Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Обоснование оптимизации курортной терапии хронического бескаменного холецистита с учетом гормональных особенностей у женщин

г?» О^

«¿Г

с^ На правах рукописи

Федорова Татьяна Евгеньевна

ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ КУРОРТНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА С УЧЕТОМ ГОРМОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ У ЖЕНЩИН

14.00.34 — курортология и физиотерапия 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск -1997

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте курортологии МЗ РФ в г. Пятигорске

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Л.И. Новожилова; кандидат медицинских наук, A.A. Бучко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю.С.Осипов; доктор медицинских наук, профессор С.Г.Иванов.

Ведущая организация - Российский научный центр реабилитации

и физической терапии (г. Москва).

Защита диссертации состоится года в/с_насов

на заседании диссертационного совета Д 084:56.01 при Государственном научно-исследовательском институте курортологии (357501, г Пятигорск, проспект Кирова, дом 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного НИИ курортологии.

" fr

Автореферат разослан " / 997 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук___Г.Н.Толмачев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЖВП) до настоящего времени сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению хронического холецистита, ряд вопросов о причинах возникновения и механизмах развития болезни остаются нераскрытыми. Многие авторы рассматривают хронический бескаменный холецистит (ХБХ) как первую стадию воспалительных заболеваний желчных путей, за которой нередко следует развитие калькулезного холецистита (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993; Златкина А.Р., 1994; Галкин В.А., 1996). Анализ клинических и эпидемиологических данных показывает, что за последние десятилетия происходит неуклонный рост заболеваемости хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью. Согласно некоторым авторам, ЖКБ страдает около 10% населения мира (Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., 1995). Заболеваемость ЖКБ представляет собой серьезную социально-медицинскую проблему в связи с широкой распространенностью, тяжелыми осложнениями и высокой потерей трудоспособности (Бредихина H.A., Брунцева З.К., 1995).

Существенное участие в развитии хронического холецистита, ЖКБ принимают эндокринные факторы, в частности, половые гормоны. Об этом свидетельствует высокая частота заболеваемости у женщин, а также нередкая связь возникновения или обострения заболевания с беременностью, родами или с длительным приемом препаратов, содержащих половые стероиды (Berndt Н., Nürnberg D., Pannwitz Н., 1989; Laterza A., Sighinolli D., Greco A. et al., 1989; Eisenburg J., 1994). Многими клинико-экспериментальными исследованиями доказана роль гиперэстрогенемии в механизме литогенеза у больных калькулезным холециститом. Установлено, что эстрогены повышают активность

3 "

фермента — З-окси-З-метилглутарил-КоА-редуктазы, отвечающего за скорость синтеза холестерина желчи, а также снижают продукцию желчных кислот и фосфолипидов (Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г., 1983; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993).

Большое значение в лечении, профилактике обострений и про-грессирования ХБХ имеет санаторно-курортное лечение (Саакян А.Г., 1985; Самутин Н.М., Новожилова Л.И., Демченко В.П., 1995). Многочисленными работами доказана высокая эффективность грязелечения (Полушина Н.Д., Осипов Ю.С., 1985;Шварц В.Я., Загорулько М.П., 1991). В то же время обращается внимание на недостаточную эффективность пелоидотерапии при дискинезиях, протекающих по гипомотор-' ному типу, при наличии хопестатического процесса, а также нарушений '' липидного обмена (Серебрина Л.А., 1990; Богданова ЕЛ., 1992). Кроме того, грязелечение противопоказано больным с гормональнозависимой гинекологической патологией (миома матки, эндометриоз и др.) (Стругацкий В.М., Перфильева И.Ф., 1985), на фоне которых нередко возникают заболевания желчного пузыря и ЖВП.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка методов дифференцированного курортного лечения больных с хроническим бескаменным холециститом с учетом гормональных особенностей у женщин.

Задачи исследования. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать влияние половых гормонов — фолликулина и прогестерона на функциональное состояние гепатобилиарной системы у женщин при их однократном парентеральном введении.

2. Изучить влияние углекисломинеральных, радоновых ванн и грязевых аппликаций (на область печени) на содержание в сыворотке

крови половых гормонов — эстрадиола и прогестерона, при их однократном и курсовом использовании.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексного курортного лечения, включающего углекисломинеральные, радоновые ванны, грязевые аппликации и питьевое лечение без бальнеогрязевых процедур на клинические показатели, физико-химические свойства желчи, внутрипеченочную гемодинамику и моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря у женщин с хроническим бескаменным холециститом.

4. Изучить общую эффективность и в сравнительном аспекте влияние различных лечебных комплексов, включающих углекисломинеральные ванны, радоновые ванны, грязевые аппликации на область печени и питьевое лечение без бальнеогрязевых процедур при курортной терапии хронического бескаменного холецистита с учетом гормональных особенностей у женщин.

Научная новизна. В настоящей работе изучены особенности некоторых гормональных изменений у женщин с хроническим бескаменным холециститом. Разработаны и оптимизированы методы курортной терапии хронического бескаменного холецистита с учетом особенностей гормональной регуляции у женщин.

Практическая ценность работы. Предложены методы дифференцированного курортного лечения женщин с хроническим бескаменным холециститом с учетом некоторых особенностей гормональной регуляции женского организма, позволяющие повысить эффективность терапии данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения в гормональном статусе женщин в виде абсолютной или относительной гиперэстрогении, связанные с менструальным циклом, беременностью, эндокриннозависимыми гинекологическими

заболеваниями (миома матки, генитальный эндометриоз и др.), могут способствовать возникновению и прогрессированию патологии в били-арной системе.

2. Радоновые ванны с концентрацией радона 40 нКи/л способствуют снижению гиперэстрогении у женщин, страдающих хроническим холециститом, что послужило основанием к использованию ра-донотерапии в комплексе лечебных мероприятий при этой патологии.

3. Комплексная курортная терапия с включением радоновых ванн способствует нормализации функций гепатобилиарной системы при хроническом бескаменном холецистите и ликвидации основных кпиничэских симптомов заболевания. Использование радонотерапии существенно повышает эффективность курортного лечения хронического бескаменного холецистита у женщин с гормональными нарушениями в виде гиперэстрогении, по сравнению с терапией, включающей только питьевые минеральные воды или углекисломинеральные ванны и грязелечение.

Апробация работы и публикации. Материалы работы доложены на первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ (Пятигорск, 1994), на 1-й международной конференции: "Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта" (Кисловодск, 1995), на конференции молодых ученых: "Значение реабилитации и вторичной профилактики на курорте" (Пятигорск, 1996). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Изданы: информационное письмо в помощь практическим врачам курортов "Лечение хронического бескаменного холецистита с применением природных и преформированных физических факторов" (1995) и пособие для врачей "Минеральные воды в лечении больных с патологией гепатобилиарной системы" (1997). Апробация

диссертации состоялась на заседании ученого совета Государственного НИИ курортологии в г. Пятигорске 29 мая 1997 года.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста; включает введение, 4 главы, обсуждение результатов исследований, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, состоящий из 120 публикаций отечественных и 66 иностранных авторов. Рукопись иллюстрирована 34 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для решения поставленных задач нами было обследовано 132 женщины с ХБХ в возрасте от 25 до 58 лет. На курортное лечение больные, как правило, прибывали в фазе неполной ремиссии (83,3%). У большинства больных имелись сочетанные заболевания органов пищеварения. Среди них наиболее распространенными были дискине-зии кишечника (48,8%), хронические гастриты и гастродуодениты (45%), хронический энтероколит (26,5%), панкреатит (20,6%). Среди сопутствующих заболеваний нередко встречалась гормональнозави-симая гинекологическая патология в виде фибромиомы матки, гени-тального эндометриоза (у 29,5% больных).

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее клинико-лабораторные исследования, ультрасонографию с определением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, фракционное дуоденальное зондирование с исследованием физико-химических свойств желчи (определение содержания в желчи билирубина методом Йендрашека, холестерина методом Илька, желчных кислот по методу Ширей и Кюри), реогепатографию. У части пациенток (62,9%) иммуноферментным методом исследовали концентрации в сыворотке крови половых гормонов — эстрадиола и прогестерона.

Лечебные методики. Больные получали базисное лечение, включающее соответствующий режим двигательной активности, диетотерапию, внутренний прием углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой воды источника Ессентуки № 4. В зависимости от применяемого лечебного комплекса, пациентки были разделены на 4 группы по 33 человека каходая.

I группа включала больных, принимавших общие искусственные радоновые ванны с концентрацией радона 40 нКи/л, температуры +36°С, продолжительностью 15 минут, на курс 8-10 процедур.

II группа включала больных, получавших углекисломинераль-ные ванны (УМБ) с содержанием углекислоты 1,1 г/л. Параметры процедур аналогичные вышеизложенным.

III группа включала больных, принимавших углекислом инераль-ные ванны в чередовании с грязевыми аппликациями из иловой сульфидной грязи Тамбуканского озера на область печени и поясницу температуры +38-40° С по 15 минут, на курс 6-8 грязевых процедур и 6-8 ванн.

IV группа (контрольная) включала больных, получавших только базисное лечение (без бальнеогрязевых процедур).

По клинической характеристике группы больных существенно не отличались друг от друга. Математический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакета статистических программ "81а1дгаГ (США) на персональном компьютере. Оценку достоверности изменения среднего значения проводили с помощью критерия Стьюдента. Также использовались непараметрические критерии различия: альтернативный анализ Фишера, знаковый критерий Диксона-Муда. Для изучения взаимосвязей применялся критерий множественного рангового корреляционного анализа Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для клинической картины изучаемой патологии в исходном состоянии до курортной терапии наиболее характерными были умеренно выраженные боли или чувство тяжести в правом подреберье (у 81,8% больных), диспепсические жалобы в виде горечи во рту, отрыжки, тошноты и др. (у 75,6%), астеноневротические проявления (у 50,8%). Объективная симптоматика проявлялась пальпаторной болезненностью в правом подреберье (74,2%), положительными пузырными симптомами (у 73,5% обследуемых).

Следует отметить, что 12,9% пациенток связывали начало заболевания с беременностью или длительным приемом гормональных препаратов, содержащих половые стероиды, а у 6,1% больных наблюдались обострения холецистита незадолго или в период менструаций, что указывает на активное участие половых гормонов в патогенезе болезни в данных случаях.

У большинства больных по результатам многомоментного дуоденального зондирования обнаружены изменения, свидетельствующие об ухудшении коллоидного равновесия желчи. У 27,5% обследуемых отмечена недостаточная концентрация желчных кислот, у 33,5% — наблюдалось пергсыщение желчи холестерином, у 80,2% пациенток — сниженный холато-холестериновый коэффициент (ХХК).

При ультразвуковом исследовании выявлены нарушения мо-торно-эвакуаторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей у 84,4% больных. Преобладающей оказалась гипокинетическая дискинезия ЖВП (62,4%), характеризующаяся увеличением объема желчного пузыря более 70 см3 и низкой эффективностью эвакуации желчи — менее 54%.

Биохимические показатели крови, характеризующие морфо-функциональное состояние печени и некоторые обменные процессы,

9

во многих случаях колебались в пределах нормы или обнаруживали небольшие отклонения. Тем не менее, у 18,2% больных наблюдалась незначительная гипербилирубинемия, у 19,7% — гиперхолестерине-мия. Отмечались изменения в белковой формуле крови в виде гипо-альбуминемии (у 14,6% больных), гипер-а2-глобулинемии (11,4%), гипер-р-глобулинемии (у 47,9%) и гипер-у-глобулинемии (у 19,5% больных). У 33,3% обследуемых выявлены нарушения липидного обмена в виде увеличения концентрации в сыворотке крови р-липопро-теидов.

Данные реогепатографии свидетельствовали о нарушениях внутрипсченочной гемодинамики (у 80,9% больных), что проявлялось в недостаточности объема кровенаполнения и реже — в затрудненном оттоке крови от печени (26,9%).

При гормональных исследованиях у 29 из 83 (34,9%) пациенток выявлена гиперэстрогения. При этом у большинства женщин имела место относительная гиперэстрогения, то есть при нормальном содержании эстрадиола отмечался низкий уровень в плазме прогестерона. У 11 из 38 (28,9%) обследованных женщин репродуктивного возраста недостаточность прогестерона наблюдалась преимущественно в лю-теиновую фазу менструального цикла (до 3,3±0,5 нмоль/л при норме не менее 6,8 нмоль/л). У трех человек (0,08%) в эту же фазу обнаружено повышенное количество в сыворотке эстрадиола (до 0,91 ±0,15 нмоль/л при норме не более 0,74 нмоль/л). У женщин старше 45-47 лет (в по-стменопаузальный период) в 35,5% случаев (у 16 из 45 обследуемых) отмечена существенно сниженная продукция прогестерона по сравнению со средними возрастными значениями у здоровых лиц (0,08±0,01 нмоль/л против 0,6±0,1 нмоль/л; Р<0,001). Концентрация эстрадиола у этих больных была выше стандартных средних значений (0,18±0,01 нмоль/л против 0,063±0,01 нмоль/л; Р<0,001).

10

Таким образом, у каждой 3-й женщины, страдающей хроническим бескаменным холециститом, имели место нарушения гормональной функции яичников.

С целью изучения непосредственного влияния половых гормонов на функциональное состояние гепатобилиарной системы был проведен ряд исследований с их парентеральным введением. Анализ полученных результатов показал, что внутримышечное введение 5000 ЕД фолликулина вызывает литогенные изменения биохимического состава желчи за счет снижения концентрации желчных кислот более, чем в 1,5 раза (у 7 из 10 обследованных) и увеличения уровня холестерина в 1,3 раза (у 4 из 10 человек). При ультразвуковом исследовании у всех испытуемых отмечено сокращение желчного пузыря под воздействием гормона (с 31,1 ±3,2 до 22,9±2,3 см3; Р<0,05). Введение 10 мг прогестерона вызывает обратный эффект: статистически достоверное снижение концентрации холестерина в желчи (почти в 2 раза) и повышение ХХК в 1,7 раза (у 8 из 10 больных), а также увеличение объема желчного пузыря (от 29,1±1,5 до 38,4±3,4 см3; Р<0,05), Кроме того, у 6 из 10 обследуемых наблюдалась тенденция к снижению уровня холестерина в сыворотке крови, а при множественном ранговом корреляционном анализе установлена обратная корреляция между концентрацией холестерина и прогестерона в крови (г = -0,5; Р<0,05).

С целью научного обоснования дифференцированной курортной терапии женщин с хроническим бескаменным холециститом нами изучалось влияние однократного и курсового воздействия различных бальнеогрязевых процедур на секрецию половых гормонов — эстра-диола и прогестерона.

Анализ полученных результатов показал, что после однократного приема радоновой ванны у 84,6% больных наблюдалось уменьшение концентрации в сыворотке эстрадиола, достоверное по знако-

вому критерию Диксона-Муда. В отношении прогестерона не было выявлено статистически достоверной динамики его концентрации ни по уровню отклонения, ни по частоте изменений.

Таблица 1

Динамика уровня в плазме эстрадиола и прогестерона под влиянием однократного приема различных бальнеогрязевых процедур.

Лечебная процедура Показатели

эстрадиол, нмолъ/ л прогестерон, нмолъ/л

радоновая ванна п= 13 0.34±0.09 0,22±0,04## 10.65±3.8 12,33±3,1

\тлекисломинеральная ванна п= 13 0.22±0.04 0,19±0,05 15.55±5.4 16,43±6,2

грязевая аппликация на область печены п = 12 0^26±0,05 0,42±0,05*# 18.2*5.8 20,5±7,9

Примечание: в числе дроби — значения показателя до процедуры, в знаменателе — после приема процедуры; достоверность различий по критерию Стьюдента помечена знаком *Р<0,05, достоверность различий по знаковому критерию Диксона-Муда помечена знаками: # — Р<0,01; Ш — Р<0,005.

Однако, тщательный анализ показал, что уровень прогестерона изменялся в зависимости от исходного соотношения его с эстрадио-лом: увеличение содержания гормона в крови отмечалось преимущественно у лиц с абсолютной или относительной гиперэстрогенемией — у 46,2% обследуемых; у остальных больных его концентрация либо оставалась прежней, либо уменьшалась в пределах нормы.

Под влиянием углекисломинеральной ванны отмечена тенденция к снижению содержания в крови эстрадиола у 53,8% больных В остальных случаях отмечено его достаточно существенное повышение. Поэтому, общая динамика этого показателя в группе была незначительной и недостоверной (таблица 1). Концентрация прогестерона уменьшилась под воздействием процедуры у 61,5%, и увеличилась у 38,5% наблюдаемых. При этом, следует отметить, что эти изменения

не зависели ни от исходных уровней гормонов, ни от соотношения их друг с другом.

После приема грязевой аппликации на область печени у 83,3% обследуемых констатировано статистически достоверное повышение концентрации эстрадиола (в том числе и у лиц с относительной гмперэстроге-нией), а также тенденция к увеличению уровня прогестерона (у 58,3%).

Эффекты курсовой терапии подтверждали закономерности, наблюдаемые после приема однократных процедур (таблица 2).

Таблица 2

Динамика уровня в сыворотке эстрадиола и прогестерона под влиянием курсовой курортной терапии в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Показатели

Лечебный комплекс эстрадиол, нмоль/л прогестерон, нмоль/л

I ЛК 0.17±0.01 0.24±0.03

п = 15 0,15±0,01# 0,26±0,03

II ЛК 0.17*0.01 0.26±0.03

п = 15 0,16±0,01 0,25±0,03

III ЛК 0.16±0.01 0.26±0.03

п = 15 0,20±0,01*# 0,27±0,03

Примечание: в числе дроби — значения показателя до курортной терапии, в знаменателе — после курортной терапии; знаком # помечена достоверность различий по знаковому критерию Диксона-Муда: # — Р<0,002; достоверность различий по критерию Стьюдента — *Р<0,01.

Проведен анализ материалов, характеризующих эффективность курортной терапии по всем лечебным комплексам. Прежде всего, установлен весьма выраженный статистически достоверный клинический эффект во всех 4-х группах. Он проявлялся в устранении или ослаблении к концу лечения основных синдромов изучаемой патологии — болевого, диспепсического, астеноневротического, а также пальпаторных симптомов. При этом наибольшие степень выраженности и частота положительных изменений в отношении болевого синдрома и объективной симптоматики замечена в 1-й и 111-й группах больных.

13

При анализе данных фракционного дуоденального зондирования выявлено усиление компенсаторных механизмов стабилизации коллоидной устойчивости желчи под влиянием курортного лечения. Выраженность уменьшения литогенности желчи зависела от применяемого лечебного комплекса. Наилучшие результаты получены в 1-й группе больных (таблица 3). У 75% пациенток, получавших радоновые процедуры, к концу лечения отмечалось статистически достоверное снижение концентрации холестерина; у 59,1% — повышение уровня желчных кислот; у 84,2% обследуемых констатирован рост ХХК в 1,5 раза. Частота благоприятных сдвигов во всех случаях была выше, чем в других группах (Р^д^О.Об).

Таблица 3

Динамика патологически измененных показателей желчи в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Лечебный комплекс

Показатель I п = 22 II п = 24 III п = 22 IV п = 23 Р

Билирубин 148.4±20.1 148.8±20.6 139.0±20.9 130.7±9.9 Р>0,05

85,0±9,2* 62,5±12,5* 116,8±29,4 105,3±12,9

Холестерин 532.1 ±5.4 385,6±38,3* 568.2±51.8 411,3±57,4* 575.2+27.6 458,0±33,9** 522.1 ±40.5 473,0±94,6 Р>0,05

Желчные кислоты 1086±142.1 2067+562,5 1202± 125.7 1720±440,9 1402± 124.9 1264±174,6 1039±153.4 1098±114,2 PI-4<0,05

ХХК 8.2±0.7 12,3*1,3** 8.9±0.3 9,7±0,4 8.4±0.5 9,5±0,6 8.0±0.7 8,6+0,4 Pl-2.3.4<0,05

Примечание: в числителе дроби указаны значения показателей до курортного лечения, в знаменателе — после лечения; звездочкой отмечена достоверность показателей: * — Р<0,05, ** — Р<0,01;

лечебные комплексы: I — с радоновыми ваннами; II — с УМВ; III — с УМВ и грязелечением; IV — контроль.

Во 11-й и контрольной группах у большинства больных также

наблюдалась положительная динамика основных показателей желчи, хотя степень ее выраженности была существенно ниже, чем при использовании I ЯК. Следует отметить, что при применении питьевого

зчения без бальнеогрязевых процедур (контрольная группа) наблю-аемое увеличение концентрации желчных кислот практически не уо-пало по частоте благоприятных сдвигов II Л К (соответственно у 52,2% и 1,2% больных), а по сравнению с III ЛК выявило свое преимущество овышение уровня желчных кислот в lll-й группе — у 45,5% больных), го подтверждает несомненно ведущую роль питьевого лечения в (мплексной курортной терапии ХБХ, оказывающей противовоспали-¡льный, холеретический, холекинетический и др. лечебные эффекты.

При использовании пелоидотерапии (III Л К) получены неодно-тчные результаты. Наряду с положительным влиянием грязелече-1я на физико-химические свойства желчи, обращают на себя внима-ie и случаи отсутствия терапевтического эффекта или даже тенден-<1и к ухудшению химизма желчи. В частности, отмечено снижение 1нцентрации желчных кислот к концу лечения в 54,5% случаев, а у 3,9% больных наблюдалась тенденция к уменьшению ХХК.

Учитывая проведенные гормональные исследования, можно эедположить, что одним из механизмов превосходящего благоприятно влияния радонотерапии на химический состав желчи является ее эрмализующее действие на эндокринный статус женщин. В отличие г грязелечения, стимулирующего секрецию половых гормонов, в том юле и эстрогенов, и способствующего при имеющемся гормональном небалансе усугублению гиперэстрогенемии, радоновые процедуры, зпротив, уменьшают эстрогенную насыщенность организма. Активам участием эстрогенов в регуляции метаболизма желчных кислот, злестерино- и фосфолипидогенеза можно объяснить случаи сниже-ля концентрации в желчи желчных кислот и уменьшения холато-элестеринового коэффициента при использовании пелоидотерапии.

Изучение по данным УЗИ параметров моторно-эвакуаторной ункции желчного пузыря в большинстве случаев выявило их нормализа-

цию или улучшение под влиянием курортного лечения. При гиперкинетическом типе наблюдалось снижение гипертонуса или нормализация двигательной активности желчного пузыря у 80% больных 1-й и 111-й групп и у 50% больных 11-й и 1У-й групп.

Гипотоническая дискинезия лучше всего поддавалась коррекции у лиц, получавших радоновые ванны (в 80% случаев). К концу лечения у больных этой группы фиксировалось уменьшение объема желчного пузыря и достоверное усиление пузырно-двигательной функции (в 1,3 раза). Применение II ПК давало положительный эффект реже (в 69,2% случаев). Контрольная группа мало уступала II ЛК по частоте и степени выраженности положительной динамики показателей моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (у 61,5% больных). Использование пелоидотерапии приводило к благоприятным сдвигам лишь в 41,6% случаев (Р-^лз^.Об). Более того, у 58,4% больных имело место ухудшение сократительной способности желчного пузыря.

Функциональные пробы печени, выполненные в динамике, выявили благоприятные сдвиги при использовании всех лечебных комплексов (таблица 4). Однако, проявления холестатического синдрома в виде повышенного содержания в крови билирубина, холестерина, а2-глобулинов, (3-глобулинов легче поддавались терапии в I группе больных. В частности, у всех пациенток с гипербилирубинемией после курса радонотерапии произошла высоко достоверная нормализация этого показателя. В большинстве случаев были устранены гиперхоле-стеринемия (у 65% больных), гипер-а2-глобулинемия (у 75%), ги-пер-р-глобулинемия (у 36,8%). В других обследуемых группах частота улучшения этих показателей была в той или иной степени ниже. К примеру, в контрольной группе снижение повышенных уровней а2- и

р-глобулинов отмечено лишь у 33,3% больных, а у лиц, получавших

16

УМВ в чередовании с пелоидотерапией, эффект еще меньше — соответственно у 33,3% и 23,1% обследуемых (Р).2,4-з<0,05).

Таблица 4

Динамика некоторых патологических показателей функциональных проб печени в результате курортной терапии в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Показатель Лечебный комплекс Р

I II III IY п = 33 п = 33 п = 33 n = 33

Билирубин, мкмоль /л 22.6±0.6 23.9±1.8 22.1 ±0.4 22.3±0.4 р.,-о 05 15,9±1,08** 22,7±3,4 19,6±1,7 18,4±1,5 ' '

Холестерин, мкмоль/л 6.9Ю.2 6.8+0.1 7.0±0.2 7.3±0.4 п, , ,-п 005 5,7±0,3** 5,7±0,4* 6,4±0,4 6,7±0,1

Общие липнды, мг% 823.3±45.4 790.0±65.5 780.0±61.6 740.0±30.3 Р| ,05 596,7+65,1** 697,5±19,3 767,5±66,5 672,0±53,9

В-липопро-теиды, мг% 816.0+41.2 780.0+75.7 780.0±58.3 718.0±18.5 р-о 05 564,0+77,3* 666,7±26,6 735,0±83,0 636,0±50,4

Альбумины, г/л 48.5+0.6 47.9±0.9 46.0±1.0 48.6+0.5 р.,,-0 005 52,9±1,1** 49,9±1,8 52,9±1,4** 48,7±0,7 " '

0(2-ГЛ0буЛИ- ны, % 10.6±0.09 10.9±0.03 10.8+0.1 10.7+0.03 р 7,240,3*** 10,7±0,08 10,9+0,7 10,8+0,5 2 34<0~001

fl-глобули-иы, "% 14.6±0.2 13.8+0.3 14.6±0.4 13.9+0.3 р,,-о 0Л 12,7±0,4*** 13,7±0,4 13,9±0,3 13,2+0,4 " '

у-глобули-ны, % 22.3±0.4 22.6+0.3 22.1 ¿0.5 22.1+1.4 р123-00^ 21,0±0,3* 20,8+0,7* 18,0±0,7*** 20,6+0,6

Примечание: в числителе дроби указаны значения показателей до курортного лечения, в знаменателе - после лечения;

звездочкой отмечена достоверность различий показателей до после лечения -*Р<0,05, **Р<0,01, ***Р<0,001

лечебные комплексы: I - с радоновыми ваннами; II - с УМВ; III - с УМВ и грязелечением; IY - контроль.

Проведенные в динамике реогепатографические исследования характеризовали преимущественно положительное влияние курортной терапии на состояние внутрипеченочного кровотока. В целом, при исходных патологических показателях нормализация кровоснабжения печени (по суммарной оценке) отмечена у 17 из 63 больных (26,9%), улучшение — у 44 наблюдаемых (69,8%).

Общая эффективность лечения составила в общей сложности 72,7%. При этом наиболее эффективным оказался лечебный комплекс, включающий радоновые ванны. В данной группе достоверно чаще наблюдался высокий терапевтический эффект: со значительным улучшением и улучшением было выписано 69,7% больных, что в 1,4 раза больше, чем в Ш-й группе (48,5%), в 1,8 раза выше, чем во Н-й группе (39,4%) и в 2 раза больше, чем в контроле (33,3%); Р1.2,з.4<°.05-Также следует отметить, что с ухудшением не было выписано ни одной пациентки, принимавшей радоновые процедуры.

Ill ЛК, несмотря на достаточно высохую общую эффективность, уступает I ЛК. Кроме того, в этой группе больных имели место и отрицательные результаты — с ухудшением выписаны 2 пациентки (6,1%).

Лечебное и реабилитационное значение физических факторов подтвердилось и результатами отдаленных наблюдений 83 больных (62,9%). В общей сложности более, чем у половины обследуемых в послекурортном периоде отмечалась положительная динамика клинических симптомов заболеваний желчного пузыря и ЖВП, нормализация функционального состояния печени и поджелудочной железы — у 45,8% больных (Р<0,05), улучшение показателей внутрипеченочной гемодинамики по данным реогепатографии — у 38,5% больных (Р<0,05), уменьшение литогенных свойств желчи по результатам фракционного дуоденального зондирования — у 60,5% пациенток.

При сравнительной оценке параклинических данных в отдаленные сроки наблюдений наиболее показательными были результаты фракционного дуоденального зондирования. Отмечено преимущество I ЛК по сравнению с другими лечебными группами в отношении частоты и степени снижения литогенных свойств желчи. В частности, у больных, получавших радоновые ванны, наблюдалось достоверное

повышение исходного уровня холато-холестеринового коэффициента в послекурортном периоде в 1,2 раза.

Столь благоприятное влияние курортной терапии на клинико-лабораторные данные нашло подтверждение и при анализе средних показателей трудоспособности больных. В 1,6 раза уменьшилось чис- с ло обострений за год в послекурортном периоде (Р<0,001). Число дней временной нетрудоспособности в среднем на одного человека за год сократилось в 2,6 раза.

В целом, представленные выше материалы отражают лечебно-профилактическое и реабилитационное значение курортной терапии хронического бескаменного холецистита у женщин.

ВЫВОДЫ

1. Клинические наблюдения о связи ме>кцу симптомами хронического бескаменного холецистита и менструальным циклом, беременностью, приемом оральных контрацептивов (в 19% случаев), а также выявленная у 34,9% пациенток абсолютная или относительная гиперэстрогения свидетельствуют об участии изменений гормонального статуса у женщин в возникновении билиарной патологии.

2. Влияние половых гормонов на функциональное состояние гепатобилиарной системы подтверждается эффектами, возникающими при их парентеральном введении. Фолликулин (в дозе 5000 ЕД) вызывает уменьшение размеров желчного пузыря и усиление литогенных свойств желчи. Прогестерон (в дозе 10 мг) обладает прямо противоположным действием. Установлена обратная корреляция между показа-г телями прогестерона и холестерина в сыворотке крови у женщин с патологией желчевыделительной системы (г = -0,5, Р<0,05).

3. Комплексная курортная терапия хронического бескаменного холецистита у женщин с использованием питьевого лечения без бальнеогрязевых процедур приводит к положительной динамике большинства клинических показателей, снижению литогенности желчи, улуч-

шению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, и, в отличие от пелоидотерапии, не вызывает ухудшения течения заболевания.

4. При курортном лечении хронического бескаменного холецистита у женицин с нарушением гормональной функции яичников, сопровождающимся гиперэстрогенией (как абсолютной, так и относительной), наиболее эффективно и патогенетически обосновано применение радоновых ванн, способствующих уменьшению гиперэстрогене-мии, как при однократном, так и при курсовом воздействии. Включение радоновых ванн в комплексную курортную терапию заболеваний жел-чевыделительной системы у женщин повышает общую эффективность лечения на 12,1% по сравнению с традиционными методами лечения на Ессентукском курорте с использованием углекисломинеральных ванн и пелоидотерапии.

5. Применение пелоидотерапии не показано при превалировании в этиопатогенезе хронического холецистита гормонального фактора с явлениями гиперэстрогении, поскольку грязевые процедуры увеличивают содержание в крови эстрадиола и тем самым повышают риск прогрессирования патологического процесса в билиарном тракте и литогенеза.

6. Включение углекисломинеральных ванн в лечебный комплекс с питьевым лечением повышает эффективность курортной терапии хронического бескаменного холецистита у женщин всего на 3,1% и существенно уступает таковой при использовании радонотерапии, занимая промежуточное место между лечебными комплексами с использованием радоновых ванн и грязелечения.

7. Результаты отдаленных наблюдений подтверждают благоприятную роль физических факторов в медицинской и трудовой реабилитации больных с хроническим бескаменным холециститом: в по-слекурортном периоде частота рецидивов заболеваний снижается в 1,6 раза, их продолжительность сокращается в 2 раза, а общее число дней временной нетрудоспособности уменьшается в 2,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности курортной терапии хронического бескаменного холецистита у женщин необходимо дифференцированное назначение бальнеогрязевых процедур на основании тщательного сбора жалоб, анамнеза заболевания, клинико-лабораторных данных, указывающих на преобладающий механизм развития патологии в каждом конкретном случае.

2. При превалировании в этиопатогенезе хронического бескаменного холецистита у женщин нарушений гормонального статуса в виде абсолютной или относительной гиперэстрогении наиболее целесообразным и эффективным является комплексное курортное лечение с использованием радоновых ванн, оказывающих регулирующее действие на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и способствующих снижению риска камнеобразо-вания в желчном пузыре.

3. Если развитие хронического бескаменного холецистита у женщин связано преимущественно с инфекционно-воспалительным и другими негормональными факторами, то при отсутствии общих противопоказаний предпочтительным является использование пелоидотерапии. При наличии дисбаланса половых гормонов в виде гиперэстрогении грязелечение не показано, поскольку усугубляет нарушения в гормональном равновесии и способствует прогрессированию билиар-ной патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейрогуморальные особенности регуляции у больных с патологией желчевыделительной системы. // Материалы I региональной научно-практ. конф. по проблемам курортов КМВ (6-7 сентября 1994 г.). — Пятигорск, 1994.— С. 57-58. (Соавтор: Л.И.Новожилова)

2. К вопросу о взаимосвязи желчнокаменной болезни и дисгормо-нальных гинекологических заболеваний. // Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями органов пищеварения и сахарным диабетом: Матер. науч.-практ. конф. врачей Ессентукского центрального военного санатория (март 1994 года). — Ессентуки, 1994. — С. 50-51. (Соавторы: J1.И.Новожилова. Л.А.Ботвинева, С.Л.Федоров).

3. Гормональные изменения в патогенезе панкреатобнлиарных нарушений. // Российский журнал гастроэнтерологии, гспатологии. колоирок-тологип. — Санкт-Петербург, 1995. — Приложение N1. — С. 227. (Соавторы: В.Г1. Демченко, Н.А.Мухотин, Л.П.Луговая и др.).

4. Гуморальные нарушения у больных с патологией панкреатобили-арной системы и динамика в процессе курортной терапии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологин: Научно-практический журнал. — Кисловодск, 1995. - N 1. — С. 32. (Соавторы: Л.И.Новожилова, А.А.Бучко, В.П.Демченко и др.).

5. Гормональные нарушения при заболеваниях панкреатобилиарной системы и их динамика в процессе курортной терапии. //' Клинический вестник. — 1995. — N 4. — С. 17. (Соавторы: В.П.Демченко, Н.А.Мухотин, Л.И.Новожилова).

6. Особенности неирогуморальной регуляции у больных с патологией панкреатобилиарной системы и ее изменения в условиях курортной терапии. // Значение курортов в обеспечении здоровья населения России: Матер. Российской науч.-практ. конф. (4-5 мая 1995 i.).— Пяшюрск, 1995. — С. 105-106 (Соавторы: Л.И.Новожилова, A.A. Бучко).

7. Лечение хронического бескаменного холецистита с применением природных и преформированных физических факторов: Информационное письмо в помощь практическим врачам курортов. — Ессентуки, 1995. — 16 с. (Соавторы: Л.И.Новожилова, А.А.Бучко, Н.В.Ефименко и др.).

8. Особенности курортного лечения женщин с патологией панкреатобилиарной системы. II Актуальные вопросы использования природных, преформированных факторов н фитотерапии в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения и обмена веществ: Матер. I региональной науч.-практ. конф. — Ессентуки, 1996. — С. 49. (Соавторы: Л.И.Новожилова, В.П.Демченко, Н.А.Мухотин).

9. Минеральные воды в лечении больных с патологией гепатобили-арной системы: Пособие для врачей. — Пятигорск. 1997. — 24 с. (Соавторы: Л.И.Новожилова, Н.В.Демченко, А.А.Бучко и др.).