Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-статистические показатели и направления своершенствования работы стационара военно-морского флота в период социально-экономических реформ

На права.х рукописи

ГОНЧАРОВ Константин Николаевич

МЕДИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ

СТАЦИОНАРА ВОЕННО-МОРСКОГО ФЛОТА В ПЕРИОД СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ РЕФОРМ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акал. И.П.Павлова» МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Никитин Евгений Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пильник Николай Михайлович доктор медицинских наук Белов Василий Георгиевич

Ведущее учреждение: ГОУВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ

Защита состоится « 27 » апреля 2004 г. в 11 час. на заседании диссертационного совета К.208.087.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан « 24 » марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, лоцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С 1992 гола по настоящее время в Российской Федерации идут глубокие политические и экономические изменения, сопровождающиеся нестабильностью в социальной сфере, снижением качества медицинского обеспечения населения. Это привело к значительному ухудшению показателей общественного здоровья. Снизились уровни рождаемости и продолжительности жизни населения. Возросли показатели заболеваемости отдельных профессиональных групп трудящихся (Юрьев В.К., и др. 1999; Чернухин М.Т.. Вишняков Н.И., 2001).

Радикальные реформы экономики и социальной сферы в России предопределили существенные преобразования системы здравоохранения, в том числе и военного. Принятие адекватных управленческих решений и прогнозирование развития лечебно-профилактических учреждений невозможны без глубокого анализа показателей объема оказания медицинской помощи, источников финансирования и фактических расходов.

Рядовой и офицерский состав, служащие Военно-морского флота (ВМФ) являются частью населения страны и в полной мере испытывают на себе воздействие социально-экономических перемен. Кроме того, служба на кораблях и в частях ВМФ способствует возникновению и протеканию ряда заболеваний, снижающих боевую готовность подразделений флота.

Одной из составных частей отечественного здравоохранения является ведомственное здравоохранение. Опыт многих десятилетий существования ведомственного здравоохранения свидетельствует о его положительной роли в лечебно-диагностической и профилактической помощи рабочим и служащим (Татьянич О.В., 2001; Чернухин М.Т., 2001).

Деятельность медицинской службы армии и флота постоянно нацелена на эффективное решение двух задач: предупреждение болезней и обеспечения качественной медицинской помощи раненым и больным (Чиж ИМ., 2003).

При формировании планов и программ развития и совершенствования медицинской службы, определении приоритетов в организации ее работы учитываются, прежде всего данные анализа уровня, структуры и динамики заболеваемости, трудопотерь и смертности военнослужащих. Эти показатели являются объективными критериями оценки результативности проводимых мероприятий и основы прогноза здоровья военнослужащих на ближайшую перспективу.

Становление и развитие отечественной военно-морской медицины имеет трехвековую историю. Особая роль здесь принадлежит военно-морским госпиталям, в которых оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь рядовому и офицерскому составу, служащим ВМФ, членам их семей. Анализ работы флотских стационаров в условиях социально-экономических перемен до настоящего времени чем

данное исследование приобретает особую актуал!,

Цель исследования. На основе анализа медико-статистических показателей работы ведомственного стационара в условиях социально-экономических реформ обосновать пути совершенствования системы организации стационарной медицинской помощи на военно-морском флоте.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

- определение состава госпитализированных больных и структуры заболеваемости;

• анализ основных статистических показателей госпитализированных специалистов ВМФ;

- изучение особенностей заболеваемости у различных социальных групп;

- анализ рациональности использования коечного фонда;

- обобщение опыта работы флотского стационара в системе добровольного медицинского страхования и оказания платных услуг;

- разработка медико-социальных мероприятий, направленных на совершенствование качества стационарной медицинской помощи на флотах.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в условиях социально-экономических реформ, происходящих в стране, проведен анализ состава госпитализированных больных и структуры заболеваемости в Военно-морском клиническом госпитале, проанализирована работа основных структурных подразделений флотского стационара, установлены исходы лечения по материалам военно-врачебных комиссий и патологоанатомической лаборатории, определен объем деятельности отделения страховой медицины, разработаны мероприятия по улучшению работы ведомственного стационара ВМФ.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования получены углубленные данные о количестве и социальном составе больных, госпитализированных в ведомственный стационар ВМФ. Выявлены особенности заболеваемости различных профессиональных групп госпитализированных. Предложены мероприятия по улучшению работы ведомственного стационара, которые могут использоваться в госпиталях всех флотов ВМФ, а также в других министерствах и ведомствах. Полученные материалы целесообразно использовать в процессе обучения на факультетах подготовки и усовершенствования врачей для ВМФ в медицинских ВУЗах. Отдельные положения работы могут быть использованы при подготовке руководящих документов медицинской службы Министерства Обороны и других силовых структур.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность медицинской службы ВМФ, Ленинградской Военно-морской базы и I Военно-морского клинического госпиталя; учебный процесс факультета подготовки врачей для ВМФ Военно-медицинской академии и кафедры военной и экстремальной медицины СПбГМУ имени академика И.П.Павлова; научные исследования " Г ЦНИИ военного кораблестроения МО РФ и НИИ промышленной и морской медицины МЗ РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всеармейской научно-практической конференции «Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях» (С-Пб., 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С-Пб., 2003); научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки СПбГПМА (С-Пб., 2003); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию 135 поликлиники ВМФ (С-Пб., 2004); конференциях «Подведение итогов работы Медицинской службы ЛенВМБ» (С-Пб., 19982002).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработана программа, проведены сбор медико-статистической информации и обработка полученных данных. Автором проводилась выкопировка данных из учетных и отчетных документов ведомственного стационара за период с 1992 по 2002 гг. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в накоплении информации - до 100%, в математико-статистической обработке — более 80%, а в обобщении и анализе материала— 100%.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Целесообразность и обоснованность существования ведомственного стационара ВМФ.

2. Медико-социальная характеристика заболеваемости отдельных групп служащих ВМФ, находившихся на стационарном обследовании и лечении.

3. Направления улучшения работы ведомственного стационара.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст изложен на 220 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 144 источника, в том числе 33 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи. Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников, посвященных вопросам развития стационарной медицинской помощи, существующим методам оценки эффективности использования коечного фонда и подходам к оптимизации систем оказания стационарной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом.

Вторая глава - посвящена описанию базы и объема исследования. Базой исследования являлся I Военно-морской клинический госпиталь (1 ВМКГ), коечная мощность которого составляет 655 коек. В госпитале развернуто 2 центра (кардиологический и реанимационный), 22 лечебных, 9 диагностических отделений и 6 специализированных кабинетов.

В настоящее время госпиталь выполняет следующие задачи:

1. Обеспечение квалифицированной в полном объеме и элементами специализированной медицинской помощи:

-военнослужащих кораблей и частей Ленинградской военно-морской базы (ЛенВМБ);

-пенсионеров Вооруженных Сил РФ;

-нахимовцев, кадетов, воспитанников, абитуриентов;

-членов семей военнослужащих;

-военнослужащих иностранных армий;

-рабочих и служащих I ВМКГ по неотложным показаниям;

-гражданских лиц по программе добровольного медицинского страхования.

2. Оказание специализированной медицинской помощи раненым и больным из состава объединенной группировки войск по проведению контртеррористической операции на территории Северокавказского региона РФ.

3. Обследование, лечение, освидетельствование подводников, водолазов-глубоководников, военнослужащих, работающих с профессиональными вредностями, участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, ветеранов подразделений особого риска.

4. Участие специалистов госпиталя в работе медицинской подкомиссии приемно-технической комиссии по приему и профессиональному отбору молодого пополнения.

5. Проведение военно-научной работы.

6. Предоставление клинической базы госпиталя для обучения слушателей Военно-медицинской академии и учащихся медицинских училищ.

Схема проведения исследования

Таблица 1

Блок Изучаемый вопрос Задача раздела Источник информации

1 Опыт работы ведомственных стационаров в России и за рубежом по литературным данным Оценка степени разработанности и эффективности исследования с целью определения его места в ряду других - материалы научно-практических конференций; - монографии; - диссертации; - журнальные публикации; - руководящие документы.

2 Социально-демографическая характеристика лиц, находившихся на лечени* в I ВМКГ за период с 1992 по 2002 годы Оценить различия и особенности социально- демографических показателей лиц, находившихся на лечении - истории болезней; - годовые отчеты I ВМКГ; - выкопировки историй болезней.

3 Работа основных подразделений I ВМКГ Особенности лечебно-диагностической работы Отчеты лечебных, диагностических и вспомогательных отделений

4 Работа военно- врачебных комиссий Определение исходов лечения Материалы годовых отчетов военно-врачебной комиссии (ВВК)

5 Показатели легальности в 1 ВМКГ Динамика уровня, структуры и причин смертности Материалы отчетов патологоанатомической лаборатории

6 Показатели качества лечебно- диагностической работы Оценка эффективности печебно-диагностичес-кой работы персонала госпиталя Бланки экспертизы

7 Дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе Установление причин ошибочных диагнозов на догоспитальном этапе Журналы учета дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе

8 Работа I ВМКГ в системе ДМС и оказания платных медицинских услуг Оценка структуры полученных внебюджетных средств и направлений их расходования Отчеты отделения медицинского страхования

Для реализации цели и задач исследования были разработаны комплексный план и программа (табл. 1), основными функциональными блоками которых являлись:

- литературный обзор;

- анализ состава лечившихся больных;

- работа основных лечебно-диагностических подразделений;

- военно-врачебная экспертиза;

- анализ летальности;

- экспертиза качества лечебно-дизгностической работы;

- дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе;

- деятельность в системе добровольного медицинского страхования (ДМС)

и платных медицинских услуг.

Медико-статистические данные о работе госпиталя анализировались в динамике за 11 лет - 1992-2002 годы. Анализу были подвергнуты отчетные сведения как о работе госпиталя в целом, так и отдельно по основным лечебно-диагностическим и вспомогательным подразделениям.

По первому блоку проанализировано более 300 научных публикаций, из них 144 приводится в литературном обзоре.

По второму и третьему блокам проводилось сплошное наблюдение. Изучены основные данные на 102138 больных, проходивших стационарное обследование и лечение в госпитале в период социально-экономических преобразований в Российской Федерации с 1992 по 2002 гг. За этот же период изучено 11 годовых отчетов I ВМКГ и 122 годовых отчета лечебно-диагностических и вспомогательных отделений.

По четвертому блоку проанализированы основные показатели деятельности двух нештатных военно-врачебных комиссий за 1999-2002 гг. За эти годы освидетельствовано 6345 военнослужащих и 14 членов их семей.

По пятому блоку использованы 11 годовых отчетов патологоанатомической лаборатории, протоколы 852 патологоанатомических вскрытий, протоколы комиссий по изучению летальных исходов.

По шестому блоку изучались карты экспертизы качества лечебно-диагностической работы, заполняемые начальниками отделений и главными специалистами госпиталя. Исследование по данному блоку было выборочным, а объем выборки определялся по формуле: / А2, где

п — необходимое число наблюдений; t - доверительный критерий (принимается равным 2); а - предельная ошибка выборки (бралась 5%);

А - среднее квадратичное отклонение (определено при пробном исследовании). Согласно расчетам при применении данной формулы необходимое число наблюдений для получения достоверных результатов оказалось п=200.

По седьмому блоку проанализировано 11 журналов учета дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

По восьмому блоку финансово-экономический анализ работы бюджетного ведомственного стационара в системе добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг проводился за 1999-

2002 годы по материалам отделения медицинского страхования. В деятельности системы обязательного медицинского страхования (ОМС) I ВМКГ, как и другие бюджетные ведомственные стационары силовых структур, в городе Санкт-Петербурге не участвовал.

Основными методами исследования являлись библиографический, статистический, сплошного наблюдения, экспертных оценок.

Вся информация медицинского, статистического, финансово-экономического плана, использованная для работы, тщательно проверялась, затем обрабатывалась по установленным технологиям.

В работе использовались общепринятые статистические методы: расчет экстенсивных и интенсивных показателей и их ошибок, средних величин и их ошибок, достоверности разности арифметических и статистических показателей, показателей динамического ряда (коэффициент наглядности, роста, темп прироста).

В третьей главе представлены краткая историческая справка I ВМКГ и характеристика его основных структурных подразделений в настоящее время.

На основании сведений, полученных из архива Главного морского штаба, считается, что I Военно-морской госпиталь был официально открыт 27 октября 1715 г. Известно, Что в 1727 г. в госпитале было 300 коек, работали в нем старший лекарь, 3 подлекаря, проходили обучение 6 лекарских учеников.

Начиная с 1730 г. в госпиталь наряду с матросами принимали для лечения больных и раненых солдат, членов семей моряков, а также рабочих с адмиралтейских заводов. Порядок в госпитале, качество лечебно-диагностических мероприятий определялись тем, что главный доктор в присутствии должностных лиц ежедневно посещал палаты, аптеку, кухню, наблюдал за работой ординаторов, размещением больных, содержанием помещений. Он осматривал всех поступающих и выписывающихся больных.

В настоящее время госпиталь мощностью на 655 коек работает в тесном взаимодействии с гражданским здравоохранением города, ровесником которого он является. За последние годы значительно улучшена материальная база госпиталя. В 1999 г. проведены организационно-штатные мероприятия, развернуты кардиологический и анестезиологический центры, а также ряд других лечебно-диагностических подразделений.

На базе госпиталя находится кафедра военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии. Наличие кафедры способствует улучшению диагностического и лечебного процесса, повышению квалификации врачебного состава.

Переход медицинской службы ЛснВМБ на территориальную систему медицинского обеспечения войск поставил задачу дальнейшего совершенствования медицинского обеспечения не только военнослужащих и пенсионеров ВМФ, но и других категорий граждан, пользующихся этим правом согласно существующего законодательства Российской Федерации. Так, I ВМКГ осуществляет медицинское обеспечение вышеуказанных категорий граждан, . проживающих в Московском, Кировском, Красносельском и Василеостровском районах г. Санкт-Петербурга и Ломоносовском,

Сосновоборском, Волосовском, Кингисеппском и Сланцевском районах Ленинградской области.

В Санкт-Петербургском гарнизоне, в закрепленных за госпиталем районах Ленинградской области, в других гарнизонах, где дислоцируются морские части, количество лиц, имеющих права на лечение в I ВМКГ составляет около 75,5 тысяч человек.

Лечебно-диагностические отделения госпиталя расположены в трех многоэтажных и четырех одноэтажных кирпичных зданиях. Обеспечиваются централизованно холодным и горячим водоснабжением, канализацией, тепло- и электроснабжением. Размещение лечебно-диагностических отделений и кабинетов госпиталя, в основном, соответствует «Санитарным правилам устройства, оборудования, эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» (СанПиН 5179-90).

Лечебное питание в I ВМКГ организовано в соответствии с приказом МО РФ № 400 — 2000 года. Руководство организацией лечебного питания осуществляется непосредственно заместителем начальника госпиталя по медицинской части.

В целом материалы главы 3 свидетельствуют о том, что I Военно-морской клинический госпиталь является достаточно типовым лечебно-диагностическим учреждением. На ВМФ России в настоящее время имеется 29 госпиталей общей мощностью на 8240 коек, в том числе 10 мощностью более 400 коек и схожим набором лечебно-диагностических отделений, что позволяет рассматривать медико-статистические данные I ВМКГ как базу исследования.

Четвертая глава посвящена анализу использования коечного фонда госпиталя, а также состава госпитализированных больных и структуры заболеваемости.

В современных условиях для определения эффективности использования госпитального коечного фонда наиболее часто применяются следующие показатели: среднее число развернутых коек, использование штатной (плановой) коечной мощности, использование фактической коечной мощности госпиталя (отделения госпиталя), среднее число дней занятости койки в году, оборот койки, средняя длительность пребывания больного на койке и др.

Заполнение I ВМКГ за 1992-2002 годы было неодинаковым из-за проводимой реформы на Военно-морском флоте, сопровождавшейся значительным сокращением личного состава Ленинградской Военно-морской базы и уменьшением коечной мощности госпиталя в 1999 и 2000 годах. Несмотря на это в I ВМКГ показатели использования коечного фонда в целом соответствовали среднестатистическим данным по лечебно-профилактическим учреждениям Министерства Обороны РФ.

Показатели использования коечной мощности по штатным койкам до реструктуризации госпиталя колебались от 52,1% до 65,3% в год. После проведенных организационно-штатных мероприятий I ВМКГ в 1999-2000 гг. использование коечной мощности составило от 72,3% до 76,1% в год. Среднее число дней занятости койки от 219 до 269; оборот койки от 11,3 до 14,8 дней. На существенное изменение в использовании коечного фонда в 1999-2000 годах

повлияли введение нового штатного расписания, капитальный ремонт помещений кожного и неврологических отделений, сокращение инфекционного и туберкулезного отделения.

Установлено, что минимальный срок пребывания на больничной койке отмечается у нахимовцев (от 9,1 до 14,1 суток) и в среднем при уровне надежности 95% составляет П,5±1,1. Максимальный койко-день выявлен при лечении пенсионеров (от 19,6 до 23,5; средний койко-день — 21,3±0,7) и гражданского персонала МО (от 15,4 до 22,2; средний койко-день - 19,2±1,7), что объясняется более длительным течением заболеваний с увеличением возраста больных.

Общее число выбывших с определившимся исходом в 1992-2002 годы колебалась от 7667 до 11036 человек в год и составила в среднем 9118±690. В структуре выбывших наибольшие колебания были в среде действующих военнослужащих (как рядового, так и офицерского состава) и пенсионеров ВМФ (р<0,05), что обусловлено их абсолютным большинством в числе госпитализированных лиц (табл. 2).

Таблица 2

Структура выбывших больных с определившимся исходом по контингентам (в %% к итогу)

Контингент 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Рядовые 35,2 35,8 34,1 37,2 47,0 413 39,5 36,3 36,7 36,9 34,6

Офицеры 19,2 19,7 21,5 21,8 20,4 22,6 23,8 21,9 20,7 21,9 22,7

Пенсионеры ВМФ 15,9 18,1 17,2 17,9 18,6 19,4 21,2 24,6 24,4 24,1 25,1

Члены семей военнослужащих 2,9 3,7 3,9 4,3 0,4 5,2 5,2 7,5 8,6 8,1 7,5

Прочие 26,8 22,7 23,3 18,8 13,6 11,5 10,3 9.7 9,6 9,0 10,1

Итого 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

В структуре заболеваемости рядового состава на протяжении многих лет на первом месте оставались инфекционные заболевания (12,1-40,1 %). Высокие показатели заболеваемости объясняются тем, что такие заболевания как грипп, ОРЗ и ангина до 1999 года по номенклатуре болезней, принятой в Вооруженных Силах РФ были отнесены к I классу болезней (инфекционные и паразитарные). С 1999 года структура заболеваемости принципиально не изменилась, но в связи с переводом инфекционного отделения на базу 442 окружного военного госпиталя заболевания этого направления только частично проходят через стационар 1 ВМКГ, в связи с чем показатель уменьшился до 12,1-16,0%.

Второе место в общей заболеваемости рядового состава занимали болезни органов пищеварения, которые колебались от 11,4% до 17,5% и в среднем составляли 14,1 ±2.8% . Внутри этого класса болезней преобладали язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и хронические гастриты.

На третьем месте находились заболевания органов дыхания, которые колебались от 11,1% до 18,5% и в среднем составляли 13,9±2,7%. Среди них преобладали острые пневмонии и бронхиты.

Средняя длительность лечения рядовых составила 19,4±0,9 дня.

В структуре заболеваний офицерского состава стабильно преобладали болезни системы кровообращения - от 18,6% до 25,4% и в среднем составляли 22,5±2,7%, среди которых доминировали ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

На втором месте находились болезни органов пищеварения - от 15,2% до 19,2%'(в среднем — 17,4±1,6%), преимущественно язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастриты, гепатиты.

На третьем месте находились заболевании нервной системы и органов чувств - от 6,0% до 11,2% (в среднем - 8,9±2,0).

Средняя длительность лечения офицеров составляла 20,4±1,1 дня.

На стационарном обследовании и лечении в госпитале ежегодно находилось от 134 до 172 женщин-военнослужащих, что составляло от 1,7% до 2,1% от общего числа лечившихся больных в госпитале. В структуре заболеваний этой категории военнослужащих преобладали женские болезни -от 23,8% до 44,6% (в среднем 38,1±6,1%), болезни органов кровообращения -от 8,1% до 18,0% (в среднем 13,4±4,4%), органов пищеварения - от 9,0% до 16,2% (в среднем 12,5±2,9%) и органов дыхания - от 6,5% до 11,0% (в среднем 8,5±1,8%).

Средняя длительность лечения женщин-военнослужащих составляла 21,2±0,9дня.

В результате лечения возвращено в строй рядового состава от 89,8% до 95,5% в год, отпуск по болезни был предоставлен от 037% до 0,66%, уволены из Вооруженных Сил РФ от 4,0% до 9,6%; среди офицерского состава возвращено в строй от 83,5% до 89,6% в год, отпуск по болезни предоставлен от 1,1% до 3,6%, уволены из Вооруженных Сил РФ от 7,8% до 19,5%.

В период с 1992 по 1998 гг. отмечалось увеличение общего числа лечившихся больных, что обусловлено введением в штат I ВМКГ новых отделений. С 1999 по 2002 гг. количество лечившихся больных снизилось, что связано с недостаточной работой по отбору больных на поликлиническом этапе и оттоком их в многочисленные специализированные медицинские центры города (табл. 3).

В структуре больных хирургического профиля преобладали военнослужащие. Рядовой состав — 36,5%. офицерский — 18,6%, пенсионеры -23,4%. В период с 1992 по 2002 гг. отмечается снижение удельного веса лечившегося рядового состава, что связано с сокращением Вооруженных Сил. Следует отметить, что удельный вес офицеров проходящих лечение в I ВМКГ несколько увеличился (р>0,05). Возросла доля пенсионеров Министерства

Обороны. В 1992-2002 годах каждый пятый больной относился к данной категории.

Таблица 3

Число больных в отделениях хирургического и терапевтического профиля в период с 1992 по 2002 гг.

Профиль больных 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Хирургические 3727 4063 4368 3996 4261 4464 4598 4557 4596 4770 4264

Терапевтические 6148 6834 7390 6967 8100 6591 6325 4325 4423 4968 4813

В целом по I ВМКГ 8871 9517 10404 9629 1107С 9468 9514 7929 8031 8715 8990

Показатель наглядности, % 100 107,3 117,3 108,5 124,8 106,7 107,2 89,4 90,5 98,2 юи

Абсолютный прирост 646 887 -775 1441 -1602 46 -1585 102 684 275

Темп роста,% 107,3 109,3 92,6 115,0 85,5 100,5 833 101,3 108,5 юз,:

Темп прироста, % 73 9,3 -7,4 15,0 -14,5 0.5 -16,7 1,3 8,5 3,2

Наиболее актуальными нозологическими формами для общехирургических отделений являлись заболевания органов пищеварения. Второе место среди лечившихся больных сохраняется за болезнями системы кровообращения. Третье и четвертое место поровну распределялись между гнойными болезнями кожи и подкожной клетчатки и травмами. Новообразования различной локализации занимали пятое место. Каждый восьмой больной в общехирургических отделениях являлся онкологическим. Распределение больных по нозологическим формам в других отделениях хирургического профиля соответствовало их специализации.

Оснащение госпиталя комплексами эндовидеохирургической техники, контактным литотриптером, ангиохирургической операционной, позволило поднять оказание хирургической помощи на современный уровень и увеличить процент сложных оперативных вмешательств. Приоритетными направлениями работы хирургической службы следует считать дальнейшее совершенствование оказания неотложной помощи и внедрение методов эндовидеохирургии.

Штатная коечная мощность терапевтических отделений составляет 300 коек, которые размещены на 10-ти специализированных терапевтических отделениях, что составляет 45,8% коечной мощности госпиталя.

Организационно-штатная структура терапевтических отделений является оптимальной для работы госпиталя, что находит отражение в основных показателях работы терапевтических отделений на протяжении многих лет. В период с 1992 по 2002 гг. на терапевтических отделениях I ВМКГ лечилось от 4325 до 8100 больных в год.

В структуре больных терапевтического профиля преобладали военнослужащие (рядовой состав - 26,5%, офицеры *- 29,2%) и пенсионеры ВМФ -27,1%.

В структуре заболеваемости на терапевтических отделениях преобладали болезни органов кровообращения от 30 до 40% в год. Болезни органов дыхания составляли от 20 до 25% и болезни органов пищеварения - от 15 до 22%.

Деятельность двух нештатных военно-врачебных комиссий 1 ВМКГ организована в соответствии с требованиями Постановления правительства РФ «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».

За 1999—2002 годы освидетельствовано 6345 военнослужащих и 14 членов их семей. Составлены медицинские экспертные документы, подлежащие контролю, рассмотрению и утверждению в штатной ВВК на 2597 (41%) из них.

В структуре заболеваний, по которым рядовой состав признавался негодным к военной службе, ведущее место занимали психические расстройства - 313%. болезни органов пищеварения - 23,6% (болезни печени - 13,4%, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки— 10,2%) и болезни почек и мочевыводящих путей — 11,5% (рис. 1).

Рисунок 1

Структура заболеваний, по которым рядовой состав признавался негодным к военной службе

□ Психические расстройства

□ Болезни органов пищеварения

□ Болезни почек и мочевыводящих путей

□ другие

Офицеры и мичманы признавались негодными или ограниченно годными к военной службе по болезням сердечно-сосудистой системы в 45% случаев, болезням нервной системы и органов чувств в 15%, болезням органов пищеварения в 11% (рис. 2).

Рисунок 2

Структура заболеваний, по которым офицеры и мичманы признавались негодными к военной службе

□ болезни сердечнососудистой системы

□ болезни нервной системы и органов чувств

□ болезни органов пищеварения

□ другие

В структуре военнослужащих, направленных на военно-врачебную экспертизу, преобладали офицеры и мичманы (65%), матросы и старшины (35%).

Патологоанатомическая работа осуществлялась патологоанатомической лабораторией. За период с 1992 по 2002 гг. в I ВМКГ умерло 1035 человек. Средний возраст умерших - 65 лет. Патологоанатомическому исследованию подвергнуто 852 умерших, что составляет 82% от общего числа умерших, из них 57 военнослужащих (5,5%). Структура летальных исходов по контингентам представлена на рисунке 3.

Рисунок 3

Структура летальных исходов по контингентам

Ш) офицеры запаса В гражданские

О члены семей

военнослужащих □ другие

В связи с ясностью диагнозов и причин смерти, а также по настоятельным требованиям родственников, прижизненному волеизъявлению умерших, с разрешения руководства медицинской службы ЛенВМБ в 183 случаях (18%) патологоанатомические вскрытия не проводились.

В общей структуре летальных исходов наибольшее их количество приходится на болезни сердечно-сосудистой системы - 294 (34,5%). На втором месте - новообразования - 259 летальных исходов (30,4%) и на третьем месте -болезни органов пищеварения - 95 (11,2%) (рис. 4).

Рисунок 4

Структура летальных исходов по основным группам заболеваний

СИ болезни сердечко-сосудистой системы

□ новообразования

§ болезни пищеварительной системы

□ болезни нервной системы

0 Другие

В соответствии с директивой ГВМУ МО РФ №161/ДМ-3 от 1.03.97 г. в I ВМКГ начала действовать система контроля качества медицинской помощи, для чего разработаны временные стандарты объема медицинской помощи с

учетом организационно-штатных и других особенностей ведомственного стационара.

Система оценки качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем через контроль должностными лицами.

На каждый случай экспертной оценки заполняется специально разработанная «карта экспертной оценки качества медицинской помощи».

В рамках настоящего исследования проведена экспертная оценка качества специализированной медицинской помощи на неврологическом отделении I ВМКГ. Для этого было обработано 200 историй болезней пациентов, находившихся на стационарном обследовании и лечении с 1999 по 2002 гг. Средний возраст группы составил 44 года. Средний койко-день 27 суток. Сопутствующая патология выявлена у 37% неврологических больных.

Результаты экспертизы показали, что неполный первичный осмотр выявлен в 5% ведения больных, нет периодичности в последующих осмотрах -14%, нет контроля общеклинических анализов — 34%, нет осмотра врача-консультанта - 28%, не выполнены дополнительные диагностические исследования - 28%, несвоевременно выполнены диагностические исследования - 4%. Длительная госпитализация выявлена в 21% случаев. В 20% сроки и эффективность лечения страдали по причине сопутствующего хронического процесса, в 6% больные не осматривались врачами-консультантами по сопутствующей патологией. Неадекватные лечебные мероприятия выявлены в 3% случаев.

Результаты экспертного контроля качества медицинской помощи на примере неврологического отделения, свидетельствуют о необходимости уделять больше внимания консультациям и дополнительным исследованиям по сопутствующей патологии.

Основным недостатком в организации медицинской помощи на догоспитальном этапе на протяжении многих лет является поздняя госпитализация (61,3-89,0%). Причинами дефектов госпитализации являлись позднее обращение к врачу (38,7-77,5%), невнимательное отношение к больному (8,0-27,4%), недостатки в организации лечебного процесса (1,615,5%), недостаточная квалификация медицинского работника (6,0-22,6%), неполноценное обследование больного (4,5-14,6%).

Для улучшения организации лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе целесообразно разбирать дефекты работы врачей кораблей н частей на гарнизонных научно-практических конференциях.

Пятая глава посвящена анализу работы госпиталя в системе добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг.

В соответствии с требованиями руководящих документов госпиталю определен резерв в количестве 100 госпитальных коек для лиц, поступающих на обследование и лечение по программам медицинского страхования.

Оказание медицинской помощи населению по программе добровольного медицинского страхования (ДМС) и за плату осуществляется в соответствии с заключенными договорами с Военно-медицинской страховой компанией, организациями, предприятиями, учреждениями и отдельными физическими

лицами. В настоящее время госпиталь имеет 16 договоров с юридическими лицами, в том числе, 4 - по ДМС.

В соответствии с заключенными договорами с юридическими и физическими лицами госпиталь предоставляет медицинские услуги населению по стационарному и амбулаторному обследованию и лечению. Оплата медицинских услуг осуществляется в соответствии с условиями договоров по взаиморасчетам согласно прейскуранта на медицинские услуги, предоставляемые в госпитале.

Количество лиц, получавших медицинскую помощь по программе ДМС и за плату в период с 1998 по 2002 гг. колебалось от 257 до 880 человек в год.

В период с 1998 по 2002 гг. поступление денежных средств в результате работы госпиталя в системе добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг за 5 лет выросло в 7 раз с 265820 рублей до 1803307 рублей в год. За оказанные медицинские услуги в данный период I Военно-морским клиническим госпиталем было получено 4402239 рублей. Динамика поступления внебюджетных денежных средств представлена в таблице 4.

Таблица 4

Внебюджетные средства, полученные за оказанную медицинскую помощь (в рублях)

Год По договорам за плату По ДМС Всего

1998 265820(100%) - 265820 (100%)

1999 513855 (94,9%) 27707 (5,1%) 541562(100%)

2000 650742 (96,1%) 26660(3,9%) 677402 (100%)

200! 974468 (87,5%) 139680(12,5%) 1114148(100%)

2002 1619747(89,8%) 183560(10,2%) 1803307(100%)

Денежные средства, полученные госпиталем в результате работы в системе медицинского страхования и платных медицинских услуг, расходовались в соответствии с «Инструкцией о порядке учета и использования денежных средств, полученными военно-медицинскими учреждениями за оказанную медицинскую помощь по программам обязательного и добровольного медицинского страхования», введенной в действие приказом МОРФ 1995 г.№205.

Анализ работы отделения страховой медицины показывает, что развитие данного направления является перспективным, необходимо шире использовать возможность оказания медицинских услуг по программе добровольного медицинского страхования. Однако недостатком в организации работы госпиталя являлось то, что врачебному и сестринскому составу не выделялись денежные средства, полученные от платных медицинских услуг, что вызывало у них негативную реакцию и нежелание работать в этом направлении.

Целесообразно разработать механизм материального стимулирования сотрудников госпиталя за счет денежных средств поступающих за

предоставление медицинских услуг по программе дооровольного медицинского страхования и за плату, а опыт работы использовать в других лечебных учреждениях.

Установленные в ходе данного исследования медико-статистические показатели позволяют целенаправить пути совершенствования квалифицированной и специализированной медицинской помощи в военно-морском госпитале (рис. 5) и способствовать укреплению боевой готовности кораблей и частей ВМФ.

Рисунок 5

Пути совершенствования стационарной медицинской помощи в госпиталях Военно-морского флота

Основными направлениями совершенствования работы ведомственного стационара ВМФ являются рациональное использование коечного фонда, снижение числа дефектов в оказании медицинской помощи, сокращение сроков освидетельствования военнослужащих военно-врачебной комиссией, интенсификация работы в системе добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг.

выводы

1. Опыт работы военно-морских госпиталей свидетельствует о практической целесообразности функционирования ведомственных стационаров, в том числе в условиях социально-экономических реформ проводимых в стране.

2. Число госпитализированных за год в Военно-морской клинический госпиталь составляло 9118+690 человек. В структуре госпитализированных среди рядового состава преобладали больные с инфекционной патологией, включая грипп, ОРВИ, ангины и др. (12,1-40,1%), болезнями органов пищеварения (11,4-17,5%) и органов дыхания (11.1-18,5%); среди офицерского состава - с болезнями системы кровообращения (18,6-25,4%), органов пищеварения (15.2-19.2%), нервной системы и органов чувств (6.011,2%).

3. Показатели использования коечной мощности по штатным койкам до реструктуризации госпиталя колебались от 52,1% до 65 3% в год. После организационно-штатных мероприятий ВМКГ в 1999-2000 гг. использование коечной мощности составило от 72,3% до 76,1% в год. Среднее число дней занятости койки от 219 до 269; оборот койки от 11,3 до 14,8 дней, что находится в пределах идентичных показателей по Вооруженным Силам Российской Федерации в целом.

4. По результатам лечения рядового состава возвращено в строй за год от 89,8% до 95,5%, отпуск по болезни предоставлен от 0,37% до 0,66%, уволены из Вооруженных Сил РФ от 4,0% до 9,6%; среди офицерского состава возвращено в строй от 83,5% до 89,6%, отпуск по болезни предоставлен от 1,1% до 3,6%, уволены из Вооруженных Сил РФ от 7,8% до 19,5%.

5. В структуре военнослужащих, направленных на военно-врачебную экспертизу, 65% составляли офицеры и мичманы, 35% - матросы и старшины. Негодными и ограниченно годными к военной службе признано 7,9% офицеров и 6,2% рядовых. Временно негодными к военной службе, нуждающимися в отпуске по болезни признано 1,5% офицеров и 0,7% рядовых. В структуре заболеваний, по которым рядовой состав признавался негодными к военной службе, ведущее место занимали психические расстройства — 313%, болезни органов пищеварения - 23,6% (болезни печени - 13,4%, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — 10,2%) и болезни почек и мочевыЕодящих путей - 11,5%. Офицеры и мичманы признавались негодными или ограниченно годными к военной службе по болезням сердечно-сосудистой системы в 45% случаев, болезням нервной системы и органов чувств в 15%, болезням органов пищеварения в 11%. Из этого контингента военнослужащих не достигли предельного возраста пребывания на военной службе 34% освидетельствованных.

6. Больничная летальность составляла от 0.8% до 1.2% в год. Патологоанатомические исследования (вскрытия) проведены 82% умерших, средний возраст которых составлял 65 лет. Из общего числа летальных исходов абсолютное большинство приходилось на офицеров запаса - 74,1%,

действующие военнослужащие составляли 5,5%. В структуре смертельных исходов преобладали сердечно-сосудистые заболевания - 34,5%, новообразования - 30,4%, болезни органов пищеварения - 11,2%. Дефекты в оказании медицинской помощи выявлены в 28% всех летальных исходов, из них дефекты диагностики составляли 75%.

7. Основным недостатком в организации медицинской помощи на догоспитальном этапе на протяжении многих лет является поздняя госпитализация (19-56 случаев в год). Причинами дефектов госпитализации являлись позднее обращение к врачу (38,7-77,5%), невнимательное отношение к больному (8,0-27,4%), недостатки в организации лечебного процесса (1,6-15,5%), недостаточная квалификация медицинского работника (6,0-22,6%), неполноценное обследование больного (4,5-14,6%).

8. Поступление денежных средств в результате работы госпиталя в системе добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг за 5 лет выросло в 7 раз с 265820 рублей до 1803307 рублей в год, что является дополнительным источником финансирования. Целесообразно шире использовать возможность оказания медицинских услуг по программе добровольного медицинского страхования.

9. Основными направлениями совершенствования работы ведомственного стационара ВМФ являются рациональное использование коечного фонда, снижение числа дефектов в оказании медицинской помощи, сокращение сроков освидетельствования военнослужащих военно-врачебной комиссией, интенсификация работы в системе добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание на базе приемного отделения штатного приемно-диагностического центра позволит в значительной степени ускорить диагностический процесс при приеме больных, поступающих по неотложным показаниям.

2. В целях сокращения сроков освидетельствования военнослужащих, направленных на военно-врачебную экспертизу, необходимо оснастить госпиталя современной диагностической аппаратурой для ультразвуковой доплерографии, ядерно-магнитной и компьютерной томографии.

3.Для повышения качества оказания медицинской помощи больным неврологического профиля следует больше внимания уделять консультациям и дополнительным исследованиям по сопутствующей патологии.

4. Для улучшения организации лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе целесообразно разбирать дефекты работы врачей кораблей и частей на гарнизонных научно-практических конференциях.

5. Необходимо разработать механизм материального стимулирования сотрудников госпиталя за счет денежных средств поступающих от предоставления платных медицинских услуг и по программе добровольного медицинского страхования.

СПИСОК РАКОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гончаров К.Н. Особенности заболеваемости терапевтического профиля в I Военно-морском клиническом госпитале. // Актуальные вопросы военно-полевой терапии. Выпуск IV. Всеармейская научно-практическая конференция: «Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях». — СПб., 2003.-С. 197-198.

2. Гончаров К.Н. Стационары в системе оказания медицинской помощи населению на современном этапе / А.В.Редя // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. VI Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии. - СПб., 2003. - С. 177-178.

3. Гончаров К.Н. Опыт работы военно-врачебной комиссии 1-го Военно-морского клинического госпиталя / Е.А.Никитин, В.И.Пьянов, А.В.Редя // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. VI Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии.-СПб.,2003.- С.238.

4. Гончаров К.Н. Опыт работы отделения страховой медицины 1-го Военно-морского клинического госпиталя / Е.А.Никитин // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. Конференция, посвященная празднованию 20-летнего юбилея факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. - СПб., 2003. - С. 369-370.

5. Гончаров К.Н. Показатели летальности в мчогопрофильном ведомственном стационаре // Оптимизация и совершенствование диспансерного наблюдения и амбулаторной помощи населению, включая водолазов, водолазов-глубоководников и акЕалангистов. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию 135 поликлиники ВМФ. - СПб., 2004. -С. 174-176.

6. Гончаров К.Н. Структура и критерии выздоровления больных лечившихся методом оксигенобаротерапии / Н.Н.Немна // Оптимизация и совершенствование диспансерного наблюдения и амбулаторной помощи населению, включая водолазов, водолазов-глубоководников и аквалангистов. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию 135 поликлиники ВМФ. - СПб., 2004. - С. 155-157.

Подписано в печать 23.OJ.Oi> Формат 60x84 '/,

Объем (УУ пл._Тираж изо экз.__Заказ № ЦЧ

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

$- 60 05