Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Обоснование применения и эффективность низкочастотной магнитосветотерапии в лечении хронических гастродуоденитов у детей

На правах рукописи

Колосова Татьяна Анатольевна

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКОЧАСТОТНОЙ МАГНИТОСВЕТОТЕРАГГИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ

14.01.08- педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

005566704

Нижний Новгород — 2015

005566704

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВГГО «Нижегородской государственной медицинской академии» МЗ РФ, г. Нижний Новгород Садовникова Ирина Вячеславовна

Официальные оппоненты:

Хавкии Анатолий Ильич — д.м.н., профессор, заведующий отделом гастроэнтерологии НИКИ педиатрии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г.Москва)

Прахов Андрей Валерьевич — д.м.н., профессор, начальник кафедры акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ФГОУ ВПО «Институт ФСБ России» (г. Нижний Новгород)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, (г.Москва) Зашита состоится:/^^ апреля 2015 г. на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.З «А» и на сайте Ьйр//шг11£та.ги. Автореферат разослан « 2015 года

Ученый секретарь 1

диссертационного совета Д 208.061.02,

кандидат медицинских наук Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронический гастродуоденит (ХГД) - одно из наиболее распространенных заболеваний у детей в настоящее время. Изучение особенностей его клинической манифестации определяется ростом заболеваемости и утяжелением течения. (Урсова Н.И. 2011; Garemo М. 2007; El-Segar Н. В. 2007). Медикаментозная терапия не всегда в должной мере обеспечивает устойчивую ремиссию. В связи с этим необходимо внедрение более эффективных методов лечения.

Повышение эффективности лечения ХГД затруднено в связи с высокой реактивностью детского организма на воздействия физиотерапевтических факторов, что приводит к ирритации вегетативно-регуляторных механизмов. В связи с этим возникает необходимость разработки оптимальных режимов воздействия медикаментозной терапии и современных физиотерапевтических технологий с регуляторно-регенераторным механизмом лечебного действия (Лазебник Л.Б., Лычкова А.Э., 2013).

Существенная роль в патогенезе гастритов, гастродуоденитов принадлежит нарушениям вегетативной регуляции (Вейн А.М., 1985-2003; Епимахова Ю.В., 2009, 2011; DiekmanR., FassR., 2006).

Важная роль в развитии обострений гастродуоденальных заболеваний принадлежит состоянию иммунологического статуса и свободнорадикального окисления (Щербак В.А., 2006; Скоробогатова Е.В., 2008; Дудникова Э.В., 2010; Корсун О.Р., 2012).

Внедрение комплексных технологий, обладающих вегетативно-регуляторными механизмами, способствует не только блокированию патогенных детерминант, но и оказывает стимулирующее влияние на защитные силы детского организма. В связи с выше изложенным была выполнена настоящая работа.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения хронического гастродуоденита у детей с применением метода низкочастотной магнитосветотерапии (НЧМСТ) в составе комплексной терапии острого периода.

Задачи исследования

1. Определить особенности воспалительной реакции, оксидативного стресса, вегетативной дисфункции при обострении ХГД у детей в возрасте 9-14 лет.

2. Изучить степень мобилизации иммунной и метаболической защиты детского организма при обострении ХГД.

3. Провести сравнительный анализ клинической эффективности медикаментозной терапии, проводимой согласно клиническим рекомендациям, а также сочетание ее с электрофорезом или НЧМСТ у детей 9-14 лет с учетом особенностей течения острого периода.

4. Установить влияние НЧМСТ на воспалительную реакцию, оксидативный стресс, вегетативную дисфункцию и оценить эффективность терапии при ХГД у детей.

Научная новизна

1. Впервые показано положительное влияние НЧМСТ при ХГД у детей, дано комплексное патогенетическое обоснование его применения и доказана его клинико-метаболическая эффективность. Получены новые данные об антиоксидантном действии данного физического фактора при ХГД у детей.

2. Установлено снижение тонуса сосудов, исчезновение локального сосудистого спазма, увеличение кровенаполнения и ускорение тканевого кровотока кистей под влиянием НЧМСТ по данным тепловидения.

3. Впервые показана информативность критериев рационального выбора комплексной терапии с использованием НЧМСТ и оценки её эффективности следующих показателей: хемилюминесценции, уровень интерлейкина-1р, интерлейкина-10 в сыворотке крови, тепловизионной диагностики кистей с проведением функциональных холодовых проб.

4. Впервые разработан оптимальный режим воздействия НЧМСТ при ХГД у детей.

5. Применение НЧМСТ в лечении ХГД у детей приводит к клинико-эндоскопической стабилизации патологического процесса в 2 раза выше, чем на фоне базис-терапии с включением курса электрофореза.

Практическая значимость

1. Проведенные исследования позволили патогенетически обосновать применение НЧМСТ у детей при ХГД как эффективного метода лечения.

2. Предложено использование показателей перекисного гомеостаза по данным ХЛ сыворотки крови; цитокинового статуса - уровень ИЛ-1Ь, ИЛ-10 в сыворотке крови, тепловизионной диагностики кистей с проведением холодовых проб, в качестве критериев рационального выбора терапии с использованием НЧМСТ и оценки её эффективности у детей больных ХГД,

3. В практику здравоохранения предложены терапевтические курсы с использованием НЧМСТ для лечения ХГД у детей. Это позволило предупредить прогрессирование патологического процесса и сократить число рецидивов 2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности течения острого периода ХГД у детей состоят в системном характере нарушений вегетативной регуляции, иммунитета с активацией свободнорадикального окисления. Масштабность выявленных нарушений ограничивает мобилизацию зашитных сил детского организма.

2. Низкочастотная магнитосветотерапия обладает более высокой клинической эффективностью лечения ХГД по сравнению с электрофорезом, оказывая корригирующее влияние на вегетативную дисфункцию, блокируя воспалительный процесс и оксидативный стресс.

Реализация результатов исследования

Метод НЧМСТ внедрен в работу физиотерапевтического отделения ДГКБ №27 г. Нижнего Новгорода. Материалы, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе кафедр детских болезней, восстановительной

медицины и рефлексотерапии ФПКВ института последипломного образования ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минсоцразвития России».

Апробация работы

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации. Современные технологии немедикаментозной терапии» (Нижний Новгород, 2012), на научно-практической конференции «Практические вопросы медицинской реабилитации на поликлиническом и санаторно-курортном этапах» (Нижний Новгород, 2013), на XX юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской биохимии и клинической лабораторной диагностики» (Казань, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в местных и общероссийских изданиях, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК в «Перечень периодических научных изданий, рекомендованных для публикаций научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнена клиническая часть исследования: сбор анамнеза, жалоб, осмотр пациентов, анализ результатов лабораторного и инструментального обследования, методов функциональной диагностики. Самостоятельно выполнены функциональные тепловизионные пробы и физиотерапевтическое лечение. Самостоятельно выполнена обработка и анализ полученных результатов и данных.

Объем и структура работы

Диссертационная работа, объемом 162 страниц машинописного текста, состоит из введения, глав обзора литературы, материала и методов исследования,

собственных данных, изложенных в трех главах диссертации, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список включает 199 источников, в том числе 133 отечественных и 66 иностранных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе ГБУЗ НО ДГКБ №27 «Айболит» г. Нижнего Новгорода. Обследовано 90 детей среднего школьного возраста с 9 до 14 лет с ХГД. Контрольная группа составила 30 здоровых детей того же возраста. Диагноз ХГД устанавливали в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению, регламентированными «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения» МЗ РФ (1998). (Рекомендации Маастрихского консенсуса 2005 года).

Критерии включения больных с ХГД в исследование: дети в возрасте 9-14 лет, имеющие подтвержденный клинический диагноз ХГД в стадии обострения.

Критерии исключения: эрозивный гастродуоденит и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; наличие других воспалительных и органических заболеваний органов брюшной полости; наличие воспалительных и органических заболеваний малого таза; резидуально-органические поражения нервной системы; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; инфекция Н.р., паразитарные и острые инфекционные заболевания на момент исследования.

Контингент больных был разделен на три лечебные группы. Все группы детей с ХДГ получали медикаментозную терапию согласно стандартам лечения: антацидные средства, невсасывающиеся антациды (Альмагель); антисекреторные, прокинетики — домперидон (Мотилиум); миотропные спазмолитики (дротаверин); желчегонные препараты (аллохол).

Во второй лечебной группе в комплексе со стандартной медикаментозной терапией применяли лекарственный электрофорез 0,1 % раствора папаверина на область эпигастрия по поперечно-сегментарной методике на уровне Т5-Т10

грудных сегментов. Сила тока составляла 1-2 мА, плотность тока — 0,01-0,02 мА/см2, длительность процедуры — 10 минут ежедневно в течение 8-10 дней с использованием физиотерапевтического аппарата «Поток-1».

В третьей лечебной группе больных детей с ХДГ в комплексе со стандартной терапией применяли метод НЧМСТ с использованием магнитосветотерапевтического аппарата МСТ-01 «Мастер» (регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФС 022а2003/4191-06 от 13 ноября 2006 года, сертификат соответствия № РОСС 1Ш.АГ78.Н 00023, № 0927921). Воздействие проводили на эпигастральную область 5-7 минут, режим синусоидальный, затем на рефлекторно-сегментарную зону спины Т5 - Т12 паравертебрально. Время воздействия 5-7 минут, ежедневно в течение 9-10 дней, свет синий. Контролем служила одновозрастная группа здоровых детей. Эндоскопические методы: ФГДС, интрагастральной рН-метрии желудка; УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Клинические лабораторные методы: ОАК, ОАМ, кал на яйца глист, копрограмма; биохимические исследования крови на общий билирубин и фракции, щелочную фосфатазу, амилазу, холестерин, глюкозу, аминотрансферазы, магний.

С целью определения интенсивности свободнорадикальных (СР) процессов применяли метод хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови, индуцированной железом и перекисью водорода, на приборе БХЛ - 06 (г. Н.Новгород). Для оценки СР окисления исследовали следующие параметры: 1. 1хл (отн.люм.ед.) -максимальная интенсивность ХЛ сыворотки крови; 2. Б — площадь под кривой интенсивности, или полная светосумма; 3. Отношение 1тах/8характеризует уровень интегрального показателя антиоксидантной активности сыворотки крови - АО А.

Иммунологические методы включали ИФА на Нр, содержание цитокинов (ЦК): 1Ь-1р, 1Ь-10. Сыворотку получали при центрифугировании крови, взятой из локтевой вены утром натощак. Содержание 1Ь-1р, 1Ь-10 определяли с помощью

наборов реагентов «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), концентрацию IL-1 (3 и IL-10 выражают в пг/мл.

Методы функциональной диагностики: При исследовании кардиоинтервалографии (КИГ) применялся электрокардиограф МАС-500, МАС-1200. Вегетативный статус включал определение исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (BP). Для определения ИВТ в педиатрии использовались сводные таблицы, разработанные A.M. Вейном и соавт. (1981, 1991г.) и модифицированные Г.Г. Осокиной. На основании соотношения выявленных ваготонических признаков (в норме не более 6), симпатикотонических (не более 2) и эйтонических признаков, делалось заключение об ИВТ по нормотоническому, ваготоническому или симпатикотоническому типу. Индекс напряжения P.M. Баевского рассчитывается по формуле: ИН (индекс напряжения) = Амо/ 2х дХ х Мо. Где Мо (мода) — наиболее часто встречающееся значение интервала R-R; АМо (амплитуда моды) — частота интервалов R-R, соответствующих значению Мо; дХ (вариационный размах) - диапазон колебаний значений интервала R-R. По 100 кардиоциклов снимали в положении лежа и стоя. ИН в горизонтальном положении и характеризует ИВТ, а отношение ИН2/ИН1 определяет вид BP, устанавливаемый по таблицам.

Тепловизионную диагностику проводили при помощи камеры ТВ-04 «КСТ» с компьютерной обработкой данных. Методика функциональной холодовой пробы на область кистей рук разработана С.Н. Колесовым (2008). По характеру восстановления исходной тепловой картины кистей, которая регистрируется каждые 2 минуты, судили о механизмах переноса тепла: конвективный, кондуктивный и смешанный механизмы восстановления. Вычисляется среднеарифметическое значение между максимальным и минимальным показателями на вершинах кривой в графике термопрофиля (ТП).

Для оценки клинической эффективности НЧМСТ использован метод, разработанный к.т.н. С.М.Макеевым в отделении медицинской и информационной систем института кибернетики АН УССР.

Статистический анализ провели с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2010, Epilnfo v.5 и «Biostatisc v.3.2», в соответствии с рекомендациями, представленными в руководствах по доказательной медицине ( Гланц С., 1998; Кельмансон И.А.,2004).

Результаты исследования и обсуждение

Большинство обследованных детей состоят на диспансерном учете по ХГД с давностью заболевания около 3-х лет, с обострениями 2-3 раза в год. Во время обострения они проходили стационарное лечение. У 51% детей отмечали сезонность обострений в осенне-весенний период.

Ведущим в клинической картине был болевой синдром (БС), выявленный у всех пациентов в виде тупых ноющих (68,89%) и острых приступообразных болей (57,78%). Вторым по частоте встречаемости является синдром желудочной диспепсии (ДС), свидетельствующий о наличии гиперацидных состояний (у 41,1% в виде кислого вкуса во рту и изжоги). Они возникают в результате нарушенной моторно-эвакуаторной функции желудка (более чем у половины пациентов чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота), дуоденальной гипертензии (у трети больных - горький вкус во рту). Выявлены симптомы кишечной диспепсии в виде изменения характера и частоты стула (17,8% - 21,7%), урчания в животе и метеоризма (37,8%).

Клинические проявления сопровождались жалобами, характерными для астенического синдрома: слабость (86,6%), психическую истощаемость (63,3%), головные боли (77,8%), нарушения сна в виде сноговорения (26,6 %) и трудности при засыпании (76,6%). Частая встречаемость вегетативных дисфункций (97,7%) в фазу обострения ХГД может рассматриваться как характерная черта возрастного периода развития и предпосылка возникновения более тяжелого течения заболевания. Проявления астеновегетативного синдрома (ABC) (46,6%) и

ю

неврозоподобного состояния (23,3%) характеризовались стойкостью после ликвидации болевого синдрома, сохраняясь через 6 месяцев после стационарного лечения.

При оценке содержания исследуемых ЦК отмечается повышение 1Ь-1Р в 3,6 раза по отношению к здоровым детям (р=0,001), свидетельствующее об интенсификации воспалительного процесса, однако, недостаточная мобилизация иммунитета детского организма позволяет повысить иммунную защиту (1Ь-10) только на 25% относительно группы контроля (р=0,1).

Следствием слабости иммунной системы становится масштабность воспалительных процессов слизистых оболочек по данным эндоскопического обследования. Признаки воспаления ранжировали по их локализации: в области нижней трети пищевода, СОЖ, ДНК, постбульбарных отделов, проявления нарушенной моторики. Основными диагностическими критериями воспаления СОЖ в соответствии с Сиднейской системой являлись гиперемия или отёк СО, кровоизлияния.

Нарушение метаболизма в фазу обострения ХГД характеризуется увеличением интенсивности ПОЛ (оксидативного стресса) по сравнению с контрольной группой на 12% (р=0,02), что не сопровождается мобилизацией метаболической защиты (активности АОА). Ее интегральный показатель достоверно снижается на 12% (р=0,02).

Положительная умеренно выраженная корреляционная связь между уровнем ИЛ-1Р и интенсивностью ХЛ сыворотки крови (г=0,51 р=0,01) свидетельствует о сопряженности воспалительных процессов и СРО. С нарастанием воспалительного процесса снижается уровень АОА. На это указывает слабая отрицательная взаимосвязь между уровнем

противовоспалительного ЦК (ИЛ-10) и интегральным показателем АОА (г=-0,355 р=0,0143). Указанные взаимосвязи могут использоваться в качестве индикаторов интенсификации воспалительных процессов при ХГД.

По оценке вегетативной дисфункции больные с преобладанием ваготонии составили 50%, симпатикотонии - 17% и только 33% - нормотонии. Повышение ВР (р=0,001), достоверное снижение ИН (р=0,001) выявлено при доминировании тонуса парасимпатического отдела (ПО) ВНС. Повышение ИН при симпатикотонии (р=0,001) и достоверное снижение ВР (р=0,001) относительно контрольной группы ИН (64±11,0 усл.ед.) и ВР ( 2,7±1,25) - при доминировании симпатического отдела (СО) ВНС.

Следствием разбалансированности механизмов вегетативной регуляции деятельности внутренних органов становится нарушение периферического кровообращения и микроциркуляции. Тепловизионным методом выявлено, что у преобладающего числа детей, больных ХГД - 71% происходит ослабление микроциркуляции и показателей ТП (р=0,01) относительно группы контроля (А1,°С от 3,8±0,3). Восстановление периферического кровообращения в области предплечья и кистей после проведения функциональных холодовых проб происходит по кондуктивному типу (с участием покровных тканей) при длительном времени восстановления микроциркуляции. У 17 % детей достоверно повышается ТП (р=0, 01) относительно группы сравнения и в меньшей степени реализуемый конвективнымтипом теплопередачи (с участием кровеносных сосудов) с гипертермической реакцией, при которой интенсивность свечения ногтевых фаланг начинает превышать исходные значения и излишне длительно держится периферическая апгиодилятация. Эти показатели могут рассматриваться в качестве индикаторов вегетативно-трофических нарушений при данном заболевании. Данная взаимосвязь представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Корреляции между показателями ТП кистей с преобладанием ПО и СО ВНС до лечения с параметрами КИГ

Показате ли КИГ Показатели термопрофиля (Д 1,°С) Показатели времени восстановления микроциркуляции

Симпатикотония Ваготоння Симпатикотония Ваготония

п=15 п=75 п=15 п=75

МОсек г=-0,34 р=0,01 г=-0,42 р=0,01 г=0,32 р=0,01 г=0,39 р=0,01

АМО г= 0,62 р=0,01 1=0,42 р=-0,01 г=-0,72 р=0,01 г=-0,48 р=0,01

ДХ г= -0,37 р=0,01 г=-0,65 р=-0,01 г=0,32 р=0,01 1=0,57 р=0,01

ИН г= 0,49 р=0,01 г=0,63 р=-0,01 г=-0,47 р=0,01 г=-0,65 р=0,01

ВР г= -0,38 р=0,01 г=-0,34 р=-0,01 г=0,45 р=0,01 1=0,35 р=0,01

г — коэффициент кррелящш, р — статистически значимые различия

Отрицательная, умеренной прочности корреляционная связь тонуса ПО и температурного градиента дистальных сегментов верхней конечности отражает негативное влияние данного регуляторного механизма на состояние периферического кровообращения (г=-0,65 р=-0,01). Положительная взаимосвязь ИН с ТП кистей свидетельствует о стимулирующем влиянии устойчивости регуляторных механизмов на микроциркуляцию (г=0,63 р=-0,01). Отрицательная связь между ИН со временем ее восстановления (г=-0,65, р=0,01) указывает на лимитирующее воздействие устойчивости регуляторных механизмов на время восстановления ее исходного уровня.

Положительная связь симпатического отдела с дистальным температурным градиентом (ТГ) кистей (г=0,62, р=0,01) свидетельствует о его стимулирующем воздействии на состояние периферического кровообращения.

Отрицательная взаимосвязь повышенного тонуса СО ВНС со временем восстановления микроциркуляции отражает его лимитирующее влияние на время восстановления кровотока после холодовой пробы (г=-0,72, р=0,01).

Устойчивые отрицательные корреляционные связи между показателями ТП на фоне преобладания ПО с концентрацией 1Ь-1(5 г=-0,72, р=0,001, указывает на негативное влияние выраженности воспалительного процесса на состояние периферического кровообращения. Умеренная отрицательные связь с 1шах указывает, что с нарастанием оксидативного стресса ухудшается периферическое кровообращение (г=-0.47, р=0,01). О стимулирующем влиянии ЦНС на

периферический кровоток указывает положительная связь с уровнем магния в

13

сыворотке крови (г=0.49, р=0,001). О положительном действии метаболической защиты (АОА) на периферический кровоток свидетельствует средней прочности положительная коррелятивная связь интегрального показателя АОА с ТП (г=0,56, р=0,001). Таким образом, обострение ХГД у детей, вызванное усилением воспалительной реакции, нарастанием оксидативного стресса и вегетативной дисфункции, оказывает влияние на продолжительность периода восстановления исходного уровня кровообращения после проведения функциональных холодовых проб.

Апробированные варианты лечения детей с ХГД достигают различного терапевтического эффекта (табл.2).

Таблица 2

Содержание ИЛ-1р и ИЛ-10 и показатели свободнорадикального окисления у

детей с ХДГ на фоне комбинированного лечения.

Показатели I гр. (п=30) II гр. (п=30) III гр. (п=30) Группа сравнения (п=30)

1хл (отн. люм. ед.) До 4072,00±50,00 Р1=0,06 4072,00±53,16 Р1=0,07 4229,001:79,78 Р1=0.04 3860,00±60,00

после 4216,00±68,15 р:=0,73 рз=0,6 4061,00±70,40 Р2=0,71 рз=0,73 3868,00±20,00 р2=0,04 рз=0,5

АОА До 169,40±4,30 Р1=0,01 175,02±0,95 Р1=0,01 178,90±4,30 Р1=0,014 201,20±10,60

после 181,71±5,80 Р2=0,72 рз=0,01 199,00±1,40 р2=0,04 рз=0,015 218,98±6,40 р2=0,02 рз=0,728

1Ь-1р (пг/мл) До 182,90±1,10 Р1=0,01 188,40±5,80 Р1=0,01 199,70±14,80 рз=0,01 34,73±2,20

после 150,60±10,00 Р2=0,35 рз=0,01 137,80±16,00 Р2=0,04 рз=0,01 118,92±12,80 рг=0,023 рз=0,01

1Ь-10 (пг/мл) До 17,30±0,48 р 1=0,72 16,24±0,46 Р1=0,72 17,60±1,32 Р1=0,72 15,26±0,40

после 19,01±1,10 Р2=0,45 рз=0,24 17,52±0,71 Р2=0,24 рз=0,24 22,50±1,34 р2=0,04 рз=0,04

Примечание: р1 - статистически значимые различия до лечения ХГД относительно контрольной группы, рг — различия в сравнении с показателями после лечения ХГД, рз — различия после лечения ХГД относительно контрольной группы

Стандартная медикаментозная терапия (первая лечебная группа) купирует БС (у 70%), исчезают проявления ДС (у 80 %.). Значения интенсивности ХЛ сыворотки крови существенно не изменились (р=0,737). Данный метод лечения не блокирует воспалительный процесс по данным ИЛ-1В и ИЛ-10 в фазу обострения.

После проведенного курса стационарного лечения у всех детей наблюдается положительная динамика эндоскопической картины СОЖ и ДПК. Только у 1316% детей сохраняются воспалительные изменения в виде очаговой гиперемии, (р=0,034). Уменьшается гиперемия нижней трети пищевода с 15,5 % (п=15) до 6,7% (п=6), р=0,031. Значимо снижается число детей с дуодено-гастральным рефлюксом - с 22,2% (п=20) до 6,7%.Ограничение количества жидкости, слизи и желчи с 26,7% до 6,7% (р=0,003) указывает на нормализацию секреторно-эвакуаторной функции желудка.

Медикаментозное лечение определяет положительную динамику, представленную незначительными сдвигами показателей ИН и ВР, которые не отличаются от исходных значений у больных с ИВТ по ваготоническому типу (р=0,06). Кондуктивный механизм теплопередачи регистрируется у 76% детей, свидетельствуя о нарушении микроциркуляции в результате периферического ангиоспастического синдрома (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Данные вегетативного статуса и КИТ при ХГД у детей на фоне терапии в группах наблюдения

Показ атели Конт роль Гр уп пы ИВТ по нормотоническому типу п= 30 (33 %) ИВТ по снмпатикотоническом у типу п=15 (17 %) ИВТ по ваготоническому типу п=45 (50%)

КИГ До лечения После леч. До леч. После леч. До леч. После леч.

МО 0,73± 0,02 I 0,75±0,05 0,74±0,05 0,67±0,11 * 0,68±0,05 0,81± 0,11* 0,82±0,21 ***

сек II 0,75±0,05 0,78±0,01 0,67±0,11 * 0,72±0,06 0,81± 0,11* 0,85±0,15 ***

III 0,75±0,05 0,73±0,03 0,67±0,12 * 0,71 ±0,04 0,81± 0,11*, ** 0,75±0,14

АМО 23,00 ± I 18,92± 2,02* 19,31± 2.31 *** 28,81± 3,64* 29,82± 3,44 *** 13,51± 3,30* 13,10± 2,40 ***

1,50 II 18,92± 2,02* 18,31± 2,61*** 28,81± 6,64* 25,91± 4,41 13,51± 3,30* 12,60± 2,10***

III 18,92± 2,02* 21,40± 2,10* 28,81± 6,64 * 25,12± 2,42 13,51± 3,30*,** 17,40± 2,10***

АХ 0,27± 0,02 I 0,24±0,01 0,23±0,05 *** 0,14±0,04 * 0,16±0,08 #*# 0,42± 0,07* 0,38±0,05 ***

II 0,24±0,01 0,25±0,03 0,14±0,04 * ** 0,21 ±0,06 *** 0,42± 0,07* 0,43±0,03 ***

III 0,24±0,01 0,25±0,04 0,14±0,04 * 0,19±0,07 *** 0,42± 0,07*,** 0,33±0,02

ИН усл.ед 64,00 ± I 53,39± 5,29* 55,37± 4,41*** 163,40± 21,20* 161,30± 32,10 *** 19,89± 2,23* 22,54± 1,21 ***

11,00 II 53,39± 5,29* 51,31± 3,52*** 163,40± 21,20 *,** 145,30± 13,40*** 19,89± 3,23* 19,12± 3,10***

III 53,39± 5,29*, ** 59,35± 3,15*** 163,40± 21,20*, ** 139,52± 22,02 *** 19,89± 1,23*, ** 31,35± 2,10***

ВР 2,70± 1,25 I 2,52±0,76 2,40±0,20 1,86±0,31 * 2,17±0,10 *** 8,48± 1,60* 6,23±0,70 ***

II 2,52±0,76 2,40±0,40 1,86±0,31 * 2,17±0,10 *** 8,48± 1,60*, ** 6,23±0,70 ***

III 2,52±0,76 2,60±0,10 1,86±0,31 * ** 3,43±0,40 *** 8,48± 1.60*,** 4,28±0,82 **»

Примечание: * - статистически достоверные различия до лечения относительно контрольной группы (р<0,05), ** - различия в сравнении с показателями после лечения ХГД (р<0,05),*** - с различия после лечения ХГД относительно контрольной группы (р<0,05).

При сочетании медикаментозной терапии и электрофореза с папаверином (вторая лечебная группа) уменьшает проявления БС и ДС у большинства больных. Нейро-регуляторные влияния у детей с ИВТ по симпатикотоническому типу достоверно ослабевают. У 25% больных наблюдается улучшение микроциркуляции в зоне дистальных фаланг пальцев, приближаясь к уровню здоровых детей. Данный метод комплексного лечения стимулирует вегетативный гомеокинез. Формируется тенденция к снижению концентрации в сыворотке крови провоспалительного (ИЛ-1Р) и незначительным повышением уровня противоспалительного (ИЛ-10) цитокинов (р=0,04, р=0,24 соответственно).

Показатели БХЛ (1хл и АОА) существенно не отличались относительно исходных значений (р=0,71 и р=0Д6). На ослабление воспалительной реакции указывает более выраженная по сравнению с медикаментозной терапией

тенденция к снижению концентрации ИЛ-1Р в сыворотке кропи (р=0,17 и р=0,24).

ИН симпатикотонического отдела ВМС достоверно уменьшается (р<0,05), снижая его влияние. У 25% детей отмечается изменение механизма восстановления микро циркуляции, о чем свидетельствует повышение дистального ТГ (р=0,04) и смешанного механизма теплопередачии (р=0,04), (табл. 3 и 4).

После комплексного применения НЧМСТ в сочетании с медикаментозной терапией (третья лечебная группа) восстанавливается уровень ХЛ сыворотки крови, приближаясь к контрольным значениям (р=0,04), свидетельствуя об угнетении оксидативного стресса. Происходит это в результате усиления метаболической защиты детского организма. Значимо повышается АОА, достигая уровень здоровых детей (р=0,02). (рис. 1)

ПОЛ

I группа (n=18) II группа (п=30) III группа (п=27)

О До лечения И После лечения Контроль

АОА

р = 0.07 р = 0.04 р = 0.04

I группа (n=6; II грУппа (п=19) III группа (п=18)

Q До лечения И После лечения Контроль

р - достоверность в группах до и после лечения

Рисунок 1. Динамика ПОЛ и АОА у детей больных ХГД до и после лечения

Достоверное снижение содержания 1Ь-1 р, отражающее блокирование воспалительного процесса (р=0,023) происходит за счет мобилизации ресурсов иммунной системы, повышения уровня1Ь -10 в сыворотке крови (р=0,01).

ИН достоверно снижается (р<0,03), а ВР повышается (р<0,03) по сравнению с исходными данными, то есть уменьшаются симпатикотонические влияния. При доминировании ваготонии ИН повышается, а ВР снижается по сравнению с исходными данными (р<0,03).

Таблица 4.

Данные ТВ исследования области кистей у детей с ХГД в лечебных группах

Тип и время восстановлен ия Лечебные Группы Термопрофилъ до лечения (А t,°C) Термопрофиль после лечения (Д 1,°С) Контр оль п=30 (At,°C)

Конвективный От 1-2 мин до 5,7±0,9мин I п=30 5(17%); б,56±0,41 pl-3=0,01; pl-2 = 0,3 5 (17%); 5,74±0,51 р2-3=0,01 3,80± 0,30

II п=30 5(17%); 6,56±0,41 pl-3=0,01; pl-2= 0,02 3 (10%); 4,70±0,60 р2-3=0,04

III п=30 5 (17 %);6,56±0,41 pl-3=0,01 ;pl-2 =0,02 9 (30%); 4,04±0,50 р2-3=0,1

Кондук-тивный От 3-4 мнн до 18,1±1,2мин I п=30 23 (76%); 1,38±0,21 pl-3=0,01; pl-2= 0,5 20 (66%); 1,79±0,32 р2-3=0,01 3,80± 0,30

II п=30 23(71%); 1,38±0,21 р I -3=0,01 ;pl-2= 0,02 20 (66%); 2,17±0,23 р2-3=0,02

III п=30 23 (71%); 1,38±0,21 р 1-3=0,01; р 1 -2=0,01 9 (30%); 2,76±0,20 р2-3=0,04

Смешанный От 2-3 мин до 10,8±1,0 мин I п=30 2 (7 %); 2,56±0,22 pl-3=0,4; pl-2=0,7 5(17%); 2,76±0,40 р2-3=0,05 3,80± 0,30

II п=30 2(12 %); 2,56±0,22 р 1-3=0,04; р 1-2=0,1 7(23%); 2,85±0,40 р2-3=0,04

III п=30 2(12 %); 2,56±0,22 р 1-3=0,04; р 1-2=0,04 12 (40%); 3,95±0,20 р2-3=0,35

Примечание: р1-3- статистически достоверные различия в группе до лечения относительно контроля, р2-3 различия в группе после лечения относительно контроля, р1-2 различия в группе до лечения и после лечения.

ТП при кондуктивном механизме повысился у 83 % детей (р=0,01), что свидетельствует об ослаблении периферического ангиоспастического синдрома. При конвективном механизме теплопередачи его значение снизилось с исходной гипертермией у 17% (р=0,02),при кондуктивном повысилось ( р=0,01) при смешанном механизме - значения этих показателей приближались к значениям здоровых детей (р=0,35), (табл.4).

По данным катамнестического исследования через 12 месяцев выявлен максимальный стойкий результат лечебного последействия в группе детей с ХГД, получавших медикаментозную терапию и НЧМСТ в 85% случаев. Количество обострений за год в данной лечебной группе составило 1,25, а в остальных - 3,2 и 2,8 за год соответственно. Применение НЧМСТ в комплексной терапии ХГД у детей способствует снижению заболевания в 2 раза чаще, чем при базисной терапии с использованием электрофореза. Положительный клинико-метаболический эффект у больных сохраняется в течение 3-6-9 месяцев соответственно у 100-70-55% детей с ХГД.

ВЫВОДЫ

1. Обострение ХГД у детей детерминировано активацией оксидативного стресса, воспалительного процесса, нарушением вегетативной регуляции. Между показателями нейро-вегетативного статуса, оксидативного стресса и изменением уровня ЦК возникают устойчивые корреляционные связи (ИЛ-ip и ИХЛ г=0,51). Слабая мобилизация иммунитета во всех лечебных группах - ИЛ-10 = 17,30±0,48 пг/мг в 1-ой группе у 60%, во 2-ой группе - 16,24±0,46 пг/мг у 93%, в 3-ей группе - 17,60±1,32 пг/мг у 90%, (р=0,04 по сравнению с контролем) и метаболической защиты детского организма - АОА от 169,40±4,30 отн.люм.ед. до 178,90±4,30 отн.люм.ед. (в контроле 201,20±10,60 отн. люм.ед.) сопровождается проявлениями БС, ДС и ABC синдромов. Нарастание ВР парасимпатического отдела ВНС приводит к нарушению устойчивости периферического кровообращения и микроциркуляции в области предплечья и

дистальных фаланг пальцев кисти за счет доминирования кондуктивного механизма теплопередачи, реализуемого с преимущественным участием покровных тканей.

2. Комплексная медикаментозная терапия уменьшает выраженность БС и ДС у подавляющего большинства детей с ослаблением ABC у незначительной части больных, не оказывая влияния на мобилизацию иммунной и метаболической защиты. Концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови возросла до 19,50±1,11 пг/мг у 60% больных детей, АОА - до 181,70±5,81 отн. люм.ед. у 20% (р=0,72 по сравнению с контролем). ВР парасимпатического отдела ВНС (при смене положения тела в пространстве) снижается, а симпатического — нарастает с повышением ИН у детей с преобладанием ваготонии, не оказывает существенного влияния на состояние периферического кровообращения в области предплечья и микроциркуляции дистальных фаланг пальцев рук при доминировании кондуктивного механизма теплопередачи.

3. Включение электрофореза с папаверином в комплексное лечение обострения ХГД в остром периоде уменьшает проявления БС и ДС. Коррегирующее воздействие данного курса лечения на регуляторные механизмы выражается в тенденции нарастания реактивности СО при смене положения тела в пространстве (РВ=2,17±0,30 против 1,86±0,90, р=0,73), улучшая микроциркуляцию в зоне дистальных фаланг пальцев верхних конечностей за счет стимулирования смешанного механизма теплопередачи у 15% обследованных детей. Снижение концентрации ИЛ-ip в сыворотке крови после лечения у 83% детей с высоким и средним уровнем воспалительной реакции (р=0,04) отражает ее ослабление.

4. НЧМСТ на фоне медикаментозного лечения ликвидирует БС, ДС и ABC у подавляющего числа больных. Полимодальное действие данного комплексного лечения проявляется в ослаблении воспалительного процесса за счет мобилизации иммунитета (значимо нарастает концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-10 до 22,50±1,34 пг/мг у 90% (р=0,04); в стимуляции метаболической

защиты - значимо повышается содержание АОА до 218,98±6,40 отн, люм.ед. у 60% больных (р=0,04 по сравнению с исходным значением), что приводит к снижению у 90% детей процессов ПОЛ - с 4229,10±79,78 отн.люм.ед. до 3868,70±60,00 отн.люм.ед (р=0,04). Устойчивое повышение реактивности СО ВНС с 1,86±0,92 до 3,43±0,81 (р=0,04) ликвидирует вегетативную дисфункцию, что улучшает периферическое кровообращение при нарастающей распространенности эффективного конвективного механизма теплопередачи, повышающего устойчивость микроциркуляции дистальных фаланг пальцев верхней конечности.

5. Применение НЧМСП в комплексной терапии ХГД у детей способствует стабилизации заболевания в 2 раза чаще, чем при базисной терапии с использованием электрофореза. Положительный клинико-метаболический эффект у больных сохраняется в течение 3-6-9 месяцев соответственно у 100-7055% детей с ХГД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным комплексным лечением ХГД у детей в периоде обострения на 5-7 день от начала заболевания при выраженных проявлениях БС, ДС и ABC синдромов является сочетание НЧМСТ и медикаментозной терапии.

2. НЧМСТ рекомендуется к применению при наличии в клинической картине ХГД у детей выраженной вегетативной дисфункции.

3. Для повышения эффективности комплексного лечения рекомендуется использовать дополнительные методы диагностики в виде проведения функциональных холодовых проб. Данные показатели могут регистрировать проявления ABC при отсутствии других клинических проявлений, что позволит использовать эти методы для более раннего выявления и предупреждения обострений ХГД у детей. Дополнительные лабораторные методы определения уровня цитокинов IL-ip и IL-10 и метод ХЛ сыворотки крови позволяют использовать их для подтверждения эффективности терапии как контроль

снижения воспалительного процесса и исключения прогрессировать ХГД у детей.

4. НЧМСТ в педиатрии проводить аппаратом «Мастер МСТ-01». Процедуры проводить в синусоидальном режиме с величиной индукции 10 мТл и синим светом. Воздействие осуществлять по поперечно-сегментарной методике, первое поле на область эпигастрия, второе паравертебрально на сегменты ТЬ 5-ТЫ2. Время воздействия на каждое поле 5-7 минут, общее время 10-14 минут. Оптимальная продолжительность курса лечения 9-12 процедур, по одной процедуре в день.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колосова, Т.А. Возможности тепловизионной диагностики вегетативных нарушений у детей с хроническим гастродуоденитом. / Т.А. Колосова, Т.Е. Белоусова, И.В. Садовникова, Л.Г. Лазарева, Е.Г. Казакова// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации: современные технологии немедикаментозной терапии». - Нижний Новгород, 2012.-С. 20-21.

2. Колосова, Т.А. Оценка нейрососудистого периферического синдрома при хроническом гастродуодените у детей. / Т.А. Колосова, И.В Садовникова, О.В. Халецкая, Л.Г. Лазарева// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации: современные технологии немедикаментозной терапии». - Нижний Новгород, 2012. - С. 21-22.

3. Колосова, Т.А. Преимущества комплексной реабилитации у детей с хроническим гастродуоденитом. /Т.А. Колосова// Материалы научно-практической конференции «Практические вопросы медицинской реабилитации на поликлиническом и санаторно-курортном этапах». - Нижний Новгород, 2013. -С. 20-21.

4. Садовникова, И.В. Коррегирующее воздействие магнитотерапии на нейрососудистые нарушения при гастроэнтерологических заболеваниях у детей. / И.В. Садовникова, Т.Е. Белоусова, Л.Г. Лазарева, Т.А. Колосова // Межвузовский сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии». - Н.Новгород, 2013. - С. 139-145.

5. Колосова, Т.А. Кардиоинтервалография в оценке состояния детей с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями и сопутствующим синдромом вегетативно-сосудистой дистонии. / Т.А. Колосова, И.В. Садовникова, Л.Г. Лазарева, Н.В. Виценко// Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2013. — С. 358.

6. Колосова, Т.А. Влияние низкочастотного переменного магнитного поля на про- и антиоксидантную систему у детей с хроническим гастродуоденитом. / Т.А. Колосова, М.В. Дианова, Е.И. Кузьмина, Т.Е. Белоусова // Сборник научных статей Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской биохимии и клинической лабораторной диагностики». — Казань, 2013. — С.111-116.

7. Колосова, Т.А. Новые диагностические подходы в оценке эффективности физиотерапевтического лечения в медицинской реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом. / Т.А. Колосова, Т.Е. Белоусова, Н.И. Кубышева// Медицинский альманах. - 2014. - №1(31). - С. 52-56.

8. Колосова, Т.А. Дннамика вегетативного статуса на раннем этапе медицинской реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом методом низкочастотной магнитосветотерапии. / Т.А. Колосова, Т.Е. Белоусова, Л.Г Лазарева, Н.И. Кубышева // Медицинский альманах. - 2014. - №2(32). - С. 101-105.

Список используемых сокращений

ХГД - хронический гастродуоденит

АО А — антиоксидантная активность плазмы

ВСД - вегетативно-сосудистая дистония

ИЛ-ip — интерлейкин-ip

ИЛ-10 - интерлейкин-10

ПОЛ — перекисное окисление липидов

СРО — свободнорадикальное окисление

НЧМСТ - низкочастотная магнитосветотерапия

КИГ — кардиоинтервалография

ТВ — тепловидение

ТГ — температурный градиент

ТП — термопрофиль

БХЛ — биохемилюминесценция

БС — болевой синдром ДС - диспепсический синдром ABC - астеновегетативный синдром ПО — парасимпатический отдел СО — симпатический отдел

Подписано к печати 18.02.15. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 9.

Полиграфический участок НижГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1