Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на липидный спектр сыворотки крови и состояние процессов перекисной модификации липидов и белков у больных инфарктом миокарда на амбулаторно-пол

004610935 На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ ДМИТРИИ ИГОРЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ АДАПТАЦИИ К ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БАРОКАМЕРНОЙ ГИПОКСИИ НА ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР СЫВОРОТКИ КРОВИ И СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОЙ МОДИФИКАЦИИ

ЛИПИДОВ И БЕЛКОВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.05 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских, наук

2 1 0К7 2т

Оренбург - 2010

004610935

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Тиньков Алексей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Маринин Валерий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Галин Павел Юрьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится »/¿^¿^-¿^£-2010 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Автореферат разослан С&Ч^Л^/иСя010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин смертности во всем мире [Бойцов С.А., Никулина H.H., Якушин С.С. и др., 2010]. Повышенные уровни атерогенных фракций липидов (ХС-ЛНП, ТГ), а также апоВ, преобладание в спектре ЛНП мелких плотных частиц и низкие значения ХС ЛВП (апоА-1) являются тремя принципиальными детерминантами высокого риска развития атеросклероза и связанных с ним осложнений. При этом наиболее важным прогностическим маркером развития острого инфаркта миокарда следует считать показатель соотношения апоВ/апоА-1 [Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2009].

Известно, что избыточная продукция свободных радикалов кислорода и обусловленный ими оксидативный стресс являются важнейшими механизмами инициирования и прогрессирования атеросклеротического процесса и ИБС [Ситникова М.Ю. с соавт., 2009]. Согласно последним литературным данным атеросклероз следует расценивать как результат взаимодействия модифицированных апоВ-содержащих липопротеинов низкой плотности с клетками сосудистой стенки [Нагорнев В.А., 2007]. Модификация ЛНП происходит не только путем окисления, но и путем изменения числа связанных с апоВ-100 сиаловых кислот [Курашвили Л.В., 2007, Творогова М.Г., 1997], путем гликозилирования [Nishikawa Т., 2000] и модификации протеолитическими ферментами молекулы апоВ-100 [Алабовский В.В., 2005, Белова Л.А., 2000]. Но именно перекисная модификация ЛНП в наибольшей степени приводит к появлению у них аутоантигенных свойств [Титов В.Н., 2008] и дальнейшему захвату их макрофагами. Кроме того, оксидативный стресс и интенсивная продукция перекисных радикалов нарушает баланс между защитными и повреждающими факторами в стенке сосуда.

Основой всех существующих программ реабилитации больных ИБС и ИМ, в том числе, остаются длительные физические тренировки в виде лечебной гимнастики по общепринятым режимам физической активности. Принципы вторичной профилактики и улучшения прогноза у больных инфарктом миокарда включают в себя коррекцию

липидного обмена [Аронов Д.М. с соавт., 2009]. Показана возможность коррекции атерогенных дислипопротеидемий у лиц с факторами риска ИБС с помощью гипоксической тренировки [Алешин И.А. и соавт., 1993, Гирина Л.В., 2008]. Влияние АПБГ на клинику и функциональные показатели сердца у больных ИБС и ИМ, а также состояние ПОЛ и липидов крови описано в работах Тинькова А.Н. (1999) и Прокофьева А.Б. (2005).

Оценка влияния АПБГ на процесс перекисного окисления липопротеинов плазмы крови (как показатель прогрессирования атеросклероза) у больных ИМ ранее не проводилась. Механизмы воздействия гипобаротерапии на прогрессирование атеросклероза у больных инфарктом миокарда остаются не до конца изученными: не ясно ее влияние на липидный и аполипопротеиновый спектр крови, а также на процессы перекисной модификации липидов и белков в липопротеинах; не выявлена связь клинических и биохимических эффектов адаптационной терапии.

Цель и задачи исследования

Все вышеизложенное определило основную цель исследования: оценить эффективность использования адаптации к периодической барокамерной гипоксии для коррекции атерогенных сдвигов сыворотки крови и процессов химической модификации липидов и белков липопротеинов у больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Задачи:

1. Сравнить динамику общего холестерина, холестерина ЛВП и ЛНП, триглицеридов и коэффициента атерогенности у больных ИМ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации при использовании физической реабилитации и адаптации к периодической барокамерной гипоксии. 2.Определить динамику апобелков (АпоА-1, АпоВ, АпоЕ и АпоС-Ш) липопротеинов у больных инфарктом миокарда при использовании вышеуказанных методов реабилитации. 3.Изучить изменения показателей перекисного окисления липидов в липопротеинах крови до и после реабилитации больных инфарктом миокарда методами дозированной физической нагрузки и адаптации к периодической барокамерной гипоксии.

4.Оценить динамику показателей химической модификации белковых компонентов липопротеинов при использовании данных методов реабилитации.

5. Выявить наличие возможной взаимосвязи между данными толерантности к физической нагрузке и показателями перекисного окисления липидов и химической модификации белков.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что адаптация к периодической барокамерной гипоксии, по сравнению с традиционным способом реабилитации, способствует более выраженному достоверному снижению исходно повышенных показателей общего холестерина, холестерина ЛНП, ТГ и коэффициента атерогенности, а также способствует нормализации показателей холестерина ЛВП у больных инфарктом миокарда.

Впервые установлено, что под влиянием адаптации к периодической барокамерной гипоксии, по сравнению с физическими тренировками, у больных инфарктом миокарда в стадии рубцевания происходит достоверное увеличение АпоА-1, АпоЕ и снижение соотношения АпоВ/АпоА-1 и АпоС-Ш.

Впервые доказано, что адаптация к периодической барокамерной гипоксии в более значительной степени, чем физические тренировки, снижает процессы перекисного окисления липидных и химической модификации белковых компонентов липопротеинов крови у указанной группы больных.

Выявлена связь между процессами перекисного окисления липидов и белков в липопротеинах при инфаркте миокарда.

Обнаружена взаимозависимость между физической работоспособностью и уровнем свободнорадикального окисления липопротеинов крови больных ИМ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Таким образом, научно обоснована и доказана эффективность использования адаптации к периодической барокамерной гипоксии у больных ИМ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации как метода, способствующего нормализации липидного и апопротеинового спектров сыворотки крови, а также ограничивающего процессы перекисного окисления липидов и химической модификации белков.

Практическая значимость

Доказано, что адаптация к периодической барокамерной гипоксии у пациентов с инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации способствует нормализации липидного профиля сыворотки крови, особенно у лиц с изначально повышенными уровнями общего холестерина, холестерина ЛНП, холестерина ЛВП, ТГ и коэффициента атерогенности, а также при снижении показателей холестерина ЛВП.

Показано, что адаптация к периодической барокамерной гипоксии у больных с инфарктом миокарда в стадии рубцевания оптимизирует апопротеиновый спектр сыворотки крови при проатерогенном соотношении апобелков.

Доказано, что, при воздействии АПБГ ограничивается перекисное окисление липидов и химическая модификация белков у больных с инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Показана целесообразность для более полной оценки эффективности лечения и вторичной профилактики атеросклероза методом АПБГ определения не только липидного спектра, но и апобелков (АпоА-1, АпоВ, АпоЕ и АпоС-Ш) липопротеидов, уровня продуктов перекисного окисления липидных и химической модификации белковых компонентов липопротеинов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии, по сравнению с курсом дозированной физической тренировки, приводит к более выраженным антиатерогенным сдвигам в липидном и апопротеиновом спектрах крови.

2. Под влиянием АПБГ по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, происходит достоверно более значительное ограничение процессов перекисного окисления липидов и химической модификации белков.

3.Под влиянием АПБГ показатели, характеризующие перекисное окисление липидов, снижаются в меньшей степени, чем показатели химической модификации белков.

4.Показатели химической модификации липопротеиновых частиц коррелируют с показателями толерантности к физической нагрузке,

что может являться одним из возможных механизмов повышения толерантности к физическим нагрузкам.

Внедрение в практику

Разработанная методика вторичной профилактики у больных ИМ внедрена в работу отделения восстановительного лечения Оренбургской областной клинической больницы №2. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный курс на кафедрах сестринского дела и биохимии для студентов лечебного, педиатрического факультетов и факультета высшего сестринского образования Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию советской и Российской кардиологической реабилитации (Москва, 2009).

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, среди которых 2 статьи, 1 из которых - в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы наблюдаемых больных и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 253 источника, из них 185 отечественных и 68 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедрах сестринского дела и биохимии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию РФ» на базе отделения восстановительного лечения Оренбургской областной клинической больницы №2.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Обследовано 122 мужчины с инфарктом миокарда в возрасте от 29 до 65 лет. Критерии включения в исследование: срок ИМ от 2 до 4 месяцев, прохождение пациентами после стационарного этапа реабилитации курс лечения в местном санатории. Больные с кардиомегалией и клиническими проявлениями сердечной недостаточности выше IIA стадии по классификации Василенко В.Х. и Стражеско Н.Д. в исследование не включались. Для постановки диагноза использовали классификацию ишемической болезни сердца согласно рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2006) и классификацию клинических форм ИМ [Сыркин A.M., 2003]. Все больные при наличии соответствующих показаний и в общепринятых дозировках получали антиангинальные препараты (бета-блокаторы, нитраты), дезагреганты (аспирин, тиклид), статины, ИАПФ и др.

Пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В контрольную группу вошли больные с ИМ, которые после санаторного этапа реабилитации в кардиологическом отделении больницы восстановительного лечения поступали под наблюдение кардиолога отделения восстановительного лечения ООКБ № 2, где проходили курс реабилитации с применением метода дозированных физических нагрузок в соответствии с Рекомендациями МЗ РСФСР (1996). Пациентам основной группы в качестве метода реабилитации применяли курс адаптации к периодической гипоксии в барокамере «Урал-1».

У обследованных пациентов основной группы имелись сопутствующие заболевания: артериальная гипертония (в 61% случаев), хронический бронхит (20%), хронически гастрит и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (29%), ожирение (23%), сахарный диабет (в 7% случаев).

Основная и контрольная группы были рандомизированы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии.

Допуск к бароадаптации осуществляла специальная отборочная комиссия согласно методическим рекомендациям МЗ РСФСР (1989). Реабилитация больных ИМ указанным методом проводилась на основании письменного разрешения Республиканской проблемной комиссии «Недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца» о целесообразности применения методов гипоксической терапии у больных инфарктом миокарда N 23-3/61 от 03.04.01 г. и заключения этического комитета ООКБ №2 от 20 апреля 2001 г. Для этого использовалась первая отечественная медицинская вакуумная установка - барокамера «Урал-1», построенная на базе Оренбургской областной клинической больницы №2 на основе медико-технического задания, совместно разработанного НИИ общей патологии и патологической физиологии АМН СССР и Оренбургским медицинским институтом в НПО Криогенмаш [Меерсон Ф.З., 1987].

Методика адаптации к периодической барокамерной гипоксии была разработана в результате всесторонних исследований [Меерсон Ф.З. и соавт., 1989, Алешин И.А. и соавт., 1993, Тиньков А.Н., 1999, Прокофьев А.Б., 2005] и включала 22 трехчасовых сеанса на «высоте» 3500 м (460 мм рт.ст.), проводимых ежедневно, кроме трех выходных дней и двух технических. Первые сеансы проводились с постепенным увеличением высоты, начиная с 1000 м и далее, прибавляя ежедневно по 500 м до достижения максимальной «высоты» (3500 м). Скорость «подъема» и «спуска» составляла 2-3 м/с.

Оценка клинического статуса исследуемых больных и лабораторно-инструментальные исследования проводились у больных до и после курса лечения (через 4 недели). Оценивалась динамика частоты, продолжительности и интенсивности ангинозных приступов, а также жалоб больных на перебои в работе сердца, сердцебиение, одышку. За 2 недели до и в течение периода наблюдения пациенты не принимали гипохолестеринемических средств, но соблюдали диету.

Для изучения транспорта кислорода на микроциркуляторном уровне использовали чрескожный метод определения парциального давления кислорода с помощью электрода Кларка на аппарате ТСМ-2 фирмы «Radiometer» (Дания).

Велоэргометрическая проба проводилась сидя по методике ВОЗ на велоэргометре «Shiller» (Швейцария), при непрерывно-возрастающей ступенчатой нагрузке под контролем АД, пульса и с записью ЭКГ в отведениях «anterior», «inferior» и «dorsales» по Небу

на многоканальном электрокардиографе «Shiller» (Швейцария).

Содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли ферментативным способом на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas integra 400 plus» (Швейцария-Германия). Содержание холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛОНП) рассчитывали по формуле: ХС ЛОНП = ТГ/2,2, в ммоль/л. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) рассчитывали по формуле Friedevald (1972): ХС ЛНП = общий ХС - ТГ/2,2 - ХС ЛВП, ммоль/л.

Контроль качества при выполнении исследований осуществляли с параллельной оценкой двух контрольных сывороток Precinorm U и Precipath U фирмы «Cobas integra» (Швейцария-Германия). Наличие нарушений липидного обмена устанавливали при уровнях общего холестерина > 5,2 ммоль/л, ТГ > 2,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л, ХС ЛНП >3,4 ммоль/л, а также при наличии повышенного (> 3,5) холестеринового коэффициента атерогенности: КА = ХС ЛНП/ХС ЛВП [Руководство по лабораторным методам диагностики, 2007].

Дополнительно в плазме крови определяли концентрацию неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) по методу W.G. Duncombe (1964), в модификации И.А. Волчегорского (2000). На том же анализаторе определяли содержание апоА-I, апоВ, апоС-Ш и апоЕ по реакции преципитации со специфической антисывороткой турбодиметрическим методом при 340 нм. Контроль качества проводили контрольной антисывороткой Т (овечьей) к человеческому апоА-I, апоВ, апоС-Ш и апоЕ соответственно.

Фракционное разделение ЛП на ЛВП-содержащий супернатант и осадок, содержащий апоВ-ЛП, осуществляли с помощью реакции преципитации по классической технологии в модификации Н.А. Волчегорского (2003). Осадок однократно промывали 0,9% раствором NaCl и затем ресуспендировали.

В ЛВП-содержащем супернатанте определяли содержание фосфолипидов (ФЛ) колориметрическим методом с помощью диагностического набора («Chronolab», Швейцария) на спектрофотометре "APEL" PD-303UV (Япония).

Для оценки состояния процессов ПОЛ в супернатанте, содержащем ЛВП и осадке, содержащем апоВ-липопротеины (ЛОНП и ЛНП) определяли спектрофотометрически продукты ПОЛ с

раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта по методу И.А. Волчегорского (2000). Спектрофотометрию каждой фазы липидного экстракта проводили при 220, 232 и 278 нм против соответствующего оптического контроля с расчетом единиц индексов окисления (ЕИО), отражающих относительный уровень первичных ЕИО232/220 (уровень диеновых коньюгатов) и вторичных - ЕИО278/220 (уровень кетодиенов и сопряженных триенов) продуктов окисления.

Окислительную модификацию аполипопротеинов оценивали по уровню образования динитрофенилгидразонов по методу Е.Е. Дубининой (1995). Степень окислительной модификации АпоЛП определяли измерением оптической плотности образовавшихся динитрофенилгидразонов при длине волны 270 нм (альдегидфенилгидразонов - АФГ) и 363 нм (кетонфенилгидразонов -КФГ) на спектрофотометре "APEL" PD-303UV (Япония). Результаты выражали в единицах оптической плотности на 1 мг АпоЛП ЛВП и апоВ-содержащих ЛП. Длгя определения концентрации белка в каждой подфракции липопротеиновых частиц использовали общепринятый метод Лоури [Досон Р., Элиот Д., 1991].

Степень окисления АпоЛП в составе ЛП также оценивали по содержанию SH-групп. Число сульфгидрильных групп определяли с помощью реактива Эллмана (5,5-дитиобис-2-нитробензойная кислота) по реакции тиол-дисульфидного обмена в щелочной среде колориметрическим методом [Северин Е.С., 1989]. В качестве контроля использовали раствор реактива Эллмана, но не содержащий белка. Расчет концентраций SH-групп рассчитывали по разности оптических плотностей, с использование коэффициента молярной экстинкции, равный 14000 М"1 ■ см"1 (при длине волны 412 нм).

О степени десиалирования АпоЛП судили по содержанию сиаловых кислот в ЛП. Уровень сиаловых кислот определяли колориметрическим методом с помощью диагностического набора «Сиалотест» (Россия) при длине волны 540 нм.

С целью оценки степени фрагментации окисленных АпоЛП разных подфракций ЛП использовали метод S.P. Wolff (1986). Кислотораствори мые пептиды определяли в ультрафиолетовой области спектров при длинах волн 254, 272 и 280 нм. Степень фрагментации окисленных АпоЛП выражали в единицах оптической плотности.

Результаты исследований вносились в базу данных и затем подвергались статистической обработке с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6.1. Достоверность различий рассчитывали по парному критерию 1 Стьюдента для зависимых выборок, Ъ Вилкоксона. Различия опытной и контрольной групп определялись критерием I Стьюдента для независимых групп. Анализ зависимостей проводился путем определения коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05. Полученные результаты представлены в виде средней ± стандартное отклонение (стандартная ошибка средней) [Гланц С., 1999, Фадеев В.В., 2002].

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе АПБГ на организм больных действовали два основных фактора: пониженное барометрическое давление и снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Установлено, что в процессе достижения больными «плато» («высоты» 3500 м) барометрическое давление снижалось с 759±1,1 до 467±2,1 мм.рт.ст. (р<0,001). Параллельно у больных ИМ парциальное давление кислорода капиллярной крови, тестируемое транскутанным методом, снижалось с 72±3,2 до 40±2,6 мм. рт.ст. (р<0,001), что свидетельствует о развитии артериальной гипоксемии периферических тканей. При этом уровень гипоксемии периферических тканей, фиксируемый у пациентов, не приближался к критическим цифрам (35 мм. рт. ст. и ниже), при которых эффективность сеансов гипокситерапии считается сомнительной (Колчинская А.З., 1994).

Клиническая эффективность гипокситерапии у обследуемых лиц определялась уменьшением или исчезновением ангинозных жалоб, а также редукцией неспецифических симптомов (загрудинные боли при выполнении нагрузок, перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка, утомляемость).

Основные показатели липидного статуса до и после лечения и представлены в таблице 1.

Курс АПБГ привел к достоверному 5,5% понижению ОХС и ХС ЛНП на 7%, а также на 5,6% достоверно повысился ХС ЛВП. Вышеуказанные изменения привели к достоверному снижению коэффициента атерогенности на 14%. Снижение показателей триглицеридов и ЛОНП не было достоверным.

Таблица 1

Динамика показателей липидпого спектра крови (М±8Р (т)).

Основная группа (п = 90) Контрольная группа (п = 32)

ДО после Р ДО после Р

лечения лечения лечения лечения

охс, 5,97 ± 1,35 5,64 ± 1,31 0,01 6,06 ± 1,42 5,78 ± 1,23 0,08

ммоль/л (0,14) (0,13)* (0,25) (0,22)

хс лонп 0,88 ±0,46 0,79 ±0,50 0,06 0,94 ±0,61 0,85 ± 0,48 0,27

ммоль/л (0,04) (0,05) (ОД) (0,08)

ХС ЛНП, 4,01 ± 1,28 3,72± 1,24 0,01 4,11 ±1,23 3,92 ± 1,02 0,31

ммоль/л (0,13) (0,13)* (0,21) (0Д8)

ХС ЛВП, 1,07 ± 0,26 1,13 ±0,26 0,02 1,00 ±0,22 1,01 ±0Д9 0,67

ммоль/л (0,03) (0,03)*л (0,04) (0,03)

ТГ, 1,95 ± 1,01 1,74 ±1,11 0,06 2,08 ± 1,34 1,87 ± 1,05 0,27

ммоль/л (ОД) (0,11) (0,23) (0Д8)

КА 4,00 ± 1,68 3,45 ± 1,38 0,002 4,34 ± 1,64 3,94 ± 1,04 од

(0,17) (0,14)* (0,28) (0Д8)

* - различия статистически значимы по сравнению с исходными данными л - различия значимы по сравнению с контрольной группой (р = 0,02).

У больных контрольной группы не наблюдалось достоверных изменений липидного спектра. При этом различия после курса лечения между опытной и контрольной группой оказались достоверны по показателю ЛВП (р=0,02), а по показателю КА приближались к достоверному уровню (р=0,07).

Предположив, что изменения липидного спектра на фоне АПБГ могли иметь разнонаправленный характер у больных с разным исходным уровнем показателей, мы при анализе данных разделили пациентов на группы: с высокими, нормальными и низкими значениями показателей (таб. 2).

Из таблицы 2 видно, что у лиц с исходно повышенным уровнем холестерина содержание его после АПБГ достоверно уменьшилось на 8,7%, с нормальным - осталось на прежнем уровне, а с низким - даже несколько возросло. То есть, барокамерная гипоксия оказала нормализующее влияние на обмен холестерина у исследуемых больных. Такие же изменения происходили и с другими атерогенными фракциями липидов - ЛНП и ТГ. Достоверное снижение ЛЯП на 12% получено только в группе с исходно повышенным уровнем его. Изначально высокие показатели ТГ снизились статистически значимо

на 21,1%, хотя общее уменьшение ТГ после АПБГ не было достоверным. При этом необходимо отметить, что у большинства больных (59 из 90) уровень ТГ исходно находился в пределах нормы.

Таблица 2.

Изменение показателей липидного спектра крови на фойе

АПБГ в зависимости от исходного значения (M±SD (m)).

Исходный уровень показателя п до лечения после лечения Р

ОХС, ммоль/л <3,9 6 3,42 ±0,52 (0,21) 3,97 ± 0,75 (0,3) 0,29

3,9 - 5,2 19 4,66 ± 0,36 (0,08) 4,84 ±0,91 (0,21) 0,36

>5,2 65 6,61 ± 0,98 (0,08) 6,04 ± 1,21 (0,15)* 0,0006

ХС ЛВП, ммоль/л <1,0 45 0,86 ±0,09 (0,01) 1,01 ±0,19 (0,03)* 0,00007

1,0- 1,45 37 1,19 ±0,15 (0,02) 1,21 ±0,26 (0,04) 0,63

> 1,45 8 1,67 ±0,12 (0,04) 1,45 ±0,19 (0,06)* 0,003

ХС ЛНП, ммоль/л <3,4 28 2,57 ±0,57 (0,1) 2,83 ±0,91 (0,17) 0,13

>3,4 62 4,68 ±0,9 (0,11) 4,13 ± 1,15 (0,14)* 0,0004

ТГ, ммоль/л <2,0 59 1,32 ± 0,35 (0,04) 1,35 ±0,54 (0,07) 0,69

>2,0 31 3,13 ±0,77 (0,14) 2,47 ± 1,5(0,27)* 0,02

КА <3,5 34 2,39 ±0,71 (0,12) 2,52 ±0,96 (0,16) 0,49

>3,5 56 4,99 ± 1,29(0,17) 4,03 ± 1,28(0,17)* 0,0002

* - различия в группах статистически значимы

Изменения ХС ЛВП также были разнонаправлены: практически не поменялись исходно нормальные показатели, низкие (что особенно важно) достоверно увеличились, а высокие значимо снизились. Последнее также заслуживает пристального внимания, так как высокие значения ХС ЛВП (>1,8-2,1 ммоль/л) в 2,5 раза увеличивают риск коронарных событий, если значения ano A-I также не являются высокими [А. Olsson et al., 2007]. Повышение низких показателей ЛВП не менее значимо, так как именно с ними выявлена достоверная отрицательная связь (г -0,45) с увеличением тромбообразования и выбросом провоспалительных цитокинов при острых коронарных событиях [Nofer J.R., Brodde M.F., Kehrel В.Е., 2010].

Результатом описанных процессов явилось выраженное снижение (на 20%) исходно повышенного КА, что говорит о значительном снижении риска дальнейшего течения атеросклероза.

Чтобы оценить возможности влияния метода АПБГ на липидный спектр, было оценено общее количество больных, достигшее после лечения целевых уровней показателей в соответствии с современными

рекомендациями (табл. 3). Целевыми уровнями считали: <5,0 ммоль/л для ОХС, >1,0 ммоль/л для ХС ЛВП, <1,7 ммоль/л для ТГ и <3,0 ммоль/л для ХС ЛНП для всех и <2,0ммоль/л для больных инфарктом миокарда [Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр), 2009].

Таблица 3

Количество больных, достигших целевых уровней

показателей липидного спектра._

Показатели Основная группа Контрольная группа

кол-во % больных от кол-во % больных от

больных общего числа больных общего числа

(90) (32)

ОХС 30 33% 8 25%

ХС ЛВП 59 65% 13 40%

ХС ЛНП (<3,0 25 27% 7 22%

ммоль/л)

ХС ЛНП (<2,0 7 8% 1 3%

ммоль/л)

ТГ 53 58% 18 56%

Безусловно, полученный процент больных, достигших целевых уровней, более низок, чем при применении статинов. Но необходимо отметить, что для большинства применяемых препаратов для максимального достижения целевых уровней требуется более 4-х недель [C.B. Недогода, 2008]. Возможно, при исследовании показателей липидного спектра после АПБГ через более продолжительный срок было бы получено большее их снижение. При этом можно ожидать, что совместное применение гиполипидемической терапии и АПБГ даст гораздо более быстрые и значимые результаты.

Для оценки механизмов полученных изменений у 16 больных основной группы были определены дополнительные показатели липидного обмена, динамика которых представлена в таблице 4.

Из таблицы 4 видно снижение НЭЖК на 43%. Это может быть следствием повышения мощности системы митохондрий в ходе адаптации к гипоксии, доказанное для кардиомиоцитов [Меерсон Ф.З., 1973] и гепатоцигов [Никоноров A.A., 1990]. Тем самым активируется захват НЭЖК с последующей утилизацией их в процессе ß-окисления.

Таблица 4

Динамика показателей липидного спектра крови основной __группы (п=16) (М±8Р(ш))._|__|

до АПБГ после АПБГ Р

ФЛ, ммоль/л 2,66 ± 1,66(0,41) 3,61 ±0,85 (0,21)* 0,004

ФЛ ЛВП, ммоль/л 0,68 ±0,44 (0,11) 0,93 ± 0,22 (0,05)* 0,002

ФЛ/ХС лвп. У-е. 0,71 ±0,39 (0,09) 1,13± 0,3 (0,07)* 0,001

НЭЖК, мэкв/л 0,44±0,13 (0,03) 0,25±0,08 (0,02)* 0,002

* - различия статистически значимы

Уровень фосфолипидов и фосфолипидов ЛВП увеличился на 36%, а соотношение ФЛ к холестерину в ЛВП выросло на 59%. Это может лежать в основе механизма показанной ранее постадаптационной индукции ЛХАТ - реакции [Твердохлиб В.П., 1989]. Косвенным подтверждением этого факта можно считать увеличение соотношения ФЛ/ХС в составе ЛВП под влиянием АПБГ, поскольку именно они служат эффективным акцептором свободного холестерина [Томпсон Г.Р., 1991, Saddar S., Mineo С., 2010]. Вместе с доказанным ростом ЛВП описанные изменения характеризуют усиление антиатерогенного эффекта их после АПБГ.

В настоящее время все большее значение в развитии атеросклероза отводят апопротеинам. Соотношение апоВ/апоА-I было признано наиболее важным предиктором развития острого ИМ. Поэтому несомненный интерес представляло изучение влияния АПБГ на состояние основных апопротеинов сыворотки крови (таблица 5).

Из таблицы видно, что курс АПБГ сопровождался статистически значимым ростом на 7% апоА-I в крови больных основной группы. То есть, на фоне баротерапии происходит ускорение элиминации ХС, что значительно уменьшает его атерогенную активность. В основной группе выявлено снижение на 6% АпоВ, статистически не значимое, хотя уровень р приближается к достоверному (р 0,06). При этом значимых изменений содержания АпоЛП в крови лиц контрольной группы не наблюдалось, за исключением некоторого снижения апоА-1 против повышения его в основной группе.

Уменьшение аполипопротеинового коэффициента атерогенности (соотношения апоВ/апоА-I) на 17% в основной группе указывает на увеличение скорости элиминации атерогенных ЛП из кровотока (т.е. усиление функции апоА-I), что можно считать одним из главных позитивных эффектов адаптационного воздействия.

Таблица5

Динамика апопротеинового спектра (\fcfcSD (т))._

Основная группа Контрольная группа

п до лечения после лечения р п до лечения после лечения Р

апо А1, г/л 46 1,32 ± 0,26 (0,04) 1,41 ± 0,18 (0,02)* 0,04 26 1,36 ± 0,19 (0,04) 1,27 ± 0,19 (0,04)* 0,03

апоВ, г/л 46 1,1 ± 0,33 (0,05) 1,03 ± 0,29 (0,04) 0,06 26 1,03 ± 0,5 (0,09) 1,01 ± 0,33 (0,06) 0,75

апоВ/ апоА-1 46 0,89 ± 0,42 (0,06) 0,74 ± 0,24 (0,03)* 0,007 26 0,74 ± 0,3 (0,06) 0,79 ± 0,01 (0,002) 0,3

апоЕ, м г/да 24 2,7 ± 1,81 (0,37) 3,25 ± 1,15 (0,23)* 0,001 16 2,21 ± 0,14 (0,03) 2,15 ± 0,1 (0,02) 0,21

апоС-Ш, г/дл 24 17,51 ± 8,89 (1,81) 13,65 ± 5,39 (иг 0,007 16 17,33 ± 6,06 (1,51) 16,78 ± 6,49 (1,62) 0,62

* - различия статистически значимы

Интересен факт 20% повышения концентрации апоЕ у лиц основной группы после курса адаптации к ПБГ, учитывая, что это происходило на фоне снижения ХС ЛОНП и ХС ЛНП. В организме апоЕ обеспечивают рецепторный эндоцитоз транспортных форм липидов, которые не имеют домена лиганда и для которых на мембране клеток нет рецепторов [Титов В.Н., 2008]. Поэтому снижение содержания ХС в апоВ-зависимых ЛП связано с активацией их поглощения периферическими клетками с помощью апоЕ. В связи с этим изменения уровней транспортных и динамичных АпоЛП разнонаправлены (повышение апоЕ и снижение апоВ). Это позволяет сделать предположение, что в ходе адаптационной активации генетического аппарата клеток [Меерсон Ф.З., 1973] увеличивается синтез динамичных аполипопротеинов, содержащихся преимущественно в ЛВП, поскольку именно эта фракция транспортных ЛП достоверно увеличивается.

Уровень апоС-Ш достоверно уменьшился на 22%. Увеличение концентрации этого белка связывают с компенсирующей

деятельностью ЛП этого вида при снижении активности липолитического фермента гидролиза ТГ в ЛОНП [Титов В.Н., 2006]. То есть, при снижении ТГ и ЛОНП уровень апоС-Ш ЛП снижается, что и подтверждают данные этого исследования.

В контрольной группе динамичные ЛП изменились недостоверно.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии АПБГ, способствующем нормализации липидтранспортных систем.

Общеизвестно, что в организме больных ИБС активизируется свободно-радикальное окисление липидов, а также происходит снижение активности эндогенной антиокислительной системы. Атерогенные сдвиги липидного спектра сыворотки крови в сочетании с усилением процессов ПОЛ в настоящее время рассматриваются как важнейшие звенья развития атеросклероза и прогрессирования ИБС, в том числе [Белая О.Л., 2008]. Поэтому нами было изучено влияние АПБГ на процессы окисления ЛП крови у больных ИМ (таб. 6).

Таблица 6

Динамика активности ПОЛ в липопротеиновых частицах

больных основной и контрольной групп (М±8Р (т))

Основная группа (п = 48) Контрольная группа (11 = 24)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Индексы окисления ЕИО 232/220 ЕИО 278/220 ЕИО 232/220 ЁИО 278/220 ЕИО 232/220 ЕИО 278/220 ЕИО 232/220 ЕИО 278/220

апоВ-ЛП (гептан. фракция) 0,74 ±0,13 (0,02) 0,12 ± 0,03 (0,004) 0,70 ±0,16 (0,02) 0,09 ± 0,03 (0,004)* 0,75 ±0,12 (0,02) 0,11 ±0,09 (0,02) 0,73 ±0,13 (0,03) 0,12 ±0,05 (0,01)

ЛВП (гептан, фракция) 0,72 ± 0,15 (0,02) 0,16 ± 0,07 (0,01) 0,70 ±0,17 (0,02) 0,08 ± 0,03 (0,004)* 0,71 ±0,14 (0,03) 0,15 ±0,1 (0,02) 0,70 ±0,13 (0,03) 0,13 ± 0,06 (0,01)

апоВ-ЛП (гоопроп. фракция) 0,81 ±0,13 (0,02) 0,34 ±0,15 (0,02) 0,51 ± 0,06 (0,008)* 0,19 ±0,08 (0,01)* 0,79 ±0,16 (0,03) 0,38 ±0,15 (0,03) 0,77 ± 0,11 (0,02) 0,39 ±0,1 (0,02)

ЛВП (изопроп. фракция) 0,71 ±0,12 (0,02) 0,34 ±0,07 (0,01) 0,55 ±0,1 (0,014)* 0,23 ±0,07 (0,01)* 0,69 ±0,13 (0,03) 0,33 ±0,1 (0,02) 0,70 ±0,14 (0,03) 0,31 ±0,12 (0,02)

* - достоверность отличий после курса АПБГ в опытной группе, р < 0,001

Влияние АПБГ на относительное содержание гептанофильных (жирных кислот) и изопропанолрастворимых (фосфолипидов) продуктов ПОЛ было исследовано в разных подфракциях ЛП. При этом количество первичных продуктов (диеновых коньюгатов) отражал индекс окисления 232/220, а вторичных (кетодиенов и сопряженных триенов) - индекс 278/220.

Из таблицы 6 видно, что уровень вторичных продуктов окисления ФЛ изначально был значительно выше (почти в 3-4 раза), чем липидов гептановой фракции. Так как ФЛ являются более полярными частицами, чем нейтральные жиры, то вполне закономерно, что они легче и окисляются, и легче поддаются действию антиоксидантных систем. Этим же можно объяснить значительное уменьшение обоих индексов окисления ЛВП и ЛНП изопропаноловой фракции в основной группе после лечения. Это свидетельствует о значительном снижении пероксидации фосфолипидов, что положительно сказывается на активности ЛХАТ-реакции, а также может косвенно обозначать стабилизацию мембранных структур кардиомиоцитов.

Достоверное снижение интермедиатов пероксидации жирных кислот ЛП, экстрагируемых гептановой фазой анализа, произошло только для индекса 278/220. Это, почти двукратное, уменьшение, особенно в составе ЛВП, можно связать с повышением мощности их антиоксидантной системы, что может рассматриваться как положительный момент адаптации, направленный на снижение атерогенности ЛП частиц. В контрольной группе достоверных изменений показателей индексов окисления не выявлено.

Статистически значимого снижения индекса 232/220 в гептановой фракции ЛВП и ЛНП получено не было, но прослеживается тенденция к уменьшению его на фоне АПБГ. При этом количество диеновых коньюгатов (отраженных индексом 232/220) изначально было примерно одинаковым для липидов и гептановой, и изопропаноловой фракций. Возможно, эти изменения появились не только под влиянием гипобарической гипоксии, но и под воздействием периодов реоксигенации, что вызывало избыточную генерацию активных форм кислорода. Поэтому уровень первичных продуктов ПОЛ в гептановой фракции снизился незначительно. Полученное параллельно значимое снижение первичных продуктов изопропаноловой фракции можно объяснить большей полярностью этих молекул, быстрее поддающихся воздействию антиоксидантных механизмов.

Таким образом, можно заключить, что наиболее выраженное влияние АПБГ имеет на уменьшение пероксидации фосфолипидов (особенно в ЛНП), так как уровень вторичных продуктов их окисления изначально был в несколько раз выше и снизился наиболее значительно. При этом торможение модификации фосфолипидных молекул может означать повышение активности ЛХАТ-реакции и косвенно указывать на стабилизацию мембранных структур эндотелия и миокардиоцитов. Все вышеописанное можно считать основой антиатерогенного воздействия АПБГ при ИМ.

В плазме крови активные формы кислорода денатурируют молекулы белка, не способные выполнять свою функциональную роль [Титов В.Н., 2006]. При нарушении липидного обмена таковыми являются ЛП, перегруженные липидными компонентами, которые рассматриваются как эндогенные аутоантигены и подлежат удалению. Поскольку структурная организация и функциональная активность ЛП определяется их аполипопротеиновым составом, то действие АФК, в первую очередь, направлено на денатурацию белковых компонентов ЛП [Климов А.Н., 1999]. В связи с этим изучение окислительной модификации АпоЛП является актуальным (таб. 7).

Таблица 7

Изменение уровня продуктов перекисного окисления белковых компонентов ЛП (М±БР (т)).

Основная группа Контрольная группа

(п = 48) (п = 24)

До лечения После До лечения После лечения

лечения

АФГ КФГ АФГ КФГ АФГ КФГ АФГ КФГ

ЛНП 56,54 ± 9,78 28,2 4,52 57,46 10,08 55,9 ± 9,81

+ 25,6 ±6,34 ±12,2 ±3,38 ±24,22 ±6,29 21,53 ±5,65

лонп (3,69) (0,91) (1,76)* (0,48)* (4,94) (1,28) (4,39) (1,15)

ЛВП 22,72 5,49 12,85 2,24 22,66 5,67 22,2 5,56

±6,52 ±2,11 ±3,84 ±1,06 ±5,85 ± 1,98 ±6,4 ± 1,9

(0,94) (0,3) (0,55)* (0,15)* (1,19) (0,4) (1,3) (0,38)

* - достоверность отличий после курса АПБГ в опытной группе, р < 0,001

Пероксидация в ЛП идет постоянно, при этом образование первичных продуктов окисления зависит от условий среды (гиперлипидемия, гипоксия при ИБС) и от работы антиоксидантных механизмов, а уровень вторичных продуктов окисления отражает

глубину повреждения липидтранспортных систем. Указанные в таблице 7 уровни АФГ отражали содержание первичных продуктов окисления белков в ЛП, а КФГ - поздних (вторичных) продуктов.

Имеющиеся в литературе данные об уровнях АФГ и КФГ у пациентов с дислипидемиями [Гирина Л.В., 2008], исследованных тем же методом, свидетельствуют о 3-4-х кратном превышении этих показателей у лиц с ИМ. Изначально средний уровень АФГ апоВ ЛП при дислипидемии составлял - 14,51, КФГ - 3,66 против 56,54 и 9,78 при ИМ соответственно; уровень АФГ в ЛВП при дислипидемии -6,69, КФГ - 1,75 против 22,72 и 5,49 соответственно. При этом значения индексов окисления липидов находились примерно в тех же числовых пределах, и при дислипидемиях, и при ИМ.

Окислительная модификация АпоЛП более интенсивно (практически вдвое сильнее) протекала во фракции апоВ-содержащих ЛП, что, несомненно, свидетельствует об их большей атерогенной активности. Полученные результаты позволяют рассматривать высокий уровень АФГ атерогенной фракции ЛП на фоне повышения уровня апоВ в качестве потенциально раннего маркера атерогенеза.

По данным таблицы месячный курс АПБГ в отличие от физической реабилитации сопровождался существенным и статистически значимым снижением (практически вдвое) содержания первичных и вторичных продуктов окисления АпоЛП. Уровень АФГ после АПБГ уменьшился в апоВ-содержащих ЛП на 49%, а в ЛВП - на 56%. При этом постадаптационное снижение АФГ можно связать с возросшей мощностью антирадикальной защиты ЛВП, которые не только защищают себя, но и, действуя как «ловушки» супероксидного радикала, способны предохранять от него и ЛНП [Плавинский С.Л., 1999]. Снижалась и степень перекисной модификации АпоЛП. Это доказывает полученное уменьшение КФГ в апоВ-содержащих ЛП на 46% и в ЛВП на 41%.

Принимая во внимание факт, что молекулы белков более полярны и легче окисляются, чем липиды, можно предполагать, что окислительная модификация белков является более ранней и более зависимой от различных факторов, в том числе, быстрее поддающейся ограничивающему влиянию АПБГ. Последнее утверждение может быть доказано резким (практически двукратным) снижением продуктов окисления белков ЛВП и ЛНП на фоне барогипоксии в сравнении с изменением показателей окисления липидов. Поэтому

определение продуктов ПОБ в ЛГТ может использоваться для оценки выраженности течения и эффективности лечения атеросклероза у больных инфарктом миокарда.

При проведении корреляционного анализа между уровнями продуктов ПОЛ и уровнями продуктов окислительной модификации аполипопротеинов в разных фракциях ЛП частиц были выявлены корреляционные зависимости, свидетельствующие о наличии статистически значимой взаимосвязи между процессами окисления липидов и белков в ЛП (таб. 8 и 9).

Таблица 8

Связь показателей окисления липндов (нзопропаноловая проба) с

уровнем продуктов окисления белков ЛП

Показатели до лечения г (до лечения) Р (до лечения) г(после лечения)

ЕИО 278/220 АпоВ-ЛП и АФГ в ЛВП 0,29* 0,04 -0,03

ЕИО 278/220 АпоВ-ЛП и КФГ в ЛВП 0,54* 0,0006 -0,13

ЕИО 278/220 АпоВ-ЛП и КФГ АпоВ-ЛП 0,45* 0,54 А 0,001 0,19

ЕИО 232/220 ЛВП и АФГ в ЛВП 0,32* 0,02 0,12 0,33л

ЕИО 232/220 ЛВП и КФГ в ЛВП 0,32* 0,02 0,13 0,3Л

ЕИО 278/220 ЛВП и АФГ в АпоВ-ЛП -0,47 -0,26 0,01 0,07 -0,006

ЕИО 278/220 ЛВП и АФГ в ЛВП -0,48д 0,001 -0,006

А - статистически значимый уровень г по Спирмену (<0,05)

* - статистически значимый уровень г по Пирсону Литературные данные о том, что окислительная модификация аполипопротеинов при окислительном стрессе может происходить независимо от процесса окисления липидного компонента ЛП частиц [Рагино Ю .И., 2007], видимо, не могут быть применимы в случае столь тяжелой патологии, как инфаркт миокарда. В таблицы вынесены только показатели с наиболее высоким и статистически значимым коэффициентом корреляции.

Из таблицы 8 видно, что до лечения наблюдается выраженная значимая положительная связь (г~0,5) между вторичными продуктами окисления фосфолипидов АпоВ-ЛП и белков в обоих видах ЛП, что свидетельствует о значительном уровне перекисной модификации ЛП при ИМ. А уровень АФГ в обоих видах ЛП был отрицательно связан с

уровнем вторичных продуктов окисления фосфолипидов ЛВП. Это может означать, что скорость и выраженность окисления белковых компонентов ЛВП гораздо выше, чем липидных. Однако после лечения почти все имеющиеся зависимости либо не просматриваются, либо уменьшаются, что может говорить о разнонаправленности изменений в процессах окисления и разобщении пероксидации липидов и белков после АПБГ. Последнее может свидетельствовать, о том, что скорость окисления белковых компонентов ЛП замедляется в большей степени под влиянием барокамерной гипоксии. Все это может быть результатом активации антиоксидантных механизмов в ЛВП.

Таблица 9

Связь показателей окисления липидов (гептановая проба) с

уровнем продуктов окисления белков ЛП

Показатели до лечения г (по Пирсону) Р г (по Спирмену)

ЕИО 278/220 ЛВП и КФГ в АпоВ-ЛП -0,34* 0,01

ЕИО 278/220 АпоВ-ЛП и КФГ в ЛВП -0,4Л

ЕИО 278/220 АпоВ-ЛП и АФГ в ЛВП -0,32л

Показатели после лечения

ЕИО 278/220 ЛВП и КФГ в АпоВ-ЛП -0,31* 0,03 -0,39 л

ЕИО 278/220 ЛВП и АФГ в АпоВ-ЛП 0,36л

ЕИО 278/220 АпоВ-ЛП и КФГ в АпоВ-ЛП -0,36л

ЕИО 278/220 АпоВ-ЛП и АФГ в АпоВ-ЛП 0,38л

ЕИО 232/220 ЛВП и КФГ в АпоВ-ЛП -0,31* 0,03 -0,54л

ЕИО 232/220 АпоВ-ЛП и АФГ в АпоВ-ЛП 0,39л

ЕИО 232/220 ЛВП и АФГ в АпоВ-ЛП 0,3Л

ЕИО 232/220 ЛВП и КФГ в ЛВП 0,39* 0,006 0,53 А

ЕИО 278/220 ЛВП и КФГ в ЛВП 0,28* 0,04 0,5 л

А - статистически значимый уровень г по Спирмену (<0,05) * - статистически значимый уровень г по Пирсону Связь окисления белков и липидов гептановой фазы (т.е., нейтральных жиров) имеет, в основном, отрицательную направленность, что также говорит о разной скорости их модификации. Таким образом, процессы перекисной модификации липидов и белков в ЛП происходят параллельно и связаны между собой общими регуляторными механизмами. Необходимо отметить, что связь этих процессов в литературе не описана, кроме того, при прицельном исследовании здоровых лиц с дислипопротеинемиями она

не была выявлена [Гирина Л.В\, 2008]. Поэтому вышеописанные результаты могут свидетельствовать о более значительном и длительном окислительном повреждении липидтранспортных систем при инфаркте миокарда. Но глубинные механизмы взаимоотношений этих процессов еще окончательно не ясны и требуют тщательного дальнейшего исследования.

Индикатором структурных изменений белка и его комплексов может являться также изменение уровня сульфгидрильных групп. Факт снижения SH-групп в апоВ-содержащих ЛП свидетельствует о нарушении процесса их рецепторного поступления в периферические клетки. Уменьшение SH-групп ЛВП и ЛНП также может быть связано с перекисной модификацией их белков, поэтому влияние АПБГ на него при ИМ представляло интерес (таб.10).

Таблица 10

Изменение уровня сульфгидрильных групп в ЛП (M±SD (m)).

Показатели Основная группа до (п=32) Основная группа после (п=32) Р

SH-группы ЛВП, ммоль/л 0,09 ±0,02 (0,003) 0,231 ±0,08 (0,01)* <0,001

SH-группы апоВ-ЛП, ммоль/л 0,01 ±0,003 (0,0005) 0,13 ±0,06 (0,01)* <0,001

* - достоверность отличий после курса АПБГ в опытной группе, р < 0,001

Выявлено гораздо более выраженное снижение SH-групп ЛП у больных ИМ в сравнении с литературными данными о пациентах с дислипидемиями: 0,28 ммоль/л содержание их в ЛВП и 0,06 ммоль/л -в ЛНП (по данным Гириной Л.В., 2008) против 0,09 ммоль/л в ЛВП и 0,01 ммоль/л в ЛНП при инфаркте миокарда (таб. 10). Это свидетельствует о значительной деструкции апобелков на фоне ИМ. После курса АПБГ количество SH-групп в ЛП выросло в несколько раз. Поскольку снижение SH-групп в белках свидетельствует об их повышенной окисленности, то можно предположить, что уровень окислительной модификации апобелков также значительно уменьшился. Последнее утверждение подтверждается результатами исследования АФГ и КФГ, описанными выше. Поскольку модификация белков ведет к снижению функциональной активности по причине нарушения нативной конформации, то значительное повышение сульфгидрильных групп в составе обоих видов ЛП после адаптации к ПБГ приводит к нормализации функции их АпоЛП.

В настоящее время перекисная модификация белка рассматривается как сигнал к его последующей деградации. Происходит образование средних и малых молекул, уровень которых рассматривается как показатель активности физиологического механизма деградации окислительно модифицированных белков [Белова Л.А., 2000]. Поэтому в сыворотке крови лиц основной группы был определен уровень продуктов протеолиза белков ЛП (среднемолекулярных пептидов) (табл. 11).

Таблица 11

Динамика уровней среднемолекулярных пептидов (М±БР (т)).

Основная группа(п=32)

апоВ-ЛП

ЛВП

До

После

До

После

254 нм

1,45±0,07 (0,01)

1,37±0,02 (0,003)*

1,72±0,13 (0,02)

1,42±0,05 (0,009)*

272 нм

0,26±0,08 (0,01)

0,16±0,07 (0,01)*

0,4±0,03 (0,005)

0,19±0,08 (0,01)*

280 нм

0,13±0,02 (0,003)

0,07±0,04 (0,007)*

0,28±0,05 (0,009)

0,1 Ш,08 (0,01)*

* - достоверность отличий после курса АПБГ в опытной группе, р < 0,001 Среднемолекулярные пептиды в ЛВП и ЛНП на всех исследуемых уровнях деградации исходно также оказались выше, чем при дислипидемиях. По данным Гириной Л.В. уровни среднемолекулярных пептидов у здоровых лиц с дислипидемиями в апоВ-ЛП составили 1,44, 0,17 и 0,08, а в ЛВП - 1,55, 0,2, 0,16 соответственно длинам волн, представленным в таблице.

Полученное уменьшение всех показателей протеолиза после курса АПБГ ниже уровней здоровых людей с дислипидемией свидетельствует о значительном снижении модификации, в том числе и перекисной, белков ЛП.

У человека сиаловые кислоты являются составной частью некоторых АпоЛП: апоВ-100, апоС-Ш, апоА [Климов А.Н., 1998]. Процесс десиалирования является вторичным сигналом, направленным на деградацию химически модифицированных АпоЛП [Аксенов Д.В, 2007]. Полагают, что десиалирование АпоЛП вызывает формирование аномальной структуры белка, что запускает активацию макрофагов. Поэтому нами было исследовано влияние АПБГ на процессы десиалирования АпоЛП у больных ИМ (таб. 12).

Таблица 12

Влияние АПБГ на уровень сиаловых кислот в ЛИ (М±8Р (т)).

Показатели Основная группа (п=24)

До АПБГ После АПБГ

СКлнп, ммоль/л 0,35 ± 0,07(0,01) 0,47 ±0,05 (0,01)*

СКдвп, ммоль/л 0,69 ±0,21 (0,04) 0,81± 0,14 (0,02)*

СКлнп/апоВ 0,38 ±0,09 (0,02) 0,46 ±0,14 (0,03)*

* - достоверность отличий после курса АПБГ в опытной группе, р < 0,001

Уровень сиаловых кислот в ЛВП при ИМ исходно значительно отличался от такового при дислипидемиях (0,87 ммоль/л по данным Гириной Л.В.), тогда как в ЛНП он был практически одинаков. Из таблицы 12 видно, что полученное на фоне АПБГ достоверное увеличение сиаловых кислот в ЛНП и ЛВП свидетельствует о снижении окислительной их модификации.

Таким образом, из результатов следует, что иод влиянием АПБГ происходит ограничение химической модификации ЛП.

Одной из конечных точек при оценке эффективности лечения инфаркта миокарда является толерантность к физической нагрузке. Для определения ее проводилась велоэргометрическая проба (таб. 13).

Таблица 13

Влияние АПБГ на параметры ВЭМ у больных ИМ (М±БР (ш))

Показатель Контрольная группа (п=24) Основная группа(п=48)

исход через 1 мес. Р исход после АПБГ Р

Максимальная мощность (Вт.) 76,04 ± 22,69 (4,63) 82,29 ± 17,25 (3,52)* 0,03 81,25 ± 29,4 (4,24) 101,04 ±29,6 (4,27)**. л 0,00008

Суммарное время выполн. нагрузки (мин.) 7,83 ±2,46 (0,5) 8,83 ± 2,14 (0,43)** 0,005 5,87 ± 5,41 (0,78) 8,41 ± 3,99 (0,57)** 0,001

Двойное произведение (усл. ед.) 187,33 ± 27,64 (5,64) 194,91± 25,65 (5,23)** 0,008 175,05 ±54,14 (9,28) 248,7±42,76 (7,33)**, л 0,00001

Время восстановления (мин.) 4,00 ± 0,74 (0,13) 3,86 ± 0,97 (0,18) 0,25 4,37 ± 1,00 (0,17) 4,25 ± 0,67 (0,12) 0,51

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,001 по сравнению с исходными данными, л - по сравнению с контрольной группой (р < 0,01).

Увеличение толерантности выражалось в приросте максимальной мощности на высоте нагрузки на 24% и увеличении на 30% от исходного значения времени выполнения теста, сопровождающееся ростом двойного произведения на высоте нагрузки также на 30%. У лиц контрольной группы также зафиксировано достоверное увеличение показателей нагрузочного теста, но оно было менее выраженным, чем в основной группе. Максимальная мощность и двойное произведение после курса АПБГ были достоверно выше, чем у больных контрольной группы, хотя до лечения достоверного различия показателей не было. Обращает на себя внимание то, что при росте объёма выполняемой работы время восстановления после прекращения педалирования достоверно не отличалось от исходного.

Описанный прирост толерантности к физической нагрузке после АПБГ, вероятно, обеспечивается комплексом как кардиальных, так и внекардиальных механизмов [Меерсон Ф.З., 1987, 1993]. Одним из них может являться торможение процессов перекисного окисления липидов и белков (как в ЛП, так и системное) на фоне АПБГ. При этом повторяющийся умеренный окислительный стресс, происходящий в многократных условиях гипоксия-реоксигенация, является важным фактором тренировки систем антиоксидантной защиты при бароадаптации, что выражается в увеличении их активности [Чижов А.Я., Блудов A.A., 2004]. Со стороны кардиомиоцитов на фоне АПБГ улучшается их выживаемость и функциональная стабильность в условиях ишемии, основанная, в том числе, и на устойчивости к окислению. Поэтому нами была изучена связь процессов окисления ЛП и переносимости нагрузки при ИМ (таб. 14 и 15).

Корреляционный анализ между показателями окисления ЛП и данными ВЭМ показал, что имеется выраженная достоверная отрицательная взаимосвязь между уровнем продуктов окисления липидов ЛВП гептановой фракции и переносимостью нагрузки (г -0,5). После АПБГ связь между этими процессами уменьшается.

Особенностью связи окисления липидов ЛВП изопропаноловой фракции с данными ВЭМ является ее положительная направленность. Возможно, мембраны кардиомиоцитов, как и фосфолипиды ЛВП в сосудистом русле, подвергаются окислению пропорционально увеличению нагрузки. После курса АПБГ механизмы антиоксидантной защиты в ЛВП разобщают эти процессы, и связь параметров уменьшается и становится отрицательной.

Таблица 14

Связь индексов окисления липидов (гептановая проба) с

основными показателями ВЭ1У

Показатели до лечения г (по Пирсону) Р г (по Спирмену)

Мощность нагрузки и ЕИО 278/220 ЛВП -0,45* 0,001 -0,49л

Время нагрузки и ЕИО 278/220 ЛВП -0,51* 0,0002 -0,58л

Мощность нагрузки и ЕИО 232/220 ЛВП -0,39л

Время нагрузки и ЕИО 232/220 ЛВП -0,31л

Показатели после лечения

Мощность нагрузки и ЕИО 278/220 ЛВП -0,35* 0,01 -0,4Л

Время нагрузки и ЕИО 278/220 ЛВП -0,29* 0,04 -0,4Л

Время нагрузки и ЕИО 232/220 ЛВП -0,34* 0,02

Время нагрузки и ЕИО 278/220 АпоВ-ЛП -0,28А

л - статистически значимый уровень г по Спирмену (<0,05) * - статистически значимый уровень г по Пирсону

Таблица 15

Связь индексов окисления липидов (изопропанолоиая проба) с показателями ВЭМ

Показатели до лечения г Р

Мощность нагрузки и ЕИО 232/220 ЛВП 0,3* 0,03

Время нагрузки и ЕИО 232/220 ЛНП -0,29л <0,05

Показатели после лечения

Мощность нагрузки и ЕИО 232/220 ЛВП -0,24 0,09

л - статистически значимый уровень г по Спирмену (<0,05)

* - статистически значимый уровень г по Пирсону Корреляционный анализ зависимости процессов окисления белков ЛП и переносимости нагрузки представлен в таблице 16.

Обращает на себя внимание выраженная положительная достоверная связь этих параметров, появившаяся только после курса АПБГ, Причем наиболее сильная связь наблюдается с уровнем окисления белков в ЛНП. Вероятно, эти частицы легче подвергаются пероксидации в условиях ишемии, так как не содержат собственной системы антиоксидантной защиты.

Выраженная положительная взаимосвязь показателей ВЭМ и окисления белков, появившаяся после лечения на фоне значительного снижения окислительных процессов, возможно, означает, что кардиомиоциты, несмотря на увеличение процессов окисления,

способны переносить большую нагрузку именно благодаря активации антиоксидантных механизмов. При этом белковые структуры быстрее реагируют окислением на влияние ишемии и медленнее выводятся, чем липидные, и могут являться маркером повреждения, поэтому устойчивость их к пероксидации может быть показателем лечебного эффекта. Остается не до конца ясным, что же является первичным, а что зависимым процессом - окисление или ишемия на фоне нагрузки -но взаимосвязь между этими процессами очевидна.

Таблица 16

Связь уровней продуктов окислення белков ЛП с показателями ВЭМ

Показатели до лечения г Р

Время нагрузки и КФГ в ЛВП -0,28л <0,05

Показатели после лечения

Мощность нагрузки и АФГ в ЛВП 0,32* 0,02

Мощность нагрузки и АФГ в ЛНП 0,46* 0,0009

Мощность нагрузки и КФГ в ЛНП 0,51* 0,0002

Время нагрузки и АФГ в ЛВП 0,41* 0,003

Время нагрузки и АФГ в ЛНП 0,47* 0,0007

Время нагрузки и КФГ в ЛНП 0,51* 0,0002

л - статистически значимый уровень г по Спирмену (<0,05)

* - статистически значимый уровень г по Пирсону Также получена достоверная отрицательная взаимосвязь между разностью времени (8) выполнения нагрузки и разностью уровней первичных продуктов (АФГ) окисления белков ЛНП до и после АПБГ (г -0,34, р—0,018). ЛНП легко подвергается перекисной модификации, так как не имеет собственной антиоксидантной системы. Время выполнения нагрузки является более индивидуальным и легко варьируемым показателем по сравнению с максимальной мощностью, поэтому именно этот показатель коррелировал с уровнем окисленных белков. При этом связь наблюдалась только с изменением ранних продуктов окисления, что отражает увеличение мощности и скорости реакции систем антиоксидантной защиты ЛП. Связь разности уровней вторичных продуктов белкового окисления (КФГ) в ЛНП с разностью времени нагрузки находится на грани статистической значимости (г -0,28, р=0,053), что свидетельствует об уменьшении модификации апопротеинов, а значит, и о торможении атеросклероза.

Одним из клеточных механизмов устойчивости тканей к окислению является увеличение активности шаперонов - белков теплового шока (HSP-белков). Доказано, что под влиянием АПБГ в клетках происходит их накопление [Пшенникова М.Г., Меерсон Ф.З., 1997], препятствуя денатурации белков при повреждении за счет торможения активации клеточных протеаз. Кроме того, шапероны активируют процесс «фолдинга» - перевод поврежденного белка в нативную конформацию, что ограничивает процесс модификации липопротеинов, а значит, и атеросклероз в целом.

Среди липопротеинов антиоксидантными свойствами обладают лишь ЛВП [Feig J.E., Shamir R., Fisher E.A., 2008]. Многие авторы считают, что антиатерогенные свойства их частично зависят от антиоксидантной активности параоксоназы 1, ассоциированной с апобелками ЛПВП [Aviram, 2006, Gupta N., 2009]. На сегодняшний день появилось несколько направлений профилактики ССЗ, связанные с ЛВП [Besler С., Heinrich К., Riwanto М. et al. 2010], включая обратный холестериновый транспорт и антиоксидантный эффект, предотвращающий модификацию ЛНП, с последующим противовоспалительным воздействием [Murphy A J., Chin-Dusting J.P., Sviridov D. et al., 2009]. Описаны три главных пути [Brewer Н.В., 2004], которые могут связывать откачку ХС от периферических органов с ЛПВП: пассивная диффузия ХС из стенок сосудов в макрофаги в составе нативных частиц ЛПВП; путь с участием рецептора-«сборщика мусора» В-1 (SR-B1) [Saddar S., Mineo С., Shaul P.W., 2010; Van Eck M., Pennings M., Hoekstra M. et al., 2005]; и третий путь - с участием АТФ-связывающего кассетного транспортера Al (АВСА1), который доставляет холестерин из макрофагов (пенистых клеток) в ЛВП и повышает выработку в печени Ano Al [Birjmohun R.S., Hutten B.A., Kastelein J.J., 2005].

Учитывая вышеописанное, можно заключить, что улучшение толерантности к нагрузке после курса АПБГ происходит не только за счет адаптационных изменений кардиомиоцитов, но и за счет повышения количества ЛВП и их антиоксидантной мощности. То есть, коррекция липидного спектра и перекисного окисления у больных инфарктом миокарда путем АПБГ представляется не только профилактическим, но и лечебным механизмом, способным уменьшить проявления атеросклероза артерий миокарда и улучшить толерантность его к нагрузке.

Таким образом, в данной работе исследованы изменения липидного и апопротеинового спектров крови у больных ИМ на фоне АПБГ и получены данные об ограничивающем влиянии этого метода лечения на процессы модификации липидов и белков липидтранспортных систем, что ведет к торможению атеросклероза и улучшению толерантности к нагрузке.

В связи с этим, адаптация к периодической барокамерной гипоксии является средством вторичной профилактики инфаркта миокарда, поскольку ограничивает факторы, способствующие прогрессированию коронарного атеросклероза: уменьшает атерогенные сдвиги в липидном и апопротеиновом спектрах сыворотки крови и лимитирует процессы перекисного окисления липидов и белков липидтранспортных систем. Наиболее оптимальным для профилактики и лечения коронарного атеросклероза представляется использование метода АПБГ в комплексе с диетотерапией и приемом липидснижающих средств по современным стандартам лечения ИБС. В связи с мощным влиянием АПБГ на процессы течения коронарного атеросклероза и переносимость физической нагрузки, метод может использоваться при наличии технической возможности как «стартовый» для более эффективной дальнейшей физической реабилитации пациентов с ИМ.

выводы

1.У больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации адаптация к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, отмечается достоверно более существенное уменьшение атерогенных свойств сыворотки крови, максимально выраженное в группе лиц со значительным проатерогенным профилем.

2.Под влиянием адаптации к периодической барокамерной гипоксии увеличился уровень фосфолипидов, фосфолипидов ЛВП и соотношение ФЛ к холестерину в ЛВП, что может свидетельствовать об улучшении липидтранспортных свойств сыворотки крови.

3. У больных инфарктом миокарда в стадии рубцевания под влиянием адаптации к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, происходит достоверно более существенное уменьшение атерогенных свойств липопротеидов.

4.Под влиянием АПБГ по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, происходит достоверное уменьшение индексов окисления первичных и вторичных продуктов перекисного окисления в изопропаноловой фазе, а также статистически значимое снижение вторичных продуктов перекисного окисления в гептановой фазе, что свидетельствует об ограничении процессов перекисного окисления липидов.

5. У больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации адаптация к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, отмечается достоверное уменьшение химической модификации белковых компонентов липопротеинов сыворотки крови. Это, наряду с ограничением перекисного окисления липидов указывает на снижение атерогенности липопротеиновых частиц.

6. Под влиянием АПБГ показатели, характеризующие перекисное окисление липидов, снижаются в меньшей степени, чем показатели химической модификации белков, что, вероятно, указывает на большую роль последней в повреждении липидтранспортных систем при инфаркте миокарда.

7.Установлена статистически значимая средней степени корреляция между показателями химической модификации липопротеиновых частиц и показателями толерантности к физической нагрузке, что может свидетельствовать о возможной роли указанных процессов в повышении толерантности к физическим нагрузкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии рекомендована пациентам с инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации для нормализации липидного профиля сыворотки крови, особенно у лиц с изначально повышенными уровнями общего холестерина, холестерина ЛНП, холестерина ЛВП, ТГ и коэффициента атерогенности, а также при снижении показателей холестерина ЛВП.

2.Адаптация к периодической барокамерной гипоксии может быть использована у больных с инфарктом миокарда в стадии рубцевания для оптимизации липопротеинового спектра сыворотки крови при проатерогенном соотношении апобелков.

3.Для ограничения перекисного окисления липидов и химической модификации белков у больных с инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации может использоваться АПБГ.

4. Для более полной оценки эффективности лечения и вторичной профилактики атеросклероза методом АПБГ целесообразно определение не только липидного спектра, но и апобелков (АпоА-1, АпоВ, АпоЕ и АпоС-Ш) липопротеидов, уровня продуктов перекисного окисления липидных и химической модификации белковых компонентов липопротеидов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на клинические симптомы и показатели велоэргометрической пробы у больных инфарктом миокард в период рубцевания / Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология 2003». - Москва, 2003. -С. 165-166. (соавт.: А.Н. Тиньков, А.Б. Прокофьев, А.Ж. Булатова).

2.Опыт работы реабилитационного центра Оренбургской областной

клинической больницы № 2 в реабилитации больных инфарктом миокарда / Материалы V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2003. - С.20 (соавт.: А.Н. Тиньков, А.Ж. Булатова, А.Б. Прокофьев).

3.Переносимость больными инфарктом миокарда сеансов адаптации к периодической барокамерной гипоксии / Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». - С-Пб., 2003. - С. 281 (соавт: А.Н. Тиньков, Н.И. Московцева, А.Б. Прокофьев).

4.Влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на липидный спектр крови у больных инфарктом миокарда в период рубцевания / Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». - Москва, 2003. - С. 235-236 (соавт: А.Н. Тиньков, И.А. Александрова, А.Б. Прокофьев).

5.Изменение показателей липидного спектра сыворотки крови у больных инфарктом миокарда в период рубцевания под влиянием адаптации к периодической барокамерной гипоксии / Материалы Российского научного форума «Кардиология 2005». - Москва, 2005. -С. 152-153 (соавт.: А.Н. Тиньков, А.Б. Прокофьев, H.A. Овчинникова и др.).

6.Динамика липидного спектра у больных с инфарктом миокарда при барокамерной гипоксии // Клиническая медицина. - 2008. - Т. 86. -№ 12. - С. 34-36 (соавт: А.Б. Прокофьев, А.Н. Тиньков, A.A. Никоноров).

7.Гиполипидемические эффекты применения барокамерной гипоксии у больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации / Тезисы 8 юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию советской и Российской кардиологической реабилитации. - Москва, 2009. - С. 237 (соавт: А.Б. Прокофьев, А.Н. Тиньков, A.A. Никоноров, М.Н. Бредихина).

8.Гиполипидемические эффекты курса барокамерной гипоксии у больных инфарктом миокарда // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009. - № 12. - С. 139-142 (соавт: А.Б. Прокофьев, А.Н. Тиньков, A.A. Никоноров).

Список сокращений, принятых автореферате

АПБГ - адаптация к периодической барокамерной гипоксии

АпоА-1 - аполипопротеин А1

АпоВ - аполипопротеин В

АпоВ-100 - аполипопротеин В-100

АпоВ-ЛП - апоВ-содержащие липопротеины

АпоЕ - аполипопротеин Е

АпоС-Ш - аполипопротеин С-Ш

АпоЛП - аполипопротеины

АФГ- альдегидфенилгидразоны

АФК - активные формы кислорода

ВЭМ - велоэргометрия

ЕИО - единицы индекса окисления

ЖК - жирные кислоты

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коэффициент атерогенности

КФГ - кетофенилгидразоны

ЛВП - липопротеины высокой плотности

ЛНП - липопротеиды низкой плотности

ЛОНП - липопротеины очень низкой плотности

ЛП - липопротеины

ЛХАТ - лецитинхолестеролацилтрансфераза

НЭЖК - неэтерифицированные (свободные) жирные кислоты

ОХС - общий холестерин

ПБГ - периодическая барокамерная гипоксия

ПОБ - перекисное окисление белков

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СК - сиаловые кислоты

ТГ - триацилглицериды

ФК - функциональный класс

ФЛ - фосфолипиды

ХС - холестерин

ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности ЭКГ - электрокардиография 8Н-группы - сульфгидрильные группы

Подписано в печать 22.09.Юг. Печать оперативная. Бумага типографическая. Заказ № 29 от 22.09.10г. Тираж 150 экз. Отпечатано в ЦТ ЮТ Алексеева И.В. Тел.: (3532) 53-24-25

Сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин смертности во всем мире [Бойцов С.А., Никулина H.H., Якушин С.С. и др., 2010]. Повышенные уровни атерогенных фракций липидов (ХС-ЛНП, ТГ), а также апоВ, преобладание в спектре ЛНП мелких плотных частиц и низкие значения ХС ЛВП (апоА-I) являются тремя принципиальными детерминантами высокого риска развития атеросклероза и связанных с ним осложнений. При этом наиболее важным прогностическим маркером развития острого инфаркта миокарда следует считать показатель соотношения апоВ/апоА-I [Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр), 2009].

Известно, что избыточная продукция свободных радикалов кислорода и обусловленный ими оксидативный стресс являются важнейшими механизмами инициирования и прогрессирования атеросклеротического процесса и ИБС [Ситникова М.Ю. с соавт., 2009]. Согласно последним литературным данным атеросклероз следует расценивать как результат взаимодействия модифицированных апоВ-содержащих липопротеинов низкой плотности с клетками сосудистой стенки [Нагорнев В.А., 2007]. Модификация ЛНП происходит не только путем окисления, но и путем изменения числа связанных с апоВ-100 сиаловых кислот [Курашвили Л.В., 2007, Творогова М.Г., 1997], путем гликозилирования [Nishikawa Т., 2000] и модификации протеолитическими ферментами молекулы апоВ-100 [Алабовский В.В., 2005, Белова Л.А., 2000]. Но именно перекисная модификация ЛНП в наибольшей степени приводит к появлению у них аутоантигенных свойств [Титов В.Н., 2008] и дальнейшему захвату их макрофагами. Кроме того, оксидативный стресс и интенсивная продукция перекисных радикалов нарушает баланс между защитными и повреждающими факторами в стенке сосуда.

Основой всех существующих программ реабилитации больных ИБС и ИМ, в том числе, остаются длительные физические тренировки в виде лечебной гимнастики по общепринятым режимам физической активности. Принципы вторичной профилактики и улучшения прогноза у больных инфарктом миокарда включают в себя коррекцию липидного обмена [Аронов Д.М. с соавт., 2009]. Показана возможность коррекции атерогенных дислипопротеидемий у лиц с факторами риска ИБС с помощью гипоксической тренировки [Алешин И.А. и соавт., 1993, Гирина Л.В., 2008]. Влияние АПБГ на клинику и функциональные показатели сердца у больных ИБС и ИМ, а также состояние ПОЛ и липидов крови описано в работах Тинькова А.Н. (1999) и Прокофьева А.Б. (2005).

Оценка влияния АПБГ на процесс перекисного окисления липопротеинов плазмы крови (как показатель прогрессирования атеросклероза) у больных ИМ ранее не проводилась. Механизмы воздействия гипобаротерапии на прогрессирование атеросклероза у больных инфарктом миокарда остаются не до конца изученными: не ясно ее влияние на липидный и аполипопротеиновый спектр крови, а также на процессы перекисной модификации липидов и белков в липопротеинах; не выявлена связь клинических и биохимических эффектов адаптационной терапии.

Цель и задачи исследования

Все вышеизложенное определило основную цель исследования: оценить эффективность использования адаптации к периодической барокамерной гипоксии для коррекции атерогенных сдвигов сыворотки крови и процессов химической модификации липидов и белков липопротеинов у больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Задачи:

1. Сравнить динамику общего холестерина, холестерина ЛВП и ЛНП, триглицеридов и коэффициента атерогенности у больных ИМ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации при использовании физической реабилитации и адаптации к периодической барокамерной гипоксии.

2. Определить динамику апобелков (АпоА-1, АпоВ, АпоЕ и АпоС-Ш) липопротеинов у больных инфарктом миокарда при использовании вышеуказанных методов реабилитации.

3. Изучить изменения показателей перекисного окисления липидов в липопротеинах крови до и после реабилитации больных инфарктом миокарда методами дозированной физической нагрузки и адаптации к периодической барокамерной гипоксии.

4. Оценить динамику показателей химической модификации белковых компонентов липопротеинов при использовании данных методов реабилитации.

5. Выявить наличие возможной взаимосвязи между данными толерантности к физической нагрузке и показателями перекисного окисления липидов и химической модификации белков.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что адаптация к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с традиционным способом реабилитации способствует более выраженному достоверному снижению исходно повышенных показателей общего холестерина, холестерина ЛНП, ТГ и коэффициента атерогенности, а также способствует нормализации показателей холестерина ЛВП у больных инфарктом миокарда.

Впервые установлено, что под влиянием адаптации к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с физическими тренировками у больных инфарктом миокарда в стадии рубцевания происходит достоверное увеличение АпоА-1, АпоЕ и снижение соотношения АпоВ/АпоА-1 и АпоС-III.

Впервые доказано, что адаптация к периодической барокамерной гипоксии в более значительной степени, чем физические тренировки, снижает процессы перекисного окисления липидных и химической модификации белковых компонентов липопротеинов крови у указанной группы больных.

Выявлена связь между процессами перекисного окисления липидов и белков в липопротеинах при инфаркте миокарда.

Обнаружена взаимозависимость между физической работоспособностью и уровнем свободнорадикального окисления липопротеинов крови больных ИМ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Таким образом, научно обоснована и доказана эффективность использования адаптации к периодической барокамерной гипоксии у больных ИМ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации как метода, способствующего нормализации липидного и апопротеинового спектров сыворотки крови, а также ограничивающего процессы перекисного окисления липидов и химической модификации белков.

Практическая значимость I

Доказано, что адаптация к периодической барокамерной гипоксии у пациентов с инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации способствует нормализации липидного профиля сыворотки крови, особенно у лиц с изначально повышенными уровнями общего холестерина, холестерина ЛНП, холестерина ЛВП, ТГ и коэффициента атерогенности, а также при снижении показателей холестерина ЛВП.

Показано, что адаптация к периодической барокамерной гипоксии у больных с инфарктом миокарда в стадии рубцевания оптимизирует апопротеиновый спектр сыворотки крови при проатерогенном соотношении апобелков.

Доказано, что, при воздействии АПБГ ограничивается перекисное окисление липидов и химическая модификация белков у больных с инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Показана целесообразность для более полной оценки эффективности лечения и вторичной профилактики атеросклероза методом АПБГ определения не только липидного спектра, но и апобелков (АпоА-1, АпоВ, АпоЕ и АпоС-Ш) липопротеидов, уровня продуктов перекисного окисления липидных и химической модификации белковых компонентов липопротеинов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с курсом дозированной физической тренировки приводит к более выраженным антиатерогенным сдвигам в липидном и апопротеиновом спектрах крови.

2. Под влиянием АПБГ по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, происходит достоверно более значительное ограничение процессов перекисного окисления липидов и химической модификации белков.

3. Под влиянием АПБГ показатели, характеризующие перекисное окисление липидов, снижаются в меньшей степени, чем показатели химической модификации белков.

4. Показатели химической модификации липопротеиновых частиц коррелируют с показателями толерантности к физической нагрузке, что может являться одним из возможных механизмов повышения толерантности к физическим нагрузкам.

- 12

Внедрение в практику

Разработанная методика вторичной профилактики у больных ИМ внедрена в работу отделения восстановительного лечения Оренбургской областной клинической больницы №2. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный курс на кафедрах сестринского дела и биохимии для студентов лечебного, педиатрического факультетов и факультета высшего сестринского образования Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию советской и Российской кардиологической реабилитации (Москва, 2009).

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, среди которых 2 статьи, одна из которых - в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы наблюдаемых больных и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 253 источника, из них 185 отечественных и 68 иностранных авторов.

выводы

1. У больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации адаптация к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, отмечается достоверно более существенное уменьшение атерогенных свойств сыворотки крови, максимально выраженное в группе лиц со значительным проатерогенным профилем.

2. Под влиянием адаптации к периодической барокамерной гипоксии увеличился уровень фосфолипидов, фосфолипидов ЛВП и соотношение ФЛ к холестерину в ЛВП, что может свидетельствовать об улучшении липидтранспортных свойств сыворотки крови.

3. У больных инфарктом миокарда в стадии рубцевания под влиянием адаптации к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, происходит достоверно более существенное уменьшение атерогенных свойств липопротеидов.

4. Под влиянием АПБГ по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, происходит достоверное уменьшение индексов окисления первичных и вторичных продуктов перекисного окисления в изопропаноловой фазе, а также статистически значимое снижение вторичных продуктов перекисного окисления в гептановой фазе, что свидетельствует об ограничении процессов перекисного окисления липидов.

5. У больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации адаптация к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с лицами, проходившими традиционную физическую реабилитацию, отмечается достоверное уменьшение химической модификации белковых компонентов липопротеинов сыворотки крови. Это, наряду с ограничением перекисного окисления липидов, указывает на снижение атерогенности липопротеиновых частиц.

6. Под влиянием АПБГ показатели, характеризующие перекисное окисление липидов, снижаются в меньшей степени, чем показатели химической модификации белков, что, вероятно, указывает на большую роль последней в повреждении липидтранспортных систем при инфаркте миокарда.

7. Установлена статистически значимая средней степени корреляция между показателями химической модификации липопротеиновых частиц и показателями толерантности к физической нагрузке, что может свидетельствовать о возможной роли указанных процессов в повышении толерантности к физическим нагрузкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии рекомендована пациентам с инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации для нормализации липидного профиля сыворотки крови, особенно у лиц с изначально повышенными уровнями общего холестерина, холестерина ЛНП, холестерина ЛВП, ТГ и коэффициента атерогенности, а также при снижении показателей холестерина ЛВП.

2. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии может быть использована у больных с инфарктом миокарда в стадии рубцевания для оптимизации липопротеинового спектра сыворотки крови при проатерогенном соотношении апобелков.

3. Для ограничения перекисного окисления липидов и химической модификации белков у больных с инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации может использоваться АПБГ.

4. Для более полной оценки эффективности лечения и вторичной профилактики атеросклероза методом АПБГ целесообразно определение не только липидного спектра, но и апобелков (АпоА-1, АпоВ, АпоЕ и АпоС-Ш) липопротеидов, уровня продуктов перекисного окисления липидных и химической модификации белковых компонентов липопротеидов.

- 134ч>