Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена

На правах рукописи

ТОРГУНАКОВ СЕРГЕЙ АРКАДЬЕВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кемерово - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития РФ"

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Торгунаков Аркадий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шраер Теодор Израилевич

Винник Юрий Семенович

Ивченко Олег Алексеевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится 12 ноября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов А. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В регуляции углеводного обмена решающими факторами являются инкреторная деятельность поджелудочной железы, функциональное состояние печени и активность контринсулярных гормонов надпочечников, в силу чего проявления нарушений углеводного обмена многообразны: возрастное снижение толерантности к глюкозе, вторичные нарушения углеводного обмена при заболеваниях поджелудочной железы, печени и надпочечников. Отмечена зависимость уровня гликемии от тяжести поражения печени при ХГ (Яхонтова О. Н. с соавт., 1995); у 2/3 больных циррозом печени нарушается толерантность к глюкозе и диагностируется СД (Мазовецкий А. Г., Беликов В. К., 1987); при желчнокаменной болезни СД встречается у 11,3 - 12,4% больных (Гали-мов О. В. с соавт., 2004; Каримов Ш. И. с соавт., 2004), а при хроническом панкреатите - у 20 - 30% больных (Adam U. et al., 2001). Известны расстройства углеводного обмена при синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме и других гормональных нарушениях.

Нарушения углеводного обмена при АГ встречаются в 40 - 60% (Марци-яш А. А. с соавт., 2003), что связано с общностью некоторых механизмов патогенеза гипертонической болезни и СД. Артериальная гипертензия в настоящее время считается маркером развития СД (Аминева Н. В. с соавт., 2002; Казачек Я. В., 2003), часто являясь одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома (Бутрова С. А., 2001; Корочкина И. Э. с соавт., 2004). Пусковым механизмом СД типа 2 является ожирение, приводящее к инсулино-резистентности, предшествующей этой форме диабета (Аметов А. С., 2002; Яшков Ю. И. с соавт., 2003). Сочетание СД и АГ повышает риск развития сосудистых поражений и, соответственно, сердечной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов (Slamler J. et al., 1993). По оценкам ВОЗ (2008), если в следующие 10 лет не будут приняты неотложные меры, то количество смертей от диабета возрастет более чем на 50%.

Несмотря на систематическое консервативное лечение СД, его осложнения существенно укорачивают жизнь больных. Занимая третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, СД представляет собой важную медико-социальную проблему (Комиссарен-

ко В. П., 1982; Балаболкин М. И., 1997). Поэтому в последние десятилетия повысился интерес к вопросам хирургической коррекции этого заболевания. Распространение получили операции 1) замещающие функцию островковой ткани поджелудочной железы - трансплантация железы или ее части и островковых клеток, 2) влияющие на метаболизм инсулина и глюкагона, 3) снижающие массу тела. Известно, что ТПЖ остается сложной технически и организационно, а также рискованной для больного из-за частых осложнений (Балакирев Э. М. с соавт., 1985; Игнатенко С. Н. с соавт., 1991 Поташов JI. В. с соавт., 2000). Пересадка островковых клеток в различных вариантах обладает временным эффектом (Игнатенко С. Н. с соавт., 1986; Казарян Г. А. с соавт., 1985, 1989; Ильинский И. М. с соавт., 1986; Павловский М. П. с соавт., 1990; Никоненко А. С. с соавт., 1996). Операции, снижающие массу тела, имеют специфические показания и выполняются в ограниченном количестве (Лебедев Л. В. с соавт., 1983, Яш-ков Ю. И., 2003). В 80-е годы ХХ-го столетия появились сообщения об использовании спленоренального шунта Warren "конец в бок" у больных СД типа 1 (Шраер Т. И., 1988; Гальперин Э. И. с соавт., 1988), обладающего недостатками в виде тромбоопасности и обеднения воротного кровотока (Ерамишанцев А. К., 2004), ухудшающего функциональное состояние печени, что снижает эффективность регулирующего влияния операции на углеводный обмен. Эти недостатки устраняет ренопортальный венозный анастомоз (Торгунаков А. П. с соавт., 1979; Покровский А. В. с соавт., 1986). Однако и он не лишен недостатков в виде тромбоза перевязанной селезеночной вены, нарушающего гладкое течение послеоперационного периода у 14,3% больных (Торгунаков А. П., 1992). Кроме того, оба эти анастомоза не всегда выполнимы (Raju J., 1982; Iliopoulos J. et al., 1988; Торгунаков А. П., 1989; Ерамишанцев А. К., 2004), а альтернативные операции и варианты межсистемных анастомозов, устраняющие недостатки этих операций, не были разработаны; не изучено состояние селезенки после перевязки ее сосудов, являющейся компонентом РПВА. В последние годы количество сообщений о паллиативных операциях при СД уменьшилось, а о хирургическом лечении СД типа 2, составляющего 90% от всех больных СД, сведения практически отсутствуют, как и о коррекции доклинической его стадии.

Таким образом, была очевидна потребность разработки единой патогенетической концепции подхода к хирургической коррекции НУО, от доклинических стадий до явного СД, учитывающей возможность не только сохранения эндогенного инсулина, но и подавления активности контринсулярных гормонов

надпочечников и улучшения функционального состояния печени. Также были необходимы анатомо-хирургичсские и клинические исследования по совершенствованию существующих и разработке новых операций с сочетанными механизмами гипогликемизирующего действия.

В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать новые и усовершенствовать существующие операции для коррекции нарушений углеводного обмена, с патогенетическим обоснованием их лечебного действия.

Задачи исследования

1. Обосновать с патогенетических позиций целесообразность применения для коррекции нарушений углеводного обмена операции Малле-Ги и изучить ее влияние на функциональное состояние печени и уровень гликемии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом.

2. Провести оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени сочетанного применения операции Малле-Ги с левосторонним РПВА.

3. Провести сравнительную оценку влияния. на уровень гликемии я функциональное состояние печени операций Маллс-Ги, левостороннего РПВА и их сочетания.

4. Изучить в сравнительном аспекте динамику уровня гликемии и биохимических показателей функционального состояния печени после операции Малле-Ги у больных хроническим гепатитом и сочетания ее с холециетэктоми-ей у больных с ЖКБ на фоне хронического гепатита.

5. Изучить влияние перевязки селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе РПВА, на размеры селезенки в отдаленном послеоперационном периоде.

6. Провести анатомо-хирургическое исследование притоков воротной вены и левой почечной вены для обоснования и разработки новых межсистемных венозных анастомозов и их сочетаний (СРВА-2, СРВТ, СКВА + РПВА).

7. Оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов для коррекции НУО с позиций закономерности слияния вен и определить возможные причины тромбоопасности дистального СРВА.

8. Разработать методику формирования новых межсистемных венозных анастомозов и изучить выполнимость их в сравнительном аспекте в зависимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен.

9. Определить показания к применению обоснованных методов коррекции НУО.

Настоящая работа является частью комплексного исследования, проводимого на кафедре обшей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, в рамках общероссийской отраслевой программы в области медицины № 623 "Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полостей, эндокринных желез и сосудов".

Научная новизна

В исследовании впервые:

- установлено регулирующее влияние на уровень гликемии операции Малле-Ги (патент РФ № 2277381 "Способ хирургического лечения сахарного диабета"); проведена сравнительная оценка гипогликемизирующего влияния и влияния на биохимические показатели функционального состояния печени операции Малле-Ги, левостороннего РПВА и сочетаниого их применения;

- показано, что у больных ЖКБ на фоне хронического гепатита холеци-стэктомия в сочетании с операцией Малле-Ги не усиливает гипогликемизирующего действия последней;

- показано, что в сроки до 22 лет после перевязки селезеночных сосудов размеры селезенки не претерпевают существенных изменений;

- установлена закономерность слияния притоков воротной вены, позволяющая оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов с позиции местной гемодинамики;

- установлена большая смещаемость поджелудочной железы относительно левой почки в вертикальном положении тела в 57,4% случаев, что может быть причиной тромбоза СРВА-1 из-за перегиба селезеночной вены в зоне анастомоза;

- разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов: спленоренальная транспозиция (патент РФ № 2277863 "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови"), дистальный спленоре-нальный по типу "конец в конец", в том числе при удвоенной и кольцевидной почечной вене;

- проведена сравнительная оценка возможности выполнения межсистемных венозных анастомозов: спленоренальной транспозиции, вариантов ре-нопортального, дистального спленоренального, спленокавального; показана зависимость их выполнимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен;

- патогенетически обоснована целесообразность применения операций, улучшающих функциональное состояние печени, сохраняющих эндогенный инсулин и снижающих потенциал контринсулярных гормонов с целью коррекции нарушений углеводного обмена.

Практическая значимость

Разработанные новые и усовершенствованные межсистемные венозные анастомозы направлены на повышение эффективности операций по коррекции нарушений углеводного обмена и снижение риска послеоперационных тромбо-тических осложнений. Спленоренальный венозный анастомоз при аномальных состояниях почечной вены и варианты СКВА повысили частоту выполнимости межсистемных венозных анастомозов на 18%, расширив, тем самым, возможности индивидуального подхода к характеру вмешательства в нестандартных ситуациях.

Установленная закономерность слияния притоков воротной вены позволяет создавать межсистемные венозные анастомозы без грубого нарушения местной гемодинамики.

Сравнение степени смещаемости поджелудочной железы и левой почки до операции позволяет оптимизировать выбор варианта венозного анастомоза у конкретного больного.

Усовершенствование методики выполнения СРВА-1 и разработанные новые технические решения - хирургическое зеркало (патент РФ на полезную модель № 82417 "Хирургическое зеркало"), устройство для формирования ау-товенозных трансплантатов и способы устранения несоответствия ширины со-

единяемых вен - способствуют снижению риска интраоперационных и тромбо-тических послеоперационных осложнений.

Патогенетически обоснованные операции, выполняемые в качестве основного или симультанного вмешательства, позволяют проводить коррекцию нарушений углеводного обмена, от доклинических стадий до явного СД.

По результатам работы изданы две методические рекомендации - "Патогенетическая диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии" и "Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена" - и монография "Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита".

Обоснование операции Малле-Ги и разработанные межсистемные венозные анастомозы могут быть базой для проведения дальнейших клинических исследований по хирургической коррекции НУО.

Положения, выносимые на защиту

1. Операция Малле-Ги в отдаленном послеоперационном периоде улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии у больных ХГ с нарушениями углеводного обмена, причем, по влиянию на эти показатели, она уступает левостороннему РПВА. Сочетанное применение этих операций не усиливает их ги-погликемизирующий эффект.

2. Смещаемость поджелудочной железы в горизонтальном и вертикальном положении тела больше смещаемости левой почки у 57,4% лиц, что является фактором риска тромботических осложнений при формировнии спленоре-нальных венозных анастомозов. Ориентиром для формирования ренопорталь-ных венозных анастомозов является закономерность слияния притоков воротной вены, заключающаяся в том, что суммарная ширина двух сливающихся вен, образующих корневые притоки воротной вены, не превышает ширину последних более чем в 1,3 раза, а суммарная ширина двух корневых притоков воротной вены не превышает ее ширину более чем в 1,5 раза.

3. Существует зависимость выполнимости межсистемных венозных анастомозов от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен. Ренопортальные и спленоренальные венозные анастомозы "конец в конец" чаще выполнимы при мезоморфном типе телосложения и слиянии селезеночной вены с нижней бры-

жеечной в общий ствол. При расположении левой почечной вены выше селезеночной выполнимым оказывается только спленокавальный венозный анастомоз. По частоте выполнимости, в порядке убывания, венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в бок", дистальный спленореналь-ный "конец в конец", спленоренальная транспозиция, спленокавальный, левосторонний ренопортальный "конец в конец".

4. Разработано новое направление в хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, заключающееся в патогенетическом обосновании целесообразности применения сочетанных операций, направленных на улучшение функционального состояния печени, подавление активности контринсуляр-ных гормонов и сохранение эндогенного инсулина. Обоснованные новые операции расширяют контингент больных, которым возможна хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена, и дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

Апробация

Материалы результатов исследования доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты" (Кисловодск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2003); всероссийской конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); 13-й межрегиональной научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 8 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 методические рекомендации для врачей, 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской клинической больницы № 2 г. Кемерово. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 245 страницах и состоит из: введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Последний содержит 329 источников, из них 198 отечественных и 131 иностранный. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 39 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, получение, обработка и анализ всего экспериментального и клинического материала, представленного в диссертации, выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический раздел. В основу работы положены результаты хирургического лечения 101 больного, оперированных в хирургическом отделении МУЗ "ГКБ № 2" г. Кемерово за период с 1984 по 2005 годы. 86 из них распределены на четыре группы:

I группа (группа сравнения) - 32 больных в возрасте от 16 до 55 лет

(средний возраст - 32 ± 0,53). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в создании левостороннего РПВА с перевязкой селезеночных сосудов.

II группа - 26 больных в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст -42 ± 0,38). Этим больным выполнена операция Малле-Ги (резекция переднего печеночного сплетения).

III группа — 15 больных в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст -32 ± 0,3). У больных этой группы выполняли операцию Малле-Ги в сочетании с РПВА.

IV группа — 13 больных в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст -42 ± 0,31). У больных этой группы ХГ сочетался с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом. Им выполняли холецистэктомию с операцией Малле-Ги.

Дополнительную группу составили 15 больных: семи из них, с ХГ, выполнены более паллиативные операции (оментогепатопексия, электрокоагуляция печени, перевязка селезеночной артерии) и они составили подгруппу сравнения, как и пять больных, которым выполнена только холецистэктомия по поводу ЖКБ. Данные о трех больных ХГ, которым выполнили РПВА и они не зошли в группу сравнения из-за отсутствия достаточной динамики биохимических исследований в послеоперационном периоде, использованы при анализе вариантов венозных анастомозов.

С целью сравнения смещаемости поджелудочной железы и левой почки ретроспективному анализу подвергнуты результаты исследования 54 оперированных больных с ХГ, среди которых было 24 мужчины и 30 женщин в возрасте от 16 до 53 лет. Кроме прочих исследований, им выполняли экскреторную урографию и зондовую дуоденографию. Рентгеновские снимки выполняли лежа и стоя, что позволяло сравнивать расположение левой почки и "подковы" ДПК с поджелудочной железой в этих положениях относительно позвоночника и определять смещаемость их в сантиметрах у каждого больного. Изучали смещение верхнего контура верхней части ДПК, нижнего контура нижней горизонтальной части ДПК и середины левой почки.

Для получения собственных данных о нормальных размерах селезенки проведено УЗИ у 30 добровольцев мужского (4) и женского (26) пола в возрасте от 16 до 77 лет (средний - 53,4 ± 3,28). Длина селезенки, при колебаниях от 7,3 до 11,7 см, составила 9,4 ± 0,22 см; ширина, при колебаниях от 3,1 до 6,0 см, -4,5 ± 0,14 см; площадь, при колебаниях от 28 до 48 см2, - 34,3 ± 1,33 см2.

Таким образом, наши данные о размерах селезенки соответствуют данным литературы о том, что следует считать их нормальными при длине до 12 см, ширине до 7 см и площади до 50 см2 (Frank К. et al., 1986; Ichibashi Н. et al., 1991).

В первых четырех группах нарушенная гликемия натощак выявлена у 22,1% больных, у двух больных первой группы был СД типа 1.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных в группах по возрасту и полу

Группы больных (п = 86)

Возраст в годах 1(п = = 32) II (п = 26) III (п = 15) IV (п = 13)

м ж м ж м ж м ж

15-20 3 1 - - 1 - - -

21-30 4 4 2 2 3 2 - 3

31-40 7 5 3 4 - 6 - 3

41-50 2 4 5 5 2 1 - 4

51-60 - 2 - 5 - - - 3

старше - - - - - - - -

Всего 16 16 10 16 6 9 - 13

Хирургическому лечению подвергали больных, у которых непрерывно прогрессировало течение заболевания и отсутствовал эффект от многократных курсов стационарного лечения в терапевтических клиниках. Больных обследовали по разработанной схеме до операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде до года и более.

Для решения задач, поставленных в исследовании, использован принцип сравнения исследуемых показателей в динамике, по времени исследования, в сравнении с исходными. Наряду с абсолютными значениями показателей, их выражали, для наглядности, и в относительных числах, а также вычисляли для каждого показателя "коэффициент эффективности" (КЭ) корригирующего влияния, равный частному от деления суммы показателей во все сроки наблюдения после операции на исходный уровень показателя.

С целью изучения влияния операций на функциональное состояние печени проводили комплекс биохимических исследований: билирубин (по Ендра-шику), общий белок и его фракции (по биуретовой реакции и методом электрофореза), тимоловая и сулемовая пробы (по Хуэрго, Попперу и Гринстеду), общие липиды (цветная реакция с сульфофосфованилиновым реактивом), холестерин (реакцией Либермана-Бурхарда), Р-липопротеиды (по Бурштейну и Са-май), аминотрапсферазы (по Райтмапу и Френкелю), щелочная фосфатаза (по Борданскому), фибриноген плазмы (по Рутбергу), АКТ (по Беркарду-Баркагану) и протромбиновый индекс (по Туголукову). Исследования проводили до опера-

ции, в 1, 3, 5, 7 сутки после операции, при выписке, через три месяца, год и три года.

Кроме того, проводили специальные методы исследования печени: ра-диогепатография с бенгальским розовым, меченным йодом-131(универсальная диагностическая установка "УРУ", Россия); гепатосцинтиграфия с коллоидным раствором, меченным Au-198 или Тс-99 (гамма-камера "МВ-9100", Россия); ре-огепатография (реоплетизмограф "4 РГ-1 А", Россия). Лапароскопию выполняли до операции, по показаниям, с целью уточнения степени поражения печени на макроскопическом уровне и выполнения прицельной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием пунктата на кафедре патологической анатомии КемГМА. Интраоперационно у всех больных выполняли краевую биопсию печени для гистологического исследования.

Влияние операций на углеводный обмен оценивали по уровню гликемии (глюкозооксидазный метод), ГТТ, чувствительности к экзогенному инсулину. Глюкозотолерантный тест проводили с однократной нагрузкой глюкозой (75 г); результаты оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999). Пробу на чувствительность к экзогенному инсулину проводили следующим образом: больному натощак определяли уровень гликемии, затем внутривенно вводили простой инсулин из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Уровень глюкозы крови определяли через 20, 30, 45, 60, 90, 120 минут. Нормальной чувствительность к инсулину считалась, если через 20 - 30 минут гликемия снижалась на 50% от исходной величины.

Экспериментальный раздел. В морге областного Кемеровского бюро судебно-медицинской экспертизы проведено несколько серий экспериментов на 128 трупах обоего пола в возрасте от 15 до 82 лет. Исследования проводились по плану, включающему формальные данные, сведения для определения типа телосложения по В. Н. Шевкуненко и А. М. Геселевич (1935), пространственных характеристик операционного доступа к объектам вмешательства по А. Ю. Созон-Ярошевичу (1954), данные о возможности выполнения межсистемных венозных сосудистых анастомозов, трудностях и помехах к их осуществлению. Во всех экспериментах брюшную полость вскрывали срединным доступом от мечевидного отростка с продолжением на 5 см ниже пупка. Начало воротной вены и устья крупных притоков, образующих ее (селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен), а также левую почечную вену с притоками выделяли путем анатомической препаровки с лигированием и пересечением мел-

ких венозных сосудов. Ширину вен измеряли в обескровленном состоянии у их устий специально изготовленной металлической линейкой. Взаиморасположение венозных стволов зарисовывали с натуры, учитывая данные измерений. Определяли расположение устий верхней брыжеечной и селезеночной вен по отношению клевой почечной вене т 5 к и и возможность выполнения анастомозов с учетом необходимости использования венозных аутотрансплантатов. Венозные анастомозы считали выполнимыми, если при формировании их не было значительных перегибов либо сужений соединяемых вен более чем на 2 мм, могущих нарушать местную гемодинамику.

Распределение трупов в сериях исследования по полу, типам телосложения и возрастным группам от 15 до 75 лет было равномерным. Три основные серии исследований проведены на 111 трупах. Дополнительные исследования проведены на 17 трупах. В основных сериях экспериментов изучалась хирургическая анатомия корневых притоков воротной вены и начального ее отдела, а также левой почечной вены с ее притоками; определялась возможность формирования межсистемных венозных анастомозов (СРВА-1, СРВА-2, РПВА, СКВА, СРВТ) и отмечались факторы, препятствующие выполнению этих операций. Кроме того, в первой серии экспериментов, проведенных на 51 трупе, проводилась практическая отработка методики СРВА-1. Во второй серии экспериментов на 26 трупах изучали скелетотопию и взаиморасположение левой почечной вены и вен воротной системы путем рентгеновазографии для получения дополнительных данных о возможности и условиях формирования анастомозов в сравнительном аспекте и проводилась практическая отработка методики СРВА-2. В третьей серии экспериментов на 34 трупах проводили изучение практической выполнимости СКВА и сочетания СРВА-2 с РПВА. На 16 трупах отрабатывали технику выполнения СКВА и СРВТ. На одном трупе изучены пути оттока из ствола левой почечной вены при перевязке ее у устья и дистальнее крупных притоков (гонадная, надпочечниковая вены и люмбальные коммуниканты).

Отдельную серию анатомических исследований составил ретроспективный анализ 50 протоколов операций формирования РПВА у больных ХГ, в которых были отражены характер формирования воротной вены в виде рисунков, взаиморасположение стволов селезеночной и левой почечной вен, а также указана ширина вен и их притоков.

Статистическая обработка результатов исследования. Для статистической обработки результатов использовали программу персонального компьютера "Статистика. Версия 5.5а". Для оценки достоверности различий между группами использовали параметрический I - критерий Стьюдента и непараметрические критерий знаков (КЗ) и критерий Т. Достоверность различий считали установленной при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное клиническое исследование полностью подтвердило теоретическую обоснованность операции Малле-Ги для улучшения функционального состояния печени и коррекции НУО. Операция Малле-Ги оказывает опосредованное действие на функциональное состояние печени за счет снижения симпатического влияния на тонус сосудов и желчных протоков. Это приводит к увеличению кровотока и напряжения кислорода в печени, повышению интенсивности окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах и устранению явлений холестаза (Милонов О. Б. с соавт., 1974; Нйфантьев О. Е. с соавт., 1983; РубаховО. И., 1987).

Колебания билирубина в динамике послеоперационного периода были в пределах нормальных значений (табл. 2). Его уровень оказался ниже исходного уже при выписке (79,2%) и сохранялся таковым через три года (91,1%). Именно в эти сроки соотношение прямого и непрямого билирубина становилось нормальным (3,1 и 3,0, соответственно, при исходном - 3,4).

Уровень общего белка, после незначительного снижения при выписке и через три месяца после операции, проявил тенденцию к превышению исходного через год и три года (101,1%). После заметного снижения альбумин-глобулинового коэффициента при выписке (1,1) и повышения его через три месяца (1,3), в последующие сроки наблюдения он сохранялся на исходных значениях (1,2). Уровень фибриногена повысился, по сравнению с исходным, при выписке (р < 0,05), а затем снизился до исходных значений.

Средние показатели тимоловой пробы, по сравнению с исходной величиной, при выписке и через три месяца существенно не изменились, а через год и более произошло значительное их снижение. Средние значения составили 77,8 и 49,8% (р < 0,02) от исходных, соответственно. Более четкая тенденция к снижению средних значений после операции отмечена со стороны сулемовой про-

Таблица 2 — Динамика биохимических показателей функционального состояния печени при операции

Малле-Ги (п = 26)

Время исследования

Биохимические показатели крови перед операцией при выписке через 3 месяца через год через 3 года

Билирубин:общий 14,48 ± 1,11 11,47 ±0,6 15,02 ± 1,49 16,38 ±3,97 13,2 ±0,73

прямой 3,23 ±0,28 2,79 ±0,17 3,27 ±0,35 3,15 ± 0,34 3,28 ± 0,74

непрямой (мкмоль/л) 11,25 ± 1,08 8,68 ± 0,44 11,75 ± 1,24 13,23 ±3,7 9,92 ± 0,44

Общий белок (г/л) 74,0 ± 1,73 72,6 ± 2,08 71,2 ±2,06 74,6 ±2,91 74,8 ±3,63

Альбумин (%) 55,27 ± 1,24 51,94 ± 1,57 56,23 ±0,81 53,85 ± 1,07 54,49 ± 1,76

си-глобулины 4,5 ± 0,32 5,6 ± 0,47 4,5 ± 0,35 4,5 ± 0,64 6,3 ± 0,47

аг-глобулины 8,3 ±0,51 9,5 ±0,51 8,3 ± 0,49 7,4 ± 0,77 8,5 ±0,56

[3-глобулины 12,3 ± 0,64 12,5± 1,11 11,8 ±0,42 12,7 ±0,85 14,0 ±0,77

у-глобулины (%) 17,8 ±0,73 19,1 ±0,85 17,6 ±0,67 21,1 ± 1,26 19,3 ± 0,97

Альбумин-глобулиновый коэффициент 1,2 1,1 1,3 1,2 1,2

Тимоловая проба (ед.) 2,53 ± 0,36 2,47 ± 0,61 2,76 ± 0,63 1,97 ±0,46 1,26 ±0,38**

Сулемовая проба (мл) 2,92 ± 1,52 1,94 ±0,03 1,89 ±0,05 1,82 ±0,09 1,4 ±0,00

Общие липиды (г/л) 6,9 ± 0,45 5,8 ±0,34* 6,3 ± 0,33 6,0 ± 0,55 6,3 ± 1,05

Продолжение таблицы 2

Биохимические показатели Время исследования

перед операцией при выписке через 3 месяца через год через 3 года

Холестерин (ммоль/л) 6,0 ±0,41 5,0 ±0,39 6,1 ±0,37 5,5 ± 0,43 5,4 ± 1,11

р-липопротеиды (ед.) 53,0 ±5,98 43,1 ±4,39 43,6 ±6,05 46,7 ± 7,48 57,8 ± 8,03

Щелочная фосфатаза (ммоль/л) 0,65 ±0,10 0,84 ±0,16 1,06 ±0,17 0,96 ±0,14 0,63 ± 0,09

АлАТ (мкмоль/(чхмл)) 0,64 ±0,16 0,84 ±0,18 0,49 ±0,1 0,46 ± 0,06 0,43 ±0,18

АсАТ (мкмопь/(чхмл)) 0,49 ± 0,09 0,53 ± 0,08 0,46 ± 0,08 0,41 ±0,06 0,38 ±0,12

Фибриноген (г/л) 3,2 ±0,12 4,16 ± 0,46* 3,19 ±0,28 3,44 ±0,17 3,14 ±0,32

АКТ (сек) 10,6 ±0,31 10,6 ±0,44 10,8 ±0,53 9,6 ± 0,42*** 9,6 ± 0,68

ПТИ (%) 88,6 ±2,13 88,1 ±2,46 91,3 ±2,7 88,4 ±3,03 87,8 ±9,67

Примечание: достоверность по отношению к исходным значениям (КЗ): * - р < 0,05;

** - р < 0,02; ***-р<0,01.

бы при выписке, через три месяца, через год и более: 65,5, 65,5, 62 и 48,2%, соответственно, от повышенной исходной величины. Динамика тимоловой и сулемовой проб свидетельствует о снижений активности патологического процесса в печени после операции Малле-Ги.

Средний уровень АлАТ до операции был близок к верхней границе нормы, при выписке он оставался выше нормального и исходного (131%), а в последующем происходило снижение показателей через три месяца (76%), через год (71%) и позже (67%). Уровень АсАТ при выписке также еще оставался выше исходного (108%), но в последующем происходило его снижение через три месяца (93%), через год (83%) и три года (77%). Таким образом, динамика активности исследованных ферментов косвенно свидетельствует о стихании воспалительного процесса в печени и стабилизации его в отдаленном послеоперационном периоде.

Значение АКТ снизилось через год и три года после операции с 10,6 ± 0,31 сек. до 9,6 ± 0,68 сек. (р < 0,01, КЗ).

Средний уровень общих липидов снизился (р < 0,05) при выписке и оставался сниженным во все сроки исследования, по сравнению с исходным.

Содержание холестерина при выписке снизилось до 83,3% от исходного, однако через три месяца его уровень незначительно превысил исходный (101,6%), а через год и более наступило стойкое его снижение, соответственно, до 91 и 90% от исходного.

Уровень Р-липопротеидов при выписке, через три месяца и через год снизился, соответственно, до 83,1, 82,2 и 86,7% от исходного. Однако, позже года произошло увеличение среднего уровня р-липопротеидов до 109%, несмотря на то, что у 50% обследованных уровень их в этот срок был сниженным, по сравнению с исходным.

Таким образом, исследование показало, что после операции Малле-Ги уменьшалась выраженность синдромов цитолиза (снижение активности АлАТ, АсАТ, снижение уровня билирубина), холестаза (снижение уровня общих липидов, холестерина, Р-липопротеидов), печеночно-клеточной недостаточности (увеличение общего белка) и воспалительного синдрома (снижение выраженности осадочных проб).

Поскольку печень занимает центральное место в углеводном обмене и, в частности, в регуляции уровня глюкозы в крови, улучшение рассматриваемых

биохимических показателей коррелировало с положительной динамикой гликемии (рис. 1).

мм оль/л

сроки исследования

Рисунок 1 - Динамика гликемии после операции Малле-Ги

Средний уровень гликемии до операции в этой группе больных был на верхней границе нормы (5,6 ± 0,25 ммоль/л). В первые сутки после операции произошло увеличение уровня глюкозы в крови (р < 0,01; 123% от исходного). При выписке из стационара средний уровень гликемии оставался выше исходного и нормального (102%). Через три месяца наступила нормализация уровня глюкозы в крови (91 % от исходного), оставаясь таковой через год, а позже произошло дальнейшее его снижение (4,9 ± 0,65 ммоль/л, 88% от исходного).

Установлено, что характер изменений гликемии после операции Малле-Ги зависит от ее исходного уровня (рис. 2).

ммоль/л

сроки исследования

1 -уровень более 5,6 ммоль/л; II -уровень более 5,0 ммоль/л; III - уровень менее 5,1 ммоль/л Рисунок 2 - Динамика гликемии у больных после операции Малле-Ги в зависимости от ее исходного уровня

Так, через три месяца у больных с исходным уровнем гликемии 5,5 ммоль/я и более в 100% случаев произошло снижение уровня глюкозы в крови. При исходном уровне гликемии от 4,5 до 5,5 ммоль/л понижение уровня глюкозы произошло в 50% случаев. При гликемии ниже 4,5 ммоль/л в 100% случаев после операции произошло некоторое повышение уровня глюкозы в крови, что свидетельствует о регулирующем влиянии операции Малле-Ги на углеводный обмен. Полученные данные подтверждают положение о связи показателей функциональных проб печени с инсулиновой активностью и уровнем гликемии (ДумбраваВ. А., 1971).

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени после операций Малле-Ги и РГГВА, показал, что по эффективности операция Малле-Ги уступает операции РПВА (рис. 3).

Показатели общий билирубин прямой билирубин непрямой билирубин общий белок альбумин альфа 1-глобулины альфа 2-глобулины бета-глобулины гамма-глобулины тимоловая проба сулемовая проба общие липиды холестерин бета-лип опротеи ды щелочная фосфатача АлАТ АсА'Г фибриноген АКТ ПТИ

■ Малле-Ги □ РПВА

I

1

2 3 4 5 6

коэффициент эффективности

Рисунок 3 - Влияние операций Малле-Ги и РПВА на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

Так, при более тяжелом поражении печени в группе больных ХГ, влияние РПВА оказалось эффективней на 13 (65%) показателей из 20, для четырех (20%) показателей оно оказалось равным (альбумин, «[-глобулины, холестерин и фибриноген) и только для трех (15%) показателей эффективней была операция Малле-Ги (а2-глобулины, сулемовая проба и общие липиды).

Преобладание гипогликемизирующего влияния РПВА было выражено

только в ближайшем послеоперационном периоде (рис. 4).

%

— ■ • --— - ———.. и Малле-Ги ..........О РПВА

исходный 1 сутки 3 сутки 5 сутки при ч/з 3 мес. ч/з год

выписке сроки исследования

Рисунок 4- Динамика уровня гликемии после операций Малле-Ги и РПВА (в % к исходной)

Уже на третьи сутки уровень гликемии стал ниже исходного и сохранялся таковым до выписки, а через три месяца и год произошло дальнейшее его снижение. Во второй группе еще при выписке уровень гликемии оставался выше исходного и выше нормального, и только через три месяца и год стал ниже его. Тем не менее, КЭ в группах оказался одинаковым (6,0). С учетом более раннего и стойкого снижения уровня гликемии, при меньшей величине исходного уровня, предпочтение в степени гипогликемизирующего действия следует отдать операции РПВА.

Ожидаемое различие в эффективности операций объясняется разным спектром гипогликемизирующих механизмов. При операции Малле-Ги - только улучшение функции печени, а при РПВА - комплексное воздействие; улучшение функции печени, снижение эффектов контринсудярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина.

При сочетанном применении операции Малле-Ги с РПВА, после ухудшения биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, в отда-

ленном периоде происходит положительный сдвиг показателей по сравнению с исходными, причем более выражен этот сдвиг при операции Малле-Ги, чем при сочетании Малле-Ги с РПВА. Аналогичная ситуация и с уровнем гликемии -ниже исходного он становится раньше и снижение его более выражено при операции Малле-Ги, чем при Малле-Ги в сочетании с РПВА. Следовательно, совместное применение этих двух операций для коррекции НУО нецелесообразно. Анализ показал, что сочетанная операция не усиливает и эффективность левостороннего РПВА во влиянии на показатели функционального состояния печени и уровень гликемии. Более того, при сочетании операций РПВА и Малле-Ги эффективность первой несколько уменьшается, возможно, за счет избыточной оксигенации гепатодитов.

Нормализация уровня глюкозы и достижение его ниже исходного в IV группе наступило уже при выписке (5,4 ± 0,33 ммоль/л, 93%), а во II группе в этот период уровень гликемии превышал нормальный (5,7 ± 0,31 ммоль/л, 102%). В дальнейшие сроки динамика гликемии в группах не различалась. Чтобы получить более четкое представление о различиях или схожести влияния изолированной операции Малле-Ги и в сочетании ее с ХЭ, нами, по каждому биохимическому показателю, был вычислен коэффициент эффективности. При сравнении этих показателей между группами видно, в какой группе саногене-тическое влияние операции более выражено (рис. 5).

Показатели: глюкоза общий билирубин прямой билирубин непрямой билирубин альбумин АсАТ АлАТ фибриноген ПТИ

■ Малле-Ги □ Малле-Ги + ХЭ

——I-1-

4 6

коэффициент эффективности

Рисунок 5 - Влияние операций Малле-Ги и сочетания Малле-Ги с ХЭ на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

По коэффициентам эффективности IV группа оказалась предпочтительнее в динамике билирубина, АсАТ, АлАТ, ПТИ, альбумина, В динамике уровня глюкозы предпочтение сохранялось за II группой. Более выраженное положительное влияние на биохимические показатели сочетания операций Малле-Ги и ХЭ у больных с ХГ, сочетающимся с ЖКБ, чем при изолированной операции Мапле-Ги у больных с ХГ, объясняется меньшей тяжестью поражения печени у больных IV группы с реактивным ХГ, осложнившим ЖКБ. Сочетанная холеци-стэктомия не усиливала общее гипогликемизирующее действие операции Мал-ле-Ги, так как не способствовала улучшению функционального состояния печени (Аксенова Э. М. с соавт., 1999), что подтверждено отсутствием такого влияния на уровень гликемии изолированной холецистэктомии в группе сравнения.

Установлено, что перевязка селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе операции РПВА, пе приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, до 22 лет наблюдения (табл. 3).

Таблица 3- Размеры селезенки, по данным УЗИ, в отдаленном периоде

после РПВА

№ п/п № наблюдения Возраст на момент исследования Пол Срок, наблюдения в годах Размеры селезенки (см)

длина ширина площадь (см2)

1 3 43 ж 22 10,7 5,3 40,4

2 14 63 ж 19 10,8 4,8 26,4

3 23 37 м 18 10,7 4,9 46

4 34 56 м 18 9,1 4,0 38,5

5 35 49 ж 18 10,2 4,4 42

6 22 60 ж 17 9,6 4,8 34

7 37 53 ж 16 П,7 5,0 25,6

8 42 39 ж 16 9,4 4,6 25

9 46 49 ж 15 9,1 4,2 22,9

10 48 70 ж 15 10,8 5,9 50

Из таблицы следует, что размеры селезенки у этих больных не превышали нормальных (длина до 12,0 см и ширина до 7,0 см). Средняя длина составила 10,3 ± 0,05 см; ширина - 4,8 ± 0,03 см и площадь - 34,4 + 0,54 см2. При этом ширина и площадь не отличались от таковых в "контроле" (р > 0,05), а длина превышала "контроль" на 0,9 см (р < 0,01), что объясняется спленомегалией, отмеченной у двух больных во время операции. Таким образом, перевязка селезеночной артерии в средней трети, а вены - у устья, в составе РПВ А, в сроки до 22 лет после операции, не приводит к изменению размеров селезенки.

Анатомо-хирургическими исследованиями установлено, что закономерным являлось преобладание варианта формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен (57,1%), благоприятного для создания венозных анастомозов по типу "конец в конец". Варианты с образованием общего устья селезеночной и нижней брыжеечной и с образованием общебрыжеечного ствола встречались почти с одинаковой частотой. Ширина корневых притоков воротной вены и левой почечной у взрослых людей не зависела от половой принадлежности, а в возрасте 55 лет и старше чаще встречались вены меньшей ширины, чем в возрасте от 15 до 54 лет. При первом варианте формирования воротной вены селезеночная, нижняя брыжеечная и верхняя брыжеечная вены уже, чем при втором и третьем вариантах. Для верхней брыжеечной вены это различие достоверно.

Кроме постоянных притоков - надпочечниковой и гонадной вен - левая почечная вена в 39,2% случаев имела поясничные коммуниканты шириной от 0,2 до 1,0 см, которые вместе в 24% обеспечивали кровоотток из почки при пережатой вене, что подтверждено опытом формирования РПВА у больных контрольной группы без пережатия почечной артерии.

Сопоставимость ширины вен такова, что позволяла сформировать РПВА-1 с общим стволом селезеночной и нижней брыжеечной вен в 48,2% случаев, с селезеночной только в 6,6% (р < 0,05), а СРВА-2 в 71% (р > 0,1) и в 35,5% (р < 0,01) случаев, соответственно. Таким образом, выполнимость СРВА-2 выше, чем РПВА-1 за счет большей частоты использования селезеночной вены.

Взаиморасположение левой почечной вены, левого края нижней полой вены, корня воротной вены и ее притоков в большинстве случаев было благоприятно для создания изучаемых венозных анастомозов. Трудности или препятствия для анастомозирования создавали аномалии вен или крайние варианты их расположения (высокое или низкое, правосторонняя (23,1%) или лево-

сторонняя (34,6%) воротная вена, смещенная вправо нижняя полая вена (19,2%)), ожирение, сращения в зоне мобилизации вен.

На выполнимость анастомозов оказывало влияние взаиморасположение селезеночной и левой почечной вен по вертикали. Если почечная вена располагалась выше селезеночной, ренопортальные и спленоренальные анастомозы были невыполнимы. Частичное или полное совпадение вен и расположение почечной вены ниже селезеночной существенно не влияло на частоту выполнения ренопортальных и спленоренальных анастомозов. В случаях расположения почечной вены ниже селезеночной СКВА можно было выполнить в 76,3% случаев (р< 0,001).

Дефицит хирургической длины селезеночной вены или общего ствола ее с нижней брыжеечной веной для создания СКВА колебался в пределах 2,5 - 7,0 см, составляя в среднем 4,1 ± 0,04 см; большей длины трансплантата-вставки не требовалось ни при одном из изученных венозных анастомозов. По данным рентгеновазограмм, СКВА с имплантацией удлиненной селезеночной вены в нижнюю полую выше почечной вены возможен в 53,8% случаев.

По частоте выполнимости венозные анастомозы расположились следующим образом (табл. 4): РПВА-2 (90,7%), СРВА-1 (75,8%), СРВА-2 (55,2%), СРВТ (52,1%), СКВА (42,8%), РПВА-1 (42,2%), СКВА + РПВА (35,4%). В 6,2% случаев выполнение какого-либо анастомоза оказалось невозможным. Установлено, что при мезоморфном типе телосложения выполнимость РПВА-1, РПВА-2, СРВА-2, СРВТ, СКВА и сочетания СКВА с РПВА достоверно выше (р < 0,02 - 0,001), а выполнимость СРВА-1 - ниже (р < 0,01) (табл. 5). Дистальный СРВА-1, используемый для коррекции СД типа 1, на 161 случай оказался невыполнимым 39 (24,2%) раз. Вариант формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен является наиболее благоприятным для анастомозов по типу "конец в конец" (РПВА-1 и СРВА-2), при нем выполнимость этих анастомозов достигает от 67,1 до 72,9% (р < 0,001) (табл. 6). Разработанные новые анастомозы (СРВА-2, СРВТ и СКВА+РПВА) (рис. 6, стр. 28) повысили частоту выполнимости операций по коррекции углеводного обмена на 18% и частоту выполнения оптимальных анастомозов для конкретного случая, в том числе при аномальной почечной вене (удвоенная или кольцевидная).

При СРВА-1 и реиоспленальном по типу "конец в бок", соотношение ширины образующих вен с отводящим стволом существенно превышает (более

Таблица 4 - Количественная оценка выполнимости анастомозов в сериях исследования

Варианты анастомозов

Серии исследования РПВА-1 РПВА-2 СРВА-1 СРВА-2 СРВТ СКВА СКВА + РПВА

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I (п=51) 24 47,1 45 88,2 40 78,4 34 66,7 33 64,7 22 43,1 20 39,2

II (п = 26) 13 50 23 88,5 16 61,5 14 53,8 13 50 11 42,3 8 30,8

III (п = 34) 15 46,9 29 90,6 28 87,5 16 50 15 46,9 11 34,4 9 28,1

IV (п = 50) 16 32 49 98 38 76 25 50 23 46 25 50 20 40

Всего -161 68 42,2 146 90,7 122 75,8 89 55,2 84 52,1 69 42,8 57 35,4

Таблица 5- Выполнимость венозных анастомозов в зависимости от типа телосложения (%)

Тип телосложения Варианты анастомозов

РПВА-1 РПВА-2 СРВА-1 СРВА-2 СРВТ СКВА СКВА + РПВА

Долихоморфный (п = 19) 47,7** 78,9*** 73,7 52,6** 52,6** 42,1 26,3***

Мезоморфный (п = 59) 49,2 91,5 76,2** 62,7 59,3 40,7** 39

Брахиморфный (п = 32) 43,8* 84,4*** 78,1 53,1** 50* 37,5 28,1**

Примечание: достоверность по отношению к большей величине * - р < 0,02;

** - р < 0,01; *** - р <0,001

N3

Таблица 6 - Выполнимость венозных анастомозов в зависимости от вариантов формирования корня воротной вены (%)

Варианты формирования Варианты анастомозов

РПВА-1 РПВА-2 СРВА-1 СРВА-2 СРВТ СКВА СКВА + РПВА

I (п = 70) 67,1 74,3* 80* 72,9 68,6 30* 22,9*

II (п= 17) 23,5* 94,1 82,4 41,2* 41,2* 47,1 47,1

III (п = 23) 4,3* 78,3 60,9 26,1* 26,1* 65,2 56,5

Примечание: * - достоверность по отношению к большей величине (р < 0,001)

а - СРВА-2 ("конец в конец"); б - СР8Т; в - СРВА-2 при удвоенной почечной вене; г - СРВА-2 при кольцевидной почечной вене; д - СКВА; е - СКВА + РПВА.

Рисунок 6 - Разработанные венозные анастомозы

лежа стоя

Рисунок 7 - Смещаемость ДПК в различных положениях тела

чем в 2 раза) нормальное (до 1,5), что повышает тромбоопасность анастомоза. Другой причиной тромбоопасности может быть различие в смещаемости поджелудочной железы и левой почки в вертикальном положении, способствующее перегибу вен в зоне анастомоза.

При сравнительном анализе смещаемости поджелудочной железы и левой почки, оказалось, что одинаковой она была у пяти (9,3%) из 54 больных, левая почка больше смещалась вниз у 18 (33,3%), поджелудочная железа больше смещалась вниз у 31 (57,4%) больного (рис. 7, стр. 28). Практическое осуществление некоторых межсистемных венозных анастомозов предполагает перевязку вен. Сведения литературы, опыт нашей клиники и проведенные эксперименты свидетельствуют о допустимости перевязки нижней брыжеечной вены и селезеночной вены. При перевязке селезеночной вены включаются коллатеральные пути оттока через желудочно-пищеводные, забрюпшнные вены, экстраорганные вены селезенки в систему полых вен, минуя печень. При положительной компрессионной пробе, при создании анастомозов, в 24% случаев можно пережимать левую почечную вену без выключения артериального кровотока в почке. При этом отток крови происходит через гонадную, надпочечниковуто вены и поясничные коммуниканты почечной вены.

Для усовершенствования выполнения межсистемных венозных анастомозов разработано несколько новых технических решений: раздвижное хирурги-

ческое зеркало, устройство для формирования аутовенозных трансплантатов, способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен. Для случаев аномального состояния (удвоение или кольцевидная) почечной вены разработаны варианты СРВА-2 по типу "конец в конец". Разработана СРВТ - вариант операции, совершенствующий РПВА, способный усилить лечебный эффект за счет полного шунтирования крови от поджелудочной железы, минуя печень. Проведено анатомо-хирургическое обоснование СКВА с проведением аутове-нозной вставки-трансплантата за головкой поджелудочной железы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что для коррекции нарушений углеводного обмена целесообразно использовать операции или их сочетания, в которых задействованы механизмы улучшения функционального состояния печени, подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников, сохранения эндогенного инсулина от метаболкзации в печени и снижения гипергликемического эффекта глюкагона. Перечень подобных операций, в результате проведенных клинических и анатомо-хирургических исследований, значительно расширился за счет операций Малле-Ги, ПСС и разработанных венозных анастомозов.

С учетом результатов проведенного исследования и сведений литературы практические хирурги в настоящее время располагают четырьмя группами паллиативных операций, которые могут выполняться в виде основного, либо симультанного или альтернативного вмешательства для коррекции нарушений углеводного обмена. 1 группа: СРВТ, СКВА + РЛВА, левосторонний РПВА, СГЭ - операции, улучшающие функциональное состояние печени, подавляющие активность контринсулярных гормонов и изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. 2 группа: дистальный СРВА-1, СРВА-2, ПСС - операции, изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. 3 группа: портализация надпо-чечниковой крови или адреналэкгомия - операции, подавляющие активность контринсулярных гормонов надпочечников. 4 группа: операция Малле-Ги, оментогепатопексия, электрокоагуляция печени - операции, улучшающие функциональное состояние печени.

Так, с учетом анатомической ситуации (по показаниям), приоритетным необходимо считать СРВТ вместо левостороннего РПВА и СРВА-2 вместо СРВА-1. Для улучшения гемодинамических условий, при формировании СРВА-1, целесообразна перевязка всех притоков и коммуникантов левой почечной вены. При невыполнимости приоритетных операций (межсистемных

анастомозов) в качестве альтернативы следует использовать СКВА, ПСС, адре-налэктомию, операцию Малле-Ги, СГЭ и их различные сочетания.

ВЫВОДЫ

1. Операция Малле-Ги улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии в позднем послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом с нарушениями углеводного обмена. Гипогликемизирующий эффект операции сохранялся до трех лет наблюдения.

2. По степени гипогликемизирующего влияния, улучшения функциональных печеночных проб и исчезновения клинических синдромов у больных хроническим гепатитом операция Малле-Ги уступает левостороннему ренопор-тальному венозному анастомозу на протяжении всего срока наблюдения.

3. Сочеганное применение операции Малле-Ги с левосторонним РПВА не улучшает влияния обеих операций на уровень гликемии и биохимические показатели функционального состояния печени в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Динамика уровня гликемии после операции Малле-Ги у больных с хроническим гепатитом одинакова с таковой при сочетанном применении ее с холецистэктомией у больных с хроническим гепатитом и желчнокаменной болезнью.

5. Перевязка селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе левостороннего РПВА, не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в сроки до 22 лет после операции.

6. Причинами тромбоопасности дистального спленоренального венозного анастомоза "конец в бок" могут быть большая смещаемость поджелудочной железы относительно почкив вертикальном положении с перегибом селезеночной вены в зоне анастомоза и нарушение закономерности слияния вен по ширине при формировании анастомоза с последующей почечной венозной гипер-тензией.

7. Разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов для коррекции нарушений углеводного обмена - спленоренальная транспозиция и дистальпый спленоренальный анастомоз "конец в конец" при кольцевид-

ной или удвоенной почечной вене, позволяющие на 18% чаще осуществлять депортализацию кровооттока от поджелудочной железы. Усовершенствовано выполнение дистального спленоренального анастомоза "конец в бок" и сплено-кавального анастомоза.

8. Выполнимость рснопортальных и спленоренальных анастомозов "конец в конец" достоверно выше при мезоморфном типе телосложения, чем при брахиморфном и долихоморфном. Вариант слияния корневых притоков воротной вены с образованием общего ствола нижней брыжеечной и селезеночной вен является наиболее благоприятным для ренопортальных и спленоренальных анастомозов по типу "конец в конец", выполнимость которых при нем достигает 67,1% и 72,9%.

9. По частоте выполнимости венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок" (90,7%), дис-тальный шлепоренальный "конец в бок" (75,8%), дистальцый спленорекальньш "конец в конец" (55,2%), спленорснальная венозная транспозиция (52,1%), спленокавальный (42,8%), левосторонний ренопортальный "конец в конец" (42,2%). В 6,2% случаев выполнение анастомозов технически невозможно.

10. Операция Малле-Ги, изолированно или в сочетании с другими операциями, возможна как альтернатива при невыполнимости межсистемных венозных анастомозов у больных СД на фоне снижения функциональной способности печени и как сочетанное вмешательство у больных калькулезным холециститом с нарушениями углеводного обмена. Перекрестное шунтирование путем сштеноренальной венозной транспозиции или спленокавального венозного анастомоза в сочетании с левосторонним ренопорталышм венозным анастомозом целесообразно у больных СД в качестве альтернативы дистальному спленоре-нальному венозному анастомозу и левостороннему ренопортальному венозному анастомозу. Обоснованные операции для коррекции нарушений углеводного обмена, расширяя контингент оперируемых больных, дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании хирургических больных с сопутствующим ожирением, желчнокаменной болезнью, хроническим гепатитом и артериальной ги-пертензией целесообразно изучать состояние углеводного обмена. При выявлении НУО, наряду с хирургическим лечением основного заболевания, целесообразна их симультанная коррекция.

2. Для выбора оптимального межсистемного венозного анастомоза с целью коррекции НУО, до операции следует изучить смещаемость левой почки и поджелудочной железы в сравнении.

3. При создании сплецорснальных и ренопортальиых венозных анастомозов следует избегать превышения ширины двух приносящих вен над шириной уносящего ствола более чем в 1,5 раза. Необходимость пережатия почечной артерии на период формирования ренопортальиых анастомозов следует определять "компрессионной пробой".

4. Операции, при которых уменьшается воротный кровоток из-за выключения кровооттока селезеночной вены (СРВА, ПСС), целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.

5. Дистальный спленоренальный венозный анастомоз "конец в бок" с целью разгрузки почечной вены и улучшения условий создания анастомоза следует дополнять лигированием гонадной вены и поясничных коммуникантов.

6. При перевязке селезеночных сосудов и создании спленоренапьных венозных анастомозов необходимо проводить профилактику послеоперационного панкреатита и тромботических осложнений.

7. Показаниями к обоснованным операциям следует считать:

• для СРВТ, перекрестного шунтирования и левостороннего РПВА — СД типа 1, осложненный гепатозом и хроническим гепатитом со снижением функциональной способности печени;

• для операции Малле-Ги, ПСС или их сочетания - СД типа 2;

• дистальный СРВА нужно рассматривать как запасной вариант при невыполнимости СРВТ или РПВА.

8. Холецистэктомию по поводу ЖКБ, сочетающейся с ХГ и НУО, целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Торгунаков, А. П. Новые подходы к хирургическому лечению сахарного диабета / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, С. И. Орловская // Вестник хирургии им. И. И. Грекова - 1990 - № 4 - С. 27 - 30.

2. Торгунаков, С. А. Сравнительная характеристика метаболических эффектов левостороннего ренопорталыюго венозного анастомоза (РПВА) и де-нервации печеночной артерии при хроническом гепатите / С. А. Торгунаков, А. Б. Старцев, А. П. Торгунаков // Бюллетень восточносибирского научного центра.-2002 -№ 5.- Т. 2.- С. 47 - 50.

3. Торгунаков, С. А. Динамика уровня гликемии при хирургическом лечении хронического гепатита / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Анналы хирургической гепатологии,-2003.-Т. 8,-№ 2,-С. 357.

4. Ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита. Влияние на состояние органов / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, Ю. И. Кривов и др. // Анналы хирургической гепатологии,- 2004 - Т. 9 - № 2,-С. 269-270.

5. Торгунаков, С. А. Анатомо-хирургическое обоснование спленоре-нальной венозной транспозиции / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2008 -№ 2-С. 118 - 122.

6. Торгунаков, С. А. Величина селезенки в отдаленном периоде после перевязки ее артерии и вены / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Казанский медицинский журнал,— 2009- № 1.- С. 62 - 65.

7. Покровский, А. В. Многолетнее наблюдение за пациентами после односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови при первичном гиперальдостеронизме / А. В. Покровский, А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Хирургия.- 2009.-№ 3,- С. 65 - 66.

8. Торгунаков, А, П. Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз как способ коррекции почечного кровооттока / А. II. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Урология,- 2009,- № 4,- С. 7 - 11.

9. Торгунаков, А. П. Влияние адреналэктомии на чувствительность к экзогенному инсулину / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, Л. Г. Галушкина // Роль техногенных факторов в формировании патологии в Сибири. Сб. науч. тр. КемГМА, Вып. 2.- Кемерово, 2000,- С. 82 - 83.

10. Итоги изучения нового способа хирургического лечения хронического гепатита / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, H. Н. Кузнецова и др. // Роль техногенных факторов в формировании патологии в Сибири. Сб. науч. тр. КемГМА, Вып. 2.- Кемерово, 2000,- С. 78 - 81.

11. Торгунаков, А. П. Хирургическая коррекция углеводного обмена при катехоламиновой артериальной гипертензии / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Проблемы медицины и биологии. Часть 1 (вопросы хирургии, травматологии, ортопедии и морфологии). Сб. науч. тр. КемГМА.- Кемерово, 2001 -С. 35-36.

12. Торгунаков, С. А. Динамика уровня гликемии при хирургическом лечении хронического гепатита / С. А: Торгунаков, А. П. Торгунаков // Проблемы медицины и биологии. Часть 1 (вопросы хирургии, травматологии, ортопедии и морфологии). Сб. науч. тр. КемГМА-Кемерово, 2001 -С. 15.

13. Ренопорталькый венозный анастомоз (РПВА) в лечении хронического гепатита, метаболические эффекты и влияние на органы / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, H. Н. Кузнецова и др. // Актуальные вопросы хирургии гепа-топанкреатодуоденальной зоны. Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию кафедры общей хирургии КрасГМА- Красноярск, 2001.- С. 137 - 140.

14. Торгунаков, С. А. О закономерности слияния корневых притоков воротной вены и обоснованности некоторых венозных анастомозов I С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. КемГМА, Вып. 10,- Кемерово - Москва, 2002.- С. 33 - 34.

15. Торгунаков, С. А. Случай хирургической коррекции инсулинорези-стентности в сочетании с артериальной гипертонией / С. А. Торгунаков, С. С. Иванов, Р. Ф. Шарифулин // Проблемы биологии и медицины. Мат. конф. студентов и молодых ученых КемГМА.- Кемерово, 2002.- С. 258 - 260.

16. Торгунаков, С. А. Перевязка селезеночных сосудов как симультанная операция для коррекции углеводного обмена / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Медико-биологические проблемы. Сб. науч. тр. КемГМА, Вып. 9,- Кемерово - Москва, 2002,- С. 57-58.

17. Торгунаков, А. П. К истории паллиативных операций для коррекции углеводного обмена / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Сибирское медицинское обозрение КрасГМА.- 2002.- № 3,— С. 48 - 50.

18. Торгунаков, А. П. Хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена (история вопроса и собственный опыт) / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Вестник РАЕН (ЗСО).- Вып. 5.- Кемерово, 2002,- С. 87 - 96.

19. Торгунаков, С. А. О целесообразности симультанных операций при холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков, 10. И. Кривое // Всеросс. науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию Кавказских минеральных вод - Ставрополь, 2003- С. 54.

20. Торгунаков, С. А. О причинах невыполнимости межсистемных венозных анастомозов / С. А. Торгунаков // Проблемы медицины и биологии. Мат. межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию Кемеровской области-Кемерово, 2003.-С. 177.

21. Торгунаков, С. А. Рентгеноанатомическое обоснование спленокаваль-ного венозного анастомоза / С. А. Торгунаков // Проблемы медицины и биологии. Мат. межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию Кемеровской области.- Кемерово, 2003 - С. 177 - 178.

22. Торгунаков, С. А. Способ симультанной коррекции нарушений углеводного обмена путем операции Малле-Ги / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Мат. всеросс. науч.-практ. конф. КНЦ СО РАМН "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (4-5 сентября 2003 г.).- Л-Кузнецкий, 2003 - С. 287 -288.

23. Торгунаков, А. П. Способ коррекции сахарного диабета путем лиги-рования селезеночной вены и центральной вены надпочечника / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Мат. всеросс. науч.-практ. конф. КНЦ СО РАМН "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (4-5 сентября 2003 г.).- Л-Кузнецкий, 2003 - С. 288 - 289.

24. Ренопортальный венозный анастомоз в хирургическом лечении артериальной гипертензии, хронического гепатита и нарушений углеводного обмена / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков и др. // КузбассМедКа-тйнформ. Информационный бюллетень.- 2003.- № 1- С. 26 - 31.

25. Антигипоксическое влияние левостороннего ренопортального венозного анастомоза на печень у больных хроническим гепатитом / Ю. И. Кривов, А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков и др. // КузбассМедКатИнформ. Информационный бюллетень-2003.-№ 1,-С. 31 -36.

26. Торгунаков, С. А. Сравнительная оценка влияния РПВА и операции Малле-Ги на функциональное состояние печени и уровень гликемии /

С. А. Торгунаков, А. Б: Старцев, H. Н. Кузнецова // КузбассМедКатИнформ. Информационный бюллетень,- 2003 .-№ 1.-С. 46 -52.

27. Торгунаков, А. П. Симультанные операции: определение, классификация, опыт / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков И Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово. Тез. докл. 2-й науч.-практ. конф. врачей Кемерово (6 - 7 апреля 2004).- С. 123 - 125

28. Торгунаков, С. А. Симультанные операции - вариант интенсивного лечения в хирургии / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Мат. И всеросс. науч.-иракт. конф. КНЦ СО РАМН "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (7-8 октября 2004 г.).-Л-Кузнецкий, 2004 - С. 154 - 155.

29. К вопросу о перевязке селезеночной вены / С. А. Торгунаков, Т. А. Подтяжкина, К. С. Радивилко и др. // Медицина в Кузбассе. Проблемы медицины и биологии. Мат. регион. Науч.-практ. конф. молодых ученых, по-свящ. 50-летию КемГМА (Кемерово, 21 - 22 апреля 2005 г.).— 2005,- Спецвыпуск № 2,- С. 148 - 149.

30. Торгунаков, А. П. Коррекция нарушений углеводного обмена при хирургическом лечении эндокринной артериальной гипертензии / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Вестник РАЕН (ЗСО).- Вып. 7.- Кемерово, 2005,- С. 62 -66.

31. Отдаленные результаты лечения хронического гепатита путем порта -лизации надпочечниковой и почечной крови / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, Е. Ю. Плотникова и др. II Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии.-2005.-№ 19.-С. 78-81

32. Хирургическое лечение хронического гепатита путем портализации надпочечниковой и почечной крови, отдаленные результаты / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, Е. Ю. Плотникова и др. // Медицина в Кузбассе - 2005 - № 3-С. 105- 108.

33. Торгунаков, С. А. Новые межсистемные венозные анастомозы: обоснование ! С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Медицина в Кузбассе- 2005-№ 7.-С. 229-230.

34. Торгунаков, А. П. Новый комплексный способ хирургической коррекции сахарного диабета / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Современные хирургические технологии. Сб. науч. тр., посвящ. 65-легяю кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летню со дня рождения проф. М. И Гульмана.- Красноярск, 2006.-С. 740 - 744.

35. Торгунаков, С. А. Анатомо-хирургическое обоснование межсистемных венозных анастомозов для коррекции нарушений углеводного обмена / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Вестник РАЕН ЗСО.- Вып. 8- Кемерово, 2006,-С. 84-89.

36. Симультанные операции: обоснование способа хирургического доступа к органам верхнего этажа брюшной полости / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, К. С. Радивилко и др. // Вестник РАЕН (ЗСО).- Вып. 9,- Кемерово, 2007.-С. 10! - 107.

37. Торгунаков, С. А. Клиническое обоснование дистального спленоре-нального венозного анастомоза "конец в конец" с перевязкой почечной вены / С. А. Торгунаков // Актуальные вопросы современной хирургии. Мат. науч.-практ. конф.- Москва - Красноярск, 2008.- С. 436 - 438.

38. Длительное наблюдение за больными хроническим гепатитом после левостороннего ренопортального венозного анастомоза / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков и др. И Медицина в Кузбассе - 2008.- X? 1С. 22-27.

39. Торгунаков, С. А. Способы симультанной коррекции нарушений углеводного обмена в практике общего хирурга / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Высокие технологии в медицине. Мат. всеросс. науч.-практ. конф., по-свящ. 15-летию ФГЛПУ "НКЦРЗШ" (11 - 12 сентября 2008 г.).-Л-Кузнецкий.-С. 191-193.

40. Результаты хирургического лечения больных хроническим гепатитом путем левостороннего ренопортального венозного анастомоза / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков и др. // Вестник Кузбасского научного центра,- Вып. № 8 - Актуальные вопросы комбустиологии. Мат. регион, науч.-практ. конф. (27-28 ноября 2008 г.).- Кемерово - С. 82 - 87.

Патенты РФ

41. Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови: пат. 2277863 Рос. Федерация: МПК51 А61В 17/00 / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков; патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия -№ 2004111251/14; заявл. 12.04.04; опубл. 20.06.06, Бюл. № 17.

42. Способ хирургического лечения сахарного диабета: пат. 2277381 Рос. Федерация: МПК51 А61В 17/00 / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков; патенто-

обладатель Кемеровская государственная медицинская академия -№ 2004119648/14; заявл. 28.06.04; опубл. 10.06.06, Бюл. № 16.

43. Хирургическое зеркало: пат. 82417 Рос. Федерация: МПК31 А61В 17/00 / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков; патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия - №2008144553/22; заявл. 11.11.08; опубл. 27.04.09, Бюл. № 12.

Методические рекомендации

44. Патогенетическая диагностика и показания к хирургическому лечению артериальной гипертензии: Метод, рекомендации / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, А. М. Путинцев.-Кемерово, 2004 - 18 с.

45. Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена: Метод, рекомендации / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков-Кемерово, 2005 - 28 с.

Монографии

46. Торгунаков, А. П. Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита / А. II. Торгунаков, Ю. И-Кривов, С. А. Торгунаков.- Кемерово, ООО "Фирма Полиграф", 2007.-210 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ

АГ - артериальная гипертензия

АКТ - аутокоагуляционный тест

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ- аспартатаминотрансфераза

ГТТ - глюкозотолерантный тест

ГЦН - гепатоцеллюлярная недостаточность

НУО - нарушения углеводного обмена

ОА - односторонняя адреналэктомия

ОКС - оксикортикостероиды

1ЖТ - портокавальная транспозиция

ПСС - перевязка селезеночных сосудов

ПТИ - протромбиновый индекс

РПВА - левосторонний ренопортальный венозный анастомоз РПВА-1 - левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по типу "конец в конец"

РПВА-2 - левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по типу "конец в бок"

СГЭ - спланхникганглионэктомия СД -сахарный диабет

СКВА - спленокавальный венозный анастомоз

СРВА-1 - дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу "конец в бок"

СРВА-2 - дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу "конец в конец"

ХАТ - хронический активный гепатит " ХГ - хронический гепатит ХПГ - хронический персистирующий гепатит ЦП - цирроз печени

Подписано в печать 08.09.2009. Тираж 100 экз. Формат 21хЗОУг. Условных печатных листов 2,3. Печать трафаретная.

Отпечатано редакцнонжьиздательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http:!/www.kemsma.ru/xio/