Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Обоснование реабилитационных мероприятий при рахите с позиций изучения процессов перекисного окисления липидов, изменений липидного спектра сыворотки крови и антиоксидантной защиты



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. А. С. БУБНОВА

IIa правах рукописи

РЫЖКОВА Нина Сергеевна

УДК: 616.391—053.36:616.15—008.9

обоснование реабилитационных мероприятий при рахите с позиций изучения процессов перекисного окисления липидов, изменений липидного спектра

сыворотки крови

и антиоксидантной защиты

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1992

/ / , " ■■' , - >

Работа выполнена в Ивановском государственном медицинском институте им. А. С. Бубнова, лаборатории биохимии и эндокринологии Ивановского НИИ материнства и детства.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. И. Рыбкин, кандидат 1Медицинских наук В. А. Кузнецова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. Р. Шиляев, доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Альбицкий.

Ведущее учреждение —

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.33.01) при Ивановском государственном медицинском институте имени А. С. Бубнова (153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8) «... » . . . 1992 г. в . . . часов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . ».......1992 г.

Учекый секретарь специализированного сопета доктор медицинских наук,

профессор М. С. ФИЛОСОФОВД

; ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ

„'-—..^'.Рахит, несмотря на большую лечебно-профилактическую работу,

проводимую лечебными учреждениями, социально-экономический прог-о

ресс общества, повышение культурного уровня населения, остается довольно распространенным заболеванием (Е.А.Сердцева,1987; В.К.Бауман,1989; П.Д.Могоряну,1990). Частота данной патологии по различным регионам России колеблется от 24,3% до 67,35 (А .И.Рыбкин,198^).

Среди детей, больных рахитом', в основном отмечаютоя легкие и среднетяжелые формы заболевания. Сохраняется и постоянный резерв возникновения этой патологии, связанный с особенностями постнаталь-

ного онтогенеза (Л.И.0мельченко,1968; З.А.1икирлк,1989;

С/, /3*6, /Л.ее.чйЫи Г. а£, е/ оС. /Ш МаггчАсгел Л е*

д./, /М яе'с'1 X/. е/ а е.,

Вместе с тем, даже в легкой форме рахит значительно отражается на развитии ребенка, нарушает обмен веществ, снижает естественную резистентность организма (Д.А.Бабарыкин с соавт.,1988; В.К.Бауман,1989), создает своеобразный преморбидный фон к повышенной заболеваемости и существенному ухудшению состояния здоровья (В.Н. Шляпников,1987).

Успех окончательной ликвидации данного заболевания во многом * зависит от детального выяонения интимных нарушений обмена веществ, многие из которых остаются не изученными.

Важнейшим фактором в поддержании гомеоотаза и регуляции биохимических процессов в клетках является структурно-функциональная организация мембран (В.Н.Колмаков,1989), одним из пусковых моментов повреждения которых являются процессы перекисного окисления липидов (Л.Д.Кондакова,1980; А.Х.Коган с соавт.,1981; 1991; 1992).

Вследстваи активизации процесоов перекисного окисления липидов

(ГОЛ) нарушается структура мембран, приводящая к нарушению всех биологических и физиологических процессов клетки, связанных с мем-, бранами и деятельностью липидзависимых систем (X.И.Абрамова с совет., 1985; . .

Исследованиями И.Ф.Царенко (1985), Н.В.Коствченковой (1987), Л.И.Омельченко (1987.) показано, что при рахите изменяется состав липидного спектра сыворотки крови, происходит активация процессов ПОЛ в условиях .повышенного потребления антиоксидантов: токоферола , и аскорбиновой кислоты.

Вместе с тем, патогенетическая значимость изменений перокСи-дации липидов при рахите изучена недостаточно. Отсутствуют указания о взаимосвязи показателей, отражавших динамику липидного спектра сыворотки крови, процессы ПОЛ, антиоксидантную защиту с уже известными нарушениями фос^орно-кальциевого обмена, уровня гормонов и процессов минерализации скелета. Противоречивы и рекомендации по терапевтической коррекции патологической пероксидации'.

Кбмплекснону решение поставленных вопрооов посвящена данная диссертация.

• ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить значимость процессов перекисного окисления липидов, липидного спектра сыворотки крови и антиоксидантной защиты при рахите с тем, чтобы обосновать применение низких лечебных доз эргокальциферола и препаратов, обладавших антиоксидантными и мем-браностабилизирувдими свойствами.

Задачи исследования:

I. Выявить особенности течения рахита, определить Влияние микросоциальных факторов на развитие и течение заболевания в современных условиях.

'Л-

2. Определить диагностическую ценность количественного состава липидов сыворотки, показателей перекисного окисления и антиоксидантной запиты, их сопряженность с изменениями минерального* • гомеостаза и-уровнем остеокальцина, кальцийрегулирупщих гормонов в зависимости от периода, степени тяжести и характера течения . отологического процесса.

3. последовать динамику показателей П01, антиоксидантной защиты, липидного состава крови у детей при рахите в процессе лечения.

■Ц. Установить эффективность низких лечебных дозировок витамина Д, эссенциале, аекола для коррекции выявленных нарупений у детей, больных рахитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- Доказано, что развитие рахитического процесса у детей сопровождается накоплением начальных и конечных продуктов пероксидации и сникением уровня восстановленного глвтатиона, свидетельствующих об активации процессов ПОЛ и ослаблении механизмов антиоксидантной защиты.

« Определено, что ускорение ГОЛ при рахите влияет на изменение состава липидного спектра сыворотки крови'.

- Раскрыты некоторые механизмы нарушения минерализации скелета при рахите, связанные с изменением концентрации специфического кальцийсвязывапщего белка - остеокельцина.

- Показана взаимосвязь количественных изменений показателей обмена липидов, процессов пероксидации, антиоксидантной защиты, остеокальцина с фазовыми изменениями маркеров минерального обмена, кальцийрегулирупщими гормонами, клиническими проявлениями рахита, эффективностью предложенных мер терапевтической коррекции.

что свидетельствует о патогенетической значимости этих нарушений в развитии заболевания.

- Подтверждены выраженные антиоксидантные свойства низких лечебных доз эргокальциферола.

- Научно обосновано 'включение в комплекс лечебных мероприятий препаратов аекола.и ассенциале, обладающих антиоксидантным и мембраностабилизирувщим действием.

- Установлено пЬложительное влияние низких лечебных дозировок ви- , танина Д, аекола и эссенциале на клиническое течение рахита и выявленные нарушения.гомеостаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ Предложены.новые'биохимические критерии диагностики периода, степени тяжести и характера течения рахита: уровень малонового ди-альдегида сыворотки крови и концентрация восстановленного глюта-тиона цельной крови.

Определены показания к назначению, суточные дозы'и яродолжи-тельнобть курса лечения эргокальциферолом, эссенциале и аеколом детей со средней степенью тяжести рахита в периоде разгара.

АПРОБАЦИЯ РАБОТУ. Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях:, кафедр педиатрии ИГМИ и Ивановского НИИ материнства и детства (1991), областной, посвященной 130-летию Ивановской областной клинической больницы (1991), заседании областного общества детских врачей (1992). По теме диссертации опублйковано 5 работ.

.ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Результаты исследований включены в учебнотметодическое пособие МЗ РСФСР для врачей-курсантов, участковых педиатров, интернов и субординаторов:"Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения рахита у детей" (1991), а так-

же в программу обучения педиатров на факультете усовершенствования врачей. Издано информационно-методическое письмо для участковых педиатров.

•СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на страницах машинописи, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 21 таблицей, 10 рисунками. Библиографический указатель включает отечественных и зарубежных публикаций.

НА ЗАВДТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • При развитии рахита у детей параллельно с динамикой пйказа-телей минерального гоиеостаза, минерализации скелета, кальцийрегу-лирующих гормонов происходит накопление продуктов ПОЛ, изменение липидного спектра-сыворотки, снижение восстановленного глютатйо-на, которые зависят от периода, степени тяжести и характера течения патологического процесса, что обосновывает включение антиок-сидантов в комплекс лечебных мероприятий при данном заболевании.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЦ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ '

Общее соматическое обследование включало тщательное изучение анамнеза, в том числе и генетического. При сборе и анализе анамнеза особое значение придавалось микросоциал'ьной характеристике ре-* бенка: возрасту, образованию родителей, наличию профессиональных вредностей и вредных привычек, жюшцно-бытовкм условиям. Особое внимание уделялось состояния здоровья матери до наступления настоящей беременности, характеру ее течения и нарушениям минерального обмена, состоянии здоровья женщины после родов, наличие у нее функции лактации; состоянию здоровья и характеру вскармливания ребенка до момента обследования.

Определялись основные показатели физического развития: рост,

иасса тела, окружность головы и грудной клетки с помощьп унифицированных антропометрических изменений (А.В.Ставицкая с соавт., 19Б9).

Все больные были подвергнуты тщательному клиническому исследованию с учетом особенностей нервно-психического и статико-мотор-ного развития, терморегуляции, телосложения, характер костных изменений, мышечного тонуса и состояния внутренних органов и систем. Определялось или исключалось наличие стигм дисэмбриогенеза.

Функция почек и мочевой системы оценивалась по общему анализу мочи (удельный вес, исследование осадка), пробе СулкоЕИча.

С целыр исключения анемии проводилось исследование основных показателей периферической крови (эритроциты, гемоглобин, цветной показатель, лейкоциты). •

Рахитоподобные заболевания исключались с помощью дифференциально-диагностических критериев, предложенных А.В.Шиловым (1977) и С.В.Мальцевым (1980).

Изменение минерального обмена оценивали по уровням неорганического фосфора (микрометод Дозе. М.М.Алимова,1964), кальция и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови (набор реактивов Био-Тест фирмы - сАстей ,ЧСФР).

Концентрация в крови кальцийрегулирующих гормонов и остео-кальцина определялась методом радиоиммунной диагностики с исполь-дованием наборов фирш

.(Франция).

Общий белок сыворотки крови определяли биуретовым способом (Й.Тодоров.1968).

Концентрацию ионизированного кальцця рассчитывали по формуле: , Б

с 2+ _ 6 х Са -~3~

г . с. ■ имоль/л

Са - содержание общего кальция в крови в ммоль/л; Б - белок в г/100, мл (Ю.Ё.Вельтищев,1983).

Липидный спектр сыворотки при рахите изучали методом тонкослойной хроматографии на пластинках "Силуфол" (ЧСФР) по методу И.В.Неверова с соавт.(1972). Липидные фракции расчитывали на ден-ситограмме, вычерчиваемой денситометром "Биан-130" (М.Я.Беляев, 1982).

Об активности процессов ПОЛ судили по показаниям хемилюми-нисценции (хемилгоминометр ХЛ М1ЦЧЛ, завод медицинского оборудования "Боец", г.Киев) и концентрации малонового диальдегида методом (1958) в модификации И.Д.Стальной с соавт. ' . (1972).

Активность антиоксидантной системы оценивали по концент'ра-циив восстановленного глутатиона в цельной крови (^ л/-1

■ I960).

В ходе работу проводилось математическое планирование объема необходимых исследований (М.В.1илинская,1979). Оно включало определение минимально необходимого числа наблюдений, порядок его проведения, учет систематических и случайных ошибок.

Все результаты исследований приведены в международной систе-» ме единиц (Н.Л.Делекторская,1977).

Статистическая обработка проведена с использованием интегральной системы статистической обработки и графической визуализации данных " У/я/^ti^c^S . '* версия 3 на персональном компьвте-ре IBM FC AT 386.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В течение 1990-1991 г.г. были проведены исследования 160 детей первого года жизни, из них - 30 в динамике. Отбор их для наб~

людения и обследования проводился на базах детских поликлиник 15 3,5,6,8 г.Иванова, домах ребенка KZ г.Иванова и г.Шуи Иванове- . кой области.

• У всех детей изучены этиологические факторы, микросоциальный анамнез, показатели Физического развития и проведена их индивидуальная оценка по таблицам стандартов, разработанных для данного региона (Э .И.Дружинина с соавт., 1990 ). Оценивался тургор тканей, мышечный-тонус, состояние скелета, внутренних органов и . систем..

Для изучения, характера изменений биохимических параметров в зависимости от периода, степени тяжести и характера течения патологического процесса отобрано 150 детей, больных рахитом. Контрольную группу составили 10 детей того же возраста. При отборе придерживались следующих критериев: отсутствие у ребенка на момент обследования инфекционных и простудных заболеваний, анемии, аллергического диатеза в фазе обострения, признаков хронического расстройства питания.

Показатели минерального обмена, активность щелочной фосфата-зы, хемилюминисценция, концентрация малонового диальдегида и восстановленного глутатиона изучены у всех.детей. Липидный спектр сыворотки исследован у 78, общий белок - у 133, кальцитонин - у 158, паратгормон - у 122, остеокальцин - у 86 детей.

Терапевтическая эффективность различных .вариантов лечебного комплекса оценена у 30 детей.'Исследования проводились перед началом лечения, на 21 и 45-60 дни проводимой терапии.

Из всего многообразия обменных нарушений при рахите бесспорно ведущим в патогенезе заболевания является нарушение фюсфорно-■ кальциевого обмена, состояние равновесия которого обеспечивается

функциональной активностью витамина Д, гормона паредотоЕндных

»

желез и кальцитонином, влияющих, как известно, на всасываниелне-таболизм, процессы оссификеции и элиминации кальция, Сос^ора н -других минералов (И.Н.Усов с соавт.,1980; И.М.Воронцов, 1981; В.К .Бауман,1989; П.Д.Могоряну с соавг. ,199о).

Уже в начальном периоде заболевания, в сравнении со здэрозыни детьми, снижались содержание неорганического £ос:ора саворстхи крови, остеокальцина, повыиалась активность челочной фоссатазы, уровень кальцитонина и паратгоркона.

Концентрация кальция сыворотки крови и его ионкзкроЕанной фракции на протяжении всего периода заболевания не выходаян за пределы возрастной нормы. Можно полагать, что постоянство уровня кальция в биологических жидкостях определяется многообразием его физиологических функций в организме (В.Д.Романенко,1975; Б„1.Бауман ,1989; ЯаАя. сЛ й£ ,1970).и обеспечивается слоякоЛ скстеизп нейроэндокринной регуляции. По своим клиническим свойствам кальций относится к элементам, образумим прочные соединения с бедками, липидами и органическими кислотами. Благодаря этс!1у ся не только выполняет важную пластическую роль при форнярзвшш! тканевых структур, но и влияет на многие физиологические и биохинл- • ческие процессы (В.Д.Романенко.1975; В.К.Бауман, 1989).

В периоде разгара легкого рахита отмеченная направленность изменений для показателей минерального гомеостаза и казьцк?регу-лирующих гормонов сохранялась. В сравнении с началом заболевания, снижались, достигая статистически значимых различий. концентга-ции кальцитонина, остеокальцина и паратгормсна.

Характер количественной динамики неорганических «госчатсэ при рахите определяется тактге исключительно важной ро.тьв.эт^гэ

минерала в обмене энергии, процессах гликолиза, синтезе гликогена, обмане жиров и липоидов. Кроме того, фосфорная кислота входит . в состав ДНК и РНК, обеспечивающих синтез белков и воспроизведение клеток (Ю.Е.Вельтищев, 1967).

• В сравнении с разгаром легкого рахита, у детей с разгаром заболевания средней степени тяжести,- достоверно выше были активность щелочной фосфатазы, уровень паратгормона и остеокальцина.

Мы полагаем, что повышение активности щелочной фосфатазы при. рахите обусловлено нарушением процессов перемоделирования фермен-. та и биосинтеза органи-ческого матрикса кости, о чем косвенно свидетельствовала установленная нами.взаимосвязь между активностью щелочной фосфатазы и концентрацией остеокальцина.

Важнейшая'роль' в развитии рахита принадлежит витамин Д-зави-. симому белку - остеокальцину, уровень которого в сыворотке крови, как показали наши исследования, снижается, что ведет к нарушению минерализации костной ткани. Интенсивность синтеза остеокальцина в остеобластах прямо коррелирует с уровнем Т.^СОЮ^А в крови

(ИсиисШь Р*^Рысс Р.Л 1+ Д982; М.Л&ае.,

1982; Ь> А«' ЗА- а£,1987), и косвенно может'указывать на развивающийся при рахите гиповитаминоз.

По мере развития рахитического процесса изменялся состав ли- . пидного спектра сыворотки, довольно точно отражающий дезорганизацию обмена жиров при этом заболевании. В начальном периоде, в сравнении с детьми контрольной группы, наряду с общими липидами достоверно снижались концентрации фосфолипидов, холестерина, НЭЖ и триглицеридов.

Известно, что переваривание и всасывание жиров зависит от поступления сока поджелудочной железы и желчи в полость кишечни-

-/О-

ка, его перистальтики, оптимального соотношения белков, жиров, углеводов в рационе, достаточного количества витаминов. Нарушение переваривания и всасывания жира возникает при недостатке витамина А, группы Васкорбиновой кислоты, гипофункции коры надпочечников, нарушении процессов фосфорилирования (А.А.Ананенко с соавт.,1983).

Отмеченная нами динамика показателей липидных фракций по-видимому, и связана с нарушением процессов переваривания жиров в кишечнике, имеющих при рахите многофакторную природу возникновения. Это различные погрешности в питании (А.А.Ергалиева,1981; И.М.Воронцов,1981;""Я" в/ а£. ,1987), развитие гиповитамино-зов (Г.И.Гарсеванишвили, 1981; А.И.Рыбкин, 1984; Омсу1а ,1987), нарушение активности панкреатических ферментов (Ю.В.Волкова,1971), нарушение процессов фосфорилироиания (К.А.Святкина,1971; К.Н.Усов с соавт.,1980; П.Д.Могоряну с соавт.,1990).

В периоде разгара легкого рахита, в сравнении с начальным периодом заболевания, концентрации исследуемых маркеров жирового обмена возрастали, приаем уровень общих липидов достигал значений^ установленных для детей контрольной группы. Не изменялось лишь . содержание триглицеридов. Динамика количественного уровня общих липидов и их фракций свидетельствовала об их участии в адаптацион-* ных изменениях гомеостаза.

Липиды выполнят1 важнейшие функции в организме: являются структурными компонентами клетки, служат резервной формой, в которой депонируются запасы метаболического топлива. Они являются предшественниками стероидных и полоеых гормонов, участвуют в синтезе белка, клеточных мембран, простагландинов, обеспечивают нормальное течение ряда процессов клеточного метаболизма, стимулируют процессы неспецифической резистентности (А.А.Ананенко с спасг.,

1983). •

Участке холестерина в компенсаторно-приспособительных реак- ■ циях при рахите, по-видимому, связано с его антиоксидантными свойствами-В свободнорадикальных реакциях окисления,.способностью сникать проницаемость плазматических мембран для токсических продуктов к разрупать ¿в коллоидном состоянии перекись водорода (Я,3-Яворский, 1974), накапливающуюся в клетке в результате снижения активности каталазы (А.И.Рывкин,1984).

Холестерину принадлежит существенная роль и в сложных меха- .

низнах переноса молекулярных комплексов через клеточную мембрану, " *

где он действует подобно челноку,, перемещаясь между транспортируемыми веществами (глюкоза, другие углеводы, аминокислоты, некоторые органические соли) и АТ£-источником свободной энергии (Я.З. . Яворский,1974). Вместе с этим, холестерин играет роль ключевого промежуточного продукта в синтезе других стероидов. Он служит предшественником важнейших в физиологическом отношении соединений: стероидных гормонов, витамина Д^> *слчных кислот (А.А.Ана-ненко с соавт.,1983), уровень которых при рахите существенно снижается" (В. А.Хачапуридзе с соавт.,1964; Л.М.Гусейнова,1966; Е.М. Лукьяшва,1970; А.Н.Грачева,1977; В.Б.Спиричев,1977; К.Н.Усов с соавт.,1980; Г..И .Воронцов,1981; Та^аЛау/м е/ аС-. ,1980).

Ю1К, поступающие в кровь из. жировой ткани, освобождаются в процессе лкполктического расщепления триглицеридов, концентрация которых, как показали наши исследования, в этом периоде не изменяется.

Высокий уровень Ю1.К следует рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию организма в ответ на возросшую потребность в энергии, связанную с недостаточным синтезом макроэргов

-/•Г'

при рахите (И.П.Монакова.1971,1973; А.И.Рыбкин,1984), либо о нарушением гликолитических процессов, так как в крови существует динамическое равновесие между концентрацией НЭЕК и глюкозой (А.А.Ана-ненко с соавт.,1983).

НЭЖК вызывают увеличение концентрации ц-АМ§, обладают липот-ропным, гипохолестеринемическим действием, усиливают кишечную абсорбцию аминокислот и Сахаров, поддерживают оптимальное функциональное состояние сосудов, нервной системы, кожи и слизистых, обеспечивают оптимальные условия для всасывания жирорастворимых витаминов (А.А.Ананенко с соавт.,1983). Длительное сохранение высокой концентрации НЭ1К может свидетельствовать о снижении их утилизации тканями.

Количественные изменения триглицеридов в наших наблюдениях также имели адаптивный характер, связанный с их биологической ролью в организме. Триглицериды являются главным энергетическим депо в организме человека и животных, высвобождая жирные кислоты при повышенной потребности в энергии. Входя в состав резервного жира, они выполняют и защитную функцию.

В периоде разгара рахита средней степени тяжести, в сравнении с периодом разгара'легкого рахита, снижалась конце-гграция общих липидов, холестерина, НЗЕК, триглицеридов. Лишь концентрация фосфолипидов сохранялась прежней, отражая адаптивные изменения в организме больного ребенка в условиях дезорганизации гомеостаза.

Для-ресинтеза липидов большое значение имеют процессы глико-литического и окиелительного фосфорилирования и их ингибирование при рахите (К.Я.Косаева,1978,1981; П.Д.Могоряну с соавт.,195о) может привести к нарушению ресинтеза нейтрального жира и липидов, что согласуется с полученными нами данными о количественных изме-

-ГЛ-

нениях показателей жирового обмена.

Характер динамики фосфолипидов при рахите определяется их существенными биологическими свойствами, ^осфолипиды - важнейшие компоненты мембранных структур клетки. Они определяют проницае.'^ мость клеточных мембран, принимают участие в транспорте ионов и различных ионных соединений, обеспечивают нормальный .ход обменных процессов в клетке, являются антиоксидантами, принимают участие в процессах свертывания крови и систем поверхностного натяжения. Фосфолипиды имеют выраженные биполярные свойства, которые необходимы для построения структурных элементов (А.А.Ананенко с соавт.,1983).

В периоде реконвалесценции намечалась тенденция к нормализации исследуемых показателей липидного обмена.

Развитие рахита сопровождается выраженной активацией процессов ПОЛ, при этом увеличиваются показатели хемилюминисценции, отражающие начальные этапы этого процесса, и существенно повышается скорость накопления малонового диальдегида, конечного продукта ПОЛ. Достаточно четко в наших исследованиях прослеживалась взаимосвязь между накоплением перекисей и прогрессированием тяжести патологического процесса.

В настоящее время положение о том, что активация ПОЛ является неспецифической реакцией на действие многих патогенных факторов находит все большее подтверждение (Ю.А.Владимиров с соавг., 1972; В.И.Куликов,1976; А.И .Журавлев, 1982; Б.И.Крылов с соавг., 1982).

Несмотря на неспецнйический характер этого ответа, возникновение и развитие патологически усиленного переокисления имеет при рахите свои особенности, такие как нарушение кислородного режима

органов и тканей (З.А.Шкиряк,1976,1989), изменение концентраций свободного и связанного железа плазмы крови (Л.И.Мякишева,1984), снижение антиоксидантов-ескорбиновой кислоты (И .В .Царенко, 198^; ' Н.В.Костюченкова,198"0 , сульфгидрильных групп (А.И.Рыбкин, 1984).

Повышенное ПОЛ требует и усиленного расхода антиоксидантов (В.Ю.Куликов с соавт.,Р80), проявляющегося в наших исследованиях снижением уровня восстановленного глутатиона, ведущего маркера антиоксидантной системы (А.И.Журавлев,1975).

Активация процессов ПОЛ является, вероятно, существенным патогенетическим фактором рахита. Этот эффект реализуется за счет повреждения белковой и липидной фазы биомембран (Ю.А.Владимиров с соавт.,1972), в результате чего нарушается их проницаемость к различным веществам (Ю.В.Архипенко,1975). Проявлением этого процесса можно считать установленное нами снижение концентрации ос-теокальцина у больных рахитом детей.

Кроме повреждающего действия продуктов ПОЛ на мембрану, ведущей причиной нарушения их проницаемости является установленное нами изменение количественного состава липидов и, в первую очередь, холестерина и фосфолипидов.

Холестерин поступает в клеточные мембраны в основ-юм из плазмы (Ю.М.Лопухин с соавт. ,1983; ТлблШ/Ь . ,1980).

Способность мембраны удерживать холестерин зависит, большей частью, от количественного и качественного состава фосфолипидов (Г.И.Клебанов с соавт.,1983; Ю.М.Лопухин с соавт. ,1983), которые являются основным .субстратом ПОЛ в мембранах.

Особого внимания заслуживает вопрос взаимосвязи между выраженностью ПОЛ и концентрацией холестерина. Увеличение холестерина снижает интенсивность ПОЛ, что связано с возрастанием вязкости

'■-¿¿Г-

б мембране (В.И.Сергиенко с соавт.,1981; М.П.Шерстнев с соавт., 1982). В данном случае, холестерин выступает как структурный ан-тиоксидант, обладающий, кроме того способностью увеличивать инги-бирующий эффект'токоферола на ПОЛ.

Сказанное выше позволяет считать, что в условиях рахита, отмеченное нами повышение холестерина создает условия для снятия повреждающего действия ПОЛ на мембрану клеток. По мере усугубления тяжести патологического процесса, это действие холестерина ослабевает.

Таким образом, одним из основных патогенетических механизмов развития рахита, мы склонны считать активацию ПОЛ в условиях недостатка антиоксидантов и избытка прооксидантов. Вследствие этого нарушается обмен липидов, повревдаются плазматические мембраны, происходит дальнейшее усиление процессов переокисления.' Этот механизм может играть существенную роль в углублений тяжести патологического процесса.

Нами проанализированы информационная ценность показателей свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты для характеристики периода, степени тяжести и характера течения патологического процесса.

Методом многофакторного дискриминантного анализа доказана их высокая диагностическая значимость б детализации последовательных фаз развития патологического процесса, что дает основание рекомендовать определение малонового диальдегида и восстановленного глу-татиона, наряду с показателями, характеризующими минеральный обмен, в практике диагностических решений.

Анализируя существующие методы лечения рахита, можно придти к выводу, что они не в полной мере восстанавливают нарушенные

звенья обмена веществ и антиоксидантный статус организма», не позволяют эффективно предупреждать'или устранять, возникающие в процессе развития заболевания, гипоксемию и тканевую гипоксию, процессы ПОЛ, проницаемость клеточных мембран для ионов и биологически активных веществ. В этой связи мы предложили использовать с лечебной целью препараты, обладающие антиоксидантными и мембрано-стабилизирующими свойствами - аекол и эссенциале. Ранее эти препараты для лечения рахитического процесса не применялись. Эффективность их использования'в комплексе о эргокальциферолом изучалась у 23 детей. Контролем служила группа детей того же возраста, больных рахитом, получающих витамин Д в низких лечебных дозах.

Использование с лечебной целью только низких дозировок витамина Д2С5000 МЕ в день).на фоне проводимой комплексной терапии приводило к нормализации показателей минерального обмена, ПОЛ, ли-пидных фракций сыворотки крови в те же сроки, что и при включении в комплекс лечебных мероприятий аекола и эссенциале, «то доказывает отчетливые антиоксидантные свойства эргокальциферола.

Сочетание антиоксидантных препаратов с витамином Д2 также дает положительный терапевтический эффект, проявляющийся повышением антиоксидантного статуса организма. Наиболее предпочтительным с этой точки зрения является поливитаминный препарат аекол, структурные компоненты которого по влиянию на уровень восстановленного глутатиона,.выступают как синергисты.

Таким образом, проведенные исследования позволили рассмотреть состояние процессов ПОЛ, антиоксидантной защиты, липидного спектра сыворотки крови во взаимосвязи с показателями минерального гомеостаза, кальцийрегулирующих гормонов и минерализации скелета в зависимости от периода, степени тяжести и характера течения

-Г*-

рахита у детей, доказать их диагностическую ценность, наметить и оптимизировать комплекс лечебно-профилактическкх мероприятий, эффективно коррегирующий выявленные изменения.

ВЫВОДЫ.

1. Рахит на современном этапе развивается у детей первого года жизни, ему присущ подострый характер течения. В его возникновении имеют значение: осложненное течение беременности и эк-страгенитальная патология у матери, профессиональные вредности у родителей, вредные привычки у них, дефекты ухода, характер вскармливания, интеркуррентные заболевания, которые определяют "группу риска" возникновения рахита среди здоровых детей.

2. По мере развития и углубления тяжести рахита у детей увеличиваются значения показателей хемилгаминисценции и концентрации малонового диальдегита в сыворотке крови, снижается уровень восстановленного глутатиона, отражая активацию процессов пере-кисного окисления липидов в условиях дефицита антиоксидантов.

3. Развитие рахита сопровождается фазовыми нарушениями липидного спектра сыворотки, важнейшими из которых являются изменения концентрации фосфолипидов, неэстерифицированных жирных кислот, общего холестерина, триглицеридов. Эти показатели зависят от периода, степени тяжести и характера течения патологического процесса, сопряжены с клиническими проявлениями, динамикой уровня минеральных солей, кальцийрегулирующкх гормонов, остео-кальцпна, процессами перекисного окисления липидов.

4. По мере развития рахита меняются концентрация и функциональные взаимосвязи остеокальцина, отражающие нарушения процессов кос-теобразования.

-гг-

5. Применение с лечебной целью при рахите средней степени тяжести эргокальциферола в дозе 5000 МЕ ежедневно в течение 45-60 дней оказывает нормализующее влияние не только на фос-форно-кальциевый гомеостаз, но и на состав липидов, процессы пероксидации и уровень антиоксидантной защиты, свидетельствуя об антиоксидантн.к свойствах препарата.

6. Включение аекола в комплексную терапию больных рахитом способствует более быстрой нормализации уровня антиоксидантной -защиты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Рыжкова Н.С. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей больных рахитом. //Охрана здоровья детей групп риска основной патологии детского возраста. Сборник научных трудов. - Москва,1990. - с.142.

2. Рыжкова Н.С. Комплексная оценка состояния вдоровья и реализации факторов риска у недоношенных детей. // Охргша здоровья детей групп риска основной патологии детского возраста. Сборник научных трудов. - Москва,1990. - с.36.

3. Рыбкин А.И., Побединская Н.С., Рыжкова Н.С. Состояние липид-

' ного обмена у детей больных рахитом. //Материалы ш.учно-прак-тической конференции, посвященной 130-летию Ивановской областной клинической больниц. Часть 1У.- Иваново, 1991.-с.36-37.

4. Рыжкова Н.С., Побединская Н.С., Рыбальченко Г.П. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у де-

. тей, больных рахитом. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 130-летию Ивановской областной клинической больницы. Часть 1У,-Иваново,1991.- с.34.

5. Рыжкова Н.С1 Эффективность использования эссенциале и аекола у детей больных рахитом. //Научные основы формирования здоровой семьи. Сборник научных трудов«- Москв4, 1991, с.107.

• ^

Таблица {.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДУЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕТАБОЛИЗМА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ЛЕГКИМ РАХИТОМ В ПЕРИОДЕ РАЗГАРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Показатели Единицы иаме -)е -ния Остров течение М £ т Подострое течение М £ т Достовер-- ность различий

М&лоновый . диальдегид нмоль/мл 5 38 £ 0 08 5 ,86 ± 0 ,13 Р<0 ,02

Восстановленный * глутатион Хемилюминисценция: быстрая вспышка ммоль/л имл/сек 1,01 154,8 £ £ 0 6 ,03 63 0,92 224 ± о 1 11 ,03 ,19 Р<0 Р<0 ,05 ,01

медленная вспышка имп/сек 3595 £ 700 6765 £ 308 Р<0 ,005

Кальций ммоль/Л 2 08 £ 0 08 2 ,09 + о ,08

Фосфор ммоль/л 1 02 £ 0 05 1 16 £ 0 04 Р<0 05

Щелочная фосфатаза ед . 289,0 £ 32,2 200,9 £ 1 3,3 Р<0 05

Общий белок г /л 66 17 £ 1 94 70 89 ± 1 29 Р<0 05

Ионизированный кальций - ммоль/л 0 86 £ 0 03 0 93 + 0 02 Р<0 001

Кальцитонин пг /мл 6 24 £ 0 28 8 02 ± 0 31 Р<0 001

Паратгормон пг /мл 76 96 £ 7 4 56 81 ± 5 01 Р<0 05

Остеокальцин пг /мл 5 29 £ 0 8 3 26 ± 0 37 Р<0 001

Общие липиды г /л • 5 76 £ 0 35 6 07 ± о 2

Фосфолипиды г/л 0 72 £ 0, 07 0 45 ± 0 03 Р<0, 02

Холестерин г /л 0 69 £ 0, 07 0 94 ± 0 07 Р<0, 02

НЕЖК г/л 0, 68 £ 0, 07 0 58 ± 0 08

Триг лицериды г/л 0, 67 £ 0, 04' 1 06 £ 0, 08 - Р<0 , 01

Эфиры холестерина г/л 3, 03 £ 0, 26 3 04 £ 0, 26

о

Таблица

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДУЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕТАБОЛИЗМА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ РАХИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРИОДА И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО

ПРОЦЕССА

Исследуемые показатели - Единицы измерения Рахит I с тепени Рахит ;1 степени

Начальный период М + т Период разгара М £ m Период разгара М + ш Период рекон-валесценции М + и.

Мглановый диальдегид нмоль/ыл 4,48 + 0,16 Р1<0,001 5,86 + 0,13 Р1<0,001 Р2<0,001 9,4 + 0,25 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001 5,8 ♦ 0,26 Р1<0,001 Р2<0,001 Р4<0,001

Восстановленный глутатион ммоль/л 1,21 + 0,04 0,92 + 0,03 Р1<0,02 Р2<0,001 0,51 + 0,03 Р1<0,001 Р2<0,001 • Р3<0,001 0,69 + 0,04 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001 Р4<0,05

Хемилюминисценция: быстрая вспышка имп/сен 76,5 + 7,89 Р1<0,05 224,8 + 11,2 Р1<0,02 Р2<0,001 183,2 + 17,7 Р1<0,01 ; Р2<0,001 Р3<0,05 67,53 + 12,4 Р3<0,001 Р4<0,05

медленная вспьоика имп/сек 2368 + 276,5 6765 + 308 Р1<0,001 Р2<0,001 5576 + 533 Р3:0,05 2164 + 4.17,9 Р4<0,05

Фос фо р ммоль/л 1,07 + 0,07 Р1<0,05 1,16 + 0,04 1,08 + 0,02 Р1<0,001 Р2<0,05 1,21 + 0,04 Р2<0,05 ■

Кальция ммоль/л 2,18 + 0,11 2,09 + 0,08 2,02 + 0,08 2,22 + 0,08

Исследуемые показатели Единицы измерения

Ионизированный кальций ммолъ'/л

Щелочная фосфатаза ед.

Общий белок г/л

Кальцитонин пг/мл

Паратгорыон пг/ил

Остеокальцин пг/мл

Общие липидьГ г /л

Фосфолипиды г/л

Продолжение таблицы

Рахит I тепени Рахит I степени

Начальный период Mim Период разгара М + m Период разгара М £ m Период рекон-валесценции М £ ш

1,0 £ 0,05 / 0,93 £ 0,02 0,89 £ 0,05 , 0,94 £ 0,06

275,3 + 15,4 Р1<0,001 200,9 £ 18,3 207,8 £ 11,4 196,9 £ 15,7

58,29 + 2,04 Р<0,005 66,17 + 1,94 • Р2<0,02 73,01 + 1,6-Р2<0,02 68 + 2,05 Р4<0,05

9,73 + 1,28 Р1<0,05 8,02 + 0,31 РК0.001 Р2<0,02 7,17 + 0,34 Р1<0,01 Р2<0,05 Р3<0,05 6,46 + 0,4 Р2<0,001 Р4<0,05

77,38 + 7,23 Р1<0,001 56,81 + 5,01 Р1<0,001 Р2<0,002 84,56 + 6,8 Р1<0,001 Р2<0,002 Р3<0,001 Р4<0,001 51,1 + 6,3 Р2<0,05 Р3<0,001 Р4<0,001

7,88 + 0,8 РК0.001 3,26 + 0,37 РК0.001 Р2<0,001 3,89 + 0,5 Р1<0,001 Р2<0,001 4,35 + 1,25 РК0.01 Р2<0,001

5,2 + 0,2 PI<0,Q5 6,07 + 0,21 Р1<0,001 5,14 + 0,18 Р1<0,001 Р3<0,001 5,59 + 0,34

0,33 + 0,05 PI <0,02 0,45 + 0,03 Р2<0,02 0,45 + 0,04 Р2<0,05 0,45 + 0,1 PI<0,05 Р2<0,001

Продолжение таблицы

Исследуемые Единицы Рахит I степени Рахит II степени

показатели из ме ре -

ния Начальный Период Пе рио д Период рекон-

- период раэга ра ра з г а ра залесценции

М + т М + т М + т М + т

болеете рин г /л 0,28 + 0,09 0 94 + 0,07 0 ,76 + 0,05 0 ,68 + 0,09

Р1<0,05 Р1<0 05 Р2<0,05 Р2<0,05

Р2<0 001 Р3<0,05

ИЕта г/л 0,32 + 0,07 0 58 + 0,02 0 ,48 + 0,05 0 ,58 + 0,04

Р1<0,05 Р2<0 05 Р2<0,05 Р2<0,01

Р3<0,01

Триг лицериды " г/л 1,06 + 0,17 1 06 + 0,08 0 ,77 + 0,06 1 ,21 + 0,19

Р1<0,001 Р1<0 001 Р1<0,05 РЗ <0,02

Р3<0,01 Р4<0,02

Офиры холестерина г /л 3,22 + 0,19 3 04 + 0,26 3 ,72 + 0,12 2 75 + 0,23

Примечание:

Р1 -достоверность различий с показателями здоровых детей ,

Р2 -достоверность различий с показателями у детей с начальным периодом рахита

РЗ -достоверность различий с показателями у детей в период разгара легкого рахита

Р4 -достоверность различий с показателями у детей в период разгара средней степени тяжести рахита