Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Обоснование программы повышения эффективности отбеливания девитальных зубов с использованием диодного лазера

На правах рукописи

Щербакова Алина Владимировна

«Обоснование программы повышения эффективности отбеливания девитальных зубов с использованием диодного лазера»

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ ш

005060578

Москва-2013

005060578

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России)

Научные руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Крихели Нателла Ильинична

Официальные оппоненты:

Максимовский Юрий Михайлович - заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации, зав.кафедрой факультетской терапевтической

стоматологии).

Адмакин Олег Иванович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России», декан стоматологического факультета, профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии).

Ведущее учреждение:

ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов».

Защита состоится « 2013 г. в ^^гёюов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская Д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан

I У - 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Гиоева

Актуальность темы

До недавнего времени традиционным методом лечения изменённых в цвете зубов было протезирование с использованием металлокерамических и цельно-керамических коронок. Однако применение ортопедических методов лечения требует препарирования твердых тканей зуба, что не всегда оправдано. Поэтому, на сегодняшний день отбеливание зубов является актуальной и востребованной процедурой в эстетической стоматологии. Восстановление цвета девитальных зубов является очень непростой задачей.

В ряде работ описываются эффективность и безопасность различных препаратов, применяемых для отбеливания депульпированных зубов (Ы.Н^ет е! а1., 1997; Ф.Ю.Ильин, 2005; Е.А.Волков, А.З.Фиапшев и др., 2005; З.М.Халидова, 2006; Р.Беер, М.Бауман, 2006; Н.И.Крихели, 2008; Я.ЬекЬ й а1., 2009; В.Г.Атрушкевич, 2009).

Постоянно ведутся поиски новых методик отбеливания зубов и совершенствование существующих. Одним из знаковых моментов стало внедрение в стоматологическую практику лазерных систем (Ф.Бюргер, 2001; Н.В.Маркина, 2002; Р.Е.Гольдпггейн, 2002; Н.Ап, М.игщог, 2002; З.С.С\тгс\, 2003; А.С.Иванов, 2008; Н.И.Крихели, 2007; О.Н.Рисованная, 2008; Н.И.Крихели, 2010; А.Боттеиег, 2011).

В большинстве случаев отбеливание зубов с использованием лазера происходит за одно посещение. Однако лазерное отбеливание применяется редко из-за высокой стоимости лечения (О.Р.Ьее е1 а1., 2004; К.МагзЬа1, 2010). В настоящее время диодный (полупроводниковый) лазер - наиболее доступный аппарат по соотношению цена/функциональность. Излучение диодного лазера хорошо поглощается пигментированной тканью на длине волны 792-1300 нм. В связи с этим, его используют при отбеливании зубов. Его излучение генерируется в инфракрасном диапазоне электромагнитного

спектра, который является безопасным для человеческого организма (С.В.Москвин, В.А.Буйлин с соавт., 2006; Д.Дымов, 2006).

Следует отметить, что, не смотря на большое количество публикаций на тему отбеливания, среди стоматологов нет единства по вопросу о безопасности методов коррекции цвета девитальных зубов, а сведения об их эффективности очень противоречивы, что требует дополнительных исследований.

Кроме того, не определены чётко показания и противопоказания к методам отбеливания девитальных зубов; подбор препаратов для коррекции цвета зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению; осложнения, возникающие после отбеливания девитальных зубов с использованием полупроводникового лазера. Недостаточно исследований, касающихся процессов де- и реминерализации, морфологического исследования эмали после использования средств для коррекции цвета зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению, с применением диодного лазера. Нуждаются в уточнении методы профилактических мероприятий для пациентов с девитальными зубами.

Поэтому разработка на индивидуальном уровне научно обоснованных лечебно-профилактических программ для пациентов с девитальными зубами является актуальной для практического здравоохранения.

Целью настоящей работы явилось разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий для повышения эффективности коррекции цвета девитальных зубов.

В связи с чем, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике степень кровоточивости десневой борозды и уровень гигиены полости рта пациентов с девитальными зубами.

2. Оценить влияние отбеливания девитальных зубов на состояние пародонта по данным клинических исследований.

3. Определить показатели выхода общего кальция, фосфата и железа из эмали до и после отбеливания девитальных зубов с использованием диодного лазера.

4. Предложить комплекс мероприятий для профилактики осложнений после коррекции цвета девитальных зубов.

5. Изучить изменения в твердых тканях зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению, под действием 35% перекиси водорода, активируемой диодным лазером, и средств для реминерализации эмали по данным электронно-микроскопического исследования.

6. Сравнить эффективность внутреннего и комбинированного отбеливания девитальных зубов с использованием диодного лазера.

Научная новизна исследования

• Впервые изучены показатели проницаемости эмали до и после отбеливания девитальных зубов с использованием диодного лазера и применения профилактических средств.

• Впервые проведено исследование эмали и дентина методом сканирующей электронной микроскопии до и после отбеливания зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению, с использованием полупроводникового лазера и применения профилактических средств.

• Впервые проведена сравнительная оценка эффективности внутреннего и комбинированного отбеливания девитальных зубов с использованием диодного лазера.

• Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для лиц с девитальными зубами, который позволил оказывать им стоматологическую помощь на принципиально новом уровне.

Практическая значимость исследования

Определены показания и противопоказания к отбеливанию девитальных зубов. Предложенные критерии лечения дисколорита и комплекс средств профилактики позволят снизить число осложнений при проведении отбеливания зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению. Клинико-лабораторное обоснование применения методов отбеливания с использованием диодного лазера увеличит эстетическую эффективность лечения измененных в цвете девитальных зубов.

Внедрение результатов в практику

Разработанный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при дисколоритах девитальных зубов внедрен на базе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (Вучетича, д.9а). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей и эстетической стоматологии ФПДО МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Влияние отбеливания девитальных зубов с использованием полупроводникового лазера и применения профилактических средств на показатели стоматологического статуса и проницаемости эмали у пациентов с девитальными зубами.

2. Оценка изменений, происходящих в эмали и дентине, методом сканирующей электронной микроскопии до и после отбеливания зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению, с использованием полупроводникового лазера и применения профилактических средств.

3. Определение наиболее эффективных методов лечения дисколорита девитальных зубов с использованием диодного лазера и профилактики осложнений после коррекции цвета.

Личный вклад автора

Автором осуществлено клиническое наблюдении и лечение 60 человек с дисколоритами девитальных зубов с использованием диодного лазера; разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятии для лиц с девитальными зубами; получено 180 биоптатов эмали; выполнены 540 биохимических анализов по изучению биоптатов эмали; проведено исследование ультраструктуры эмали и дентина девитальных зубов методом сканирующей электронной микроскопии; выполнена статистическая обработка полученных данных.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на XXII Всероссийской научно-практической конференции «СТОМАТОЛОГИЯ XXI ВЕКА», IX Международный Конгресс «Эстетическая стоматология факторы оптимального здоровья полости рта и качества жизни человека» 8 сентября 2009 год; XXXI Итоговой конференции молодых ученых (с 16 по 30 марта

2009 года); на стендовой сессии XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 14 апреля 2009, где заняла первое место; на 6-ом Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю, включающим научно-практическую конференцию "Образование, наука и практика в стоматологии" по объединенной тематике "Обезболивание в стоматологии" 10-13 февраля 2009 года, город Москва; XXXII Итоговой конференции молодых ученых посвященной 650-летию Великой Победы (с 15 по 22 марта

2010 года); на стендовой сессии XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 2010 года; на 8-ом Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов». Симпозиум «Эстетика зубов» 14-16 февраля 2011 года, город Москва; XXXIII Итоговой

конференции молодых ученых (с 15 по 22 марта 2011 года), где заняла второе место; XXXIV Итоговой конференции молодых ученых (с февраля по май 2012 года), где заняла второе место.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр общей и эстетической стоматологии ФПДО МГМСУ и госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ 1 июня 2012.

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них научных статей - 4 в изданиях рекомендованных ВАК, 4 - в специализированных журналах; 5работ - в сборниках трудов и материалов научных конференций.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 57 рисунками. Библиографический указатель включает 103 отечественных и 157 иностранных источников (всего 260 источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено комплексное стоматологическое обследование 60 пациентов в возрасте от 18-45 лет. В исследование были включены пациенты, имеющие девитальные зубы. Всех пациентов возрасте от 18-45 лет, обратившихся в клинику с жалобами на дисколорит девитальных зубов, после получения информированного согласия, разделили на три группы в зависимости от предложенной методики отбеливания.

Пациенты, имеющие зубы, ранее леченые резорцин-формалиновым методом, а так же с разрушением коронковой части зуба более 50% в

исследование включены не были. В нашем исследовании в группу исключения не вошел не один пациент.

В первую группу входили 20 человек, которым проводили коррекцию цвета зубов комбинированной методикой отбеливания системой, содержащей 35% перекись водорода, активируемой диодным лазером.

Второй группе, состоящей из 20 человек, осуществляли внутреннюю методику отбеливания препаратом, содержащим 35% перекись водорода, активируемую диодным лазером.

У пациентов в первой и во второй группах для проведения отбеливания использовали систему «Laser Smile», содержащую 35% перекись водорода, активируемую диодным лазером «Biolase Laser Smile».

В третью группу входили 20 человек. Пациентам этой группы проводили комбинированную методику отбеливания системой «Opalescence Extra Boost» с 38% перекисью водорода, активируемой химически.

За неделю до проведения отбеливания зубов всех участников исследования обучали гигиене полости рта и проводили профессиональную гигиену полости рта, которая включала удаление мягких и твёрдых зубных отложений.

После процедуры отбеливания пациенты 3-х групп в течение одного месяца применяли зубную пасту «R.O.C.S» и полоскание 10% раствором глюконата кальция. А через три недели после отбеливания пациентам проводили пломбирование этих зубов фотоотверждаемым композиционным материалом.

Все лица, принявшие участие в исследовании, были проинформированы о том, что из их рациона питания должны быть исключены все красящие продукты (кофе, чай, красное вино, вишневые, томатные соки, кетчуп, соевый соус, горчица, свекла, чёрная смородина, черника) на две недели.

В процессе стоматологического обследования были использованы следующие методы:

1. Стоматологический осмотр полости рта пациентов с помощью индекса КПУ(з).

2. Определение уровня гигиены полости рта по индексу SBI (H.P.Muhlemann, 1971 ).

3. Оценка состояния тканей пародонта по индексу CPI (ВОЗ, 1997).

4. Определение цвета зубов до и после лечения по реорганизованной шкале «Vita».

5. Клиническая оценка проницаемости эмали модифицированным методом прижизненной кислотной биопсии.

6. Анализ внутриротовых рентгенограмм для оценки качества пломбирования корневых каналов.

7. Морфологическое исследование твердых тканей зуба с помощью электронного микроскопа.

8. Статическая обработка материала.

Всего было произведено 180 осмотров, взято 180 проб биоптатов эмали, выполнено 540 анализов по изучению макро- и микроэлементов в пробах эмали. Изучено 56 сколов эмали.

При статистической обработке результатов исследования использовали методы вариационной статистики. Нами применялись компьютерные программы «Microsoft Excel» и пакет программы статистического анализа STATISTICA версии 8.0, с помощью которых проводили вычисление информативных признаков, а также построение математического прогноза.

Статистически достоверные различия между показателями стоматологического статуса, выходом химических элементов в биоптаты

пациентов различных групп определяли с помощью 1- критерия Стьюдента и критерия Х2 с общепринятым уровнем достоверности р=0,05.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием проверки вариационных рядов на нормальность, вычисления средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической (т), коэффициента вариации.

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели интенсивности кариеса зубов у пациентов первой группы в возрасте от 18 до 35 лет с внутренним дисколоритом зубов находились в пределах 13,0±0,64, у второй группы - 8,0±0,40, а у третьей группы - 6,4±0,32. (Рис.1)

ЩИ

показателиинтенсивности кариеса (КПУ(з|)

■ 1-аягрутпа

■ 2-ая груша Я 3-ья (р;пга

Рис.1. Показатели интенсивности кариеса исследуемых групп.

Показатель индекса 8В1 (%) при первичном осмотре у пациентов трех групп составил (25,84±1,50; 16,52±0,75; 18,6±1,75), что свидетельствует о недопустимом уровне кровоточивости зубодесневой борозды и неудовлетворительной гигиене полости рта. После проведения коррекции

цвета зубов к концу исследования во всех группах наблюдали достоверное (р<0,001) улучшение гигиены полости рта, при этом значения индекса 8В1(%) составили 4,0+1,02, 4,5+0,75 и 0,6+1,50 соответственно (Рис.2,3,4).

Рис.2. Показатели индекса 8В1(%) в группе 1

Рис.3.Показатели индекса 8В1(%) во второй группе 2.

Рис.4. Показатели индекса SBI(%) в группе 3.

I

Полученные данные продемонстрировали, что после проведения коррекции цвета зубов значения индекса SBI(%) достоверно снизился (р<0,001) до (7,7±1,50; 8,2±0,75; 2,4±1,75), а после комплекса профилактических мероприятий у пациентов 3-х групп состояние гигиены полости рта соответствовало допустимому уровню кровоточивости десневой борозды и гигиены полости рта (4,0±1,02; 4,5±0,75; 0,6±1,50) (Таблица 1).

Таблица 1. Показатели индекса SBI(%) в первой группе.

Группы Исходное значение SBI(%) Индекс SBI (%) после отбеливания Индекс SBI (%) после отбеливания и профилактики Эффективность профилактики по индексу SB1 (%)

1 25,84±1,50 7,7±1,50 р<0,001 4,0±1,02 p<0,001,pi<0,05 85%

2 16,52±0,75 8,2±0,75 р<0,001 4,5±0,75 p<0,001,pi<0,01 72%

3 18,6±1,75 2,4±1,75 р<0,001 0,6±1,50 р<0,001, pi>0,5 96%

р - сравнение с исходными данными; р] - сравнение с данными после отбеливания

После проведения профессиональной гигиены полости рта, коррекции цвета девитальных зубов, использования профилактических средств, наблюдали достоверное (р<0,001) улучшение состояния тканей пародонта с помощью индекса СР1 в 3-х группах. Так, за период исследования во всех группах у пациентов наблюдалось достоверное (р<0,001) уменьшение количества секстантов с зубным камнем, кровоточивостью и достоверное (р<0,001) увеличение количества интактных секстантов (Таблица 2).

Таблица 2.Показатели индекса СР1 у пациентов трех групп.

Группа Индекс СР1 Исходное После После

состояние отбеливания профилактики

Интактные 2,4±0,14 4,8±0,28 р<0,001 4,9±0,34 р<0,001 Р1>0,5

1 кровоточивость 2,2±0,10 1,5±0,10 р<0,001 1,4±0,08 р<0,02 Р1>0,1

зубной камень 1,0±0,07 0,1±0,07 р<0,01 0,1±0,07 р<0,01 —

парод.карман 0,4±0,02 0,4±0,02 — 0,4±0,02 — —

Интактные 2,0±0,15 3,3±0,15 р<0,001 5,0±0,40 р<0,001 р,<0,01

кровоточивость 2,5±0,15 1,6±0,11 р<0,001 0,6±0,03 р<0,001 Р1<0,01

2 зубной камень 1,1±0,06 0,8±0,04 р<0,001 0,8±0,04 р<0,001 —

парод.карман 0,4±0,11 0,4±0,11 — 0,3±0,11 — —

интактные 2,6±0,13 3,4±0,17 р<0,001 4,6±0,27 р<0,001 Р1<0,001

кровоточивость 1,8±0,09 1,2±0,08 р<0,001 0,6±0,04 р<0,05 р,<0,001

3 зубной камень 0,6±0,03 0,1±0,03 р<0,05 0,1±0,03 р<0,05 ...

парод.карман 0,4±0,11 0,4±0,11 — 0,4±0,11 — ...

р - сравнение с исходными данными; р1- сравнение с данными после отбеливания

Анализируя полученные нами данные можно сделать вывод, что после проведения профессионального отбеливания и последующей реминерализирующей терапии отмечалось снижение кровоточивости и улучшение уровня гигиены полости рта на 68% и достоверное улучшение состояния тканей пародонта у участников исследования, что было подтверждено динамикой изменения индексов 8В1 и СР1 в сторону их снижения.

Исходное значение цвета зубов для лиц первой группы было равно 14,80+0,80. После проведения отбеливания системой, содержащей 35% перекись водорода, активируемой диодным лазером, произошло достоверное (р<0,001) изменение показателя цвета зубов на 9,70+0,48 оттенков по модифицированной шкале Vita до 5,10+0,33 (Рис.5). При этом эффективность отбеливания составила 65%.

Рис.5. Показатели цвета после отбеливания девитальных зубов в первой группе.

Исходное значение цвета девитальных зубов для лиц второй группы было равно 12,70+0,76. После проведения внутренней методики отбеливания системой, содержащей 35% перекись водорода, активируемой диодным лазером, произошло достоверное (р<0,001) изменение показателя цвета зубов на 6,40+0,50 оттенков по модифицированной шкале Vita до 6,30+0,44 (Рис.6). При этом эффективность отбеливания составила 50%.

Цвет

14 12 10

W 12,7

6,3 Г' • ,#v

■ I .У

■ до отбеливания

■ послеотбелиоанин ш измсиеиие цосто

Рис. 6. Показатели цвета после отбеливания девиталъных зубов во второй группе.

Исходное значение цвета девитальных зубов для третьей лиц группы было равно 13,30±0,95. После проведения комбинированной методики отбеливания системой, содержащей 38% перекись водорода, активируемой химически, произошло достоверное (р<0,001) изменение показателя цвета девитальных зубов на 3,90±0,27 оттенков по модифицированной шкале Vita до 9,00±0,54 (Рис.7). При этом эффективность отбеливания составила 28%.

Таким образом, после проведения отбеливания девитальных зубов у пациентов 1, 2 и 3 групп отмечалось достоверное (р<0,001) улучшение цвета зубов в 2,9 раза, в 2, раза и в 1,4 раза соответственно.

Цис

10

14 -['

12

4

Ь

8

%

* доотбелиазпия ■ после отЬеливани*

О

Рис.7. Показатели цвета после отбеливания девитальных зубов в третьей группе.

Для того, чтобы наиболее полно судить об изменении проницаемости эмали, осуществляли биопсию её поверхностного слоя до, после коррекции цвета девитальных зубов и проведения комплекса профилактических мероприятий.

Исходная величина выхода общего кальция из поверхностного слоя эмали в биоптаты после коррекции цвета девитальных зубов у пациентов 3-х групп в среднем достоверно (р<0,001) увеличилась в 1,3 раза, фосфата - в 1,6 раза, а железа - уменьшилась в 1,2 раза, что свидетельствует о деминерализирующем эффекте отбеливающих препаратов (Таблицы 3,4,5).

Применение профилактических средств способствовало достоверному (р<0,001) снижению концентрации общего кальция на 61% , фосфата на 51% и железа на 61% в биоптатах эмали, что подтверждает необходимость проведения реминерализирующей терапии.

Таблица 3. Значения выхода общего кальция у пациентов трех групп.

Группа Значение Са ДО отбеливания (ммоль/л) Значение Са после отбеливания (ммоль/л) Значение Са после применения профилактических средств (ммоль/л)

1 0,60±0,03 0,78±0,05 р<0,01 0,48±0,03 р<0,01, р!<0,001

2 0,43±0,03 0,53±0,03 р<0,05 0,33±0,02 р<0,05, Р1<0,001

3 0,38±0,02 0,46±0,03 р<0,02 0,28±0,02 р<0,02, р,<0,001

р - сравнение с исходными данными; рг сравнение с данными после отбеливания

Таблица 4. Значения выхода фосфата у пациентов трех групп.

Группа Значение Р до отбеливания (ммоль/л) Значение Р после отбеливания (ммоль/л) Значение Р после применения профилактических средств (ммоль/л)

1 0,17±0,01 0,32±0,02 р<0,001 0,20±0,01 р<0,05, р!<0,001

2 0,18±0,01 0,23±0,02 р<0,02 0,14±0,01 р<0,001, р!<0,001

3 0,62±0,04 0,99±0,07 р<0,001 0,45±0,03 р<0,01, р1<0,001

р - сравнение с исходными данными; р1- сравнение с данными после отбеливания

Таблица 5. Значения выхода железа у пациентов трех групп.

Группа Значение Ре до отбеливания (мкмоль/л) Значение Ре после отбеливания (мкмоль/л) Значение Ре после применения профилактических средств (мкмоль/л)

1 1,56±0,03 1,24±0,10 р<0,02 0,84±0,05 р<0,001,р1<0,001

2 1,88±0,13 1,46±0,11 р<0,02 0,96±0,06 р<0,001,р!<0,001

3 1,34±0,10 0,82±0,06 р<0,001 0,44±0,03 р<0,001, р!<0,01

р - сравнение с исходными данными; р1- сравнение с данными после отбеливания

В нашем исследовании мы регистрировали достоверное увеличение выхода из эмали основных макроэлементов и железа. После применения профилактических средств, проницаемость эмали уменьшилась, в среднем, в 2 раза, что свидетельствует об эффективности предложенного нами комплекса профилактических мероприятий.

Данные электронно-микроскопического исследования показывают, что в твердых тканях зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению, при применении комбинированной и внутренней методик отбеливания системой, содержащей 35% перекись водорода, активируемой диодным лазером, а так же при комбинированной методике отбеливания системой, содержащей 38% перекись водорода, приводит к появлению на поверхности эмали очагов деструкции. На сколе эмали концы эмалевых призм оплавлены и теряют свою четкость. После проведения комплексной профилактики наблюдается уплотнение эмали, исчезновение очагов деструкции, более плотное расположение эмалевых призм, видны участки отложения увеличенных в размерах кристаллов гидроксиаппатита. На сколах дентина после проведения отбеливания девитальных зубов и комплексной

профилактики мы не наблюдали изменений в основном веществе и дентинных трубочках.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при профессиональном отбеливании девитальных зубов, проводимом в кабинете стоматолога высококонцентрированными препаратами перекиси водорода, следует использовать реминерализирующие средства, содержащие кальций и фосфаты.

Выводы:

1. После проведения коррекции цвета девитальных зубов комбинированной методикой отбеливающими системами, содержащими 35% перекись водорода, показатель индекса БВ1 достоверно (р<0,001) снизился с 25,54 до 4,0, при этом эффективность профилактики по индексу составила в среднем 85%.

2. После проведения профессионального отбеливания и последующей реминерализирующей терапии отмечалось достоверное (р<0,001) улучшение состояния тканей пародонта по индексу СР1: число секстантов с кровоточивостью достоверно (р<0,001) снизилось в 2 раза; с зубным камнем достоверно (р<0,001) снизилось на 98%; с пародонтальным карманом осталось без изменений, а количество интактных секстантов достоверно (р<0,001) увеличилось в 2 раза.

3. После проведения отбеливания девитальных зубов с использованием диодного лазера регистрировали достоверное (р<0,001) увеличение выхода кальция и фосфатов, а применение профилактических средств способствовало достоверному (р<0,001) уменьшению проницаемости эмали.

4. Разработан и научно обоснован комплекс профилактических мероприятий для пациентов с девитальными зубами после отбеливания. Эффективность его составила, в среднем, 60%.

5. По данным сканирующей электронной микроскопии после отбеливания девитальных зубов комбинированной методикой отбеливания системой, содержащей 35% перекись водорода, активируемой диодным лазером, отмечали очаги деструкции эмали, а после применения профилактических средств, содержащих кальций и фосфаты, поверхность эмали имела плотную структуру за счет процесса реминерализации.

6. Комбинированная методика отбеливания девитальных зубов системой, содержащей 35% перекись водорода, активируемой диодным лазером, является эффективным способом коррекции внутреннего дисколорита, и на 15% выше внутреннего метода. Применение профессиональных систем, содержащих 35% перекись водорода, активируемых диодным лазером, соответственно, позволяет улучшить цвет девитальных зубов в 65 % случаев в условиях стоматологического кабинета за 1-2 посещения.

Практические рекомендации

1. При проведении отбеливания девитальных зубов необходимым моментом является правильное определение показаний и противопоказаний, позволяющим снизить, число осложнений.

2. Обязательным условием при проведении индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий при отбеливании девитальных зубов с помощью диодного лазера является мотивация пациента к использованию профилактических средств и поддержанию гигиены полости рта для получения стойкого эффекта отбеливания.

3. Обязательным этапом при проведении отбеливания девитальных зубов является оценка качества пломбирования корневых каналов и их изоляция с целью профилактики возможных осложнений.

4. Соблюдение предложенного нами алгоритма комбинированной методики отбеливания девитальных зубов с использованием диодного лазера позволяет эффективно проводить коррекцию цвета девитальных зубов.

5. При проведении методик отбеливания девитальных зубов необходимо применять комплекс профилактических средств (зубная паста и полоскание), содержащих кальций и фосфаты для восстановления структуры эмали девитальных зубов.

6. После отбеливания девитальных зубов пациентам рекомендуется исключить из рациона красящие продукты на 2 недели, а в последующем ограничить их применение с целью пролонгирования результата коррекции цвета.

Показания и противопоказания к отбеливанию девитальных зубов с использованием диодного лазера Общие показания:

1. Незавершенное или неправильное эндодонтическое лечение: 1.1 Формирование неправильного доступа к полости зуба;

1.2. Внутриканальное кровотечение во время механической обработки корневого канала зуба;

1.3. В результате незавершенного эндодонтического лечения (когда остаются участки некротической ткани пульпы в устье канала, частички обтурирующих материалов, цемента для корневых каналов на стенках пульповой полости);

1.4. Применение для пломбирования корневых каналов материалов, окрашивающих коронку зуба (эндометазоновая паста, цементы на основе соединений серебра).

2.Травма зуба.

Общие противопоказания:

1. Возраст пациентов до 16 лет.

2. Беременность и кормление грудью.

3. Наличие аллергической реакции на отбеливающий препарат. Местные противопоказания:

1. Не санированная полость рта

2. Неудовлетворительная гигиена полости рта.

3. Воспалительные заболевания пародонта.

4. Зубы, раннее леченные резорцин-формалиновым методом.

5. Разрушение коронки девитального более 1А.

Список работ по теме диссертации:

1. Щербакова A.B., Крихели Н.И. Опыт применения комбинированного метода отбеливания девитальных зубов с использованием диодного лазера (клинический случай).// Российская стоматология. - 2009. -№1, том 2. -С.68-71.

2. Крихели Н.И., Щербакова A.B., Бичикаева З.А.. Обоснование эффективности комбинированного отбеливания девитальных зубов.// Международная научно-практическая конференция«Фундаментальные и прикладные проблемы в стоматологии» 10-11 декабря 2009 года, Санкт-Петербург. Сборник тезисов конференции. — 2009. — С.41-42.

3. Крихели Н.И., Щербакова A.B. Методика коррекции цвета девитальных зубов с помощью диодного лазера.// 20-22 октября 2009 г., Уфа, Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы стоматологии", "Современные технологии в лечении стоматологических заболеваний". — 2009. — С. 31-32.

4. Крихели Н.И., Щербакова A.B. Особенности отбеливания депульпированных зубов с применением 38% перекиси водорода и полупроводникового лазера.// Стоматология для всех. — 2009. - № 1. —

С. 4-7.

5. Щербакова A.B. «Эффективность комбинированного отбеливания девитальных зубов.» Материалы XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ(13 по 22 марта 2009 года). Москва.-2009.-С.145-146.

6. Н.И.Крихели, А.В.Щербакова, М.С.Коршунова. Показатели эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий, разработанных для пациентов с девитальными зубами.// Российская стоматология. - 2010. - №2, том 3. - С.56-58.

7. Н.И.Крихели, А.В.Щербакова. Методические подходы к комбинированному отбеливанию зубов с помощью плазменного источника света и диодного лазера.// Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика — технологии - в стоматологии» по объединенной тематике «3D технологии» - новое развитие стоматологии» 3D - «Думать. Действовать. Достигать» 8-12 февраля 2010 года, Москва. — С.63-64.

8. Щербакова A.B. «Опыт применения комбинированного метода отбеливания девитальных зубов с использованием плазменного источника света и диодного лазера». Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ(15 по 22 марта 2010 года).-Москва.-С.452-453.

9. Щербакова A.B. «Сравнительная оценка эффективности внутреннего и комбинированного методов отбеливания девитальных зубов». Dental forum Научно-практический журнал XXXIII Итоговая научная

конференции молодых ученых МГМСУ (14 по 22 марта 2011 года).-Москва.-С. 144-145.

10. Бычкова М.Н., Крихели Н.И., Щербакова A.B. «Особенности прямых реставраций девитальных зубов с помощью современных композитных материалов».//Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый образ жизни с раннего возрастов. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов». 14-16 февраля 2011 года, Москва. - С.36-37.

11. Крихели Н.И., Щербакова A.B. «Стоматологический статус пациентов с девитальными зубами до и после отбеливания.» //Сборник трудов IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи». - Москва.- 2012. -С.121-122.

12. Щербакова A.B. «Обоснование использования диодного лазера для повышения эффективности и безопасности отбеливания девитальных зубов.» //Сборник трудов IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи». - Москва.- 2012. -С.271-272.

13.Щербакова A.B., Бычкова М.Н., Мендоса Е.Ю. «Опыт применения методики комбинированного отбеливания девитальных зубов с использованием 38% перекиси водорода, активируемой диодным лазером в сочетании с восстановлением реставраций современным композитным».// Комплексный подход профилактики лечения основных стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии.- ГБОУ Северо-западный университет им.Мечникова», Санкт-петербург.-2012.-С.22-24.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 407. Тираж 100 экз.