Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и терапия больных с различными вариантами течения острого бронхита

шо-исслбщовательсюм институт птмоиологии министерства здравоохранения ссср

На правах рукописи

УДК: 616.233-002-08:615.37

никитин слег николаевич

шиншсо-мигаатогичЕсш характеристика и терапия больных

с различим! вариантами течения острого ерошжа 14.00.43 - Пульмонология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград - 1991

> Работа выполнена на кафедре пульмонологии факультета усовершенствования врачей Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.Ф.Алейников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,'

профессор А.Н.Кокосов >■'

I

1 доктор медицинских наук,.

профессор О.И.Король '

Ведущее учреждение - Киевский научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии им.Ф.Г.Яновского

Защита состоится "_" с- jogx г. в_ ча-

сов на заседании специализированного совета Д074.15.01 Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии Ш СССР (197089, Ленинград, ул.Рентгена, д. 12).

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "J?/" 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Богданов

1'ГКПШ: ■

HS ГГ'« ! ~ 3 -

„,ч| ВВЕДЕШЬ

ccJ/Уц: Актуальное ть проблемы. Хронические не специфические заболева-~нйя лёгких, основное место в структуре которых занимает хронический бронхит, являются актуальной проблемой современной медицины (Замотаев И.П. с соавт., 1980, Тышенкий В.И., 1980, Путов Н.В.,

1980, Федосеев Г.Б., 1985, //¿ggipS Cf. ( 1974, XeifanJ С., 1982). Хронический бронхит является одной из главных причин высокой заболеваемости, инвалидности и смертности населения большинства развитых стран, причем темпы роста этой группы больных продолкает увеличиваться (Подушкина А.Ф. с соавт., 1977, 1978, 1980, Тышецкий З.И., 1980, Цюра И.Г., 1985, ffôfi/ÎSÎet/7 >Г, 1983,Çnoffi.o/7 X ,

D О ¿sp fes 1974).

Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики хронического бронхита являются актуальной проблемой, т.к. этим заболеванием страдают люди наиболее трудоспособного возраста (30-40 лет). Выявление и лечение хронического бронхита на ранних этапах его развития в стадии преморбидных состояний открывает пу- ■ ти первичной профилактики данной патологии (Алейников В.Ф., Кокосов А.Н., 1982, Горбенко П.П. с соавт., 1985, Закирова М.А. и др., 1985, Александрова М.И., 1986, Путинцев В.И., 1988).

На основании эпидемиологических исследований, ретроспективного анализа, клинических данных, показателей функции внешнего дыхания выделяют различные виды предбронхита (Яннус Э.З. с соавт.,

1981, Алейников В.Ф., Беленький А.И., 1985, Аматуни В.Г., Норян Т.М., 1985, Кокосов A.H., 1986, Стапонкене М.А., 1987).

В настоящее время острый рецидивирующий (ОРБ) и затякной бронхит (С8Б) выделяют как один из вариантов предбронхита (Кокосов А.Н., 1985, Дубинская A.B., 1989).

Согласно современным представлениям, важнейшим звеном в патогенезе хронического бронхита являются изменения в системе иммунитета, приводящие к вторичной иммунологической недостаточности и проявляющиеся снивением количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, дисиммуноглобулннемией (Чучалин А.Г. с соавт.,1982, Сильвестров В.П., Караулов A.B., 1982, Король О.И., 1983, ShûsanK. eéaf. , 1979).

Вопросы состояния иммунной системы у больных предбронхитом изучены недостаточно. Изучение конкретных механизмов, способствующих трансформации острого процесаа в затяжной, хронический, более углубленное изучение иммунологической реактивности у боль-

ных острым рецидивирующим и затяжным бронхитом, как одним из вариантов предбронхита, является актуальным и открывает пути первичной профилактики хронического бронхита.

Особенности клинического и иммунологического статуса больных острым рецидивирующим и затяжным бронхитом обосновывают необходимость изыскания лечебных средств и методов, оказывающих нормализующее влияние на иммунологическую реактивность, способствующих предупреждению перехода заболевания в хроническую ферму.

Цель исследования. Изучение клинической, картины и особенностей иммунологической реактивности у больных с различными вариая-'тами течения острого бронхита, оценка их изменений..в различные периоды заболевания.

Основные задачи исследования: .

1. Выяснить диагностическое и прогностическое значение используемых иммунологических тестов в возмокном переходе ОРБ и ОЗБ в хронический.

2. Провести оценку влияния комплексного лечения с включением иммуномодуляторов (спленин и натрия нуклеинат) на состояние иммунологической реактивности больных ОРБ и ОЗБ.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ОРБ и ОЗБ, выяснить эффективность противорецидивнкх курсов лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с различными вариантам течения острого бронхита различаются не только клинической картиной, но и характером реакции иммунной системы в ответ на инфекционный раздражитель.

2. Реакция иммунной системы у больных ОРБ и ОЗБ характеризуется как неадекватный иммунный ответ, сопровождающийся перенапряжением систем клеточного и гуморального иммунитета.

3. Включение в комплекс лечения больных ОРБ и ОЗБ иммуностимулирующих препаратов (спленин, натрия нуклеинат) способствует более быстрой положительной динамике клинических, симптомов, нормализации иммунологического статуса, уменьшает возможность рецидива заболевания и перехода в хроническую форму.

Научная новизна. Впервые осуществлен комплексный подход к оценке иммунологической реактивности у больных острым рецидивирующим и острым затяжным бронхитом как состояния предболезни по отношению к хроническому бронхиту. Установлены особенности иммунологической реактивности у больных СРВ и С8Б, их отличие от ре-^ акции иммунной системы при остром бронхите. Выявлено прогности-

ческое значение сникенныхГ показателей иммуноглобулинов класса А и Q , содержания Т-лимфоцитов в оценке перехода ОРБ и ОЗБ з ХБ.

Дано обоснование применения иммуномодуляторов (сплекин и натрия нуклеинат) в комплексном лечении острого рецидивирующего и острого затяжного бронхита.

Практическая ценность работы. Установлены клинико-иммуноло-гические закономерности, которые позволяют рекомендовать широкому кругу практических врачей использование иммунологических критериев дяя выявления перехода ОРБ и ОЗБ в ХБ и оценки эффективности проводимой терапии.

Выявление особенности изменения иммунной системы позволяет выработать наиболее правильные и целесообразные подходы в лечении острого рецидивирующего и острого затяжного бронхита, повысить эффективность диспансерного наблюдения у данной категории больных, является одним из существенных методов профилактики хронического бронхита на этапе предболезни.

Апробация и реализация результатов работы. Основные полоке-ния диссертации доложены и обсуждены на заседании городского общества терапевтов (Ялта, 1989), на первом Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, IS90), на международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (Цкалтубо, 1990).

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, получены два удостоверения на рационализаторские предложения. Комплексный метод обследования и лечения больных внедрен в практику работы Ялтинской городской поликлиники. Материалы диссертации попользуются для обучения врачей-курсантов в Крымском медшинскси институте.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего отечественных - 170 и 93 зарубежных работ. Текст иллюстрирован 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в поликлинических условиях обследовано 486 человек в возрасте от .18 до 49 лет. Мужчины - 258, женщины - 228 человек. Это больные острым рецидивирующим бронхитом (острый бронхит 3 и более раз в году) - 112, острым бронхитом с затяжным течением

. (длительность заболевания более 25 дней) - 94, остротекущим вариантом острого бронхита (длительность заболевания до 2-х недель) -280 человек.

При проведении исследования применялись методы клинического, рентгенологического, функционального и лабораторного обследования.

Тщательно собирался анамнез заболевания, проводился осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Флюорография грудной клетки проводилась на аппарате "Флюорограф 125 7К". Бронхоскопия проводилась бронхоскопом "Олимпус" (Япония).

Функция внешнего дыхания изучалась методом спирографии на аппарате П00Л-1. При расчетах*легочные объемы и легочная вентиляция приводилась к условиям ВТР, показатели газообмена к условиям ТРД. Использовалась автоматическая система расчета -и оценки программ на ЭВМ-ЕС-1200. По классификации, разработанной Бокшей В.Г., определялась степень дыхательной (вентиляционной) недостаточности (Ш-0, ВН-1, ВН-П, ВН-Ш). Исследование сердечно-сосудистой система проводилось методом электрокардиографии на аппарате "Элкар-6" по общепринятой методике в 12 отведениях.

Лабораторное исследование включало в себя общий анализ крови, определение в сыворотке сиаловых кислот по Гессу (1957), уровня гаптоглобина по методике Коринек (1963).

Для оценки иммунного статуса оцределялось количество Т- и Ъ~ лимфоцитов в крови - соответственно Е и ЕАС-розеткообразование ( Уо/7сСа.РКе1ав., 1972), количество теофиллинчувствительных (Тс и теофиллкнрезистентных Е-РОК (Тх) (Чернушенко Е.Ф., Когосоза Л.С 1978), уровень иммуноглобулина Е ) в сыворотке крови (Чеко-

тало В.М., Желтвай В.В., 1978). Концентрация иммуноглобулинов А, М., С в сыворотке крови определялась методом радиальной иммуно-даффузии в агаровом геле по Манчини. Лизоцим в сыворотке крови определялся нефелометрическим методом с использованием коммерческ го стандарта. Циркулирующие иммунные комплексы (ВДК) определяли г тесте дифферешальной преципитации с использованием полизтиленгл!' коля (молекулярная масса 6000) (На.^ёо1/а. V. , 1978).

При разработке материалов использовались следующие статиста ские показатели: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (м), коэффициент достоверности Стьвдента ( ^

Лечебный комплекс включал в себя: сульфаниламидные препарат] отхаркивающие средства - бромгексин, мукалтин; ингаляции - новой] манин, эвкалипт; физиотерапию - УВЧ, индуктотермию на грудную -клетку; массаж грудной клетки. Больные занимались лечебной гимна

тикой. Антибиотики назначались по показаниям при наличии , .-:с мокроты; бронхоспазмолитические и актлгистаглпннне срэдотг ;зк. чалнсь нри наличии признаков бронхоспазма и аллергии. Крсг.^ ох:; часть больных получала т^муномодуляторы - оллпаш по 2 м- "'ткс г. или внутримышечно 15 20; натрия нуклелнат по 0,15 г четыре р -а : день в течение 20 дней. После окончания курса лечения больном давались рекомендации по закаливанию и занятиям дыхательной гимнастикой.

результаты собственных исследований и их обсуждение

I. Клинико-иммунологическая характеристика больных с различными вариантам! течения острого бронхита

При сборе анамнеза и обследовании больных обращалось внимание на наличие у них факторов риска развития хронического бронхита. Наиболее часто выявляемый фактор риска - наличие ЛОР-патологии, у больных ОРБ последняя выявлялась в 100 %, у больных ОЗБ -в 93,6 % случаев. Этот показатель для остротекущего варианта острого бронхита (00Б) составил 26,4 %. Это прежде всего - хронический фарингит, вазомоторный риносинусит, хронический тонзилит,искривление носовой перегородки. Сочетаннуи ЛОР-патологию имели 85,7 % больных ОРБ, 38,5 % больных ОЗБ. У больных ОЗБ и СРБ достоверно чаще выявлялись такие факторы риска развития ХБ, как проявления внелегочной аллергии в анамнезе (ОРБ - 21,4 %, ОЗБ - 44,7 %), наследственная предрасположенность к бронхолегочным заболеваниям в анамнезе (ОРБ - 15,2 %, СЗБ - 25,5 %).

При анализе характера воспалительного процесса у пациентов ОРБ и ОЗБ обращает на себя внимание наличие признаков вялотекущего воспаления. Так, при 00Б ускоренное > 15 мм/час СОЭ выявлялось в 58,2 % случаев, при СРБ - в 24 %, при ОЗБ - в 18,1 %, лейкоцитоз > 9 тыс. в 73,6 16,1 %, 20,2 % соответственно. Лейкопения выявлялась в среднем в 10 раз чаще, чем в группе 00Б.

При исследовании показателей легочной вентиляций отмечено, что нарушения функции внешнего дыхания выявлены у 25 % больных 00Б, в 90,9 % у больных ОРБ и в 85,9 % случаев СЗБ. Выявление ВН-1 и ВН-П было статистически достоверно выше у больных ОРБ и СВБ, по сравнению с группой ОСБ. Ведущим во всех трех группах бйл обструктивный тип нарушений функции внешнего дыхания. Динамическое наблюдение больных в течение года показало сохранение венти-

ляционных нарушений при С(РБ - 76 %, при ОЗБ - в 46 %.

При фибробронхоскопическом исследовании различий в грех группах выявлено не было. Ведущим вариантом был частично-катаральный эндобронхит. Единственное различие составил более высокий процент выявления атрофического бронхита (26 %) в группе ОЗБ, что по отношению к группе 00Б составило ^ = 2,83, р < 0,05.

Иммунологическое обследование было проведено 280 больным 00Б на 5-7 день от начала заболевания, Й4 больным*- на 25-30 день и 36 больным через 6 месяцев после болезни. Результаты исследования представлены в таблице I.

При анализе иммунологических показателей у больяых 00Б (5-7 день болезни) выявлено статистически достоверное увеличение Т-лим-фоцитов крови (73,8+1,7 %, р < 0,05), Т-хелперов (56,3+2,9 %, Р ^ 0,05). Наблюдался дисбаланс хелперно-супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов, индекс соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам увеличился до 3,27+0,2, р < 0,05. Кроме этого, наблюдалось достоверное увеличение уровня иммуноглобулинов: А (243,7+9,2 р< 0,05), (138,2±6,9 Ы1%, р < 0,05), (1273,6+18,1 р < 0,01). Достоверно увеличивался уровень ЩК (244,3+9,1 ед., р < 0,01).Показатели содержания В-лим$оцитов, лизоцима, ^с? не отличались от контрольной группы. При обследовании на 25-30 день статистически достоверно, по сравнению с контрольной группой, увеличивалось содержание Т-супрессоров (26,3+2,2 %, р < 0,05), снижался индекс Тх/Тс (1,61+0,14, р < 0,05), продолжали оставаться повышенными уровни (212,3+8,7 р -С 0,05) И % О (1196,3+17,1

М1$, р < 0,05). При обследовании через 6 месяцев средние цифры иммунологических показателей больных не отличались от контрольной группы.

Приведенные данные можно трактовать как обычную реакцию иммунной системы в ответ на инфекционный раздражитель, сопровождающуюся в начале заболевания активацией клеточного и гуморального иммунитета. В период клинической ремиссии заболевания полной нормализации иммунологического статуса не происходит, остается повышенным уровень клеток, контролирующих иммунный ответ - Т-супрес-соры и уровень С. Полная нормализация иммунологиче-

ских показателей у больных 00Б происходит через 5-6 месяцев после начала заболевания. '

Иммунологическое обследование было цроведено 112 больным ОРБ на 5-7 день от начала заболевания, 35 больным на 25-30 день и 29 больным - через 6 месяцев после болезни. Результаты исследования

Таблица I.

Иммунологические показатели у больных 00Б и здоровых (контроль)

•_|_•_. _ _I

Показ атели Сроки обследования

:Контроль, 40 :5-7 день : /7 = 280 :Р контр. :25-30 день :Р-контр. : /7 = 84 : :6 месяцев \г> = 36 :Р контр

Т-лимфоциты, % 64,3+2,8 73,8+1,7 <0,05 69,3+2,1 >0,05 62,1+3,4й >0,05

Т-супрессоры, % 19,03+1,9 18,1+2,1 >0,05 26,3+2,2* < 0,05 18,9^+2,9 >0,05

Т-хелперы, % 46,1±2,1 56,3+2,9 <0,05 44,28+2,8 >0,05 48,1+1,8* >0,05

Индекс Тх/Тс 2,12+0,18 3,27+0,2 <0,05 1,61+0,14й <0,05 2,18^0,19 >0,05

В-лимфоциты, % 26,4+1,6 28,2+1,6 >0,05 27,9+2,7 >0,05 24,%2,1 >0,05

% к 192,3+8,1 243,7+9,2 ¿0,05 212,3+8,7 <0,05 186,7+9,4й >0,05

¿д м мг$ 101,7+4,3 138,^б,9 <0,05 94,5+6,3й >0,05 97,2+8,7й >0,05

& С мг$ 1127,6+19,4 1273,6+18,1 <0,01 1196,3+17,1й <0,05 Юбб^+^.З35 >0,05

МЕ 128,6+16,7 137,4+19,6 >0,05 120,7+14,5 >0,05 112,5+20,1 >0,05

Лизоцим т% 9,55+0,8 10,1 +1,3 >0,05 9,78кГ,6 >0,05 12,4+1,6 >0,05

ЩЖ ед. 170,4+6,1 244,3^+9,1 <0,01 184,9+12,Iх >0,05 178,3+10,7й >0,05

й - обозначены статистически достоверные различия по сравнению с группой, обследованных на 5-7 день.

395 - обозначены статистически достоверные различия между группами больных, обследованных на 25-30 день и через 6 месяцев.

представлены в таблице 2.

При анализе состояния иммунологических показателей у больных ОРБ обращает на себя внимание изменение в клеточном звене иммунитета, проявляющиеся в начале заболевания уменьшением содержания Т-лимфоцитов (52,1+2,1 %, р < 0,01), Т-хелперов (35,8 ± +2,4 %, р < 0,05). Индекс соотношения Т-хелперов к Т-супрессора1 уменьшался до 1,8 (при 2,12 в контроле). Выявлено снижение уровня ^ А (162,4+6,3 т$, р< 0,05), (980,7+22,1 р< 0,01) и увеличение (247,5+21,7 МЕ, р < 0,01) сыворотки

крови. Цифры содержания В-лимфоцитов, Т-супрессоров, лизоцима,^ М, ЦИК достоверно не отличались от показателей контрольной групп! При обследовании на 25-30 день, когда в основном у/всех больных нормализовалась клиническая картина заболевания, продолжали сохраняться изменения в иммунологическом статусе. Оставалось сниженным число Т-лимфоцитов (54,3+1,9 %, р < 0,01), еще более снизилось содержание Т-хелперов (31,6+2,8$, р 4 0,01), произошло увеличение субпопуляции Т-супрессоров (25,4+2,1 %, р < 0,05).Индекс Тх/Тс уменьшился до 1,4+0,11, р < 0,01. Оставался снижении! уровень $ (1016,4+18,1 р < 0,01). Наблюдалась тенденши к снижению , но уровень его оставался достоверно выше, че!

в контрольной группе (206,7+19,2 МЕ, р < 0,01). Статистически Д' стоверных различий при обследовании через 6 месяцев, по сравнени] с контрольной группой, выявить не удалось. Однако, обращает на себя внимание более низкий уровень Т-лимфопитов (60,7+2,4 %, р> 0,05), уменьшение индекса Тх/Тс (1,86+0,2, р > 0,05) и увеличение содержания £ (160,3+18,2 МЕ, р > 0,05).

Таким образом, можно говорить о нарушениях клеточного и гуморального иммунитета у больных СРБ как в период развернутой картины заболевания, так и в период ремиссии. Стабилизация иммунной системы происходит в среднем через 6 месяцев после начала заболевания.

Иммунологическое обследование было проведено 38 больным СВБ на 5-7 день от начала заболевания, 94 больным на 25-30 день, 28 больным через 6 месяцев после болезни. Первая подгруппа 38 человек, обследованных на 5-7 день от начала болезни, была сформирована из 31 больного ООБ и 7 больных ОРБ, у которых острый процес! принял затяжное течение. Результаты исследования представлены в таблице 3.

Для больных ОЗБ в начале заболевания характерно увеличение .уровня Уд. А (218,1+9,7 мг$, р < 0,05), ЦИК (204,2+12,1 ед.,

Иммунологические показатели больных ОРБ

Показатели Сроки обследования

Контроль, Л = 40 5-7 день П = 182 Р контр. :25-30 день = 35 Р контр.!6 месяцев \/т - 29 Р контр.

Т-лимфоциты, % Т-супрессоры, % Т-хелперы, % Индекс Тх/Тс В-лимфоциты, % А

$ М

МЕ

Лизоцим ЦИК, ед.

64,3+2,8 19,03+1,9 46,1+2,1 2,12^.0,18 26,41:1,2 192,3+8,1 101,7+4,3 1127,6+19,4 128,6+16,7 9,55+0,8 170,4+6,1

52,1+2,1 18,^1,6 35,%2,4 1,82+0,13 30,7+1,3 162,4+6,3 110,4+7,8 980,7+22,1 247,5+21,7 10,8+1,4 198,3+9,3

<0,01 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 СО, 01 <0,01 >0,05 >0,05

54,3+1,9 25,4+2, Iй 31,6+2,8 1,4+0,11 29,8^.1,8 189,5+9,Г 102,3+6,1 1016,4+18,1 206,7+19,2 11,2+2,1 187,9+8,2

■к

<0,01 <0,05 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05

бо^^+гд36 >0,05

21,3+2,7 >0,05

42,1кк+2,6 >0,05

1,86^+0,2 >0,05

27,1+1,9 >0,05

180,4+7,8 >0,05

98,7+8,2 >0,05 1080,3®*+21,7К >0,05 160,3+18,2* >0,05

12,6+2,4 >0,05

162,^9,7 >0,05

36

- обозначены статистически достоверные различия по сравнению с группой больных, обследованных на 5-7 день;

335 - обозначены статистически достоверные различия между группами больных, обследованных на 25-30 день и через 6 месяцев.

м м

Иммунологические показатели у больных ОЗБ

Показатели

Сроки обследования

Контроль, : 5-7 день :Р контр. :25-30 день /7 = 40 : п = 38 : : /7 = 94

:Р контр.:6 месяцев :Р контр. : : /7 = 28

Т-лимфоциты, % Т-супрессоры, % Т-хелперы, % Индекс Тх/Тс В-лимфоциты, %

А

'9

Ц м ^ О

Лизоцим ЦИК,

ед.

64,3+2,8 19,03+1,9 46,1+2,1 2,1^+0,18 26,4+1,2 192,3+8,1 101,7+4,3 1127,6+19,4 128,6+.16,7 9,55+0,8 170.4+.6.1

59,2+1,6 17,1+2,3 43,4+2,4 2,41+0,12 28,7+1,9 218,1+9,7 109,3+6,9 1108,4+22,7 234,7+19,4 8,96+0,7 204,2+12,1

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,05

57,6+1,7 23,7+1,8* 35,9+2,6 1,48+0,14й 24,5+1,7 168,7+8,6й 98,3+6,7 1032,4+17,535 208,4+14,7 107,7+0,9 206,3+9,8

<0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,05

■к

61,&£3,1 24,5+2,4К 38,7+1,9 1,73+0,26: 23Д±2,3 184,7+9,3 112,7+9,4 1067,9+18,7 162,7+13,9* 12,1+1,2 164,5+II,Зк

>0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

к

- обозначены статистически достоверные различия по сравнению с группой больных, обследованных на 5-7 день. ?'

М

р < 0,05) и Jgë (234-,7+19,4 ME, р < 0,01). Содержание Т-лим-фоцитов (59,2+1,6 %), Т-супрессоров (17,1+2,3 %), Т-хелперов (43,4+2,4 %), tyÇ (1108,4+22,7 мг$) было ниже, чем в контрольной группе, но статистической достоверности различий не выявлено. При обследовании на 25-30 день заболевания обращает на себя внимание тенденция к снижению показателя содержания Т-клеток (57,6+1,7 %, р < 0,05), Т-хелперов (35,3+2,6 %, р < 0,05). Индекс Тх/Тс составил 1,48+0,14, р < 0,05. Определялось снижение уровня (1032,4^17,5 р -¿С 0,01). Оставался повышенным уровень ЦИК (206,3+9,8 ед., р < 0,05) и % S (208,4+14,7 MB, р <■ 0,01). При обследовании через 6 месяцев после начала заболевания статистически достоверные различия по отношению к контрольной группе выявлены по двум показателям: снижение Т-хелперов (38,7+1,9 %, р < 0,05) и tyG (1067,3+18,7 р < 0,05).

Таким образом, можно говорить о том, что если у больных ОБ не наблюдается активации клеточного и гуморального иммунитета в начале заболевания, высокий уровень , процесс может при-

нять затяжное течение. В период развернутой клинической картины у больных СВБ происходит углубление изменений в системе клеточного иммунитета, сохраняются высокие уровни ЦИК.

Сопоставление результатов иммунологической реактивности больных ОСБ, ОРБ и СВБ позволяет сделать заключение, больные ОСБ, СРБ и ОЗБ различаются по характеру иммунного ответа на острый инфекционный процесс в бронхо-легочной системе. Для больных ОСОБ в начале заболевания характерна высокая активация иммунной системы, проявляющаяся увеличением клеточного и гуморального иммунитета (Т-хелперы, Т-лимфоциты, Уд A, ty M, tyG , ЦИК). Для ОРБ и ОЗБ характерен неадекватный иммунный ответ, сопровождающийся нарушениями в клеточном звене иммунитета (снижение содержания Т-лим-фоцитов, уменьшение индекса Тх/Тс, за счет снижения хелперной субпопуляции) и недостаточной активацией гуморального иммунитета (более низкие цифры ty А и tf? & , ЦИК). Кроме этого, у больных ОРБ и СВБ выявляется более высокий уровень , что говорит о разви-

тии аллергических реакций реагиновой природы.

Нормализации иммунологического статуса больных 00Б, СРБ и СВБ на 25-30 день от начала заболевания не происходит. В этот период для больных 00Б характерно увеличение Т-супрессоров, т.е. клеток, контролирующих иммунный ответ и увеличение основного класса иммуноглобулинов - G , обеспечивающих наиболее полную защиту от инфекции. Эти изменения можно расценивать как нормальную

реакцию иммунной системы, что согласуется с литературными данными (Походзей М.В. с соавт., 1989 г.). У больных СРВ и (ВБ в этот период продолжают сохраняться нарушения в клеточном и гуморальном звене иммунитета (снижение Т-лимфоцитов, дисбаланс хелперно-су-прессорной субпопуляции, дефицит tyG ). Остается повышенным уровень . Отличительной чертой иммунного статуса больных ОВБ является длительно сохраняющееся повышенное содержание ВДК, что, по-видимому, свидетельствует о нарушениях клиренса антигенного материала из организма больного и способствует'затяжному течению острого бронхита.

Нормализация иммунологических показателей в группах больных 00Б, ОРБ и ОЗБ, происходит в основном к шестому месяцу от начала заболевания. Однако, у больных ОРБ и СВБ в этот период отмечались более низкие индексы Тх/Тс, что возможно отражает нарушения взаимосвязей внутри клеточного звена иммунитета.

Изменения иммунологической реактивности у больных ОРБ И СВБ можно рассматривать как формирующуюся вторичную иммунологическую недостаточность, обуславливающую рецидивирующее и затяжное течение острого бронхита и возможность перехода заболевания в хронический бронхит. Эти изменения диктуют необходимость включения в комплекс лечения больных ОВБ и ОРБ иммуностимулирующих препаратов

2. Непосредственные и отдаленные результаты лечения

больных

Больные ОРБ были разделены на три группы. 1-42 человека, получавшие общепринятый комплекс лечения; П группа - 32 человека, к лечению добавляли курс инъекций спленина по 2 мл п/к или в/м один раз в день в течение 20 дней; Ш группа - 38 человек, к лечебному комплексу добавляли прием нуклеината натрия по 0,15 грамма, четыре, раза в день в течение 20 дней. У больных П группы,получавших спленин, достоверно реже после лечения по сравнению с 1-й группой, выявлялись следующие симптомы, кашель ( = 2,6, р 0,05), слабость, потливость (£ = 3,1, р <■ 0,01), эпизоды затрудненного дыхания ( * = 2,1, р < 0,05), эозинофилия ( ^ = = 2,38, р * 0,05) и лейкопения ( = 2,1, р -с 0,05). В группе больных, получавших натрия нуклеинат, по сравнению с 1-й группой, достоверно реже после лечения выявлялись следующие симптомы: кашель (= 2,2, р < 0,05), слабость, потливость ( £ = 2,27, р< 0,05), одышка при физической нагрузке ( «i = 2,24, р 0,05),

эпизоду затрудненного дыхания =2,1. р 0,05), лейкопения = 2,1, р < 0,05).

При сопоставлении частоты вентиляционных нарушений после лечения в группах выявило достоверное уменьшение ВН-Г ( £ - 2,38, р -с. 0,05) и ВН-П = 2,69, р ^ 0,01) во П группе и ВН-П = = 2,69, р «£ 0,01) в Ш группе по сравнению с больными, получавшими общепринятое лечение.

Общее количество дней нетрудоспособности составило в I группе - 742, во второй группе - 487, в третьей группе - 564 дня. Среднее количество дней на больничном листке в I гр. (18,2+1,4), П гр. (15,3+1,2), Игр. (14,8+1,5).

В 1-й группе больных, получавших обычный комплекс лечения, нормализации иммунологической реактивности не происходило. Оставался сниженным уровень Т-лимфоцитов (54,3+1,9 %), Т-хелперов (31,6+2,8$). Наблюдалось увеличение % С (1015,4+18,1 мг^),однако статистическая достоверность не подтверждена. Достоверно увеличился лишь уровень -ЯрЛ (189,5+9,1 р < 0,05). Сохранялся дисбаланс хелперно-супрессоркой субпопуляции Т-лимфопитов -индекс Тх/Тс (1,41+0,11, р 0,01).

Во П группе после лечения отмечено повышение уровня Т-лим-фонитов (61,8+2,4 %, р 0,01), Т-хелперов (43,4+2,6$, р< 0,05), (196,4+8,7 р < 0,01), (1086,4+13,8

р 0,01). Уменьшался уровень (П6,&1:24,5 МЕ, р < 0,01) и

ЩК (163,7+11,3 ед., р ^ 0,05).

В Ш группе после лечения был достоверно выше уровень Т-хелперов (42,1+2,4 %, р ^ 0,01), индекс Тх/Тс (2,12+0,14, р< 0,05). Наблюдалось снижение Т-супрессоров (18,1+2,6, р < 0,05) и уровня (129,2+21,3 МБ, р ^ 0,01).

Больные ОЗБ также были разделены на 3 группы: I группа (34 человека) - общепринятое лечение, П группа (30 человек) - курс спленина, Ш группа (30 человек) - курс нуклеината натрия. Лечебные комплексы не отличались от таковых при СРВ.

Статистически достоверные различия между больными I и П группы после лечения выявлены по следующим клиническим признакам: во П-й группе реже встречались такие симптомы, как слабость, потливость (^ = 3,36, р-* 0,01), эозинофилия (^ = 2,14, р 0,05), лейкопения = 2,42, р 0,05). У больных Ш-й группы также отмечалась более выраженная положительная динамика клинических симптомов. Реже после лечения выявлялись слабость, потливость (-£ = 3,36, р < 0,01), лейкопения ( * = 2,42, р < 0,05). Во

всех трех группах после'лечения увеличивалось количество больных, не имеющих вентиляционных нарушений. Так, ВН-0 для I гр. 50 %, П гр. - 79,2 %, Ш гр. - 85,7 %.

Среднее количество дней нетрудоспособности после начала комплексного лечения у больных 1-й группы составило 19,2^1,5, по П группе - 13,1+1,2, р ^ 0,01, в Ш группе - 13,6+1,4, р < 0,01. Таким образом, статистически достоверно подтв.ерждено сокращение сроков лечения больных С8Б при включении в лечебный комплекс иммуностимулирующих препаратов - сшгенина или натрия нуклеината.

При сопоставлении иммунологических показателей больных 1-й группы, получавших общепринятое лечение, статистичёЪки достоверных различий до и после лечения не выявлено. Оставался сниженным показатель содержания Т-лимфощтов (58,7+2,3$'), индекс Тх/Тс равнялся 1,46+0,15. Наблюдалось незначительное увеличение уровня

А (172,6+8,6 М1$), продолжал оставаться повышенным уровень ЦИК (194,2+14,3). Двадцатидкевкый курс лечения спленином способствовал увеличению содержания Т-лимфощтов (65,3+1,8 %, р 0,01), Т-хелперов (45,7+2,5 %, р 0,05), индекс Тх/Тс равнялся в среднем по группе 2,13+0,16, р 0,01. Увеличивалось содержание О^А (198,7+8,3 р^ 0,05) и (1124,3+19,1 р < 0,01).

Наблюдалось снижение (131,2+15,6 НЕ, р ^ 0,01) и нормали-

зация уровня ЩК (153,5+12,7 ед., р -с 0,01). При включении в комплекс лечения нуклеината натрия увеличивалось содержание Т-лимфоцитов (63,7+1,9 %, р 0,05), Т-хелперов (44,5+3,1/5, р< 0,05), ^^ (1096,2+17,3 р 0,01). Наблюдалось снижение уровня (143,5+14,6 МЕ, р ^ 0,01) и уровня ЩК (139,4+

14,3 ед., р ^ 0,01).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что включение в комплекс лечения больных С8Б и ОРБ епленина или нуклеината натрия приводит к нормализации иммунологического статуса, способствует более выраженной положительной динамике клинических симптомов и нарушений функции внешнего дыхания, сокращению сроков лечения.

Исходы острого бронхита изучались путем диспансерного наблюдения в поликлинических условиях. Под наблюдением находилось 280 больных 00Б. При анализе результатов лечения 31 больному (11,1 %) был установлен диагноз затяжного течения острого бронхита. ' 57 человек (22,9 %) в течение года перенесли острые респираторные заболевания, из них 5 - дважды, 2 человека (0,8 %) пе-

внесли острую пневмонию, 18 человек переболели острым бронхи-гом/из них 4 (1.6 %) дважды (им был установлен диагноз острый

рецидивирующий бронхит).

Данные наблюдения позволяют сделать заключение, что острый Зронхит в II % случаев приобретает затяжное течение, в 1,6 % случаев переходит в острый рецидивирующий бронхит.

Под наблюдением находилось также 112 больных ОРБ, разделенных на 3 группы в зависимости от предшествующего лечения (I гр. -общепринятое лечение, П гр. - спленин, Ш гр. - больные, получавшие натрия нуклеикат). При наблюдении больных 1-й групш рецидп-вирование острого бронхита в первые шесть месяцев возникло у 15 человек (35,7 %), во второе полугодие - у 13 человек (30 9 %). За год пеиенесли дважды острый бронхит 17 человек (40,5 %), 6 ^ больным (14.3 %) этой группы был установлен диагноз хроническим бронхит. Во П группе рецидивирование бронхита наблюдалось у 2-х человек (5,25 %). Диагноз хронического бронхита установлен не был. 3 ИЬй группе рецидивирование острого бронхита в первые шесть месяцев у I больного {2,6%), во второй половине года - у 2-х больных (5,2 %). Переход в хронический бронхит не наблюдался. При сопоставлении результатов наблюдений получены статистически достоверные различия по сравнению с I группой. Общее количество больных, перенесших ОБ за год во П-й группе было достоверно меньше ( £ = 2,65, р <• 0,01). Достоверно вше в 1-й группе был процент перехода заболевания в хронический бронхит.

Количество дней нетрудоспособности за год на одного человека составило по 1-й группе - 7,4 дня, по П-й гр. - 0,9 дня, по

Ш гр. - 1,2 дня.

Под наблюдением в течение года находилось 94 больных, перенесших СВБ. Больные подразделялись на 3 группы, в зависимости от предшествующего лечения. I группа (34 чел.) - общепринятый лечебный комплекс, П группа (30 чел.) - добавлялся курс инъекции спле-

нина, Ш гр. (30 чел.) - натрия нуклеинат.

Диагноз хронического бронхита к концу срока наблюдения бьл установлен у 4-х больных (11,8 %) 1-й группы. Во П и Ш группе переход заболевания в ХБ не выявлен. Статистические различия для П и Ш груш составили = 2,15, р " 0,05). Всего в 1-й группе перенесли рецидивы острого бронхита 15 человек (44,1 %>. во П группе - 2 человека (6,7 й = 3,86, р ^ 0,01), в Ш-й группе 4 человека (13,358, ^ = 2,93, р 0,01).

Количество дней нетрудоспособности на одного больного за год, после перенесенного СВБ составило для 1-й группы - 6,4 дня, для П-й группы - 1,1 дня, для Ш-й группы -2,1 дня.

ч ВЫВОДЫ

1. Остротекущий острый бронхит в II % случаев приобретает затяжное течение, в 1,6 % - рецидивирующее течение. Острый затяжной бронхит при общепринятом симптоматическом, лечении в 12 % случаев переходит в хронический, для острого рецидивирующего бронхита этот показатель составляет 14 %.

2. Острый рецидивирующий и острый затяжнрй бронхит характеризуется рядом признаков, отличающих эти формы от остротекущего варианта острого бронхита:

- наиболее характерными чертами ОЗБ является наличие у этих больных нарушений функции внешнего дыхания, наличие факторов риска развития ХБ, вялотекущего воспаления;

- ОРБ характеризует преобладание среди больных женщин, в возрасте 20 до 40 лет, наличие сочетанной ЛОР-патологии, признаков вялотекущего воспаления, более глубокие нарушения функции внешнег< дыхания по обструктивному типу.

3. Для больных остротекущкм вариантом острого бронхита характерна активация клеточного и гуморального иммунитета в ответ на инфекционный раздражитель, проявляющиеся увеличением содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, А, М, £ , ЩК.

4. Реакция иммунной системы у больных ОРБ может характеризоваться как неадекватный иммунный ответ, проявляющийся снижением функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета (снижение содержания Т-лимфоштоз, дисбаланс хелперно-супрессорно субпопуляшга, снижение А и С ).

5. Состояние иммунной системы при СВБ характеризуется длител но сохраняющимися высокими уровнями ВДК, что, по-еидимому, свидетельствует о нарушении клиренса антигенного материала из очага вялотекущего воспаления в сочетании с перенапряжением систем клеточного и гуморального иммунитета (снижение уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ^ $ ), высокой степенью аллергизации организма (повышение уровня & крови).

6. Включение в лечебный комплекс иммунно-стимулирующих препг ратов (спленин или натрия.нуклеинат) способствует нормализации иммунологического статуса больных, сокращению сроков излечения,

позволяет значительно снизить возможность рецидива заболевания, предупреждает переход его в хроническую форму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее эффективно в поликлинических условиях при определении состояния иммунологической реактивности у больных с различными формами течения острого бронхита использовать комплекс иммунологических методов, включающий определение содержания в крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, ^ £ , ЦИК, Уд & .

2. Ввиду угнетения функциональной активности меточного и гуморального иммунитета у больных острым рецидивирующим и острым затяжным бронхитом этим больным на поликлиническом этапе рекомендовано проведение курса одного из следующих иммуностимуляторов: сшгенин или натрия нуклеинат.

3. Больные, перенесшие острый бронхит, нуждаются в диспансерном наблюдении:

остротекущий вариант острого бронхита - в течение года.

острый рецидивирующий и острый затяжка'! бронхит - не менее а,вух лет, с обязательным контролем состояния иммунной системы и Ьункцип внешнего дыхания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТВ® ДИССЕРТАЦИИ

[. Клинико-эпидемиологическая характеристика и реабилитация пред-бронхита на Юкном берегу Крыма // I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.резше, Киев 9-12 октяб.1990 г. -- К. ,1990. - Реф.787. (Соавторы: В.Ф.Алейников, с'.А.Климов, И.Я. Хорошило, А.И.Куликов, Ю.А.Лаврентьев). !. Некоторые показатели иммунитета у больных острым рецидивирующим бронхитом // Там же. - Реф.326.

Некоторые показатели иммунитета у больных острым затяжным бг'*г-хатом. // Тезисы II международного симпозиума. - Цхалтубо, 1990. - С. 141. (Соавторы: В.Ф.Алейников, И.Я.Хорошило). . Применение спленина у больных острым рецидивирующим бронхитом // Там же. - С.142.

Подписано к печати 2I.0I.9I г. Формат 60/84/16 Объем I п.л. Тир. 100 экз. Зак. № 72 Бесплатно

Печ. гр. ВНШВиШ "Магарач", г.Ялта, ул. Кирова, 31.