Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование и оценка эффективности операции еюноилеошунтирования в лечение больных с метаболическим синдромом

На правах рукописи

НЕИМАРК

Александр Евгеньевич

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ ЕЮНОИЛЕОШУНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

14 00 27 - хирур! ия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003169380

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович

доктор медицинских наук,

Яшков Юрий Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, 47)

Защита состоится "_"__2008 года в "_" часов на заседании диссертационного совета Д 208 090 05 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад ИII Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул JI Толстого, д 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и на сайте www spmu runnet ru

Автореферат разослан "_"_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Марина Олеговна Мясникова

Научный руководитель: Официальные оппоненты

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипергензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ГТТ - глгокозотолерантный тест

ЕИШ - еюноилеошунтирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КА - коэффициент атерогенности

МС - метаболический синдром

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

САД - систолическое артериальное давление

СЖК - свободные жирные кислоты

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Все возрастающее медико-социальное значение темы метаболического синдрома, которым страдает о г 10% до 20% взрослого населения, определяет актуальность проблемы Метаболический синдром рассматривается как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний У пациентов страдающих MC отмечается трехкратное увеличение риска развития ИБС и инсульта, на 13% возрастает смертность от сердечнососудистых заболеваний Каждый компонент метаболического синдрома вносит отдельный вклад в статистику заболеваемости и смертности Составляющими MC являются ожирение, гипертоническая болезнь, гипер-липидемия и дислипидемия, сахарный диабет, которые, в свою очередь, являются факторами риска развития атеросклероза Сочетание этих факторов не случайность, а проявление общего для них метаболического нарушения Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками MC, заключается в том, что сочетание этих заболеваний в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование сосудистых заболеваний, занимающих по оценке ВОЗ первое место среди причин смертности населения индустриально развитых с гран Недаром N М Kaplan (1989) назвал абдоминальное ожирение, сахарный диабет II типа, артериальную гипертензито и гиперлипидемию «смертельным квартетом»

Проблемы терапии связаны с тем, что метаболический синдром характеризуется сочетанием нозологий, которые сами по себе требуют долговременной терапии Лечение MC требует проведения многофакторной терапии с назначением большого числа лекарственных препаратов и обязательной коррекцией нарушений углеводного и липидного обменов, т е лечить пациента необходимо пожизненно Кроме того, часть больных резистентна к проводимой терапии, а некоторые лекарственные препараты не могут применяться одновременно ввиду их несовместимости или нежелательного влияния на другие составляющие MC

Для лечебного воздействия на MC необходимо разорвать тесный круг его составляющих, основными из которых являются ожирение и инсулинорезистентность При развитии MC ожирение является основной причиной снижения чувствительности периферических тканей к инсулину (Алмазов В А, Благосклонная ЯВ, Шляхто ЕВ 1999, Мкртумян AM 2000,HencfeldМ ,Leonhardt W 1980)

При начальных формах MC достаточно эффективно консервативное лечение При запущенных формах MC, когда уже имеются мор-бидное ожирение, плохо корригируемые сахарный диабет и дислипиде-

мия, рассчитывать на эффективность консервативной терапии не представляется возможным В связи с этим возникает интерес к использованию бариатрических операции

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с метаболическим синдромом, используя возможность хирургического лечения методом ею-ноилеошунтирования

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить состояние больных с метаболическим синдромом в отдаленные сроки (более 10 лет) после выполнения еюноилеошун-тиропания

2 Обосновать и оценить лечебный эффект операции еюноилео-шунтирования

3 Разработать показания к применению хирургического лечения метаболического синдрома

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Операция ЕИШ является эффективным методом лечения метаболического синдрома, вызывая значительный и стабильный регресс всех составляющих этого синдрома

2 Операция ЕИШ технически проста и имеет низкую частоту осложнений

3 Операция прерывает «порочный круг» дальнейшего прогресси-рования метаболического синдрома и является патогенетически обоснованным методом лечения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые обосновано лечение метаболического синдрома хирургическим методом путем применения операции еюноилеошунтирования

Разработаны показания для хирургического лечения метаболического синдрома

Доказана эффективность разработанной методики операции еюноилеошунтирования в лечении больных с метаболическим синдромом

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Представленный метод хирургического лечения больных с метаболическим синдромом может применяться в практическом здравоохранении и позволяет стабильно влиять на все компоненты метаболического синдрома Кроме юго, модифицированная операция еюноилеошунтиро-

вания является относительно безопасным хирургическим вмешательством и позволяет достигать хороших отдаленных результатов Операции по лечению метаболического синдрома должны выполняться по строгим показаниям, в специализированных хирургических стационарах

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из числа пролеченных в клинике факультетской хирургии пациентов с метаболическим синдромом были сформированы группы оценки отдаленных результатов Автор разработал и провел анкетирование пациентов и лабораторные исследования Непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных с метаболическим синдромом, проходивших лечение в клинике факультетской хирур1 ии с 2002 по настоящее время Самостоятельно осуществил анализ результатов исследования

АПРОБАЦИЯ РАЬОIЫ Результаты исследования были представлены на III Всероссийской конференции «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих ему метаболических нарушений» (Санкт-Петербург, 2004), X международном конгрессе Международной федерации хирургии ожирения (Маастрихт, 2005), XII международном конгрессе Международной федерации хирургии ожирения (Порто,2007), научно-практических конференциях Военно-медицинской академии и Медицинской академии постдипломного образования (Санкт-Петербург,2004, 2005), на Европейском конгрессе Международной федерации хирургии ожирения (Лион, 2006), X съезде Эндоскопических хирургов России (Москва, 2007), 4 Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007)

По результатам диссертации опубликовано 13 печатных работ

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул ЛЛолстого, 6/8) Материалы и положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПБГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 63 отечественных и 84 иностранных источников Работа содержит 30 рисунков и 8 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. С 1985 года по 2005 год 136 пациентам выполнено модифицированное еюноилеошунтирование по поводу метаболического синдрома Половой и возрастной состав был следующим 35 мужчин и 101 женщина со средним возрастом 27,2 лет (от 18 до 63 лет - табл 1)

Таблица 1

Возрастной состав больных (п -136)_

Возраст (лет) 18-29 30-44 45-59 60-74

Число больных 26 77 29 4

В зависимости от постоянного места жительства больные распределялись следующим образом в Санкт-Петербурге и Ленинградской области проживали соответственно 68 и 18 человек, в других регионах России - 50

Средняя МТ оперированных больных составила 148,9 кг (от 93 до 230 кг) при среднем росте 165,9 см Средний исходный индекс МТ (М1/рост в м2) - 54,13 (от 30,1 до 85,2) кг/ м2 К категории суперожирения (индекс МТ > 50 кг/м2) отнесены 55,6 % больных, г е большинство оперированных Избыточная МТ составила в среднем 85 кг

У всех пациентов был диагностирован метаболический синдром на основании наличия у них различных его компонентов Распределение компонентов метаболического синдрома отражено в таблице 2 Ранее проводимые попытки снижения МТ и лечения метаболического синдрома консервативными методами у них были неэффективными

Таблица 2

Основные проявления, формирующие метаболический синдром (п— 136)

Заболевания, составляющие МС Число Больных Абс %

Артериальная гипертония 112 82,3

Сахарный диабет и нарушение толерантности к пн 91 66,9

Гиперлипидемия и дислипопротеидемия 108 79,4

Синдром сонно1 о апноэ 21 15,4 -

Артралгический синдром 85 62,5

Абдоминальное ожирение 120 88,2

Подагра 17 12,5

Микроальбуминурия 34 25,0

Предоперационное обследование, отбор больных

При определение показаний к хирургическому лечению метаболического синдрома руководствовались следующими критериями

- наличие метаболического синдрома у лиц с индексом массы тела более 35 кг/м ,

- неэффективность ранее проводимых мероприятий по лечению метаболического синдрома или ожирения, в течении более 2-х лет

При этом не требовалось документального подтверждения о прохождении пациентом того или иного вида лечения Больным, в особенности страдавтим ожирением 3 степени, указывалось на возможность проведения тех или иных консервативных мероприятий, хирургическое лечение предпринималось при несогласии пациента на продолжение лечения другими способами

Больные обследовались по стандартной программе, включавшей в себя исследования.

- антропометрических данных (вес, рост, ИМ'Г, ОТ/ОБ)

- анализы периферической крови и мочи

- коагулограммы

- биохимических показателей крови, основных электролитов плазмы (калий, натрий), уровня креатинина и мочевины в плазме, трансаминаз, глюкозы натощак

- нагрузочного глюкозо-толерантного теста

- липидного спектра

- уровня инсулина в плазме крови

- гормонов ТТГ, ТЗ, Т4, кортизола

- рентгенограмм легких, области турецкого седла

- эндоскопической картины желудочно- кишечного трак га

- ультразвуковой картины органов брюшной полости

- функции внешнего дыхания

- ЭКГ и ЭХОкг

В стандартный план обследования входили также консультации специалистов эндокринолога, гинеколога (для женщин), кардиолога

Операцией выбора в лечении метаболического синдрома стала операция еюноилеошунтирования в модификации Раупе-Бе'М'тс!, усовершенствованная К) И Седлецким После операции Payne-DeWlnd в «чистом виде», было отмечено большое количество осложнений (Лебедев Л В и др 1987) Предложенные усовершенствования, защищенные патентами на изобретение, позволили значительно улучшить результаты применения еюноилеошунтирования и снизить количество послеоперационных осложнений Критериями для выбора этой операции явились относительная техническая простота выполнения операции, невысокий уровень послеоперационных осложнений, обратимость операции, наличие шунтирующего компонента, позволяющего изменить качественный и количественный состав пищевых веществ Методика выполнения модифицированного еюноичеошунтирования Операцию проводили из средне-срединного доступа в положении больного лежа на спине, с во шышенпым головным концом У некоторых больных нами был использован поперечный доступ

После выполнения лапаротомии, производили ревизию органов брюшной полости Определялась точка на петле тощей кишки на расстоянии от Грейтцевой связки 35-40 см, в которой кишка пересекалась Дистальный конец тощей кишки зашивали наглухо двухрядным швом и конец фиксировался к собственной брыжейке для профилактики инвагинации Затем проксимальный конец тощей кишки анастомозировали с подвздошной кишкой по типу «конец в бок» на расстоянии 15-22 см от илеоцекалыюго угла Длина функционирующего участка подвздошной кишки определялась на основании, и зависела от возраста и ИМТ (Сед-лецкий 10 И, Корешкин И А , 1986) Особенностью наложения анастомоза является формирование «шпоры» и клапана на выключенной кишке

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовано 136 пациентов, страдающих метаболическим синдромом. Диагноз метаболический синдром был установлен на основание критериев, установленных в 2005 году Международной диабетической федерацией. Наиболее распространенными компонентами помимо абдоминального ожирения (120 человек) были артериальная гипертензия -112. гиперлипидемия и дислипопротеидемия 108, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе — 91. У 16 пациентов имелся периферический тип ожирения, диагноз метаболический синдром у них устанавливался на основании сочетания артериальной гилертензии, дислипи-демии и нарушения толерантности к глюкозе.

При анализе исходных данных, распределение не соответствует закону нормального распределения, а значит использование средних величин для оценки того или иного показателя является недопустимым. Поэтому в процессе настоящего анализа, использовано два показателя -средняя величина (для относительного сопоставления полученных результатов с данными литературы) и величина интерквартильного размаха, затрагивающего 25-ю и 75-ю квартиль, в литературе описанную как "золотой стандарт".

¡ Женщины 1 4,18 |5^5

Рис. 1 Характеристика тендерных особенностей исходных данных липидного состава по средним величинам

Как показано на рис. 1 средние величины не имеют статистически значимых различий практически ни по одному показателю. То есть,

если мы будем использовать только средние величины, то тендерных различий нет. Сопоставляя данные с литературой (Климов А.Н., 1984, Беляков H.A., Мазуров В.И., 2003), выявлено, что независимо от пола уровень холестерина, ЛПНП в нашем иследовании ниже, а триглицери-дов, ЛПОНП и ЛПВП выше, чем в исследовании этих авторов.

При введении в анализ величины интерквартильного размаха рис. 2, нами выявлены значимые статистические тендерные различия по всем показателям за исключением ЛПВП, что указывает на необходимость обязательного учета половой дифференциации при оценке липид-ного спектра среди больных с высоким ИМТ.

Установлены определенные зависимости, подтверждающие тесную взаимосвязь всех составляющих метаболического синдрома. Выявлено, что состояние липидного обмена находится в корреляционной зависимости от половозрастных особенностей. Взаимоотношение между липопротеидами различной плотности при различном ИМТ имеют выраженные возрастные градации, при этом наибольшая зависимость определяется по ЛПОПП. Установлена прямая корреляция между степенью ожирения и величиной коэффицента атерогенности.

II Мужчины

ИЖешщны

2Д5 1,83

Рис. 2 Характеристика тендерных особенностей исходных дан ных липидного состава по величине интерквартильного размаха

В основе половозрастных изменений лежат гормональные сдвиги, возникающие в постменопаузу у женщин и снижение активности тестостерона в старших возрастных группах у мужчин. Тестостерон оказы-

вает влияние на инсулинорезистентность и балланс лиггопротеидов, а снижение уровня этого гормона ведет к прогрессировали«) абдоминального ожирения У женщин в посгменопаузальный период снижается уровень эстрогенов и увеличиваетсяя уровень андрогенов, что в свою очередь приводит к прогрессированию ожирения и липидным нарушениям.

Оценивая зависимость исходных изменений показателей ИМТ, САД, ДАД избыточной и идеальной массы тела и длительности ожирения у женщин установлено популяционные особенности зависимости длительности ожирения и величины САД о г возраста Те же характеристики получены и при оценке длительности ожирения и ИМТ среди мужчин

Выявленные закономерности в исходных данных, подтверждают наличие тесных взаимоотношений между компонентами метаболического синдрома и подтверждают достоверность диагноза

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты изучены у 86 больных в сроки 1-4 года, 5-6 лег и 9-10 лет, после операции ЕИШ В качестве маркеров изменения гомеостаза использованы показатели липидного спектра, ферментною состава, ИМТ и пошри веса, а также изменения САД и ДАД

Величина отклика на период наблюдения 10 лет составила к исходной величине в пределах 42,8%

Проведенный анализ с применением дескриптивной статистики показал, что по всем маркерам, невзирая на период наблюдения, полученные вариационные ряды не подчиняются требованиям закона нормального распределения Гаусса-Лапласа Учитывая подобные результаты, в сравнительном анализе нами применены методы непараметрической статистики

Изучая перечисленные показатели после операции ЕИШ, обнаружено выраженное влияние ее на метаболизм лигшдов Полученные результаты соотношения липопротеидов, а именно атерогенная дислипи-демия, доказывают наличие у всех обследованных пациентов характерных для метаболического синдрома нарушений Гипертриглицеридемия, которая отмечается у всех наших пациентов, является ключевой дстер-минантой нарушений липидного обмена, связанных с инсулинорези-стентностью Зависимость от ИМТ, подчеркивает важность такой составляющей, как абдоминальное ожирение

Показатель ЛПВП после операции возрастает и стабильно удерживается более 6 лет ЛПВП препятствует развитию атеросклероза, так как осуществляет выведение ХС из периферических тканей (в том числе из гладкомышечных элементов сосудов) Обратная тенденция отмечена с

ЛПОНП, уровень которых резко снижается, что связано с выключением из

пищеварения дистальных отделов подвздошной кишки, где ЛПОПП продуцируется слизистой оболочкой. В связи с этим, вполне закономерно снижение КА, нижний уровень которого достигается в течение 1-4 лет и остается стабильным на всем сроке наблюдения. Значительно снижается уровень холестерина сразу после операции, что вероятней всего связано с уменьшением всасывания холестерина в тонкой кишке, мобилизацией ХС и увеличение его секреции с желчными кислотами.

Это связано, прежде всего, с уменьшением поверхности слизистой оболочки тонкой кишки, абсорбирующей жирные кислоты, а также с мобилизацией липидов из периферических депо для компенсаторного увеличения синтеза желчных кислот.

Подобные регрессивные изменения отмечаются и с уровнем глюкозы плазмы крови.

ИЛПНП ЕЗЛШ11 !

0ЛПОНП

Рис. 3 Характеристика динамики отдаленных результатов по средним показателям липидного спектра после операции ЕИШ

Рис. 4 Характеристика динамики отдаленных результатов по средним показателям 'ГГЦ, ХС и уровню глюкозы в крови после операции НИШ

Оценивая динамику изменения уровня глюкозы в крови, тригли-церидов и общего холестерина выявлено, что наиболее значимые изменения после операции ЕИШ происходят по показателю изменения глюкозы в крови (рис. 4). Так, через 1-4 года наблюдения отмечается резкое падение уровня глюкозы и небольшой его рост начиная с 5-6 лет наблюдения достигая максимума в период наблюдения 9-10 лет, сочетающегося с изменением массы тела.

Уровень холестерина значительно снижается сразу после операции. Величина интерквартильного размаха симметрично уменьшается но мере увеличения сроков наблюдения и наиболее плотные показатели в пределах 4,5 ммоль/л отмечено в 9-10 лет наблюдения после операции ЕИШ. Уровень триглицеридов после операции ЕИШ также снижается как по показателю плотности Гаусса, так и величине медианы.

Таким образом, отмечается значительное влияние операции ею-ноилеошунтирования на углеводный и липидный обмены.

Необходимо также отметить значительное и стабильное влияние на САД и ДАД, после выполнения ЕИШ. При оценке динамики изменения САД и ДАД (рис. 5) выявлено, что после операции ЕИШ отмечается стабилизация САД и корректные по отношению к нему величины ДАД. Оптимальным является достижение величин ДАД, причем при его оцен-

кс можно отметить совмещение медианы с нижней границей интерквар-тилыюго размаха.

При оценке САД обращает на себя внимание тяготение, как медианы, так и верхней границы интерквартилыгого размаха к границе нормы. Следует отметить, что подобные изменения прослеживаются в отдаленном периоде и свидетельствуют о стабильном влиянии еюноилеошунтирования на артериальную гипертензию.

Рис. 5 Характеристика динамики отдаленных результатов по средним показателям артериального давления после операции ЕИ111

Оценивая ферментный состав крови по показателям ACT, АЛТ выявлено, что после операции ЕИШ наблюдается рост показателя ACT по медиане в период наблюдения до 5-6 лет и его стабилизация после 6-летнего наблюдения (рис. 6).

Верхняя граница интерквартильного размаха уже через 1-4 года резко возрастает и достигает максимума в период 5-6 летнего наблюдения. Можно отметить относительную пропорциональность размеров коридора Гаусса. При оценке показателя АЛТ выявлена особенность его динамики, указывающая на возможность его изменения только в период наблюдения с 5-6 лет. В период 9-10 лет наблюдения выявлено возрастание верхней границы диапазона с одновременным снижением уровня по медиане в сравнении с предыдущим периодом наблюдения.

'■АЛТ

шлет

] 0-15 лет 27,1

Исходные 24,7

1-4 года 24,2

5-9 лет

Рис. 6 Характеристика динамики отдаленных результатов по средним показателям АЛТ и АСТ после операции ЕИШ.

Влияние на ожирение прослежено на основание изменения ИМТ. Результаты определения показателя ИМТ и потери массы тела после операции ЕИШ свидетельствуют, что в период наблюдения 5-6 и 9-10 лет отмечается увеличение показателя ИМТ по сравнению с данными через 1 -4 года после операции, достигающего величины 40 кг/м" и более. Параллельно с изменением ИМТ наблюдается увеличение массы тела, достигающей максимума через 9-10 лет за счет уменьшения показателя потери массы тела (рис. 7).

Таким образом, снижение ИМТ и его стабилизация на практически нормальном уровне в течении первых 5 лет. Затем происходит постепенное увеличение показателя ИМТ, которое связано с адаптационными процессами в функционирующем участке тонкой кишки в виде гипертрофии и гиперплазии слизистой оболочки и ее структур.

Эти данные подтверждают концепцию о возможности хирургической коррекции метаболического синдрома.

Рис. 7 Характеристика динамики отдаленных результатов по средним показателям ИМУ и потери массы тела после операции ЕИШ

Таким образом, благотворное влияния данной бариатрической операции на абдоминальное ожирение, являющееся фактором развития и прогрессирования инсулинорезистентности, разрывает порочный круг метаболического синдрома и положительно влияет на его составляющие, такие как, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2 типа, артериальная ги-пертензия, атерогенная дислипидемия. Принимая во внимание эти эффекты следует предполагать возможность хирургической коррекции метаболического синдрома.

При начальных формах МС достаточно эффективно консервативное лечение. При запущенных формах МС, когда уже имеются мор-бидное ожирение, плохо корригируемые сахарный диабет и дислипидемия, рассчитывать на эффективность какой бы то ни было терапии, не представляется возможным. В связи с этим, появляется необходимость рассмотрения показаний к использованию бариатричсских операций.

После выполнения бариатрических операций происходит снижение массы тела, коррекция липидного и углеводного обменов, а также снижение инсулинорезистентности. Эти закономерности лежат в основе принципа хирургической коррекции метаболического синдрома.

Характеристика послеоперационных осложнений

Из 136 пациентов, которым было выполнено еюно-илеошунтирование у 52 (38,2%) развились осложнения, из них у 40 (29,4%) пациентов потребовалось повторное хирургическое вмешательство

В отдаленном послеоперационном периоде у 29 (21,3%) пациентов развилась послеоперационная вентральная грыжа Выполнено устранение грыжи в комбинации с абдоминопластикой У 8 (5,9%) больных выполнено восстановление целостности («включение») тонкой кишки Из них у 6 пациентов произведено «включение» кишки из-за диареи и связанных с этим электролитных расстройств, у 1 пациента, в связи с инвагинацией «выключенного» участка кишки, произведено «включение» слепой петли, при котором дистальный ее конец был анастомозиро-ван с начальным отделом тощей кишки, у 1 пациентки с текущей алиментарной дистрофией, развилась острая кишечная непроходимость, которая была устранена и выполнено «включение» тонкого кишечника на всём протяжении Трое (2,2%) больных оперированы в экстренном порядке из-за развившейся инвагинации Развившиеся электролитные нарушения потребовали повторной госпитализации и проведение интенсивной инфузионной коррекции развившихся расстройств у 11 (8%) пациентов Пациенты, у которых в первый год после операции имелись транзиторные электролитные нарушения, мы не учитывали как осложнения, так как они относились к прогнозируемому эффекту, не влияли па общее самочуствие пациентов, не приводили к существенному снижению их качества жизни и легко коррегировались В 1 (0,7%) случае развился «байпас-энтерит», проведена противовоспалительная и инфузион-ная терапия с хорошим эффектом У 72 (52,9%) больных, в раннем послеоперационном периоде развились серомы в подкожно жировой клетчатке, из них у 12 (17%) пациентов серомы инфицировались У 7 (5,1%) больных сформировался лигатурный свищ Все случаи не потребовали увеличения сроков пребывания в стационаре и разрешились с помощью соответствующих манипуляций, проводимых в амбулаторных условиях

ВЫВОДЫ

1 Операция ЕИШ является эффективным методом лечения метаболического синдрома, вызывая значительный и стабильный регресс всех его составляющих

2 Операция ЕИШ технически проста и имеет приемлемую часюту осложнении

3 Операция прерывает «порочный круг» дальнейшего прогресси-рования метаболического синдрома и является патогенетически обоснованным методом лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больные с мешболическим синдромом, особенно с резистентностью к консервативной терапии, нуждаются в консультации хирурга владеющего методикой операции ЕИШ

2 Выполнение операции ЕИШ, для хирургическог о лечения метаболического синдрома , допустимо только в специализированных стационарах

3 Пациенты для оперативного лечения метаболического синдрома должны проходить тщательный отбор Показанием к операции являтся ИМТ более 40 кг/м2 и наличие 2 и более компонентов метаболического синдрома, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в течении более 2-х лет

4 Анестезия у пациентов с метаболическим синдромом требует применения принципа многокомпонентности с обязательным использованием перидуральной анестезии

5 Больные, которым выполнено ЕИШ, нуждаются в длительной реабилитации под наблюдением хирурга и строгом соблюдение всех рекомендаций

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Седов В М , Седлецкий Ю И , Неймарк А Е Метаболический синдром возможность хирургической коррекции// Анналы хирургии -№1 -2006-С 51-54

2 Седлецкий Ю И , Седов В М, Неймарк А Е , Деветиярова О А, Шираи Г А Хирургическое лечение тяжелых форм метаболического синдрома// Вестник хирургии - №1 - 2005 - С 42-46

3 Седов В М, Седлецкии Ю И , Неймарк А Е , Ширай Г А , Деветиярова OA Влияние операции еюноилеошунтирования на составляющие метаболического синдрома// // Материалы II Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» - Железноводск - 2002 - С 27-28

4 Седов В М, Седлецкий 10 И , Лебедев Л В , Неймарк А Е , Ширай Г А , Девятиярова О А Перспективы хирургического лечения метаболического синдрома// Материалы III Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» - СПб - 2004 - С 38-39

5 Седлецкий Ю И , Седов В М , Лебедев Л В , Неймарк А Е , Ширай Г А, Деветиярова О А Сравнительные результаты различных методов хирургического лечения тяжелых форм метаболического синдрома// Материалы конференции «Хфурпчне лисування ожиршпя» - Львов - 2003 - С 52-53

6 Sedov V М, Fishman М В , Sedletsky J I, Neimark A,E Modified jejunoileal bypass for the treatment of metabolic syndrome // XII World congress of international federation for the surgery of obesity - 2007 - Abstract booklet-P 56

7 Neimark A E The application of the modified jejunoileal bypass in the therapy of morbid obesity // Obesity Surgery - -2007 - V 15 - №7 -P 991

Отпечатано в ООО «Копи-Р» СПб, ул Пестеля, 11т 982-16-42 Подписано в печать 10 04 2008 Тираж 100 экз

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Все возрастающее медико-социальное значение темы метаболического синдрома, которым страдает от 10% до 20% взрослого населения, определяет актуальность проблемы. Метаболический синдром рассматривается: как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов страдающих МС отмечается трехкратное увеличение риска развития ИБС и инсульта, на 13% возрастает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый компонент метаболического синдрома вносит отдельный вклад в статистику заболеваемости и смертности. Составляющими МС являются ожирение, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия и дислипидемия, сахарный диабет, которые, в свою очередь, являются факторами риска развития атеросклероза. Сочетание этих факторов не случайность, а проявление общего для них метаболического нарушения. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединённых рамками МС, заключается в том, что сочетание этих заболеваний в значительной степени ускоряет развитие и прогрессировавие сосудистых заболеваний, занимающих по оценке ВОЗ первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран. Недаром N.M. Kaplan (1989) назвал абдоминальное ожирение, сахарный диабет II типа, артериальную гипертензию и гиперлипидемию «смертельным квартетом».

Проблемы терапии связаны с тем, что метаболический синдром характеризуется сочетанием нозологий, которые: сами по себе требуют долговременной терапии. Лечение МС требует проведения многофакторной терапии с назначением большого числа лекарственных препаратов и обязательной коррекцией нарушений углеводного и липидного обменов, т.е. лечить пациента необходимо пожизненно. Кроме того, часть больных резистентна к проводимой терапии, а некоторые лекарственные препараты не могут применяться одновременно ввиду их несовместимости или нежелательного влияния на другие составляющие МС.

Для лечебного воздействия на МС необходимо разорвать тесный круг его составляющих, основными из которых являются ожирение и инсулинорезистентность. При развитии МС ожирение является основной причиной снижения чувствительности периферических тканей к инсулину (Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В. 1999, Мкртумян A.M. 2000, Henefeld М., Leonhardt W. 1980).

При начальных формах МС достаточно эффективно консервативное лечение. При запущенных формах МС, когда уже имеются морбидное ожирение, плохо корригируемые сахарный диабет и дислипидемия, рассчитывать на эффективность консервативной терапии не представляется t возможным. В связи с этим возникает интерес к использованию бариатрических операций.

Многие способы хирургического лечения ожирения и гиперлипидемии не изучались или изучены недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с метаболическим синдромом, используя возможность хирургического лечения методом еюноилеошунтирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние больных с метаболическим синдромом в отдаленные сроки (более 10 лет) после выполнения еюноилеошунтирования.

2. Обосновать и оценить лечебный эффект операции еюноилеошунтирования

3. Разработать показания к применению хирургического лечения метаболического синдрома.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Операция ЕИШ является эффективным методом лечения метаболического синдрома, вызывая значительный и стабильный регресс всех составляющих этого синдрома.

2. Операция ЕИШ технически проста и имеет низкую частоту осложнений.

3. Операция прерывает «порочный круг» дальнейшего прогрессирования метаболического синдрома и является патогенетически обоснованным методом лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые обосновано лечение метаболического синдрома хирургическим методом путем применения операции еюноилеошунтирования. с

Разработаны показания для хирургического лечения метаболического синдрома. &

Доказана эффективность разработанной методики операции еюноилеошунтирования в лечении больных с метаболическим синдромом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Представленный метод хирургического лечения больных с метаболическим синдромом может применяться в практическом здравоохранении и позволяет стабильно влиять на все компоненты метаболического синдрома. Кроме того, модифицированная операция еюноилеошунтирования является относительно безопасным хирургическим вмешательством и позволяет достигать хороших отдаленных результатов. Операции по лечению метаболического синдрома должны выполняться по строгим показаниям, в специализированных хирургических стационарах.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из числа пролеченных в клинике факультетской хирургии пациентов с метаболическим синдромом были сформированы группы оценки отдаленных результатов. Автор разработал и провел анкетирование пациентов и лабораторные исследования. Непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных с метаболическим синдромом, проходивших лечение в клинике факультетской хирургии с 2002 года- по настоящее время. Самостоятельно осуществил анализ результатов исследования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования были представлены на III Всероссийской конференции «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих ему метаболических нарушений» (Санкт-Петербург, 2004), X международном конгрессе Международной федерации хирургии ожирения (Маастрихт, 2005), XII международном конгрессе Международной федерации хирургии ожирения (Порто,2007), научно-практических конференциях Военно-медицинской академии и Медицинской академии постдипломного образования (Санкт-Петербург,2004, 2005), на Европейском конгрессе Международной федерации хирургии ожирения (Лион, 2006), X съезде Эндоскопических хирургов России (Москва, 2007), 4 Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007).

По результатам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования- внедрены в практическую работу клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8). Материалы и положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПБГМУ им.акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 63 отечественных и 84 иностранных источников. Работа содержит 30 рисунков и 8 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Операция ЕИШ является эффективным методом лечения метаболического синдрома, вызывая значительный и стабильный регресс всех составляющих метаболического синдрома.

2. Операция ЕИШ технически проста и имеет приемлемую частоту осложнений.

3. Операция прерывает «порочный круг» дальнейшего прогрессирования метаболического синдрома и является патогенетически обоснованным методом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с метаболическим синдромом, особенно с резистентностью к консервативной терапии, нуждаются в консультации хирурга владеющего методикой операции ЕЖИ.

2. Выполнение операции ЕИШ, для хирургического' лечения метаболического синдрома , допустимо только в специализированных стационарах.

3. Пациенты для оперативного лечения метаболического синдрома должны проходить тщательный отбор. Показанием к операции являтся ИМТ более 40 кг/м и наличие 2 и более компонентов метаболического синдрома, при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

4. Анестезия у пациентов с метаболическим синдромом требует применения принципа многокомпонентности с обязательным использованием перидуральной анестезии.

5. Больные, которым выполнено ЕИШ, нуждаются в длительной реабилитации под наблюдением хирурга и строгом соблюдение всех рекомендаций.