Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Обоснование оптимальных методов облучения парастернальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы

1С>Г

БРЕЖНЕВА ЛИЯ ЭММАНУИЛОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБЛУЧЕНИЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальности: 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996.

Работа выполнена в Челябинском областном онкологическом диспансере.

Научные руководители: доктор медицинских наук A.B. Важенин

кандидат медицинских наук М.И. Нечушкин

Научный консультант: доктор медицинских наук Г.М. Жаринов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Г.Веснин доктор медицинских наук М.А.Бланк Ведущая организация - Военно-медицинская академия

Защита состоится " ".............. 1996г. в ....ч на заседании

диссертационного совета Д 074.23.01 в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ МП РФ по адресу: 189646,г.Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 70/4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического ■института Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Автореферат разослан " "...........1996г.

Ученый секретарь

Л.И.КОРЫТОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Рак молочной железы по-прежнему остается во всем мире самой распространенной злокачественной опухолью среди женщин, и частота его родолжает расти.К 1990 году в России было зарегистрировано более 60 ООО больных (Трапезников H.H., Двойрин В.В., 1991).

Проблема лечения рака молочной железы остается актуальной и злободневной, несмотря на большой клинический материал , накопленный в данной области. Ни одна из описанных в литературе методик лечения, а их более 60 ООО для первичного рака молочной железы (Гнатышак А.И., 1978;Дымарский Л.Ю., 1980) не является оптимальной. К этой категории относится и вопрос о воздействии на парастернальные лимфатические узлы при выборе метода лечения. Наибольшие проблемы возникают при локализации опухоли в медиальных и центральных отделах молочной железы, когда парастернальный лимфатический коллектор становится основным путем оттока лимфы. Если при местнораспространенных процессах дисскуссии идут в направлении выбора метода воздействия на парастернальную зону, то при ограниченных формах опухоли дискутабельным является вопрос не только о методе , но и о самой целесообразности воздействия на данный путь лимфооттока. Ряд авторов считают необходимым поиск путей воздействия на парастернальный лимфоколлектор при раке молочной железы Т1-2 N0 МО медиальной и центральной локализации, отмечая при этом достаточно высокую частоту поражения парастернальных лимфатических узлов 23 - 55 % (Андросов Н.С., Нечушкин М.И.,1988;Дымарский Л.Ю., Холдин С. А.,1968,1975; Дымарский

Л.Ю.,1980;Цейликман Э.Г., 1974;CaseT.S.,1957; Handley W.S., 1927). Вместе с тем, несмотря на очевидную актуальность и нерешенность данной проблемы, существуют лишь единичные работы, посвященные этому вопросу (Андросов Н.С., Нечушкин М.И., 1988; Веронези У., 1962; Канаев C.B., Миронов Е.Е.,1993; Handley R. S., Thackray A.C., 1949; Handley R.S.,1959,1964; Shiogoma Toshiok¡,1990 и др.)

Эволюция методик воздействия на парастернальные лимфатические узлы берет свое начало от оперативных методов. Среди них необходимо отметить расширенную радикальную мастэкгомию, впервые предложенную Urban (1952) и Margotini (1952). Позднее их стали применять С.А. Холдин (1955), Л.Ю. Дымарский (1975) и др..Сверхрадикальные мастэкгомии включали в себя удаление не только парастернальных, но и надключичных лимфатических узлов (Dahl - Iversen, 1951) и даже клетчатки переднего

средостения (Wangenstein, 1952). При выполнении этих операций не отмечается улучшения результатов лечения, а опасность и тяжесть послеоперационных осложнений резко возрастают. Кроме того, радикальные мастэкгомии часто ведут как к физической, так и к психологической инвалидизации женщин (Демидов В.П., Островцев Л.Д., Пак Д.Д.,1993,1995; Петерсон Б.Е.,1976; Пономарев В.А.,1979). В силу чего стали разрабатываться и внедряться в практику экономные, функционально-щадящие, а затем и органосохраняющие операции при раке молочной железы (Баженова А.П.,Островцев Л.Д.,Хаханошвили Г.Н.,1985; Вишнякова В.В., 1984; Демидов В.П., Пак Д.Д., Комиссаров А.Б., 1989,1991 ;Иров H.H.,1989; Семиглазов В.Ф., Канаев C.B., Чагунава О.Л.,1991; Batterman J.J., 1990;Clark R., Wilkinson R., Miceli P., 1987). Сокращение объема оперативного вмешательства потребовало адекватного применения лучевой -ерапии (Голдобенко Г.В., Летягин В.П., Нечушкин М.И., 1994; Канаев

С.В., Миронов Е.Е.,1993; Канаев С.В.,1994; Киселева Е.С., Волкова М.А., Коннова Л.В.,1984; Киселева Е.С., Дарьялова С.Л.,Бойко А.В.,Рахманин Ю.А., 1995; Летягин В.П., Голдобенко Г.В., 1994).

Радиобиологические исследования последних лет создали предпосылки для разработки нетрадиционных режимов фракционирования дозы (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И., 1993;Киселева Е.С., Дарьялова С.Л., Квасов В.А., 1989). А появление источников для контактной лучевой терапии позволило внедрить в лечебную практику методики внутрипросветного облучения парас тернальных лимфатических узлов у данной категории больных (Андросов Н. С.,Нечушкин М.И.,1990,1995;Нечушкин М.И., Шамилов А.К., Сущихина М.А.,1991; Сущихина М.А., 1991,1995; Androsov A.S., Nechushkin M.I.,1990,1992).

Вместе с тем, в литературе ощущается дефицит исследований в области оценки эффективности различных методик и режимов облучения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы Т1-2 N0 МО медиальной и центральной локализации. Трудности оценки состояния и диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора обуславливают важность выработки максимально эффективных методик воздействия на данную область.

Вышеуказанные мотивы послужили основанием для проведения работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных раком молочной железы Т1-2 N0 МО медиальной и центральной локализации путем обоснования

оптимальных методов лучевого воздействия на парастернальные лимфатические узлы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить частоту развития метастазов в парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы медиальной и центральной локализации Т1-2 N0 МО.

2. Установить значение облучения области парастернальных лимфатических узлов у больных данной патологией .

3. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного и динамического режимов фракционирования дозы при дистанционном облучении парастернальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы Т1-2 N0 МО медиальной и центральной локализации.

4. Оценить эффективность внутрипросветного облучения парастернальных лимфатических узлов источником Со-60 при лечении больных данной категории.

5. Обосновать использование оптимальных методик облучения парастернальной зоны при раке молочной железы Т1-2 N0 МО внутренней локализации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На большом клиническом материале нескольких клиник (Челябинского областного онкологического диспансера,

Онкологического Научного Центра РАМН им. H.H. Блохина,онкологических диспансеров г. Магнитогорска и Копейска, Городской больницы N1 г. Миасса) проведен комплексный анализ

частоты, характера и сроков развития метастазов в парастернальные лимфатические узлы у больных раком молочной железы Т1-2 N0 МО меди альной и центральной локализации.

Осуществлена сравнительная оценка эффективности дистанционного облучения парастернального лимфатического коллектора в режимах традиционного и динамического фракционирования дозы.

Проведен анализ результатов внутрипросветного облучения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы Т1-2 N0 МО медиальной и центральной локализации источниками Со-60.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На значительном клиническом материале проведена комплексная оценка эффективности различных методик облучения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы Т1-2 N0 МО медиальной и центральной локализации.

Обосновано применение методик облучения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы Т1-2 N0 МО ме диальной и центральной локализации.

Разработаны оптимальные подходы к облучению парастернального лимфатического коллектора у больных раком молочной железы Т1-2 N0 МО внутренней локализации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Парастернальный путь лимфооттока ялвяется постоянно функционирующим, особенно при центральной и медиальной локализации рака молочной железы.

2. Облучение парастернальной зоны снижает частоту метастазирования, а при развитии метастазов уменьшает объем поражения и увеличивает продолжительность безрецидивного пе риода

3. Показатели 3- и 5-летней выживаемости коррелируют с эффективностью воздействия на парастернальные лимфатические узлы.

4. Дистанционная лучевая терапия в динимическом режиме фракционирования дозы или внутрипросветное облучение источниками С0-60 являются оптимальными методами воздействия на парастернальную зону при раке молочной железы Т1-2 N0 МО медиальной и центральной локализации.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера, Онкологического Научного Центра РАМН им. H.H. Блохина, онкодиспансеров г.г. Магнитогорска, Копейска, Городской больницы N1 г.Миасса, Дорожной Клинической больницы ЮУЖД, а так же в научно-педагогическую деятельность кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской Государственной Медицинской Академии.

АПРОБАЦИЯ.

Апробация проведена на совместном совещании кафедр онкологии и лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской Государственной Медицинской Академии и межотделенческой на учной конференции Челябинского Областного онкологического диспансера.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на конференциях Урало - Сибирской Ассоциации радиологов ( г.Магнитогорск 1995, г.Челябинск 1996), конференции " Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований " (Челябинск, 1995), заседании Челябинского областного онкологического общества (1995).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликована 21 печатная

работа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на _ страницах машинописного

текста и содержит введение, 4 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 222 источника, из которых 120 отечественных и 102 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование построено на основе анализа результатов лечения 756 больных раком молочной железы Т1-2 N0 МО с центральной и медиальной локализацией опухоли.

Больные получали комбинированное лечение в Челябинском областном онкологическом диспансере, в Онкологическом Научном Центре РАМН им. Н.Н.Блохина, а также в онкорадиологи ческих клиниках Челябинской области в период с 1981 по 1993 годы включительно.

У всех пациенток диагноз подтвержден морфологически. Исследование проводилось среди больных с высоко- и умеренодифференцированными формами рака. Больные без морфологичес кой верификации в исследование не включались.

В комплексном обследовании больных кроме клинического, использовалось ультрасонографическое исследование молочных желез и путей лимфооттока, рентгенологическое обследование, магнитно - резонансная или компьютерная томография в диаг ностически сложных случаях.

Хирургический этап лечения больных включал в себя радикальную мастэктомию по НаЫес!, или экономную операцию по Ра1еу, либо органосохраняющую радикальную секторальную резекцию молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.

Учитывая морфологический характер опухоли ( высоко- и умеренодифференцированные формы ), химиотерапевтическое лечение больным не проводилось.

Лучевое воздействие на парастернальную зону осуществлялось либо в предоперационном, либо в послеоперационном периоде и выполнялось методами дистанционной

лучевой терапии или внутрипросветным облучением. По виду воздействия на парастернальные лимфатические узлы результаты исследования были разделены на следующие группы.

Первую группу составили результаты лечения больных, получавших дистанционную лучевую терапию в традиционном режиме фракционирования -189 человек.

Во вторую группу вошли результаты лечения женщин, облучавшихся в режиме динамического фракционирования - 168 человек.

Третью группу составили результаты лечения больных после радиохирургического лечения с внутрипросветным облучением парастернальной зоны - 223 человека.

В силу существовавших обстоятельств, как объективных, так и субъективных, ряд больных не получили лучевого лечения после оперативного вмешательства. Это происходило при нали чии противопоказаний к лучевому лечению (интеркуррентные заболевания такие, как сердечно - легочная недостаточность и т.д.), либо при отказе больной от лучевого лечения, а также в силу технической оснащенности клиник области в исследуемый период (1981-1993г.г.). Такие больные были объединены в четвертую группу, которая была принята за группу контроля -176 человек.

Для изучения клинических параметров и анализа эффективности воздействия облучения на парастернальные лимфатические узлы была разработана специальная анкета.

Анализ полученных данных послужил основой для настоящего исследования.

Распределение больных по возрасту представлено в табл.1 Анализ возрастного состава больных подтверждает социальную значимость решения вопросов, связанных с лечением рака молочной железы Т1-2 N0 МО центральной и медиальной локализации.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА И

СПОСОБА ЛУЧЕВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Способ облучения парастернальных лимфатических узлов Возраст , лет Всего абс. %

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 более 70

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Традиционное фракционирование 33 17,5 56 29,6 52 27,5 39 20,6 9 4,8 189 25

Динамическое фракционирование 4 2,4 7 4,2 40 23,8 54 32,1 49 29,2 14 8,3 168 22,2

Внутрипросветное облучение 6 2,7 20 9 82 36,8 68 30,5 38 17.0 4 223 29,5

Без облучения 2 1,1 12 6,9 41 23,3 46 26,1 48 27,3 27 15,3 176 23,3

Всего 12 1,6 72 9,5 219 29 220 29,1 174 23.0 59 7,8 756 100

Наибольшее число женщин во всех группах находились в возрасте 40-49 лет - 29.0% , а так же 50-59 лет - 29.1%, то есть находились в трудоспособном и общественноактивном возрасте.

Большая часть пациенток имела первичный очаг, соответствовавший стадии Т2 N0 - 79,8%.

Во всех исследуемых группах распределение по распространенности процесса было аналогичным.

Для стадирования процесса мы использовали классификацию ТЫМ Международного Противоракового Союза, четвертого издания (1989).

При анализе распределения больных с учетом локализации опухолевого процесса выявлено, что во всех четырех группах больше половины женщин имели очаг в верхне - внутреннем квадранте. Среди общего числа больных эта цифра составила 59.5%.

Различий в спектре морфологического строения опухолей у пациенток всех групп не отмечено - он был традиционным. Каких-либо особенностей в структуре интеркуррентной заболевав мости во всех группах так же не было выявлено. По вышеуказанным показателям исследуемые группы больных являются вполне сопоставимыми.

Методика облучения парастернальных лимфатических узлов в традиционном и динамическом режимах фракционирования.

В проведенном нами исследовании дистанционное облучение парастернальных лимфатических узлов у всех пациенток осу ществлялось на гамма-терапевтических аппаратах "РОКУС-М",

"АГАТ-Р", "АГАТ-С" и "ЛУЧ-1". Облучение проводилось с прямых фигурных полей размером 4-6 х 14-16 см.

Расчет производился на глубину залегания лимфатического коллектора - 4см от поверхности кожи. Разметка поля облучения выполнялась по традиционной методике.

При облучении по первому варианту, т.е. в традиционном режиме фракционирования, ежедневно подводились разовые дозы 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 45 Гр (ВДФ = 75 ед.).

При облучении в динамическом режиме фракционирования в первые три дня лечения подводились разовые дозы 4 Гр, далее ежедневно по 2 Гр при облучении 5 раз в неделю до суммарной дозы 36-38 Гр (ВДФ = 75 ед.).

Методика внутрипросветной гамма-терапии парастернальной зоны.

После выполнения хирургического этапа операции приступают к катетеризации внутренней грудной артерии.

При отработанной технике выделения и катетеризации внутреннего грудного сосуда длительность операции увеличивается на 10-15 мин и она заканчивается дренированием подмышечной зоны и ушиванием раны.

На следующий день после операции перед введением источников излучения проводят рентгеновский контроль за положением катетера с рентгеноконтрастным мандреном во внутренней грудной артерии. Рентгенографию проводят в двух проекциях - передней и боковой. При необходимости корректируют положение катетера.

Внутритканевое облучение парастернальной лимфатической цепочки радиоактивными источниками Со-60 проводится в " активной палате " блока закрытых источников, в которую больная поступает из отделения интенсивной терапии.

Физико-технические параметры источников: общая длина 65мм, активная-бОмм, наружный диаметр 1мм. Неравномерность в распределении активности по длине источника не более 5%. Первоначальная активность одного источника 64.6 х 10 Бк (27.5 мг-экв радия). Облучаемый объем представляет собой цилиндр тканей диаметром 10мм и длиной 100мм, включающий в себя внутренние грудные сосуды, парастернальную лимфатическую цепочку и окружающую их клетчатку. Очаговая доза составляет 80Гр (ВДФ=110 ед.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Характеристика группы контроля.

Из 176 больных, не получавших облучение парастернальной зоны в процессе лечения у 31 (17.6 ± 1.4%) развились клинически определяемые метастазы в парастернальные лимфатические узлы в сроки от 6 до 12 и более месяцев . Обращает на себя внимание тот факт, что у основной массы больных - 20 чел. (64.5%) картина метастазирования в парастернальные лимфатические узлы развилась через 18 месяцев и более после леченияпервичного очага.А у 11 пациенток (35.5%) клиническая картина метастазирования появилась в более ранние сроки. Такие сроки клинического проявления метастатического поражения парастернального коллектора совпадают

с современными представлениями о темпах опухолевого роста нелеченного процесса (Важенин А.В.,1993).

По всей вероятности, полученные нами данные иллюстрируют именно этот процесс, который проявляется в переходе от доклинической формы метастатического поражения к клинически выявляемой.

Как следует из полученных нами данных, сроки появления метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов не зависели от объема первичной опухоли. Это полностью согласуется с вышепредставленными положениями.

Анализ объема поражения парастернального лимфатического коллектора при раке молочной железы Т1-2 N0 МО, в зависимости от локализации опухоли в органе, свидетельствует, что у большего числа больных - 26 чел.,( 83.9%) опухоль расположена во внутренних квадрантах, и лишь у 5 человек (16.1%) - в других отделах. У большинства пациенток (77. 4%) отмечались единичные поражения парастернальных лимфатических узлов, а у 12.9% пациенток поражение было массивным.

Как видно из вышесказанного, полученные данные подтверждают и иллюстрируют известные закономерности лимфооттока из медиальных отделов молочной железы.

Анализируя данные,отражающие зависимость объема поражения парастернальных лимфатических узлов от стадии процесса, можно сделать следующие выводы: с ростом объема первичного очага, а следовательно и опухолевой массы и числа клеток, возрастает частота и объем поражения парастернального лимфатического коллектора.

Зависимость локализации метастатического очага в парастернальной зоне от расположения опухоли в молочной железе

демонстрирует, что чаще всего метастатический процесс (58.1%) локализовался в средней трети лимфатического коллектора.

3-летняя выживаемость среди больных в группе контроля составила 80.6 ± 1.4 %, 5 - летняя - 78.4 +1.3 % (р<0.05).

Таким образом, данные, представленные в настоящем разделе работы, свидетельствуют о том, что при отказе от облучения парастернальной зоны в процессе лечения первичного очага у больных раком молочной железы медиальной и центральной локализации Т1-2 N0 МО, поражение данного коллектора составляет значительную величину - 17.6 ± 1,4% и отражает особенности путей лимфооттока в этой зоне и общие закономерности опухолевого роста.

Сравнительный анализ эффективности различных методов лучевого воздействия на парастернальные лимфатические узлы.

Вопрос выбора наиболее рационального способа и метода облучения этой зоны представляется весьма актуальным не только с научных, но в первую очередь с практических позиций. Данная проблема очень слабо освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе ( Андросов Н.С., Нечушкин М.И.,1988; Голдобенко Г.В., Летягин В.П., Нечушкин М.И.,1994; Дарьялова СЛ., Чиссов В.И.,1993; Киселева Е.С.,1984; Androsov N.S., Nechushkin M.I., Goldobenko G.V., 1992; и др).

Располагая значительным клиническим материалом, мы стремимся в определенной степени восполнить этот дефицит и дать практическую оценку эффективности различных методик облучения парастернальных лимфатических узлов.

Таблица 2

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ МЕТАСТАЗОВ В ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

Способ облучения парастернальных лимфатических узлов Общее число больных Количество больных с метастазами в парастернальные лимфатические узлы

абс. %

Традиционное фракционирование 189 16 8.5 ± 1.2

Динамическое фракционирование 168 7 4.2 + 0.9

Внутрипросветное облучение 223 6 2.7 ± 0.8

Без облучения 176 31 17.6+ 1.4

Всего 756 60 7.9 ± 0.9

р < 0.05 для всех групп

Как видно из данных таблицы 2, максимально частое метастазирование в парастернальные лимфатические узлы развивалось у больных, не получавших облучения этой зоны (17.6 ± 1.4%).

Достоверно ниже (р <0.05) отмечалась частота развития метастазов у пациентов после облучения парастернальной зоны в традиционном режиме фракционирования (8.5 ± 1.2 %). После облучения зоны парастернального коллектора в режиме динамического фракционирования метастазирование развивалось еще реже - у 4.2 ± 0.9% (р<0.05) больных, что, по нашему мнению, объясняется более выраженным опухолецидным эффектом данного режима фракционирования. Этот факт согласуется с результатами других авторов, полученных на различных моделях (Важенин A.B., 1987,1989,1990,1994; Дарьялова С.Л., Чиссов В.И., 1993; Демидов В.П., Островцев Л.Д., Пак Д.Д.,1995; Клипфель А.Е., Важенин A.B.,1994 и ДР-)-

Наиболее низкой была частота развития метастазов . в парастернальной лимфатической цепочке после внутрипросветного облучения источниками Со-60 - 2.7 ± 0.8%.

Минимальная частота развития метастазов после внутрипросветного облучения объясняется с одной стороны возможностью подведения по ходу a.mammaria int. высоких доз излучения непосредственно к лимфатической цепочке, с другой стороны выгодным дозным распределением и радиобиологическими преимуществами контактного низкоинтенсивного облучения.

Анализ сроков развития метастазов в парастернальной зоне после различных вариантов ее облучения представлен в табл. 3. Наиболее ранние сроки метастазирования отмечались у больных, не получавших лучевого лечения: у 16.1% больных в первые 12 месяцев, и у 29% - позднее 36 месяцев после лечения. Среди

Таблица 3

СРОКИ РАЗВИТИЯ МЕТАСТАЗОВ В ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

Сроки развития метастазов в парастернальные лимфатические узлы, мес.

Способ облучения парастернальных Общее число больных до 6 6- 12 '12- 18 18-36 более 36 Всего

лимфатических узлов абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Традиционное фракционирование 189 25 - - 1 6,3 3 18,7 12 75 16 26,7

Динамическое фракционирование 168 22,2 - - - 5 71,4 2 28,6 7 11,6

Внутрипросветное облучение 223 29,5 - - 1 16,7 3 50 2 33,3 6 10

Без облучения 176 23,3 1 3,2 4 12,9 6 19,4 11 35,5 9 29 31 51,7

Всего 756 100 1 3,2 4 12,9 8 13,3 22 36,7 25 41,7 60 100

Таблица 4

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛОКАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ МЕТАСТАЗОВ В ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

Локализация метастазов в парастернальных узлах

Способ облучения парастернальных Общее число больных верхняя треть грудины средняя треть грудины нижняя треть грудины вся цепочка Всего

лимфатических узлов абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Традиционное фракционировани е 189 25 6 37,50 7 43,8 3 18,7 16 26,7

Динамическое фракционировани е 168 22,2 1 14,3 5 71,4 1 14,3 7 11,6

Внутрипросветное облучение 223 29,5 2 33,3 2 33,3 2 33,3 6 10

Без облучения 176 23,3 8 25,8 18 58,1 3 9,7 2 6,4 31 51,7

Всего 756 100 17 28,3 32 53,4 9 15 2 6,4 60 100

Таблица 5

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОБЪЕМА ПОРАЖЕНИЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

Поражение парастернальных лимфатических узлов

Способ облучения парастернальных Общее число больных единый лимфоузел множественные лимфоузлы Всего

лимфатических узлов абс. % абс. % абс. % абс. %

Традиционное фракционирование 189 25 7 43,80 9 56,2 16 26,7

Динамическое фракционирование 168 22,2 2 28,6 5 71,4 7 11,6

Внутрипросветное облучение 223 29,5 4 66,7 2 33,3 6 10

Без облучения 176 23,3 3 9,7 28 90,3 31 51,7

Всего 756 100 16 26,7 44 73,3 60 100

ГЧЭ О

Таблица 6

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА 3-Х И 5-ТИ ЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

Выживаемость в% ( р < 0,05 ) Виды лечения

Без облучения Традиционное фракционирование Динамическое фракционирование Внутриполостное облучение

3-летняя выживаемость 80,6 ± 1,4 89,4 ± 1,1 97,0 + 0,8 96,8 ±0,7

5-ти летняя выживаемость 78,4 ± 1,3 85,7 ± 1,2 95,8 ± 0,9 96,4 ± 0,7

го

р < 0,05 для всех групп

подавляющего числа пациенток, которым проводилось лучевое воздействие на парастернальную зону, метастазирование в эту зону развилось в сроки, превышающие 18 месяцев после лечения. Следует отметить, что эти сроки существенно не зависят от методики облучения.

По всей видимости 18 месяцев - это срок, необходимый для восстановления активности метастатических клеток, сохранившихся после облучения дозами 45 изоГрей и выше.

Анализ локализации развития очагов метастазирования после различных режимов и методов облучения (табл. 4) показывает, что чаще всего метастазы развиваются в средней части парастернального лимфатического коллектора - 53.4%, несколько реже в верхнем отделе - 28.3%. Локализация метастазов существенно не зависит от методик облучения, что, по всей видимости, обусловлено анатомическими особенностями лимфооттока.

Оценивая объем поражения лимфатической цепочки в зависимости от методик облучения (табл. 5) , нельзя не отметить, что массивные поражения встречались у необлученных больных в 90.3% больных. У пациенток, получавших лучевую терапию, превалировали локальные поражения.

Анализ 3- и 5- летней выживаемости больных в зависимости от метода облучения парастернальных лимфатических узлов демонстрирует корреляцию этих величин с эффективностью воздействия на парастернальную зону (табл. 6).

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что анализ представленных материалов однозначно свидетельствует о необходимости и целесообразности облучения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы Т1-2 N0 МО медиальной и центральной локализации.

Облучение этой зоны снижает частоту развития метастазов, а при наличии метастазирования существенно уменьшает объем поражения и отодвигает этот процесс во времени.

Влияние методик облучения на локализацию очагов при последующем метастазировании в парастернальный лимфатический коллектор несущественно.

Одинаково эффективными оказались внутрипросветное облучение парастернальной лимфатической цепочки и дистанционное облучение в динамическом режиме фракционирования дозы. Именно эти методики можно рекомендовать для внедрения в радиологических и онкологических клиниках России, исходя из их эффективности, экономических характеристик и возможности тиражирования.

ВЫВОДЫ.

1. Метастазы в парастернальные лимфатические узлы диагностированы у 60 из 756 (7.9 ± 0.9 %) больных,подвергавшихся лечению в период с 1981 по 1993 г. по поводу рака молочной железы Т1-2 N0 МО медиальной и центральной локализации.

Это свидетельствует о том, что парастернальный путь оттока может рассматриваться как достаточно постоянно функционирующий, а парастернальный коллектор у больных с центральной и медиальной локализацией опухоли является первым барьером на пути метастазирования.

Среди больных, не получавших лучевую терапию на парастернальную зону в процессе лечения, обнаружена максимальная частота поражения парастернальных лимфатических узлов (17.6 ± 1.4 %), что подтверждает необходимость их облучения.

-242. Облучение парастернальной зоны существенно снижает частоту развития метастазов, уменьшает объем поражения ( от множественных до единичных метастазов),увеличивает продолжительность безрецидивного периода и повышает показатели выживаемости больных раком молочной железы.

3. Дистанционная лучевая терапия парастернальных лимфатических узлов в традиционном режиме фракционирования снижает частоту метастазирования с 17. 6 ± 1.4 % до 8.5 ± 1.2 % ( р < 0.05); показатели 3-летней выживаемости повышаются с 80,6 ± 1.4 % до 89.411.1 % (р < 0.05); 5-летней - с 78.4 ±1.3% до 85.7 ±1.2 % (р < 0.05).

4. Дистанционное облучение парастернальной области в режиме динамического фракционирования снижает частоту метастазов до 4.2 ± 0.9 %, что достоверно (р < 0.05) ниже, чем в контроле и при использовании традиционного фракционирования дозы. Показители 3- и 5- летней выжываемости больных при этом составляют, соответственно, 97.0 ± 0.8 % и 95.8 ± 0.9%.

5. При использовании внутрипросветного облучения парастернальной зоны метастазы в этой области возникают в 2.7 ± 0.8 % наблюдений. 3 года прожили 96.8 ± 0.7 % , 5 лет - 96.4 ± 0.7 %.

6. Дистанционное облучение в динамическом режиме фракционирования, а так же внутрипросветное облучение источниками Со-60 являются методами выбора при лучевой терапии парастернальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы медиальной и центральной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Облучение парастернальной зоны является обязательным компонентом при лечении рака молочной железы Т1-2 N0 МО

медиальной и центральной локализации как в до-, так и в послеоперационном периоде.

2. Методиками выбора являются:- дистанционное облучение в динамическом режиме фракционирования до СОД=36-38 Гр ( ВДФ = 70-75 ед.);- внутрипросветное облучение источниками Со-60 до СОД= 80 Гр ( ВДФ = 110 ед.).

3. Дистанционное облучение выполняется по следующей методике: в первые три дня лечения подводятся разовые дозы 4Гр, далее ежедневно по 2 Гр при облучении 5 раз в неделю до суммарной дозы 36-38 Гр ( ВДФ = 75 ед.). Облучение проводится на аппаратах "РОКУС-М", "АГАТ-Р", "АГАТ-С" и "ЛУЧ-1" с прямых и фигурных полей размером 4-6 х 14-16 см. Расчет производится на глубину залегания лимфатического коллектора 4см от поверхности кожи. Разметка поля облучения - по традиционной методике.

4. Внутрипросветное облучение выполняется следующим образом: после оперативного лечения приступают к катетеризации внутренней грудной артерии.

На следующий день проводят рентгеновский контроль за положением катетера, при необходимости корректируют.

Внутрипросветное облучение парастернальной лимфатической цепочки радиоактивными источниками Со-60 проводится в " активной палате " блока закрытых источников, в которую больная поступает из отделения интенсивной терапии.

В "активной палате" больная находится в течение всего времени облучения, необходимого для подведения планируемой СОД.

Методика дистанционного облучения в режиме динамического фракционирования может быть рекомендована к тиражированию практически в любой радиологической клиники России, имеющей в

своем распоряжении статический и ротационный гамма-терапевтический аппарат.

Внутрипросветное облучение рекомендуется для реализации в клиниках, располагающих соответствующими источниками Со-60 и защитными палатами.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Радиохирургическое органосохранное лечение рака молочной железы в челябинском областном онкологическом диспансере (в соавт.с А.В.Важениным, Л.М.Меньшиковой) / В кн. Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. Тезисы симпоз..-Орел.-9-10.06.93г. С-Петербург.-1993.-С.19-20.

2.Паллиативное сочетано-лучевое лечение неоперабельных форм рака молочной железы (в соавт.с Н.Ю.Волеговой, A.B. Важениным)./ В сб. Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований,- Москва - 1995. - С.129-130.

3. Радиохирургическое органосохранное лечение рака молочной железы ( в соавт.с Н.Ю.Волеговой, А.В.Важениным). / В кн. Проблемы современной онкологии. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов.-1995.-т.2.-Ростов-на-Дону.-С. 113.

4. Внутритканевая лучевая терапия в паллиативном лечении рака молочной железы ( в соавт.с Н.Ю.Волеговой, А.В.Важениным). /В сб. Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований,- Челябинск. - 1995,- С.11.

-275. Реабилитация больных раком молочной железы после органосохраняющего лечения ( в соавт.с Н.Ю.Волеговой, А.В.Важениным). / В сб. ОНКОЛОГИЯ-95. Тезисы докладов VII республиканской научной конференции.- Казань,- 1995г.-С.24-25.

6. Организация радиохирургического лечения в областном диспансере территориально-крупного региона ( в соавт. с Н.Ю. Волеговой, А. В.Важениным)./В сб. ОНКОЛОГИЯ-95. Тезисы докладов VII республиканской научной конференции,- Казань,- 1995г.-С.23-24.

7. Brachytherapy for Radical and Palliative Treatment of Breast Cancer (A. Vazhenin, N. Volegova)./ 8th International Brachytherapy Conference.- Nice.- France. -1995. - N 168.-P.357.

8. Контроль развития восстановительных процессов после радиохирургического лечения рака молочной железы ( в соавт.с А.В.Важениным, Н.Ю.Волеговой)./ Мед. физика.- 1995.- N2.- С.80.

9. Внутритканевая гамма - терапия в радикальном и паллиативном лечении рака молочной железы ( в соавт.с Н.Ю.Волеговой, А.В.Важениным)./Мед. физика - 1995.- N2.- С.81.

10. Возможности применения MP-томографии в планировании рака молочной железы ( в соавт. с М.И. Ворониным, A.B. Важениным, Д.А.Вильчинской)./В сб. Высокие технологии лучевой терапии злокач. новообразований.Тезисы конфер.) .-Челябинск,- 1995.-С.12.

11. Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике рака молочной железы ( в соавт. с М.И. Ворониным, А.В.Важениным, Д.А.Вильчинской)./В сб. Высокие технологии лучевой терапии злокач. новообразований.Тезисы конфер..-Челябинск,- 1995.-С.13.

12. Внутритканевая лучевая терапия в комплексном лечении рака молочной железы I и II стадий ( в соавт.с Н.Ю.Волеговой, А.В.Важениным). /В сб. Высокие технологии лучевой терапии злокач. новообразований.Тезисы конферен..- Челябинск. -1995,- С.9.

-2813. Радиохирургическое о - рганосохранное лечение рака молочной железы ( в соавт.с А.В.Важениным, Н.Ю.Волеговой). /Вопросы онкологии.-1995.-т.41-.М 2,- С.100.

14. Органосохранное лечение рака молочной железы ( в соавт.с А.В.Важениным, Н.Ю.Волеговой). /Вести медици ны. -1995.-N 5.-С.21-22.

15. Радиохирургическое органосохранное лечение рака молочной железы ( в соавт.с А.В.Важениным, Н.Ю.Волеговой)./ сб. Проблемы современной онкологии. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда онкологов.-Ростов-на-Дону.-1995. - т.2. -С.113.

16. Анализ эффективности различных методик облучения парастернальных лимфатических узлов ( в соавт. с A.B. Важениным, М.И. Нечушкиным и др.). /Вести медицины. -1995.-N 10. -С.7-10.

17. Реабилитация больных раком молочной железы после органосохранного лечения.( в соавт.с А.В.Важениным, Н.Ю.Волеговой)./В сб. Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения.- Екатеринбург,- 1996Г.-С. 67-68.

18. Сочетанная лучевая терапия в комплексном лечении рака молочной железы I и II стадии ( в соавт.с А.В.Важениным, Н.Ю.Волеговой)./В сб. Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения.- Екатеринбург. 1996г.-С.68-69.

19. Органосохранное лечение и реабилитация больных раком молочной железы 1-2 стадий ( в соавт.с А.В.Важениным, Н.Ю. Волеговой)./ В сб. Актуальные вопросы онкологии.-Уфа.-1996. -С.124.

20. Сравнительный анализ эффективности различных методик облучения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы 1-2 стадий медиальной локализации (в соавт. с А.В.Важениным). /В сб. Актуальные вопросы онкологии.- Уфа. -1996.-С.129.

21. Новые тенденции в лечении рака молочной железы 1-2 стадий ( в соавт. с А.В.Важениным, Н.Ю.Волеговой, М.И.Нечушкиным)./Доктор Лэндинг.-Ы6.-1995.-С.24-27.