Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование показаний к повторным вмешательствам на билиарной системе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

СГ, -.'л, __:___;_____¡^■■над..^____

_ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ мм. академика П.ВАХИДОЙА -

юл е=Т

СО

^ На правах рукописи

УДК Ш.Ш-0&9-07

АЛИДЖАНОП Фагых Бякиевич

ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПОВТОРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ НА ШЛИАРНОЙ СИСТЕМЕ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на сонскание ученой степени доктора медицинских наук

Ташкент ¡997

Работа выполнена <? Первом Ташкентском Государственном медицинском институте и Научно-специишшрованном Центре гепато-патреапю-бшиарной хирургии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Оф|щнллыи>|е оппонент ы:

Доктор медицинских наук, профессор Скрыхашш А.С. Доктор медицинских наук, профессор Асцшса А.Е. Доктор медицинских наук, профессор Нппкшои Х.Т.

Ведущая организации - Инсгшуч лпрурши им. А.В.Вишневского РАМН.

Защита состоится ____________199? г. в ¿к., часов

на заседании Специализированного совета (Д 087.51^1) при Научном Центре хирургии им. академика В.Вахидова Министерству здравоохранения Республики Узбекистан по адресу; г.Ташкент, уд, Фархадскач* 10,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ им. академика В„,Вахидова.

Автореферат разослан " "/ ^_ 1997 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор I МЩУ " А.М.ХАДЖИБАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальноеп» проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных заболеваний. На территории бывшей СССР заболеваемость ЖКБ по сводным данным клиник Москвы, Ленинграда, Кпеаа, Минска, Ташкента, Тбилиси, Баку:а др. городов достигло (0-12% {Л.Н.Гришин, 1989], а число холецистэкто-мии составляло около 100-120 тыс. а год [Э.Н.Гальперин, Н.В.Волкова, 1988; А.З.Вафин и coaar., 1991}. К настоящему времени в хирургических стационарах больные острым холециститом (известно, что он в более чем 90% случаев является осложнением ЖКБ) занимают второе место после острого аппендицита [С.М.Луценко, Н.Н.Милица,1984], в Чехословакии холелитказ становится самым частым хирургическим заболеванием брюшной полости [Б.Нндерле и соавт., 1982) . Ежегодно в мире производится более 2,5 млн. холецистэкгомнй. В том числе в США - 500 тыс. [F.Glenn, 1981}, в Великобритании - 45 тыс. [i.A.D.Bouchier, 1983]. Повышающийся уровень заболеваемости холе-литиазом и увеличение числа хирургических вмешательств на билиарной системе обусловливает актуальность и социальную значимость проблемы билиарной хирургии.

Если послеоперационная смертность при холецнстэктомии на сегодняшний день снижена почти до уровня аппендзктомии и колеблется в пределах 0,3-0,5% [Mc.Sherry C.R., F.Glenn, 1980; J.P.Chigot, 1981; L.Den Besten, G.Beret, 1986; K.S.Scher, C.E. Scott-Conner, 1987], то частота ПХЭС n течении долгого времени остается высокой и колеблется в пределах 5-40% [С.П.Федоров, 1934; Э.В.Виноградов, В.Л.Занделов, 1981; М.В.Данилов, 1988; Н.Н.Малиновский, Е.А.Решетников, 1990; W.Hess, 1961; H.Fahrlander, 1980; T.Raguse, K.P.Riesener, 1986]. и даже доходит до 50-61,2% [А.Н.Митропольский и соавт., 1987; E.Ros, D.Zambon, 1981]. Среди больных ПХЭС к повторным вмешательствам подвергаются до 38,8% [А.А.Червинский и соавт., 1991], а от общего числа операций на билиарной системе повторные вмешательства составляют - 9,7% (Д.С.Сексенбаев и соавт., 1995]. Перечень заболеваний проявляющихся данным синдромом довольно разнообразен и поэтому лечением его занимаются специалисты разного ' профиля, начиная с курортологов, кончая хирургами. Нередко больные нуждающиеся в повторном оперативном вмешательстве на билиарной системе длительно и безуспешно обследуются и лечатся у различных специалистов и подвергаются операция на фоне уже необратимых изменений со стороны печени н поджелудочной железы, усугубляющих как диагностику, так и выбор способа лечения, а главное прогноз заболевания. Поэтому, при обращении больного с ПХЭС за медицинской помощью прежде всего следует выяснить:

1) действительно ли причиной жалоб больного являются орп ничеекие поражения билнарной системы и они связаны с перенесение холецистэктомией?;

2) по возможности установить характер патологического проце^ са и уровень поражения билнарной системы;

3) избрать такую тактику обследования и лечения, которая I усугубляла бы течеиг - патологического Процесса в гепато-ианкреа к бйлиарной зоне и принесла бы больному облегчение.

Выполнение этих задач довольно сложно и оно пока далеко о своего окончательного разрешения. Так, на сегодняшний день не с; шествует Классификация, которая отвечала бы требованиям пра( тической хирургии, где бол! ные требующие повторных вмешательст на билиарнон системе были бы выделены в отдельную группу, В лип ратуре почти не встречаются данные о частоте отдельных симптомов синдромов наблюдаемых у больных Г1ХЭС, требующих повторны вмешательств^ на бйлиарной системе; приводятся разноречивые даг ные о диагностической значимости различных иеннйазивных или М1 лоинВазивных методов исследований; не уточнены показания к прим* нению инвазивНых методов исследования; несмотря на обилие данны о РЗПСТ при стенозах БДС и холедохолитиазе очень мало данных дальнейшей тактике При неэффективности лечения, или возникновени осложнении при этом.

Летальность нри повторных хирургических вмешательствах н билнарной системе значительно превышает первичные и составляет 5 13,4% [Д.А.Ахгамов, 1985; В.П.Ким и соавт., 1991; Б У.Сабнров л с« авт.. ¡991; Д.С.Сексенбаев и соавт., 1995], и даже доходит до 25,5Р/ {Н.И.Иорданская ¡1 соавт., 1991]. Восстанови гелыше операции на ма гистральиы.х желчных протоках достаточно сложны в техничсског плане, а отдаленные результаты кч в большинстве случаев неутеши тельны и поэтому эти операции не получили широкого применения Реконструктивные же вмешательства недостаточно совершенны в фи знояогическом плане и требуют дальнейших совершенствований.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшй; исследований по совершенствованию диагностики И выбора метод; оперативного лечения, что н определяет актуальность проблемы.

Цель исследования. Улучшить диагностику я результаты опера тнвмого лечения ПХЭС, обусловленного органическими поражениям! СнлиарпоЯ системы.

Задач» исследования. К Распределить больных ПХЭС по клн ническому течению и выявить частоту различной симптоматики пр! органических поражениях билнарной системы в каждой группе.

2. Шучить достоверность и диагностическую ценность различных методов исследований билнарной системы.

3. Ра (работать на основании анализа полученных данных удобную для практического применения классификацию ИХЭС.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новые и более физиологичные способы реконструктивных вмешательств на билиар-iioii системе.

5. Шучив ближайшие к отдаленные результаты различных способов оперативного лечения ПХЭС обосновать выбор адекватного метода операции.

6. Разработать диагностический и лечебный алгоритмы органических поражений бнлиарного тракта при повторных вмешательствах.

Научная пошипи. I. Впервые больные [ЖЭС распределены на 7 клинических групп и проведен анализ частоты органических поражений бнлиарнои системы в каждой клинической группе.

2. Впервые проанализированы результаты инструментальных методов диагностики органических поражении бияиарной системы при ПХЭС с позиции как индикационной, так н диагностической точности.

3. Впервые, в сравнительном аспекте, изучены результаты хирургического, эндоскопического и комбинированного методов опера-з-'ижого лечения ор1ани"и:ких поражений бплиарпой системы при ПХЭС.

4. На основании изучения клиники и данных инструментального исследования, верификации оперативных находок у больных ПХЭС, вызванного органическими поражениями билиарной системы, разработана новая классификация ПХЭС и алгоритмы диагностики и выбора метода его оперативного лечения..

5. Предложены и внедрены в клиническую практику новые спо-

:обы:

а) наложения РД ХДА с применением сшивающего аппарата ГПП-20 (А.с N1777839), позволяющего максимально сократить объем зоданастомозного отдела холедоха и наложить широкий анастомоз «ключаюший деформацию ДПК;

б) гепатикодуоденостомйн в сочетании с гастрадуодекостомией и тглушиванием пилорического канала обеспечивающий автономность жлиарйой системы (Патент РУ № 1914);

в) хирургического лечения высоких рубцовых стриктур гепатико-юледоха, обеспечивающий дренирование желчи через "вставку" отключенной из пищеварения участка тонкой кишки в ДПК (Патент на 13обр<ггенис РФ Кз 2067425 от iQ.iO.96,- бюл. № 28);

г) Способ энтерального питания в послеоперационном периоде госле операций сопровождающихся наружным дренированием келчных путей (Патент РФ № 2003290).

Практическая ценность работы. Разработана новая классификация ПХЭС и рациональный алгоритм его диагностики it оперативною лечения.

Разработаны и внедрены в хирургическую практику новые способы дренирующих вмешательств на бшшпрной системе.

Разработаны и внедрены в клиническую практику различные новые инструменты, ус.ройства и способы для диагностики и хирургического лечения ПХЭС. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Результатом внедрения описанных способов явилось значительное снижение послеоперационной летальности с 9*11% (по данным литературы) до 4,8'';> при применении только хирургических способов и до 3,6% при применении всех оператшшых способов (эндоскопического, зидобилийрного, хирургическою и их сочетания).

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются о Научно-специализированном Центре тепато-панкреато-бшшарнoii хирургии Минздрава РУз и Хорезмской областной больнице. Основные положения диссертации включены в учебную программу на кафедре факультегской и госпитальной хирургии Первого ТашГосМИ и медицинском факультете Ургенчского Гос.Университета rio теме "Постхолецистэктомическнй синдром" для студентов 4 и 5 курсов.

Апробации работы. Основные положения диссертации доложены: на З-îi Научно практической конференции врачей Клинической больницы № 1 МЗ УзССР (Ташкент, 1989), Y съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), 1 Всесоюзной конференции по хирургии печей» я желчных путей (Ташкент, 1991), Всесоюзной конференции хирургов (Тула, Í99Í), X конференции молодых ученых и специалистов Ташкентского НЦХ МЗ РУ (Ташкент. 1992), Республиканской конференции хирургов Узбекистана t международным участием (Бухара, 1992), научно-практической конференций КазНИИ и ЭХ им.А.Н.Сызганова (Алма-Аты, 1993), Í1 конференции хирургов гепатологоп (киров, 1994), Республиканской конференции по вопросам реконструктивной и восстановительной хирургии (Ташкент, !994j, итоговых научных конференциях Первого ТашГосМИ (Ташкент, 1994, J995), заседании хирургического Общества Республики Узбекистан (1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, втом числе 11 журнальных статен. Получено 1 авторское свидетельство и 3 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Иллю-

стрирована 24 рисунками и 20 таблицами. Список литературы содержит 374 источника, из которых 125 зарубежных и 249 авторов из СНГ.

Оснопные положения диссертации, выносимые на защиту.

. 1. Несмотря на улучшения из года ц год ближайших результатов холецнтэктомии, частота ПХЭС на протяжении многих лет остается довольно высокой.

2. Широкое разнообразие заордеряиий проявляющихся ПХЭС создают больший затруднения и диагностике органических поражений билиарной системы, требующих повторные оперативные вмешательства па желчевыаодящих путях.

3. Невозможность пшщоценноП инграоперацианной ревизии внепечепочных желчных протоков н БДС при все шире внедряемой лапароскопической холецнстэктомии, позволяет предположить, что в обозримрм будущем рост числа больных органическими поражениями билиарной системы после холецнстэктомии.

4. Предлагаемые классификация и алгоритмы позволяют оптимизировать диагностику и оперативного лечения ПХЭС.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика больных »методы исследования

Работа основана на результатах обследования 567 больных постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) поступивших в клинику факультетской хирургии Первого ТашГосМЙ с 1980 по 1996 гг. Среди них женщин было 471, мужчин - 96. Возраст больных колебался эт 18 до 84 лет (Таблица 1). Из 567 больных 353 (62,3%) первично были энерированы в нашей клинике, а 214 в других лечебных учреждениях.

Таблица 1.

Распределение больных ПХЭС по полу и возрасту

Пол до 20 лет 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Женщины 9 37 59 ЮЗ 138 97 28

Мужчины - 4 14 25 29 17 7

ИТОГО , 9 41 73 128 167 114 35

Программное обеспечение базировалась на целях и задачах ис-¡ледования разработанной нами с программой на основе "СИррег-б".

Для проведения статистического исследования были подключены современные матемптнко-счатиегйческне методы с применением персонального компьютера ШМ-386 со встроенным математическим сопроцессором с программным обеспечением графической и систематической системы "Statistica" фирмы "Microsoft" (США).

Как видно из таблицы ( больше чем ншюйину (55,7%) наших пациентов составляли лица в возрасте старше 50 лет состояние которых, отягощалось различными сопутствующими заболеваниях»! (Таблица 2),

Таблица 2

Сопутствушшйе'заболеййния у больных ИХЭС

NH Сопутствующие забодейяння Количество

1 Общий атеросклероз 29

2 ИШемйческая болезнь сердЦп 59

3 Хронические кеспецифйческие заболевания легких 28

4 Атеросклероз с х|)оШнескЙм . apyüieniieM мозгового кровообращения 4

5 Сахарный диабет 97

Ь Хронический пиелонефрит, Пденома предстательной железы 13.

7 ОжПреийе 11 и Ш ст. 46

8 Í3apiiKüiííde расширение веМ нижних конечностей 53

9 Ревматоидный пшшй(эгрй+ 12

10 Ас+ено-неЬротп Чсскин синдром 6

11 Глаукома 5

Й Т Ó Г О 352

резко ухудЦииЬщйми как диагностику причин ПХЭС, так и результаты его оперативного лечейИя. Это обстоятельство требовало специальны.; предоперационных мер, направленных на выявление и корректно нарушенных функций жизненно важных органов (особенно сердечнососудистой. дыхательной и выделительной систем, системы гомеостаза и др.)

Клинические проявления заболевания у наших Пациентов (за исключением больнь!х с желчными свищами) появились в сроки от 2 мес. до 15 лет после зшлецнстэктомПн (Таблица 3).

Клинические проявления ПХЭС. кик и вызывающих его патологий полиморфны. По клиническим признакам больные с ПХЭС распределены нйми на 7 групп. Распределение больных по клиническим признакам и частотой среди них органических поражений билиарной системы представлены в таблице .4.

Таблица 3

Распределение больных по сроку появления клинических признаков

ДоЗ мес. 3-12 мес. 1-3 года 3-10 лет ср. Ю лет Итого

Количество больных 157 271 99, 34 6 •■ 567

Из них орери-ронапо 61 121 41 19 э 247

Таблица 4

Распределение больных по клиническим признакам п частотой среди органических поражений Онлиарной системы

Клинические Количество Количество (%) боль-

признаки обследованных ных с органическим поражением бклиарной

больных системы

Печеночная колика 51 31 (60,7)

Холангит 29 . 26 (89,6)

Острый панкреатит 26 21 (80,7)

Желтуха (безболевая) 17 7(41,2)

Сочетание 2-х и более приведен- 117 114(97,4)

ных выше клинических призна-

ков

Желчный свищ 3 3

Только тупые боли в правом 325 41 (12,6)

подреберье с диспепсией или без

{Нее

ИТОГО 567 248(43,7)

Ломимо тщательного сбора анамнестических данных в целях выявления истинных причин ПХЭС, оценки общего состояния больных и определения операционного риска предстоящего оперативного вмешательства, а в ряде случаев дифференциальной диагностики проводили следующие клинико-биохимические исследования:

- общие анализы крови и мочи;

- определение общего бедка и белковых фракций;

- определение амилазы крови и мочи;

- определение мочевины и креатинина;

- определение билирубина и его фракций;

• определение амнногрансфераз и щелочной фосфатазы;

- определение электролитов в плазме;

- коагулограмма, ЭКГ, флюорография легких и др.

- при наличии желтухи и холанп^а огфеделялй молекулы средней массы в плазме.

Доапсраииоиную диагностику органического поражения бнли-арной системы йеЛьзя представить без инструментальных методов диагностики. Тем более выявление какой либо патологии желудочно-кишечного тракта у больного ПХЭС сше не исключает органическую патология бндйариой системы. Для оценки состояния билиарной системы Применяли следующие инструментальные методы:

- ф и б р о г а ез р о д у оден о с к о п и я;

- ультразвуковое сканирование Печени, желчных путей й поджелудочной железы;

- внутрнйенная холангиография;

- беззЬндовая релаксационная дуодеиографня;

- при наличии евнша фистулохолаигиография;

- ретроградная панкреатохолангнографпя;

- чрсскожная, чреспеченочная Холангиография;

Методы оперативного леЧшпш

Необходимость повторного оперативного вмешательства На би-лнарНой системе при установленной ее органическом поражении не вызывает сомнения. К повторному оперативному вмешательству подвергнуты 247 больйьк ¡1 567, Из 247 повторно оперированных 63 (25,5%) первично были оперированы в нашей клинике При Поступлении больных приступом острого панкреатита, холангита или печеночной колики стремились купировать острые явления общепринятыми в подобных случаях консервативными мерами и оперативные вмешательстве! выполняли по неотложным показаниям лишь при Неэффективности консервативной терапий. Естественно перед оперативным вмешательством стремились кик можно полно выявить Основ* ное заболевание сопутствующие патологии со стороны Жизненно важных органов влиякНЦйх Нй степень операционного риска. Совместно с анестезиологом (особенно когда планировалась хирургическая операция) уточняли степень операционного риска й разрабатывали меры по его снижению. Все разнообразные методы повторных оперативных вмешательств нами разделены на 3 группы: эндоскопические, хирургические й комбинированные (сочетание эндоскопических или рентгеноэндобиЛиарных вмешательств с хирургическими).

При анализе послеоперационных осложнений мы пользовались несколько видоизмененной классификацией Т.Б.Дубашиной (1980) согласно которой, все осложнения были разделены на 3 основные группы:

1. Осложнения связанные с основной патологией.

2. Осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями.

3. Осложнения, связанные с произведенной операцией

а) специфические

б) неспецифические.

Отдаленные результаты операции в сроки от 3 мес. до 14 лег оценивали по трехбалльной системе (хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный). К хорошим результатам относили те случаи, когда пациенты не предъявляли жалоб связанных с перенесенным вмешательством на бидиарнон системе. Они к 6-8 месяцу после операции практически не соблюдали дне! у, считали себя практически здоровыми и вели привычный оГ.раз жизни.

Удовлетворительными считали те случаи, когда больные отмечали значительное улучшение, но у них периодически возникали тупые боли и эпнгастрнп и правом подреберье (при погрешности в диете), нередко сопровождающиеся диспепсическими расстройствами. Больные этой группы сохраняли трудоспособность, но вынуждены были соблюдать диету и режим питания, а при появлении болей принимать спазмолитики.

Когда больные поел, операции не отмечали улучшения или оно было крат ковременным и они нуждались в продолжи ильном лечении, в том числе операционном, результаты операции расценивались как неудовлетворительные.

Большое число холецистэктомий выполняемые почти во всех хирургических учреждениях, (даже в НРБ, не имеющих всех условий для интраоперациошюго исследования билнарпого тракта) неминуемо ведет к увеличению ПХЭС, что и делает актуальной данную проблему. Термин ПХЭС является условным понятием т.к. у данной группы больных ПХЭС клинически не улавливаются какие либо характерные симптомы, безусловно, связгчные с удалением желчного пузыря. Все же термин ПХЭС введенное американскими хирургами в 30-е годы нашего столетия оказался удобным и прочно вошел в медицинскую практику. В качестве предварительного диагноза он вполне правилен и 1. нацеливает на выяснение определенных причин неблагополучия после хо л еци стэ кто м и и.

Вместе с тем, широкое разнообразие заболеваний проявляющихся как ПХЭС вызывает серьезные затруднения в их диагностике. Нами при изучении литературы из 8 источников посвященных ПХЭС обнаружено 67 заболеваний могущих симулировать данный синдром. Причем и ле/енне указанных заболеваний является уделом самого широкого круга специалистов-медиков, а их диагностика требует множество исследований, аппаратуры и реактивов. Естественно, комплексное Проведение всех этих исследований у одного и того же больного ПХЭС невозможно. Следовательно, важно определить круг обязательных и

дополнительных диагностических исследований позволяющих определить характер и уровень поражения билиарной системы. Для их диагностики предложено достаточно много методов, отличающихся как по достоверности, так иинвазнрности, а также пропускной способное!и. За редким исключением неинвазйвные методы диагностики органических поражений билиарной систем^ rio точности значительно уступают йнвазнвнымн нередко требуют дорогостоящей аппаратуры и квалифицированных специалистов, выполняются только в условиях специализированных клиник. В, то же время некоторые авторы настоятельно рекомендуют комплексное применение этих исследований, что обходится очень дорого, занимает долгое время и тяжело переносятся больными. Как справедливо оигсчал проф.РеЙнберг P.A. Щит, по Л.Б.Наумову, 1983], диагноз должен быть экономичным; хорош только тот диагноз, который получает максимум сведений при минимуме исследований. Естественно, следует четко выделить на начальных уровнях мед обеспечения круг больных требующих полный объем исследований и лечение в специализированных отделениях, 8 том числе амбу-латорно-ноликлйнйческом уровне с отделением амбулаторной хирургии современной системы здравоохранения исходя id их возможностей и обеспеченности.

Нет сомнения и в том, что наличие множеств классификаций ПХЭС не способствует улучшению его диагностики. Следовательно, возникает необходимость разработки патогенетически обоснованной классификации ПХЭС.

Для решения этой задачи, мы распределили 567.больных ПХЭС по вышеописанным клиническим признакам на 7 групп и изучили частоту и характер органических поражений в каждой группе. Как показали наши исследования, клинические проявления ПХЭС, кок и вызывающие его органические поражения билнпрного тракта полиморфны. Нами в результате тщательного изучения анамнестических й объективных данных у больных ПХЭС выявлены нижеследующие кли-нйческие признаки, позволяющие с определенной достоверностью выделить среди них нуждающихся в повторном вмешательстве йа билиарной системе в связи с органическими поражениями их (таблица 4):

I. У даййой грунпы болЬйых клиника ПХЭС протекала приступообразными болями в правом подреберье С иррадиацией в правую Лопатку, нередко сопровождавшиеся тошноюй, рвотой и горечью во рту - т.е. укладывалась в "печеночную колйку". Болевые приступы обычно возникали после Погрешности b диете. Из 51 больного вошедшего fe эту группу более чем у половинь! (31) выявлены органические поражения. Органические поражения у них были обусловлены холедо-холитиазом (в сочетании со стенозом БДС иди без него) - у 22, стенозом ТОХ и БДС - у Ь й остаточным желчным пузырем у 3.

2.Больные с нанк'реатнтонодобной клиникой (26) также страдали от приступообразных болей. Однако, в отличии от предыдущей группы, ли приступы напоминали клинику острога панкреатита. Боли при тгом располагались в верхней половине живота, нередко носили опоясывающий характер и иррадиировалн в левую лопатку и к/ночицу .сопровождались тошнотой, неоднократной рвотой, вздутием живота, амилаземцей и амнлазурией. У большинства (21) из них при дальнейшем исследовании выявлены органические поражения (Холедохолнтиаз со стенозом БДС пли без него - у 14, синдром "слепого мешка" - у 2 н стеноз ТОХ и БДС - у 5).

3. Хо.занппоподобная клиника ПХЭС как правило проявлялась умеренными болями и правом подреберье, ознобом, лихорадкой, иногда желтухой. Желтуха у больных включенных в данную группу была невыраженной и не сопровождалась, признаками механической желтухи, как обесцвечивание кала, отсутствие уробилина в моче. У 26 (из 29) случаев выявлены поражения бнлиарной системы, требующие повторного оперативного вмешательства (высокая стриктура гепатикохоледоха - у 2, холедохолипшз - у 8, синдром "слепого мешка" - у 6, стриктура бнлнодш естнитл о анастомоза - у 4, Стеноз ТОХ и БДС - у 4.»

4. В группу больных с безболевой желтухой включены 17 больных, у кошрыч после перенесенной операции отмечалась преходящая желтуха с маловыражениым болевым синдромом или без болевого синдрома, а также клиники холангита. У 7 из них выявлен механический характер желтухи (Высокая стриктура гепатикохоледоха - у 2, холедохолнтиаз - у 5).

5. Сочетание двух ц более приведенные выше признаков (у 117 больных) выделены нами в отдельную группу потому, что именно среди них наиболее часто выявлялись больные (114 или 97,4%) требующие повторного вмешательства ил бнлиарной системе (холедохолнтиаз со

'стенозом БДС или без него - у 96, стеноз ТОХ и БДС - у 9, синдром "слепого мешка" - у 4, высокая стриктура гепатикохоледоха - у 4, стриктура билиодигестивного анастомоза - у 5),

6. Реже всего органические поражения бнлиарной системы тре-бующне'повторного вмешательства отмечались среди 324 больных, у которых основной жалобой были тупые боли а животе, большей частью в правом подреберье ц (или) диспепсические нвлепия, (тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры или поносы и др). У них лишь в 12,6% (41 больной) выявлены органические поражения билиарной системы (стеноз БДС -у 17, холедохолнтиаз со стенозом БДС или без него - у 24, остаточный желчный пузырь - у 1.

7. Наличие длительно существующего или рецидивирующего после операции желчного свища у 3 больных свидетельствовало об органическом поражении бнлиарной1 системы без каких либо дополнй-

тельных исследовании (высокая стриктура гепагикохоледоха - у 1, хо-ледохолйтиаз - у 1, стеноз БДС в сочегаиии с остаточным желчным пузырем - з 1).

Таким образом, из 567 больных ПХЭС у 248 выявлены органические поражения бнлиарной системы требующие повторные вмешательства.

Из инструментальных методов исследования нами применены: фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое сканирование печени, желчных путей и поджелудочной железы, внутривенная холашИогра-фия, бепондовая релаксационная дуодепографня, фистулохолангио-гряфия, ретроградная нанкреатохоланпюг рафия, чрескожная, чреспеченочная холангйоТрафня, компьютерная томография.

При изучении литературы мы заметили большие разногласия (за исключением методов прямого контрастирования) в оценке диагностической ценности результатов различных инструментальных методов исследования. Поэтому Полученные нами данные инструментальных исследований изучили как с позиции достоверности налнчш) или отсутствия органической патологии, так и позиций определения уровня и вида поражения, (таблица 5). Установлено, что ряд исследований (фиброг'астродуоденоскопня, ультразвуковое сканирование печени, желчных путей и поджелудочной железы, внутривенной холан-гиографпя, беззонДовая релаксационная дуоденография) позволяют с достаточной достоверностью установить наличие или отсутствие органической патологии билиарнЬй системы однако, с позиции выяснения уровня и вида патологии точность их довольно низкое,

Таблица 5

Результаты инструментальных методов исслел вапий

Мсгод 1 Количество об-I следованных Не получен результат Индикационная Точность (%) Диагностическая точ- ' ность (%)

ЭГФДС 1 456 - 129 (26,0) 9(1,8)

Внутривенная холеграфия 475 104 371 (78,1) 4 (0,8)

УЗС 567 18 358 (63,1) 41 (7,2)

Фистулохола нгнографля 3 - 3 3

РПХГ ¡68 б 162 (96,4) 160 (95,2)

ЧЧХГ 23 2 21 (91,3) 21 (91,3)

Полому мы разделили эти методы на 2 группы: ориентировочные методы, как правило легко выполнимые и переносимые боль-

1ЫМИ, не требующее сложно!! аппаратуры, позволявши« определен-юй достоверностью судить лишь о наличии ijjiii огсутртвии орга-шческой патологпи бнлиарно» систем (вйутривен|(зч »¡олангиография, лыратпукоиое сканирование, фиброгастродуоденрскоиия, релаксаци-)нная дуоденография) и уточняющие методы (РПХГ, ЧЦХГ, фистуло-юлангиография), отличающиеся высокой точностью позволяющие )пределить не только наличие или отсутствие, но и вид и уровень по-•тжения йилиарноТ о тракта и вместе с тем требующие сложной аппаратуру, нередко небезопасные (за исключением редко выполняющейся ¡шстулохолангиографиц). Эпш мм также нашли объяснение вышйука-шннмм разногласиям о точности инструментальных методов инзван-шх нами ориентировочными.

' На сегодняшний деш. предложено инажество классификаций ПХЭС. Однако ни одна из них не отвечает требованиям практических шрургов с учетом уровня развития современной специализированной огрургнчеекой помощи, в том числена амбулатордо-лоликлиническом уровне. Поэтому большинство из них не ндшлц применение в связи с IX сложностью и громоздкостью. Основываясь на результатах обследования больных ПХЭС находившихся под нашим наблюдением, нами предложена новая клдссифчкацш. ПХЭС (Таблица 6). Мы расцредели-1» ПХЭС по 3 признакам: по происхождению заболевания [резидуальная патология, рецидивная патология и ятрогения), по клиническому проявлению (указанные выше 7 групп) и по причинам ;билиарные и экстрабилиарные). В спою очередь билиарные причины разделены на функциональные нарушения и органические поражения -гребуюшне повторного вмешательства на билиарной системе,

Эндобнлиариые вмешательства заключались в ЧЧХС и явля-тись первым этапом комбинированного вмешательства и выполнены \ 8 больных механической желтухой. У б из них имелся также гнойный холангнт, у 1 печеночно-гйшечная недостаточность. Показаниями < ЧЧХС служили: высокая стриктура Тепатикохоледоха (у 4), холедо-■солитиаз - (у 3) и рак БДС - (у I). ЧЧХС мы выполняли по общепринятой методике под контролем ЭОП и прикрытием антибиотиков широкого спектра действия и стероидных гормонов.

После ЧЧХС больным продолжалась детоксикационная, анти-Зиотчко- и гелатотропная терапия, им вводили анаболические гормоны, белковые препараты (плазма, альбумин, аминокислотные смеси), метронидазол, желчные протоки промывали раствором диоксидшш через катетер (2 раза в сутки)- Со 2 суток больные начинали принимать анутрь всю выделяющуюся по холангиостоме желчь. При наличии гнойного холангита желчь предварительно перед приемом больным процеживали через 4 слойную марлю и обезвреживали путем ультрафиолетового облучения. После ЧЧХС у 2 больных отмечены специфические осложнения (поломка катетера с внутрибрюшинным

желчеистечением 1 и септический шок I). Септический шок купирован реанимационными мероприятиями, а больную с поломкой катетера пришлось оперировать по Неотложным показаниям. Ей в связи с наличием рака БДС произведена условно радикальная операция - папип-лэктомия с наложением ХДА. Учитывая техническую сложность Выполнения шшиллэктомйи традиционным методом ручного, шва У.А.Арипов и соавт., 1978; Ш.И.Каримов и соавг., 1995] мы разработали и внедрили новый способ папиллэктбмии с применением аппарата СПП-20 (Удостоверение на рационализаторское предложение № 662 от 4 января ¡987 г.)

Тпблийа 6

Классификация $1%ЭС

ЙОСТХйЛЁЦНСГЭКТОМНЧЕСкПП СЙЙДРОМ

гПО Щ'ОИСХОЖ ДЕКНЮ

РюнауальтЬ fiaió-

лопш Рецидивная патоЛо-

шя Htpommn

' ПО КЛШШЧГХкЧШУ ч| ПРОЯВЛЕНИЮ

ЖелИхи ХолаНпИ

РбЦйдиввдШииП hmi-

креатиТ ÍU4rai>4>laj¡ кьлпкя yfc'f-l'lllUfl свищ Г*!Н.1г Соли н диспепсия

(¡ti Vi 1 S'f¿LJ.If\ |фояц-.

ний (яментнып)

C'itlio) TÜX п !>ДС СтриК'пра гспагнкохолелоха 0<tato4iibiíf желчный йузкнрь Citiúipata "слепого мешка" Creiio i ХЛЛ

исмчныл сбит

PejK-tía дцлятаи>ш лоледохц

frió пДТчШмГ)

[ бшшауиыв ] (Экс tpaCiiJlimputie ]

Заболевания Ж.1С.Т.

Заболсмин? г(ечекн я нолжелулочноИ железы

ЗяГ>оле»аииа прйяой поМк»

Заболевшим jjpj/iix ор-taiio» и снстел!

ФинщНональные нарушении

Недостаточность БДС Дискпиеэип желчных пу-

teii и БДС Tíapyiíieiittü реабилитацп-.онного периода

Ретрограда} 10 эндоскопическую пШзиллосфниктеротомшо выполняли по общепринятой методике канюляциоиным способом папилло-томамн типа Demting у 124 больных. При выявлении холедохолнтиаза ретроградную эндоскопическую папиллосфинктеротомпю сочетали литоэкстракцпей при помощи корзинки Dormía. Показаниями к

РЭПСТ служили ходедохолитназ, стеноз БДС и синдром "слепого мешки".

Ц случаях tу■ 13 бальных), когда це удавался восстановить адекватный желчеоттик в связи с неудалимым камнем холедоха, то ретроградную дщоскрпнческую папиллосфинктфогомию сочетали назоби-лияриым дренированием с установлением корив катетера в протоке проксимальное ог конкремента. При гнойном хрдангите, когда ретроградной эндоскопической пниилдосфннктеротомией удавалось восстановить адекшипыЛ желчеотток вслед та вмеиш гельством проводили однокрпшне промывание желчных протоков растворами антисептиков. Нашоилнариое дренирование в подобных случаях в отличие ке-которы°' айсоров А.Я.Ононрцев, 1991] считали излишним, т.к.при отсутствии ¡шлиарной (ннергемзни наюбшишрный дренаж* как правило Не функционирует. Э»о объясняется тем, что низкое гидростатическое давление и йнлцарной cucicmc не может одолеть сопротивление » дренажной системе, обусловленных узостью просвета катетера и вязкостью желчи.

Эффективность вмешательства контролировали через 5-7 дней путем ф)(брогастро/(>о.'(екоскоп|(" и повторной РХПГ.

После ммешаfe.ibci.il у (7,2"") пациентов возникли специфические осложнения (у 7 - острый панкреат ит у I - перфорация задней стенки ДПК" с развитием шбркшшннай флегмоны и у - I кровотечение из рассеченных краев большого дуоденального сосочка). Эти осложнения в основном имели место в период освоения методики. Осложнений связанных с основной патологией и сопу тст вую щи.ми заболеваниями в этой группе не отмечали.

При развитии осложнений у 3 больных (кровотечение - у 1 и пан-креатотенный перитонит - у I и забрюшинная флегмона - у I) дополнительно выполнены хирургические вмешательства - лапаротомия с дренированием сальниковой сумки и брюшной полости - у I, вскрытие и дренирование забрюшинной флегмоны - у I и ТДПСП с ХДА - у I. Эти 3 больных отнесены к комбинированным методам оперативного лечения..

t Ууерли 2 вольных (1,6%) от прогрессирующего панкреонекроза (одна после лапаротомии).

При контрольном обследовании у 103 (83,3%) больных вмешательство (РЭПСТ) оказалось эффективным (в начале освоения методики эффективным считали и те случаи когда несмотря на ликвидацию препятствия гепатикохоледох оставался дилятированным) н вмешательство явпось окончательным вмешательством. 18 больным в связи с неэффективностью РЭПСТ (иеотхождение камней диаметром 2 и более см, стойкая дйлятацня холедоха свыше 1,5 см) пришлось дополнительно выполнить хирургическую коррекцию билкарной пшертензии

путем наложения ХДА, т.е. они отнесены к комбинированное вмеш. тельствям.

Отдаленные результаты РЭПСТ, выполненной как самостоятел: ное вмешательство нами изучено у 83 больных в сроки от 6 мес. до лет При пом хорошие результаты отмечены у 71 (85,6%) больны: удовлетворительные - у 8 {9,6%) и неудовлетворительные - у 4 (4,7%).

Хирургический еТод оперативного лечения ПХЭС в "чистом" т де применяли у ! 15 больных, в основном до внедрения в клинику эидс билиарных вмешательств, а ¿"внедрением, при Невозможности их вы полнеиия. Предоперационную подготовку Сольных группы высокое риска осу1цествляли совместно с анестезиологом <■. реаниматологов ; отделении интенсивной тсраяии.

Оперативный доступ осуществлялся в Правом подреберье шн верхне-срединиым разрезом с Иссечением послеоперационного рубца После рассечения спйек по ходу Послеоперационного рубца освобо ждали от спаек нижнюю поверхность печени справа ййлево до обкоже ния печеиоЧНодуоденальНой связки. Гепатикохоледох идентифициро вали путей Пункции его тонкой Пункцнойной иглой, которую в ряде случаев приходилось повторять НесЬолькЬ раз, пока в игле не появлялся желчь. Далее прямым контрастировавши производил« операционную холпнгйографто, уточняли трпографошттомическОе расположение (архитектонику) желчных протоков протоков, уровень и характер органических поражений билйарйого тракта. Прй операциях предпринимаемых по Поводу остаточного желчного пузыря (4), а также Обнаружении длинной культй пузырного протока (5) операционную холйн-гиографшо вЫполйяли путем катетеризгшии пузырного протока.

Тактика Повторных хирургических вмешательств, на гепатикохо-ледохе й БДС в тек случаях, когда общий желчный проток ранее не был поврежден практически мало отличалась От первичных операций.

Холедоходуоденоатлтю выполняли прй множественном холедо-холитиазе у 19 больных), расширении холедохй (более 1,5 см прй отсутствии желтухи, й при наличии обтурацйонйой желтухи - более 2 см)? выраженной яЙлятацИЙ ГеНзТйкохолсдоха более Чем 2 см (у 44 больных) независимо с)т количества конкреМеитов, протяженном стенозе терминальною отдела холедОха (у 2 больных), стенозе или рестенозе БДС (у 3 больных) йлй сохраняющейся дилятации гепатиКохоледоха более чем 1,5 см при Неудовлетворительных отдаленных результатах ТДПСП или кэйст у 5 больных).

До 1989 года операцию выполняли по одному из общепринятых методов ХДА (Юраша-Вйноградова, ФйНстерера, Киршнера II др.).

С 1989 года в клинике стали применять способ холедоходуодено-анастомоза. разработанный и названный нами как ретродуоденальный (а.с. № 1777839). который позволяет уменьшить поданастомозный отдел холедоха на 20 Мм, наложить широкий анастомоз без деформации

ДПК и натяжения швов анастомоза что исключает оеж..г>;»ме недочеты СД ХДА и значительно упрощает технику смета rc:5>.t «тт. ХДА указанным способом наложен всего 14 больным. (Всего »..¡м располагаем опытом формирования РД ХДА у 117 бояьнЪп, и.» иит ¡4 при повторных вмешательствах). Среди них ни в одном случае, нг ъ: .лечено специфическое осложнение и летальность.

В Экстренном й срочном порядке опсрирсиакм 2С Сильных. Среди них механическая желтуха имелась у 23, острый панкреатит - у 7 и гнойный хилпигит - у 9 (в ряДе случаев он" сочетались).

Из 7á больных перенесших ХДА послеоперационные осложнения отмечены у 24 (связанные с основной патологией - у 11, связанные с сопутствующей патологией - у 8 и с перенесенной операцией - у 5) с 4 летальными исходами (от осложнений связанных с основной патологией - 3 и перенесенной операцией - 1)

Следует отметить, что из 4 ysiepUílix 3 были оперированы по экстренных» и срочным показаниям на фоне механической желтухи, п.ан-креомекроза И гнойного холангита. Хотя lüumi данные полученные у 14 больных не йозволяют достоверно судить о преимуществах РД ХДА (т.к. практически одновременно с внедрение^ данного метода нами ' внедрены я расширен?.! показания к рейтгейоэйяобштарньш и эндоскопическим методам декомпрессий при ПХЭС И особенно высоком операционном риске), псе же они вкупе с результатами ее применения при перйнчных вмешательствах (/к.Х.Тянгрмеп, (996) позволяют утвердить о лучНзи* блНжайшйд результатах РД ХДА Но сравнению с СД ХДА.

Таким образом среди больных перенесших ХДА осложнения разведись в 32,8%, легальность састаййла 5,1%, ti среди больных оперированных по экстрейнЫм и срочным Показаниям э+и цифры соответственно составили 54,2 и Í0,7. Полученные нами резуль+аты можно считать удовлетворительными, т.к.наши данные Ьб осложнениях и летальности после наложения ХДА i(te превышают Показатели первичных вмешательств большинства хирургов В.В.Виноградов й соавт., 1977; В.В.Вахидов, 1981].

Отдаленные результаты изучены у 46 больнЬгх после СД ХДА и у 13 - РД ХДА. Хорошие результаты соответственно отмечены у 34 и 11, , удовлетворительные - у 11 и 2, неудовлетворительный - у I больной после СД ХДА.

° Причиной неудовлетворительного результата был синдром "слепого" мешка после СД ХДА. Больной через 8 мес. после операции произведена РЭПСТ.

Трансдуоденалъную пашшосфинкшротастику применяли при наличии ущемленного камня (у 2 больных) или непротяженного стеноза БДС (у 16 больных) при условии отсутствия холедохолипша или одиночного камня холедоха и диаметре холедоха не более чем 1,5-1,8

см. И} 'В больных перенесших ТДПСП 4 были оперированы в несложном и срочном порядке в связи с механической желтухоИ, гнойным холангзирм или острым панкреатитом. 2 больным ТДПСП выполнена по абсолютным показаниям - в связи с ущемленным камнем БДС

Отличительной особенностью наших рмешагельпв являлось то, что для ТДПСП )#> использовали ^модш^циромшиын нами (рац.предложеиие № 564 от 5.05.86 г) сшивающий аппарат СПП-20 разработанный нашим сотрудником Э.Янгнбцецым совмести с Институтом хирургии им.А.В.Вишневского АМН РФ и моднфшифоиацныи нами. Помимо этого, для дальнейшего упрощения техники, сокращение затраты времени на выполнение ТДГ1СП дамн были разработаны и внедрены в клиническую практику специальные инструменты "зажим-фиксатор" для наложения швов-держалок на переднюю стон к у БДС {"Устройство- для наложения твои" A c, №> 1324653), и "буж-проводник" для дренирования холедоха через культю пузырного протока после выполнения ТДПСП н ХДА. Все это позволило перевести ТДПСП из разряда сложных хирургических вмешательств в операцию средней технической сложности.

Гладкое послеоперационное течение отмечено у 14 больных, послеоперационные осложнения развались у 4 (связанное с основной патологией - у I, с сопутствующими заболеваниями - у I и нагноение раны - у 2)

Так как у больной оперированной а .экстренном порядке, по абсолютным показанцям по поводу ущемленного камня БДС уже во время операции имелся геморрагический панкреонекроз и прогрессирова-нне которого привело к смерти, данное осложнение отнесено к осложнениям, связанным с основной патологией.

Отдаленные результаты изучены у 14 больных. Хорошие результаты отмечены у 12 и удовлетворительные у 2

Двойное внутреннее дренирование хояедоха выполняли у 7 больных при сочетании стеноза БДС с выраженной атонией и диля ¡ацией холедоха (свыше 1,5-1,8 см), а также при отсутствии уверенности в извлечении всех камней из желчных протоков. Следует отметить, что данш-е вмешательство выполнялось только при операционном риске не tBbiiue Ш Б степени. При операционном риске IV степени ограничивались только наложением ХДА или даже наружным дренированием.

Техника вмешательства состояла в сочетании ТДГ.СП и ХДА (СД ХДл у 4 и РД ХДА - у 3).

Все больные были оперированы в плановом порядке. В послеоперационном периоде гладкое течение отмечено у 6 больных. У одной больной отмечено нагноение раны. Летальных случаев в данной группе больных не отмечали.

Отдаленные результаты изучены у всех 7 больных. Пйп этом хорошие результаты Отмечены у 5. удовлетворительные - у 2.

/¡рочие хирургические операции на бил impuni; системе. П эту Группу пошли 15 больных, которым выполнены следующие вмешательства: рассечение стенозмрованпого ХДА (v 5 бслмп.и«, удаление "остаточного" желчного пузыря (у <1 больных-. гепптН-ко(бнгепатико)еюностомия (у 3 больных, умер !), холе,то.\(' ;>ггогомия с наружным дренированием холедохп (у 2 больных, умер !) ГеПати-ко(бнгепатико) дуодеиостомия по методу клиники (у 2 больных), гепа-тнкоеюнодуоденошшстнка (у I больного).

Нами при этом Применены следующие новые способы:

1.Рассечение стиюзнровиинога ХДА в-ыполиялн по разработанному нами методу с помощью аппарата СПП-20 (рацпредложение № 1090).

2. Учитывая выраженную Деформацию ДПК вследствие подтягивания ее гс воротам печени, при форшгровяшШ гептико (бигепатико) дуоденоанасгомоза и возникающие Ьследствшт этого нарушения пассажа шпци и функции анастомоза с развитием «настомбзита, у 2 больных гепатикодуоденостомию на уровне луковицы ДПК дополняли гастролуоленостомнеп (plic.i, а) с выключением пнлоруса(б). ("Способ лечения высоких стриктур желчных путей",- Патент РУ N° 19(4 иа Изобретение). Этим удавалось не только обеспечить свободный пассаж iliiiiiit, но и предупредить рефлнжс ее в желчные протоки с вытекающими отсюда последствиями как хоЛайгит, анйстомозит и стеноз анастомоза.

3. С целью исключения возможности язвообразования в ДПК вследствие иедос+йточного оШелачнвпнИя желудочного содержимого в ДПК, нарушения физиологии пищеварения й ДНК, развития т.н. "синдрома низкого отведения желчи" и невозможности эндоскопического койтроля за состоянием анастомоза при гепатикоеюносто-мни применен способ хирургического лечения высоких Рубцовых стриктур гепптнкохоледохя ( Патент на имбретеИйе РФ Кз 2067425 от 10.10.96.- Бюл. № 28). Способ (рис.2) заключается i» формировании ге-патико пли бигеплгико еюноаИастомоза с отключенной по Брауну петлей тошей кишки, заглуШнвашш ее проводящего и отводящего (а) колена и формировании дуоденоегоноанас+омоза (б) между отводящим коленом отключенной петли выше заглушки и двенадцатиперстной Фишкой, (т.е. п дополнение к способу А.А.Шалимова заглушиванпи отводящего колена с наложением проксимальнее заглушки еюнодуо-деноанастомоза).

Послеоперационные осложнения в данной группе развились у 6 больных (связанные с основной патологией 3 и связанные с перенесенной операцией - 3). умерли 2 (от прогрессирующего панкреонекроза - I и профузной гемобнлии - 1).

Рис 1. Способ лечения высоких стриктур желчных путей (Патент РУз М 1914)

Таким образом при применении повторных хирургических операции на билиарнон шаеме у 115 больных послеоперационные осложнения отмечены у 35 (29,7%) с 8 (6,9%) летальными исходами.

6 т 7 умерших больных были оперированы по экстренным и срочным показаниям на фоне уже развившихся грошмх осложнений ЖКБ. При изучении отдаленных результатов хирургических операций у 94 больных хороший результат отмечен у 73 (77,6%), удовлетворительный - у 21 (21.3%) и неудовлетворительный - у 1 (1,1%).

Комбинированным вмешательствам отнесены операции которые выполнялись на желчных протоках и НДС вслед за рентгенозидобиди-арными или эндоскопическими вмешательствами в связи с неэффективностью или развитием осложнений последних.

После ЧЧХС выполнены СД ХДЛ (3), гепатикоеюностомия (2), гепатикодуодностомия по методу клиники (1) гепатнкоеюнодуодено-пластика (1), пяпиллэктомня (1); после РЭПСТ РД ХДЛ (8), СД ХДА (10), ДВД холедоха (I). В послеоперационном периоде (у больных с каркасным дренированием холедоха он продолжался 2 и более лет - до удаления дренажа) специфические осложнения развились у 2 больных с каркасным дренированием (после гепатикоегоиостомн'Н и гепатикодуо-' деиостомии). У больной с СУД несмотря на неоднократные смены дренажей в течении 2 лет отмечались многократные атаки холангита, желченстечение постоянное промокание повязок желчыо выделяющейся мимо дрейпжей, на месте чрескожного катетера формировался желчный свиш. У другой больной через Год после операции произошло отхождение транспеченочного дренажа из зоны анастомоза потребовавшая эндоскопического пособия:

, В целом, при применении комбинированного метода лечения из 27 больных у 4 раШ1лнсЬ Послеоперационные осложнения (2 после первого этапа и 2 после второго) и ни в одном не привели к летальному исходу.

При изучении отдаленных результатов у 21 больного у 18 отмечен хороший результат и у 3 - удовлетворительный.

Из 247 больных подвергнутых оперативному вмешательству умерли 9 (3,6%).

Таким образом, избранная тактика диагностики и лечения больных ПХЭС, внедрение в клиническую практику разработанных новых инструментов и способов хирургического вмешательства позволили згметно улучшить ближайшие и отдаленные результаты повторных

хирургических операций на билиарнон системе.

* * *

Выражаю искреннюю благодарность заслуженному деятелю науки РУз, академику АЙ РУз, доктору медицинских паук, профессору У.А.Арипову за повседневную помощь и консультации, оказанные при выполнении дштой работы

И Ь1 » о д ы

1. Несмотря на полиморфизм клиники ПХЭС уже на догоспитальном этапе можно с определенной достоверностью судить об органическом характере поражения бидиариой системы и направлять больных на дальнейшее стационарное обследование; исключение ео-ставля1рт больные с ёезболевой желтухой или желтухой с тупыми болями в правом подреберье, требующих проведение дополнительной дифференциальной диагностик!! желтухи по данным клцнико-биохимнческнх исследований.

2. Наряду с внутривенно» хрлангнографией, фиброгастродуоде-носкопней и релаксационной дуоденографией УЗС должно быть отнесено к категории ориентировочных методов исследования желчных протоков позволяющих определить наличие или отсутствие органических поражений не уточняя при этом топику и вид поражения.

3. Уровень н характер органических поражений бнлнарной системы наиболее точно можно определить методами прямого контрастирования (РЭПСТ, ЧЧХГ а фиезулохолангиографии). Однако (за исключением редко имеющей место фистулохолангнографни) их инва-зивность и небезопасность, необходимость при их проведении дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированных специалистов являются причиной ограниченного их применения. РХПГи ЧЧХГ должны проводиться только при установленном факте или сомнительности органического поражения ^единых протоков по данным ориентировочных исследований.

4. Обследование больных с ПХЭС должна проводится по принципу преемственности поэтапно амбулатория - стационар - специализированное отделение, по алгоритму общехлннические исследования -ориентировочные исследования (УЗС, фиброгастродуоденоскопия, внутривешЦя холеграфия, при наличии билиодуоденального анастомоза релаксационная дуоденография) и завершают прямым контрастированием билиарного тракта по показаниям

5. Предложенная нами классификация ПХЭС значительно облегчи ут работу врачей на различных уровнях системы здравоохранения при выявлении больных требующих повторных вмешательств на били-арной системе.

6. Органические поражения, требующие повторного оперативного вмешательства на нашем материале составили 43,7% в основном были обусловлены дефектами инграоперационной диагностики и ток-тики и техники первого вмешательства.

7. При применении эндоскопического метода лечение холедохо-литиаза и стеноза БДС При повторных вмешательствах на билиарной системе (РЭПСТ) послеоперационные осложнения развились у 7,2% и были исключительно специфического харакзера и в 1,6% привели к ле-

тальному исходу. Эффективность РЭПСТ cnciasp..-« i' ' ? с учетом неудовлетворительных отдаленных результатов 19,

8. Послеоперационные осложнения крк правило разливались у больных оперированных по экстренным н срочш.п показаниям (30,4%), носили в основном меспеиифическяП xnpavrep с летя ч исходом у 6.9%.

Хирургические операций выполненные о уомбинаш: ' с эндоскопическими или рейтгеноэнлобнлирньши вмешательствами в плановом порядке после основательной подготовки больных протекали значительно меньшим числом осложнений (7,4%). как после первого так и второго этана операций и mi в одном случае не привели к летальному исходу. .

9. Упрощение техники, ускорение сроков, а также повышение фи-зиологичностн ТДПСП, ХДА, рассечения суженного ХДА при помощи. Модйфнциройаиного аппарата СПП-20 с использованием разработанных нами Инструментов (зажим-фиксатор, буж-проводник) превращают их в относительно Несложную в техническом отношении операции.

'10. Разработанные налит новые методы гепятикодуоденостомни л гепатикоеданодуоденоилйстики повышают физиологичность вмешательства, предупреждают дуоденобилиариый рефлюкс, позволяют применить вместо СТД транспеченочньш дренаж по Smith, И замену дренажа эндоскопическим Или рентгеноэндобилиарным пособием.

11. Методом выбора оперативного вмешательства является эндоскопический, при его невозможности - хирургический, а при неэффективности комбинированный; у больных билиарной гипертензпей с высоким риском хирургического вмешательства И при невозможности РЭПСТ следует в качестве первого этапа комбинированного вмешательства применить рентгеиоэНДобИЯиарную декомпрессию.

It Р A k Т Й Ч £ С К И Е f Р Е К О м fc Н Д А Ц И Н

1. При надичйй у больного ПХЭС обратившегося в поликлинику:

- длительно- (более 1-1,5 Мес.) существующего наружного желчного свища или при его рецидиве можно с уверенностью установить факт органического поражения билиарной системы и больной должен быть направлен ь специализированное хирургическое отлеле-

- изолированной клиники холангнта, рецидивирующего панкреатита и печеночной колики больным обязательно необходимо провопить ориентировочные (УЗС, внутривенная холеграфня, гастрофибро-лсопия) исследования на предмет выявления у них органического поражения билиарной системы;

- сочетания клиник холаигита, рецидивирующего панкреатита, печеночной колики и механической желтухи необходимо направить больных в специализированное хирургическое отделение, т.к. у них как правило выявляются органические поражения;

- безболевой желтухи требует дифференциальной диагностики механической желтухи с другими формами желтух (Y3C, биохимические исследования) и исходя из результатов исследований направить больного по назначению.

2. Методом выбора оперативного вмешательства при:

- холедохолитиазе и непротяженном стенозе БДС является эндоскопический;

- высоки« стриктурах гепатикохоледоха - хирургический, с восстановлением оттока желчи и двенадцатиперстную кишку;;,

- наличии механической желтухи, особенно длительной (более 2 недель), предпочтительна предварительная декомпрессия билиарной системы путем ЭПСТ или ЧЧХС.

3. При неэффективности эндобилиарных или после улучшения состояния больных после ЧЧХС (при противопоказаниях к ЭПСТ) необходимо сочетать их с хирургическим вмешательством (комбинированные вмешательства).

СПИСОК опубликованных работ по теме диссертации

I. ЖУРНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

1. Неудовлетворительные отдаленные результаты траиспапил-лярных вмешательств II Клинич.хирургия .- 1988,- №9,- С. 48-49. В со-авт, с И.П.Прохоровой.

2. Диагностика и лечение стеноза большого дуоденального сосочка при посгхолецистэктомическом синдроме // Кли-нич.хирургия.1991.- № 4,- С. 54-57. В соавт. с И.П.Прохоровой, Ж.Х.Тангриевым, М.О.Тереховым.

3.Клиническая картина и лечение ампулярного холедохолитиаза II Юынич.хирургия.- 1991.- № 9 - С. 45-47. В соавт. с Н.П.Прохоровой, И,Д.Рябухииьш.

4. Оценка результатов супра и ретродуоденальной холедоходуо-деностомии II Мед.журн.Узбекистана .-1993,- № 2.- С. 8-12. В соавт. с У.А.Ариповым, И.П.Прохоровой, Ж.Х.Тангриевым.

5. Результаты трансдуоденальной лапиллосфинктеропласзики и двойного внутреннего дренирования общего желчного протока выполненных аппаратом СПП-20// Хирургия,- 1994,- № 4,- С.7-9. В соавт. с У.А.Ариповым, И.П.Прохоровой, З.Янгибаевым, М.В.Даниловым.

6. Холедоходуоденостомия с использованием сш'лчапглего аппарата СПП-20 II Хирургия.- 1994.-N 12,- С. 44-16. В соавг. с У.А.Арнпопым, H.H.Муратовым, А.Б.ВпхнлопЫм, Ж.Х -Ъмгриевмм.

7. Диагностика и лечение пастхолецкстзхтомн'гсскгго синдрома // Хирургия Казахстана,- 1996,- № 5-6,- С.З-! I. Й соавт. с У./ Арнповым.

8. Еще раз о постхолецистэктомическнм синдроме // Вестник врача общей практики.- 1997,- № C.2Í- 24. В соавг. с У.А.Ариповым.

9. Холецйстэктомиядан кейннги синаромда уг йуллари органик зарарлацйшининг Ташхиси II ^збекнстон тиббйёт журнали,- 1997 .- Mb 3.- Б.36-38. ^.О.Орипов билан бнргаликда.

10. Новые хирургические вмешательства при высоких стриктурах желчных протоков II Мед.журн. Узбекистана.- 1997,- № 3.- С.77-78

iL Оперативное лечение постходенйстзктомнческогб синдрома II ВестНйк врача Обшей практики,- 1997,- Mb 2.- С. 28-29. В <-оавт. с У.А.Арштовьгм.

И. ТЕЗИСЫ И СТАТЬИ В СБОРНИКАХ

1. Методь! хирургической коррекции доброкачественных заболеваний терминального отдела общего желчного протока Ц В кн.: Ма-

' тер.3-й научмо-Нрактической конф. врачей Клинической больницы № 1 МЗ yjCCP.- Ташкент, 1989. t. 24-26. В соавТ. с И.И.Прохоровой, Н.У.АрйПовоЙ, M.Á. АхмедоеЫм.

2. Выбор способа повторных операций на Желчных путях // В кн.: Тез.докл.Y съезда хирургов Средней Азйй и Казахстана,- Ташкент, 1991,- 4.ÍС. 42-44. Й соавт. с У.А.Ариповым, Й.П.ПрохороВой.

3. Хирургическое лечение холшнита при доброкачественных по- ' ражсниях терминального отдела холедоха н большого дуоденального сосочка // Ё КН.: 1 Всесойзйая конференция Но хирургии печени и желчных путей,- Ташкент, 199Í.- С. 13-15. В соавт. с У.А.Ариповым, И.П. Прохоровой),

4. ОПЫТ рёнТгенОзндобилйа.оныХ вмешательств при поражениях желчных протокой // В кн.: Í Всесокпаая конференция по хирургии печени и желчных (зутей.- Ташкент, 1991,- С. 193-195. В соавт. с У.А.Ариповым, И.П.Прохоровой, З.Янгнбаевым, ÍVÍ.О.Тереховым.

5. Лечение острого холангнта при постхолецистэктомнческом синдроме // В кн.; I Всесоюзнай конференция по хирургии печени и желчных путей.- Ташкент, 1991.- С. 6-8.

л 6. Выбор метода внутреннего отведения желчи в неотложной хирургии II В кн.: Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков: Тез.докл.Всесоюзной конф. хирургов,- Тула, 1991,-С. 118-119. В соавт. с И.П.Прохоровой.

7. Результаты 260 трансдуоденальных папиллосфинктеропластик аппаратом СПП-20 // В кн.: Диагностика и лечение доброкачественных

заболеваний желчны* протоков: Тез.докл. Всесоюзной конф. хирургов. Тула, 1991.- С. (2)-(22. $ соавт- с У.А.Аригшеым, З.Япгибаев>ш.

8. Повторные вмешательства при неудовлетворительных результатах супрадуоденалышго хштедоходуоденоаиасншоза II В кн.: Мазер. X кщтф. молодьfx ученых и специалистов Ташкентскою НЦХ Ml РУ.

Ташкент, ¡992. С. 67-68- й шавт. с Ж.Х.Тангриевым.

9. Сочетание рдиомрмеитцые опс|циин в абдоминальной хирургии II Б кн.: Материалы республиканский конференции хирургов. -Бухара, 1992.- С 12-17. В сравт. с У.А. Арнповым, С.Н.Наврузовым, И.П.Прохоровой, Э.И.¡Назаровым и др.

10. Выбор хирургической тактики при желчной гипертензни И 8 кн.: Юбил.сб. кафедры общей хирургии - Самарканд, 1992 С. 42-43. В соавт. с У.А.Арнповым, Ц П.Прохоровой, Н.У.Арипоаой Н.У. и др.

11. Диагностика и повюрные вмешательства при постхолецист-эктрмическом синдроме // В кн.: Мшериалы научно-практической конференции КазНИ И И ЭХ им.А.Н.Сызганоча.- Алма-Аты, 1993.- С. 69-70. В содвт. с У.А.Ариповым, И.П.Прохоровой.

12. Математическое обоснование "сужения" линейных анастомозов // В кн.: Материалы научно-практической конференции КазНИИ и ЭХ нм.А.Н.Сызганова.- Алма-Аты, .1993,- С.162. В соавт. с Ж.Х.Тднгриеаьш, Х.К.Эрпнневым.

|3. Результаты операций внутреннего дренирования желчных путей выполненных аппаратом СПГ1-20 // В кн.: Очаговые поражения печени и гллгосные опухоли печеночных протоков:Магер. 11 конф. хи-рургов-гепатодогов.- Киров - 21-33 апреля 1994 г - С. 207-209. В соавт. с У.А.Ариповым, И.П.Прохоровой, А.В.Вахидовым.

14. Раннее энтеральное питание после реконструктивных и восстановительных операций на желчных протоках // В кн.: Вопросы реконструктивной и восстановительной xnpypi шг.Мат. рёсп.конф,-Ташкеит, 1994,- С. 147-148. В соавт. с У.А.Ариловым, И.П.Прохоровой, А.Б.Вахидовьш.

15. Результаты восстановительных и реконструктивных операций на билиарной системе, выполненных аппаратом СПП-20 II В кн.: Вопроса реконструктивной и восстановительной хнрургИи:Мат. ре^п.конф.-Ташкент, i994.- С. В соавт. с 148-150. У.А.Ариловым, И.П.Прохоровой, Ж.Х.Тпнгриевьш.

16. Принципы диагностики и оперативного лечения поегхоле-ци ст экто ми ч еск о го синдрома IIВ кн.: Итоги научных исследований по актуальным вопросам медицинской пауки и практического здравоохранения: Сб.науч.тр. 1-ТашГосМИ.- Вып. 1.-Ташкент, 1994,-С.87-92. В соавт. с У.А.Арипо&ым, И.П.Прохоровой.

17. Механический шов аппаратом СПГ1-20 в билиарной хирургии II В кн.: Новые технологии в хирургии билиарной системы: Материа-ды 111 конференции хирургов-гепатологов.- Санкт-Петербург, 1995.- С.

338-339. В соавт. с У.А.Арйповым, И.П.Прохоровой, Н 1»'.дрНПовоИ, С.Г.Ким.

18. Диагноайка й лечение постхолецистшомическо»» синдрома II В кн.: Йгогй научных исследований по актуальным попрели медицинской науки п практического здравоохранения: Сб. науч. тр. I Таш-ГосМИ,- Вып. ПК- Ташкент, 1995,- С.28-32

19.' Ийструментялыгпя диагностика органически* поражений после холецпстэктомии // 8 кн.: Актуальные вопросы хирургии: C6.Havi.Tp посвяЩ. 5Й-летшо НЦХ йм Л.И.Сы1гянма.- Алматы, 1995,-С. 1М2.

20. Применение механического шва В неотложной хирургии би-лйарной системы // В. кн.: Актуальные Вопросы хирургии: Сб.науч.тр посвяш. 50-летйю НЦХ им А.Н.Сьпгйнова.- Алматы, 1995. - С. 16-17. В соавт. с У.А.Арипойым, Й.У.АрийовоЙ.

21. ЖёЛчеотпг тяшйе вмешательства при йтйричйом бйлиарном циррозе печён» II В кй/. Хронические заболевания печени - от,вирусных гепаЗйюв ДО циррозов печейи с портильйой гИпсртейзией: Мйтср. республиканской конф,- (16-17 января, 1996 г), Тпшкс!гг, 1996.С. 58. В соавт. с У.А.АрйпоШм, И.П.Прохоропйй.

22. Развитие проблем генато-пянкреяго'бйлпарной хирургии в Узбекистане II П' кн.: Актуальнее проблемы хирургии й трансплантологии.- Ташкент, 1977,- С.бЬбЗ. В соаМ. с У.А.АриповМм, Н.У.АрипопоЙ.

21 Классификация пьстхолепнстзкгомнческйго сийдрбма// В кн.: Актуальные проблемы хирурШй и Трайсплайтологий.- Ташкент, 1977.-С.бЗ-64. В сойпт. ьУ.А.ЛритюбЫм.

24. Эндоскопическая пагЫлЛОсфинкгеротомиЯ у больных осложненной желчнокаменной болезнью I/ В кн.: Актуальные проблемы хи-рурНгй и трансплантологии.- Ташкенту 1977,- С.67-68. В соавт. с И.П.Прохоровой, Н.У.Ариповг)й( А.В.Йахидойым, М.Хаишмовым, Ф.Зайнйевым.

ПК ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Подготов/.<1 к зядоскоппческой кашоляиии большого дуоденального соска - Удостоверение на рационализаторское предложение № 665 от 29 яйваря 1987 г. В соавт. с Н.У.Арипопой, М.О.Тереховым.

2. Способ расширения стеиозиропанного холедохолуоденоана-омоза - Удостоверение на рационализаторское предложение № 1090

от 9 октября 1989 г. В соавт. с И.М.Надежйной, Л.Х.Хушвактовым.

3. Способ холедоходуоденостомни - Авторское свидетельство N1777839 1992 г. В соавт. с Н.Н.МурадовЫм, А.Б.Вахидовым, Ж.Х.Тангриеаым).

4. Способ определения диаметра линейного анастомоза - Удостой верение на рационализаторское предложение М; 2075 от 20 октября 1992 г. В соавт. с Ж.Х.Тангриевым.

5. Способ энтерального питания в послеоперационном периоде после операций Сопровождающихся наружным дренированием желчных путей Патент на изобретение РФ № 2003290 1993 г. В соавт. с У.А.Арцповым, И.П.Прохоровой, А.Б.Вахидовым.

6. Способ лечения высоких стриктур желчных путей - Патент РУ № 1914 на изобретение. МКИ А 61 В 17/00. Опубл. Расмий ахборотно-ма.-1994.№ 3,- С.26. В соавт. с У.А.Арнповым, И.П.Прохоровой, У.Исмаиловым.

7. Способ лечения высоких рубцовых стриктур гепат'икохоледоха • Патент на изобретение РФ № 2067425 от 10.10.96.- Бюл. № 28. В соавт. с У. А.Ариповым.

IV. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика органических поражений билйарной системы после холецистэктомии Методические рекомендации,- Ташкент, 1995.18 с.

Ф.Б.Алижтювттг "Билиар тизгшдагм цайтг я-:.:. ?ъчарни аспслаш" мавэусидагп доюпорлик дисссртациясига

All II О ТА Ц И IT

Диссертацнпда посткхолецпстзюпомнк снмдромяи 5'~1 ¿'слорни ка-саглнюшнг клиник кечиши буйича 7 гурууга булпга/б, %ар бир гурууда билиар тпимттг органик зарапанишипипг учраш даражасн ургапилган.

567 текшилнлган бсмордан 243 тасида бипиар тизмошнг органах зарарлангаичнги ашцлйнган. Белюрларшi теаииришда замонавий тек-шириш усуллари — улыпратдвуш текишруви, гастрсдуодснсфиброско-пия, ретроград панкрттохолангнографнл, тёрн, жигар орщли холангио-графнл ва фистулохолатиографшп флланилгап. Бу усулларгчтг билиар тнзимни органик зарарлашпинпч тапишдаги агш^лик даражаси индика-■ циоп хамда диагностик шмцлм нуцтац пазаридан урганилгаи

Топилган патология узгаришларни даволаш 247 беморда хнрургик (115), эндоскопии (105) и комбинаци&шигсш (27) усуллар б плач бажари-лгак Хирургих анапиУтларш цухпатда муаллиф томонидан модифика-цнялаштнрнлган СПП-20 тикувчи аппараты ва у томонидан ишлаб чикнлгап асбоблар, %амда оригинал усуллар, жумадап ретродуоденал холедоходуоденоспюмкя, гспати кохол сдох г ш кнрри чандщчи стриктура-сини хнрургик даеолаш, угп йуллари юцорн стриктурасини даеолаш, то-райгап холедоходуодоючписпюмознч кенгайтириш усуллари флланнлган.

Беморларни текншриш ва оператив даволаш натижалари тщлил щлиниб поспколецпсгюктомик сгшдромнша янги таснифи щида бу бе-морлар текншриш еа оператив даеолаш алгоритмлари шнлаб нищпган.

Диссертация рус тнлида ёзилиб, 287 ерауш ташкнл зтади. У 24 рОсм ва 19 жадвап билан таимитанган. Библиография - 374 манбадан ташкил топган.

F.B. ALU).! A NOV GROUNDS FOR REPEATED INTER VENT10NS ON THE Bill A !< Y S YS TEM

SUMMARY

This work summarized the results of investigations of 567 patienls with postcholecystectomy syndrome, in accordance with the clinical picture the patients were divided into 7 groups. The incidence of organic lesions in biliary system were studied in each group. Organic lesions in biliary system were revealed in 248 out of 567 study patients.

Patients investigation tras carried out with the help oj current available methods, indetal with the use of ultrasound scanning, intruvenous cholegraphy, gstroduodenofibroscopy with retrograde pancreatocholangiography, percutaneous transhepatic cocholangiography and fistulocholangiography.The accuracy of inatrumental methods of investigation u'us determined in 2 positions - indicated precision and proper diagnosis.

Correction of lesions revealed were carried out with surgical (J 15), endoscopic (105) and combined (27) inventions in 247 patients. While performing of surgical intervention the stapling apparatus SPP-20 modified by the author of this work and a nurnbtr of his devized instruments and original methods of operution are widely used, including method of retroduodenal choledochoduodenostomy, method oj treatment of high scarring strictures of hepatlcocholedoch and, method of treatment of high strictures biliary ducts.

On the basis of results obtained the new classification of pohholecystectomy syndrome and algorithm for diagnosis and operative treatment of organic lesions of biliary system after cholecystectomy have been developed

■'. , . The thesis was written in Russian and stated on 187 pages by typewriting, illustrted with 24 figures and 19 tables. Referenses include 374 sourses.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ:

1. БДС — большой дуоденальный сосочек

2. ДВД — двойное внутреннее яре,'шрозанне

3. ДПК ' — двенадцатиперстная кишка

4. ЖКБ — желчекаменная болеть

5. ЛХЭ -г- лапароскопическая холецисгэктомия

6. ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

7. РД ХДА — ретродуодеиальный холедоходуоденоанастомоз

8. РПХГ — ретроградная паикреатохолангиографня

9. РЭПСТ — ретроградная эндоскопическая готиллосфинктеротомия

10. С/Д. ХДА — супрадуоденаяьный холедоходуоденоанастомоз

11. ТДПСП -- трансдуодрнальная папиллосфинктеропласшка

12. ТОХ — терминальный отдел холедоха

13. УЗС —■ ультразвуковое сканирование

14. ЧЧХГ —- чрескожияя чреспечеиочная холаигиграфия

15. ЧЧХС — чрескожная чреспечеиочная холангпостомия

16. ЭКГ — электрокардиография