Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки

рГГэ ОД 1 3 МАИ 1997

Российская академия медицинских наук Онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина

На правах рукописи

ВЕСЕЛОВ Виктор Владимирович

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ И ГИГАНТСКИМИ АДЕНОМАМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14. 00. 14. - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктрлогии Министерства здравоохранения РФ (Директор - чл.-корр. РАМН Воробьев Г.И.)

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Доктор медицинских наук, профессор СТРЕКАЛОВСКИЙ В.П.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор КОРНИЛОВ Ю.М. Доктор медицинских наук ЛАКТИОНОВ К.П.

Доктор медицинских наук ШЕЛЫГИН Ю.А.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена МЗ РФ

Зашита диссертации состоится:

"_£ьЦ/О^Л' 1997 р. в "_" часов на заседании

специализированного совета Д. 001. 17. 01. по защите докторских диссертаций при Онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН /115478, Москва, Каширское шоссе 24/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН

Автореферат разослан" ^ " 1997 г.

Ученый секретарь Совета

кандидат медицинских наук ШИШКИН Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большие по размерам, протяженные по длиннику и периметру кишки эпителиальные новообразования, называемые "ворсинчатыми опухолями", далеко не всегда имеют гистологическую структуру вил-лезных аденом. Поэтому, нам представляется вполне оправданным появившийся в последнее время для их обозначения термин "крупные аденомы", которые рядом авторов подразделяются на "большие" (размерами от 3 до 6 см) и "гигантские" (более 6 см) полипы (Маркова Е.В. с соавт., 1981; Романов В.А. с соавт.,1989; Стрекаловский В.П. с соавт., 1991; Веск^ш О. е1 а!., 1986; Вепош О. е1 а1„ 1987; Оошес .Ш. ег а1.,1995). Обособление таких новообразований оправдано высоким индексом их малигнизации, трудностью выбора адекватного метода лечения, значительной частотой рецндивнрования.

Большинство пациентов, у которых обнаруживаются крупные аденомы, составляют лица пожилого и старческого возраста, с сопутствующими, нередко тяжелыми, заболеваниями. Поэтому, на проведение хирургических операций у таких больных врачи решаются с большой осторожностью, а нередко, при доброкачественном характере новообразований, активных лечебных действий не предпринимают, ограничиваясь наблюдением.

Применяемые в настоящее время для лечения таких новообразований хирургические вмешательства - трансанальное иссечение, коло-томия с иссечением опухоли, резекции прямой и ободочной кишки -чреваты серьезными осложнениями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, и не гарантируют от рецидивов.

При проведении внутрипросветных трансанальных вмешательств риск послеоперационных осложнений значительно меньше, чем при резекции кишки. С этих позиций применение эндоскопических методов лечения имеет определенные преимущества, главным образом, из-за возможности осуществления многократных повторных манипуляций.

Начиная с работ Р. ОеуЫе с соавт. (1971), впервые предложивших полипэктомию через колоноскоп, в этой области уже накоплен значи-

тельный клинический опыт. Подавляющее большинство авторов сходятся во мнении о малотравматичности и эффективности данной методики, причем, не только при удалении доброкачественных, но, в ряде случаев, и малигнизированных полипов (Кузьмин А.И., 1979; Стре-каловский В.П. с соавт., 1982; Корнилов Ю.М. с соавт., 1985; Федоров В.Д. ссоавт., 1986; Hermanek Р., 1983; Montori A., DelP-Anna А., 1984 и др.).

Однако, до настоящего времени существуют противоречивые мнения о границах и возможностях эндоскопических вмешательств. С одной стороны, это касается необходимости в удалении мелких (до 0,5 см) полипов, а с другой - возможностей применения эндоскопических методов при больших и гигантских новообразованиях толстой кишки. Значительное число специалистов ограничивают возможности эндоскопии удалением полипов на ножках или суженных основаниях, тогда как распластанные и стелющиеся формы, особенно диаметром более 3,0 см, считают противопоказанными для эндоскопического удаления (Зиновьев О.И., 1989; Петров В.П., 1994; Смирнов А.Б., 1995; Stulc J.P. et al., 1987; Gyorfly E.G. et al., 1989). Другие исследователи считают возможным применение эндоскопических методов в лечении больших, в том числе и стелющихся, эпителиальных новообразований толстой кишки (Стрекаловский В.П. с соавт., 1986; Тихонов И.А. с соавт., 1987; Романов В.А. с соавт., 1989; Bertoni G. et al., 1987; Hunter J.G., 1989).

Ряд авторов связывает улучшение результатов эндоскопического лечения крупных аденом с внедрением в клиническую практику методов лазерной фотокоагуляции (Кувшинов Ю.П. с соавт., 1988; Сафро-нов A.M. с соавт., 1989; Соколов J1.K. с соавт., 1989; Lebodic L. et al..1983; Brunetaud J.M. et al., 1989; Maunoury V. et al., 1990; Tsamakidis K.. et al.. 1995). Однако, другие специалисты не установили преимуществ в использовании лазерной техники при удалении крупных аденом. отдавая предпочтение методам электрорезекции и электрокоагуляции (Гавриленко Я.В. с соавт., 1989; Hanter J.G. et al., 1989; Smith L.E.. 1989).

Противоречивые мнения об эффективности эндоскопических методов удаления крупных новообразований ограничивают активность в

применении полипэктомии для лечения больных с сочетанным поражением толстой кишки раком и крупными аденомами.

Вместе с тем, весьма неоднозначны сведения об эффективности инструментальных методов в диагностике малигнизации крупных аденом, что в значительной мере влияет на выбор метода лечения. Не вызывает сомнений необходимость разработки диагностических критериев малигнизации крупных аденом и поиск новых методов, улучшающих результаты дооперационной диагностики.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая изложенное, целью настоящей работы является СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ АДЕНОМА МИ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить эндоскопическую семиотику и возможности уточняющей диагностики крупных аденом толстой кишки.

2. Оценить возможности колоноскопии в комплексе диагностических мероприятий (рентгенологического, ультразвукового, морфологического и др. методов) по выявлению малигнизации крупных аденом толстой кишки.

3. Разработать методику и технику эндоскопических операций при крупных узловых, распластанных и стелющихся новообразованиях в зависимости от их размеров, характера основания, локализации в . толстой кишке.

4. Обосновать тактику эндоскопического лечения при множественных аденомах и при сочетанном поражении толстой кишки раком и аденомами.

5. Разработать принципы профилактики и методы лечения возможных осложнений эндоскопических вмешательств у больных с крупными аденомами толстой кишки.

6. Разработать методику ведения больных в послеоперационном периоде в зависимости от количества, размеров, локализации, морфологической структуры удаленных новообразований и технических особенностей эндоскопического вмешательства.

7. Изучить динамику заживления ожоговых поверхностей после эндоскопического удаления больших и гигантских новообразований толстой кишки.

8. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопических методов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Широкое многоплановое иследование такого характера проведено впервые в отечественной практике. Диссертационной работой решен ряд актуальных задач, позволяющих обобщить большой научно-практический опыт по изучаемой проблеме головного научно-исследовательского центра страны - Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ:

■ Разработана эндоскопическая семиотика больших и гигантских аденом толстой кишки, установлены наиболее вероятные эндоскопические признаки их малигнизации, отработаны принципы комплексного (рентгено-эндоскопического, ультразвукового и морфологического) исследования у больных с данной патологией.

■ Получили научное обоснование разнообразные методические и технические приемы эндоскопического удаления крупных узловых, распластанных и стелющихся опухолей, первичных и рецидивных новообразований, применение тех или иных методик, а также их комбинаций с учетом целесообразности и рациональности в различных клинических ситуациях.

■ Разработан новый метод эндоскопической электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя, обоснованы показания к его клиническому применению.

■ Разработан новый метод ограниченной лазерной фотодеструкции новообразований, предназначенный для применения как в самостоятельном виде, так и в комбинации с электроэксцизией, обоснованы показания к его клиническому применению.

■ Разработаны принципы профилактики и методы лечения возможных осложнений эндоскопических вмешательств у больных с крупными аденомами толстой кишки, в т.ч. и осложнений, возможных при применении новых разработанных методов эндоскопического лечения.

■ Установлено, что слизистая оболочка толстой кишки обладает высокой регенераторной способностью. Даже после удаления гигантских стелющихся образований, при методически правильном выполнении лечебных методик, обширные ожоговые поверхности заживают с образованием рубцов, незначительно деформирующих стенку кишки и не нарушающих функцию органа.

И Установлено, что вероятность возникновения рецидивов крупных аденом и рубцовых стриктур толстой кишки определяется, главным образом, формой роста новообразований, размерами площади их основания и технической корректностью эндоскопических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Применение в практической деятельности результатов настоящего исследования позволит существенно расширить возможности эндоскопического лечения больших и гигантских аденом толстой кишки-Открывается реальная перспектива изменения структуры применяемых в современных условиях способов лечения этой патологии за счет уменьшения числа менее физиологичных, более травматичных и характеризующихся худшими функциональными результатами и большим числом осложнений традиционных хирургических методов:

■ подтверждена возможность эффективного (до 93,1%) эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки различной

макроскопической формы и морфологического строения, что позволяет существенно уменьшить долю полостных хирургических вмешательств в лечении данного контингента больных;

■ применение метода комплексной (рентгено-эндоскопической, ультразвуковой и морфологической) диагностики у больных с крупными аденомами толстой кишки позволяет в большинстве случаев определить принадлежность их к доброкачественным или малигнизированным образованиям, что оптимизирует выбор адекватного способа лечения и способствует увеличению доли обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств в общей структуре лечебных мероприятий;

■ применение эндоскопических методов лечения больных с соче-танным поражением толстой кишки раком и крупными аденомами как первого или как завершающего этапа в комплексе лечебных мероприятий, уменьшает объем неизбежной полостной операции и, следовательно, частоту возможных осложнений (особенно у лиц пожилого и старческого возраста).

Получила практическое подтверждение целесообразность дифференцированного подхода при планировании лечебной тактики в каждом конкретном случае: эндоскопические вмешательства не показаны при установленной малигнизации крупных аденом в области их основания, а также при доброкачественных новообразованиях стелющейся формы, занимающих по периметру более 3/4 окружности кишки (за исключением тех случаев, когда эндоскопическое лечение является методом выбора).

Установлено, что наиболее опасными в отношении возможных кровотечений являются:

■ новообразования различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см с наличием участков малигнизации,

■ новообразования узловой формы независимо от их размеров, характеризующиеся короткой толстой ножкой или широким основанием.

В этой связи разработаны меры профилактики и лечебная тактика при кровотечениях, возникающих после эндоскопического удаления крупных аденом в зависимости от причины их возникновения, типа и интенсивности.

Разработана методика лечения и тактика послеоперационного ведения больных с обширной ожоговой поверхностью стенки кишки, образующейся при удалении стелющихся аденом методом эндоскопической электрорезекции слизистой оболочки толстой кишки.

Разработаны методические приемы эндоскопического рассечения Рубцовых стриктур толстой кишки (развивающихся иногда в отдаленные сроки после эндоскопических вмешательств по поводу крупных аденом) и различные способы кишечной интубации.

Результаты иследования позволили подтвердить также важный практический вывод о том, что у больных с множественными аденомами толстой кишки в ходе эндоскопических вмешательств допустимо удаление не всех, а только наиболее крупных образований, мелкие полипы могут быть оставлены, при условии дальнейшего наблюдения за ними, и последующего, при необходимости, удаления. Не менее важными в практической работе врачей-эндоскопистов являются задачи динамического наблюдения больных, перенесших эндоскопическое лечение по поводу крупных аденом толстой кишки: установленная и представляющаяся нам оптимальной периодичность обязательных контрольных эндоскопических исследований (мониторинг случая) благоприятствует своевременному выявлению всех негативных динамических изменений в толстой кишке у оперированных больных и выбору адекватных методов лечения.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры колопроктологии РМАПО.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Среди больших и гигантских аденом толстой кишки различной макроскопической формы существует довольно значительная часть доброкачественных, а при благоприятных условиях и малигни-

зированных образований (наличие ножки, малигнизация, ограниченная инвазией в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя), которые могут являться объектом для применения эндоскопческих методов удаления.

2. Современные методы диагностики крупных аденом толстой кишки позволяют в большинстве случаев правильно определить принадлежность их к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям и увеличить число обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.

3. Эндоскопические методы лечения крупных аденом толстой кишки применимы в большинстве случаев вне зависимости от размеров последних, их локализации и макроскопической формы.

4. Наиболее эффективным методом удаления больших и гигантских аденом распластанной и стелющейся формы является эндоскопическая электрорезекция слизистой оболочки толстой кишки в комбинации с лазерной фотокоагуляцией.

5. Слизистая оболочка толстой кишки обладает высокой регенераторной способностью: обширные ожоговые поверхности, образующиеся после удаления гигантских стелющихся аденом методом эндоскопической электрорезекции, заживают, как правило, в течение 2-3 месяцев с образованием рубцов, незначительно деформирующих стенку кишки, без нарушения функции органа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: проведена 19 марта 1997г. на совместной научной конференции ГНЦ колопроктологии МЗ РФ и кафедры ко-лопроктологии РМАПО.

Основные положения и результаты проведенного исследования были доложены на:

И научных конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ Российской Федерации (1986, 1988, 1997 гг.);

В заседаниях (№№ 43, 50, 59, 70) эндоскопической секции Московского научного хирургического общества и научного общества онкологов Москвы и Московской области (1986, 1987, 1988, 1989);

□ на 1-й Республиканской научно-практической конференции по эндоскопии (г. Кишинев, 1986);

□ Пленуме Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (г. Смоленск, 1988);

□ 1-й конференции проктологов г. Москвы (1988);

□ Всемирных конгрессах по эндоскопии, гастроэнтерологии и колопроктологии в Сан-Пауло (Бразилия, 1986), в Лос-Анжелесе (США, 1994).

□ 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (г. Санкт-Петербург, 1995);

О Российском симпозиуме "Осложнения эндоскопической хирургии" (Москва, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликованы 25 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на £95" страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 43 таблицами. Указатель литературы включает 291 источник, из них 122 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для достижения цели и решения поставленных задач проведен анализ результатов клинико-эндоскопических наблюдений за 308 больными с крупными аденомами толстой кишки в возрасте от 26 до 83 лет. Информационной основой настоящего исследования были данные, содержащиеся в амбулаторных картах и историях болезни пациентов, наблюдавшихся и находившихся на лечении в ГНЦ колопроктологии, и составляющие собственные клинические наблюдения автора за период с 1982 по 1993 годы. Судьба больных, переставших наблюдаться в Центре, выявлялась с помощью анкетирования и приглашения пациентов на повторное обследование. Причины имевших

место случаев смерти некоторых больных устанавливались на основании наших запросов ЗАГСам по месту жительства больных.

У всех наблюдавшихся больных было выполнено более 2200 ко-лонофиброскопий и свыше 500 эндоскопических вмешательств, во время которых были удалены 998 аденом толстой кишки различных размеров, локализации, макроскопической формы и морфологической структуры. Все наблюдения верифицированы результатами морфологического исследования биопсийного материала и операционных препаратов.

Возраст подавляющего большинства (84,1%) пациентов с крупными аденомами толстой кишки превышал 50 лет, в половине случаев (50,6%) больные были старше 60 лет. 35,1% из общего числа наблюдавшихся страдали гипертонической болезнью, 31,9% - ишемической болезнью сердца, 6,8% - сахарным диабетом, 3,9% - нарушениями свертывающей системы крови. Все это в известной степени повышало риск эндоскопического вмешательства и отягощало течение послеоперационного периода.

У 20 (6,5%) больных в анамнезе операции по поводу рака толстой кишки, у 26 (8,4%) - полипэктомии через колоноскоп. У 51 (16,6%) больного ранее были произведены, преимущественно, в других лечебных учреждениях безуспешные, в ряде случаев многократные, попытки эндоскопического и хирургического удаления крупных аденом толстой кишки.

Решены следующие задачи:

I

Изучена эндоскопическая семиотика и возможности уточняющей диагностики крупных аденом толстой кишки.

В предоперационном периоде больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее осмотр проктолога, терапевта, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы диагностики и лабораторные исследования. Это позволяло помимо диагностики новообразований толстой кишки оценить общее соматическое состояние больных, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта, других органов и

систем, и при необходимости, провести адекватную коррегирующую терапию.

Анализ показал, что наиболее характерными клиническими проявлениями при крупных аденомах толстой кишки оказались выделения крови и слизи при дефекации и периодические боли в животе. Однако, эти симптомы не являются патогномоничными, нередко встречаясь при других заболеваниях толстой кишки. Поэтому в диагностике крупных аденом толстой кишки клиническая симптоматика имеет лишь ориентирующее значение, а ведущими следует считать инструментальные методы исследования, среди которых наиболее информативным является колоноскопия. При колоноскопии оценивался тонус толстой кишки, состояние слизистой оболочки, наличие патологических образований. При выявлении аденом оценивались их локализация в толстой кишке, макроскопическая характеристика (цвет, размеры, форма основания, характер поверхности, эластичность, подвижность,контактная кровоточивость, наличие участков уплотнения и изъязвлений), необходимость выполнения биопсии. Накопленный нами опыт показал, что биопсия необходима при подозрении на малиг-низацию крупных аденом, имеющих широкое или суженное основание (для решения вопроса о лечебной тактике), при множественных новообразованиях, в том числе локализующихся в правых отделах толстой кишки (во время последующей полипэктомии весьма проблематично будет извлечение всех фрагментов удаленных аденом). Во всех остальных случаях биопсию крупных аденом можно не производить, так как предстоит попытка их эндоскопического удаления с последующим микроскопическим исследованием всего объема (или большей его части) удаленного новообразования.

В анализируемой группе больных при эндоскопических исследованиях в общей сложности были выявлены и затем удалены 334 аденомы диаметром более 3,0 см, 148 (44,3%) из которых локализовались в прямой и 186 (55,7%) - в ободочной кишке. 126 (37,7%) крупных аденом имели узловую, 82 (24,6%) - распластанную и 126 (37,7%) - стелющуюся форму роста [табл.1].

Крупные узловые аденомы далеко выступают в просвет кишки и имеют значительный экзофитный компонент, наибольшие размеры

)

которого в 112 наших наблюдениях составили от 3,0 до 6,0 см и в 14 -от 6,0 до 9,0 см; 31 узловая аденома имела широкое основание и 24 -суженное, 30 новообразований характеризовались короткой и 41 -длинной ножкой.

Таблица 1

Общая характеристика крупных аденом толстой кишки

Локализация Макроскопические формы аденом ВСЕГО

Узловые Распластанные Стелющиеся

< 6см > 6 см < 6см > 6 см < 6см > 6 см абс. %

Прямая кишка 31 3 17 1 27 69 148 44,3

Сигмовидная кишка 64 6 28 - 6 5 109 32,6

Нисходящая кишка 7 - 7 - - 3 17 5,1

Поперечная ободочная кишка 7 3 11 - 3 4 28 8,4

Восходящая и слепая кишка 3 2 18 - 7 2 32 9,6

ИТОГО 112 14 81 1 43 83 334 100,0

Крупные распластанные аденомы, как правило, мало выстоят в просвет кишки, имеют приподнятый край, выступающий над основанием новообразования, и довольно правильную, с четкими границами форму. Определение их размеров не представляется сложным, диаметр практически всех из них был менее 6,0 см (81 из 82 наблюдений) [таблЛ].

Стелющиеся новообразования растут преимущественно по длин-нику и периметру кишки, даю г ответвления, порой не имеют четких контуров, что создает затруднения в определении их истинных размеров. Из общего числа (126) стелющихся аденом 86 (68,3%) имели про-

тяженность по длиннику кишки 3,0 - 6,0 см, 29 (23,0%) - от 6,0 до 9,0 см и 11 (8,7%) - более 9,0 см. Половину и более периметра кишки охватывали 80 опухолей, в том числе 38 из них - 2/3 и более [табл. 2].

Таблица 2

Размеры стелющихся опухолей толстой кишки

Рост по длиннику (см.) Рост по периметру кишки (в частях) ВСЕГО

1/4 1/3 1/2 2/3 3/4

3,0-6,0 12 31 29 11 3 86

6,1 -9,0 1 2 11 10 5 29

Более 9,0 - - 2 6 3 11

ИТОГО 13 33 42 27 11 126

Прямая кишка оказалась органом, где выявляются наиболее крупные аденомы. Из 98 эпителиальных новообразований различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см в прямой кишке локализовались 73 (74,5%), 12 из них распространялись на анальный канал, существенно затрудняя их эндоскопическое удаление.

II

Оценены возможности колоноскопни в комплексе диагностических мероприятий по выявлению малигнизации аденом толстой кишки.

Важнейший элемент эндоскопической диагностики крупных аденом - оценка их доброкачественности и исключение возможного озло-качествления. К визуальным признакам свойственным доброкачественным аденомам относятся: ровная мелкодольчатая структура поверхности, покрытой светлой слизью, мягкая или мягко-эластическая консистенция без участков уплотнения и изъязвлений, легкая смещае-мость экзофитных компонентов опухоли относительно подлежащих слоев стенки кишки. К вероятным эндоскопическим признакам озло-качествления можно отнести: изменение структуры поверхности, консистенции и цвета опухоли на отдельных ее участках, обнаружение зон

уплотнения и изъязвлений, покрытых фибринозным налетом и некротическим детритом, повышенную контактную кровоточивость, ограниченную подвижность основания, фрагментацию кусочков опухоли при биопсии. Наиболее достоверным для вывода о факте малигниза-ции крупных аденом является сочетание трех-четырех таких признаков. В этой связи совпадение результатов визуальной оценки с данными морфологического исследования удаленных доброкачественных и малигнизированных новообразований отмечено, соответственно, в 93% и 89% случаев. Эффективность эндоскопической биопсии при крупных малигнизированных аденомах составила лишь 32,5%. Столь низкий показатель мы объясняем тем обстоятельством, что нередко малигнизация крупных аденом происходит вблизи их основания, не всегда доступного для эндоскопической биопсии, с преимущественным инфильтративным ростом в стенку кишки. С этой точки зрения, большей информативностью обладают рентгенологические и ультразвуковые методы исследования, позволяющие по известным признакам предполагать малигнизацию в области основания внешне доброкачественных при эндоскопической оценке новообразований.

Использование метода комплексной рентгеноэндоскопической, ультразвуковой и морфологической диагностики позволило получить более полную информацию о состоянии не только поверхности эк-зофитного компонента, но и основания крупных аденом, в большинстве случаев безошибочно интерпретировать отсутствие или наличие признаков озлокачествления, оптимизировать лечебную тактику, увеличить чисю обоснованных с позиций онкологической адекватности эндоскопических вмешательств.

III

Разработана методика и техника эндоскопических операций

при крупных узловых, распластанных и стелющихся новообразованиях в зависимости от их размеров, характера основания, локализации в толстой кишке.

Локализация, размеры и другие макроскопические характеристики крупных аденом толстой кишки обусловливают целый ряд так-

тических и технических особенностей эндоскопических вмешательств, для реализации которых требуется высокое мастерство, наличие совершенной специальной аппаратуры и инструментов, нередко несерийных. При больших и гигантских аденомах толстой кишки нами использовались следующие основные методики их эндоскопического удаления:

П методика одномоментной петлевой электроэксцизии;

П методика фрагментации;

П методика эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью (эндоскопическая му-козэктомия);

о методика ограниченной лазерной фотодеструкции;

П комбинированные методики.

Одномоментное удаление опухоли петлевым электродом целесообразно, как правило, лишь при узловых новообразованиях диаметром не более 3,5-4,0 см, имеющих длинную ножку. Во всех остальных случаях одномоментное удаление крупных аденом, даже если у них есть короткая ножка, чревато серьезными осложнениями (интенсивное кровотечение, глубокий ожог стенки кишки, перфорация органа). Поэтому, независимо от формы роста, при удалении крупных аденом необходим постепенный, поэтапный, последовательный захват диатермической петлей и отсечение отдельных фрагментов до полного удаления опухоли, т.е. методика ее фрагментации. Однако, последняя эффективна лишь при узловых формах крупных аденом. При удалении же распластанных и, особенно, стелющихся образований, фрагментация имеет серьезные ограничения из-за значительной (до 40%) частоты рецидивов опухолей, причиной которых, как показали наши исследования, являются резидуальные участки опухолевой ткани.

На основании этого вывода нами впервые был сформулирован принцип удаления диатермической петлей слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя. Этот принцип положен нами в основу эндоскопических вмешательств при крупных аденомах распластанной и стелющейся формы. Начальным этапом таких операций является удаление краевой зоны опухоли вместе с при-

лежащей к ней неизмененной слизистой оболочкой. При этом обнажается подслизистый слой и опухоль отграничивается от окружающей неизмененной слизистой оболочки. Затем постепенно петлевым электродом слизистая вместе с опухолью иссекается по всей ее площадй. При первичных новообразованиях такая операция выполняется довольно легко, особенно, жесткими серповидными петлями, позволяющими свободно захватывать фрагменты аденомы вместе с участком окружающей слизистой оболочки. Значительные сложности возникают при удалении рецидивных новообразований, когда наличие рубцо-во-воспалительных изменений в стенке кишки затрудняет отделение слизистой оболочки от подлежащих слоев. В таких случаях приходится применять комбинированные методики эндоскопического удаления.

Нами накоплен опыт использования мощного лазерного излучения для лечения крупных аденом в качестве самостоятельного способа и в комбинации с диатермокоагуляцией, для чего была разработана методика ограниченной лазерной фотодеструкции. Сущность ее заключается в том, что фотокоагуляция ткани новообразования осуществляется локальным воздействием, не до полного ее испарения. При этом уменьшается общая доза облучения на единицу поверхности органа, снижается травматичность вмешательства и риск послеоперационных осложнений, вместе с тем достигается необходимый и достаточный лечебный эффект (термическое коагулирующее воздействие мощного лазерного излучения). В качестве самостоятельного метода лечения лазерное излучение используется при плоских, незначительно выступающих над слизистой оболочкой стелющихся опухолей, а также для удаления небольших (до 1,5-2,0 см) рецидивных образований после предшествующих эндоскопических вмешательств.

При первичных и, особенно, рецидивных новообразованиях с целью повышения радикализма эндоскопического вмешательства, в ряде случаев, приходится применять различные комбинированные методики, заключающиеся в сочетании методик фрагментации или эндоскопической электрорезекции с одним или несколькими способами монополярной, биполярной и лазерной коагуляции.

У анализируемых нами больных 28 из 126 крупных аденом узловой формы удалены методом одномоментной петлевой электроэксци-

зии и 98 - методом фрагментации. 68 из 82 распластанных аденом удалены методом фрагментации, 14 - методом электрорезекции слизистой оболочки толстой кишки. Из 126 стелющихся новообразований 118 удалены методом эндоскопической электрорезекции слизистой оболочки кишки, 3 - методом ограниченной лазерной фотодеструкции и 5 - методом фрагментации.

В 50 случаях методика фрагментации и в 86 - электрорезекции слизистой оболочки при удалении крупных аденом различной анатомической формы выполнялась в сочетании с различными способами дополнительного термического воздействия: электрокоагуляцией (15), гидротермокоагуляцией (44), лазерной фотокоагуляцией (72) или их комбинацией(5). Необходимость дополнительного применения неско- льких способов коагуляции возникла при удалении рецидивных стелющихся аденом толстой кишки диаметром более 6,0 см, располагавшихся в зоне резко выраженных Рубцовых изменений стенки кишки, когда использование какого-нибудь одного способа дополнительного термического воздействия для разрушения ткани образования было недостаточным.

Путем одноэтапных эндоскопических вмешательств удалено 281 крупное новообразование (216 размерами до 6,0 см и 65 - более б, 0 см), 51 • в два этапа и 2 - в три этапа. В 36 случаях многоэтапные эндоскопические вмешательства были запланированными в связи с гигантскими размерами аденом, в 12 случаях выполнялись вынужденно, из-за возникших кровотечений, потребовавших их эндоскопической остановки и прекращения дальнейшего удаления аденом, в 5 случаях проводились после петлевой биопсии, как I этапа удаления новообразования.

IV

Обоснована тактика эндоскопического лечения при множественных аденомах и при сочетанием поражении толстой кишки раком и аденомами.

У 106 (34,4%) из общего числа наблюдавшихся нами пациентов выявленные крупные аденомы толстой кишки были одиночными, у 193 (62,7%) - либо множественными, либо сочетающимися с аденомами меньших (0,3-2,5 см) размеров, либо - у 9 (2,9%) - с аденомами

меньших размеров и раком толстой кишки. В этой связи больные (308) распределились:

1. С одиночными аденомами (106 - 34,4%).

2. С множественными аденомами (193 - 62,7%).

3. С аденомами и раком толстой кишки (9 - 2,9%).

У 202 больных было выявлено в общей сложности 755 сопутствующих крупным аденомам полипов толстой кишки: 428 - размером до 0,5 см, 209 - 0,6 - 1,0 см, 102 - до 2,0 см и 16 - до 2,5 см.

У 69 больных выявлено по одному сопутствующему полипу, у 44 - по 2, у 89 - по 3 и более. Максимальное количество сопутствующих крупным аденомам полипов толстой кишки (по 20-25) было диагностировано у 4 больных, в том числе у одного - на фоне синхронного рака толстой кишки.

Тактика эндоскопического удаления одиночных крупных аденом определялась их локализацией, размерами и формой роста. При множественных аденомах выбор тактики эндоскопического лечения основывался на следующих принципиальных положениях:

■ удаление следует начинать с наиболее проксимально расположенных аденом во избежание травматизации сформировавшегося струпа при неизбежных, нередко неоднократных, повторных введениях эндоскопа;

■ не следует стремиться к удалению всех аденом в один этап, в зависимости от их реального количества и размеров задачи эндоскопического вмешательства могут быть решены в 2 или в 3 этапа;

■ вначале следует удалять наиболее крупные или подозрительные в отношении малигнизации аденомы, результаты гистологического исследования которых позволяют решать вопрос о дальнейшей тактике лечения более гибко.

У больных с сочетанным синхронным поражением толстой кишки раком и крупными аденомами мы предваряем эндоскопическую полипэктомию хирургическому вмешательству в период обследования и подготовки пациентов к последнему. Такая тактика позволяет учитывать морфологическую структуру крупных аденом при определении

объема предстоящего хирургического вмешательства, практически не затягивая сроки его проведения.

По отношению к сопутствующим крупным аденомам полипам толстой кишки была применена следующая лечебная тактика: у 63 больных сопутствующие мелкие полипы не удалялись, у 121 - были удалены все, а у 18 - только наиболее крупные из них. В общей сложности во время эндоскопических вмешательств были удалены 549 (72,7%) из 755 выявленных при колоноскопии мелких полипов - удалены практически все полипы диаметром более 0,6 см и более половины -до 0,5 см.

Таким образом, у 308 больных при эндоскопических вмешательствах были удалены 883 аденомы различных размеров и макроскопической формы. У 227 пациентов были удалены все выявленные при колоноскопии новообразования, а у 81 - только наиболее крупные. Для выполнения запланированного объема полипэктомий у 244 больных потребовалось проведение одного, у 56 - двух и у 8 - трех эндоскопических вмешательств.

V

Разработаны принципы профилактики и методы лечения возможных осложнений эндоскопических вмешательств у больных с крупными аденомами толстой кишки.

При эндоскопическом удалении, крупных аденом толстой кишки имели место осложнения:

п в двух наблюдениях - перфорации кишечной стенки,

П в одном - отсроченный некроз внебрюшного отдела прямой кишки,

П 39 первичных кровотечений,

П 8 вторичных кровотечений.

Причиной перфорации в одном случае явилось нарушение техники эндоскопического вмешательства, а в двух - излишне "активные" эндоскопические мероприятия по остановке массивных кровотечений. Все вторичные и 37 первичных кровотечений были остановлены эндо-

скопическими методами. В экстренном порядке по поводу перфораций или продолжающихся кровотечений были оперированы 4 человека. У больного с отсроченным некрозом стенки прямой кишки и образованием паракишечной полости эффективным оказалось консервативное лечение.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями при эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки являются первичные кровоточения, которые возникают либо непосредственно в процессе вмешательства, либо спустя 1-2 часа после его проведения. Такие кровоточения, как правило, имеют интенсивный характер, могут сопровождаться значительной кровопотерей и требуют проведения экстренных мероприятий по их остановке.

При эндоскопическом удалении 334 крупных аденом толстой кишки различной макроскопической формы имели место:

■ 14 артериальных,

■ 18 венозных,

■ 7 паренхиматозных первичных кровотечений.

Общее количество таких осложнений отмечено в 11,7% от общего числа наблюдений эндоскопического удаления новообразований. При удалении узловых образований источником кровотечений, как правило, были артериальные сосуды, дававшие интенсивные струйные кровотечения, а при удалении распластанных и стелющихся аденом кровотечения чаще носили венозный или паренхиматозный характер, иногда со значительной кровопотерей.

Чаще всего кровотечения возникали при удалении узловых новообразований на широких основаниях (22,6%) и коротких толстых ножках (16,6%), значительно реже - на длинных ножках (4,9%) и суженных основаниях (4,9%). Выявлена зависимость частоты возникновении кровотечений от размеров удаленных образований: при удалении больших аденом кровотечения возникли в 8,9% случаев, при удалении гигантских - в 18,4%. Значительно чаще кровотечения возникали при удалении малигнизированных новообразований, чем при удалении доброкачественных - 22,9% и 9,9% соответственно.

Наши исследования показали, что наиболее опасными в отношении возможных кровотечений являются крупные "узловые аденомы.

характеризующиеся короткой толстой ножкой или широким основанием. а также новообразования различной макроскопической формы диаметром более 6.0 см с наличием участков малигнизании.

В зависимости от типа кровотечения и его интенсивности применялась дифференцированная тактика:

• При интенсивных артериальных кровотечениях из ножки удаленного образования оптимальным является повторный захват и коагуляция ножки диатермической петлей на маЛых режимах коагулирующего тока с последующим ее отсечением.

• При короткой культе ножки, которую не удается захватить петлевым электродом, с целью гемостаза нами использовалось подсли-зистое введение 96° спирта с помощью игольчатого инъектора или монополярная коагуляция мощным электрическим разрядом.

• При артериальных кровотечениях из ложа удаленных новообразований, имеющих широкое основание, наиболее эффективной является повторная длительная монополярная коагуляция и введение в подслизистый слой 96° спирта.

• При интенсивных кровотечениях венозного типа наиболее эффективна лазерная фотокоагуляция с использованием излучения АИГ-неояимового лазера мощностью 70-80 Вт.

• При умеренной интенсивности венозных кровотечений и при паренхиматозных кровотечениях применяется монополярная коагуляция и гидротермокоагуляция.

С целью профилактики возможных кровотечений при эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки мы использовали ряд методических и тактических приемов. При одномоментном удалении крупных аденом, имеющих длинную ножку, проводилась предварительная коагуляция ее на малых режимах коагулирующего тока. Такой прием способствовал более длительной коагуляции и формированию устойчивых тромбов в сосудах ножки. При удалении узловых новообразований на коротких толстых ножках длительная коагуляция не может быть применена, так как чревата глубоким ожогом стенки кишки. Поэтому, в таких ситуациях мы отдавали предпочтение методике фрагментации как менее опасной. К комплексу профилактиче-

ских мероприятий следует также отнести разделение вмешательства на несколько этапов, которые должны проводиться не чаще, чем 1 раз в 7-8 дней.

VI

Разработана методика ведения больных в послеоперационном периоде в зависимости от количества, размеров, локализации, морфологической структуры удаленных новообразований и технических особенностей эндоскопического вмешательства.

Обязательным условием, особенно при многоэтапных вмешательствах, является извлечение удаленных аденом или их фрагментов для морфологического исследования, результаты которого определяют дальнейшую лечебную тактику [табл. 3]. В наших наблюдениях 59 (17,7%) удаленных крупных новообразований имели структуру ту-булярных, 179 (53,6%) - тубулярно-ворсинчатых и 96 (28,7%) - ворсинчатых аденом. Имеется определенная зависимость между гистологической структурой, размерами и формой роста аденом. Среди тубу-лярных аденом преобладали новообразования узловой формы (59,3%), среди ворсинчатых - стелющейся (61,5%), В группе тубулярно-ворсинчатых аденом различные формы роста образований были представлены примерно в одинаковых пропорциях: узловые - 38,5%, распластанные - 28,5%, стелющиеся - 33,0%. По мере увеличения размеров эпителиальных новообразований увеличивается частота присутствия в них ворсинчатого компонента и степень выраженности диспластиче-ских изменений.

Несмотря на значительные размеры 334 удаленных аденом, только в 48 (14,4%) из них морфологическое исследование установило наличие инвазивной аденокарциномы, существенной разницы в частоте малигнизации больших и гигантских новообразований не отмечено. Это является, с одной стороны, свидетельством того, что аденомы толстой кишки могут достигать гигантских размеров, оставаясь при этом доброкачественными, с другой, показателем правильного отбора

Результаты морфологического исследования удаленных через колоноскоп крупных аденом толстой кишки различной макроскопической формы

Тубулярные аденомы Тубулярно - ворсинчатые Ворсинчатые аденомы

Форма и размеры С дисплазией С адено- С дисплазией С адено- С дисплазией С адено- ВСЕГО

опухолей (в см) умеренной значительной карциномой умеренной значительной карциномой умеренной значительной карциномой

Узло- < 6,0 25 2 3 49 4 13 11 1 4 112

вые > 6,0 5 - - 3 - - 6 - - 14

Расплас- < 6,0 15 - 1 42 4 4 10 1 4 81

танные > 6,0 ■ - - 1 - - - - - 1

Стелю- <6,0 3 - 1 19 2 4 13 1 1 43

щиеся >6,0 4 - - 30 2 2 31 3 11 83

ИТОГО: 52 2 5 144 12 23 71 5 20 334

■к

новообразований, подлежащих эндоскопическому удалению, благодаря высокой эффективности используемых методов дооперационной диагностики их озлокачествления.

Установлено, что частота малигнизации связана с макроскопической формой эпителиальных новообразований и их гистологической структурой: наиболее часто очаги инвазивной аденокарциномы выявлялись в крупных узловых аденомах на коротких толстых ножках (26,7%) и в образованиях, имеющих строение ворсинчатых аденом (20,8%).

По данным морфологического исследования в 17 малигнизиро-ванных аденомах установлена I степень инвазивного роста (раковые комплексы прорастали в поверхностные слои головки аденомы), в 5 -II степень (рак занимал различные по величине участки головки аденомы без поражения ножки или основания), в 25 - III степень (рак прорастал ножку или основание аденомы). Во всех 17 случаях, когда отмечалось начало инвазивного роста (I степень) по данным морфологического исследования удаление малигнизированных аденом произведено в пределах здоровых тканей. При II и III степенях инвазивного роста эндоскопическое вмешательство было радикальным только в 10 случаях, в 5 аденомах раковые комплексы обнаружены на линии резекции. При исследовании 16 малигнизированных аденом морфологи не смогли определенно высказаться о радикальности проведенного эндоскопического вмешательства, из-за выраженного коагуляционного некроза в основании удаленных аденом или их фрагментов [табл. 4].

Независимо от морфологической оценки радикальности эндоскопического вмешательства всем больным на 7-10 день была произведена контрольная колоноскопия с биопсией из ожоговой поверхности. Данных о злокачественности не было получено ни в одном случае.

л/

У двух пациентов, непосредственно после эндоскопического удаления крупных малигнизированных аденом, были выполнены резекции толстой кишки: у одного - по поводу продолжающегося кровотечения, у другогр - после получения морфологического заключения о нерадикальности проведенного эндоскопического вмешательства. Тем не менее морфологическим исследованием макропрепаратов в области

ожоговой поверхности не было выявлено остатков опухолевой ткани. Эти наблюдения укрепили нашу убежденность в целесообразности и оправданности активной выжидательной тактики у больных после эндоскопического удаления крупных малигнизированных аденом.

Таблица 4

Морфологические данные о радикальности удаления крупных малигнизированных аденом толстой кишки

Степень выраженности инвазивного роста в аденомах Общее ЧИСЛО малигнизированных аденом Данные гистологического исследования

Резекция в пределах здоровых тканей Раковые комплексы на линии резекции Отсутствие данных о радикальности удаления

I степень 15 15 - -

II степень 5 3 - 2

III степень 25 7 4 14

ИТОГО 45 25 4 16

Сроки контрольных эндоскопических исследований в послеоперационном периоде устанавливались в зависимости от гистологической структуры удаленных новообразований, их макроскопической формы и размеров ожоговой поверхности. После удаления доброкачественных новообразований на ножках и суженных основаниях, контрольные эндоскопические исследования проводились через 6, 12 месяцев и последующие - 1 раз в год. После удаления малигнизированных аденом любой макроскопической формы, а также распластанных, стелющихся и узловых новообразований на широких основаниях динамическое эндоскопическое наблюдение осуществлялось по схеме: через 7-8 дней, через 1,3,6 месяцев и далее - 2 раза в год.

Контрольные эндоскопические исследования в ближайшем послеоперационном периоде преследуют собой необходимость:

- изучения динамики заживления ожоговых поверхностей поте удаления крупных аденом толстой кишки;

- обнаружения остаточных доброкачественных или малигнизиро-ванных аденом на месте произведенного вмешательства, вследствие неполного их удаления.

VII

Изучена динамика заживления ожоговых поверхностей после эндоскопического удаления больших и гигантских новообразований толстой кишки.

Размеры ожоговой поверхности, образующейся на месте удаленного новообразования, зависят от формы его основания и методики эндоскопического вмешательства. При удалении крупных аденом на ножках размеры ожоговой поверхности не превышали 3-5 см2 (71 наблюдение). При удалении новообразований на суженных основаниях образовывались ожоговые поверхности несколько больших размеров, и в наших наблюдениях, в зависимости от ширины основания, составляли от 5-6см2 (19) до 7- 10 см2 (4).

Таблица 5

Площадь ожоговых поверхностей после удаления распластанных,стелющихся и узловых опухолей на широких

основаниях

Площадь ожоговой поверхности (в см!) Эндоскопические методики удаления аденом ВСЕГО

Фрагментация и лазерная фотокоагуляция Эндоскопическая электрорезекция

Узловая форма Распласт. форма Стелю щ. форма Распласт. форма Стелющ. форма

10—30 28 68 4 6 55 161

31 —60 4 - 4 8 33 49

Более 60 - - - - 30 30

ИТОГО 32 68 8 14 118 240

При удалении распластанных и стелющихся аденом, а также узловых образований на широких основаниях методом фрагментации или ограничеснной лазерной фотодеструкции, размеры образующейся ожоговой поверхности равнялись площади их основания, а после удаления методом эндоскопической электрорезекции - превышали ее, за счет удаления неизмененной слизистой оболочки, окружающей краевую зону опухоли. Размеры ожоговой поверхности в 161 наблюдении составили от 10 до 30 см2, в 49 - от 31 до 60 см2 и в 30 - более 60 см2 [табл. 5]. После удаления гигантских стелющихся аденом площадь ожоговой поверхности в ряде случаев достигала 110-130 см2, что требовало проведения комплекса специального местного и общего противовоспалительного лечения.

Динамика заживления ожоговой поверхности зависит от многих причин, но в основном, определяется размерами первоначального раневого дефекта слизистой оболочки и глубиной проникновения в стенку кишки зоны коагуляционного некроза. Исследования, проведенные у 176 больных в ближайшем послеоперационном периоде, показали, что слизистая оболочка толстой кишки обладает высокой регенераторной способностью [табл. 6]. Даже после удаления гигантских стелющихся образований к 3 месяцам после эндоскопического вмешательства завершается эпителизация обширных язвенных дефектов и формируются рубцы. Если при удалении аденомы удается избежать повреждения мышечного слоя, образующиеся рубцы незначительно деформируют стенку кишки. Выраженная рубцовая деформация с умеренным (до 2,0 -2,5 см) сужением просвета кишки, но без нарушения ее функции, была выявлена лишь у 6 больных. В 5 случаях образование рубцовой деформации можно объяснить гигантскими размерами удаленных аденом (новообразования имели протяженность до 9,0 - 14,0 см по длиннику кишки и занимали от 2/3 до 3/4 ее окружности), а в одном - излишне "активными" эндоскопическими мероприятиями по остановке интенсивного артериального кровотечения, остановленного лазерной фотокоагуляцией (2345 Дж) и введением в подслизистый и мышечный слой довольно значительного (до 10,0 мл) количества 96° спирта.

Динамика заживления ожоговых поверхностей после эндоскопического удаления крупных новообразований толстой кишки

Сроки наблюдения Площадь первоначальной ожоговой поверхности (в см2)

До 10 10-30 31-60 Более 60

7-10 дней гранулирующие язвы диаметром 0,6- 1,5 см гранулирующие язвы диаметром 2-4см гранулирующие язвы диаметром 4 - 6 см гранулирующие язвы диаметром 6 - 8 см и более

1 -1,5 мес. линейные или звездчатые рубцы диаметром 0,6- 1,0 см звездчатые рубцы без или с язвой диаметром 0,5- 1,0 см множественные рубцы с гранулирующей язвой диаметром 1,5 - 2,0 см множественные рубцы с гранулирующей язвой диаметром 2,5 - 4,0 см

2,5 - 3,0 мес. звездчатые рубцы без или с незначительной деформацией стенки кишки звездчатые рубцы с незначительной или умеренной деформацией стенки кишки звездчатые рубцы, деформирующие стенку кишки с незначительным или умеренным сужением просвета

29

VIII

Оценены ближайшие и отдаленные результаты эндоскопических методов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 305 больных при динамическом наблюдении в сроки от 3 до 11 лет после эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки. У 154 (50,5%) пациентов продолжительность динамического наблюдения составила 3 - 5 лет, у 117 (38,4%) - 8 лет, у 34 (11,1%) - 11 лет. Большинство пациентов (284) живы и продолжают наблюдаться; причиной смерти у 17 из 21 умершего больного явились сердечно-сосудистые заболевания, у 3 -рак толстой кишки, у 1 - метахронный рак пищевода.

278 (91,1%) пациентов обследовались регулярно, в рекомендованные нами сроки контрольных эндоскопических исследований, 27 (8,9%) - нерегулярно.

Безрецидивное течение отмечено в 204 (66,9%) из 305 клинических наблюдений. У 81 (26,6%) больного были выявлены рецидивы крупных аденом, у 5 (1,6%) - выраженные рубцовые стриктуры толстой кишки, послужившие поводом для повторных эндоскопических вмешательств. В 15 (4,9%) случаях установлено развитие рака в зоне удаленных аденом, требовавшее проведения хирургических вмешательств по онкологическим принципам [табл. 7].

Рецидивы крупных аденом толстой кишки выявлялись как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки, но не позднее чем через 3 года после вмешательства. 83% всех установленных рецидивов были выявлены в течение первого года от на-ча.ш лечения.

• Установлено, что частота рецидивирования крупных аденом зависит от их размеров, макроскопической формы и методических приемов эндоскопического удаления.

• Не было отмечено возникновение рецидивов после удаления крупных аденом с площадью основания, не превышающей 10 см2,

• Наименьшее число рецидивов выявлено после удаления узловых аденом методом фрагментации, распластанных и стелющихся -

Результаты динамического наблюдения больных после эндоскопического удаления

крупных аденом толстой кишки

Результаты эндоскопического исследования Количество наблюдавшихся больных ВСЕГО

с узловыми аденомами с распластанными аденомами со стелющимися аденомами

абс. % абс. % абс. % абс. %

Рецидивов не выявлено 95 89,6 56 71,8 53 43,8 204 66,9

Рецидивы аденом 7 6,6 20 25,6 54 44,6 81 26,6

Рубцовые стриктуры - - - - 5 4,2 5 1,6

Развитие рака 4 3,8 2 2,6 9 7,4 15 4,9

ИТОГО: 106 100,0 78 100,0 121 100,0 305 100,0

методом электрорезекции, когда обозначенные приемы сочетались с дополнительной коагуляцией основания удаленных аденом и прилежащей к нему краевой зоны неизмененной слизистой оболочки.

• Использование методики ограниченной лазерной фотодеструкции в качестве самостоятельного способа лечения оказалось эффективным лишь при аденомах плоскостелющейся формы диаметром не более 6,0 см.

• Повторные однократные или многоэтапные эндоскопические вмешательства по поводу рецидивов крупных аденом были успешными у 77 (95,1%) из 81 больного, у 4 (4,9%) - отмечено упорное рециди-вирование, несмотря на попытки повторного удаления [рис. 1].

Рисунок 1.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВТОРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РЕЦИДИВНЫХ АДЕНОМАХ ТОЛСТОЙ

КИШКИ

С

РЕЦИДИВЫ

81 наблюдение 1

Повторные эндоскопические вмешательства

г

Безрецидивное течение

77 наблюдений ^_^

Упорное рецидивирование

4 наблюдения

• Кажущийся довольно высоким (на первый взгляд) показатель частоты рецидивов (26,6%) может рассматриваться таковым лишь формально, т.к. малоинвазивный эндоскопический метод лечения может быть предпринят неоднократно без какого-либо ухудшения качества жизни больных (в отличие от хирургического).

Рубцовые стриктуры. Эндоскопическая реканализация Рубцовых стриктур толстой кишки (5 наблюдений) была результативной в 3 из 5 наблюдений, когда диаметр остаточного просвета составлял не менее 1,5 см. У 2 пациентов с более выраженными стриктурами эффект не достигнут, осуществлена хирургическая коррекция.

Эффективность эндоскопического лечения крупных ма-лигнизированных аденом толстой кишки:

• Эндоскопическое удаление расценено как радикальный метод лечения у 37 (84,1%) из 44 больных с крупными малигнизированными аденомами, у 7 (15,9%) - оказалось неэффективным: на месте вмешательства диагностирован рак.

• Развитый рак выявлен у 5 из 16 больных, где выраженные явления электротравмы тканей не позволили дать морфологическую оценку достаточности эндоскопического удаления малигнизировднных аденом.

• Эндоскопическое удаление оказалось неэффективным также у 2 из 4-х больных с обнаруженными по линии эксцизии комплексами аденокарциномы.

' г

• Рак толстой кишки при мониторинге был выявлен также у 8 больных на месте удаления крупных доброкачественных аденом.

Именно регулярность наблюдения способствовала выявлению рака толстой кишки на относительно ранних стадиях, подтверждением чего явились радикальные хирургические вмешательства, выполненные у 14 больных: морфологическое исследование показало, что в 7 наблюдениях аденокарциномы прорастали в подслизистую основу или до циркулярного мышечного слоя, в остальных - во все слои кишечной стенки, с наличием метастазов в регионарные лимфоузлы лишь в одном случае. Все перенесшие хирургические вмешательства больные живы и продолжают наблюдаться в Центре.

Полученные нами результаты подтвердили мнение исследователей, считающих, что после эндоскопического удаления малигнизирован-ных аденом, даже в случае обнаружения раковых комплексов на границе резекции, не следует спешить с хирургическим вмешательством, дальнейшую лечебную тактику следует клонировать с учетом результатов обязательного регулярного динамического наблюдения.

Таким образом, у 284 (93,1%) из 305 больных в результате применения эндоскопических методов лечения больших и гигантских аденом толстой кишки получены положительные результаты. Эндоскопические методы оказались неэффективными лишь у 21 (6,9%) больного (у 4 - при крупных узловых аденомах, у 2 - при распластанных и у 15 - при стелющихся).

Анализ результатов эндоскопического лечения, проведенный с учетом фактического количества удаленных новообразований (в ряде случаев опухоли были множественными, в связи с чем количество опухолей превышает число клинических наблюдений) показал:

• эффективность эндоскопических вмешательств при узловых новообразованиях составила 96,8%,

• эффективность эндоскопических вмешательств при распластанных новообразованиях - 97,5%,

• эффективность эндоскопических вмешательств при стелющихся новообразованиях - 88,8%.

• все неудачи в лечении узловых и распластанных аденом были обусловлены развитием рака на месте произведенных эндоскопических вмешательств.

• при эндоскопическом лечении новообразований стелющейся формы причиной неудач явились: упорное рецидивирование аденом, выраженные рубцовые стриктуры толстой кишки, развитие рака.

Эффективность эндоскопического лечения стелющихся аденом во многом определялась их первоначальными размерами (в основном, распространением по периметру кишки). В тех

случаях, когда стелющиеся новообразования занимали от 1/4 до 1/3 окружности кишки эффективность эндоскопических методов лечения составила 93,5%, от 1/2 до 2/3 - 90,8%, до 3/4 - 75,0%.

Положительные результаты эндоскопического лечения не достигнуты лишь при гигантских стелющихся аденомах, занимающих более 3/4 окружности кишки. В этой связи:

1. Мы рассматриваем методы эндоскопического лечения не показанными при крупных аденомах стелющейся формы, занимающих более 3/4 окружности кишки.

2.Другим ограничением к применению эндоскопических методов лечения является наличие признаков малигнизации в области основания крупных аденом, выявленных как в процессе комплексного предоперационного обследования, так и во время выполнения эндоскопического вмешательства по ряду визуальных признаков (за исключением тех случаев, когда эндоскопическое лечение является методом выбора).

Последнее ограничение должно быть непременным основанием для прекращения эндоскопического вмешательства и для конверсии метода лечения (расширения его объема с выполнением хирургического вмешательства по онкологическим принципам).

За весь период наблюдения у 198 (64,9%) из 305 пациентов не было выявлено динамических изменений состояния сопутствующих крупным аденомам мелких полипов толстой кишки, у 107 (35,1%) - отмечен продолжающийся рост неудаленных и появление новых полипов. При этом, необходимость в выполнении полипэктомии возникла только у 36 (11,8%) больных, в остальных наблюдениях размеры всех наблюдаемых полипов не превышали 0,5 см и удалению не подлежали. Эти данные подтверждают уже высказанный нами выше тезис о том, что у больных с множественными аденомами толстой кишки во время эндоскопических вмешательств допустимо удаление не всех, а лишь наиболее крупных образований. Мелкие полипы могут быть оставлены, при условии дальнейшего наблюдения за больными, и последующего удаления (по необходимости).

Представленные выше результаты анализа клинического материала позволяют нам рассматривать:

• разработанный комплекс диагностических мероприятий ( эндоскопический, рентгенологический, ультразвуковой, морфологический методы) как наиболее эффективный способ уточняющей диагностики крупных аденом толстой кишки, предоставляющий возможность дифференцированного подхода к лечебной тактике и обоснованного выбора конкретного способа удаления опухолей;

• эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки как метод лечения, конкурирующий по эффективности с хирургическим методом, а по физиологичности и функциональности результатов превосходящий его.

В этой связи эндоскопический метод лечения одиночных и множественных крупных аденом толстой кишки представляет собой предпочтительную альтернативу хирургическим вмешательстваи.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный комплекс диагностических мероприятий у больных с крупными аденомами толстой кишки, включающий эндоскопический, рентгенологический, ультразвуковой и морфологический методы, характеризуется высокой эффективностью при доброкачественных и малигнизированных новообразованиях, существенно превосходя диагностические возможности каждого отдельного метода.

2. Эндоскопические методы удаления крупных аденом толстой кишки применимы вне зависимости от локализации, макроскопической формы и морфологического строения последних. Использование эндоскопических методов нецелесообразно лишь при гигантских аденомах, занимающих более 3/4 окружности кишки, либо при аденомах с установленной малигнизацией в области их основания, когда эндоскопическое удаление является методом выбора.

3. Большие и гигантские размеры аденом не являются непременным свидетельством их злокачественного перерождения (признаки инвазивной аденокарциномы установлены лишь в 48 (14,4%) из 334 удаленных крупных аденом). Становится возможным пересмотр традиционных подходов к лечебной тактике, расширяющий границы применения эндоскопических методов лечения, являющихся предпочтительной альтернативой хирургическому методу.

4. Возможность эндоскопического лечения больных с крупными аденомами толстой кишки не ограничивается количеством выявленных новообразований: одно- или многоэтапные эндоскопические вмешательства выполнены у 106 (34,4%) пациентов с одиночными и у 202 (65,6%) - с множественными аденомами, в том числе у 9 из них на этапах, предворяющих хирургические вмешательства по поводу рака толстой кишки.

5. Выбор конкретной эндоскопической лечебной методики зависит от макроскопической формы крупных аденом: одномоментная петлевая электроэксцизия показана при узловых аденомах на длинных ножках, фрагментация - при узловых аденомах, характеризующихся любой другой формой основания, электрорезекция слизистой оболочки - при распластанных и стелющихся аденомах, ограниченная лазерная фотодеструкция - при плоскостелющихся новообразованиях.

6. Структура осложнений при эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки (39 (12,7%) первичных и 8 (2,4%) вторичных кровотечений, 2 (0,6%) перфорации и 1 (0,3%) отсроченный некроз стенки кишки) и их исходы существенно отличаются от структуры и исходов хирургического лечения таких осложнений: различия связаны с контролируемостью течения послеоперационного периода активным эндоскопическим мониторингом.

7. Характер ожоговых поверхностей, образующихся на месте удаленных крупных аденом, зависит от размера и формы основания последних и способа эндоскопического вмешательства. Дополнительного лечения с использованием разработанного комплекса специаль-

ных лечебных мероприятий требуют лишь обширные ожоговые поверхности, площадь которых может в ряде случаев достигать 110-130 см2.

8. Регенераторно-репаративные процессы в зоне эндоскопического удаления крупных аденом завершаются не позднее 3 месяцев после эндоскопического вмешательства: реальные сроки эпителизации (рубцевания) вариабельны в пределах обозначенных сроков и зависят от первоначальных размеров раневого дефекта и глубины проникновения в стенку кишки зоны коагуляционного некроза.

9. Безрецидивное течение после удаления крупных аденом толстой кишки отмечено в 209 (68,5%) из 305 клинических наблюдений за период времени от 3 до И лет после эндоскопиического вмешательства; рецидивы аденом были поводом для повторных эндоскопических вмешательств у 81 (26,6%) больного; развитие в зоне удаленных аденом рака - в 15 (4,9%) случаях потребовало хирургического вмешательства по онкологическим принципам.

10. Эндоскопическое одно- или многоэтапное удаление - эффективный способ лечения рецидивных аденом, развивающихся на месте ранее удаленных новообразований: лишь у 4 (4,9%) из 81 больного, перенесшего повторное эндоскопическое удаление опухолей, отмечено упорное рецидивирование.

11. Рубцовые стриктуры, приводящие к ощутимым функциональным расстройствам толстой кишки - редкое осложнение эндоскопического метода лечения крупных аденом, отмечены лишь в 5 (1,6%) наблюдениях, 3 из которых завершились успешной эндоскопической реканализацией, 2 - хирургическими вмешательствами.

12. Эндоскопический метод лечения может быть рекомендован в качестве метода выбора у больных с крупными малигнизированны-ми аденомами толстой кишки (эффективность его составила 84,1% - из 44 у 37 больных, результаты лечения которых расценены как радикальные).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопические вмешательства при больших и гигантских новообразованиях толстой кишки требуют высокой профессиональной квалификации, современной специальной аппаратуры и инструментария, нередко несерийного.

2. Полный эффект лечения крупных аденом толстой кишки достигается в случаях, когда основные методики их удаления (фрагментация и эндоскопическая электрорезекция) применяются в сочетании с монополярной, биполярной или лазерной коагуляцией основания и иссечением краевой зоны прилежащей к опухоли неизмененной слизистой оболочки.

3. У больных с множественными различных размеров аденомами допустимо удаление не всех, а лишь наиболее крупных из них, мелкие полипы могут быть оставлены, при условии обязательного последующего эндоскопического мониторинга.

4. Наиболее значимыми эндоскопическими признаками малиг-низации крупных аденом толстой кишки являются: повышенная контактная кровоточивость поверхности, наличие обнаруживаемых очагов уплотнения и изъязвлений, налегы фибрина или детрита на поверхности, ограниченная смещаемость основания образования относительно подлежащих слоев стенки кишки.

5. При эндоскопическом удалении крупных аденом толстой кишки потенциально опасными в отношении возможного кровотечения являются узловые формы опухоли, характеризующиеся короткой толстой ножкой (широким основанием), а также новообразования различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см с наличием признаков малигнизации.

6. Снижение частоты возможных осложнений (кровотечений и перфораций) обеспечивается использованием:

• при одномоментном удалении крупных аденом на длинных ножках - предварительной коагуляции ножки на малых режимах коагулирующего тока; .................„__-.

• при удалении аденом на коротких толстых ножках - методики фрагментации; . ........................ .......

• при гигантских аденомах - разделением вмешательства на несколько этапов с соблюдением рекомендованных интервалов (в 7-8 дней) между ними... . _-

7. При артериальном кровотечении из сосудов культи ножки удаленной опухоли следует использовать повторный захват ее петлевым электродом с последующей ""длительной" коагуляцией; в' случаях короткой культи или кровотечения из "ложа" удаленной опухоли -подслизистое введение 96° спирта. При кровотечениях венозного и паренхиматозного типа эффективны: монополярная коагуляция, гидро-термокоагуляция или лазерная фотокоагуляция. г

8. Реканализация редко-возникающих рубцовых, стриктур толстой кишки (позднее осложнение эндоскопических вмешательств по поводу крупных аденом) эффективна ;и оправдана лишь при.остаточном просвете кишки в зоне стеноза не менее 1,5 см.;

9. Эндоскопический мониторинг (динамическое наблюдение) должен быть достаточно гибким и зависимым от особенностей конкретного клинического случая. Оптимальный режим мониторинга:

• после удаления" крупных аденом на ножках и суженных основаниях: 1-й год - через каждые 6 месяцев, в последующем - 1 раз в год; ' . .

• после удаления опухолей на широких основаниях, малигнизи-рованных аденом (независимо от их макроскопических-свойств): через 7-8 дней после вмешательства^ через 1, 3, 6, 12 месяцев, в дальнейшем - через каждые 6 месяцев.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Эндоскопические вмешательства при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки.// Хирургия.- 1986.- № 9.- С. 72-76. (соавт. Стрекаловский В.П., Одарюк Т.С.).

2. Лечебная тактика при интенсивных кровотечениях после эндоскопического удаления полипов толстой кишки.// Тезисы I Республиканской научно-практической конференции по эндоскопии,- Кишинев.* 1986,-С. 208. (соавт. Кузьмин А.И., Белоусов A.B.).

3. Эндоскопическое лечение стелющихся ворсинчатых опухолей толстой кишки.// Тезисы I Республиканской научно-практической конференции по эндоскопии,- Кишинев.- 1986,- С. 202. ( соавт. Садовничий В.А.).

4. Опыт клинического применения отечественной диатермической установки "Эндотом- 1".// Тезисы Всесоюзной конференции "Перспективные направления развития медицинского приборостроения ".- Москва, ВНИИМП,- ноябрь, 1986,- С. 112. ( соавт. Ханкин С.Л.. Белов C.B., Петров В.Г.).

5. Непосредственные результаты лечения онкологических больных с помощью отечественной эндоскопической лазерной установки на алюмо-иттриевом гранате с неодимом "Радуга".// Вопросы онкологии,- 1986,- № 12,- С. 58-61. (соавт. Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., Ефимов О.Н., Малышев Б.Н., Салюк В.А., Иванов A.B.).

6. Лечение интенсивных кровотечений после эндоскопического удаления новообразований толстой кишки.// В кн.: Проблемы проктологии ( выпуск 7). Республиканский сборник научных трудов.- М,-1986,- С. 85-88. ( соавт. Стрекаловский В.П., Белоусов A.B.).

7. Опыт применения новой отечественной диатермической установки для эндоскопии и отечественного инструментария7/ В кн.: Проблемы проктологии ( выпуск 7). Республиканский сборник научных трудов,- М.- 1986,- С. 80-82.( соавт. Ханкин С.Л., Белов C.B., Петров В.Г.).

8. Роль лазерного излучения при эндоскопическом лечении стелющихся ворсинчатых опухолей толстой кишки.// Тезисы Всесоюзной

конференции по применению лазеров в клинике и эксперименте.-Москва.- 1987,- С. 160-161. (соавт. Белоусов A.B.).

9. Лазерное рассечение рубцовых стенозов толстой кишки.// Тезисы Всесоюзной конференции по применению лазеров в клинике и эксперименте,- Москва.- 1987,- С. 173-174. (соавт. Стрекаловский В.П.).

10. Эндоскопическое лечение стелющихся ворсинчатых опухолей толстой кишки.// Хирургия,- 1987.- № 12.- С. 156. ( соавт. Стрека-ловксий В.П., Одарюк Т.С., Садовничий В.А.).

11. Методические приемы эндоскопических вмешательств при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки.// Материалы Пленума Правления ВНОГ .- Смоленск 1988.- С. 354. ( соавт. Садовничий В.А.).

12. Эндоскопическое лечение стелющихся ворсинчатых опухолей толстой кишки.// Вопросы онколокии.- 1988,- № П.- С. 1392. ( соавт. Стрекаловский В.П., Одарюк Т.С., Садовничий В.А.).

13. Эндоскопическая электрорезекция при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки.// В кн.: Пути совершенствования прок-тологической службы. Материалы Первой конференции проктологов города Москвы,- М,- 1989,- С. 34-35. (соавт. Стрекаловксий В.П., Садовничий В.А.).

14. Лечебная тактика при кровотечениях после эндоскопического удаления новообразований толстой кишки.// Тезисы Всесоюзной конференции "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта ". - М,-1989,-С. 112-113. (соавт. Кузьмин А.И., Ряполов И.А.).

15. Удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки через эндоскоп.// Тезисы Всесоюзной конференции "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта ". - М.- 1989,- С. 113-115. ( соавт. Садовничий В.Д.).

16. AI 1Г-неодимовый лазер в эндоскопической хирургии доброкачественных новообразований толстой кишки.// Тезисы Международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине,- Москва.- 1989,-Часть I,- С. 265-267. ( соавт. Кузьмин А.И., Ряполов И.А., Белоусов A.B.).

17. Эндоскопическая лазерная хирургия при заболеваниях толстой кишки.//Хирургия,- 1989,- № 7,-С,i56-!57. (соавт. Стрекаловский

- В.П., Кузьмин А.И., Ряполов-И.А., Белоусов А.В.).

. 18. Способы эндоскопической интубации кишечника.// Межтерриториальная научно-практическая конференция "Проблемы диагностики и этапного лечения гастроэнтерологических больных".- Железно-водск.- 1989,-С. 6-8. (соавт. Кузьмин А.И., Притула Н.А.).

19. Результаты эндоскопических вмешательств при больших и гигантских эпителиальных. новообразованиях толстой кишки.// Клиническая медицина. - 1991 - № 9.- С. 61-64. (соавт. Стрекаловский В.П.).

. 20. Комплексная рентгено-эндоскопическая диагностика малигни-зации крупных ворсинчатых опухолей толстой кишки.// Тезисы межгосударственного,симпозиума " Современное состояние проблемы ко-лоректального рака" . - Тверь, .8-9 сентября 1993,- С.-Петербург.- 1993.-С. 20-21. (соавт. Мушникова В.Н., Скридлевский С.Н.).

21. Эндоскопическая остановка кровотечений при удалении крупных аденом и гамартом толстой, кишки.// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии,- 1995.- T.V., № 3.- С. 49. ( соавт. Ханкин С. Л ^Скридлевский С.Н.).

22. Лечение и профилактика осложнений при эндоскопическом удалении крупных новообразований толстой кишки.// Российский симпозиум "Осложнения эндоскопической хирургии".- Москва,- 1996.-С. 182-183. (соавт. Стрекаловский В.П.).

23. Endoscopic surgery for creeping villous tumors of the colon.// Gastroenterological Endoscopy.- 1986,- 28, № 6,- P. 1224-1231. (Streka-lovsky V.P., Odaryuk T.S.). > v .--:■■.:

24. Endoscopic treatment for creeping villous tumors of the colon.// 8th Congress of Gastroenterology, 6th Congress of Digestive Endoscopy, 3rd

^.Congress of Golo-Proctology.-Sao Paulo, Brazil.- Sept., 7-12, 1986,- Abst. № 1968.T P.,465. ( Sadovnichy Y.A.).. : ; ..,.f.

- - r 25. ¡Results of the endoscopic removal of large and giant large bowel adenomas.// 1 Qth Congress ^..Gastroenterologyt 8th, Congress of Digestive Endoscopy. 5th Congress of Colo-Proctology.- Los-Angeles, California, USA.- October, 2-7, 1994,- Abstracts 2: Poster Presentations.- 1803 P.

По результатам работы, положенной в основу диссертации получено АВТОРСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО № 1476640 на изобретение "СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТЕЛЮЩИХСЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА" (соавт.: Стрекаловский В.П., Ряполов И.А. и Белоусов A.B.).

Приоритет изобретения - 20 мая 1987 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 3 января 1989 г.