Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Обоснование методов лечения и профилактики рецидивов папилломавирусной инфекции кожи у детей

На правах рукописи

Лсламазян Лианна Камсаровна

Обоснование методов лечения и профилактики рецидивов папилломавирусной инфекции кожи у детей.

14.00.09- педиатрия

14.00.11. - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

003053898

Работа выполнена в ГУ Научный центр здоровья детей РАМН и ГУ Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита диссертации состоится «13» марта 2007 года на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119296,г. Москва, Ломоносовский проспект д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «^1.» ^^¡¡^^2007 г.

Лейла Сеймуровна Намазова Любовь Павловна Мазитова

Владимир Кириллович Таточенко Ксения Николаевна Суворова

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы:

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) кожи у детей в последнее десятилетие является актуальной проблемой не только дерматологии, но и педиатрии. Количество таких пациентов неуклонно возрастает, течение заболевания часто принимает упорный рецидивирующий характер, а существующие методы терапии часто приводят к распространению кожного процесса (Соколовский Е.В., Игнатовский A.B., 2005). В то же время в зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные проблемам лечения и диагностики

папилломавирусной инфекции кожи у детей.

В общей структуре дерматологической патологии папилломавирусная инфекция у детей занимает третье место после аллергодерматозов и акне (Shachner L, Ling NS 1983). Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом в школах и больницах, обнаруживают наличие клинических проявлений вируса папилломы человека у детей с частотой от 2 до 20% (Kilkenny М, Marks R-, 1996).

Доминирующее значение в развитии этого заболевания отводится нарушению иммунных механизмов. Однако, этиология и роль этих нарушений в патогенезе папилломавирусной инфекции окончательно не выяснена и неоднозначна (Цветков Э. А., Савенко И. В., 1996; ДубенскийВ. В. и др., 2001). Единичные современные исследования, посвященные возникновению и динамике прогрессирования папилломавирусной инфекции у детей, показали, что одним из важнейших звеньев патогенеза является нарушение иммунной реактивности организма ребенка (Цветков Э.А., Савенко И. В., 1996; Дубенский В. В. и др., 2001), в том числе изучение интерфероногенеза.

Изучение интерферонового статуса является важным звеном оценки состояния противовирусной защиты, однако данный аспект хорошо изучен у

детей с ПВИ слизистых, а у детей с папилломавирусной инфекцией кожи его описание в доступной нам литературе практически не встречалось.

Лечение папилломавирусной инфекции в детском возрасте также представляет очень сложную задачу. Удаление папиллом и бородавок широко распространенными в дерматологии способами часто приводит к диссеминации вирусных частиц в соседние ткани и возникновению свежих элементов, а болезненность самой процедуры приводит к выраженным невротическим реакциям со стороны ребенка (Кириченко С.А., 2001г.).

Ограниченность методов лечения и малая изученность патогенеза данного заболевания обосновали необходимость проведения данного исследования.

Цель настоящего исследования:

Определить состояние противовирусной защиты и обосновать методы терапии и профилактики рецидивов папилломавирусной инфекции кожи у детей.

Задачи исследования;

1. Изучить особенности клинического течения папилломавирусной инфекции кожи в детском возрасте.

2. Оценить состояние интерферонового статуса у детей с папилломавирусной инфекцией кожи.

3. Установить корреляцию длительности и выраженности клинических проявлений папилломавирусной инфекции с выявленными нарушениями интерферонового статуса.

4. Изучить и оценить наиболее значимые типы вируса, вызывающие папилломавирусную инфекцию кожи у детей.

5. Разработать эффективные методы терапии и профилактики рецидивов папилломавирусной инфекции кожи у детей.

Научная новизна

Впервые изучены особенности клинического течения

папилломавирусной инфекции кожи у детей: наиболее частые проявления в

виде вульгарных бородавок (40%) с локализацией в области ладоней и подошв (69%), наследственная отягощенность по папилломавирусной инфекции, чаще по линии матери.

Впервые в большом объеме проведено комплексное обследование состояния интерферонового статуса у детей, страдающих папилломавирусной инфекцией кожи, и дано обоснование патогенетической роли выявленных нарушений в развитии папилломавирусной инфекции в детском возрасте.

Впервые проведено типирование вируса у детей с папилломавирусной инфекцией кожи, которое выявило наибольшую патогенетическую значимость вирусов 1, 2 и 3 типа. У 27,5 % детей обнаружены вирусы 6 и 11 типа, имеющие тропность к слизистым оболочкам.

Впервые дано научное обоснование целесообразности включения в комплексное лечение папилломавирусной инфекции кожи у детей рекомбинантного интерферона для системной и топической терапии.

Впервые в лечении кожных форм папилломавирусной инфекции в детском возрасте обосновано использование комбинированного метода удаления бородавок с предварительным криозамораживанием.

Внедрение и практическая значимость работы:

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение эффективный, патогенетически обоснованный комбинированный метод терапии папилломавирусной инфекции кожи в детском возрасте с использованием рекомбинантного интерферона в сочетании с комбинированным методом удаления папиллом, который может применяться при оказании специализированной помощи детям и подросткам в амбулаторных условиях. Его использование позволяет предотвратить распространение вирусной инфекции и уменьшить количество рецидивов.

Данный метод лечения используется в консультативно-диагностическом центре ГУ НЦЗД РАМН, в КВД №23 г. Москвы, на базе

детского отделения краевого кожно-венерологического диспансера г.

Краснодара.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции дерматологов Поволжья «Современные проблемы детской дерматовенерологии» (Волгоград, 2006 г.), заседании проблемной комиссии «Новые технологии в педиатрии» Научного Совета по педиатрии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2006 г.), XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007 г.). Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 работы. Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследуемых больных и описания методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 17 рисунками, 7 фотографиями. Указатель литературы содержит 191 источников, из которых 86 на русском и 105 на иностранных языках.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделении стационарозамещающих технологий НИИ педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (заведующая отделением профессор Намазова Л.С.) и в лаборатории интерфероногенеза ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

В исследование были включены 80 детей, страдающих пилломавирусной инфекцией кожи, в возрасте от 1 года до 17 лет с длительностью заболевания от 1 месяца до полутора лет. Группу сравнения составили 30 здоровых детей, которые проходили диспансерное обследование в ГУ НЦЗД РАМН, у которых производили забор крови для

других исследований. Забор крови был произведен с согласия детей и их родителей.

Диагноз папилломавирусной инфекции ставился на основании клинической картины.

Все пациенты были обследованы по единой программе, которая включала изучение и оценку анамнестических данных, особенностей клинического течения заболевания, общеклинического обследования, изучение интерферонового статуса с определением уровня циркулирующего в крови сывороточного интерферона (сыв.ИФН), уровня спонтанной продукции интерферона лейкоцитами (СПИЛ), уровня продукции лейкоцитами а и у ИФН до лечения, через 3 месяца и через год после лечения. Данные анамнеза включали в себя сведения о наличии папилломавирусных заболеваний у родителей, сведения о возрасте первых проявлений болезни, первичной локализации очага высыпаний, методах и эффективности ранее проводимой терапии, наличии сопутствующей патологии.

Интерфероновый статус определяли в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях». С этой целью проводили количественное измерение:

-циркулирующего в крови сывороточного интерферона (сыв.ИФН) -уровень спонтанной продукции интерферона лейкоцитами (СПИЛ) -уровень продукции лейкоцитами у ИФН при его индукции in vitro фитогемагглютинином Р (ФГА)

-уровень продукции а ИФН при его индукции in vitro вирусом болезни Ньюкасла (ВБН).

Уровень сывороточного ИФН определяли путем прямого титрования ИФН в сыворотке венозной крови пациентов.

Интерфероновую реакцию лейкоцитов (ИРЛ) определяли путем титрования ИФН, выделявшегося в культуральную поддерживающую среду

после инкубации в ней суспензии гепаринизированной крови с соответствующим индуктором. При определении СПИЛ - без индуктора. Использовались следующие индукторы ИФН: ВБН (преимущественно индуцируемый тип - а ИФН), ФГА (у ИФН). За единицу активности ИФН принимали величину, обратную его разведению, задерживающую на 50% цитопатическое действие вируса энцефаломиокардита мышей на монослой клеток фибробластов (М-19).

Тип папилломавируса определяли у 40 детей с помощью ДНК-специфических методов, дифференцирующих различные серотипы: ДНК-гибридизации в растворе (Digene, США) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Материалом для лабораторного исследования явились биопсийные материалы удаленных бородавок, кровь.

Статистическая обработка полученных данных была произведена при помощи пакета программ STATISTICA версии 6.0 (StatSoft, USA). Количественные данные были представлены как среднее ± стандартное отклонение (М+s). Для сравнения групп по количественным признакам использовался критерий Манна-Уитни, по качественньм - точный критерий Фишера. Для сравнения групп до и после лечения использовался критерий Вилкоксона. Для выявления связи между показателями (как качественными, так и количественными) вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Особенности клинического течения папилломавирусной инфекции были изучены у 80 детей в возрасте от года до 17 лет. Средний возраст составил 10 ± 4 тода. Из них девочек было 55 (44%), мальчиков -45 (56%), что указывает на более частую заболеваемость среди мальчиков кожными формами папилломавирусной инфекции, в то время как проявления 1ШИ на слизистых оболочках чаще наблюдаются среди девочек (Борщевская Р.П., Кунцевич Л.Д., 1998). Группу сравнения составили 30 здоровых детей, которые проходили диспансерное обследование в ГУ НЦЗД РАМН, у которых производили забор крови для других исследований. Забор крови был произведен с согласия детей и их родителей.

Длительность заболевания на момент взятия под наблюдение варьировала от 1 месяца до 3,5 лет:

12345678 9 1011121314151617 возраст

Рис.1. Распределение больных по возрасту первичной манифестации болезни

Первичное проявление папилломавирусной инфекции возникало в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 7 и 12 лет (рис.1). Эти пики, вероятно* связаны с тем, что в 7 летнем возрасте ребенок попадает в

школьный коллектив, что увеличивает вероятность заражения папилломавирусом, а в 12 лет - гормональной нестабильностью и учащением стрессовых ситуаций социального характера, значительно снижающих иммунную реактивность организма ребенка.

По тяжести заболевания больные условно были поделены на три группы. Тяжесть заболевания оценивалась по распространенности патологического процесса, то есть по количеству морфологических элементов на коже. Наличие 1 элемента расценивалось как легкое течение, 2-5 - как средней тяжести, более 5 - как тяжелое течение. Больные распределились следующим образом: у 15 детей (18,75%) отмечалось легкое течение заболевания, у 54 (67,50%) - средняя тяжесть и у 11 детей (13,75%) - тяжелое течение.

По данным анамнеза, у 41(51,25%) ребенка, из которых у 30 (37,5%)-только по материнской линии и у 11(13,75%) - только по линии отца, определилась наследственная отягощенность по папилломавирусной инфекции.

Из сопутствующей патологии у обследованных детей наиболее часто (56,1%) отмечались хронические заболевания носоглотки с частыми обострениями (более 5 раз в год) и заболевания ЖКТ (31,2%). Сочетание папилломавирусной инфекции с другими заболеваниями кожи отмечалось у 4% детей.

При выявлении предполагаемого провоцирующего фактора предшествующего первичной манифестации папилломавирусной инфекции удалось установить, что наиболее часто - у 36 (45%) детей заболевание возникло после инсоляции, у 24 (30%) пациентов - на фоне обострения хронических инфекций носоглотки, у 7 (8,75%) человек - на фоне длительных психоэмоциональных перегрузок. У остальных 13 человек (16,25%) не удалось установить связи заболевания с какими-либо внешними или внутренними провоцирующими факторами.

У 15 детей (19%) наблюдаемых детей отмечалась персистешгая вируса простого герпеса.

Клинически папиллом авирусная инфекция у детей наблюдаемой группы проявлялась наиболее часто в виде вульгарных (40%) и подошвенных (38,75%) бородавок, реже плоских (18,75%) и совсем редко - в виде папиллом (2.5%),

Наиболее часто патологический процесс локализовался на коже ладоней и подошв (69%), реже на других участках тела (рис.2)

У 51 ребенка до обращения в ГУ Научный центр здоровья детей РАМН были применены различные методы терапии, которые не привели к клиническому выздоровлению. Из них у 23 детей удаление было произведено с помощью фотовапоризации и у 17 - с помощью криодеструкции. У остальных 11 детей удаление проводилось различными химическими методами (спиртовая настойка чистотела, солкодерм). Эти данные указывают на низкую эффективность лечения ПВИ кожи традиционными методами.

Таким образом, анализ клинического наблюдения 80 детей, страдающих папилломавирусной инфекцией кожи, выявил, что ПВИ у детей наиболее часто манифестирует в возрасте 7 и ¡2 лет, клинически наиболее

□ подошвы, ладони ■ туловище

□ лицо. шей

[3 верхние и нижние хонечкости

Рис.2. Локализация первичного очага ПВИ

часто проявляется в виде вульгарных бородавок, с наиболее частой локализацией на ладонях и подошвах, развивается на фоне наследственной отягощенности по папилломавирусной инфекции, чаще со стороны матери.

Для оценки состояния противовирусной защиты организма у 80 детей наблюдаемой группы в лаборатории интерфероногенеза ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Ф.И. Гамалеи, было исследовано и оценено состояние ИФН статуса.

Анализ полученных результатов выявил, что уровень общего ИФН в сыворотке крови больных детей был несколько повышен по сравнению с нормальными показателями (N<4 Ед/мл), однако эти различия были статистически недостоверными (р>0,05). Нами была установлена средняя корреляция между уровнем сывороточного ИФН и длительностью заболевания (г=0,49). Наиболее повышенные показатели отмечались у детей с длительностью заболевания не более трех месяцев, то есть в острую стадию заболевания. По мере увеличения длительности заболевания уровень сывороточного ИФН уменьшался.

Это, по-видимому, обусловлено тем, что в период манифестации заболевания мобилизуется защитная реакция организма в ответ на внедрение вируса и идет повышенный выброс ИФН в кровь, однако по мере хронизации уровень сывороточного ИФН снижается. Зависимости между тяжестью патологического процесса и уровнем повышения сывороточного ИФН у детей наблюдаемой группы выявлено не было.

Уровень спонтанной продукции интерферона лейкоцитами у детей с папилломавирусной инфекцией был несколько выше нормального уровня (N<4), и в среднем составил 4,7±1,4, однако это повышение являлось статистически недостоверным (р>0,05). Не было выявлено корреляции между уровнем повышения СПИЛ и длительностью заболевания. Также не была установлена зависимость повышения СПИЛ от тяжести инфекционного процесса.

Основные нарушения были выявлены в продукции гамма и, особенно, альфа интерферонов (рис.3).

140 ,-■ 120 4 100 ! 80 60 40

20 L

□ дета с ПВИ О норма

а-ИФН

у-ИФН

* р<0,000! по сравнению с нормальным уровнем Рис.3. Средние показатели уровней альфа и гамма ИФН у детей с ПВИ

Данные, представленные на рис.3, Показывают, что у детей наблюдаемой группы значительно снижена способность лейкоцитов продуцировать а и у ИФН, У детей наблюдаемой группы уровень а ИФН составил 7,4±2,6 ед/мл (при норме 64-256 ед/мд), а у ИФН - 8,7±2,8 (при норме 16-64 ед/мл). При этом средние значения этих показателей у детей наблюдаемой группы были достоверно ниже (р<0,0001) средних показателей в группе здоровых детей (а ИФН - 128 ед/мл, у ИФН - 48ед/мл ). Наибольшее снижение показателей продукции альфа и гамма ИФ11 было отмечено у детой со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания.

Таким образом, в крови большинства детей, инфицированных папилломашрусной инфекцией, было выявлено подавление способности лейкоцитов продуцировать а ИФН и у ИФН. Сывороточный ИФН был повышен только у тех детей, у которых длительность процесса не превышала 3 месяцев. Была установлена средняя корреляция между уровнем сывороточного ИФН и длительностью заболевания (г=0,49). Также была установлена средняя корреляция между уровнем снижения продукции альфа и гамма ИФН и тяжестью заболевания (г=0,52).

Благодаря молекулярно-гибридизационным методам диагностики стало известно, что существует много типов вируса папилломы человека. Более 30 из них инфицируют слизистые оболочки и локализуются в основном на половых органах, в области заднего прохода и в гортани. Более 25 типов вируса инфицируют кожные покровы. Все типы папилломавируса делятся на онкогенные и неонкогенные. Онкогенными считаются вирусы, которые наиболее часто вызывают злокачественные перерождения, наиболее значимыми из них являются 16,18, 31 и 45 типы. Однако типирования вирусов с локализацией процесса на коже у детей практически не проводилось, в связи, с чем мы посчитали целесообразным провести типирование вирусов в удаленных папиломавирусных образованиях у 40 детей наблюдаемой группы. Результаты обследования выявили, что наиболее часто у детей с папилломавирусной инфекцией кожи обнаруживаются вирусы 1,2,3 типа (70%), реже 6 и 11 типа (27,5%) и совсем редко - 4 и 7 типы (2,5%).

Результаты проведенной терапии ПВИу детей

С учетом выявленных нарушений интерферонового статуса у детей, целесообразным и патогенетически обоснованным явилось изучение и оценка клинической эффективности рекомбинантного интерферона, механизм действия которого направлен на коррекцию нарушений в системе интерферонов.

Виферон представляет собой комбинированный препарат, разработанный в лаборатории ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, выпускаемый фирмой ООО "Ферон" в свечах, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон альфа2Ь, витамины Е и С в терапевтически эффективных дозах. Сочетание р-ИФН (рекомбинантного интерферона) с антиоксидантами (витамины С и Е ) оказывает синергидное действие на противовирусный эффект ИФН. Ректальное введение рекомбинантного инерферона позволяет достичь более

высокой концентрации ИФН и более длительного его нахождения в крови, чем при парентеральных методах введения (Малиновская В.В., 1998г). Препарат обладает антивирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью.

Для оценки эффективности применения рекомбинантного интерферона при лечении папилломавирусной инфекции кожи, 80 детей, страдающих ПВИ, были поделены на две группы. Первую группу составили 40 детей, в лечении которых использовался в качестве комбинированной системной и местной терапии препарат виферон в свечах и в виде мази. Вторую группу составили 40 человек, которым не проводилась терапия препаратом рекомбинантного ИФН.

Лечение рекомбинантным интерфероном проводилось по следующей схеме: по 1 свече 2 раза в день с 12-часовым интервалом в течение 10 дней, затем по 1 свече 2 раза в день 3 раза в неделю в течение 1-2 месяцев. При этом детям до 7 лет назначался виферон 1 (содержание интерферона альфа 26 150 000 МЕ), а детям после 7 лет - виферон 2 (содержание интерферона альфа 26 500 000 МЕ).

Анализ проведенного ранее лечения показал, что у детей после удаления бородавок традиционным методом, который предполагает только механическое удаление, наблюдается высокая частота рецидивов (63,75%), причем бородавки в большинстве случаев возникают на тех же участках кожи, что и раньше. Это, вероятно, объясняется нарушением не только общего иммунитета, но и местного, исходя из чего, мы посчитали целесообразным применение в качестве профилактики рецидивов и заболевания топических препаратов ИФН. В связи с этим всем 40 детям из группы I в дополнение к системному был назначен также и топический интерферон (мазь Виферон), который наносился сразу после удаления папиллом и использовался 2 раза в день в течение 2-х недель.

На рис. 4 и 5 показана динамика уровней ИФН до лечения, через 3 месяца и через год после окончания лечения. Как видно из рисунка,

эффективность лечения препаратом рекомбинантного ИОН была достоверно выше традиционной терапии без его применения (р<0,0001).

3

140 120

X 100 в

80 60 40 -20 0

л х

а >

_еи

□ 1 -ая группа

□ 2-ая группа

□ норма

* р<0.0001

до лечения

через 3 мес

через год

*р<0,0001 по сравнению с нормальными показателями ИФ11 в группе здоровы* .чех:/'

Рис.4. Изменение уровня альфа ИФН в двух сравниваемых группах до и

после лечения

I 1 -ая группа

□ 2-ая группа

□ норма

"р <0.0001

до печения через 3 мес через год

*р<0г0001 по сравнению с нормальными показателями ИФН в группе здоровых детей Рис.5. Изменение уровня гамма ИФН в двух сравниваемых группах до и

после лечении

Анализ наблюдения за детьми в течение одного года показал, что рецидив отмечался у двух (4%) детей из I группы, которым было проведено лечение препаратом Виферон, а в группе И, которым не проводилась интерферонотерапия, рецидив отмечался у 19 больных (47%).

Полученные анамнестические данные показали, что у детей до взятия под наблюдение в ГУ НЦЗД РАМН, после проведенного удаления бородавок отмечался высокий процент осложнений (более 52%) в виде появлений свежих папилломатозных высыпаний вокруг удаленной бородавки, что, по-видимому, связано с диссеминацией вирусных частиц в соседние ткани во время удаления бородавок. В связи с этим, мы изучили также эффективность различных методов удаления папиллом. С этой целью больные второй группы (не получавших рекомбинантный интерферон) были разделены на 2 подгруппы по 20 человек. В первой подгруппе было проведено удаление комбинированным методом с предварительным криозамораживанием. Комбинированный метод включал в себя предварительное криозамораживание очага поражения с последующей фотовапоризацией. Предварительное криозамораживание помогает четко выявить границы пораженного участка кожи за счет характерной сосочковой поверхности, которая при этом белеет. Тем самым, данный метод позволяет избежать диссеминации вирусных частиц в соседние здоровые ткани и, следовательно, предотвращает распространение патологического процесса на коже. Кроме того, криозамораживание оказывает местное обезболивающее действие. Во второй подгруппе удаление бородавок было проведено стандартным методом с помощью фотовапоризации без предварительного криозамораживания.

В течение двух недель было проведено наблюдение за этими детьми. У детей из второй подгруппы, у которых применялась лишь фотовапоризация, был отмечен высокий процент осложнений (35%) в виде появлений новых элементов на здоровой коже вокруг удаленного патологического элемента. При этом у 4 детей было по 2 разрастания, у 8

детей - более 5 и у 2 детей - до 10 элементов. А в первой подгруппе детей, у которых применялся комбинированный метод интерферонотерапии, количество осложнений составило 6%.

Таким образом, использование препарата Виферон в лечении папилломавирусной инфекции кожи способствует восстановлению противовирусной защиты и достоверно снижает частоту рецидивов. Использование комбинированного метода удаления бородавок является относительно безболезненным и более эффективным, по сравнению с традиционным методом и предотвращает диссеминацию вирусных частиц в здоровые ткани.

Выводы

1. Установлены клинические особенности течения папилломавирусной инфекции у детей, характеризующиеся более частой манифестацией заболевания в младшем школьном возрасте и в период начала пубертата (21,2% и 22,5% соответственно). Наиболее часто заболевание проявляется в виде вульгарных бородавок (40%) с локализацией в области ладоней и подошв (69%), а также характеризуется наследственной отягощенностью по папилломавирусной инфекции, чаще по линии матери

2. У детей с папилломавирусной инфекцией кожи отмечается угнетение противовирусной защиты, на что указывает достоверное снижение индуцированной продукции альфа и гамма интерферонов. При этом альфа и гамма интерфероны имеют достоверную корреляцию (г=0,52) с тяжестью заболевания и не зависят от клинических проявлений.

3. Применение препарата рекомбинантного интерферона в свечах оказывает выраженный терапевтический эффект при всех формах папилломавирусной инфекции у детей, что подтверждается нормализацией показателей интерферонового статуса.

Одновременное системное и местное применение рекомбинантного интерферона усиливает достигнутый лечебный эффект и значительно снижает количество рецидивов.

4. У детей с папилломавирусной инфекцией кожи наибольшую патогенетическую значимость имеют вирусы 1,2,3 типа (более 70%). Обнаружение 6 и 11 типов вируса (в 27,5%), имеющих тропность к слизистым оболочкам указывает на актуальность проблемы и требует дальнейшего изучения.

5. Предложенный высокоэффективный комплексный метод лечения папилломавирусной инфекции с предварительным криозамораживанием заметно снижает частоту осложнений при удалении папилломатозных высыпаний.

Практические рекомендации

1. Определение показателей интерферонового статуса у детей с папилломавирусной инфекцией кожи является информативным скрининговым методом исследования, позволяющим оценить состояние противовирусной защиты организма ребенка и оценить эффективность проводимой терапии.

2. При лечении папилломавирусной инфекции кожи у детей целесообразно использование рекомбинантный интерферон ректально по следующей схеме: по 1 свече 2 раза в день с 12 часовым интервалом в течение 10 дней, затем rro 1 свече 2 раза в день с 12 часовым интервалом 3 раза в неделю в течение 1-2 месяцев. Разовая доза до 7 лет составляет 150 тысяч ЕД, после 7 лет 500 тыс. ЕД. Использование мази рекомбинантного интерферона наружно в течение 3-4 х недель является эффективным методом профилактики рецидивов папилломавирусной инфекции кожи у детей.

3. Деструктивное удаление папиллом с предварительным криозамораживанием является предотвращающим осложнения, менее болезненным методом.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Л.П. Мазитова, Л.К. Асламазян, Л.С. Намазова. Особенности клинического течения, диагностика и подходы к терапии папилломавирусной инфекции в детском возрасте // Педиатрическая фармакология - М. -2006. -т.З №6. -с. 51-54

2. Л.К. Асламазян, Л.С. Намазова, Л.П. Мазитова. Современные подходы к терапии папилломавирусной инфекции кожи в детском возрасте // Вопросы современной педиатрии- М.- 2006. -т. 5 №5 -с. 98-100

3. Л.К. Асламазян, Л.П. Мазитова. К вопросу о лечении папилломавирусной инфекции в детском возрасте // Педиатрическая фармакология - М.-2006.-Т.З №4.-Приложение с. 9

4. Л.К. Асламазян, Л.П. Мазитова. Современные особенности течения папилломавирусной инфекции у детей // Педиатрическая фармакология - М.-2006.-Т.З №4.-Приложение с.9-10

Принято к исполнению 08/02/2007 Исполнено 12/02/2007

Заказ № 83 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495)975-78-56 www.autoreferat.ru

Дтыьийса тсцы:

Палилломавнрусная инфекция (ПВИ) кожи у детей в последнее десятилетие является актуальной проблемой не только дерматологии, но и педиатрии Количество таких пациентов неуклонно возрастает, течение заболевания часто принимает упорный рецидивирующий характер, а существующие методы терапии часто приводят к* распространению кожного процесса [64] В то же время в зарубежной н отечественной литераIVре встречаются лишь единичные работы, посвященные проблемам лечения и диагностики папилломавнрусиой инфекции кожи у детей

В общей структуре дерматологической патологии палилломавнрусная инфекция у детей занимает третье место после аллергодерматозов и акне [152]. Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в школах и больницах, обнаруживают наличие клинических проявлений ВИЧ у дегей с частотой от 2 до 20% [ 1211.

Ломшгируюшее значение в развитии этого заболевания отводится нарушению иммунных механизмов Однако этнология н роль этих нарушений в патогенезе палнлломавирусной инфекции окончательно не выяснена и неоднозначна. Единичные современные исследования, посвященные возникновению и динамике прогрессировать палнлломавирусной инфекции у детей, показали, что одним т важнейших звеньев патогенеза является нарушение иммунной реактивности организма ребенка, в том числе ннтерфероногенеза (75,211

Изучение интерферогювого статуса является важным звеном опенки состояния противовирусной защиты, однако данный аспект хорошо изучен у детей с ПВИ слизистых, а у детей с палнлломавирусной инфекцией кожи этот аспект патогенеза в доступной нам л иг ера туре практически не освещался

Лечение пвпшиомавнрусной инфекции в детском возрасте также представляет очень сложную задачу Удаление папиллом н бородавок широко распространенными в дерматологии способами часто приводит к диссеминации вирусных частиц в соседние ткани н возникновению свежих элементов, а болезненность самой процедуры приводит к выраженным невротическим реакциям со стороны ребенка [33J.

Ограшетенность методов лечения и малая изученность патогенеза данного заболевания обосновали необходимость проведения данного исследования

Цель няеюншею нсС-Ктваннн

Определить состояние противовирусной защиты и обосновать методы терапии и профилактики рецидивов пагтилломавирусной инфекции кожи у детей. Задачи исследования;

1. Изучить особенности клинического течения ПапнлломзвирусноЙ инфекции кожи в детском возрасте.

2. Оценить состояние шггерферонового статуса у детей с папнлломавирусной инфекцией кожи.

3. Установить корреляцию длительности и выраженности клинических проявлений папнлломавирусной инфекции с выявленными нарушениями ннтерферонового статуса

4 Изучить и оценить наиболее значимые типы вируса, вызывающие иапилло мавнру сную инфекцию кожи у детей 5. Разработать эффективные методы терапии и профилактики рецидивов папнлломавирусной инфекции кожи у детей

Научная новнчна

Впервые изучены особенности клинического течения папнлломавирусной инфекции кожи у детей наиболее частые проявления а виде вульгарных бородавок (40%) с локализацией в области ладоней и подошв (69%), наследственная отягощенность но папнлломавирусной инфекции, чаще по линии мзтерн

Впервые в большом объеме проведено комплексное обследование состояния ннтерферонового статуса у детей, страдающих папнлломавирусной инфекцией кожи, и дано обоснование шгкн снстнческой роли выявленных нарушений в развитии шшилломавнрусной инфекции в детском возрасте.

Впервые проведено тнинроваине вируса у детей с паннлломавнрусной инфекцией кожи, которое выявило наибольшую патогенетическую значимость вирусов К 2 и 3 типа У 27,5 % детей обнаружены вирусы 6 и 11 тина, имеющие тропиоегь к слизистым оболочкам.

Впервые дано научное обоснование целесообразное! и включения в комплексное лечение папнлломавирусной ннфешнн кожи у детей рскомбннантиого интерферона для системной и топической терапии

Впервые в лечении кожных форм палилломавирусной инфекции в детском возрасте обосновано использование комбинированного метода удалении бородавок с предварительным криогамораживанием

Практическая значимость работы:

Разработан н внедрен в практическое здравоохранение эффективный, патогенетически обоснованный комбинированный метод терапии папнлломавирусной инфекции кожи в детском возрасте с использованием рскомбннантиого интерферона а сочетании с комбинированным методом удаления папиллом, который может применяться при оказании специализированной помощи детям и подросткам в амбулаторных условиях Его использование позволяет предотвратить распространение вирусной инфекции и уменьшить количество рецидивов

Данный метод лечения используется а Консультативно-диагностическом центре ГУ НДЗД РАМН г Москвы, в КВД № 23 г Москвы, в детском oí делении краевою кожно-венерологическо] о диспансера г Краснодара

ВЫВОДЫ:

Установлены клинические особенности течения папилломавирусной инфекции у детей, характеризующиеся более частой манифестацией заболевания в младшем школьном возрасте и а период начала пубертата (21,2% » 22,5% соответственно) Наиболее часто заболевание проявляется в виде вульгарных бородавок (40%) с локализацией я области ладоней и подошв (69%), а также характеризуется наследственной отягошенностыо по пагшлломавнрусной инфекции, чаше по линии матери

У детей с папилломавирусной инфекцией кожи отмечается угнетение противовирусной защиты, на что указывает достоверное снижение индуцированной продукции альфа и гамма ингерферонов При этом альфа и гамма ннтерфероны имеют достоверную корреляцию (гК>,52) с тяжестью заболевания и не зависят от клинических проявлений Применение препарата рекомбниянтного интерферона в свеча* оказывает выраженный терапевтический эффект при всех формах папилломавирусной инфскщш у детей, что подтверждается нормализацией показателей интерферонового статуса коррекцией показателей шперферонового статуса Одновременное системное и местное применение рекомбинантного интерферона усиливает достигнутый лечебный эффект и значительно снижает количество рецидивов У детей с папилломавирусной инфекцией кожи наибольшую патогенетическую значимость имеют вирусы 1,2,3 типа (более 70%), Обнаружение 6 и И типов вируса, имеющих тропноегь к слизистым оболочкам указывает на актуальность проблемы и требует дальнейшего изучения.

5. Предложенный высокоэффективный комплексный метод лечения иашсгломалирусной инфекции с предварительным крно замораживанием заметно снижает частоту осложнений при удалении напилломатозных высыпаний

Практически г рекомендации

1. Определение показателей интерферонового статуса у детей с папилломавнруеной инфекцией кожи является информативным скринннговым методом исследования, позволяющим оценить состояние противовирусной зашиты организма ребенка и оценить эффективность п роводимой терапии

2. При лечении палклломавирусной инфекции кожи у детей целесообразно использование рскомбниантного интерферона ректально по следующей схеме: по I свече 2 раза в день с 12 часовым интервалом в течение 10 дней, затем по I саече 2 раза в день с 12 часовым интервалом 3 рам в неделю в течение 1-2 месяцев, Разовая доза до 7 лет составляет 150 тысяч БД. после 7 лег 500 тыс. БД, Использование мази рскомбинантного интерферона наружна в течение 3-4 х недель является эффективным методом профилактики рецидивов палклломавирусной инфекции кожи у детей.

3. Деструктивное удаление папиллом с предварительным крнозамораживаннем является предотвращающим осложнения» менее болезненным методом.