Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обоснование и разработка различных способов купирования послеоперационных ознобов

£ п.ь, ЗД-

Иг

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК: 615.224 615.225.2:61&-089.168.1-032';б12.53.06

I

Беляев Андрей Викторович

ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ

КУПИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОБНОБОВ (14.00.37 - анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой • степени кандидата медицинских наук

Киев -1992

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Киевского медицинского института имени академика А.А.Ьогомольца.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии ' УССР, доктор медицинских наук, профессор Л.П.Чепкий.

(Х^циалыше оппоненты:

1, доктор мед. наук, профессор B.D. Суслов.

2, доктор мед. наук A.B. Стариков.

Ведущее учреждение - кафедра анестезиологии и реаниматологии Днепропетровского медицинского * института.

Защита диссертации состоится " "_1992 г.

в _____ часована заседаний, специализированного совета Д.074.44.02 при Киевскйм институте усовершен- , ствования врачей (252II2, Киев, ул. Дорогожицкая,9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. * '

Автореферат разослан " " •_,_1992 г.

» »

Ученый секретарь специализированного•совета , ' кандидат медицинских наук,

доцент O.A. Беляева

Актуальность теш. Развитие гипотермии типично для операций с общим обезболиванием. Это связано с использованием наркотических анальгетиков и анестетиков, блокирующих центр терморе-"гуляции и снижающих интенсивность метаболических процессов в периферических тканях; вазоплегических .препаратов, нарушающих нормальные процессы тепломассопереноса и способствующих повышенной отдачи тепла в окружающую среду; мышечных релаксантов, исключающих возникновение сократительного термогенеза.' А низкая температура воздуха в операционной, применение холодных ингали-руемых газов, жидкостей для внутривенного введения, антисептических растворов ведет к'снижению температуры тела ( Bernard J.M. , 1986).

Восстановление нормальной температуры тела в послеоперационном периоде может осуществляться двумя путями: несократительным термогенезом и ознобом (послеоперациошшй-постнаркозннй сократительный термогенез, мышечное дрожание), частота которого по данным различных авторов колеблется от 20 до 100% (Лебвнид-зе Н.Г. и соавт., 1978; Hendoiln н. , 1982).

Послеоперационная холодовая мышечная дрожь неблагоприятно сказывается на организме. Во время интенсивного мышечного сокращения резко увеличиваются метаболические запросы, развивается гипердинамический тап гемодинамики ( Gonzalez е.я. , 1982).

У ослабленных больных л больных пожилого возраста сердечный выброс может не компенсировать'метаболические потребности организма. Для этой категории озноб является одним из главных стрессовых факторов послеоперационного периода. Описаны случаи возникновения у них инфаркта миокарда ( Gonzalez г.Я. , 19820.

Согревание больных во время операции и наркоза сопровождается уменьшением частоты возникновения послеоперационного озно-

-I-

ба, но не позволяет полностью его ликвидировать, поскольку во время наркоза "выключена" саморегуляция температурного гомео-стазиса. Кроме того, для этого необходимо специальное оборудование, при использовании которого могут возникнуть ожоги, повышается пожаро- и взрыноопаснцсть в операционной (Риан Дж.Ф., 1905)

Поэтому ранее предпринимались попытки терапии послеоперационной холодовой мышечной дрожи; однако,.они были малоэффективны. В частности'Лебанидзе Н.Г. и соавт., 1978, зарегистрировали высокую эффективность психостимулятора риталина (метилфе-шщат); внутривенное введение препарата сопровождалось купированием озноба в 97$ случаев, быстрым пробуждением больных, стимулированием дыхания и сердечно-сосудистой системы. Однако, в последующих исследованиях эффективность риталина не была подтверждена ( Раааои1ак1 А. . 1981).

Другие исследованные ранее препараты (аминазин, дропервдол, этиловый спирт, налоксон и другие) или вообще били неэффективны, или результат их использования не отличался от эффективности плацебо (Лебанидзе Н.Г. и соавт., 1978; ,;щп1в1;о т., Пвегьеаь а.,' 1979).

Такш образом, эффективные методы терапии холодовой мышечной дрожи не достаточно изучены.

Целью наших исследований была разработка оптимальных способов купирования послеоперационного озноба.

Мы ставили перед собой следущио задачи:

1. Изучить особенности изменения температуры, гемодинамики,газообмена и метаболизма при послеоперационном ознобе.

2. Изучить динамику исследуемых показателей при различных' способах купирования озноба.

3. Провести их сравнительную оценку.

-2-

4. На основании полученных данных определить оптимальные способы купирования послеоперационного озноба, установить показания и противопоказания к ним, разраоотать диФЗ-ер^ицироьан-ную тактику терапии холодовой мышечной дрожи.

Научная новизна. В работе впервые проведено комплексное изучение нарушений центральной и периферической гемодинамики, газооСмена и некоторых показателей метаболизма, возникающие во время послеоперационного озноса.

Предложены методы терапии озноса с использованием магния сульфата, финоптина и нитроглицерина, а также сочетанием синоптика или нитроглицерина о внешним обогревом.

Впервые изучено влияние нитроглицерина, кальция хлорида, магния сульфата, финоптина, внешнего осогрева, сочетания внешнего обогрева о финоптином а нитроглицерином на состояние гемодинамики, газообмена и метаболизма в суловиях послеоперационного озноса.

Разработаны критерии выбора оптимальных спососов терапии ознооа в различных клинических ситуациях.

Основные поюжени^. подлегшие эашитд.

1. Операция с общим обезболиванием сопровоздается гипотермией тела. Восстановление нормальной температуры в послеоперационном периоде может осуществляться двумя путями: носократитель-ным термогеьззом и ознооом. '

2. Интенсификация метаболизма поилеоперчцлошшм ознобом приводит к быстрой нормализации температуры тела, по сопровождается дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.

• 3. Внешнее согревание поверхности тела в послеоперационном периоде замещает расходование сосстаенних энергетических оооди-'нении, необходимых для восстановления температуры тола. Однако, для йтого-необходимы время и специальные устройства,

-3-

4. Введение кальция хлорида хоть и не прекращает озноб, но способствует бойее быстрому, чем при ознобе, восстановлению температуры тела за счет дальнейшей интенсификации метаболизма.

5. Наибольшей эффективностью в купировании озноба нитроглицерином, <Ьеи од тиком, магнйем сульфатом обладает магния сульфат. Прекращение ознсба этими препаратами сопровоздается нормализацией температуры тола неоократительннм термогенезом, улучшением периферического кровообращения и нормализацией сердечного выброса.

6. Финоптин и нитроглицерин ускоряют нормализацию температуры тела внешним обогревом.

Практическая значимость те^боты. Разработаны простые и эффективные способы купирования послеоперационного озноба в зависимости от его интенсивности и исходного состояния гемодинамики, доступные любому анестезиологическому и Хирургическое отделению, , • . ••"

Апробация работы. Публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на 1У Всесоюзном съезде анестезиологов- реаниматологов 1988 г., а также на заседании кафдры анестезиологии и реаниматологии, апробационного Совета по проблеме "Хирургия" Киевского'медицинского института.'

По теме диссертации опубликован'о 5 печатных работ.

4 . « ' 4

Внесение в ппаитпку. Результаты работы внедрены в пранти- ■ ку работы анаогевиологичеоких отделений Киевского окружного военного госпиталя, А цэнтряльной районной клинической больницы И клинической больницы Минского района г. Киева.

Структура с ьбьем диссертатт. Диссертация состоит из вве-5еюя, 5 глав, вак-таченш:, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и излскина на 156 страницах машинописного т^хсга," ь том чкеде 77 страниц занимает такс? диссертации. ?а-

' -4-

йота иллюстрирована 62 таблицами. Указатель литературы содержит 171 работу, из них 48 работ отечественных и 123 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.. Для решения поставленных в работе задач нами было обследовано 237 оперированных больных. Из них - 75 - без озноба, а у 162 был послеоперационный озноб различной степени интенсивности. ЕО больным для его купирования применяли кальция хлорид в дозе 13-15 кг/кг массы тела внутривенно; 30 - нитроглицерин сублингвально 0,0005-0,001 г; 35 - магния сульфат, дозу которого определяли индивидуально в зависимости от эффекта, субъективного состояния больного; 20 - финоп-тин внутривенно 0,06-0,08 мг/кг массы, тела; 17 - внешний •обогрев электровентилятором; 20 - сочетании?! способ: 10 - внешний обогрев с нитроглицерином, 10 - внесший обогрев с финоптином, а 10 больных составили контрольную группу'для исследования изменений в организме вызываемыми лекарственными средствами.

У болышх регистрировали возникновение, длительность и интенсивность послеоперационного озноба. Последнее с учетом закономерностей вовлечения групп мышц в сокращение дифференцировали на три степени: I - сокращение мышц лица; II - мышц лица, верхнего плечевого пояса и грудной клетки; III - мышц всего тела.

Исследовали температуру "ядра" организма по данный показателя в прямой кишке, а также "оболочки" - на основании определения .температуры в подмышечной впадине и III пальца кисти. Состояние центральной гемодшамики оценивали по величинам ЧСС, У0С, М0С, СИ, а периферической - ПК (величине, обратной общему периферическому сопротивлению). Определяли также интенсивность метаболизма на основании КОС, концентрации молочной кислоты, потребления кислорода.

Результата исслолощиш!' и обсу.чаюнио полученных дашад. Результаты пштах исслодовшшй свидетельствовали, что операция с общ™ обезболиванием сопровождалась формированием гипотермии тела. Температура в прямой кишко после окончания опорации у болышх с ознобом уменьшалась в сродном до 36,2iO,G8°C, что стотистнчески нпдостовсрло отличилось от 36,4iO,I°C у болышх без холодоио,'! мышечноЛ драки. Однако в подмышечной впаднно температура стиралась до 34,7±С,1°С, а III пальца кисти - 25,2± 0,2°С, что было соответственно на 0,6 и 1,<1°С меньше, чем в группе без озноба (р<0,05). Такой температурный градиент свидетельствовал о спазмо периферических сосудов и подтверждался достоверным уменьшением ПК реограммы на 41,5?. Уменьшение за счет отого поступления теплой крови из внутренних сред организма к ого поверхности, где оиолюционио сосредоточены терморецепторы, могло быть инициальным фактором ощущения холода и возиик-н/.оешш холодовой мышечной дрожи.

Послеоперационный озноб, который в среднем длился 52,1*4,2 мин, приводил к более бистроЯ ликвидации гипотермии: температура в прямой кишке повышалась до 37,8±0,09°С, это было на 1,0°С больше, чем у больных без холодовой мьтечноЯ драки (р<0,С5). Также достоверная динамика была выявлена при анализе показателей в подмышечной впадине (температура увеличившись до 28,9±0,<;ПС) и III пальца кисти (температура посылалась до 28,9±0,2°С). Это было на 1,3 и 1,6сС больше соответствуй:,;« данных в противоположной группе боз озноба (р<0,С5).

Однако столь с!ыстрал ликвидация гипотермии холодовой ■ мышечной дрожью приводила к неблагоприятным иженен:1ягл в организме. О повышении метаболических потребностей свидетельствовал метаболический ацидоз, увеличение потребления кислорода ка 17,9". Увеличивалась также и концентрация молочной кислоты крови на

10,хоть показатель и оставался в пределах физиологической нормы (р<0,05).

Возросшие метаболические потребности организма сопровоздц-лиоь формированием гипердинашчоского типа центральной гемодинамики: МОС в ореднем увеличиваю« до 7,6*0,5 л/мин, СИ - 4,6* 0,3 л/мин.м2, что било достоверно на 18,7$ и 31,больше соответствующих величин у больных без озноба. Напряженное состояние центрального кровообращения било преимущественно связано о учащением ЧСС в среднем в 1,8 раз, поскольку дашше незначительно различались в сравниваемых группах (67,2*5,0 мл у бальных о холодовой мышечной дрожью, 63,4*5,2 мл в группе без озноба).

Обнаруженные изменения свидетельствовали, что способы прекращения послеоперационного озноба долкну удовлетворять следующим критериям: ,

1. Купирование озноба вне зависимости от его интенсивности.

2. формирование ощущения тепла,

3. Купирование неблагоприятных изменений гемодинамики.

4. Купирование метаболических нарушений.

С этой целью нами была проанализирована эффективность различных способов' терапии озноба, основанных на различных фармакологических я физиотерапевтических подходах:

1. Внешний обогрев..

2. Разобщение окисления с фосфорнлировалием и выделением дополнительного количества тепла - кальция хлорид.

3. Вазоплегия с перераспределением крови из теплых внутренних сред организма к его поверхности - нитроглицерин.

4. Противосудорожний эффект - магния сульфат.

5. Антикальциевый - финоптин.

6. Внешний обогрев в сочетании о вазоплегяей - нитроглицерин, финептин.

Внешний обогрев способствовал сокращению времени нормализации температуры тела в среднем до 15,8*0,6 мин, при этом у больных с I степенью интенсивности холодовой мышечной дрожи до 12,0±0,4 мин, II - 12,7*0,3 мин, III - 17,8*0,5 мин. Исследованный способ терапии озноба способствовал нормализации показателей метаболизма и гемодинамики. Эти данные свидетельствовали об эффективном замещении расходыванил собственных энергетических ресурсов, необходимых для мышечного сокращения и выделения тепла, внешним источником.

У одного из больных Cö,Q%) с интенсивностью озноба III степени внешний обогрев привел к клинике теплового удара. Опасность чрезмерного согревания установлена ранее и другими исследователями. Louning p.e. н соавт., I9S6, отметили, что перегревание особенно опасно для ослабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста. У них расширение периферических оосудов с целью повышения теплоотдачи-может не компенсироваться увеличением сердечного выброса и приводить к коллапсу.

Медленное прекращение озноба в этой группе, необходимость использования дополнительных устройся, а также возможность осложнений, заставила нас исследовать друтие методы.терапии холодовой мышечной дрожи. ' '

Из фармакологических способов наиболее., эффективно купиро-

• - *

вал послеоперационный озноб внутривенное введение магния сульфата: у БО из 25 исследованных больних (85,7^) в течение 2,4* 0,03 мин. Средняя эффективная доза препарата составила 32,1* 1,1 мг/кг массы тела. Нитроглицерин способствовал купированию озноба у 21 из ЭО обйледованных больных (?0,0£) в течение 3,1* 0,04 мин, а фниоптин - лишь у 10 больных (50,0?) в течение 4,в£ 0,04 май преш^уцестьеано с I и II степенью интенсивности холодовой шаавчной дрока. :

Внутривенное введение часто используемого в клинической практике кальция хлорида прекращало озноб всего у 9 (30,35?) (Зольных, а у 2 (6,5%) - было зарегистрировано усиленна холо-довой мышечной дрожи. Это бшго, вероятно, связано с уменьшением пссленаркозной депоессии и улучшением проводимости в нервно-мышечном синапсе за счет облегчения синтеза и выделения медиатора.

Дале в тех случаях, когда внутривенное введение кальция хлорида не прекращаю озноб, происходило сокращение его продолжительности в среднем с 52,1*4,2 мин до 35,4-2,2 мин (р< 0,05). При этом динамика температурной реакции не различалась в исследуемой и контрольной группах: температура в прямой юнаке повышалась до 37,7*0,09°С после введения препарата (37,8* 0,09°С в противоположной группе), в подмышечной впадине - 36,8* 0,2°С (36,9*0,2°С в контроле) и пальца - 28,9*0,3°С (28,9*-0,2°С в группе без введения препарата) .•

'Тогда как в случае использования других фармакологических средств прекращение озноба сопровождалось медленным повышением температуры тела несократительным термогенезом. Так, показатель при повторном исследовании в прямой кишке в случае эффективного приема нитроглвдерина составил 37,0*0,09°С (в контрольной группе 37,8*0,09°С, р<0,05), в подмышечной впадине - 36,2*0,1°С (в противоположной группе 36,8*0,2°С, р 0,05), пальца - 27,0* 0,1°С (28,9*0,2°С в контрольной исследовании, р<0,05).

Аналогичная зависимость была выявлена и в случае эффективного введения магния сульфата и фнноптина. Температура в прямой кишке после использования этих препаратов составила 37,1*0,09°С, пальца - 27,0*0,1°С, в подиыеочной впадине 36,3*0,1°С в группе -с применением магния сульфата и 36,4*0,1°С - финопткна.

Дг.намлка температур при использовании сочетанного способа'

-9-

терапии озноба мало отличалась от группы больных с использованием лишь внешнего обогрева, однако введение финоптина позволяло сократить время нормализации температуры тела в среднем на 20,8$ (до 12,5*0,3 ыин), нитроглицерина - 31,6$ (до 10,8*0,3 мин).

Таким образом, для прекращения озноба наиболее результативно било внутривенное введоние магния сульфата. Столь высокая эффективность препарата фыла связана, вероятно, с тем, что он обладает многокомпонентным действием. Кроме противооудорожного, основанного на ослаблении взаимодействия актина и миозина поперечно-полосатой мускулатуры и синтеза и выделения нейромедиато-ра в нервно-мышечном синапсе ( Н1еааЫ ы. , 1982), магния сульфат является "мягким" седативным препаратом (Чекман И.С. и соавт., 1986). Значимость лодобного фармакологического эффекта была продемонстрирована ранее другими.исследованиями, авторы которых зарегистрировали результат от введения традиционных се-дативных препаратов для прекращения о'зноба: седуксен, ГОЖ, бар. битураты и др. Однако, клиническое значение этих препаратов невелико, поскольку их введение опасно из-за угнетения дыхания в момент окончания наркоза .и перевода больного на самостоятельное дыхание ( ыас1пыгв р.Ег-"И-.соаат., 1987),

Кроме »того, магния сульфат обладает также периферическим

, ваэоплегическим эффектом (Грицш А .И." и соант., 1983), что со-

• ■ '

провожается .поступлением, крови из более теплых внутренних сло-- ев организма к его поверхности, где еволвдионно сосредоточены терморецепторы, возбуждение которых в условиях холодовой мышечной дрожи достигает максимума (Гурин В.Н., 1980), Значение такого' фармакологического 'эффекта продемонстрирована у больных ис~ ' пользованием нитроглицерина.

> Введение фчшоптлна, вопреки ожидаемым результатам, оказалось в сравнении о другшш препаратами не столь эффективным. .

-10-

Вероятно, это было обусловлено тем, что препарат в большей степени оказывает влияние на кальциевые механизмы сокращения гладкой мускулатуры, а не лолоречно-полосатоИ (Метелица В.П., 1907).

В случае использования кальция хлорида клшшчиское значение для купирования озноба но было зарегистрировано. Но препарат способствовал более быстрой, чем при холодовой мышечной дрожи, нормализации температура тела за счет интенсификации процессов теплопродукции. Литературный данные свидетельствуют, что ионы кальция снижают степень сопряжения окислительного фосфори-лирования в митохондриях (Брустовский H.H. и соавт., 1984).

Снижение тонуса периферических сосудов в случае использования нитроглицерина или финоитинц в сочетании о внешним обогревом способствовало более эффективному распределению тепла внешнего источника в организме. t

Изменения в гемодинамике исследуемых групп были неоднозначными, Внешний обогрев не оказывал значительного влияния на исследуемые показатели. Нитроглицерин, магния сульфат и фшюптин оказывали благоприятное влиянио, купируя стрессовые проявления со стороны кровообращения. Уменьшение тонуса периферических сосудов сопровождалось умеренном снижением АД, а также венозного притока к сердцу (на основании данных ЦВД). Уменьшение поот-и преднагрузки, а также, возможно, ц непосредственное влияние на сердце и коронарное кровообращение исследуемыми препаратами приводило в уреженнш ЧСС, увеличению УОС и нормализации 01. Однако степегь этих изменений била выражена различно.

Так, прием нитроглицерина способствовал статистичес и значимому снижению АДсист в сродней с 143,4±4,1 до 126,1 ±3,0 ш рт.от.. Снижалось также и АДдиаст с 99,4±1,7 мм рт.ст. до 76,3±

1,2 мм рт.ст., в случав использования препарата, в противоположной группе - о 96,4*2,2 мм рт.ст. до 86,1*3,4 мм рт.ст. А ЦВД уменьшалось с 28,7*7,1 мм вод.ст. до 18,7*3,1 мм вод.ст., тогда как в контроле лишь о 36,5*7,2 мм вод.ст. до 34,0*7,4 мм вод.ст.

Финоптин не оказывал значительного влияния на АДоист, а АДциаст достоверно уменьшалось до 76,3*1,8 мм рт.ст., ЩЦ 21,2*= 4,5 мм вод.ст. Магния сульфат также оказывал статистически значимое влияние лишь на АДциаст (снижение на 24,9 .мм рт.ст.) и 1ЩЦ (уменьшение на 7,7 мм вод.ст.).

I

Урежение ЧСС было в большей степени выражено в случае использования финоптина - в 1,3 раза, нитроглицерин и магния сульфат способствовали уменьшению ЧСС в 1,2 раза.

Использование нитроглицерина, магния сульфата и финоптина приводило к увеличению УОС. В сравнении о контрольной группой, где прекращение холодовой мышечной дрожи сопровождалось умень-: энием показателя о 67,2*6,1 до 59,6*4,3 мл, УОС был больше контрольных величин на 29,2 мл в случае использования нитроглицерина, 16,0 - финоптина, 15,9 - магния сульфата. СИ при применении этих препаратов практически не отличался от показателя в контрольном исследовании и находился в пределах физиологической нормы.

Введение же кальция хлорида, Хоть и не оказывало значительного влияния на интегральные показатели гемодинамики, но также Приводило к увеличению УОС в среднем на 19,9 мл, МОС - 1,5 л/мин, СИ - 0,5 л/мг.ц.м2 в сравнении с данными исследования после окончания холодовой мышечной дрожи в контрольной группе (р<0,05).

Введение финоптина и прием нитроглицерина на фоне внешнего обогрева элоктровентилятором оказывали заметное влияние лишь на УОС, который увеличивался на £3,2$ после использования нитроглицерина и 27,0% - финоптина в сравнении с данными в группе с

-12-

использованием лишь внешнего согревания поверхности тела. Изменение других исследуемых показателей было статистически недостоверным.

Подтверждением периферического' вазоплегического эМекта било увеличение ПК. Показатель был в 1,2 раза большо контрольной величины посла использования нитроглицерина кик самостоятельно, так и в сочетании с внеыним обогревом. В грулпо с введением магния сульфата и финоптина - 1,1 рааа.

Полученные данные изменения гемодинамики нитроглицерином, магнием сульфатом и финоптином отражали общеизвестные механизмы влияния этих препаратов на сокращение мускулатуры сердца и сосудов. Кроме этого, магния сульфат и финсптин тпкжи уменьшают выделение катехол&минов надпочечниками, гипоркатехоламннемия характерна для больных с послеоперационным ознобом (Nuutinen р. и соавт., 1984). А нитроглицерин умаш.шаот накопление ионсв кальция внутри миокардиального волокна (атот процосс типичен для гипотермии) (Шимякин С.Б., Богданов А.Г.; Heining н.Р. и соавт., 1983).

Литературные данные свидетельствуют, что введение препаратов кальция вызывает расширение периферических сосудов (Лысенко Л.Т., 1986), ощущение жара и покраснение кожи (Чекмон И.О. и соавт., 1986). В наших исследованиях подобних изменений выявлено не было: бсчыше не испытывали ощущения жара. Возможно, вивде-ние препаратов кальция пациентам без озноба и исходной гипотермии сопровождается интенсификацией процессов теплопродукции sa счет разобщения окисления и фосфорилироиашш, а в от не; на это происходит вторичное расширенно пзриферических сосудов для повышения теплоотдачи и нормализации т^лпературы тела. « У больных с применением других методов прекращения послеоперационного озноба возникало благоприятное ощушение тема.

-13-

Если в группах о обогревом ото било связано с поступлением тепла от внешнего источника, то при использовании нитроглицерина, магния сульфата и финоптина это было, вероятно, следствием снижения тонуса периферических сосудов и поступления крови из более теплых внутренних слоев организма к его поверхности, где эволюццонно расаоложены терморецепторы.

Выявленная нами динамика показателей центрального кровообращения отражала известный положительный инотропныИ эффект ионов кальция (Чекман И.С. и соавт., 1986), а также, вероятно, была направлена на компенсацию возросших величин метаболизма. Об этом свидетельствовали: достоверно большая величина потребления кислорода на 23%, концентрация молочной кислоты на 16,6$, а также дефицит буферных -оснований в 1,6 раз в артериальной и 1,3 раза п венозной крови, хоть показатель рН мало отличался от контрольных величин.

В друг:« группах о«фармаколргическими способами прекращения послеоперационного озноба происходила нормализация потребления кислорода, а концентрация молочной кислоты, наоборот, увеличивалась: данные повторного исследования после.прекращения холо-довой мышечной дрожи нитроглицерином были в 1,5 раза, магнием оульфатои - 1,3 раза и финопткном -1,2 раза больше контрольных величин (р<0,05). У этих больных ^ таре повышены были и показатели дефицита буферных оснований в артериальной и венозной крови. ДБОарт после приема нитроглицерина составил -6,6*0,4, ДБОвен -8,3-0,4, тогда как в контроле соответственно -1,3*0,4 и -4,4* 0,5 (р<0,05). Этим величинам соответствовали и более низкие данные рН.

ДБОарт после использования магния сульфата также был достоверно больше, чем в противоположной сравниваемой группе, и составил -7,с-0,4, ДБОвен -8,4*0,5. Соответственно после введо-

-14-

ння финоптина ДЕОарт -4,2-0,2 и даОвон -6,3*0,3.

Выявленная наглн динамика исследуемых показателей метаболизма в случае купирования послеоперационного озноба нитроглицерином, магнием сульфатом и финоптйном были, вероятно, следствием вазоплегического эффекта, улучшения периферического кровообращения и вымывания кислых продуктов.

Внешни!! обогрев способствовал норматизацшытоказаталей КОС, молочной кислоты и потребления кислорода, а величины при дополнительном использовании нитроглицерина или финоптина не отличались от контрольных.

Изучаемые способы терапии послеоперационного озноба не оказывали выраженного влияния на процессы автоматизма, возбудимости и проводимости сердца. , •

Применение описанных методов терапии холодовой мышечной дрожи в отдельных случаях вызывали осложнения. Ток, нитроглицерин у ряда больных вызывал снижение напряжения кислорода в артериальной крови. Такое действие препарата, по мнению Martin е., 1981, связано с нарушением соотношения вентиляции-перруэии в легком и компенсируется "облегчением" отдачи кислорода гемоглобином периферическим тканям. У одного больного (3,3;?) с невос-полненным ОЦК нитроглицерин вызвал гипотензизо.

Магния сульфат при быстром введении вызвал тошноту и рвоту в I случае (2,9$), гяпотензию у I больного (2,9?) с невобпол-ненным СЩ, обострение остаточной релаксации в I наблюдении (2,3л). В последних двух случаях осложнения были купированы внутривенным введением физиологического антагониста магния сульфата - 10% раствор 10 мл кальция хлорида.

Суммируя эти данные, можно прийти к заключению о необходимости дифференцированного подхода к терапии послеоперационного озноба. Эффективным способом прекращения холодовой мышечной

-15-

дрожи шише гея внешний обогрев. Однако, для этого необходимо значительное время и специальное оборудование. Поэтому, возможно использование альтернативных фармакологических и сочетание физиотерапевтических способов купирования озноба. С этой целью элективно применение мпгш»} сульфата, а при атеросклеротическом поражении коронарных сосудов нитроглицерина или финоптина. Ети препараты нецелесообразно использовать у больных с нввосполнен-ным объемом циркулирующей крови.и исходной гипотензией из-за опасности снижения а]черпального давления. Кроме того, нецелесообразно применение магния сульфата в случае остаточной релаксации, т.к. вводение препарата может привести к ее прогрессировали«).

Использование кальция хлорида должно быть ограничено, но вмосте с тем, введение препарата возможно больным с невосполнен-ным объемом циркулирующей крови, исходной гипотензией для более 'ыстрого достижения организмом должно!1, температуры и сокращения длительности холодовой мышечной дрожи.

Ускорить нормализацию температуры тела согреванием можно одновременным введением финоптина или приемом нитроглицерина.

ВЫВОДЫ.

1. Оперативные вмешательства, проводимые под общим обезболиванием, как правило, сопровочдается гипотермией тела. У 68,8* больных при этом развивается синдром периферического спазма с ознобом различно!' степени интенсивности,

2. Послеоперационный озноб способствует нормализации температуры тела в течение 52,1*4,2 мин, однако, при этом повышается потребление кислорода, развивается гипоксичесгий метаболический ацидоз и гипердинампчесхое состояние гемодинамики.

Ё. Внешний обогрев ликвидирует гипотермию в течение 15,8-16-

О,'б нин, нормализуя показатели гемодинамики и метаболизма.

4. Внутривенное введение кальция хлорида прекращает послеоперационный' озноб у 30.0$ больных в течение 6,4±0,5 мин, у остальных способствует сокращению его .длительности до 35,4*2,2 мин. Финоптин купирует озноб у' 50,ОЙ больных за 6,4-0,04 мин, нитроглицерин у 70,0$ за 3,1-0,04 мин, а-наибольшей активностью облацаот магния сульфат, прекращающий озноб у 05,7^ больных за 2,4*0,03 мин.

5. Интенсификация процессов теплообразования кальция хлоридом сопровоздаотся увеличением дефицита буферных основании крови, концентрация молочной кислоты, потребления кислорода и сердечного выброса. Остальные исследуемыр препараты нормализуют се]>-дечный выброо, а периферический ваэоплоглческий э4$ект приводит

к вшиванию кислых продуктов из ткацей,

6. Совместное использование внешнего обогрева о финолтнном позволяет сократить время нормализации температуры тела до 12,5 ±0,3 мин, с нитроглицерином до 10,8*0,3 мин.

7. Внешний обогрев целесообразен всем больны/.« с послеоперационным ознобом, О целью потенцирования его лечебного воздействия возможно-его сочетание о нитроглицерином или финоптнном. В качестве альтернативы для прекращения озноба эффективно использование магния сульфата, а при атеросклеротнческом порало-нии коронарннх сосудов - нитроглицерина или фкноптнна.

При пшотензии, невссполненном объеме циркулирующей крови возможно применение кальция хлорида.

ГГРАКТИЧЗОаИ РЕКОМЕНДАЦИИ '

; I. Терапия послеоперационного зноба является одним из важных мероприятий в профилактике и лечении нарушений хнзненно даж~ них функций организма.

2. Применение внешнего обогрева целесообразно всем больным после окончания операции и наркоза. Для этого используют равномерное согревание поворхности тала эликтровентшштором на расстоянии примерно 30 см. Его необходимо закончить после прекращения холодовой мышечной дрожи и/или возникновения чувства "жара" из-за опасности теплового удпра.

3. Для повышения эффективности или в качестве альторнатийы физиотерапевтическому могут быть использованы фармакологические средства или сочетанив фармакологических с физиотерапевтическими.

4. В случае возникновения послеоперационного озноба 1-11 степени интенсивности (сокращение мышц лица, верхнего плечевого пояса и грудной клетки), а также у больных с ИБС, целесообразно применение нитроглицерина или финоптина.

Нитроглицерин дают сублингвалъно в дозе 0,0005 г, при неэффективности в течение 5 мин его применяют повторно в-той же дозе, В случае плохого рассасывания табЛбтки из-за сухости слизистой ротовой полости, больному смачивают губы водой и разрешают ее раскусить. С целью коррекции возникшацей в ряде случа-.. ев гппокссмии необходимо обеспечить подачу кислорода через носовые катетеры. •. ......

• Препарат противопоказан при невосполненном ОЦК и гипотен-

зии. В случае снижения АД после приема нитроглицерина необходи-

• • ' ' 1

мо внутривенное введение'противошоковых жидкостей (подиглюкин, реополиглююш).

5. виноптин вводят внутривенно в дозе 0,06-0,08 мг/кг массы тола. Применение препарата особенно целесообразно больным с оуправентрикулярнш н&рушением ритма сердца, однако противопоказано при претензии, синдроме слабости синусового узла, V/-Р-\х/ синдроме, нарушении атриовентрккуляркой проводимости. В сдучае воянккковзнгя брадакардик после введения финоптина внутри-

-18-

пенно необходимо ввести 10 мл 10? раствора кальция хлорида.

6. Применение магния сульфата возможно для терапии озноба любой степени интенсивности. С этой целью препарат вводят внутривенно. Доза определяется индивидуально, в зависимости от его эффективности, субъективного состояния больного, но не более 71,5 мг/кг массы тела. В случае повторного возникновения озноба ' необходимо дополнительное введение магния сульфатб. -Применение препарата целесообразно больным с эктопическим нарушением ритма сердца.

В случае возникновения тошноты и рвоты введение магния сульфата необходимо замедлить. Препарат противопоказан больнал о невосполненным ОВД, исходной гипотензией","а тагско остаточной релаксацией. При снижении АД или рекураризации необходимо внутривенное введение 10^ раствора 10 мл кальция хлорчда.

7. С целью повышения эффективности внешнего обогрева возможно его сочетание с нитроглицерином или финоптином» Показана, противопоказания и методика использования аналогичны их самостоятельному применению.

8. Применение кальция хлорида душ прекращения озноба ограничено. Еведение препарата целесообразно больным с исходной гипотензией, невосполненном ОВД. В этих случаях он не купирует, но молот сократить длительность холодовой мышечной дрожи. С этой целью препарат применяют в дозе из расчета 13-15 itr/кг массы тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАНТ!.

I. Беляев A.B., Рыжий С.М., Кролдич С.А. Угролякшие нарушения гемодинамики, вызванные посленаркозными оз.чобш.ш, и их терапия.-1У Всесоюзны;" съезд анестезиологов-реаниматологов. То-

-19-

висы докладов. Москва, 1989.-стр. 315-316,

2. Чепкий Л.П., Беляев A.B., Рыжий С.М. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия.// Клиническая хирургия.-1990.-JA 12.-стр. 51-55.

Б. Беляев A.B., Рыжий Ç.M., Дубов A.M. Использование магшц сульфата для купирования послеоперационного озноба.// Клиническая хирургия.-1990.б.-стр. 42-44.

4. Беляев A.B., Рыжий С.М,', Губыш В.П. Эффективность применения кальция хлорида для купирования послеоперационного озноба.// Клиническая хирургия.-1990.12.-стр. 6-7.

5. Беляев A.B., Дубов A.M., Соколов C.B. Сравнительная оценка различных методов купирования послеоперационных ознобов. -Краснознаменный Киевский военный округ. Медицинская служба. Материалы научно-практической конференции врачей округа.-К., 1991,-стр. 35-36.