Повышенный риск заболеваний зубочелюстной системы у детей, воспитывающихся вне семьи //Актуальные вопросы стоматологии: Гез,докл. конференции, посвященной 70-летшо института. Полтава, 1991. - Т.1. - С.18-19 (в соавт. с А.И.Егоровой).

13. Состояние органов полости рта у воспитанников дома ребенка закрытого типа //Пр.Дидактика и лечение основных стоматологических заболеваний: Тез. докл.региональной научно-практ. конференции стоматологов. г.Ижевск, 1992. - Ч.П. - С.13.

14. Физиология процессов внимания человека: Методические рекомендации /МЗ РСФСР; разраб. Кировским филиалом ПГШ; сост. М.Ф.Болотова, А.П.Спицин, Н.И.Ломова. - г.Киров, 1992. -- 13 с.

Сдано в печать 14.05.92. Формат 60x84/16. Объем 1,5 п.Л'. Тираж 100. Заказ 1478.

Ротапринт Пермского политехнического института