Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ СТЕЛЮЩИХСЯ НЕОПЛАЗИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ МЕТОДОМ ЭТАПНОЙ АРГОНО-ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

На правах рукописи

ДЕСЯТОВ ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ СТЕЛЮЩИХСЯ НЕОПЛАЗИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ МЕТОДОМ ЭТАПНОЙ АРГОНО-ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 ДЕК 2011

Тюмень - 2011

005006451

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Алиев Фуад Шамил-оглы

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Низамов Фатых Хаялович

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России

доктор медицинских наук, профессор Полуэктов Владимир Леонидович

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Защита состоится « 2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.02 при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России (625023, Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России

4/

Автореферат разослан ...................2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /)' С.А. Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы обусловлена тем, что рак толстой кишки развивается из аденомы (Fearon E.R., 1990). Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы малигнизируются в 19,5-95,0% случаев (Stryker S.J., 1987; Стрекаловский В.П., 1988; Веселов В.В., 2000; Bond J.H., 2000). В 1985 году Muto et al. выявили и дали определение плоским не-полиповидным образованиям (Muto Т., 1985; Muto Т., 1997). Частота встречаемости таких образований в толстой кишке составляет 19,238,0% (Tada S., 1995; Kudo S., 2000; Kiesslich R„ 2001; Huristone D., 2003). Принимая во внимание более высокий злокачественный потенциал неполиповидных образований по сравнению с полиповидными, становится актуальным вопрос эффективного лечения этой патологии (Kudo S., 2000; O'Brien M.J., 2004; Soeticno R.M., 2008). В группе плоских неполиповидных образований особый интерес вызывают образования размерами более 2 см - так называемые горизонтально распространяющиеся опухоли (англ. Laterally Spreading Tumor (LST)), характеризующиеся стелющейся формой роста по слизистой оболочке кишки (Okamoto Т., 1996; Kudo S., 1996; Mainprise K.S., 1998; Oka S., 2009; Hei-Ying Jin, 2009).

В настоящее время нет единых стандартов способа удаления неоплазий типа LST, и как замечает Нешитов С.П. (2001), хирургу психологически трудно принять решение в пользу трансабдоминальной операции ввиду ухудшения качества жизни пациента после вмешательства, выполненного по поводу доброкачественного новообразования. В связи с этим большой интерес вызывают применение малоинвазивных методов в лечении неоплазий прямой кишки типа LST.

Перспективным в лечении пациентов с неоплазиями прямой кишки считается применение аргоно-плазменной коагуляции (АПК) представляющей собой метод бесконтактной монополярной высокочастотной хирургии, предназначенный для девитализации тканей (Grund К.Е., 1994; Johanns W., 1997; Neneman В., 2006; Аванесян A.A., 2006; Черни-ковский И.Л., 2008). Метод АПК позволяет автоматически получать гомогенные зоны коагуляции и десикации тканей при контролируемой глубине проникновения (Сторек Д., 1994; Грунд К.Е., 1996; Грунд К. Е., 1997).

В настоящее время в лечении пациентов с неоплазиями типа LST окончательно не решены вопросы хирургической тактики, нет алгоритма отбора пациентов, не исследованы процессы регенерации после воздействия АПК и послеоперационные результаты, что крайне актуально в хирургии прямой кишки.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с неоплазиями прямой кишки стелющейся формы роста (типа LST-G).

Для достижения поставленной цели исследования решались следующие задачи:

1. Разработать алгоритм обследования и отбора пациентов для лечения больных с неоплазиями прямой кишки типа 1_БТ-С методом этапной АПК, определить показания и противопоказания для применения метода.

2. Оценить влияние метода этапной АПК на морфогенез раневых дефектов и индекс пролиферативной активности тканей «¡-67 в лечении больных с неоплазиями прямой кишки типа 1_ЗТ-6.

3. Оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с неоплазиями типа ЬЭТ-в методом этапной АПК.

4. Оценить экономическую эффективность метода этапной АПК в лечении больных с неоплазиями прямой кишки типа 1_8Т-6.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработан алгоритм применения метода этапной АПК, который используется для лечения больных с неоплазиями прямой кишки типа ¡.БТ-б. Девитализация выполняется с интервалами 7 суток (в среднем 4±0,8 сеанса) в режиме «фульгурация» 32 -34 ватт, с Х/аг=3,0 л/мин., при этом достигается редукция неоплазии без образования грубого рубца.

2. Метод этапной АПК снижает частоту развития непосредственных осложнений до 2%, рецидивирования до 8%, позволяет достичь хороших результатов в 78% случаев в отдалённые сроки вне зависимости от локализации неоплазии типа ЬЭТ - 6 в прямой кишке и является экономически целесообразным.

Научная новизна. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм позволяющий формировать группы пациентов для традиционного хирургического лечения и метода этапной АПК, что снижает риск развития осложнений и рецидивов. Разработан и научно обоснован способ этапной АПК в лечении больных с интраэпителиальными неоплазиями прямой кишки (в том числе распространяющихся на мышечную пластинку слизистой оболочки) типа 1-8Т-6. Изучены особенности морфогенеза посткоагуляционных дефектов при АПК, которые развиваются этапно и свидетельствуют о возможности полной редукции неоплазий типа ¡.БТ-С, без формирования грубого рубца. При этом индекс пролиферативной активности «¡-67 достоверно снижается в 20-30 раз по сравнению с исходной неопластической тканью. Непосредственные и отдалённые результаты лечения достоверно свидетельствуют о преимуществах метода АПК при 3,86 кратной экономии финансовых средств на лечение одного пациента по сравнению с традиционными резекционными способами лечения.

Практическое значение. Определены и сформулированы показания и противопоказания к применению метода этапной АПК у пациен-

тов с неоплазиями прямой кишки типа LST-G, которые позволяют снизить риск развития колоректального рака. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий формировать группы пациентов для традиционного хирургического лечения и метода этапной АПК, что снижает риск развития осложнений и рецидивов. Метод позволяет избежать осложнений и финансовых затрат связанных с лечением больных традиционным хирургическим способом, выполнять лечение в амбулаторных условиях и снизить нагрузку на коечный фонд стационаров. Разработаны оптимальные медико-технические требования для эффективного лечения больных с неоплазиями типа LST-G методом АПК.

Внедрение результатов в практику. Метод этапной АПК внедрен в практику работы отделения эндоскопии и эндоскопической хирургии ГБУЗ ТО «Онкодиспансер». Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и патологической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии министерства социального развития РФ».

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании «Ассоциации хирургов Тюменской области» в 2008, 2009 гг., IV и VI межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области в 2008, 2010 гг., V межрегиональной конференции хирургов, посвященной памяти академика РАМН Л.В. По-луэктова (Омск, 2011), конференции хирургов Юга России, "Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и пер-форативной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки", посвящённой 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ В.Н.Чернова (Ростов, 2011). Доклад в виде постера «New technologies in surgery of the large intestine» раздела Surgical Techniques был представлен на 7th International EFR Congress. Surgical Congress: Multidisciplinary Treatment of Colorectal Cancer (Vienna, Austria, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них - 4 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах; с рисунками, фотографиями, графиками. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 288 источников, из них отечественных 81. Диссертация содержит 12 таблиц; иллюстрирована 57 фотографиями, графиками, рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и Социального развития РФ» и является экспериментально - клиническим исследованием. В экспериментальную часть работы вошли результаты исследования 14 макропрепаратов человека со стелющимися и узловыми формами опухолей прямой кишки у больных, находившихся на оперативном лечении в ГБУЗ ТО «Онкодислансер», взятых через 30 минут после резекции и подвергнутых воздействию АПК.

Морфологическая оценка образований проводилась по пересмотренной версии Согласованной Международной (Венской) классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта (Dixon M.F. 2002). Использовалась гистологическая классификация опухолей кишечника ВОЗ 1997 г. под редакцией Stanley R. Hamilton & Lauri А. Aaltonen. В эксперименте для АПК применялся аппарат электрохирургический высокочастотный с аргонусиленной коагуляцией ЕА 140 (Фо-тек, РФ) (рис. 1) с АПК-аппликатором 110А, длиной 110 мм, d=2,3 мм. (ERBE, Германия). Для девитализации тканей экспериментально определён оптимальный режим: «фульгурация» 32-34 ватт с \/д,=3,0 л/мин., среднее время экспозиции 4±1 секунда.

Макропрепараты были представлены (п=9) стелющимися (тип LST-G) и узловыми (п=5) ворсинчатыми опухолями. В макропрепаратах воздействию АПК подвергалась так же интактная слизистая оболочка.

В клиническую часть работы вошли данные о 50 больных со стелющейся формой роста (тип LST-G) тубуло-ворсинчатых и ворсинчатых аденом прямой кишки, в том числе малигнизированных, находившихся на лечении в ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» в период 2006-2011 гг. Проведена ретроспективная оценка результатов удаления образований типа LST-G методом этапной АПК, соответственно разработанным показаниям, с учетом гистологической картины, глубины инвазии, осложнений и рецидивов. Все эндоскопические операции выполнялись амбу-латорно в плановом порядке.

Пациенты с локализацией неоплазии типа LST-G в ободочной кишке, типа LST-NG всех локализаций, полиповидными образованиями и воспалительными заболеваниями кишечника исключались из анализа.

Всем пациентам до операции выполнялось общеклиническое обследование, УЗИ, KT брюшной полости. Обязательным было пальцевое ректальное исследование, ректоскопия, колоноскопия, биопсия, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) прямой кишки. Выполнялись гистологические исследования биоптатов неоплазий, раневых поверхностей, эпителизированных посткоагуляционных дефектов слизистой оболочки прямой кишки, в том числе иммуногистохимические исследования коэффициента пролиферативной активности тканей Ki-67. Боль-

ные по показаниям консультировались профильными специалистами на наличие сопутствующей патологии органов и систем. Больные с де-компенсированными формами сопутствующих заболеваний вмешательству методом АПК не подвергались.

Подготовка кишечника к манипуляциям осуществлялась с помощью приёма накануне 4 литров раствора Фортранса® (Ipsen, Франция). С целью профилактики интраоперационного болевого синдрома, связанного с возможным повышением внутрикишечного давления использовался Дормикум® 5 мг однократно внутримышечно за 15-20 минут до манипуляции.

Мужчин было 21 человек, женщин 29 человек, то есть большинство больных составили женщины. Средний возраст составил 63,7±5,3 лет. В возрастных группах старше 60 лет - 29(58%) человек, включая группы старше 70 лет - 15(30%) человек и старше 80 лет - 4(8%) человека. Профессиональная деятельность 50 пролеченных больных была связана с умственным трудом - 10 человек, физическим трудом - 4 человека и большинство - 36 человек были пенсионерами. Гистологическое исследование проводилось до вмешательства и во время АПК на 7, 14, 21, 30 сутки (с интервалом в 7 суток, в зависимости от количества этапов АПК), через 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев после начала лечения.

Для дооперационной и послеоперационной диагностики применялась видеокопоноскопы CF-Q160AL, CF-160S, CF-H180AL (Olympus, Япония). Инвазия оценивалась высокочастотными ультразвуковыми датчиками с биплановой реконструкцией изображения UM-DP12-25R, UM-DP20-25R (Olympus, Япония) с частотой 12 и 20МГц соответственно (рис. 3).

В клинической части работы для АПК применялся аппарат электрохирургический высокочастотный с аргонусиленной коагуляцией ЕА 140 (Фотек, РФ). Для АПК новообразований расположенных выше 8 см от зубчатой линии через рабочий канал гибкого эндоскопа вводили АПК-зонд 2200А, длиной 2,2 м, d=2,3 мм (ERBE, Германия). Для АПК новообразований до 8 см от анокутанной линии через тубус проктоскопа вводили ригидный АПК-аппликатор 240А, длиной 240 мм, d=2,3 мм (ERBE, Германия). Для девитализации тканей мы использовали режим фульгурации 32-34 ватт с \/дг=3,0 л/мин., время экспозиции 4±1,0 секунды. Всего было выполнено 200 сеансов АПК 50 больным. Среднее количество этапов АПК выполненных для редукции неоплазии типа LST-G в прямой кишке 50 больным, составило 4,0±0,8.

Рис. 1 Аппарат электрохирургический высокочастотный с аргонусиленной коагуляцией ЕА 140 (Фо-тек, РФ)

Рис. 2 Проктоскоп PROCTOVISION (Karl Storz, Германия) и ригидный АПК-аппликатор (ERBE, Германия).

Рис. 3 Ультразвуковой датчик с биплановой реконструкцией изображения UM-DP20-25R (Olympus, Япония).

В случае локализации неоплазии выше 8 см от ануса для вмешательства применялся двухканальный видеоэндоскоп CIF-2T160 (Olympus, Япония), а в случае локализации неоплазии до 8 см от ануса, применялись проктоскопы PROCTOVISION (Karl Storz, Германия) (рис. 2).

В послеоперационном периоде пациентам рекомендовалось ограничение физической нагрузки, ограничение острой, пряной пищи и ал-кагопьных напитков. Местная и медикаментозная терапия не применялась.

Эндоскопическим признаком удаления образования в пределах здоровых тканей считалось отсутствие резидуальной опухоли в постко-агуляционном язвенном дефекте и эпителизированном рубце при осмотре в белом свете и узком спектре изображения (англ. Narrow Band Imaging (NBI)) эндоскопом высокого разрешения GF-H180AL (Olympus, Япония). Контрольные осмотры выполнялись через 3, 6, 9, 12 месяцев после вмешательства.

Удалённые методом этапной АПК неоплазиии LST-G представляли собой в 22(44%) случаях пролиферирующие тубуло-ворсинчатые аденомы (категория V3), в 15(30%) случаях ворсинчатые аденомы с дис-ппазией тяжёлой степени (категория V4). В 13(26%) случаях диагностирована высоко дифференцированная интрамукозная аденокарцинома (категория V4).

Размер удалённых LST-G варьировал от 20 до 60 мм. Площадь удалённых неоплазий составила от 3 см2 до 30 см2. Средняя площадь удалённых образований составила 10,0 ± 3,5 см2. Из них наибольшее количество - 40(80%) случаев имело площадь до 15 см2, а в 10 случаях неоплазий (20%) опухолевая трансформация имела площадь более 15 см2. Биопсия выполнялась каждому из 50 больных в среднем из 4±1 точек неоплазии за 5 дней до АПК после ультразвукового сканирования новообразования для исключения постбиопсийных изменений в неоплазии (отёк, воспалительные явления). Для исследования морфогенеза в посткоагуляционных язвенных дефектах перед каждым этапом АПК бралась биопсия. Контрольная биопсия после лечения выполня-

лась в первый год через 3, 6, 9, 12 месяцев, во 2-й год через 6, 12 месяцев, в дальнейшем - ежегодно. Всего было выполнено 622 биопсии. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Морфологические изменения изучали при световой микроскопии. Было исследовано 26 стёкол с гистологическими микропрепаратами в экспериментальной части работы и 638 стекол с гистологическими микропрепаратами в клинической части работы. В микропрепаратах изучали выраженность воспалительных, регенераторных и остаточных изменений. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выполнено 17 больным. Ка>едому больному ИГХ выполнялось в сроки за 3 суток до лечения, через 21 сутки после начала лечения (перед 3 этапом АПК), через 28 суток после начала лечения (перед 5 этапом АПК) и через 180 суток (6 месяцев) после АПК. Всего выполнено 71 ИГХ исследование. Для выявления пролиферативной активности эпителия определяли индекс Ki-67. Определение индекса пролиферации Ki-67 вычислялось как среднее от числа меченых ядер на 100 учтенных ядер.

Экономический эффект рассчитывался по формуле:

Доар к/д X цена 1 к/доар + ДхиР к/д X цена 1 к/ДхИр + Д^. опер, где:

Доар к/д. - разница в средней продолжительности пребывания в отделении анестезиологии и реанимации.

Д*Ир к/д - разница в средней продолжительности пребывания в хирургическом отделении.

Дет опер - разница стоимости хирургической операции и этапной

АПК

Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ «Statistics for Windows 6.0» (StatSoft, Inc., USA). Проводили мультивариантный анализ полученных в процессе работы показателей, в том числе использован метод расчета стандартных отклонений и анализа достоверности. Для сравнения средних величин проводился t-тест. Полученные различия считались достоверными при значениях р<0,05, а при использовании методов непараметрической статистики, в ряде случаев - при р< 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для разработки лечебно-диагностического алгоритма необходимо было проведение экспериментального исследования на макропрепаратах больных с неоплазиями прямой кишки, оперированных традиционным резекционным способом.

Основная цель эксперимента заключалась в том, чтобы определить оптимальные режимы электрохирургического высокочастотного аппарата с аргонусиленной коагуляцией ЕА 140 (Фотек, РФ) на интакт-ной слизистой оболочке прямой кишки и неоплазиях типа LST-G. Глубина эффективного воздействия 1,5-2,0 мм достигнута при режимах

«спрей» и «фульгурация» при 40-45 ватт и 30-35 ватт соответственно. При этом макроскопическая и микроскопическая картина посткоагуля-ционных дефектов после АПК позволяет сделать заключение, что воздействие аргоновой плазмы позволяет контролировать необходимую глубину воздействия (1,5-2,0 мм) до уровня подслизистого слоя. Следовательно, риск перфорации в клинической практике при использовании выбранных режимов минимален.

Таким образом, режим «фульгурация» при мощности 32-34 ватт (предпочтительна меньшая мощность по сравнению с режимом «спрей») и Vat=3,0 л/мин. является обоснованием для использования данных технических параметров для лечения больных с LST-G.

Согласно экспериментальным данным гарантированная глубина девитализации тканей неоплазий типа LST-G прямой кишки методом АПК соответствует уровню мышечной пластинки слизистой оболочки (muscularis mucosa), что соответствует неинвазивной неопла-зии высокой степени (non-invasive high grade neoplasia) (категория V4).

В эксперименте также доказано, что в случаях с инвазивной неоплазией (invasive neoplasia) (категория V5) в макропрепаратах подвергнутых АПК, девитализация тканей подслизистого слоя представлена очагами неравномерного воздействия преимущественно в верхних и в меньшей степени в средних слоях подслизистого слоя, что не гарантирует редукцию новообразования. Следовательно, пациенты с инвазивной неоплазией (категория V5) должны подвергаться лечению с учётом риска лимфоваскулярной инвазии, то есть операциям по онкологическим принципам.

Таким образом, учитывая результаты экспериментального исследования, становится очевидной необходимость выполнения ЭУС для определения уровня инвазии неоплазии. То есть фактором, определяющим метод этапной АПК в лечении LST-G, является уровень инвазии, а также степень дифференцировки аденокарциномы в случаях малиг-низации аденомы. Исходя из этого показаниями для безопасного и наиболее оптимального эндоскопического удаления неоплазий прямой кишки типа LST-G методом этапной АПК можно считать следующие клинические случаи неоплазии прямой кишки типа LST-G (категория V3, V4). Противопоказания:

- Неоплазии прямой кишки типа LST-G (категория Vs);

- Низкая дифференцировка аденокарциномы (категория V4, V5).

На основании изложенного, нами был разработан алгоритм в лечении неоплазий прямой кишки типа LST-G методом этапной АПК. Как видно из схемы алгоритма (рис. 4) программа диагностических и лечебных мероприятий определялась сразу после диагностики неоплазии типа LST-G во время колоноскопии. Обязательно учитывались результаты ЭУС и гистологического исследования биоптата.

В случаях диагностики категории V4, выставлялись показания для удаления неоплазий методом этапной АПК. В случаях признаков инва-

зии по данным ЭУС на уровне подслизистого слоя и глубже (категория Ч/5), выставлялись показания для традиционного оперативного лечения. Так же в случае низкой степени дифференцировки аденокарциномы выставлялись показания для традиционного хирургического лечения. Локализация неоплазии определяла выбор эндоскопа: ригидный прок-тоскоп в случаях до 8 см от ануса или гибкий эндоскоп в случаях выше 8 см от ануса.

Применение алгоритма позволило снизить количество традиционных резекций прямой кишки в случаях с неоплазиями типа 1_8Т-6 (категория \/4).

Операция ю

онкологическим

принципам

ЗйшмАЛК

шшшшш

Лечебно -диагностический элг киши т» оритм при неоплазиях прямой таШЧЗ . Ч - БИОПСИЯ

¡■ШМЯШИВШ- Эндоскопическая улырасонография (ЭУС)

Выше8см от ануса

До 8 см от ануса

АПК через

гибкий сигмоскоп

АПК через проктоскол

Рис. 4. Алгоритм хирургической тактики при неоплазиях прямой кишки типа 1_5Т-6.

Таким образом, алгоритм достаточно простой и позволяет формировать группы пациентов для эндоскопического и традиционного хирургического вмешательства в зависимости от гистологического строения

неоплазии, уровня инвазии и степени дифференцировки аденокарци-номы. Кроме того, алгоритм позволяет выбрать не только метод лечения, но и необходимый эндоскоп и инструмент.

При локализации образования выше 8 см от ануса, пациент укладывался в положении на левом боку с приведёнными к животу коленями (как при обычной колоноскопии). Визуализируется неоплазия (рис. 5) и выполняется АПК гибким зондом-аппликатором, введённым через рабочий канал видеоэндоскопа, всей площади новообразования с захватом 1 мм здоровых тканей до полной коагуляции и дисекации поверхности и формирования струпа (рис. 6) - этапно, до полной редукции неоплазии и эпителизации посткоагуляционной язвы (рис. 7-11). Для АПК применялся 2-х канальный эндоскоп, позволяющий выполнять эффективную аспирацию газа и дыма из просвета кишечника, что является профилактикой интраоперационного болевого синдрома ввиду возможного повышения внутрикишечного давления.

При локализации образования до 8 см от ануса больной без анестезии укладывается на операционном столе в коленно-локтевом положении или в положении на спине с разведёнными ногами. Без ди-вульсии анального сфинктера в просвет прямой кишки вводится тубус диагностического проктоскопа. Ревизируя прямую кишку тубусом визуализируется [.ЭТ-в. В просвет тубуса вводится ригидный АПК-аппликатор и, меняя периодически положение проктоскопа и АПК-аппликатора, выполняется АПК всей площади образования (рис. 12). Хорошая визуализация позволяет воздействовать на ЦэТ прецизионно, например, на уровне зубчатой линии (рис 13).

Вышеописанная хирургическая техника позволяет амбулаторно без применения анестезии прецизионно выполнять этапные АПК значительных по площади неоплазий нижнего ампулярного отдела прямой типа иЗТ-в с распространением до зубчатой линии и сохранением функции запирательного аппарата прямой кишки.

Применение АПК в клинической практике имеет определённые особенности, заключающиеся в том, что имеет место неравномерное распределение воздействия аргоновой плазмы на терапируемую зону, вследствие сложности позиционирования на строго фиксированном расстоянии и времени АПК-зонда в просвете кишки. Это объясняется перистальтическими сокращениями кишки, сложным рельефом и площадью неоплазии, конструкцией эндоскопа (относительно длинная «гибкая» рабочая часть эндоскопа и изгибаемая управляемая дисталь-ная часть эндоскопа). Так на рис. 12 видно, что после воздействия АПК поверхность неоплазии, имеющая сложный рельеф, не имеет гомогенной зоны коагуляции и дисекации - имеются участки с более и менее выраженными поскоагуляционными изменениями.

Следовательно, после однократной АПК имеется вероятность рецидива ЬБТ и для гарантируемой редукции образования необходимо выполнение этапных (повторных) АПК. Под этапной АПК мы понимаем

тактику, при которой редукция неоплазии достигается последовательным выполнением нескольких сеансов коагуляции терапируемой области через определённые промежутки времени (7 суток).

Рис. 5. Пациент П. 55 лет. Надампулярный отдел. Эндофото. Первый этап АПК. ЦзТ-О надампуляр-ного отдела прямой кишки до воздействия АПК.

Рис. 6. Пациент П. 55 лет. Надампулярный отдел. Эндофото. Первый этап АПК. ЦвТ-Б надампуляр-ного отдела прямой кишки во время воздействия АПК.

Рис. 7. Пациент П. 55 лет. Надампулярный отдел. Эндофото. Второй этап АПК (14 сутки). Вид пост-коагуляционной язвы до воздействия АПК.

Рис. 8. Пациент П. 55 лет. Надампулярный отдел. Эндофото. Второй этап АПК (14 сутки). Вид пост-коагуляционной язвы во время воздействия АПК.

Рис. 11. Пациент П. 55 лет. Надампулярный отдел. Эндофото. Контрольный осмотр через 1 месяц (30 суток).

Рис. 9. Пациент П. 55 лет. Надампулярный отдел. Эндофото. 3 этап АПК (21 сутки). Вид посткоагуля-ционной язвы с грануляциями и краевой эпители-зацией.

Рис. 12. Пациентка О. 72 года. Нижний ампулярный отдел. Эндофото. Первый этап АПК. Вид поверхности 1_ЗТ-С после АПК.

Рис. 10. Пациент П. 55 лет. Надампулярный отдел. 3 этап АПК (21 сутки). Вид посткоагуляцион-ной язвы с краевой эпи-телизацией после АПК.

Рис. 13. Пациентка О. 72 года. Нижний ампулярный отдел. Эндофото. Второй этап АПК (7-е сутки). АПК неоплазии ЬБТ-б на границе зубчатой линии.

Оценка динамики макроскопической (эндоскопической) картины в области воздействия аргоновой плазмы на ЬЭТ-в показала, что после однократного воздействия АПК с 1 по 3 сутки нарастает отёк тканей в области посткоагуляционного дефекта, который начинает уменьшаться к 5 суткам. Вместе с этим к 5-7 суткам происходит десквамация некро-тизированных тканей, приводящая к дальнейшему прогнозируему уменьшению неоплазиии и, следовательно, хорошей визуализации ре-зидуальной опухолевой ткани. Эти особенности течения раневого процесса определяют необходимость выполнения последующего этапа АПК с интервалом не ранее 7 дней.

Проведенное гистологическое исследование показало, что при использовании АПК как метода лечения аденом прямой кишки стелющейся формы роста (в том числе малигнизированных), достигнуто полное удаление неоплазии. Эпителизация раневого дефекта осуществляется за счет регенерации слизистой оболочки кишечника (рис. 14). Несмотря на то, что коагуляция неоплазии производится в пределах слизистой оболочки часто без повреждения подслизистой основы или с фрагментарным её повреждением в верхних слоях, грубый соединительнотканный рубец не образуется (рис. 15).

Рис. 14. Пациентка О. Нижний ампулярный отдел прямой кишки. 6 месяцев после АПК. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 7x10. Атрофированная слизистая оболочка в зоне коагуляции.

Рис. 15. Пациентка К. На-дампулярный отдел прямой кишки. 6 месяцев после АПК. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 7x40. Слизистая оболочка над зоной бывшей неоплазии. Мышечная пластинка слизистой оболочки сохранена.

Рис. 16. Пациентка К. На-дампулярный отдел. Микропрепарат. Иммуноги-стохимическая окраска. Увеличение 7x20. 6 месяцев после АПК. Умеренная атрофия слизистой оболочки с лимфоидной инфильтрацией. Слабо выраженная экспрессия К1-67 в донных отделах железистых крипт атрофированной слизистой оболочки. Индекс пролиферации 5,0%.

Регенерация посткоагуляционного дефекта после воздействия АПК на неоплазии типа LST-G прямой кишки происходит в несколько этапов:

1 этап - повреждение. Характеризуется развитием коагуляционного некроза. Продолжительность до 1-х суток.

2 этап - воспалительные изменения с развитием фибринозно-гнойного воспаления, полнокровиием, отеком. Продолжительность до 5-х суток.

3 этап - регенераторные изменения. Характеризуется формированием соединительнотканной основы слизистой оболочки и пролиферацией железистого эпителия с закрытием раневой поверхности. Начинается на 5-е сутки. Проходит две последовательные стадии:

- стадия пролиферации с размножением энтероцитов, их миграцией на раневую поверхность и ее закрытием;

- вторая стадия - дифференцировка и адаптивная перестройка новообразованной слизистой оболочки. Продолжительность стадии зависит от возраста больного, размеров неоплазии, количества этапов АПК. Продолжительность до 6 месяцев.

В результате лечения методом этапной АПК через 6 месяцев достигается редукция неоплазии, что подтверждается низким уровнем пролиферативной активности энтероцитов в новообразованной слизистой оболочке. Сохранение сосудистых нарушений, низкая пролифера-тивная активность энтероцитов препятствуют формированию полноценной слизистой оболочки, приводя к ее атрофии.

При проведении этапной АПК выявлено достоверное уменьшение индекса пролиферации Ki-67. В интактном эпителии при ИГХ исследовании индекс метки пролиферации составляет около 20-30%. Несмотря на то, что в исследованиях Корсаковой Н.А. (2007) приводятся данные об отсутствии четкой корреляции между Ki-67 толстой кишки, степенью дифференцировки опухоли и стадии опухолевого процесса, в исследованиях H.H.J. Backus (2002) приводятся данные, что активная клеточная пролиферация свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Учитывая это, мы анализировали индекс пролиферации Ki-67 пациентам с неоплазиями LST-G (п=17) подвергнутых редукции методом этапной АПК с числом этапов 5 (п=9), и 6 (п=8). Как видно из данных табл. 1, до лечения у больных (п=17) с неоплазиями (за 3 дня до АПК) Ki-67 определялся в интервале 50-80%, в среднем 67,8±4,4%.

Через 21 сутки после начала лечения (перед 3 этапом АПК) Ki-67 снижался до значений 20-40%, в среднем 33,0±3,0%. Через 28 суток после начала лечения (перед 5 этапом АПК) снижался до значений 2040%, в среднем 13,8±2,0%. Через 180 суток (6 месяцев) после лечения индекс пролиферации определяется в интервале 3-5% (рис. 16, 17), в среднем 4,2±0,4%, что свидетельствует о низком уровне регенераторной способности восстанавливающегося эпителия слизистой оболочки и отсутствии в биоптатах неопластической ткани. Кроме того снижение

№-67 можно рассматривать как показатель свидетельствующий о низком риске возможного рецидива.

Таблица 1

Показатели Ю-67 у больных ЬЭТ - й прямой кишки в зависимости от кратности АПК и длительности наблюдения

Кол-во АПК Длительность наблюдения

До АПК через 21 сутки через 28 суток через 180 суток

5 (п=9) 67,8±4,6 30,6±3,5 11,3±1,5 4,2±0,4

6 (п=8) 67,6±4,1 35,6+1,7 16,5±1,8 4,1 ±0,4

5,5 67,8±4,4 33,0±3,0 13,8±2,0 4,2±0,4

80

лечений лечения

Длительность наблюдения, сутки

Рис. 17. Динамика снижения индекса пролиферативной активности КМ37 в результате воздействия АПК на неоплазии типа 1_5Т-С прямой кишки.

Таким образом, регенерация раневого дефекта после этапной АПК происходит за счет полной регенерации эпителия слизистой оболочки практически без образования грубого рубца. Эпителизация раневого дефекта завершается через один месяц после лечения. Новообразованная слизистая оболочка через 6 месяцев после АПК атрофирована, индекс пролиферации КЬ67 достоверно ниже в 20-30 раз по сравнению с исходной опухолевой тканью.

Мы анализировали структуру и частоту развития интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений, частоту возникновения рециди-

вов у 50 больных с неоплазиями типа 1_ЗТ-С пролеченных методом этапной АПК в сроки от 6 месяцев до 6 лет за период 2006-2011 годы. В подавляющем количестве наблюдений, сеансы АПК хорошо переносились пациентами и только у двух (4%) больных (одна женщина и один мужчина) из 50 отмечено развитие болевого синдрома, связанного с повышением внутрикишечного давления. Следует отметить, что болевой синдром во время манипуляции купировался аспирацией газа через двухканальный эндоскоп. В последующем с целью профилактики всем пациентам за 20 минут до манипуляции внутримышечно вводился дор-микум® 5 мг. Мы считаем интраоперационный болевой синдром естественной реакцией организма на внутрикишечную гипертензию и не относили эти случаи к осложнениям.

Наблюдался один случай состоявшегося кровотечения в послеоперационном периоде из коагулированной поверхности неоплазии 2-е сутки после 1-го этапа АПК, который не потребовал хирургического вмешательства, что составило 2% случаев из 50 пролеченных больных. Перфораций кишки зафиксировано не было, при этом локализация неоплазии в прямой кишке, с инвазией на уровне мышечной пластинки слизистой оболочки, и её гистологическое строение не имеет решающего значения для этапной АПК в плане развития послеоперационных осложнений. Так же не были выявлены непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации.

Длительность наблюдения больных составила от 6 месяцев до 6 лет. При этом большая часть больных - 47(94%) наблюдалась в сроки от 3 до 6 лет, из них более 3/4 пролеченных больных-39(78%) имеют сроки наблюдения 3-5 лет. Отдалённые результаты лечения методом этапной АПК анализированы у 50 больных и оценивались как хорошие, удовлетворительные и плохие. Хорошим считался результат при отсутствии жалоб на дискомфорт, выделение крови из ануса, признаков нарушения мочеиспускания и дефекации, эндоскопической и гистологической картины, свидетельствующей об отсутствии рецидива.

Удовлетворительным считался результат при наличии дискомфорта во время акта дефекации, единичных эпизодов выделения крови из ануса, удовлетворительного тонуса сфинктера заднего прохода, наличие гранулёмы в области в области редуцированной 1_8Т-С, при отсутствии признаков рецидива и рубцовых деформаций. Плохим считался результат при рецидиве неоплазий, формировании рубцовых сужений и деформации просвета прямой кишки.

У подавляющего большинства исследуемых 39(78%) больных получены хорошие результаты, удовлетворительные наблюдались у 7(14%) больных. Плохие результаты выявлены у 4(8%) больных. При этом методом АПК была достигнута редукция при локализации адено-карциномы (категория \/4) как в брюшинном отделе прямой кишки 7(14%) случаев, так и внебрюшинном отделе прямой кишки 6(12%).

В группе больных с хорошими и удовлетворительными результатами выявлялась локальная атрофия слизистой оболочки прямой кишки (рис. 18-19). В группе больных с удовлетворительными результатами в 2 случаях регенерация и репарация посткоагуляционного дефекта происходила за счёт формирования гранулёмы в месте редуцированной неоплазии [.БТ-в (рис. 20). В обоих случаях гранулёмы были удалены диатермической петлёй с АПК.

Рис. 18. Пациентка Р. 63 года. Нижний ампулярный отдел прямой кишки. Эн-дофото. Осмотр в узком спектре изображения (N131). Состояние через 1 год после этапной АПК неоплазиии (.БТ-в площадью 20 см2. Локальная атрофия слизистой оболочки.

Рис. 19. Пациент К. 47 лет. Нижний ампулярный отдел прямой кишки. Эн-дофото. Осмотр в узком спектре изображения (N131). Состояние через 1 год после этапной АПК неоплазиии ЬЭТ-в площадью 25 см2. Локальная атрофия слизистой оболочки.

Рис. 20. Пациентка Н. 73 года. Надампулярный отдел прямой кишки. Эндо-фото. Увеличение х1,5. Осмотр в узком спектре изображения (N81). Состояние через 1 месяц после этапной АПК неоплазии [.ЭТ-в площадью 7,5 см2. Гранулёма.

Во всех случаях с плохими результатами отмечался рецидив заболевания. Рецидивы неоплазий прямой кишки типа 1_5Т-С были диагностированы в 4 (8%) случаях у больных, пролеченных методом этапной АПК, в сроки от 2 до 10 месяцев. Анализ этих случаев показал, что после начала лечения случаи рецидива наблюдались в первый год после лечения, не зависели от кратности этапов АПК и площади неоплазий. В 2-х случаях гистологические формы рецидивных новообразований были представлены ворсинчатыми аденомами, в 1-м случае диагностирована пролиферирующая аденома, а ещё в 1-м случае высоко дифференцированная аденокарцинома (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика случаев рецидивов после этапной АПК неоплазий прямой кишки типа 1.8145

№ Сроки рецидива Ко-во этапов Гистологическое заключение Площадь рецидива см2 Расстояние от ануса, см Лечение

1 2 месяца 2 Пролифериру-ющая аденома 6 10 Передняя резекция

2 7 месяцев 5 Ворсинчатая аденома 4 5 АПК

3 10 месяцев 7 Аденокарцино-ма 4 7 Лучевая терапия.

4 2 месяца 5 Ворсинчатая аденома 1 1 АПК

Ни в одном из случаев с плохими результатами не было отмечено формирования Рубцовых стриктур и деформации просвета прямой кишки. Рецидивы после этапной АПК в 2 случаях успешно пролечены методом АПК. В двух других случаях методом лучевой терапии и оперативным путём - выполнена передняя резекция прямой кишки. Мы считаем, что рецидивирование не зависело от площади неоплазии, а во многом от соблюдения интервалов между этапами АПК. Таким образом, применением метода этапной АПК удалось достичь низкой частоты таких осложнений как кровотечений до 2%, невысокой частоты ре-цидивирования - 8% и хороших результатов в 78% случаев.

Для оценки экономической эффективности метода этапной АПК, мы провели сравнительная оценка материальных затрат на лечение больных с неоплазиями типа (-БТ-в методом этапной АПК и традиционным хирургическим лечением этой группы пациентов в стационаре ГБУЗ ТО «Онкодиспансер». Анализировали разницу финансовых затрат на лечение одного пациента, исходя из следующих параметров. Прежде всего это разница из фактических затрат на стационарное лечение, которая складывается из суммы нахождения больного в стационаре (отделения ОАР и хирургии) на разницу стоимости операции и этапной АПК.

Учитывая, что лечение больных с 18Т-в методом этапной АПК осуществлялась в амбулаторных условиях, становится очевидной выгода от экономии коечного фонда. Поэтому расчёты только по самому методу лечения складывались из разницы стоимости хирургического лечения и метода АПК по данным технологических карт ГБУЗ ТО «Онкодиспансер». Данные свидетельствуют, что в 2011 году стоимость лечения

составляла 1 к/доар=2860 рублей, цена 1 к/д„„р=3655 рублей (в общей палате), цена операции резекции прямой кишки (передняя резекция, с низведением)=31240 рублей. Анализ историй болезни у оперированных традиционным резекционным способом больных показал, что средний койко-день в отделении хирургии 12±0,5 суток, в отделении реанимации 1±0,5 суток. Затраты на одного пролеченного больного составляют: 31240+к/Доар (2860x1 )+к/д ХИр. (3655x12)=77960 рублей Цена 1 этапа АПК прямой кишки 5040 рублей. Общие затраты в среднем с учётом 4 сеансов АПК составляют 20160 рублей. Разница экономических затрат на одного пациента с неоплазией типа LST-G составляет: 77960-20160=57 800 рублей на 1-го больного. Согласно формуле: 1x2860+12x3655+11080=2860+43860+11080=57 800 рублей.

За счёт отсутствия стационарного этапа в лечении пациентов с неоплазиями прямой кишки типа LST-G достигается экономия средств на лечение в размере 57 800 рублей. Всего из расчёта пролеченных пациентов (п=50) методом этапной АПК экономия согласно тарифам обязательного медицинского страхования составила 24 490x50-345x50=1 224 500-17 250=1 207 250 рублей.

Малозатратность и окупаемость используемой аппаратуры так же очевидна. Так, стоимость аргоно-плазменного коагулятора ЕА 140 «Фо-тек» приобретённого в 2006 году составила 220 000 рублей. Средний срок службы прибора 7 лет. Экономия средств за 7 лет только при лечении неоплазий прямой кишки типа LST - G превышает 5,5 раз стоимость используемого оборудования.

Таким образом, предложенный метод этапной АПК для лечения больных с неоплазиями прямой кишки типа LST-G является экономически целесообразным, позволяющий избежать стационарного этапа лечения и достигнуть экономии финансовых затрат 57 800 рублей на одного больного.

Выводы

1. Разработан алгоритм обследования и отбора пациентов для лечения методом этапной АПК, который позволяет в зависимости от уровня инвазии неоплазии (включая уровень мышечной пластинки слизистой оболочки) и гистологической структуры (в том числе степени дифференцировки аденокарциномы) выбрать метод лечения. Противопоказаниями: неоплазии прямой кишки типа LST-G (категория V5), низкая дифференцировка аденокарциномы (категория V4, V5).

2. Морфогенез раневых дефектов при лечении неоплазий типа LST-G методом АПК развивается этапно, репарация происходит за счет регенерации эпителия слизистой оболочки прямой кишки без образования грубого рубца. Эпителизация раневого дефекта завершается через 1 месяц после лечения. Новообразованная сли-

зистая оболочка через 6 месяцев после АПК атрофирована, индекс пролиферации Ki-67 достоверно ниже в 20-30 раз по сравнению с исходной неопластической тканью.

3. Метод этапной АПК позволяет снизить частоту непосредственных осложнений до 2%, рецидивирования до 8%, достичь хороших результатов в 78% случаев в отдалённые сроки вне зависимости от локализации неоплазии типа LST-G в прямой кишке.

4. Метод этапной АПК в лечении пациентов с неоплазиями прямой кишки типа LST-G является не затратным, экономически целесообразным. Финансовая экономия в лечении одного пациента составляет 57 800 рублей, что снижает затраты на оперативное лечение почти в 3,86 раза по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу дооперационного обследования необходими включать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС) высокочастотными ультразвуковыми зондами 20 МГц с биплановой реконструкцией изображения.

2. Оптимальным режимом работы аппарата электрохирургического высокочастотного с аргонусиленной коагуляцией ЕА 140 (Фотек, РФ) является режим фульгурации 32-34 ватт VAr=3,0 л/мин., при среднем времени экспозиции 4±1 секунды.

3. Подготовку кишечника к манипуляции необходимо выполнять препаратом Фортране® в объёме 4 литра.

4. Для седации и профилактики возможного интраоперационного болевого синдрома, связанного с внутрикишечной гипертензией, в случаях локализации неоплазии выше 8 см от ануса необходимо назначать Дормикум® 5 мг внутримышечно за 20 минут до манипуляции.

5. При выполнении этапной АПК пациентам с неоплазиями, локализованными до 8 см от ануса, необходимо выполнять вмешательство через тубус проктоскопа ригидными зондами-аппликаторами. Использование открытого (безгазового) метода существенно снижает время вмешательства и не создаёт внутрикишечной гипертензии, так как относительно большой диаметр проктоскопа позволяет продуктам коагуляции быстро покидать терапируемую зону, способствуя хорошей визуализации неоплазии.

6. Проктоскоп необходимо использовать при локализации неоплазии на границе анокутанной линии, что позволяет чётко визуализировать анокутанную линию и прецизионно выполнять АПК в этой области.

7. Контрольный осмотр после лечения необходимо выполнять в 1 -й год через 3, 6, 9, 12 месяцев, во 2-й год через 6, 12 месяцев, с 3 по 5 год 1 раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Алиев Ф. Ш., Десятое Е.Н., Самодурова И.Р., Черемных Ю.А. Лечение ворсинчатых аденом прямой кишки // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. -№3(53). -С. 35-36.*

2. Десятое Е.Н., Алиев Ф.Ш., Черемных Ю.А., Самодурова И.Р., Щепкин К.В. Возможности метода аргоно-плазменной коагуляции в лечении стелющихся ворсинчатых образований толстой кишки // Медицинская наука и образование Урала. -2010. -№2(2). -С. 9-11."

3. Десятое Е.Н., Алиев Ф.Ш., Машкин A.M. Возможности метода аргоно-плазменной коагуляции в лечении стелющихся новообразований прямой кишки // Медицинский альманах,- 2010. -№3(12). -С.80-82.*

4. Алиев Ф.Ш., Десятое Е.Н. Опыт лечения неполиповидных образований прямой кишки // Актуальные проблемы хирургии. Сборник научных трудов 5-ой межрегиональной конференции хирургов, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В.Полуэктова. -Омск, 2011. -С. 132-133.

5. Aliev F.Sh., Baksheev E.G., Golovachev O.N., Azizov S.B., Desyatov E.N., Dalgatov M.A. New technologies in surgery of the large intestine. POSTER GROUP 4: Surgical Techniques / 7th International EFR Congress. Surgical Congress: Multidisciplinary Treatment of Colorectal Cancer. - Vienna, Austria, 2011. -P45.

6. Aliev F.Sh., Baksheev E.G., Golovachev O.N., Azizov S.B., Desyatov E.N. Method of surgical rehabilitation in patients with convectional ileostomy. POSTER GROUP 4: Surgical Techniques // 7th International EFR Congress. Surgical Congress: Multidisciplinary Treatment of Colorectal Cancer. - Vienna, Austria, 2011. -P46.

7. Десятое E.H., Алиев Ф.Ш. Аргоноплазменная коагуляция в лечении неполиповидных образований ободочной кишки / Материалы 2 съезда колопроктологов стран СНГ, III Съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса, 2011. -С.427-428.

8. Десятое Е.Н., Алиев Ф.Ш., Молокова О.А. Аргоноплазменная коагуляция в лечении неполиповидных (стелющихся) образований толстой кишки // Колопроктология. 2011. -№3(37) -С.68-69.

9. Десятое Е.Н., Алиев Ф.Ш. Возможности метода аргоно-плазменной коагуляции (АПК) в лечении стелющихся ворсинчатых образований прямой кишки // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2011.-№1(33). -С. 416.

*- в научном издании, входящем в перечень рекомендованный ВАК.

ДЕСЯТОВ ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОБОСНОВНИЕ ЛЕЧЕНИЯ СТЕЛЮЩИХСЯ НЕОПЛАЗИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ МЕТОДОМ ЭТАПНОЙ АРГОНО-ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.11.2011 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 836

Типиграфия ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки (Напалков Н.П., 1982; Романов В.А., 1989; Давыдов М.И., 2002; Синяков А.Г., 2010). Известно, что рак прямой кишки в большинстве случаев развивается из аденомы (Fearon E.R., 1990). Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы малигнизируются в 19,5-95,0% случаев (Stryker S J., 1987; Стрекаловский В.П., 1988; Bond J.H., 2000; Веселов В.В., 2000).

В 1985 году Muto et al. выявили и дали определение плоским неполи-повидным образованиям (Muto Т., 1985; Muto Т., 1997). Частота встречаемости таких образований в толстой кишке составляет 19,2-38,0% (Tada S., 1995; Kudo S., 2000; Kiesslich R., 2001; Hurlstone D., 2003). Принимая во внимание более высокий злокачественный потенциал неполиповидных образований по сравнению с полиповидными, становится актуальным вопрос эффективного лечения этой патологии (Kudo S., 2000; O'Brien M.J., 2004; Soeticno R.M., 2008).

В группе плоских неполиповидных образований особый интерес вызывают образования размерами более 2 см - так называемые горизонтально распространяющиеся опухоли (англ. Laterally Spreading Tumor (LST)), характеризующиеся стелющейся формой роста по слизистой оболочке кишки (Okamoto Т., 1996; Kudo S., 1996; Mainprise K.S., 1998; Oka S., 2009; Hei-Ying Jin, 2009). Такие опухоли в западных странах называют стелющимися ворсинчатыми опухолями (англ. creeping villous tumor), большими сидячими полипами (англ. large sessile polyp), опухолями с ковровым ростом (англ. carpet - like tumor), а в Японии - гранулообразными (англ. nodule - aggregating tumor) или опухолями типа Па гроздеобразными (англ. lia cluster - type lesion) (Stipa S., 1995; Spinelly P., 1999; Kudo S., 1996; Nakagoe T., 2004; Saito Y., 2010).

В настоящее время нет единых стандартов способа удаления неоплазий типа LST. Хирургическая тактика окончательно не определена (Малиновский H.H., 1987; Фёдоров, 1987; Whitlow C.B., 1996; Васильев С. В., 2007). Нередко хирургу сложно сделать выбор в лечении, учитывая доброкачественный характер аденомы (Нешитов С.П., 2001). Немаловажное значение при этом имеет возраст и соматический статус больного.

В связи с этим большой интерес вызывают применение малоинвазив-ных методов в лечении неоплазий прямой кишки типа LST. Они традиционно выполняются эндоскопически преимущественно методом эндоскопической электроэксцизии и методом трансанальной эндомикрохирургии (ТЭМ). К их достоинствам необходимо отнести низкую травматичность, отсутствие необходимости анестезиологического пособия и хороший функциональный результат (Воробьёв Г.И., 1999). В то же время возникают определённые технические проблемы при электроэксцизии неоплазий стелющейся формы роста, которые не исключают тяжёлых осложнений (Черниковский И.Л., 2008). Отдалённые результаты лечения при этом признаются неудовлетворительными из-за высокого риска рецидива неоплазии (Swanstrom L.L., 1997). Метод же ТЭМ не позволяет адекватно удалять неоплазии типа LST в верхнем ампулярном и надампулярном отделах, а так же при их локализации в области зубчатой линии (Buess G., 1983).

Перспективным в лечении пациентов с неоплазиями прямой кишки считается применение аргоно - плазменной коагуляции (АПК) представляющей собой метод бесконтактной монополярной высокочастотной хирургии, предназначенный для девитализации тканей (Grund К.Е., 1994; Johanns W., 1997; Neneman В., 2006; Аванесян A.A., 2006; Черниковский И.Л., 2008).

Метод АПК позволяет автоматически получать гомогенные зоны коагуляции и десикации тканей при контролируемой глубине проникновения (Сторек Д., 1994; Грунд К.Е., 1996; Грунд К. Е., 1997).

В настоящее время в лечении пациентов с неоплазиями типа LST окончательно не решены вопросы хирургической тактики, нет алгоритма отбора пациентов, не исследованы процессы регенерации после воздействия АПК и послеоперационные результаты, что крайне актуально в хирургии прямой кишки.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с неоплазиями прямой кишки стелющейся формы роста (типа ЬБТ-О).

Для достижения поставленной цели исследования решались следующие задачи:

1. Разработать алгоритм обследования и отбора пациентов для лечения больных с неоплазиями прямой кишки типа Ь8Т-С методом этапной АПК, определить показания и противопоказания для применения метода.

2. Оценить влияние метода этапной АПК на морфогенез раневых дефектов и индекс пролиферативной активности тканей Кл-67 в лечении больных с неоплазиями прямой кишки типа Ь8Т-С.

3. Оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с неоплазиями типа ЬБТ-О методом этапной АПК.

4. Оценить экономическую эффективность метода этапной АПК в лечении больных с неоплазиями прямой кишки типа ЬБТ -О.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработан алгоритм применения метода этапной АПК, который используется для лечения больных с неоплазиями прямой кишки типа Ь8Т-в. Девитализация выполняется с интервалами 7 суток (в среднем 4±0,8 сеанса) в режиме «фульгурация» 32 -34 ватт, с УАг=3,0 л\мин., при этом достигается редукция неоплазии без образования грубого рубца.

2. Метод этапной АПК снижает частоту развития непосредственных осложнений до 2%, рецидивирования до 8%, позволяет достичь хороших результатов в 78% случаев в отдалённые сроки вне зависимости от локализации неоплазии типа ЬБТ - в в прямой кишке и является экономически целесообразным.

Научная новизна. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм позволяющий формировать группы пациентов для традиционного хирургического лечения и метода этапной АПК, что снижает риск развития осложнений и рецидивов. Разработан и научно обоснован способ этапной АПК в лечении больных с интраэпителиальными неоплазиями прямой кишки (в том числе распространяющихся на мышечную пластинку слизистой оболочки) типа ЬБТ-О. Изучены особенности морфогенеза посткоагуляционных дефектов при АПК, которые развиваются этапно и свидетельствуют о возможности полной редукции неоплазий типа Ь8Т-0, без формирования грубого рубца. При этом индекс пролиферативной активности Кл-67 достоверно снижается в 20-30 раз по сравнению с исходной неопластической тканью. Непосредственные и отдалённые результаты лечения достоверно свидетельствуют о преимуществах метода АПК при 3,86 кратной экономии финансовых средств на лечение одного пациента по сравнению с традиционными резекционными способами лечения.

Практическое значение. Определены и сформулированы показания и противопоказания к применению метода этапной АПК у пациентов с неоплазиями прямой кишки типа ЬБТ-С, которые позволяют снизить риск развития колоректального рака. Разработан лечебно - диагностический алгоритм, позволяющий формировать группы пациентов для традиционного хирургического лечения и метода этапной АПК, что снижает риск развития осложнений и рецидивов. Метод позволяет избежать осложнений и финансовых затрат связанных с лечением больных традиционным хирургическим способом, выполнять лечение в амбулаторных условиях и снизить нагрузку на коечный фонд стационаров. Разработаны оптимальные медико-технические требования для эффективного лечения больных с неоплазиями типа ЬЗТ-в методом АПК.

Внедрение результатов в практику. Метод этапной АПК внедрен в практику работы отделения эндоскопии и эндоскопической хирургии ГБУЗ ТО «Онкодиспансер». Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и патологической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии министерства социального развития РФ».

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании «Ассоциации хирургов Тюменской области» в 2008, 2009 годах, IV и VI межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области в 2008, 2010 годах, V межрегиональной конференции хирургов, посвященной памяти академика РАМН JI.B. Полуэктова (Омск, 2011), конференции хирургов Юга России, "Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки" посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ В.Н.Чернова (Ростов, 2011). Доклад в виде постера «New technologies in surgery of the large intestine» раздела Surgical Techniques был представлен на 7th International EFR Congress. Surgical Congress: Multidisciplinary Treatment of Colorectal Cancer (Vienna, Austria 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них - 3 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах; с рисунками, фотографиями, графиками. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 288 источников, из них отечественных 81. Диссертация содержит 12 таблиц; иллюстрирована 57 фотографиями, графиками, рисунками.

119 ВЫВОДЫ

1. Разработан алгоритм обследования и отбора пациентов для лечения методом этапной АПК, который позволяет в зависимости от уровня инвазии неоплазии (включая уровень мышечной пластинки слизистой оболочки) и гистологической структуры (в том числе степени дифференцировки адено-карциномы) выбрать метод лечения. Показанием к лечению методом этапной АПК являются неоплазии прямой кишки типа Ь8Т-0 (категория УЗ,У4). Противопоказаниями: неоплазии прямой кишки типа Ь8Т-С (категория. У5), низкая дифференцировка аденокарциномы (категория У4, У5).

2. Морфогенез раневых дефектов при лечении неоплазий типа Ь8Т-С методом АПК развивается этапно, репарация, происходит за счет регенерации эпителия слизистой оболочки прямой кишки без образования грубого рубца. Эпителизация раневого дефекта, завершается через 1 месяц после лечения. Новообразованная слизистая оболочка через 6 месяцев после АПК атрофирована, индекс пролиферации К1-67 достоверно, ниже в 20-30 раз по сравнению с исходной неопластической тканью:

3. Метод этапной АПК позволяет снизить частоту непосредственных осложнений до 2%, рецидивирования до 8%, достичь хороших результатов в 78% случаев в отдалённые сроки вне зависимости от локализации неоплазии типа Ь8Т-С в прямой кишке.

4. Метод этапной АПК в лечении пациентов с неоплазиями прямой кишки, типа Ь8Т-С является не затратным, экономически, целесообразным. Финансовая экономия в лечении одного пациента составляет 57 800 рублей, что снижает затраты на оперативное лечение почти в 3,86 раза по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу дооперационного обследования необходими включать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС) высокочастотными ультразвуковыми зондами 20 МГц с биплановой реконструкцией изображения.

2. Оптимальным режимом работы аппарата электрохирургического высокочастотного с аргонусиленной коагуляцией ЕА 140 (Фотек, РФ) является режим фульгурации 32-34 ватт УАг=3,0 л/мин., при среднем времени экспозиции 4±1 секунды.

3. Подготовку кишечника к манипуляции необходимо выполнять препаратом Фортране® в объёме 4 литра.

4. Для седации и профилактики возможного интраоперационного болевого синдрома, связанного с внутрикишечной гипертензией, в случаях локализации неоплазии выше 8 см от ануса необходимо назначать Дормикум® 5 мг. внутримышечно за 20 минут до манипуляции.

5. При, выполнении этапной АПК пациентам с неоплазиями, локализованными до 8 см от ануса, необходимо выполнять,вмешательство через тубус проктоскопа ригидными зондами-аппликаторами. Использование открытого (безгазового) метода существенно снижает время вмешательства и не создаёт внутрикишечной гипертензии, так как относительно большой диаметр проктоскопа позволяет продуктам коагуляции быстро покидать терапируемую зону, способствуя хорошей визуализации неоплазии.

6. Проктоскоп необходимо использовать при локализации неоплазии на границе анокутанной линии, что позволяет чётко визуализировать анокутан-ную линию и прецизионно выполнять АПК в этой области.

7. Контрольный осмотр после лечения необходимо выполнять в 1-й год через 3, 6, 9, 12 месяцев, во 2-й год через 6, 12 месяцев, с 3 по 5 год 1 раз в год.