Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Гипотрофия у детей: клинико-метаболические критерии диагностики

На правах рукописи

480О

Липатова Елена Сергеевна

ГИПОТРОФИЯ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.08-Педиатрия 03.01.04-Биохимия _

2 2 ГЕН 2011

Самара 2011

4853169

Диссертационная работа выполнена на кафедре детских болезней и на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Печкуров Дмитрий Владимирович

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Гильмиярова Фрида Насыровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Каткова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Бородулин Владимир Борисович Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « ^ » октября 2011 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрав-соцразвития России по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « & » сентября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Гасилина Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вопросы снижения заболеваемости и смертности детей являются важнейшими для педиатрии, особое значение в этой связи занимает проблема ведения детей с нарушениями питания. Наиболее распространенной формой таких нарушений является гипотрофия -хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их метаболизма (Баранов A.A., 2009; Конь И.Я., 2006).

Распространенность гипотрофии среди детей первых 3 лет жизни в различных странах составляет 7-30%, а смертность при тяжелой степени этого состояния достигает 30% (Шабалов Н.П., 2011). Заболевания, протекающие на фоне гипотрофии, имеют более тяжелое и длительное течение, худший прогноз (Каменева О.П., 1996; Кобилова Б.Х., 2002). Гипотрофия определяет не только течение раннего периода жизни ребенка, но его соматическое и нервно-психическое здоровье в дальнейшем (Стрижаков А.Н., 2003; Невская О.В., 2004; Bharmal F.Y., 2001; Cornelio-Nieto J.O., 2007).

Выделяют экзогенную и эндогенную гипотрофию. Причиной экзогенной является нарушение поступления питательных веществ, что приводит к их дефициту в организме. В настоящее время экзогенная гипотрофия чаще встречается в странах с низким уровнем социально-экономического развития (Кашин A.B., 1998; Михалюк Н.С., 2004; Конь И.Я., 2006). Для современной России более актуальной является эндогенная гипотрофия, которая может быть первичной - вследствие нарушения расщепления и всасывания нутриентов, и вторичной, причиной которой могут быть пороки развития внутренних органов, хроническая патология и нарушения обмена веществ (Мухина Ю.Г., 2002; Гаппаров М.М., 2005).

Несмотря на многочисленные исследования патогенеза гипотрофии, на сегодняшний день нет полного понимания причин и следствий изменения метаболизма при эндогенных формах данной патологии.

По данным Е.В. Неудахина (1992г), определяющее значение в генезе гипотрофии принадлежит хронической стрессовой реакции. Это положение подтверждается данными исследования вегетативного гомеостаза, гемостаза, гормонального профиля. По мнению Е.П. Рудневой (1999г.) выраженные гемодинамические, метаболические сдвиги, иммунологические нарушения, характерные для гипотрофии, являются безусловными факторами развития почечной патологии. H.A. Володиной (2009г.) установлено, что основными патогенетическими звеньями гипотрофии являются изменения в белковом обмене, проявляющиеся дисбалансом синтетических и протеолитических процессов на фоне повышения концентрации в сыворотке крови al-антитрипсина и снижения трансферрина.

В ряде работ показано, что при гипотрофии имеет место нарушение функционирования биологических мембран практически всех клеток организма, а это в свою очередь сопровождается глубокой дезорганизацией

внутриклеточных биохимических процессов, приводящих к нарушению центральных нервно-регуляторных механизмов, функций вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, задержке психомоторного развития детей (Строганова Л.А., 1996, Санакоева Л.П., 2006).

Высказываются различные мнения о сути нарушений биохимических процессов при гипотрофии, их взаимосвязи и выраженности, что обуславливает необходимость углубленного изучения нарушений метаболизма у детей с дефицитом массы тела.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России «Истоки формирования и предупреждения реализации сочетанного поражения респираторной и пищеварительной систем у детей в возрастной динамике» (№ гос. регистрации 01200805034).

Цель исследования обосновать индивидуальный подход к ведению детей раннего возраста с гипотрофией с учетом степени тяжести клинических проявлений и патогенетически значимых изменений метаболизма.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру гипотрофии у детей раннего возраста, госпитализированных в педиатрические отделения областной больницы.

2. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей раннего возраста с гипотрофией различной степени тяжести.

3. Изучить особенности метаболического статуса и содержания кортизола в сыворотке крови детей с гипотрофией различной степени.

4. Выявить особенности кристаллоскопической картины сыворотки крови у детей с гипотрофией различной степени тяжести как интегральной характеристики состояния метаболизма.

5. Обосновать индивидуальный подход к ведению детей раннего возраста с гипотрофией с учетом клинических и метаболических изменений.

Научная новизна. Впервые с позиций комплексной оценки состояния здоровья скомпонован блок клинических синдромов, включающий задержку психомоторного развития, анемию, рахит, снижение общей резистентности организма, нарушение переваривания в кишечнике, обуславливающие особенности состояния здоровья детей с гипотрофией.

Получены новые данные о состоянии здоровья детей с гипотрофией в современных условиях, показано значительное снижение уровня здоровья по всем основным показателям у детей с дефицитом массы тела. Установлена совокупность метаболических изменений, патогенетически значимых для развития гипотрофии, что определяет перспективу прогнозирования развития данной патологии.

Обоснованы некоторые механизмы патогенеза гипотрофии, заключающиеся в гипохолестеринемии, дислипопротеинемии и диспротеинемии. Выявлены изменения метаболических процессов, которые лежат в основе блока клинических синдромов: задержки психомоторного

развития, анемии, рахита, снижения общей резистентности детского организма, нарушения переваривания в кишечнике. Научная новизна полученных результатов подтверждена патентом на изобретение РФ «Способ определения объективных показаний к назначению метаболических средств при гипотрофии у детей раннего возраста» (№ 2394500).

Предложен алгоритм диагностики и критерии степени тяжести гипотрофии с использованием методики оценки психомоторного развития по Кат/Кламс, расчета индекса резистентности по частоте острых респираторных заболеваний, расширенного копрологического исследования.

Предложен методический прием для интегральной характеристики метаболизма фации сыворотки крови.

Практическая значимость работы. Полученные данные об особенностях состояния здоровья детей с гипотрофией обосновывают необходимость углубленной нервно-психической и иммунологической реабилитации.

С учетом выявленных клинико-метаболических особенностей, необходимо рассматривать гипотрофию как состояние, ассоциированное с комплексом патологических проявлений (анемия, рахит, задержка психомоторного развития, снижение общей резистентности организма, нарушение переваривания в кишечнике). Полученные данные об изменениях обмена веществ позволят дифференцированно подходить к коррекции метаболизма у детей раннего возраста с гипотрофией.

Выявленные закономерности кристаллоскопической картины сыворотки крови, обосновывают использование этого метода как интегральной характеристики состояния метаболизма у детей с гипотрофией.

На основе полученных данных обосновано применение в рационе питания продуктов содержащих эссенциальные компоненты: аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, а также нутриенты, активно участвующие в метаболических процессах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гипотрофия у детей раннего возраста ассоциируется с блоком патологических изменений, который составляют задержка психомоторного развития, анемия, рахит, снижение общей резистентности организма, нарушение переваривания в кишечнике.

2. Гипотрофия различной степени имеет определенные клинико-метаболические критерии - для легкой степени характерны рахит, снижение а1-глобулиновой фракции, повышение активности щелочной фосфа-тазы; для гипотрофии средней степени - умеренная задержка психомоторного развития, анемия, рахит, снижение резистентности организма, нарушение переваривания в кишечнике, снижение холестерина и а1-глобулиновой фракции, повышение а2-глобулиновой фракции, активности щелочной фосфатазы; для тяжелой гипотрофии - выраженная задержка психомоторного развития, анемия, рахит, пищеварительная недоста-

точность, снижение холестерина, повышение ЛПНП, наименьшее содержание al-глобулиновой фракции, наибольшее содержание а2-глобулиновой фракции, повышение активности щелочной фосфатазы и содержания кортизола. 3. Кристаллоскопическая картина сыворотки крови является интегральным показателем, отражающим нарушения метаболизма при гипотрофии.

Внедрение в практику. Полученные результаты и основные положения работы используются в лечении детей с гипотрофией, госпитализированных в педиатрические отделения СОКБ им. М.И.Калинина, а так же в отделение детской гастроэнтерологии ДГКБ №1 г.о. Самара. Диагностические лечебные подходы внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней и на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама» (Самара, 2007), научно-практической конференции «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», посвященной 85-летию кафедры детских болезней (Самара, 2007), XII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама» (Самара, 2009), VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), VI региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2009), XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2010), кустовых совещаниях педиатров Самарской области, врачебных клинико-анатомических конференциях СОКБ им. М.И. Калинина.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 в журналах из перечня ВАК РФ. Получен патент на изобретение, патент на полезную модель, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 23 рисунками, содержит 30 таблиц. Список литературы включает 273 литературных источников, из них 209 отечественных и 64 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

t

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре детских болезней (клиническая база - отделение младшего возраста Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (главный врач - заслуженный врач РФ, доцент Гри-дасов Г.Н., заместитель главного врача по педиатрии - к.м.н. Куликова Н.И.)) и на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой СамГМУ в течение 2006-2010 гг.

Для выполнения задач диссертационного исследования была создана выборка с выделением двух групп клинического наблюдения: 87 детей основной группы с гипотрофией (из них с I степенью гипотрофии — 28 детей, со II степенью - 35 детей, с III степенью - 24 ребенка) и 35 условно-здоровых детей группы сравнения.

Средний возраст детей в основной группе был равен 14,0±9,3 мес, в группе сравнения - 12,6±9,7 месяцев, различие статистически недостоверно (р>0,05). Среди обследованных детей было 58 (47,5%) мальчиков и 64 девочки (52,4%), при этом обе группы оказались сопоставимы по полу.

Основную группу составили дети с дефицитом массы тела. У детей до года диагноз гипотрофии выставлялся при дефиците массы тела по отношению к длине 10-20% (гипотрофия I степени), при дефиците 20-30% диагноз II степени гипотрофии, при дефиците свыше 30% - гипотрофия III степени. Оценка состояния питания у детей старше года нами так же проводилась по отношению фактической массы тела к идеальной массе тела в процентах. Дефициту массы тела первой степени соответствует 80-84%, дефициту массы тела второй степени 75-79%, дефицит третьей степени характеризуется коэффициентом менее 75% (Гурова М.М. и соавт., 2004).

С целью проведения математического моделирования массы тела и роста новорожденного с учетом роста, веса, индекса массы тела, возраста матери и отца ребенка были использованы интегральные параметры 233 детей из них 130 мальчиков и 103 девочки.

Группу сравнения составили дети отделения младшего возраста, которые были госпитализированы в плановом порядке для проведения контрольного обследования или курса реабилитации по поводу последствий перинатальной патологии ЦНС, реконвалесценты соматических заболеваний и не имеющие дефицита весоростовых показателей на момент госпитализации. Из группы исследования были исключены дети с острыми инфекционными воспалительными заболеваниями, тяжелыми формами хромосомных и генетических заболеваний, врожденными пороками развития в стадии декомпенсации.

Всем детям проводилось общепринятое клиническое обследование, включающее в себя сбор жалоб и анамнеза, антропометрию, общий осмотр. Анамнестические сведения были получены при приеме ребенка в отделение из амбулаторной карты (учетная форма 112/у) одновременно с активным опросом матери ребенка. Была проведена комплексная оценка состояния здо-

ровья по пяти критериям. Первый критерий включает анамнестические данные: оценку социального (состав и полнота семьи, образование членов семьи, наличие или отсутствие вредных привычек у родителей, психологический микроклимат в семье), биологического (антенатального, интранаталь-ного, постнатального) и генеалогического анамнеза (подсчет индекса отяго-щенности генеалогического анамнеза). Второй критерий здоровья — оценка физического развития детей, проводился параметрическим дентальным методом. Третий критерий здоровья заключался в проведении оценки психомоторного развития детей по методике Кат/Кламс. Четвертый критерий здоровья заключался в определении резистентности организма с подсчетом индекса резистентности. Пятый критерий здоровья проводился путем оценки отя-гощенности хронической соматической патологией детей.

Определение параметров метаболизма производилось в сыворотке крови на автоматическом биохимическом анализаторе фирмы «OLYMPUS» (Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roche» (Швейцария). Изучали следующие показатели: концентрацию общего белка, содержание альбумина, белковых фракций, концентрацию общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, активность щелочной фосфатазы, концентрацию кальция, фосфора, натрия, калия, хлоридов, сывороточного железа, трансферрина, содержание мочевины, креатинина, глюкозы, общего билирубина; определение в сыворотке крови тиреотропного гормона, свободного тироксина, кортизола. Контроль качества при выполнении исследований осуществляли с использованием контрольной сыворотки «Precinorm», «Precipat» фирмы «Roche» (Швейцария).

Оценка кристаллоскопической картины сыворотки крови проводилась с помощью компьютерного микроскопа «INTEL» (США).

Статистическая обработка результатов исследования включала следующие этапы: описательную статистику, расчет биометрических показателей для количественных признаков и оценка формы их распределений; корреляционный анализ; сравнения групп по количественным признакам, анализ таблиц сопряженности качественных признаков, моделирование методом логистической регрессии (Реброва О.Ю., 2002; Орлов А.И., 2002). Расчеты проводили с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» и в редакторе электронных таблиц «Microsoft Excel 2003». Достоверными считались различия с уровнем значимости р<0,05.

Результаты исследования н их обсуждение

В соответствии с методикой комплексной оценки состояния здоровья, нами был изучен социальный анамнез детей и установлено, что каждый третий ребенок основной группы имел умеренную отягощенность социального анамнеза (36,7%), в то время как для детей группы сравнения характерна низкая отягощенность социального анамнеза (80%) (р<0,05). Кроме того, нами выявлена высокая частота встречаемости курения среди матерей детей групп исследования (13,8% среди матерей основной группы детей и 11,4% среди матерей детей группы сравнения, р>0,05). Такие

вредные привычки как женский алкоголизм и наркомания встречались с большей частотой среди матерей детей основной группы (6,9%) и в 1,2% случаев среди матерей детей группы сравнения.

При анализе такого важного раздела биологического анамнеза, как антенатальный период, было выявлено, что у матерей детей с гипотрофией экс-трагенитальные заболевания встречались в 54% случаев, а в группе сравнения у 14,5% женщин (р<0,01). Достоверно чаще отмечалась патология почек у матерей детей основной группы (15,9%, р<0,05), при этом обострение хронического пиелонефрита во время беременности у матерей детей с гипотрофией отмечалось в 13,7% случаев и у 2,3% беременных развился гестацион-ный пиелонефрит, в то время как у матерей детей группы сравнения обострения хронического пиелонефрита не было (р<0,05).

Частота раннего токсикоза беременных среди матерей детей основной группы составила 48,3%, а среди женщин детей группы сравнения 28,6% (р<0,05). При этом не было тяжелых форм раннего токсикоза, требующих госпитализации.

Патологическое течение беременности в виде угрозы прерывания выявлено у каждой третьей (29,9% и 11,4%, соответственно, р<0,05) и гестоза у каждой второй (36,8% и 8,5% соответственно, р<0,05) матери детей основной группы, что в 1,3 раза чаще, чем у женщин детей группы сравнения.

Анемия беременных развилась у каждой второй матери детей основной группы (47,1%), что в 2,5 раза чаще, чем у матерей детей группы сравнения (р<0,05). Хронические урогенитальные инфекции отмечались у 13,7% матерей детей основной группы, что достоверно чаще, чем у матерей детей группы сравнения (2,9%, р<0,05).

Анализируя частоту ожирения, нормальной массы тела и дефицита массы тела мы отметили, что среди матерей детей основной группы недостаточная масса тела (ИМТ < 18,5) встречалась в 4,7 раза чаще чем матерей детей группы сравнения (р<0,05).

Мы произвели моделирование массы тела и роста новорожденного с учетом роста, веса, ИМТ, возраста не только матери, но и отца ребенка. В результате анализа стандартизованных коэффициентов регрессии нами выявлено, что наибольшее влияние на вес ребёнка оказывает вес папы (стандартизированный коэффициент (СК)=0,24; р<0,01), вес мамы (СК=0,19; р<0,01), пол (девочка) (СК= - 0,16; р<0,01) и гестационный срок (СК=0,13; р<0,01). На рост ребенка при рождении оказывает влияние: рост матери (СК=0,23; р<0,01); пол ребенка (СК девочки = - 0,22; р<0,01); ИМТ матери (СК=0,18; р<0,01) и вес папы (СК=0,15; р<0,01). Рост папы на рост ребенка при рождении влияния не оказывал.

При анализе особенностей интранатального периода нами было отмечено, что преждевременные роды наблюдались в 1,8 раза чаще у матерей детей основной группы по отношению к матерям детей группы сравнения (52,9% и 28,6% соответственно, р<0,05). Течение родов у матерей детей основной группы осложнилось слабостью родовых сил (35,6%, р<0,01), дискоординированной родовой деятельностью (2,3%, р<0,05), родовым

травматизмом (3,5%, р<0,05) и кровотечением в послеродовом периоде (4,6%, р<0,05). Высокий процент кесарева сечения наблюдался как у матерей детей основной группы, так и у матерей детей группы сравнения (31,0% и 25,7% соответственно, р>0,05), однако экстренное кесарево сечение было произведено в 6,9% у матерей детей основной группы (р<0,05).

Характеризуя постнатальный период путем оценки структуры перинатальной заболеваемости, мы выявили, что в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 7-10 баллов родилось 60,0% новорожденных среди детей основной группы и 94,2% новорожденных среди детей группы сравнения (р<0,01). Число детей рожденных в среднетяжелом и тяжелом состоянии было достоверно выше при гипотрофии, по отношению к детям группы сравнения (31,0% и 5,7% соответственно, р<0,01).

Среди обследованных нами детей распространенность СЗВУР значительно колебалась и встречалась чаще в группе детей, родившихся недоношенными (рис.1). Причем в основной группе недоношенных новорожденных преобладала II и III степень синдрома ЗВУР (21,7%), а у недоношенных новорожденных группы сравнения преобладали дети без синдрома ЗВУР и только два ребенка со II степенью задержки (р<0,05). При этом почти все дети, родившиеся недоношенными и имевшие дефицит массы тела, в последующем имели задержку развития.

50,0%

Основная группа Группа сравнения

И Доношенные дети Недоношенные дети

Рис. 1. Распространенность синдрома задержки внутриутробного развития в группах сравнения

При оценке структуры перинатальной заболеваемости новорожденных исследуемых групп детей отмечено, что в основной группе перинатальные поражения ЦНС травматического генеза выявлены у 3,5% детей (р<0,05),

синдром возбуждения (4,6%, р<0,01), синдром угнетения (3,5%, р<0,05) и асфиксия тяжелой степени (8,1%, р<0,01), синдром дыхательных расстройств отмечался в 4,1 раза чаще (11,5%, р<0,05) чем в группе сравнения. Количество детей переведенных на второй этап выхаживания, было достоверно больше в основной группе детей (14,2%, р<0,05).

Нами выявлена высокая частота распространенности персистирующих инфекций в основной группе. Диагностически значимые титры различных персистирующих инфекций встречались у детей с гипотрофией в 4,8 раза чаще, чем у детей группы сравнения (41,4% и 8,5% соответственно, р<0,01); наиболее часто в обеих группах диагностировалась цитомегаловирусная инфекция (15,0% и 5,7% соответственно, р<0,01).

При оценке риска развития постнатальной гипотрофии важную роль играют особенности течения постнатального и антенатального периода развития, отягощенность которых наиболее выражена у детей с гипотрофией (рис. 2).

Антенатальный период Интранатальный период Постнаталъныи период 0 Основная группа ЕЭ Группа сравнения

Рис. 2. Степень отягощенности антенатального, интранатального и постнатального периодов в исследуемых группах детей

При комплексной оценке биологического анамнеза нами выявлено, что у детей основной группы преобладает выраженная отягощенность биологического анамнеза (58,6%), в то время как для детей группы сравнения характерна умеренная отягощенность биологического анамнеза (60,0%) (р<0,05). Таким образом, можно предположить, что в развитии гипотрофии большое значение имеют факторы риска, возникающие в различные периоды онтогенеза.

При анализе генеалогического анамнеза по индексу накопления хронических заболеваний (10) нами получено наличие высокой

отягощенности генеалогического анамнеза (1о=0,74) у детей основной группы, по сравнению с данным показателем детей группы сравнения, где индекс 10 соответствовал умеренной отягощенности (1о=0,36) генеалогического анаменеза.

В постнатапьном периоде на развитие детского организма немаловажное значение оказывает питание ребенка. Согласно полученным нами данным, в группе детей с гипотрофией в 1,6 чаще встречаются случаи перехода на искусственнее вскармливание с рождения или в течение первого месяца жизни (р<0,05).

Продолжительность грудного вскармливания в возрасте от четырех до шести месяцев жизни детей исследуемых групп составляет 12,6% и 37,1% соответственно (р<0,01), а с семи до двенадцати месяцев жизни продолжительность грудного вскармливания в три раза меньше среди детей основной группы (р<0,01). Вскармливание детей старше года грудным молоком отмечается в 3,5 раза чаще у детей группы сравнения (р<0,01).

Прикорм, в большинстве случаев не был оптимальным для данного возраста и зачастую не обеспечивал детей необходимым для нормального роста и развития количеством питательных веществ. Цельное коровье молоко и блюда прикорма, приготовленные на его основе, были введены в рацион питания в возрасте до 9 месяцев детям основной группы в 17,2% случаев и в 5,7% случаев детям группы сравнения (р<0,01).

Оценивая второй критерий здоровья - физическое развитие детей, мы получили следующие данные (табл. 1).

Таблица 1

Гармоничность, пропорциональность развития и соматотип детей _ исследуемых групп _

Показатель физического развития Основная группа п=87 Группа сравнения п=35

абс. % абс. %

гармоничное 0 0* 34 97,1

дисгармоничное 55 63,2* 1 2,9

резко дисгармоничное 32 36,7* 0 0

микросоматотип 85 97,7* 0 0

мезосоматотип 2 2,3* 30 85,7

макросоматотип 0 0* 5 14,3

пропорциональное 0 0* 32 91,4

непропорциональное 87 100* 3 8,6

Примечание: * р<0,01

При анализе физического развития нами отмечено, что у двух третей детей основной группы физическое развитие было дисгармоничным, а у одной трети детей резко дисгармоничным (р<0,01) и преобладали дети имеющие микросоматический тип и непропорциональное развитие. Для детей группы сравнения характерно гармоничное, пропорциональное физическое развитие и мезосоматотип (р<0,01).

Третий критерий состояния здоровья - психомоторное развитие детей оценивался по методике Кат/Кламс (рис.^).

о Группа сравнения В| степень гипотрофии а11 степень гипотрофии с||| степень гипотрофии

Рис. 3. Степень задержки психомоторного развития детей при различной степени тяжести гипотрофии.

Нами выявлено, что задержка психомоторного развития в 4,5 раза чаще отмечается у детей основной группы (р<0,01) по отношению к детям группы сравнения. В группе сравнения лишь один ребенок имел задержку речевого развития (2,9%). Более грубая задержка психомоторного развития характерна для III степени гипотрофии (коэффициент развития до 30% у 20,9% детей, р<0,01), умеренная задержка в развитии (коэффициент развития от 30% до 50% у 37,5% детей, р<0,01) и легкая степень задержки психомоторного развития отмечалась у 20,8% детей, р<0,05 (коэффициент развития от 50% до 85%). При II степени гипотрофии преобладают дети с легкой задержкой психомоторного развития - 40% (р<0,01), а грубая и умеренная задержка в развитии отмечалась у 5,8% детей (р<0,05). При I степени гипотрофии отмечается умеренная задержка в развитии (коэффициент развития от 30% до 50% у 3,6% детей, р<0,05) или легкая задержка развития (коэффициент развития от 50% до 85% у 17,9% детей, р<0,05).

При анализе четвертого критерия здоровья - резистентность детского организма по частоте острых респираторных заболеваний, мы получили следующие данные (табл. 2).

Таблица 2

Показатели общей резистентности у детей при гипотрофии и у детей __ группы сравнения_

Показатели резистентности Группа сравнения п=35 Основная группа п=87

I степень гипотрофии п=28 II степень гипотрофии п=35 III степень гипотрофии п=24

Высокая резистентность 80% 67,9% 54,3%* 25%**

Сниженная резистентность 20% 32,1% 45,7%* 75%**

Примечание: по отношению к группе сравнения: * р<0,05; ** р<0,01

В основной группе детей отмечается снижение доли детей с нормальной резистентностью в 1,6 раза по отношению к группе сравнения и высокая частота заболеваемости острыми респираторными заболеваниями в течение года (пять и более раз в год) (р<0,01). У каждого четвертого ребенка основной группы отмечается низкая резистентность и у каждого десятого очень низкая резистентность (р<0,05).

Оценивая резистентность детского организма при разной степени гипотрофии, нами отмечено, что с утяжелением степени гипотрофии отмечается прогрессивное снижение резистентности (от каждого третьего ребенка при 1 степени гипотрофии до 75% при III степени гипотрофии) (р<0,01).

Пятый критерий здоровья оценивался по наличию хронической соматической патологии.

Отечественными педиатрами наибольшее значение в развитии детей раннего возраста отводится таким фоновым состояниям как анемия, рахит и гипотрофия.

В нашем исследовании выявлено, что анемия встречалась в 1,8 раза чаще, а рахит в 6 раз чаще среди детей с дефицитом массы тела по отношению к детям группы сравнения, а гипотрофия в данном случае рассматривается как предиктор в развитии данной патологии (р<0,05) (рис. 9). Транзиторное иммунологическое состояние отмечается в 7,5 раз чаще у детей основной группы (р<0,05). С увеличением степени тяжести гипотрофии отмечается возрастание частоты встречаемости анемии, рахита и иммунодефицита.

90,6%

анемия рахит иммунодефицит

ЕЭ Основная группа И Группа сравнения

Рис. 4. Распространенность анемии, рахита, транзиторного иммунодефицитного состояния в исследуемых группах

Анализируя показатели периферической крови, мы выявили, что средняя концентрация гемоглобина в пределах возрастной нормы достоверно не различалась у детей исследуемых групп (р>0,05). Анемия легкой и средней степени тяжести отмечалась в 2,5 раза чаще у детей основной группы (р<0,05), кроме того тяжелая степень анемии была характерна только для детей с тяжелой степенью гипотрофии. В основной группе детей с увеличением степени тяжести гипотрофии имеется тенденция к снижению концентрации эритроцитов (до 3,5±0,09 при III степени гипотрофии (р<0,05)), что возможно указывает на развитие анемии у детей с гипотрофией вследствие нарушения гемопоэза.

Таким образом, нами выявлено, что на фоне гипотрофии развивается комплекс патологических состояний: задержка психомоторного развития, анемия, рахит, снижение общей резистентности организма, нарушение переваривания в кишечнике.

В структуре хронической соматической патологии у детей с гипотрофией преобладают патология со стороны ЦНС (44,9%), врожденные пороки развития встречаются в 3 раза чаще у детей основной группы (18,3% и 5,7%, соответственно, р<0,05), а бронхолегочная дисплазия характерна только для детей с дефицитом массы тела (4,6%).

В ходе работы нами была проведена оценка распространенности и структура пищеварительных нарушений по данным копрологического исследования (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность синдромов нарушения переваривания у детей __исследуемых групп_

Синдром Группа сравнения п=35 Основная группа п=87

I степень гипотрофии п=28 II степень гипотрофии п=35 III степень гипотрофии п=24

Панкреатическая недостаточность 2,9% 10,7% 22,9%* 42,7%**

Билиарная недостаточность 11,4% 21,4% 25,7% 33,3%*

Колидистальный синдром 11,4% 10,7% 22,9%* 39,3%**

Примечание: по отношению к группе сравнения: * р<0,05; ** р<0,01.

При анализе пищеварительных нарушений отмечено, что с возрастанием степени тяжести гипотрофии у детей чаще встречается панкреатическая недостаточность, билиарная недостаточность и колидистальный синдром, что указывает на нарушение функции ЖКТ и обосновывает включение в комплексное лечение детей с гипотрофией желчегонных препаратов, панкреатических ферментов и пробиотиков.

Анализируя метаболический статус детей исследуемых групп, нами получены следующие изменения в обменах веществ (табл. 4).

Таблица 4

Показатели метаболического статуса детей исследуемых групп

Биохимические показатели Основная группа (Ме) Группа сравнения (Ме) п=35

I степень гипотрофии п=28 II степень гипотрофии п=35 III степень гипотрофии п=24

1 2 3

Общий белок, г/л 66,9 ± 0,8 64,4 ±1,3

63,2±1,4 65,2±0,99 рс=0,030 68,2± 1,39 рс=0,001

Альбумин, г/л 66,7 ±0,7 63,0 ±1,0

68,5±1,1 66,5±1,0 68,6±1,3

а1- глобулины, г/л 2,7 ±0,1* 4,01 ±0,5

2,6±0,16 рс=0,021 2,8±0,18 рс=0,021 2,5±0,13 рс=0,013

а1- антитрипсин, г/л 1,6±0,34 2,3±0,82

1,6±0,22 1,4±0,09 1,8±0,25

а2- глобулины, г/л 10,1±0,64* 8,4±0,41

9,8±0,58 10,1 ±0,3 5 рс=0,020 10,2±0,53 рс=0,036

1 2 3

р-глобулины, г/л 8,2±0,79 8,9±0,26

8,7±0,35 8,5±0,27 7,9±0,28 рс=0,028

у-глобулины, г/л 11,7±0,69 9,9±0,90

10,3±0,85 12,0±0,72 10,6±1,0

Холестерин, ммоль/л 3,1±0,09** 4,3±0,13

3,4±0,18 3,1±0,16 рс=0,07 3,0±0,16 рс=0,04

ЛПВП, ммоль/л 1,7±0,09 1,7±0,09

1,7±0,12 1,7±0,16 1,7±0,15

ЛПНП, ммоль/л 3,40±0,11** 2,7±0,14

2,2±0,70 3,2±0,82 3,6±0,65 рс=0,02

Глюкоза, ммоль/л 3,7±0,19 3,7±0,56

3,6±0,42 3,3±0,17 3,8±0,22

Креатинин, ммоль/л 52,±3,1 48,1 ±2,9

53,3±3,7 51,5±5,1 46,±3,8

Мочевина, ммоль/л 4,2±0,27 4,3±0,23

4,1±0,38 3,9±0,39 4,7±0,41

Билирубин, мкмоль/л 8,1±1,1 16,7±5,4

9,5±1,8 7,1±1,0 10,2±3,9

Сывороточное железо, ммоль/л 11,0±0,95 12,9±2,9

8,8±2,0* 12,0±1,0 12,1 ±2,2

Трансферрин, г/л 2,4±0,09 2,5±0,23

2,2±0,11 2,4±0,09 2,6±0,19

АлАТ, Ед/л 32,6±4,3 40,1±11,8

32,6±6,4 22,3±1,7 35,8±8,9

АсАТ, Ед/л 55,0±5,7 55,7±8,8

53,2±8,4 44,4±2,8 60,9±12,2

Щелочная фофатаза, ЕД 245,3±19,3* 149,0±20,7

215,3±14,0* 244,7±23,1* 264,4±28,2*

Калий, ммоль/л 4,5±0,15* 4,7±0,0

4,4±0,23 4,9±0,14 рс=0,003 4,6±0,24 4,6

Натрий, ммоль/л 137,0±0,92 137,8±0,90

135,7±1,2 136,4±1,4 138,6±0,8

Кальций, ммоль/л 2,4±0,05 2,4±0,06

2,43±0,04 2,43±0,07 2,44±0,09

Хлор, ммоль/л 104,1±1,0 105,3±1,9

105,7±1,8 105,5±1,4 104,0±1,5

Фосфор, моль/л 1,7±0,04 1,8±0,06

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01 по отношению к группе сравнения

У детей с гипотрофией отмечается диспротеинемия в виде снижения концентрации в сыворотке крови а1-глобулиновой фракции от 2,6±0,16 г/л

(-34,9%; р<0,05) при I степени гипотрофии до 2,5±0,13 г/л (-36,2%; р<0,05) при III степени гипотрофии. Снижение белков с антипротеазной активностью рассматривается нами как один из ключевых моментов в патогенезе гипотрофии. Также у детей отмечается возрастание а2-глобулиновой фракции начиная со II степени гипотрофии (+20,4%; р<0,05).

В показателях липидного обмена отмечается достоверное снижение концентрации холестерина в сыворотке крови детей с гипотрофией при I степени (-20,6%; р<0,05), при II степени (-28%; р<0,05) и при III степени гипотрофии (-21,5%; р<0,05), что рассматривается как одно из ключевых моментов в патогенезе гипотрофии.

Уровень холестерина в сыворотке крови детей с гипотрофией имел положительные корреляции с уровнем альбумина (г=0,241; р<0,05), с величиной ЛПВП (г=0,536; р<0,01), а также с возрастом ребенка (г=0,219; р<0,05). Отрицательные корреляции зависимости выявлены с величиной а 1-глобулинов (г = - 0,261; р<0,05) и величиной СОЭ (г = - 0,224; р<0,05).

Дислипидемия у детей с гипотрофией проявляется повышением фракции ЛПНП (+22%; р<0,05). Кроме того, со степенью тяжести гипотрофии отмечается увеличение концентрации ЛПНП, что может рассматриваться как компенсаторная реакция организма в ответ на снижение энергетических запасов и способствуя, тем самым, образованию резерва холестерина и полиеновых кислот, необходимых для пластических процессов в организме детей с гипотрофией.

Уровень ЛПНП в сыворотке крови детей с гипотрофией имел положительную корреляцию с величиной ЛПВП (г=0,424; р<0,01). Отрицательные корреляции зависимости выявлены с величиной АсАТ (г = - 0,308; р<0,05), с уровнем креатинина (г = - 0,423; р<0,01), с величиной СОЭ (г = - 0,238; р<0,05), с показателем коэффициента развития по методике Кат/Кламс (г = - 0,320; р<0,01).

Уровень ЛПВП в сыворотке крови детей с гипотрофией имел положительные корреляции с уровнем альбумина (г=0,420; р<0,01), с величиной холестерина (г=0,536; р<0,01), с уровнем ЛПНП (г=0,424;р<0,01), с содержанием хлора (г=0,488; р<0,05). Отрицательные корреляции зависимости выявлены с величиной cd- глобулиновой фракции (г = - 0,368; р<0,01), с уровнем а2 - глобулиновой фракции (г = - 0,295; р<0,05), с величиной ТТГ (г = - 0,273; р<0,05), с уровнем АсАТ (г = - 0,365; р<0,05), с величиной лейкоцитов (г = - 0,350; р<0,05), с уровнем палочкоядерных нейтрофилов (г = - 0,254; р<0,05), с величиной СОЭ (г = - 0,354; р<0,01).

Анализируя показатели активности ферментов нами выявлено достоверное повышение концентрации щелочной фосфатазы до +44%; р<0,05 при I степени гипотрофии, до +64% при II степени р<0,05 и до 77%; р<0,05 при III степени гипотрофии.

Изменения в гормональном статусе детей с гипотрофией характеризуются тенденцией к повышению кортизола в сыворотке крови детей начиная со И степени гипотрофии от 490,1+70,7 нмоль/л, до 767,7+78,3 нмоль/л при III степени гипотрофии по отношению к группе сравнения 415,9+42,9 нмоль/л

(р<0,01). Увеличение концентрации кортизола в сыворотке крови детей с возрастанием степени гипотрофии указывает на развитие хронической стрессовой реакции, что согласуется с данными литературы (Неудахин Е.В., 2002; Руднева Е.П.,1999). Изменений в концентрации ТТГ и свободного тироксина в сыворотке крови исследуемых групп детей выявлено не было.

При анализе кристаллоскопической картины сыворотки крови детей исследуемых групп, нами были получены следующие результаты (рис. 5, 6, 7, 8).

Рис. 5. Фрагмент фации сыворотки крови ребенка группы сравнения (х60).

У детей группы сравнения в фациях сыворотки крови отмечается четкая структурированность, виден отчетливый аркадно-радиальный рисунок, в краевой зоне фации имеются трещины, отдельности и конкреции. В центральной, солевой зоне были обнаружены кольцеобразные структуры с более мелкими трещинами внутри каждой отдельности.

Рис. 6. Фрагмент фации сыворотки крови ребенка при I степени гипотрофии (х60).

Рис. 7. Фрагмент фации сыворотки крови ребенка с гипотрофией II степени тяжести (х60).

Рис. 8. Фрагмент фации сыворотки крови ребенка с гипотрофией III степени (х60).

При I степени гипотрофии, в фациях сыворотки крови имеются аркадно-радиальные трещины, но отсутствует симметричность рисунка, имеются изменения секторального ритма и отмечается нечеткость структурных элементов фации.

При II степени гипотрофии кристаллоскопическая картина характеризуется нарушением радиальной структурной организации. В фациях определялись патологические структуры в виде пластинчатых прямоугольников, пирамид, шестиугольных кристаллов, бляшек, отдельностей с круговым расположением в центральной зоне, а также штриховые и жгутовые структуры и складчатость.

Тяжелая гипотрофия характеризуется отсутствием аркадно-радиальных трещин и секторального ритма. В фациях сыворотки определяются патологические структуры в виде кольцевидных образований, шестиугольных кри-

сталлов, пластинчатых прямоугольников, множества трещин, игольчатых дендритов в виде нитевидных, цепочечных образований.

Таким образом, гипотрофия - это патологическое состояние, характеризующееся выраженными метаболическими изменениями всех видов обмена веществ уже на ранних стадиях, коррелирующих с клиническими проявлениями у детей при разной степени тяжести гипотрофии.

На основании выявленных нами клинико-метаболических особенностей, гипотрофия должна рассматриваться как единая составляющая ассоциированного с ней комплекса патологических состояний таких как: анемия, рахит, задержка психомоторного развития, снижение общей резистентности детского организма, нарушение переваривания в кишечнике. В отношении каждого ребенка с гипотрофией должен применяться индивидуальный подход к лечению с учетом степени тяжести гипотрофии.

ВЫВОДЫ

1. В структуре гипотрофии детей госпитализированных в отделение младшего возраста в настоящее время преобладает вторичная эндогенная гипотрофия (62,7%).

2. Состояние здоровья детей раннего возраста с гипотрофией характеризуется умеренной отягощенностью социального анамнеза -36,8%; выраженной отягощенностью биологического анамнеза - 74,7%; наличием дисгармоничного - 63,2% и резко дисгармоничного физического развития у 36,7% детей, коррелирующего со степенью гипотрофии; гипотрофия сочетается с задержкой психомоторного развития в 44,8% случаев, анемией (47,6%), рахитом (37,9%), снижением общей резистентности организма (49,4%), нарушением переваривания в кишечнике у 83,9% детей.

3. Патогенетически важными звеньями гипотрофии являются гипохолестеринемия, которая отмечается у 43% детей, дислипопротеинемия (30% детей), диспротеинемия (58,3% детей).

4. Характерными метаболическими критериями I степени гипотрофии являются снижение а1-глобулиновой фракции до 2,6±0,16 г/л и повышение активности щелочной фосфатазы до 215,3±14,1 ЕД (р<0,05); II степени -снижение холестерина до 3,1 ±0,16 ммоль/л, а1-глобулиновой фракции до 2,8±0,18 г/л, повышение а2-глобулиновой фракции до 10,2±0,35 г/л и повышение активности щелочной фосфатазы до 244,8±23,2 ЕД (р<0,05); для III степени гипотрофии характерно наименьшее содержание холестерина 3,0±0,16 ммоль/л, повышение ЛПНП до 3,6±0,65 ммоль/л, наименьшее содержание а1-глобулиновой фракции 2,6±0,13 г/л, наибольшее содержание а2-глобулиновой фракции 10,6±0,53 г/л, повышение щелочной фосфатазы до 264,4±28,2 ЕД, повышение содержания кортизола до 767,7±78,3 нмоль/л (р<0,05).

5. Кристаллоскопическая картина сыворотки крови детей с гипотрофией является интегральным признаком метаболических нарушений, для которой характерно нарушение структурированности

фации сыворотки крови в виде нарушения радиальной структуры и появлении патологических стрий.

6. Лечение гипотрофии в современных условиях требует комплексного подхода, включающего дифференцированную коррекцию метаболических нарушений, нервно-психическую реабилитацию, повышение неспецифической резистентности организма и лечение хронической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Состояние здоровья детей с гипотрофией характеризуется снижением по всем основным показателям, которое коррелирует со степенью гипотрофии; при выявлении гипотрофии, ребенка необходимо отнести ко II Б группе здоровья (группе высокого «риска») и провести комплексное обследование с оценкой состояния здоровья по предложенным критериям.

2. Клинико-метаболическими критериями легкой степени гипотрофии считать наличие рахита, снижение а!-глобулиновой фракции менее 3,0 г/л, повышение активности щелочной фосфатазы более 200 ЕД; средней степени тяжести - снижение темпов психомоторного развития, общей резистентности организма, наличие анемии, рахита, нарушение переваривания в кишечнике, снижение в сыворотке крови холестерина менее 3,5 ммоль/л, а1-глобулиновой фракции менее 2,8 г/л, повышение а2-глобулиновой фракции более 9,3 г/л, повышение активности щелочной фосфатазы более 240 ЕД; тяжелой степени гипотрофии считать задержку психомоторного развития, анемию, рахит, снижение общей резистентности, пищеварительная недостаточность, снижение содержания холестерина менее 3,1 ммоль/л, повышение фракции ЛПНП более 3,4 ммоль/л, снижение содержания а1-глобулиновой фракции менее 2,6 г/л, повышение содержания а2-глобулиновой фракции более 9,7 г/л, повышение активности щелочной фосфатазы более 260 ЕД, повышение содержания кортизола более 500 нмоль/л.

3. В стандарты обследования детей с гипотрофией необходимо включить определение уровня холестерина, фракций липопротеидов, общего белка и белковых фракций, щелочной фосфатазы, кортизола.

4. В лечение детей с гипотрофией необходимо на ранних этапах включать мероприятия по психологической и социальной адаптации, иммунокоррекции.

5. Питание детей с гипотрофией должно содержать необходимые эссенциальные компоненты: аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, пища должна быть легкоусвояемой, сбалансированной по содержанию белков, жиров, углеводов с учетом степени тяжести гипотрофии.

6. Коррекцию метаболических нарушений проводить включением в комплексное лечение гипотрофии витаминов, антиоксидантов, биологически активных компонентов в отношении всех видов обмена вещества (инозитола, биотина, холина, Ь-карнитина).

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации результатов научных исследований

1. Икомасова М.А., Печкуров Д.В., Липатова Е.С. Клинико-лабораторные особенности неязвенной диспепсии у детей с различным уровнем сиаловых кислот в ротовой жидкости // Неврологический вестник, журнал им. В.М. Бехтерева. - Т. XXXIX, вып. 3 - Казань, 2007. -С. 102-103.

2. Печкуров Д.В., Гильмиярова Ф.Н., Захарова Л.И., Липатова Е.С. Клинические аспекты метаболических нарушений у детей с гипотрофией // Практическая медицина. -№ 07 (39). - Казань, 2009. - С. 105-108.

3. Печкуров Д.В., Володина H.A., Липатова Е.С. Содержание а, - антитрипсина и трансферрина в сыворотке крови детей раннего возраста с гипотрофией // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - Т. 90, № 1. -М., 2011.-С. 43-47.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Липатова Е.С., Печкуров Д.В., Володина H.A. Распространенность, структура и клиническая характеристика гипотрофии по данным госпитализации в отделение младшего возраста // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XX веке». - Москва, 2006. - С. 390-391.

2. Володина H.A., Крышковец Д.В., Липатова Е.С., Балдина О.Ю. Внутриутробные факторы, ведущие к нарушению питания у детей раннего возраста // Материалы XXVI Межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии». - Самара, 2007. - С.192-194.

3. Крышковец Д.В., Липатова Е.С., Володина H.A., Балдина О.Ю., Арс-ланова Ю.А. Формирование здоровья у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XII конгресс Экология и здоровье человека» - Самара, 2007. - С. 50-53.

4. Володина H.A., Крышковец Д.В., Липатова Е.С., Балдина О.Ю. Внутриутробные инфекции как фактор, влияющий на формирование задержки внутриутробного развития // Сборник материалов и тезисов педиатрического форума ПФО, опубликован в журнале «Педиатрия», специальный выпуск. - Н. Новгород: «Ремедиум Приволжье», 2007. -С. 50-51.

5. Крышковец Д.В., Липатова Е.С., Балдина О.Ю. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с гипотрофией // Материалы XI Конгресса педиатров. - Москва, 2008. - С. 328.

6. Липатова Е.С., Печкуров Д.В., Володина H.A. Оценка состояния здоровья детей раннего возраста с гипотрофией // Материалы II Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний». СпБ. - Москва, 2008. - С. 154.

7. Липатова Е.С., Печкуров Д.В., Володина H.A. Распространенность и структура синдрома мальабсорбции при гипотрофии у детей раннего возраста // Материалы XV Конгресса детских гастроэнтерологов Рос-

сии «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией проф. Ю.Г. Мухиной и проф. C.B. Бельмера. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. - С.83.

8. Володина H.A., Арсланова Ю.А., Балдина О.Ю., Липатова Е.С. Причинно-значимые факторы развития гипотрофии у детей раннего возраста // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СОКБ им. М.И. Калинина. «Медицина: достижения и перспективы». - Самара, 2008. - С. 242-246.

9. Липатова Е.С., Печкуров Д.В., Володина H.A., Балдина О.Ю. Состояние здоровья детей раннего возраста с гипотрофией // Сборник материалов VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2008. -С. 189.

10. Липатова Е.С., Печкуров Д.В Показатели липидного обмена и нервно-психическое развитие детей раннего возраста с гипотрофией // Сборник материалов VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2009. - С. 46.

11. Захарова Л.И., Порецкова Г.Ю., Володина H.A., Липатова Е.С., Печкуров Д.В. Торпидное течение гипотрофии у недоношенных детей: прогностическая роль биохимических маркеров // Сборник материалов VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2009. - С. 157.

12. Липатова Е.С. Диагностика и коррекция метаболических нарушений у детей с гипотрофией // Сборник материалов VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Конкурс молодых ученых. - М.: Издательство «Оверлей», 2009. -С. 448-454.

13. Липатова Е.С., Печкуров Д.В. Особенности регуляции липидного обмена у детей раннего возраста с дефицитом массы тела // Тезисы I Конгресса Федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». - Киев, 2009. - С. 79.

14. Липатова Е.С. Диагностика и коррекция нарушений белково-липидного обмена при гипотрофии у детей раннего возраста // Сборник материалов региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2009. - С. 264-270.

15. Патент на полезную модель № 68896 «Устройство для фиксации ребенка при инфузионной терапии» от 10 декабря 2007г.

16. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010611397. Программа для импорта данных, полученных с биохимического анализатора COBAS INTEGRA 400 PLUS от 17 февраля 2010г.

17. Патент на изобретение № 2394500 «Способ определения объективных показаний к назначению метаболических средств при гипотрофии у детей раннего возраста» от 20 июля 2010г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВУИ - внутриутробная инфекция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ИМТ - индекс массы тела

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

СК - стандартизированный коэффициент

ТТГ - тиреотропный гормон

ХС - холестерин

ЦНС - центральная нервная система

TORCH — комплекс (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная, герпесная инфекция)

Липатова Елена Сергеевна

ГИПОТРОФИЯ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

14.01.08-Педиатрия 03.01.04 - Биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2011

Подписано в печать 06.09.2011 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,75 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2173 Отпечатано в типографии ООО «ЦПР» 443013, г. Самара, Московское ш.З. Тел.: (846) 277-25-22.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Вопросы снижения заболеваемости и смертности детей являются важнейшими для педиатрии, особое значение в этой связи занимает проблема ведения детей с нарушениями питания. Наиболее распространенной формой таких нарушений является гипотрофия -хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела относительно роста, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их метаболизма (Баранов A.A., 2009; Конь И.Я., 2006).

Распространенность гипотрофии среди детей первых 3 лет жизни в различных странах составляет 7-30%, а смертность при тяжелой степени этого состояния достигает 30% (Шабалов Н.П., 2011). Заболевания, протекающие на фоне гипотрофии, имеют более тяжелое и длительное течение, худший прогноз (Каменева О.П., 1996; Кобилова Б.Х., 2002). Гипотрофия определяет не только течение раннего периода жизни ребенка, но его соматическое и нервно-психическое здоровье в дальнейшем (Стрижаков А.Н., 2003; Невская О.В., 2004; Bharmal F.Y., 2001; Cornelio-Nieto J.O., 2007).

Выделяют экзогенную и эндогенную гипотрофию. Причиной экзогенной является нарушение поступления питательных веществ, что приводит к их дефициту в организме. В настоящее время экзогенная гипотрофия чаще встречается в странах с низким уровнем социально-экономического развития (Кашин A.B., 1998; Михалюк Н.С., 2004; Конь И.Я., 2006). Для современной России более актуальной является эндогенная гипотрофия, которая может быть первичной - вследствие нарушения расщепления и всасывания нутриентов, и вторичной, причиной которой могут быть пороки развития внутренних органов, хроническая патология и нарушения обмена веществ (Мухина Ю.Г., 2002; Гаппаров М.М., 2005).

Несмотря на многочисленные исследования патогенеза гипотрофии, на сегодняшний день нет полного понимания причин и следствий изменения метаболизма при эндогенных формах данной патологии.

По данным Е.В. Неудахина (1992г), определяющее значение в генезе гипотрофии принадлежит хронической стрессовой реакции. Это положение подтверждается данными исследования вегетативного гомеостаза, гемостаза, гормонального профиля. По мнению Е.П. Рудневой (1999г.) выраженные гемодинамические, метаболические сдвиги, иммунологические нарушения, характерные для гипотрофии, являются безусловными факторами развития почечной патологии. H.A. Володиной (2009г.) установлено, что основными патогенетическими звеньями гипотрофии являются изменения в белковом обмене, проявляющиеся дисбалансом синтетических и протеолитических процессов на фоне повышения концентрации в сыворотке крови cri-антитрипсина и снижения трансферрина.

В ряде работ показано, что при гипотрофии имеет место нарушение функционирования биологических мембран практически всех клеток организма, а это в свою очередь сопровождается глубокой дезорганизацией внутриклеточных биохимических процессов, приводящих к нарушению центральных нервно-регуляторных механизмов, функций вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, задержке психомоторного развития детей (Строганова JI.A., 1996, Санакоева Л.П., 2006).

Высказываются различные мнения о сути нарушений биохимических процессов при гипотрофии, их взаимосвязи и выраженности, что обуславливает необходимость углубленного изучения нарушений метаболизма у детей с дефицитом массы тела.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать индивидуальный подход ведения детей раннего возраста с гипотрофией с учетом степени тяжести, патогенетически значимых изменений матаболизма.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру гипотрофии у детей раннего возраста, госпитализированных в педиатрические отделения областной больницы.

2. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей раннего возраста с гипотрофией различной степени тяжести.

3. Изучить особенности метаболического статуса и содержания кортизола в сыворотке крови детей с гипотрофией различной степени.

4. Выявить особенности кристаллоскопической картины сыворотки крови у детей с гипотрофией различной степени тяжести как интегральной характеристики состояния метаболизма.

5. Обосновать индивидуальный подход к ведению детей раннего возраста с гипотрофией с учетом клинических и метаболических изменений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с позиций комплексной оценки состояния здоровья скомпонован блок клинических синдромов, включающий задержку психомоторного развития, анемию, рахит, снижение общей резистентности организма, нарушение переваривания в кишечнике, обуславливающие особенности состояния здоровья детей с гипотрофией.

Получены новые данные о состоянии здоровья детей с гипотрофией в современных условиях, показано значительное снижение уровня здоровья по всем основным показателям у детей с дефицитом массы тела. Установлена совокупность метаболических изменений, патогенетически значимых для развития гипотрофии, что определяет перспективу прогнозирования развития данной патологии.

Обоснованы некоторые механизмы патогенеза гипотрофии, заключающиеся в гипохолестеринемии, дислипопротеинемии и диспротеинемии. Выявлены изменения метаболических процессов, которые лежат в основе блока клинических синдромов: задержки психомоторного развития, анемии, рахита, снижения общей резистентности детского организма, нарушения переваривания в кишечнике. Научная новизна полученных результатов подтверждена патентом на изобретение РФ «Способ определения объективных показаний к назначению метаболических средств при гипотрофии у детей раннего возраста» (№ 2394500).

Предложен алгоритм диагностики и критерии степени тяжести гипотрофии с использованием методики оценки психомоторного развития по Кат/Кламс, расчета индекса резистентности по частоте острых респираторных заболеваний, расширенного копрологического исследования.

Предложен методический прием для интегральной характеристики метаболизма фации сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные об особенностях состояния здоровья детей с гипотрофией обосновывают необходимость углубленной нервно-психической и иммунологической реабилитации.

С учетом выявленных клинико-метаболических особенностей, необходимо рассматривать гипотрофию как состояние, ассоциированное с комплексом патологических проявлений (анемия, рахит, задержка психомоторного развития, снижение общей резистентности организма, нарушение переваривания в кишечнике). Полученные данные об изменениях обмена веществ позволят дифференцированно подходить к коррекции метаболизма у детей раннего возраста с гипотрофией.

Выявленные закономерности кристаллоскопической картины сыворотки крови, обосновывают использование этого метода как интегральной характеристики состояния метаболизма у детей с гипотрофией.

На основе полученных данных обосновано применение в рационе питания продуктов содержащих эссенциальные компоненты: аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, а также нутриенты, активно участвующие в метаболических процессах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гипотрофия у детей раннего возраста ассоциируется с блоком патологических изменений, который составляют задержка психомоторного развития, анемия, рахит, снижение общей резистентности организма, нарушение переваривания в кишечнике.

2. Гипотрофия различной степени имеет определенные клинико-метаболические критерии - для легкой степени характерны рахит, снижение се1-глобулиновой фракции, повышение активности щелочной фосфа-тазы; для гипотрофии средней степени - умеренная задержка психомоторного развития, анемия, рахит, снижение резистентности организма, нарушение переваривания в кишечнике, снижение холестерина и се1-глобулиновой фракции, повышение а2-глобулиновой фракции, активности щелочной фосфатазы; для тяжелой гипотрофии - выраженная задержка психомоторного развития, анемия, рахит, снижение резистентности организма, пищеварительная недостаточность, снижение холестерина, повышение ЛПНП, наименьшее содержание а1-глобулиновой фракции, наибольшее содержание се2-глобулиновой фракции, повышение активности щелочной фосфатазы и содержания кортизола.

3. Кристаллоскопическая картина сыворотки крови является интегральным показателем, отражающим нарушения метаболизма при гипотрофии.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама» (Самара, 2007), на научно-практической конференции «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», посвященной 85-летию кафедры детских болезней (Самара, 2007), на XII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), на региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама» (Самара, 2009), на восьмом Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), на VI региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), на Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2009), на кустовых совещаниях педиатров Самарской области, на врачебных клинико-анатомических конференциях СОКБ им. М.И. Калинина.

По теме диссертации опубликовано 17 работ: тезисов и статей (из них - 3 в рецензируемых журналах ВАК РФ - («Неврологический вестник, журнал им. В.М. Бехтерева», «Практическая медицина», «Педиатрия им. Г.Н. Сперанского»).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты и основные положения работы активно используются в лечении детей с гипотрофией, госпитализированных в педиатрические отделения СОКБ им. М.И. Калинина, а также в отделении детской гастроэнтерологии №1 ДГКБ г.о. Самара.

Получены патенты: на полезную модель 68896 «Устройство для фиксации ребенка при инфузионной терапии» от 10 декабря 2007 г; патент на изобретение № 2394500 «Способ определения объективных показаний к назначению метаболических средств при гипотрофии у детей раннего возраста» от 20 июля 2010г. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010611397. Программа для импорта данных, полученных с биохимического анализатора COBAS INTEGRA 400 PLUS от 17 февраля 2010г.

Диагностические лечебные подходы внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней и на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалу и методам исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 23 рисунками, содержит 30 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. В структуре гипотрофии детей госпитализированных в отделение младшего возраста в настоящее время преобладает вторичная эндогенная гипотрофия.

2. Состояние здоровья детей раннего возраста с гипотрофией характеризуется умеренной отягощенностью социального анамнеза - 36,8%; выраженной отягощенностью биологического анамнеза - 74,7%>; наличием дисгармоничного - 63,2% и резко дисгармоничного физического развития у 36,7%) детей, коррелирующего со степенью гипотрофии; гипотрофия сочетается с задержкой психомоторного развития в 44,8%> случаев, анемией (46,3%), рахитом (90,6%>), снижением общей резистентности организма (49,4%>), нарушением переваривания в кишечнике у 83,9% детей.

3. Патогенетически важными звеньями гипотрофии являются гипохолестеринемия, которая отмечается у 43%> детей, дислипопротеинемия (30%> детей), диспротеинемия (58,3%) детей).

4. Характерными метаболическими критериями I степени гипотрофии являются снижение «1 -глобулиновой фракции до 2,6±0,16 г/л и повышение активности щелочной фосфатазы до 215,3±14,1 ЕД (р<0,05); II степени -снижение холестерина до 3,1±0,16 ммоль/л, а\-глобулиновой фракции до 2,8±0,18 г/л, повышение а2-глобулиновой фракции до 10,2±0,35 г/л и повышение активности щелочной фосфатазы до 244,8±23,2 ЕД (р<0,05); для III степени гипотрофии характерно наименьшее содержание холестерина 3,0±0,16 ммоль/л, повышение ЛПНП до 3,6±0,65 ммоль/л, наименьшее содержание «1 -глобулиновой фракции 2,6±0,13 г/л, наибольшее содержание о2-глобулиновой фракции 10,6±0,53 г/л, повышение щелочной фосфатазы до 264,4±28,2 ЕД, повышение содержания кортизола до 767,7±78,3 нмоль/л (р<0,05).

5. Кристаллоскопическая картина сыворотки крови детей с гипотрофией является интегральным признаком метаболических нарушений, для которой характерно нарушение структурированности фации сыворотки крови в виде нарушения радиальной структуры и появлении патологических стрий.

6. Лечение гипотрофии в современных условиях требует комплексного подхода, включающего дифференцированную коррекцию метаболических нарушений, нервно-психическую реабилитацию, повышение неспецифической резистентности организма и лечение хронической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Состояние здоровья детей с гипотрофией характеризуется снижением по всем основным показателям, которое коррелирует со степенью гипотрофии; при выявлении гипотрофии, ребенка необходимо отнести ко II Б группе здоровья (группе высокого «риска») и провести комплексное обследование с оценкой состояния здоровья по предложенным критериям.

2. Клинико-метаболическими критериями легкой степени гипотрофии считать наличие рахита, снижение а1 -глобулиновой фракции менее 3,0 г/л, повышение активности щелочной фосфатазы более 200 ЕД; средней степени тяжести - снижение темпов психомоторного развития, общей резистентности организма, наличие анемии, рахита, нарушение переваривания в кишечнике, снижение в сыворотке крови холестерина менее 3,5 ммоль/л, а1 -глобулиновой фракции менее 2,7 г/л, повышение о2-глобулиновой фракции более 9,3 г/л, повышение активности щелочной фосфатазы более 240 ЕД; тяжелой степени гипотрофии считать задержку психомоторного развития, анемию, рахит, снижение общей резистентности, пищеварительная недостаточность, снижение содержания холестерина менее 3,1 ммоль/л, повышение фракции ЛПНП более 3,4 ммоль/л, снижение содержания се1-глобулиновой фракции менее 2,6 г/л, повышение содержания о2-глобулиновой фракции более 9,7 г/л, повышение активности щелочной фосфатазы более 260 ЕД, повышение содержания кортизола более 500 нмоль/л.

3. В стандарты обследования детей с гипотрофией необходимо включить определение уровня холестерина, фракций липопротеидов, общего белка и белковых фракций, щелочной фосфатазы, кортизола.

4. В лечение детей с гипотрофией необходимо на ранних этапах включать мероприятия по психологической и социальной адаптации, иммунокоррекции.

5. Питание детей с гипотрофией должно содержать необходимые эссенциальные компоненты: аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, пища должна быть легкоусвояемой, сбалансированной по содержанию белков, жиров, углеводов с учетом степени тяжести гипотрофии.

6. Коррекцию метаболических нарушений проводить включением в комплексное лечение гипотрофии витаминов, антиоксидантов, биологически активных компонентов в отношении всех видов обмена вещества (инозитола, биотина, холина, Ь-карнитина).