Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование рационального применения лазерного излучения в лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей

На правах рукописи

ШУРЫГИНА Елена Павловна

ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Специальность - 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург- 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии России академик АТН РФ доктор медицинских наук профессор

Граменицкий Алексей Борисович

Доктор медицинских наук профессор

Мотус Игорь Яковлевич

Член-корреспондент РАЕН Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор-

Совцов Сергей Александрович

Ведущая организация:

Государственный научный центр лазерной медицины Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « .» июня 2004 г. сов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (620219 г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГ-МА МЗ РФ (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5а).

Автореферат разослан «."/4'...»мая 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным литературы, количество больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей составляет среди всех хирургических больных 30 - 35 % [Стручков В.И., Стручков Ю.В., 1991; Светухин A.M. с соавт., 2002; Wittmann D.H. et al., 1991]. В настоящее время тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний возрастает, больные с интоксикацией различной степени тяжести при поступлении составляют 60 -70 % [Козлов К.К., 2001; Звягин А.А. с соавт., 2002; Felice G.A., 1989]. Количество распространенных форм воспаления превышает число ограниченных процессов в 3 - 4 раза [Юхтин В.И. с соавт., 1997; Котляров А.Н. с соавт., 2000; Harbarth S. et al, 1999]. По мнению исследователей, это вызвано повышением агрессивности возбудителя, снижением эффективности антибактериальных средств, увеличением популяции людей с несовершенным иммунным ответом [Хуторянский И.Н., Чадаев А.П., 2001; Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002; Higaki S. et al, 2000]. Проблема имеет не только клиническое, но и существенное социальное значение в связи с большим числом пациентов трудоспособного возраста и длительными сроками их стационарного лечения [Попкиров С, 1977; Цуканов Ю.Т., 2003].

Современными методами активного хирургического лечения гнойных заболеваний и инфицированных ран мягких тканей являются: хирургическая обработка гнойного очага; дренирование раны и промывание, ее антисептиками; возможно раннее закрытие раны; рациональная антибактериальная терапия; повышение реактивности организма. [Кузин М.И., 1990; Гостищев В.К., 1996; Ерюхин И.А., 2003; Levine E.M. et al., 1997; Berild D. et al., 2001]

Однако, несмотря на большое количество различных способов лечения гнойных заболеваний, применяемых в настоящее время, ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов в связи со значительной частотой неблагоприятных исходов. Поэтому оправдан поиск новых способов лечения и оптимизация применяемых. [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1995; Зайцев В.Т. с соавт., 1999; Гаркави А.В., Елисеев А.Т., 2000] Особый интерес в этой связи представляет лазерное излучение. Используемые в хирургии виды лазерного излучения оказывают благотворное влияние на течение раневого процесса [Скобелкин O.K. с соавт., 1984; Лисиенко В.М. с соавт., 1999; Калиш Ю.И., А.А. Касымов, 2003; Dixon J.A., 1988; Granel F. et al., 1999].

Существенную помощь в оперативном лечении острой гнойной хирургической инфекции может оказать применение ВЭЛИ. Известно, что с помощью сфокусированного луча лазера удаляют гнойно-некротические ткани с поверхности раны, это приводит к сокращению экссудативной фазы воспаления, способствует более быстрому появлению грануляций. Расфокусированный луч лазера в процессе обработки полости гнойника обеспечивает сте-

рилизацию ткани и уменьшение

Б11&ЛИОТЕКА

ский В.А.,2001; MullerG.J., 1989]

Одновременно ВЭЛИ оказывает цитопатическое воздействие, которое заключается в продолженном некрозе тканей, извращении действия ферментов [Дегтярев М.К., 1988; Неворотин А.И., 2000; Башкатов И.П. с соавт., 2001; Yu W. et al., 1994; Ross E.V. et al., 1996]. Учитывая существование многих видов гнойных заболеваний, различные подходы к выбору объема оперативного вмешательства в зависимости от конкретной клинической ситуации, нет и не может быть универсального способа применения ВЭЛИ во время всех операций [Скобелкин O.K. с соавт., 2000]. Эта проблема требует дальнейшего изучения для уточнения показаний и противопоказаний к применению ВЭЛИ различной плотности мощности.

Широко применяется НИЛИ при лечении воспалительного процесса для стимуляции репаративной регенерации, иммунокоррекции и т.д. [Толстых П.И. с соавт., 2001; Иванов В.В. соавт., 2001; Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 2004; Basford J.R., 1995]. Результаты лазеротерапии могут быть улучшены применением не стандартного подхода к назначению НИЛИ, а в зависимости от индивидуальных особенностей патологического процесса и чувствительности организма к лазерному лучу [Лисиенко В.М. соавт., 1995; Полонский А.К., 1997; Усманов Н.У. ссоавт., 2001]. Существуют сложности выбора дозы лазерного облучения, в том числе и из-за малого количества объективных критериев, особенно биофизических [Илларионов В.Е., 1992; Бриль Г.Е., 1999; Heinz Y., 1989]. Мало изучен вопрос о целесообразности сочетания НИЛИ с другими видами лечения, в том числе медикаментозного [Василевский М.А. с соавт., 1999; Сафин ИА. с соавт., 2001; Болонкин В.П. с соавт., 2003]. Уточнение и более глубокое изучение этих вопросов поможет улучшить ближайший исход заболевания, ускорить сроки лечения.

Много внимания уделяется изучению механизмов взаимодействия НИ-ЛИ с биологическими тканями, что способствует рациональному применению лазерного излучения. Так как первичное действие лазера происходит на клеточном и субклеточном уровне, раскрытию механизмов взаимодействия НИЛИ с биологическими тканями будут способствовать биофизические и биохимические исследования, которыми вскрыт лишь поверхностный слой закономерностей взаимодействия лазерного света и тканей. [Гейниц А.В. соавт., 1999; Самойлов Н.Г., 2000; Клебанов Г.И., 2001]

Настоящее исследование входит в отраслевую научно-исследовательскую программу № 29 по физико-химической и лазерной медицине на 2001-2005 гг. «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека» раздел «Изучение синергических эффектов взаимодействия лазерного луча с лекарственными препаратами при различных заболеваниях».

Работа проведена на кафедре хирургических болезней № 3 УГМА (заведующая кафедрой акад. АИН РФ Лисиенко В.М.). Экспериментальная часть работы выполнена в лаборатории клинической биофизики Областного центра лазерной хирургии г. Екатеринбурга (заведующая акад. АИН РФ Лисиенко В.М.), в ЦНИЛ УГМА (заведующий проф. Липатов Г.Я.). Клиническая часть - в отделении гнойной хирургической инфекции (заведующий Барышев В.Е.) ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга (главный врач Дорнбуш А.А.).

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с различными видами острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей путем оптимизации применения разных видов лазерного излучения.

Задачи исследования: 1. Определить в эксперименте оптимальную плотность мощности ВЭЛИ СО2-лазера для улучшения качества хирургической «неповреждающей» обработки мягких тканей гнойной раны.

2. Исследовать клиническую эффективность применения сфокусированного и расфокусированного ВЭЛИ во время операции в зависимости от распространенности воспалительного процесса.

3. Выявить оптимальные методы завершения оперативного вмешательства после использования сфокусированного и расфокусированного ВЭЛИ'.

4. Изучить клиническую эффективность применения предложенного метода послеоперационного проточного диализа гнойных ран в сочетании с одномоментной ИК-лазеротерапией.

5. Дать сравнительную оценку эффективности применения различных способов НИЛИ в зависимости от фазы течения раневого процесса и наличия синдрома интоксикации.

6. В эксперименте исследовать изменения структурно-оптических параметров модельных систем при одновременном воздействии на них НИЛИ и антибактериальных препаратов в целях выработки оптимальной последовательности их сочетанного применения.

7. Исследовать клиническую эффективность предложенных методов сочетанного и комбинированного применения НИЛИ и антибактериальных препаратов.

8. Оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность комбинированного применения лазерных технологий в лечении острой гнойной инфекции мягких тканей.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Обоснована

и выработана рациональная тактика комбинированного применения различных видов лазерного излучения и способов облучения при лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.

Впервые выявлены синергические эффекты взаимодействия НИЛИ и антибактериальных препаратов. Предложен алгоритм выбора методики их сочетанного применения.

Впервые представлена структурно-оптическая характеристика сыворотки крови в динамике течения раневого процесса при воздействии различных вариантов лазерного излучения, что дало возможность объективизировать показания к лазеротерапии, прогнозировать ее эффективность в гнойной хирургии.

Разработан тест-ИСАСК для оценки тяжести состояния больного, прогноза течения заболевания и эффективности проводимого лечения.

Практическая ценность исследования. Оптимизированы методы применения лазерного скальпеля для хирургической обработки гнойного очага при различных, в том числе и наиболее тяжелых формах воспалительного процесса мягких тканях.

Уточнены показания к методам завершения операции с применением различных режимов ВЭЛИ.

Предложен тест-ИСАСК для оценки степени выраженности интоксикации, прогноза течения заболевания, эффективности проводимого лечения.

Выработаны показания к применению различных способов НИЛИ в послеоперационном периоде в зависимости от фазы течения раневого процесса и наличия интоксикационного синдрома.

Предложены новые способы сочетанного медикаментозного и лазерного лечения гнойных заболеваний мягких тканей с учетом последовательности их применения, позволяющие добиться улучшения течения раневого процесса.

Доказана эффективность комбинированного использования разработанных нами лазерных технологий в лечении гнойных заболеваний мягких тканей.

Для улучшения результатов лечения разработан алгоритм лечебно-тактических действий при хирургическом лечении острой гнойной патологии мягких тканей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наряду с традиционными методами, используемыми в хирургии, структурно-оптические параметры сыворотки крови, в частности разработанный нами ИСАСК, отражают тяжесть состояния больного и степень распространенности гнойно-воспалительного процесса, могут использоваться для диагностики интоксикации, прогноза течения заболевания и оценки эффективности лечения.

2. Выбор способа применения ВЭЛИ при оперативном вмешательстве по поводу острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей зависит от распространенности воспалительного процесса. При ограниченном гнойном процессе следует использовать сфокусированный лазерный луч, при распространенном - расфокусированное лазерное излучение.

3. Выбор способа низкоинтенсивной лазеротерапии в послеоперационном

периоде зависит от фазы раневого процесса и наличия синдрома интоксикации. В фазу воспаления следует применять ИК, в фазу регенерации -красное НИЛИ. Для дезинтоксикационной цели наиболее эффективно использование ВЛОК. 4. Для эффективного сочетанного применения НИЛИ и антибактериальных препаратов в лечении острой гнойной инфекции необходимо учитывать явления их синергизма. Применение сочетанной медикаментозно-лазерной терапии по разработанным нами методикам эффективнее, чем результаты традиционного лечения.

Формы внедрения. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения гнойной хирургической инфекции ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга. Выводы и рекомендации, полученные в ходе работы, используются при специализации врачей в Областном центре лазерной хирургии г. Екатеринбурга, при обучении студентов на кафедре хирургических болезней № 3 УГ-МА. На разработанные способы лечения больных острой гнойной хирургической инфекции оформлено 5 заявок, получено 3 патента.

Апробация диссертации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе в международных изданиях - 5, в центральной печати -11. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии» Москва - Видное (1994); на Международном конгрессе «Проблемы лазерной медицины» Москва - Видное (1997); на Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии ВУЗов Российской Федерации г. Ростов-на-Дону (2001); на заседаниях областного общества хирургов (1992, 2003, 2004), на 1-й и 2-й областных конференциях "Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины" (1995,1999); на заседаниях проблемной комиссии по хирургии УГМА (2002, 2003); на годичной конференции ЦГБ № 7 (1998), на клинических конференциях хирургов ЦГБ № 7 (1991, 1993, 2001); на 54-й и 58-й научных конференциях молодых ученых и студентов УГМА (1999, 2003).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 200 отечественных и 101 иностранных источников. Работа содержит 71 таблицу, 8 рисунков и 17 выписок из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ 1592 историй болезни пациентов, госпитализированных в 1999 - 2001 г.г. в отделение гнойной хирургической инфекции ЦГБ № 7: флегмоны различной локализации имели 684 человека, абсцессы - 168, карбункулы - 205, фурун-

кулы - 101, инфицированные раны - 150 и гнойные заболевания пальцев и кисти - 284 больных. Мужчин было 904 (56,78 %), женщин - 688 (43,22 %). Возраст больных колебался от 14 до 93 лет, в среднем составляя 38,5±0,6 года, пациенты трудоспособного возраста - 1162 (72,99 %) человек. 586 человек (36,81 %) имели сопутствующую патологию, чаще всего заболевания сердечно-сосудистой системы - 270 (16,96 %) и сахарный диабет - 103 (6,47 %). У 77 (4,84 %) человек отмечены заболевания аллергической природы. 92 (5,78 %) больных страдали опиатной наркоманией.

Общеизвестно, что большое значение в лечении больных с гнойными заболеваниями имеют сроки развития патологического процесса. При исследовании этого вопроса мы обратили внимание на факт поздней госпитализации пациентов по всем анализируемым нозологическим формам. Средние сроки госпитализации от момента заболевания составили 5,3±0,1 дня. У больных с абсцессами мягких тканей поздняя госпитализация наблюдалась в 118 (70,24 %) случаев, у пациентов с карбункулами - в 143 (69,76 %). Через 3 суток от начала заболевания госпитализировано 53 (52,47 %) человека с фурункулами, что связано с поздним обращением больных за медицинской помощью.

Как известно, решающее значение для исхода заболевания .у пациентов с острой гнойной патологией мягких тканей имеет наличие или отсутствие осложнений. Большую часть осложнений у наших больных при поступлении составил синдром эндогенной интоксикации разной степени выраженности — 1014 (63,69 %) пациентов. В работеиспользована классификация интоксикации по степеням, предложенная К.К. Козловым с соавт. (2001). Без признаков интоксикации поступило 578 (36,31 %) человек, у большей части пациентов наблюдалась интоксикация I степени-619 (38,88 %), II степень - у 296 (18,59 %), симптомы интоксикации Ш степени тяжести имели 99 (6,22 %) больных. Лимфогенное распространение воспаления в момент госпитализации наблюдалось у 76 (4,77 %) больных, в основном это больные с фурункулами, осложненными регионарным лимфаденитом - 27 (1,70 %) человек, что и заставило госпитализировать пациентов. За три анализируемых года умерло 4 (0,25 %) пациента с обширными гнойно-некротическими флегмонами мягких тканей.

Все больные при поступлении в клинику были экстренно оперированы. В подавляющем большинстве случаев использована общая анестезия - 1386 (87,06 %) пациентов, из них у 1206 (75,75 %) человек применено внутривенное обезболивание и у 180 (11,31 %) эндотрахеальный наркоз. В табл. 1 представлены данные о применении различных видов и способов лазерного излучения для лечения больных острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей.

Таблица 1

Варианты применения лазерного излучения у больных острой гнойной патологией мягких тканей_

Вид лазерного излучения К-во б-х, %

ВЭЛИ N = 453 (28,45) Сфокусированный луч 176(11,05)

Расфокусированное излучение 277(17,39)

НИЛИ N = 516 (32,41) ИК-лазер 414(26,0)

Красное НИЛИ местно 61 (3,83)

БЛОК 41 (2,57)

Комбинированное применение лазерного излучение N = 438 (27,52) Сфокусированное ВЭЛИ N = 216(13,57) ИК-лазер 162(10,18)

Краное НИЛИ местно 40 (2,51)

ВЛОК 14 (0,89)

Расфокусированное ВЭЛИ N = 222(13,95) ИК-лазер 196(12,31)

Краное НИЛИ местно 11 (0,69)

ВЛОК 15 (0,95)

Без применения лазерного излучения 185 (11,62)

Всего 1592(100)

При исследовании гнойного отделяемого из ран, взятого в момент оперативного пособия у 588 пациентов, у 386 (65,64 %) больных выявлены стафилококки, мало чувствительные к Р-лактамным антибиотикам. Чувствительность к пенициллинам наблюдалась в 20,14 % случаев, к цефалоспоринам— в 60,05 %. Грамотрицательная микрофлора выявлена в 58 (9,86 %) случаях. Клостридии - в 19 (3,23 %) случаях. Высокую чувствительность проявляли микроорганизмы к фторхинолонам - 94,22 %, к линкомицину - 87,21 %, к ванкомицину - 86,81 %.

Кроме общеклинических анализов в работе использованы биохимические, биофизические, иммунологические, морфологические и бактериологические методы исследования.

Биохимические исследования проведены в лаборатории ЦНИЛ УГМА (зав. к. б. н. Андреева О.Л.). Состояние ПОЛ оценивали в динамике лечения на 1 - 2 и 7 - 10 сут у 70 пациентов по следующим параметрам: суммарную АОА сыворотки крови по методике Теселкина Ю.О. с соавт. (1987); содержание МДА- по методу Стальной И.Д., Гаришвили Т.Г. (1977). Концентрацию СОД оценивали по БеаисИашр СИ., РпёоуюИ У. (1971), в модификации Шмелевой Л.Т. (1986).

У этих же больных и в эти же сроки проведено исследование параметров, характеризующих свойства связывающих центров сывороточного альбумина методом флуоресцентных зондов с использованием К-35. Определяли ОКА и ЭКА, рассчитывали интегральные показатели: ИТ, равный ОКА/ЭКА, выраженный в процентах и параметр, представляющий собой от-

ношение ЭКА/ОКА, выраженный в процентах. [Грызунов Ю.А., 1994; Ам-барцумян Р.В., 1997]

Иммунологические исследования проведены в лаборатории ЦНИЛ УГМА (зав. к. м. н. Казанцева СВ.). Иммунный статус 172 пациентов изучали в динамике лечения на 1 - 2 и 7 - 10 сут при помощи комплекса показателей, включающих популяционный состав, рецепторные свойства иммунно-компетентных клеток, некоторые гуморальные факторы. Оценку иммуно-граммы проводили стандартными унифицированными методами в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии (1989).

Определяли следующие показатели: количество Т-лимфоцитов (методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, Е-РОК); количество В-лимфоцитов (методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши, М-РОК); иммуноглобулины классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом, предложенным Mancini G. (1964). Определение уровня ЦИК проводили по методу Ю. А. Гриневич, А. Н. Алферова (1981). Уровень СН50 определялся по методу Cabot А.Е. в модификации Резникова Л.С. (1967). Функциональное состояние фагоцитов изучали с помощью НСТ-теста в модификации Демина А.А. (1978). Поглотительную и переваривающую функцию нейтрофилов изучали методом фагоцитоза по Берман В.М., Слав-ской Е.М. в модификации Олейниковой Е.А. (1974). Содержание лизоцима сыворотки крови - по методу Бухарина О.В. и Васильева Н.В. (1974).

Бактериологические исследования проведены в лаборатории ЦГБ № 7 (зав. Рухтаева Г.Д.) у 588 больных. Определяли вид возбудителя и антибио-тикограммы, применяли полуколичественный метод дисков со стандартным набором антибиотиков. [Леви М.И., 1999; Чумаков А.А., 2001]

Морфологические исследования проведены в ЦНИЛ УГМА совместно с м. н. с. Крохиной Н.Б. Исследовали биоптаты ран у 30 человек. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Проведены: общая морфология, морфометрия с использованием стоточечной сетки Автандилова и измерение величины некротической коагуляционной пленки с помощью окулярного винтового микрометра МОВ-1-16х по стандартной методике. [Автандилов Г.Г., 1994; Байбеков И.М., 1999] Для объективной оценки динамики течения раневого процесса использовали цитологические отпечатки по методу Покровской М.П. и Макарова М.С. (1942). Обследовано 70 пациентов на 1 - 3-е, 5 - 7-е и 9 - 10-е сут от момента оперативного вмешательства. При оценке цитограмм различали пять типов, считая некротический, дегенеративно-воспалительный и воспалительный характерными для фазы воспаления, воспалительно-регенераторный и регенераторный типы - фазой регенерации.

Биофизические исследования проведены в лаборатории клинической биофизики Областного центра лазерной \ир>ргии у 423 больных. Использовали рефрактометрию и поляризационную микроскопию.

Рефрактометрия - метод исследования и анализа веществ, основанный на измерении их ПП. Значение ПП связано с биохимическим составом среды, с ее оптической активностью и отражает взаимодействия на атомно-молекуллярном уровне. [Иоффе Б.В., 1983] Измерения ПП сыворотки крови проводили на рефрактометре ИРФ-454 Б (разрешающая способность 2x10-4).

Поляризационная микроскопия дает возможность наблюдать объекты в поляризованном свете и служит для изучения препаратов, оптические свойства которых неоднородны. Их анализ позволяет извлечь информацию об устойчивости надмолекулярных комплексов - мицелл, везикул, липопро-теидных частиц, содержащихся в биожидкости, о наличии, распределении и форме кристаллов солей, чувствительных к лиотропным жидкокристаллическим компонентам. Изучение структур позволяет делать заключение о характере упорядочения в биологической жидкости, в том числе и в сыворотке крови, что коррелирует с ее биохимическим составом, функциональной полноценностью и отражает состояние организма при заболеваниях [Минц Р.И., Кононенко Е.В., 1982; Савина Л.В., 1992; Шаболин В.Н., Шатохина С.Н., 2001; Саркисян А.Г., 2000; Першин В.К. с соавт., 2001]. Использовали оптический поляризующий микроскоп ПОЛАМ Р - 211 в режиме поляризованного света (при скрещенных поляроидах) при увеличении от х70 до х200.

Обработка полученных данных производилась на персональном компьютере «Pentium 150» с использованием пакетов MS Office 7.0 pro. Для каждой исследуемой группы больных формировали случайным отбором контрольную группу и проверяли их однородность, анализируя значимые клини-ко-лабораторные параметры. Использованы методы описательной статистики с определением среднего значения, стандартного отклонения и ошибки средней. Для оценки достоверности различий между средними величинами использован критерий Стьюдента (t), для сравнения относительных величин, выраженных в процентах, использовали x2. В работе принят уровень значимости равный 0,05, получивший наибольшее распространение в медицине. Для анализа экономической эффективности использованы МЭС, разработанные Департаментом здравоохранения Свердловской области и применяемые в настоящее время в практическом здравоохранении г. Екатеринбурга. Проведенные исследования являются нерандомизированными контролируемыми и проспективными, что соответствует III уровню доказательной медицины. [Гельман В.Я., 2002; Шляпников С.А., 2002]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оптимизация методики применения высокоэнергетического лазерного излучения в оперативном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей. Методика применения сфокусированного ВЭЛИ была традиционной: указка лазерного хирургического аппарата «Скальпель-1» при-

двигалась вплотную, производилось поэтапное воздействие на мягкие ткани. При этом воспаленные инфильтрированные ткани интенсивно нагревались и достаточно быстро испарялись, осуществлялась некрэктомия. Внешне это выглядело как образование темно-коричневой коагуляционной пленки, выстилающей рану по всей поверхности. [Скобелкин O.K. с соавт., 2000; Нево-ротин А.И., 2000]

Описанные в литературе методики применения расфокусированного ВЭЛИ противоречивы и неконкретны, что потребовало от нас разработки точной и обоснованной методики «неразрушающей» лазерной обработки гнойной раны (патент № 2217184). Способ выполнялся следующим образом: указка хирургического лазерного аппарата «Скальпель-1» отводилась от раневой поверхности на 10 см (согласно полученным нами экспериментальным данным плотность мощности лазерного излучения при этом создавалась 12,9 Вт/см") и, перемещалась со скоростью 1 см/с по обрабатываемой ране. При этом внешне раневая поверхность не менялась, но происходила ее стерилизация с минимальными изменениями в подлежащих тканях, как показали наши бактериологические и гистологические исследования у 30 больных.

Таблица 2.

Динамика течения раневого.процесса, _в зависимости от способа операции_

Динамика раневого процесса

Диагноз Сфокусирован, луч Расфок. излучение Без лазера

1 фаза 2 фаза 1 фаза 2 фаза 1 фаза 2 фаза

Фурункулы (п= 101) 3,4±0,3* 2,5±0,2* 4,9±0,4 2,9±0,1 4,9±0,2 3,1±0,2

Карбункулы (п = 90) 5,8±0,2* 3,8±0,3* 6,6±0,2 4,3±0,4 7,9±0,3 4,5±0,3

Абсцессы (п = 90) 6,8±0,3 5,4±0,9 5,9±0,3* 3,3±0,3* 7,5±0,6 6,8±0,9

Флегмоны (п = 90) 7,5±0,1 7,9±0,9 6,8±0.2* 6,4±0,7* 7,4±0,1 7,3±0,9

Инф.рана (ограниченно (п = 84) 5,7±0,2* 2,5±0,6* 6,2±0,2 3,5±0,6 7,3±0,2 3,9±0,3

Инф.рана (распро-стран.) (п = 66) 7,7±0,5 7,9±0,5 6,б±0,5* 5,6±0,4* 8,6±0,6 6,6±0,9

* разница достоверна по сравнению с другими группами (р < 0.05)

Эффективность интраоперационного применения различных режимов ВЭЛИ оценивали по клиническим данным течения раневого процесса и методом «мазков-отпечатков». (см. табл. 2).

После применения сфокусированного ВЭЛИ в момент оперативного вмешательства по поводу фурункулов средние сроки окончания 1-й фазы раневого процесса составляют 3,4±0,3 сут, этот срок на 44,12±4,21 % меньше, чем при применении традиционного лечения и расфокусированного ВЭЛИ. 2-я фаза при этом длится 2,5±0,2 сут, то есть укорачивается на 24,00±1,89 % по сравнению с длительностью этой фазы при других способах операции. Скорость заживления раны 0,7±0,04 см2/сут, эта цифра на 75,00±5,42 % больше, чем при традиционном способе лечения (р < 0,001).

При оперативном вмешательстве по поводу карбункулов длительность воспалительной фазы раневого процесса после применения сфокусированного ВЭЛИ составляет 5,8±0,2 сут, это на 36,21±2,98 % меньше, чем при традиционном способе операции. Заживление раны при этом 2,7±0,1 см /сут, или на 42,11±3,21 % больше, чем при традиционном методе (р < 0,05).

После применения расфокусированного ВЭЛИ у больных с абсцессами длительность воспалительной фазы раневого процесса составляла 5,9±0,3 сут, что меньше на 27,12± 1,32 %, чем при традиционном методе операции. 2-я фаза при этом продолжительностью 3,3±0,3 дня короче на 51,47±4,39 % по сравнению с традиционным методом лечения. Скорость заживления ран 2,3±0,1 см2/сут, то есть увеличивается на 27,78± 1,29 % относительно традиционного способа лечения (р < 0,001).

Применение расфокусированного ВЭЛИ при оперативном вмешательстве по поводу флегмон ускоряет течение фазы воспаления раневого процесса; длительность этой фазы составляет 6,8±0,2 дня, что на 10,29±0,98 % короче, чем при других методах лечения. Фаза регенерации 6,4±0,7 дня, то есть укорачивается на 23,44±1,11 % по сравнению с временем течения этой фазы при применении сфокусированного ВЭЛИ. Скорость заживления раны 2,4±0,1 см2/сут, что на 26,32± 1,09 % быстрее, чем при применении сфокусированного лазерного излучения. Полученные данные свидетельствуют, что применение сфокусированного ВЭЛИ для некрэктомии при оперативном вмешательстве по поводу флегмон удлиняет сроки исчезновения отека, гиперемии и некроза в ране, замедляет образование грануляций, эпителизацию и заживление раны. Мы считаем что, это связано с обширностью раневой поверхности, котор>ю обрабатывают сфокусированным изл>чением. После лазерной некрэктомии образуется коагуляционная пленка, для лизиса и отторжения которой требуется дополнительное время. В этом процессе нет необходимости при применении расфокусированного излучения для стерилизации раневой поверхности при флегмонах, так как травматизация мягких тканей в этом случае минимальна.

Проведенный анализ выявил целесообразность применения сфокусированного ВЭЛИ при оперативном пособии у больных с фурункулами и карбункулами, а использование расфокусированного ВЭЛИ наиболее эффектив-

но при абсцессах и флегмонах. Более того, применение сфокусированного лазерного излучения при флегмонах затягивает течение раневого процесса. По нашему мнению, это связано с площадью гнойного очага, а не с нозологической формой заболевания, потому что патологоанатомическая характеристика воспаления одинакова при всех видах острой гнойной инфекции мягких тканей.

Для проверки этой гипотезы проанализировано применение сфокусированного и расфокусированного ВЭЛИ при оперативном вмешательстве у больных с инфицированными ранами в зависимости от площади гнойного очага. По нашим данным, средняя площадь гнойного очага при фурункулах и карбункулах составляла 13,9±1,3 см2, что мы условно приняли за ограниченный гнойный процесс. Средняя площадь гнойного очага у больных с абсцессами и флегмонами была 39,9±2,7 см2, что условно принято за признак распространенного воспалительного процесса.

Из анализа полученных данных следует, что применение сфокусированного ВЭЛИ у больных с инфицированными ранами, средняя площадь которых условно принята нами как ограниченный гнойный процесс, целесообразнее, чем расфокусированного луча. При этом происходит укорачивание сроков течения раневого процесса: фаза воспаления - на 1,6±0,1 сут, что составляет 21,91 ±1,19 % от длительности 1-й фазы раневого процесса при традиционном способе операции. Фаза регенерации укорачивается на 1,4±0,1 сут, то есть на 35,89±2,15 % длительности течения раневого процесса. Скорость заживления раны увеличивается на 0,40±0,03 см2/сут, или 33,33±2,33 % (р< 0,001).

Приведенные в табл. 2 расчеты показывают, что при оперативном вмешательстве по поводу инфицированных ран мягких тканей, средняя площадь которых принята как распространенный воспалительный процесс, следует применять расфокусированное ВЭЛИ. При этом укорачиваются сроки исчезновения отека краев раны, гиперемии, некроза тканей в ране. Фаза воспаления раневого процесса укорачивается на 2,0±0,1 сут, или 23,26±1,23 % от длительности течения 1-й фазы при применении традиционного способа. Фаза регенерации укорачивается на 1±0,1 сут, или 17,86±1,22 % длительности раневого процесса. Скорость заживления раны увеличивается на 0,50±0,02 см2/сут, то есть на 26,31+ 1,54 %.

Кроме того, для клинической оценки эффективности применения различных режимов ВЭЛИ проведен анализ количества повторных оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях мягких тканей различной локализации. Количество повторных операций можно рассматривать как один из критериев радикальности вмешательства и эффективности лечения. [Бровкин А.Е., 2001; Crandon J.H. et all, 1982] Из 701 больного, прооперированного без применения лазерного скальпеля, повторные вмешательства потребовались в

37 (5,28 %) случаев. У 392 пациентов, оперированных с применением сфокусированного лазерного луча, - в 17 (4,33 %), а из 499 человек, оперированных с применением расфокусированного лазерного излучения, - в 11 (2,20 %) случаев, что в 2,4±0,1 раза меньше (р < 0,05). Для оценки клинической значимости применения расфокусированного ВЭЛИ рассчитана величина снижения относительного риска повторных вмешательств, она составила 52,07 %, по данным клинической эпидемиологии значение более 50 % всегда соответствуют клинически значимому эффекту. [Бащинский С.Е., 1997]

Таким образом, можно сделать вывод о том, что оптимизация применения ВЭЛИ при оперативном пособии у больных острой гнойной инфекцией мягких тканей заключается в выборе режима применения лазерного скальпеля в зависимости от распространенности гнойного процесса: при ограниченных гнойных процессах целесообразнее применять сфокусированный лазер -ный луч, при распространенных - расфокусированное лазерное излучение.

Способ завершения оперативного пособия зависит от многих обстоятельств: вида заболевания, его этиологии, локализации и распространенности гнойного процесса, степени выраженности морфологических изменений мягких тканей и, наконец, способа операции. [Войно-Ясенецкий В.Ф., 1934; Кузин М.И., 1990] Мы проанализировали зависимость способа завершения оперативного вмешательства от вида примененного ВЭЛИ - сфокусированный луч или расфокусированный лазер.

Для этого сформированы три группы, в которые вошли больные с абсцессами, флегмонами и инфицированными ранами мягких тканей различной локализации. При формировании исследуемых групп исключили из анализа больных с обширными (больше 60 см2) гнойно-некротическими изменениями тканей, так как в этом случае принципы выбора способа завершения операции отличаются.

После оперативного вмешательства по поводу острой гнойной инфекции без применения лазерного излучения наложение первичных швов произведено у 10 (2,65 %) больных и закрытое дренирование - у 21 (5,57 %), то есть заживление раны по типу первичного достигнуто у 31 (8,22 %) пациента. Применение во время операции сфокусированного ВЭЛИ позволило применить первичные швы в 6 (2,31 %) случаях и закрытое дренирование - в 43 (16,54 %), то есть заживление раны по типу первичного произошло в 49 (18,85 %) случаях. При использовании расфокусированного ВЭЛИ применили первичный шов у 15 (4,11 %) больных, закрытое дренирование - у 54 (14,79 %), то есть заживление раны по типу первичного наступило в 69 (18,90 %) случаях. Эти данные показывают, что в результате применения различных режимов ВЭЛИ при оперативном пособии частота заживления ран одинакова - 18,87 %. Однако первичный шов накладывали в 1,8 раза чаще при использовании во время оперативного вмешательства расфокусирован-

ного ВЭЛИ: у 4,11 % больных против 2,31 % при использовании сфокусированного луча. Наложение швов с перфорированным сквозным дренажом использовали в 1,2 раза чаще после применения сфокусированного ВЭЛИ: в 16,54 % случаях против 14,79 % при использовании расфокусированного лазера, (р = 0,05)

В 13 (13,40 %) случаях при наложении дренажно-промывной системы после применения ВЭЛИ мы наблюдали инфильтрацию и гиперемию краев раны, увеличение гнойного отделяемого по дренажам на 3 - 5-е сутки послеоперационного периода, что заставило снять дренажную систему и вести рану открытым способом.

Эти неудачи побудили нас разработать и апробировать способ сочетан-ного одномоментного применения стандартной дренажно-промывной системы и ИК-лазеротерапии тканей раны в послеоперационном периоде. Способ заключается в следующем: в момент проведения диализа раны фурацилином 1 : 5000 в количестве 400 мл одновременно осуществляется облучение раны ИК-лазером длиной волны 0,88 мкм, плотностью мощности 0,9 Вт/см2 в течение 4 мин. Мы использовали аппарат «Узор» (заявка № 2002114636/14).

Проведя расчеты, выявили, что применение проточного диализа и ИК-лазеротерапии ускоряет течение раневого процесса. Явления воспаления краев раны при этом купируются на 2,5±0,1 дня раньше по сравнению с применением только проточного диализа. При нашем способе ведения послеоперационного периода экссудация прекращается на 2,8±0,1 дня раньше, чем при применении только лазеротерапии. О купировании воспалительного процесса свидетельствуют и лабораторные показатели воспаления и интоксикации (уровень лейкоцитоза, ЛИИ, ПОЛ, параметры, характеризующие свойства связывающих центров сывороточных белков), которые после совместного применения проточного диализа и лазеротерапии нормализуются, чего не происходит при других способах ведения послеоперационного периода. Это приводит к закономерному уменьшению сроков госпитализации на 3,4±0,5 дня по сравнению с другими способами лечения (р < 0,001).

Таким образом, проанализировав зависимость способа завершения оперативного вмешательства от режима применения ВЭЛИ, можно сделать вывод о том, что при прочих равных условиях (распространенность гнойного процесса, степень выраженности морфологических изменений мягких тканей) после использования сфокусированного лазерного луча следует применять проточное дренирование по разработанной нами методике.

Обоснование рациональных способов применения низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде при гнойных заболеваниях мягких тканей. Для достижения наилучших результатов применения НИЛИ важно выбрать оптимальный способ лазеротерапии в зависимости от фазы раневого процесса, степени выраженности интоксикации.

Таблица 3.

Динамика показателей воспаления и интоксикации _в зависимости от способа лазеротерапии_

Контроль Исход- После лечения

Параметр (п = 15) ные ИК Красный БЛОК Без

(п = 60) Местно местно (п=15) Лазера

(п=15) (п= 15) (п=15)

МДА, 0,106 0,227* 0,159** 0,153** 0,129*** 0,162**

Моль/л* 10"5 ±0,030 ±0,024 ±0,019 ±0,016 ±0,016 ±0,020

АОА, 43,76 21,23* 30,10** 24,85 35,32*** 24,85

% торможен. ±2,20 ±2,91 ±2,21 ±3,12 ±2,63 ±3,12

СОД, 287,2 172,6* 259,4** 244,4** 335,0*** 254,7**

у.е./г%НЬ.мин ±11,1 ±20,9 ±21,7 ±21,2 ±38,5 ±27,6

ОКА, 43,56 37,00* 40,61 40,5 41,16** 40,01

г/л ±2,7 ±1,5 ±1,7 ±1,5 ±1,7 ±1,9

ЭКА, 35,02 23,8* 32,0** 30,0** 34,5*** 27,7

г/л ±2,3 ±1,9 ±0,9 ±1,8 ±1,3 ±1,3

ИТ 0,19 0,59* 0,29** 0,35** 0,21*** 0,35**

±0,05 ±0,05 ±0,07 ±0,09 ±0,02 ±0,06

ЭКА/ОКА 83,82 63,21* 80,92** 74,27** 82,56*** 74,23**

% ±2,99 ±2,10 ±2,54 ±3,21 ±2,13 ±2,74

пп 1,3501 1,3452* 1,3472** 1,3466- 1,3472** 1,3454*

±0,0001 ±0,0001 ±0,0004 ±0,0005 ±0,0005 ±0,0003

ИСАСК 1,1 3,6 2,2 2,5 2,31 3,1

±0,1 ±0,1* ±0,5** ±0,5 ±0,3** ±0,6*

Лизоцим, мкг/мл 8,7 29,5 23,2 24,8 22,1 24,7

±3,1 ±0,7* ±1,4** ±1,2** ±1,1** ±2,6

нет, 11,6 6,4 8,1 7,1 9,4 6,8

% ±0,3 ±0,6* ±0,8 ±1,1 ±1,5 ±1,1

ЦИК 53,6 96,1 87,9 89,5 55,7 94,9

±9,8 ±8,9* ±3,7 ±8,7 ±8,3*** ±9,5

18 А, 1,7 2,3 3,1 2,8 ' 3,1 2,3

г/л ±0,4 ±0,1* ±0,2*** ±0,6 ±0,3*** ±0,2

В-лимф., % 30,5 17,1 20,4 17,5 20,8 17,8

±3,5 ±1,1* ±0,8** ±1,6 ±0,4** ±0,7

Т-лимф., % 67,5 55,1 71,7 65,1 73,2 64,1

±2,5 ±1,1* ±1,6** ±5,1* ±2,5** ±1,9

* разница достоверна по сравнению с контрольным значением (р < 0,05), ** разница достоверна по сравнению с исходным значением (р < 0,05), *** разница достоверна по сравнению с другими группами (р < 0,05).

Мы проанализировали эффективность применения трех вариантов НИ-ЛИ. Лазеротерапия проводилась с индивидуальным подбором дозы по методике, разработанной в нашей клинике [Лисиенко В.М. с соавт., 1987]. Резуль-

таты в табл. 3.

Первый способ - ИК-лазеротерапия. Длина волны непрерывного лазерного излучения 0,88 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см2 (аппарат «Узор»). Лазеротерапия проводилась ежедневно в первой половине дня в интервале от 10 до 12 час местно на рану (можно через сухую повязку). Время облучения колебалось от 4 до 8 мин, в среднем - 4,32±0,09 мин, количество процедур в среднем - 7,5±0,2.

Второй способ - местное облучение красным НИЛИ. Длина волны непрерывного лазерного излучения 0,63 мкм, плотность мощности 2 мВт/см2 (аппарат «АФЛ-1»). Лазеротерапия проводилась ежедневно в первой половине дня с 10 до 12 час местно на рану в момент перевязки после тщательного туалета антисептиками. Время лазерного воздействия составляло от 10 до 25 мин, в среднем - 13,5±0,9 мин, количество процедур - от 5 до 12, в среднем -7,2±0,3.

Третий способ - больным проводилось ВЛОК. Длина волны 0,63 мкм, мощность 1 мВт (аппарат «АФЛ-1»). Для проведения процедуры пунктировали периферическую вену или через имеющийся уже ранее установленный катетер в центральной вене вводили кварцевый световод, процедуру осуществляли ежедневно. Время лазерного воздействия от 10 до 25 мин, в среднем — 15,2±0,7 мин, количество процедур составляло от 3 до 6, в среднем -4,7±0,2.

Проведенные исследования показали, что у больных с острой гнойной хирургической инфекцией показатели ПОЛ изменяются: МДА возрастает в 2,14 раза, АОА тормозится в 2,06 раза, активность СОД падает в 1,66 раза. Степень выраженности изменений показателей коррелирует со степенью выраженности симптомов интоксикации. Так, если при поступлении у больных без признаков интоксикации показатели ПОЛ ухудшались на 17,54±1,52 %, то при интоксикации 3-й степени изменялись на 75,21 ±5,64 % (р < 0,05).

В процессе лечения происходит нормализация измененных показателей ПОЛ. При этом степень их нормализации различна в зависимости от способа лечения, полной нормализации показателей не выявлено ни при каком способе лечения ни по одному из параметров. Ближе всего к контрольным значениям оказались показатели при применении ВЛОК, они составляли 80,79±5,21 % от контрольных значений, тогда как при других способах лечения - только 66.58±3,41 % (р < 0,05).

По нашим данным параметры, характеризующие свойства связывающих центров сывороточных альбуминов значительно изменяются у больных с гнойной патологией: ОКА уменьшается на 15.06±1,50 %, ЭКА - на 32,04±2,42 %, ИТ возрастает на 210,53±11,51 %. отношение ЭКА/ОКА уменьшается на 24,60±1,51 %(р<0,001).

В процессе лечения показатели нормализ>ются, наиболее эффективным

способом лазеротерапии при этом является применение в послеоперационном периоде ВЛОК. Показатели, характеризующие свойства связывающих центров сывороточного альбумина, после лечения ВЛОК составляют 95,24±6,23 % от контрольных значений, тогда как при всех других анализируемых способахлечения только 73,89±3,35% (р < 0,001).

Кроме биохимических показателей, характеризующих степень выраженности интоксикации, мы исследовали структурно-оптические свойства сыворотки крови. Согласно существующей теории, проблема гомеостаза имеет два аспекта: 1) биохимический»- определение реакций организма, обеспечивающих постоянство внутренней среды и 2) морфологический - выяснение структурных изменений при этих реакциях, структурные основы го-меостаза, нарушение которых предшествует биохимическим изменениям. [Минц Р.И., Кононенко Е.В., 1982; СаркисовД.С., 1987; Бриль Г.Е., 1999]

При развитии острой гнойной патологии мягких тканей ПП уменьшается с 1,3501 ±0,0001, что характерно для здоровых людей, до 1,3483+0,0002 у больных с фурункулами и 1,3464+0,0001 у пациентов с флегмонами. (рис. 1) Изменяется ПП при развитии интоксикации. Так, при интоксикации 1-й степени он составляет 1,3478+0,0001, а при интоксикации 3-й степени уменьшается до 1,3464+0,0002 (р < 0,05). То есть ПП снижается при прогрес-сировании местного распространения гнойного процесса и нарастании выраженности симптомов интоксикации, что перекликается с данными исследователей. изучавших гнойно-воспалительный процесс другой

телеи, изучавших гнойно-воспалительный процесс другой локализации. [Маслов В. А., 1992; Аникина Е.В., 2002]

Рис.2

Оптически активные текстуры сыворотки крови, характерные для здоровых

Рис.3

Оптически активные текстуры сыворотки крови, обнаруживаемые при патологиче ском процессе

Рис.4

Оптически активные текстуры сыворотки крови, редко встречающиеся у здоровых и чаще наблюдаемые у больных

При проведении поляризационной микроскопии в сыворотке крови наблюдается большое разнообразие оптически активных структур. Опыт предыдущих исследований жидкокристаллического статуса биологических жидкостей позволяет нам предложить классификацию оптически активных структур, выявляемых в сыворотке крови: I) оптически активные текстуры, наблюдающиеся в сыворотке крови здоровых людей; II) оптически активные текстуры, встречающиеся в большом количестве в сыворотке крови больных; III) переходные оптически активные текстуры, встречающиеся изредка в сыворотке крови здорового человека и чаще в сыворотке крови больного.

К первому классу («нормальные» оптически активные текстуры) мы относим: 1) КД - точечные ярко светящиеся текстуры; 2) ЖКЛ - светящиеся неярким желтым светом линии произвольной формы. (рис. 2)

К группе «патологических» оптически активных текстур на основании ранее проведенных нами клинических исследований относятся: 1) Днд - анизотропные древовидные кристаллы многообразной формы и размеров, среди

которых особо выделяем СД и ТД, встречающиеся редко, но свидетельствующие о тяжелом патологическом процессе в организме; 2) текстуры разных форм: ПК, ЛК, НДЛП. (рис. 3)

К переходным оптически активным текстурам относятся: 1) СФ - кристаллы округлой формы с характерным крестом на поверхности и 2) СФД, которые встречаются в трех разновидностях в зависимости от размеров: мелкие, средние и крупные. (рис. 4)

Нами показано, что у больных острой гнойной хирургической инфекцией изменяется жидкокристаллический статус сыворотки крови. Частота встречаемости оптически активных структур, характерных для здоровых людей, уменьшается по мере утяжеления степени интоксикации. (рис. 5)

Рис. 5. Изменения жидкокристаллического статуса сыворотки крови больных острой гнойной патологией мягких тканей

80

60

% 40

20

0

без интоксикации 1 степень 2 степень 3 степень

интоксикации интоксикации интоксикации

Для комплексной оценки жидкокристаллического статуса сыворотки крови нами разработан ИСАСК. Индекс представляет отношение количества всех оптически активных структур сыворотки крови, выявленных при поляризационной микроскопии у данного больного, к количеству оптически активных структур, характерных для сыворотки крови здоровых людей, обнаруженных у этого пациента.

ИСАСК = (1+ 1)/(Ы+ 1)

ИСАСК отражает динамику состояния больного, эффективность проводимого лечения и прогноз течения заболевания (заявка на изобретение № 2002126902/14(028242) от 07.10.2002).

Исследования показали, что у здоровых людей ИСАСК составляет

1,1 ±0,1. При развитии гнойной патологии без признаков интоксикации ИСАСК повышается до 1,9±0,1, чем выше степень интоксикации и тяжелее состояние больного, тем больше значение ИСАСК: так, при интоксикации 3-й степени он составляет 3,9±0,2 (р < 0,05). Чувствительность этого диагностического теста составляет 90,54 %; специфичность - 86,67 %.

В процессе лечения и выздоровления структурно-оптические параметры сыворотки крови нормализуются. Лучше это происходит при использовании ВЛОК. Именно при этом способе лечения ПП и ИСАСК после лечения составляют 81,00±5,12 % от контрольных значений, тогда как при всех других анализируемых способах лечения - только 63,50±4,22 %. (р < 0,05)

Проведенные нами исследования иммунограмм у 172 больных острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей подтвердили имеющиеся в литературе сведения о разнонаправленности и неоднозначности изменений иммунного статуса у этой категории больных. [Брискин Б.С., 1994; Лебедь-ков Е.В. с соавт., 1999; Гаджиев Дж.Н. с соавт., 2003; Labro M.T., Abdelghaf-far H.J.,2001]

Таблица 4

Динамика течения раневого процесса в зависимости от способа лазеротерапии_

Группа С применением лазеротерапии Без лазеро-

ИК лазер Красный ВЛОК терапии

Параметр Местно Местно (п = 30) (п= 185)

(п= 114) (п = 36)

Исчезновение отека, сут 3,1±0,1* 3,4±0,2 4,4±0,6 4,9±0,1

Исчезновение гиперемии, сут 4,2±0,1 * 4,6±0,3 6,5±0,6 5,7±0,1

Исчезновение некроза, сут 5,5±0,1* 6,5±0,3 7,1±0,7 7,1 ±0,2

Появление грануляций, сут 7,7±0,2 6,7±0,4* 9,8±0,8 8,6±0,2

Появление эпителия, сут 9,3±0,2 8,2±0,5* 10,6±0.9 10,4±0,2

Длительность 1 фазы, сут 5,5±0,1 * 6,5±0,3 7,1 ±0,7 7,1 ±0,2

Дчительность 2 фазы, сут 4,9±0,2 4,4±0,1* 6,1 ±0.9 7,8±0.2

Заживление раны, с\г/сут 1,8±0,1* 1.7±0,1 * 1,5±0,1 1,4±0,2

* разница статистически достоверна (р < 0,05)

Согласно нашим данным {табл. 4), для коррекции репаративной регенерации в воспалительную фазу раневого процесса наиболее эффективно местное применение ИК-лазеротерапии, а в регенераторную - местно НИЛИ в красном диапазоне. При таком лечении ускоряется течение раневого процесса: фаза воспаления до 5,5±0,1 сут, что на 20,15±1,98 % короче, чем при других способах; фаза регенерации -до 4,4±0,1 сут, то есть на 27,22±2,55 % короче. Скорость заживления раны при этом возрастает до 1,75±0,1 см2/сут, то

есть на 14.29±0,91 % больше, чем при других способах ведения послеопера-

ционного периода (р < 0,05).

Таким образом, на основании наших исследований можно сделать вывод о том, что оптимизация применения НИЛИ заключается в выборе способа лазеротерапии в зависимости от клинической картины заболевания и необходимости проведения дезинтоксикационной и (или) стимулирующей заживления раны терапии. В первом случае целесообразно применение ВЛОК. В фазу воспаления раневого процесса необходимо использовать ИК-лазер, в фазу регенерации - красное НИЛИ.

Эффективность комбинированного применения лазерных технологий в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей. Последовательное применение ВЭЛИ во время оперативного вмешательства и НИЛИ в послеоперационном периоде возможно во многих сочетаниях в зависимости от клинической ситуации (табл. 1). Сравнение эффективности различных вариантов применения лазерных технологий в табл. 5.

Таблица 5

Результаты комбинированного применения лазерных технологий при лечении острой гнойной _хирургической инфекции мягких тканей_

Комбини- Изолированное при- Без лазе-

рованное менение лазера ра

Параметр лечение ВЭЛИ НИЛИ (п= 150)

(п= 140) (п = 300) (п= 139)

Нормализация температуры,сут 2,6±0,1 * 3,0±0,1 3,4±0,3 3,6±0,2

Длительность 1-й фазы, сут 5,4±0,1* 5,4±0,1* 6,3±0,2 7,1 ±0,2

Длительность 2-й фазы, сут 5.3±0,1* 5,9±0,2 5,4±0,3* 6,3±0,2

Заживление раны, % 27,14* 24,67* 12,85 13,33

Койко-день, сут 10,8±0,4* 11,2±0,3 11,4±0,5 12,4±0,5

Стоимость лечения одного 11817* 13176 13607 16212

больного, руб ±571 ±466 ±594 ±605

* разница достоверна по сравнению с другими группами (р < 0,05)

Как показали наши исследования, длительность 1-й фазы раневого процесса одинакова при комбинированном применении лазерных технологий и при применении во время оперативного пособия ВЭЛИ без последующей низкоинтенсивной лазеротерапии (5,4±0,1 дня), но она существенно отличается от показателей, полученных в других группах (7,1±0,2). Длительность течения 2-й фазы раневого процесса одинакова при комбинированном применении лазерной технологии и НИЛИ в послеоперационном периоде (5,3±0,1 дня), и она существенно отличается от таких же показателей в других группах (6,9±0,1). Комбинированный лазерный способ дает >скорение заживления ран на 2,7 (22,90 %) дня; в 27,14 % случаях заживление ран про-

исходит по типу первичного натяжения.

Фармакоэкономическая эффективность комбинированного применения лазерных технологий складывается из уменьшения стоимости лечения - на 5987 руб на одного пациента (в ценах 1995 года), то есть на 33,63 % (р < 0,05).

Кроме того, исследована эффективность комбинированного применения лазерных технологий по отношению к больным с ранней и поздней госпитализацией, то есть ее эффективность при лечении запушенных форм воспаления. Как показали наши расчеты, длительность течения воспалительной фазы раневого процесса у больных с ранней госпитализацией статистически достоверно отличается от таковой у больных с поздней госпитализацией в группах, где применялось лазерное излучение изолированно и в группе, где лазерное излучение не применялось: 6,1±0,4 дня против 8,4±0,4. Длительность воспалительной фазы раневого процесса при применении комбинированных лазерных технологий не отличается в группах с разными сроками госпитализации: 5,2±0,3 и 5,4±0,4 дня. Подобная же ситуация и со сроками течения фазы регенерации раневого процесса: только при применении комбинированных лазерных технологий длительность течения этой фазы не зависит от сроков госпитализации: 5,2±0,1 и 5,4±0,2 дня; при других способах лечения длительность репаративной фазы статистически достоверно длиннее в группе запущенных больных: 5,3±0,1 и 6,9±0,1 дней. Средний койко-день при изолированном применении лазерных технологий и без использования лазера зависит от сроков госпитализации больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей: 11,1±0,1 и 14,9±0,1 дней. И только комбинированное применение лазерных технологий позволяет добиться одновременного выздоровления и выписки больных с ранней госпитализацией и пациентов с запущенным гнойным процессом: 10,7±0,3 и 10,8±0,5 дней (р < 0,05).

При комбинированном способе лечения эффективнее нормализуется гомеостаз. (табл. 6) Это подтверждено исследованиями ПОЛ: при комбинированном применении лазерных технологий эти показатели отличаются от контрольных на 9,79±0,91 %, тогда как при других способах лечения на 36,14±2,59 %. При комбинированном применении лазерных технологий параметры, характеризующие свойства связывающих центров сывороточного альбумина, отличаются от контрольных значений на 13,91± 1,06, а при других способах лечения - на 26,35±2,12 %. Структурно-оптические параметры сыворотки крови после комбинированного применения лазерных технологий отличаются от контрольных на 5,11± 1,2, тогда как при других способах лечения на 61,82± 11,3 %.

Таблица 6

Динамика некоторых лабораторных параметров в зависимости от способа лечения

Контроль При по- После лечения

Параметр (п = 15) ст> пле- Комбинир. ВЭЛИ нили Без

ним лечение (п = 300) (п= 139) Лазера

(п = 729) (п = 140) (п= 150)

Лейкоциты, 7,0 10,3 6,6 7,3 7,1 7,2

107л ±1.0 ±0,2* ±0,2** ±0,4** ±0,3** ±0,2**

ЛИИ 1,0 2,3 1,3 1,7 1,7 1,5

±0,5 ±0,1* ±0,3** ±0,3 ±0,2** ±0,2**

соэ, 6,2 25,7 23,6 23,7 24,8 24,7

мм/час ±0,1 ±1,2* ±2,6* ±1,5* ±2,2* ±1,9*

МДА, 0,106 0,227* 0,125** 0,183* 0,159** 0,162*

моль/лхЮ"5 ±0,030 ±0,019 ±0,079 ±0,029 ±0,019 ±0,020

АОА, % тормо- 43,76 21,23* 41,84*** 22,08* 30,10* 24,85*

жения ±2,2 ±2,11 ±1,14 ±0,83 ±3,12 ±3,12

сод, 287,19 172,6* 266,91** 273,20** 259,4** 254,7**

у.е./г%НЬ.мин ±11,1 ±15,50 ±19,47 ±13,95 ±21,7 ±17,6

ОКА, 43,56 37,73 36,37 39,65 40,61 40,01

г/л ±2,70 ±1,45 ±1,51 ±1,92 ±1,7 ±1,55

ЭКА, 35,00 24,89* 39,98*** 29,01 32,5** 27,7

г/л ±2,30 ±1,01 ±1,21 ±1,83 ±0,9 ±1,98

ИТ 0,19 0,57* 0,23*** 0,34** 0,30** 0,35**

±0,05 ±0,04 ±0,03 ±0.04 ±0,07 ±0,02

ЭКА/ОКА 83,82 64,42* 80,56** 74,36** 80,92** 74,23**

% ±2,99 ±1,81 ±1,18 ±2,85 ±2,17 ±1,51

пп 1,3501 1,3445* 1,3471** 1,3454** 1,3472** 1,3451

±0.0004 ±0,0002 ±0,0008 ±0,0002 ±0,0008 ±0,0007

ИСАСК 1,0 3,3* 1,1*** 1,4** 2,2** 3,1*

±0,1 ±0,1 ±0,2 ±0,1 ±0.2 ±0.2

* разница достоверна по сравнению с контрольным значением (р < 0,05), ** разница достоверна по сравнению с исходным значением (р < 0,05), *** разница достоверна по сравнению с другими группами (р < 0,05).

Оптимизация комбинированного применения лазерных технологий позволила уменьшить лекарственную нагрузку на пациента, что выражается в уменьшение количества больных, принимавших анальгетики: 67,85 против 82,67 % при традиционном лечении; уменьшение длительности приема обезболивающих средств: 7,4±0,3 против 8,4±0,3 дня при традиционном методе. При комбинированном использовании лазерных технологий уменьшилось количество больных, принимавших два и более антибактериальных препаратов: 15,00 против 27,33 % при других способах лечения. При этом способе

лечения уменьшилось количество больных, принимавших противовоспалительные лекарства: 55,00 против 66,67 %; уменьшилась длительность приема нестероидных противовоспалительных препаратов: 7,5±0,2 против 8,7±0,3 сут.(р=0,05)

Сочетанная медикаментозная и лазерная терапия гнойных заболеваний мягких тканей. Для улучшения результатов лечения больных с острой гнойной хирургической инфекцией мы использовали сочетанное применение НИЛИ и антибактериальных препаратов. Поскольку работ посвященных анализу структурно-оптических параметров сыворотки крови при этом нет, нами впервые проведены экспериментальные исследования.

Эксперимент заключался в исследовании тройного взаимодействия: модельных сред, НИЛИ и лекарственного препарата. Модельные среды включали: 1) систему Ь-а-лецитин - вода, модель липидного матрикса мембраны; 2) систему Ь-а-лецитин, альбумин 10 % и физиологический раствор 0,9 % хлористого натрия, модель сыворотки крови; 3) нативная сыворотка крови больных с острой гнойной патологией. В эксперименте применялось красное (длина волны 0,63 мкм, плотность мощности 1 мВт/см ) и инфракрасное (длина волны 0,88 мкм, плотность мощности ,9 Вт/см2) НИЛИ.

Исследованы лекарственные препараты: гентамицина сульфат; ци-профлоксацин; диоксидин 1 %; фурацилин 1:5000; гипохлорит натрия; хлорид кальция 1 %; аскорбиновая кислота 5 %; полиглюкин; глюкоза 5 %; новокаин 0,25 %; 0,5 %; 1 % и 2 % растворы; сульфат магния 25 %; аминока-проновая кислота 5 % и др. В практической мы работе применили сочетан-ные медикаментозно-лазерные способы лечения гнойных заболеваний, используя антибиотики гентамицина сульфат и ципрофлоксацин. Поэтому ограничимся описанием экспериментальных данных только этих препаратов.

Изменения структурно-оптических параметров модельных систем при действии НИЛИ исследовались по методике непрерывного облучения в течение 20 мин с забором проб для изготовления препаратов и измерения ПП через 1; 5; 10; 15 и 20 мин. Проводился прямой и обратный опыт: прямой - облучение модельной среды с уже введенными лекарственными добавками; обратный - в начале облучение среды НИЛИ с последующим введением лекарственного препарата. (рис.6)

В экспериментах установлен факт синергического взаимодействия модельных систем и лекарственных препаратов, усиливающий восприимчивость среды к низкоинтенсивному лазерному излучению (патент № 2208461). Показано, что выраженность изменений структурно-оптических параметров сред зависит от длины волны лазерного излучения и последовательности воздействия факторов. Из исследованных нами лекарств гентамицин сульфат и ципрофлоксацин целесообразно вводить в среду до лазерного воздействия. При этом происходят статистически достоверное возрастание ПП среды на

0,0015 и увеличение количества жидкокристаллических структур в 2,73±0,15 раза больше, чем при обратном эксперименте, что свидетельствует об активации среды (р < 0,05).

Рис. 6. Изменения структурно-оптических параметров модельных сред в ходе эксперимента

60

%

40

20

0

Обратный опыт

лекарство

среда

среда+одно среда+два

воздействие воздействия

На основании этих биофизических исследований разработаны и апробированы в клинике способы сочетанного и комбинированного применения антибиотиков (гентамицина сульфата, ципрофлоксацина и ампициллина) и ИК-лазера в лечении больных острой гнойной инфекцией.

Сочетанный медикаментозно-лазерный способ лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти заключается во внутривенном ретроградном введении гентамицина сульфата 160 мг с последующим местным облучением гнойного очага на пальцах или кисти ИК-лазером (длина волны 0,89 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см2, время 5 мин) (заявка на изобретение № 2000116393/14 (017020) от 20.06.2000). При этом способе лечения достоверно уменьшаются сроки течения 1-й фазы раневого процесса с 7,2±0,4 до 6,1±0,3 сут, то есть на 18,03 %. 2-я фаза уменьшается с 6,1±0,7 до 4,5±0,5 дней, то есть на 12,37 %. Ускоряется заживление раны с 0,6±0,1 до 0,9±0,1 см2/сут, то есть на 50,00 %. (р < 0,05)

Сочетанное применение ципрофлоксацина и ИК-лазеротерапии проводилось таким образом, чтобы больной получал ципрофлоксацин в любой фармакологической форме - внутривенно капельно или перорально 500 мг от 8 до 9 час утра, а сеанс местной ИК-лазеротерапии с 10 до 12 час. Такой способ лечения ускоряет течение каждой фазы раневого процесса на 1,3 (25,00 -37,71 %) сут и увеличивает скорость заживление раневого дефекта с 1,9±0,05 до 2,1±0,04 см2/сут, или на 10,53 %. По данным лабораторных параметров выраженности интоксикации, метод эффективнее контрольного на 28.36±2,59 %

(р < 0,05).

Лабораторные биофизические исследования по способу сочетанного применения лазеротерапии и ампициллина проведены Е.В. Аникиной и Е.В. Мироновым (2002) в лаборатории клинической биофизики Областного центра лазерной хирургии г. Екатеринбурга. Ими установлено, что ампициллин лучше вводить после облучения среды, так как оптический отклик в этом случае сильнее.

Тактика лечения гнойных заболеваний мягких тканей с применением лазерных технологий

Ограниченная Распространенная гнойная инфекция гнойная инфекция

Оперативное пособие г У г

Разрез Некрэктомия сфокусированным ВЭЛИ Разрез Некрэктомия Обработка расфокусированным ВЭЛИ

Способ завершения операции

Открытое дренирование Закрытое дренирование Первичные швы

Послеоперационный период

Фаза раневого процесса Стимуляция репаративной регенерации Дезинтоксикационноя терапия

Воспалительная ИК-лазер местно ВЛОК

Регенераторная Красное НИЛИ

Схема 1. Алгоритм применения лазерного излучения

Нами апробирована методика лечения больных острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, заключавшаяся в следующем: местное облучение раны ИК-лазером (длина волны 0,89 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см", время облучения 5 мин) проводилось утром до первой инъекции или перорального приема ампициллина в терапевтических дозах (0,5 г каждые 6 час или парентерально 2-6 г/сут в 4 введения). При таком способе лечения укорачиваются сроки течения 1-й фазы раневого процесса с 6,0±0,3 до

5,2±0,2 сут, то есть на 15,38 %. Ускоряется течение 2-й фазы с 4,1±0,2 до 3,5±0,2 сут, то есть на 17,14 %. Скорость заживления раны возрастает с 1,1±0,2 до 1,6±0,1 см2/сут, на 45,45 %. (р < 0,05)

Полученные данные доказывают клиническую и экономическую эффективность применения сочетанных медикаментозно-лазерных способов лечения острой гнойной патологии мягких тканей на 28,16±2,13 % по сравнению с другими методами лечения (р < 0,05).

Таким образом, поставленная в работе цель: улучшение результатов лечения острой гнойной патологии мягких тканей достигается оптимизацией применения лазерного излучения на всех этапах лечения. Изложенные принципы применения лазера можно представить в виде алгоритма действий (схема 1). Социальная и медицинская значимость предложенной тактики, применения лазерных технологий складывается из уменьшения: 1) числа повторных оперативных вмешательств в 2,4±0,1 раза; 2) лекарственной нагрузки на пациента на 10,63±0,19 %; 3) койко-дня на 35,18±0,21 %; 4) стоимости лечения на 33,63±0,51 % и 5) в достижении этого результата, в том числе и у пациентов с запушенными гнойными процессами при поздней госпитализации.

ВЫВОДЫ

1. При оперативном вмешательстве по поводу ограниченного гнойного процесса следует применять сфокусированное ВЭЛИ, что приводит к ускорению заживления раны на 2,1±0,1 (40,16±3,95 %) дней. При распространенном гнойном процессе применение расфокусированного ВЭЛИ по разработанной нами методике ускоряет заживление на 2,8±0,1 (37,45±9,01 %) дня.

2. После использования сфокусированного ВЭЛИ при прочих равных условиях (распространенность гнойного процесса, степень выраженности морфологических изменений мягких тканей) оперативное пособие следует завершать проточным дренированием и вести послеоперационный период по разработанной нами методике. Такая тактика позволила добиться заживления ран по типу первичного натяжения в 118 (37,75 %) случаев.

3. Для стимуляции репаративной регенерации в фазу воспаления раневого процесса следует использовать местно ИК-лазер, что >скоряет заживление раны на 1,6±0,1 (33,96±1,62 %) дней. В фазу регенерации - красное НИЛИ местно, что ускоряет заживление раны на 3,4±0,1 (46,29±2,51 %) дней.

4. При развитии острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей активизируются процессы ПОЛ. Концентрация МДА увеличивается на 114,15 %: АОА падает на 51,48 %; >меньшается активность СОД на 39,90 %. Выявленные нарушения требуют коррекции и лучшим способом для

этого является ВЛОК, при этом показатели перекисного окисления нормализуются, составляя 80,79±5,21 % от контрольных значений, тогда как при других способах лечения-только 66,58±3,41 %.

5. У больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей ухудшаются свойства связывающих центров сывороточного альбумина: ОКА уменьшается на 15,06 %; ЭКА уменьшается на 32,04 %; ИТ при этом возрастает на 210,53 %; отношение ЭКА/ОКА, которое характеризует резерв связывания сывороточного альбумина, снижается на 20,62 %. Лучшим способом лазеротерапии для нормализации свойств связывающих центров сывороточного альбумина является применение в послеоперационном периоде ВЛОК. При этом способе применения НИЛИ показатели после лечения составляют 95,24±6,23 % от контрольных значений, тогда как при всех других анализируемых способах лечения - только 73,89±3,35%.

6. ПП сыворотки крови у больных острой гнойной инфекцией мягких тканей снижается при прогрессировании местного распространения гнойного процесса и нарастании выраженности симптомов интоксикации. ПП сыворотки крови уменьшается с 1,3501±0,0001, что характерно для здоровых людей, до 1,3483±0,0002 у больных с фурункулами и 1,3464±0,0001 у пациентов с флегмонами. При интоксикации 1-й степени ПП сыворотки крови составляет 1,3478±0,0001, а при интоксикации 3-й степени- 1,3464±0,0002.

7. У больных острой гнойной хирургической инфекцией изменяется жидкокристаллический статус сыворотки крови. Частота встречаемости оптически активных структур, характерных для здоровых людей, уменьшается по мере утяжеления степени интоксикации. У больных, поступивших в стационар без признаков интоксикации, она составляет 89,48± 10,51 %, а у больных с интоксикацией 3-й степени - 33,47±4,23 %. Частота встречаемости «патологических» структур при этом нарастает. Крупные СФ в сыворотке крови больных без признаков интоксикации встречаются только в 12,75 % случаев, а у больных с интоксикацией 3-й степени - в 40,34% случаев.

8. Выявленные изменения структурно-оптических параметров сыворотки крови, отражая изменения структурного гомеостаза у больных с острой гнойной хирургической инфекции, безусловно, нуждаются в коррекции. Как показали наши исследования, лучшим способом нормализации этих параметров является ВЛОК. Именно при этом способе лечения ПП и ИСАСК после лечения составляют 81,00±5,12 % от контрольных значений, тогда как при всех других анализируемых способах лечения - только 63.50±4,22 %.

9. При исследовании структурно-оптических параметров модельных систем

и нативной сыворотки крови выявлен факт синергического взаимодействия НИЛИ и лекарственных препаратов. Характер этих изменений, степень их выраженности зависят от времени введения препарата в биологическую среду и от длины волны лазерного излучения.

10. Применение разработанных нами сочетанных медикаментозно-лазерных способов лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей уменьшает сроки лечения на 2,4±0,1 (19,68±2,91 %) дня и стоимость лечения 4809± 125(34,10± 1,28%)руб.

11. Комбинированное применение лазерных технологий в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на пациентов, снизив прием анальгетических средств на 14 %, антибиотиков на 12 и противовоспалительных препаратов на 11 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При хирургическом лечении острой гнойной инфекции мягких тканей в практическом здравоохранении рекомендуем использовать лазерное излучение по теоретически обоснованной и клинически апробированной тактике:

1. При оперативном вмешательстве по поводу ограниченного гнойного процесса (фурункулы, карбункулы, небольшие инфицированные раны, панариции, флегмоны кисти) необходимо применять сфокусированное ВЭЛИ (длина волны 10,6 мкм, мощность 20 Вт), при распространенном гнойном процессе (абсцессы, флегмоны, большие инфицированные раны) - расфокусированное ВЭЛИ (длина волны 10,6 мкм, плотность мощности 12,9 Вт/см2, скорость сканирования 1 см/с).

2. При использовании в момент оперативного вмешательства сфокусированного ВЭЛИ (длина волны 10,6 мкм, мощность 20 Вт) при прочих равных клинических условиях (характер и степень распространения гнойного процесса) целесообразно завершать операцию, используя закрытое дренирование сквозным перфорированным дренажом.

3. После операции для стимуляции репаративной регенерации в 1-ю фазу раневого процесса целесообразно использовать местно ИК-лазер (длина волны 0,88 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см2, время облучения индивидуально подобранное от 4 до 8 мин), а в фазу регенерации - красное НИЛИ на рану (длина волны 0,63 мкм, плотность мощности 1 мВт/см2, время облучения индивидуальное от 10 до 25 мин).

4. У больных с острой гнойной хирургической инфекцией при наличии выраженной интоксикации для дезинтоксикационной терапии следует применять ВЛОК (длина волны 0,63 мкм, мощность 1 мВт с определением времени индивидуальной чувствительности от 10 до 25 мин).

5. Для лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти в послеоперационном периоде целесообразно применение сочетанного медикаментозно-

лазерного способа: внутривенное ретроградное введение 160 мг гентами-цина с последующим облучением гнойного очага ИК-лазером (длина волны 0,88 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см2, время индивидуальное от 4 до 8 мин 5-7 процедур).

6. При сочетанном применении ципрофлоксацина и ИК-лазера для лечения острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей прием препарата должен предшествовать сеансу лазеротерапии.

7. У больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей при сочетанном применении ампициллина и НИЛИ процедура лазеротерапии должна предшествовать введению препарата.

8. Наиболее эффективным способом лечения острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей является комбинированное применение лазерных технологий: применение сфокусированного или расфокусированного ВЭЛИ в момент оперативного пособия и различных способов НИЛИ в послеоперационном периоде в зависимости от фазы раневого процесса и наличия синдрома интоксикации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лисиенко В.М. Классификация синдромов структурной альтерации биологических жидкостей / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина // Сборник научных работ, посвященный 10-летию городской клинической больницы № 7. - Екатеринбург, 1992.-С. 23-26.

2. Лисиенко В.М. Синдромы структурной альтерации биологических жидкостей (общие вопросы) В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина // Рукопись депонирована ВИНИТИ № 132-В92.- Екатерин бург, 1992.-7с.

3. Лисиенко В.М. Биофизические аспекты взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями /В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Материалы Третьей Международной конференции. - Москва, 1994. - С. 441 -442.

4. Шурыгина Е.П. Лазеротерапия в различные фазы раневого процесса / Е.П. Шурыгина, А.П. Пеньков, А.В. Борейко // Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины: Материалы 1 областной конференции. - Екатеринбург, 1995. - С. 42 -43.

5. Лисиенко В.М. Использование лазера в хирургической клинике с учетом его взаимодействия с биотканями и определения индивидуальной чувствительности организма к лазерному излучению / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Л.В. Стро-жаева // Новое в лазерной медицине: Материалы Международной научно-практической конференции. - Бишкек, 1995. - С. 51 - 60.

6. Лисиенко В.М. Лазеротерапия в общей хирургии / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыги-на, Е.В. Кононенко // Проблемы лазерной медицины: Материалы IV Международного конгресса. - М.-Видное, 1997. - С. 61 - 62.

7. Шурыгина Е.П. Объективизация описания морфологии структур сыворотки крови / Е.П. Шурыгина. Е.В. Кононенко, Д.В. Кутенев // Вестник Уральского госу-

дарственного технического университета-УПИ, 1997. -№ 4. - С. 91.

8. Методы описания морфологии структур сыворотки крови при хирургических заболеваниях / Е.В. Кононенко, Е.П. Шурыгина, А.П. Пеньков, Д.В. Кутенев, С.А. Швалев // Кристаллографические методы исследования в медицине. - М., 1997.-С. 108-112.

9. Комплексное действие фармагентов и низкоинтенсивного лазерного излучения на структурно-оптические характеристики модельных липидных систем и сыворотки крови / Е.В. Кононенко, Е.Б. Вольф, Е.П. Шурыгина, С.А Швалев, Е.В. Миронов, Ф.Д. Шакиров, О.В. Белякова // Медицинская физика-97: Новые технологии в радиационной онкологии. - Обнинск, 1997.-С. 127-128.

10. Лазерное излучение в хирургической клинике / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, А.П. Пеньков, А.А. Каргаполов, 0.3. Романюк // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции врачей первой областной клинической больницы. - Екатеринбург, 1998. -С. 108 - 109.

11. Из опыта применения низкоинтенсивного лазерного излучения в работе Екатеринбургского областного центра лазерной хирургии / В.М. Лисиенко, Е.В. За-пецкий, А.П. Пеньков, Е.П. Шурыгина // Лазерная медицина. - 1999. - Т. 3, вып. 3-4. - С. 74 - 77.

12. Орлова Л.Н. Структура микробной флоры ран по данным отделения гнойной хирургической инфекции ЦГКБ № 7 за 1989 год / Л.Н. Орлова, Е.П. Шурыгина // Сборник работ студентов и молодых ученых УГМА. - Екатеринбург, 1999. - С. 78.

13. Laser and drug complex modification of lyomesogenous bioliqid / Е.В. Кононенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Миронов, С.А. Швалев // European Conference on Liqid Crysstals - 99. - Hersonissos/Crete, Greece, 1999. - P. 376.

14. Лисиенко В.М. Лазерные технологии в лечении некоторых хирургических заболеваний / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина // Уральский кардиологический жур-нал.-1999, № 5.-С. 35.

15. Кононенко Е.В. Структурно-оптический отклик биожидкостей на низкоинтенсивное лазерное излучение / Е.В. Кононенко, С.А. Швалев, Е.П. Шурыгина // Уральский кардиологический журнал. - 1999, № 5. - С. 38 - 39.

16. Шурыгина Е.П. Применение луча лазера в гнойной хирургии по материалам клиники МУ ЦГБ № 7 / Е.П. Шурыгина, Н.В. Уляшев, Д.Ю. Евсеев // Уральский кардиологический журнал. - 1999, № 5. - С. 36 - 37.

17. Шурыгина Е.П. Микробиологическая и иммунологическая характеристика гнойной хирургической инфекции мягких тканей / Е.П. Шурыгина, СВ. Казанцева, Д.Ю. Евсеев // Актуальные вопросы медицины и экологии: Сборник работ ЦНИЛ УГМА. - Екатеринбург, 1999.-С. 106- 107.

18. Шурыгина Е.П. Результаты бактериологических и морфологических исследований при стерилизации гранулир\ющих ран / Е.П. Ш>рыгина, Н.Б. Крохина, Е.В. Миронов // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - 1999. - № 8 . - С. 115-116.

19. Шурыгина Е.П. Оптически активные структуры сыворотки крови у больных с острой гнойной хирургической инфекцией / Е.П. Шурыгина. Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов // Взаимодействие

3V РОС:НАЦИОНАЛЬНА« I

НАЦИОНАЛЬНА*i БИБЛИОТЕКА I

СПепрвук I

9Э МО акт I

•>. ■ | Г

темах: Тр.научн.семинара к 70-летию проф. Р.И. Минца. - Екатеринб>рг, 2001. -С.101-104.

20. Шурыгина Е.П. Использование структур сыворотки крови больных гнойными заболеваниями для контроля эффективности лазеротерапии / Е.П. Шурыгина // Сборник научных трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции: Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения. - М., 2001. - С. 41 - 43.

21. Шурыгина Е.П. Применение полилазерного излучения в хирургии гнойных заболеваний мягких тканей / Е.П. Шурыгина // Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 389 -390.

22. Сочетанный медикаментозно-лазерный способ лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов // Изобретения. Полезные модели. - 2002. - № 18, Ч. 1. - С. 58.

23. Ермолаев В.Л. Возможности лазерного скальпеля и фторхинолонов в профилактике госпитальной инфекции / В.Л. Ермолаев, Е.П. Шурыгина // Актуальные проблемы современной хирургии: Труды Международного хирургического конгресса. - Москва, 2003. - С. 82.

24. Ермолаев В.Л. Фистулы бедренной вены, осложненные гнойно-некротическими флегмонами паховой области (фистульные флегмоны) / В.Л. Ермолаев, Е.П. Шу-рыгина//Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003.-№3.- С. 100-101.

25. Лисиенко В.М. Синергические эффекты взаимодействия лекарственных препаратов и низкоинтенсивной лазеротерапии / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Миронов // Современные проблемы антимикробной терапии: Материалы V Российской конференции. - Москва, 2003. - С. 83.

26. Лисиенко В.М. Сочетанное применение антибиотиков и низкоинтенсивной лазеротерапии у больных с острой гнойной хирургической инфекцией с учетом синергизма взаимодействия / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина // Современные проблемы антимикробной терапии: Материалы V Российской конференции. - Москва, 2003. - С. 85.

27. Ермолаев В.Л. СО2-лазер и фторхинолоны в лечении гнойно-воспалительных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста / В.Л. Ермолаев, Е.П. Шуры-гина // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, контртеррористических операций, лицам пожилого и старческого возраста: Материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций. -Екатеринбург, 2003. - С. 173 - 174.

28. Шурыгина Е.П. Мониторинг антибиотикочувствительности у больных с острой гнойной патологией / Е.П. Шурыгина, М.Ю. Баранцева // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 58 научной конференции молодых ученых и студентов УГМА. - Екатеринбург, 2003. - С.259-260.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент № 2208461 РФ А 61 N 5/067 Способ оценки эффективности применения сочетанного медикаментозно-лазерного лечения / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыги-

на, Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов, А.А. Гвоздков (РФ); заявка № 2001100160/14(000070); дата поступления 03.01.2001 приоритет от 03.01.2001.

2. Патент № 2217184 РФ А 61 N 5/067 Способ лечения ограниченных гнойных заболеваний мягких тканей / Е.П. Шурыгина, Е.В. Миронов (РФ); заявка № 2002100527/14(000310); дата поступления 08.01.2002; приоритет от 08.01.2002.

3. Уведомление о рассмотрении ходатайства о проведении экспертизы по существу заявки: Сочетанный медикаментозно-лазерный способ лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов (РФ); заявка № 2000116393/14(017020); дата поступления 20.06.2002; опубликована 27.06.2002, Изобретения. Полезные модели. - 2002. - № 18, Ч. 1. -С. 58.

4. Уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявки: Способ ведения послеоперационного периода при лечении гнойных заболеваний / Е.П. Шурыгина, Е.В. Миронов (РФ); заявка № 2002114636/14(015464); дата поступления 04.06.2002.

5. Решение о выдаче патента по заявке: Структурно-оптический способ оценки тяжести состояния больных с гнойно-воспалительными заболеваниями / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов (РФ); заявка № 2002126902/14(028242); дата поступления 07.10.2002..

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ВЭЛИ — высокоэнергетическое лазерное излучение НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение ВЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови ИК - инфракрасное излучение ПОЛ - перекисное окисление липидов АОА - антиокислительная активность МДА - малоновый диальдегид СОД - супероксиддисмутаза

ОКА - общая концентрация сывороточного альбумина ЭКА - эффективная концентрация сывороточного альбумина ИТ - индекс токсичности

НСТ-тест восстановления нитросинего тетразоля

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ШТ- показатель преломления

КД - конфокальные домены

ЖКЛ - жидкокристаллические линии

СД, ТД - скелетные, тонкие дендриты

ПК, ЛК - прямоугольные, линзовидные кристаллы

СФ - сферолиты; СФД - сферодендриты

НДЛП - недвулучепреломляющие дендриты

ИСАСК - индекс структурной альтерации сыворотки крови

МЭС - медикоэкономические стандарты

Прошло 19 лет с тех пор, когда, будучи начинающим ассистентом кафедры хирургических болезней № 3, под руководством академика АИН РФ, доктора медицинских наук, профессора Валентины Михайловны Лисиенко мне представилась возможность познакомиться с интереснейшим разделом медицины - лазерологией. Знакомство, переросшее в плодотворную работу с коллективом Областного центра лазерной хирургии г. Екатеринбурга, помогло собрать и должным образом подготовить клинический материал, итогом чего стало написание кандидатской диссертации и данной научной работы, убеждение в том, что лазерология представляет очень много интересного и увлекательного, являясь медицинской наукой и практикой здравоохранения будущего.

Выражаю искреннюю благодарность и признательность Валентине Михайловне Лисиенко за энергичную помощь в обсуждении и написании работы, а также сотрудникам кафедры хирургических болезней № 3 Уральской государственной медицинской академии за сотрудничество и поддержку.

Благодарю заведующего отделением гнойной хирургической инфекции ЦГБ № 7 Валентина Егоровича Барышева и коллектив этого отделения, сотрудников Областного центра лазерной хирургии с лабораторий клинической биофизики г. Екатеринбурга за доброжелательное, дружеское общение в течение многих лет.