Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Вакуум-терапия в комплексном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей с выраженной общей реакцией на воспаление

На правах рукописи ^

Кузьмин Владимир Сергеевич

ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ВЫРАЖЕННОЙ ОБЩЕЙ РЕАКЦИЕЙ НА ВОСПАЛЕНИЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2002

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ларичев А.Б.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Белокуров Ю.Н.; доктор медицинских наук, профессор Чадаев А.П.

Ведущая организация Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита состоится 2002 года

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.119.01

в Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ¿^'2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

Издавна истинным врачом считали того, кто подмечает тайны природы в деле лечения болезни, помогает природе там, где она не может справиться собственными силами, заменяет ее там, где она бессильна, и сдерживает ее проявления там, где последние грозят сделаться уже лишними.

А.Бир, 1908

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Статистика последнего десятилетия свидетельствует о том, что среди хирургической патологии наблюдается неуклонный рост доли острой гнойной инфекции, которая достигает 40% и сопровождается летальностью до 30-60%. Другим аспектом проблемы является повышение роли полирезистентной микрофлоры в возникновении гнойно-воспалительных заболеваний. В результате пролонгируется продолжительность лечения больных, и возрастают материальные затраты [Каншин H.H. с соавт., 1991, 1999; Атанов Ю.П. с соавт., 1998; Ерюхин И.А., 1998; Чадаев А.П. с соавт., 2000; Гостищев В.К. с соавт., 2001; Kras-ner D., Kane D., 1997; Mertz P.M. et al., 1997; Rodeheaver G.T., 1997].

Большую часть хирургической инфекции составляют заболевания мягких тканей, которые нередко развиваются в виде неотграничерных форм. Для этой патологии свойственно понятие выраженной общей реакции организма на воспаление или термин "синдром системной реакции на воспаление". Частота возникновения указанного симптомокомплекса достигает 14% от числа пациентов с острой гнойной инфекцией мягких тканей. Рассматривая его как предсепсис, тем самым справедливо акцентируется внимание на серьезности заболевания. В свою очередь, своевременно предпринятые лечебные мероприятия позволяют избежать негативных последствий, в том числе летальных исходов, которые отмечаются в 7% наблюдений [Гринев М.В., Громов Н.И., 1997; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2000; Светухин A.M. с соавт., 1999; Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., 2000; Кузин М.И., 2000; Bone R.C. et al., 1992; Brun-Buisson С., 2000; Fry D.E., 2000].

Лечение острых гнойных заболеваний мягких тканей, сопровождающихся выраженной общей реакцией на воспаление, включает в первую очередь санацию очага инфекции посредством хирургической его обработки. Во время операции и в послеоперационном периоде используют ультразвук, лазер, ГБО, криовоздействие, пульсирующую струю жидко-

сти, которые способствуют снижению микробной обсемененности тканей купированию воспаления [Седов В.М. с соавт,, 1998; Толстых П.И. с со-авт., 1998; Юсупов Ю.Н. с соавт,, 2000; Граменицкий А.Б. с соавт., 2001; Carew J.F. et al., 1998; Walker M.D. et al., 2000; Capon A. et al., 2001]. Другим основополагающим принципом лечения больных с данной патологией является рациональная антибиотикотерапия [Яковлев В.П. с соавт., 1999]. Идеальным выглядит сочетание этих средств, при котором происходит взаимоусиление их антибактериального действия.

К. сожалению, каждое из этих средств обладает рядом недостатков биологического, экономического и технического плана, а антибиотикотерапия часто оказывается малоэффективной и становится фактором отбора резистентной микрофлоры [Марютин П.В., Костюченко А.Л., 1998; Бри-скин Б.С. с соавт., 2000; Морозов Е.С. с соавт., 2000; Ennigrou S. et al., 2000; Jones R.N., 2001; Inoue M. et al., 2001]. Необходимо отметить еще одно обстоятельство, заключающееся в том, что в литературе не уделено должного внимания усилению антибактериального эффекта при сочетан-ном применении различных способов лечения хирургической инфекции.

Метод вакуум-терапии имеет широкое распространение в хирургической практике, однако наибольшая его эффективность обнаруживается в гнойной хирургии [Каншин H.H. 1989; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999; Morykwas M.J. et al., 1997; Ban-well P.E., 1999; Greer S.E. et al., 1999; Joseph E. et al., 2000]. Низкодозиро-ванный вакуум выгодно отличается от других средств антисептики тем, что механизм его влияния обусловлен усилением естественных защитно-приспособительных биологических реакций. По мнению ряда авторов, при многих видах хирургической инфекции мягких тканей после операции достаточно использовать вакуум-терапию, при этом нет необходимости в назначении антибиотиков [Смирнов А.П., 1987; Ларичев А.Б., 1998].

Эффективность используемых по отдельности вакуум-терапии и антибактериальных средств в лечении хирургической инфекции позволяет предположить, что их сочетание может быть не только полезным, но и необходимым в комплексе мероприятий, проводимых у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей с выраженной общей реакцией организма на воспаление. В связи с этим становится важным изучение результатов клинической апробации такого комплексного лечения, а также'раскрытие патофизиологических механизмов взаимодействия вакуум-терапий и антибиотиков.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, сопровождающейся синдромом выраженной общей реакции организма на воспаление.

Задачи исследования. 1) Установить особенности развития острых гнойных заболеваний мягких тканей, сопровождающихся выраженной общей реакцией на воспаление, и дать оценку эффективности их комплексного лечения, включающего вакуум-терапию и антибиотики.

2) Представить патогенетическое обоснование эффективности соче-танного использования вакуум-терапии и антибактериальных средств в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с выраженной общей реакцией на воспаление.

3) Дать клиническую оценку эффективности вакуум-терапии в комплексном лечении больных с острой гнойной госпитальной хирургической инфекцией, сопровождающейся синдромом выраженной общей реакции на воспаление.

Научная новизна. 1) Установлены допплерофлоуметрические особенности изменений в динамике состояния микроциркуляторного кровообращения в очаге воспаления при использовании вакуум-терапии в комплексном лечении острых гнойных заболеваниях мягких тканей.

2) Разработана электрофорезо-спектрофотометрическая методика определения содержания доксициклина в моче.

3) Изучены фармакокинетические особенности элиминации доксициклина при вакуум-терапии острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.

4) Патогенетически обоснован синергизм сочетанного использования вакуум-терапии и антибактериальных средств в комплексном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей, сопровождающихся выраженной общей реакцией организма на воспаление.

5) Установлена выраженная клиническая эффективность применения метода вакуум-терапии в лечении острой гнойной госпитальной хирургической инфекции мягких тканей.

Практическая ценность. Патогенетически обоснованное использование вакуум-терапии в сочетании с антибактериальными средствами при лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей позволяет уменьшить в 1,7 раза продолжительность пребывания больных в стационаре. Разработанная электрофорезо-спектрофотометрическая методика определения содержания доксициклина в моче может быть использована в качестве объективного критерия, косвенно подтверждающего особенности взаимодействия антибиотикотерапии и других средств антисептики, которые применяются в качестве способа локального влияния на развитие воспаления в очаге инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту. 1) Пролонгирован-ность и осложненный характер развития острой гнойной инфекции мягких тканей, сопровождающейся синдромом выраженной общей реакции организма на воспаление, в определенной степени обусловлены особенностями состояния микроциркуляции в очаге воспаления.

2) При использовании вакуум-терапии в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с выраженной общей реакцией на воспаление наблюдается ощутимый позитивный клинический эффект, в основе которого лежит усиление локального микроциркулятор-ного кровотока, ведущее к нормализации обменных процессов в очаге воспаления.

3) Усиление микроциркуляторного кровообращения, возникающее под воздействием низкодозированного отрицательного давления, способствует накоплению антибактериальных препаратов в тканях очага воспаления, тем самым достигается синергизм вакуум-терапии и антибиотикотерапии в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Результаты внедрены в практику хирургического отделения городской клинической больницы им. Н.А.Семашко г. Ярославля. Материалы исследования используются в процессе обучения студентов, интернов и ординаторов Ярославской медицинской академии.

Основные положения доложены на XVII научно-практической конференции ученых (Ярославль, 1999), на научно-практической конференции "Современные проблемы медицины" (Ярославль, 1999), на научно-практической конференции ординаторов (Ярославль, 2000), на Всеукраин-ской научно-практической конференции "Физиотерапия в хирургии" (Черновцы, 2000), на II Российской конференции ученых с международным участием (Москва, 2001), на заседании областного общества хирургов (Ярославль, 2002), на объединенной конференции кафедр ЯГМА (2002).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, ¡одержит 15 таблиц и 21 рисунок. Она состоит из введения, 5 глав, заклю-[ения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, источающего 237 работ, в т. ч. 85 - на иностранном языке.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий - доктор ледицинских наук, профессор Л.Б.Ларичев). Исследование фармакокине-гики доксициклина проведено на кафедре фармацевтической и токсикологической химии под руководством доцента А.Н.Фомина, которому автор тризнателен и благодарен за научно-консультативную помощь.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Материалом послужил шализ результатов лечения и обследования 205 больных, находившихся в слииике общей хирургии в период с 1980 по 2001 год. В число исследуе-лых клинических наблюдений мы включали больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, характеризовавшимися тенденцией к распространению, выраженным токсическим действием и генерализацией шфекции. Пациенты были распределены по трем группам.

В контрольную группу вошли 58 пациентов с местной формой острой гнойной хирургической инфекции. Их лечение проводили традиционным инцизионно-дренажным способом.

В другие группы включали больных, у которых было не менее двух симптомов, таких как тахикардия свыше 90 в минуту, тахипное более 20 в минуту, температура более 38,0°С или ниже Зб°С и количество лейкоцитов в периферической крови до 4,0><109/л или свыше 12,0х 109/л. Эта симптоматика в соответствии с решениями Чикагской согласительной конференции (1991) составляет синдром системной реакции на воспаление [Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997; Bone R.C. et al., 1992].

У 65 больных группы сравнения использован традиционный инци-зионно-дренажный способ в сочетании с антибиотикотерапией. У 82 пациентов основной группы в лечении применяли метод вакуум-терапии. По возрастному и половому составу, длительности и характеру заболевания эти группы существенно не отличались.

Среди обследуемых 205 больных, находившихся в клинике по поводу острых гнойных заболеваний мягких тканей, у третьей части - 68 пациентов (33,2%) имелась госпитальная инфекция. В структуре патологии большую часть составляли постинъекционные абсцессы и флегмоны. 32 пациента, лечились традиционно, а у 36 - использовали вакуум-терапию. Сравнивая эти группы, установлено, что по возрасту и полу, по виду патологии и длительности заболевания они различий не имели.

Методы лечения. Лечение больных, вошедших в контрольную группу и группу сравнения, проводили традиционным способом. У всех пациентов выполняли хирургическую обработку гнойного очага. В послеоперационном периоде каждый день выполняли перевязки, во время которых полость гнойника промывали антисептиком (раствором фурациллина 1:5000, 3% перекиси водорода) и вводили в нее резиновые дренажи. В случаях прогрессирования гнойно-некротического процесса осуществляли этапную некрэктомию. После очищения раны использовали ежедневные перевязки с мазевыми средствами. Кроме того, больным проводили анти-биотикотерапию.

У больных основной группы после операции хирургической обработки гнойного очага лечение проводили методом вакуум-терапии при помощи устройства, разработанного в нашей клинике. Пользовались следующими режимами: разрежение в системе от 0,1 до 0,15 атм. (76-115 мм рт ст.), один сеанс в сутки с экспозицией в 60 минут, курс лечения - 3-4 сеанса [Смирнов А.П., 1987; Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999]. У 54,9°/с пациентов провели лечение согласно принципам рациональной антибио-тикотерапии.

Всем пациентам, у которых течение раневого процесса осложнилось генерализацией инфекции (сепсисом), а также ряду больных с выраженным синдромом системной реакции на воспаление, в комплекс лечебных мероприятий включали форсированный диурез и инфузионную терапию с использованием детоксикационных и гемодинамических медикаментозных средств, а также коррекцию нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Больные, имеющие сопутствующую патологию, при необходимости получали соответствующее лечение.

Методы исследования. При оценке эффективности лечебных мероприятий, проводимых по поводу острой гнойной инфекции мягких тканей, изучали общие и местные клинические, клинико-лабораторные, биохимические показатели и результаты специальных методов исследования.

Наблюдение за больным включало анализ динамики объективных проявлений интоксикации и субъективных ощущений (потливость, слабость, недомогание, снижение аппетита, головокружение). Ведущее значение в определении выраженности воспалительного процесса отводили клиническому анализу периферической крови, а также лейкоцитарному индексу интоксикации - ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу, динамике общего билирубина и мочевины в сыворотке крови. Эти показатели изучали при поступлении, на 4-5 и на 7-9 сутки лечения.

Важной является оценка изменений в динамике локальных признаков воспаления (боль, припухлость, гиперемия, гипертермия и нарушение функции), характера и количества раневого экссудата (серозный, гнойный), а также сроки очищения раны, появления грануляций и краевой эпи-телизации.

В момент производства оперативного пособия, а также на 4-5 и 7-9 сутки лечения определяли микробную обсемененность тканей очага инфекции методом "салфеток" из расчета числа бактерий на 1 см2 раневой поверхности. Резистентность микробов к антибактериальным средствам оценивали методом "дисков" [Moyeer С.А., 1965].

Исследование pH раневого экссудата проводили ежедневно с помощью милливольтметра рН-340. Интенсивность микроциркуляции в тканях паравульнарной зоны определяли методом лазерной допплерографии при помощи аппарата JIAKK-1 с последующей обработкой полученных результатов на ЭВМ. Для сравнительной оценки получаемых абсолютных значений показателя локального кровотока изучили состояние микроциркуляции в краях ран после операций по поводу грыж и у здоровых лиц в области живота, нижних и верхних конечностей.

Характер тканевого обмена и его динамику в процессе лечения оценивали колориметрическим методом определения активности дыхательных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы) в тканях очага инфекции, взятых во время оперативного вмешательства, на 5-6 и 911 сутки послеоперационного периода [Берстон М., 1968; Nachlas М. et al., 1957; Oda Т. et al., 1958].

С целью исследования влияния вакуум-терапии на некоторые фарма-кокинетические показатели антибактериальных препаратов нами разработана электрофорезоспектрофотометрическая методика определения в моче доксициклина гидрохлорида [Фомин А.Н. с соавт., 2001].

На этапе статистической обработки данных вычисляли относительные и средние величины изучаемых параметров. Также проводился расчет отклонения средней величины. При сравнении полученных в ходе статистической обработки значений, относящихся к разным группам больных или к разным этапам сбора информации внутри групп, оценивали достоверность разницы по Т-критерию Стьюдента. Статистически достоверной считали разницу показателей при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При традиционном лечении больных с локальной гнойной инфекцией в течение первой недели послеоперационного периода происходили позитивные изменения. У 73,3% пациентов клинически устранялась интоксикация. Вместе с тем, в эти сроки практически у всех больных в ране все еще имелись некрозы и

пюйиый экссудат, крайне редко обнаруживались признаки регенерации, а гемограмма характеризовалась тенденцией к снижению лейкоцитоза и уменьшением числа незрелых форм нейтрофилов.

Только к середине второй недели лечения у большинства больных рапа освобождалась от некрозов, отделяемое приобретало серозный характер. В 86,6% наблюдений имел место рост грануляций. В то же время попреки ожиданиям происходило ухудшение гемических показателей, увеличивался лейкоцитоз, нарастал нейтрофильный сдвиг влево и увеличивался ЛИИ.

Указанная динамика местной и общей симптоматики сопровождалась соответствующими изменениями микроциркуляции в покровных тканях области гнойного очага, исходный уровень которой был в два раза выше "физиологической нормы" (12,1±0,9 условных единиц). В процессе лечения наблюдалось медленное снижение величины этого показателя до 16,6А0,9 условных единиц лишь к девятому дню после операции (рис. 1).

сутки исследования

Рис. 1. Динамика уровня локальной микроциркуляции в тканях очага воспаления

При таком течении раневого процесса в 19% наблюдений возникла необходимость в производстве повторного оперативного вмешательства. В результате стационарное лечение затягивалось до 17,3±1,1 койко-дней.

Состояние пациентов группы сравнения на момент поступления в стационар оценивалось как средне-тяжелое. Об этом свидетельствовала фебрильная лихорадка и тахикардия. В периферической крови отмечался лейкоцитоз 14,6*0,5*10% и нейтрофильный сдвиг влево до юных форм. ЛИИ был значительно выше нормы. Содержание билирубина в сыворотке 10

крови превышало нормальную величину, а концентрация мочевины находилась на верхней границе нормы. Бактериальная обсеменснность тканей очага инфекции при этом значительно превышала "критический уровень" (рис. 2). Качественная характеристика микрофлоры свидетельствовала о преобладании Грам-положительных микроорганизмов, для которых была свойственна высокая резистентность к пенициллинам I ■• III поколений.

сутки исследования

Рис. 2 Динамика микробной обсемененности тканей очага инфекции (ТС - традиционный способ; ВТ вакуум-терапия) Результаты исследования микроциркуляции в зоне очага воспаления свидетельствовали о том, что в первые сутки после операции се уровень соответствовал 25,4±1,4 условных единиц (рис. 1). Несмотря на кажущуюся высокую величину этого показателя, в тканях очага инфекции наблюдали минимальную интенсивность аэробного энергообразования, выражавшегося в низком уровне активности сукципатдешдрогеназы и цито-хромоксидазы (0,015^0,005 мг восстановленного тетразолия и 0,023*0,002 мг восстановленного неотетразолия соответственно), а также в кислой реакции раневого экссудата (5,9±0,03).

В течение первой недели лечения локальная симптоматика характеризовалась вялым купированием воспаления. Нередко прогрессировали некротические изменения. Отделяемое всегда имело гнойный характер,

как правило, отсутствовали активные грануляции. Несмотря на увеличение рН реакция отделяемого все еще оставалась кислой. В крови наблюдалось нарастание анемии. Вместе с тем, общее количество лейкоцитов не претерпевало существенных изменений. Со стороны лейкоцитарной формулы регистрировалось увеличение числа незрелых форм нейтрофилов. В соответствии с этим происходил дальнейший рост ЛИИ. Концентрация мочевины достоверно возрастала до 13,6±3,1 ммоль/л (р<0,05).

В эти же сроки после первоначального снижения микробной обсеме-ненности тканей очага воспаления было обнаружено увеличение этого показателя до 4,1±0,3><106 КОЕ на 1 см2. В дальнейшем он постепенно уменьшался, однако его величина длительное время оставалась на "критическом уровне" (рис. 2). Одновременно во всех наблюдениях произошла смена возбудителя на госпитальные штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея и кишечной палочки в равном соотношении. Оба обстоятельства указывали на то, что при проведении традиционных лечебных мероприятий происходит реинфицирование раны.

В течение семи дней послеоперационного периода в околораневой зоне наблюдалось снижение интенсивности кровотока до 20,3±2,4 условных единиц. Наряду с этим наблюдалось постепенное повышение активности дыхательных ферментов в тканях раны. Однако динамика данных показателей не носила статистически достоверного характера.

Таким образом, в первую неделю традиционного лечения острой гнойной хирургической инфекции с выраженной общей реакцией на воспаление сохраняются признаки интоксикации, обнаруживается напряженность функции основных жизненно важных органов и систем. В свою очередь, локальная симптоматика характеризуется замедленной ликвидацией воспаления, чему в немалой степени способствует реинфицирование раневой полости госпитальными штаммами патогенных микроорганизмов. Такое развитие заболевания побудило в 30,8% наблюдений выполнить повторную операцию. Низкая клиническая эффективность антибиотико-терапии требовала ее коррекции у каждого пятого пациента (21,5%).

Изучая динамику элиминации доксициклина с мочой, нами установлено, что данный процесс на протяжении всего периода лечения носил возрастающий характер (рис. 3). Это можно связать с увеличением ре-нальной экскреции веществ, свойственной для многих ксенобиотиков при их длительном поступлении в организм.

К девятым суткам послеоперационного периода лишь у половины пациентов рана освобождалась от некрозов, а отделяемое приобретало серозный характер. Только в 61,6% наблюдений на раневой поверхности отмечался рост грануляций, У многих сохранялась .анемия, лейкоцитоз в

буквальном смысле слова застывал на уровне умеренных патологических значений, и все еще высоким оставался ЛИИ. Уровень мочевины но-прежнему значительно превышал норму (12,8±5,2 ммоль/л), что указывало на сохранение катаболической направленности обмена веществ.

дни исследования

Рис. 3 Динамика концентрации доксицшслина в моче (ТС - традиционный способ; ВТ - вакуум-терапия)

В эти сроки наблюдалось снижение микробной обсеменснности тка ней очага инфекции до 1,4±1,1><104 КОЕ на 1 см2 раневой поверхности (рис. 2). По мере стихания воспаления постепенно снижался уровень микроциркуляции в паравульнариой зоне до 16,5±1,0 условных единиц. В со ответствии с этими изменениями наблюдалось достоверное усиление ак тивности дыхательных ферментов в тканях раны, что указывает на улуч шение оксигенации и активизацию аэробного окисления в тканях около -раневой зоны. Данное суждение подтверждалось динамикой рН экссудата, которая к середине второй недели достигала 6,9±0,03 (р<0,05).

Удлинение сроков клинических проявлений санационпо-репаративных процессов у пациентов группы сравнения по отношению к контрольной группе закономерно приводило к тому, что средняя продол жительность пребывания больных в стационаре при данном виде патологии достигала 21,1 ±1,2 койко-дня.

Резюмируя изложенное, отметим, что в клинике острых гнойных за болеваний мягких тканей с синдромом выраженной общей реакции на воспаление исходно наблюдается отчетливая картина интоксикации, выражающаяся в том числе анемией, повышением концентрации билирубина и мочевины в сыворотке крови. Особенностью же местного развития па тологии является длительное сохранение воспаления в тканях очага инфекции. Оба обстоятельства тесно взаимосвязаны и определяют замкну-

тый круг, основное патогенетическое звено которого составляет зона воспаления с нарушенной локальной микроциркуляцией. Наши исследования свидетельствуют о том, что традиционный лечебный комплекс не оказывает должного влияния на патологический процесс. В результате организм фактически своими силами регулирует развитие воспалительной реакции, которая базируется на малоэффективном уровне микроциркуляторного кровообращения в очаге инфекции, что отчетливо проявляется в депрессии тканевого дыхания и кислой реакции среды раны в течение всего периода лечения. В связи с этим весьма важно найти такой способ воздействия, который, влияя на локальный кровоток в очаге воспаления, был бы способен разорвать замкнутый круг патологических превращений при острой гнойной инфекции мягких тканей с выраженной общей реакцией на воспаление. В качестве подобного средства, которое могло бы изменить сложившуюся ситуацию, нами использована вакуум-терапия.

Исходное состояние пациентов основной группы, регистрируемое при поступлении в стационар, не отличалось от такового у больных группы сравнения. Примечательно, что уже первый сеанс вакуум-терапии вносил существенные коррективы в основополагающие звенья патогенеза воспалительного заболевания. Через сутки после хирургической обработки гнойного очага локальный кровоток соответствовал 21,3±2,5 условных единиц. Сразу после сеанса вакуум-воздействия величина этого показателя возрастала в полтора раза (р<0,05; рис. 1) и сохранялась на таком уровне в течение 24 часов. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что под воздействием низкодозированного вакуума происходит принудительная элиминация межклеточной жидкости в раневую полость [Ларичев А.Б., Шелег И.В., 1994]. Ликвидация таким образом отека интерстиции приводит к уменьшению локального сосудистого сопротивления.

По завершении курса вакуум-терапии уровень микроциркуляторного кровообращения стремительно уменьшался и уже к концу первой недели послеоперационного периода достигал "физиологической нормы" (рис. 1). При таком состоянии локальной микроциркуляции в указанные сроки происходило явное повышение активности сукцинатдегидрогеназы и ци-тохромоксидазы (р<0,05). Отчетливым индикатором перехода процесса энергообразования в мягких тканях на аэробный путь окисления было изменение pH раневого экссудата, величина которой сразу же после сеанса вакуум-терапии приобретала слабощелочную реакцию - 7,39±0,0б (р<0,05) и сохранялась на таком уровне до конца лечения.

На этом фоне в ближайшие трое-четверо суток, когда проводилась вакуум-терапия, у большинства больных наблюдалась ликвидация интоксикационного синдрома. Чуть позднее локально появлялись активные гра-

нуляции. В эти сроки число лейкоцитов в периферической крови снижалось в 2 раза. ЛИИ уменьшался до 1,38±0,25 (р<0,05).

При микробиологическом исследовании установлено, что к пятым суткам вакуум-терапии бактериальная обсемепенность тканей очага инфекции снизилась до 4,1±2,2><103 КОЕ на 1 см2 поверхности раны (рис. 2). Качественный микробиологический анализ мазков из раны свидетельствовал о том, что вид возбудителя в ходе лечения не менялся и сохранял исходный спектр чувствительности к антибиотикам. Отсюда логично заключение: при вакуум-терапии острых гнойных заболеваний мягких тканей реинфицирования раневой полости не происходит.

Прослеживая изменения в фармакокинетике доксициклина у больных этой группы, нами установлено, что на протяжении пяти суток приема препарата при одновременном проведении вакуум-терапии количество этого антибиотика в моче уменьшалось до 9б,0±2,1 мкг/мл (р<0,05). Вслед за прекращением вакуумирования его концентрация повышалась и на седьмой день лечения достигала 12б,0±1,9 мкг/мл (рис. 3). Наблюдаемая динамика экскреции доксициклина с мочой при вакуум-терапии кардинально отличалась от изменения этого показателя при традиционном лечении острой гнойной инфекции мягких тканей. Можно полагать, что благодаря усилению локальной микроциркуляции, которое возникает под влиянием вакуум-терапии, в зону воспаления привлекается и удерживается в ней дополнительное количество антибиотиков. Такое предположение делает патогенетически оправданным сочетанное использование вакуум-терапии и антибактериальных средств при лечении острой гнойной патологии мягких тканей.

В течение второй недели лечения происходила дальнейшая нормализация клинических и гемических показателей: исчезала анемия, снижалось количество лейкоцитов и процентное содержание палочкоядерных ней-трофилов, уменьшался ЛИИ (р<0,05). Высокая клиническая эффективность использованного комплекса лечебных мероприятий снижала вероятность прогрессирования локального гнойно-некротического процесса. В связи с этим необходимость в проведении повторной операции сократилась в 2,5 раза. По этой же причине комбинированная антибиотикотерапия проводилась лишь в 17,1% наблюдений, и только у 2 пациентов (2,4%) была осуществлена смена антибиотиков. В результате благоприятного развития воспалительного заболевания продолжительность пребывания больных в стационаре составила 13,2±0,8 койко-дней (р<0,05).

Анализ представленного материала свидетельствует о том, что при вакуум-терапии наблюдается благоприятное развитие локального воспаления. После хирургической обработки гнойного очага в кратчайшие сро-

ки происходит очищение раневой поверхности, быстро появляются активные грануляции и клинически улавливаемые признаки краевой эпителиза-ции. Общая реакция на воспаление претерпевает соответствующие позитивные изменения. Результаты дополнительных методов исследования позволяют высказать предположение о том, что патогенетическую основу такого развития событий в организме составляет возникающая под влиянием вакуум-терапии динамика мшсроциркуляторного кровообращения в зоне воспаления. Главной его отличительной особенностью является существенная активизация локального кровотока. Именно кровоснабжение определяет напряженность естественной резистентности ткани. Зафиксированное усиление кровотока в паравульнарной зоне имеет не только количественное выражение, но и качественный смысл. Возможно, именно этот фактор способствует привлечению антибиотиков в зону воспаления. Данное обстоятельство означает, что под влиянием вакуум-терапии возможно создание и сохранение более высокой и эффективной концентрации антибактериального препарата в патологическом очаге. Изложенная версия косвенно подтверждается исследованием фармакокинетики докси-циклина.

Следующий фрагмент работы касается изучения клинической эффективности вакуум-терапии в лечении госпитальной инфекции. Качественный микробиологический анализ микрофлоры у 68 обследованных больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, возникновение которых напрямую связано с пребыванием их в стационаре, свидетельствует о том, что изначально в очаге воспаления выделялся золотистый стафилококк в 66,8%, протей в 16,6% и синегнойная палочка в 16,6% наблюдений. В подавляющем большинстве случаев спектр их чувствительности к антибактериальным средствам ограничивался аминогликозидами, а также рифампицином, линкомицином и левомицетином. У всех больных в процессе лечения независимо от используемого метода характер микрофлоры не менялся, и сохранялась ее госпитальная полирезистентность.

Такая бактериологическая характеристика, свидетельствует о том, что при использованной у 32 больных традиционной методике лечения пациенты с госпитальной инфекцией оказываются, фактически, без проти-побактериальной медикаментозной поддержки, не считая кратковременной экспозиции химических антисептиков в ране во время перевязок. В результате только на девятые сутки после операции у большинства пациентов клинически происходило устранение интоксикации. В эти сроки у половины больных сохранялась обильная гнойная экссудация, и прогрессировало образование некрозов. Лишь в 2/3 наблюдений отмечался рост грануляций. Сохранялись признаки анемии, незначительно снижался лей-

коцитоз и нейтрофильный сдвиг влево, а величина ЛИИ после трехкратного увеличения стала приближаться к норме.

Подобное развитие гнойной госпитальной инфекции послужило поводом для производства повторной хирургической обработки гнойного очага у каждого второго пациента (50%). Неудовлетворение, имевшее место при традиционном лечении госпитальной инфекции, пытались нивелировать назначением двух и более антибиотиков в 62,5% случаев, и тем не менее в 22% наблюдений в процессе лечения пришлось заменить препарат. Затяжное течение делало больных эпидемиологически опасными распространителями внутрибольничной инфекции. Продолжительность лечения затягивалась до 21,4±1,9 суток.

В отличии от предыдущей группы при использовании вакуум-терапии в лечении 36 больных с острой госпитальной хирургической инфекцией мягких тканей все основные события как локального, так и общего характера развивались в первые пять суток после оперативного вмешательства. В это время у всех пациентов исчезали симптомы интоксикации, происходило очищение раневой поверхности от некротически измененных тканей. Уже к концу первой недели лечения рана выполнялась активными грануляциями, и в половине клинических наблюдений имела место краевая эпителизация. В эти сроки общее число лейкоцитов в периферической крови достоверно снижалось, в лейкоцитарной формуле исчезали юные нейтрофилы, уменьшалось количество палочкоядерных форм, снижалась величина ЛИИ (р<0,05).

К девятому дню у всех больных исчезли клинические проявления интоксикации, отмечалось очищение раны и развитие активных грануляций. В 86,1% клинических наблюдений имела место отчетливо выраженная краевая эпителизация. В эти сроки происходила нормализация практически всех клинико-лабораторных и биохимических показателей. При таком благоприятном развитии заболевания комбинированную антибиотикоте-рапию назначали менее чем в трети случаев, и лишь у 3 больных возникла необходимость в смене антибиотика. Только у 5 пациентов (13,8%) было предпринято повторное оперативное вмешательство, что в 4 раза меньше, чем при традиционном лечении. Средняя продолжительность стационарного лечения больных с госпитальной инфекции мягких тканей при использовании вакуум-терапии снизилась до 12,1 ±0,6 дней.

Сопоставляя результаты лечения больных с госпитальной хирургической инфекцией мягких тканей традиционным методом и с помощью вакуум-воздействия, обнаруживается очевидная клиническая эффективность вакуум-терапии. В ее основе, по-видимому, лежит мобилизация защитно-приспособительных механизмов в зоне воспаления за счет целенаправлен-

нош позитивного изменения локальной микроциркуляции. Вследствие такого "моделирования" местных протективных реакций становится более рациональной сама ангибиотикотерапия.

Подводя итог сказанному, следует отметить, что в результате соче-танпого использования вакуум-терапии и антибактериального медикаментозного лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей с выраженной общей реакцией организма на воспаление наблюдается ощутимый позитивный клинический эффект. Правомочно полагать, что в основе си-нергического взаимодействия этих методов лежит как минимум суммирование их антибактериального влияния (рис. 4).

Хирургическая обработка гнойного очага

механическое очищение

нормализация рН

привлечение клеточных факторов защиты

активизация локального кровотока

Л

Антибактериальная терапия

Рис. 4 Схема синергизма вакуум-терапии и антибиотикотерапии при лечении острой гнойной инфекции мягких тканей

Не останавливаясь на механизмах противомикробного воздействия антибиотиков, отметим, что вакуум-терапия сама по себе обладает опосредованным антибактериальным влиянием. В его основе лежит механическое удаление гноя, некрозов и микроорганизмов из очага инфекции. Благодаря вакуум-воздействию в тканях происходят кардинальные изменения энергообразования с переходом на аэробный путь окисления. В результате локально создается нейтральная или слабощелочная реакция, которая является губительной по отношению к ряду возбудителей. Кроме того, под воздействием вакуума в зону воспаления привлекается дополнительное количество фагоцитирующих элементов, которые существенно влияют на клеточные механизмы очищения в зоне воспаления [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999].

Вместе с тем, наши исследования позволяют предполагать о более сложном синергизме вакуум-терапии и антибиотикотерапии. Хорошо известным фактом является то, что накопление химического вещества в ограниченном пространстве живого организма напрямую зависит от объемных характеристик локального кровотока и эффективности обменных процессов на микроциркуляторном уровне. Отсюда чем более выражены нарушения гемоциркуляции, тем ниже концентрация антибиотика в тканях [Соловьёв В.Н. с соавт., 1980; Комиссаров И.А., 1981; Холодов J1.H. Яковлев В.П. 1985; Лоуреис Д.Р., Бешшт ГШ., 1991]. В этой связи усиление интенсивности кровотока в тканях паравульнарной зоны позволяет с большой долей уверенности говорить о таком пути повышения концентрации антибиотика в гнойном очаге. Об этом косвенно свидетельствует установленная нами динамика содержания доксициклина в моче при одновременном вакуум-воздействии на очаг инфекции (рис. 4).

Таким образом, пролонгированность и осложненный характер разви тия острой гнойной инфекции мягких тканей, сопровождающейся синдромом выраженной общей реакции организма на воспаление, в опреде ленной степени обусловлены особенностями состояния микроциркуляции в патологическом очаге. При использовании вакуум-терапии в комплекс ном лечении данных заболеваний наблюдается позитивный клинический эффект, в основе которого лежит усиление локального кровотока, которое приводит к нормализации здесь обменных процессов. Мы полагаем, что активация микроциркуляции, возникающая под воздействием пизкодози» рованного отрицательного давления, способствует накоплению антибак териальных препаратов в зоне воспаления, тем самым достигается синер гизм вакуум-терапии и антибиотикотерапии в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.

Выводы

1) При традиционном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с синдромом выраженной общей реакции на воспаление наблюдается затяжное течение заболевания, для которого характерна средняя продолжительность пребывания больных в стационаре - до 21,1±1,2 койко-дня.

2) При использовании вакуум-терапии в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей с выраженной общей реакцией на воспаление по сравнению с традиционным способом в 2,5 раза уменьшается количество повторных операций и сокращается длительность стационарного лечения больных до 13,2±0,8 койко-дня.

3) В основе позитивного клинического эффекта вакуум-терапии в лечении хирургической инфекции мягких тканей лежит возникающее под влиянием низкодозированного вакуума полуторакратное, до 30,4±1,8 условных единиц, усиление микроциркуляторного кровообращения в очаге воспаления, которое приводит к нормализации локальных обменных процессов и активации местных санационно-регенеративных реакций.

4) При вакуум-терапии гнойно-воспалительного очага экскреция док-сициклина с мочой достоверно уменьшается до 9б,0±2,1 мкг/мл, что можно связать с накоплением этого антибиотика в тканях зоны воспаления вследствие значительного усиления локальной микроциркуляции.

5) При сочетанном использовании низкодозированного вакуума и антибактериальной терапии наблюдается синергическое взаимодействие, которое обусловлено их суммарным антибактериальным эффектом, а также способностью вакуум-терапии влиять на концентрацию антибактериального препарата в патологическом очаге.

6) Вакуум-терапия является эффективным методом лечения острой гнойной госпитальной хирургической инфекции мягких тканей, который позволяет сократить в 1,7 раза продолжительность пребывания больных в стационаре до 12,1±0,6 койко-дня.

Практические рекомендации

1) При комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, сопровождающимися выраженной общей реакцией организма на воспаление, после операции хирургической обработки гнойного очага целесообразно сочетанное использование антибактериальных средств и вакуум-терапии, оптимальными параметрами которой являются разряжение от 0,1 до 0,15 атм., продолжительность сеанса 60 минут с интервалом между сеансами в 24 часа. Эффективность сочетания вакуум-терапии и рациональной антибиотикотерапии базируется на патогенетически обоснованном синергизме их антибактериального действия.

2) Разработанную электрофорезо-спекгрофотометрическую методику определения содержания доксициклина в моче рекомендуется использовать в качестве объективного критерия, косвенно позволяющего подтвердить синергизм взаимодействия антибиотикотерапии и какого-либо другого средства антисептики, который применяется в качестве способа локального влияния на развитие воспалительного процесса в очаге инфекции.

3) Многофакторное позитивное действие вакуум-терапии на течение локальных воспалительных реакций позволяет рекомендовать использование метода в комплексном лечении острой гнойной госпитальной хирургической инфекции мягких тканей в сочетании с антибактериальными средствами, поскольку проведение антибиотикотерапии общедоступными препаратами в качестве самостоятельного способа не оказывает желаемого клинического эффекта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цитологическая оценка эффективности вакуум-терапии гнойных ран //Современные проблемы естествознания. Медицина. -Ярославль. -1998. -С.207-208 (в соавт. с А.Б.Ларичевым, М.В.Шашкиной).

2. Основы синергизма действия вакуум-терапии и антибиотиков при комплексном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей //Современные проблемы естествознания. Медицина. -Ярославль. -1998. -С.216-217 (в соавт. с А.Б. Ларичевым).

3. Эффективность лечения острой гнойной хирургической инфекции методом вакуум-терапии в сочетании с доксициклином //Современные проблемы естествознания. Медицина. -Ярославль. -1999. -С.71-72 (в соавт. с А.Б.Ларичевым, А.Н.Фоминым).

4. Влияние вакуум-терапии на течение раневого процесса у больных сахарным диабетом //Неотложная хирургия. -Ярославль. -1999. -С.32-40 (в соавт. с А.Б.Ларичевым, А.Г.Шалопьевым, М.В,Шашкиной).

5. Характеристика микроциркуляции и тканевого обмена в пара-вульнарной зоне при лечении острой гнойной хирургической инфекции //Новые технологии в медицине. Тез. докл. -Ульяновск. -2000. (в соавт. с М.А.Виноградовым, А.Г.Страчуком).

6. Состояние микроциркуляции и тканевого обмена в паравуль-нарной зоне при лечении острой гнойной хирургической инфекции //"Хирургия - 2000. Актуальные вопросы современной хирургии." Тез. докл. Росс. конф. -Москва. -2000. -С. 184-186 (в соавт. с А.Б.Ларичевым, М.А.Виноградовым, А.Г.Шалопьевым).

7. Эффективность вакуум-терапии ран в условиях генерализации инфекции //Сб. науч. работ молодых ученых ЯГМА. -Ярославль. -2001. -С.110-111.

8. Фармакокинетика доксициклина при лечении острой гнойной хирургической инфекции //Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Том 1. -Москва. -2001. -С.281-282 (в соавт. с И.А.Биткиным).

9. Эффективность вакуум-терапии ран в условиях генерализации инфекции //Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции. -Ростов-на-Дону. -2001. -С.263 (в соавт. с А.БЛаричевым, М.А.Виноградовым).

10. Патогенетические аспекты эффективности вакуум-терапии в комплексном лечении острой хирургической инфекции мягких тканей //Буковиньский медичний bíchhk. -2001. -№3. -С.124-126 (в соавт. с А.Б.Ларичевым, А.Н.Фоминым, И.В.Крупиным, М.А.Виноградовым, И.А.Биткиным).

11. Электрофорезо-спектрофотометрия доксициклина как метод объективной оценки эффективности вакуум-терапии в комплексном лечении острой хирургической инфекции мягких тканей //Буковиньский медичний bíchhk. -2001. -№3. -С. 153-155 (в соавт. с А.Н.Фоминым, А.Б.Ларичевым, И.А.Биткиным, М.А.Виноградовым, О.Е.Губановой).

12. Комплексная оценка эффективности вакуум-терапии ран в условиях генерализации инфекции //Тез. докл. 43-й научно-практ. конф. врачей Ярославской ОКБ и ЯГМА. -Ярославль. -2001. -С.44-45 (в соавт. с М.А.Виноградовым).

Подписано в печать 12.02.02. Формат 60x84 1/16 Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 364. Типография Ярославского государственного технического университета 150028, Ярославль, ул. Советская, 14а, т. 30-56-63

Острая гнойная инфекция представляет собой наиболее распространенную группу заболеваний, которые составляют до 30-40% от общего контингента больных различных хирургических стационаров, и их частота встречаемости имеет тенденцию к увеличению. Статистика последнего десятилетия свидетельствует о неуклонном возрастании ее доли в различных областях хирургии, которая достигает до 40% и сопровождается летальностью до 30-60% [Атанов Ю.П. с соавт., 1998; Каншин H.H., 1999; Гостищев В.К. с соавт., 2001; Перельман М.И. с соавт., 2001; Шевченко Ю.П., 2001; Krasner D., Kane D., 1997; Rodeheaver G.T., 1997]. Другим актуальным аспектом данной проблемы является повышение роли в возникновении гнойно-воспалительных заболеваний полирезистентной микрофлоры, обнажая несостоятельность биологической антисептики. В результате пролонгируется продолжительность лечения больных и соответственно возрастают материальные затраты [Каншин H.H. с соавт., 1991; Ерюхин И.А., 1998; Чадаев А.П. с соавт., 2000; Фадеев С Б. с соавт., 2001; Mertz Р М et al„ 1997; Thomson P.D., Taddonio Т.Е., 1997].

Большую долю хирургической инфекции составляют заболевания мягких тканей, которые все чаще развиваются в виде неотграниченных форм гнойно-воспалительного процесса. Обширные флегмоны нередко приводят к развитию сепсиса. Такую патологию наиболее полно характеризует понятие выраженной общей реакции организма на воспаление или термин "синдром системной реакции на воспаление", который утвердился в специальной литературе в девяностых годах прошлого века и принят хирургами всего цивилизованного мира. Частота возникновения этого сим-птомокомплекса достигает 14% от числа пациентов с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей [Гринев М.В., Громов Н И., 1997; Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., 2000; Грицук С Ф с соавт., 2000;

Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2000; Кузин М.И., 2000; Bone R.C. et al., 1992].

Некоторые авторы рассматривают наличие синдрома системной реакции на воспаление как предсепсис, справедливо считая, что тем самым акцентируется внимание на серьезности заболевания. В свою очередь, своевременно предпринятые лечебные мероприятия позволяют избежать негативных последствий, в том числе летальных исходов, которые отмечаются при данной патологии в 7% наблюдений [Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997; Брюсов П.Г. с соавт., 1999; Светухин A.M. с соавт., 1999; Brun-Buisson С., 2000; Fry D E., 2000].

Общепризнано, что лечение острых гнойных заболеваний мягких тканей, сопровождающихся выраженной общей реакцией на воспаление, должно быть направлено в первую очередь на санацию очага инфекции. Основу этих мероприятий составляет операция хирургическая обработка гнойного очага. Во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде используют различные средства физической антисептики, в том числе ультразвук, лазер, ГБО, криовоздействие, пульсирующую струю жидкости, которые в известной степени способствуют снижению микробной обсемененности тканей и купирования воспаления [Седов В.М. с соавт., 1998; Толстых Г1.И. с соавт., 1998; Светухин A.M. с соавт., 1999; Юсупов Ю Н. с соавт., 2000; Граменицкий А.Б. с соавт., 2001; Carew J.F et al., 1998; Williams R.L., Armstrong D.G., 1998; Walker M.D. et al., 2000; Capon A. et al., 2001]. Другим основополагающим принципом лечения больных с данной патологией является рациональная антибиотикотерапия [Яковлев В.П. с соавт., 1999]. Идеальным представляется такое сочетание этих средств, при котором происходит взаимоусиление их антибактериального действия.

К сожалению, каждое из используемых видов антисептики обладает рядом недостатков биологического, экономического и технического плана. В свою очередь, наиболее распространенная методика антибиотикотера5 пии часто оказывается малоэффективной и, более того, нередко становится фактором отбора антибиотикорезистентных микроорганизмов [Марютин П.В., Костюченко А.Л., 1998; Брискин Б.С. с соавт., 2000; Морозов Е С. с соавт., 2000; Ennigrou S. et al., 2000; Jones R.N., 2001; Inoue M. et al., 2001]. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство, которое заключается в том, что в литературе не уделено должного внимания усилению антибактериального эффекта при сочетанием использовании различных способов лечения хирургической инфекции.

Метод вакуум-терапии имеет широкое распространение в хирургической практике. Область его применения чрезвычайно разнообразна, однако наибольшая терапевтическая эффективность вакуум-воздействия прослеживается в гнойной хирургии [Каншин H.H. 1989; Кузин М.И., Кос-тюченок Б.М., 1990; Давыдов Ю.А. с соавт., 1995, 1999; Ларичев А.Б. 1998; Morykwas M.J. et al., 1997; Banwell P.E., 1998, 1999; Greer S.E. et al., 1998, 1999; Mendez-Eastman S„ 1998; Joseph E. et al., 2000;].

Низкодозированный вакуум выгодно отличается от других средств антисептики, поскольку является фактором механизм влияния которого обусловлен усилением естественных защитно-приспособительных биологических реакций. По мнению ряда авторов, при многих видах острых гнойных заболеваний мягких тканей после хирургической обработки гнойного очага в качестве средства лечения достаточно использовать вакуум-терапию, и необходимость в назначении антибиотиков отпадает сама собой [Смирнов А.П., 1987; Ларичев А.Б., 1998].

Вместе с тем, в доступных источниках отсутствуют сведения об эффективности применения вакуум-терапии при лечении острых гнойных заболеваний с синдромом системной реакции на воспаление. Общепризнанным является тот факт, что при этой патологии абсолютно показано проведение рациональной антибиотикотерапии. Отсюда становится исключительно важным раскрытие механизмов взаимодействия вакуум-терапии и медикаментозных антибактериальных средств в лечении хирургической инфекции мягких тканей.

Цель: Улучшить результаты лечения больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, сопровождающейся выраженной общей реакцией организма на воспаление.

Задачи исследования: 1) Установить особенности развития острых гнойных заболеваний мягких тканей, сопровождающихся выраженной общей реакцией на воспаление, и дать оценку эффективности их комплексного лечения, включающего вакуум-терапию и антибиотики.

2) Представить патогенетическое обоснование эффективности со-четанного использования вакуум-терапии и антибактериальных средств в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с синдромом выраженной общей реакции на воспаление.

3) Дать клиническую оценку эффективности вакуум-терапии в комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, сопровождающимися синдромом системной реакции на воспаление и имеющими госпитальное происхождение.

Научная новизна исследования: 1) Установлены допплерофло-уметрические особенности изменений в динамике состояния микроцирку-ляторного кровообращения в очаге воспаления при использовании вакуум-терапии в комплексном лечении острых гнойных заболеваниях мягких тканей.

2) Разработана электрофорезо-спектрофотометрическая методика определения содержания доксициклина в моче.

3) Изучены фармакокинетические особенности элиминации доксициклина при вакуум-терапии острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.

4) Патогенетически обоснован синергизм сочетанного использования вакуум-терапии и антибактериальных средств в комплексном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей, сопровождающихся синдромом выраженной общей реакции на воспаление.

5) Установлена выраженная клиническая эффективность применения метода вакуум-терапии в лечении острой гнойной госпитальной хирургической инфекции мягких тканей.

Положения, выносимые на защиту: 1) Пролонгированное™ и осложненный характер развития острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей, сопровождающейся синдромом выраженной общей реакции организма на воспаление, в определенной степени обусловлены особенностями состояния микроциркуляции в очаге воспаления.

2) При использовании вакуум-терапии в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с выраженной общей реакцией на воспаление наблюдается выраженный позитивный клинический эффект, в основе которого лежит усиление локального микроцирку-ляторного кровотока, ведущее к нормализации обменных процессов в очаге воспаления.

3) Усиление микроциркуляторного кровообращения, возникающее под воздействием низкодозированного отрицательного давления, способствует накоплению антибактериальных препаратов в тканях очага воспаления, тем самым достигается синергизм вакуум-терапии и антибиотико-терапии в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.Б.Ларичев). Исследование фармакокине-тики доксициклина проведено на кафедре фармацевтической и токсикологической химии под руководством доцента А.Н.Фомина, которому автор признателен и благодарен за научно-консультативную помощь.

выводы

1) При традиционном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с выраженной общей реакцией на воспаление наблюдается затяжное течение заболевания, для которого характерна средняя продолжительность пребывания в стационаре до 21,1 ±1,2 койко-дней.

2) При использовании вакуум-терапии в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей с синдромом выраженной общей реакции на воспаление по сравнению с традиционным способом в 2,5 раза уменьшается количество повторных операций и сокращается длительность стационарного лечения до 13,15±0,79 койко-дней.

3) В основе позитивного клинического эффекта вакуум-терапии в лечении хирургической инфекции мягких тканей лежит возникающее под влиянием низкодозированного вакуума полуторократное, до 30,44±1,79 условных единиц, усиление микроциркуляторного кровообращения в очаге воспаления, которое приводит к нормализации локальных обменных процессов и активации местных санационно-регеьеративных реакций.

4) При вакуум-терапии гнойно-воспалительного очага экскреция доксициклина с мочой достоверно уменьшается до 96,0±2,1 мкг/мл, что можно объяснить накоплением этого антибиотика в тканях зоны воспале-тшя вследствие значительного усиления локальной микроциркуляции.

5) При сочетапном использовании низкодозированного вакуума и антибактериальной терапии наблюдается синергическое взаимодействие, которое обусловлено их суммарным антибактериальным эффектом, а также способностью вакуум-терапии влиять на концентрацию антибактериального препарата в патологическом очаге

6) Вакуум-терапия является эффективным методом лечения острой гнойной госпитальной хирургической инфекции мягких тканей, который позволяет сократить в 1,7 раза продолжительность пребывания больных в стационаре до 12,13±0,56 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, сопровождающимися выраженной общей реакцией организма на воспаление, после операции хирургической обработки гнойного очага целесообразно сочетанное использование антибактериальных средств и вакуум-терапии, оптимальными параметрами которой являются разряжение от 0,1 до 0,15 атм., продолжительность сеанса 60 минут с интервалом между сеансами в 24 часа. Эффективность сочетания вакуум-терапии и рациональной антибиотикотерапии основана на научно доказанном и патогенетически обоснованном синергизме их антибактериального действия.

2) Разработанную электрофорезо-спектрофотометрическую методику определения содержания доксициклина в моче рекомендуется использовать в качестве объективного критерия, косвенно позволяющего подтвердить синергизм взаимодействия антибиотикотерапии и какого-либо другого средства антисептики, который применяется в качестве способа локального влияния на развитие воспалительного процесса в очаге инфекции

3) Многофакторное позитивное действие вакуум-терапии на течение локальных воспалительных реакций позволяет рекомендовать использование метода в комплексном лечении острой гнойной госпитальной хирургической инфекции мягких тканей в сочетании с антибактериальным лечением, поскольку проведение антибиотикотерапии общедоступными препаратами в качестве самостоятельного способа не оказывает желаемого клинического эффекта.