Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Обоснование критериев определения степени тяжести изолированных и сочетанных повреждений носа (на клиническом и судебно-медицинском материале)

РГ6 од

_ 3 QKf MIQÔ&EPCTBO ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАГНИ

КИ!ВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ИНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ Л1КАР1В

На правах рукопису

ГУБ1Н Володимир Миколайович

ОЕГРУНТУВАННЯ KPHTEPIÏB ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТ1 [ЗОЛЬОЗАНИХ I СПОЛУЧЕНИХ УШКОДЖЕНЬ НОСА (НА КЛ1Н1Ч-НОМУ I СУДОВО-МЕДИЧНОМУ МАТЕР1АЛ1)

14.01.24 - судова медицина

Автореферат дисертацп на здобуття нзукового сгупеня кандидата модичних наук

Knie - 1996

Дисертащею е рукопис

Робота виконана в Харкшському Ыститут! удосконалення л1кар!в

Науков! кершники:

- доктор медичних наук, професор, Заслужений д1яч науки I техн1ки УкраТни В.1.Кононенко

доктор медичних наук, професор

Н.О.Московченко

ОфМйн! опоненти:

- доктор медичних наук, професор Зорш Богдан Миколайович

- кандидат медичних наук Бондар Володимир Васильович

Провщна установа - Запорйький державний медичний уншерситет, м. Запорокжя.

Захист дисертацИ вщбудеться "17" \Х 1996 р. о 12 год. засщанн1 спещалшвано? вчено! ради Д 01.12.01 при Ки?вськс державному ¡нституп удосконалення лкарт за адресою: 254112, м.Ю вул. Дороюжицька, 9.

3 дисертац1ею можна ознайомитися в б1блютец| КиТвського держ ного ¡нституту удосконалення лкарш (м.Кшв, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розюлано -ю- ущ _1996 р.

Вчений секретар спец!ал1зо-вано! вчено! ради, доцент

В.Г.Бурчинський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬШСТЬ. Серед ушкоджень tma людини травми носа займають одне з пров!дних мюць, перше серед ушкоджень ЛОР-' оргаж'в i KicroK лицевого скелету (Йовчев B.C., 1967; Федун М.Ф., Лимар В.Г., 1983; Спокойная В.А., Байтаджанов Г.А., t983; Безшапочний С.Б., .1984, 1990). Найзначнша юльюсть ix припадаё на найб1пьш працездатний вк- 20-50 рокю. Травми носа становлять 4 -5% Bcix звернень на пункт негайноТ допомоги та 8 - 24% загальноТ KmbKOCTi госп1тал!зованих (Федун М.Ф., KypwniH О.В.,1977; Шкар-баньов Л.1., Гущина 1.Г..1Э80).

Переломи юсток носа трапляються больше Hix у 30% огляиутих длп визначення ступеня тяжкостт ттеснин ушкоджень ociß, stxi мал и переломи юсток лицевого скелету (Козлов 6.8-,1976; ЦМмосдеч S.A., Муртазаев М.С.,1978; Белих А.Н.,1982 та ¡нш.).

Разом з тим BiflcyTHi дагностичн» критер», як» б дозййяяпм об'ективно оц1нити ступжь тяжкост1 такоТ травмы. Неаязе единин етдог до обсягу доатджень. Насл1дком цього е нецдаод»жа пошяцення глибини та обсягу ушкоджень носа i су^жних д1я«нок, «ервовоТ системи, а також розвитку ряду ускладнень, порущекни функшй носа i косметичних дефекте обличчя.

Наявн1 класифкацм ¡зольсгааних' i сполучених уедкоджень носа не охоплюють yci виявлення травматично! xeopo&t.

В дгочих "Правилах..." (1996) i спец1апьжй л1тератур1 вщсутж рекомендаци з всеб1чноТ оцЫш тяжкое^ травм носа, що обумовлюе iHOfli HeeipHi довмьш тлумачения при визначены ступеня тяжкостт т1лесних ушкоджень. Не ерахоауються небезпечж для життя стани (шок, масивна крой&втрата, проникаюч1 в порожнину черепа ушкодження сум1жних носу дшянок, невролопчж порушення, деяю ускладнення клМчного nepeöiry та ¡нш.). Все це потребуе наукового обгрунтування i мае актуальне теоретичне i практичне значения.

МЕТА I ЗАВДАННЯ Д0СЛ1ДЖЕННЯ. Мета доЫдження - науково обгрунтувати критерН оц!нки ступеня тяжкост! (зрльованих I - сполу-чених ушкоджень носа на основ! комплексного клМчного вивчення стосоано до судово-медичних завдань.

Для досягнення мети були поставлен! наступи! завдання:

Ч.Вивчити особливост1 кшн!чного переб!гу ¡зольованих I сполучених ушкоджень носа.

2.Виявити частоту 1 характер сполучених ушкоджень носа I сум!ж-них д!лянок (додаткових порожнин, орб1ти, верхньо! щелапи, основи Черепа, центрально! нервово! системи) в з1ставленн| з такими ознака-ми , як небезпека для життя, тривал!сть розладу здоров'я, процент втрати загально! працездатностК

3.Визначити комплекс" досл!джень, необхщних для ефективноТ кл1-н1чно! д!агностики I об'ективного визначення ступеня тяжкост1 травм.

4.Розробити 1 запропонувати класифжацю !зольованих I сполучених ушкоджень носа, охоплюючу основн! виявлення травматично! хвороби.

б.Установити ознаки, як1 дозволяють визначити тяжкють травма-тичних порушень стосовно до клМко-експертних обгрунтувань ступеня тяжкост! для проведения судово-медичних експертиз.

б.На основ! отриманих даних розробити I запропонувати практичн! рекомендацП для визначення ступеня тяжкое^ т1лесних ушкоджень.

НАУКОВА НОВИЗНА. Вперше на основ! вивчення особливостей клМчного переб1гу ¡зольованих ! сполучених травм носа I комплексного обстеження потерп1лих виявлеы критер!! для установления тяжкост! травми. Вперше розроблена I запропонована класиф'жац'т 1зольованих I сполучених ушкоджень носа, що охоплюе основн! виявлення травматично! хвороби, стосовно до судово-медично? д!агностики. Вперше висунуг1 клш1ко-експертн1 обгрунтування ступеня тяжкост! !зольованих I сполучених ушкоджень носа для проведения експертиз.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕНИЯ. Запропонований нами у виданому 1н-

формац1йному лист! комплекс досл!джень дозволяе виявити критерП тяжкост! ¡зольованих I сполучених ушкоджень носа у потерп!лих I систематизувати Тх зНдно розроблен!й класиф1кац!!.

Удосконален! нами методики досл1дження нюховоТ I капориферно!

функц!й носа, . цитолоНчного досл!дження мазк1в-в1дбитк1в слизрво!

оболонки носа (рац.пропозиц!!: N1272 вЩ 22.05.86; N1273 в!д

22.05.86; N1309 в!д 04.12.86) б!льш зручн! для практичного

застосування.

о

Подан! кл!нко-експертн1 обгрунтування визначення ступеня тяжкост! !зольованих I сполучених ушкоджень носа мають конкретну реал!зац1ю при проведенн! судово-медично! експертизи.

РЕАЛ13АЦ1Я РЕЗУЛЫАТ1В ДОСЛ1ДЖЕННЯ. За матер1алами дисер-тацИ видано Ыформацмний лист "Оценка тяжести повреждения при травмах носа в клиническом и судебно-медицинском аспектах".

Результати досл1дження використовуються в начальному процес! кафедр судово-медично! експертизи I оториноларинголог!! Х1УЛ, а також при проведенн! експертиз у Харювському бюро СМЕ.

ОСНОВН1 ПОЛОЖЕНИЯ, ЯК1 ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ.

1.0триман! дан! про особливост! ключного переб1гу ¡зольованих ! сполучених травм носа дозволили розробити класиф!кац!ю для судо-во-медичного застосування, що охоплюе основн! виявлення травматично! хвороби.

2.0бгрунтован! критерм оц!нки тяжкое^ !зольованих ! сполучених ушкоджень носа: обсяг ! характер ушкоджень к!сток носа ! сум!жних д1лянок; обсяг ! характер ушкоджень м'яких тканин; наявнють ! характер' деформацн носа I носово! перегородки; функцюнальн! порушення носа як органу; ускладнення ключного переб!гу; пору-шення невролопчного характеру.

3.Виявлення указаних критернв можливе при проведенн! комплексу дослщжень клМчних, рёнтгенолопчних ¡з використанням р!зних укладок для юсток носа ! сум!жних дтянок ,, функцюнальних для

носа як органу, невролопчних, офтальмолопчних.

Д.Об'ективна судойо-медична оцжка ступени тяжкост1 ¡зольованих i сполучених ушкоджень наса можлива на основ! поданих шн!ко-експертних П обгрунтуаань.

АПРОБАЦ1Я РОБОТИ. Основн! положения i результати дослщжень допов1далися i обговорювалися на наукових конференц|'ях молодих учених Х1УЛ (1983, 1984pp.), науково-практичних конференц!ях оториноларинголог^ в м.Суми (1986,1987,1995pp.), MicbKi£i 'науково-практичжй конференцП молодих учених медию'в в м.Харков1 (1985р.), Республисансьюй науково-практичн1й медичжй конференцм молодих учених в м.Харков) (1986р.), Обласнм науково-практичн!й конференцП молодих учених-медиюв в M.XapKOBi (1987р.), на засщаннях Харк1вського науково-медичного товариства (1989,1994,1996 pp.), на науково-практичшй конференцм з актуальних питаннь оториноларингологи в м.Анапа (t991p.), на Республ1канськ1й науково-практичнм конферёнцИ оториноларинголога в м.©впатор1я (1995р.).

ПУБЛ1КАЦН. За результатами досл!дження олублжовано 11 друко-ваних праць, 1нформйщйний лист, атримано посв!дчення на 3 рац!о-нал1заторськ1 лропозицн, подана заявка на винахщ.

ОБСЯГ I СТРУКТУРА. ДИСЕРТАЦП. Дисертацш викладена на 212 сторЫках машинописного тексту, м1стить таблиць - 27, графжю - 3; малюнк1в -8; схем - 4. Складаеться з вступу, 6 глав, зак1нчення, висновкю, практичних рекомендацШ, списку лпгератури, що м1стить 230 джерел, i3 них росмською - 173, антйською - 38, н!мецькою - 10, французькою - 8, 1тал1йською - 1 мовами.

МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕННЯ.

Вивчались i анал1зувались з клМчних i судово-медичних позицм icTopii хвороб 739 хворих ¡з травмами носа, яю знаходилися на стацкжарному л!куванш в ЛОР-кл!н1ц1 Х1УЛ за 5 poKie. Щор!чно л1кувалися близько 150 хворих ¡з травмами носа, що становить в середньому 2,1 % Тх загально! ккпькосп. Переважали травми носа у

чоловМв (78 %). Близько половини травм припадало на в1к 20-БО рок1в (47,2 %). Побутов! травми становили 63,9 %. В 28 % випадк1в травми були отриман! чи завдан! особами, що знаходилися в стан! алкогольного сп'ян1ння.

Вивчен! I проанал1зован| 498 висновк!в експерта (акт1в) судовд-ме-дичноТ експертизи потерп1лих ¡з травмами носа, проведено! в Хар-к1вськ1й судово-медичн!й амбулаторИ за 2 роки. Травми носа скла-дають 2,6 % обстежень (експертиз), проведених в амбулаторИ,. Г

о

в!дпов1дно 2,8 % загально! кЫькост! обстежень (експертиз) з приводу т1лесних ушкоджень. Найб1льша к1льк1сть потерп1лих знаходилась у вкойих категор1ях 21-30 р.-180 (36,1 %) та 16-20р.-68 (13,7 % ). Частота звернень зб1пьшувалася весною та восени. 71 (14,1 %) потерптий звернувся на експертизу аж через тиждень п1сля травми, а 59 (11,8 %) нав!ть б1пьше, н1ж через м!сяць. Майжо половина (24549,2 %) потерп1лих взагал! не зверталася за медичнога допомогою, I лише 74 (14,9 %) знаходилися на стац1онарному л!куванн1.

Проведен! обстеження 114 власних. Спостережень ¡зольованих I сполучених ушкоджень носа I Тх анал!з 1з судово-медичних позицм. Оаб чолов!чоТ стат! - 93 (81,6 %), ж!ночо! - 21 (18,4 %). Б!льше поло-вини - 65 (57 %) були у вщ! в!д 21 до 60 рок!в. У вкових !нтерйалах: 21-30 р. I 16-20 р.- спостережень було бЬпьше, жж в ¡нших (38 - 33,3% I 23 - 20,2 % в1дпбв!дно). Пров!дне мюце серед причин травм займали невиробнич! - 103 (90,3 %), причому, побутов! травми складали основну масу - 90 (78,9 %). 32 (28,1 %) хворих при отриманн! травми знаходилися у стаж алкогольного сп'яншня. В '1 добу госттаЖзован! 47 (41,2 %) хворих, ще 22 (19,3 %) - на 2-3, на 4-6 - 17. (14,9 %), 28 (24,5 %) - через тиждень I б!льше Ысля травми.

Обстеження включало загальноклМчн!, оториноларингологии! методи ! спец1альн! методики д1агностики для визначення критер!Тв ! оц!нки ступеня тяжкост! травм носа.. Проводили таю додатков! досл!дження: риноскоп!ю жорстким волокняним риноскопом з волок-

няним осв)тлювачем виробництва ФРН, рентгенографию kIctok нооа I сум1жних д!лянок в.дек!лькох лроекц)ях (боков! з 2-х стор1н для kIctok носа, потилично-л1дбор1дков1, потилично-лобн1, акс1альн1, проф1льн1 з захватом лицевого i мозкового черепа), досл1дження бактер!ального фону порожнини носа I ран. Вивчали невролог1чниЙ статус, проводили електроенцефалограф1ю. При виявленн! загальномозково! чи осеред-ковано! симптоматики хворих обстежували нейрох1рург i окул)ст. Визначапи стан функц1й носа i. ступЫь вираженост! запалювально! реакцИ його тканин. Для цього досл1джували дихальну функц!ю ринопневмометром Л.Б.Дайняк, Н.С.МельниковоТ, нюх-ольфакто-метрично по методиц! тих же автор1в. Визначапи температуру слизовоТ оболонки порожнини носа електротермометром ТПЕМ-1, концентрац!ю IohIb водню секрету слизовоТ оболонки порожнини носа-колориметричним способом 1ндикаторним папером ф!рми Phan, зд!йснювапось цитолог!чне досл!дження слизовоТ оболонки порожнини носа методом в1дбитюв.

У npoueci спостережень ф1ксували увагу на даних, що дозволя-ють квал)ф1кувати травму у в1дпов1дност! з судово-медичними критер!ями, викладеними в "Правилах..."(1995). Зокрема прагнули установити характер, ступ!нь аагрози ¡зольовано! I сполученоТ травми носа для . життя, анал!зували П к!нцев1 результати i тривал1сть л1кування, враховували насл1дки.

Обробка цифрових даних проводилась методом вар!ац1Йно! статистики на ПЕОМ IBM PC/AT.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛЩЖЕНЬ. Як показало вивчення кл1н!чних матер1ал1в, 75 (10,1 %) is 739 хворих Мали ушкодження лише м'яких тканин зовн!шнього носа, 479 (59,8 %) - переломи ki'ctok носа, 25 (3,4 %) - сполучен1 переломи kIctok носа та сумЬкних д!лянок, 160 (21,7 %) - л1кувалися з приводу ускладнень травм носа , переважно запалювальних. . >

Ушкодження м'яких тканин зустр1чалися у 431 (58,3 %) хворого:

ррни тупими твордими знаряддями - у 112 (23,3 %), гоотрими - у 21 (28 %), синц!, садни - у 238 (32,2 %). Переломи к!сток носа без зм1щення уламк1в спостер!гапися у 265 (34,6 %) хворих, з! зм!щенням уламк1в - у 63 (8,5 %). ДеформацИ эовн1шнього носа мали 297 (40,2 %) хворих, носово! перегородки - 57 (7,7 %). 1з сум!жних д1лянок в сполучений з Метками носа перелом утягапись реш1тчастий лаб!-ринт У 7 (28 %) з 25 хворих, ст1нки орб!ти - у б (20 %), ст!нки верхньощелепно! порожнини - у 5 (20 %), стЫки лобноТ пазухи - у 4 (16 %), лобна кютка вище лобноТ пазухи - у 4 (16 %), верхня щелепа-у 4 (16 %), вилицева к!стка - у 3 (12 %), основа черепа - у 2 (8 %), сл1зна к!стка - у 1 (4 %). Травми носа у 303 (41 %) випадках супроводжувалися носовими кровотечами, р!зними ускладненнями - у 221 (29,9 %). НевролоИчна симптоматика виявлена у 127 (17,1 %) хворих, в тому числ! струс головного мозку - у 89 (12,1 %), субарахно?дальний крововилив - у 2 (0,3 %), л1кворея - у 1 (0,1 %).

Бтьшють хворих знаходилась на л1куванн! вщ 7 до 21 дня - 483 (65,4 %), 236 (31,9 %) - в1д 1 до 6 дн!в, 20 (2,7 %) - понад 21 день. ,

Зазначено, що обстеження хворих було не достатньо повним, внасл!док чого тяжюсть травми не завжди оц!нювалася належним чином.

Анап1зом судово-медичного матер1алу установлено , що 49 (9,8 %) ¡з 498 потерптих мали ушкодження лише м'яких тканин зовн1шнього носа, 419 (83,1 %) - переломи ккжж носа, 35 (7 %) -сполучен1 переломи к1сток носа, сум1жних \ в1ддалених дтянок. Ушкодження м'яких тканин у вигляд1 синц1в ! саден зустр1чалися у 383 (76,9 %) потерптих , рани тупими твердими знаряддями - у 82 (16,5 %), гострими - у 7 (1,4 %). У 35 (7 %) висновках (актах) експертами згадуються наявн1 ускладнення. У 80 (16,1 %) експер-тизах вщмтеы порушення з боку центрально! нервовоТ системи, в тому чиаш струс головного "мозку в 52 (10,4 %), субарахнощальний крововилив в 4 (0,9 %), л1кворея в 5 (1 %). Лише в 50 (10 %) актах

згадуеться про двформац1ю носа, в той час як переломи з! зм1щенням уламк1в - в 141 <28,3 %).

Тяжк! т1лесн! ушкодження визначен! в 10 (2 %) випадках, серед-ньо? тяжкост! - в 36 (7,2 %), легк1 - в 462 (90,8 %).

Эвернено увагу на велйку к!льк1сть (17-3,4 %) додаткових I повторних експертиз, обумовлених недостатнм обсягом обстеження при первиннШ експертиз!, в 9 - зм!нена квал!ф!кац!я ступеня тяжкост! т!лвсних ушкоджень.

Отриман! дан! послужили основою запропонован!й робоч!й юпасифжацм 1зольованих 1 сполучених ушкоджень носа для судово-медично! експертизи по 4-х трупах (схеми 1,2,3,4).

В залежност! в1д характеру ушкоджень ! особливостей клМчного. переб!гу власн! спостережйння були розд!лен1 на IV групи.

В I групу зарахован! 10 (8,8 %) хворих 1з ушкодженням лише м'я-ких тканин носа. Садни ! синц! мали м1сце у 6 хворих, рани - у. 4, Коо-метична функц1я потерп!ла> внасл!док ушкодження зовн!шн!х покриа1в носа у 3 хворих. Порушення 1нших функц!й. носа не були виражен!. В!дпов1дн1 середн! показники не виходили за меж! норми.

Одуження 6 хворих ¡з забоями носа 1 загоювання ран у 2 настали протягом 5-6 дшв, у 2 - було бтьш тривалим внаслЩок проведения пластичних операц!й.

При проведенн! судово-медичного огляду ушкодження у 7 потерптих, що л!кувалися до 6 дн!в, (!з забоями - 6, ¡з рваною раною ! чужор!дним т!лом у м'яких тканинах носа - 1) можна однозначно квал!ф!кувати як легк1. Ще у 1 потерп!лого загоювання рани, яку спричинили гострим предметом, що в1дд1лила к1нчик.в!д рошти носа ! була вшита, також настало на 5 день, 1 ушкодження можна квал!ф1кувати як легке. Однак, косметичний дефект у вигляд! рубця не виправиться а .майбутньому. Виникае необх1дн|'сть в установленн! наявносп невиправност! насл!дк1в ушкоджень при шроведенн! повторноI експертизи. У випадку визначення ?х невиправними, експерт

Схема 1

I 1з ускладнениями | без уосладнеиь

Ушкоджсння м яких тканин та ХрАЩШ ЗОВН1ШМЬОГО носа

| садно ]

розлитий

Обмежений (осумковании)

| Проникаоч! в порожнииу носа | —| Не проникаем! а порожнииу носа"}

рами ей» дм гострих предмета

< 1 1

1 колол | | копото-р13ан1

руОпе ж | | р!зан| |

рани в)Д ди тупих тверди* предметю

забил

—| ранев!-дефекта |

| розо<ен|

рвам

рвано-забил

Схема 2

Схема

Схема

-Тромбоз кавернозного синуса -МенЫггг. менжгоенце-фал1т

-Абсцес мозку

-Флегмона обличчя -Тромбоз лицевих вен -Остеомюли теток носа -Абсцес носоеоТ перегородки -Абсцеси зовниинього носа

-Травматичний синуи -Периостит »¡сток носа -Хондро-перихондрит хрящ1в носа - Хондро-перихондрит хрящ1в носово! перегородки -НДгноення ран

-Обмежена гематома носово! перегородки - Обмежена гематома зовн!шнього носа -Носова кровотеча -Гемосимус -Ст1йк1 деформаци зовншнього носа -Ст1йк1 деформаци носовоТ перегороди 1 -Синехп.атрези -Стойки порушення функц!й носа 1,Н. II ступеня (одностор >нн! двостороннО

указуе, що ушкодження може бути розцЫене як тяжке; якщо буде визнано судом як знтечення обличчя.

Стушнь тяжкост! Т1лесних ушкоджень у потерптоТ, в яко! вщ-кушений юнчик I крила носа були вщновлеж при пластична операцп за допомогою ФЬлатовського стебла, виходячи з загально! тривалост1 лжування (70 днш), середня. Експерт повинен вказати на невиправжсть дефекта, суд ¡з урахуванням цього може пере-квал'фкувати ушкодження як тяжке, внасл'щок наявносл невип-равного знтечення обличчя. Аналопчно попередтй мае вигляд 1 оцмка тяжкосл ушкоджень потерпшого ¡з скальпованою раною 1 дефектом м'яких тканин носа, зам1щених аутотрансплантантом, який лкувався 30 №б. Однак, в останшх 3 випадках ушкодження могли бути вщнесеж до тяжких, що викпикали втрату загально! працездат-носл на 40 - 70% згщно ст.75 п."в" \ "г" "Инструкций о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы" (1986).

В II групу увшшло 66 (57,9%) хворих ¡з переломами юсток носа. Ушкодження м'яких тканин малися у 50 (75,8 %): синш I садни - у 22 (33,3 %), рани тупими твердими знарядцями - у 27 (40,9 %), гостри-ми - у 1 (1,5 %). В1дм1чались таю деформацм зовжшнього носа, як викривлення - у 18 (27,3 %) хворих, западання - у 12 (18,2 %), горби -у 2 (3 %), комбшован! - у 17 (25,8 %). За даними рентгенолопчного досл1дження часлше виявлялись лМйж - 32 (48,5 %) I оскольчасл -27 (40,9 %) переломи в дтянц1 спинки носа I обох носових юсток, н1ж багатооскольчасл переломи - 7 (10,6 %). Переломи носово! перегородки малися у 23 (34,9 %) хворих, II деформацИ - у 30 (45,5 %). Гемосинус виявлений ренгенолопчно у 2 (3 %) хворих. Гемодинам1чн1 порушення були у 5 (7,6 %) хворих: у 4 (6,1 %) -масивна втрата кров! внаслщок рецидивуючих носових кровотеч, у 1 (1,5 %)* шок.

Струе головного мозку остановлений невропатологом в 14 (21,2%) випадках, ппертензюнний ткворний синдром - в 2 (3 %). У1 (1,5 %) хворого виявлен! ознаки аноксемм мозку через велику

втрату KpoBi i анемто. 22 хворим uie! групи 3i схожими клМчними виявленнями було проведено додатково юйжко-невролопчне i електроенцефалограф1чне обстеження на 2-3 день пюля травми i через 10-14 днт вщ початку лжування. Юйжчно у 5 ¡з них виявлеж симптоми струсу головного мозку. ЕЕГ знаходилися у межах норми лише у 3 хворих, у решти-малися змжи функцюнального стану нервовоТ системи, яю. вщбуваються, як видно, част1ше, жж це установлюеться кл1жчно при огляд! невропатологом.

Окулютом у 1 (1,5 %) хворого виявлена ретробульбарна гематома

i ПОМуТЖННЯ CiTKiBKH.

При дослщженж стану функшй носа i запалювапьно? реакцм його тканин звернено увагу на наявнють вщммностей показникт м1ж стороною носа з бтьш вираженими по тяжкое™ клЫчними виявленнями травми i ¡ншою стороною, де вони були менше виражени При вступанн1 реестрували порушення вщ I до III ступеня, що визначалося тяжкютю ушкодження. Нав1ть при вщсутност1 у окремих хворих мехажчних перешкод i звуження отвору носових ходш внаслщок деформац1й i викривлення, - показники порушення функшй були досить високими. Середж величини показниюв функцм носа, отримаж при вступанн1, на сторож з бшьш вираженими виявленнями травми були на piBHi порушень II ступеня, а на протилежжй - I ступеня. Ui порушення носили досить стмкий характер, але мали тенденшю до нормал1заци в процеа л1кування. Простежувався взаемозв'язок м1ж вираженютю запалювально! реакцп \ ступенем порушення функщй, але не завжди малась ix вщповщнють кл!жчним виявленням травм.

В 10 (15,2 %) спостереженнях мали мюце ускладнення юижчного nepe6iry, в 3 (4,5 %) - запалювального характеру (нагноення рани, периостит, остеом1елпг кюток носа) i в 7 (10,6 %) - рецедивуюч! носов! кровотеч1 (в 4.(6,1 %) - масивна крововтрата в 1000-1500 мл ¡з значним зниженням показниюв Kpoei).

Середня тривалють л1кування ¡зольованих перелокш юсток носа в стацюнар1 складала 10,1 днт.

За тривалютю розладу здоров'я ушкодження у 59 (89,4 %) по-терптих при оц1нц1 ступеня тяжкост! можуть квал1ф'|куватися як легк!, що спричинили короткочасний розлад здоров'я чи незначну спйку втрату працездатност! понад 6 до 21 дня. Деформаци зовшшнього носа вщмпеж у 49 (74,2 %), носово! перегородки - у 28(42,4 %) ¡з них. У 15 (22,7 %) - малися двосторонж порушення функцм носа, в першу чергу носового дихання. А це, згвдно ст.36 "Инструкций..." (1986) п."б",стмка втрата загально! працездатност'1 на 10 % 'I також ушкодження середньо! тяжкост!. Деформаци носово! перегородки важко пщдаються корекци в гострий перюд травми I потребують х1рурпчного виправлення через 4-6 мюяшв. Коли загальна тривалють лжування гостро! травми I П наотдкт становить бтьше як 21 день, ушкодження також квал1ф1куються як середньо! тяжкое™ за тривалютю розладу здоров'я. При наявносл залишкових деформащй зовжшнього носа, з будь-яких причин не скорегованих, виникае аналопчна попереджй сигуацт. На хфурлчне виправлення деформацн через 4-6 мюящв також ¡де 10-14 дн1в, вщповщно, повинна бути оцЫка ушкоджень за тривалютю розладу здоров'я, включаючи гострий перюд I лкування наслщюв.

Серед потерптих ¡з строками лкування понад 6 до 21 дня були таю, у яких ушкодження повины оцЫюватися тяжкими, як небезпечж для життя, що спричинили шок у 1(1,5 %) ¡з потерптих ! масивну крововтрату через рецидивуюч! травматичж носов! кровотеч! у 2 (3 %).

Л1кування було бтьш як 21 день в 4 спостереженнях. За тривалютю розладу здоров'я ушкодження в них середньо! тяжкосл. Але у 2 (3 %) потерптих малися також небезпечн1 для життя масивн1 крововтрати через рецидивуюч1 травматичн'| носов! кровотеч1, тому вони повинн1 квал1фкуватися як тяжкк Дефект «¡нчика ! крил носа у 1 (1,5 %) ¡з цих потерптих прир!внюеться до стшко! втрати пра-

цездатносгп на 40 % (у в!дповщност1 з "Инструкциями..." (1986), ст.34) i розцЫюеться як тяжке ушкодження. Для виправлення косметичного дефекту потр1бна була пластична операцж, i тому ушкодження мае квал1фкуватися як тяжке за наявнютю невиправного зншечення обличчя. I лише в 1 (1,5 %) ¡з цих спостережень ушкодження можна було однозначно вщнести до середньо? тяжкость

III трупу склали 10 (8,8 %) хворих ¡з сполученими переломами юсток носа i сум!жних дтянок. У Bcix спостереженнях мала мюце велика сила травмуючого д1яння. Рани тупими твердими знаряддями малися у 6 (60 %) хворих, у вс1х-синц1. Вщкритими переломи були у 4 (40 %) хворих. Деформацп зовжшнього носа у вигляд1 викривлення мали м!сце у 2 (20 %) хворих i западання - у 2(20 %). У ecix хворих клМчно i рентгенолопчно виявлеж сполучеж переломи юсток носа i сум1жних дтянок, в яю часттше утягалися передня стЫка верхньо-щелепно! пазухи (5-50 %), реилтчастий лаб1ринт (5-50 %), лицева спнка лобно! пазухи (5-50 %), нижня стЫка i край орбпги (4-40 %). В 4 (40 %) спостереженнях виявлеж проникаюч1 в порожнину черепа ушкодження, в 2 (20 %) - через основу передньо! черепно? ямки, в 1 (10 %) - через основу передньо!' черепно! ямки i церебральну стжку лобно? пазухи i в 1(10 %)-ттьки через церебральну стжку лобно! пазухи. У 2 (20 %) спостереженнях установлений гемосинус верхньощелепних пазух.

Субарахно1дальний крововилив д(агностовано у 1 (10 %) хворого, менжпт - у 1 (10 %), струс головного мозку - у 4 (40 %), rinep-тенз1йний лжворний синдром - у 3 (30 %).

При дослдженж функц!й носа i запалювально! реакцм його тканин при вступанж i через 3 дж eifl початку л1кування виявлеж бтьш значн1 В1дхилення ecix показниюв в поршнннж з нормою i II групою спостережень. Так як i у хворих II групи, змжи були виражеж в бшышй Mipi на сторон!, де травмуюче д1иння сильжше i, вщповщно, ушкодження значниш. Середж величини показниюв функций носа отримаж

при BCTynaHHi були на piBHi порушень III ступеня на сторож з бтьш вираженими виявленнями травми i II-III ступеня - на протилежжй. Вщновлення функцм i затихания запалювальних явищ в процес! л1кування вщбувалося протягом б1льш довгого перюду часу, н1ж у хворих II групи. В ряда випадюв спостер!галася невщповщнють Mix клМчними виявленнями травми i ступенем порушень функшй носа, що указуе на необхщнють проведения таких досл1джень в кожному випадку для уточнения тяжкост1 травми. У тих спостереженнях, де порушення фуикшй носа обумовлювалось деформашею слнок носовоТ порожиини, змнценням носово! перегородки i розвитком рубцевого зарощення носових xoflia, функцн залишалися слйко порушеними.

Лкування хворих III групи було найбшьш тривалим. Середня тривалють лкування складала 31 день.

Ушкодження 3 судово-медичних позиций у 4 (40 %) потерптих повинж бути визначен1 як тяжю, небезпечж для життя, внаслщок проникаючих перелом1в основи черепа в дтянц) передньо! черепно! ямки i л^воре!, церебрально! стшки лобиоТ пазухи. Небезпека для життя обумовлювалась ще в 1 з цих спостережень масивною крово-втратою через рецидивуюч1 травматичж HocoBi кровотечи в другому -субарахноТдальним крововиливом. Косметичний дефект (адловидний Hie) i CTMKi порушення функцм носа, в тому числ1 i дихально?, з обох 6oxiB залишилися внаслщок травми у одного ¡з них. Ушкодження в цьому випадку тяжи, бо призвели до втрати загально! працездатносп на 50 % (зпдно "Инструкций..." (1986), тдеумовуючи результати проценте втрати по ст.36 п."б" i ст.75 п."в"), i за фактом невиправного зжвечення обличчя. Травми у решти - 6 (60 %) хворих повинж квал1фкуватися як середньо! тяжкое^ по тривалост! розладу здоров'я.

IV групу склали 28 (24,5 %) хворих, яю лкувалися з приводу ускладнень, розвинених в pi3Hi строки пюля травм носа. Розлит! синц! мали мюце у 10 (35,7%) хворих. обмежет (осумкован!) - у 2 (7,1 %), садни - у 2 (7,1 %), рани - у 5 (17,9 %), в тому числ! з явни-

ми ознаками ¡нфекц1ювання i нагноения - у 2 (7,1 %). Переломи кюток носа виявлеж у 25 (89 %) хворих, ¡3 зм!щенням уламмв i викривлен-ням носа - у 10 (35,7 %), западанням - у 1 (3,5 %), без зм1щення уламкш - у 14 (50 %), переломи носово! перегородки - у 5 (17,9%), II деформаци - у 12 (42,9 %). Вщкрит! переломи кюток носа були у 5 (17,9 %) хворих. fliamocToeaHi ускладнення: абсцес носово! перегородки - у 14 (50 %) хворих, остеомиелит KicTOK носа - у 4 (14,3 %), абсцес зовшшнього носа - у 2 (7,1 %), периостит кюток носа - у 2 (7,1 %), перихондрит носово! перегородки - у 1(3,6%), гематоми носово! перегородки - у 6 (21,4 %).

Струе головного мозку мався у 4 (14,3 %) хворих.

Виявлеж порушення функцм носа II-III ступеня. Середж величини, отримаж при вступанн1, показниюв функщй носа були на piBHi порушень II ступеня з обох бош. Загалом можна вщм1гити, що порушення функцм i динамка !х вщновлення з обох бок1в були, як у хворих II групи, на сторож з бтьш вираженими виявленнями травми.

Середня тривалють лкування в стацюнар1 складала 11,5 джв.

За тривалютю розладу здоров'я в 20 (71,4 %) спостереженнях ускладнених переломш кюток носа ушкодження легм, що спричинили короткочасний розлад здоров'я понад 6, але до 21 дня чи незначну стмку втрату працездатност, в 2 (7,1 %) - лет, що не спричинили зазначених наслщюв. Деформаци зовн1шнього носа вщмнеж у 11 (39,3 %) потерпших i носово! перегородки у 12 (42,9 %), у 5 (17,6 %) вони супроводжувалися двосторонжми порушеннями функцм носа, в першу чергу носового дихання. А це згщно ст.36 п. "б" "Инструкций... "(1986) стмка втрата загально! працездатност! на 10 % i ушкодження середньо! тяжкостк У тих випадках, коли загальна тривалють лкування гостро! травми i ii насшдкт (деформаций) стамовить бшьш як 21 день, ушкодження також квалфкуються як середньо! тяжкост; за тривалютю розладу здоров'я. Як ушкодження середньо! тяжкосп за тривалютю розладу здоров'я можуть бути

оц!нен1 6 (21,4 %) випадюв травм носа, ускладнення яких вимагали л!кування б!льш як-21 день. В 1 з них великий абсцео носово! перегородки призв1в до розплавлення П хрящ1в I утворення деформацИ "вутячий н!с". Так1 ушкодження повинн! квал1ф1куватися як тяжк! за фактом невиправного зн!вечення обличчя або за ст1йкою втратою загапьно! працездатност1 на 40 %, зпдно ст.7б п."в" "Инструкций..."(1986).

Отриман! дан1 стали основою розроблених клМко-експертних

обгрунтувань визначення ступеня тяжкост1 1зольованих I сполучених

ушкоджень носа.

КЛ1Н1КО-ЕКСПЕРТН1 ОБГРУНТУВАННЯ ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ ТЯЖКОС^! 130ЛЬ0ВАНИХ I СПОЛУЧЕНИХ УШКОД>!<ЕНЬ НОСА -

СтупЫь тяжк0ст1 ушкоджень Коашф1куюча ознака Характер ушкоджень

1 2 3

Тяжк! Небезпочн1 для життя "Правила судово- медич-ного визначення ступеня тяжкост! тгпеснмх ушкоджень" (Наказ № б в!д 17.01.95р.) п.2.1.3. о) Розлад здоров"я, пов"я-заний Ы ст1йкою втратою працездатност! не менш, н1ж на 1/3 (не менш 33 %) "Правила..."п.2.1,6."Инст рукции о порядке организации и проведения врачебно-страхо вой экспертизы"! 1986) ст.33,34,75,п.в),г). Невиправне зн1вечення 6бличчя.*)"Правила ..." п.2.1.8. 1. 1зольован1 1 сполучен1 переломи к1сток носа: 1.1. 1з шоком тяжкого ступеня; 1.2. ¡з масивнога крововтратою (носов! кровотеч!). 1 ,В1дсутн1сть крил 1 к!нчика носа, 1 пов"зан1 з цим косметичн! порушення обличчя. 2. В1дсутн1сть носа (к1сток, хрящ1в 1 м'яких тканин). 3. Переломи к1сток носа 1з зм1щенням уламк!в 1 р!зко вираженими залишковими деформац(ями зовн!ш-нього носу (викривленнями, запа-данням, комбЫованими).. 4. Груб! руби) на нос1, наскр1зн! дефекта спинки, бокових ст!нок носа.

*) Невиправне зн1вечення обличчя -терм!н не судово-медичний.

1. Сполучен! переломи к!сток носа I к!с-ток сум!жних д!лянок (носолоби!, носо-рвш!тнаст1, косоорб1тальн1, носоверхньо-щелвпн!, комб!нован1), не проникаюч! у черепну порожнину, без залучення основи черепа.

2. 1зольован1 переломи к!сток носа 1з зм!щенням уламк!в I эалишковими деформац!ями зовн!шнього носа.

3. 1эольован1 переломи к!сток носа 1з эалишковими деформац1ями носовоТ перегородки.

4. Переломи меток носа' 1з 1нфекцшно • эапалювальними ускладненнями:

б. Ранее! дефекти м'яких тканин 1з оголениям хрящ!в I к!сток эовн1шнього носа.

1. 1зольован1 переломи к1сток носа 1з эалишковими деформац!ями просв1ту носових ход1в I:

1.1. двосторонн!м порушенням носового дихання;

1.2. односторонньою е1дсутн1стю носового дихання;

1.3. двосторонньою в1дсутн1стю носового дихання.

2. В1дсутн1сть к!нчика чи крила носа, I пов'яэан! з цим косметцчн! порушення обличчя.

3. Г1ом!рн1 I значн! косметичн1 порушення обличчя эалишковими деформац1ями носа при переломах к!сток носа 1з эм1щенням уламк!в.

1. Неускладнен! 1зольован! переломи к1сток носа без зм1щення уламк!в I деформац!й носовоТ перегородки I з м1сцевими ускладненнями.

2. Неускладнен! (зольован! переломи к1сток носа 1з зм!щенням уламк1в без залишкових деформац!й зовжшнього носа, носовоТ перегородки I з м!сцевими незапалювальними ускладненнями.

3. Ушкодження м"яких тканин носа 1з м1сцевими ускладненнями.

4. 1эольован! переломи к!сток носа 1з эалишковими деформац!ями просв1ту носових ход!в I односторонне порушенням носового дихання.

5. Пом!рн1 косметичн1 порушення обличчя рубцями на мюш загоених ран м"яких тканин носа.

1. Неускладнен! ушкодження м"яких тканин носа, що не спричинили косметичних порушень обличчя.

Середньо! тяжкост!

Лепо

В1дсутн1сть небезпеки для життя. Тривалий розлад здоров'я стро-ком понад 3 тижн! (б!льш як 21 день) "Правила..." п.2.2.1. а), б) п.2.2.2.

Ст1йка втрата пра-цеэдатност! менш н1ж на 1/3 (втрата загально! працездатност! в!д 10 % до 33 %) "Правила..." п.2.2.1. г), п.2.2.3. "Инструкции..." от.36 п. б),в), г)

ст.35

ст. 37, ст.75, п.а), б)

Що спричинили корот-кочасний розлад здо-ров'я тривал1стю понад 6 дн!в, але не б1льш як 3 тижн! • (21 день), чи незначну ст!йку втрату працездатност! (загально! працездатност! до 10 %) "Правила..." п.2.3.1., 2.3.2., а), 2.3.3., 2.3.4.

"Инструкции..." ст.36, п.а).

ст.75, п.а)

Що не спричинили

зазначених насл!дюв "Правила..." п.2.3.2. б), п.2.3.5.

ВИСНОВКИ

1. Узагальнана еп1дем!олог1я травми носа в судово - медичн!й I кл(н!чн1й практиц!, яка складае 2,1 % - 2,8 %: ушкодження лише м'якик тканин носа - 10,1 %; ¡зольован! переломи к1сток носа - 59,8 %; спо-лучен! переломи к1сток носа I сум!жних д1лянок - 3,4 %; ускладнен! ушкодження носа - 21,7 %.

2. Запропонована робоча класиф)кац1я (зольованих I сполучених ушкоджень носа для судово-медично! практики по 4 трупах:

1) ушкодження м'яких тканин I хрящ!в зовн1шнього носа;

2) переломи к!сток носа;

I

3) сполучен! переломи к1сток носа I сум1жних д1лянок;

4) ускладнення ушкоджень носа.

3. Оц1нка тяжкост! !зольованих I сполучених ушкоджень коса повинна грунтуватися на: обсяз! I характер! ушкоджень к!сток носа I сум1жних д1лянок; обсяз! I характер! ушкоджень м'яких тканин I хрящ!в; насл1дках у вигляд! деформац!й носа I носово! перегородки; функц1ональних порушеннях носа; ускладненнях I Тх насл!дках; поеднаних змЫах в центральна нервов1й систем!.

4. Виявлення указаних критерИв тяжкост! ушкоджень можливе при проведенн! комплексу доЫджень, в тому числ! клМчних, рентге-нолог!чних 1з використанням р1зних укладок для к1сток носа I сум1жних д!лянок, функц!онапьних для носа як органу, невролоИчних, офтальмолог!чних.

5. Ступ!нь тяжкост! ушкоджень носа при судово-медичн!й експер-тиз1 повинна визначатися за такими квал!ф1куючими ознаками, як: "небезпека для життя", "тривал!сть розладу здоров'я", "обсяг ст1йко( втрати загально! працездатностГ, "виправн!сть ушкодження" зИдно розроблених клМко-експертних обгрунтувань, доповнюючих "Правила..." стосовно до УПК Укражи.

ПРАКТИЧН1 РЕК0МЕНДАЦ11 1. Для виявлення критерИв тяжкост1 ¡зольованих I сполучених ушкоджень носа потр!бний обгрунтований пщх!д на комплекс) досл1-джень, в тому нисл1 кл1н1чних, рентгенолоИчних 1з використанням р!зних укладок для к1сток носа I сум1жних д1лянок, функц1ональних -для носа як органу, невролоНчних, офтапьмолог1чних 0нформац1йний лист "Оценка тяжести повреждения при травмах носа в клиническом и судебно-медицинском аспектах").

2. Судово-медична дтгностика 1зольованих I сполучених ушкоджень носа повинна базуватися на роэроблен!й класиф1кац1? по 4-х фупах: ушкодження м'яких тканин I хрящ!в йовн1шнього носа; переломи к1сток носа; сполучен! переломи к1сток носа I сум!жних д!лянок; ускладнення ушкоджень носа.

3. Судово-медична оц1нка ступеня тяжкост! 1зольованих I сполучених ушкоджень носа проводиться зг1дно запропонованим клшко-експертним обгрунтуванням за установленими квал1ф!кац1йними оз-наками, в>дпов!дними ¡снуючим юридичним нормам.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА МАТЕР1АЛАМИ ДИСЕРТАЦ1Т

1.-К-вопросу об оценке тяжести травмы носа в ЛОР-клинике и при судебной экспертизе // Материалы науч.конф.молодых ученых

, УИУВ-Харьков, 1983.-С. 48.

2. Экспериментальное обоснование сроков возможной редрессации при переломах костей носа // Материалы науч. конф. молодых ученых УИУВ - Харьков, 1984. - С. 55 (в соавт.).

3. К судебно-медицинской оценке травм носа // Материалы науч.конф. молодых ученых УИУВ - Харьков, 1984. - С. 60 (в соавт.).

4. Комплекс тестов для оценки тяжести повреждений при травмах носа и соседних анатомических областей // Материалы городск. науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков.- Харьков, 1985,- С. 108.

5. Комплексное обследование больных с травмами носа // Сб. науч. тр. Лаб. диагностика на службе суд.медицины. - Харьков, 1985,-

О-7 ОП

6. Сравнительная характеристика тестов для оценки тяжести травм носа в клинике и при судебно-медицинской экспертизе

// Материалы респ.науч.- практ. мед.-институт.конф.молодых ученых медиков.- Харьков, 198.6, - С. 43. . .

7. Клинико-электрознцафалографические показатели у больных с травмой носа //Материалы обл.науч.- практ.конф.молодых ученых-медиков. - Харьков, 1987,- С. 23.

8. Клинические, и судебно-медицинские критерии тяжести повреждений носа // Материалы обл.науч.- практ.конф.молодых ученых-медиков. -Харьков, 1987,- С. 119.

9. Клинические и некоторые судебло-медицинские аспекты повреждений носа (по материалам клиники за 5 лет) // Сб. науч .тр. ХМИ. - Харьков, 1987, - С. 47-51.

10. Оценка тяжести повреждения при травмах носа в клиническом и судебно-медицинском аспектах // Информацион. письмо. - Киев, 1988 (в соавт.).

11. Использование клинических данных при судебно-медицинском определении степени тяжести телесных повреждений изолированных и сочетанных травм носа // Материалы респ.науч.-практ.конф. оториноларингологов. - Симферополь, 1995, С. 43-45.

РАЦЮНАЛ13АТОРСЬК1 ПРОПОЗИЦП

1. Ручка-фиксатор цитологических пластинок. Удостоверение на рац.предложение ХИУВ N 1272 от 22 мая 1986 г.

2. Датчик для электротермометрии в полости носа. Удостоверение на рацпредложение ХИУВ N 1309 от 4 декабря 1986г.

3. Новая шкала в ольфактометре. Удостоверение на рацпредложение ХИУВ N 1273 от 22 мая 1987 г.

4. Заявка на винахщ N 96051999 в!д 21.05.96 р.

АННОТАЦИЯ

Губин Владимир Николаевич.

Обоснование критериев определения степени тяжести изолированных и сочетанных повреждений носа ( на клиническом и судебно-медицинском материале).

Диссертация (является рукописью) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.24.- судебная медицина, Киевский государственный институт усовершенствования врачей, Киев, 1996.

Целью исследования явилось научное обоснование критериев оценки степени тяжести изолированных и сочетанных повреждений носа на основе комплексного клинического изучения применительно к судебно - медицинским задачам.

Предложена рабочая классификация изолированных и сочетанных повреждений носа для судебно-медицинской их диагностики по 4 - м группам: повреждения мягких тканей и хрящей наружного носа; переломы костей носа; Сочетанные переломы костей носа и смежных областей; осложнения повреждений носа.

Представлены клинико-экспертные обоснования для установления степени тяжести изолированных и сочетанных повреждений носа при проведении судебно-медицинской экспертизы по квалифицирующим признакам: "опасность для жизни "."длительность расстройства здоровья", "объем стойкой утраты общей трудоспособности" ."изгладимость повреждения".

SUMMARY

Gubln Vladimir Nikolayevich.

Substantiation of the criteria for evaluating the degree of painfulness of the isolated and combined nasal Injuries (using clinical and forensic material).

The thesis Is submitted (in the from of the manuscript) for a

degree of a Candidate of Medical Sciences with a speciality

14.01.24 - forensic medicine. Kiev State Institute of Advanced

Training of Medical Personnel, Kiev, 1996. , i

The aim of the given study was to scientifically substantiate the criteria for evaluation of the degree of painfulness of the isolated and combined nasal injuries using a complex clinical investigation applied to the tasks of forensic medicine.

The author proposes a classification of the Isolated and combined nasal injuries for their forensic-medical diagnostics; injuries to soft tissues and cartilages of the external nose; fracture of the nasal bones; combined fractures of the nasal bones and adjacent areas; complicated nasal irljuries.

There are submitted clinical - expert substantiation for evaluating the degree of painfulness of the Isolated and combined nasal ' Injuries when conducting forensic examination using qualifying features: "risk of the life", "duration of health impairment " , " volume of persisting loss of total labor capacity", "effaceable injuries".

Ключов! слова: 1зольован1 i сполучен1 ушкодження носа,ступ1нь тяжкост1, критерИ.