Обоснование применения метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста

Володина, Наталья Анатольевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Обоснование применения метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Володина, Наталья Анатольевна Самара 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование применения метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста

На правах рукописи

Володина Наталья Анатольевна

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПОТРОФИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2009

003463885

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Дмитрий Владимирович Печкуров

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Галина Андреевна Маковецкая

доктор медицинских наук, профессор Александр Семенович Эйберман

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится « » ¿гУ^^"*^ 2009 года в /^асов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « ^^ -»^¿¿¿/¿^2009г.

Ученый секретарь диссертационного

доктор медицинских наук С.Н.Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Здоровье и благополучие детей -главная забота семьи, государства и общества в целом, так как дета составляют единственный резерв страны, который будет определять ее будущее, уровень экономического и духовного развития, состояние культуры и науки. На рост и развитие ребёнка оказывают своё влияние как эндогенные факторы - здоровье родителей, так и факторы внешней среды - питание, заболевания, уход, воспитание.

Питание ребенка является важнейшим фактором формирования его здоровья. Оно обеспечивает ему физическое и интеллектуальное развитие. Одной из наиболее распространенных форм нарушений питания является гипотрофия - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их метаболизма (Маслов М.С.,1963; Воронцов И.М., Лукушкина Е.Ф.,1997).

Нарушения питания в наибольшей степени оказывают неблагоприятное воздействие в периоды интенсивного роста и развития организма, к которым относится ранний возраст (Неудахин Е.В., 1992; Агейкин В.А., 2003; Ваганов Н.П., 2005, Gordon N., 2003).

Распространенность гипотрофии среди детей первых 3 лет жизни в различных странах составляет 7-30%, а смертность при тяжелой степени этого состояния достигает 30% (Лимаренко М.П., 2007; Шабалов Н.П., 2008; Акте,1993).

Выделяют экзогенную и эндогенную гипотрофию. Первая является следствием белково-энергетической недостаточности питания и чаще встречается в странах с низким уровнем социально-экономического развития. Для России более актуальной является эндогенная гипотрофия, которая может быть первичной - вследствие нарушения расщепления и всасывания питательных веществ на фоне патологии желудочно-кишечного тракта и вторичной, в основе которой лежат дефекты развития других систем, например, дыхательной или сердечнососудистой (Александрова H.H., Шестакова М.Д., 1993).

Особенно неблагоприятно протекают и имеют плохой прогноз варианты гипотрофии, имеющие пренатапьные истоки, когда уже во , внутриутробном периоде формируется задержка развития плода с /

поражением важнейших видов обмена, органов и систем (Нетребенко

0.K., 2005; Хижняк A.B., 2007). В этом случае имеют место разнообразные нарушения метаболизма питательных веществ, наиболее важные из которых приводят к белково-энергетической недостаточности, снижению синтеза и повышению распада белка.

Недостаточность питания сопровождается задержкой созревания других систем: нервной, эндокринной, иммунной, пищеварительной, замедляется психическое развитие, что усугубляет течение гипотрофии, создавая порочный круг (Бульон В. В., Шестакова М.Д., 1993; Ваганов Н.П., 2004, Неудахин Е.В., 2008; Grantham, 1988).

В то же время, диагностические и лечебные мероприятия при гипотрофии в настоящее время сконцентрированы в большей степени на выявлении и коррекции энтеральной недостаточности, нутритивной поддержке, часто неэффективной. Показания к применению метаболических средств не отработаны, поэтому назначаются они эмпирически, это ухудшает прогноз, прежде всего, при тяжелых степенях гипотрофии, обуславливая высокую инвалидизацию и смертность (Лавут J1.M., 1989; Briend А., 1989).

Цель исследования: обосновать дифференцированный подход к применению метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста с учетом особенностей белкового состава сыворотки крови.

Основные задачи исследования

1. Изучить этиологические факторы и структуру гипотрофии у детей раннего возраста по данным госпитализации в педиатрическое отделение СОКБ им. М.И.Калинина.

2. Выявить особенности состояния здоровья детей раннего возраста, этиопатогенетически связанные с гипотрофией.

3. Определить достоверность рутинных лабораторных методов для диагностики нарушений белкового обмена при гипотрофии.

4. Исследовать особенности метаболизма белка у детей с гипотрофией по содержанию в сыворотке крови трансферрина и al-антитрипсина.

5. Разработать критерии к применению метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии с учетом особенностей белкового состава сыворотки крови.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые обосновано дифференцированное применение метаболических средств в комплексной терапии гипотрофии у детей раннего возраста с учетом содержания в крови а1-антитрипсина, остро реагирующего на процессы катаболизма и трансферрина, отражающего процессы анаболизма в организме. Отношение этих белковых компонентов между собой, по нашему мнению, является маркером уровня анаболических и катаболических процессов у детей.

Установлено, что содержание в сыворотке общего белка, белковых фракций не отражает глубины нарушений белкового обмена, в этой связи впервые предложен индекс катаболизма белка, позволяющий дифференцированно применять метаболические средства, влияющие на обмен белка.

Изучена этиология и структура гипотрофии у детей раннего возраста в современных условиях, выявлены наиболее значимые факторы в развитии постнатальной гипотрофии.

Наибольшее значение в настоящее время имеют эндогенные факторы (болезни обмена, пороки развития, неблагоприятное течение беременности), влияющие в последующем на выход из гипотрофии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре гипотрофии в настоящее время преобладают эндогенные формы, большое значение в формировании постнатальных гипотрофии имеют неблагоприятные воздействия внутриутробного периода, проявляющиеся задержкой развития плода.

2. Повреждающие воздействия внутриутробного периода постнатально проявляются в виде врожденных пороков развития, персистирования инфекций, поражений центральной нервной системы, анемии, пищеварительных нарушений, что поддерживает патогенетические механизмы гипотрофии.

3. Рутинные методы выявления нарушений белкового обмена недостаточно достоверны и не позволяют эффективно корректировать белково-энергетическую недостаточность.

4. Комплексная оценка содержания а1-антитрипсина и трансферрина в сыворотке крови позволяет более точно обосновать применение метаболических средств в лечении гипотрофии у детей раннего возраста.

Практическое значение работы. Предложена организационная модель исследования нарушения белкового обмена при гипотрофии у детей раннего возраста по уровню а1-антитрипсина, как показателя катаболизма и трансферрина, остро реагирующего на снижение анаболизма и их соотношение в виде индекса катаболизма белка в условиях Самарской области.

Разработаны рекомендации по тактике лечения белково-энергетической недостаточности у детей (по данным клинико-метаболических показателей).

Установленные закономерности позволяют оптимизировать диагностику гипотрофии и повысить эффективность лечения путем дифференцированного назначения метаболических средств в составе комплексной терапии.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама», Самара 2007г., 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей в Ульяновске, 2007г., научно-практической конференции «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», посвященной 85-летию кафедры детских болезней, Самара, 2007г., на Комиссии лечебно-профилактической помощи детям Самарской области, на XVI Съезде педиатров России, на региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама», Самара, 2009г., на кустовых совещаниях педиатров Самарской области, врачебных клинико-анатомических конференциях СОКБ.

Внедрение в практику. Полученные результаты и основные положения работы активно используются в лечении детей с гипотрофией, госпитализированных в педиатрические отделения СОКБ им.М.И.Калинина. Положения работы внедрены в стандарты диагностики нарушений питания у детей раннего возраста МЗиСР Самарской области, вошли в формулярную систему «Региональные

требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях» (Самара, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ: тезисов и статей (из них - 3 в рецензируемых журналах ВАК РФ). Получены патенты на полезную модель № 67829 «Детский манеж» от 10 ноября 2007г., № 67840 «Устройство для взятия капиллярной крови у детей» от 10 ноября 2007г., № 68896 «Устройство для фиксации ребенка при инфузионной терапии» от 10 декабря 2007г., № 70794 «Стол медицинский» от20 февраля 2008г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах (без списка литературы) машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает 210 источников, в том числе 165 отечественных и 45 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Диссертационная работа выполнена в течение 2005-2008 г.г. в отделении младшего возраста на базе Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина (главный врач - заслуженный врач РФ, доцент Гридасов Г.Н., заместитель главного врача по детству - к.м.н. Куликова Н.И.).

Под нашим наблюдением находилось 138 детей в возрасте 1 -35 месяцев. Для выполнения задач диссертационного исследования была создана "популяционная" выборка с выделением двух групп клинического наблюдения: 75 детей с гипотрофией и 63 ребенка с нормальным физическим развитием.

Всем детям проводилось общепринятое клиническое обследования, включающее в себя сбор жалоб и анамнеза, антропометрию, общий осмотр. Анамнестические сведения были получены при приеме ребенка в отделение из амбулаторной карты (учетная форма 112/у) одновременно с активным опросом матери ребенка. Они содержали данные о социальном статусе семьи,

состоянии здоровья, течении беременности и родов у матери, раннем неонатальном периоде, появлении первых признаков недостаточности питания.

Критерием отбора детей в клиническую группу наблюдения являлась оценка состояния питания детей непараметрическим, центильным методом, а именно распределение массы тела по отношению к длине тела по стандартам физического развития детей Самарской области (Методика оценки, 1983; Ваганов П.Д., 2004). Если фактическая масса тела находилась в первом или втором центильном коридоре, то такие дети относились нами в группу с гипотрофией.

Дети, находившиеся в отделении младшего возраста в плановом порядке для проведения контрольного обследования или курса реабилитации по поводу последствий перинатальной патологии ЦНС, реконвалесценты соматических заболеваний и не имеющие дефицита весоростовых показателей на момент госпитализации, составили группу сравнения. Фактическая масса тела этих детей находились в третьем - седьмом центильных коридорах.

Критерии исключения из группы исследования: острые инфекционные воспалительные заболевания, тяжелые формы хромосомных и генетических заболеваний, врожденные пороки развития в стадии декомпенсации.

Дети в обследованных группах были сопоставимы по среднему возрасту (Табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей в группах сравнения по полу и возрасту

Группы наблюдения Ср. возраст, мес (95% ДИ) Мальчики Девочки, Всего

п (абс.) (%) п (абс.) (%)

Группа детей с дефицитом массы тела 10,7 + 8,0 (9,0-12,5) 26 34,7 49 65,3 75

Группа сравнения 13,2 + 9,2 (11,0-15,6) 40 63,5 23 36,5 63

Всего 12,0 ±8,7 (10,5-13,5) 66 47,8 72 52,2 138

Обращает на себя внимание то, что в группе детей с дефицитом массы тела преобладали девочки, что возможно, связано с особенностями телосложения и динамики массы тела в зависимости от пола, которое имеет место уже в этом возрасте (Смирнов В.В., 2008). Кроме того, считается, что в настоящее время существуют проблемы оценки и классификации белково-энергетической недостаточности только по весоростовым показателям (Оегпааг Н.В., 2000).

Проанализировав местожительство детей из групп наблюдения, мы получили следующие результаты (Табл.2).

Таблица 2

Распределение детей в зависимости от типа населенного пункта

Группы наблюдения Город Село Всего

п (абс.) (%) п (абс.) (%)

Группа детей с дефицитом массы тела 47 55,7 28 41,3 75

Группа сравнения 37 62,7 26 37,3 63

Всего 84 60,9 54 39,1 138

Из таблицы 2 следует, что в обеих группах сравнения преобладали городские жители, что обусловлено демографическими особенностями Самарской области, а так же тем, что г.о. Самара является крупным промышленным центром.

Клиническое наблюдение детей в отделении младшего возраста проводилось ежедневно на протяжении всего периода пребывания. Оно включало: оценку общего состояния ребенка, аускультативные данные, мониторинг жизненно важных функций (ЧСС, ЧД), термометрию, контроль массы тела для оценки усвоения сбалансированного вскармливания.

Для оценки состояния питания у детей первого года жизни применялся индекс Чулицкой (индекс упитанности). Он вычислялся по формуле: три окружности плеча (см) + окружность бедра (см)+ окружность голени (см) - длина тела (Якубова Я.Ш., 2004; Баранов A.A., 2007).

Также всем детям была проведена оценка толщины подкожной жировой клетчатки в области «suprailiaca», в норме она составляет 0,81,5см [A.A. Баранов, 2007].

Из лабораторных методов исследования проводились: общий анализ крови - при поступлении и перед выпиской - с подсчетом числа эритроцитов, лейкоцитов и состава лейкоформулы, тромбоцитов, гематокрита, уровня гемоглобина, цветного показателя по общепринятым методикам на гематологическом анализаторе «MEDONIK» (Япония) и биохимическое исследование крови -определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов (фосфор, кальций), глюкозы, мочевины, креатинина, щелочной фосфотазы. Материалом для биохимического исследования крови служила сыворотка крови. Биохимическое исследование крови всем детям проводили на автоматическом анализаторе фирмы «OLYMPUS» (Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы « Roch-Diagnostics» (Швейцария).

Кроме них, в работе использовались специальные методы исследования - количественное определение уровня трансферрина и а-1-антитрипсина методом иммунотурбидиметрии в сыворотке на анализаторе «OLYMPUS AU-640» (страна-производитель Япония, дата поставки оборудования в больницу - июль 2006 г). Иммунотурбидиметрия являет собой совокупность иммунофотометрического анализа и измерения поглощения или пропускания света частицами мутных растворов (тонких взвесей, эмульсий, коллоидных растворов).

Этот метод анализа был выбран для решения одной из задач исследования из-за его высокой чувствительности, возможности определения минимальных концентраций трансферрина и а-1-антитрипсина в сыворотке крови. Он является микрометодикой, поскольку для исследования достаточно 2 мкп (0,002 мл) сыворотки крови, что особенно важно применительно к детям раннего возраста. Забор крови осуществлялся в утренние часы, в одно и то же время, натощак, перед плановыми лечебными мероприятиями.

Для клинических целей использовалось свойство трансферрина и а-1-антитрипсина уменьшаться при состояниях, связанных с потерей (значительным дефицитом) белка. Исследования уровня трансферрина и а -1-антитрипсина с целью наименьшей травматизации ребенка проводились с остаточным материалом образцов сыворотки крови, полученных при проведении плановых обследований по протоколу.

Для удобства подготовки массива клинико-функциональных параметров была создана компьютерная база данных.

Полученные результаты лабораторных исследований подвергнуты статистической обработке. Проведен индивидуальный анализ результатов лабораторных и функционально инструментальных исследований с учетом клинических данных.

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики. Определены параметрические показатели - средняя величина (М), дисперсия (D), среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал (Д). За статистически достоверные принимались различия при р < 0,05. Для выяснения взаимосвязи между отдельными показателями проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г).

Статистическая обработка результатов и графическое изображение проводилось на персональном компьютере Pentium -2000 в среде Windows ХР с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office - Excel и Biostatistica.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе реализации цели исследования нами были изучены этиологические факторы гипотрофии и их влияние на состояние здоровья детей раннего возраста.

Общепризнано, что наибольшим повреждающим потенциалом обладают факторы, действующие в периоды наиболее бурного роста и развития. К таким периодам относятся, бесспорно, внутриутробный и младенческий. Действие неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде помимо нарушения формирования органов и систем выражается в задержке роста и массы тела плода, которая носит название синдрома задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР).

Среди обследованных нами детей распространенность ЗВУР значительно колебалась и встречалась чаще в группе детей, родившихся недоношенными. Как следует из полученных данных, почти все дети, родившиеся недоношенными и имевшие на момент обследования дефицит массы тела, имели задержку развития по отношению к гестационному возрасту (Рис 1).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

87,50%

45,80% 42,90%

ч Кшш 16,10%

■И

Дефицит массы Группа сравнения

Я Доношенные дета а Недоношенные дети

Рис. 1 - Распространенность синдрома задержки внутриутробного развития в группах сравнения

В течение первых лет жизни у этих детей сохраняются изменения со стороны бронхолегочной системы, нестабильность гемодинамики, склонность к вирусно-бактериальной инфекции, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Причинами СЗВУР могут быть многочисленные биологические, социальные и иные факторы, которые неблагоприятно воздействуют на плод, препятствуя его развитию. В нашем исследовании подтверждены данные о неблагоприятном воздействии на плод табакокурения, алкоголизма и наркомании родителей (Рис. 2).

Нередко перечисленные факторы усугубляются различными заболеваниями матери, которые могут так же неблагоприятно влиять на созревание важных систем организма и проявляться задержкой внутриутробного развития будущих детей.

курение алкоголизм наркомания

1 Дефицит массы ■ Группа сравнения

Рис. 2 - Распространенность табакокурения, алкоголизма и наркомании родителей в группах сравнения

В нашем исследовании установлено влияние на будущее здоровье ребенка таких неблагоприятных факторов как внутриутробные инфекции и урогенитальные инфекции матери, анемии. Как следует из полученных нами результатов, значительные повреждающие воздействия связаны с угрозой прерывания беременности и гестозом беременных (Рис. 3).

■ Дефицит массы в Группа сравнения

Рис. 3 - Особенности протекания беременности в группах сравнения

Нас интересовали особенности распространенности цитомегаловирусной, хламидийной, герпетической и микоплазменной инфекций у детей в постнатальном периоде в связи с тем, что персистирование этих микроорганизмов способствует развитию иммунодефицитных состояний, формированию хронической патологии в пораженных органах, замедляет темпы физического и психического развития (Охотникова И.М., 2001; Чакветадзе С.С., 2004).

По нашим данным, диагностически значимые титры различных персистирующих инфекций встречались у детей с дефицитом массы тела в 1,5 раза чаще, чем группе сравнения (29,3 и 20,6% соответственно), наиболее часто в обеих группах диагностировалась цитомегаловирусная инфекция, а наиболее прогностически неблагоприятным в отношении развития гипотрофии является токсоплазмоз (Рис. 4).

45,00%

40,00%

35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Анемия Г естоз

ХУГИ ТОЯЗН

В конечном итоге, результатом воздействия неблагоприятных фактов внутриутробного периода является не только задержка темпов физического развития, но и нарушение формирования органов и систем. Нами выявлено, что в группе детей с дефицитом массы тела в два раза чаще встречаются врожденные пороки развития органов и систем и в четыре раза чаще - бронхолегочная дисплазия.

Эти поражения оказывают длительное воздействие на развитие ребенка. Перинатальные поражения ЦНС встречаются в группах сравнения практически одинаково, но более тяжелые их формы характерны, по-видимому, для детей с гипотрофией (Рис.5).

Рис. 4 - Распространенность внутриутробных инфекций в группах сравнения

16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00%

Хламидиоз Герпетическая Цитомегаловирусная Токсоплазмоз инфекция инфекция ■ Дефицит массы 1 Группа сравнения

60,00% -50,00% -40,00% • 30,00% -20,00% -10,00% • 0,00% -

ГШ ЦНС Врожденные Бронхолегочная пороки развития днсплазмя

Дефицит массы «Группа сравнения

Рис. 5 - Распространенность поражений ЦНС, врожденных пороков развития, бронхолегочной дисплазии в группах сравнения

Очевидно, что поражения дыхательной системы (бронхолегочная дисплазия) и сердца играют важнейшую патогенетическую роль в нарушении тканевого метаболизма, и их преобладание в группе детей с дефицитом массы тела мы находим закономерным.

Характеризуя состояние здоровья детей с дефицитом массы тела, нельзя обойти такой важный показатель, как нервно-психическое развитие, так как его задержка встречалась у каждого восьмого ребенка этой группы, что почти в 3 раза чаще (12,4 и 4,8% соответственно), чем в группе сравнения.

Отечественными педиатрами большое значение в развитии ребенка раннего возраста придается таким фоновым состояниям как рахит, гипотрофия и вторичные транзиторные иммунодефицитные состояния. В нашем исследовании выявлено значимое различие в распространенности анемии (р<0,05) между детьми с гипотрофией и с нормальной массой тела, что может быть связано не только с алиментарным дефицитом железа, но и со снижением белково-синтетической функции, в частности с дефицитом трансферрина, что

побудило нас к дальнейшим исследованиям в этом направлении

(Рис.6.).

Рис. 6 - Распространенность ЗНПР, анемии, транзиторного иммунодефицитного состояния в группах сравнения

Так же в ходе работы нами получены данные о влиянии характера питания и погрешностях вскармливания на развитие ребенка. Согласно полученным нами данным, в группе детей с гипотрофией в 1,6 чаще встречаются случаи перехода на искусственнее вскармливание с рождения или на первом месяце жизни.

Погрешности во введении докорма имели место у 8 детей, одинаково часто в обеих группах и заключались во введении в рацион ребенка первых месяцев жизни молока или неадаптированных молочных смесей. Неправильный подход при введении прикорма отмечался значительно чаще - у 45 детей и выражался, как правило, в раннем с 3-4 месяцев введении продуктов, как правило, каш или фруктовых пюре. По-видимому, традиции советской педиатрической школы, которая рекомендовала введение прикорма раньше, чем это принято в настоящее время, поддерживаются у значительной части населения и сейчас.

В ходе работы нами была оценена распространенность и структура пищеварительных нарушений. Нами выделялось 3 копрологических синдрома (панкретическая недостаточность, синдром недостаточности желчеотделения и коли-дистальный синдром). По нашим данным, три четверти детей с гипотрофией имеют энтеральную недостаточность, что в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (Рис. 7).

Нормальнее нявкрегпгкская Килиавная „ _

я*.*»«* недостят„

Дефицит массы »Группа сравнения

Рис. 17 - Пищеварительная функция по данным копрологического исследования в группах сравнения

Чаще в исследуемой группе встречался синдром панкреатической недостаточности, почти у половины детей, а билиарная недостаточность и коли-дистальный синдром отмечались более чем у четверти пациентов.

Выявленные нами особенности состояния пищеварительной системы у детей с дефицитом массы тела подтверждают обоснованность включения в комплексную терапию препаратов панкреатических ферментов, желчегонных, пробиотиков.

Помимо снижения весоростовых показателей, нарушения питания проявляются изменениями основных видов обмена веществ и показателей гомеостаза, отклонениями функционального состояния

органов и систем. Наиболее важным в этом отношении представляется белковый обмен.

На сегодняшний день не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень белково-энергетической недостаточности. Сложность изучения белкового обмена заключается еще и в том, что методы, учитывающие суточное выведение продуктов азотистого обмена с мочой, потом, фекалиями и другими экскретами практически невозможны у детей (Шестакова М.Д., 1993, Конь И.Я., 2005).

Критериями висцеральной формы нарушения питания являются снижение содержания альбумина в сыворотке ниже 35 г/л и трансферрина ниже 2,0 г/л, а так же абсолютное число лимфоцитов ниже 1,8 109- по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.

Мы проанализировали распространенность перечисленных отклонений в группах исследования (Табл. 3).

Таблица 3

Распространенность нарушений белкового обмена и снижения содержания лимфоцитов в группах сравнения.

Показатель Дефицит массы тела Группа сравнения

Содержание (95% ДИ) Число детей со снижением Содержание (95% ДИ) Число детей со снижением

Абс. % Абс. %

Альбумин (г/л) 42,8 + 4,3 (41,8-43,8) 9 12,0 43,0 + 5,2 (41,8-44,2) 5 7,9

Трансферрин (г/л) 2,5 + 0,6 (2,4-2,6) 33 44,0 2,6 + 0,7 (2,5-2,8) 25 39,7

Лимфоциты (Ю9) 5,3 + 2,4 (4,8 - 5,8) 29 38,7 5,2 + 2,8 (4,5-5,9) 20 31,7

Как следует из приведенных данных, ни один диагностический тест в исследуемой группе не отличался от группы сравнения. По

полученным данным, снижение альбумина было зарегистрировано у 12% детей с недостаточностью питания и у 7,9% детей с нормальной массой тела. Тест оказался недостаточно чувствительным.

Уровень трансферрина был сниженным почти у половины детей (44%) исследуемой группы. Однако этот показатель не является специфичным, так как снижение трансферрина имело место и у 39,7% детей контрольной группы.

Тест на содержание абсолютного числа лимфоцитов, рекомендуемый В.А.Тутельяном (Тутельян В.А., 2005), по нашему мнению не может быть применим у детей. Это связано с тем, что в раннем детском возрасте физиологическое число лимфоцитов значительно превышает норму взрослых людей, а также объясняется тем, что дети значительно чаще болеют респираторными инфекциями.

В нашем исследовании мы провели сравнение содержания общего белка и белковых фракций в сыворотке крови (Табл. 4).

Таблица 4

Содержание общего белка и белковых фракций в группах сравнения.

Показатель Группа детей с ДМТ (75 детей) Группа сравнения (63 ребенка) Достоверность различия

Общий белок, г/л 63,4+1,5 64,1 ±1,8 р > 0,05

альбумины, % 67,1 ± 1,2 67,7 ±1,2 р > 0,05

а 1-глобулины 3,1 ±0,2 3,2 ±0,4 р > 0,05

а2-глобулины 9,0 ± 2,8 9,0 ±0,6 р > 0,05

Р- глобулины 8,7 + 0,4 8,6 ±0,35 р > 0,05

у - глобулины 10,5 ± 1,0 10,8 ±3,7 р > 0,05

В группе детей с гипотрофией содержание белка было несколько ниже, чем в группе сравнения, по остальным показателям различий практически не наблюдалось.

Таким образом, следует признать, что у большинства детей с дефицитом массы тела общепринятыми биохимическими методами не выявляются нарушения белкового обмена. Так же нами не были

выявлены сколько-нибудь значительные колебания в показателях общего анализа крови и мочи, однако распространенность анемии была выше в группе детей с нарушением питания.

Электролитные нарушения так же могут являться одним из звеньев патогенеза при гипотрофии. Нами в ходе работы оценивалось содержание в сыворотке крови калия, натрия, фосфора и кальция. Значимых отклонений содержания калия, натрия и кальция у детей исследуемой группы обнаружено не было, однако, обращает на себя внимание тенденция к снижению всех этих параметров при гипотрофии.

Расщепление белка, как в норме, так и при патологии сопровождается образованием более простых азотистых соединений, главным из которых является мочевина, на её долю приходится 7090% экскретируемого азота. Избыток белка, в том числе при вскармливании молоком животных и адаптированными молочными смесями приводит к повышению в крови азотистых шлаков, прежде всего мочевины.

В нашем исследовании получены данные, которые могут позволить предположить, что введение высокого количества белка в питание детей с гипотрофией сопровождается повышением уровня белкового катаболизма. И хотя у большинства обследованных нами детей с гипотрофией концентрация мочевины в сыворотке крови не превышала физиологическую норму, тем не менее, ее уровень повышался в процессе лечения, которое включало и повышенную белковую дотацию.

Несмотря на то, что нарушения белкового обмена, согласно общепринятому мнению, играют ведущую роль в патогенезе гипотрофии, нам не удалось общепринятыми методами выявить эти нарушения у большинства больных и подтвердить статистически достоверные различия по содержанию белка, белковых фракций и трансферрина между исследуемой группой и группой сравнения.

Связано это с тем, что уровень белка и белковых фракций регулируется не только синтетическими, но и катаболическими процессами, а повышенный распад белка может приводить и к высоким энергетическим затратам на его синтез. Это в свою очередь может способствовать повышению в крови шлаков - продуктов катаболизма белка и энергетической недостаточности (Костенко А.Ю., 1987).

Одним из наиболее достоверных маркеров высокого уровня протеолиза является ингибитор протеолитических ферментов - а1-антитрипсин. Его уровень повышается в крови и тканях в ответ на повышение активности трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина, то есть в ответ на увеличение протеолитического потенциала.

Согласно полученным результатам, в группе детей с дефицитом массы среднее содержание а-1-антитрипсина в крови составило 1,58 ± 0,31 г/л (95% ДИ 1,47 - 1,69), что достоверно выше, чем в контрольной группе - 1,36 + 0,17 г/л (95% ДИ 1,30 - 1,42). По нашим данным у 62,5% детей с белково-энергетической недостаточностью уровень а-1-антитрипсина в крови повышен, что может свидетельствовать о повышенном катаболизме белка в этой клинической группе.

Для решения существующих противоречий в оценке направленности белкового обмена мы посчитали необходимым оценивать в комплексе анаболические процессы по содержанию в сыворотке трансферрина и катаболические по уровню а1-антитрипсина. В нашей работе впервые исследовано соотношение содержания а 1-антитрипсина и трансферрина у детей с белково-энергетической недостаточностью, что позволяет целенаправленно регулировать процессы метаболизма белка.

В качестве интегрального показателя нами предложен индекс катаболизма белка (ИКБ), который представляет собой отношение содержания в крови а 1-антитрипсина к трансферрину. Повышение этого показателя свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена на фоне снижения синтеза белка. Нормальный показатель свидетельствует об уравновешенности процессов синтеза и распада белка, либо, соответственно о преобладании синтетической направленности, что при гипотрофии, очевидно, можно рассматривать как нормальную реакцию.

Мы проанализировали ИКБ в клинических группах наблюдения (Рис. 8).

0,44 0,4

Рис. 8 - Индекс катаболизма белка

По нашим данным в норме ИКБ составляет О,52 ±0,17 (95% ДИ 0,46 - 0,58), что достоверно, при р<0,05 отличается от исследуемой группы 0,70 ± 0,28 (95% ДИ 0,60 - 0,80).

Мы также провели анализ изменения метаболизма белка у детей с белково-энергетической недостаточностью по индексу катаболизма белка, в результате чего выявили структуру исследуемой группы (Рис. 9).

«Никкнй * С редний я Высокий

Рис 9 - Структура исследуемой группы по индексу катаболизма

белка

Группа детей с гипотрофией оказалась полиморфна по этому показателю - у двух третей (59,4%) имеется дисбаланс белково-синтетических и протеолитических процессов, с преобладанием катаболизма.

Нами так же были проанализированы особенности содержание общего белка и альбумина сыворотки у детей с гипотрофией при различном ИКБ. Было выявлено, что повышение индекса имело обратную корреляцию средней силы с уровнем общего белка (К = -0,38) и сильную, так же обратную корреляцию с уровнем альбумина (К = - 0,56).

Абсолютные значения общего белка и альбумина в сыворотке при различном уровне ИКБ приведены в таблице 7, из приведенных данных следует, что имеется достоверное снижение концентрации альбумина в сыворотке крови у пациентов исследуемой группы при высоком индексе протеолитической активности.

Таблица 7

Концентрация общего белка и альбумина в сыворотке крови у детей с гипотрофией при различном индексе метаболизма белка

Показатель Группа детей с высоким ИКБ (95% ДИ) Группа детей с нормальным ИКБ (95% ДИ) Достоверность различия

Общий белок, г/л 63,5 + 9,3 (59,3-67,7) 67,1+4,6 (65,0-69,2) р > 0,05

Альбумин г/л 41,1 +4,6 (39,0-43,2) 46,6 + 4,0 (44,8-48,4) р < 0,05

Исходя из полученных результатов, мы предлагаем следующую схему при выборе методов и способов коррекции белковых нарушений в зависимости от полученных значений ИКБ (Рис. 10).

1 Нормальный

индекс -

р „Диета с Н повышенным Ц содержанием белка, „ , И традиционные

методы ^ лечения

Ч ИКБ

Н I

;а1-антитрипсщ |

^ трансферрн 1

Высокий нвдекс -

. - — • — «V При низком уровне трансферрина диета

с повышенным ' • содержанием белка, ! * традиционные ч| метода лечения и ^ анаболические П средства ^л

При высоком уровне а1-антитрппспна нутритавная•■" поддержка анттсатаоолическсй направленности, традиционные методы лечения.

Рис 10 - Дифференцированный подход к назначению метаболических средств

Таким образом, у большинства детей с белково-энергетической недостаточностью ИКБ повышен, что обосновывает применение у них в составе комплексной терапии метаболических средств.

В случае низкого уровня трансферрина в этой группе обосновано применение анаболических средств, а при высоком уровне а1-антитрипсина - нутритавная поддержка антикатаболической направленности

В случае нормального индекса катаболизма в лечении детей с дефицитом массы тела используются традиционные принципы: уход, диета с повышенным содержанием белка, симптоматическая терапия ферментами, витаминами, пробиотиками. При наличии высокого индекса катаболизма, обусловленного снижением процессов синтеза белка, о чем будет свидетельствовать низкий уровень трансферрина обосновано применение анаболических средств наряду с диетотерапией, традиционными методами лечения. При высоком

уровне а 1-антитрипсина - показана нутритивная поддержка антикатаболической направленности и традиционные методы лечения.

Выводы

1. В современных условиях в структуре гипотрофии у детей раннего возраста преобладает вторичная эндогенная гипотрофия вследствие комплекса пренатальных воздействий, приводящих к задержке внутриутробного развития, а постнатально недоношенность, врожденные пороки развития.

2. Состояние здоровья детей раннего возраста с гипотрофией характеризуется отставанием в психомоторном развитии, снижением общей резистентности и персистированием перинатальных инфекций, анемией, энтеральной недостаточностью.

3. Рутинные методы диагностики нарушений белкового обмена при гипотрофии, такие как уровень общего белка и его основных фракций недостаточно достоверны и не позволяют выявить направленность отклонений.

4. Комплексная оценка содержания у детей с гипотрофией сывороточного трансферрина и а1-антитрипсина с подсчетом индекса катаболизма белка позволяет выявлять направленность белкового обмена и дифференцированно назначать метаболические средства.

5. В современных условиях при лечении детей с гипотрофией назначение питания с высоким содержанием белка целесообразно только после определения направленности, а при необходимости коррекции его метаболизма.

Практические рекомендации

1. Профилактика гипотрофии у детей раннего возраста должна начинаться на прегравитарном и пренатальном этапах и заключаться в формировании здорового образа жизни женщины, предупреждении хронической урогенитальной инфекции, своевременном лечении патологии беременности.

2. Дети с гипотрофией нуждаются в коррекции энтеральной недостаточности, повышении резистентности, выявлении и устранении персистирующей инфекции, лечении железодефицитных состояний.

3. В стандарт обследования ребенка с гипотрофией необходимо ввести микрометодики определения уровня сывороточного трансферрина и al-антитрипсина с подсчетом индекса катаболизма белка.

4. При нормальном индексе катаболизма белка обоснована диета с повышенным содержанием белка и традиционные методы лечения. При высоком ИКБ, помимо этого необходимо назначение метаболических средств - анаболического действия при низком уровне трансферрина или нутритивная поддержка антикатаболической направленности при высоком уровне al-антитрипсина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Распространенность, структура и клиническая характеристика гипотрофии по данным госпитализации в отделение младшего возраста / Печкуров Д.В., Липатова Е.С., Володина H.A. // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XX веке». - М., 2006. С. 390-391.

2. Формирование здоровья у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития /Крышковец Д.В., Володина H.A., Липатова Е.С. и др. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XII конгресс «Экология и здоровье человека». - Самара, 2007. - С. 50-53.

3. Функциональные расстройства пищеварения и нарушения кишечного биоценоза у детей при искусственном вскармливании: возможности коррекции. / Печкуров Д.В., Дорохова В.И. , Володина H.A.// Вопросы практической педиатрии. - М., 2007. - Т2. - №5. - С. 104-107.

4. Внутриутробные факторы, ведущие к нарушению питания у детей раннего возраста / Володина H.A., Крышковец Д.В., Липатова Е.С. и др.// Материалы XXVI Межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии». Самара, 2007. - С. 192-194.

5. Внутриутробные инфекции как фактор, влияющий на формирование задержки внутриутробного развития / Володина H.A., Балдина О.Ю., Крышковец Д.В. и др.// Сборник материалов и тезисов педиатрического форума ПФО, опубликован в журнале «Педиатрия», специальный выпуск. Н.Новгород: «Ремедиум». - 2007. -С. 50-51.

6. Реализация врожденного хламидиоза у детей раннего возраста в виде заболеваний дыхательной системы / Володина H.A., Крышковец Д.В., Балдина О.Ю.// Сборник материалов и тезисов педиатрического форума ПФО, опубликован в журнале «Педиатрия», специальный выпуск. Н.Новгород: «Ремедиум». - 2007. - С. 55-56.

7. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с гипотрофией (тезисы) / Крышковец Д.В., Липатова Е.С., Балдина О.Ю.// Материалы XI Конгресса педиатров. - М., 2008. - С. 328.

8. Оценка состояния здоровья детей раннего возраста с гипотрофией (тезисы) / Липатова Е.С., Печкуров Д.В., Володина H.A.// Материалы II Российского форума «здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний». - СпБ. - 2008. - С. 154.

9. Распространенность и структура синдрома мальабсорбции при гипотрофии у детей раннего возраста (тезисы) / Липатова Е.С., Володина H.A., Печкуров Д.В.// Вопросы детской диетологии. - М. -2008.-С. 83.

10. Причиннозначимые факторы развития гипотрофии у детей раннего возраста. / Володина H.A., Арсланова Ю.А., Балдина О.Ю. и др. // Материалы сборника, посвященного 100-летию СОКБ. - Самара. -2008.-С. 242-246.

11. Системные нарушения при гипотрофиях у детей раннего возраста. / Володина H.A., Балдина О.Ю., Фролова Ю.В. // Материалы сборника, посвященного 100-летию СОКБ. - Самара. - 2008. - С. 239242.

12. Патент на полезную модель № 67829 «Детский манеж» от 10 ноября 2007 г. Авторы: Володина H.A., Печкуров Д.В.

13. Патент на полезную модель № 67840 «Устройство для взятия капиллярной крови у детей» отЮ ноября 2007 г. Авторы: Володина H.A., Печкуров Д.В.

14. Патент на полезную модель № 68896 «Устройство для фиксации ребенка при инфузионной терапии» от 10 декабря 2007 г. Авторы: Володина H.A., Печкуров Д.В., Липатова Е.С.

15. Патент на полезную модель № 70794 «Стол медицинский» от20 февраля 2008 г. Авторы: Володина H.A., Печкуров Д.В.

Володина Наталья Анатольевна

Обоснование применения метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста

14.00.09- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.02.09. Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем -2,0 усл. п. л. Заказ №251. Тираж 120 экз.

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217, р.тел. 926-07-51

Оглавление диссертации Володина, Наталья Анатольевна :: 2009 :: Самара

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Нарушения питания у детей: определение, этиология, классификация, влияние на рост и развитие.

1.2. Особенности обмена веществ, состояния органов и систем у детей с гипотрофией.

1.3. Проблемы лечения белково-энергетической недостаточности (гипотрофии) у детей раннего возраста.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических групп наблюдения.

2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследований, статистическая обработка результатов.

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Этиологические факторы гипотрофии и их влияние на состояние здоровья детей раннего возраста.

3.2. Особенности белкового состава сыворотки крови у детей с гипотрофией, патогенетическое обоснование применения метаболических средств.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Володина, Наталья Анатольевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Здоровье и благополучие детей - главная забота семьи, государства и общества в целом, так как дети составляют единственный резерв страны, который будет определять ее будущее, уровень экономического и духовного развития, состояние культуры и науки. На рост и развитие ребёнка оказывают своё влияние как эндогенные факторы - здоровье родителей, так и факторы внешней среды - питание, заболевания, уход, воспитание. Многие болезни в грудном возрасте представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода [33, 42].

Питание ребенка является важнейшим фактором формирования его здоровья. Оно обеспечивает ему физическое и интеллектуальное развитие. Рациональному питанию принадлежит ведущая роль в обеспечении нормального роста и развития ребёнка, защиты от болезней и вредных воздействий окружающей среды [95,150, 155].

Наиболее распространенной формой нарушения питания является гипотрофия (греческое hypo — под, ниже, trophe - питание) - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их метаболизма. Оно характеризуется нарушением функции пищеварения, обменных и трофических процессов, снижением иммунитета [45, 135, 145, 156].

Нарушения питания в наибольшей степени оказывают неблагоприятное воздействие в периоды интенсивного роста и развития организма, к которым относится ранний возраст [5, 35, 116, 184].

Распространенность гипотрофии среди детей первых 3 лет жизни в различных странах составляет 7-30%, а смертность при тяжелой степени этого состояния достигает 30% [62, 97, 160, 165].

Выделяют экзогенную и эндогенную гипотрофию. Экзогенные факторы -это те условия, в которые ребёнок попадает после рождения. Прежде всего, к ним относится питание (пластический и энергетический материал). Количественно и качественно недостаточное питание в первую очередь тормозит нарастание массы тела, а затем роста. Экзогенная гипотрофия чаще встречается в странах с низким уровнем социально-экономического развития [33, 195].

Для России более актуальной является эндогенная гипотрофия, которая может быть первичной - вследствие нарушения расщепления и всасывания питательных веществ на фоне патологии желудочно-кишечного тракта и вторичной, в основе которой лежат дефекты развития других систем, например, дыхательной или сердечно-сосудистой [11, 97, 164].

Особенно неблагоприятно протекают и имеют плохой прогноз варианты гипотрофии, имеющие пренатальные истоки, когда уже во внутриутробном периоде формируется задержка развития плода с поражением важнейших видов обмена, органов и систем. Внутриутробная инфекция является причиной всего спектра антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, пороков его развития, развития фетоплацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода. В этом случае имеют место разнообразные нарушения метаболизма питательных веществ, наиболее важные из которых приводят к белково-энергетической недостаточности, снижению синтеза и повышению распада белка [43, 113, 143, 155].

При белковом голодании даже в случаях достаточного поступления в организм жиров, углеводов, минеральных солей, воды и витаминов происходит постепенно нарастающая потеря массы тела. Особенно тяжело переносит белковое голодание растущий организм, у которого в этом случае происходит еще и остановка роста, обусловленная недостатком пластического материала, необходимого для построения клеточных структур [78, 151,187].

В то же время, диагностические и лечебные мероприятия при гипотрофии в настоящее время сконцентрированы в большей степени на выявлении и коррекции энтеральной недостаточности, нутритивной поддержке, часто неэффективной. Показания к применению метаболических средств не отработаны, поэтому назначаются они эмпирически. Это ухудшает прогноз, прежде всего, при тяжелых степенях гипотрофии, обуславливая высокую инвалидизацию и смертность [96, 131, 171].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ обосновать дифференцированный подход к применению метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста с учетом особенностей белкового состава сыворотки крови.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

4. Исследовать особенности метаболизма белка у детей с гипотрофией по содержанию в сыворотке крови трансферрина и а 1-антитрипсина.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

РАБОТЫ

Впервые обосновано дифференцированное применение метаболических средств в комплексной терапии гипотрофии у детей раннего возраста с учетом содержания в крови а 1-антитрипсина, отражающего процессы катаболизма, и трансферрина, коррелирующего с процессами анаболизма в организме. Отношение этих белковых компонентов между собой, по нашему мнению, является маркером уровня анаболических и катаболических процессов у детей.

Наибольшее значение в настоящее время имеют эндогенные факторы (болезни обмена, пороки развития, неблагоприятное течение беременности), влияющие в последующем на выход ребенка из гипотрофии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В структуре гипотрофии в настоящее время преобладают эндогенные формы, большое значение в формировании постнатальных гипотрофий имеют неблагоприятные воздействия внутриутробного периода, проявляющиеся задержкой развития плода.

3.Рутинные методы выявления нарушений белкового обмена недостаточно достоверны и не позволяют эффективно корректировать белково-энергетическую недостаточность.

4. Комплексная оценка содержания а 1-антитрипсина и трансферрина в сыворотке крови позволяет более точно обосновать применение метаболических средств в лечении гипотрофии у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАБОТЫ

Предложена организационная модель исследования нарушения белкового обмена при гипотрофии у детей раннего возраста по уровню а 1-антитрипсина, как показателя катаболизма и трансферрина, остро реагирующего на снижение анаболизма, и их соотношение в виде индекса катаболизма белка в условиях Самарской области.

Разработан дифференцированный подход к назначению метаболических препаратов (анаболических средств и средств нутритивной поддержки с антикатаболической направленностью), обоснована тактика лечения белково-энергетической недостаточности у детей (по данным клинико-метаболических показателей).

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей в Ульяновске, 2007г., на региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама», Самара, 2007г., на научно-практической конференции «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», посвященной 85-летию кафедры детских болезней (Самара, 2007г.), на Комиссии лечебно-профилактической помощи детям Самарской области, на XVI Съезде педиатров России, на региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама», Самара, 2009г., на кустовых совещаниях педиатров Самарской области, на врачебных клинико-анатомических конференциях СОКБ им.М.И. Калинина.

По теме диссертации опубликовано 11 работ: тезисов и статей (из них — 3 в рецензируемых журналах ВАК РФ — «Вопросы практической педиатрии», «Вопросы детской диетологии», «Известия Самарского научного центра Российской академии наук»).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты и основные положения работы активно используются в лечении детей с гипотрофией, госпитализированных в педиатрические отделения СОКБ им.М.И. Калинина. Положения работы внедрены в стандарты диагностики нарушений питания у детей раннего возраста МЗиСР Самарской области, вошли в формулярную систему

Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях» (Самара, 2006).

Получены патенты: на полезную модель № 67829 «Детский манеж» от 10 ноября 2007г., № 67840 «Устройство для взятия капиллярной крови у детей» от 10 ноября 2007г., № 68896 «Устройство для фиксации ребенка при инфузионной терапии» от 10 декабря 2007г., № 70794 «Стол медицинский» от 20 февраля 2008г. (см. Приложение 2-5). Поданы документы на рассмотрение патента на изобретение «Способ определения объективных показаний к назначению метаболических средств при гипотрофии у детей раннего возраста».

Диагностические лечебные подходы внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней СамГМУ (преподавание студентам лечебного и стоматологического факультетов).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 106 страницах (без списка литературы) машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование применения метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста"

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях в структуре гипотрофии у детей раннего возраста преобладает вторичная эндогенная гипотрофия вследствие комплекса пренатальных воздействий, приводящих к задержке внутриутробного развития, а постнатально - недоношенность, врожденные пороки развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профилактика гипотрофии у детей раннего возраста должна начинаться на преграввдарном и пренатальном этапах и заключаться в формировании здорового образа жизни женщины, предупреждении хронической урогенитальной инфекции, своевременном лечении патологии беременности. Дети с гипотрофией нуждаются в коррекции энтеральной недостаточности, повышении резистентности, выявлении и устранении персистирующей инфекции, лечении железодефицитных состояний.

В стандарт обследования ребенка с гипотрофией необходимо ввести микрометодики определения уровня сывороточного трансферрина и а 1-антитрипсина с подсчетом индекса катаболизма белка.

При нормальном индексе катаболизма белка обоснована диета с повышенным содержанием белка и традиционные методы лечения; при высоком ИКБ, помимо этого, необходимо назначение метаболических средств - анаболического действия при низком уровне трансферрина или нутритивная поддержка антикатаболической направленности при высоком уровне а1-антитрипсина.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Володина, Наталья Анатольевна

1. АбрамоваТ.В. Определение активности лейкоцитарной эластазы и альфа1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови при реактивных панкреатитах у детей / Т.В. Абрамова, B.JI. Доценко, H.A. Коровина // Российские медицинские вести. 2001. - №1. - С. 62-66.

2. Агейкин В.А. Рахит / В.А. Агейкин // Медицинский научный и учебно -методический журнал. 2001. - №4. - С. 23-38.

3. Агейкин В.А. Недоношенные дети / В.А. Агейкин // Медицинский научный и учебно методический журнал. - 2003. -№16.-С. 3-15.

4. Агейкин В.А. Естественное вскармливание здорового ребенка / В.А. Агейкин // Медицинский научный и учебно методический журнал . - 2003. -№12.-С. 3-18.

5. Адаптированность детского организма как эталон «величины» его здоровья /A.B. Аболенская и др. // Педиатрия. 1996. - №3. - С. 107-108.

6. Айламазян Э.К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода / Э.К. Айламазян // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. -N3. - С. 6-11.

7. Азизова М. А. Опыт лечебно-организационной работы с детьми раннего возраста, страдающих гипотрофией II III степени / М.А. Азизова, С.Р. Ахророва, H.A. Бакаева // Здравоохранение Таджикистана. - 1991. - № 5. - С. 72-74.

8. Акоев Ю.С. Состояние специфических факторов защиты у маловесных детей / Ю.С. Акоев, Т.Б. Сенцова // Медицинский научный и учебно -методический журнал. 2001. - № 4. - С. 72-75.

9. Александрова Н.И. Всасывание в тонкой кишке и трофологический статус у детей раннего возраста с перинатальной энцефалопатией / Н.И. Александрова, С.С. Хацкель, JI.A. Строганова // Тезисы докладов IV Всесоюзного симпозиума, г.Юрмала. 1990. - С. 128-129.

10. Алиев М.Г. Искусственное вскармливание новорожденных как фактор риска почечных заболеваний у детей / М.Г. Алиев, К.И. Абдуллаев // Физиология человека. 2003. -Т. 29. - № 4. - С. 139-141.

11. Альбицкий В.Ю. Состояние здоровья детей раннего возраста, составляющих группы медико-демографического риска / В.Ю. Альбицкий // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1993. - Т.38. - №6. - С. 30-32.

12. Альбицкий В. Ю. Состояние здоровья детей из социопатических семей / В.Ю. Альбицкий, Т.М. Сигал // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1997. - №1. - С. 8-11.

13. Афанасьева А.Н. Роль поджелудочной железы в регуляции антитрипсиновой активности крови / А.Н. Афанасьева // 1992. ЦНМБ; Шифр Д92-2321; ЗД; Дата получения: 93.01.01; Инв.номер Д-132389.

14. Балаболкин М. И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство для последипломного образования / М.И. Балаболкин, М.И. Клебанова, В.М. Креминская. М. Медицина, 2002. - 752 с.

15. Баранов A.A. Проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе / A.A. Баранов // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - № 1. - С. 7-9.

16. Белозеров Ю. М. Недостаточность карнитина у детей / Ю.М. Белозеров // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. - Т.41. - №4. - С. 42-47.

17. Бельмер С. В. Некоторые аспекты гуморальной регуляции функции желудочно-кишечного тракта при синдроме нарушенного всасывания у детей: дис. . канд. мед. наук / C.B. Бельмер. М., 2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, 1990. - 102 с.

18. Березов Т.Т. Биологическая химия: учебник, 3 издание / Т.Т. Березов, Б.Ф. Коровкин. М.: Медицина, 2007. - 704 с.

19. Бессолова H.A. Социальный статус, особенности беременности и родов у женщин с никотиновой зависимостью / H.A. Бессолова, Г.Н. Чумакова, Л.Г. Киселева // Вопросы практической педиатрии. 2008. - Т.З. - №5. - С. 12.

20. Боровик Т.Э. Возможности использования энтерального питания в педиатрической практике / Т.Э. Боровик // Педиатрия. 1998. - №5. - С. 76-81.

21. Боровик Т.Э. Энтеральное питание при неотложных состояниях у детей / Т.Э. Боровик, А.У. Лекманов // Российский педиатрический журнал. -2000. -№5. С. 49-52.

22. Боровик Т. Э. Значение белков острой фазы воспаления в патогенезе острых кишечных инфекций / Т.Э. Боровик // Детские инфекции. 2005. - Т. 4. - № 4. -С. 24-28.

23. Бределева Н. К. Роль образа жизни родителей в формировании гипотрофии и вегетососудистых дистоний у детей / Н.К. Бределева // XII Всесоюзный съезд детских врачей. 1988. С. 76-77.

24. Брин И. Л. Элькар в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития детей с последствиями перинатальных поражений мозга / И.Л. Брин, М.Н. Дунайкин, О.Г. Шейнкман // Вопросы современной медицины. 2005. -т.5. № 4. - С. 32-39.

25. Бугланов A.A. Определение железосвязывающей способности и трансферрина в сыворотке крови / A.A. Бугланов, Е.В. Саяпина, A.A. Аверьянова А.А // Лабораторное дело. 1991. - №6. - С. 24-26.

26. Буланов Ю.Б. Анаболические средства: справочное пособие / Ю.Б. Буланов. -Тверь, 1993.-51 с.

27. Бульон В. В. Патогенетические механизмы развития алиментарной дистрофии в эксперименте. Очерки по детской урологии: монография./ В.В. Бульон. М.: Наука, 1993. - 139 с.

28. Бушуев С.Л. Искусственное энтеральное питание при некоторых заболевания органов пищеварения у детей / С.Л. Бушуев, О.С. Малородова, И.Д. Ливишина//Трудный пациент. Архив. 2008. - №4. - С. 33-36.

29. Ваганов П.Д. Физическое развитие детей до года / П.Д. Ваганов // Медицинский научный и учебно методический журнал . - 2004. - № 22. - С.З-11.

30. Ваганов П.Д. Нервно-психическое развитие детей до одного года / П.Д.Ваганов // Медицинский научный и учебно методический журнал. - 2004. -№23.-С. 3-11.

31. Ваганов П.Д. Периоды детского возраста / П.Д. Ваганов //Медицинский научный и учебно методический журнал. - 2005. - № 28. - С. 3- 16.

32. Василенко Н. К. Цитохимическое обоснование эффективности применения рибоксина с оротатом калия при гипотрофии у детей грудного возраста / Н.К. Василенко // Актуальные вопросы науки и практики Орловского здравоохранения. -1991. С. 263-264.

33. Васильков А. А. Рост костной и мышечной ткани у детей с задержкой физического развития при различных физических нагрузках / A.A. Васильков //

34. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2002. - № 2. -С. 42.

35. Велданова М.В. Дефицит йода / М.В. Велданова // Медицинский научный и учебно методический журнал. - 2001. - №1. - С. 182-197.

36. Велданова М.В. Эндемический зоб как микроэлементоз / М.В. Велданова // Медицинский научный и учебно методический журнал. - 2001. - N 6. - С. 150173.

37. Вельтищев Ю. Е. Экологически детерминированная патология детского возраста / Ю.Е. Вельтищев // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1996. № 2. - С. 5-12.

38. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России / Ю.Е. Вельтищев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - №1. - С. 5-9.

39. Влияние внутриутробного инфицирования на состояние здоровья детей раннего возраста / JI. В. Василенко и др. // Российский педиатрический журнал. 2008. - N 4. - С. 26-29.

40. Волков B.C. Гипотрофия у детей и подростков новые подходы к диагностике и реабилитации / B.C. Волков, JI.A. Кудрич, В.И. Брянцев // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». - 2000. - С. 397-398.

41. Воронцов И. М. Диетология развития важнейший компонент профилактической педиатрии и валеологии детства / И.М. Воронцов // Педиатрия. - 1997. - №3. - С. 57-61.

42. Воропаев Е.В. Герпесвирусная инфекция, краснуха при врожденных пороках развития / Е.В. Воропаев, В.А. Матвеев, М.А. Черновицкий // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1999. N3. С. 55.

43. Выдыборец С. В. Трансферрин. Клиническое значение и лабораторная диагностика нарушений / C.B. Выдыборец // Лабораторная диагностика. 2000. - № 2. - С. 30-34.

44. Вязников В. Г. Оценка здоровья и тиреоидного статуса у детей с задержкой физического развития: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г.Вязников; Урал, гос. мед. академ. Екатеринбург, 2001. - 20 с.

45. Высоцкая В. В. Состояние белкового обмена при инсулинзависимом сахарном диабете у детей: дис. . канд. мед. наук / В.В. Высоцкая. М., 1998. -С. 4-70. ЦНМБ; Шифр Д98-85; ЗД; Инв.номер Д-141025.

46. Горбачева Т. В. Химико—токсикологическое исследование анаболических стероидов: дис. . канд. фармац. наук / Т.В. Горбачева. СПб., 1996. - С. 117, С. 167.

47. Григович И.Н. Алкогольный синдром плода / И.Н. Григович // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2006. - Т. 51. № 1. - С. 10-13.

48. Григорьев П. Я. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдромах нарушенного пищеварения и всасывания / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Лечащий врач. 2001. - № 5-6. - С. 48-52.

49. Деева Т. Ф. Наследственный дефицит альфа-1-антитрипсина у детей / Т.Ф. Деева // Педиатрия. 1990. - № 1. - С.102-105.

50. Демидов В.Н. Гипотрофия плода и возможности ее ультразвуковой диагностики (обзор литературы) / В.Н. Демидов, Б.Е. Розенфельд // Проблемы репродукции. 1998.- №4.-С. 11-18.

51. Демин В. Ф. Значение неблагоприятных экологических факторов в формировании детской патологии / В.Ф. Демин, С.О. Ключников, Г.Н. Покидкина // Педиатрия. 1995. - №3. - С. 98-101.

52. Денисюк Т. А. Иммунометаболическая активность регуляторов энергетического обмена при алиментарных нарушениях гомеостаза: дис. . канд. мед. наук /Т.А. Денисюк. — Курск, 2005. С. 21-25.

53. Джумагазиев A.A. Препараты метаболического ряда при реабилитации детей, рожденных от наркозависимых женщин / A.A. Джумагазиев, Н.В. Сибирякова, Е.И. Казимирова // Педиатрическая фармакология. 2007. - Т4.-№4. - С. 76-79.

54. Доклад о состоянии здравоохранения в мире «Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни» / ВОЗ. Женева. 2002.

55. Долгих В.Т. Патофизиология обмена веществ: монография / В.Т. Долгих. -М.: Медкнига, 2002. 153 с.

56. Дружинина H.A. Состояние детей при алкогольной зависимости родителей: автореф. дис. . док. мед. наук / H.A. Дружинина. Москва, 2005. - 41 с.

57. Думова C.B. Снижение активности митохондриальных ферментов у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития и способы ее коррекции / О.Л. Думова, В.П. Гераськина, A.C. Фоктова // Вопросы практической педиатрии. -2008. -Т.З.- № 5. С. 22.

58. Емельянова А. С. Выживаемость и развитие маловесных детей: дис. . канд. мед. наук / A.A. Емельянова. М., 1999. - 142 с. ЦНМБ; Шифр Д99-1075; ЗД; Инв.номер Д146180.

59. Емельянова Т.П. Витамины и минеральные вещества: полный справочник для врачей / Т.П. Емельянова. СПб.: Фолиант, 2001. - 576 с.

60. Еремина И.З. Влияние алиментарной недостаточности на гормональные механизмы регуляции роста организма: монография / И.З. Еремина. М.: Медицина, 1994.-Т.1.- С. 60-65.

61. Ерпулева Ю.В. Использование полуэлементных смесей на ранних этапах энтерального питания у детей с тяжелой травмой / Ю.В. Ерпулева, А.У. Лекманов // Русский медицинский журнал. Мать и дитя. 2007. - Т. 15. № 21. -С. 1585-1589.

62. Жангельдина JI. А. Показатели гуморального иммунитета при внутриутробной пневмонии у недоношенных детей с гипотрофией / JI.A. Жангельдина // Клинико-лабораторные методы исследования. 1988. - №4. -С. 38-41.

63. Захарова И.Н. Последствия неправильного вскармливания детей / И.Н. Захарова, Е.В. Лыкина // Вопросы современной педиатрии. -2007. Т.6. №3. -С. 40-47.

64. Зелинская Д.И. Организация питания детей в Российской Федерации: проблемы и пути решения / Д.И Зелинская, К.С. Ладодо, И .Я. Конь // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. - N6. - С. 6-9.

65. Ильенко Л. И. Показатели перекисного окисления липидов и содержание незаменимых микроэлементов у здоровых новорожденных и при внутриутробной гипотрофии / Л.И.Ильенко // Педиатрия. 1989. - №3. - С. 1821.

66. Каганова Т.И. Факторы риска задержки физического развития у детей / Т.И. Каганова, О.В. Кучумова // Вопросы современной педиатрии. 2008. - том 7. -№2.-С. 128-130.

67. Каменева О.П. Особенности течения тяжелых форм гипотрофии на современном этапе / О.П.Каменева // Сборник. Медико-экологические аспекты адаптации. 1996. - С. 31-34.

68. Карягина И.Ю. Использование метода комплексного определения активности трипсиноподобных протеиназ, а-1-антитрипсина и а-2-макроглобулина в гастроэнтерологической клинике / И.Ю. Карягина // Лаб. дело. 1990. - № 2. - С. 10-13.

69. Кешишян Е.С. Психомоторное развитие как критерий неврологического здоровья недоношенного ребенка / Е. С. Кешишян, Е. С. Сахарова // Лечащий врач. 2004. - №5. - С. 57-60.

70. Климов Л. Я. Клинико—лабораторная характеристика синдрома непереносимости лактозы у детей раннего возраста, осложненного гипотрофией / Л.Я. Климов, O.K. Кулешова // Педиатрия. 2001. - № 6. - С. 107-108.

71. Кобилова Б.Х. Медико-социальные аспекты здоровья детей первого года жизни, родившихся с замедленным ростом: дис. . канд. мед. наук / Б.Х. Кобилова. -Душанбе, 2002г. С. 1-22.

72. Кондратьева Е.И. Клинико-генетические параллели при целиакии у детей Томска / Е.И.Кондратьева, В.П. Пузырев, Л.П. Назаренко // Педиатрическая фармакология. 2007. - Т.4.№ 5. - С. 25.

73. Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года. Постановление Правительства Российской Федерации от 10 августа 1998 г № 917. Опубликовано в «Российской газете» 08.09.1998г.

74. Конь И.Я. К обоснованию рекомендуемых величин потребления энергии и основных пищевых веществ, минеральных веществ / И.Я. Конь // Вопросы питания. 1990. - № 6. - С. 9-11.

75. Конь И. Я. Искусственное вскармливание детей первого года жизни: современные представления и проблемы / И. Конь // Справочник педиатра. -2006. -№ 1.-С. 14-25.

76. Конь И.Я. Витаминная недостаточность у детей / И. Я. Конь, Н. М. Шилина // Лечащий врач. 2005. - №7. - С. 64-70.

77. Конь И.Я. Углеводы: новые взгляды на их физиологические функции и роль в питании / И.Я.Конь // Вопросы детской диетологии. 2005. - т.3.№1. -С. 18- 27.

78. Корнева В. В. Факторы риска летальности у детей с тяжелыми формами гипотрофии и пути их коррекции: депонированная рукопись / В.В. Корнева, Л.А. Безраков, Р.И. Каланча. Чернов, гос. мед. ин-т. М.: ЦНМБ, 1990. Шифр Д-20356.

79. Корнева Т.И. Стадийность активности ферментов тонкой кишки и вегетативного статуса при гипотрофии у детей с перинатальным поражением ЦНС / Т.И. Корнева // Педиатрия. 2002. - № 3. - С. 30-34.

80. Коровина Н. А. Диагностическая роль R-белков / H.A. Коровина // Педиатрия. 1997. - № 1. - С. 72-76.

81. Костенко А. Ю. Клинико-диагностическое значение некоторых показателей углеводного обмена у новорожденных с внутриутробной гипотрофией: дис. . канд. мед. наук / А.Ю. Костенко. М., 1987. - 124 с. ЦНМБ; Шифр Д88-1828.

82. Кривошапов H.A. Гипотрофия / H.A. Кривошапов // Российский медицинский журнал. -1999. № 6. - С. 32-34.

83. Ладодо К.С. Характеристика, предназначение и оценка клинической эффективности отечественных детских молочных смесей / К.С. Ладодо, Т.Э. Боровик, В.А. Скворцова // Вопросы современной медицины. 2006. - Т.5.№ 2. с. 44-49.

84. Лавут Л.М. Влияние белкового энпита и ретаболила на физическое развитие детей раннего возраста, больных пренатальной гипотрофией и энцефалопатией / Л.М. Лавут // Вопросы питания. 1989. - № 4. - С. 46-50.

85. Лимаренко М.П. Особенности гипотрофии у детей — воспитанников дома ребенка /М.П. Лимаренко // Клиническая педиатрия. 2007. - №1(4). - С. 37-40.

86. Лекманов А.У. Особенности синдрома гиперметаболизма у детей в критических состояниях / А.У. Лекманов // Анестезиология и реаниматология. -2006. -№ 1.-С. 74-77.

87. Лоранская Т. И. Современные подходы к диетотерапии синдрома мальабсорбции / Т.И. Лоранская // Клиническая медицина. 1998. - № 1. - С. 50-53.

88. Львова Ю.А. Фетотоксическое действие алкоголя и изыскание способов его коррекции: автореф. дис. . канд. биол. наук / Ю.А.Львова; Московский гос. ун-т. Москва, 2004. - 30 с.

89. Лященко Ю. Н. Метаболический ответ и нарушения питания при критических состояниях. Методы оценки недостаточности питания. Способы и средства нутритивной поддержки / Ю.Н. Лященко // Медицина катастроф. -2000.-№ 1.-С. 69-73.

90. Мазгутов В. 3. Фармакотерапия селенитом натрия, витамином Е, ретаболилом и их комбинациями экспериментальной гипотрофии в раннем постнатальном онтогенезе: дис. . доктора мед. наук / В.З. Мазгутов. М., 1990. - 142 с. ЦНМБ; Шифр Д90-2695.

91. Макацария А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, C.B. Акиньшина. М: МИА, 2006. - 448 с.

92. Максименя Г.Г. Медико-социальные аспекты рождения низковесных новорожденных и особенности их психо-физического развития в первые три года жизни: дис. . канд. мед. наук / Г.Г. Максименя. М., 1993. - 120 с. ЦНМБ; Шифр Д93-506; ЗД; Инв.номер Д128088.

93. Мартынова М.И. Железодефицитные (гипохромные) анемии / М.И. Мартынова // Медицинский научный и учебно методический журнал. - 2001. -N1.-C. 5-9.

94. Медвинский И.Д. Синдром системного воспалительного ответа при гестозе / И.Д. Медвинский // Вестник интенсивной терапии. 2000. - №1. - С. 711.

95. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра. М.: Медицина. 1995.

96. Методические рекомендации М.Р.2.3.1.1915-04 « Рациональное питание. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ». М. 2004. Под ред. В.А.Тутельяна.

97. Миронов П. И. Изобелковый состав а-1—антитрипсина, гаптоглобина, трансферрина и перекисное окисление липидов крови при воспалительных заболеваниях легких у детей / П.И. Миронов // Вопросы медицинской химии. -1993. Т.39. - № 6. - С. 54—57.

98. Мухина Ю. Г. Дифференциальная диагностика синдрома мальабсорбции у детей / Ю.Г. Мухина, C.B. Бельмер // Педиатрия. 1996. - № 2. - С. 87-95.

99. Мухина Ю. Г. Особенности нарушения полостного пищеварения как причина мальабсорбции у детей / Ю.Г. Мухина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1997. - № 3. - С. 56-60.

100. Мухина Ю.Г. Рабочий протокол диагностики и лечения целиакии у детей / Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилов, М.И. Дубровская // Детская гастроэнтерология. 2005. - № 1.-С. 38-46.

101. Нетребенко O.K. Отдаленные последствия характера вскармливания детей на ранних этапах развития / O.K. Нетребенко // Педиатрия. 2005. - №5. -С. 29-32.

102. Нетребенко O.K. Каши в питании грудных детей / O.K. Нетребенко // Медицинский научный и учебно- методический журнал. 2006. - N32. - С. 111124.

103. Неудахин Е.В. К вопросу об использовании стресслимитирующих препаратов в лечении гипотрофии у детей раннего возраста / Е.В. Неудахин,

104. B.В. Сахаров, Т.Д. Джафарова //. Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров. - 1993. - С. 120-121.

105. Неудахин Е. В. Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии у детей раннего возраста: дис. . канд. мед. наук / Е.В. Неудахин. -М., 1992. -200 с.

106. Никитина И.Л. Детская эндокринология: учебник / И.Л.Никитина. М.: Феникс, 2006. - 224 с.

107. Николаева Е. А. Недостаточность карнитина и ее коррекция у детей с генетически детерминированной патологией / Е.А. Николаева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. - Т. 50.№ 1. - С. 14-17.

108. Нургалиева Б.К. Модификация центильного метода для оценки физического статуса подростков / Б.К. Нургалиева // Военно-медицинский журнал. 1995. - № 5. - С.-62-63.

109. Одинаева Н.Д. Объемный транспорт кислорода у новорожденных с гипотрофией при неосложненном течении раннего неонатального периода / Н.Д. Одинаева // Медицинский научный и учебно методический журнал. -2001.-№3.-С. 65-70.

110. Окунева Е. Г. Роль врожденной недостаточности альфа-1-антитрипсина в развитии заболеваний у детей и взрослых / Е.Г. Окунева // Российский медицинский журнал. 1998. - №1. - С. 35-37.

111. Охотникова И.М. Значение внутриутробной вирусной инфекции в органной патологии детей грудного возраста / И.М. Охотникова, В.А. Агейкин, JI.C., Лозовская // Медицинский научный и учебно-методический журнал . -2001.-№5.-С. 81-87.

112. Парфенов А. И. Синдром нарушенного пищеварения / А.И. Парфенов // Российский гастроэнтерологический журнал. 2001. - № 2. - С.69-72.

113. Перинатальная патология / под ред. М.Я.Студеникина и др. М.: Наука, 1984.-С. 141-150.

114. Печиборщ А. 3. Значение альфа-1-антитрипсина в патогенезе и диагностике ХНЗЛ у детей: рекомендации для врачей / А.З. Печиборщ. СПб: Изд-во СПбГМУ, 2000. - Т.7.№4. - С. 46-51.

115. Пивник A.B. Хроническая железодефицитная анемия / A.B. Пивник // В мире лекарств. 1999. - № 3.- С. 23-27 с.

116. Позднякова Л. И. Факторы риска и распространенность железодефицитных состояний у детей раннего возраста / Л.И. Позднякова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. - Т.3.№5. - С. 35.

117. Применение энтерального питания у детей с экссудативной энтеропатией в реабилитационно-восстановительном периоде / С.Л.Бушуев и др. М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2006. - 476 с.

118. Протокол лечения детей с недостаточностью питания. Приказ МЗО Украины N9 от 10.01.2005 г. Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru.

119. Пугачева Л. И. Парентеральное питание в лечении гипотрофии / Л.И. Пугачева // Педиатрия. 1993. - №1. - С. 84-86.

120. Рабочий протокол диагностики и лечения целиакии у детей // Детская гастроэнтерология. 2005. - №1. - С. 38-46.

121. Руднева Е. П. Оценка состояния миокарда у детей, перенесших в раннем возрасте хронические расстройства питания: дис. . канд. мед. наук / Е.П. Руднева. М., 1999. -145 с. ЦНМБ; Шифр Д99-137; ЗД; Формат Дата получения: 94.01.01; Инв.номер Д145064.

122. Руководство по питанию здорового и больного ребенка /под ред. Е.Ф. Лукушкиной. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1997. -258 с.

123. Руководство по лечебному питанию детей / под ред. К.С. Ладодо. М., 2000. 384 с.

124. Румянцев В. Г. Роль катаболизма, потерь плазменных белков и крови в развитии хронических расстройств питания у больных неспецифическими колитами / В.Г. Румянцев // "Горячие точки" в гастроэнтерологии. 1995. - С. 213-216.

125. Румянцев А.Г. Железодефицитные состояния: причины развития, диагностика и лечение / А.Г. Румянцев, И.С. Тарасова, В.М. Чернов // Медицинский научный и учебно методический журнал. - 2006. - N 34. - С. 326.

126. Рябчук Ф. Н. Лечебное питание и медикаментозная терапия гипотрофии / Ф.Н. Рябчук // Вопросы охраны материнства и детства. -1990. Т.35.№7. - С. 5660.

127. Сафонов А. Б. Лечебно-профилактические аспекты метаболической терапии хронических неинфекционных заболеваний. Обзор / А.Б. Сафонов // Педиатрия. 2002. № 3. - С. 92-98.

128. Сидорова И.С. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия / И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. - N3. - С. 7-13.

129. Сидорова И.С. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода / И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко, A.A. Сидоров // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. - N4. - С. 13-17.

130. Сидорова И.С. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию / И.С. Сидорова, В.А. Алешкин, С.С. Афанасьев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. - N6. - С. 10-16.

131. Сидорова И.С. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, H.A. Матвиенко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - N2 - С. 5-8.

132. Скоблина H.A. Физическое развитие детей, находящихся в различных социальных условиях / H.A. Скоблина // Российский педиатрический журнал. -2008.-№3.-С. 29-31.

133. Смирнов В.В. Причины низкорослости у детей / В. В. Смирнов, Г. Е. Горбунов // Лечащий врач. 2008. - №10. - С. 21-22.

134. Спичак Т. В. Дефицит альфа-1-антитрипсина при болезнях легких у детей / Т.В. Спичак // Российский педиатрический журнал. 2005. - № 4. - С. 30-33.

135. Суржик A.B. Современный взгляд на молочные продукты в питании детей / А. В. Суржик, А. Н. Завьялова // Лечащий врач. 2008. - №6. - С. 106107.

136. Сутулина И.М. Прогнозирование неонатального абстинентного синдрома / И.М. Сутулина // Российский педиатрический журнал. 2006. - № 3. - С. 2627.

137. Тутельян В.А. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях: методические рекомендации для диетологов, анестезиологов-реаниматологов и врачей других специальностей / В.А. Тутельян, М.Г. Гаппаров. М.: ВУНМЦ, 2005. -36 с.

138. Физиология человека / В.М. Покровский и др. М.: Медицина, 2007. -656 с.

139. Финогенова Н.А Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение / H.A. Финогенова, В.М. Чернов, Е.Ф. Моршакова. М.: МАКС Пресс, 2004. - 216 с.

140. Функциональное состояние почек у детей при различных видах вскармливания / Н. А. Коровина и др. // Русский медицинский журнал. 2005.Т. 13.№ 3. - С. 133-136.

141. Хацкель С.Б. Влияние жилищных условий беременной на развитие ребенка при полной материнской депривации / С.Б. Хацкель // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. СПб. 2005. - № 3. - С. 26-28.

142. Хижняк A.B. Экзогенные и эндогенные факторы в формировании адаптационных нарушений у детей с задержкой роста: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Хижняк; Саратов, гос. мед. ун-т. Саратов, 2007. - 19с.

143. Хронические расстройства питания или дистрофии (гипотрофии) у детей раннего возраста. /М.С. Маслов; под ред. Ю. Ф. Домбровской. М.: Медицина, 1963. Т. 4.

144. Чакветадзе С.С. Внутриутробные инфекции и гнойно-септические заболевания у детей грудного возраста / С.С. Чакветадзе // Медицинский научный и учебно методический журнал. - 2004. - № 20. - С. 15.

145. Чижова Ж.Г. Влияние образа жизни и состояния здоровья молодых женщин на развитие потомства / Ж.Г. Чижова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 4. - С. 24-27.

146. Шабалов Н.П. Антенатальная патология / Н.П. Шабалов // Неонатология. М.: МЕДпресс, 2006. -1264 с.

147. Шабалов Н.П. Дефицитные состояния / Н.П. Шабалов // Детские болезни. СпБ.: Питер, 2008. 928 с.

148. Шахтарин В. В. Метаболическое обоснование частичного парентерального питания в комплексе лечения гипотрофии у детей / В.В. Шахтарин // Педиатрия. 1994. - №1. - С. 67-70.

149. Шварц И. Д. Задержка развития. Старая беда в новом тысячелетии / И.Д. Шварц // Международный медицинский журнал. 2001. - № 5. - С. 460-468.

150. Шенец С. Г. Анемический синдром и заболеваемость детей раннего возраста с различным состоянием питания. По материалам детской клинической больницы г. Минска / С.Г. Шенец, А.В. Веспалова // Труды молодых ученых. Минск. 1998. - С. 123-126.

151. Шестакова М. Д. Особенности пищеварения и усвоения пищевых веществ у детей с современными формами хронических расстройств питания: дис. . канд. мед. наук / М.Д. Шестакова. М., 1993. - 145 с. ЦНМБ; Шифр Д-23390; Инв.номер 18882.

152. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России / Г.Л. Вышковский и др. М.: «РЛС-Патент», 2008.

153. Акте J. Worldwild protein-energetic malnutrition / J. Акте // WHO bulletin. -1993. Vol.71. - № 6. - P.35-43.

154. Alperstein G. Protein-losing enteropathy / G. Alperstein, F. Daum // Pediatric Nutrition. New York. 1982. - Vol. 2. - P.485-499.

155. Amesty-Valbuena A. Inflammation mediators (C reactive protein) in children with protein-energetic malnutrition and in eutrophic children /A. Amesty-Valbuena, N.Pereira //. Invest Clin. 2004. - Mar. 45 (1). - P.53-62.

156. Badaloo A. Cysteine supplementation improves the erythrocyte glutathione synthesis rate in children with severe edematous malnutrition / A. Badaloo, M. Reid, T. Forrester // Am J. Clin Nutr. 2002. - Sep; 76 (3). - P. 646-652.

157. Bharmal FY. Rehabilitation of P.E.M. children / FY. Bhannal, DS. Akram // Indian J Pediatr. 2001.- Nov; 68 (11).- P.1031-1034.

158. Briassoulis G. Malnutrition, nutritional indices, and early enteral feeding in critically ill children / G. Briassoulis, N. Zavras, T. Hatzis // Nutrition. 2001. - Jul-Aug; 17(7-8). -P.548-557.

159. Briend A. Oxidant and antioxidant status of Turkish marasmic children: a single center study / F. Catal, A. Avci, A. Karadag // J Trace Elem Med Biol. -2007. -21 (2).- P.108-120.

160. Capo-Chichi CD. Concentrations of riboflavin and related organic acids in children with protein-energy malnutrition / CD. Capo-Chichi, F. Feillet, Jl. Gueant // Am J. Clin Nutr. 2000 Apr. - 71 (4). - P.978-986.

161. Colomb V. Malnutrition in the infant / V. Colomb // Rev Prat. 2003. - Feb 1. - 53 (3). - P.263-267.

162. Darmstadt GL. Malnutrition-associated rash of cystic fibrosis / GL. Darmstadt, J. McGuire, VA. Ziboh // Pediatr Dermatol. 2000. - Sep-Oct. - 17 (5). - P.337-347.

163. Desjeux JF. Recent issues in energy-protein malnutrition in children / JF. Desjeux // Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2006. - 58. - P. 177-84. -discussion P. 184-188.

164. Dittmann K. Biochemical and palaeopathological investigations on weaning and infant mortality in the early Middle Ages / K. Dittmann, G. Grupe // Anthropol Anz. 2000. - Dec; 58 (4). - P.345-355.

165. Doherty CP. Linear and knemometric growth in the early phase of rehabilitation from severe malnutrition / CP. Doherty,MA. Sarkar, MS. Shakur // Br J Nutr. 2001. - Jun; 85 (6). - P.755-759.

166. Gaboulaud V. Could nutritional rehabilitation at home complement or replace centre-based therapeutic feeding programmes for severe malnutrition / V. Gaboulaud, N. Dan-Bouzoua, C. Brasher // J Trop Pediatr. 2007. - Feb; 53(1), - P.49-51.

167. Gernaat HB. A new classification of acute protein-energy malnutrition / HB. Gernaat, HW. Voorhoeve // J Trop Pediatr. 2000. - Apr; 46 (2). - P. 97-106.

168. Golden M. Influence of undereating on a metabolism at / M. Golden // Trans. Roy. Soc. trop. Med. Hyg. 1988. - Vol. 82. - N 1. - P. 3-6.

169. Goldenberg RL. The plausibility of micronutrient deficiency in relationship to perinatal infection / RL. Goldenberg // J Nutr. 2003. - May; 133 (5 Suppl 2). -P.1645S-1648S.

170. Gordon N. The defiriens of iron and intelleksion/ N. Gordon // Huntlywood, Great Britain, Brain &. -2003. Vol. 25. -P. 3-8.

171. Grantham-McGregor S. Research of a parity of level of intellectual development and food infringements on Jamaica / S. Grantham-McGregor // Trans. Roy. Soc. trop. Med. Hyg. 1988. - Vol. 82, N 1. - P. 7-9.

172. Hulst, JM. The effect of cumulative energy and protein deficiency on anthropometric parameters in a pediatric ICU population / JM. Hulst, JB. van Goudoever, LJ. Zimmermann // Clin Nutr. -2004. Dec; 23 (6). - P.1381-1389.

173. Jahoor F. Sulfur amino acid metabolism in children with severe childhood undernutrition: methionine kinetics / F. Jahoor, A. Badaloo, M. Reid M // Am J Clin. Nutr. 2006. - Dec; 84 (6). - P. 1400-1405.

174. Jahoor F. Sulfur amino acid metabolism in children with severe childhood undernutrition: cysteine kinetics / F. Jahoor, A. Badaloo, M. Reid // Am J Clin. Nutr.- 2006. Dec; 84(6). - P. 1393-1399.

175. Jahoor F. Glycine production in severe childhood undernutrition / F. Jahoor, A. Badaloo, M. Reid // Am J Clin Nutr. -2006. Jul; 84 (1). - P. 143-149.

176. Karp R.J. Social aspects of malnutrition at children's age / R.J. Karp // Bull. N. Y. Acad. Med. 1989.-Vol. 65.-N 10.-P. 1026-1031.

177. Kilic M. The evaluation of serum leptin level and other hormonal parameters in children with severe malnutrition / M. Kilic, E. Taskin, B. Ustundag // Clin Biochem.- 2004. May; 37 (5). - P. 382-387.

178. Lipsca A. Clinical consequences and diagnosis of congenital alpha-1-antitrypsin deficiency / A. Lipsca, J. Wysocka // Przegl. Lek. 1998. - Vol. 55. - N 10.-P. 537-541.

179. Liu T. Kwashiorkor in the United States: fad diets, perceived and true milk allergy, and nutritional ignorance / T. Liu, RM. Howard, AJ. Mancini // Arch Dermatol. 2001. - May; 137 (5). - P. 630-636.

180. Manary MJ. Cortisol and its action on the glucocorticoid receptor in malnutrition and acute infection / MJ. Manary, LJ. Muglia, SK. Vogt // Metabolism.-2006. Apr; 55 (4). - P. 550-554.

181. Marcus, D. Role of heme and iron metabolism in controlling protein syntaesis / D. Marcus, L. Freedman // USA, journal of'American geriatrics society. 1986. -Vol. 34. - №8. - P. 593-600.

182. Norman M.R. Molecular basis, clinical consequences and diagnosis of alpha-1-antitrypsin deficiency / M.R. Norman, A.P Mowal, D.C Hutchison // Ann-Clin-Biochem. 1997. - Vol. 34, N3. - P. 230-246.

183. Palacio AC. Leptin levels and IgF-binding proteins in malnourished children: effect of weight gain / AC. Palacio, F. Pérez-Bravo, JL. Santos // Nutrition. 2002. -Jan. - 18(1).-P. 17-19.

184. Pollitt, E. Developmental sequel from early nutritional deficiencies: conclusive andprobability judgements / E. Pollitt // J Nutr. 2000. - Feb; 130. - P. 350S-353S.

185. Rahman MZ. Serum total protein, albumin and A/G ratio in different grades of protein energy malnutrition / MZ. Rahman, BA. Begum // Mymensingh Med J. -2005. Jan. - 14 (1). - P.38-40.

186. Reid M. In vivo rates of erythrocyte glutathione synthesis in children with severe protein-energy malnutrition / M. Reid, A. Badaloo, T. Forrester // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2000. - Mar; 278 (3). - P. E405-E412.

187. Tatli MM. Altered anti-oxidant status and increased lipid peroxidation in marasmic children / MM. Tatli, H. Vural, A. Koc // Pediatr Int. 2000. - Jun; 42 (3). -P. 289-292.

188. Tienboon P. Nutritional status, body composition and health conditions of the Karen hill tribe children aged 1-6 years in Northern Thailand / P. Tienboon, P. Wangpakapattanawong // Asia Pac J Clin Nutr.- 2007. 16 (2). - P. 279-285.

189. Transferrin receptor assay zinc protoporphyria as markers of irondeficient erytropoiesis in end-stade renal disease patients/ M. Baldus et al // Clin. Nephrol. -1998. Vol.49, N 3. - P. 186-192.

190. Vásquez-Garibay E. Effect of renutrition on natural and cell-mediated immune response in infants with severe malnutrition / E. Vásquez-Garibay, O. Campollo-Rivas, E. Romero-Velarde // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002. - Mar; 34 (3). - P. 296-301.

191. Vásquez-Garibay, E. Nutritional support with nucleotide addition favors immune response in severely malnourished infants / E. Vásquez-Garibay, C. Méndez-Estrada // Arch Med Res. 2004. - Jul-Aug; 35 (4). - P. 284-288.

192. Диагноз заключительный: А) основной1. Б) сопутствующий1. Анамнез жизни

193. Хронические болезни родственников первой линии

194. Вредные привычки родителей

195. Пищевая непереносимость в семье

196. Образование родителей, профессия (вредность)

197. Хватает ли денег на детское питание

198. Получает ли семья дотацию на питание1. Беременность №особенности1. Роды № особенности, Апгар

199. К груди приложенотнятСрок введения докорма, чем

200. Сроки и блюда введения прикорма1. Антропометрические данные1. Вес при рожденииростОГОГр

201. Дефицит веса при поступлении%, при выписке%.1. Вес и дата:1. Рост и дата:

202. Держит голову с, переворачивается ссидит с,ходит с, зубы

203. Гулит с, фиксирует взгляд, говорит с1. Осмотр

204. Дата поступлениядата выписки1. Лабораторные данные

205. На момент поступления На момент выписки

206. ОАК Эр х!Ои/л; НЬ 'г/л; ЦП ;1е х109/л; Э Эр х10и/л; НЬ г/л; ЦП ;1е х109/л; Э

207. П ; С ; Л ;М ; СОЭ П ; С ; Л ; М ;СОЭмм/ч. сахар ммоль/л мм/ч сахар ммоль/л

208. Биохимия ИКБ О.белок г/л, фракции О.белок г/л, фракции

209. Мочевина ммоль/л,креатинин ммоль/л,АлАТ Е/л,АсАТ Е/л К ,N3 Са Р ЩФ Трансферрин ,а1-антитр. Мочевина ммоль/л, креатинин ммоль/л,АлАТ Е/л,АсАТ Е/л К № Са Р ЩФ Трансферрин ,а1-антитр.

210. Данные инструментального обследования

211. Приоритет полезной модели 28 мая 2007 г. . Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 ноября 2007г.

212. Срок действия патента истекает 28 мая 2012 г. ■

213. Руководитель.Федеральной службы гю интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам .1. БМ. Симонов1. РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯсм соО1. ОСщ КУ(11) 67 829(13) У151. МПК1. А470 13/06 (2006.01)

214. ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ

215. ОПИСАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ К ПАТЕНТУ(титульный лист)21., (22) Заявка 2007119881/22, 28.05.2007

216. Дата начала отсчета срока действия патента: 28.05.2007

217. Опубликовано: 10.11.2007 Бюл. № 311. Адрес для переписки:443099, г.Самара, ул. Чапаевская, 89, ГОУ ВПО Самарскийгосударственный мэдицинский Университет Росздрава72. Автор(ы):

218. Володина Наталья Анатольевна ((^и), ' Печкуров Дмитрий Владимирович (Р?и)

219. Патентообладатель(и): Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Росздрава ((411)54. ДЕТСКИЙ МАНЕЖ57. Формула полезной модели

220. Детский манеж по п.1, отличающийся тем, что массажные элементы выполнены из эбонита.

221. Детский манеж по п.1, отличающийся тем, что массажные элементы выполнены из магнитофорной резины.

222. Детский манеж по пп.1-3, отличающийся тем, что массажные элементы из эбонита и магнитофорной резины установлены поочередно.

223. Детский манеж по п.1, отличающийся тем, что горизонтальный поручень выполнен из пруткового материала и на нем размещены массажные элементы, выполненные в виде тел вращения из эбонита и/или магнитофорной резины.

224. Детский манеж по п.1, отличающийся тем, что массажные элементы выполнены в виде шаров диаметром 15-25 мм, а сетка заполнения бокового ограждения выполнена с размером ячеек (20-30)х(20-30) мм.

225. Детский манеж по п.1, отличающийся тем, что основание выполнено круглой, овальной или прямоугольной формы.

226. Детский манеж по п.1, отличающийся тем, что на основании размещен матрац.

227. Детский манеж по п.1, отличающийся тем, что на матраце в шахматном порядкезакреплены массажные элементы из эбонита и/или магнитофорной резины, выполненные ввиде плоских пуговиц.73 Ссп00 м со1. Стр • 11.й Й Ж Й Й Й й Ж йинфузионнои терапии

228. ЙВЖ^ЖаявкаЙ2007120306 . : " ' ^

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Обоснование применения метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование применения метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста

Оглавление диссертации Володина, Наталья Анатольевна :: 2009 :: Самара

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Володина, Наталья Анатольевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование применения метаболических средств в комплексном лечении гипотрофии у детей раннего возраста"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Володина, Наталья Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций