Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование лечебно-профилактических мероприятий и прогноза при развитии осложнений кариеса зубов

ГГ5 ОА

г\ФЕВ да

На правах рукописи

МЕЛЕХОВ Сергей Владимирович

УДК 616. 31. - 036. 8:681.142. 2

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И ПРОГНОЗА ПРИ РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ КАРИЕСА ЗУБОВ

14.00.21- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук ;

Москва - 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор М.М.Царинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор • доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Ю.М.Максимовский В.С.Йванов ■ Н.КЛогинова

Ведущее учреждение: Смоленская государственная медицинская академия

Защита днссертащш состоится в 11 часов 18 марта 1997 г. на заседании Диссертационного совета Д-084.08.02 в Московском медицинской стоматологическом институте по адресу: 103473 г. Москва, ул.Долгоруковская, 18, строение 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

( Москва, ул. Вучетнча, д. 10 - а)

Автореферат разослан "_" ФевРа-тя_ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

канд. мед. наук доцент Н.В.Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема кариеса зубов и его осложнений является актуальной проблемой современной стоматологии. По данным эпидемиологического обследования распространенность кариеса на территории нашей страны колеблется от 50% до 90% и более (Е.В.Боровский, 1988). Имеется значительное количество работ, посвященных изучению вопросов этиологии, патогенеза, диагностики, лечению и профилактики столь распространенной патологии. Вместе с тем большой объем данных по этому вопросу, вариабильность клинических проявлений, в особенности осложненных форм кариеса и пограничных с ним состояний, приводит клиницистов к значительному числу диагностических, лечебных и прогностических ошибок, причем часто даже большой практический опыт специалистов не избавляет их от осложнений в проводимой терапии (Беляев И.Б., 1974, Иванов В. В., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В., 1984, Царинский М.М., 1971, ChawlaH.S., 1991,SjogrenU.,Hagglund В., SundgvistG., 1990).

В этой связи большие сложности испытывают прежде всего преподаватели ВУЗов стоматологического профиля, цель которых состоит в формировании у студентов стройного врачебного мышления по изучаемой проблеме (Чепель В.Ф., Демина Т.Д., 1988, Бакаева P.M., Силуянова H.A., Кузьмин В.Н., 1989, Джалиашвили O.A., Джалиашвили З.О., Захарова В.В. и др., 1989, Кузнецов П.П., 1989, Пташекас P.C., Лауринавичюс A.A., Златкус Г.В. и др., 1989).

Возможности ЭВМ, сочетающие в себе два важных признака накопление и хранение больших массивов информации а также высокую скорость их обработки - создает теоретические условия для решения поставленной задачи ( Щербаков A.C., Безвестный Г.В., 1995, Bonner P.J., McKenzie S.A., 1986, Tira D.E., TharpL.K., LipsonL.F., 1986).

В литературе имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся некоторых аспектов кариеса и его осложнений с помощью компьютерной техники ( И.И.Палкин, 1968, Миргазизов М.З., Ткачев А.Д.,

Петрушин А.Р., 1984, Дворниченко Г.П., 1986, G.Agudio eí al., 1986; Huertas Garda, 1984; C.V.Mayoetál., 1986,MonteithB.D., 1991). Работы, посвященные комплексному подходу к проблеме развития осложнений кариеса, с точки зрения объективной математической концепции, в доступной литературе отсутствует.

Цель исследования.

провести системный анализ закономерностей в развитии осложнений кариеса, разработать вариантный прогноз отдаленных ре- зуль-татов лечения и определить концепцию формирования врачебного мышления у студентов и специалистов на основе методов математического моделирования.

Задачи исследования:

1. Установить комплекс репрезентативных факторов, влияющих на динамику течения кариозного процесса по ноозологическим формам в различных возрастных группах;

2. Провести научно-обоснованный анализ системных взаимодействий и количественной корреляции диагностических и прогностических параметров, полученных от экспертов-специалистов;

3. На основании формализации статистического и экспертного материалов разработать автоматизированную систему диагностики, выбора индивидуального способа лечения и прогнозирования осложнений кариеса;

4. Разработать алгоритмы сочетанного использования консультативно-диагностической в учебном процессе;

5. Разработать оптимальный вариант автоматизированного рабочего места (АРМ) для обучения и контроля знаний студентов и специалистов стоматологического профиля по вопросам диагностики, лечения и прогнозирования кариеса зубов и его осложнений.

Научная новизна исследования.

Проведен системный анализ закономерностей в развитии осложнений кариеса, разработаны алгоритмы диагностики и вариантный прогноз отдаленных результатов лечения. Определена концепция

формирования врачебного мышления у студентов и специалистов на основе методов математического моделирования.

1. Впервые изучен комплекс закономерностей в развитии осложнений кариеса и проанализирован с помощью математических методов на основании знаний экспертов, на основании которого предложен новый способ диагностики.

2. Впервые разработаны критерии для индивидуального подхода к выбору способа лечения и объема лечебно-профилактических мероприятий у стоматологических больных, предложен новый способ лечения пульпитов.

' 3. Разработан вариантный прогноз отдаленных результатов лечения одонтогенной патологии.

4. Впервые методы математического моделирования использованы для построения целостной концепции развития осложнений кариеса.

5. Впервые для обучения студентов и специалистов стоматологического профиля использованы возможности автоматизированной диагностики и прогнозирования кариеса зубов и его осложнений.

Научно-практическая значимость работы.

Практическое использование результатов исследования позволило снизить число диагностических и прогностических ошибок при лечении осложнений кариеса, а также в значительном сокращении и совершенствовании трудозатрат по оформлению учетно-отчетной документации врачами-стоматологами.

Использование диагностически-консультативной системы в учебном процессе-это перспективное направление оптимизации учебного процесса в ВУЗе. Формирование последовательного врачебного мышления способствует подготовке квалифицированных специалистов-стоматологов, которые в конечном итоге обеспечат подъем качественных показателей при лечении широко распространенной патологии.

Полученные новые научные данные кроме прикладного значения в стоматологии представляют безусловный теоретический ин-

терес.Определены новые патогенетические закономерности в развитии осложнений кариеса, которые позволяют обоснованно выбирать индивидуальные схемы лечения и давать отдаленный прогноз.

Кроме того, полученные научные данные легли в основу разработанных новых способов диагностики и терапии осложнений кариеса, защищенных патентами на изобретение и свидетельствами на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение приведет к значительному сокращению осложнений при лечении кариеса зубов, что создаст условия для внедрения профи: лактических мероприятий и диспансеризации пациентов стоматологического профиля за счет сокращения трудозатрат специалистов на лечение патологии и в особенности ликвидацию осложнений.

Практическое использование полученных результатов.

Результаты настоящего исследования отражены в 19 опубликованных научных сообщениях, в том числе 10 в центральной печати. По материалам работы оформлено 2 заявки на изобретение, по которым получено 1 авторское свидетельство и 1 положительное решение; кроме того, разработано и внедрено в практику 4 рационализаторских предложения.

Материалы проведенных исследований были представлены на межкафедральных научных конференциях (1990-1995 гг.), заседаниях Краснодарского краевого научного общества стоматологов (в 1989 и 1990 годах), на методические семинары по использованию ВТ на базе института им.Вишневского в г. Москве(1991-1993), конференции с международным участием в п.Терскол (1991 г.), межрегионарной конференции "Новые технические решения в стоматологии" г.Куйбышев (1990 г.), межтерриториальной конференции курортных стоматологов в Кисловодске (1990 г.), Краснодарской краевой конференции "Новые технические решения в диагностике и лечении органов эндокринной системы" (1991 г.), Кубанской межрегиональной отраслевой научно-практической конференции медицинских работников (1992 г.), Всероссийской конференции "Совершенствова-

ние преподавания экспериментальной и клинической фармакологии в ВУЗе" в г.Волгограде (1993 г.), на II съезде Стоматологической Ассоциации (Общероссийской) в г.Екатеринбург (1995 г.). С материалами были ознакомлены заинтересованные лица на международных выставках "Здравоохранение", "Медтехника" и "Стоматология" в Москве и Ленинграде в 1990-1992 гг.

На основании выполненных исследований были разработаны практические рекомендации по рациональным методам диагностики и лечению осложнений кариеса, оформленные и изданные в виде одних методических рекомендаций и двух информационно-методических писем на республиканском и краевом уровнях.

Автоматизированная консультативно - диагностическая система диагностики и прогнозирования осложнений кариеса зубов внедрена на стоматологических факультетах Кубанской, Волгоградской и Ставропольской медицинских академий, в лечебных учреждениях Краснодарского края и Ростовской области.

Кроме этого, материалы диссертации используются в учебном процессе при изучении разделов "Кариес и его осложнения" и "Профилактика стоматологических заболеваний" студентами стоматологического факультета и слушателями факультета постдипломной подготовки врача.

Апробация работы.

Диссертация апробирована 24 января 1997 года на расширенном заседания Совета стоматологического факультета с участием сотрудников профильных кафедр Кубанской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация выполнена на руссом языке. Материал изложен на 272 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 22 таблицами. Весь материал разделен на 4 главы, включает введение, выводы, практические рекомендации, список литературы 376 трудов отечественных и зарубежных авторов и приложения на 23 листах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для реализации поставленных задач были проведены клинико-лабораторные исследования, объектами которых стали пациенты с патологией твердых тканей зуба и околозубных тканей, лиц обоего пола с 12 летнего возраста (по данным ВОЗ-контрольный возраст для обследования постоянного прикуса), явившиеся в клинику терапевтической стоматологии по принципу "обращаемости" на массовый прием.

Клинические исследования. -

Клинические наблюдения проводились за больными с различными формами одонтогенной патологии на базе кафедры терапевтической стоматологии и терапевтического отделения стоматологической поликлиники КМА, а также в краевой и муниципальной стоматологических поликлиниках г.Краснодара автором и врачами-исследователями в период с 1988 по 1995 годы.

Всего в наблюдении находилось 836 пациентов в возрасте от 12 до 80 лет, в том числе 332 мужчины и 504 женщины.

Условно все пациенты были разделены на 6 возрастных групп, в которых, на течение кариеса и его осложнений действуют характерные ''факторы риска".

В наблюдаемый контингент вошли пациенты с осложнениями кариеса (пульпит и периодонтит), контрольную группу составили пациенты со смежными одонтологическими диагнозами.

В ходе обследования у 836 пациентов в группы наблюдения было отобрано 928 клинических случаев - зубов с поражениями различного характера. Эти случаи составили группу первичного наблюдения с более чем 30 развернутыми клиническими диагнозами.

Динамическое наблюдение осуществлялось в установленные сроки после завершения первоначального лечения через 2 и 6 месяца, 1, 2, 3 года и 5 лет. Эти сроки определили соответствующие группы (посещения) с порядковыми номерами от 2 до 7.

Как и в любом длительном клиническом исследовании очевид-

но происходила убыль пациентов в последующих посещениях, которая определялась разнообразными причинами, но преимущественно отсутствием необходимости обращаться к стоматологу. Однако, в связи с тем, что убыль этих клинических состояний происходила пропорционально во все динамические сроки, сравнительный анализ был проведен достаточно объективно.

Основу наблюдения составили случаи с 5 основными клиническими диагнозами - кариесом, пульпитом и периодонтитом (острые и хронические формы), которые в динамике наблюдения варьировали от 86% до 93% по всем группам.

Обследованный контингент в возрастной аспекте распределился следующим образом: три группы пациентов от 20 до 50 лет составили абсолютное большинство 72,3%, процент молодых и пожилых людей (старше 60 лет) соответствовал 10% и 7,2% от общего количества наблюдений. Наиболее представительной была 3 возрастная группа (от 30 до 40 лет), в которой, по мнению А.И.Рыбакова, прирост кариеса минимален и состояние твердых тканей зуба относительно стабильно. В указанной группе убедительные результаты дает изучение качества пломбировочных материалов и врачебной техники.

Все полученные при обследовании пациента данные, результаты проведенного лечения и динамического наблюдения заносились в разработанную "Карту стоматологического больного" - формализованную историю болезни (ФИБ), предназначенную для последующего проведения многофакторного анализа.

В связи с отсутствием аналогичных отечественных и недоступностью зарубежных программных компьютерных систем сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии и стоматологической поликлиники КМА разработан пакет прикладных программ специального назначения. Разработанные программные средства успешно используются в деятельности стоматологического центра, созданного на базе стоматологического факультета, во всех разделах его работы: административно-хозяйственной, лечебной и учебной.

Математические методы и программные средства обработки полученных данных.

Для математической обработки были использованы принятые в медицинской диагностике и прогнозировании статистические методы:

1). Решение задач истории и наследственной связи осуществляли методами теории математической статистики ;

2). Кластерный анализ для оценки неклассифицированных объектов, проводимый с целью выделения структур, классов, образов, множеств подобных объектов;

3). Взаимосвязь между различными заболеваниями и методами лечения ( эффективное и неэффективное ) оценивали по критерию Сгьюдента;

4). Прогнозирование состояния и диагностику болезни проводили с помощью построенного вероятностного классификатора;

5). Выбор методов лечения проводили многомерным вероятностным классификатором на основании Баесовской формулы.

Статистической обработке материала по принятым методикам предшествовало определение (формализация) ценности признаков по шкале от 0 до 100, где-100 - абсолютная сумма ценностных признаков. "Весовые" коэффициенты признаков определялись путем выявления их представительности для различных диагнозов по SQL-запросам в БД МИС и сведений, полученных от группы экспертов (врачей-исследователей).

Математический анализ материала проводили на 1ВМ-совмес-тимых персональных компьютерах, с использованием пакетов прикладных программ EXEL 5.0 и STATISTICA 4.3 for WINDOWS и программ, разработанных для анализа и формирования запросов по предметным вопросам. Все таблицы составлены на основе базы данных, а полученные значения получили статистическую оценку правомерности выводов на основе ограниченной выборки.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Принятое в стоматологии полуколичественные показатели (индексы) отражают клиническое состояние различных отделов полости рта.Средняя величина индексов в группе дает достаточно четкое представление об уровне стоматологической патологии в той или иной местности, возрастной группе и др. (в нашем случае это взрослое население г.Краснодара).

Помимо общепринятых (Пахомов Г.Н., 1982) для оценки активности кариеса и уровня гигиены полости рта индексных показателей - ЮТУ и индекса Федорова-Володкиной в предпринятом исследовании участвовали предложенные автором индексы СИП и ИК.

Полная статистическая характеристика индексов в группе первичного наблюдения представлена в таблице 1.

Для удобства выполнения запросов индексные показатели условно обозначили F7, F8, F9 и F10.

Среднее значение ЮТУ в группе наблюдения составило 17,6+0, 29, индекса гигиены 1, 63±0, 02.

Учитывая градации ВОЗ для индекса КПУ очень низкие и низкие значения были выявлены в 2% всех случаев, в то время как высокие и очень высокие - в 94, 1% .

Индексы Описательные статистики

Название и обозначение в базе дапны* Среднее значение Медиана Минимальное значение Максимальное значение Дисперсия а2 Среднеквадратичное отклонение а

Индекс КПУ -F7 17.661 ±0.286 19.00 2 32.00 49.16 7.011

Суммарный индексный показатель - F8 137.830 ±3370 129.00 4 477.00 6826.180 82.621

Индекс гигиены - F9 1.631 i 0.017 1.50 1 4.00 0.191 0.437

Индекс кариозности-F10 7.031 ±0.101 7.08 2 17.08 6.233 2.496

Табл. 1 Статистические характеристики индексов в группе наблюдения

Чрезвычайно высокие значения показателей КПУ обусловили необходимость достоверного распределения градаций в другом диапазоне. Гистограмма показателей КПУ в обследуемой группе, полученная путем кластерного анализа, свидетельствует, что в диапазоне от 15 до 25 индексные значения выявлены в 71,3% случаев.Однако и более высокие значения, включая и максимальные (32) не единичны - 13, 5%.

Значения индекса гигиены неудовлетворительного характера встретились в 75, 3% наблюдений. Удовлетворительный показатель (<1, 2) имел место в 7,1%, а крайне неудовлетворительный (2, 1 и >) -17,6%.

Выявленные значения известных индексных показателей неравнозначны литературным данным , в особенности в части интерпретации КПУ. Неудовлетворительный уровень гигиены полости рта адекватно отображает высокий уровень интенсивности кариеса.

Среднее значение суммарного индексного показателя в группе наблюдения составило 137, 8±3, 3, индекса кариозности 7, 03±0, 1.

По аналогии с градациями ВОЗ для индекса КПУ, предлагаемые автором показатели состояния полости рта можно соответственно разделить на 6 групп.

Таким образом на основании анализа значений КПУ и СИП можно сделать заключение о высоком уроне интенсивности кариеса. Показатели индекса кариозности свидетельствуют о преобладании осложнений кариеса в группе наблюдения практически у всех пациентов.

В литературе отсутствуют данные о динамических изменениях стоматологических индексов, как объективных показателях интенсивности кариозного процесса, в указанных интервалах времени.

Только в первой возрастной группе значения КПУ - 7, 6 и индекса гигиены - 1,29 близки данным литературных источников (Золотухин К.И., 1976, Царинская Н.М., 1995) по региону Краснодарского края. В последующих возрастных группах средние значения всех показателей последовательно возрастают.

Несомненный интерес представляет изучение динамики индек-

сных показателей у отдельных пациентов.

В динамические сроки наблюдения (от 2 месяцев до 5 лет) достоверное увеличение индекса КПУ у обследованных пациентов было выявлено в 33,3% случаев, у 66, 6% - показатели остались без изме-нений.Получается, что индекс КПУ, как суммарный показатель, не отражает динамику проводимых лечебных манипуляций данного пациента и даже, по представленным цифрам, свидетельствует от ухудшении стоматологической ситуации.

Вместе с тем анализ динамических изменений СИП свидетельствует совсем об обратном. У 18% пациентов действительно произошло повышение показателей, но в 56% случаев отмечено достоверное улучшение состояние полости рта. Прежде всего это отображает объем и качество проведенных лечебных мероприятий. Положительным моментом является также то, что при изменении значения показателя СИП у пациента врачу не надо анализировать структуру показателя - увеличение или уменьшение его сами по себе являются достаточно убедительной характеристикой ситуации.

В качестве объективного критерия связи отдельных факторов или их совокупности с выраженностью кариозного процесса были использованы средние значения индексных показателей. Используя критерий Стыодента были установлено достоверное увеличение индексных показателей для исследуемых факторов.

Достоверные отличия индексов КПУ и Федорова-Володкиной выявлены у пациентов с комплексом неблагоприятных факторов.

Анализ 10 основных параметров из истории жизни объединяет факторы "риска" в три группы. Наиболее тесно оказались связаны:ко-личество родов и гигиенический уход за полостью рта (в частности количество чисток зубов) у пациентов с неблагоприятными условиями проживания. Далее тяжесть диагноза (кариес или его осложнения) коррелируют с пониженной концентрацией фтора в питьевой воде и беременностью у женщин. Довольно далекая связь устанавливается между вредными привычками и профессиональными вредностями. Особняком стоят общесоматические заболевания очевидно

этиопагогенез их влияния на кариес иной.На наш взгляд, расшифровка подобных дендрограмм дает прекрасную почву для деятельности врача-профилакгика, в особенности если сведения были получены в организованных коллективах.

В предпринятом исследовании распознавание болезней осуществляли по симптомам, как явным, так и установленным с помощью специальных исследований, и устойчиво наблюдаемым совокупностям симптомов, объединенных общим патогенезом, определяемых как синдромы. Распознавание синдрома соответствует диагностике важных звеньев патогенеза болезни, ее существенных проявлений или осложнений.

Значимость отдельных диагностических признаков определялась путем запросов к БД, методами вариационной статистики и была согласована со стоматологами-экспертами, которые указывали рейтинг отдельных факторов при заполнении истории болезни.

Несомненную диагностическую и прогностическую ценность дает динамическое наблюдение за одним из немногих объективных факторов при обследовании пациентов - элекгроодонтодиагностикой зуба.

В обследованных группах пациентов установлен более низкий порог возбудимости пульпы при кариесе зуба - в среднем от 10, 0±0, 1 до 18, 25±1, 8 (мкА). Сведения по значениям ЭОД при осложнениях кариеса согласуются с литературными.

Наряду с числовым кодированием диагностических признаков, которое позволяет проводить статистическую обработку материала, определять достоверные вероятности и строить математические модели, для интегрированной оценки синдромов был использован графический метод.

Суть предложения состоит в построении штрихо- (цвето) кодированной закономерности отдельных составляющих синдрома в зависимости, например, от представительности данного признака в БД.

С высокой степенью вероятности (> 75%) для фиброзной формы выявлено расширение периодонтальной щели в области апекса; для гранулирующей - разряжения неправильной формы в виде "языков пламени"; для грануломатозной - разряжение правильной формы, а при 14

радикупярной кисте - размеры очага превышают 10 мм в диаметре.

Однако для всех форм, в особенности для обострившейся, выявлены пограничные состояния (от 25% до 75%), что имеет место у достаточно большого количества пациентов.

В исследовании были определены терапевтические схемы и отдельные врачебные приемы, которые оказывают достоверный положительный эффект на на отдаленные результаты лечения кариеса и его осложнений.

Обезболивание является основополагающим мероприятием при проведении стоматологических мероприятий, поэтому был проведен сравнительный анализ различных способов , которые проводились по общепринятым методикам.

Суммарный положительный эффект обезболивания был достигнут при витальных методах в 82, 2% - 95, 46% случаев , при деви-тальных - в 80,0%. Очень показательной по эффективности является принятая во всем мире методика инфильтрационной анестезии с использованием шприца типа "карпуле" и современных препаратов (31, 82% при р < 0, 05 полного обезболивания).

Как известно, наложение постоянной пломбы является завершающим этапом при лечении одонтогенной патологии и от качества его выполнения во многом зависит дальнейшая судьба зуба.

О&ьективно положительные результаты в группе динамического наблюдения получены для всех материалов. Для композиционных ма- териалов получены наиболее убедительные цифры - от 77% до 100% (р < 0, 05) в контрольные временные периоды.

В специальной литературе предметом дискуссии является вопрос об уровне пломбирования корневых каналов.

В частности, сторонники методики перепломбирования разноречивы в сроках рассасывания пломбировочного материала в пери-одонтальном очаге, которое идет параллельно с восстановлением костной структуры при благоприятном исходе лечения. Соответственно пломбировочный материал будет физическим препядстви-ем для полной оссификации очага деструкции. Для трех групп материалов видна определенная закономерность. Твердеющая паста - это

почти во всех случаях варианты цинк-оксид-эвгеноловой композиции (офицйнальные или приготовленные ех 1етрого) уже через 2 года в 50% случаев не обнаруживается за апексом, в то время как фосфат-цемент 100% устойчив и через 5 лет.

Очевидно, что для практического использования не следует рекомендовать выведение твердых материалов (штифты, цементы) за верхушку корня.

Среди обследованного контингента процент осложнений по всем диагнозам суммарно составил 17, 44%, причем основную их часть закончилась экстракцией зубов. Последнее значение в значительной степени отличается от вышеприведенных литературных данных (35%), которые базировались в своей массе на данных практического здравоохранения. Основу рецидивов и осложнений в сроки до двух лет и более после завершения лечения составил клинические случаи с хроническими формами пульпита и периодонтита.

Однозначно неудовлетворительным оказалось лечение патологии лишь в 1,9%, вместо планируемых 5,1%.

Основываясь на математической обработке полученных данных были систематизированы основные осложнения, возникающие при лечении пульпита и периодонтита.

При лечении пульпита витальными методами основные осложнения возникают в непосредственные или ближайшие сроки после завершения лечения (более 90% всех осложнений).К ним относятся:

1. Самопроизвольная боль и боль при перкуссии - возникает преимущественно на этапах лечения или сразу после пломбирования каналов при использовании сильнодействующих препаратов и неправильном выборе пломбировочного материала (например фосфат-цемента, который к сожалению частно используют практические врачи при лечении пульпита)

2. Приступообразные боли и боли от температурных раздражителей - чаще возникают при неполном удалении пульпы зуба и трактуются как остаточный пульпит.

3. Отлом стержневых эндодонтических инструментов в корне-

вом канале и перфорация дна полости зуба или стенки корневого канала - возникают чаще при несовершенной эндодонтической технике врача или при незнании анатомии зубов.

В отдаленные сроки при лечении пульпита витальными методами основным осложнением является периодонтит - и как основная причина его возникновения (по данным Я - графии) не допломбиро-вание корневых каналов.

При лечении пульпита девитальными методами - основной процент осложнений (по разным авторам от 30 до 80%) возникает в отдаленные сроки после завершения лечения - примерно 2-3 года.Как правило это хронические апикальные периодонтиты со значительной степенью резорбции костной ткани или даже радикулярные кисты. Лечение таких осложнений сложное и многоэтапное и часто заканчивается экстракцией зуба.

Проведенная систематизация позволяет понять - почему практические врачи часто используют девитальные методы - потому, что хороши непосредственные результаты, а отдаленные осложнений как правило лечит уже хирург-стоматолог и врач-терапевт при этом и не знает, что у него часто бывают неудовлетворительные результаты.

Ближайшие осложнения при лечении периодонтита заключаются в основном в самопроизвольных болях и болях при накусывании в случае выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба, в особенности при лечении фиброзного периодонтита.

Отдаленные осложнения - это рецидивы периодонтита, возникающие в результате недопломбирования корневого канала или же не соблюдении сроков реабилитации после завершения лечения и перегрузки зуба ортопедическими конструкциями.

Полученные данные могут служить убедительным подтверждением рекомендуемых схем, индивидуализированных для каждого пациента, лечения лечения одонтогенной патологии.

Предложенные статистические и компьютерные методы позволили сопоставить сложные этиопатогенетические закономерности в развитии кариеса зубов и его осложнений.

Была определена диагностическая и прогностическая значимость

отдельных индексных показателей и их сочетания для оценки состояния тканей полости рта.

Для выявления наиболее представительного фактора среди всех индексных показателей для дифференциальной диагностики основных одонтогенных диагнозов использовали кластерное разбиение. Убедительная дифференциация происходит для суммарного индексного показателя (Б 8), в незначительной степени коррелирует индекс КПУ и совсем не представительны индексы кариозности и гигиены.

Прогноз исхода и течения заболевания определяется многими факторами: достоверностью клинического диагноза, возможностями современной терапии, индивидуальными особенностями организма больного и пр.

Как показало настоящее исследование, наиболее убедительными показателями благоприятного прогноза являются отдаленные результаты лечения и многофакторный анализ основных причин возникновения осложнений при лечении пульпита и периодонтита.

Например, рентгенологическая картина изменений при хроническом верхушечном периодонтите достаточно определенно характеризует протекающие процессы.

В динамические сроки наблюдения прослежены изменения тканей в области верхушечного отверстия при де- до структивных формах пе- 55 риодонтита. 45

В 3% случаев выяв- $ лено увеличение разме- 30 ра заапекального очага, | а в 27% - динамики на 15 уменьшение очага отме- ^ чено не было. Эти обстоятельства определяют рентгенологическую эффективность лечения ^ Процент наблюдений различной эффективности _лп, лечения для клинических диагнозов

только на 70%.

На рисунке 1 наглядно представлена структура эффективности лечения наблюдаемых клинических случаев по результатам всех посещений среди основных клинических одонтогенных диагнозов.

Все неэффективные случаи лечения приходятся на хронические случаи пульпита и периодонтита, длительный период реабилитации также необходим преимущественно хроническим формам периодонтита. Отсюда очевидно вытекает очень осторожное отношение к эффективности отдаленного прогноза при указанных формах.

Оценивая клипико-рентгенологические результаты лечения пульпитов и периодонтитов , врач должен знать, что благоприятный прогноз зависит от правильного выбора показаний к тому или иному методу лечения. При проведении же лечения избранным методом -главным образом от качества выполнения в полном объеме эндодон-тических манипуляций, стабильности уровня общей и специфической реактивности организма, обеспечивающей окончательную реабилитацию периодонта с учетом строго индивидуальных особенностей каждого пациента.

Несомненную помощь при спорных вопросах врачу могут оказать методы компьютерной диагностики и прогнозирования, в том числе и предлагаемая консультативно-диагностическая (а перспективе и экспертная) система, ориентированная на одонтогенную патологию.

ВЫВОДЫ

1 .У взрослого населения Краснодарского края наблюдается высокая поражаемость зубов кариесом и его осложнениями. При этом распространенность кариеса достигает 100%, интенсивность по данным индекса КПУ - 17, 6±0, 29.

В подавляющем большинстве не осуществляется гигиенический уход за полостью рта. Значения индекса гигиены неудовлетворительного характера встретились в 75, 3% наблюдений.Удовлетворитель-ный показатель (<1,2) имел место в 7,1%, а крайне неудовлетворительный (2, 1 и >) - 17, 6% (р < 0, 05).

2.Существующие индексные показатели, используемые для изучения заболеваний полости рта, не дают полного представления о ее состоянии.В связи с эти для использования на практике предлагается суммарный индексный показатель (СИП), который создает достаточно полное представление о состоянии зубочелюстной системы, а также отображает объем и качество проведенных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

3.Выявлена четкая зависимость активности течения кариеса от наличия у пациентов хронических общесоматических заболеваний (при компенсированном -в 54% и субкомпенсированном - в 36, 8% течении заболеваний желудочно-кишечного тракта), географических условий проживания, беременности и комплекса факторов.

4.0дной из ведущих причин развития осложнений кариеса является некачественное пломбирование кариозных дефектов, причем при этом определяется преимущественное развитие острых форм пульпита и периодонтита (20%-30%), по сравнению с хроническими (9%-13%).

5.0пределена достоверно закономерность ( 80% случаев), между расположение пломбы непосредственно вблизи полости зуба и развитием острых форм пульпита.Для хронических форм пульпита и периодонтита показатели составляют соответственно 18, 9% и 10, 1% (р>0,05). Для всех форм осложнений кариеса характерна оссифи-кация внутренних структур зуба в 50%-70,2% случаев. Эти противоречивые данные указывают на неоднозначное отношение к проведению дентиностимулирующей терапии при глубоком кариесе и необходимость надежной изоляции постоянной пломбы от полости зуба.

6.В отношение хронических периодонтитов целесообразно расширить показания к хирургическим методам лечения с точки зрения экономической целесообразности (5, 0±0,21 посещений, 78, 8±4,21 минут затраченного времени), значительного процента рецидивов и осложнений (около 30%), а также высокой вероятности развитие очага хрониосепсиса.

7.Реализация в клинике лечебно-реабилитационных комплексов терапии осложнений кариеса позволяет снизить процент осложне-20

ний по всем диагнозам до 17, 44% по сравнению с исходным уровнем данных 35% (р < 0, 05). С учетом отдаленных сроков наблюдения (до 5 лет) суммарно достигнута эффективность лечения 86,2% (р < 0,05).

8.При использовании автоматизированной системы "ОДОНТОЛОГИЯ", достоверно эффективнее выполняется весь объем работы по ведению учетно-отчетной документации : заполнению истории болезни от 1 0±0,16 до 12± 1,22 (р <0,01) минут, формы N 039-2/у и вычислению количественно-качественных показателей работы врача.

9.Высокая диагностическая достоверность автоматизированной системы (кариес, острый пульпит и периодонтит -100%, хронический пульпит 91%, хронический периодонтит - 95%) окажет несомненную помощь врачу при спорных вопросах диагностики, выбора лечения и прогнозирования. Внедрение в стоматологию консультативно-диагностических систем является перспективным направлением в проведении научно-практических исследований.

10.Применение в учебном процессе системы в информационно-консультативной варианте позволяет преподавателю моделировать клинические ситуации по изучаемому материалу, у студентов при этом логически формируется врачебное мышление, что несомненно повышает эффективность медицинского образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью ускорения и повышения достоверности диагностики одонтогенной патологии следует использовать " Способ диагностики нарушений статуса зубных тканей преимущественно кариозного происхождения" (Заявка на патент РФ N 96115955/14 от 12.06.96 с положительное решение от 16.09.1996).Число диагностических ошибок при ее применении сокращается в среднем на 10-15%.

2.В практику работы врача стоматологического профиля следует внедрять автоматизированную консультативно-диагностическую си-стему.Использование системы позволяет сократить число осложнений при лечении кариеса на 15-20%, на 30-40% могут быть снижены затраты времени на рутинное ведение врачебной документации,

что создает условия для более широкого внедрения профилактических мероприятий.'

3.Для повышения эффективности терапии и снижения уровня отдаленных осложнений необходимо использовать индивидуально обоснованные лечебно-реабилитационные комплексы.

4.Проведение пропаганды профилактики стоматологических заболеваний, в частности вопросов рационального гигиенического ухода за полостью рта необходимо считать основным качественным показателем работы врача-стоматолога.

5.Наложение постоянной пломбы с высокой надежностью краевого прилегания предупреждают развитие острых форм пульпита и периодонтита. Предпочтительные результаты получены в группе композиционных пломбировочных материалов.

6.При лечении глубокого кариеса в качестве лечебной прокладки следует использовать композиции на основе цинк-оксид-эвгеноло-вой пасты, что предупреждает развитие неуправляемых склеротических изменений во внутренних структурах зуба.

7.Суммарный положительный эффект обезболивания при лечении пульпита был достигнут при витальных методах в 82,2% - 95,46% случаев, при девитальных - в 80,0%. Использование современных анестетиков наиболее предпочтительно в инфильтрационном режиме.

8.При лечении острых форм пульпита в одном шприце с анестетиком следует вводить шюкокортикоидный препарат в дозе 15-20 мг действующего начала в пересчете на преднизолон для купирования стресс-реакции по методике, предложенной автором "Способ лечения острых форм пульпита" (А.с. N 1547815 А 61 С 5/02 8.11.1989).

9.Целесообразно корневые каналы при осложнениях кариеса пломбировать до верхушечного отверстия и не следует рекомендовать выведение твердых материалов (штифты, цементы) за верхушку корня, так как твердеющая паста уже через 2 года в 50% случаев не обнаруживается за апексом, в то время как фосфат-цемент 100% устойчив и через 5 лет.

Ю.После завершения лечения периодонтита только в 3% случаев выявлено увеличение размера заапекального очага, а в 27% динами-22

ки на уменьшение очага отмечено не было. Эти обстоятельства определяют рентгенологическую эффективность лечения только на 70%.Поэтому нельзя считать решенным вопрос лечения зубов, когда на окончательную ликвидацию периодонтального очага уходит 1,5-2 года. В этой связи совершенно недопустимым является непосредственная перегрузка зубов, прежде всего ортопедическими конструкциями.

11.При деструктивных формах периодонтита на фоне снижения общей резистентности организма предпочтение должно быть отдано хирургическим методам лечения этой патологии.

12.Для повышения эффективности усвоения материала в учебном процессе оправдано использование графической модели симп-томно-синдромной диагностики, суть которой состоит в построении штрихо- (цвето)кодированной закономерности отдельных составляющих синдрома в зависимости от их представительности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мелехов C.B. Предварительные результаты диагностики кариеса зубов с использованием методов статистического анализа // Вопросы развития единой общегосударственной системы н-т творчества в крае.Тезисы докладов н/п конф., поев.70-летию BJIKCM.-Kpac-нодар, 1988.-С.73-74.

2. Мелехов C.B. Способ лечения острых форм пульпита A.c. N 1547815 А61 С 5/028.11.1989.

3. Мелехов С.В.Способ лечения острых форм пульпита // Изобретательство и рационализация в медицине.Республиканский сборник научных трудов,- Москва, 1990.- С. 110-111.

4. Мелехов C.B.Возможности использования информационно-консультативной системы "Одонтология" с целью обучения студентов стоматологического факультета // Совершенствование учебного процесса.Сборник научных трудов,- Краснодар, 1990.С.47-47.

5. Мелехов C.B. Перспективы использования автоматизированной системы для целей диагностики и прогнозирования в эндодон-

тии // Тезисы докладов Куйбышевской областной н/п конференции мед. работников.Новые технический решения в стоматологии,- Куйбышев, 1990.- С.51-52. 1

6. Мелехов C.B. Эффективность лечения пациентов с патологией твердых тканей зуба в условиях клиники терапевтической стоматологии КМИ // Тезисы докладов межтерриториальной научно-практической конференции курортных стоматологов.- Кисловодск, 1990,- С.46-47.

7. Мелехов C.B. Автоматизированная информационная система-перспективное направление в деятельности амбулаторного стоматологического учреждения // Новые тех. решения в диагностике и лечении патологии органов эндокр. системы.Новое в медицине.Тез. Крас, н/п конф. ВОИР.- Краснодар, 1991.- С.91-93.

8. Мелехов C.B. Значение автоматизированных информационных систем для целей амбулаторного стоматологического учреждения //Дел. во ВНИИШШ Д-21758 1.10.1991.- 5 с.

9. Мелехов C.B. Возможности использования автоматизированной системы в условиях амбулаторного стоматологического учреждения // Управление и организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны.Труды ЦНИИС.- Москва, 1991,- С.217-219,- Библиогр.: 6 назв.

10. Мелехов C.B., Мелехова A.A. Анализ отдаленных результатов лечения осложнений кариеса зубов с использованием современной компьютерной технологии // Новые Технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста.Новое в медици-не.Тезисы.- Краснодар, 1992.- С. 151-152.

11. Мелехов C.B., Диденко И.В., Диденко A.B. Комплексная компьютеризация в стоматологической клинике-пример современного подхода к интенсификации и оптимизации деятельности лечебного учреждения // Новые технические решения.. .Новое в медици-не.Тезисы Кубанской межрегиональной отраслевой н/п конф. медицинских работай,- Краснодар, 1992.- С. 100-102.

12. Мелехов C.B. Опыт использования диагностико-консульта-тивной автоматизированной системы для адекватного выбора лекарственных препаратов в клинике терапевтической стоматологии //

Тезисы докладов Всероссийской конференции "Научная работа на кафедре-как основа творческого роста преподавателя".- Волгоград, 1993,- С.49.

13. Мелехов C.B. Использование специализированных баз данных для изучения одонтологии студентами стоматологического факультета и курсантами ФУВ // Пути оптимизации учебно-методической работы в институте.- Краснодар. 1993.- С.95-96.

14. Мелехов C.B. Анализ причин возникновения осложнений при лечении пульпита и периодонтита // Материалы 55-й научной студенческой конференции (с участием молодых ученых).- Краснодар, 1994- С. 103-104. ' '

15. Мелехов C.B. Автоматизация учетно-отчетной и хозяйственной деятельности амбулаторного стоматологического учреждения // Тезисы докладов Y республиканской научно-практической конференции.- Майкоп, 1994,- С.36-39.

16. Мелехов C.B. Оптимизация лечебно-диагностической деятельности врача стоматолога на основе анализа отдаленных результатов лечения с использованием компьютерной технологии // Бюллетень восточно-сибирского научного центра сибирского отделения российской академии медицинских наук,- Иркутск, 1993.Вып.3-4,-С.148-50.

17. Мелехов C.B. Результаты прогнозирования и анализ причин возникновения осложнений при лечении пульпита и периодонтита, основанные на компьютерной обработке клинических данных // Материалы II съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской).-Екатерингурб^ 1995.- С. 111-14,-Библиогр.: 11 назв.

18. Мелехов C.B. Новые подходы к повышению эффективности диагностики и прогнозирования осложнений кариеса в клинике терапевтической стоматологии // Кубанский научный медицинский вестник.- Краснодар, 1995.- N4,- С. 14-0.- Библиогр.: 11 назв.

19. Мелехов C.B., Гончарова М.Б. Значение факторов внешней среды в развитии кариеса зубов // Актуальные эколого-гигиеничес-кие проблемы Северного Кавказа.Материалы конференции.-Красно-дар, 1995,- С.58-60.

20. Мелехов C.B., Царннский М.М. Эффективность деятельности стоматологического центра в условиях комплексной автоматизации // Материалы П съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской).- Екатеринбург, 1995.- С.55-58.- Библиогр.: 5 назв.