Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация методов нейроаксиальных блокад в ортопедии и травматологии

На правах рукописи

САФИН РУСТАМ РАФИЛЬЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД В ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.20 - анестезиология и реаниматологи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

13 МАЯ 2015

Санкт-Петербург - 2015

005568939

005568939

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Корячкин Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

Ульрих Глеб Эдуардович, доктор медицинских наук, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии.

Загреков Валерий Иванович, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник, заведующий отделением анестезиологии-реанимации.

Горбачев Владимир Ильич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «13» ноября 2015г. в «11°°» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный Государственный Медицинский Университет имени И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте mvvv.szgmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В течение последнего десятилетия не угасает значительный интерес к использованию нейроаксиальных методов обезболивания в ортопедии и травматологии (Кустов В.М., 2006; Загреков В.И., 2011; Тихилов P.M., 2014; Kosel J. et al., 2012; Barbosa F.T. et al., 2013). Методы нейроаксиалыюй анестезии (НА), используемые в клиниках ортопедии и травматологии с частотой до 75-80%, позволяют обеспечить эффективную периоперационную анестезию и аналгезию, хорошую релаксацию, оказывают минимальное влияние на жизненно важные органы и системы, снижают частоту послеоперационных осложнений, способствуют профилактике хронизации боли (Загреков В.И.; 2011; Корячкин В .А., 2013; Chabierska Е., 2011; Tripkovic В., 2012). При этом необходимо учитывать, что большинство ортопедических оперативных вмешательств выполняется у лиц пожилого и старческого возраста, зачастую имеющих тяжелую сопутствующую соматическую патологию нескольких органов и систем (Корнилов Н.В. с соавт. 1997; Atlee J.L., 2007; Motamed С., 2009).

Одним из современных направлений развития регионарной анестезии (РА) является разработка и синтез новых местно-анестезирующих средств (Rodriges-Navarro A.J., 2011; Wang L., 2013; Guenette S.A., 2013), однако стоимость всей цепочки от разработки и синтеза до внедрения в клиническую практику составляет около 800 млн. USD (Roberts T.J., 2003).

Другое весьма перспективное направление - поиск новых форм известных анестетиков. Так, на основе полимеров (липосомы, циклодекстраны) созданы микросферы диаметром 10 — 150 цм, которые содержат резервуар с анестетиком. В тканях микросферы подвергаются биодеградации и обеспечивают длительность действия местного анестетика (MA) до 72 часов (Dasta J., 2013; Hutchinson H.L., 2014). Относительным недостатком такого рода лекарственных препаратов является цена, достигающая 14,25 USD за флакон (Lambrechts M. et al., 2013). Совершенствование методик РА также осуществляется путём разработки новых

технологических решений (Мохана М., 2010; Хряпа A.A., 2010; Анисимов О.Г., 2011; Козырев A.C., 2012). Еще одним направлением является использование для РА методов УЗ-навигации (Hatch N., 2014; Marhofer P., 2014), позволяющих визуализировать так называемые «слепые» манипуляции.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на большое количество работ, посвященных анестезии и интенсивной терапии при ортопедотравматологических оперативных вмешательствах, опубликованных в отечественной и зарубежной научной литературе, необходимость поиска адекватных методов обезболивания остается весьма актуальным. Экспериментальному обоснованию односторонней спинальной анестезии (ОСА) посвящены единичные публикации (Хряпа A.A., 2010; Лахин P.E., 2012), применение подогретых растворов МА для РА представлено в редких публикациях (Liu F.C. et al., 2009; Abbasi H. et al., 2013). Не в полной мере отражены вопросы анестезии при операциях на позвоночнике и грудной клетке (Ульрих Г.Э., 2005; Raw D.A., 2003). Многие вопросы, связанные с использованием РА в ортопедии и травматологии, недостаточно отражены в медицинской научной литературе. В частности, отсутствуют данные о физико-химических свойствах, безопасности и клинической эффективности подогретых растворов МА. Неоднозначным остается вопрос о выборе наиболее эффективного метода анестезии при операциях на позвоночнике и грудной клетки. Крайне мало сведений о профилактике болей в спине после спинальной анестезии (CA). Практически отсутствуют данные о возможности сочетанного использования блокады плечевого сплетения (БПС) и CA у больных ортопедического и травматологического профиля.

Таким образом, оптимизация методов анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у ортопедических и травматологических больных, представляется весьма важной и актуальной как с научной, так и практической точек зрения.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения пациентов травматологического и ортопедического профиля путём оптимизации способов нейроаксиальной анестезии.

Основные задачи исследования:

1. Определить физико-химические свойства подогретых растворов местных анестетиков и экспериментально обосновать возможность их использования для регионарной анестезии.

2. Топографо-анатомически обосновать одностороннюю спинальную анестезию подогретыми растворами местных анестетиков.

3. Оценить в эксперименте влияние подогретых растворов местных анестетиков на ткани спинного мозга.

4. Оценить клиническую эффективность нейроаксиальных блокад подогретыми растворами местного анестетика.

5. Разработать, экспериментально обосновать и апробировать методику двухуровневой эпидуралыюй анестезии при коррекции сколиотической деформации позвоночника и корригирующей торакопластике и оценить её адекватность в периоперационном периоде.

6. Разработать устройство для профилактики болей в спине после спинальной анестезии и апробировать его в клинической практике.

7. Оценить влияние подогретых растворов местных анестетиков на эффективность блокады плечевого сплетения.

8. Разработать и клинически апробировать методику сочетанного использования блокады плечевого сплетения и односторонней спинальной анестезии у ортопедотравматологических больных и оценить её адекватность в периоперационном периоде.

Научная новизна исследования и полученных результатов. Выдвинутые в диссертации положения формируют новые представления о механизмах действия и возможностях использования подогретых растворов МА для регионарной анестезии.

Выявлено, что при 37°С отрицательный десятичный логарифм константы диссоциации (рКа) растворов лидокаина, бупивакаина и ропивакаина существенно ниже по сравнению с аналогичным показателем этих же МА при температуре 24°С.

Установлено, что при повышении температуры до 37 °С коммерческие растворы лидокаина, бупивакаина и ропивакаина становятся гипобарическими.

Доказано, отсутствие значимого влияния прироста температуры на баричность раствора МА при его введении через спинальную иглу в субарахноидальное пространство.

Экспериментально на модели «стеклянного» позвоночника и в топографо-анатомических исследованиях обоснована ОСА подогретыми растворами МА.

Доказано, что температура раствора МА не является повреждающим фактором в отношении гистологических структур спинного мозга и установлен противовоспалительный эффект подогретого раствора ропивакаина.

Научно обоснованы методики ОСА и эпидуральной анестезии (ЭА) подогретым 0,5% раствором бупивакаина при тотальном эндопротезиовании крупных суставов нижней конечности. Установлена тенденция к снижению послеоперационной летальности у пожилых и престарелых пациентов, оперированных в условиях ОСА подогретым 0,5% раствором бупивакаина.

Научно обоснован метод направленной двухкатетерной ЭА с использованием феномена гидропоршня в качестве компонента комбинированной анестезии при коррекции деформации грудной клетки и сколиоза и доказана его высокая эффективность, по сравнению с многокомпонентной общей анестезией (MOA).

Научно обоснован метод анестезии при оперативных вмешательствах на двух сегментах тела у ортопедотравматолошческих больных, включающий сочетанное использование БПС и НА.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработаны методики ОСА и ЭА подогретым 0,5% раствором бупивакаина при тотальном эндопротезировании крупных суставов нижней конечности. Доказано, что при этом сокращается время начала анестезии, поддерживается стабильность показателей гемодинамики, увеличивается продолжительность сенсорного и глубина моторного блока, уменьшается объём инфузионной терапии и потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде (патент РФ № 2386437, патент РФ № 2316360). Кроме того, ОСА с применением подогретого раствора 0,5% бупивакаина сопровождается меньшей частотой послеоперационного озноба и мышечной дрожи по сравнению с традиционной СА.

Разработан способ модифицированной одноуровневой КСЭА у пациентов ортопедического и травматологического профиля с деформациями позвоночника и плохо выраженными анатомическими ориентирами спины, позволяющий увеличить частоту успешных попыток.

Разработан и апробирован неинвазивный направитель для субарахноидальной пункции. Устройство способствует снижению травматизации связочного аппарата позвоночника и уменьшению частоты болей в спине после СА (патент РФ № 121436).

Установлено, что использование подогретого раствора ропивакаина при БПС сопровождалось ускорением начала сенсомоторного блока, усилением его аналгетических свойств и уменьшением количества опиатов, необходимых для усиления аналгезии (патент РФ № 2440152).

Разработана методика двухуровневой ЭА (патент РФ № 2185199), которая при коррекции сколиотической деформации позвоночника, снижала объемы вводимых трансфузионных сред, оптимизировала время ожидания теста

пробуждения, а при торакопластике обеспечивала более быстрое расправление легкого и удаление плеврального дренажа.

Разработан и апробирован способ анестезии при одновременных операциях на разных сегментах опорно-двигательного аппарата, сочетающий комбинацию ОСА и БПС, который позволяет обеспечить надёжную антиноцицептивную защиту.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне мультицентрового открытого рандомизируемого контролируемого проспективного обсервационного продольного исследования в параллельных группах, в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования -анестезиологическое обеспечение в виде нейроаксиальной анестезии при операциях на органах опоры и движения. Предмет исследования: пациенты ортопедического и травматологического профиля.

Положения, выносимые на защиту

1. Температура растворов является существенным фактором, оказывающим влияние на физико-химические свойства местных анестетиков. При нагревании константа диссоциации растворов местных анестетиков снижается, анестезирующий эффект препаратов усиливается, растворы приобретают гипобарический характер. В области введения подогретого раствора местного анестетика выявлен противовоспалительный эффект при отсутствии повреждающего воздействия на гистологические структуры спинного мозга.

2. Нейроаксиальные блокады с использованием подогретых растворов местного анестетика характеризуются укорочением времени начала сенсорного блока, достаточной выраженностью и длительностью анестезии, снижением частоты послеоперационного озноба и мышечной дрожи.

3. При коррекции сколиотической деформации позвоночника и при торакопластике двухуровневая эпидуральная анестезия с использованием феномена гидропоршня обеспечивает краниальное распространение раствора местного анестетика, способствует полноценной блокаде ноцицептивной афферентации и адекватной защите структур ЦНС от операционного стресса.

4. Использование подогретого раствора ропивакаина при блокадах плечевого сплетения сопровождается ускорением начала сенсомоторного блока, усилением его анальгетических свойств и уменьшением потребности в наркотических анальгетиках, неврологические осложнения после наложения турникета развиваются исключительно у женщин и с температурой вводимых растворов местных анестетиков не связаны. Сочетанное использование блокады плечевого сплетения и нейроаксиальной анестезии обеспечивает эффективную защиту от интраоперационного стресса при операциях на двух сегментах тела.

Степень достоверности и апробация результатов определяется большой базой данных, репрезентативностью выборки, включенных в статистический анализ изученных показателей, применением современных методов обследования и методик статистической обработки полученных цифровых данных. Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Адекватность анестезии и современные технологии интенсивной терапии» (Самарканд, Узбекистан, 2006), III съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008), IV съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа (Нижний Новгород, 2010), XI, XII, XIII и XIV съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов России (СПб, 2008; Москва, 2010; СПб, 2012; Казань, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, том числе 16 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации,

получено 5 патентов Российской Федерации (патенты РФ № 2185199 от 20 июля 2002г., № 2316360 от 10 февраля 2008г., № 2386437 от 20 апреля 2010г., №2440152 от 20 января 2012г., № 121436 от 3 мая 2012 г.), опубликованы монография, одна глава в учебном пособии и глава в монографии,

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации клиник «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (СПб), РНИИТО им. P.P. Вредена (СПб), ФГБУ НИОИ им. Г.И. Турнера (СПб), травматологического центра ГУЗ РКБ МЗ РТ (Казань), НУЗ «ОКБ на ст. Казань ОАО РЖД» (Казань), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. B.JI. Ваневского СЗГМУ ГБОУ ВПО им. И.И. Мечникова Минздрава России Федерации(СПб).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 41 рисунком. В указателе литературы приведены 86 отечественных, 257 зарубежных источника и 12 источников из электронных ресурсов информации. Объём диссертации составляет 222 страницы машинописного текста.

Личное участие автора в проведении исследования. Участие автора выразилось в определении идеи работы, разработке основных принципов исследования, планировании, наборе фактического материала, выполнении анестезиологического обеспечения, послеоперационном ведении больных, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Исследование выполнено в соответствии с принципами «Надлежащей клинической практики» в течение периода 2006-2014 гг. на кафедре анестезиологии и реаниматологии имени B.JI. Ваневского ГБОУ ВПО «СЗГМУ

имени И.И. Мечникова», в отделениях анестезиологии и реанимации РНИИТО имени P.P. Вредена и ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан.

На проведение исследования было получено одобрение Этического комитета СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Исследование включает экспериментальную и клиническую части.

Экспериментальная часть

рКа растворов MA определяли методом потенциометрического титрования, удельную плотность цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и растворов MA при температурах 20°С, 30°С и 37°С - определяли методом пикнометрической денситометрии. Для определения вязкости растворов MA при температурах 20°С, 25°С и 37°С использовали вискозиметр bovis 2000 ME (Anton Paar, Австрия).

Расчёт прироста температуры препарата при его введении через спинальную иглу определялся по формуле ДТ= (TrT0)x(l-e"'L), где Х= 4a/cpdv. ДТ - прирост температуры в результате теплообмена, Тг температура тела, 37°С, Т0- комнатная температура, 20°С, число е=2,71828..., L-глубина погружения иглы в мягкие ткани, а-коэффициент теплопереноса воды, с-теплоемкость воды, р-удельная плотность воды, d-внутренний диаметр иглы, v-линейная скорость потока внутри иглы.

Расчёт критической силы деформации спинальной иглы во время пункции определяется по формуле Эйлера: PK1,=3,14xExJ min /12, где Ркр- критическая сила деформации, Е-модуль упругости, J min- минимальный осевой момент инерции стержня, 1- длина стержня.

Визуальная оценка распространения растворов местного анестетика осуществлялась на стендовой модели «Стеклянная спина» и при топографо-анатомических исследованиях на телах умерших людей, срок смерти которых не превышал 24 часов.

Опыты на животных выполняли в соответствии с приказом № 755 от 12.08.77 МЗ СССР и приказом № 701 от 27.07.78 МЗ СССР, приказом Министерства высшего образования СССР № 724 (1984).

Эксперименты выполнены на половозрелых белых крысах линии Вистар обоего пола с массой тела 260-280 г. Критериями включения животных в эксперимент являлись соблюдение протокола исследования и технически правильно выполненная анестезия, критериями исключения - случайные травмы спинного мозга или его корешков, проявляющиеся грубыми неврологическими нарушениями.

После катетеризация эпидурального пространства животным основной группы (п= 25) эпидурально вводили 0,25 мл 0,25% раствора ропивакаина при температуре 43,1°С, в контрольной группе (п= 25) — 0,25 мл того же MA при температуре 20°С-22°С. После выведения животных из эксперимента готовили гистологические срезы спинного мозга и определяли наличие признаков повреждения (экспрессия белков теплового шока 70 000 дальтон) в белом и сером веществе спинного мозга. Световая микроскопия осуществлялась с увеличением в 40 раз.

Клиническая часть

Представленная работа основана на опыте анестезиологического обеспечения более 4000 ортопедических и травматологических пациентов, оперированных в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан и РНИИТО имени P.P. Вредена Минздрава России. У 947 пациентов, давших добровольное информированное письменное согласие, детально изучено течение периоперационного периода.

Критерии включения: согласие на участие в исследовании, возраст 10-85 лет, плановые ортопедотравматологические операции, риск по ASA I-III.

Критерии исключения: несогласие участия в исследовании, наличие противопоказаний к СА, наличие в анамнезе тяжелой неврологической и сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, коагулопатии, повышенное внутричерепное давление, индекс массы тела более 30 кг/м- (морбидное ожирение), нарушение протокола исследования, аллергические реакции на местные анестетики, беременность, приём стероидных и цитостатических препаратов.

Общие характеристики обследованных взрослых пациентов, включенных в основные и контрольные группы, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных взрослых больных (п=859)

Характеристики больных Основная группа (п=384) Контрольная группа 1 (п =328) Контрольная группа 2 (п=147)

Пол (м/ж) 189/195 167/161 71/76

Средний возраст (г) 49,4±5,2 50,3±5,1 48,4±4,9

Масса тела (кг) 83,4±6,1 82,5±6,2 80,3±6,5

ASA 1/II/I1I 67/305/12 53/277/8 113/23/11

Кроме взрослых пациентов, в исследовании принимало участие 88 детей и подростков в возрасте от 10 до 15 лет. Выполнено одномоментное наложение эндокорректора по поводу сколиотической деформация Ш-1У ст. у 45 детей и подростков. По поводу воронкообразной деформации грудной клетки была выполнена торакопластика по Нассу у 43 детей и подростков.

Наиболее частой сопутствующей соматической патологией, которой страдали взрослые пациенты, являлась: гипертоническая болезнь (58% пациентов), ишемическая болезнь сердца (37% пациентов), нарушения обмена (12%

пациентов), поражение дыхательной (9% пациентов) и мочевыводящей систем (6% пациентов).

Заболевания, явившиеся показанием к проведению оперативных вмешательств у взрослых пациентов, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Диагноз и характер оперативных вмешательств у взрослых

Диагноз Оперативные вмешательства Количество больных (п, %)

Артроз тазобедренного сустава, перелом шейки бедренной кости Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 89 (10,4%)

Артроз коленного сустава Тотальное эндопротезирование коленного сустава 219(25,5%)

Разрывы крестообразных связок Пластика связок коленного сустава 297 (34,67%)

Множественная скелетная травма Остеосинтез переломов 25 (2,9%)

Посттравматические дефекты Аутонервная и аутокостная пластика 90(10,5%)

Травма костей нижней конечности Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез 64 (7,5%)

Травмы костей верхней конечности Шов сухожилий и нервов 49 (5,7%)

Прочие Удаление металлоконструкций 26 (3,0%)

Всего: 859(100%)

Сопутствующую соматическую патологию оценивали по классификации, принятой в Российской Федерации. Оценка объективного статуса больных перед анестезией и операцией проводилась по классификации АБА.

Методики анестезиологического обеспечения

Одноразовые шприцы объёмом 20 см3, иглы для блокады нервов плечевого сплетения и флаконы с 10,0 мл 0,75 % или 1,0% раствора ропивакаина помещались в полиэтиленовый пакет вместе с 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего подогревались до температуры 37°С-38°С в водяной бане. Нейроаксиальные блокады (ОСА, СА, ЭА, КСЭА) выполняли по методике В.А. Корячкина (2000), блокаду нервов плечевого сплетения - подмышечным доступом (Malroy М., 1988). MOA включала индукцию в анесезию проопофолом (4-5 мг/кг) с фентанилом (2 мкг/кг), интубацию трахеи - на фоне сукцинилхолина (2,0 мг/кг). Искусственная вентиляция лёгких проводилась в режиме IPPV. Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией севорана (2-3 об.%) в сочетании с внутривенным введением фентанила (5-7 мкг/кг*/ч). Тотальная миорелаксация обеспечивалась введением ардуана (20 мкг/кг*ч). Сенсорный блок оценивали методом pin prick, моторный - по P. Bromage в модификации М. Sumí et al. (1998). В послеоперационном периоде отмечали развитие озноба, фиксировали среднюю продолжительность безболевого периода и интенсивность болевого синдрома по 10-балыюй визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для послеоперационной аналгезии в ОРИТ эпидурально вводили комбинацию лидокаина и фентанила. В контрольной группе купирование послеоперационного болевого синдрома осуществлялось внутримышечным введением 20 мг промедола с антигистаминными (димедрол 20 мг) препаратами. Показатели гемодинамики в течение анестезии и операции оценивались при помощи полифункционального монитора Dush 3000 (GE, Medical Systems, USA). Фиксировали среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST. Ударный объем (УО) фиксировали с помощью компьютерного реографа на базе диагностической системы Валента. Сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали по В.А. Корячкину и соавт. (2011), площадь поверхности тела - по формуле Мостеллера (1987). Темп диуреза

оценивали по объему мочи, полученной по катетеру (Foley № 14), установленному после начала анестезии. В течение анестезии и операции с сохранением самостоятельного дыхания пациента проводили постоянную ингаляцию 6 л/мин кислорода с помощью лицевой маски. Мониторинг показателей газообмена включал оценку сатурации гемоглобина крови (Sp02), капнографии (FetC02), кислотно - основного состояния, напряжения газов крови, для чего применялись полифункциональные мониторы с капнографическим и пульсоксиметрическим датчиками и аппарат Gem-PREMIER 3000. Для определения содержания глюкозы в крови использовали биохимический анализатор ACL 7000, уровень кортизола в сыворотке крови исследовали методом иммунной хемилюминисценции на анализаторе i-2000-SR с использованием штатного набора реактивов (Abbot Laboratories). Для оценки вызванных мышечных потенциалов использовали нейродиагностическую систему Nicolet One (Care Fusion, США). Ретроспективный анализ внутригоспитальной летальности при переломах шейки бедренной кости выполнен у 533 пациентов в возрасте старше 75 лет (средний возраст 82,4±8,6 лет).

Статистическая обработка собранного в процессе экспериментально-клинического исследования цифрового материала проведена на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excell и Microsoft Access.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обоснование возможности использования подогретых растворов местных анестетиков для регионарной анестезии

При нагревании до 37°С растворов лидокаина, бупивакаина и ропивакаина установлено, что константа диссоциации МА составила 7,60±0,01, 7,90±0,01 и 7,92±0,01 соответственно, что было достоверно (р<0.05) ниже по сравнению с аналогичным показателем растворов этих же МА при температуре 24°С: 7,90±0,01, 8,09±0,01 и 8,12±0,01 соответственно. При повышении температуры

удельная плотность МА снижалась (рисунок 1) и растворы препаратов при 37 °С приобретали гипобарические свойства. С увеличением температуры растворов МА снижается их вязкость, являющаяся одним из факторов, влияющих на распространение растворов МА в субарахноидальном пространстве.

Удельная плотность (кг/м3)

1,0085 ■ 1.0065 ■ 1,0045 1,0025 1.0005 ■ 0,9985 -

20 °С

А - 0,5% раствор бупнваканна ■ - 0,5% раствор ропивакаина 9 - 2.0% раствор лндокаина

♦ - цсж

25°С

37 С

Рисунок 1. Изменение удельной плотности растворов амидных местных анестетиков при температуре 20°С, 25°С и 37°С.

Расчёты прироста температуры в зависимости от объёмной скорости МА и глубины погружения иглы 25 в представлены на таблице 3.

Таблица 3. Прирост температуры жидкости в игле 25 в

Скорость введения Глубина погружения иглы

4 см 5 см 6 см 7 см

Температура жидкости в игле

3 мл/ мин +1.95 °С +2.41 °С +2.82 °С +3.27 °С

2 мл/мин +2.85 °С +3.49 °С +4.10 °С +4.68 °С

1 мл/ мин +5.24 °С +6.29 °С +7.23 °С +8.09 °С

При инъекции раствора МА через спинальную иглу интенсивность теплообмена возрастает с увеличением калибра иглы, увеличением глубины её погружения и увеличением скорости введения. При исходной комнатной температуре раствор МА на выходе из иглы никогда не достигает 37°С. На стенде «Стеклянная спина», начиная с 6-й сек., отчетливо наблюдался, направленный вверх поток подкрашенного раствора МА, а с 30-й сек - депонирование МА в верхней половине просвета стеклянной трубки. Через 10 мин подкрашенный раствор продолжал находиться в верхних слоях расположенной горизонтально стеклянной трубки (рисунок 2).

30-я секунда 50-я секунда

Рисунок 2. Распространение подкрашенного раствора местного анестетика, вводимого со скоростью 3 мл/мин.

При топографо-анатомических исследованиях после введения подогретого раствора МА, подкрашенного метиленовым синим, после экспозиции проводилось фракционное дренирование ликвора. После вскрытия и отведения листков ТМО с последующим обнажением корешков cauda equines, наблюдалась картина одностороннего окрашивания вышерасположенных корешков спинного мозга (рисунок 3).

Рисунок 3. Одностороннее окрашивание корешков спинного мозга (показано стрелкой).

Исследование не обнаружило признаков усиленной экспрессии белка Няр70 ООО в ответ на локальное тепловое воздействие на ткани спинного мозга.

При обзорной микроскопии иммуногистохимических микропрепаратов выявлено наличие окрашенных антител, конъюгированных с белком теплового шока 70 ООО дальтон в виде пигмента коричневого цвета, равномерно распределённого преимущественно в зоне клеток передних рогов серого вещества спинного мозга крысы.

Интенсивность окраски микропрепаратов была одинакова как в основной так и контрольной группах. Осадок при данной иммуногистохимической реакции локализовался в перикарионе и отростках двигательных нейронов.

На гистологических срезах в основной и в контрольной группах выявлена неспецифическая воспалительная реакция в виде лейкоцитарной инфильтрации мягких оболочек, причем в основной группе отмечено угнетение воспалительной реакции с единичными лейкоцитами в поле зрения (рисунок 4).

а б

Рисунок 4. Микроскопия срезов спинного мозга крысы, а - основная группа, б - контрольная группа. Увеличение><40. Окраска гематоксилин-эозин. Стрелки указывают на участок лейкоцитарной инфильтрации.

Оценка односторонней спинальной анестезии

С целью сравнительной оценки ОСА обследовано 219 пациентов, разделенных на три группы.

В 1-й группе (п=72) субарахноидально вводили 2,5 мл подогретого 0,5% раствора бупивакаина, во 2-й группе (п=74) - 2,5 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина комнатной температуры, в 3-й группе (п=73) использовали традиционную СА 3,0 мл 0,5% раствора бупивакаина комнатной температуры.

Уровень сенсорного блока в 1-й группе на оперированной конечности составлял в среднем ТЫО, на неоперируемой стороне сенсорный блок отмечался у 28 (38,8%) пациентов и достигал уровня ТЫО. Во 2-й группе уровень сенсорного блока на оперированной конечности составлял в среднем ТЫ1, на противоположной у 29 (39,1%) пациентов достигал ТЫ 1. В 3-й группе уровень сенсорного блока между конечностями не различался и составлял в среднем ТЫ 1

-12. Достоверность различий была выявлена между основной и контрольными группами в отдельности (Р<0,05, Т-тест), в то время как различия между контрольными группами были недостоверные (Р>0.05, Т-тест).

Степень моторного блока во 2-й группе статистически не отличалась от 3-й группы, была достоверно менее выражена по сравнению с аналогичным показателем в 1-й группе со стороны оперируемой конечности. В 1-й группе на 5 мин после введения препарата глубина моторного блока составляла 2,0±0,27 балла по шкале Вгоггище, в то время как во 2-й и 3-й группах этот показатель составил 1,5±0,9 и 1,5±0,25 соответственно. К 10 мин в 1-й группе глубина моторного блока составляла 2,7±0,48 балла по шкале Вгогш^е, в то время как во 2-й и 3-й группах этот показатель составлял 2,2±0,47 и 2,3±0,52 балла соответственно. На 15 мин в 1-й группе глубина моторного блока достигла 3,5±0,21 балла по шкале Вгоп^е, в то время как во 2-й и 3-й группах этот показатель составил 3,2±0,29 и 3,2±0,20 балла соответственно. На всех этапах исследования на неоперируемой конечности степень моторного блока в 1 -й и 2-й группах была выражена незначительно и достоверно между собой не различалась. В 3-й группе степень моторного блока достоверно превосходила глубину мышечного блока в 1 -й и во 2-й группах.

В 1-й группе длительность безболевого периода составила 221,0±22,6 мин и была достоверно (Р<0,05) больше по сравнению со 2-й и 3-й группами, в которых этот показатель был 207,0±1,9 мин и 189,0 ± 23,8 мин соответственно. Самым коротким безболевой период оказался в 3-й группе. До начала операции и после премедикации в сравниваемых группах существенного изменения показателей гемодинамики не наблюдалось.

Частота возникновения послеоперационной дрожи при спинальной и односторонней спинальной анестезии В 1-й группе послеоперационный озноб без выраженной дрожи наблюдался у шести (8,3%) пациентов.

Во 2-й группе озноб с незначительной и кратковременной по интенсивности мышечной дрожью отмечен у 8 (10,8 %) пациентов. Статистических различий между первыми двумя группами выявить не удалось (Р>0,05).

В 3-й группе послеоперационная мышечная дрожь наблюдалась у 18 (24,6%) пациентов. Статистическое различие в частоте проявления озноба и дрожи после операции при сравнении двух видов ОСА и традиционной СА было достоверным (Р<0.05).

Сравнение особенностей и технических характеристик авторского варианта КСЭА (1-я группа) и традиционной КСЭА (2-я группа) у пациентов с «трудной» спиной представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика успешности выполнения при двух вариантах КСЭА

Группы Удачные спинальные пункции (п) Неудачные спинальные пункции (п) Удачные эпидуральные катетеризации (п)

1-я группа (п=43) 43 (100%)* 0 (0%)* 43(100%)*

2-я группа (п=46) 39 (85%)* 7 (15%)* 44 (95%)*

* - Р<0.05. Критерий х2, метод сопряжённых таблиц.

Профилактика болей в пояснице после спинальной анестезии

Для оценки состоятельности и эффективности направителя было обследование 297 пациентов. В 1-й группе (п=148) при спинальной пункции иглой Quincke 25 G использовали направитель. Во 2-й группе (п=75) группе применяли иглы Quincke 25G, в 3-й (п=74) - иглы Quincke 22G. Во 2-й и 3-й группах применялся штатный интродьюсер 19G. В 1-й группе при использовании направителя частота болей в спине отмечалась у 3 (2%) пациентов. Во 2-й и 3-й группах это состояние возникло у 10 (13,3%) и 12 (16.2%) больных, что достоверно (р<0,05) отличалось от аналогичного показателя в 1-й группе. Возникновение болей в спине

отмечалось в среднем через 48 ч. после операции, интенсивность болевого синдрома составляла около трех баллов, длительность - 2-3 дня. Эпидуральная анестезия подогретым раствором бупивакаина С целью оценки эффективности эпидуральной анестезии подогретым 0,5% раствором бупивакаина обследовано 64 пациента. 0,5% раствор бупивакаина вводили в подогретом виде (п = 29) и при комнатной температуре (п = 35).

В 1-й группе время достижения сенсорного блока до уровня ТИ12 было достоверно (Р<0,05) короче по сравнению с аналогичными показателями во 2-й группе (рисунок 5).

Уровень

сенсорного

блока

ТЬ 9 ТЬ 10 ТЬ 11 ТЫ2 Ь 1 Ь 2

ьз

у

*

*/ УТ

т * /

3 7 9 11 13 15 5

После начала ЭА (минуты)

-ЭА подогретым 0,5% раствором бупивакаина(п=29)

>-ЭА 0,5% раствором бупивакаина (п=35)

Рисунок. 5. Динамика уровня сенсорного блока при эпидуральном введении подогретого 0,5% раствора бупивакаина. * - Р <0,05.

В ближайшем послеоперационном периоде частота дрожи в 1 -й группе составила 17,2% (5 пациентов) и была выше (Р<0,01) чем во 2-й - 25,7% (9 больных). СА и КСЭА была проведена у 420, ОСА подогретым раствором бупивакаина — у 113 пациентов старше 75 лет. У 11 в ближайшем послеоперационном периоде развились тяжелые сердечно-сосудистые осложнения: в 4 случаях - острый инфаркт миокарда и в 7 случаях -тромбоэмболия легочной артерии, закончившиеся летальным исходом. При

традиционной СА и КСЭА летальные исходы были зарегистрированы в 10 (2,38%) случаях, при использовании ОСА подогретым раствором МА — в одном (0,88%) случае. Достоверность по критерию %2 (хи-квадрат): Р<0,05.

Анестезиологическое обеспечение коррекции сколиотической деформации

позвоночника

Изучено 45 анестезиологических обеспечения при одномоментном наложении эндокорректора у пациентов в возрасте 14.2±2.3 года. У больных основной группы (п=22) использовали авторскую методику анестезии, в контрольной группе (n=23) - MOA. В течение операции в основной группе уровни глюкозы и кортизола находились в пределах референтных значений (рисунок 6). В контрольной группе к концу операции отмечался достоверный (Р<0,05) рост уровня глюкозы на 65,3% и повышение на 60,9% содержания кортизола по сравнению с исходными показателями.

Кортизол (нмоль/л) 700600500400300200100

■ -Основная Пэуппа (п-22) -Контроль (п—23)

Y-j—j

-i_I_L

Исходные Середина Окончание данные операции операции

Глюкоза (ммоль/л)

10-г

■-Основная

группа (п=22) • -Контроль (п=23)

Исходные Середина Окончание данные операции операции

а б

Рисунок 6. Динамика изменения уровней кортизола (а) и глюкозы (б) во время операции. * Р<0,05, ANOVA.

Средний объём трансфузии эритромассы в основной группе составил 270±75 мл, свежезамороженной плазмы - 305±67 мл, в то время как в контрольной группе эти показатели составили 645±65 мл и 750±75 мл (р<0.05) соответственно. Выполнение «wake-up test» после отключения подачи анестетиков в основной группе было возможным через 14,3 ±3,5 мин у 100% пациентов, а в контрольной — через 23,8 ± 5,5 мин (Р<0,05) у 90% больных.

Анестезиологическое обеспечение корригирующей торакопластики

Изучено 43 анестезии при торакопластиках по Нассу у пациентов в возрасте 14.2±2.1 года. У больных основной группы (и=21) использовали авторскую методику анестезии, в контрольной (n=22) - MOA. В течение оперативного вмешательства в основной группе уровни глюкозы и кортизола находились в пределах референтных значений (рисунок 7).

Кортизол (нмоль/л) 700

-Основная

группа(п=21) -Контроль (п=22)

Исходные Середина Окончание данные операции операции

Глюкоза (ммоль/л) 10 9

7654

■ -Основная

группа(п=21) »-Контроль (п=22)

F-t-i

_i_i_

Исходные Середина Окончание данные операции операции

а б

Рисунок 7. Динамика изменения уровней кортизола (а) и глюкозы (б) во время операции. * - Р<0,05, ANOVA.

В контрольной группе к концу операции отмечался достоверный (р<0.05) рост уровня глюкозы на 65,3% и повышение на 60,9% содержания кортизола по сравнению с исходными показателями.

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов со сколиозом для борьбы с болевым синдромом у пациентов в основной группе было достаточно использования трамадола в средней дозе 49,8 ±11,2 мг/сутки, в контрольной группе необходимо было вводить промедол в дозе 40,0±12,3 мг/сутки. На этом фоне интенсивность болевого синдрома была по окончании операции, через 12 часов и на утро следующего дня в основной группе - 2,5±0,50 балла, 2.7±0,49 и 2,6±0,5 по ВАШ, а в контрольной - 5,5 ±0.51, 5,0±0,48 и 4,4 ±0,47 балла по ВАШ (рисунок 8, а). После торакопластики для послеоперационной аналгезии у пациентов контрольной группы вводился промедол (28,2±12,3 мг/сутки). При

этом интенсивность болевого синдрома составляла 5,2±0,47, 4,8±0,48, 4,1±0,51 балла по ВАШ. Напротив, в основной группе было достаточно использования трамала в дозе 55,3±5,8 мг/кг*сутки, на фоне которого интенсивность болей была достоверно (р<0,05) ниже: 2,6±0,51, 2,9±0,51и 2,7±0,51 балла по ВАШ (рисунок 8, б).

ВАШ (баллы)

6,5 5,5 4,53,5 2,5 1,54

■ -Основная

группа(п-22) • -Контроль (п=23)

ВАШ (баллы

6,5 5,5 4,5 3,5 2,51,5

I -Основная

группа(п=21) к-Контроль(п=22)

Окончание Вечер Утро операции I -х суток 2-х суток

Окончание Вечер Утро операции 1 -х суток 2-х суток

а б

Рисунок 8. Динамика болевого синдрома в послеоперационном периоде после коррекции сколиоза (а) и торакопластики (б) *Р<0.05, А1ЧОУА.

При клинико-рентгенологическом обследовании в послеоперационном периоде полное расправление легкого выявлялось в основной группе через 11,2 ±2,4 ч., во 2-й - 17,5 ± 3.0 ч (Р<0,05). Практически у всех пациентов основной группы плевральный дренаж был удален в первые сутки послеоперационного периода, тогда как в контрольной группе у 3 (13,6%) больных дренаж был удалён на 2-й день и у одного (4,5%) больного на 3-й день операции. Различия в изучаемых показателях имели статистическую значимость (Р<0,05).

Влияние подогретых растворов анестетиков на эффективность блокады плечевого сплетения

С целью изучения влияния подогретых растворов МА на эффективность БПС наблюдались две группы пациентов: в основной группе (п=25) использовали

подогретый 0,25% раствор ропивакаина, в контрольной - (п=25) — 0.25% раствор ропивакаина комнатной температуры.

При выполнении теста pin prick чувство притупления после инъекции было зарегистрировано в области иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов в основной группе через 5,0±3 мин, в области иннервации кожно-мышечного нерва — через 10,0±4 мин (Р <0,05). В контрольной группе чувство притупления в области иннервации лучевого и локтевого нервов отмечено через 10±5 мин, срединного и кожно-мышечного нерва — через 15,0±6,5 мин. Полный сенсорный блок развился через 9,2±6 и 12,5±8 мин (Р<0,05) соответственно.

Время начала моторного блока в основной группе отмечалось на 10±4 мин, в контрольной - через 17,3±6 мин (Р <0,05). Полный моторный блок развился на 12±5 и 18±7 мин (Р<0,05) соответственно. Длительность анестезии составила в 1-й группе 750±197 мин, во 2-й — 710±207,6 мин (Р>0,05).

К исходу первого часа операции болевой синдром, связанный с турникетом, зарегистрировано в 1-й группе у 2 (8%) пациентов, во 2-й - у 9 (36%) больных. В этих случаях вводили фентанил, расход которого составлял в основной группе 3,0±0,9 мкг/кг *ч, а в контрольной - 5,5±1,7 мкг/кг *ч (Р<0,05).

Неврологические осложнения после блокады плечевого сплетения

Для оценки возможности развития неврологических осложнений после выполнения БПС с наложением турникета ретроспективно обследовано 667 пациентов: в 1-й группе (п=363) для использовали подогретый раствор ропивакаина, во 2-й группе (п=304) - раствор ропивакаина комнатной температуры. После наложения жгута в послеоперационном периоде мы наблюдали 6 (0,9%) случаев частичного пареза нервов верхней конечности: эти осложнения развились в 1-й группе у 2 (0,55%), во 2-й - у 4 (1,3 %) пациентов.

Метод сопряжённых таблиц (X2) не выявил достоверности различий в группах (Р>0,05). Примечательно, что все эти осложнения развились у женщин.

Для оценки роли турникета обследована 3-я группа пациентов (п=406), которым оперативные вмешательства были выполнены в условиях блока по Биру. Транзиторные неврологические осложнения были зарегистрированы у 4 (0,98%) пациентов, которые все были женского пола. Сравнение всех трех групп показало, что представленные вариационные ряды представляют единую статистическую совокупность и не имеют между собой статистической значимости (Р>0,05).

Эффективность сочетанного использования блокады плечевого сплетения и нейроаксиалыюй анестезии

С целью оценки эффективности анестезии, включающей сочетание БПС и НА при одновременных оперативных вмешательств на двух сегментах тела, в основной группе обследовано 69 пациентов. В контрольной группе наблюдались 71 пациент, у которых использовалась тотальная внутривенная анестезия.

По сравнению с контрольной группой у пациентов основной группы установлено статистически значимое снижение САД на всех этапах исследования. Изменения ЧСС между группами достоверно не различались. Увеличение темпа инфузии инфузионных сред, а также введение небольших (0,2 мкг/кг*мин) доз мезатона, позволяли поддерживать показатели гемодинамики и перфузию органов и тканей на оптимальном уровне.

У пациентов контрольной группы, несмотря на стабильность показателей гемодинамики, отмечен статистически достоверный рост ОПСС по сравнению с основной группой.

Сатурация крови во время операции в обеих группах находилась на уровне 96%-99%. Во время оперативного вмешательства рС02 в основной группе изменялось незначительно, находясь в пределах референтных значений, в контрольной группе отмечена умеренная гиперкапния без признаков метаболического ацидоза. Уровень кортизола в основной группе был ниже и достоверно отличался в конце операции и в утром первых суток послеоперационного периода от аналогичного показателя в контрольной группе.

Изменения концентрации глюкозы на всех этапах операции были не достоверными. В контрольной группе выявлено, что при исходно нормальных показателях уровень кортизола в течение операции приближался к верхней границе нормы (рисунок 9, а). В контроле исходное содержание глюкозы в крови не отличалось от показателя в основной группе, однако к середине операции и на утро 1-х суток после операции отмечено достоверное (Р<0.05, Т-тест) повышение этого показателя (рисунок 9, б).

Кортизол

(1ШОЛ1/Л)

-•-Контрольная группа (п-71)

800 700 600 500 400 300 200 100 0

-•-Основная

группа (п—69) у

Начало операции

Окончание Утро (2-суткр операции после

операции)

Глюкоза

(ММОЛ1/Л)

•-Контрольнад

Начало Середина Окончание операции операции операции

а б

Рисунок 9. Динамика изменения уровней кортизола (а) и глюкозы (б) во время операции. * Р<0.05, А1\ОУА.

Темп диуреза у пациентов 1-й группы составлял 2,8±0,3 мл/кг*ч, во 2-й -1,9±0,3 мл/кг*ч (р<0,05). В 1-й группе интраоперационный объем кровопотери составил 3,10±0,1 мл/кг, во 2-й - 4,0±0,2 мл/кг (р<0,05). Сразу после окончания операции только у 7 (10%) больных 1-й группы отмечен сдвиг ВЕ в сторону ацидоза, тогда как во 2-й группе подобные изменения зарегистрированы у 21 (30%) пациента. По окончании операции у 8 (11%) пациентов 1-й группы интенсивность болевого синдрома по ВАШ составляла 2-3 балла, в остальных

случаях боль отсутствовала. Гемодинамическне показатели были близки в исходным.

У этих пациентов были увеличены САД на 15%-20% мм рт. ст. и ЧСС на 1015 ударов в минуту по сравнению с исходными показателями.

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в первые сутки послеоперационного периода составила в основной группе 2,7±0,17 балла, в контрольной - 6,6±0,8 (р <0,01), на следующие сутки - 2,1±0,15 и 5,4±0,21 (р<0,01) соответственно.

ВЫВОДЫ:

1. Температура вводимых растворов местных анестетиков является существенным фактором, оказывающим влияние на физико-химические свойства, распределение препаратов в субарахноидалыюм пространстве и клинические характеристики регионарной анестезии.

2. При нагревании до 37°С растворов местных анестетиков константа диссоциации препаратов снижается и достигает у лидокаина 7,60±0,01, бупивакаина - 7,90±0,01, ропивакаина - 7,92±0,01, что усиливает мощность препаратов. В этих условиях растворы лидокаина, бупивакаина и ропивакаина приобретают гипобарический характер.

3. При использовании раствора местного анестетика комнатной температуры температура препарата на выходе из спинальной иглы не достигает температуры цереброспинальной жидкости. При инъекции температура вводимого раствора увеличивается с увеличением калибра спинальной иглы, уменьшением скорости введения и глубины погружения иглы.

4. По экспериментальным данным при эпидуральном ведении подогретого до 43,1°С раствора ропивакаина повреждающего воздействия препарата на гистологические структуры спинного мозга нет. В области введения подогретого местного анестетика имеет место угнетение локальной воспалительной инфильтрации.

5. При эндопротезировании коленного сустава односторонняя спинальная анестезия подогретым раствором бупивакаина обеспечивает достаточную выраженность и длительность анестезии на фоне стабильных показателей гемодинамики.

6. Время начала сенсорного блока при нейроаксиальных блокадах с использованием подогретых растворов местного анестетика существенно меньше, чем в случае использования раствора анестетика комнатной температуры.

7. Односторонняя спинальная анестезия независимо от метода проведения сопровождается меньшей частотой послеоперационного озноба и мышечной дрожи по сравнению с традиционной спиналыгой анестезией.

8. Двухуровневая эпидуральная анестезия с использованием феномена гидропоршня обеспечивает краниальное распространение раствора местного анестетика в эпидуралыюм пространстве, способствует полноценной блокаде ноцицептивной афферентации и адекватной защите структур ЦНС от операционного стресса: при коррекции сколиотической деформации позвоночника снижает объемы вводимых трансфузионных сред, оптимизирует время ожидания теста пробуждения, при торакопластике обеспечивает более быстрое расправление легкого и удаление плеврального дренажа.

9. Использование подогретого раствора ропивакаина при блокадах плечевого сплетения сопровождается ускорением начала сенсомоторного блока, усилением его аналгетических свойств и уменьшением количества наркотических аналгетиков, необходимых для усиления аналгезии.

10. Неврологические осложнения после регионарной анестезии верхних конечностей с наложением турникета развиваются только у женщин и не связаны с температурой вводимых растворов местных анестетиков.

11. Сочетанное использование блокады плечевого сплетения и нейроаксиалыюй блокады при операциях на двух сегментах тела больного

обеспечивает эффективную антиноцицетивную защиту от гемодинамических, дыхательных и гормональных нарушений в интраоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для снижения травматизации связочного аппарата позвоночника и уменьшения частоты болей в спине после субарахноидальной пункции целесообразно использование устройства для проведения спинальной иглы.

2. Термин «синдром преходящих неврологических расстройств» является не корректным и вместо него следует использовать термин «послеоперационные боли в спине».

3. Целесообразно проведение многоцентровых исследований по оценке влияния на показатели послеоперационной летальности у пожилых и престарелых пациентов, оперированных в условиях односторонней спинальной анестезии подогретым 0,5% раствором бупивакаина.

4. Для более быстрого развития сенсомоторного блока и увеличения его продолжительности при регионарных блокадах целесообразно использование подогретых растворов местных анестетиков.

5. Для получения одностороннего спинального блока при использовании подогретого до раствора бупивакина рекомендуется укладывать пациента на здоровую сторону и после медленного субарахноидального введения препарата в объеме на 30% меньше по сравнению с традиционной спинальной анестезией фиксировать больного в положении на боку в течение 15 мин.

6. Для более быстрого расправления легкого и удаления плеврального дренажа при торакопластике и для снижения объема трансфузий и оптимизации времени ожидания теста пробуждения при коррекции сколиотической деформации позвоночника в комплексе анестезиологического обеспечения

целесообразно применять двухуровневую эпидуральную_анестезию с

использованием феномена гидропоршня.

7. При оперативных вмешательствах на верхних конечностях у женщин не рекомендуется использовать наложение турникета.

8. При одновременных оперативных вмешательствах на верхней и нижней конечностях пациента рекомендуется сочетанное использование блокады плечевого сплетения и нейроаксиальной блокады.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для дальнейшей разработке темы перспективным представляется создание и изучение полимеров (липосомы, циклодекстраны, циклические олигосахариды), включающих в себя местные анестетики и подвергающихся медленной биодеградации в тканях, что в будущем позволит отказаться от использования катетеров, инфузионных насосов и адъювантов, изучение противовоспалительного эффекта местных анестетиков, вводимых внутривенно, что в перспективе позволит использовать анестетики в комплексе лечения заболеваний, связанных с воспалением, а также изучение антиметастатического потенциала местных анестетиков, позволяющих снизить частоту метастазирования и увеличить выживаемость онкологических больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белопухов, В.М. Экспериментальное обоснование нового способа эпидурального обезболивания и опыт его клинического использования у больных с закрытой травмой груди / В.М. Белопухов, О.Г. Анисимов, P.P. Сафин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2002. - Т.161, №6.- С. 66-69.

2. Способ эпидуральной анестезии: пат. 2185199 Рос. Федерация: МПК 51 7А61М25 / 01 / P.P. Сафин , О.Г. Анисисмов; заявитель и патентообладатель НИЦТ «ВТО». - № 99116721 /14; заявл. 21.07.1999; опубл. 20.07.2002, Бюл. №20. -С.З.

3. Сафин, P.P. Адекватность некоторых видов анестезиологического обезболивания и реаниматологического пособия в свете значений числа

Рейнольдса / P.P. Сафин. // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых учёных КГМА. - Казань. - 2002. - С. 142.

4. Белопухов, В.М. Модифицированное спинально-эпидуральное обезболивание при оперативном лечении переломов бедренной кости у пожилых / В.М. Белопухов, О.Г. Анисимов, P.P. Сафин // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов России. - Иркутск, - 2004. - С. 27-28.

5. Сафин, P.P. Использование явления термобаричности местных анестетиков для обезболивания эндопротезирования тазобедренного сустава / P.P. Сафин, И. А. Валеев, Ф.М. Исламгалеева // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации. - 2006. - С 81-82.

6. Сафин, P.P. Особенности гемодинамики и величина кровопотери при сочетании комбинированной спинально-проводниковой анестезии с ингаляцией паров изофлюрана и различными вариантами внутривенной анестезии во время эндопротезирования тазобедренного сустава / P.P. Сафин, М.В. Малеев, A.A. Евстратов, Р.Т. Гилялов // Сборник республиканской научно-практической конференции с международным участием «Адекватность анестезии и современные технологии в интенсивной терапии». - Самарканд. - 2006. - С. 22-23.

7. Белопухов, В.М. Реализация идей A.B. Вишневского на современном этапе развития регионарной анестезии: от новокаина - к наропину / В.М. Белопухов, P.P. Сафин // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - №5. - С. 107-108.

8. Белопухов, В.М. Венофундин как фактор гемодинамической стабильности при спинальной анестезии / В.М. Белопухов, P.P. Сафин // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - №5. - С. 109-110.

9. Сафин, P.P. Альтернативный подход к управляемой гипотонии при эндопротезировании тазобедренного сустава /P.P. Сафин, М.В. Загидуллин, И. А. Валеев и др. // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - №3. - С. 6671.

10. Сафин, P.P. Способ мониторинга центральной гемодинамики во время анестезии эндопротезирования тазобедренного сустава / P.P. Сафин // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - №3. - С. 128-129.

11. Сафин, P.P. Мониторинг центральной гемодинамики / P.P. Сафин, O.A. Гурьянов, Р.Ш. Хасанов и др. // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т.88, №4. - С. 238-239.

12. Способ спинномозговой анестезии: пат. 2316360 Рос. Федерация: МПК 51 А61М 19/00, А61К 31 /16, А61Р 23/02/P.P. Сафин, Р.Я. Хабибьянов; заявитель и патентообладатель НИЦТ «ВТО». - № 200611385444; заявл. 13.04.2006; опубл. 10.02.2008, Бюл. №4, - С. 512.

13. Китаева, Э.А. Нейропротекторное действие ПК-Мерц, связанное с усилением экспрессии белка теплового шока Hsp70 в нейронах коры большого мозга крыс после окклюзии средней мозговой артерии / Э.А. Китаева, Ф.В. Баширов, A.A. Ризванов, Е.А. Хомяков, P.P. Сафин и др. // Морфологические ведомости. - 2008. - №1-2. - С. 66-72.

14. Сафин, P.P. Влияние локальной эпидуралыюй анестезии нагретым до 43°С наропином на иммуноэкспрессию белка теплового шока Hsp 70 в нейронах спинного мозга крысы / P.P. Сафин, Е.А Хомяков, Ф.В. Баширов, P.P. Исламов // Морфологические ведомости. - 2008. - №1-2. - С. 90-92.

15. Сафин, P.P. Альтернативный вариант обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава / P.P. Сафин, Р.Я. Хабибьянов // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т.89, №4. - С. 466-472.

16. Белопухов В.М. Концептуальное значение принципов местной анестезии и нейротрофических блокад по A.B. Вишневскому на современном этапе развития регионарной анестезии и анальгезии / В.М. Белопухов, P.P. Сафин. // Сборник материалов XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. -СПб.-2008.-С. 339.

17. Сафин, P.P., A.B. Вишневский и современный этап развития регионарной анестезни / P.P. Сафин // Казанский медицинский журнал. -2009. - Т.90, №5. - С. 754-756.

18. Кормачёв, М.В. Влияние температуры на физико-химические и клинико-фармакологические свойства растворов местных анестетиков /

M.B. Кормачёв, P.P. Сафнн, И.И. Юнусова и др. // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т.91, №6. - С. 818-821.

19. Белопухов, В.М. Новые технологии применения амидных анестетиков при центральных нейроаксиальных блокадах / В.М. Белопухов, Сафин P.P., H.A. Фахрутдинов // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - С. 20-21.

20. Сафин, P.P. Селективность и контроль гемодинамики при травматичных операциях на нижних конечностях с использованием новых типов центральных нейроаксиальных блокад у пожилых пациентов / P.P. Сафин, Р.Т. Гилялов, З.Н. Сафнна // Научные тезисы XII съезд ФАР РФ. - Москва. - 2010. - С. 430-431.

21. Способ эпидуральной анестезии: пат. 2386437 Рос. Федерация: МПК 51 А61К 31 /65, А61Р 23 / 02, А61М 25 / 01 / P.P. Сафин; заявитель и патентообладатель ГУ НИЦТ «ВТО». - № 2008128852 / 14; заявл. 14.07.2008; опубл. 20.04.2010, Бюл, №1. - С. 555.

22. Лахин, P.E. Роль температурного фактора в изменении физико-хнмнческих свойств местных анестетиков / P.E. Лахин, P.P. Сафнн, С.В. Бокатюк // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - Т.8, №1. - С. 36-40.

23. Гилялов, Р.Т. Оптимизация субарахноидальной анестезин при артроскопин коленного сустава / Р.Т. Гилялов, P.P. Сафин // Практическая медицина. - 2011. - Т.55, №7. - С. 62-63.

24. Лахин, P.E. Сравнение различных методов селективной и традиционной спиналыюй анестезии при тотальной артропластике коленного сустава / Е.Р. Лахин, P.P. Сафин, A.B. Щеголев и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т.93, №4. - С. 12-16.

25. Гилялов, Р.Т. Разработка и апробация модифицированного способа одноуровневой комбинированной снинально-эпидуральной анестезии у пациентов с «трудной» спиной при травматичных операциях на нижних конечностях / Р.Т. Гилялов, P.P. Сафин, A.A. Карамуллини др. // Практическая медицина. - 2012. -Т.64, №8(2). -С. 49-52.

26. Гилялов, Р.Т. Использование новых технологий регионарной анестезии для оптимизации обезболивания хирургической коррекции сколиотической деформации у детей и подростков / Р.Т. Гилялов, P.P. Сафин, О.Г. Аннсимов и др. // Практическая медицина. - 2012. -Т.64, №8 (2). - С. 4649.

27. Сафин, P.P. Использование двухкатетерной эпидуралыюй анестезии в поясничном отделе позвоночника при оперативной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки / P.P. Сафин, О.Г. Анисимов // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т.93, №4. - С. 654-656.

28. Сафин, P.P. Влияние температуры растворов на динамику снижения амплитуды вызванных мышечных потенциалов при аксиллярном блоке / P.P. Сафин, О.Г. Анисимов // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т.93, - №6. - С. 907-910.

29. Способ проводниковой анестезии: пат. 2440152 Рос. Федерация: МПК 51 А61М 19/00, А61К 31 / 167, А61Р 23 / 00 / P.P. Сафин; заявитель и патентообладатель ГУЗ «РКБ МЗ РТ». - № 201011570^14; заявл. 20.04.2010; опубл. 20.01.2012, Бюл. №2.-С. 131.

30. Направитель для проведения тонкой спинномозговой иглы: пат. 121436 Рос. Федерация: МПК 51 А61В 17/34, А61М 5/32/Р.Р. Сафин, И.О. Панков, О.Г. Анисимов; заявитель и патентообладатель Сафин P.P. - № 2012118337/14; заявл. 03.05.2012; опубл. 27.10.2012, Бгал. №30. - С. 11.

31. Сафин, P.P. Новые технологии и оптимизация методов регионарной анестезии/Р.Р.Сафин. - . LAP LAMBERT Academic Publishing. - Саарбрюкен. -2012.-96 с.

32. Сафин, P.P. Анестезиологическое обеспечение операций области коленного сустава / P.P. Сафин // Панков И.О. Переломы области коленного сустава. Механизм повреждения. Клиника. Диагностика. Лечение. Книга I. - М.: Издательство Академия естествознания, 2012. - С. 43-51.

33. Сафин, P.P. Анестезиологическое обеспечение операций области коленного сустава / P.P. Сафин // Панков И.О. Переломы области коленного сустава. Механизм повреждения. Клиника. Диагностика. Лечение. - Казань: Казанский университет, 2012. — С. 51-60.

34. Сафин, P.P. Влияние техники спиналыюй анестезии на частоту головных болей и болей в спине / P.P. Сафин, Р.Т. Гилялов, О.Г. Анисимов, В.А. Корячкин // Практическая медицина. - 2013. - Т.69, №1-2(2). - С. 133134.

35. Сафин, Р.Р Комбинированная регионарная анестезия при множественной травме опорно-двигательного аппарата / P.P. Сафин, Р.Т. Гилялов, О.Г. Анисимов, В.А. Корячкин // Практическая медицина. - 2013. -Т.69, №1-2(2). - С. 135-137.

36. Сафин, P.P. Организация анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с тяжёлыми переломами костей нижних конечностей на этапах лечения / P.P. Сафин // Панков И.О. Комплексное хирургическое восстановительное лечение пациентов с тяжёлой сочетанной травмой костей нижних конечностей - Казань: Издательство ОТЕЧЕСТВО, 2014. - 71 с. - С. 24-39.

37. Сафин, P.P. Блокада плечевого сплетения при аутонервных пластиках с использованием доступной УЗИ-аппаратуры / P.P. Сафин, Р.Т. Гилялов // Сборник тезисов XIV съезда Федерации анестезиологии и реаниматологии РФ. - Казань. -2014.-С. 293.

Список сокращений

БИОС блокирующий интрамедуллярный остеосинтез;

БПС блокада плечевого сплетения;

ВАШ визуальная аналоговая шкала (болевых ощущений);

КСЭА комбинированная спинально- эпидуральная анестезия;

МА местный анестетик;

МОА многокомпонентная общая анестезия;

НА нейроаксиальная анестезия;

ОПСС общее периферическое сопротивление;

РА регионарная анестезия;

СА спинальная анестезия;

ОСА односторонняя спинальная анестезия;

САД среднее артериальное давление;

ТЭКС тотальное эндопротезирование коленного сустава;

ТЭТБС тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава;

УИ ударный индекс;

У О ударный объём;

ЧСС частота сердечных сокращений;

ЦНС центральная нервная система;

ЦСЖ цереброспинальная жидкость;

ЭА эпидуральная анестезия;

ANOVA анализ вариационных рядов (analysis of variances);

рКа отрицательный десятичный логарифм константы диссоциации.

Объём 2 печатных листа. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага офсетная №1 Печать RISO. Уч.-нзд.л.1,2. Тираж 100 экз.

ЦЕНТР ПЕЧАТИ "Линк". Казань, ул. Карла Маркса, 51