Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обоснование организационных форм обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения с учетом медико-социальных и гигиенических особенностей областной административной территории (на примере Ленинградской области)

На правах рукописи

Г I-

МАЛЕВАННЫЙ Игорь Николаевич

7 оят

ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ С УЧЕТОМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ И ГИГИЕНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ОБЛАСТНОЙ АДМИНИСТРАТИВНОЙ ТЕРРИТОРИИ (на примере Ленинградской области)

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения 14.00.07 - гигиена

Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и Центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Ленинградской области.

заслуженный деятель науки РФ профессор академик РАМН, академик РАЕН В. Г. Артамонова заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В. А. Миняев _ _ _____

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт гигиены, профпатологии и экологии человека МЗ РФ.

Защита состоится «_»_ 1999 г. в __ часов

на заседании диссертационного совета Д 084.21.01 в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Официальные оппоненты:

Д. 47).

Научный доклад разослан «_»

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

(В. В. Семенова)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные процессы социально-экономического развития России обусловили необходимость разработки новых научно обоснованных подходов к стратегии и тактике реорганизации системы охраны здоровья населения.

Государственная санитарно-эпидемиологической служба, основанная на традиционных принципах государственности, единства, плановости и комплексности накопила достаточный опыт по успешному обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Однако по мере развития новых экономических отношений, изменения демографической ситуации, появления негативных тенденций в экологии и состоянии здоровья населения наметилось очевидное отставание ресурсной базы санэпидслужбы, организационных форм и методов ее работы от запросов специалистов и потребностей населения [Покровский В. И., Беляев Е. Н., 1994, 1996; Онищенко Г. Г., 1995-1999|.

С принятием закона РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991), закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999) и изданием постановлений Правительства РФ (1991, 1994, 1998), утвердивших Положение о Государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, на законодательном уровне введено регулирование общественных отношений в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, определены структура, функции, права и полномочия органов и учреждений государственной санэпидслужбы. Законодательными актами определены также задачи территориальных служб по установлению ведущих социально значимых показателей здоровья населения и факторов, прямо или косвенно влияющих на показатели общественного здоровья.

В исследованиях известных ученых и практических работников санитарно-эпидемиологической службы ¡Пивоваров А. Н., 19911998; Сидоренко Г. И., 1992-1998; Маймулов В. Г., 1995; Румянцев Г.И., 1995-1998; ШандалаМ. Г., 1995-1998; Куцснко Г. И., 1995-1999; Шестопалов Н. В., 1995-1999; Ястребов Г. Г., 19961999; Зайцева Н. В., 1996-1998; Новиков Ю. В., 1996-1999; Беляев Е. Н., 1996, 1998; Артамонова В. Г, 1996-1998; Онищенко Г. Г., 1997; Шабров А. В., 1997; Лучкевич В. С., 1997; Коваленко Э. Б., 1997; ЛиминБ. В., 1998; Чубирко М. И., 1998; Савельев С. И., 1998; Мамчик Н. П., 1998; Подунова Л. Г., 1999] в основ-

ном определены направления организации деятельности санэпид-службы в новых социально-экономических условиях. Однако требуется проведение дополнительных исследований по оптимизации системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения применительно к конкретно складывающейся обстановке на территории отдельно взятого субъекта Федерации -Ленинградской области, которая расположена в одном географическом регионе с другим субъектом Федерации — Санкт-Петербургом и имеет взаимоинтегрированную с ним экономику и взаимозависимую санитарно-эпидемиологическую и экологическую обстановку.

Цель исследования - научное обоснование организационных форм обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия с учетом состояния здоровья населения Ленинградской области и ее специфических медико-социальных и гигиенических условий.

Задачи исследования:

- провести медико-географический анализ с разработкой медико-социальных и гигиенических картограмм районных административных территорий Ленинградской области;

- изучить динамику состояния здоровья населения Ленинградской области в 1994-1998 гг.;

- выявить основные региональные медико-социальные и гигиенические особенности среды обитания населения и проанализировать их в динамике;

- определить ведущие факторы, группы населения и территории риска; ранжировать их по степени санитарно-эпидемиологического благополучия;

- оценить преемственность и взаимосвязь в работе между органами и учреждениями различных ведомств, заинтересованных в охране здоровья и окружающей среды и задействованных в составе территориальной автоматизированной информационной системы (ТАИС) органов исполнительной власти Ленинградской административной областной территории;

- оценить эффективность новых организационных технологий деятельности учебно-научно-практического объединения «Сан-эпидслужба» и Коллегии специально уполномоченных контрольных и надзорных органов.

Данное исследование является фрагментом комплексной государственной темы Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Научная новизна исследования. Впервые проведен медико-географический анализ с разработкой медико-социальных и ги-

гиенических картограмм районных административных территорий Ленинградской области. Представлены результаты комплексного изучения здоровья населения в динамике с учетом медико-социальных особенностей образа жизни, эколого-гигиенических характеристик и уровня антропогенной нагрузки в промышленных и аграрных районах области.

Выявлены основные региональные медико-социальные и гигиенические особенности среды обитания населения на рекреационных территориях Ладожско-Невской системы и Финского залива.

Впервые изучен и обобщен опыт деятельности региональной, областной и муниципальной систем обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях реализации новых нормативно-правовых, законодательных и хозяйственно-экономических механизмов реформирования организационных структур, функций управления санитарно-эпидемиологической службой с учетом показателей здоровья населения и специфических медико-социальных и гигиенических условий Ленинградской областной административной территории.

Разработаны и внедрены организационные технологии управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения, программно-целевого планирования и информационного обеспечения, позволяющие осуществлять и оценивать преемственность в деятельности органов и учреждений различных ведомств, заинтересованных в охране здоровья населения и охране окружающей среды, а также взаимосвязь между ними.

Обоснованы системные блоки, критерии и показатели социально-гигиенического мониторинга, интегрированного в территориальную автоматизированную информационную систему органов исполнительной власти Ленинградской областной административной территории.

Дана оценка эффективности новых организационных технологий деятельности учебно-научно-практического объединения «Санэпидслужба» и Коллегии специально уполномоченных контрольных и надзорных органов.

Практическая значимость работы. Выявление факторов, кон-тингентов и территорий риска позволило обосновать целенаправленные мероприятия по улучшению санитарно-гигиенических условий, повышению качества и эффективности санитарно-эпидемиологического надзора, проведение которых способствовало положительной динамике показателей здоровья населения области.

Научно обоснована и внедрена новая система организации санитарно-эпидемиологического надзора на уровне муниципальных

и региональных администраций, что способствовало оперативности управления посредством принятия региональных комплексных программ по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, улучшению медико-демографических и экологических показателей, снижению уровня общей и инфекционной заболеваемости.

Результаты диссертационной работы были использованы при подготовке следующих законодательных, нормативно-правовых, инструктивно-методических, распорядительных и программно-целевых документов федерального уровня:

-санитарные правила «Порядок накопления, транспортирования, обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов» (М., 1985);

- закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (М., 1991);

- федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (М., 1999);

- Федеральная целевая программа неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний и снижению преждевременной смертности населения в 19941996 гг.;

- приказ ГКСЭН России № 145 от 24.11.94 г. «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации № 1146 от 06.10.94 г. «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге»»;

- Федеральная программа развития Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации на 19962005 гг.;

- государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в России» (1995, 1996, 1997);

- Концепция развития санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации на 1998 год и на период до 2002 года (утв. приказом МЗ РФ № 270 от 10.09.98 г.);

- приказ ГКСЭН РФ № 99 от 26.06.96 г. «О номенклатуре специальностей и должностей в системе госсанэпидслужбы России»;

- проект государственного образовательного стандарта по специальности «социальная гигиена и организация санэпидслужбы»;

- технический проект «Система организации и ведения социально-гигиенического мониторинга (СГМ) на региональном (областном) уровне» (утв. решением Коллегии ГКСЭН РФ № 4 от 28.03.96 г.);

- методические рекомендации «Комплексная санитарно-эколо-гическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ» (утв. Гл. государственным санитарным врачом РФ 30.07.97 г., №2510/5718-97-32);

- методические рекомендации «Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения» (утв. Гл. государственным санитарным врачом РФ 30.07.97 г., № 2510/5716-97-32);

- учебное пособие «Правовые основы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (утв. МЗ РФ) (СПб, 1997);

- учебно-методическое пособие «Трудовое право в учреждениях государственной санитарно-эпидемиологической службы» (утв. МЗ РФ) (СПб, 1997).

На региональном уровне научные и практические разработки внедрялись при подготовке областных законов «О здравоохранении Ленинградской области», «Градостроительный кодекс Ленинградской области», 12 постановлений и распоряжений администрации, правительства и губернатора Ленинградской области, 14 региональных комплексных программ, 4 региональных санитарных правил и норм.

ЦГСЭН в Ленинградской области является базовым научным и учебным центром подготовки специалистов для санэпидслужбы.

На базе ЦГСЭН в Ленинградской области проведен ряд республиканских семинаров по распространению опыта информационно-аналитического обеспечения мониторинга окружающей среды и здоровья населения в новых социально-экономических условиях.

Впервые в Российской Федерации Центром Госсанэпиднадзора в Ленинградской области совместно с Центром ГСЭН в Санкт-Пе-гербурге, Северо-Западным региональным ЦГСЭН на транспорте и СПбГМА им. И. И. Мечникова было создано Санкт-Петербургское учебно-научно-практическое объединение (УНПО) «Санэпид-служба», положение о котором было утверждено ГКСЭН РФ (1994 г.).

Результаты исследований внедрены в учебно-педагогический процесс при проведении сертификационных циклов и курсов для главных государственных санитарных врачей субъектов Федерации, а также для государственных санитарных врачей городского и районного уровней.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на:

- Международном симпозиуме «Экологически безопасный завод будущего в целлюлозно-бумажной промышленности» (Санкт-Петербург, 1991);.

- Региональной научно-практической конференции «Эколого-гигиеническая оценка техногенного изменения окружающей среды в регионах» (Санкт-Петербург, 1991);

- пленуме секции «Гигиена атмосферного воздуха» (Москва, 1991); ----------------

- заседаниях Ленинградского областного и Санкт-Петербург— ского городского отделений Всероссийского научного медицинского общества гигиенистов и санитарных врачей (Санкт-Петербург, 1991, 1993, 1994);

- VII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Ростов-на-Дону, 1991);

- Всесоюзной научной конференции «Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения» (Санкт-Петербург, 1992);

- заседаниях и совещаниях главных государственных санитарных врачей РФ (1992-1998 гг.);

- областных совещаниях главных государственных санитарных врачей и специалистов (Санкт-Петербург, 1993-1998);

- Международном семинаре «Современные методы аналитической химии в экологическом контроле воды» (Санкт-Петербург, 1994);

- Всероссийском проблемно-тематическом семинаре-конференции «Совершенствование кадровой и организационной структуры учреждений Госсанэпидслужбы России» (Санкт-Петербург, 1995);

- VIII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 1996);

- заседании Коллегии Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора России (Москва, 1996);

- заседании отделения медицинской географии Русского географического общества (Санкт-Петербург, 1996);

-I Международной научной конференции «Мониторинг окружающей среды, оценка и возмещение ущерба, нанесенного здоровью населения ее загрязнением» (Пермь, 1996);

- Региональной научно-практической конференции «Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения СевероЗападного и других регионов Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 1997);

- Международной конференции-семинаре «Качество питьевых и минеральных вод Санкт-Петербургского региона и их бутылиро-вание» (Санкт-Петербург, 1997);

- научной конференции, посвященной 90-летию СПбГМА им. И. И.-Мечникова (Санкт-Петербург, 1997);

- выездном пленуме Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук (Санкт-Петербург, 1997);

- Областной научно-практической конференции «Санитарно-эпидемиологической службе -75 лет» (Санкт-Петербург, 1997);

- II Всероссийском семинаре-конференции «Информационные технологии в профессиональной деятельности специалистов и оснащении лабораторий центров Госсанэпиднадзора» (Санкт-Петербург, 1998);

- Всероссийской научной конференции «Лидеры - за здоровое поколение» (Санкт-Петербург, 1998).

Основные положения реализации концепции развития и реформирования санитарно-эпидемиологической службы Ленинградской области доложены на аппаратных совещаниях правительства Ленинградской области (1994, 1996), на заседании Коллегии при полномочном представителе Президента РФ по Ленинградской области (1997).

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе 2 монографии, 4 учебно-методических пособия, а также нормативные документы федерального и регионального уровней.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медико-географические, медико-социальные и эколого-ги-гиенические особенности Ленинградской областной административной территории.

2. Ранжирование групп населения и территорий риска по уровню антропогенной нагрузки и состояния здоровья.

3. Организационные принципы деятельности учреждений сан-эпидслужбы, органов исполнительной власти, ведомств и организаций по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

4. Эффективность функционирования социально-гигиенического мониторинга в составе территориальной автоматизированной информационной системы органов исполнительной власти Ленинградской областной административной территории.

5. Обоснование функционально-организационной и информационно-аналитической модели управления санитарно-эпидемио-

логическим благополучием населения в условиях Ленинградской области.

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных задач были разработаны специальные программы изучения медико-географических, медико-социальных и эколого-гигие-нических особенностей Ленинградской области. Объектом исследования явились административные территории Ленинградской области и учреждения областной госсанэпидслужбы.

Комплексное изучение здоровья различных групп населения (взрослых, подростков, детей) проводилось на основе изучения первичной статистической документации за 1994-1998 гг.

Составлено более 1500 медико-экологических карт антропогенной нагрузки на административных территориях. Проведена эко-лого-гигиеническая оценка системы водоснабжения и водопользования, воздушной среды населенных пунктов, почвы, качества питания, трудовой и рекреационной деятельности, условий обучения детей и подростков. Проанализировано более 1800 документов, проведены расчеты и оценка более 10 000 показателей.

Эффективность деятельности учреждений санэпиднадзора оценивалась с учетом разработанных с нашим участием методических рекомендаций «Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий. обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения» (утв. Гл. государственным санитарным врачом РФ 30.07.97 г., № 2510/5716-97-32).

Для оценки показателей санэпидблагополучия населения использовались лабораторные и инструментальные данные и статистические материалы, полученные в центрах ГСЭН области, комитетах правительства Ленинградской области - по здравоохранению, по природопользованию и экологической безопасности, по экономике и инвестициям, а также в Комитете по государственной статистике Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Ленком-экологии. Использовались также данные Федерального ЦГСЭН МЗ РФ и,Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Для сбора данных и анализа информации были использованы прикладные статистические программы компьютерной обработки данных: электронная таблица Microsoft Excel-97; системы управления базами данных (СУБД) - Paradox 5.0-7.0, Delphi 3.0; геоинформационные системы (ГИС)- PC ARC/INFO 3.4D, ARC/INFO for workstation 7.2, ARC/VIEW 3.0a, Spatial Analyst 1.1; программы статистической обработки данных - SPSS 8.0, MatLab. Применя-

лись корреляционно-регрессионные, дисперсионные, факторные и пространственные методы анализа.

При выполнении работы использованы санитарно-статисти-ческие, медико-социологические, эпидемиологические и медико-географические методы анализа.

Проведена оценка качества и эффективности производственной деятельности, подготовки и повышения квалификации, сертификации и аттестации специалистов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Медико-географические, медико-социальные и эколого-гигиенические особенности области

Ленинградская область - самостоятельный субъект Российской Федерации, является одной из крупнейших территорий в СевероЗападном регионе.

Уникальное географическое и геополитическое положение, наличие богатых природных ресурсов, разнообразных полезных ископаемых, не востребованных еще запасов леса и земель предопределили особенности промышленного, транспортного, сельскохозяйственного и рекреационного освоения территории и сформировали представление об их позитивном или негативном воздействии на показатели общественного здоровья.

Водоресурсный потенциал области представлен крупнейшими в Европе резервуарами пресной воды - Ладожским и Онежским озерами, а также значительными запасами поверхностных и подземных пресных вод. Ладожское озеро является единственным источником водоснабжения жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Площадь водосбора, превышающая 50 ООО км2, при значительной развитости промышленности, сельского хозяйства и транспорта, делают водную систему чрезвычайно уязвимой, особенно в зонах залегания карстовых пород (Волосовский, Ломоносовский, Гатчинский и Бокситогорский районы) и определяют риск влияния водного фактора на здоровье населения. К природным особенностям области, играющим важную роль в формировании патологии среди населения, относится повышенное содержание радона в почвах более чем на трети ее территории, а также неравномерное распределение таких важнейших микроэлементов, как йод, фтор, кадмий, никель, марганец.

Размещение и промышленная разработка более 80 месторождений - бокситов (на востоке области), горючих сланцев и фосфо-

ритов (на западе), гранита (на севере), известняка, огнеупорных глин (в центре), торфа (на юге и востоке) стали главным градообразующим фактором развития крупных промышленных центров в Выборгском, Волховском, Гатчинском, Киришском, Тосненском, Сланцевском, Кингисеппском и Бокситогорском районах и обусловили напряженное медико-экологическое состояние в них.

Демографические особенности территории определяются высокой плотностью населения в радиусе 60-80 км от Санкт-Петербурга, наличием в связи с этим широкого спектра эколого-гигие-нических проблем, а также очень низкой дисперсностью расселения за пределами этой зоны, особенно в восточных и северовосточных районах области.

Расположение в границах Ленинградской области самостоятельного субъекта Федерации - Санкт-Петербурга, социально-экономическая интеграция города и области обусловили такие проблемы, как загрязнение воздушного и водного бассейна, размещение в пригородных районах наиболее вредных производств и свалок, значительное увеличение антропогенной нагрузки на область в летний период за счет выезда жителей города в оздоровительные учреждения и дачные конгломераты Всеволожского, Выборгского, Волховского, Кировского, Лужского и Тосненского районов. Для решения этих проблем требуются совместные усилия города и области.

Гигиеническая оценка уровня антропогенной нагрузки на территориях области

В результате проведенных исследований нами получены данные, характеризующие санитарно-гигиеническую и медико-экологическую ситуацию, складывающуюся на территории Ленинградской области. Анализ влияния факторов окружающей среды на здоровье населения области, выполненный в 8-летней ретроспективе, дает основание утверждать, что «медико-экологический климат» Ленинградской областной административной территории не подвергайся существенным изменениям и тенденции его развития сохранялись на протяжении этого периода. Результаты проведенных исследований позволили территорию Ленинградской области разделить по медико-экологической ситуации на 5 зон: юго-западную (Сланцевский, Кингисеппский, Ломоносовский, Воло-совский, Гатчинский, Лужский и Тосненский районы), центрально-восточную (Кировский, Волховский и Киришский районы, западная часть Тихвинского и Бокситогорского районов), северную (Выборгский, Приозерский и Всеволожский районы), северо-

восточную (Лодейнопольскнй и Подпорожскнй районы, восточные территории Тихвинского и Бокситогорского районов) и центральную, состоящую из примыкающих к Санкт-Петербургу территорий Ломоносовского, Гатчинского, Тосненского, Кировского и Всеволожского районов, испытывающих заметное влияние экологического воздействия Санкт-Петербурга. Было установлено наличие двух векторов ухудшения медико-экологического благополучия: с северо-запада - на юго-восток и с северо-востока - на юго-запад. Территориальное распределение медико-экологических явлений, в частности экологически зависимой заболеваемости населения, носит неравномерный, очаговый характер, который обусловлен главным образом размещением промышленных узлов.

При высокой степени техногенной загрязненности атмосферного воздуха в области нами установлены территориальные различия, связанные с неравномерностью распределения промышленного потенциала в городах области. Методом медико-географического картографирования (рис. 1) выделены территории Слан-цевского, Кингисеппского, Киришского, Волховского, Лужского и Выборгского районов, имеющие наибольшие аэрогенные выбросы, а также районы центральной зоны, находящиеся под интенсивным воздействием выбросов, поступающих из Санкт-Петербурга.

Воздушный бассейн городов Кириши, Выборга, Луги, Кингисеппа и Сланцев имел наибольшую запыленность и загазованность (среднегодовые концентрации пыли варьировали от 1,2 до 6,6 ПДК, диоксида азота - от 1,5 до 2,2 ПДК, максимально разовые выбросы достигали 10-22 ПДК). Специфические загрязнители атмосферного воздуха определялись в городах Сланцы (сероводород. фенолы), Светогорск (сероводород, формальдегид), Кириши (бензпирен).

Удельный вклад автотранспорта в валовой выброс в воздушную среду увеличился в области с 20,6 до 31 %.

Установленные ареалы техногенного загрязнения почвы, являющейся депонирующей средой, преимущественно связаны с деятельностью промышленных и сельскохозяйственных предприятий, местами размещения промышленных и бытовых отходов. Наиболее высокое содержание солей тяжелых металлов (Cu, Mn, Zn, Со, РЬ, Сг и др.) в почве отмечено в 30-километровой зоне вокруг Санкт-Петербурга, а также на территориях, прилегающих к ropo дам Сланцы, Кингисепп, Кировск, Тихвин, Пикалево, Выборг, Гатчина, Волхов, а также на территории, расположенной вдоль автомагистрали (рис. 2). Интенсивное загрязнение почвы ксено-

К)

I Луга ЕЭ , ^Г ["••' "] Валовые выбросы в 1989 г.

- к;^ г . • .НИ валовые выбросы в 1997 г.

1у *"•.'•> И^ «С Постоянное присутствие загрязняющих веществ в атмосфере с превышением ПДК

- НУ Периодическое присутствие загрязняющих веществ в атмосфере с превышением ПДК

1 | Границы районов

Масштаб 1:3000000

Рис.1. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха в Ленинградской области

Места расположения свалок

Техногенное загрязнение почвы органическими веществами ~ Тгхногеносзагрязнение почои тяжелыми металлами Загрязнение свинцом (вдоль автодорог)

_ Границы районов

Тежногеное загрязнение почвы радионуклидами Повышенное содержание радона в почве

Рис. 2. Загрязнение почвы в Ленинградской области

биотиками органической природы связано с работой предприятий, расположенных в городах Кириши, Сланцы, Сясьстрой и Тосно.

Увеличилось число несанкционированных свалок, особенно в сельских населенных пунктах, коллективных садоводствах, зонах рекреации, в том числе и на водоохранной прибрежной полосе рек и озер.

С 1987 г. неуклонно снижались объемы внесенных в почву удобрений: минеральных - более чем в 5 раз, органических - более чем в 10 раз. Количество пестицидов, применяемых в сельскохозяйственном производстве, уменьшилось с 617 т в 1990 г. до 115 т в 1997 г. Приведенные данные согласуются с результатами определения содержания пестицидов в пищевых продуктах, доля которых сократилась с 3,7 % в 1992 г. до 0,4 % в 1998 г.

Анализ геолого-радиометрических данных, полученных нами в результате проведения специальных исследований о распределении концентраций урана в горных породах и радиогидрохимических аномалий в грунтовых водах и почве, позволил определить 4 типа зон и дифференцировать их по уровням риска - зоны со значительной, высокой и весьма высокой степенью радоноопасно-сти. К числу последних относится территория протяженностью около 300 км, простирающаяся от западной границы области (г. Ивангород) до реки Сясь. Эта зона охватывает самую густонаселенную часть территории Ленинградской области, в которой проживают около 50 % от ее населения. Наибольшую опасность представляет северная полоса этой территории. Фоновое содержание радона в почвенном воздухе этой территории - зоны развития диктионемовых сланцев составляет 15 000 Бк/м3, что в 3 раза превышает аналогичный показатель по Ленинградской области.

В западной части области, южнее Финского залива, значительную площадь занимает зона загрязнения радионуклидами (цезием-137 и цезием-134) вследствие аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г. Эта зона в виде полосы проходит на расстоянии 100 км от Лужской губы по направлению Кингисепп - Волосово до пос. Бер-зенево; её ширина варьирует от 12-15 км в западной ее части до 310 км - в восточной. В 1986 г. общая площадь ареала, ограниченная изолиниями плотности загрязнения цезием-137 от 9,25 кБк/м2 до 18,5 кБк/м2, составляла 16 000 км2. Внутри него мозаично выделялись зоны, в которых плотность загрязнения была в 2-4 раза выше. Это территории Волосовского, Кингисеппского и Лужского районов, на которой проживает около 20 000 человек.

Развитие промышленности, интенсификация сельскохозяйственного производства за счет создания крупных животноводческих

комплексов, применение пестицидов и удобрений, осуществлявшееся без достаточного гигиенического и природоохранного обеспечения, привели к значительному ухудшению качества поверхностных и подземных вод. Большинство крупных водотоков, питающих Ладожское озеро, Финский залив и Балтийское море, уже почти от истоков характеризуются как загрязненные (IV класс качества), а ближе к устью переходят в разряд сильно загрязненных (V и VI класс качества). Установлено загрязнение поверхностных вод на территории области специфическими ингредиентами, появляющимися при переработке целлюлозы и производстве бумаги, такими как метанол, лигносульфоновые кислоты, скипидар (Волховский и Выборгский районы). Тяжелыми металлами в результате деятельности предприятий машино- и станкостроения, металлообработки загрязнена почва на территории Гатчинского, Тихвинского, Выборгского и Кировского районов.

В результате процессов эфтрофикации в водах Ладожского озера лабораторно определялись токсические, мутагенные и канцерогенные вещества. Из 2325 расположенных на территории области источников для централизованного и децентрализованного водоснабжения 519 (22,3 %) не отвечали санитарным нормам вследствие отсутствия зон санитарной охраны, необходимого комплекса очистных сооружений и обеззараживающих установок. В целом по области за изученный период доля проб воды, не отвечающих требованиям ГОСТа 2874-82 «Вода питьевая» по бактериологическим показателям, увеличилась с 6,3 до 9,8 %, а по химическим - с 12 до 18 %. Наибольшая бактериальная загрязненность воды отмечалась в Волосовском (51,0 %), Выборгском (23,4 %) и Ломоносовском (16,1 %) районах.

Комплексный анализ полученных нами эколого-гигиенических данных позволяет считать состояние среды обитания населения Ленинградской области как находящееся в неустойчивом равновесии, которое легко может быть нарушено в случае нового индустриального и транспортного подъема. Медико-географические подходы к оценке эколого-гигиенической ситуации с использованием географических информационных систем позволили выявить неблагополучные участки и зоны в области, муниципальных образованиях и отдельных населенных пунктах, установить главные источники антропогенной нагрузки, наметить приоритетные мероприятия по оптимизации среды обитания населения. Группировка административных территорий по степени безопасности среды обитания была учтена при анализе влияния антропогенных факторов на здоровье населения. Динамика санитарно-гигиенических

показателей, характеризующих безопасность и полноценность продуктов питания, безопасность условий труда, обучения и воспитания населения, оценивалась как умеренно напряженная.

Около 5 % предприятий пищевой промышленности и 6 % предприятий торговли и общественного питания не отвечали санитарным нормам. Несмотря на улучшение в последние годы санитарного состояния объектов, можно констатировать отсутствие необходимого запаса прочности по обеспечению качества и безопасности продукции, выпускающейся пищевыми предприятиями области. Так, количество объектов 3-й группы риска было максимальным в Выборгском, Тихвинском, Приозерском и Ломоносовском районах и составляло от 5,5 до 9 %. Наибольший удельный вес (от 9 до 20 %) нестандартных проб продуктов питания по физико-химическим показателям за изученный период отмечался в Приозерском, Выборгском, Волховском, Подпорожском и Сланцев-ском районах. В целом по области доля проб продуктов питания, не соответствующих нормативам по микробиологическим показателям, за этот период уменьшилась, однако в Ломоносовском, Всеволожском, Выборгском, Бокситогорском районах была высокой -от 11,6 до 14,6 %. Установлено, что ухудшение качества готовой продукции происходит не только в процессе производства, но и при транспортировке, хранении и реализации.

При исследовании микроэлементного состава молока, произведенного в промышленных районах (Сланцевский, Кингисеппский) области, установлено более высокое по сравнению с контрольными территориями (Всеволожский, Лодейнопольский и Подпорож-ский районы) содержание висмута (в 85-165 раз), свинца (в 7,515 раз), кадмия (в 7,2-50 раз), сурьмы (в 4,5-17,6 раз).

В течение 1994-1998 гг. было проведено санитарно-гигиеническое обследование детских дошкольных и школьных учреждений. Выявлено, что охват горячим питанием школьников снизился в области за этот период с 80 до 54 %. Оценка соблюдения норм питания и технологии приготовления блюд, проверка качества сырья и готовых блюд с применением методов лабораторного контроля позволили выявить невыполнение норм продуктового набора, в основном за счет рыбы, овощей, фруктов, творога, мяса.

Основными факторами, приводящими к нарушениям остроты зрения, осанки и другим видам патологической пораженности школьников в процессе обучения, являются дефицит ученических мест, двухсменный режим работы, отсутствие индивидуально подобранной мебели в условиях кабинетной системы обучения, недостаточная освещенность помещений.

При обследовании 1426 промышленных и сельскохозяйственных объектов области более 80 % не отвечали требованиям санитарных норм по содержанию вредных веществ в воздухе рабочей зоны. Превышение ПДК веществ I и II классов опасности регистрировалось на 7,6 % объектов, пыли и аэрозолей - более чем на 26 %. Обследование рабочих мест на предприятиях области показало превышение уровня шума в 40,8 %, вибрации - в 34,2 %, электромагнитного излучения - в 16 % случаев.

При анализе социально-экономических показателей в Ленинградской области отмечено отставание уровня средней зарплаты и бюджета прожиточного минимума от минимальной стоимости потребительской корзины начиная с 1995 г. В августе 1998 г. произошло резкое увеличение минимальной стоимости потребительской корзины и в связи с этим - резкое снижение жизненного уровня населения. По данным Федерации профессиональных союзов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, стоимость минимальной потребительской корзины в ноябре 1998 г. составляла 1887 рублей, а бюджет прожиточного минимума - 759 рублей. Отмечена негативная ситуация на рынке труда, характеризующаяся ростом числа зарегистрированных и неучтенных безработных. Наиболее неблагополучное социально-экономическое положение наблюдалось во Всеволожском, Лодейнопольском, Волосовском, Тихвинском, Лужском и Гатчинском районах.

Выявленные нами социальные и экономические факторы, наряду с медико-экологическими, учитывалась при анализе причин и условий, определяющих уровень общественного здоровья, а также при разработке профилактических мероприятий.

Медико-социальная оценка здоровья различных групп населения

Комплексное изучение состояния здоровья населения показало наличие общих для области закономерностей, к которым были отнесены стабилизация некоторых медико-демографических показателей, повышение уровня общей заболеваемости, особенно за счет хронической патологии, и увеличение уровня инвалидности.

Медико-демографическая ситуация в Ленинградской области в 1994-1998 гг. характеризовалась снижением уровней рождаемости с 7,4 %о в 1994 г. до 6,9 %о в 1998 г., общей смертности - соответственно с 19,4 до 15,4 %о, естественной убыли населения - соответственно с -12,0 до -8,5 %о, младенческой смертности - соответственно с 12,2 до 10,5 %о, а также увеличением средней продолжительности предстоящей жизни с 54,7 года для мужчин в 1994 г. до

60,0 лет в 1998 г. и для женщин соответственно с 69,2 до 72,4 года. Высокие показатели естественной убыли населения - от -10,0 до -15,4 %о регистрировались в Гатчинском, Подпорожском, Слан-цевском, Тосненском, Лужском и, особенно, Бокситогорском районах.

Установлено, что возрастная структура населения области в этот период относилась к регрессивному типу и пребывала в устойчивом состоянии «демографической старости», обусловленном увеличением доли лиц в возрасте 60 лет и старше. Индекс молодости, рассчитанный нами для сельского населения области, снизился в этот период с 1,09 до 0,86; среди городских жителей этот показатель уменьшился соответственно с 1,2 до 0,9. Учитывая, что процесс развития демографической старости не носит завершенного характера: в 1998 г. число жителей области старше 65 лет превышало 13 %, а к 2000 г. этот показатель достигнет 17 % (по данным ООН, пороговым уровнем является 7 %), прогнозируется снижение уровня рождаемости, повышение уровня общей смертности, увеличение числа возрастно-зависимых заболеваний.

Результаты анализа причин смертности населения области с учетом «вклада» экологических и социальных факторов показали уменьшение зависимости показателей смертности от болезней, этиологически тесно связанных с состоянием окружающей среды. Так, в течение 1989-1997 гг. смертность от злокачественных новообразований изменялась статистически незначимо (в пределах от 229,4 до 234,4 на 100 000 жителей), а уровень смертности от врожденных аномалий и пороков развития неуклонно снижался и составил в 1989 г. 7,5, в 1994 г. - 5,3, в 1997 г. - 3,6 на 100 000 человек населения. С другой стороны, показатели смертности от социально обусловленных причин повышались до 1994 г, а в последующие годы наблюдалось их снижение. Это касается показателей смертности от болезней системы кровообращения (в 1989 г. -656,8, в 1994 г.- 1063,5 %ооо; в 1997 г.- 889,1 %«»), несчастных случаев, травм и отравлений (соответственно 149,1; 403,2 и 242,2 %о<ю), острых отравлений алкоголем (соответственно 11,5; 87,2 и 25,7 %оо<>), убийств (соответственно 10,6; 34,9 и 27,5 %ооо), самоубийств (соответственно 27,3; 51,6 и 40,7 %ооо), болезней органов пищеварения (соответственно 25,0; 45,1 и 37,9 %ооо).

Общая заболеваемость в 1994-1998 гг. среди детей увеличилась на 15,3 %, подростков - на 22,0 % (только среди взрослых статистически достоверно снизилась на 3,7 %). В структуре причин заболеваемости населения в этот период первое место занимали болезни органов дыхания (среди детей - 67,7 %, подростков -

60,1 %, взрослых - 37,3 %). Второе место в структуре причин заболеваемости среди детей занимали инфекционные и паразитарные болезни (8,0 %), среди подростков и взрослого населения -травмы и отравления - соответственно 8,9% и 13,6 %. Третье место среди детей, подростков и взрослого населения занимали болезни нервной системы и органов чувств (соответственно 5,7 %, 6,4 % и 8,7 %).

Отмечено снижение показателей заболеваемости отдельными нозологическими формами среди всех изучаемых групп населения. Так, заболеваемость болезнями органов пищеварения среди детей снизилась в 2 раза, среди подростков - на 36,8 %, среди взрослых- на 38,6 %, болезнями эндокринной системы среди детей -на 6,2 %. Уровень заболеваемости среди взрослых снизился: психическими расстройствами - на 17,8 %, инфекционными и паразитарными болезнями - на 13,4%, болезнями мочеполовой системы-на 9,0%. Заболеваемость также снизилась на 11,0% за счет уменьшения осложнений беременности и родов.

Доля здоровых детей уменьшилась с 19,0 в 1994 г. до 16,5 % в 1998 г., особенно среди детей, посещающих ДДУ в Бокситогор-ском, Волосовском, Киришском районах. Причем удельный вес часто и длительно болеющих детей увеличился незначительно - с 8,2 до 8,6 %. Однако в 4 районах области в 1998 г. этот показатель превышал средние по области и составлял в Лодейнопольском районе 11,2% Бокситогорском- 12,8%, Тихвинском- 13,6% и Всеволожском - 16,7 %.

Для эпидемической обстановки в области в 1994-1998 гг. было характерно следующее:

- резкое снижение, до единичных случаев, заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической иммунопрофилактики, вследствие высокого коллективного иммунитета среди детей - против дифтерии до 97,5 %, коклюша - до 92,4 %, кори -до 95,7 ;

- ежегодное снижение показателей заболеваемости инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи: дизентерией - на 11,3 %, сальмонеллезами - на 25,3 %, острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А - на 9,8 %, которое происходило в результате проведения санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на обеспечение безопасности продуктов питания и соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в ДДУ и школах;

- стойкая тенденция к повышению уровня заболеваемости социально обусловленными инфекционными заболеваниями, в ос-

новном за счет распространения туберкулеза (в 2,7 раза), сифилиса (в 2,5 раза), ВИЧ-инфекции, которые регистрировались главным образом у лиц асоциального поведения, страдающих алкоголизмом, наркоманией, прибывших из мест лишения свободы.

Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в Ленинградской области была отражением таковой в России. Темп ежегодного прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями составлял около 2 %.

В 1998 г. среднеобластной показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями составил 303,5 %о<,о- Самые высокие показатели заболеваемости отмечались в Киришском (404,0%о оо), Тосненском (363,0%ооо), Гатчинском (350,0%ооо), Выборгском (339,0%ооо), Бокситогорском (329,9%ооо) районах. Высокие темпы повышения заболеваемости регистрировались в Киришском районе, где она ежегодно увеличивалась на 7 %. В структуре заболеваемости мужчин преобладали новообразования трахеи, бронхов, легких (31%), желудка (16,7%), прямой и сигмовидной кишки (5,1 %), ободочной кишки (4,9 %), кожи (4,8 %), гортани (4,0 %), мочевого пузыря (3,4 %), женщин - злокачественные новообразования молочной железы (20,5 %), желудка (13,4 %), кожи (8,9 %), ободочной кишки (7,2 %), тела матки (6,1 %).

Установлена взаимосвязь между высоким уровнем онкологической заболеваемости жителей в городах Киршди, Гатчина, Сланцы, Кингисепп и состоянием среды обитания. Доказано влияние на онкологическую заболеваемость таких факторов риска, как содержание в воде хлороформа и четыреххлористого углерода (пос. Волосово, города Кириши и Волхов).

В результате проведенных исследований установлено повышение на 10 % профессиональной заболеваемости в 1994-1998 гг.; в области было зарегистрировано 775 случаев профессиональных заболеваний. Высокий уровень профессиональной патологии продолжал оставаться в сельском хозяйстве (24,9 %), а также в отрасли строительных материалов (22,2 %), оборонной (12,0 %), угольной (10,1 %) и судостроительной (7,7 %) промышленности. В структуре причин профессиональной заболеваемости по-прежнему лидировали болезни опорно-двигательного аппарата (31,7 %), органов дыхания (28,6 %), полинейропатиты (18,1 %), вибрационная болезнь (13,3 %).

Самые высокие показатели профессиональной заболеваемости отмечались в Приозерском (19,6 %), Выборгском (18,5 %), Тихвинском (17,8 %) и Сланцевском (11,1 %). Главными причинами развития профессиональных заболеваний были несовершенство

технологических процессов (59,7 %), конструктивные недостатки технологического оборудования (13,0 %), несовершенное оснащение рабочих мест (10,8 %).

При наличии общих закономерностей, присущих для всех административных территорий области, были выявлены особенности популяционного здоровья для территорий повышенного риска. Так, промышленно-развитые центры Киришского, Сланцевского, Кингисеппского и Тихвинского районов, а также населенные пункты, расположенные в пригородной зоне Санкт-Петербурга, характеризовались более высокими (в 1,2-4,3 раза) показателями общей заболеваемости и частотой регистрации болезней эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета, системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы.

При изучении причин и условий, приводящих к ухудшению общественного здоровья Ленинградской области, были проведены выборочные исследования влияния факторов риска на здоровье жителей промышленно-развитых городов (Кириши, Сланцы, Кингисепп, Гатчина) и сельскохозяйственных районов (Волосовский, Ломоносовский, Лодейнопольский, Всеволожский).

Применение современных подходов, которые включали объединение информационных массивов заинтересованных ведомств и научных учреждений на основе геоинформационных технологий, использование иммунологических, токсикологических и высокоточных лабораторных методов позволило по-новому оценить неблагоприятное влияние факторов среды обитания на здоровье населения области. Так, в ходе исследования, выполненного нами совместно со специалистами РГЭЦ ГГП «Невскгеология» (Санкт-Петербург), установлено, что г. Гатчина на протяжении длительного времени подвергался интенсивному загрязнению выбросами промышленных предприятий, имеющих широкий спектр технологических процессов (гальванического, литейного, производства пластмасс, металлообработки), выбросами объектов энергетического комплекса, железнодорожного и автомобильного транспорта.

Проведены исследования почвы (по регулярной сети апробирования 100 х 100 м), донных отложений р. Ижора и оз. Серебряного (в черте г. Гатчины), атмосферного воздуха, поверхностных и подземных вод, биопроб растительности на наличие химического загрязнения металлами I, II, Ш классов токсической опасности, органическими соединениями, а также территории города на наличие радиационного (содержание радона, радионуклидов), электромагнитного и акустического загрязнений.

Медико-санитарные показатели рассчитывались нами по первичным данным заболеваемости и смертности населения. Материалы обрабатывались с использованием геоинформационных систем, чем обеспечивалась их географическая привязка, пространственная согласованность и адекватность полученных результатов.

Было установлено, что загрязнение почвы кадмием, цинком, свинцом, ртутью происходило в основном за счет подвижных источников загрязнения, в относительно меньшей степени - по вине промышленных предприятий города. Содержание в почве никеля, кобальта, хрома, молибдена представлено локальными ареалами загрязнения, связанными с конкретными производствами.

Более чем на 50 % центральной территории города отмечался опасный уровень загрязнения почвы металлами (2С>32). Установлено превышение ПДК бензпирена в 95 % проб почвы, максимальное его содержание определялось около литейного производства и вдоль транспортных магистралей. Около 40 % территории города имеет загрязнение радоном и продуктами его распада, причем 18 % этой территории приходится на застроенную его часть. Выявлены 43 радиоактивные аномалии техногенной природы, а также антропогенное загрязнение воды водоемов барием (превышение ПДК в 3-9 раз) и свинцом (превышение ПДК в 2-4 раза) и донных отложений - серебром, хромом, ртутью, кадмием, никелем, цинком.

Повышенный уровень общей заболеваемости наблюдался в микрорайонах, примыкающих к промышленным зонам и расположенных вдоль основной транспортной магистрали города. Среди жителей центральной части города отмечался повышенный уровень заболеваемости хроническими бронхитами и повышенный общий коэффициент смертности, а в районе железнодорожного узла Гатчина-товарная была повышена заболеваемость хроническими бронхитами и злокачественными новообразованиями с различной локализацией.

Показатели смертности коррелировали с уровнем загрязнения почвы свинцом, висмутом, серебром, ртутью, бериллием, иттрием. Наиболее тесно показатели заболеваемости коррелировали с уровнем загрязнения почвы свинцом, висмутом, цинком и серебром. С повышенным содержанием бензпирена в почве статистически достоверно были связаны показатели онкологической заболеваемости жителей города. Показатель суммарного загрязнения почвы тяжелыми металлами коррелировал с уровнем смертности, а также с

показателями заболеваемости стенокардией, диабетом и злокачественными новообразованиями.

По результатам оценки медико-экологической обстановки в городе администрацией г. Гатчины были приняты экстренные меры по устранению выявленных аномалий и внесены коррективы в генеральный план застройки города.

Наличие причинно-следственной связи между изменениями здоровья населения и качеством окружающей среды было подтверждено результатами комплексного эколого-гигиенического исследования, проведенного нами совместно с НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека по проблеме детской алопеции, регистрировавшейся в Кингисеппском и Сланцевском районах Ленинградской области. Для расшифровки причинно-следственных связей использовалась система доказательств, включающая эпидемиологические, эколого-гигиенические, медико-географические, токсикологические, иммунологические, математико-статистические подходы. Было выявлено, что в формировании системных нарушений здоровья у детей, проявляющихся снижением иммунного статуса, патологией желудочно-кишечного тракта, дыхательной и мочеполовой системы на фоне манифестирующей алопеции, определяющую роль играли активные компоненты (свинец, цинк, кадмий, сурьма, бор, олово, висмут и другие тяжелые металлы), поступающие в воздушную среду Сланцевского и Кингисеппского районов при сжигании горючих сланцев на крупных топливно-энергетических комплексах Эстонии. Проведенный среди детей Сланцевского и Кингисеппского районов комплекс оздоровительных и лечебных мероприятий существенно ослабил действие причинного фактора и привел к положительной динамике состояния их здоровья.

Система эпидемиологического надзора за нсинфекционными заболеваниями, являющаяся составной частью СГМ и внедренная на территории г. Кириши, позволила установить причинно-следственную связь между аллергозами среди детского и взрослого населения города и загрязнением воздушной среды города выбросами промышленных предприятий. Основными источниками загрязнения воздушного бассейна г. Кириши окислами азота, углеводородом, сероводородом, сернистым ангидридом, аммиаком, метанолом, органическими кислотами, пылью белково-вита-минного концентрата, золой являлись выбросы ГРЭС, нефтеперерабатывающего и биохимического заводов, ежегодные суммарные выбросы которых составляли около 190 ООО т.

Анализ показателей загрязнения воздушной среды селитебной зоны, заболеваемости взрослого и детского населения, данных клинико-иммунологических исследований у больных лиц позволил сделать вывод о комплексном воздействии химических факторов и разрешающей роли белково-витаминного концентрата в сенсибилизации населения и развитии аллергозов, среди которых доминировала бронхиальная астма. Это положение было подтверждено снижением уровня заболеваемости аллергозами детей и взрослого населения города до среднеобластного после прекращения эксплуатации биохимического завода (на основании вынесенного областной санитарной службой постановления) и проведения комплекса санитарно-тсхнических мероприятий, которые позволили снизить объем выбросов в атмосферу города.

Обоснование организационной и информационно-аналитической модели управления санэпидблагополучием

Выявленные нами географические, медико-экологические, санитарно-гигиенические и медико-социальные особенности Ленинградской областной административной территории были положены в основу адекватной системы управления санэпидблагополучием населения (см. схему). В качестве главных направлений оптимизации деятельности госсанэпидслужбы было определено научное обоснование тактики и стратегии управления собственными ресурсами и средствами, а также рациональное использование всех существующих в регионе информационных, организационных и управленческих ресурсов.

В связи с тем, что оптимальная система планирования деятельности госсанэпидслужбы является гарантом ее успешного функционирования и дальнейшего развития, нами сформулированы принципы планирования: целесообразность, реальность, комплексность, конкретность. Положением о планировании деятельности госсанэпидслужбы Ленинградской области предусмотрены следующие типы планов: перспективный, годовой, квартальный и месячный. Основное внимание при планировании было уделено наиболее полному соответствию деятельности санэпидслужбы ее возможностям (финансовым, кадровым, материально-техническим) и санитарно-эпидемической обстановке в области.

Госсанэпидслужбой Ленинградской области используется проблемно-целевое планирование, основанное на гигиеническом ранжировании и выявлении приоритетных проблем, с определением целей, задач, ожидаемого результата и мероприятий по его достижению. Разработанная схема планирования деятельности включа-

Цель:

управление сани гарно-эпидемиологическим благополучием 1 соответствии с реальными потребностями населения

Задача:

оценка саншарно-эпидемиологического благополучия и определение реальных потребностей населения

Показателей здоровья

-Ж.

Изучение _Ж

Среды обитания населения

Особенностей системы управления территорией и санэпидолаго-получием

\1/

Оценка показателей по каждой анализируемой проблеме; оценка качества и эффективности проведенных профилактических мероприятий; прогнозирование и оценка факторов риска; определение приоритетов для обеспечения санэпидблагонолучия населения

Задача:

научно обоснованное управление санитарно-эпидемиологическим благополучием населения

Управление

Ресурсами госсанэиидслужбы территории

Оптимизация

Планирования

Шгатно-хадровой структуры

Финансирования

Материалыю-ресурс-ного обеспечения

Саиэиидблагополучием через информационно-аналитическое и организационное взаимодействие с органами власти Ленинградской области и муниципальных образований, организациями и ведомствами

Взаимодействие с

Комитетами правительства области

УНПО «Санэпидслужба"

ЦГСЭН в Санкт-Петербурге, Северо-Западный ЦГСЭН на транспорте, центры ГСЭН ведомств

Коллегией руководителей специально унолно-. моченных надзорных и контрольных органов

Надзорными и контрольными органами

ТАИС

Кадастры, регистры

Системы мониторинга

Ж.

Разработка, утверждение и реализация региональных и муниципальных закоцодателыплх актов и программ, региональных нормативов

К>

Ж

Обеспечение санэпидблагополучия населения на уровне субъекта Федерации и муниципальных образований

ет: обоснование приоритетности проблемы -> формулирование цели -> определение задач -» разработку мероприятий (организационно-методических, оперативных, информационно-аналитических) —» прогнозирование ожидаемого результата -» ресурсное обеспечение мероприятий.

При планировании деятельности госсанэпидслужбы области учитывались результаты ретроспективного, текущего и перспективного анализа состояния здоровья населения, оценки санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации по всем направлениям надзора, деятельности центров ГСЭН I и II уровня, а также социально-экономические условия территории. В основе перспективного и годового планирования определены две цели: 1) совершенствование механизмов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения области и 2) повышение эффективности деятельности санэпидслужбы Ленинградской области. Для реализации первой цели были поставлены задачи:

- мониторирование, анализ и прогнозирование санитарно-эпидемиологической ситуации в области; совершенствование методов эпиданализа и гигиенической оценки состояния среды обитания населения; внедрение элементов системы СГМ;

-методическое, нормативное, лабораторно-инструментальное обеспечение организации Госсанэпиднадзора в области;

- проведение организационных и побудительных мероприятий, регламентирующих производственный (ведомственный) контроль за показателями санэпидблагополучия населения;

- участие в формировании, разработке и реализации комплексных и целевых программ (региональных, территориальных и местных) по обеспечению санэпидблагополучия населения;

- подготовка и распространение информационно-аналитических материалов о санитарно-эпидемиологическом состоянии районов, городов и области в целом, разработка и представление предложений и рекомендаций в органы исполнительной власти и управления.

Для достижения второй цели на уровне областного ЦГСЭН было предусмотрено решение проблем по:

- обеспечению эффективного управления деятельностью учреждений санэпидслужбы;

- повышению профессиональной квалификации специалистов учреждений санэпидслужбы всех уровней, дальнейшему совершенствованию кадровой политики;

- материально-техническому обеспечению деятельности учреждений санэпидслужбы;

- финансово-экономическому обеспечению деятельности учреждений санэпидслужбы;

- социальной защите работников санэпидслужбы.

Разработанный нами алгоритм годового планирования включал

следующие этапы: обсуждение, доработку и согласование целей и задач плана (до 20 ноября); доведение согласованных целей и задач до главных врачей районных и городских центров ГСЭН (до 5 декабря); разработку мероприятий для реализации согласованных целей и задач плана (до 10 декабря); подготовку предложений для планируемых совещаний (до 10 декабря); расчет финансового обеспечения планируемых мероприятий (до 14 декабря); формирование плана в компьютерном варианте (до 16 декабря); утверждение плана и его направление районным и городским центрам ГСЭН (до 20 декабря).

Существующая в госсанэпидслужбе области система контроля за выполнением плана включает: еженедельный контроль специалистом за исполнением своего индивидуального месячного плана; еженедельный и ежемесячный контроль заведующими структурными подразделениями за выполнением квартального плана подразделений; еженедельный, ежемесячный, ежеквартальный и годовой контроль главным врачом за выполнением плана и эффективностью Госсанэпиднадзора в условиях складывающейся санитар-но-эпидемической ситуации.

Специальный раздел годового плана предусматривал проверку выполнения закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» в 5-6 районах и городах Ленинградской области и обсуждение результатов проверки на заседаниях санэпидсовета при ЦГСЭН в Ленинградской области, Совета главных государственных санитарных врачей области.

Традиционные количественные показатели (обеспеченность кадрами, укомплектованность штатов, коэффициент совместительства, вакантность и др.), характеризующие динамику кадрового потенциала в Ленинградской области (табл. 1), свидетельствуют о значительном снижении некоторых из них. Вместе с тем внедрение новых форм и методов работы, оснащение современными средствами оргтехники и связи, компьютерными технологиями и лабора торным оборудованием позволили не снизить уровень, качество и эффективность деятельности по обеспечению санэпидблагополу-чия населения области.

Таблица 1

Показатели обеспеченности медицинскими кадрами санэпидслужбы (на 10 ООО человек населения)

Показатель Всего Врачи Средние медработники

1995 г. 1996 г. 1998 г. 1995 г. 1996 г. 1998 г. 1995 г. 1996 г. 1998 г.

Бюджет и спецсредства

Штатные должности 17,7 11,8 13,4 3,8 2,7 3,2 9,5 5,9 6,4

Занятые должности 15,6 11,0 11,4 3,45 2,5 2,8 8,1 -5,4 5,3

Физические лица 10,4 8,6 7,8 2,6 2,2 2,2 5,1 3,9 3,6

Коэффициент совместительства 1,50 1,27 1,46 1,20 1,20 1,25 1,60 1,36 1,47

Бюджет

Штатные должности 12,3 6,8 9,0 3,1 1,9 2,6 5,6 2,6 3,5

Занятые должности 10,9 6,6 8,1 2,8 1,9 2,3 4,9 2,5 3,2

Физические лица 8,0 6,1 6,0 2,3 1,8 2,0 3,5 2,3 2,4

Коэффициент совместительства 1,35 1,10 1,34 1,25 1,10 1,15 1,40 1,10 1,33

Были также проведены определенные реорганизационные, структурные, штатные и кадровые изменения. В соответствии с концепцией развития государственной санитарно-эпидемиологической службы области в структуре Центра ГСЭН в Ленинградской области созданы отделы:

-эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями (с включением в его состав дезинфекционного отделения, отделения особо опасных инфекций, отделения паразитарных заболеваний, а также бактериологической, вирусологической и пара-зитологической лабораторий);

- санитарного надзора и экспертизы с санитарно-гигиенической лабораторией;

- радиационной гигиены с лабораторией;

- организации государственной санитарно-эпидемиологической службы (с включением в него подразделений - юридического, кадрового и по связям со средствами массовой информации);

- по планово-финансовой работе и проверке финансовой деятельности центров ГСЭН в районах и городах области;

- материально-технического и транспортного обеспечения;

- социально-гигиенического мониторинга.

Создание крупных отделов с системой единого подчинения и планирования позволило комплексировать работу ЦГСЭН в Ленинградской области по направлениям деятельности.

В организационно-штатных структурах центров ГСЭН в районах и городах также созданы подразделения по охране окружающей среды, санитарной экологии, социально-гигиеническому мониторингу, санитарной статистике, анализу и прогнозированию состояния здоровья населения и др. Приняты на работу новые специалисты: юристы, статистики, программисты, инженеры, техники и др.

Функционирование любой системы, осуществляющей надзорные и контрольные функции, может быть успешным только при условии достаточного финансирования и материально-технического обеспечения. Постановлением Правительства РФ «О государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ» определено, что основным источником финансирования учреждений гос-санэпидслужбы должны быть средства федерального бюджета.

Анализ бюджетного финансирования госсанэпидслужбы Ленинградской области позволил отнести его к категории дефицитного - размер ассигнований от существующей потребности варьировал от 23,2 % в 1994 г. до 41,7 % в 1998 г. В связи с этим в целях сохранения кадрового потенциала и выполнения задач по

обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения нами были разработаны мероприятия по целенаправленному расходованию средств, выделяемых из федерального бюджета, а также принято решение об отказе от выполнения дорогостоящих работ, не входящих в функцию федеральной государственной службы. Совместным приказом Минздрава Ленинградской области и ЦГСЭН в Ленинградской области № 111/58Д от 01.06.96 г. «О взаимодействии органов и учреждений здравоохранения и гос-санэпидслужбы Ленинградской области» все функции, связанные с бактериологической, вирусологической и паразитологической диагностикой инфекционных заболеваний, были переданы боль-нично-поликлиническим учреждениям. В результате удалось добиться сокращения доли диагностических анализов в структуре микробиологических исследований, проводившихся бактериологическими лабораториями центров ГСЭН, с 40-60 % в 1994 г. до 24 % в 1998 г.

Разработан порядок оплаты исследований, проводимых лабораториями санитарно-эпидемиологической службы для лечебной сети. Постановлением правительства Ленинградской области № 344 от 05.08.96 г. «О порядке оплаты бактериологических исследований, проводимых лабораториями ЦГСЭН» определен перечень и объем бактериологических исследований по эпидемическим и диагностическим показаниям и по источникам финансирования (из средств федерального, областного и местных бюджетов, Областного фонда ОМС).

Подготовлены форма договора и регламент взаимоотношений между ЛПУ и центрами ГСЭН. Клинико-диагностические бактериологические исследования, проводившиеся лабораториями центров ГСЭН по направлениям из ЛПУ, были включены отдельной строкой в территориальные программы ОМС жителей области. Центром ГСЭН в Ленинградской области совместно с исполнительной дирекцией Областного фонда ОМС разработана и согласована методика расчета стоимости одной лабораторной единицы бактериологического анализа. В стоимость лабораторной единицы в соответствии с территориальной программой ОМС включены затраты на заработную плату (ст. 1), начисления на заработную плату (ст. 2), на приобретение медикаментов (ст. 10). Финансирование хозяйственных расходов осуществлялось из средств бюджета муниципальных образований по предъявленным центрами ГСЭН счетам.

Разработанное нами «Положение о взаимодействии с экологическими фондами» позволяло до 10 % от общего объема средств

фондов использовать на проведение санитарно-оздоровительных мероприятий и приобретение дорогостоящего оборудования для центров ГСЭН.

По нашему предложению главы администрации муниципальных образований разработали постановление о направлении от 50 до 100 % объема денежных средств, получаемых от штрафных санкций, в центры ГСЭН в районах и городах на специально открытые счета. Эти средства использовались для развития материальной базы центров и социальной защиты сотрудников. Внедрение системы экономических стимулов позволило увеличить число штрафов, наложенных одним оперативным работником, с 6,3 в 1994 г. до 8,2 в 1998 г. Учитывая сложное экономическое положение в Ленинградской области, финансирование мероприятий, проводившихся по направлениям деятельности санэпидслужбы в рамках комплексных региональных и муниципальных программ, осуществлялось в объеме 9,7 % от суммы, предусмотренной в программах.

Источником дополнительных средств служили доходы от оказания центрами ГСЭН платных медицинских работ (услуг) по договорам с хозяйствующими субъектами и населением. Внедрение этих услуг потребовало разработки экономически обоснованных документов, таких как перечень оказания платных договорных работ (услуг), а также проведения хронометража временных затрат и расчета объема материальных затрат. Выполнена работа по аккредитации 11 испытательных лабораторных центров в системе гос-санэпидслужбы в системе сертификации ГОСТ Р.

Положением «Об организации внебюджетного финансирования в центрах ГСЭН Ленинградской области» определена стратегия внебюджетной деятельности, ориентирующая на поддержание устойчивого финансирования центров ГСЭН по выполнению ими функций Госсанэпиднадзора, на социально-экономическое развитие службы и социальную защиту ее работников. Соотношение бюджетного и внебюджетного финансирования в 1995-1998 гг. варьировало в пределах 1:1,7.

В результате экономического анализа внебюджетной деятельности центров ГСЭН области установлена структура расходов денежных средств, согласно которой затраты на материальное стимулирование основных и содействующих исполнителей работ составили не более 37 %, а на развитие материально-технической базы службы - не менее 63 % от суммы внебюджетных средств. Средства направлялись преимущественно на приобретение современного высокоточного лабораторного оборудования, необходимо-

го для проведения санитарно-гигиенических исследований. Были изысканы средства для приобретения дорогостоящего измерительного и вспомогательного оборудования (5 хроматомасспектро-метров, в том числе «Hewlett Packard 5972А», «Fisons Trio-1000»); 9 единиц атомно-абсорбционного, полярографического и инверси-онно-вольтамперметрического, 17 единиц вспомогательного оборудования, 15 единиц - для измерения физических факторов.

Все это позволило увеличить объем и качество работ, особенно за счет исследований, требующих использования высокочувствительного оборудования с высокой квалификацией специалистов. По данным Федерального центра ГСЭН, за период с 1994 по 1998 г. в России доля хроматографических исследований повысилась с 8 до 14 %, а в Ленинградской области - с 8 до 17 %.

В целях получения объективных данных лабораторных исследований в центрах ГСЭН были внедрены новые методы и методики их проведения (табл. 2).

Таблица 2

Внедрение новых методик лабораторного контроля в 1994-1998 гг.

Среда (объект) исследования 1994 1995 1996 1997 1998

Продукты питания 23 19 18 41 13

Вода 36 18 28 37 60

Воздух рабочей зоны 4 6 7 5 8

Атмосферный воздух - - - 3 1

Почва 13 9 19 9 12

Товары народного потребления 5 35 18 j 16

Всего 81 87 90 98 110

Создание лабораторной базы, оснащенной современным измерительным и вспомогательным оборудованием, позволило обеспечить на территории Ленинградской области выполнение более жестких требований по контролю за объектами среды обитания человека.

Было выделено 3 основных направления, по которым наращивался информационно-управленческий потенциал госсанэпид-службы области, - улучшение оснащенности вычислительной техникой и средствами связи (до 200 единиц); использование современных каналов связи, в том числе сети Ьиегпе^ корпоративной электронной почты, локальной вычислительной сети; разработка и использование современных информационно-аналитических систем и технологий для оценки санэпидблагополучия населения и эффективности деятельности центров ГСЭН.

С учетом особенностей развития информатизации областной административной территории, нами разработаны следующие принципы информационно-аналитического обеспечения госсан-эпидслужбы:

- интеграция с территориальной автоматизированной информационной системой правительства Ленинградской области (использование единых для территории кодификаторов, справочников, топо-географической основы, системы связи и др.);

- широкое использование географических информационных систем с целью систематизации и анализа санитарно-гигиенической и медико-экологической информации;

- ориентация на стандартное программное обеспечение (Microsoft Office, СУБД Paradox, ГИС);

- разработка системного программного продукта, систематизирующего информацию по объектам надзора, на основе технологии Delphi 2.0-4.0.

Основные информационные ресурсы, характеризующие санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Ленинградской области и деятельность учреждений госсанэпидслужбы, формировались в виде баз данных в форматах dBASE, Paradox, Excel, ARC/INFO.

Принимая во внимание общественный характер формирования санэпидблагополучия населения и особенности Ленинградского региона, нами определены следующие приоритетные направления оптимального использования внешних ресурсов управления сан-эпидблагополучисм. Во-первых, это широкое использование научного и педагогического потенциала Санкт-Петербурга в рамках УНПО «Санэпидслужба». Эффективность этого организационного подхода обеспечивалась разработкой научно обоснованных методов профилактики заболеваний населения с учетом региональных особенностей формирования патологии и выявленных региональных приоритетов, а также подготовкой кадров для санэпидслужбы области.

Во вторых, это организация информационно-аналитического и организационного взаимодействия госсанэпидслужбы области с органами власти и управления, региональными кадастровыми и мониторинговыми системами в составе ТАИС правительства Ленинградской области. Это позволяло для оценю! санэпидблагополучия и разработки соответствующих управленческих решений использовать все доступные источники данных единого информационного пространства на основе современных геоинформационных и телекоммуникационных технологий.

В-третьих, это обеспечение координированности и согласованности деятельности всех органов, осуществляющих надзор и контроль в Ленинградском регионе по проблемам экологической безопасности, рационального природопользования и санэпидблагопо-лучия населения. Были созданы специализированные коллегиальные органы Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие на территории Ленинградской области реализовалось принятием законодательных, нормативных актов, региональных программ, интеграцией деятельности региональных и федеральных структур исполнительных органов власти, контрольных и надзорных органов, межведомственных комиссий и коллегий, различных общественных объединений и фондов и разделением их функций в интересах решения общей задачи - охраны общественного здоровья. Для принятия скоординированных решений был обеспечен взаимный обмен информацией, определен ее объем, достоверность, периодичность и оперативность. Это положение имело особое значение для Ленинградской области - самостоятельного субъекта Федерации, имеющего взаимозависимые экономические, географические и экологические связи с Санкт-Петербургом. С учетом этой особенности и в рамках выполнения функций государственного санитарно-эпидемиологического надзора ЦГСЭН в Санкт-Петербурге и ЦГСЭН в Ленинградской области совместным приказом утвердили положение о разделении и объединении контрольных функций, о создании общей системы информационного обеспечения. Аналогичные положения о взаимодействии и разделении функций в деле охраны здоровья населения и окружающей среды были разработаны и утверждены соответствующими документами еще с 10 надзорными и контрольными органами, имеющими межрегиональный и региональный статус.

Законодательными и нормативными ведомственными актами определены основные функции госсанэпидслужбы - аналитическая, надзорная, нормотворческая, законотворческая, экспертная, административная. Однако предоставленных госсанэпидслужбе полномочий недостаточно для обеспечения главной цели - охраны общественного здоровья и достижения должного санитарно-эпидемиологического благополучия населения области. Необходимо было для реализации программ по охране общественного здоровья на региональном и муниципальном уровнях «включить» систему исполнительных органов власти, которые обладают необходимыми политическими и финансовыми средствами.

В результате детального изучения актуальных для санэпидбла-гополучия населения Ленинградской области проблем были разработаны и приняты к финансированию правительством области на 1999 г. региональные целевые программы «Вакцинопрофилактика на 1998-2000 гг.», «Предупреждение распространения СПИДа», «Снижение заболеваемости туберкулезом на 1998-2000 гг.», «Ле-то-99», «По улучшению условий и охраны труда на предприятиях области на 1998-2000 гг.», «Обеспечение населения питьевой водой», «Водоохранные и водохозяйственные работы» и др.

Обеспечение прав граждан на охрану здоровья, санитарно-эпидемиологическое благополучие на уровне субъекта Федерации регламентируется принятым Областным законодательным собранием законом от 29.12.98 г. «О здравоохранении Ленинградской области», который был разработан с нашим участием. В законе определены и разграничены полномочия правительства Ленинградской области, органов местного самоуправления и Госсанэпиднадзора по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и условий для осуществления государственного санэпиднадзора на территории области. Установлен порядок взаимодействия между Комитетом по здравоохранению области, учреждениями здравоохранения муниципальных образований и государственной сан-эпидслужбой в вопросах охраны и укрепления здоровья граждан. На ЦГСЭН в Ленинградской области, центры ГСЭН в районах и городах возложены функции по координации и взаимодействию с санитарно-эпидемиологическими учреждениями других ведомств.

Оправдала себя система создания на уровне правительства области межведомственных координационных комиссий с возложением на них функций по объединению интересов управленческих структур федерального, регионального и муниципального уровней в целях комплексного решения поставленных задач по обеспечению санэпидблагополучия населения. Созданы и успешно работают областные межведомственные комиссии и советы по охране труда, защите прав потребителей, снижению заболеваемости туберкулезом, охране здоровья детей и учащейся молодежи. В состав комиссий (советов) областного уровня включены специалисты Центра ГСЭН в Ленинградской области, которые принимали участие в планировании работы, обсуждении вопросов, обеспечении контроля за принятыми решениями, входящими в компетенцию органов Госсанэпиднадзора. Аналогичные комиссии были созданы в крупных муниципальных образованиях.

В целях координации и объединения усилий в деле охраны здоровья населения области проводились совместные заседания Кол-

легии Комитета по здравоохранению и санэпидсовета ЦГСЭН в Ленинградской области, на которых принимались соответствующие решения. Практиковалось также издание совместных приказов, проведение научно-практических конференций.

Центр ГСЭН в Ленинградской области является активным участником Коллегии руководителей специально уполномоченных органов в области охраны окружающей среды по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, созданной во исполнение Постановления Правительства РФ № 943 от 22.09.93. «О специально уполномоченных органах Российской Федерации в области охраны окружающей среды». В состав Коллегии, кроме Ленкомэколо-гии, вошли руководители центров областного и городского Госсанэпиднадзора, Северо-Западного УГМС, Невско-Ладожского бассейнового водохозяйственного управления, УГИБДЦ, ГУВД, Сев-запрыбвода, штаба ГО и ЧС Санкт-Петербурга и Ленинградской области, комитетов по лесу, охотничьему хозяйству, транспортной инспекции, Ленинградской федерации профсоюзов и др. Главный государственный санитарный врач по Ленинградской области является заместителем председателя Коллегии.

Создание Коллегии преследовало цель объединить усилия ведомств, отвечающих за охрану окружающей среды на территориях Санкт-Петербурга и Ленинградской области, принимать сбалансированные решения, направленные на создание документов по управлению природоохранной деятельностью и экологической безопасностью, устранению воздействия вредных факторов окружающей среды на здоровье населения. Было проведено более 20 заседаний, приняты взвешенные решения по наиболее важным вопросам: о разграничении полномочий и координации деятельности специально уполномоченных государственных органов на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области, в том числе при аварийных и чрезвычайных ситуациях природного и экологического характера; об основных направлениях по оздоровлению окружающей и природной среды Ленинградской области до 2005 г.; о соглашениях между Правительством Российской Федерации и Администрацией Санкт-Петербурга по разграничению полномочий в сфере природопользования, охраны окружающей природной среды и экологической безопасности; о реализации федерального закона «Об экологической экспертизе»; о полигоне токсичных отходов «Красный Бор»; об организации постоянного контроля за экологическим состоянием автомобильного транспорта на территориях Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

В соответствии с Федеральной целевой программой развития государственной санитарной службы и для объединения усилий центров ГСЭН и высших учебных медицинских заведений по обеспечению санэпидблагополучия жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области, эффективного решения вопросов до- и последипломного образования врачей медико-профилактического профиля совместным приказом № 274/95/50/219-0/180 от 02Л2.94. было образовано Санкт-Петербургское УНПО «Санэпидслужба». В объединение вошли Центр ГСЭН в Санкт-Петербурге, Центр ГСЭН в Ленинградский областной, Северо-Западный центр Госсанэпиднадзора на транспорте, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Устав УНПО и Положение о базовом центре Госсанэпиднадзора были утверждены заместителем председателя Комитета Госсанэпиднадзора РФ Г. Г. Онищенко 03.08.94 г. Уставом были определены цели, задачи и основные направления деятельности УНПО «Санэпидслужба».

Создание УНПО способствовало проведению целенаправленной кадровой политики по подготовке, переподготовке, усовершенствованию, аттестации и сертификации специалистов санэпид-службы области. Начиная с 1994 г. по целевому набору было направлено на обучение на медико-профилактический факультет СПбГМА 105 выпускников школ. Прошли повышение квалификации около 700 специалистов. Прошли аттестацию и получили вторую категорию 48 врачей, первую категорию - 149, высшую категорию - 167 (70 % от общего количества работающих в санэпид-службе области). Сертифицировано 60,5 % специалистов.

Интеграция научных и практических сил, объединение материальных, финансовых и интеллектуальных ресурсов дали положительные результаты при обосновании приоритетных проблем профилактики, проведении санитарно-экологических экспертиз, разработке региональных нормативов, региональных и муниципальных программ санэпидблагополучия населения, областных санитарных правил. Специалисты УНПО «Санэпиднадзора» привлекались к решению таких сложных вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения Ленинградского региона, как экспертиза и санитарно-экологическая оценка влияния на состояние окружающей среды и здоровье населения портовых комплексов на берегах Финского залива по перевалке химических и нефтехимических грузов; экспертиза нефтепродуктопроводной системы, проходящей

по территории области; разработка регионального норматива на питьевую воду.

В связи с тем, что при организации санитарно-эпидемиологического благополучия населения требуется особое информационно-аналитическое обеспечение, нами были сформулированы критерии для оценки его приемлемости, во-первых, по возможности накопления значительного объема первичных и производных данных, во-вторых - по совместимости сведений, полученных из различных ведомственных источников, и в-третьих- по обеспечению функционирования на его основе разработанных имитационных моделей и экспертных систем.

Было отмечено, что информационные системы строятся преимущественно по ведомственному принципу (в том числе и в системе госсанэпидслужбы) и ориентированы на решение прежде всего ведомственных задач. Оценка взаимодействия, построенного на основе периодического обмена данными между заинтересованными ведомствами, оказалась недостаточно высокой, так как истинный интерес к внешней информации был значительно шире согласованного, но, как правило, ограниченного перечня предоставляемых сведений. Учитывая изложенное, для формирования системы управления санэпидблагополучием был использован принцип межведомственной интеграции в составе ТАИС правительства Ленинградской области.

Объединение в ТАИС информационных ресурсов всех комитетов и структурных подразделений правительства, а также ведомств, функционирующих на территории области, осуществлено в едином информационном пространстве- на базе современных гсоинформациопных систем. В результате того, что многие пользователи применяют одну и ту же систему пространственного координирования, появилась возможность для соизмерения и объединен™ разнообразных сведений, полученных от организаций и ведомств.

В соответствии с распоряжениями правительства Ленинградской области № 371-р от 18.04.95 г. и № 356-р от 15.04.96 г. «О программе работ по созданию территориальной автоматизированной информационной системы Ленинградской области» для ее создания выделено более 15 мрд. рублей (300 тыс. долларов США), в том числе Центру ГСЭН в Ленинградской области - 200 млн. рублей. В рамках данной программы проведен большой объем организационных и производственных мероприятий, в частности, обеспечено системное проектирование, при котором учтены информационные потребности различных пользователей системы,

определен порядок их взаимодействия, подготовлен набор цифровых карт территории области, отдельных районов и городов различного масштабного ряда, проведена подготовка специалистов для работы с информационными ресурсами. В качестве базовой ГИС выбраны системы производства Института исследований проблем окружающей среды США (ESRI) - ARC/INFO, ArcView GIS, Spatial Analyst GIS, 3-D Analyst.

Нам удалось выделить следующие положительные стороны организации информационного обеспечения в составе ТАИС:

- возможность системного проектирования информационного обеспечения управления санэпидблагополучием (реализуется за счет всестороннего учета истинных информационных потребностей всех участников уже на стадии разработки системы);

-доступность всего объема интересующей информации, совместимость и качество данных (обеспечивается путем использования распределенной базы данных, ее верификации и актуализации ответственным исполнителем);

- возможность активного информационного прессинга управленческих структур, принимающих решения по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения (осуществляется благодаря информационной интеграции Госсанэпиднадзора с системой управления всем ресурсным потенциалом территории, а также за счет встроенности показателей санэпидблагополучия населения в технологию разработки оценок и принятия решений правительством области);

- экономичность, сокращение сроков разработки и высокое качество системы (обеспечивается в результате целевого финансирования и межведомственного объединения сил и средств, а также за счет формирования специализированного подразделения при правительстве области, осуществляющего и координирующего данную деятельность).

Выполненная работа по интеграции социально-гигиенического мониторинга с ТАИС на основе ГИС-технологий в Ленинградской области позволила достичь эффективного взаимодействия с кадастровыми (земельный; градостроительный; природопользователь-ский; объектов, подлежащих защите от опасных природных и техногенных процессов; прав владений, пользования, распоряжения недвижимостью) и мониторинговыми (экологический; здоровья населения) системами.

Тематическая информация, собранная и проанализированная различными ведомствами в рамках ТАИС и представляющая ин-

терес для оценки уровня санэпидблагополучия населения, была представлена нами в виде блоков, отражающих:

- географическое положение области, сс административное устройство, физико-географическую, ландшафтную, биоклиматическую характеристики;

- биогеохимические закономерности и особенности территории, биогеоценозы;

- размещение населения на территории, показатели плотности, демографические особенности;

- социально-экономические факторы (размещение отдельных отраслей, объектов промышленности, сельского хозяйства, транспорта, оказывающих наиболее сильное влияние на состояние окружающей среды и здоровья населения);

- санитарно-экологическое состояние объектов окружающей среды, в том числе химическое, радиологическое и микробиологическое загрязнения почвы, воды, воздуха, растений;

- состояние системы здравоохранения и здоровья населения области, районов, городов, сельской местности;

- комплексные, прогнозные и рекомендательные информационные материалы, разработанные на основе многофакторного анализа, экспертных оценок, математического моделирования.

Оценка эффективности разработанных организационных форм обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения была проведена для различных уровней управленческого цикла.

1. На информационном уровне эффективность была обусловлена применением высокоточных методов лабораторной диагностики, позволяющих идентифицировать широкий спектр загрязнителей среды обитания населения; объединением всех информационных источников объективных данных о состоянии среды обитания и здоровья населения через организацию СГМ в составе ТАИС; использованием современных информационных (геоинформационных и телекоммуникационных) технологий, позволяющих оперативно получать, объединять, систематизировать и анализировать значительные объемы разнообразных территориально ориентированных данных, эффективно взаимодействовать с кадастровыми и мониторинговыми системами.

2. На диагностическом уровне эффективность достигалась за счет широкого использования медико-географических, медико-социологических, эпидемиологических, токсикологических, иммунологических и математико-статистических методов исследований для расшифровки взаимосвязей между состоянием среды обитания

и здоровьем населения, определения риска и прогнозирования; совместного решения наиболее сложных гигиенических проблем региона и научного обоснования путей и методов профилактики заболеваний населения в рамках УНПО «Санэпидслужба».

3. На уровне разработки и принятия решения эффективность обеспечивалась переориентацией работы центров ГСЭН области на решение приоритетных задач по достижению санитарно-эпидемиологического благополучия населения; научно обоснованным планированием деятельности системы профилактики; межведомственной интеграцией, реорганизацией госсанэпидслужбы и созданием новых специализированных подразделений; объединением организационных и информационно-аналитических ресурсов, органов власти Ленинградской области, муниципальных образований, организаций и ведомств, позволившим разработать нормативно-правовые акты и региональные целевые программы, направленные на сохранение здоровья населения Ленинградской области.

Кроме того, эффективность деятельности по управлению сан-эпидблагополучием области оценивалась по социальным (государственность, доступность и гарантированность обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения), медицинским (изменение санитарно-гигиенических параметров среды обитания и состояния здоровья населения) и экономическим (снижение затрат на единицу деятельности и экономическая рентабельность оздоровительных мероприятий) критериям.

В результате проведенной в 1994-1998 гг. целенаправленной работы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения Ленинградской областной административной территории произошли позитивные изменения, в том числе снижение:

- уровня антропогенной нагрузки на население области за счет уменьшения загрязнения атмосферного воздуха (в 2 раза), воды (по санитарно-химическим показателям на 2,7 % ежегодно), пищевых продуктов (на 2 % ежегодно);

- общей смертности населения (с 19,4 до 15,4%о) (в том числе от болезней системы кровообращения - на 16,4 %, несчастных случаев, травм и отравлений - в 1,7 раза, острых отравлений алкоголем - в 3,4 раза, болезней органов пищеварения - на 16,0 %, от врожденных аномалий и пороков развития- в 1,5 раза), естественной убыли населения (с -12,0 до -8,5%о) и младенческой смертности (с 12,2 до 10,5%о);

- показателей болезненности: органов пищеварения среди детей - в 1,6 раза, подростков - на 20 %, взрослых - на 30 %; психических расстройств среди детей и взрослых - на 13,5 %; травм и отравлений соответственно - на 8,1 % и 7,8 %; среди детей болезней нервной системы и органов чувств - на 15,2 %, инфекционных и паразитарных болезней - на 10 %, болезней эндокринной системы - на 6,7 %;

- уровня заболеваемости за счет болезней органов пищеварения среди всех изучаемых групп населения: детей - в 2 раза, подростков - на" 36,8 %, взрослых- на 38,6 %; уровень заболеваемости среди детей статистически достоверно снизился также за счет болезней эндокринной системы (на 6,2 %), травм и отравлений (на 8,3 %); среди взрослых - за счет психических расстройств (на 17,8 %), инфекционных и паразитарных болезней (на 13,4 %), осложнений беременности и родов (на 11,0 %), болезней мочеполовой системы (на 9,0 %).

Создание высокого коллективного иммунитета среди детей средствами специфической иммунопрофилактики обеспечило достижение стойкого эпидемиологического благополучия. Проведение санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на выпуск продуктов питания, отвечающих нормативным требованиям, усиление санитарно-гигиенического контроля за централизованными источниками водоснабжения, соблюдение санитарно-противо-эпидемического режима в ДЦУ и школах позволили стабилизировать и снизить заболеваемость инфекционными заболеваниями с фекально-оральным механизмом передачи - дизентерией, сальмо-неллезами, вирусным гепатитом А.

ВЫВОДЫ

1. Результаты медико-географического анализа медико-социальной и эколого-гигиенической ситуации свидетельствуют о наличии в областной административной территории неблагополучных ареалов, участков и зон с различной степенью потенциального риска (Киришский, Сланцевскнй, Кингисеппский, Волховский, Лужский и Выборгский районы, территория в радиусе 30 км от Санкт-Петербурга).

2. Основными источниками загрязнения (летучие органические вещества, бензпирен, сероводород, окислы азота, диоксид серы и др.) атмосферного воздуха являлись промышленные предприятия в городах Кириши, Сланцы, Пикалево,на долю которых приходится соответственно 45,3 %, 6,2 % и 5,8 % от валового выброса по об-

ласти. В последние годы изменилась структура валовых выбросов в атмосферу, их объем уменьшился в 2-4 раза.

3. В ходе медико-географического районирования области (Ла-дожско-Невско-Балтийский бассейн) была определена специфика хозяйственно-питьевого водоснабжения и водопользования. Установлены корреляционные связи между длительностью и условиями проживания и уровнями общей и инфекционной заболеваемости населения.

4. Установлены природные и антропотехногенные компоненты загрязнения почвы в отдельных регионах области. Отмечены высокие уровни содержания в ней солей тяжелых металлов, органических веществ, радона и др., особенно на юго-западе области.

5. Медико-демографические показатели в 1998 г. по сравнению с 1994 г. характеризовались стабилизацией уровня рождаемости, который составил 6,9 %о, снижением общей смертности до 15,4 %о, снижением младенческой смертности до 10,4 %0 и естественной убыли населения до -8,5 %о, увеличением средней продолжительности предстоящей жизни (мужчин - до 60 лет, женщин - до

72.4 года).

6. В структуре заболеваемости взрослого населения в 19941998 гг. первое место занимали болезни органов дыхания (37,3 %), далее следовали травмы и отравления (13,6 %) и болезни нервной системы и органов чувств (8,7 %). Заболеваемость среди детей инфекционными и паразитарными болезнями занимала второе место (8,0 %). Уровень заболеваемости детей и подростков за этот период повысился соответственно на 15,3 % и 22 %. Среди взрослого населения показатель общей заболеваемости снизился на 3,7 % (р<0,05).

Изучение состояния окружающей среды и здоровья населения с использованием методов факторного анализа выявило сильную корреляционную связь между состоянием здоровья и уровнем антропогенной нагрузки. Установлена корреляционная связь между высокой распространенностью онкологических заболеваний, брон-хоаллергозов и иммунодефицитных состояний, болезней органов дыхания, мочеполовой и эндокринной систем на промышленно-развитых территориях области (города Кириши и Гатчина, Слан-цевский, Кингисеппский и Бокситогорский районы) и воздействием комплекса вредных факторов химической и биологической природы (г = 0,8).

Отмечено снижение уровня заболеваемости дифтерией (в

12.5 раза), корью (до единичных случаев), сальмонеллезами (в 1,7 раза), бактериальной дизентерией (в 3,5 раза), острыми кишсч-

ными инфекциями (в 1,4 раза), вирусным гепатитом А (в 2,2 раза), коклюшем (на 35,1 %), скарлатиной (в 1,9 раза), менингококковы-ми инфекциями (в 1,8 раза), краснухой (в 2,2 раза), чесоткой (в 2 раза) и педикулезом (в 2 раза) (р<0,05).

7. Внедрение в программно-целевое планирование разработанных нами принципов (целесообразность, реальность, комплексность, конкретность), а также интеграция социально-гигиенического мониторинга в структуре административно-территориальной автоматизированной информационной системы позволили создать единое информационное пространство на основе геоинформационных и телекоммуникационных технологий, моделировать изменения среды обитания, обоснованно принимать оперативные управленческие решения.

8. Деятельность созданного учебно-научно-практического объединения «Санэпидслужба» способствовала межведомственной интеграции, совершенствованию системы комплексирования, разработке организационно-методических и нормативно-правовых документов, оптимизации информационного обеспечения, повышению качества профессиональной подготовки, аттестации и сертификации специалистов госсанэпидслужбы региона.

9. Разработка и внедрение новых организационных форм, учитывающих специфику Ленинградской областной административной территории, позволили сохранить кадровый состав учреждений госанэпидслужбы, улучшить материально-ресурсное обеспечение центров ГСЭН, организовать эффективное взаимодействие с контрольными и надзорными органами региона, комитетами, организациями и ведомствами областного и муниципального уровней в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Санитарно-эпидемиологическое обеспечение населения Ленинградской области (к 50-летию Союза Советских Социалистических республик) // Вопросы санитарной охраны внешней среды, гигиены труда и профессиональных заболеваний. - Л., 1972 (соавт. Кондратов А. К., Фо-нарев Л С. и др.).

2. К вопросу о научной организации труда в санитарно-эпидемиологических станциях // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1978. - № 4 (соавт. Фонарев Л. С., Попов М. А., Удодов В. В.).

3. К вопросу о научной организации труда в санитарно-эпидсмиоло-гичсской станции // Вопросы санитарной охраны окружающей среды и профилактики заболеваний населения: Сборник научных трудов. -

Т. 128,- Л.: ЛСГМИ, 1979 (соавт. ФонаревЛ. С., Попов М. А., Удодов В. В.).

4. Опыт работы лабораторного совета при Ленинградской областной санэпидстанции // Там же. (соавт. Фонарев Л. С., Ковпак В. П.).

5. О путях оптимизации работы специалистов СЭС // Там же (соавт. Фонарев Л. С.).

6. Организация и методы санитарно-гигиенического контроля за окружающей средой и предприятием производства БВК // Медико-биологические и гигиенические проблемы производства белково-витаминных концентратов: Сборник научных трудов. - Т. 134. - Л.: ЛСГМИ, 1980.

7. Результаты совместного эксперимента по исследованию распространения биологических аэрозолей в атмосфере г. Кириши // Там же (соавт. МарковецИ. М.).

8. К оценке эффективности мероприятий по защите окружающей среды от промышленных выбросов Киришского биохимзавода // Вопросы охраны окружающей среды при производстве БВК: Сборник научных трудов Гл. управления микробиология, пром. при СМ СССР. - М., 1980 (соавт. Артамонова В. Г., Селюжицкий Г. В.).

9. Методические подходы к проведению санитарно-гигиенических, медико-биологических исследований в решении вопросов охраны внешней и производственной среды, состояния здоровья работающих, контин-гентов производств БВК и населения промышленных комплексов // Там же. (соавт. Пудяков А. П., Лисанов А. Г.).

10. Санитарно-эпидемиологическая служба Ленинградской области (к 60-летию образования СССР) // Гигиенический мониторинг и здоровье населения. - Л.: ЛСГМИ, 1982. - С. 20-26 (соавт. Фонарев Л. С.).

11. Влияние стоков свиноводческого комплекса на санитарное состояние малых рек // Там же. - С. 34-40 (соавт. Григорьева М. Н., Македонская Г. И. и др.).

12. Порядок накопления, транспортировки, обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов: Санитарные правила. -Утв. МЗ СССР. - М., 1985. - 37 с. (соавт. Сидоренко Г. И., ПералышнВ. М. и др.).

13. Опыт интеграции последипломного обучения слушателей ФУВ -главных врачей районных и городских санэпидстанций РСФСР с деятельностью базовых учреждений // Тезисы науч.-практ. конф. «Методологические проблемы социологии медицины». - Л.: ЛСГМИ, 1989. -С. 113-116 (соавт. Пивоваров А. Н., Каменков К. А. и др.).

14. Комплексная эколого-гигиеническая оценка и прогноз здоровья населения региона // Материалы VII Всерос. съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М.: Минздрав РСФСР, ВНОГ и СВ, МНИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана, 1991.- С. 71-73 (соавт. Пивоваров А. Н., Майму-лов В. Г. и др.).

15. К вопросу об управлении познавательной деятельностью организаторов санитарно-эпидемиологической службы в процессе их последипломного обучения // Научная организация учебного процесса при подго-

товке кадров в последипломном обучении: Сборник научных трудов -Рязань: Рязанский мед. ин-т, 1991,- С. 17-21 (соавт. Пивоваров А. Н., Каменков К. А. и др.).

16. Социально-психологические аспекты управленческой деятельности руководителя районного (городского) центра ГСЭН: Методические рекомендации. - СПб: СПбГСГМИ, 1992. - 24 с. (соавт. Пивоваров А. Н., Бондарь Н. А. и др.).

17. Организационно-методическое и информационное обеспечение модели гигиено-экологической оценки и квалиметрии измерений в окружающей среде и здоровье населения // Экологические проблемы и здоровье населения: Материалы научн.-пракг. конф. врачей. - Новгород: ЦГСЭН в Новгородской области, СПбГСГМИ, 1992,- С. 31-38 (соавт. Пивоваров А. Н., Каменков К. А. и др.).

18. Эпидемиологическая диагностика и прогнозирование заболеваемости бронхоаллергозами населения территорий биотехнологических производств: Информационное письмо. - СПб: СПбГСГМИ, 1993. - 7 с.

19. Качество окружающей среды и показатели здоровья населения Ленинградской области: Сборник научных трудов. // Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения. - СПб, 1994. - С. 8—16 (соавт. Горбанев С. А., Ломтев А. Ю., Пивоваров А. Н.).

20. Проблемы санитарной охраны водных объектов Северо-Западного промышленного региона и пути их решения // Там же. - С. 105-107 (соавт. Воробьева Л. В., Селюжицкий Г. В. и др.).

21. Содержательное и кадровое структурирование социально-гигиенического мониторинга в Ленинградской области // Там же. - С. 172-180 (соавт. Ломтев А. Ю., Пивоваров А. Н. и др.).

22. Опыт создания учебно-научно-производственного объединения «Санэпидслужба» в Санкт-Петербурге // Материалы VIII Всерос. съезда гигиенистов и санитарных врачей / Под ред. А. И. Потапова. - Т. 1. - М., 1996. - С. 52-53 (соавт. Пивоваров А. Н., Маймулов В. Г. и др.).

23. О необходимости использования международных стандартов социально-экономических показателей здоровья и благополучия населения в деятельности центров ГСЭН // Социально-гигиенический мониторинг и совершенствование организационной и штатно-кадровой структуры учреждений санэпидслужбы /: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В. Г. Маймулова, А. В. Шаброва, А. Н. Пивоварова СПб, 1996. -С. 15-18 (соавт. Пивоваров А. Н., Потехин Е. В. и др.).

24. Система организации и ведения социально-гигиенического мониторинга (СГМ) на региональном (областном) уровне: Техническое задание. - Утв. решением Коллегии ГКСЭН РФ от 28.03.96 г. - № 4. - М., 1996.-56 с.

25. Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ: Методические указания. - Утв. гл. госсанврачом Ленинградской

области 25.12.96 г.- №7,- СПб, 1996,- 8 с. (соавт. Нагорный С. В., Горбанев С. А. и др.).

26. Оценка риска здоровью, связанного с загрязнением окружающей среды: Методические подходы. - Утв. гл. госсанврачом Ленинградской области 16.02.96 г., № 51. - СПб, 1996. - 35 с. (соавт. Киселев А. В., Горбанев С. А., Ломтев А. Ю.).

27. Определение реального риска для здоровья людей и степени напряженности медико-экологической ситуации в связи с воздействием вредных факторов среды обитания // Тезисы докл. науч.-пракг. конф. «Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного и других регионов Российской Федерации». - СПб,

1997. - С. 22-23 (соавт. Нагорный С. В., Цибульская Е. А. и др.).

28. Методические аспекты участия врача центра ГСЭН в работе территориальных комиссий по медицинской этике // Региональные вопросы гигиены, эпидемиологии, экологии и здоровья населения / Под ред.

B. Г. Маймулова, А. В. Шаброва, А. Н. Пивоварова. - СПб, 1996. -

C. 173-174 (соавт. Пивоваров А. Н., Серова Л. С. и др.).

29. Комплексная сашггарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ: Методические рекомендации. - Утв. Гл. госсанврачом РФ 30.07.97 г.- №2510/5718-97-32,- М„ 1997,- 16 с. (соавт. Нагорный С. В., Мирошникова О. И. и др.).

30. Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуащш различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения: Методические рекомендации. - Утв. Гл. госсанврачом РФ 30.07.97 г., №2510/5716-9732. - М., 1997. - 28 с. (соавт. Нагорный С. В., Цибульская Е. А. и др.).

31. Правовое обеспечение работников учреждений госсанэпидслужбы: Информационный бюллетень № 4. - СПб: СПбГМА, 1997. - 36 с. (соавт. Поборчая Н. П., Пивоваров А. Н.).

32. Правовые основы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Учебное пособие. - СПб, 1997. - 28 с. (соавт. Лучкевич В. С., Кургашов В. А., Пивоваров А. Н.).

33. Трудовое право в учреждениях государственной санитарно-эпидемиологической службы: Учебно-методическое пособие. - СПб, 1997. -56 с. (соавт. Пивоваров А. Н„ Поборчая Н. П.).

34. Основы социальной медицины и управления здравоохранением: Учебное пособие, - СПб, 1997,- 184 с. (соавт. Лучкевич В. С., Анисн-мов Р. П. и др.).

35. Использование геоинформационных технологий для ведения социально-гигиенического мониторинга // Информационные технологии в профессиональной деятельности специалистов и оснащении лабораторий центров Госсанэпиднадзора: Материалы Всерос. семинара-конф. - СПб,

1998. - С. 27-30 (соавт. Ломтев А. Ю., Горбанев С. А. и др.).

36. Использование географических информационных систем для анализа мсдико-экологической информации // Там же. - С. 30-32 (соавт. Ломтев А. Ю., Пивоваров А. Н. и др.).

37. Использование геоинформационных систем для оценки медико-экологической ситуации в городе // Там же. - С. 32-36 (соавт. Майму-лов В. Г., Пивоваров А. Н. и др.).

38. Экспертная система эколого-гигиснической оценки нагрузки вредных факторов на срсду обитания, реального риска здоровью людей и степени напряженности медико-экологической ситуации в регионах и населенных пунктах // Там же. - С. 32-36 (соавт. Нагорный С. В., Майму-ловВ. Г. идр.).

39. Методика определения экологически обусловленного риска здоровью людей и степени напряженности медико-экологической ситуации // Мсдшцша труда. - 1998. - № 5. - С. 13-15 (соавт. Нагорный С. В., Май-мулов В. Г. и др.).

40. Естественное движение населения Ленинградской области в 19891995 гг.: Социально-гигиенический очерк / Под ред. В. Г. Маймулова и А. Н. Пивоварова. - СПб, 1998. - 89 с. (соавт. Каменков К. А., Ломтев А. Ю.).

41. Влияние экологических факторов среды обитания на здоровье населения Ленинградской области. Справочно-аналитический обзор // Экологическая обстановка в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 1997 году. - СПб: Ленкомэкология, 1998,- С. 200-212 (соавт. Горба-нев С. А., Ломтев А. Ю. и др.).

42. Содержание проекта государственного образовательного стандарта по специальности «социальная гигиена и организация госсанэпидслуж-бы»: Учебно-методическое пособие. - СПб: СПбГМА, 1998. - 185 с. (соавт. Пивоваров А. Н., Бондарь Н. А. идр.).

43. Информационные технологии в профессиональной деятельности специалистов и оснащение лабораторий центров Госсанэпиднадзора: Материалы II Вссрос. семинара-конф. - СПб, 1998. - 122 с. (соавт. Ломтев А. Ю., Романов Л. М. и др.).

44. Организация эпиднадзора за полиомиелитом в Ленинградской области // Здоровье населения и среда обитания. - 1998. - № 3^1. - с. 1720 (соавт. Чудина Л. В., Маликова Э. В.).

45. Новые технологии, нормирование и кадровая политика в системе государственного санитарно-эпидемиологического надзора // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1998. - № 1. - С. 39-41 (соавт. Пивоваров А. Н.).

46. Особенности медико-демографической ситуации в Ленинградской области // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сборник научных трудов / Под ред. А. В. Шаброва, В. Г. Маймулова. - СПб, 1999. - С. 56.

47. Некоторые региональные особенности заболеваемости населения Ленинградской области // Там же. - С. 57.