Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор способа аэростаза при атипичной резекции легкого

На правах рукописи 005052383

ТЕПИКИН АНТОН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВЫБОР СПОСОБА АЭРОСТАЗА ПРИ АТИПИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Р4 0КТ 2012

Самара 2012

005052383

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Евгений Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений

Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Жестков Кирилл

Геннадьевич

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «-/X » QhjT-^dJ-.^ 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « ^ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совет

доктор медицинских наук, профессор / Jy A.B. Яшков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Современный уровень развития легочной хирургии характеризуется, с одной стороны бурным распространением расширенных вмешательств на легких, а с другой стороны, разработкой малоинвазивных хирургических способов резекции легкого (Вишневский A.A., 2009; Яблонский П.К., 2010; Жестков К.Г., 2011).

Возможность удаления небольшого по объему участка легкого определяет большое количество показаний к его выполнению: а) удаление буллезно измененной ткани у больных с эмфиземой и спонтанным пневмотораксом, б) хирургическая редукция объема легкого у больных с диффузной эмфиземой, в) удаление периферических округлых образований легких, г) биопсия у больных с диффузными заболеваниями легких (Акопов А.Л., 2004; Порханов В.А.,2008; Паршин В.Д., 2009; Яблонский П.К., 2012). Однако, несмотря на относительно небольшую травму легкого, количество послеоперационных осложнений при данном типе резекции варьирует, по данным разных авторов, от 1,7% до 90%. Среди них на первое место выходят просачивание воздуха в месте резекции (Паршин В.Д., 2009; Stammberger U.,2000; DeCamp М.М., 2006).

Длительно существующее просачивание воздуха во многом объясняется исходными качественными изменениями легочной ткани (Порханов В.А., 2008; Вишневский A.A., 2009). В условиях сохраняющегося пневмоторакса создаются предпосылки для развития инфекционных осложнений, формирования стойкой остаточной полости, что, в свою очередь, может потребовать повторных вмешательств или длительного дренирования (Паршин В.Д.,2009; Moser I., 2008; De Leyn P., 2011).

Логичным путем решения проблемы просачивания воздуха является герметизация линии резекции. При этом отсутствует единое мнение по поводу выбора того или иного способа резекции, требует проведения дальнейшего анализа эффективность ультразвуковых резекций с применением гармонического скальпеля (Жестков К.Г., 2011; Kovacs О.,2011).

Перспективы улучшения герметичности связываются с дополнительными методами герметизации. Для этого применяются различные методы укрепления раневых поверхностей легкого: ушивание (Гандыбина Е.Г., 2009; Отс О.Н., 2010), применение электрической коагуляции (Афендулов С.А., 2010; Lewis R.J., 1993), лазера (Brenner М., 1994), плазмы (Moghissi К., 1998), ультразвука

(Тапака Т., 2009), обработка операционной раны синтетическим и биологическим клеем (Вишневский A.A., 2009; Котив Б.Н. ,2011; Tansley Р., 2006), создание плевральных тентов (Miscall L.,1956), аппликации адгезивных коллагеновых пластин и синтетических материалов (Перельман М.И., 2002; Паршин В.Д., 2009; Anegg А., 2007; Amrani D.L., 2008). Каждый из указанных способов обладает определенными недостатками, ограничивающими его применение (Singhai S., 2010). При этом многие исследования, проведенные в данной области, ограничиваются сравнением только двух из многих способов дополнительной герметизации шва легкого. Отсутствуют алгоритмы, в которых были бы рационально объединены выбор способа резекции и выбор способа дополнительной герметизации.

В данной работе представлена попытка решения указанных проблем.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов у больных после атипичных резекций легкого путем выбора оптимального способа резекции и дополнительной герметизации ткани легкого в зоне вмешательства.

Задачи

1. Определить частоту развития длительного просачивания воздуха после различных способов атипичной резекции легкого.

2. Изучить влияние исходного характера изменений легочной ткани на процесс аэростаза в послеоперационном периоде.

3. Провести сравнительный анализ результатов применения различных способов дополнительной герметизации легочной ткани.

4. Разработать и внедрить алгоритм выбора способа резекции легкого и дополнительной герметизации в различных клинических ситуациях.

5. Изучить эффективность предложенного алгоритма выбора способа резекции легкого и дополнительной герметизации с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Выявлена зависимость длительности просачивания воздуха от способа выполнения атипичной резекции легкого.

Определена роль исходного состояния легочной ткани в механизме возникновения длительного просачивания воздуха после атипичной резекции.

Выявлено увеличение риска развития осложнений в послеоперационном периоде при вмешательстве у больных с эмфиземой легких.

Доказано преимущество клеевых способов дополнительной герметизации легкого в подавляющем большинстве клинических

ситуаций.

Впервые разработано устройство для манипуляций в плевральной полости, облегчающее выполнение видеоассистированных операций (положительное решение о выдаче Патента РФ на полезную модель по заявке №2011129748/14(043979), приоритет от 27.12.2011).

Разработан новый способ дополнительной герметизации линии резекции легкого (удостоверение на рационализаторское предложение №187, выданное Самарским государственным медицинским университетом 16.12.2011).

Представлен дифференцированный подход к выбору способа герметизации легкого, как в условиях открытой операции, так и особенно в условиях видеоторакоскопического вмешательства (удостоверение на рационализаторское предложение №205, выданное Самарским государственным медицинским университетом 14.06.2012).

Практическая значимость Разработанный алгоритм выбора способа резекции и дополнительной герметизации легкого позволяет рационально учитывать исходное состояние ткани легкого и длину линии предполагаемой резекции, также уменьшить частоту осложнений в послеоперационном периоде.

Разработанное устройство для манипуляций в плевральной полости позволяет улучшить визуализацию и уменьшить травматичность видеоассисгированной миниторакотомии за счет уменьшения размеров доступа и расширения площади осмотра.

Предложенный новый способ дополнительной герметизации легкого позволяет улучшить результаты выполнения атипичной резекции легкого за счет уменьшения длительности просачивания воздуха через линию резекции и уменьшения количества осложнений.

Внедрение результатов исследования Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу торакального хирургического отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», легочно-хирургических отделений ГБУЗ «Самарский областной противотуберкулезный диспансер» и подтверждены актами внедрения.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2010); на XIV и XV Московских Международных конгрессах по

эндоскопической хирургии (Москва, 2010, 2011); на XIX, XX, XXI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2009, 2010, Уфа 2011).

Публикации

Результаты научных исследований изложены в 15 статьях, 4 из которых опубликованы в журналах из перечня ВАК РФ. Получено положительное решение на выдачу патента РФ на полезную модель (заявка №2011129748/14(043979), приоритет от 27.12.2011). Имеется 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 247 названий, в том числе 145 отечественных и 102 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 54 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор способа атипичной резекции (степлерной или ультразвуковой) зависит от предполагаемого объема вмешательства и его цели.

2. Выбор способа дополнительной герметизации осуществляется с учетом исходных морфологических изменений ткани легкого и протяженности линии резекции.

3. Наибольший риск развития длительного просачивания воздуха отмечается у больных с диффузной эмфиземой при выполнении хирургической редукции объема легкого.

4. В большинстве клинических ситуаций оптимальным методом дополнительной герметизации является применение клеевого способа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В основу клинической части работы положены результаты обследования и лечения 344 пациентов, которым выполнялась атипичная резекция легких в торакальном хирургическом отделении клиники хирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина с 2005 по 2010 гг. Были выделены 2 группы пациентов. Больным основной группы (п=168) проводилась дополнительная герметизация линии резекции легкого тем или иным способом. Больным группы сравнения (п=176) дополнительная герметизация не выполнялась.

Атипичная резекция легких в обеих группах выполнялась по поводу эмфиземы легких, диффузных заболеваний легких, округлых

периферических образований (таблица 1).

Таблица 1

_Распределение больных по нозологии_

Группа сравнения (п=176) Основная группа (п=168)

Эмфизема легких (п=123) 39 (22,2%) 84 (50%)

Диффузные заболевания (п=171) 119 (67,6%) 52(31,0%)

Округлые периферические образования (п=50) 18 (10,2%) 32 (19%)

Примечание: х =46,47, р<0,05.

Сравнительный анализ возрастного и полового состава больных в основной группе и группе сравнения в зависимости от исходного поражения легочной ткани статистически значимых различий не выявил.

В качестве оперативного доступа применялись

видеоторакоскопия, видеоассистированная торакотомия (таблица 2).

миниторакотомия, Таблица 2

Доступ Группа сравнения Основная группа (п=168)

Видеоторакоскопия 78 (44,3%) 53 (31,5%)

Видеоасистированная 53 (30,1%) 52 (31,0%)

Торакотомия 45 (25,6%) 63 (37,5%)

Примечание: х2= 7,6, р<0,05.

Анализ таблицы показывает, что в основной группе произошло статистически значимое увеличение частоты выполнения торакотомии. Это связано с реализацией в нашей клинике научно-практического направления по хирургической редукции объема легкого у больных с диффузной эмфиземой, которое требует применения преимущественно открытых вмешательств.

С целью облегчения выполнения миниторакотомии, уменьшения размеров оперативного доступа, травматичности вмешательства нами предложен ранорасширитель (положительное

решение о выдаче Патента РФ на полезную модель приоритет от 27.12.2011, по заявке №2011129748/14(043979)).

А Я

Рис.1. Ранорасширитель. Условные обозначения: 1-кольцо, 2- крючок, 3- каретка, 4-вороток, 5-лопатка, 6-реечный механизм, 7-канал световода, 8-канал дренирующего элемента, 9-матовое стекло

Полезная модель использована у 24 человек основной группы. В результате этого уменьшился размер доступа с 7 до 5 см, без ухудшения обзора зоны вмешательства.

При атипичной резекции применялись сшивающие аппараты отечественного производства У0-40 и У0-60, линейные сшивающие аппараты «Proximat linear cutters» («Ethicon», США), эндоскопические степлерные аппараты «Endo-Gia-ЗО» («Ethicon Endo-Surgery», США). Бесстеплерную резекцию проводили с помощью ультразвукового гармонического скальпеля «Ultracision» («Ethicon», США). Подробное распределение пациентов с учетом нозологии представлено в таблицеЗ.

Таблица 3

Распределение больных по способу выполнения резекции

Нозология Группа сравнения(п= 176) Основная группа (п=168) х2

Способ резекции

Степлерна я (п=76) Ультразву ковая (п= 100") Степлерна я (п=106) Ультразву ковая Сп=621

Эмфизема легких 28 (36,8%) 11 (11%) 65 (61,3%) 19 (30,6%) 1,2, р>0,05

Диффузные заболевания 41 (53,9%) 78 (78%) 24 (22,6%) 28 (45,2%) 2,1, р>0,05

Округлые периферическ ие образования 7 (9,2%) 11 (11%) 17 (16,1%) 15 (24,2%) 0,9, р>0,05

х2 X2 =16,84 р<0,001 X2 = 15,14 р<0,001

В обеих группах при эмфиземе легких чаще выполняли степлерные резекции, при диффузных заболеваниях легких-бесстеплерные резекции. Это связано с необходимостью применения

сшивающих аппаратов при большом объеме поражения легочной ткани.

Длительность просачивания воздуха в послеоперационном периоде зависит не только от способа резекции исходных изменений легочной ткани, но и от протяженности получаемого шва. Поэтому для дальнейшего анализа все пациенты были распределены в подгруппы в зависимости от протяженности полученной линии резекции легкого -более 6 см и менее 6 см. Значение длины 6 см выбрано с учетом наиболее часто применявшегося аппарата УО-бО.

Первичная герметизация легочной ткани достигается за счет выполнения того или иного атипичной резекции: при наложении скрепок степлерного аппарата или за счет формирования струпа после выполнения ультразвуковой резекции. У больных основной группы применялись способы дополнительной герметизации: механические, термические и клеевые (таблица 4).

Таблица 4

Способы дополнительной герметизации в зависимости от

нозологии.

Нозология Способ дополнительной герметизации

Механические (п=41/100%) Термические (п=64/100%) Клеевые (п=63/100%)

Эмфизема легких (п=84) 25 (61%) 21 (32,8%) 38 (60,3%)

Диффузные образования (п=52) 8 (19,5%) 31 (48,4%) 13 (20,6%)

Округлые периферические образования (п=32) 8 (19,5%) 12(18,8%) 12(19,1%)

Примечание: %2= 16,34, р<0,005.

Механический способ герметизации подразумевал наложение дополнительных обвивных швов (викриловая нить 3/0) по линии резекции. Термический способ подразумевал электрокоагуляционную обработку линии резекции на всем протяжении, либо зоны несостоятельного аэростаза. Использовали электрохирургический аппарат AUTOCON II 400 («Karl Storz-Endoskope» Германия). Оптимальный режим-стандартная коагуляция мощность 40 ватт. В качестве клеевого способа дополнительной герметизации применяли адгезивные коллагеновые пластины («Тахокомб», «Nycomed», Австрия) у 52 человек, фибриновый клей («Тиссукол», «Baxter», США)- у 7 человек.

С целью повышения эффективности герметизации нами разработан новый способ дополнительной герметизации линии

резекции легкого (удостоверение на рационализаторское предложение №187, выданное Самарским государственным медицинским университетом 16.12.2011). Он заключается в аппликации лоскута аутоплевры на зону шва легкого при помощи фибринового клея («Тиссукол», «Baxter», США). Предложенный способ применен у 4 пациентов.

Наиболее частое применение у больных с эмфиземой легких механического и клеевого способов связано с необходимостью укрепления довольно протяженной линии резекции. Особенно это относится к необходимости клеевого способа герметизации во время хирургической редукции объема легкого у больных с диффузной эмфиземой. При диффузных заболеваниях легких во время видеоторакоскопической атипичной резекции чаще выполнялась электрокоагуляция поверхности легкого.

В качестве критериев оценки герметичности линии резекции легкого в послеоперационном периоде мы использовали длительность просачивания воздуха по дренажам, срок полного расправления легкого, а также частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. Осложнениями считали длительное просачивание воздуха по дренажам более 10 суток, формирование остаточной полости, развитие острой эмпиемы плевры вследствие пульмональных свищей. При этом осложнения, непосредственно не связанные с отсутствием герметичности шва легкого (послеоперационные кровотечения, внелегочные осложнения), нами не учитывались.

Методы обследования

Порядок обследования пациентов в основной группе и группе сравнения не имел каких-либо отличий. Кроме физикального обследования всем больным выполнялась обзорная полипозиционная рентгенография органов грудной клетки («Diagnost 56» «Philips», Нидерланды), эндоскопическое исследование трахеи и бронхов (фибробронхоскопы фирмы «Olympus», Япония), исследование функции внешнего дыхания («ST300» «Fukuda Sangyo, Co. LTD», Япония). С целью дифференциальной диагностики выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки («Somatom ARC», «Somatom SR», «Siemens», Германия). Исследовано морфологическое состояние резецированных участков легкого с окраской гематоксилином и эозином.

Методы статистической обработки

Для выявления эффективности методов лечения использовали принципы доказательной медицины (Котельников Г.П. 2000; Шпигель

A.C. 2004). Статистическую обработку проводили с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium IV-ЗГГц. Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ MS Statistica 6.0. Различия изучаемых параметров считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (р<0,05).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичный аэростаз достигался уже во время основного этапа операции- резекции легкого. В связи с этим мы провели анализ сроков расправления легкого в зависимости от способа атипичной резекции (таблица 5).

Таблица 5

Сроки (дни) прекращения поступления воздуха по дренажам в зависимости от способа резекции легкого и длины линии резекции

Способ резекции Группа сравнения (п=176) Основная группа (п=168) t- Стьюдент а

Длина линии резекции

Менее 6 см* Более 6 см** Менее 6 см* Более 6 см**

Степлерная резекция (11=182)' 1,5±1,3 7,4±4,3 1,4±1,1 5,3±2,8 t*=0,8, р>0,05 t**=5,67, р<0,05

Ультразвуковая резекция (п=162)2 2,4±1,2 8,3±3.1 2,1±1,3 6,7±2,1 t*=3,0, р<0,05 t**=5,3, р>0,05

t- Стьюдента tl,2=6,9, р<0,05 tu=2,2, р<0,05 ti,2=5,8, р<0,05 1,2=5,4, р<0,05

Длительность просачивания воздуха по дренажам была больше при длине резекции более 6 см, чем при длине резекции менее 6 см. Длительность просачивания воздуха при ультразвуковой резекции в обеих группах была больше, чем при степлерной резекции. Дополнительные методы герметизации позволили уменьшить длительность просачивания воздуха по дренажам, как при применении

сшивающих аппаратов, так и при использовании ультразвукавой резекции. При этом различий между группами при выполнении степлерной резекции протяженностью до 6 см не выявлено.

Проанализирована частота послеоперационных осложнений в зависимости от способа резекции- отдельно при длине резекции менее 6 см и при длине более 6 см. Значимых различий между группами - по частоте осложнений у больных с протяженностью линии резекции менее 6 см не выявлено.

Результаты выполнения протяженных резекций с длиной шва более 6см представлены в таблице 6.

Таблица 6

Частота осложнений в зависимости от способа резекции легкого _при протяженности линии резекции более 6 см. _

Способ резекции Группа сравнения (п=59) Основная группа (п=91) х2

Кол-во операций Кол-во осложнений , абс % Кол-во операций Кол-во осложнений , абс %

Степлерная резекция (п=112) 42 14(33,3%) 70 8(11,4%) 4,3, р<0,05

Ультразвуке вая резекция (п=38) 17 9 (53%) 21 2 (10,5%) 4,42, р<0,05

х2 0,58, р>0,05 0,04, р>0,05

Выявлено статистически значимое уменьшение частоты осложнений в основной группе по сравнению с группой сравнения, как при выполнении степлерной (с 33% до 11,4%), так и ультразвуковой резекции (с 53% до 10,5%). При этом различий в эффективности применения степлерной и ультразвуковой резекции не выявлено. Таким образом, при длине резекции более 6 см следует считать необходимым применение дополнительных методов герметизации во всех случаях.

Проанализированы результаты выполнение атипичной резекции легкого на фоне различной исходной патологии легочной ткани (таблица 7).

Таблица 7

Сроки (дни) прекращения поступления воздуха по дренажам в зависимости от патологии легкого

Нозология Группа сравнения (п=176) Основная группа (п=168) 1- Стьюдента

Эмфизема легких (п=123У 8,1±3,52 4,5±3,4 1=7,8 р<0,05

Диффузные заболевания (п=171)2 2,2±2,1 1,71±1,32 1=2,7 р<0,05

Округлые периферические образования (п=50)3 2,5±2,03 1,62±2,5 1=2,01 р<0,05

1- Стьюдента 1,,2=16,8 р<0,05; 1и= 13,3 р<0,05; 12,з=0,93 р>0,05 11,2=9,3,р<0,05; 1и=6,4,р<0,05; 12,3=0,25,р>0,05

Наиболее длительное сохранение коллапса легкого и сохраняющийся сброс воздуха по дренажам наблюдались у пациентов, вмешательство которым выполнялось по поводу эмфиземы легких. Это связано с особенностями изменения структуры легочной ткани, повышением воздушности с нарушением нормального строения всех альвеол ацинусов, расширением дистальных отделов терминальных бронхов.

Проведено сравнение длительности просачивания воздуха по дренажам при выполнении степлерной и ультразвуковой резекции в зависимости от длины образующегося шва легкого и нозологии (таблицы 8,9).

Таблица 8

Сроки (дни) прекращения поступления воздуха по дренажам в зависимости от нозологии и способа резекции при длине резекции

менее 6 см

Способ резекции Группа сравнения (п=117) Основная группа(п=79)

Эмфизема легких (п=39) Диффузные заболевания (п=119) Периферические округлые образования Гп=15П Эмфизема легких (п=84) Диффузные заболевания (п=52) Периферические округлые образования (п=32)

Степлерная резекция (п=70) 4,3±1,3 1,7±0,9 1,6±1,1 1,3±1,1 1,5±1,2 1,4±1,1

Ультразвуков ая резекция (п=126) 6,1 ±2,4 2,2±1,8 2,Ш,4 1,7±2,1 1,6±1,6 1,7±0,9

1>Стьюдента 1=2,1, р<0,05 1=3,3, р<0,05 1=3,84, р<0,05 1= 1,6, р>0,05 1=0,66, р>0,05 1=1,0, р>0,05

Длительность просачивания воздуха по дренажам в группе сравнения была выше при ультразвуковой резекции, чем при степлерной резекции при всех нозологиях. Различий в длительности просачивания воздуха по дренажам при выполнении степлерной и ультразвуковой резекции в основной группе не выявлено. Таким образом, риск развития более длительного просачивания воздуха по дренажам связан с выполнением ультразвуковой резекции без применения дополнительных методов герметизации. Выявлено статистически значимое уменьшение длительности просачивания воздуха по дренажам при выполнении ультразвуковой резекции в основной группе, по сравнению с группой сравнения. При сравнении результатов выполнения степлерной резекции в основной группе и группе сравнения попарно при диффузных заболеваниях и периферических округлых образованиях статистически значимых различий не выявлено. Однако, длительность просачивания воздуха у пациентов с эмфиземой легких после степлерной резекции в группе сравнения была статистически значимо выше, чем у аналогичных пациентов в основной группе (1=2,5, р<0,05). Иными словами, выполнение даже непротяженной степлерной резекции легкого на фоне

эмфиземы легких требует применения дополнительных методов герметизации.

Таблица 9

Сроки (дни) прекращения поступления воздуха по дренажам в зависимости от нозологии и способа резекции при длине резекции более 6 см.

Способ резекции Группа сравнения (п=59) Основная группа (п=89)

Эмфизема легких (п=39) Диффузные заболевания (п=119) Периферические округлые образования Эмфизема легких (п=84) Диффузные заболевания (п=52) Периферические округлые образования (п=32)

Степлерная резекция (п=112) 8,7±3,1 2,0±1,2 3,2±1,5 6,2±2,1 1,6±1,4 2,1±1,3

Ультразвуков ая резекция (п=46) 9,5±1 3,5±1,9 4,4±2,9 7,8±2,7 2,5±2,6 2,7±2,2

1-стыодента 1=2,58, р<0,05 1=4,3, р<0,05 1=2,6, р<0,05 1= 5,7, р<0,05 1=2,2, р<0,05 1=2,6, р<0,05

Выявлено уменьшение длительности просачивания воздуха по дренажам в обеих группах при применении степлерной резекции по сравнению с ультразвуковой резекцией у пациентов на фоне любой легочной патологии. То есть при длине линии резекции более 6 см дополнительные методы герметизации не позволяют уравнять результаты применения ультразвуковой и степлерной резекции. Наибольший риск длительного просачивания воздуха связан с выполнением ультразвуковой резекции.

Имеющиеся противоречия в полученных результатах могут быть связаны не только с влиянием исходной легочной патологии и технологическими особенностями способа резекции, но и с особенностями каждого из способов дополнительной герметизации линии резекции. Нами уже доказано увеличение длительности просачивания воздуха по дренажам и частоты осложнений в послеоперационном периоде при увеличении длины шва легкого. Поэтому в дальнейшем нами отдельно проведен анализ длительности просачивания воздуха по дренажам при применении различных

методов дополнительной герметизации при длине резекции до 6 см и более 6 см (таблицы 10, 11).

Таблица 10

Сроки (дни) поступления воздуха по дренажам в зависимости от способа резекции и дополнительной герметизации при длине резекции менее 6см__

Способ резекции Способ дополнительной герметизации Стьюдента

Термичес кий1 (п=28) Механичес кий2 (п=36) Клеевой3 (п=15)

Степлерная (п=36) 2,3±1,1 1,9±1,2 1,3±0,9 1и2 =2,85, р<0,05 Ь =7,7, Р<0,05 12,3=4,61, р<0,05

Ультразвукова я (п=43) 3,4±1,2 2,4±1,3 1,9±1,4 1и =4,54, р<0,05 ^,3=2,27, р<0,05 12'3=2,08, р<0,05

Стьюдента 1=4,6, р<0,05 1=2,5, р<0,05 1=3,0, р<0,05

Наименьшая длительность просачивания воздуха по дренажам выявлена при клеевом способе дополнительной герметизации после каждого способа резекции.

Таблица 11

Сроки (дни) поступления воздуха по дренажам в зависимости от способа резекции и дополнительной герметизации при длине резекции более 6см.__

Способ резекции Способ дополнительной герметизации Ь Стьюдента

Термичес кий1 (п=28) Механиче ский2 (п=36) Клеевой3 (п=15)

Степлерная (п=70) 5,4±2,4 5,8±2,5 4,7±2,1 11.2=1,21, Р>0,05 ^з =2,3, р<0,05 12;з=3,5,р<0,05

Ультразвукова я (п=19) 6,5±2,1 5,9±4,5 4,5±3,2 11,2=0,9 р>0,05 113=3,7, р<0,05 12,3=2,01,р<0,05

1- Стьюдента 1=2,2, р<0,05 t=0,2, р>0,05 г =0,4, р>0,05

Длительность просачивания воздуха по дренажам при применении адгезивных коллагеновых пластин была меньше, чем при применении фибринового клея и при аппликации лоскута аутоплевры. При этом результаты применения аппликации лоскута аутоплевры были лучше, чем применения только фибриновго клея.

В результате проведенных исследований нами был разработан алгоритм выбора способа резекции и дополнительной герметизации (рис.2).

Ретроспективный анализ показал, что среди 344 человек в строгом соответствии с разработанным алгоритмом было проведено 130 человек (группа А); у 214 человек (группа Б) наблюдались отклонения от алгоритма (таблица 13).

Таблица 13

Эффективность применения алгоритма выбора способа аэростаза.

Группа Изучаемый эффект (исход) Всего

Без осложнений С осложнениями

Группа А 177 (82,7%) 37 (17,3%) 214

Группа Б 128 (98,5%) 2(1,5%) 130

Примечание: х2=14.8, р<0,05; ПОП=18%, СОР=94%, ЧБНЛ=6,25.

Осложнения, связанные с негерметичностью легочной ткани, развились в послеоперационном периоде у 2 пациентов в группе А (1,5%) и у 37 человек в группе Б (17,3%). Можно сказать, что разработанный алгоритм выбора способа резекции и дополнительной герметизации легочной ткани является достаточно эффективным, так как позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений связанных, с просачиванием воздуха, с 17,3% до 1,5%.

Атипичная резекция легкого

Исходная патология легких

Эмфизема легких

Диффузные заболевания

Периферические округлые образования

Протяженно сть линии реакции

Предпочтите льный способ резекции

Предпочти? ельный способ герметиэац

I

I

I

До 6 см

Более б см

До б см

Более 6 см

До б см

Более 6 см

±

Степлернзя

Клееиой или термический

или механический

ч Степ

лерная

/

Ультразву кооая

Степ лерная

; 1 ;

г > Степ Ультразэу Степ

лерная ковая лерная

......... У ч. /

Клееиой или термический

или механический

Клееэой или термический

или механический

Не обязател ьно

г

Клеевой или термический или

механический

Клеевой или термический

или механический

л»19

п=16

п*27

п=1б

п=17

(1=12

п=8

п=12

Рис.2 Алгоритм выбора способа атипичной резекции и дополнительной герметизации легко.

ВЫВОДЫ

1. Длительное просачивание воздуха после атипичной резекции легкого отмечается у 33,3% больных при использовании сшивающих аппаратов и у 53% больных при использовании ультразвукового гармонического скальпеля, особенно при протяженности линии резекции более 6 см. Применение способов дополнительной герметизации позволяет уменьшить частоту данного явления до 11,4% и 10,5% соответственно.

2. Наиболее длительное наступление герметичности наблюдается у больных с эмфиземой легких. Использование способов дополнительной герметизации у этой категории пациентов сопровождается сокращением сроков сброса воздуха по дренажам с 8,1 до 4,5 суток.

3. Клеевой способ дополнительной герметизации легкого является наиболее эффективным вне зависимости от характера исходной патологии легкого. Применение адгезивных коллагеновых пластин сопровождается наименьшей частотой осложнений (10,3%) у самой проблемной категории больных с диффузной эмфиземой, особенно после резекции длиной более 6 см, по сравнению с термическим (27,2%) и механическим (30%) способами, а также другими разновидностями клеевого способа.

4. В основе разработанного алгоритма выбора способа резекции легкого и его дополнительной герметизации лежит предпочтительное применение сшивающих аппаратов и адгезивных коллагеновых пластин, при предполагаемой линии легочного шва более 6 см вне зависимости от исходной патологии легких. При линии резекции менее 6см у больных с диффузными заболеваниями и периферическими округлыми образованиями показана ультразвуковая резекция с любым способом дополнительной герметизации.

5. Ретроспективная оценка непосредственных результатов атипичных резекций легкого свидетельствует об эффективности предложенного алгоритма выбора способа резекции и дополнительной герметизации. Частота осложнений, связанных с длительным просачиванием воздуха, снизилась с 17,3% до 1,5% (снижение относительного риска 94%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Просачивание воздуха до 5 суток можно расценивать как обычное явление после атипичной резекции легкого, а при сроке более 10 суток- как осложнение послеоперационного периода.

2. При выборе способа атипичной резекции следует заранее четко представлять цель вмешательства - диагностическую или лечебную, а

также предполагаемое состояние легочной ткани на основании клинических и компьютерно-томографических данных.

3. При выполнении диагностической видеоторакоскопии у больных с диффузными заболеваниями легких, а также лечебной видеоторакоскопии у больных с периферическими округлыми образованиями диаметром до 3 см ( когда планируется небольшая по протяженности резекция) можно рекомендовать использование ультразвукового гармонического скальпеля.

4. У больных с эмфиземой легких, если диагностическое и лечебное вмешательство выполняется по поводу спонтанного пневмоторакса на фоне разрыва буллы, целесообразно выполнять степлерную резекцию.

5. У больных с диффузной эмфиземой легких, которым выполняется хирургическая редукция объема легкого по типу атипичной «плащевидной» резекции, применение линейных сшивающих аппаратов следует считать безальтернативным.

6. Разработанный ранорасширитель можно рекомендовать при выполнении миниторакотомии для уменьшения травматичности доступа и улучшения обзора зоны вмешательства.

7. Все операции атипичной резекции легкого с помощью ультразвукового скальпеля должны завершаться одним из известных способов дополнительной герметизации.

8. Все операции атипичной степлерной резекции легкого у больных с диффузной эмфиземой, особенно при протяженной линии механического шва, предпочтительно завершать аппликацией адгезивных коллагеновых пластин.

9. От применения способов дополнительной герметизации можно воздержаться (без повышения риска послеоперационных осложнений) в случае выполнения небольшой по протяженности резекции у больных с периферическими округлыми образованиями, т.е. при наличии в целом не измененной легочной ткани.

10. Аппликацию лоскута париетальной аутоплевры с помощью фибринового клея можно предложить для широкого применения как экономически выгодный вариант клеевого способа герметизации после степлерной резекции.

11. Механический (прошивание) и термический (электрокоагуляция) способы дополнительной герметизации могут быть оставлены в арсенале торакальных хирургов для клинических ситуаций, когда резекция легкого выполняется на фоне неизмененной легочной ткани, либо линия резекции небольшая (до 6 см).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Письменный А.К. Резекция легких у больных с ХОБЛ: как обеспечить аэростаз? / А.К. Письменный, Е.А. Корымасов, С.Ю. Пушкин, A.A. Тепикин // XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса.-Екатеринбург, 2008 -С.183-184.

2. Корымасов Е.А. Организация специализированной помощи больным диссеминированными поражениями легких и плевры-сотрудничество пульмонологов и торакальных хирургов / Е.А. Корымасов, О.В. Мищенко, А.К. Письменный, С.Ю. Пушкин, Ю.В. Богданова, A.A. Тепикин // Самарский медицинский журнал.-2008 -Т.41,№1.-С.17-21.

3. Pismenyy A. Additional wound closure after partial lung resection in patients with chronic obstructive disease / Pismenyy A., Korimasov E., Pushkin S., Tepikin A. // European respiratory society 18th Annual Congress: Abstract book.-Berlin,2008.-P.369s-370s.

4. Письменный А.К. Способы аэро- и гемостаза при атипичных резекциях легких / А.К. Письменный, Е.А. Корымасов, A.A. Тепикин // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии: Сборник тезисов.-Москва,2008.-С294.

5. Корымасов Е.А. Дифференциальная диагностика рака легкого и диссеминированных процессов на современном этапе / Е.А. Корымасов, А.К. Письменный, С.Ю. Пушкин, A.A. Тепикин // Онкохирургия.-2008.-№1.-С.125.

6. Корымасов Е.А. Причины неудач видеоторакоскопических операций при буллезной эмфиземе легких / Е.А. Корымасов, А.К. Письменный, С.Ю. Пушкин, A.A. Тепикин // XIII Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Материалы конгресса.-Москва,2009.-С. 167-169.

7. Корымасов Е.А. Герметизация раневой поверхности при видеоторакоскопических резекциях легкого / Е.А. Корымасов, А.К. Письменный, A.A. Тепикин // XIV Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Материалы конгресса.-Москва,2010.-С.187-189.

8. Тепикин A.A. Современный подход к герметизации ран легкого при видеоторакоскопии / A.A. Тепикин // Аспирантский вестник Поволжья.-2010.-№7-8.- С.190-192.

9. Корымасов Е.А. Стратегия хирургического лечения у больных с гангренозными абсцессами легких / Е.А. Корымасов, С.Ю. Пушкин, A.C. Бенян, А.П. Решетов, О.В. Песнева, Ю.А. Мжельский, Ю.В. Сызранцев, A.A. Тепикин, И.Р. Камеев, М.С. Кузнецова // XX

Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса.-Москва.2010.-С.400-401.

10. Тепикин A.A. Профилактика осложнений при хирургической диагностике заболеваний легких / A.A. Теникин // Пермский медицинский журнал.- 2011.-Т.28,№3.- С.13-17.

11. Корымасов Е.А. Эволюция подходов к видеоторакоскопии при эмфиземе легких и спонтанном пневмотораксе / Е.А. Корымасов, A.C. Бенян, А.К. Письменный, A.A. Тепикин // XV Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии: материалы конгресса.-Москва, 2011.-С. 143-145.

12. Тепикин A.A. Видеоторакоскопическая резекция при диффузных заболеваниях: какому способу укрепления легочного шва отдать предпочтение? / A.A. Теникин // Аснирантский вестник Поволжья.-2011.-№5-6.- С.172-175.

13. Тепикин A.A. Пути улучшения герметичности ран легкого при видеоторакоскопических и видеоассистированных резекциях легкого / A.A. Тепикин, Е.А. Корымасов, А.К. Письменный // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2011.-T.4, №1.- С.63-66.

14. Корымасов Е.А. Видеоторакоскопия при спонтанном пневмотораксе: известный метод -новые тенденции / Е.А. Корымасов, A.C. Бенян, А.К. Письменный, A.A. Тепикин // Ратнеровские чтения-2011: Сборник научно-практических работ.-С.56-57.

15. Бенян A.C. Хирургическое лечение эмфиземы легких: эффективность отбора пациентов / A.C. Бенян, Е.А. Корымасов, A.A. Тепикин, М.С. Кузнецова // II Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии»: Материалы конгресса.-Санкт-петербург, 2012.-С.331.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. «Ранорасширитель» (Тепикин A.A., Корымасов Е.А., Письменный А.К.). Положительное решение о выдаче Патента РФ на полезную модель, заявка №2011129748/14(043979), приоритет от 20.12.2011.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ дополнительной герметизации линии резекции легкого (Тепикин A.A., Корымасов Е.А., Письменный А.К). Удостоверение на рационализаторское предложение №187, выданное Самарским государственным медицинским университетом 16.12.2011.

2. Алгоритм выбора способа атипичной резекции и дополнительной герметизации легкого (Тепикин A.A., Корымасов Е.А., Письменный А.К). Удостоверение на рационализаторское предложение №205, выданное Самарским государственным медицинским университетом 14.06.2012.

Подписано в печать 29.06.2012 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1542