Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Лечебная и диагностическая тактика при острой травме носа и средней зоны лица

На правах рукописи

Коношков Александр Сергеевич

Лечебная н диагностическая тактика при острой травме носа и средней зоны лица

14.01.03. - болезни уха, горла и носа 14.01.14. - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005557266

Санкт-Петербург - 2015

005557266

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на отделении челюстно-лицевой хирургии городской больницы №2 и ЛОР-отделении детской городской больницы № 19. Научные руководители:

Карпищенко Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Генрих Абович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Пащипин Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, кафедра оториноларингологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Иорданишвили Андрей Константинович, доктор медицинских наук, профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита состоится « 12 » февраля 2015 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6-8), телефон: (812)234-09-61; е-таП: usovet@spb-gmu.ru

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6-8), сайт университета: \vww.sph-umu.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Татьяна Борисовна Ткаченко

Актуальность темы исследования

Эстетическая и функциональная значимость наружного носа придает особую актуальность вопросам лечения его повреждений. Социальная важность проблемы вызвана широкой распространенностью назосептальных травм, частотой развития серьезных посттравматических нарушений внешности и нормальной физиологии носа пациентов, неудовлетворительными результатами лечения этой патологии.

Травматизм во всем мире, особенно в настоящее время, приобрел характер непрерывно нарастающего.

В статистике травмы занимают третье место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и опухолевых поражений, а среди наиболее работоспособной группы населения по частоте опережают все другие заболевания.

Что же касается переломов костей носа и его внутренних структур, то по частоте они стоят на первом месте среди повреждений челюстно-лицевой области. По данным некоторых авторов - от 16% до 78%, т.е. в последнее время частота повреждений носа проявляет тенденцию к росту.

Повреждения носа занимают 91% в структуре травм ЛОР-органов и 9 - 50% травм лицевого скелета, и их количество непрерывно увеличивается.

Пациенты с травмами ЛОР-органов среди больных оториноларингологического профиля составляют 28 - 39%. (Колкутин В.В. с соавт., 2003; Рыбалкин C.B., 2003; Волков А.Г. с соавт., 2004; Блоцкий A.A. с соавт., 2007).

Цель исследования Разработать алгоритм обследования у больных при острых травматических повреждениях носа и средней зоны лица у взрослых и детей и выявить объем помощи пострадавшим.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ объективных клинических данных и результатов эндоскопии при острой травме носа у взрослых и детей;

2. Сопоставить состояние наружного носа, внутриносовых структур и околоносовых пазух у больных с острой травмой носа по данным рентгенологического и KT исследований;

3. Изучить и систематизировать по степени повреждений средней зоны лица у взрослых;

4. Разработать алгоритм ведения больных с острой травмой носа при различных сроках получения травм в зависимости от тяжести повреждения.

Научная новизна

1. Впервые на материалах клинической документации и собственных наблюдений выявлены и систематизированы причины травм носа у взрослых и детей.

2. Обоснована необходимость рентгенологического обследования структур носа и околоносовых пазух у пострадавших с острой травмой носа.

3. Определены сроки и объем вмешательств у больных при острой травме носа.

4. Впервые изучены и систематизированы по степени повреждения средней зоны лица у взрослых и разработан алгоритм лечебной тактики.

5. Установлена зависимость между степенью повреждения средней зоны лица и возникновением острого синусита, обоснована необходимость выполнения рентгенологического исследования и компьютерной томографии в каждом случае травм у взрослых и детей.

6. Определены оптимальные сроки оказания специализированной помощи при повреждениях средней зоны лица у взрослых и детей.

Праетнческая значимость работы

Обоснована необходимость систематизировать по степени повреждений для возможности адекватной помощи при острой травмах носа и средней зоны лица у взрослых и детей. Улучшена клиническая, эндоскопическая и рентгенологическая диагностика острой травмы носа и средней зоны лица, что позволило разработать удобный для практического врача алгоритм обследования пациентов. Выявлены особенности течения острой травмы носа в детском возрасте и особенности тактических приемов, необходимых для успешного лечения и реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с острой травмой носа и средней зоны лица требуют комплексного обследования, включающего рентгенологические, ультразвуковые методы диагностики, детальное эндоскопическое обследование при помощи жестких или волокнистых эндоскопов.

2. Травма носа является заболеванием, вовлекающим в процесс близлежащие анатомические структуры, с устойчивым комплексом клинических, эндоскопических и рентгенологических признаков, установление степени повреждений определяет лечебную тактику.

3. В алгоритм диагностики лечения и профилактики синуситов у пациентов детского возраста следует ввести рентгенографию околоносовых пазух.

Апробация результатов исследования

Основные фрагменты исследования представлены в материалах ряда научных собраний: XXVII Международной конференции молодых оториноларингологов им. проф. М.С. Плужникова, XXVIII Международной конференции молодых оториноларингологов им. проф. М.С. Плужникова, 58-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов, 59-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов, 60-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них в изданиях, рекомендуемых ВАК 6 статей.

Объем работы

Рукопись диссертации изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 176 источников: 43 отечественных и 133 зарубежных авторов. Работа содержит 8 таблиц и 29 рисунков.

Диссертация выполнена в рамках государственного задания кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (2011-2014 гг.).

Личный вклад автора

Все разделы работы выполнены с участием автора. Автором проведен анализ данных литературы, самостоятельно выполнен анализ экспериментальной части исследования, статистическая обработка результатов, их оценка, подготовлены научные публикации. Проводилась диагностика и необходимые хирургические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах, обобщены и систематизированы полученные результаты.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа была выполнена на кафедре с клиникой оториноларингологии первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, на отделении челюстно-лицевой хирургии городской больницы №2 и ЛОР-отделенин детской городской больницы № 19 им. И.О. Раухфуса.

Обследованные больные представляли собой потерпевших с острой травмой носа и средней зоны лица. При выполнении диссертационной работы были обследованы и пролечены 80 пострадавших взрослого и 96 пострадавших детского возраста. В группу пациентов взрослого возраста вошли 27 женщин и 53 мужчины в возрасте от 18 до 74 лет. Среди пациентов детского возраста было 72 мальчика и 24 девочки в возрасте от 1 до 17 лет.

Исследовательная работы была одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ.

Для пациентов с острой травмой носа и средней зоны лица исключительное значение имеют оценка жалоб и анамнеза. Анкетирование обследованных проводилось по предложенной нами схеме.

Анамнестические сведения и жалобы выявлялись по следующей

схеме:

1. События получения травмы носа (дата, время, место, травмирующий предмет, характер, количество и точки приложения повреждающих воздействий);

2. Наличие, характер и давность предшествующих в прошлом травм и заболеваний носа, других ЛОР-органов, челюстно-лицевой области;

3. Наличие активно предъявляемых жалоб;

4. Выявление жалоб, предъявляемых при опросе пострадавшего;

5. Детализация жалоб (выраженность, динамика, отношение к рассматриваемой травме).

Объективную оценку формы наружного носа до травмы получали при изучении фотографий лица в паспорте.

Клиническое обследование больных представляло собой тщательный сбор анамнеза и традиционное оториноларингологическое обследование, включающее переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, отоскопию и непрямую ларингоскопию. А также рентгенологическое и ультразвуковое исследование костей носа и средней зоны лица.

Наружный осмотр н пальпация носа

При наружном осмотре носа обращали внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица, отсутствие или наличие их дефектов, симметричность обеих половин лица, на форму наружного носа.

При пальпации носа выявляли наличие или отсутствие болезненности в области носа и в проекции околоносовых пазух, патологическую подвижность костей носа, наличие крепитации (Пискунов Г.З. с соавт., 2006).

Эндоскопическое исследование носа (риноскопия)

Осмотр полости носа (риноскопия) проводился при искусственном освещении при помощи лобного рефлектора и носовых зеркал. Обследование преддверия носа осуществлялось простым поднятием кончика носа большим пальцем при запрокинутой назад голове пострадавшего. Оценивали форму каудального отдела четырехугольного хряща и его соотношение с треугольными и крыльными хрящами, а также передний носовой клапан.

После осмотра преддверия носа обследовали собственно полость носа при помощи передней риноскопии с использованием носового зеркала Гартмана. Исследование проводилось в двух позициях в следующей последовательности: 1) при слегка опущенном положении головы обследуемого осматривали передне-нижние отделы перегородки носа, дно полости носа, область переднего конца нижней раковины и нижнего носового хода); 2) при несколько запрокинутой кзади голове пострадавшего проводили осмотр верхней части перегородки носа, среднего носового хода, передней трети средней носовой раковины и обонятельной щели).

При необходимости более детального осмотра средних и задних отделов выполняли среднюю риноскопию при помощи носового зеркала Киллиана с удлиненными рабочими брашнами, после предшествующей аппликационной анестезии. С целью сокращения набухших носовых раковин местно применялись сосудосуживающие средства.

Для осмотра носоглотки и задних отделов полости носа выполняли заднюю риноскопию с помощью носоглоточного зеркала (по С/егтак), при этом осматривались хоаны и задние концы средних и нижних носовых раковин, свод и боковые стенки носоглотки с глоточными устьями слуховых труб, глоточная миндалина.

При риноскопии производили оценку состояния слизистой оболочки полости носа, величину носовых раковин, ширину носовых ходов, наличия и характера дефектов и перегородки носа, её повреждения, содержимого полости носа.

Эндоскопия полости носа при помощи жестких эндоскопов

Получить наиболее полную информацию о состоянии внутриносовых структур и слизистой оболочки, провести углубленный осмотр обонятельной щели можно, выполнив ригидную эндоскопию с торцевой оптикой и углом зрения 0, 30 и 70 градусов. В некоторых случаях выполнить эндоскопический осмотр не представляется возможным в силу анатомических или патологических изменений, препятствующих введению эндоскопа, таких как выраженное искривление носовой перегородки, буллезно измененная средняя носовая раковина, обтурирующий полипоз, профузное носовое кровотечение.

Рентгенография костей носа

Рентгенологическое исследование лицевого скелета в большинстве случаев осуществляли с целью первичной диагностики травм и выявления латентных воспалительных процессов.

Всем взрослым пациентам рентгенография костей носа выполнялась на рентгеновском аппарате отечественного производства «РУМ-20М» и на цифровой рентгенодиагностической системе DIRA-RG (фирма производитель «Электрон», Россия) в стандартных 3-х проекциях: в правой и левой боковых и носо-подбородочной проекциях.

Рентгенографически устанавливался факт перелома костей носа и его характер, наличие и направление смещения костных отломков. По снимкам в боковых и аксиальной проекциях выявлялось смещение отломков кзади, на рентгенограммах в прямой проекции можно было обнаружить смещение отломков кнутри (Еремина Н.В. с соавт., 2004).

Цифровая объемная томография

Пациентам применяли объемное компьютерно-томографическое обследование средней зоны лицевого отдела головы с использованием высокотехнологичного метода лучевой диагностики - цифровой объемной томографии на базе использования трехмерного компьютерного томографа Galileos с программным обеспечением Galaxis (фирма «Сирона», Германия).

Ультразвуковое исследование

УЗИ наружного носа выполнялось совместно с врачом ультразвуковой диагностики на ультразвуковом сканере общего назначения Vivid 4 (производитель General Electric) при помощи линейного широкополосного, многочастотного датчика с диапазоном частот 6.0 — 10,0 МГц в режиме серошкальной визуализации. При проведении обследования пациент находился в горизонтальном положении, лежа на спине, врач располагался справа от больного.

Документнровапне и оценка степени деформации наружного

носа

Фотографический анализ больных до и после операции является общепринятым методом исследования в ринопластике. Измерение степени деформации наружного носа мы выполняли в цифровом варианте при помощи программы "КШЫОБУММЕТКУ", предоставленной нам к использованию Ю.Ю. Русецким. При выполнении фотографии пациент должен фокусировать свой взгляд строго на объективе фотокамеры. После загрузки фотографии пациента проводили параллельно две горизонтальные линии, одна из которых будет находиться между медиальными краями радужек обоих глаз, одновременно с этим, по средней линии, автоматически перпендикулярно выстраивается вертикальная линия, соответствуя центральной сагиттальной линии лица. Вторую горизонтальную линию проводили на расстоянии между основаниями скатов носа. По смещению ее центральной точки от вертикальной линии программа рассчитывала коэффициент симметрии. За норму взята единица, увеличение коэффициента указывает на степень посттравматической деформации наружного носа. В послеоперационном периоде метод также помогает объективно оценить эффективность произведенной коррекции.

Результаты исследования

В исследование взрослой группы вошли 80 пациентов, поступивших в экстренном порядке с острой травмой носа и средней зоны лица, в возрасте от 18 до 74 лет. Из них 57 мужчин, 23 женщины (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение пострадавших по полу и возрасту

Пол Мужчины Женщины Всего

Возраст (годы) Абс. % Абс. % Абс. %

До 21 5 6,25 0 0 5 6,25

21 - 30 30 37,5 6 7,5 36 45

31 -40 12 15 5 6,25 17 21,25

41 -50 5 6,25 2 2 5 7 8,75

51 -60 3 3,75 4 5 7 8,75

Старше 61 2 2,5 6 7,5 8 10

Всего 57 71,25 23 28,75 80 100

72 пострадавших (90%) били лицами трудоспособного возраста, из них у 58 человек (72,5%) возраст не превышал 40 лет. Максимальный пик травматизма (66,25%, 53 пострадавших) приходится на третье - четвертое десятилетие, причем две трети (67%) - на третье десятилетие. Среди пострадавших в возрасте старше 61 года женщин в три раза больше, чем мужчин (6 и 2).

В подавляющем большинстве случаев причины травмы были криминального (43,75%) и бытового (36,25%) характера, реже они получены в результате занятия спортом (18,75%). Причем противоправные действия и спортивные травмы чаще встречались на третьем десятилетии жизни пациентов. У лиц старше 60 лет преимущественно встречались бытовые травмы (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение пострадавших по причине получения травмы

Причины Противоправные действия Спортивн ые травмы Бытовые травмы ДТП Всего

Возраст (годы) Количество пациентов

До 21 3 1 1 0 5

21-30 17 12 7 0 36

31-40 7 2 7 1 17

41 -50 4 0 3 0 7

51-60 3 0 4 0 7

Старше 61 1 0 7 0 8

Всего 35 15 29 1 80

Основное количество пострадавших (62 пациента, что составило 77,5%) обратилось за медицинской помощью в течение первых четырех суток от момента получения травмы. В период с 5-х по 9-ые сутки обратилось 20% пострадавших (16 пациентов), и два обращения пришлись на 15 и 19 сутки от момента получения травмы (таблица 3).

Таблица 3 - Распределение пациентов по давности получения травмы

Дни с момента получения травмы Мужчины Женщины Всего

Лбе. %

0-4 47 15 62 77,5

5-9 9 7 16 20

10-14 0 0 0 0

>14 1 1 2 2,5

Наиболее частыми жалобами в первые четверо суток от момента получения травмы были: затруднения носового дыхания (85%), изменения формы наружного носа (81%), отек мягких тканей лица и носа (74%) Кровянистые и сукровичные выделения отмечали 38 пациентов(61%), из них практически у каждого пятого (18,5%) была выполнена передняя тампонада носа. Жалобы на головную боль предъявляли 22 пострадавших (35%), на тошноту и рвоту - 9 пострадавших (15%) (таблица 4).

Таблица 4 - Жалобы от момента получения травмы

Жалобы Дни с момента получения травмы

0-4 п=62 (100%) 5-9 п=16 (100%) 10- 14 п=0 >14 п=2

Изменения костной пирамиды 50 (81%) 15 (94%) 0 2

Боль в области носа 43 (69%,) 3(19%) 0 0

Затруднение носового дыхания 53 (85%) 8 (50%) 0 1

Нарушение обоняния 21 (34%.) 2(13%) 0 0

Отек мягких тканей лица/носа 46 (74%) 2(13%>) 0 0

Кровотечение / кровянистые выделения 38(61%) 2(13%) 0 0

Головная боль 22 (35%) 2(13%.) 0 0

Тошнота, рвота 9 (15%.) 1 (6%) 0 0

В период с 5-х по 9-ые сутки основной жалобой было изменение формы наружного носа у 15 пострадавших (94%), каждый 2-ой пациент отмечал затруднение носового дыхания. Реже, 2-х пациентов (13%) беспокоили отек мягких тканей, кровянистые выделения и головная боль. У одного пациента присутствовали тошнота и рвота.

У каждого 3-го пострадавшего отмечалось снижение обонятельной функции (34%), вследствие механической обструкции обонятельной щели в результате отека слизистой оболочки полости носа, смещения костных отломков, а также при наличии внутриносовых гематом и геморрагических сгустков.

Ведущей жалобой при обращении в более поздние сроки (свыше 10 суток) были: изменения формы костной пирамиды и затруднения носового дыхания.

Таким образом, характер жалоб на момент поступления в стационар зависел от давности получения травмы.

При объективном обследовании выявлено, что в большинстве наблюдений (72 пациента, 90%) имелись закрытые переломы. Открытые переломы отмечены у 4 пациентов. В оставшихся 4-х случаях имели место ушибы носа.

Практически у всех пациентов (97%) в первые четверо суток от момента получения травмы наблюдались отеки мягких тканей носа и их болезненность при пальпации. Изменение формы наружного носа в виде западения ската носа встречалось в 77% случаев, отклонение спинки носа выявлено в 63%.

Патологическая подвижность определялась более чем у половины пациентов. Крепитация определялась у каждого 5-го (19%) (таблица 5).

При обращении на 5 - 9 сутки в три раза реже определялся отек мягких тканей (31% пострадавших), в четыре раза реже выявлялась болезненность при пальпации (25%). Снижение обонятельной функции отмечалось только у 13% пациентов. Костная крепитация определялась у каждого 5-го травмированного.

Таблица 5 - Объективные данные в зависимости от момента получения травмы _

Объективные данные Дни с момента получения травмы

0-4 п=62 (100%) 5-9 п=16 (100%) 10- 14 п=0 >14 п=2

Отек мягких тканей носа 60 (97%) 5 (31%) 0 0

Отклонение спинки носа 39 (63%) 11 (69%) 0 2

Западение спинки (ската) 48 (77%) 12 (75%) 0 1

Болезненность при пальпации 60 (97%) 4 (25%) 0 0

Патологическая подвижность 38 (61%) 8 (50%.) 0 0

Крепитация 12 (19%) 3 (19%) 0 0

Деформация пирамиды носа 54 (87%) 4 (25%) 0 1

Эндоскопическое исследование полости носа в день поступления было выполнено у 73 пострадавших (91,25%), у оставшихся семи пациентов оно было выполнено после удаления тампонов из полости носа.

В большинстве случаев были выявлены изолированные повреждения носа (52 пациента, 65%), соответственно 35% имели сочетанные травмы. У каждого четвертого пациента сопутствовала черепно-мозговая травма, у 5% пациентов (4 пострадавших) травмы носа сочетались с повреждениями органов зрения.

Наиболее типичным для эндоскопической картины полости носа был отек слизистой оболочки (65%), примерно в четыре раза реже встречались разрывы слизистой оболочки, у 15 пациентов (18%). Патологическая подвижность перегородки носа была выявлена у 6 больных (7,5%). У 3 пациентов (3,75%) в ходе выполнения эндоскии были обнаружены гематомы перегородки носа, постравматнческое смещение перегородки носа у 3 пострадавших (3,75%).

Всем пациентам выполнялясь ренгенография костей носа в двух проекциях, анализ которых проводился совместно с врачом рентгенологом. Основной диагностический критерий (линия перелома) был выявлен у 53 больных, из них у 4 определялся многооскольчатый перелом.

У остальных 27 пациентов рентгенологические признаки перелома костей носа отсутствовали, из них у 4 больных был ушиб носа (не было получено объективных данных за перелом костей носа в при осмотре и при анализе данных компьютерной томографии и сонографии).

На основе наших полученных данных чувствительность традиционного рентгенологического метода схожа с данными литературы и составляет 70 %. Стоит отметить, что при анализе рентгенограмм в большинстве случаев не предстовлялось возможным судить о характере смещения костных отломков.

Компьютерную трехмерную томографию средней зоны лицевого отдела головы мы выполняли всем пациентам. Метод показал высокую информативность в диагностике повреждений костей носа и средней зоны лица. У всех обследованных за исключением 4 пациентов с ушибом носа были выявлены признаки перелома костей носа (100 % случаев). При анализе данных компьютерной томографии мы подробно визуализировали линии переломов, характер расположения костных отломков, а также взаимоотношение поврежденных структур с окружающими тканями и органами. Достаточно детально метод позволял оценить состояние ситовидной пластинки, остиомиатального комплеса, носолобного и носослезного каналов и всех околоносовых пазух.

Ультразвуковое исследование мы проводили совместно с врачом ультразвуковой диагностики на аппарате Vivid 4 при помощи линейного широкополосного, многочастотного датчика с диапазоном частот 6,0 — 10,0 МГц в режиме серошкальной визуализации. Основной ультразвуковой признак перелома костей носа наличие анэхогенной полосы, нарушающей непрерывность гиперэхогенной линии.

Характерный вид наблюдался при переломах передних стенок лобных и верхнечелюстных пазух, переломах скуловой кости и краев орбиты. При обследовании пирамиды носа датчик устанавливался в 3 положениях: на спинку носа (продольная проекция), на скат носа слева и справа (косые проекции). Если при выполнении метода хотя бы в одной из плоскостей выявлялся признак перелома, результат считали положительным. В нашем исследовании среди всех пациентов с перелом костей носа при выполнении сонографии, только у 2 пациентов мы не смогли увидеть признаки перелома. Таким образом, чувствительность ультразвукового метода по нашим данным составила 97%.

Полученные данные показывают неоспоримую важность компьютерной томографии при обследовании пациентов с повреждениями средней зоны лица, а так же демонстрируют высокую информативность ультразвукового метода исследования.

В исследование детской возрастной группы были включены 96 пациентов с травмой носа в остром периоде, которые находились на лечении в ЛОР отделении детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса в период с января по август 2012 г.: 72 мальчика и 24 девочки в возрасте от 1 до 17 лет.

Учитывая возрастные анатомические особенности все пациенты были распределены на 3 возрастные группы.

В 1-ю группу вошли 20 пациентов - 13 мальчиков и 7 девочек в возрасте от 1 до 7 лет. Во 2-ю группу вошли 24 пациента- 15 мальчиков и 9 девочек в возрасте от 8 до 13 лет. В 3-ю группу вошли 52 пациента- 44 мальчика и 8 девочек в возрасте от 14 до 17 лет.

В 1-й возрастной группе травмы были получены во время пребывания на улице или дома - 14 случаев. В 5-ти случаях травмы были получены в детских учреждениях, и в 1-ом случае причиной травмы стало дорожно-транспортное происшествие (ДТП).

Во 2-й возрастной группе 14 случаев во время пребывания на улице или дома, у 4-х пациентов были получены в учебных учреждениях, в 1-ом ДТП, 3 случая травмы спортивного характера и противоправные действия 2 случая.

В 3-й возрастной группе спортивные травмы -19 случаев и противоправные действия-18 случаев, 14 случаев бытовые травмы, 1 случай ДТП.

Таким образом, в 1-ой и во 2-ой возрастных группах преобладали травмы бытового характера.

В 3-й возрастной группе большую часть травм составили спортивные травмы - 19 случаев и противоправные действия-18 случаев.

Клиническое обследование включало сбор анамнеза, стандартный оториноларингологический осмотр, общепринятые клинико-лабораторные методы, эндоскопическое и рентгенологическое обследования.

В большинстве случаев (73 пациента) эндоскопически не было получено данных за повреждение носовой перегородки. У 22 пациентов визуализировалось смешение носовой перегородки, причем 20 из них относились к 3-ей возрастной группе.

При анализе причин травмы в этой возрастной группе более чем у половины (12 пациентов) механизм травмы представлен противоправными действиями, у четверти (6 пациентов)- спортивная травма. В одном случае у пациента 4-х лет имела место гематома носовой перегородки.

Среди пострадавших у 85 пациентов имели место изолированные травмы носа, у остальных 11 пациентов сочетанная травма: челюстно-лицевая травма 3 (по 1 случаю в каждой возрастной группе), черепно-мозговая 5 (2 случая во второй возрастной группе и 3 случая в третьей), с повреждением органов зрения 3 (1 случай во второй возрастной группе и 2 случая в третьей).

Всем пострадавшим выполняли рентгенографию костей носа за исключением 5 пациентов (2 пациента в возрасте 1 года с ушибленной раной носа и 3 пациента с сочетанной травмой, последним выполняли компьютерную томографию).

У 75% пострадавших (71 пациент) рентгенологически выявлены переломы костей носа, причем у половины (51,6%) со смещением отломков и у четверти (23,1%) - без смещения отломков. У троих пациентов диагностированы многооскольчатые переломы костей носа. В группе пациентов (22%) с отсутствием рентгенологических изменений 9 пострадавших имели только ушибы мягких тканей носа или гематому спинки носа без перелома костного остова наружного носа, а у 11 пострадавших клинически диагностирован перелом костей носа со смещением. Проанализировав рентгенологические данные существенных различий по возрастным группам не было выявлено.

Компьютерная томография выполнялась при сложных многооскольчатых переломах, при сочетанных травмах и в спорных случаях.

Состояние околоносовых пазух было оценено рентгенологически у 80 пациентов, из них у 55 (68,8%) пострадавших пневматизация пазух не нарушена. Отечно-катаральные изменения выявлены у 15 (18,7) пациентов. Гнойные синуситы сопутствовали травме носа в 6 (7,5%) случаях и гемосинус - у 4 (5%) пострадавших.

Проведение рентгенологического исследования околоносовых пазух для выявления возможного гнойно-воспалительного процесса в параназальных синусах необходимо, так как позволяет выявить синусит и проводить санацию очага инфекции перед проведением оперативного лечения.

У 74 (77%) пострадавших была выполнена репозиция, из них у 97% мануально-инструментальным способом, и лишь у 2 (3%) -инструментально. В первой возрастной группе репозиция выполнена у 55% (II пациентов), у остальных 45% (9 пациентов) имели место ушибы мягких тканей носа без перелома костей. Во второй группе у 70% (17 пациентов), в третьей группе 88% (46 пациентов). Анатомические особенности, непропорционально большое количество мягкой ткани по отношению к твердой, небольшие размеры и вес ребенка уменьшает силу удара[4], тем самым снижают частоту переломов и, соответственно, количество репозиций в первой возрастной группе.

В первые трое суток репозиция костей носа была выполнена только у 7 пациентов 3-ей возрастной группы и у 1 пациента 2-ой возрастной группы. Среди оставшихся пациентов в большинстве случаев в первые сутки после травмы наличие выраженного отека и гематом мягких тканей наружного носа не позволяли объективно оценить степень деформации наружного носа. На 4-ые сутки репозиция выполнена у 12 пациентов, на 5-ые сутки 15, на 6-ые сутки -19 репозиций. С 7-х по 11 суток по 3- 4 репозиции, после 12-14 сутки единичные в каждой возрастной группе. Задержка сроков выполнения репозиции свыше недели после получения травмы была связана с наличием сопутствующей черепно-мозговой симптоматики, гнойно-воспалительной патологией околоносовых пазух или с поздней обращаемостью за медицинской помощью.

Таким образом, репозиция выполнялась больше чем в половине случаев (63,5%) на 4-6 сутки.

Анестезиологическое пособие в 1-ой и во 2-ой группах было представлено общей анестезией, за исключением 2 пациентов, которым выполнялась репозиция в условиях местной анестезии, в связи с отказом родителей от проведения наркоза. В 3-ей возрастной группе почти у каждого 3-го пациента (13 пациентов) вмешательство выполнялось под местной анестезией.

Выводы

1. Изучение и систематизирование по степени повреждения носа и средней зоны лица позволяет дать клинико-рентгенологическую оценку тяжести травмы у взрослых и детей.

2. Проведение сравнительного анализа клинических данных, эндоскопических результатов у взрослых и детей способствуют уточнению степени повреждения носа и средней зоны лица.

3. Сопоставление объективных данных травмированных пациентов с данными рентгенографии и компьютерной томографии важно для выявления латентных синуситов.

4. Алгоритм тактики ведения больных с острой травмой носа и средней зоны лица зависит от степени полученных повреждений.

5. Высокая информативность ультразвукового исследования в обследовании костных структур пирамиды носа, указывает на отсутствие необходимости выполнения рентгенографии костей носа, а при подозрении на наличие сопутствующих повреждений костей лицевого черепа целесообразно сразу выполнять компьютерную томографию.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности диагностики и адекватного травме лечения рекомендуется тщательный сбор жалоб, анамнеза, комплексное обследование пациентов.

2. Всем больным с травмами носа и средней зоны лица необходимо рентгенологическое исследование околоносовых пазух для исключения или выявления синусита.

3. Использование оценки состояния травмированных пациентов с установлением степени повреждения носа и средней зоны лица является основополагающим в оказании своевременной специализированной помощи.

Синеок работ, опубликованных но теме диссертации

1. Коношков, A.C. Возможности диагностики острых травм носа / A.C. Коношков, К.В. Летягнн // Российская оториноларингология. -2011.-№1 (50).-С. 92-96.

2. Карпищенко, С.А. Посттравматические невриты в оториноларингологии/ С.А. Карпищенко, К.В. Летягин, А.Э. Шахназаров, A.C. Коношков // Материалы 8-го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» - Суздаль, 2011. -С.95-96.

3. Коношков, A.C. Диагностическая и лечебная тактика при посттравматических носовых кровотечениях / A.C. Коношков, К.В. Летягин //Российская оториноларингология. - 2012. - №1 (56). - С. 98102.

4. Карпищенко, С.А. Лечебная и диагностическая тактика при рецидивирующих носовых кровотечениях / С.А. Карпищенко, К.В. Летягин, A.C. Коношков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока

«Актуальные вопросы оториноларингологии» - Благовещенск ">012 - С 63-68.

5. Коношков, A.C. Посттравматические риниты / A.C. Коношков, O.E. Верещагина, P.A. Блоцкий // Российская оториноларингология. - 2013 -№1 (62).-С. 113-116.

6. Верещагина, O.E. Мукоцеле решетчатого лабиринта / O.E. Верещагина, A.C. Коношков // Российская оториноларингология. -

2013.-№2 (63).-С. 5-8.

7. Карпищенко, С.А. Лечебно-диагностический подход у пациентов с травмой носа в детском возрасте / С.А. Карпищенко, С.И. Алексеенко, A.C. Коношков // Материалы конференции «Актуальное в оториноларингологии» - Москва, 2013. - С. 56.

8. Карпищенко, С.А. Посттравматические риниты / С.А. Карпищенко. O.E. Верещагина, Д.Г. Гончар, A.C. Коношков // Сборник материалов Расширенной научно-практической конференции, посвященной 95-летию Санкт-Петербургского ГБУЗ « Городского бюро судебно-медицинской экспертизы» «Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно-медицинской экспертизе» - СПб., 2013. - С. 138-139.

9. Карпищенко, С.А. Особенности травмы носа в детском возрасте / С.А. Карпищенко, С.И. Алексеенко, O.E. Верещагина, A.C. Коношков // Российская оториноларингология. - 2014. - №3 (70). - С. 5010. Карпищенко, С.А. Травма носа / С.А. Карпищенко, O.E.

Верещагина, A.C. Коношков //Folia Olorhinolarvneol. et Palhol Respir -

2014. - Vol. 20, № I.- P. 48-57.

11. Карпищенко, С.А Диагностические возможности дентальной компьютерной томографии в выявлении патологии носа / С.А. Карпищенко, А.И. Яременко, В.Н. Матина, A.A. Зубарева, м!а. Шавгулпдзе, С.С. Васильков, А.Р. Андрепщев, A.C. Коношков // Российская ринология. - 2014. - №3. - С. 58-59.

Подписано в печать 25.12.14. Лит. л. 1,0

Уч-изд. л. 1,85. Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 1025/14 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбГМУ