Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование способа операции при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР КУЙБЫШЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

УДК 616 33—002.44—06—089 616 342—002—06—089

БЕЛОКОНЕВ Владимир Иванович

ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЖЕЛУДКА

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 — Хирургия

¿уоо /Л

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

.„■л

l доктора медицин

, \

^ * / #

.С* Vr '-''>-vv

V'4 Л ^ ^rf - Ai •">•■

v\ \ Ц ь&уФЪУР?); \> ГД

-Г.-v Куйбышев 1989

Работа выполнена в Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. И. Горбашко, доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Черноусое, заслуженный рационализатор РСФСР доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Жуков. Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени

М. В. Владимирского Автореферат разослан 19 г.

Защита состоится 19 г.

на заседании специализированного Ученого совета Д 084.27.01 — хирургия при Куйбышевском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (адрес: г. Куйбышев, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова (адрес: г. Куйбышев, ул. Гагарина, 18). Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время в гастроэнтерологии назрела необходимость оценить многочисленные известные и новые способы операций, применяемых при хирургическом лечении язвенной болезни, и выработать обоснованные рекомендации для практического здравоохранения по выбору именно тех из них, которые дают наиболее стабильные непосредственные и отдаленные результаты.

При хирургическом лечении язвенной болезни желудка большинство хирургов считают операцией выбора его резекцию (Кли-минский И. В. с соавт., 1979; Русанов А. А., 1981; Горбашко А. И.. 1987), хотя есть и альтернативные мнения (Кузин Н. М., 1987). При лечении же язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) вопрос о выборе способа оперативного вмешательства окончательно не решен. Одни хирурги (Русанов А. А., Земляной А. Г., 1973; Витебский Я. Д-, 1978) продолжают придерживаться тактики, аналогичной лечению язвенной болезни желудка, то есть выполняют его резекцию. Другие (Сибуль У. Ф., 1976; Кузин М. И. с соавт., 1978, 1980; Шалимов А. А. с соавт., 1982) отдают предпочтение ваготомии, изолированной или с дренирующими операциями.

Анализ многочисленных исследований свидетельствует как о положительных, так и об отрицательных результатах ваготомии (Норкус Э., 1964; Ратнер Г. Л., Березин И. М., 1968; Нечай А. И. с соавт., 1979; Шалимов А. И. с соавт., 1985; Буянов В. М. с соавт., 1986). Сегодня ни у кого не вызывает сомнения, что отказ от ваготомии при язвенной болезни ДПК и ориентация только на резекцию желудка сразу же будет сопровождаться повышением летальности и увеличением частоты тяжелых пострезекционных синдромов (Кузин М. И., Постолов П. М., 1979).

В то же время неудовлетворенность результатами ваготомии у отдельных больных (Помелов В. С., 1983, 1984, 1988; Черноусов А. Ф. с соавт-, 1983; Захарова Г. Н. с соавт., 1985; Мартов Ю. Б. с соавт., 1987) заставляет искать причины рецидивов язв, демпинг-синдрома, дискомфорта и т. д., разрабатывать и совершенствовать саму операцию (Иванов Н. Н., Беляев В. Н., 1983; Горбашко с соавт., 1984), которая достаточно сложна и требует специальной подготовки.

Существует мнение, что современный методический уровень исследований не позволяет прогнозировать результаты ваготомии (Мыш Г. Л., Мыш В. Г., 1986), как, впрочем, и результаты резекции желудка. В этих условиях возрастает необходимость предельной конкретизации показаний и противопоказаний к ваготомии, дальнейшей разработки самой техники операции путем совершенствования подходов при выполнении ее этапов.

Результаты хирургического лечения язвенной болезни не могут быть кардинально улучшены без выяснения механизмов язвообра-зования, чему посвящены многочисленные исследования (Фишзон-Рысс Ю. И., 1972; Курцин И. Г., 1973; Комаров В. И. с соавт., 1974; Ивашкин В. Т., 1981; Grossman М„ 1966; Takhiko М„ 1974). К сожалению, лишь пептическая теория определяет на сегодня основные хирургические принципы лечения данного заболевания.

Результаты лечения язвенной болезни в значительной'мере оказываются зависимыми от многообразных форм нарушения моторной и эвакуаторной функции ДПК при хроническом нарушении дуоденальной проходимости — ХНДП (Орлов И. И., 1937; Мир-заев А. П., 1976; Витебский Я. Д., 1978, 1983, 1986; Панцырев Ю.М. с соавт., 1985). Внимание'хирургов именно к данной проблеме не случайно (Федоров А. В., 1984; Саенков В. Ф. с соавт., 1985), так как отдельные причины, приводящие к этим нарушениям могут быть устранены при помощи дополнительного вмешательства во время операции, что заставляет обращать внимание на возможную патологию в области ДПК- В то же время еще не до конца решен вопрос о причинах и роли ХНДП в патогенезе гастродуоде-нальных язв, отсутствуют достоверные сведения о динамике заболевания при сочетании язвенной болезни с ХНДП, нет полной ясности в выборе способов хирургической коррекции ХНДП (Посто-лов П. М. с соавт., 1986).

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения и решения сложных проблем хирургического лечения язвенной болезни очевидна. Это и побудило нас к проведению настоящего научногс исследования.

Цель и задачи исследования. Цель предпринятых нами исследований — разработка эффективных способов хирургического ле-

чения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки й желудка. Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. В эксперименте изучить влияние хронического нарушения дуоденальной проходимости и возникающего при этом ДГР на морфофункциональные изменения в желудке и ДПК, приводящие к язвообразованию и иредъязвенным состояниям; роль ДГР в течении стеноза желудка; особенности известных и новых способов дренирующих операций с точки зрения развития после них морфологических изменений в желудке, связанных с отсутствием их полной замыкательной функции.

2. В клинике изучить связь язвенной болезни ДПК и желудка с частотой ХНДП и влияние, которое оно оказывает па выбор способа хирургического лечения.

3. Отработать при выборе способа операции у больных язвенной болезнью ДПК критерии для определения показаний к орга-носохрапяющим операциям (ваготомии — изолированной и с дренирующими операциями) и резекциям желудка. Оценить функцию различных дренирующих операций и апробировать новый способ гастродуоденоанастомоза. Определить оптимальный способ резекции желудка при лечении язвенной болезни ДПК.

4. Обосновать показания к выбору способа операции в зависимости от типа язвы при язвенной болезни желудка.

5. Выработать рекомендации по наблюдению за больными после операций по поводу язвенной болезни ДПК и желудка.

Научная новизна. В условиях эксперимента получены новые данные о характере морфофункциональных изменений в стенке ДПК и желудка при ХНДП, позволившие вскрыть некоторые механизмы реализации язвенной болезни, развитие которых сводится к изменению реактивных свойств слизистой, фиброзу, изменениям микрогемоциркуляторного сосудистого русла, являющихся основой для развития атрофических процессов, язв и предъязвен-ных состояний. Доказана стимулирующая роль ДГР в гиперфункции фундальпого отдела желудка на начальной стадии ХНДП, атрофия антрального и фундальпого отделов желудка в поздней стадии ХНДП.

В эксперименте установлено, что ХНДП, являющееся фактором экстраваскулярного воздействия на МГЦР в стенке желудка и ДПК, создает условия для язвообразования. Впервые механизмы образования круглых язв в желудке объяснены особенностью строения МГЦР слизистой желудка. Благодаря использованию оригинального способа моделирования пилородуоденального стеноза (с ДГР и без ДГР) изучены особенности его течения.

При анализе лечения 633 больных язвенной болезнью ДПК и

242 больных язвенной болезнью желудка доказана целесообразность применения органосохраняющих и органосберегающих операций. Определена частота ХНДП у больных язвенной болезнью.

На большом клиническом материале доказано, что пилородуо-денальный стеноз является определяющим фактором, обусловливающим особенности техники при выполнении операций по поводу язвенной болезни.

Впервые проведена сравнительная оценка функционирования анастомозов, используемых при ваготомии. Разработан новый способ дренирующей операции — поперечный ГДА между передней и задней стенкой желудка и ДПК, показаны его преимущества на основании опыта применения у большой группы больных с суб- и декомпенсированным стенозом.

Проанализировав непосредственные и отдаленные результаты органосохраняющих операций и сопоставив их с данными доопе-рационного клинического обследования, мы обосновали противопоказания к ваготомии. При этом учитывались морфологические изменения, происходящие в стенке желудка, а также возможности, заложенные в технике выполнения данной операции. Определили оптимальный способ резекции желудка при язвенной болезни

дпк.

Подтверждена целесообразность выполнения резекции по способу Бильрот-1 у большинства больных независимо от типа язвенной болезни желудка; доказана патогенетическая необоснованность операции резекции малой кривизны при лечении язвенной болезни желудка. Предложена и апробирована тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью в сочетании с ХНДП в зависимости от его стадии.

Научная новизна исследования подтверждена 2 авторскими свидетельствами на изобретения и 4 удостоверениями на рацпредложения.

Научно-практическая значимость. Результаты проведенного исследования раскрывают механизмы язвообразования и предъяз-венных состояний при хроническом нарушении дуоденальной проходимости, а также определяют влияние ДГР при осложненных формах язвенной болезни.

Предложенный дифференцированный подход при определении показаний к ваготомии и к резекции желудка с учетом их эффективности в различных группах больных позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью ДПК.

Клиническое применение предложенного поперечного гастро-дуоденального анастомоза между передней и задней стенкой желудка и ДПК при органосохраняющих операциях привело кумень-

шению частоты постваготомических осложнений. Выработанные нами рекомендации по использованию способа резекции по Биль-рот-1 с прямым или терминолатеральным анастомозом независимо от типа язв желудка и ДПК привели к отказу у подавляющего большинства больных от способа Бильрот-П и операций, результаты которых трудно предсказуемы, способствовали снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.

Результаты работы, включающей новые технические решения важнейшей хирургической проблемы и экспериментального моделирования, могут послужить основой для дальнейших научных исследований в хирургии, гастроэнтерологии и патофизиологии.

Внедрение результатов исследования. Разработанные принципы хирургической тактики, новый способ лечения пилородуоде-нального стеноза внедрены в работу хирургических отделений областной больницы им. М. И. Калинина г. Куйбышева, ордена «Знак Почета» городской больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, больницы им. Н. А. Семашко г. Куйбышева, Шенталинской ТМО, городской больницы № 6 им. Г. А. Захарьина г. Пензы, госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны г. Пензы, городской больницы скорой помощи г. Пензы, областной больницы им. Н. Н. Бурденко г. Пензы, Кондольской ЦРБ Пензенской области, Саратовской городской клинической больницы № 2 им. В. И. Разумовского, в больнице скорой помощи г. Краснодара и подтверждены актами внедрения.

На основании разработанных принципов лечения больных язвенной болезнью изданы методические рекомендации «Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки», М., 1989, 1 п. л., утвержденные МЗ РСФСР.

Результаты проведенных исследований используются во время проведения занятий с врачами — курсантами из лечебных учреждений РСФСР на факультете усовершенствования врачей Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова.

Публикации. Результаты научных исследований изложены в 16 статьях, 12 из которых вышли в центральной печати.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 617, 638, 650 заседаниях Куйбышевского областного хирургического общества им. В. И. Разумовского (1984, 1986, 1988 гг.), областных научно-практических конференциях медицинских работников Куйбышевской области в 1987, 1988 гг., на научно-практических конференциях, посвященных памяти Н. Н. Бурденко, в г. Пензе в 1986, 1988 гг., итоговых научных конференциях ЦНИЛ Куйбышевского медицинского института им, Д. И. Ульянова в 1985, 1986,

1988 гг., Республиканской конференции морфологов, посвященной 110-летию со дня рождения Ф. М. Лазаренко в г. Тюмени (1988).

Диссертация в целом апробирована па совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной, общей хирургии, хирургии ФУВ, кафедры хирургии № 1, ЦНИЛ, патологической анатомии Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 418 стр (из них текста 194 стр.) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 481 название, в том числе 116 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами и 169 рисунками.

Содержание работы

Экспериментальные исследования. Для решения поставленных задач проведено 3 серии опытов на 68 беспородных собаках.

В первой серии (31 собака) изучены морфофупкциональные нарушения в желудке и ДПК, изменения в них микрогемоцирку-ляторного сосудистого русла (МГЦР) под влиянием хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП), которое вызывали по собственной методике путем наложения манжеты из теф-лонового сосудистого протеза на терминальный отдел ДПК без сдавления ее просвета. Исследование проведено в сроки на 7—29, 30—59, 60—119, 120—179, 180—239 и более сутки.

Во второй серии (17 собак) изучены особенности течения пи-лородуоденального стеноза при наличии и отсутствии ДГР в сроки до 2 мес. Моделирование стеноза с ДГР проводили по разработанному нами новому способу (авторское свидетельство № 1256080) путем инвагинации желудка в ДПК, а стеноз без ДГР — путем инвагинации ДПК в желудок.

В третьей серии проведено моделирование применяемых в клинической практике методов дренирующих операций: ПП по Фин-нею, ГДА по Джабулею, поперечный ГДА, поперечный гастроэн-тероанастомоз, а также резекция малой кривизны желудка (20 собак)., — для выяснения их замыкательной функции. Кроме того, изучалось влияние способа анастомоза на морфофупкциональные изменения в желудке и ДПК в сроки через 4—8 мес.

Моделирование различных патологических состояний проводили во время операций под наркозом, а эвтоназию в указанные сроки — путем передозировки наркотического вещества. Участки стенок ДПК и желудка фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин и готовили серийные срезы толщиной 5—8 мк. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизон, Доминичи, Гримелиусу. Морфометрию проводили с помо-

щыо окулярмикрометра АМ-9-2 под микроскопом МБИ-1.

Изучение структуры обкладочных клеток проводили на полутонких срезах и под электронной микроскопией с помощью микроскопа ЭВМ-ЮОВ на уровне трех основных зон главных желез по методике И. А. Морозова с соавт. (1977). МГЦР изучали путем способа прижизненной окраски кровеносных сосудов бихроматом меди и лактатом серебра (Добрынин С. А., Костин Ю. Н., 1986) и модифицированной методики Ранвье (Марков И- И., Сушин А. А., 1985).

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики на ЭВМ ЕС-1030, МК-52 и МК-71 по стандартной программе обработки данных.

Полученные результаты показали, что при ХНДП возникали значительные изменения в стенке желудка и ДПК, которые в большей степени были выражены в слизистой оболочке и подслизис-той основе и зависели от временного фактора. Так, в ранние сроки до 7 сут изменения функционального характера обнаружены преимущественно в покровном и ямочном эпителии. К 3—4 нед они захватывали всю слизистую и выражались в атрофии ее в ДПК. (выше и ниже места нарушения проходимости) и антраль-ном отделе желудка, а в фундалыюм отделе •— в гипертрофии. Для этого срока была характерна диффузная лейкоцитарная инфильтрация слизистой ДПК и желудка, уменьшение количества главных и обкладочных клеток в фундальных железах. На 60— 119 сут постепенно разрасталась строма с одновременным уменьшением железистых элементов преимущественно в ДПК и антраль-ном отделе желудка. Диффузная лейкоцитарная инфильтрация распространялась до подслизистой и мышечной оболочки, количество обкладочных клеток начинало увеличиваться, а главных — сохранялось на уровне 3—4 нед.

В последующие сроки на 120—239 сут отмечалось нарастание энтеролизации и атрофических изменений со стороны слизистой ДПК и желудка, что выражалось в уменьшении железистых структур, в разрастании и склерозе соединительно-тканной стромы, уменьшении лейкоцитарной и появлении лимфоцитарной инфильтрации. Процесс приобретал хроническое течение, о чем свидетельствовало образование в различных отделах желудка и ДПК лимфоидных фолликулов. В фундальных железах отмечалась гипертрофия и гиперплазия обкладочных клеток, увеличение их количества и в то же время дистрофические изменения в некоторых из них с признаками нарушения дифференцировки.

Наряду с изменениями, связанными с действием дуоденального химуса на слизистую ДПК и желудка, нарушение моторной функции, являющееся мощным фактором экстраваскулярного воз-

действия, приводило сначала к функциональным, а затем к морфологическим нарушениям МГЦР. На этом фоне метаболические нарушения в слизистой, подслизистой и мышечной оболочке сопровождались разрастанием соединительной ткани, которая в свою очередь ухудшала МГЦР, что в сочетании с гиперфункцией фун-дального отдела вызывало дальнейшее распространение гастрита, дуоденита, а у 29% животных приводило к эрозивному гастриту и язвообразованию в ДПК и желудке.

Участие в этом процессе МГЦР подтверждалось образованием язвенных дефектов округлой формы, так как капиллярный каркас, окаймляющий устье желудочных ямок, имеет почти правильную пяти—шестиугольную форму, приближающуюся к окружности. Каждый капилляр участвует в кровоснабжении соседних желез, поэтому нарушение МГЦР на уровне одной железы вызывало расстройство МГЦР в соседних участках, имеющих аналогичную форму и размеры. При распространении процесса зона некроза в образованной язве повторяет форму первичного микрогемоцир-куляторного модуля. Площадь язвы в слизистой желудка по сравнению с первоначально возникшей эрозией определяется нелинейной зависимостью по формуле 8—(п—\)2Пг2, где г — радиус первичного микрогемоциркуляторного модуля, п — количество микрогемоциркуляторных комплексов.

Изучение особенностей течения пилородуоденального стеноза при наличии и отсутствии ДГР показало, что без ДГР преобладали деструктивно-некротические изменения в стенке желудка и ДПК, а с ДГР — процессы энтеролизации, являющиеся в плане прогнозов развития осложнений более благоприятными.

Эксперименты по моделированию дренирующих желудок операций подтвердили, что создание анастомозов с абсолютной замы-кательной функцией принципиально невозможно. Несмотря на это, поперечный ГДА предпочтительнее ГДА по Джабулею и ПП по Финнею, так как упрощает технику операции, более функционален, вызывает меньшие морфологические изменения в антраль-ном отделе желудка. Поперечный ГДА па короткой петле без Брауновского соустья приводил к развитию синдрома приводящей кишки с комплексом тяжелых атрофических и деструктивных изменений в стенке желудка, ДПК и тощей кишки.

При резекции малой кривизны желудка развивался выражен-: ный спаечный процесс с деформацией желудочной трубки, а морфологические изменения свидетельствовали о гиперфункции фун-дальных желез.

Клинические исследования. В основу клинической части работы положены наблюдения над 633 больными язвенной болезнью ДПК и 242 больными язвенной болезнью желудка в возрасте от

17 до 80 лет и с длительностью анамнеза от 6 месяцев до 20 лет и более.

Обследование больных включало рентгенологические, эндоскопические, электрогастрографические (ЭГГ), морфологические, лабораторные, биохимические и статистические методы. Цифровые материалы, полученные при обследовании больных, были обработаны методом вариационной статистики иа микрокалькуляторе МК-52. Оценку стадий пилородуоденального стеноза проводили на основании классификации, в которой совмещены рентгенологическая характеристика желудка (Панцырев Ю. М. с соавг., 1977) и скелетотопическое положение его по отношению к позвоночнику (Козлов М. Н., 1987); хроническое нарушение дуоденальной проходимости квалифицировали по классификации Ю. М. Пан-цырева с соавт. (1985); отдаленные результаты оценивали по критериям, предложенным А. А. Фишером и О. С. Радбилем (1985).

Лечение больных язвенной болезнью ДПК. При лечении боль-пых язвенной болезнью ДПК на выбор способа операции влияли отсутствие или наличие стеноза, показатели желудочной секреции, тип ЭГГ, наличие или отсутствие хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Из 633 больных с язвенной болезнью ДПК у 149 (25,5%) стеноза не было, у 124 (19,6%)' имел место компенсированный стеноз, у 277 (43,8%) — субкомпепсированный, у 83 (13,1%) — декомпилированный стеноз.

Исследование ЖС с помощью гистаминового теста Кейя показало, что с увеличением стадии стеноза увеличивалось количество больных с гиперсекрецией (табл. 1). Средние'показатели ЖС у больных с гипосекрецией составили БКП 1,1 ±0,37 ммоль/ч, МКП 5,96±1,82 ммоль/ч; с иормосекрецией БКП 3,2±0,18 ммоль/ч, МКП 12,7+1,9 ммоль/ч; с гиперсекрецней БКП 12,6±0,97 ммоль/ч, МКП 16,01 + 1,48 ммоль/ч (Р<0,05).

У больных язвенной болезнью ДПК с гипосекрецией чаще наблюдался гипокинетический тип ЭГГ и наоборот.

Зависимость стадии стеноза при язвенной болезни ДПК от характера секреции

Таблица 1

Характер секреции

Стадия стеноза

гипо-секрения

нормо-секреция

гиперсекреция

Без стеноза Компенсированная Субкомпенсированная Декомпепсированиая

25,9% 25,3% 17,6% 6,7%

33,4% 40,7%

32,2% 42,5%

27,8% 54,6%

34,7% 58,6%

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) выявлено у 231 (36,5%) больного язвенной болезнью ДПК; в стадии компенсации — у 223 (96,5%), субкомпенсации — у 5 (2,7%), декомпенсации — у 3 (1,3%). Исследования показали, что разрешающая способность разных методов в диагностике ХНДП неодинакова. Так, до операции ХНДП рентгенологически выявлена у 10,4%, эндоскопически — у 26,4%, лабораторно — у 39,3:% больных. Разница в результатах, полученных с помощью этих общедоступных методов, в сравнении с данными авторов, использующих наиболее точный аспирационно-радиологический метод (Федоров А. В. с соавт., 1987), составляет всего 3—8%, что вполне можно допустить, учитывая его пока еще малую доступность для практического здравоохранения.

Путем сопоставления до- и интраоперационных находок нами установлено, что частота ХНДП у больных без стеноза совпадала с данными лабораторных методов, а при компенсированном и суб-компеисированном стенозе — с эндоскопическими. В то же время частота ХНДП при декомпенсированном стенозе была занижена в 2 раза по сравнению с данными эндоскопии, что следует иметь в виду, делая больший акцент на диагностику этого состояния во время операции.

При лечении больных язвенной болезнью ДПК у 578 (91,3%) больных были применены органосохраняющие операции, у 55 (8,7%) больных — резекции желудка (табл. 2).

Одной из задач нашего исследования было совершенствование техники органосохраняющих операций, при которых у 474 (81,7%) больных выполнена РСПВ, у 102 (17,6%)) — стволовая ваготомия, поэтому мы пристальное внимание уделили анализу осложнений, послуживших причиной релапаротомии и летальных исходов (табл. 3).

При выполнении расширенной селективной проксимальной ва-готомии вначале мы пользовались методикой D. Johnston и A. Wilkinson (1970) в модификации М. И. Кузина с соавт. (1980). Отдавая должное ее высокой эффективности и «радикальности» в плане подавления показателей ЖС, по мере накопления опыта мы пересмотрели свое отношение к отдельным ее этапам. С целью улучшения доступа иссекали мечевидный отросток, а после лапа-ротомии в левое поддиафрагмальпое пространство укладывали марлевую салфетку, которая приближала селезенку к желудку, что уменьшало вероятность ее повреждения вследствие разрыва капсулы. При выполнении этапа СПВ обязательно обходили пищевод полихлорвиниловой держалкой, потягивая за которую, желудок, приближали к поверхности раны. Перевязку сосудов вдоль малой кривизны осуществляли, захватывая небольшие порции тканей,

Характер, количество операций и летальность при хирургическом лечении больных язвенной болезнью ДПК

Стадия стеноза Всего операций Умерло

Название операций Без стеноза Компенс. стеноза Субстеноз коми. Декомп. стеноз Абс. ?.6 Лбе. °0

Изолированная РСПВ/РСТ 118/37 — — — ] 18/37 18,6/5,8 — —

РСПВ+ПП по Фшшею/РСТ 6 »6/19 71/18 — 162/37 25,8/5,8 — —'

РСПВ+ПП по Джабулею/РСТ — 12 76/16 23/6 111/22 17,5/22 2 0,32

РСПВ+ПП Гейнеке-Микуличу/РСТ 1 — — — 1 0,16 — —

РСПВ+ГДА поперечпый/РСТ — — 52/15 25/15 77/30 12,2/4,7 — —

РСПВ+ДУОденопластика по Таннеру — 3 1 — 4 0,63 — —

Ваготомня по Бурже/РСТ 1 — — ■— 1 0,16 — —

+ПП по Фнннею — 1 —. —. 1 0,16 — —

+ГДА по Джабулею — — 2/1 — 2/1 0,32/0,16 — —

ТВ+ПП по Фшшею/РСТ 9 7 9/1 — 25/1 3,9/0,16 — —

ТВ+по Джабулею/РСТ — 2 22/1 3 27/1 4,26/0,16 — —

ТВ+дуоденопластика по Таннеру 1 1 2 — 4 0,63 — —

ТВ+ГДА поперечный/НС Г —. — 11/6 4/2 15/8 2,37/1,26 2 0,32

ТВ+поперечпый ГДА по Витебскому — — 1 — 1 0,16 — —■

ТВ+ГЭА 3 — 14/1 8 25/1 3,9/0,16 4 0,63

Резекция по Бильрот-1—Сумину (из 3,32/1,58 0,48

них с терминолатеральным ГДА)/РСТ 2/1 3/1 6/4 10/9/3 21/10/3 —

Антрумэктомия+ТВ с терминолате-

ральным ГДА — 1 ■— — 1 0,16 — —

Резекция по Бильрот-11 Гофмейстеру- 0,16

Финстереру 1 6 7 • 4 18 2,8 1

Бальфуру 3 1 3 6 13 2,05 — —

Мазуруку-Внтебскому — 1 — — 1 0,16 — —

По РУ+операция Робинсона 1 —. — — 1 ' 0,16 —■ —

Ушивание язвы 1 —. — —. 1 0,16 1 0,16

Передний ГЭА 1 — — — 1 0,16 — —

Изолированный РСТ 1 — — — 1 0,16 — —

Всего больных 149 124 277 83 633 100% 10 1,58%

Примечание./РСТ — указано число операций с рассечением связки Трейтца.

Таблица 3'

Характер осложнений, летальность после органосохраняющих операций при лечении язвенной болезни ДПК

Всего Умерло

Осложнения Без сте- Компенс. и- Декомп.

ноза стеноз стеноз комп. стеноз Абс. % Абс. %

Ранение селезенки 1 1 1 3 0,51

Ранение пищевода 1 _^ — _ 1 0,17 — —

Кровотечение в брюшную полость 1 — 2 — 3 0,51 — —

Кровотечение в просвет желудка 1 — 2 1 4 0,69 1 0,17

Некроз дна желудка .— — — 1 1 0,17 1 0,17

Нарушение эвакуаторной функции

желудка — 1 3 2 6 1,03 2 0,34

Непроходимость кишечника — — 3 — 3 0,51 — —

Тромбоз кишечника _ — 1 — 1 0,17 1 0,17

Перфорация ДПК — _ 1 _ 1 0,17 1 0,17

Несостоятельность анастомоза ,_ __ _ 1 1 0,17 — —

Инфаркт миокарда — _ 1 — 1 0,17 1 0,17

Феохромоцитомпый криз — — 1 — 1 0,17 1 0,17

Прочие 1 1 1 ■ 3 0,51 -

Всего 5 3 16 5 29 5,0 8 —

(578 операций) 0,85% 0,51% 2,77% 0,85% 4,9% 1,38%

что уменьшало вероятность соскальзывания лигатур с коротких веточек левой желудочной артерии и возникновения кровотечения. Из-за риска развития после РСПВ некроза малой кривизны желудка и ишемических кровотечений, оментита, мы отказались от мобилизации большого сальника и перешли на вариант РСПВ, предусматривающий пересечение возвратных веточек вагуса вместе с правой и левой желудочно-сальниковыми артериями на Ъ— 3 ограниченных участках вдоль большой кривизны желудка по методике С. МаНлпег-Катоз с соавт. (1983) и А. И. Горбашко с соавт. (1984). При восстановлении области физиологической кардии мы отказались от фундопликации по Ниссену, получив после нее у 27,3% больных каскадный желудок и у 0,34% —тяжелый иостфундопликационный синдром, и перешли на восстановление связочного аппарата, пересеченного во время операции.

Мы пересмотрели методику стволовой ваготомии, которую, как оказалось, технически не всегда просто выполнить. Если обработка переднего ствола вагуса сложностей не представляла, то выделить задний ствол не всегда просто. В связи с этим мы стали проводить обработку заднего ствола только после пересечения и перевязки восходящей ветви левой желудочной артерии вместе с окружающей клетчаткой. После этого ствол заднего вагуса и его веточки были отчетливо видны, что и обеспечивало адекватность ваготомии.

В связи с известными недостатками и ограничениями таких дренирующих операций, как ПП по Финнею, Микуличу, ГДА по Джабулею, поперечный ГДА по Я. Д. Витебскому, гастроэнтеро-стомия, нами был разработан и впервые применен новый способ (рис. 1): поперечный ГДА между передней и задней стенкой желудка по большой кривизне и ДПК (авторское свидетельство № 1375248). Для наложения анастомоза после завершения ваготомии проводили мобилизацию большой кривизны на протяжении 5—6 см от привратника. Затем на середине этого расстояния на переднюю и заднюю стенки желудка, строго одна против другой, отступя от большой кривизны примерно по 2 см, т. е. на '/г предполагаемой ширины анастомоза, накладывали два шва — держалки, при натяжении которых желудок растягивали в поперечном направлении. Ориентируя образованную складку, включающую переднюю и заднюю стенки желудка, строго поперечно к ДПК, предварительно мобилизовав ее по Кохеру, накладывали анастомоз желудка с ДПК, стенки которых рассекали в поперечном направлении. Особенность предлагаемого анастомоза состоит в поперечном рассечении желудка у большой кривизны по его передней и задней стенкам и ротации его при формировании соустья во фронтальной плоскости.

Данный способ анастомоза прошел экспериментальную проверку и применен при лечении 92 больных язвенной болезнью ДПК с суб- и декомпенсированным стенозом. Результаты лечения показали его эффективность и безопасность, возможность применения у больных с постбульбарными язвами и при кольцевидной поджелудочной железе, выявили ряд преимуществ по сравнению с известными способами дренирующих операций, что дает основание рекомендовать его к использованию в широкой практике.

Для профилактики осложнений, связанных с нарушением эва-куаторной функции, при органосохраняющих операциях мы применяли анастомозы шириной не менее 2,5 см. Во время операций у больных с пилородуоденальным стенозом для улучшения условий заживления язвы, остановки кровотечений и профилактики ДГР проводили отключение начального отдела ДПК путем наложения на нее циркулярного (кисетного) шва (рацпредложение № 20/86 от 20.09.86 г.).

Непосредственные результаты операций у 578 больных показали возможность применения ваготомии независимо от стадии стеноза без риска развития после нее тяжелой постваготомической атонии. После операций умерло 8 (1,38%) больных, причем от осложнений, связанных с ваготомией, умерло 5 (0,86%), а 3 (0,52%) больных умерло от сосудистых осложнений. После РСПВ умерло 2 (0,35%), после стволовой ваготомии — 6 (1,03%). При органосохраняющих операциях мы не наблюдали летальных исходов в группах больных без стеноза и с компенсированным стенозом. При субкомпенсироваином стенозе умерло 4 (0,68%) больных, при декомпенсированном — 4 (0,64%)- Летальность в последней группе имела место преимущественно среди больных с так называемыми «трудными язвами», которым выполнялась стволовая ваготомия с гастроэнтеростомией. Из 23 больных этой группы умерло 4, что убедительно доказывает необходимость более раннего хирургического лечения язвенной болезни.

Функция желудка после операции по поводу язвенной болезни ДПК изучена у 392 (61,9%) больных, из них после органосохраняющих операций до 1 года — у 94 (25,9%), от 2 до 5 лет — у 272 (69,4%), после резекций желудка от 2—5 лет — у 26 (6,7%).

Результаты исследования показали, что функция желудка после органосохраняющих операций отличалась от таковой после резекций желудка тем, что полное восстановление моторики и звакуациии из органа наступало только спустя 6—12 мес. К этому сроку происходила нормализация размеров желудка. Динамика в изменении типа ЭГГ была наименее выражена у больных с исходным гипокинетическим типом, особенно в группе больных без стеноза.

Изучение состояния 272 больных через 2—5 лет после органосохраняющих операций показало (табл. 4), что у 70 (25,7%) из них результат был отличный, у 134 (49,3%) — хороший, у 43 (15,8%) — удовлетворительный, у 23 (8,4%) — плохой, двое больных (0,5%) к этому сроку умерли.

Анализ результатов показал, что такие причины, как демпинг-синдром тяжелой степени, стеноз вследствие рубцевания язвы, диарея, постфундопликационный синдром — наблюдаются редко, и они реально устранимы при совершенствовании техники операции. В то же время частота рецидивов язв после органосохраняющих операций (6,07%) велика и имеет тенденцию к увеличению. Причем причиной рецидивов не всегда была неадекватно выполненная ваготомия, так как гиперсекреция была выявлена только у 8 (3,24%) из 15 больных, а у 7 (2,83%) рецидивы язв возникли на фоне гипо- и нормосекреции.

Результаты органосохраняющих операций при лечении больных _язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки_

Стадия стеноза Всего

Результат Причины сз СП О О н о о о. а — 53 3 1 ш - с ~ § § о ^ о 2 с £ Я = 96

г: Я с *о С- « а о о

о и а О о Ч о. та

Отличный 70/25,7 6 19 39 16 70 25,7

Хороший 124/49,3 Дискомфорт легкой степени 26 16 37 7 86 31,6

Демпинг-синдром легкой степени 1 19 21 6 47 17,3

Дисфагия легкой степени _ 1 ,__ _ 1 0,37

Удовлетворительный 43/15,8 Выраженный дискомфорт 8 5 _ 13 4,80

Диарея средней степени 1 _ 3 _ 4 1.47

Легкий дискомфорт +демпинг-синд ром легкой степени 3 1 17 3 24 8,8

Демпинг-синдром средней степени _ 1 1 — 2 0,74

Плохой 23/8,4 Формировано стеноза при рубцевании язвы 2 2 0,74

Постфундопликацн-онный синдром 1 .— — — 1 0,74

ХНДП 1 1 — — 2 0,74

Пептическая язва анастомоза _ 4 4 3 1 4,04

Рецидив язвы ДПК 2 — — — 2 0,74

Язва желудка 1 — — 1 2 0,74

Демпинг-синдром тяжелой степени _ — 1 — 1 0,37

Упорная диарея — 2 — — 2 0,74

Умерло 2/0,74 1 — 1 — 2 0,74

Всего 53 59 124 36 272 100

% 19,5 21,7 45,6 13,2 100

16

Для выяснения причин таких различии в результатах после типовых операций проведено по соответствующим группам исследование изменений патогенетического фона (кислотность ЖС, ДГР, моторноэвакуаторная функция желудка, морфология стенки желудка) язвообразовання, выполнена сравнительная оценка функции различных дренирующих операции.

Подавляющее большинство исследователей считают, что рецидивы язвенной болезни связаны с неадекватностью ваготомни (Си-буль В. П. с соавт., 1987; Спивак В. П. с соавт., 1982), приводя средние цифры возможного снижения кислотности па 60—80% по сравнению с исходным уровнем (Гаджаев А. С., 1977; Шевчук М. Г., Герич Р. П., 1985; КоэаК I. с соавт., 1976).

Исследование кислотности ЖС, проведенное у 288 больных, показало, что эффективность ваготомии была неодинаковой и зависела от исходного значения кислотности. Так, при исходной гиперсекреции после ваготомии показатели БКП и МКП составляли 20—40%, тогда как при нормосекрецни БКП составила 70— 100%, МКП — 40—60%, а при гипосекреции показатели ЖС составили БКП 60%, МКП — 80% только в группе больных без стеноза, тогда как у больных со стенозом БКП была выше исходной на 36—150%, а МКП не изменялась. Следовательно, влияние ваготомии на кислотоподавляющую функцию желудка было высоким только у больных с исходной гиперсекрецней, умеренным — у больных с нормосекрецией и практически отсутствовало у больных с гипосекрецией.

В происхождении причин плохих, удовлетворительных и хороших результатов после ваготомии наряду с погрешностями в технике ее выполнения большое значение играют морфологические изменения антралыюго отдела желудка и восстановление его нормальной моторноэвакуаторной функции.

Нами разработаны критерии оценок стадий стеноза желудка на основании морфофункциональных изменений антралыюго отдела желудка (табл. 5), сущность изменений в котором сводится к постепенному углублению желудочных ямок, распространению склероза из подслизистой основы на слизистую оболочку, к перемещению пилорических желез к поверхности слизистой и к изменению в них клеточного состава. При выборе способа операции следует иметь в виду, что морфологические изменения слизистой и подслизистой основы при суб- и декомпенсированном стенозе необратимы. Однако такое соответствие клинической и морфологической стадий наблюдается лишь при длительном язвенном анамнезе. При остром клиническом развитии суб- и декомпенсирован-ного стеноза (пример: ушивание перфоративной язвы, обострение язвенной болезни с образованием инфильтрата) морфологические

Морфологические критерии изменений стенки антрального отдела желудка при различных стадиях стеноза у больных язвенной болезнью ДПК

Стадия стеноза

Морфологи-

ческие кри- субкомпенси- декомпенсиро-

терии компенсированная рованная вапная

Эпителий слизис- Дистрофия той

Состояние желу- Практически дочных ямок изменяются

Пилорические железы

Строма слизистой оболочки

Обкладочные клетки

Клеточные фильтраты зистой

имел н-

Дистрофия телия

эпи-

Подслизистая основа

Собственная мышечная пластинка слизистой

Дистрофия, единичные слизистые клетки

Дистрофия и атрофия

не Расширяются углубляются

и Резко расширяются и углубляются

Слабо выраженная пролиферация соединительной ткани вокруг пилорических желез

Отсутствуют

Диффузная и очаговая лимфолей-коцитарная инфильтрация

Диффузный склероз, лимфоцитар-ные инфильтраты

Отек, дистрофия и набухание мышечных волокон

Некоторое смещение к периферии слизистой

Разрастание соединительной ткани вокруг пилорических желез

Мышечная обо- Отек и дистрофия лочка мышечных воло-

кон

Единичные

Диффузная лнм-

фолейкоцитарная

инфильтрация

Отек, склероз, набухание коллаге-новых волокон, лимфоцитарные ■ инфильтраты

Отек, диффузный склероз

Отек, диффузный склероз, лимфоцитарные инфильтраты

Значительное перемещение к периферии слизистой

Диффузный и очаговый склероз

Большое количество

Диффузная и очаговая лим-фоцитарная инфильтрация

Отек, склероз, набухание кол-лагеновых волокон, лимфоцитарные инфильтраты

Фиброз, лимфоцитарные инфильтраты

Очаговый фиброз, отек, лимфоцитарные инфильтраты

изменения отстают и не столь выражены, что позволяет планировать органосохраняющие операции независимо от стадии стеноза, что подтверждено результатами использования их у 277 больных с суб-'И 83 — с декомпенсированной стадией стеноза.

Отдаленные результаты органосохраняющих операций зависели от частоты ДГР, который рентгенологически был выявлен у 10,4%, эндоскопически — у 26,4%, лабораторно — у 39,3%. Хотя средние значения частоты ДГР после операций менялись незначительно, в то же время частота его увеличивалась у больных, которым выполнялись дренирующие операции, преимущественно при ГДА по Джабулею.

Применение дренирующих операций кроме усиления ДГР приводило к демпинг-синдрому, который после ПП по Финнею был выявлен у 28,2% (легкой степени — у 23,8%, средней степени — у 3,1%, тяжелой степени — у 1,3%), после ГДА по Джабулею — у 14,3%, при поперечном ГДА — у 10,3% больных. При ПП по Финнею порционная эвакуация отмечена только у 72,5%, а смыкание анастомоза — у 34,2%, при ГДА по Джабулею соответственно — у 81 % и анастомоз не смыкался, тогда как при поперечном ГДА — у 93,2%. а смыкание — у 79,3% больных. Как показывают эти данные, несмотря на такие различия в частоте замы-кательной функции анастомозов, порционное опорожнение желудка отмечается у большинства больных. Это доказывает, что ведущая роль в ее осуществлении принадлежит при органосохраняющих операциях аптралыюму отделу желудка и в меньшей степени она зависит от способа анастомоза.

С учетом полученных экспериментальных и клинических дан-пых и необходимости выполнения повторных операций ПП по Финнею предпочтительнее у больных без стеноза и с компенсированным стенозом, тогда размеры «шпоры» при наложении анастомоза между желудком и ДПК минимальные п размеры анастомоза небольшие. У остальных больных, в том числе и при пост-бульбарных язвах (при невозможности дуоденопластики), показаны ГДА по Джабулею или поперечный ГДА, но по нашим наблюдениям, последнему следует отдать предпочтение.

Анализ отдаленных результатов органосохраняющих операций показал, что они были лучше у больных со стенозом, чем в группе больных без стеноза, оперированных по относительным показаниям. Эти выводы полностью подтверждаются материалами статистической обработки данных, выполненной в ходе исследования.

Из 272 больных в отдаленные сроки вследствие развития различных постваготомических синдромов оперировано 11 (4,04%), из них по поводу рецидива язвенной болезни — 5 (1,83%), пост-фундопликационного синдрома — 1 (0,37%), демпинг-синдрома

тяжелой степени — 1 (0,37%), стеноза желудка — 2 (0,74%), прочих причин — 1 (0,37%). При повторных операциях преимущество отдавали способу резекции по Бильрот-I с поперечным терми-нолатеральным анастомозом, который был выполнен у 7 больных, у 2 — операция была закончена по способу Бильрот-П, у 1 — наложен гастроэнтероанастомоз, у 1 — ГДА по Джабулею. После операций умерло 2 больных.

В отдаленные сроки после органосохраняющих операций инвалидами II группы были 8 (2,94%), III группы — 4 (1,47%) больных.

У 53 (8,4%) больных язвенной болезнью ДПК при показателях БКП свыше 20 ммоль/час при каллезных и пепетрирующих язвах была выполнена резекция желудка. Осложнения возникли у 6 больных: несостоятельность культи ДПК — у 4 (7,5%), нарушение эвакуаторной функции — у 1 (1,9%), прочие осложнения — у 1 (1,9%). Все осложнения были после резекции по Бильрот-П. После операций по Бильрот-I, в том числе и с терминолатераль-ным анастомозом, осложнений не было.

Отдаленные результаты резекций желудка в сроки от 2 до 5 лет были изучены у 26 больных. У 4 из них после резекции по Бильрот-I были выявлены пептические язвы анастомоза, двум из этих больных выполнена наддиафрагмальная стволовая вагото-мия, двум — проведено консервативное лечение. У 11 (42,3%) больных результат был хороший: вследствие демпинг-синдрома легкой степени у 6 и дискомфорта у 5 (19,2%) больных, у 11 — результат был отличный. В отдаленные сроки после резекций желудка инвалидами III группы были 4 больных.

Изучение причин ХНДП у больных язвенной болезнью ДПК показало, что из 231 больного у 163 (70,6%) — выявлен комплекс причин: деформация начального отдела ДПК, спаечный процесс, острый артериомезентериальный угол, — разграничить которые подчас невозможно; у 2 (0,32%) — кольцевидная поджелудочная железа; у 3 (0,47%) — дивертикулы ДПК; у 63 (27,3%) — обострение гастродуоденита. Наиболее тяжелые формы ХНДП наблюдали у больных без стеноза и при компенсированном стенозе. Они протекали на фоне гипосекреции, тогда как компенсированная стадия ХНДП наблюдалась преимущественно у больных со стенозом, среди которых преобладали больные с гиперсекрецией.

Применение операции РСТ способствовало уменьшению частоты ДГР при компенсированной стадии ХНДП в 2 раза, а при суб- и декомпенсированной стадии она была не эффективна, что требовало выполнения операций, направленных на отключение ДПК путем резекции по Бильрот-П с анастомозом по Ру или в сочетании с операцией Робинсона.

Дифференцированный подход к применению органосохраняк)-щих операций и резекции желудка как к двум альтернативным методам лечения позволил нам определить условия ограничения ваготомии в пользу резекции: у больных с гипосекрецпей и гипокинетическим типом ЭГГ; у больных с декомпенсированным стенозом и необратимыми морфофупкциональными изменениями в антральном отделе желудка, выражающимися в склерозе его стенки; у больных с большими каллезными пепетрирующнми язвами и невысоком риске резекции желудка; у больных с гиперсекрецией при БКП свыше 20 ммоль/час.

Лечение больных язвенной болезнью желудка. При лечении 242 больных язвенной болезнью желудка мы пользовались классификацией Johnson и Ю. И. Калиша. Больных с язвами I типа было 160 (66,2%), II типа — 64 (26,4%), III типа — 16 (6,6%i), IV типа — 2 (0,8%)- Соотношение больных с гипо-, нормо- и гиперсекрецией при язвах I типа было 37,3% — 41% — 21,7%; при язвах II. типа — 26,6% — 32,6% — 40,8%; при язвах III типа — 37,5%—25%—37,5%. У 93,4% больных язвенная болезнь желудка развивалась на фоне различных форм гастрита, причем у 32,6% — с кишечной метаплазией. Характер и количество операций, применяемых при язвенной болезни желудка, представлены в таблице 6.

Сравнительный анализ площади поперечной и трубчатой резекции желудка показал, что при первом варианте она больше на однако это существенно не влияло на показатели кислотности после операции, так как при трубчатой резекции удалялась вся малая кривизна желудка, в то же время это создавало условия для завершения операции по способу Бильрот-I даже при локализации язв в суб- и кардпальном отделе желудка. Оценивая условия для выполнения операций при язвах I, II, III, IV типов, мы доказали возможность завершения операций по способу Бильрот-I, используя различные варианты анастомозов, практически у 100% больных. Технические сложности могут иметь место лишь у больных с язвами II типа, однако применение поперечного термиполатераль-ного анастомоза и тогда позволяет закончить операцию по способу Бильрот-1.

При таком подходе нам удалось выполнить резекцию по способу Бильрот-I у 186 (76,8%)', по Бильрот-Н — у 46 (19%), резекцию малой кривизны — у 10 (4,2%) больных. После операций умерло 6 (2,48 %) больных, от хирургических осложнений — 5 (2,07%), один больной умер во время астматического статуса. Причиной смерти были несостоятельность гастродуоденоанастомо-за — у 2 (0,8%), внутрижелудочное кровотечение — у 1 (0,4%),

нарушение эвакуаторной функции — у 1 (0,4%), деструктивный панкреатит у 1 (0,4%) больного.

У 2 из 10 больных при апробации одного из вариантов пило-росохраняющей операции — резекции малой кривизны желудка—• возникло нарушение эвакуаторной функции: у 1 —• несостоятельность швов малой кривизны, у 1 — рецидив язвенной болезни. Кроме того, после операций у подавляющего большинства больных выявлено .увеличение показателей ЖС по сравнению с доопе-рационными значениями. Учитывая все эти данные, а также результаты экспериментального исследования., мы пришли к выводу, что данная операция патогенетически не обоснована, и отказались от ее дальнейшего использования.

У больных язвенной болезнью желудка признаки ХНДП в стадии компенсации были выявлены рентгенологически у 0,4%, эндоскопически — у 30,2%, лабораторно — у 42,9%. Во время операций морфологические причины ХНДП были обнаружены у 19,8% больных. Причем при язвах I типа •— у 14,5%, II типа — у 29,7%, III типа — у 31,2%. Сопоставление этих данных с частотой ДГР у больных с язвенной болезнью ДПК подтверждает значительную роль ХНДП в патогенезе дуоденальных язв и язв желудка II и III типа. Для коррекции ХНДП у всех больных с язвами желудка с учетом стадии компенсации была применена операция — рассечение связки Трейтца.

Одним из тяжелых осложнений после операций на желудке является нарушение эвакуаторной функции (НЭФ), которое может быть функциональной и органической природы. В основе органической причины НЭФ, как показали наши исследования, у подавляющего большинства больных лежат технические погрешности при выполнении операции, что требует самой активной хирургической тактики. Установлено, что НЭФ с ДГР чаще наблюдается при функциональных нарушениях, тогда как без ДГР — при органических нарушениях, требующих повторной операции.

Выяснение факторов, по которым функция желудка после резекции была оценена на хорошо и удовлетворительно, показало, что при хороших результатах демпинг-синдром легкой степени и дискомфорт легкой степени соответственно имели место у 19,3 и 19,3% больных. При удовлетворительном результате сочетание дискомфорта и демпинг-синдрома легкой степени, демпинг-синдрома средней степени тяжести имело место у 3,0 и 6,6% больных.

Отдаленные результаты лечения больных с язвами желудка в сроки до 5 лет проанализированы у 170 пациентов: 4 — умерли от причин, не связанных с операцией. Из 166 обследованных больных у 86 (51,8%) результат был отличный, у 64 (38,5%.) — хороший, у 16 (9,6%) — удовлетворительный. Плохих исходов, потребо-

Количество операций, их способы и послеоперационная летальность при лечении язвенной болезни желудка

Название операции Тип язвы Всего операций Умерло

I II III IV абс. °6

Резекция желудка по

Бильрот-1/Сушшу:

с прямым ГДА 113 39 8 2 162 3 1,24

с терминолатеральным

ГДА 2 6 2 — 10 1 0,41

пилоросохраняю щ а я

резекция по Маки-

Шалимову 11 2 1 — 14 — —

Резекция желудка по

Бильрот-П:

Гофмейстеру-Финсте-

реру 25 10 4 — 39 2 0,83

Бальфуру 1 3 — — 4 — —

Мазуруку-Витебскому — 2 1 — 3 — —

Резекция малой кривиз-

ны желудка 8 2 10

Всего больных 160 64 16 2 242 6 2,48

% 66,2 26,4 6,6 0,8 100 — —

вавших повторных операций, не было, однако инвалидами I группы были 3 (1,8%), II группы — 30 (18,1%), III группы — 25 (15,1%) больных. Анализ состояния этих пациентов показал, что перевод их на инвалидность в подавляющем большинстве не был связан с нарушенной функцией желудка, а был обусловлен возрастом и совокупностью сопутствующих заболеваний.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что при лечении язвенной болезни ДПК следует дифференцированно подходить к выбору способа операции, учитывая при этом характер осложнения, показатели желудочной секреции, ДГР, ХНДП.

Органосохраняющие вмешательства (ваготомия изолированная или с дренирующими операциями) хотя и снижают пцслеопе-рационную летальность, однако позволяют получить отличные и хорошие результаты только у 75,5% больных, что делает необходимым выполнение резекции желудка. Наилучшие результаты поз-

воЛяет получить способ Бильрот-1 с поперечным терминолатераль-ным анастомозом.

При хирургическом лечении язвенной болезни желудка резекция по способу Бильрот-1 возможна у подавляющего большинства больных независимо от типа язвы при использовании прямого или поперечного терминолатерального анастомоза, что позволяет получить отличные и хорошие результаты у 90,3% больных.

ВЫВОДЫ

1. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости и возникающий при этом дуоденогастральный рефлюкс вызывают значительные морфофункциональные изменения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, которые являются благоприятным фоном для развития атрофических процессов и язв в этих органах. Течение пилородуоденального стеноза без ДГР, в отличие от стеноза с ДГР, сопровождается более выраженными воспалительно-некротическими процессами в стенке желудка. При лечении язвенной болезни следует отдавать предпочтение операциям, которые уменьшают или исключают заброс дуоденального содержимого в желудок.

2. При лечении язвенной болезни ДПК ваготомия является обоснованной операцией. Наиболее выраженный кислотоподавля-ющий эффект после ваготомии наблюдается у больных с исходной гиперсекрецией, в меньшей степени он выражен у больных с нор-мосекрецией. В группе больных с гипосекрецией показатели ЖС после ваготомии были выше исходных значений.

3. Результаты органосохраняющих операций при лечении язвенной болезни ДПК зависят не только от подавления кислото-продукции желудка вследствие ваготомии, но и от способа дренирующей операции. Ваготомия в сочетании с поперечным гастро-дуоденоанастомозом между передней и задней стенкой желудка и двенадцатиперстной кишкой позволяет получить результаты лучше, чем в сочетании с ПП по Финнею и ГДА по Джабулею.

4. При язвенной болезни ДПК применение ваготомии должно быть ограничено: у больных с гипосекрецией и гипокинетическим типом ЭГГ; у больных с декомпенсированным стенозом и необратимыми морфофункциональными изменениями в антральном отделе желудка, выражающимися в склерозе его стенки; у больных с большими каллезными пенетрирующими язвами и невысоком риске резекции желудка; у больных с гиперсекрецией желудочного сока при БКП свыше 20 ммоль/час.

5. У больных язвенной болезнью ДПК при показаниях к ре-

зекции желудка наиболее оптимальным является способ Биль-рот-1 с поперечным терминолатеральным анастомозом.

6. При язвенной болезни желудка независимо от типа язвы следует стремиться к выполнению резекции, используя принцип способа Бнльрот-1. При сочетанных язвах желудка и ДПК показана резекция по способу Бильрот-1 с поперечным терминолатеральным анастомозом. Операция резекции малой кривизны желудка патогенетически не обоснована и не должна применяться в клинической практике.

7. Язвенная болезнь ДПК и желудка сочетается с ХНДП преимущественно в стадии ее компенсации. Суб- и декомпенсирован-ная стадия ХНДП наблюдается редко (не более 4%). Компенсированная стадия ХНДП не является противопоказанием к орга-носохраняющим операциям и к резекции желудка по способу Бильрот-1. При суб- и декомпенсированной стадии ХНДП показана резекция по способу Бильрот-П на выключение ДПК, лучше с анастомозом по Ру и в сочетании с операцией Робинсона.

8. Снижение кислотности желудочного сока, уменьшение ДГР, нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка в отдаленные сроки способствуют получению отличных и хороших результатов после операции. Сохранение одного из этих факторов поддерживает и усиливает морфологические изменения в желудке, что ведет к возобновлению и прогрсссировашпо патологических синдромов. Для распознавания возможных осложнений после операций необходимо динамическое наблюдение с осмотром больных в течение первых двух лет 1 раз в -6 месяцев, в дальнейшем — не реже 1 раза в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выбор способа операции при гастродуоденальных язвах зависит от локализации язвы, кислотности желудочного сока, моторно-эвакуаторной функции желудка, ХНДП. При диагностике ХНДП до операции следует ориентироваться на частоту ДГР по эндоскопическим, рентгенологическим и лабораторным данным.

При хирургическом лечении дуоденальных язв у большинства больных предпочтение должно быть отдано органосохраняющим операциям. При необходимости дополнения ваготомии дренирующей операцией применение поперечного ГДА между передней и задней стенкой желудка и ДПК позволяет снизить частоту послеоперационного ДГР, частоту демпинг-синдрома и дискомфорта. При показаниях к резекции желудка у больных с язвами ДПК необходимо стремиться к выполнению операций по способу Бильрот-1 с поперечным терминолатеральным анастомозом.

У больных с язвами желудка методом выбора следует считать резекцию по способу Бильрот-1, которую можно выполнить у подавляющего большинства из них независимо от типа и локализации язвы в желудке, применяя вариант трубчатой резекции с прямым или поперечным терминолатеральным анастомозом.

У больных с гастродуоденальными язвами выявленное во время обследования или операции ХНДП в стадии компенсации не должно быть поводом к отказу от органосохраняющих операций и резекций по способу Бильрот-1. При ХНДП в стадии суб- и декомпенсации, которые наблюдаются редко, показана резекция желудка по способу Бильрот-11, направленная на выключение

дпк.

В основе послеоперационных нарушений эвакуаторной функции у больных как после органосохраняющих операций, так и резекций желудка, чаще лежат технические погрешности. НЭФ может протекать в сочетании с ДГР и без ДГР. При дифференциальной диагностике функциональных и органических причин НЭФ вариант с ДГР является в плане прогноза более благоприятным для разрешения с помощью консервативных мероприятий.

Рецидивные язвы после ваготомии в различных их проявлениях (незажившие язвы, пептические язвы анастомоза, язвы желудка) часто протекают бессимптомно, поэтому после операций контрольное эндоскопическое обследование желудка должно быть обязательным не реже 1—2 раз в год. Все больные с рецидивами язв составляют группу риска, поэтому повторные вмешательства должны выполняться в специализированных отделениях, имеющих опыт реконструктивных операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальное моделирование стеноза желудка//Система органов и тканей в эксперименте и клинике: Сб. науч. работ/КМИ. — Куйбышев. — ¡985. — С. 240—245. — Деп. в ВИНИТИ. — 1985. — № 7255-В85 (Соавт.: С. Г. Кочетков).

2. Релапаротомия после операций по поводу язвенной болезни желудка// Тез. докл. конференции, посвященной 110-летию Н. II. Бурденко и 140-летию Пензенской областной больницы. — Пенза, 1986. — С. 76—77 (Соавт.: В. Н. Чернышев, М. Н. Козлов и др.).

3. Органосохраняющие операции при пилородуодепальном язвенном стено-зе//Вестник хирургии. — 1986. — № 4. — С. 7—9 (Соавт.: В. Н. Чернышев, М. Н. Козлов).

4. Профилактика ошибок и осложнений органосохраняющих операций при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Вестник хирургии. — 1986. — № 8. — С. 97—100 (Соавт.: В. Н. Чернышев, М. Н. Козлов и др.).

5. Состояние слизистой оболочки желудка при наличии и отсутствии дуоденального рефлюкса в эксперименте//Совремепные научно-технические решения в медицинской реабилитации: Тез. докл. областной конференции. — Куйбышев, 1986. — С. 4—6 (Соавт.: С. Г. Кочетков).

6. Роль хронической дуоденальной непроходимости в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. работ/КМИ. — Куйбышев, 1986. — С. 37— 41. — Деп. в ВИНИТИ. — 1986. — № 6646-В86.

7. Способ лечения пплородуоденального стеноза//Новые технические решения в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в медицине: Тез. докл. областной межотраслевой научно-практической конференции медицинских работников. — Куйбышев, 1987. — С. 71—73 (Соавт.: О. В. Морозова).

8. Поперечный гастродуоденоанастомоз при органосохраняющих операциях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишкн//Хирургия. ■— 1988. — № 5. _ с. 110—114 (Соавт.: В. Н. Чернышев).

9. Вопросы организации, тактика и техника хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки н желудка//У1 научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко: Тез. докл. — Пенза, 1988. — С. 54—56 (Соавт.: В. Н. Чернышев, И. К. Александров, Е. П. Измайлов).

10. Релапаротомия в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Вестник хирургии. — 1988. — № 7. — С. 93—96. (Соавт.: В. Н. Чернышев, М. Н. Козлов и др.).

11. Характеристика дренирующих желудок операций при органосохраняющих вмешательствах по поводу дуоденальных язв//Вестиик хирургии. — 1988. — № 9. — С. 18—22. (Соавт.: В. Н. Чернышев, О. В. Морозова, Е. П. Измайлов).

12. Некоторые вопросы патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка//Хирургия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка: Сб. науч. трудов. — Куйбышев, 1988. — С. 5—15 (Соавт.: А. Н. Махо-ва, А. А. Игуменов).

13. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Метод, рекомендации. — М., 1988. — 16 с. (Соавт.: В. Н. Чернышев).

14. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кншки и желудка: Лекции. — Куйбышев, 1988. — 44 с. (Соавт.: В. Н. Чернышев, В. В. Замятин).

15. О хирургическом лечении язв желудка//Вестннк хирургии. — 1989. — № 1. — С. 47—49 (Соавт.: В. Н. Чернышев, И. К. Александров).

16. Нарушения эвакуаторной функции после операции//Хирургия. — 1989. —

№ 4. — С. 128—131 (Соавт.: В. Н. Чернышев, С. Г. Кочетков, И. К. Александров).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А. с. 1256080 (СССР). Способ моделирования стеноза желудка/В. И. Бе-локонев, В. Н. Чернышев. — 3811761/28-14. — Заявлено 10.1,1.84. Опубл. 07.09.86. Бюл. № 33//Открытия. Изобретения. — 1986. — № 33. — С. 219.

2. А. с. 1375248 (СССР). Способ лечения пилородуоденалыюго стеноза/ В. И. Белоконев, В. Н. Чернышев. — 3894495/28-14. — Заявлено 07.05.85. Опубл. 23.02.88. Бюл. № 7//Открытия. Изобретения. — 1988. — № 7. — С. 23.

3. Способ моделирования хронического нарушения дуоденальной проходимости. Рацпредложение № 18 от 19.06.87 г., выданное Куйбышевским медицинским институтом им. Д. И. Ульянова (Соавт.: С. Г. Кочетков).

4. Способ желудочио-двепадцатиперстного анастомоза. Рацпредложение № 19/86 от 20.09.86 г., выданное областной больницей им. М. И. Калинина г. Куйбышева (Соавт.: В. Н. Чернышев).

5. Способ профилактики дуоденогастралыюго рефлюкса после органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Рацпредложение № 20/86 от 20.09.86 г., выданное областной больницей им. М. И. Калинина г. Куйбышева.

6. Устройство для желудочной стомы. Рацпредложение № 17 от 19.06.87 г., выданное Куйбышевским медицинским институтом им. Д. И. Ульянова.