Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Обоснование рациональной терапии заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с уремикоплазмами

На правах рукописи

РАГЧАА ДАШРЭНЧИН

ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫХ С УРЕАМИКОПЛАЗМАМИ

14.00 11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

ииз0В5501

003065501

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Малова Ирина Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

(ГОУ ВПО «НГМУ Росздрава») доктор медицинских наук, профессор

(ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится /£> 2007 г в_часов на заседа-

нии диссертационного совета К 208.062.03 при ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « /Л> _2007 г

Позднякова Ольга Николаевна

Юцковский Александр Дмитриевич

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т.Б. Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ (2005), в структуре воспалительных заболеваний уроге-нитального тракта (УГТ) уреамикоплазменная инфекция составляет 37,8 % Воспалительные заболевания УГТ, ассоциированные с Ureaplasma vrealyticum и Mycoplasma hommis, относятся к наиболее распространенным заболеваниям мочеполового тракта у женщин репродуктивного возраста (Лыкова С Г с со-авт, 1999, Кисина В И с соавт, 2005, Раковская И В , 2005, Taylor-Robinson D, 2004, 2007) Широкое распространение генитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе воспалительных заболеваний УГТ

Несмотря на то, что Ur urealyticum и М hominis являются условно-патогенными микроорганизмами, они часто выявляются у женщин при невынашивании беременности, ее патологическом течении, при вульвовагинитах, цервицитах, сальпингоофоритах, эндометритах, бесплодии, воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы (Козлова В И с соавт, 2000, Кисина В И с соавт, 2002, Абидов А М с соавт, 2003, Акышбаева К С с соавт, 2003) Наиболее часто (у 62,5 % больных) генитальные микоплазмы встречаются в микробных ассоциациях (Прилепская В Н , 2007)

В современной литературе имеется информация о состоянии иммунной системы и факторов неспецифической резистентности организма при уреамикоплазменной инфекции, однако, эти данные в значительной степени противоречивы (Боровиков И О , 2000, Ракитина Е JI с соавт, 2006) Наиболее часто выявляемые изменения содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, NK-клеток у больных с уреамикоплазменной инфекцией УГТ являются отражением дисбаланса иммунной системы, который часто не выходит за пределы нормальных физиологических параметров

В патогенезе заболеваний УГТ, вызванных безусловными патогенами, большое значение имеет адекватное состояние системы фагоцитов, которое во многом определяет эффективность элиминации возбудителей Представляет несомненный интерес взаимодействие нейтрофилов с условно-патогенными генитальными микоплазмами и роль этих взаимоотношений в элиминации уреамикоплазм

Эффективность лечения уреамикоплазменной инфекции с учетом чувствительности возбудителя к этиотропным препаратам составляет 65-80 % Спектр антибактериальных препаратов для лечения уреамикоплазменной инфекции ограничен тетрациклинами, макролидами и фторхинолонами, к которым в последние годы отмечается рост резистентности генитальных микоплазм (Гущин А Е с соавт, 1999, Карамова А Э с соавт, 2003, Тарас-кина АЕ , 2003, UllmannU etal, 1999,Bebear CM etal, 2000)

В связи с этим представляет интерес мониторинг чувствительности ге-нитальных микоплазм к современным антибиотикам с целью рационального подхода к выбору эффективного этиотропного препарата

Некоторые авторы (Короткий Н Г с соавт, 2003, Ракитина Е JI с соавт, 2006, Прилепская В Н с соавт, 2007) для повышения эффективности лечения уреамикоплазменной инфекции рекомендуют проводить комплексную терапию, включающую помимо этиотропных средств иммунотропные препараты, из которых наиболее часто практикующие врачи по аналогии с хла-мидийной инфекцией назначают интерфероны или интерфероногены Однако по имеющимся литературным публикациям невозможно достоверно оценить истинное значение этих препаратов в элиминации уреамикоплазм, хотя это является очень важным практическим вопросом

Таким образом, до настоящего времени нет единого мнения о закономерностях иммунного и неспецифического ответа организма на внедрение уреамикоплазм в УГТ человека, остается нерешенным вопрос о необходимости включения в план лечения таких больных иммунотропных препаратов Требует уточнения состояние чувствительности и резистентности ге-нитальных микоплазм к антибактериальным препаратам на современном этапе, а также эффективность этиотропных средств при лечении уреамикоплазменной инфекции Изучение этих аспектов позволит выработать рациональный подход к терапии пациентов с заболеваниями УГТ, ассоциированными с генитальными микоплазмами Это позволяет признать актуальность данной темы, представляющей научный интерес и практическую значимость

Цель исследования

Обосновать рациональную терапию заболеваний УГТ, ассоциированных с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, на основании изучения чувствительности генитальных микоплазм к антибиотикам и динамики показателей неспецифической резистентности организма в процессе лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить чувствительность генитальных микоплазм (Ur urealyticum и М hominis) к антибактериальным препаратам у женщин с заболеваниями УГТ, ассоциированными с генитальными микоплазмами {Ur urealyticum иМ hominis)

2. Изучить показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови у женщин с заболеваниями УГТ, ассоциированными с генитальными микоплазмами (Ur urealyticum и М hominis), в динамике эти-отропной терапии и терапии, комбинированной с иммунотропным препаратом «Циклоферон»

3. Провести сравнительный анализ эффективности элиминации гени-тальных микоплазм (Ur urealyticum и М hominis) в двух группах пациенток получавших этиотропную ионотерапию и этиотропное лечение в комбинации с иммунотропным препаратом «Циклоферон»

4. Установить терапевтическую эффективность доксициклина моногидрата при уреамикоплазменной инфекции и определить рациональный подход к лечению женщин с заболеваниями, ассоциированными с генитальны-ми микоплазмами

Научная новизна работы

При изучении чувствительности генитальных микоплазм Ur urealyticum и М hominis к антибиактериальным препаратам показано, что наиболее активным антибиотиком по отношению к Ur urealyticum иМ hominis является доксициклин Чувствительность к нему Ur urealyticum составила 87,6 %, М hominis - 86,2 %

На основании полученных данных о динамике функциональной активности нейтрофилов периферической крови в процессе лечения больных с уреамикоплазменной инфекцией обоснована нецелесообразность включения системных иммунотропных препаратов в лечение заболеваний УГТ, ассоциированных с генитальными микоплазмами

Показана высокая эффективность этиотропной монотерапии доксициклина моногидратом при уремикоплазменной инфекции, достигающая 95,4 %

Практическая значимость

В проведенном исследовании показано, что при развитии симптомов вагинита и цервицита у женщин репродуктивного возраста при отсутствии истинных патогенов целесообразно обследование на наличие Ur urealyticum и М hominis культуральным методом с определением концентрации этих микроорганизмов

Результаты анализа эффективности этиотропных препаратов на основании определения чувствительности к ним генитальных микоплазм позволяют определить приоритет в назначении антибиотика женщинам с уреамикоплазменной инфекцией УГТ Доксициклина моногидрат в настоящее время является высокоэффективным препаратом для элиминации генитальных микоплазм (Ur urealyticum и М hominis) и наступления клинического выздоровления

Разработанный рациональный подход к лечению уреамикоплазменной инфекции УГТ на основании изучения динамики показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови в процессе лечения позволяет исключить необоснованное применение иммунотропных препа-

ратов системного действия, снизить лекарственную нагрузку на организм пациентов

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика системных показателей функциональной активности ней-трофилов периферической крови не коррелирует с процессом элиминации генитальных микоплазм (Ur urealyticum и М hominis) как при этиотропной монотерапии, так и при комбинированном лечении, включающем этиотроп-ные и иммунотропные препараты

2. Включение в план лечения у женщин с заболеваниями УГТ, ассоциированными с генитальными микоплазмами (Ur urealyticum и М hominis), иммунотропных препаратов не повышает эффективности элиминации указанных возбудителей

3. Доксициклина моногидрат является высокоэффективным препаратом для элиминации генитальных микоплазм (Ur urealyticum и М hominis) и может использоваться в виде монотерапии

Внедрение результатов исследования в практику и

учебный процесс

Результаты настоящего научного исследования внедрены в лечебный процесс кожно-венерологической клиники ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», Иркутского областного кож-но-венерологического диспансера, Иркутского городского Центра молекулярной диагностики, Новосибирского кожно-венерологического диспансера № 5, Окружного кожно-венерологического диспансера г Ханты-Мансийска, Кемеровского областного кожно-венерологического диспансера

Результаты, полученные в настоящем исследовании, используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях Иркутского областного научного медицинского общества дерматовенерологов (2005,2006,2007 г), на юбилейной конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии и 5-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС Иркутского госу-

дарственного медицинского университета (Иркутск, 2006), на юбилейной конференции, посвященной 80-летию дерматовенерологической службы и 50-летию монгольского дерматологического центра (Улан-Батор, 2006), на юбилейной Окружной конференции дерматовенерологов, посвященной 65-летию дерматовенерологической службы (Ханты-Мансийск, 2007), на рабочем совещании акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, посвященном проблеме уреамикоплазменной инфекции (Порторож, Словения, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 главы собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, в том числе 62 страницах авторского текста и 25 страницах списка литературы, включающего 139 источника на русском и 58 - на иностранных языках Работа содержит 28 таблиц и 4 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в 2004-2006 гг на базе Иркутского городского кожно-венерологического диспансера и Иркутского городского Центра молекулярной диагностики было обследовано 485 женщин репродуктивного возраста, у 153 (31,5 %) пациенток были выявлены генитальные микоплазмы (C/r urealyticum, М hominis) в концентрации более 104 КОЕ/мл

Диагноз уреамикоплазменной инфекции был поставлен 53 пациенткам, микст-инфекции - 100 кроме Ur urealyticum и М hominis 2 возбудителя выявлены у 23 больных, 3-у 39,4-у 28, 5-у 10 Трихомоноз установлен у 36 пациенток, кандидоз - у 77, бактериальный вагиноз - у 59, ПВИ - у 25, хламидиоз - у 18

Возраст пациенток составил 16-47 лет, основной возрастной группой были женщины от 21 до 30 лет (60,7 %) Средний возраст пациенток составил 26,7 ± 0,8 лет

Клиническое обследование женщин включало сбор анамнеза с обязательным акушерско-гинекологическим, семейным анамнезом и объективное исследование пальпацию живота, определение симптома Щеткина-Блюм-берга, пальпацию области придатков матки, бимануальное исследование матки, осмотр наружных гениталий, осмотр шейки матки в зеркалах, определение pH влагалища при помощи лакмусовой бумаги

Лабораторная диагностика урогенитальных инфекций проводилась в соответствии с Методическими материалами (1998—2003 гг) и действующими приказами МЗ России на базе Иркутского городского Центра молекулярной диагностики

Метод световой микроскопии использовался в различных вариантах исследование нативного препарата (для идентификации Т vaginalis) и окрашенного метиленовым синим, по Граму (для выявления N gonorrhoeae, Т vaginalis, дрожжеподобных грибов и «ключевых клеток») Материалом для микроскопического исследования являлось отделяемое из влагалища, цер-викального канала, уретры и прямой кишки

При проведении световой микроскопии окрашенного препарата под-считывалось количество нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения

Методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) проводилась диагностика хламидиоза Материалом доя исследования являлись эпителиальные клетки цервикального канала и уретры Для исследования использовались реактивы «Хламисет» («Орион», Финляндия) и «ХлаМоноСкрин» («Ниармедик», Россия) Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовался для установления диагноза хламидиоза и для выявления М genitahum Материалом для выявления ДНК С trachomatis и М gemtalium служили эпителиальные клетки цервикального канала и уретры Для проведения исследования методом ПЦР применялись амплификатор Perkin Elmer (USA) и диагностические наборы ООО «Литех» для идентификации С trachomatis и АмгшиСенс-100-R (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) для идентификации М gemtalium

Культуральный метод. Для идентификации и дифференциации Ur urealyticum и М hominis у 153 женщин использовалось культуральное исследование на среде набора «Mycoplasma IST2» («Биомерье», Франция) с количественной оценкой и определением чувствительности к антибиотикам Проведено исследование чувствительности к антибактериальным препаратам 153 культур Ur urealyticum и 65 культур М hominis, выделенных у 153 пациенток с уреамикоплазменной инфекцией

Культуральное исследование микрофлоры влагалища проводилось у 53 женщин с уреамикоплазменной инфекцией УГТ согласно приказу № 535 от 22 04 85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»

Иммунологические методы исследования. Относительное и абсолютное содержание в периферической крови лейкоцитов, лимфоцитов, эозино-филов, базофилов, нейтрофилов и моноцитов определялось общепринятыми гематологическими методами

Процентное содержание и абсолютное число субпопуляций лимфоцитов (B-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров) исследовалось посредством оп-

ределения их электрофоретической подвижности (ЭФП) ЭФП лимфоцитов исследовалась методом клеточного электрофореза в жидкой фазе с помощью измерительного прибора «Пармоквант-2» («Карл Цейс Йена», Германия), в объективном автоматическом режиме Иммуноглобулины классов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови определяли по их способности захватывать частицы латекса Проводился расчет показателей фагоцитоза

Процент фагоцитоза (%Ф) - процентное количество лейкоцитов, вступивших в фагоцитоз, от общего числа, рассчитывали на 100 клеток

Фагоцитарное число (ФЧ) - среднее количество частиц латекса, находящихся внутриклеточно, рассчитывали как частное от деления общего числа поглощенных частиц латекса на число лейкоцитов, вступивших в фагоцитоз, рассчитывали на 100 активных лейкоцитов

Фагоцитарный индекс (ФИ) - соотношение количества поглощенных частиц латекса и общего количества нейтрофилов, рассчитывали на 100 лейкоцитов

Способность нейтрофильных гранулоцитов продуцировать атомарный кислород и кислородные радикалы или их бактерицидную активность оценивали в реакции хемилюминесценции в спонтанном и индуцированном вариантах с помощью хемилюминометра «Вю-Orbit» (Pribm-Oy) Источником свечения являлся люминол, для стимуляции интактных нейтрофилов использовали зимозан

Группу сравнения составили 45 практически здоровых женщин в возрасте от 22 до 37 лет

УЗИ гениталий осуществлялось при помощи ультразвукового прибора «А1ока-1600» (Япония) с использованием абдоминального конвексного датчика частотой 3,5 Мгц

Кольпоскопия (КПС) проводилась с помощью бинокулярного коль-поскопа «Olympus» (Япония)

Этиотропное лечение проводилось антибактериальными препаратами Назначение антибиотиков осуществлялось на основании определения чувствительности к ним генитальных микоплазм (Ur urealyticum и М hominis) 133 (86,9 %) пациентки получали доксициклина моногидрат («Юнидокс солютаб», «Yamanouchi», Нидерланды). Препарат назначался по 200 мг однократно на первый прием, со второго приема по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, у больных с урогенитальным хламидиозом — в течение 14 дней

20 (13,1 %) пациенток, имеющих в анамнезе побочные эффекты или непереносимость доксициклина, получали макролидные антибиотики. 11-джозамицин («Вильпрафен», Yamanouchi, Нидерланды) по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней, 6 - кларитромицин («Клацид», ABBOTT Laboratories,

S A) no 250 мг 2 раза в день - 10 дней, 3 - азитромицин («Сумамед», Pliva, Хорватия) по 250 мг 1 раз в день в течение 6 дней

Для элиминации других условно-патогенных и патогенных микроорганизмов применялись препараты, рекомендованные для лечения УГИ Протоколами ведения больных (2003) Больным с уреамикоплазменной инфекцией назначались влагалищные ванночки с 10% раствором химотрипсина, на курс -10 процедур

59 пациенток со сниженными показателями фагоцитарной активности нейтрофилов помимо этиотропного лечения получали «Циклоферон» по традиционной схеме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 раз в сутки (на 1,2, 4,6, 8, 10-й и 12-й день курса)

Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась на персональном компьютере Pentium-4, использовалась программа Microsoft Exel 7, проводился расчет стандартных статистических величин (средней арифметической - М, среднего квадратичного отклонения - s, средней ошибки - т) Для выявления достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика пациенток с уреамикоплазменной инфекцией УГТ

У 53 женщин с воспалительными заболеваниями УГТ кроме Ur иге-alyticum и М homims не было выявлено других возбудителей УГИ (Г vaginalis, N gonorrhoeae, С trachomatis, вирусов простого герпеса и папилломы человека) У 39 пациенток выявлены Ur urealyticum в титре более 104 КОЕ/мл, у 14 - сочетание Ur urealyticum и М homims в титре более 104 КОЕ/мл

Возраст обследованных женщин варьировал от 20 до 40 лет, большую их часть составили лица в возрасте 20-30 лет (32 человека - 60,4 %) Средний возраст пациенток составил 26,7 лет

Свежее торпидное течение воспалительного процесса в УГТ, возникшего впервые, с длительностью до 14 дней было установлено у 4 (7,6 %) пациенток Воспалительный процесс в УГТ носил хронический характер у 49 (92,5 %) больных с длительностью от 2 месяцев до 3 лет

На момент обращения субъективные симптомы были представлены выделениями из половых путей (у 62,3 % больных), зудом и дискомфортом в области НПО (у 22,6 %), болями внизу живота (у 7,6 %), дизурическими расстройствами (у 5,7 %)

Основные клинические проявления воспалительного процесса со стороны нижнего отдела УГТ у пациенток представлены в таблице 1

Таблица 1

Клинические проявления воспалительного процесса УГТ у пациенток с уреамикоплазменной инфекцией (п = 53)_

Клинические проявления абс %

Вульвит 4 7,6

Вагинит 50 94,3

Эндо-эктоцервицит 23 43,4

Эктоцервицит 16 30,2

Уретрит 3 5,7

Ведущим проявлением уреамикоплазменной инфекции был вагинит, у большинства больных сопровождавшийся гиперемией, реже - отечностью слизистой влагалища и преимущественно умеренными (у 81,1 % больных) слизистыми (у 92,5 %) выделениями с лейкоцитарной реакцией от 11 до 40 клеток в поле зрения у 92,5 % больных У 4 больных со свежим течением уреамикоплазменной инфекции вагинит сочетался с вульвитом pH влагалищного отделяемого в пределах физиологической нормы выявлена у 23 женщин, со сдвигом в щелочную сторону (более 4,5) - у 30 (56,6 %)

Вагинит сочетался с цервицитом у 39 (73,6 %) пациенток эктоцерви-цит выявлен у 16, экто-эндоцервицит - у 23 (43,4 %) Эндоцервицит сопровождался преимущественно скудными (у 15 человек) слизистыми (у 23) выделениями из цервикального канала Лейкоцитарная реакция составила до 20 клеток в поле зрения у 44 (83,0 %) больных

Симптомы уретрита выявлены у 3 (5,7 %) пациенток Всем женщинам с уреамикоплазменной инфекцией проведено исследование микрофлоры влагалища Выделены грамположительные аэробные микроорганизмы (Е faecalis, Staph epidermidis, Staph haemolyticus, Staph aureus), а также E coli У 39 больных указанные микроорганизмы выделены в виде монокультур, у 14 - в микробных ассоциациях, представленных двумя видами микроорганизмов Титры выявленных условно-патогенных бактерий у большинства больных не превышали 103 КОЕ/мл Только у 4 пациенток концентрация микроорганизмов была повышенной у 2-Е coli в титрах 105 и 106 КОЕ/мл, у 2 - Staph aureus в титрах 105 и 107 КОЕ/мл, что возможно, послужило причиной усиления симптомов вагинита, изменения характера влагалищных выделений и активизации лейкоцитарной реакции

У 30 (56,6 %) больных не было вьмвлено сопутствующих гинекологических заболеваний Сальпингоофорит установлен у 5 (9,4 %) пациенток Проведенный анализ клинических проявлений уреамикоплазменной инфекции показал, что присоединение М hominis к TJr urealyticum не утяжеляет течение заболевания

Клиническая характеристика пациенток с уреамикоплазменной микст-инфекцией УГТ

У 100 пациенток была выявлена микст-инфекция, при которой уреами-коплазмы сочетались с другими условно-патогенными и патогенными микроорганизмами Т vaginalis выявлены у 36 пациенток, дрожжеподобные грибы - у 77, «ключевые клетки» - у 59, вирус папилломы человека - у 25, С trachomatis — у 18

У 14 пациенток с микст-инфекцией воспалительный процесс носил острый характер, у 13 - свежий торпидный, у 73 - хронический

На момент осмотра 80 пациенток предъявляли жалобы различного характера, которые мало отличались от таковых при уреамикоплазменной инфекции Но выделения из половых путей встречались при микст-инфекции более чем в 3 раза чаще, чем при уреамикоплазменной инфекции Чаще встречались жалобы на зуд и дискомфорт в области НПО У 3 пациенток отмечалась диспареуния, у 10 - дизурические расстройства

Пациентки с микст-инфекцией УГТ в структуре выявленных воспалительных процессов имели вагинит (84,0 %), цервицит (64,0 %), вульвит (38,0%), уретрит (10,0 %) (табл 2)

Таблица 2

Клинические проявления воспалительного процесса УГТ у пациенток с уреамикоплазменной микст-инфекцией (п = 100)

Клинические проявления абс %

Вульвит 38 38,0

Вагинит 84 84,0

Эктоцервицит 10 10,0

Эндоцервицит 54 54,0

Уретрит 10 10,0

Вульвовагинит характеризовался гиперемией, отечностью вульвы, слизистой оболочки влагалища, которые были выражены в разной степени

Выделения во влагалище преимущественно носили слизистый характер (у 65 больных) и были умеренными (у 76 больных)

Слизисто-гнойное отделяемое в заднем своде влагалища выявлялось у 28 больных, у которых в микробных ассоциациях присутствовали Т vaginalis и N gonorrhoeae Творожистый характер выделений у 7 пациенток был связан с присутствием в микробных ассоциациях дрожжеподобных грибов Значение рН влагалища у 83 пациенток было повышено у 68 - от 4,6 до 6,0, у 15

- выше 6,1 В основном это были больные с сопутствующим бактериальным вагинозом и трихомонозом

Эндоцервицит встречался у 54 больных, эктоцервицит - у 10 Выделения из цервикального канала были преимущественно слизистыми (у 32 больных) и умеренными (у 41 больной) Слизисто-гнойные выделения из цервикального канала отмечались у 22 больных и были, очевидно, обусловлены N gonorrhoeae, С trachomatis, Т vaginalis

У 10 пациенток имелись симптомы уретрита Пациентки жаловались на частое, болезненное мочеиспускание Губки уретры были гиперемирова-ны, отечны Выделения из уретры после массажа были скудными слизистыми Симптомы уретрита были связаны с присутствием в микробных ассоциациях Т vaginalis, С trachomatis и дрожжеподобных грибов

У 65 больных с микст-инфекцией гинекологической патологии не выявлено, у 19 больных установлен сальпингоофорит, у 12 больных - нерегулярный менструальный цикл

Показатели иммунного статуса и неспецифической защиты организма у женщин с уреамикоплазменной инфекцией УГТ

Проведено исследование показателей иммунного статуса и показателей функциональной активности системы нейтрофилов у женщин с уреамикоплазменной инфекцией и с микст-инфекцией до лечения Эти показатели сравнивались с аналогичными в контрольной группе, состоявшей из 45 практически здоровых женщин в возрасте от 22 до 37 лет

У пациенток с уреамикоплазменной инфекцией было незначительно снижено абсолютное количество лейкоцитов (р < 0,05) по сравнению с группой контроля У пациенток с микст-инфекцией этот показатель также незначительно (р < 0,05) был снижен как по отношению к группе контроля, так и по отношению к группе больных с уреамикоплазменной инфекцией Не выявлено достоверных отличий в абсолютных и относительных показателях количества Т-лимфоцитов между тремя группами сравнения У больных с уреамикоплазменной инфекцией было незначительно снижено количество Т-лимфоцитов-хелперов (р < 0,05). Незначительное увеличение, по сравнению с нормой, выявлялось у больных с уреамикоплазменной инфекцией по относительному содержанию Т-супрессоров, что не было статистически достоверно, и между двумя группами больных достоверных различий в этих показателях не было Абсолютное содержание Т-супрессоров у больных с уреамикоплазменной инфекцией не отличалось от контрольной группы, а при микст-инфекции абсолютное количество Т-супрессоров было незначительно повышено, как в сравнении с контрольной группой, так и с группой женщин с уреамикоплазменной инфекцией (р < 0,05) Регуляторный индекс (соот-

ношение процентного содержания Т-хелперов и Т-супрессоров) имел тенденцию к повышению в группе больных с микст-инфекцией

Показатели гуморального иммунитета также имели незначительные отклонения у больных с уреамикоплазменной инфекцией на фоне нормального относительного содержания В-лимфоцитов их абсолютное количество было незначительно повышено (р < 0,05) В группе больных с микст-инфекцией абсолютное число В-лимфоцитов было повышено еще больше Тенденция к повышению уровня 1§А и особенно - достоверное повышение уровня у больных обеих групп, скорее всего, свидетельствовало о хроническом течении заболевания у большинства больных

Многочисленные попытки проанализировать показатели клеточного и гуморального иммунитета в различных вариантах, исходя из клинических особенностей течения заболевания, его продолжительности, вариантов сочетания этиологических факторов, не выявили достоверной разницы между различными группами больных и контрольной группой здоровых лиц

Проанализированы показатели неспецифической защиты организма у пациенток — функциональная активность нейтрофилов периферической крови

В общих группах больных с уреамикоплазменной и микст-инфекцией фагоцитарная и метаболическая активность нейтрофилов была сохранена, а имеющиеся отличия были незначительными и статистически не отличались от показателей контрольной группы

В общей группе больных с уреамикоплазменной инфекцией процент фагоцитоза, фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарный индекс (ФИ) практически не отличались от аналогичных показателей контрольной группы Показатель метаболической активности — пик спонтанной хемилюминес-ценции (ПХС) был достоверно повышен, что говорило о хороших переваривающих возможностях этих клеток на фоне хорошей поглотительной способности

В общей группе больных с микст-инфекцией поглотительная способность нейтрофилов также была удовлетворительной незначительное снижение процента фагоцитоза компенсировалась повышением ФЧ и ФИ Также напряженной была и метаболическая активность нейтрофилов, выражавшаяся в значительном повышении ПХС и ПХИ

Следующим этапом анализа стало изучение индивидуальных карт иммунологического обследования пациенток И только по одному показателю — поглотительной способности нейтрофилов — больные различались, хотя в общей группе среднее значение этого показателя не отличался от нормального Пациентки были распределены по 3 группам в зависимости

от уровня поглотительной способности и, прежде всего, по показателю процента фагоцитоза

Из 153 больных у 27 (17,7 %) изначально фагоцитарная активность была нормальной, у 58 (37,9 %) — повышенной У 85 (55,6 %) пациенток с нормальной и повышенной фагоцитарной активностью нейтрофилов, составивших более половины обсуждаемых больных, показатели метаболической активности нейтрофилов были в пределах нормы или значительно повышенными Подобная ситуация с точки зрения рационального подхода к лечению пациентов с инфекционным заболеванием не дает оснований для назначения препаратов иммунотропного ряда

У 68 (44,4 %) женщин с пониженными показателями фагоцитарной активности нейтрофилов их метаболическая активность оказалась разной в двух группах больных при уреамикоплазменной инфекции эти показатели имели тенденцию к снижению, а при микст-инфекции, напротив, имели тенденцию к повышению Это обстоятельство указывает на возможность компенсации пониженного фагоцитоза за счет увеличения переваривающей функции фагоцитов Тем не менее, это единственная группа пациенток из всех проанализированных, которой при необходимости возможно назначение препаратов, улучшающих показатели неспецифической защиты организма Установленные в настоящем исследовании изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин с уреамикоплазменной инфекцией УГТ согласуются с аналогичными в других работах Так, незначительное снижение общего количества лейкоцитов, Т-хелперов при нормальном содержании В-лимфоцитов отмечали в своих исследованиях Н Г Короткий с соавторами (2003), Е JI-Ракитина с соавт (2006) Однако чаще эти изменения были близки к параметрам физиологической нормы, как, например, в исследованиях И О Боровикова(2000)

Чувствительность урогенитальных микоплазм к антибактериальным препаратам

Проведено изучение чувствительности генитальных микоплазм, выделенных из УГТ у пациенток с уреамикоплазменной инфекцией, к ряду антибиотиков, представленных в тест-системе Mycoplasma 1ST 2 Всего было протестировано 153 культуры Ur urealyticum и 65 культур М homims

В результате данного исследования установлено, что наиболее высокой чувствительностью оба микроорганизма обладают по отношению к тетрациклину, доксициклину, по отношению к макролидам наибольшая чувствительность отмечена к джозамицину и кларитромицину (рис 1)

'ШШШШШШШ

Офлоксацин Ципрофлоксацин Кл аритром и ни н

Джонами ци Ii

Азитромицнн Эритромицин Доксициклин Тетрациклин

ШШ В6,27.

87,6 V.

82,2% 80% 100%

□ U. urealyttcum Щ М. hominis

Рис. 1. Чувствительность 1школлазм к антибиотикам Ur. uwalyticum(n= 153); М. hominis (п = 65).

Напротив, анализ устойчивости генигальных ми ко плазм к антибиотикам показал, что наименьшее число из исек протестированных микроорганизмов устойчивы к тетрациклину, доксиииклину, а наибольшее - к эритромицину и циирофлоксацину (рис. 2).

Рис. 2. Устойчивость генитальных миколлазм к антибиотикам Ur. urealyticum (n = 153) М. hominis (n ' 65).

Данные, полученные в настоящем исследовании, согласуются с результатами изучения чувствительности к антибиотикам генитальных микоплазм ТН Голубевой с соавт (2003), MB Шапраном (2005), И В Колмогоровой (2005) Чувствительность Ur urealyticum к доксициклину в этих трех исследованиях соответственно составила 95,3 %, 97,2 %, 95,0 %, к тетрациклину -91,0 %, 83,3 %, 95,0 %, кджозамицину-95,3 %, 94,4 %, 93,0 % Аналогичная чувствительность к этим трем препаратам регистрировалась и у М hominis 94-95 % к джозамицину, 95-96 % - к доксициклину, но была ниже к тетрациклину 88-88,6 %

Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что препаратами выбора при лечении инфекций УГТ, ассоциированных с гениталь-ными микоплазмами, являются препараты тетрациклинового ряда (доксицик-лин и тетрациклин) и макролидный антибиотик джозамицин

Результаты лечения женщин с уреамикоплазменной инфекцией урогенитального тракта и динамика показателей функциональной активности нейтрофилов в процессе лечения

Анализ эффективности лечения основным антибактериальным препаратом в настоящем исследовании — доксициклином моногидратом показал, что его общая этиологическая эффективность составила 92,5 % (у 123 из 133 пациенток, получавших доксициклина моногидрат, генитальные микоплаз-мы были элиминированы) Если учесть, что у 4 больных, получавших этот препарат, рецидив уреамикоплазменной инфекции был связан с рецидивом трихомоноза и не зависел от применяемого антибиотика, то «истинная» этиологическая эффективность доксициклина моногидрата составила 95,4 % (этиологическое выздоровление - у 123 из 129 больных)

Переносимость доксициклина моногидрата была хорошей из 133 больных 7 (5,3 %) жаловались на периодическую тошноту, 4 (3,0 %) - на снижение аппетита, 2 (1,5 %)-на метеоризм Полученные в настоящей работе данные о высокой эффективности доксициклина в лечении уреамикоплазменной инфекции согласуются с данными Н Н Захаревич и соавторов (2002), А Э Карамовой и соавторов (2003) После лечения доксициклином 81 пациентки Н Н Захаревич и соавторы констатировали элиминацию генитальных микоплазм у 87,6 % больных, после лечения 29 женщин А Э Карамова - у 72,4 % Элиминация генитальных микоплазм в настоящем исследовании была значительно выше В сообщениях указанных авторов нет информации, какой именно доксицшиган гидрохлорид или моногидрат — использовались при лечении пациенток В настоящем исследовании применялся только доксициклина моногидрат, имеющей ряд преимуществ в плане растворимости

и переносимости препарата Возможно, лучший результат лечения связан с этим обстоятельством

Поскольку основным вопросом настоящего исследования была целесообразность назначения иммунотропных средств параллельно с этиотропны-ми препаратами у больных с уреамикоплазменной инфекцией, был проведен анализ эффективности элиминации генитальных микоплазм в двух группах больных получавших (59 человек) и не получавших (94 женщины) иммуно-тропный препарат «Циклоферон»

Сравнительный анализ результатов лечения женщин с уреамикоплазменной инфекцией УГТ, получавших и не получавших иммунотропный препарат в сочетании с этиотропными средствами, показал, что назначение «Цик-лоферона» в дополнение к этиотропному лечению не повышает эффективности этиотропной терапии, выражающейся в элиминации Ur urealyticum и М hominis Так, процент элиминации микоплазм составил в группе пациенток с монотерапией этиотропными препаратами 91,9 % (34 из 37), в группе пациенток с комбинированной терапией — 87,5 % (14 из 16)

Анализ закономерности изменения показателей системной неспецифической защиты организма - функциональной активности нейтрофилов показал, что при применении «Циклоферона» измененные до лечения параметры имели тенденцию к нормализации, но далеко не у всех больных В то же время у пациенток, не принимавших иммунотропного лечения, эти показатели либо имели тенденцию к нормализации, либо оставались без изменения Однако корреляции с процессом выздоровления и элиминации генитальных микоплазм изменение показателей функциональной активности нейтрофилов не имело

Анализ результатов лечения в группе больных с микст-инфекцией со сниженной фагоцитарной активностью нейтрофилов показал, что элиминация генитальных микоплазм была достигнута у 33 из 35 больных, получавших «Циклоферон», что составило 94,3 %, а в группе больных, получавших только этиотропные препараты — у 12 из 13, что составило 92,3 % По мнению некоторых авторов (Короткий Н Г с соавт, 2003, Ракитина Е JI с соавт, 2006, Прилепская В Н , 2007), выявленные изменения показателей иммунного статуса и неспецифической защиты организма должны быть корригированы при этиотропном лечении уреамикоплазменной инфекции Однако ни в одной из опубликованных работ не содержится информации о проведении сравнительного анализа эффективности применения иммунотропных препаратов Так, в сообщении Н Г Короткого с соавторами (2003) приводятся результаты элиминации генитальных микоплазм при лечении антибиотиками и препаратом иммунотропного ряда - интерфероногеном «Циклоферон», однако не приведены группы сравнения, которые бы получали только этиотропную терапию С другой стороны, в работе И О Боровикова (2000)

показана нецелесообразность системного введения интерфероногена «Нео-вир», доказанная не значимой в процессе элиминации генитальных микоп-лазм динамикой показателей иммунного статуса

Анализ взаимосвязи изменений показателей неспецифической защитной реакции организма и эффективности этиотропного лечения микоплаз-менной инфекции УГТ в различных группах больных, а также анализ неудач лечения, показал, что элиминация генитальных микоплазм не зависела ни от положительной, ни от отрицательной динамики этих параметров, а присоединение иммунотропного препарата «Циклоферон» даже при положительной динамике обсуждаемых показателей не повышала эффективность лечения заболеваний УГТ, ассоциированных с генитальными микоплазмами Очевидно, применение системных иммунотропных препаратов для повышения неспецифической защиты организма при заболеваниях, вызванных условно-патогенными генитальными микоплазмами, не является рациональным В процессе элиминации генитальных микоплазм решающее значение имеет выбор эффективных этиотропных препаратов

Таким образом, при лечении уреамикоплазменной инфекции УГТ основная задача - элиминация уреамикоплазм успешно решается при помощи эффективного этиотропного препарата, каким сегодня является доксицик-лин Это подтверждается результатами исследования чувствительности генитальных микоплазм к антибактериальным препаратам, как опубликованными в печати в последние годы, так и полученными в настоящей работе

Разработанный рациональный подход к лечению уреамикоплазменной инфекции УГТ на основании изучения динамики показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови в процессе лечения позволяет исключить необоснованное применение иммунотропных препаратов системного действия, снизить лекарственную нагрузку на организм пациентов

ВЫВОДЫ

1. Изучение т vitro чувствительности 153 культур Ur urealyticum и 65 культур М hominis, выделенных из влагалища 153 женщин с воспалительными заболеваниями УГТ, к современным антибиотикам выявило их наиболее высокую чувствительность к доксициклину {Ur urealyticum — 87,6 % культур, М hominis - 86,2 % культур), тетрациклину (83,9 % и 73,8 % соответственно), джозамицину (65,4 % и 46,1 %) Наиболее низкая чувствительность Ur urealyticum и М hominis установлена к ципрофлоксацину (Ur urealyticum - 12,4 %, М hominis - 4,6 %) и к эритромицину (26,8 % и 6,2 % соответственно)

2. Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови при уреамикоплазменной инфекции соответствовала нормальным показателям

контрольной группы у 17,7 % больных, была повышенной - у 37,9 %, пониженной - у 44,4 % Метаболическая активность нейтрофилов у большинства больных (86,9 %) была повышенной или оставалась в пределах нормальных значений Статистически значимых изменений показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови в процессе этиотропной монотерапии и комбинированной с иммунотропным препаратом «Циклофе-рон» не установлено

3. Сравнительный анализ эффективности элиминации генитальных микоплазм Ur urealyticum и М hominis показал, что из 48 женщин со сниженной до лечения фагоцитарной активностью нейтрофилов, получавших этиотропную монотерапию, элиминация уреаплазм наступила у 46 (95,8 %), из 51 женщины, получавшей этиотропное лечение в комбинации с иммунотропным препаратом - у 47 (92,2 %) Корреляции между элиминацией генитальных микоплазм Ur urealyticum и М hominis и изменениями показателей функциональной активности нейтрофилов в процессе этиотропной монотерапии и комбинированной с иммунотропным препаратом «Циклоферон» не выявлено

4. Установлена высокая терапевтическая эффективность доксицикли-на моногидрата при лечении заболеваний УГТ, ассоциированных с Ur urealyticum и М hominis При его назначении элиминация генитальных микоплазм составила 95,4%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии у женщин репродуктивного возраста симптомов вагинита и/или цервицита, при отсутствии при их обследовании истинных патогенов, необходимо провести обследование на наличие Ur urealyticum и М hominis культуральным методом с определением концентрации указанных генитальных микоплазм

2. При выявлении Ur urealyticum и М hominis у женщин с вагинитом и/или цервицитом необходимо назначение лечения согласно результатам исследования чувствительности указанных микроорганизмов к антибактериальным препаратам in vitro

3. При невозможности исследования чувствительности генитальных микоплазм (Ur urealyticum и М hominis) к антибактериальным препаратам in vitro для лечения пациенток целесообразно назначать доксициклина моногидрат («Юнидокс Солютаб») в дозе 100 мг 2 раза в сутки (на первый прием - 200 мг) в течение 10 дней

4. Присоединение к этиотропному лечению пациенток с заболеваниями урогенитального тракта, ассоциированными с уреамикоплазмами, системного иммунотропного препарата «Циклоферон» не повышает эффективности элиминации генитальных микоплазм (Ur urealyticum и М hominis)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ чувствительности генитальных микоплазм (Ur urealyticum и М hominis) к антибактериальньш препаратам / И О Малова, Дашрэнчин Рагчаа, Е Г Максимова, И Г Афанасьева и др // Санкт-Петербургские дерматологические чтения Сборник материалов научно-практич конференции -СПб, 2005 -С 82

2 Рациональный подход к лечению микоплазменной инфекции УГТ у женщин / И О Малова, Дашрэнчин Рагчаа, Б Г Максимова, Н А Пуляевская // Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматовенерологии и косметологии Сборник тезисов V научно-практич конференции. - М , 2005 - С 237-238

3 Современный взгляд на лечение воспалительных заболеваний УГТ, ассоциированных с микоплазмами / И О Малова, Дашрэнчин Рагчаа, Е Г Максимова, Н Н Шеломенцева // Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметологии на современном этапе Сборник работ III краевой научно-практич конференции - Владивосток, 2005 - С 52-57

4 Бэлгийн замын микоплазмын микоплазмын (Ur urealyticum, М hominis) антибиотикт мэдрэг чанарыг тодорхойлж дун шинжилгээ хийсэн судалгаа / Д Рагчаа, И О Малова, НН Шеломенцева//Арьссудлал -Улаанбаатар,2006 -№ 1 -С 64-68

5 Изменение показателей функциональной активности нейтрофилов при этиотропном лечении пациенток с заболеваниями УГТ, ассоциированными с микоплазмами / И О Малова, Дашрэнчин Рагчаа, И Г Афанасьева, НН Шеломенцева и др //Актуальные вопросы дерматовенерологии Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии и 5-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Иркутского ГМУ - Иркутск, 2006 - С 130-132

6 Микоплазмтай хавсарсан бэлгийн замын урэвсэлт овчнийг эмчлэх асуудал/Д Рагчаа, И О Малова, НН Шеломенцева//Арьссудлал -Улаанба-атар,2006 -№1 -С 97-99

7 Рациональный подход к лечению воспалительных заболеваний УГТ, ассоциированных с микоплазмами / И О Малова, Дашрэнчин Рагчаа, Н А Пуляевская Н Н Шеломенцева // Актуальные вопросы дерматовенерологии Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии и 5-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Иркутского ГМУ - Иркутск, 2006 - С 129-130

8 Малова И О К вопросу о рациональной терапии заболеваний УГТ, ассоциированных с уреамикоплазмами / И О Малова, Дашрэнчин Рагчаа / / Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных

специальностей, посвященной 75-летию УрНИИДВиИ - Екатеринбург, 2007 - С 81

9 Малова И О К вопросу чувствительности генитальных микоплазм к антибиотикам / И О Малова, Рагчаа Дашрэнчин // Тезисы научно-практических работ международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии» - Астана, 2007 -С 192-193

10 Рагчаа Дашрэнчин Клинико-лабораторная характеристика уреами-коплазменной инфекции мочеполового тракта у женщин репродуктивного возраста / Рагчаа Дашрэнчин // Тезисы научно-практических работ международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии» - Астана, 2007 - С 203

11 Малова И О Клинико-лабораторная характеристика уреаплазменной инфекции урогенитального тракта у женщин / И О Малова, Дашрэнчин Рагчаа//Сибирский медицинский журнал - Иркутск, 2007 -№4 -С 60-63

12 Малова И О Клинические проявления уреамикоплазменной инфекции УГТ у женщин репродуктивного возраста / И О Малова, Дашрэнчин Рагчаа // Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей, посвященной 75-летию УрНИИДВиИ —Екатеринбург, 2007 -С 79-80

13 Рагчаа Дашрэнчин Чувствительность генитальных микоплазм к антибиотикам / Дашрэнчин Рагчаа // Сибирский медицинский журнал -Иркутск, 2007 -№ 3 -С 62-65

Список сокращений

КОЕ - колониеобразующая единица

НПО - наружные половые органы

ПВИ - папилломавирусная инфекция

пхи - пик индуцированной хемилюминесценции

пхе - пик спонтанной хемилюминесценции

УГТ - урогенитальный тракт

УГИ - урогенитальная инфекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЭФП - электрофоретическая подвижность

ig - иммуноглобулин

NK - клетки-натуральные киллеры

Подписано в печать 08 06 2007 Бумага офсетная Формат 60x841/, Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №146-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ (2005), в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта (УГТ) микоплазменная инфекция составляет 37,8 %.

Воспалительные заболевания УГТ, ассоциированные с генитальными ми-коплазмами (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis), относятся к наиболее распространенным заболеваниям мочеполовой системы у женщин репродуктивного возраста (Лыкова С.Г. с соавт., 1999; КисинаВ.И. с соавт., 2005; Раковская И.В., 2005; Taylor-Robinson D., 2004).

Несмотря на высокую медико-социальную значимость микоплазменной инфекции УГТ, данные об инфицированности генитальными микоплазмами (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis) весьма противоречивы. Широкое распространение генитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых женщин, мужчин и детей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе воспалительных заболеваний УГТ.

Клинические проявления микоплазменной инфекции не имеют характерных признаков и мало чем отличаются от воспалительных заболеваний мочеполовых органов другой этиологии. Воспалительный процесс в УГТ протекает, как правило, с меньшей остротой, малосимптомно, длительно, что может предрасполагать к развитию осложнений.

Несмотря на то, что генитальные микоплазмы (Ur. urealyticum и М. hominis) являются условно-патогенными микроорганизмами, они часто выявляются у женщин при невынашивании беременности, ее патологическом течении, при эндоцервицитах, сальпингоофоритах, эндометритах, бесплодии, воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы (Козлова В.И. с соавт., 2000; КисинаВ.И. с соавт., 2002; АбидовА.М. с соавт., 2003; Акыш-баева К.С. с соавт., 2003). Наиболее часто — в 62,5 % случаев генитальные микоплазмы встречаются в микробных ассоциациях, причем наиболее часто в сочетании с С. trachomatis (Прилепская В.Н. с соавт., 2007).

В современной литературе имеется информация о состоянии иммунной системы и факторов неспецифической резистентности организма у пациентов с воспалительными заболеваниями УГТ, ассоциированными с генитальными микоплазмами, однако, эти данные в значительной степени противоречивы и не объясняют всех механизмов длительной бессимптомной персистенции ми-коплазм. Несомненно, для понимания роли генитальных микоплазм в патогенезе воспалительных заболеваний УГТ необходимо изучение влияния этих микроорганизмов на иммунокомпетентные и фагоцитирующие клетки (Боровиков И.О., 2000; Королев М.А. с соавт., 2000; Раковская И.В., 2005).

В патогенезе заболеваний УГТ, вызванных безусловными патогенами, большое значение имеет адекватное состояние системы фагоцитов, которое во многом определяет эффективность элиминации возбудителей. Представляет несомненный интерес взаимодействие нейтрофилов периферической крови с условно-патогенными микроорганизмами и роль этих взаимоотношений в элиминации условно-патогенных микоплазм.

Эффективность лечения воспалительных заболеваний УГТ, ассоциированных с генитальными микоплазмами, с учетом чувствительности возбудителя к этиотропным препаратам составляет 65-80 %. В то же время спектр антибактериальных препаратов для лечения урогенитальной микоплазменной инфекции ограничен как биологическими особенностями возбудителя (отсутствие клеточной стенки, малый размер клеток, биологическая мимикрия, вариабельность мембранных белков, наличие в мембране антигенов, перекрест-нореагирующих с тканями хозяина и другие), так и ростом числа резистентных штаммов (Гущин А.Е. с соавт., 1999; Тараскина А.Е. с соавт., 1999; Кара-мова А.Э. с соавт., 2003; Короткий Н.Г. с соавт., 2003).

Не секрет, что параллель, проводимая между свойствами внутриклеточных микроорганизмов - хламидий и генитальных микоплазм позволяет практикующим врачам переносить рекомендации (в частности, по использованию иммунотропных препаратов) по ведению больных с урогенитальным хлами-диозом на процесс терапии пациентов с воспалительными заболеваниями УГТ, ассоциированными с генитальными микоплазмами {Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis).

Некоторые авторы (Прилепская В.Н. с соавт., 1998; Короткий Н.Г. с соавт., 2003; РакитинаЕ.Л. с соавт., 2006) считают, что пациентам с микоплаз-менной инфекцией УГТ, по аналогии с хламидийной инфекцией, необходимо и целесообразно проводить комплексную терапию, включающую помимо этиотропных препаратов, системные иммуномодулирующие средства, направленные на стимуляцию клеточного и гуморального иммунитета. Напротив, по мнению И.О. Боровикова (2000), системная иммуномодулирующая терапия не является рациональной.

В связи с этим возникает вопрос о целесообразности назначения параллельно с антибиотиком системных иммунотропных препаратов при лечении воспалительных заболеваниях УГТ, ассоциированных с генитальными микоплазмами (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis). В литературе этот вопрос практически не освещен, а имеющиеся единичные публикации носят противоречивый характер. Все это позволяет признать актуальность данной темы, представляющей значительный научный интерес и практическую значимость.

Цель исследования

Обосновать рациональную терапию заболеваний УГТ, ассоциированных с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, на основании изучения чувствительности генитальных микоплазм к антибиотикам и динамики показателей неспецифической резистентности организма в процессе лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить чувствительность генитальных микоплазм {Ur. urealyticum и М. hominis) к антибактериальным препаратам у женщин с заболеваниями УГТ, ассоциированными с генитальными микоплазмами (Ur. urealyticum и М. hominis).

2. Изучить показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови у женщин с заболеваниями УГТ, ассоциированными с генитальными микоплазмами {Ur. urealyticum и М. hominis), в динамике этио-тропной терапии и терапии, комбинированной с иммунотропным препаратом «Циклоферон».

3. Провести сравнительный анализ эффективности элиминации генитальных микоплазм {Ur. urealyticum и М. hominis) в двух группах пациенток: получавших этиотропную монотерапию и этиотропное лечение в комбинации с иммунотропным препаратом «Циклоферон».

4. Установить терапевтическую эффективность доксициклина моногидрата при уреамикоплазменной инфекции и определить рациональный подход к лечению женщин с заболеваниями, ассоциированными с генитальными микоплазмами.

Научная новизна

При изучении чувствительности генитальных микоплазм Ur. urealyticum и М. hominis к антибиактериальным препаратам показано, что наиболее активным антибиотиком по отношению к Ur. urealyticum и М. hominis является доксициклин. Чувствительность к нему Ur. urealyticum составила 87,6 %, М. hominis — 86,2 %.

На основании полученных данных о динамике функциональной активности нейтрофилов периферической крови в процессе лечения больных с уреамикоплазменной инфекцией обоснована нецелесообразность включения системных иммунотропных препаратов в лечение заболеваний УГТ, ассоциированных с генитальными микоплазмами.

Показана высокая эффективность этиотропной монотерапии доксицик-лина моногидратом при уреамикоплазменной инфекции, достигающая 95,4%.

Практическая значимость

В проведенном исследовании показано, что при развитии симптомов вагинита и цервицита у женщин репродуктивного возраста при отсутствии истинных патогенов целесообразно обследование на наличие Ur. urealyticum и М. hominis культуральным методом с определением концентрации этих микроорганизмов.

Результаты анализа эффективности этиотропных препаратов на основании определения чувствительности к ним генитальных микоплазм позволяют определить приоритет в назначении антибиотика женщинам с уреамикоплазменной инфекцией УГТ. Доксициклина моногидрат в настоящее время является высокоэффективным препаратом для элиминации генитальных микоплазм (Ur. urealyticum и М. hominis) и наступления клинического выздоровления.

Разработанный рациональный подход к лечению уреамикоплазменной инфекции УГТ на основании изучения динамики показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови в процессе лечения позволяет исключить необоснованное применение иммунотропных препаратов системного действия, снизить лекарственную нагрузку на организм пациентов.

Внедрение результатов в практику и учебный процесс

Результаты настоящего научного исследования внедрены в лечебный процесс кожно-венерологической клиники Иркутского государственного медицинского университета, Иркутского областного кожно-венерологического диспансера, Иркутского городского Центра молекулярной диагностики, Новосибирского кожно-венерологического диспансера № 5, Окружного кожновенерологического диспансера г. Ханты-Мансийска, Кемеровского областного кожно-венерологического диспансера.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях Иркутского областного научного медицинского общества дерматовенерологов (2005, 2006, 2007 гг.), на юбилейной конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии и 5-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС Иркутского государственного медицинского университета (2006 г.), на юбилейной конференции, посвященной 80-летию дерматовенерологической службы и 50-летию монгольского дерматологического центра (2006, Улан-Батор), на юбилейной Окружной конференции дерматовенерологов, посвященной 65-летию дерматовенерологической службы (Ханты-Мансийск, 2007), на рабочем совещании акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, посвященном проблеме уреа-микоплазменной инфекции (Порторож, Словения, 2007).

Материалы диссертации изложены в 13 опубликованных работах, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика системных показателей функциональной активности ней-трофилов периферической крови не коррелирует с процессом элиминации ге-нитальных микоплазм {Ur. urealyticum и М. hominis) как при этиотропной монотерапии, так и при комбинированном лечении, включающем этиотропные и иммунотропные препараты.

2. Включение в план лечения у женщин с заболеваниями УГТ, ассоциированными с генитальными микоплазмами (Ur. urealyticum и М. hominis), им-мунотропных препаратов не повышает эффективности элиминации указанных возбудителей.

3. Доксициклина моногидрат является высокоэффективным препаратом для элиминации генитальных микоплазм (Ur. urealyticum и М. hominis) и может использоваться в виде монотерапии.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 123 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Список литературы включает 197 наименований, в том числе 139 на русском и 58 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 4 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Изучение in vitro чувствительности 153 культур Ur. urealyticum и 65 культур М. hominis, выделенных из влагалища 153 женщин с воспалительными заболеваниями УГТ, к современным антибиотикам выявило их наиболее высокую чувствительность к доксициклину {Ur. urealyticum — 87,6 % культур, М. hominis - 86,2 % культур), тетрациклину (83,9 % и 73,8 % соответственно), джозамицину (65,4 % и 46,1 %). Наиболее низкая чувствительность Ur. urealyticum и М. hominis установлена к ципрофлоксацину {Ur. urealyticum - 12,4 %, М. hominis - 4,6 %) и к эритромицину (26,8 % и 6,2 % соответственно).

2. Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови при уреамикоплазменной инфекции соответствовала нормальным показателям контрольной группы у 17,7 % больных, была повышенной - у 37,9 %, пониженной - у 44,4 %. Метаболическая активность нейтрофилов у большинства больных (86,9 %) была повышенной или оставалась в пределах нормальных значений. Статистически значимых изменений показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови в процессе этиотропной монотерапии и комбинированной с иммунотропным препаратом «Циклоферон» не установлено.

3. Сравнительный анализ эффективности элиминации генитальных мико-плазм Ur. urealyticum и М. hominis показал, что из 48 женщин со сниженной до лечения функциональной активностью нейтрофилов, получавших этио-тропную монотерапию, элиминация уреаплазм наступила у 46 (95,8 %), из 51 женщины, получавшей этиотропное лечение в комбинации с иммунотропным препаратом «Циклоферон» - у 47 (92,2 %). Корреляции между элиминацией генитальных микоплазм Ur. urealyticum и М. hominis и изменениями показателей функциональной активности нейтрофилов в процессе этиотропной монотерапии и комбинированной с иммунотропным препаратом «Циклоферон» не выявлено.

4. Установлена высокая терапевтическая эффективность доксициклина моногидрата при лечении заболеваний УГТ, ассоциированных с Ur. urealyti-сит и М. hominis. При его назначении элиминация уреамикоплазм достигает 95,4 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии у женщин репродуктивного возраста симптомов вагинита и/или цервицита, при отсутствии при их обследовании истинных патогенов, необходимо провести обследование на наличие Ur. urealyticum и М. hominis культуральным методом с определением концентрации указанных гениталь-ных микоплазм.

2. При выявлении Ur. urealyticum и М. hominis у женщин с вагинитом и/или цервицитом необходимо назначение лечения согласно результатам исследования чувствительности указанных микроорганизмов к антибактериальным препаратам in vitro.

3. При невозможности исследования чувствительности генитальных микоплазм {Ur. urealyticum и М. hominis) к антибактериальным препаратам in vitro для лечения пациенток целесообразно назначать доксициклина моногидрат («Юнидокс Солютаб») в дозе 100 мг 2 раза в сутки (на первый прием — 200 мг) в течение 10 дней.

4. Присоединение к этиотропному лечению пациенток с заболеваниями урогенитального тракта, ассоциированными с уреамикоплазмами, системного иммунотропного препарата «Циклоферон» не повышает эффективности элиминации генитальных микоплазм (Ur. urealyticum и М. hominis).