Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование показаний и объема резекции при хирургическом уменьшении легкого у больных диффузной эмфиземой

На правах рукописи ии^ибВ1Е

Базаров Дмитрий Владимирович

Обоснование показаний и объема резекции при хирургическом уменьшении легкого у больных диффузной эмфиземой

хирургия - 14.00.27 анестезиология и реаниматология - 14.00.37

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007 г.

003056169

Работа выполнена в отделении хирургии легких и средостения Государственного учреждения Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук Владимир Дмитриевич Паршин Доктор медицинских наук профессор Маргарита Александровна Выжигина ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Вишневский

Доктор медицинских наук, профессор Ольга Анатольевна Долина ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета (К.001.027.01) при ГУ Российском научном центре хирургии им. академика Б В. Петровского РАМН.

Адрес: 119992, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер , д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

член-корр. РАМН, профессор А.В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на достижения современной пульмонологии, лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) продолжает оставаться сложной и до конца не решенной проблемой Статистика свидетельствует об увеличении общего числа пациентов с ХОБЛ и диффузной эмфиземой легких (ДЭЛ), что обусловлено ухудшением экологии и увеличением числа курильщиков (Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NIH, 2003) В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров проживает около 11 млн больных ХОБЛ (Хронические обструктивные болезни легких Федеральная программа, 1999) На Земле 11-13% людей страдают от выраженной обструкции дыхательных путей За последние 20 лет смертность от хронических обструктивных болезней легких удваивается каждые 5 лет (Global Initiative for Chronic obstructive pulmonary disease WHO, 2002) Пик заболеваемости приходится на мужчин работоспособного возраста

Современная консервативная терапия не всегда приводит к улучшению качества жизни и повышению физической выносливости пациентов (Фисенко В П , 1994, Goldstein RS et al, 2003) При крайне тяжелой стадии диффузной эмфиземы смертность в течение ближайших трех лет составляет 40 % Традиционно лечением ДЭЛ занимаются терапевты и пульмонологи В последние пятьдесят лет она стала привлекать внимание хирургов (Мясникова МН, 1975, Вишневский А А и соавт,, 1987, Варламов В В , 1991, Brantigan О et al, 1959, Cooper J D et al, 1996, Mineo T С et al, 1998, O'Brein G et al, 1999) Причиной этого является общее увеличение числа больных ХОБЛ, в том числе с терминальными стадиями (Чучалин А Г и соавт, 1998, Витько НК и соавт, 2003, Szekely L et al 1997, Young J et al, 1999), и соответственный рост осложнений этого заболевания Адекватное лечение осложнений болезни возможно только с использованием методов, применяющихся в специализированных хирургических стационарах (Путов Н В и соавт , 1985, Кулемин А Н и соавт , 2003, Cooper J D , 1997, Travaline J et al, 1998, Hammacher J et al, 2000, Benditt J О , 2004, Miller J D et al, 2005)

Исходя из патогенеза диффузной эмфиземы и учитывая ее необратимое прогрессирующее течение, единственной радикальной операцией при ДЭЛ может быть пересадка легких Но статистика показывает, что число больных превышает реальные возможности трансплантологии В России эта программа находится на начальном этапе Это заставляет искать новые пути в лечении тяжелых стадий эмфиземы

В 1995 году J D Cooper с соавт начал выполнять хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ) у больных, ожидавших в его клинике пересадку легкого Операция была основана на работах О Brantigan и соавт (1959), и применялась как «bridge to transplantation» («мост к трансплантации») для больных с низким качеством жизни и

неэффективностью консервативного лечения Результаты исследования J D Cooper и соавт (1996) оказались обнадеживающими, и в настоящее время XPOJI применяется во многих центрах мира Большинство авторов выполняют двустороннюю редукцию объемов легких через стернотомию или путем последовательных ВАТС или торакотомий Односторонней XPOJI в зарубежной литературе посвящено мало работ Но предварительные результаты говорят о неплохих отдаленных исходах после односторонней редукции легкого

Хирургическая редукция объема легкого - одно из новых и важных направлений в хирургии органов дыхания В России она недостаточно распространена и применяется главным образом в специализированных клиниках торакальной хирургии (Вишневский А А и соавт , 2000, Гудовский JIM и соавт, 2002)

Непосредственным и отдаленным результатам хирургической редукции объема легких в отечественной литературе посвящено сравнительно небольшое число работ (Вишневский А А , 2000, Николаев Г В и соавт 2002) В зарубежной литературе такие исследования встречаются чаще, но их выводы оказались достаточно противоречивыми (Gelb A F et al, 1996, 1999, Kotloff R M et al, 1996, Cooper J D , 1995, 1996, Lando Y et al, 1999, Geiser T et al, 2001, Flaherty KR et al, 2001, Ciccone AM et al, 2003, Wisser W et al, 2003, Yusen R D et al, 2003, Naunheim KS et al, 2006)

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы хирургического лечения ДЭЛ Является целесообразным уточнение хирургической классификации диффузной эмфиземы, установление значимости различных диагностических методов Представляется необходимым уточнить показания и противопоказания к резекции легкого при эмфиземе и необходимый объем резекции, оценить различные способы герметизации шва эмфизематозного легкого Цель исследования:

Определить целесообразность хирургической редукции объема легкого в лечении пациентов с диффузной эмфиземы, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью

Основные задачи исследования:

1 Уточнить варианты клинического течения ДЭЛ, при которой показана ХРОЛ

2 Определить показания к хирургической редукции объема легких и критерии отбора больных

3 Выявить неблагоприятные результаты операции и на их основе сформулировать противопоказания к ней

4 Создать диагностический алгоритм при отборе больных ДЭЛ на операцию

5 Разработать оптимальный способ анестезиологического пособия при ХРОЛ

6 Установить оптимальный объем резекции легочной паренхимы и наиболее надежный метод герметизации легочной паренхимы по линии аппаратного шва

7 Оценить ближайшие и отдаленные результаты ХРОЛ Научная новизна:

Обоснована целесообразность односторонней хирургической редукции объема легкого у больных гетерогенной и ассиметричной формами диффузной эмфиземы Дана сравнительная оценка разных синтетических материалов для укрепления механического шва легкого Определен диагностический алгоритм и критерии отбора больных для ХРОЛ, противопоказания к операции, предложены прогностические методы оценки больных в предоперационном периоде Разработана хирургическая классификация диффузной эмфиземы и схема для определения распространенности и локализации очагов эмфиземы Определены оптимальный объем резекции легочной паренхимы и наиболее надежные методы герметизации легкого Выявлена зависимость характера течения послеоперационного периода от формы эмфиземы и типа синтетического материала, который использован для укрепления механического шва легкого Установлена корреляция между динамикой изменений параметров респираторной системы и клинического статуса больного в отдаленном периоде и массой удаленной во время ХРОЛ легочной ткани Практическое значение работы:

Проведен объективный анализ ошибок и неудач, выявленных при хирургическом лечении больных диффузной эмфиземой Определен оптимальный комплекс диагностических исследований при диффузной эмфиземе, включающий простые и более сложные специальные методы, пригодные для использования в клинической практике различных медицинских учреждений

Сформулированы показания к операции и критерии исключения больных из программы хирургического лечения диффузной эмфиземы Оптимизированы пути анестезиологического пособия при хирургической редукции объема легкого Установлено, что оптимальный объем резекции легочной паренхимы составляет 80-120 гр Показано, что непосредственные результаты операции во многом зависят от тщательности аэростаза и эффективности дренирования плевральной полости Внедрение комплекса новых диагностических приемов и методов оперативного лечения и герметизации аппаратного шва у больных диффузной эмфиземой позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленные сроки наблюдения Определено, что герметизация раневой поверхности легкого ушиванием нитью дает худшие результаты, чем герметизация эмфизематозного легкого прошиванием 2-3 рядным механическим швом в дополнении с использованием полосок нерассасывающегося синтетического материала типа «Экофлон»

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых ученых, посвященной Дню Основания РНЦХ РАМН» (2004 г), 14 национальном пульмонологическом конгрессе (2004 г), заседании московского городского общества пульмонологов (2004 г), 14th ERS Annual Congress, Glasgow, UK, (2004), конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им А В Вишневского РАМН» (2005 г), заседании московского городского общества пульмонологов (2005 г), III Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация (2006 г), 15th ERS Annual Congress, Copenhagen, Denmark (2005 г), на объединенной научной конференции отдела торако-абдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН) 24 11 2006 Публикации:

По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 2 работы в центральной печати, изданы методические рекомендации Внедрение полученных результатов:

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения хирургии легких и средостения ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН По материалам диссертации получено регистрационное удостоверение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 22 таблицы и 49 рисунков Список литературы содержит 204 работы, в том числе 57 отечественных и 147 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2000 г по 2006 г в ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН хирургическая редукция объема легкого выполнена у 20 пациентов в возрасте от 37 до 72 лет (средний возраст 56+9 лет) Основная группа больных была трудоспособного возраста 12(60%) Больных мужского пола было 19 Инвалидность по легочному заболеванию имели 17 пациентов Профессиональные вредности, обусловленные вдыханием пыли, паров свинца, отработанных газов электросварки имели 3 человека У 2 работа была связана с частыми переохлаждениями, резкими перепадами температуры окружающего воздуха (работы в горячем цеху, строительно-дорожные работы) Наследственность у большинства наших больных была не отягощена До операции курили 18 наших пациентов Средний стаж курения составил 35,2+1,4 года

Большинство больных поступали в клинику в состоянии средней степени тяжести, что было обусловлено одышкой, дыхательной

недостаточностью и низким качеством жизни Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее клиническое (6-минутный тест с ходьбой), функциональные (спирография, бодиплетизмография), рентгенологическое (рентгенография и компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения с трехмерной реконструкцией изображений), инструментальное, пульсоксиметрия, эзофагогастродуоденоскопия, ЭХО-кг, лабораторное (КЩС артериальной и венозной крови) и интраоперационное исследование легких Оценку тяжести одышки производили по шкале MPC (табл 1 )

Таблица 1

Оценка одышки по шкале MRC.

Степень Тяжесть Описание

1 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки

2 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение

3 Средняя Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

4 Тяжелая Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстоянии около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности

5 Очень тяжелая Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании

При анализе спирограмм у всех пациентов наблюдали закономерное снижение показателей форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) до 59,6+12,9% и 21,5+4,8%, соответственно При анализе данных бодиплетизмографии было установлено, что до операции среднее значение общей емкости легких (ОЕЛ) и остаточного объема легких (ООЛ) было 138+19% и 294+87%, соответственно, при этом отношение ООЛ/ОЕЛ достигало 68+7% Эти данные свидетельствовали о выраженном снижении эластических свойств легких и увеличении остаточных объемов за счет «воздушных ловушек» у всех наблюдаемых больных Показатель диффузионной способности легких (ДСЛ) был значительно снижен Среднее его значение было 39+9% В предоперационном периоде у обследованных больных среднее значение парциального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови

составляло 69+13 мм рт ст и 41+7 мм рт ст соответственно, что соответствует хронической дыхательной недостаточности 1-П ст (табл 2)

Таблица 2

Функциональная характеристика оперированных больных, (средне-статистические данные).

Одышка, шкала МЯС 4,5+0,8

ФЖЕЛ, %долж 60±13

ОФВь %долж 21+5

ОФВ)/ФЖЕЛ, %долж 30+7

О ЕЛ, %долж 138+19

00, %долж 294+87

ОО/ОЕЛ, % 70+8

6-мин тест с ходьбой, м 243+130

Сист ДЛА, мм рт ст 29,8+8,2

РаОг, мм рт ст артер крови 69+13

РаС02, мм рт ст артер крови 41+7

При анализе компьютерных томограмм оперированных больных было установлено, что распределение и локализация очагов эмфиземы и распространенность патологического процесса в легких различалась у разных больных Удалось выделить 4 формы поражения легких у пациентов диффузной эмфиземой Причем в уточнении локализации очагов повышенной воздушности применяли как обычные поперечные срезы, так и трехмерную реконструкцию компьютерных томограмм В большинстве наблюдений (у 12 пациентов) поражение носило гетерогенный характер, и изменения локализовались в верхних долях обоих легких У 4 больных на компьютерных томограммах обнаружено обширное распространение эмфизематозного процесса в легких практически без сохранения неизмененной легочной паренхимы Такую картину эмфиземы отнесли к гомогенной форме поражения У 1 больного не удалось четко установить локализацию очагов эмфиземы в долях легких, так как воздушные ловушки располагались справа в верхней доле, а слева - в нижней Такую форму поражения условно отнесли к промежуточно гетерогенной У 3 пациентов поражение было односторонним При этом клиническая картина у них мало отличалась от таковой у больных двусторонней диффузной эмфиземой Таких пациентов мы отнесли в группу ассиметричного поражения

Результаты наших исследований, основанные на анализе клинико-рентгенологических, радиоизотопных и морфологических исследований участков легкого, полученных во время хирургических вмешательств,

позволяют поддержать точку зрения о целесообразности разделения диффузной эмфиземы на формы, указанные на рис. 1.

abc Гетерогенная форма с преимущественным Поражением: а -верхних долей, b - верхних и нижних долей, с - нижних долей дш Промежуточно гетерогенная форма с нечеткой локализацией очагов ЭМфшеМЫ: а - в верхних, нижних и средней долях, Ь - в средних отделах обоих легких

Гомогенная форма: а множественное очаговое поражение, h - распространенный процесс бе1! сохранения нормальных структур Ж * Асимметричная форма: а — поражение верхней доли правого легкого Ь - поражение нижней доли левого легкого, с - гомогенное поражение левого легкого

Рис. [. Схема патологии при различных формах эмфиземы.

[

13 основу предложенной схемы положена локализация эмфизематозных зон в различных регионах легкого. В отдельную группу выделены пациенты с односторонней эмфиземой. Имеется четкая градация на гетерогенную и гомогенную форму.

С учетом высказанных положений и требований с хирургической точки зрения, а также на основе принятой ранее классификации Н.В.Путова и Г.В.Федосеева <1988) предлагаем несколько видоизмененную классификацию днффуз ной эмфиземы (табл. 3).

Представленная классификация диффузной эмфиземы на наш взгляд является простом, неглядной и удобной для использования в клинической практике, не имеет противоречий с принятой в России и современными зарубежными классификациями. Она позволяет рассматривать это заболевание не только с терапевтических, но и с хирургических позиций.

Таблица 3

Классификация диффузной эмфиземы.

По этиологии

1 Первичная

1 Идиопатическая (причины неизвестны)

и Врожденная (системная дисплазия соединительной ткани)

ш Вследствие дефицита а[-антитрипсина

2 Вторичная вследствие хронической обструктивной болезни легких

По локализации зон-мишеней

1 Гетерогенная форма с преимущественным поражением

1 Верхних долей

и Верхних и нижних долей

ш Нижних долей

2 Промежуточно гетерогенная с нечеткой локализацией очагов эмфиземы

1 В верхних долях и нижних долях

п В средних отделах обоих легких

3 Гомогенная форма

1 Множественное очаговое поражение

н Распространенный процесс без сохранения нормальных структур

4 Ассиметричная форма

1 Гетерогенное одностороннее поражение

и Гомогенное одностороннее поражение

Стадия течения

I ст (легкая степень ДЭЛ) ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ,>80% от должного,

наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

II ст (средняя тяжесть ДЭЛ) ОФВ]/ФЖЕЛ<70%, 50%<0фв,<80% от должного

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

III ст (тяжелая ДЭЛ) ОФВ 1/ФЖЕЛ<70%, 30%<0фв,<50% от должного

наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

IV ст (крайне тяжелая ДЭЛ) ОФВ,/ФЖЕЛ<70%

ОФВ1<30% от должного или ОФВ1<50% при наличии хронической ДН

(Ра02<60% мм рт ст и/или РаС02>50 мм рт ст),

наличие кашля, мокроты, одышки

Осложнения

1) Дыхательная недостаточность

0 ст Ра02 > 80 мм рт ст , Sa02>95 %

I ст Ра02 - 60-79 мм рт ст , Sa02 - 90-94%

II ст Ра02 - 40-59 мм рт ст , Sa02 - 75-89%

III ст Ра02 < 40 мм рт ст, Sa02 < 75%

2) Легочная гипертензия

I ст сист ДЛА - 25-50 мм рт ст

Нет сист ДЛА - 51-75 мм рт ст

III ст сист ДЛА-76-110 мм рт ст

IV ст сист ДЛА > 110 мм рт ст

3) Спонтанный пневмоторакс

4) Внутриплевральное кровотечение

Всего у анализируемой группы больных произведено 22 хирургических редукции объема легкого У 2 больных выполнена двусторонняя ХРОЛ путем последовательных односторонних операций через боковую торакотомию Промежуток времени между односторонними ХРОЛ у этих больных был 10 и 6 месяцев, соответственно

Основным показанием к хирургической редукции является диффузная эмфизема тяжелого течения с выраженной одышкой, резистентной к консервативному лечению

Критериями, которыми пользовались при определении показаний к хирургической редукции объема легкого, были

1 Возраст младше 70 лет

2 Одышка 3-4 балла по шкале МЯС

3 ОФВ, < 30%

4 Общая емкость легких > 120%

5 Остаточный объем легких > 220%

6 Ра02 >45-50 мм рт ст

7 РаС02 < 55-60 мм ртст

8 Отсутствие эффекта от проводимой терапии

9 Отсутствие никотинозависимости последние 4-6 месяцев

10 Результат 6-минутного теста с ходьбой > 120 м Противопоказаниям и критериями неблагоприятного исхода операции

были

1 Гомогенная форма эмфиземы без сохранения функционирующих

структур легкого

2 Возраст старше 70 лет

3 Среднее давление в легочной артерии > 50 мм рт ст

4 Ра02 < 45-50 мм рт ст

5 РаТО2 > 55-60 мм рт ст

6 Прием кортикостероидов в суточной дозе > 15 мг в перерасчете на преднизолон

7 Результат 6-минутного теста с ходьбой < 120 м

8 Продолжающееся табакокурение

9 Наличие сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой патологии, бронхоэктазий, опухолей

Необходим тщательный скрининг больных ДЭЛ, которым планируется выполнение хирургической редукции с целью выявления сопутствующей патологии и определения резервов кардиореспираторной системы и возможных предикторов неблагоприятного исхода операции Предлагаем для этой цели использовать разработанный нами алгоритм обследования больного и подготовки к операции (рис 2)

и

Главной задачей при анестезиологическом обеспечении хирургической редукции объема легкого было поддержание эффективного газообмена с учетом обеспечения условий хирургического комфорта Следует учитывать высокую хрупкость паренхимы пораженной эмфиземой и ее уязвимость к механическим воздействиям при выполнении хирургических манипуляций При современном уровне развития анестезиологического пособия (использование раздельной интубации бронхов) риск травмы эмфизематозного легкого и влияние на легочный газообмен минимальны Традиционные методы вентиляционного обеспечения пациентов ХОБЛ, такие как двулегочная вентиляция, искусственная однолегочная вентиляция и высокочастотная вентиляция могут негативно сказываться на показателях газообмена и гемодинамики

Метод ДИВЛ с применением ППДДП для вентиляционной поддержки независимого легкого может являться эффективным способом обеспечения адекватного газообмена при ХРОЛ у больных диффузной эмфиземой Этот метод полностью учитывает патофизиологические особенности диффузного поражения легких при ХОБЛ Он позволяет полностью восстановить параметры газообмена и гемодинамики, нарушенные при выключении из вентиляции оперируемого легкого, одновременно обеспечиваются условия хирургического комфорта, допуская бережное осуществление манипуляций на легком и предотвращая повреждения паренхимы, не связанные с наложением сшивающих аппаратов

Применение изофлюрана в составе сбалансированной анестезии при ХРОЛ, связанной с необходимостью выключения из вентиляции и коллабированием значительного объема газообменной поверхности и ИОВ контралатерального легкого у пациентов ДЭЛ с высоким операционно-анестезиологическим риском, обеспечивает оптимальный газообмен и кровообращение на всех этапах операции и анестезии Сочетание этих условий анестезии способствует улучшению результатов хирургического лечения ХОБЛ

Оперативное вмешательство выполняли из бокового доступа, обеспечивающего широкий обзор и возможность манипулирования на всех структурах гемиторакса После выполнения торакотомии проводили интраоперационную диагностику, уточняли распространенность процесса, определяли локализацию «воздушных ловушек» в легком и технические возможности их удаления

После того, как были определены «зоны-мишени», приступали к резекции легкого Для резекции использовали сшивающие аппараты ТЬН-90 фирмы «Этикон» Эта модель предназначена специально для использования в легочной хирургии при операциях на патологически измененных легких Кассета ТЬН-90 имеет длину 9 см и 2 ряда танталовых скрепок Для укрепления шва к браншам аппарата прикрепляли полоски синтетического материала У 6 больных для этой цели использовали рассасывающийся материал «Зшрсе!», у 14 пациентов - «Экофлон» В ряде случаев

синтетический материл фиксировали к аппарату временными лигатурами, «Серджисел Ныо Нит» представляет собой ткань с плотным волокном из окисленной регенерированной целлюлозы. Это материал инертный, неалергенный, апиро-енный. Он имеет низкий рН (2,5-3,0) разрушающий структуру белков крсви при контакте с тканью, а повышенная способность впитывать влагу приводит к быстрому формированию тромба. Материал обладает бактерицидным свойством. Период резорбции 1-2 недели. Материал «Экофлои» изготовлен из политетрафторэтилена и предназначен для различных областей хирургии. Политетрафторэтилен - один из полимеров, обладающий уникальным комплексом превосходных физдко-механических, химических и биологических свойств, исключительной инертностью к агрессивным Средам, тканям человека и низким и высоким температурам.

На одну операцию расходовали по 3 кассеты ТЬН-90 у 4 больных, 4 кассеты П.Н-90 - у 16 больных. Вес удаленных тканей варьирнал от 60 до 120 граммов. После редукции для улучшения условий расправления легкого перед ушиванием торакотомной раны прошивали и пересекали легочную связку (рис.3).

После установки дренажей выполняли окончательную проверку герметизма легочной паренхимы. При заполнении плевральной полости антисептическим раствором места просачивания воздуха из легкого были видны более отчетливо. После наложения укрепленного синтетическим материалом механического шва мы наблюдали надежный аэростаз у 15 больных, У 5 больных отмечали поступление воздуха из области дистальных углов механического шва, где возможно последняя скрепка не дублировалась параллельной скрепкой. 13 такой ситуации не следует пользоваться традиционными методами устранения негерметичности легочной паренхимы, ушиванием дефекта эмфизематозного легкого иглой и нитью. Это неизбежно приводит к увеличению площади повреждения легкого и повышению риска послеоперационных осложнений. В настоящее время в случае поступления воздуха из области механического шва либо перевязываем лигатурой проблемный участок, либо в случае неннтенсивного поступления воздуха

Рис.З. Вид легкого после хирургической редукции объема (Соорег .1.0. е( а!., 1995).

используем фибриновый клей Большое значение придаем последующему адекватному дренированию плевральной полости

Что касается надежности герметизма линии шва при использовании различных материалов, то интраоперационно мы не отметили существенных различий Оба материала легко моделировались и ложились в бранши аппарата И «5ш^1се1», и «Экофлон» интраоперационно показывали удовлетворительный гемостатический и аэростатический эффект Но как показало изучение непосредственных и отдаленных результатов операции, у пациентов, у которых использовали «8ищ1се1», поступление воздуха по дренажам продолжалось от 12 до 50 дней Причиной тому может быть быстрая потеря свойств «81щ*1се1» вследствие его деградации под действием ферментов тканей При использовании для укрепления линии шва «Экофлон» поступление воздуха по дренажам продолжалось от 3 до 7 дней, что практически не отличалось от «стандартных» резекций легких по поводу других заболеваний Пациенты субъективно не ощущали присутствия материала в грудной клетке «Экофлон» не вызывал неприятных ощущений и нарушений функции органов дыхания В настоящее время при хирургической редукции объема легкого в качестве укрепляющего материала используем только «Экофлон» (табл 4)

Таблица 4

Характер течения послеоперационного периода в зависимости герметизирующего материала

«Серджисел» «Экофлон»

Число больных 6 14

Средняя длительность поступления воздуха по 23 5

Обострение ХОБЛ Тяжелое Легкое

Средний койко-день 46 31

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В раннем послеоперационном периоде все пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где производился мониторинг показателей дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза, оценка кислотно-щелочного состояния и уровня электролитов в крови, контроль за интенсивностью поступления воздуха и жидкости по дренажам Тяжесть состояния больных сразу после ХРОЛ,

оцененная по шкале APACHE II, составляла 7,4±3,5 балла Ранний послеоперационный период характеризовался усилением проявлений ХДН, обусловленной нарастанием неравномерности легочной вентиляции, неполным аэростазом и нарушением легочного газообмена Респираторная и медикаментозная терапия были направлены на профилактику сердечной недостаточности, лечение расстройств вентиляции Всем больным проводили пролонгированную ИВЛ (14,8±5,6 часов), а после перехода на самостоятельное дыхание применяли неинвазивную масочную ВИВЛ в режиме ППДДП, ингаляции кислорода в течение от 3 до 5 суток, санационные фибробронхоскопии Индекс оксигенации и РаСОг в условиях ИВЛ составили 205±6 и 52±11 мм рт ст, а после перевода на самостоятельное дыхание -405±42 и 44±2 мм рт ст , соответственно Тяжесть состояния по APACHE II -6,6±3,4 балла Продолжительность интенсивной терапии составила 6±2 суток У таких больных требовался индивидуальный подбор щадящих режимов ИВЛ Предпочитали раннюю экстубацию

Непосредственные результаты лечения оценивали по характеру и частоте развития послеоперационных осложнений и летальности В нашем исследовании не было госпитальной летальности К осложнениям, непосредственно связанных с хирургической техникой, были отнесены длительное поступление воздуха по дренажам у 5 больных и внутриплевральное кровотечение у одного больного Мы придерживаемся общепринятого мнения, что поступление воздуха по дренажам считается длительным, если оно превышало срок 10 дней В нашем исследовании у 5 больных сроки поступления воздуха по дренажам варьировали от 12 до 50 дней Послеоперационный период у них протекал тяжело, с явлениями легочно-плевральных инфекционных осложнений, нарастающей дыхательной недостаточности и астеническим синдромом После прекращения поступления воздуха по дренажам состояние пациентов медленно улучшалось, и к моменту выписки у них практически не наблюдали признаков дыхательной недостаточности У 2 больных был выраженный астенический синдром Больному, у которого в 1 сутки после ХРОЛ было диагностировано внутриплевральное кровотечение, произведена реторакотомия Источником кровотечения была межреберная артерия Пациент перенес тяжелый послеоперационный период, что было связано с недостаточной герметичностью легкого

Осложнения, не связанные непосредственно с хирургической техникой, в основном были обусловлены обострением ХОБЛ у 10 больных, нарушениями сердечного ритма у 3 больных и дизурическими расстройствами у 1 пациента

У 16 больных послеоперационный койко-день варьировал от 29 до 38 дней Больные из этой группы были, как правило, моложе 60 лет В предоперационном периоде у них диагностировали гетерогенную или ассиметричную формы диффузной эмфиземы, а дыхательная недостаточность не превышала I степень Признаков легочного сердца у этих больных не было, отсутствовала тяжелая сопутствующая патология, быстрее наступил аэростаз

и расправление оперированного легкого, что позволило в ранние сроки удалить дренажи

У 4 больных послеоперационное пребывание в отделении продолжалось от 44 до 63 дней Больные из данной группы были в возрасте от 66 до 72 лет В предоперационном периоде у них имела место гиперкапния со значением РаС02 > 45 мм рт ст По данным компьютерной томографии были признаки гомогенной диффузной эмфиземы Имелась очень низкая толерантность к выполнению физической нагрузки (6-минутный тест от 120 до 150 м) Они имели сопутствующую патологию (аденома предстательной железы, нарушения сердечного ритма), которая зачастую, по тяжести превосходила респираторные проблемы (табл 5)

Таблица 5

Характер течения послеоперационного периода в зависимости от формы эмфиземы.

Гетерогенная форма эмсЬиземы Ассиметричная форма эмфиземы Гомогенная форма эмфиземы

Число больных 13 3 4

Средняя длительность поступления воздуха по дренажам, дней 7 8 26

Обострение ХОБЛ Легкое Легкое Тяжелое

Средний койко-день 33 32 49

К моменту выписки из стационара клиническое состояние 19 оперированных больных претерпело значительные положительные изменения по сравнению с дооперационным У них уменьшилась одышка, возросла переносимость физических нагрузок, улучшилось самочувствие и общий психологический фон

После выписки под наблюдением находилось 16 пациентов К прежней трудовой деятельности вернулись 4 из них Остальные остались инвалидами по заболеванию ХОБЛ, но смогли расширить спектр повседневной деятельности вплоть до выполнения домашней работы, самообслуживания,

выходов за пределы квартиры Два пациента, 72 и 66 лет скончались через 54 и 94 дня после операции Причиной смерти первого явилась тяжелая дыхательная недостаточность, как результат обострения ХОБЛ Именно у него не было отмечено улучшения при выписке из стационара Второй больной умер от массивного желудочно-кишечного кровотечения из язвы желудка Следует отметить, что это были астенизированные пожилые пациенты с гомогенной формой диффузной эмфиземы У них тяжело протекал послеоперационный период Долго не удавалось добиться герметичности механического шва и расправления легкого

Начиная с 6 месяца после операции, 14 больных практически перестали замечать одышку У них выросла физическая выносливость и улучшились показатели газообмена, несмотря на то, что показатели функции внешнего дыхания и бодиплетизмографии были немногим лучше предоперационных

Через 1 год после ХРОЛ 13 больных оценивали качество жизни как хорошее и были довольны результатом операции При анализе историй болезни и протоколов операции оказалось, что чем больше была масса удаленной легочной паренхимы, тем значительнее и выраженнее были изменения в структуре легочных объемов Так у больных, которым при операции было наложено 3 кассеты механических швов, и вес удаленных тканей варьировал от 60 до 77 граммов, изменения общей емкости и остаточного объема легкого были минимальными и клинико-функциональные показатели были хуже, чем у больных, которым при редукции объема использовали 4 кассеты механического шва с удалением от 80 до 120 граммов паренхимы (табл 6) Хотя число наблюдений небольшое, мы полагаем, что клинико-функциональный результат напрямую зависит от массы удаленной ткани и требуются дальнейшие исследования для изучения данного вопроса

Таблица 6

Изменение функциональных показателен в зависимости от массы удаленных

тканей

Одышка, баллы, Д 6-минутный тест,м, Д ОФВь %,Д ОЕЛ, %, Д ООЛ, %, д Ра02, м, Д РаС02, м, Д

60-70 грамм, п=5 1 85 4 12 52 8 2

80-110 грамм, п=15 2 120 9 24 89 17 8

Показатель ЖЕЛ в среднем увеличивался на 17 % (р<0,05), ООЛ в среднем уменьшался 87% (р<0,01), ООЛ/ОЕЛ в среднем снижался на 10% (р<0,01), ОФВ) в среднем увеличивался на 8% (р<0,01), ФЖЕЛ в среднем

возрастала на 17% (р<0,05) (рис. 4). Через год после хирургического лечение среднее увеличение РаО? в артерии составляло 5 мм рт.ст., среднее снижение РаСО: в артерии было 4 мм рт.ст. Степень одышки была снижена в среднем на 1,5 балла по шкале MPC. Результат 6-минутного теста был лучше дооперационного показателя в среднем на 100 метров. Это говорило о хорошем функциональном результате операции.

ЖЕЛ, %долж ООЛ*ШО, '/одолж ООЛ/0ЕЛ, % Я До X РОЛ □ Через 1 год после ХРОЛ □ Через 2 года

Рис. 4. Показатели боднллетизмографии до и через I и 2 года после ХРОЛ.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

))<0,05; **: р<(),01

ФЖЕЛ, % долж ОФВ1,%долж ОФВ1/ФЖЕЛ,% 10 До ХРОЛ □ Через Г год после ХРОЛ В Через 2 года

Рис. 5. Показатели спирографии до и через I и 2 года после ХРОЛ.

01000000010102010253020000010000

К концу 2 гола после ХРОЛ 12 пациентов характеризовали свое состояние как удовлетворительное. Параметр ЖЕЛ и среднем увеличивался на 18 % (р<0,05), ООЛ уменьшался 89% (р<0,01), ООЛ/ОЕЛ в среднем снижался на 16% (р<0,01), ОФВ| увеличивался на 9% (р<0,01), ФЖЕЛ в среднем возрастала на 19% (р<0,05) (рие.5), среднее увеличение РаОг в артерии составляло 15 мм рт.ст., среднее снижение РаСО? в артерии было 8 мм рт.ст.(рис. 6).

Рис.

1'а02, мм рт.ст. РаС02, мм рт.ст

Э До ХРОЛ □ Через 1 год послеХРОЛ □ Через 2 года

6. Показатели газообмена до и через I и 2 года после ХРОЛ.

Степень одышки по шкале МКС у них была в среднем на 1,4 балла ниже дооперациоиного уровня (рис. 7).

I.

« 2 3

До ХРОЛ Через 2 года после ХРОЛ

Через 1 год после ХРОЛ

Рис. 7. Степень одышки по шкале МКС до и через 1 и 2 года после ХРОЛ.

Дистанция в 6-минутном тесте с ходьбой превышала доойерационный показатель в среднем на ! 10 м (рис. 8).

т /о 60

£

- 50 о #

| 40 „ ь и 1)

50 £ \

20 '£> а и

Т 10

о

До ХРОЛ

Через 1 год после ХРОЛ

2 года после ХРОЛ

ЕП)Ср-(> м1^11ест, м —Ср-б-м^н тест, долж.

Рис. 8. Физическая работоспособность до и через I и 2 года после ХРОЛ.

Это свидетельствует о хорошем функциональном результате операции в отделенном периоде. Двое больных считали, что качество их жизни лишь немногим лучше предоперационного; Один из этих больных был 72 лет, у которого в исходе была ассиметричная диффузная эмфизема с тяжелой дыхательной недостаточностью с гипоксемией (Ра02 - 68 мм рт.ст.) и гиперкапнией (РаС02 - 38 мм рт.ст.).

К концу 3 года динамического наблюдения 3 больных из 14 наблюдаемых умерли от явлений нарастающей дыхательной недостаточности. В предоперационном периоде у них была диагностирована тяжелая гетерогенная диффузная эмфизема с выраженной бронхиальной обструкцией рефрактерной к лечению и низкое качество жизни.

У 1 больного хорошие результаты лечения мы наблюдали через 4 года после ХРОЛ. Он оценивал свое качество жизни как удовлетворительное, продолжал работать по специальности.

Таким образом, хирургическая редукция объема легкого является паллиативным и относительно безопасным методом в комплексном лечении пациентов тяжелой диффузной эмфиземой, позволяющим уменьшить одышку, повысить физическую выносливость, улучшить параметры газообмена к качество жизни. Считаем, что удовлетворительные отдаленные результаты ХРОЛ зависят от исходного состояния больного ХОБЛ. Успех операции во многом зависит от совместной работы пульмонолога, анестезиолога, торакального хирурга и реаниматолог а.

ВЫВОДЫ

] Рентгенологические и радиоизотопные исследования позволяют выделить 4 формы диффузной эмфиземы гетерогенная, промежуточно гетерогенная, ассиметричная и гомогенная Хирургическая редукция показана при гетерогенной и ассиметричной формах эмфиземы

2 Основным показанием к хирургической редукции объема легкого является диффузная эмфизема тяжелого течения с выраженной одышкой 4-5 баллов по шкале МЯС, ОФВ] < 30%, остаточным объемом легких > 220% и отсутствием эффекта от проводимой терапии

3 Хирургическая редуция противопоказана при гомогенной форме эмфиземы без сохранения функционирующих структур легкого, среднем давлении в легочной артерии > 50 мм рт ст, РаСОг > 55-60 мм рт ст и продолжающемся табакокурении

4 Диагностический алгоритм при отборе больных диффузной эмфиземой на хирургическую редукцию объема легкого должен включать функциональное исследование внешнего дыхания, оксигенирующей способности легких и определение локализации участков легкого, подлежащих удалению

5 Метод ДИВЛ с применением ППДДП для вентиляционной поддержки независимого легкого является оптимальным способом обеспечения адекватного газообмена при у пациентов диффузной эмфиземой при хирургической редукции

6 Оптимальным для хирургической редукции объема легких можно считать удаление 80-120 граммов легочной паренхимы Наиболее надежным методом герметизации легочной паренхимы является прошивание легкого сшивающими аппаратами типа с длиной кассеты 9 см и 2-х рядным скрепочным швом с укреплением линии аппаратного шва синтетическим материалом типа «Экофлон»

7 Непосредственные результаты ХРОЛ связаны с ремоделированием диафрагмы и улучшением механики дыхания В отдаленные сроки после хирургической редукции уменьшается одышка, увеличивается физическая выносливость, улучшаются спирометрические показатели и показатели газового состава артериальной крови, что в совокупности приводит к улучшению качества жизни, а также психо-эмоционального статуса пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения регионарной выраженности эмфиземы, размеров пораженных участков и их топографо-анатомического расположения показано выполнение компьютерной томографии высокого разрешения с трехмерной реконструкцией изображений Компьютерная денситометрия информативна в разные фазы дыхания, в оценке их воздухонаполненности и состояния бронхиальной проходимости

2 С целью выявления нефункционирующих отделов легких при диффузной эмфиземе целесообразно использовать перфузионную сцинтиграфию Это исследование наиболее ценно у больных с различными формами эмфиземы гетерогенной, гомогенной и ассиметричной

3 У больных с гетерогенной и ассиметричной формами диффузной эмфиземы тяжелого течения безопаснее и целесообразнее выполнять одностороннюю XPOJI из боковой торакотомии с использованием сшивающих аппаратов с 2-3 рядным швом, укреплением линии шва «Экофлоном» и удалением от 80 до 120 граммов пораженной паренхимы В отдельных случаях показана двусторонняя ХРОЛ путем последовательных односторонних вмешательств

4 Адекватное дренирование, антибактериальная, ингаляционная бронхоспазмолитическая, муколитическая, иммунокорригирующая терапия, дыхательная реабилитация, респираторная поддержка на протяжении всего периоперационного периода являются профилактикой послеоперационных осложнений

5 После выписки целесообразно проведение медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения При умеренном обострении ХОБЛ в послеоперационном периоде показано лечение в условиях пульмонологического стационара

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хирургия диффузной эмфиземы легких // Материалы междисциплинарной конференции с международным участием «Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека», г Петрозаводск, 27-29 июня, 2002, стр 52 (Соавт Гудовский Л М , Паршин В Д , Волков А А )

2 Анестезиологические и хирургические подходы к оперативной редукции объема легких при диффузной эмфиземе // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, г Омск, 11-15 сентября, 2002 г, стр 117 (Соавт Выжигина МА, Гудовский Л М , Паршин В Д , Авдеев С Н )

3 Хирургия диффузной эмфиземы легких // Материалы 12 национального конгресса по болезням органов дыхания, г Москва, 11-15 ноября 2002 г стр 387 (Соавт Гудовский Л М , Паршин В Д , Волков А А , Выжигина М А , Бондаренко А В )

4 Хирургическая редукция объема легкого у больных с тяжелым течением ХОБЛ // Материалы 13 национального конгресса по болезням органов дыхания, г Санкт-Петербург, 10-14 ноября, 2003 г , стр 301 (Соавт Черняк А В , Авдеев С Н , Паршин В Д , Гудовский Л М , Чучалин А Г )

5 Особенности поддержания эффективного газообмена у пациентов с ХОБЛ при ХРОЛ // Материалы 13 национального конгресса по болезням органов дыхания, г Санкт-Петербург, 10-14 ноября, 2003 г, стр 368 (Соавт Выжигина MA, Гудовский ЛМ, Паршин ВД, Жукова С Г , Титов В А , Годин А В , Федорова Е А )

6 Односторонняя редукционная пневмопластика при диффузной эмфиземе легких // Материалы 13 национального конгресса по болезням органов дыхания, г Санкт-Петербург, 10-14 ноября, 2003 г , стр 369 (Соавт Паршин В Д , Черняк А В , Гудовский Л M )

7 Хирургия диффузной эмфиземы легких // Материалы 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», г Москва, 23-25 мая, 2003 г , стр 71 (Соавт Тарабрин Е А , Кононова Е В )

8 Качество жизни у пациентов с диффузной эмфиземой после хирургической редукции объема легких // Материалы третьей междисциплинарной конференции с международным участием, г Петрозаводск, 21-23 июня 2003 г, стр 15 (Соавт Выжигина MA, Тарабрин Е А)

9 Место хирургической редукции легочных объемов в лечении диффузной эмфиземы // Материалы научной конференции молодых ученых, посвященная Дню основания РНЦХ РАМН, г Москва, 19 марта 2004 г , стр 20

10 Хирургическая редукция остаточных объёмов у пациентов с гомогенным поражением легких на фоне диффузной эмфиземы // Материалы 14 национального конгресса по болезням органов дыхания, г Москва 22-26 июня 2004 г , с 144 (Соавт Гудовский Л M , Паршин В Д , Бондаренко А В , Выжигина MA)

11 Место хирургической редукции объема легких в лечении тяжелой диффузной эмфиземы //«Атмосфера», №2 (13), 2004, г Москва, стр 31-33 (Соавт Гудовский Л M )

12 Анестезиологические проблемы при хирургическом лечении хронической обструктивной болезни легких // «Анестезиология и реаниматология», № 5, 2004, Стр 28-31 (Соавт Выжигина M А, Федорова Е А , Гудовский Л M , Паршин В Д , Жукова С Г , Титов В А , Годин А В , Бунатян А А )

13 Динамика функциональных параметров кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ до и после хирургической редукции объема легких // Материалы 14 национального конгресса по болезням органов дыхания, г Москва 22-26 июня 2004 г , с 157 (Соавт Науменко Ж К, Черняк А В , Авдеев С H , Неклюдова Г В , Паршин В Д , Гудовский Л M , Чучалин А Г )

14 Lung volume reduction surgery in patients with severe emphysema // Abstarets of 14 ERS, Glasgow, UK, September, 4-8, 2004, ERJ, vol 24, suppl 48, sept 2004, page 237 (A Chernyak, S Avdeev, V Parshin, A Chuchalm)

15 Functional results after LVRS for severe emphysema // Abstaicts of 14 ERS, Glasgow, UK, September, 4-8, 2004, ERJ, vol 24, suppl 48, sept 2004, page 324 (Co-auth J Naumenko, A Chernyak, S Avdeev, G Nekludova, V Paishin, A Chuchalin)

16 Современные методы диагностики в отборе кандидатов на хирургическую редукцию объема легких при диффузной эмфиземе // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им А В Вишневского РАМН, 13-14 октября, 2005 г, г Москва, стр 320 (Соавт Тарабрин Е А , Ховрин В В , Курмаев Ю А )

17 Хирургическая редукция объема легкого при эмфиземе осложнения и их профилактика // Материалы всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию профессора Р П Аскерханова, 27-28 октября, 2005, г Махачкала, стр 176 (Соавт Паршин ВД, Гудовский Л М , Волков А А , Тарабрин Е А , Абдумурадов К А )

18 Обоснование показаний и объема резекции при хирургическом уменьшении легкого у больных диффузной эмфиземой // ИТОГИ «Результаты научных исследований по программной тематике», РНЦХ РАМН, 2005, стр 48-56 (Соавт Паршин В Д, Гудовский Л М , Волков А А , Выжигина М А , Бондаренко А В , Сандриков В А )

19 Гистопатология ветвей легочных артерий при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких (морфометрическое и иммуногистохимическое исследование) // Пульмонология, 2005, №3, с 59-61 (Соавт Черняев АЛ, Лебедин ЮС, Дулин КС, Михалева Л М , Самсонова М В , Вертикова А В )

20 Хирургическая редукция объема легкого при диффузной эмфиземе тяжелого течения // Методические рекомендации, Москва, 2006, 21 с (Соавт Паршин В Д, Гудовский Л М , Выжигина М А , Кулагина Т Ю )

21 Хирургическая редукция объема легкого при диффузной эмфиземе // Материалы XI научно-практической конференции «Вахидовские чтения-2006 Избранные вопросы специализированной хирургии», в журн «Хирургия Узбекистана», 2006, №3 (31), с 109

22 Unilateral lung volume reduction surgery in patients with homogenous distribution of pulmonary emphysema // 15th ERS Annual Congress, Copenhagen, Denmark, September 17-21, 2005, 491 s (Co-auth Parshin V D , Gudovsky L M Vyjygina M A , Chernyak A V , Avdeev S N , Chuchalin A G )

23 Lung volume reduction surgery in COPD pathologic discrepancies // 15lh ERS Annual Congress, Copenhagen, Denmark, September 17-21, 2005, 288 s (Co-auth Chernyaev AL, Chernyak A V , Parshin V D , Naumenko J К )

24 Modern methods of diagnostics m screening of the COPD candidates for lung volume reduction surgery // 16th ERS Annual Congiess, Munich, Germany, September 2-6, 2006, 247s (Co-auth Paishin V D , Gudovsky L M , Volkov A A , Tarabrin E A )

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДЭЛ - диффузная эмфизема легких

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный объем легкого

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХДН - хроническая дыхательная недостаточность

ХРОЛ - хирургическая редукция объема легкого

ДИВЛ - дифференцированная искусственная вентиляция легких

ИОВ - искусственная однолегочная вентиляция

APACHE 11 - шкала оценки тяжести реанимационного больного

ППДДП - постоянное положительное давление в дыхательных путях

ПДВК - положительное давление в конце выдоха

РаОг - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

РаСОг - парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови

Заказ № 66/03/07 Подписано в печать 07 03 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 - \v\vw с/г ги , е-тай т/о@с/г т

Актуальность проблемы. На Земле 11-13% лмдеП страдают от выраженной обструкции дыхательных iiyiefl. За последние 20 лет смертность от хронических обетруктавиых болезэней легких удваивается каждые 5 лет (Global Initiative for Chronic obstructive pulmonary disease WHO, 2002) Статистика свидетельствует об увеличении общего числа папиентов с ХОБЛ и диффузной эмфюемоЛ, что обусловлено ухудшением экологии и увеличением числа курильщиков (GlobaJ straiegy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulnwn&ry disease. NIH, 2003). Диффузная эмфизема легких - заболевание, лечением которого традиционно занимаются терапевты и пульмонологи. Последние пятьдесят лет <чи привлекает внимание хирургов (Мясннкова М.Н., 1975, Пугов Н.В- и соавт,, 1985, Вишневский А А, и соагт-, 1987, Варламов В В., 1991, Brantigan О, el а!. 1959. Kress M B. el ol. 1968, Cooper J.D. et al-, 1996. Mineo T.C. et al, 1998,O'Brein G- et al., 1999. Pornpeo E. el ah, 2000, Flaherty K.R. ci al, 2001, HwongTM Et al, 2004, Borresi P. ei at., 2005. Naunheim K.S. cl al , 2006). ПричииюП что го является, по-видимому, общее увеличение числа больных ХОБЛ, формоЯ 11 проявлением которой является ДЭЛ (Хазанов А.Т, и соавт, 19Я1, Путов Н.В., Хлонотова Г,П., 1984. Кокосов А.Н, 1986, Чучвлин AT. и соавт., 1998. Внтько HJC и соавгт., 2003, Szekely L et al 1997, Yoihij; J. ei al., 1999). н соответственны!! рост осложнений >юго заболевай и* Адекватное лечение осложнений болезни возможно только с использованием методов, применяющихся в специализированных хирургических стационарах (То.тузакоя В Л. и соавт,, 1984, Кабанов А Н, и соавт, 1985. Путов Н,В, п соавт, 1985, Кулемин А.Н. н соавт., 2003, Cooper J D„ 1997, Dale H. et al., 1998, Fein A M, 1998. Travaline J. et al„ 1998, Hammaclwr J, et a(„ 2000, Bcnditt J.O., 2004, Coiven E, 2004, Milter J.D. et al., 2005).

В России в результате подсчетов с ненол1.*Ю1*аннсм эпидемиологических маркеров выявлено около 11 млн. больных ХОБЛ

Хронические обструктивиые болезни легких. Федеральная программа, 1999). Пик заболеваемости приходится на мужчин работоспособного возраста В структуре обшей легальности ХОБЛ & настоит«: время прочно занимает б-е место в мире, 5-е место - в развитых странах EllfMHIU н -1-е место - в СЕИД (Пульмонология. Клинические рекомсиллини, под руководством А-Г Чучалииа, 2006)

Части Сольным хирургические методы лечения применяют по неотложным показаниям, так как возникает необходимость ликвидировать тмсие остро возникающие и опасные для жизни состояния, как спонтанный пневмоторакс, внутрнплевропъное кровотечение или прогрессирующее вздутие участка легкого пораженного эмфиземой с нарастанием дыхательной недостаточности (Кочороя С,Д., 1986, Ннколадзе Г Д., 19S8, Вишневский Л.А. и соаит., 2ООО, Roue С. et al., I99б, Cassirta PC. et al, J 99«, Meyers В I' et al., 2Q03). В других случаях опералшное лечение выполняют а плановом порядке. Оно направлено ил улучшение механики дыхания, дыхательной функции а целом и качества жизни больного путем удаления увеличенных в объеме эмфизематозных участков легочной паренхимы, булл и декомпрессии способных К функционированию отделов легкого, оптимизации условий работы дыхательной мускулатуры (Вишневский А А- п соавт., 1987, Варламов В В., 1991, Николаев Г-Н. и совет-, 2002, Wex Р et al., 1983. Brenner М, et al. 1998. CbriKtensen P. 1999. Cassart M. et al., 2001. Fessler H. el al., 2002. Appleton S. et al., 2003. Ciccone A.M. el al. 2003, Wood D.E., 2004). Хирургическое лечение так называемой локализованной иди буллезной эмфиземы и се осложнений в тис спонтанного пневмоторакса достаточно корото разработано н распрострав1ено повсеместно Хирургия диффузной эмфиземы в России разработана недостаточно и применяется главным образом в специализированных научных учреждениях (Вишневский А. А. и с об вт,, 2000, Гудовский Л.М. и соавт. 2002, Николаев Г. В. и соавт 2002).

Плановые хирургические вмешательстве. особенно при тяжелых стадиях диффузной эмфиземы, требуют тщательного отбора больных и детального предоперационного изучения кок функционального, та* и морфологического состояния легких. Трудности хирургического лечения больных диффузной змфиземоЦ легких вызывают расхождение точек зрения но терминологическим и диагностическим вопросам, л также показаниям к различным методам оперативного вмешательства, объему ретекцни легочной ткани и методам герметизации mita эмфизематозного легкого. Это связано с отсутствием систематизированных статистических сведений по данной проблеме, многообразием форм л*ф|печитозного поражения jkiyhx il, по-внднмоону, терминологическими неточностями, существующими в иностранной к отечественной литературе.

Хирургическая редукция объема легкого - одно hi )ювых н важных направлений в хирургии органои дыхания. Непосредственным н отдаленным результатам хирургической редукции объема легких в отечественной литературе посвящено ершннтелит небольшое число работ (Вишневский А,Л„ 2000, Николаев Г.В. и соавг 2002)- В зарубежной литературе такие исследования встречаются чаше, но их выводы оказались достаточно противоречивыми (Gelb A.F. et at. 1999, Ko«lofFR.M et al., 1996. Milter IX et al., 1996, Cooper J.D., 1995, 1996, Lando Y. et al., 1999. Geisex T. et al. 2001, Flaherty KR. et al-, 200lr Ciceone A.M. et al., 2003, Wisscr W. ci al., 2003, Yusen R.D ci al„ 2003, HillertkJ G, ci al, 2005, Milkr J-D, d al., 2006, Nwmheim K S. « al., 2006).

Обокнрингтые методы рентгенологического н функционального исследований часто оказываются недостаточными для диагностики распространенности эчфтемакгоюго поражения легких И регнанярИОЮ распространения эмфиземы (Роэенштраух Л.С. н соавт., i 9S 7, Тодуа Ф.А. и соапт-, 198$, Austin J.K. 1999. Maki DJ>. et дЗ^ 1999. Cerveri 2004), Не ло конца изучены юножтктя использования лля »той цели компьютерной томографии высокого разрешения и декситометрии (Малков Ю Н. ц соавт.

1986, Кшпковскнй Л.Н. и соавт,. 1988, Вишневский Л,А, И сойпт., 198?, Витько Н.К. и сопит. 2003, ВасЬог К. Ма1ег V., 1986. ОкгасЬ О. е! «I., 2001» Ывкщ» V я а1., 2001, ЫтгеИ /Ц. ^ 2002)

Приведенные дпмие свидетельствуют об актуальное™ проблемы хирургического лечения ДЭЛ, Яилиется целесообразным удамжи« хирургической классификации диффузной эмфиземы, установление значимости различных методов исследования в диагностике диффузной эмфиземы. Представляется необходимый уточнить показания и противоло к а-да и и я к резекции легкого при эмфиэеме и необходимый объем резекции, оценил, различные способы герметизации ища эмфизематозного легкого.

Цель исследования: определить целесообразность хирургической редукции объема легкого в лечении пацие>ггов е диффузной эмфиземы. Осложненной тяжелой дьшггслыгой («достаточностью Основные задачи исследования:

I Уточнить варианты клинического 1 счеши ДЭЛ, при которой показана ХРОЛ

2, Определить показания к хирургической редукции объема легких и критерии отбора больных.

3. Выявить неблагоприятные результаты оперший н на их оеноле сформулировать протнвопоклзаии* к ней.

Создать диагностический алгоритм при отборе больных ДЭЛ да операцию.

5- Разработать оплшшвый способ аиеетеэно л огн чес ко го пособи* при ХРОЛ.

6- Установить оптимальный объем резскинн легочной паренхимы и наиболее (надежный метол герметизации легочной паренхимы по линии аппаратного шва.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ХРОЛ

Научная повита: Обоснована целесообразность односторонней хирургической редукции объема легкого у больных гетерогенной и ассиметрнчной формами диффузной эмфиземы Дона Сравнительная оценка разных синтетических материалов для укрепления механического шва легкого. Определен диагностический алгоритм и критерии отбора больных для XPOJ1, оропдолоасязвиня к операции, предложены ПрОГНОСТЯЧССИК методы оценки больных в предоперационном периоде. Разработана хирургическая классификаций диффузной эмфиземы и схема для определения распространенности н локализации очагои эмфиземы Определены оптимальный абъеы резекиин легочной паренхимы и наиболее надежные методы герметизации легкого. Выявлена зависимость характера течения послеоперационного периода от формы эмфиземы и типа синтетического материала, который использован для укреплении механическою шва легкого. Установлена корреляция между динамикой изменений параметров респираторной системы и клинического статуса больного п отдаленном периоде к массой у .зале иной во время ХРОЛ легочной ткани

Практическое значение роботы: Проведен объективный шип ошибок н неудач, выявленных при хируршческом лечении больных диффузной эмфиземой. Определен оптимальный комплекс диагностических исследований при диффузной эмфюене, включающий простые и более сложные специальные методы, пригодные для использования в клинической практике различных медицинских учреждений,

Сформулированы показания к операции и критерии исключения бояышх in программы хирургического лечении диффузной эмфиземы Оптимизированы пути аиестсз! шло ги ч ее к ого пособия при хнрурппсской редукции объема легкого Установлено, что оптимальный об кем резекции легочной паренхимы составляет SO-120 гр. 1 [оказано, что непосредственные результаты операции во многом зависят от тщательности аэростаза и эффективности дренирования плевральной полости, Внедрение комплекса новых диагностических приемок и методов оперативного лечения и герметизации аппаратного ши у больных диффузной эмфиземой позволило подурить хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленные сроки наблюдения. Определено, что герметизация раневой поверхности легких» ушиванием нитью дает худшие результаты, чем герметзгмщм эмфизематозного легкого прошиванием 2-3 рядным механическим швом а дополнении с использованием полосок нераесисывающегося синтетического материала типа «Экофюш.

Положен«и, выносимые на мшпту;

Г Необходим тщательный и внимательны!) предоперационный отбор больных для исключения из программы хирургического лечения пациента« с гомогенной формой диффузной эмфиземы и терминальной дыхательной недостаточностью, у которых операция может принести к неудовлетворительному ре*удьтату

2. Непосредственные результаты хирургического лечения во многом нвиеят от хирургической техники резекции легкого, тщательности аэростдча и адекватного дренирования плевральной полости. Применение 2*3 рядных сшивающих аппаратов н синтетических нсрэссасывакнцнхся материалов повышают надежность герметизации эмфизематозного легкого.

3. Для получения положительного клнннко-функиионольиого результата хирургической редукции объема легкого имеет значение количество удаляемой паренхимы. По нашим данным оптимальным можно считать удаление 80-120 граммов легочной паренхимы, что соответствует длине механического шва 36 см. Объем раздутого при КНПШПЩЯ легкого после резекции не должен бить меньше объема плевральной полости.

4. Хирургическая редукция объема легкого у тщательно отобранных и хорошо подготвкнпк к операции Сольных диффузной эмфиземой дает хорошие отдаленные кпнннко-функииональные результаты. Она приводит к уменьшению одышки, улучшению качества жизни, повышению эффективности консервативной терапии и увеличению физической

Апробации результатов исследования. Основные положения диссертации были Iпложены и обсуждены на:

1 Конференции молодых ученых, посишениой Дню Основания РЩ |Х РАМН«, Москва, 19 млрта 2004 года;

2 14 ВМЮН&ЛМГОЫ пульмонологическом конгрессе, Москва, 26 нюни, 2004 гола;

3. Заседании московского городского общества пульмонологов, Москва, | g марта 2004 года;

4 14* ERS Airnuai Congre«. Glasgow, UK, Septeitiber 11-15,2004;

5. Конференции молодых ученых, посвященной 60-лстню Института хирургии им А В.Вишневского РАМН". Москва, 13-14 октября 2005 гола; б Заседании московского городского общества пульмонологи, Москва, 13 нюня 2005 года; 15* ERS Annuel Congress, Copenhagen. Detunark, Scptember (7-21. 2005; g. III Международном конгрессе «Восстаиов»ггельиая медицина н реабилитация, Москва. 21 сентября 2006 года;

9. Объединенной научной конференции отдела торакс-об дом ШИЛ ЬНОЙ хирургии ГУ РНЦХ им, академика Б,В, Петровского РАМН) 24.11.2006.

Публикации, По теме диссертации олубликомию 24 научные работы.

Внедрение результатов лечения. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения хирургии легки* и средостения ГУ РНЦХ им. Академика 6.В Петровского РАМН. По материалам диссертации получено регистрационное удостоверение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального разнили и изданы методические рекомендации.

Объем п структур» ршм1гм. Диссертация изложена I» 163 страницах машинописного текста и состоит ю введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 22 таблицы и 49 рисунков. Список литературы содержит 204 работы, в том числе 57 отечественных X 147 иностранных ааторои

Работа выполнена а отделении хирургии легких и средостения ГУ РКЦХ им, академика БВ. Петровского РАМН (заведующий л и.» В.Д. Парниш).

Считаю своим долгом выразить благодарность академику РАМН Борису Алексеевичу Консташннову за предоставленную возможность работать и учиться в возглавляемом мм Российским Научном Центре Хирургии, созданном академиком РАН и РАМП Борисом Васильевичем Петровским,

Приношу сердечную благодарность и признательность моему научному руководителю Владимиру Дмитриевичу Паршину за постоянное руководство работой, понимание, терпение н ценные консультации и советы

Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность коллективу отделения хирургии легких и средостения РНЦХ РАМН, созданного академиком Михаилом Нзраидеиичем Перельманом, профессором Леониду Михайловичу Гудовскому, Юрию Викторовичу Бирюкову н Наталье Сергеевне Королевой, всем сотрудникам отделения -Кулдашу Арзнкуловнчу Абдумуродову, Андрею Анатольевичу Волкову, Светлане Павловне Григорьевой. Галине Александровне Вишневской и Евгению Алексаидропичу Тарабрину за помощь и поддержку.

Глубоко благодарен всем сотрудникам отделения анестезиологии, профессору Маргарите Александром« Выжнгииой, врачу Виктору Анатольевичу Титову, а также всем сотрудникам и руководителю отделения обшей реанимации профессору Анатолию Васильевичу Боидоренко и гл, к, с. Владимиру Владимировичу Николе и сотрудникам отделения лучевой и функциональной диагностики Нонне Федоровне Кудрявцевой II Татьяне Юрьеане Кулагиной за дружеское и непосредственное участом и практическом выполнении данной роботы.

Искрение благодарен всем сотрудникам НИИ пульмонологии МЭСР, возглавляемого академиком РАМН Александром Григорьевичем Чучалниым и лично Сергею Николаевичу Авдееву н Александру Владимировичу Черняку 'н неоценимую помощь в выполнении работы,

142 ВЫВОДЫ

1, Рентгенологические и родноиэотопные иссщиии позволяют выделить 4 формы диффузной эмфиземы гетерогенная, промежуточно гетерогенная, ассныстрнчная и гомогенная. Хирургическая редукция показана при гетерогенной и асснметрнчной формах эмфиземы.

2 Основным показанием к хирургической редукции объема легкою является диффузная эмфизема тяжелого течения с выраженной одышкой 4-5 баллов по шкале МНС. ОФВ| < 30%, остаточным объемом легких > 220% и отсутствием эффекта от проводимой терапии.

3. Хирургическая редукция противопоказана при гомогешюй форме эмфиземы без сохранения функционирующих структур легкого, среднем давлении в легочной артерии > 50 мм рт.ст., РаСО; > 55-60 мм рг.ет. и продолжающемся табакокурении

4, Диагностический алгоритм при отборе больных диффузной эмфиземой на хирургическую редукцию обьема легкого должен включать функциональное исследование внешнего дыхания, окенгеннрукчией способности легких и определен]« локализации участков легкого, подлежащих удалению.

5 Метод ДИВЛ с применением ГТПДДП для вентиляционной поддержки независимого легкого является оптимальным способом обеспечения адекватного газообмена у пациентов диффузной эмфиземой при хирургической редукции

6 Оптимадышм для хирургической редукции обьема легких можно считать удаление 80-120 граммов легочной паренхимы Наиболее надежным методом гермептзаштн легочной паренхимы является прошивание легкого сшивающими аппаратами с длиной кассеты 9 см и 2-х рядным скрепочным швом с укреплением .линии аппаратного шва синтетическим материалом типа «Экофлоил

7 Непосредственные результаты ХРОЛ связаны с ремонтированием диафрлты м улучшением механики дыхания. В отдалениие ерокн после хирургической редукции уменьшается одышка, увеличивается физическая выносливость, улучшаются широметрттчеекне показатели и показатели газового состава артериальной крови, что в совокупности приводит к улучшению качества жизни, а также психо-эмоиионального статуса пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения регионарной выраженности »мфиземы, размеров пораженных участков ц их тоиоерафо-аивтомнческого расположения покатано выполнение компьютерной томографии высокого разрешения с трехмерной реконструкцией изображений. Компьютерная денситометрия цнформатнана в разные фазы дыхания, в оценке нк вотдухоиаполненности к состояния бронхиальной проходимости.

2. С пелью выявления иефуикшюнируюшнх отделов легких при диффузной эмфиземе целесообразно использовать перфущонную сииитнгрлфию. Это исследование наиболее ценно у больных с различными формами эмфиземы; гетерогенной, гомогенной и ассимстрнчной

3. У бальных с гетерогенной и ассиметрнтной формами диффузной эмфиземы тяжелого течения безопаснее и целесообразнее выполнять одностороннюю ХРОЛ из боковой торакотомии с исдальэовлиием сшивающих аппаратов с 2-3 рядным швом, укреплением линии шва «Экоф,тоном» И удалением от 80 до 120 граммов пораженной паренхимы. В отдельных случаях показана двусторонняя ХРОЛ путем последовательных односторонних вмешательств.

4. Адекватное дренирование, антибактериальная, ингаляционная бронхоспа1молнгическая, муколитнчсская. иммунокорригнрузошая терапия, дыхательная реабилитация, респираторная поддержка на протяжении всего перноперацнонзюго периода являются профилактикой послеоперационных осложнений

5. После выписки целесообразно проведение медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения При умеренном обострении ХОБЛ в показано лечение в условиях пульмонологического стационара.

145