Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Динамика клинико-метаболических параметров у больных морбидным ожирением, перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования

На правах рукип,

ЮСУПОВ АЛЬБЕРТ РАФАИЛОВИЧ

ДИНАМИКА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Тюмень-2010

004609010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научные руководители:

Член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Медведева Ирина Васильевна Доктор медицинских наук Аутлев Казбек Меджидович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Сафиуллина Земфира Мидхатовна ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Зыков Дмитрий Витальевич 2 Центральный военный госпиталь имени П.В. Мандрыки

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208. 101. 01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

О. И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Выборочные исследования, проведенные в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение [Аметов A.C. и соавт., 2008]. Отмечается тенденция к увеличению распространенности ожирения среди лиц молодого возраста. В настоящее время ожирением страдают около 1,1 млрд человек в мире. Морбидное ожирение (ИМТ>40 кг/м2) становится причиной инвалидизации и ранней смерти [Медведева И.В. и соавт., 2009].

Доказано, что в основе повышения артериального давления и ишемиче-ской болезни сердца, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением. Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль сахарного диабета. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепатобилиарной зоны - дис-кинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичников [Мкртумян А. М., 2002; Tuomilehto J. et al., 2001; Демидова И. Ю. и соавт., 2003].

Одним из факторов, повышающим внимание к оперативному лечению ожирения и метаболического синдрома, является высокая стоимость консервативного лечения избыточной массы тела и компонентов, ассоциированных с ней. Так, стоимость лечения, направленного только на уменьшение массы тела всего лишь на 5-10% в США ежегодно составляет 13 млрд. долларов, затраты на лечение заболеваний, связанных с ожирением только в 1995 году обошлись американским налогоплательщикам в 39 млрд. долларов [Janiszewski P.M., 2007]. При этом необходимо отметить, что лечение ожирения и связанных с ним, артериальной гипертонии, сахарного диабета и дислипидемии, осуществляется практически всю жизнь. [Савельева JI.B., 2007; Светлаков A.B., 2004].

Показанием к проведению хирургического лечения ожирения считается морбидное ожирение (ИМТ >40 кг/мг) при неэффективности терапевтических методов коррекции. Учитывая высокую частоту ассоциированных заболеваний, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет и дислипиде-мия при отсутствии желаемого эффекта от немедикаментозных и медикаментозных методов воздействия вопрос о хирургической коррекции избыточной массы тела может рассматриваться и при менее выраженном ожирении (ИМТ 35-40 кг/м2) [Неймарк А.Е., 2008; Кручинин Е.В., 2009].

Оперативные методы приносят не только высокий эффект, но и устойчивое снижение массы тела [Яшков Ю.Н., 2003]. Однако применение оперативного лечения для коррекции компонентов метаболического синдрома остается не до конца изученным, что требует более детального изучения.

Цель исследования выявить особенности клинических и лабораторных проявлений метаболического синдрома у пациентов с морбидным ожирением, перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования. Задачи исследования:

1. Охарактеризовать исходные особенности нарушений клинических показателей, липидного, углеводного обменов, параметры тромбоцитар-ной дисфункции у пациентов, страдающих метаболическим синдромом ассоциированным с морбидным ожирением.

2. Дать характеристику воздействия операции билиопанкреатического шунтирования на клинические параметры метаболического синдрома, проявления и выраженность ассоциированной патологии у больных с метаболическим синдромом.

3. Оценить динамику антропометрических параметров, показателей липидного обмена, тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции билиопанкреатического шунтирования.

4. Выявить характер и частоту осложнений, связанных с операцией билиопанкреатического шунтирования у больных с метаболическим синдромом.

5. Оценить медико-социальную эффективность хирургической коррекции масса тела у больных с метаболическим синдромом.

Научная новизна. В ходе исследования получены новые данные об особенностях липидного и углеводного обменов, тромбоцимтарного гемостаза у пациентов, страдающих метаболическим синдромом, ассоциированным с морбидным ожирением. Показано, что метаболический синдром у больных с морбидным ожирением характеризуется высокой частотой нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии, дислепидемии, гиперурекемии, гиперфибриногенеми. дисфункции тромбоцитов.

Доказано, что операция билиопанкреатического шунтирования обладает высокой эффективностью и отсутствием осложнений. Впервые в ходе проспективного наблюдения в течение 12 месяцев после операции билиопанкреатического шунтирования выявлены особенности динамики антропометрических показателей, клинических и лабораторных параметров метаболического синдрома, показатели тромбоцитарной дисфункции выраженности проявлений сопутствующей патологии.

Получены новые данные о медико - социальных эффектах хирургического лечения морбидного ожирения методом билиопанкреатического шунтирования.

Практическая значимость работы. В результате исследования установлена необходимость комплексного обследования больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением перед проведением хирургического лечения избыточной массы тела с целью уточнения профиля сопутствующих метаболических нарушений.

Обосновано изучение показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и уровня аполипопротеинов, как дополнительного критерия диагностики метаболических нарушений при метаболическом синдроме.

Доказана эффективность операции билиопанкреатического шунтирования в лечение метаболического синдрома и возможность её широкого применения в клинической практике.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Операция билиопанкреатического шунтирования позволяет добиться существенного снижения массы тела и процента избыточной массы тела (%EWL) с пролонгированным эффектом.

2. Операция билиопанкреатического шунтирования позволяет добиться компенсации артериальной гипертензии, нормализации параметров углеводного и липидного обмена, оказывает положительное влияние на показатели липидного обмена и тромбоцитарного звена гемостаза.

3. Данный способ хирургического лечения ожирения характеризуется отсутствием летальности, минимальным количеством послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику. Полученные результаты используются при преподавании на кафедре госпитальной хирургии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии, кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии, в работе отделения хирургии ГЛПУ Тюменской областной клинической больницы, отделения кардиологии №2 ГЛПУ Тюменской областной клинической больницы.

Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии», Тюмень (2008); IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Нижневартовск (2007); межрегиональной конференции хирургов посвященной памяти профессора Кече-рукова А.И., Тюмень (2008); межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения», Новокузнецк (2008); всероссийской конгресс «Человек и лекарство», Тюмень

(2009); на заседании ассоциации хирургов Тюменской области, Тюмень

(2010); межрегиональной конференции хирургов посвященной 80-летию профессора Р.В.Зиганшина, Тюмень (2010).

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы: все в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав, посвященных

-5-

результатам исследования, главы техники оперативного приема, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 33 таблицы и 44 рисунка. Литературный указатель содержит 91 отечественный и 135 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингент обследованных больных. Объектом настоящего исследования являлись 53 больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома и морбидным ожирением в возрасте от 18 до 55 лет, 18 мужчин и 35 женщины. Для верификации метаболического синдрома использовали критерии Национальных рекомендаций по метаболическому синдрому 2007г., включавшие наличие абдоминального ожирения (ОТ более 94 см у мужчин, более 88 см у женщин), уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, уровень АД более 140/90 мм рт. ст., а также уровень гликемии натощак >6,1 ммоль/л. Наличие МС устанавливалось при обнаружении у больного трех из перечисленных критериев. Однако ключевым являлась диагностика выраженного ожирения абдоминального типа с ИМТ более 40 кг/м2. Критерии исключения из исследования: возраст старше 55 лет; тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; отказ больного от динамического наблюдения и обследования.

Протокол проведения исследования. Обследование больных морбидным ожирением, обратившимся для оперативного лечения проведено комплексное обследование, включающее: общепринятые методы клинического обследования, анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование, определение антропометрических параметров и уровня АД, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня гликемии натощак, мочевины, креатинина, остаточного азота, общего белка и белковых фракций, билирубина, АСТ, АЛТ, мочевой кислоты, а также специальные методы иследования агрегации тромбоцитов (спонтанная агрегация Тр - максимальный радиус агрегатов (МРА, у.е.), максимальная агрегация (МА, %); АДФ-индецированная агрегация Тр (МРА, у.е.), максимальная агрегация (МА, %), скорость АДФ-индуцированной агрегации Тр (Т§ ее, град.), а также время достижения максимальной скорости АДФ-индуцированной агрегации Тр (Т а, сек.). Обязательными были также инструментальные методы обследования, представленные ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы, а также ЭГДС, II-графию грудной клетки. Все наблюдаемые больные с метаболическим синдромом и морбидным ожирением были осмотрены эндокринологом, кардиологом.

После оперативного лечения (операции билиопанкреатического шунтирования) пациенты находились на диспансерном наблюдении, с явками для контрольного обследования через 1, 3, 6, 9,12 месяцев, (рис. 1). В указанные сроки проводилось повторное обследование, включавшее анализ антропометрических параметров и специальные методы исследования. Амбулаторный

-6-

прием больных, их обследование, наблюдение во время лечения проводились на базе отделения хирургии ГЛПУ ТОКБ (главный врач к.м.н. Миневцев C.B.) и Тюменском отделении Южно-Уральского научного центра РАМН (директор член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Медведева И.В.) в течение 2005-2010 гг.

Рис. 1. Протокол проведения исследования.

Специальные методы исследования

Определение агрегационной активности тромбоцитов. Агрегацион-ную активность тромбоцитов изучали с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации'тромбоцитов «БИОЛА-230 LA» (Москва), с использованием турбидометрического (Born G.V.R., 0,Brien J.R.,1962) и ФСП-метода (флюктуации светопропускания) исследования агрегации. Концентрацию тромбоцитов определяли с помощью счетчика тромбоцитов на анализаторе агрегации «БИОЛА-ЬА230».

Определение липидного спектра плазмы крови. Основные фракции липидов плазмы (ОХС и ТГ), определялись ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Immunochemistry Systems» фирмы «Beckman Coulter» (США) с помощью набора реактивов фирмы «Human». Другие показатели липидного спектра плазмы крови (ХС ЛПВП (alpha lipoprotéines), ХС ЛПНП (beta lipoprotéines) и ХС ЛПОНП (pre-beta lipoprotéines)) определялись методом электрофореза на системе «Paragon» («Beckman Coulter»),

Техника операции. Операция выполняется под общим обезболиванием - эпидуральная анестезия на двух уровнях в сочетании с ингаляционным наркозом изофлураном.

В комплекс операции входит резекция 2/3 желудка с наложением низкого тонко-тонкокишечного (еюноилеального) анастомоза по Ру, холецистэк-томия, аппендэктомия (рис. 2). Резекция желудка выполняется с целью ограничения объема потребления пищи; реконструкция тонкой кишки с целью уменьшения площади всасывания питательных веществ; холецистэктомия для лечения желчнокаменной болезни или с профилактической целью, так как при изменении метаболизма возможно возникновение конкрементов желчного пузыря; аппендэктомия с профилактической целью, так как при изменении химуса возможно развитие аппендицита в отдаленном послеоперационном периоде.

Рис. 2. Схема операции билиопанкреатического шунтирования

Особенности оперативного пособия. Длина общей петли оставляет 10% от общей длины тонкой кишки. Длина билиопанктеатической петли и желудочной петли определяется путем деления пополам оставшейся (после выделения общей петли) длины тонкой кишки.

Желудочно-кишечный анастомоз накладывается двухвитковым им-плантатом «с памятью формы» из никелида-титана Т№-10.

Послеоперационный период.

Главным моментом ведения пациентов после операции билиопанкреатического шунтирования является ранняя активизация. Через 2-3 часа после эсктубации трахеи и восстановления мышечного тонуса проводится физическая активизация больных, контролируемая и осуществляемая врачом-хирургом. В данный этап уже в палате реанимации для профилактики эвен-трации и профилактики послеоперацинных грыж используется специальный плотный послеоперационный бандаж специальной конструкции. В комплекс входит подъем пациента на ноги, массаж спины и мест застоя, физическая дыхательная гимнастика, массаж икр обеих ног, прогулка с больным по пала-

1 - Резецированный желудок

2 - Поджелудочная железа

3 - Двенадцатиперстная кишка

4 - Общий печеночный проток

5 - Тощая кишка

6 - Подвздошная кишка

7 - Слепая кишка

те реанимации 15-30 метров. После зарядки больные дальнейшее лечение продолжали сидя в кресле с приподнятыми ногами, что обеспечивает профилактику дыхательной недостаточности и улучшает отток из сосудов нижних конечностей. На следующий день после операции билиопанкреатического шунтирования больные переводились в палату отделения хирургии, где проводилась стандартная послеоперационная терапия (дезинтоксикационная, антибактериальная), получали обезболивание. Обезболивание - эпидуральная анестезия на 2-3 дня после операции, для стимуляции кишечника, профилактики дыхательной недостаточности, активизации пациентов, уменьшения использования наркотических анальгетиков.

Методы статистического анализа

Анализ данных проводился с использованием статистического пакета Statistica АХ v5.5 (Serial: AX908A290603AL). Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовались непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±ш (среднее±стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия. Post-hoc анализ выполнялся с применением методов множественных сравнений с применением поправок Шеффе, Даннета и Тьюки. Сравнение показателей до и после оперативного лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинико-метаболических эффектов хирургического лечения морбидного ожирения. Объективное снижение массы тела в результате оперативного лечения является важным параметром для пациентов в плане психо-эмоционального благополучия. При динамическом наблюдении оперированных больных наибольшее снижение массы тела отмечено за первый месяц после оперативного вмешательства. Среднее снижение массы тела к концу 1-го месяца составляло 17,9 кг (на 11,4%), через 3 месяца - 27,2 кг (на 17,4 %), через 6 месяцев - 35,7 кг (22,8%), через год - 48,15 кг (на 30,7%). Для оценки эффективности операции по снижению массы тела нами использован критерий - процент потерь избыточной массы тела (%EWL) (табл. 1)

Глобальные изменения понесли показатели ОТ, ОБ и соответственно ИТБ. Критериями диагностики абдоминального (висцерального) распределения жировой ткани являются значения ОТ более 94 см у мужчин и более 88 см у женщин, величина ИТБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин. По-

казатель ОТ применяется в настоящее время в качестве самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений при МС.

Как следует из представленных данных (табл. 2), снижение массы тела происходит за счет всех жировых депо, включая абдоминальный жир - снижение индекса талия-бедро. Именно абдоминальный тип распределения жировой ткани, в наибольшей степени ассоциирующийся с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и'сахарного диабета 2 типа.

Таблица 1

Показатели индекса массы тела, массы тела, процент снижения

избыточной массы тела пациентов, перенесших операцию _ билиопанкреатического шунтирования_

Анализи- До Через Через Через Через

руемые па- операции 1 месяц 3 месяца б месяцев 1 год

раметры (М±8Б)

ИМТ, кг/м2 54,2±7,36 48±6,67* 44,8±6,3* 41,9±5,9* 37,6±5,3*

(р=0,0004) (р=0,0003) (р=0,00032) (р=0,0001)

Масса тела, 156,7±25,57 138,8±22,7* 129,5±21,4* 121±20,02* 108,6±18,3*

кг (р=0,0003) (р=0,0003) (р=0,0002) (р=0,0001)

%Е\УЬ 23,68±3,43* 34,87±3,36* 46,32±3,71* 63,3±4,3*

(р=0,0004) (р=0,0003) (р=0,00032) (р=0,0001)

Примечание: * р < 0,001 достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп).

Таблица 2

Показатели ОТ, ОБ и ИТБ у пациентов с морбидным ожирением до и после оперативного лечения МО

Анализируе- До Через Через Через Через 1

мые пара- операции 1 месяц 3 месяца 6 месяцев год

метры (\fctSD)

Окружность 152,9±23 140,4±21,3* 128,3±19,1* 117,2±18,7* 107,1±17,2*

талии (ОТ), см (р=0,0003) (р=0,00015) (р=0,0001) (р=0,0001)

Окружность 126,14±17,1 117,3±1б,б* 109,8±16,1* 104,5±15,2* 98,2±13,2*

бедер (р=0,0004) (р=0,00034) (р=0,0003) (р=0,0002)

(ОБ), см

Индекс 1,2±0,22 1,19б±0,19* 1,1б8±0,16* 1,122±0,15* 1,092±0,13*

талия-бедро (ИТБ) (р=0,00047) (р=0,0003) (р=0,0003) (р=0,0002)

Примечание: * р < 0,001 достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

Было проведено тщательное биохимическое обследование наблюдаемых пациентов. Кроме этого проводилось динамическое изменение лабораторных показателей после операции. Обращает на себя внимание подъем уровня активности аланинаминотрансферазы (AJIT) и аспартатаминотранс-феразы (ACT), по-видимому, связанный с наличием у всех обследованных больных жирового гепатоза (табл. 3). После проведенного лечения отмечается снижение трансаминаз.

При исследовании уровня гликемии отмечается достоверное снижение показателей после проведенного лечения (рис. 3). Для больных МО свойственно повышение уровня гликемии. По данным можно утверждать, что средний уровень гликемии у пациентов приближается к нормативным показателям уже через 1 месяц после хирургического лечения МО.

Таблица 3

Характеристика печеночных проб у больных с морбидным

ожирением до и после оперативного лечения

Больные с МО (п=53) Анализируемые параметры M±SD

ACT, Ед/мл АЛТ, Ед/мл

До операции 51,4 ±16,9 59,9 ± 20,7

Через 1 месяц 59,6± 17,3 р=0,0003 69,4± 21,3 р=0,0003

Через 3 месяца 49,7± 14,5 р=0,0002 57,3± 17,9 р=0,05

Через 6 месяцев 40,2± 11,8 р=0,0001 45,1± 13,1 р=0,0001

Через 1 год 31,2± 8,95 р=0,00016 36,8± 9,6 р=0,0001

Примечание: р - достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп).

2 -

"гликемия

Примечание: р < 0,001 - достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп) Рис. 3. Динамика гликемии (ммоль/л) после операции бшиопанкреатического шунтирования.

-И-

В результате значительного стабильного снижения избыточной массы тела повышается чувствительность мышечной и жировой тканей к инсулину и уменьшается гиперинсулинемия. Активируются процессы подавления избыточной продукции глюкозы печенью. Обнаруженные изменения биохимических параметров в зависимости от выраженности метаболических нарушений у больных с МС были подтверждены результатами корреляционного анализа. Данные представлены в таблице 4. Так, обнаружены корреляционные зависимости между значениями ОТ, ИТБ и МТ. Выявлена прямая зависимость между увеличением ОТ, МТ и креатенином; уровнем гликемии натощак и ИМТ.

Таблица 4

Характеристика корреляции антропометрических

параметров и биохимических показателей у больных с МС и ожирением

Коррелируемые параметры Я Р

ОТ, см ИТБ, Ед -0,41 0,003

ИМТ, кг/м2 0,66 0,000

Масса тела, кг 0,87 0,000

Креатинин, мкмоль/мл 0,28 0,048

ИТБ, Ед ИМТ 0,29 0,04

Масса тела, кг Креатинин, мкмоль/мл 0,31 0,028

ИМТ, кг/м2 Гликемия натощак, ммоль/л 0,28 0,048

Примечание: г- коэффициент ранговой непараметрической корреляции Спирме-

на, р- достоверность коэффициента Спирмена.

Если сравнивать больных МО, которым выполнена операция билиопан-креатического шунтирования с пациентами, которым не проводился данный вид хирургического лечения, то можно утверждать, что в контрольной группе не наблюдается нормализации биохимических параметров через 6 и 12 месяцев наблюдения.

Характеристика клинических проявлений ассоциированной патологии через 1 год после операции билиопанкреатического шунтирования представлена в табл. 5.

Таблица 5

Частота регистрации клинических проявлений ассоциированной

патологии у больных с МС и ожирением (%)

Ассоциированная патология До операции Через год

Сахарный диабет 2 типа, нарушение гликемии натощак 67 0

Артериальная гипертензия 51 0

Остеохонроз позвоночника 36 3

Артроз коленных суставов 20 2

Подагра 3 0

В исследовании Ронеэ й. а1. [ЯоЬЫпз Е., 8Ьа1Г Е., 1999] показано, что улучшение показателей углеводного обмена у больных с морбидным ожирением и СД 2 типа регистрируется еще до значительной потери массы тела, то есть клинические проявления инсулинорезистентности и гиперинсулинемии могут уменьшаться в ответ на ограничение поступления избыточных калорий в организм, вызванное хирургическим вмешательством.

Хирургический способ лечения ожирения у больных МО приводит к достоверной нормализации уровня гликемии натощак, уровня артериального давления, мочевой кислоты, а также значимому снижению параметров липидного спектра крови.

Характеристика показателей ОХС у больных МС, перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования представлено на рис. 4.

5.5 ■

5 -

4 3.5

5.14 ................■'- .^.4.37. верхняя граница нормы ~ ---

—♦—| »- 4.15

о .А

/ ^ " N

о'

верхняя граница нормы

Примечание: р < 0,001 - достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

Рис. 4. Динамика уровня ОХС (ммолъ/л) после операции билиопанкреатического шунтирования.

2.5 -2 -1.5 ■ 1 -0.5 -О -■

2.5

■Д.5ТТ.

1.01

о*

~»тг

■ верхняя граница нормы

Примечание: р < 0,001 - достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

Рис. 5. Динамика уровня ТГ (ммолъ/л) после операции билиопанкреатического шунтирования.

Как следует из представленных на рис. 4 данных, исходно у больных с МС и морбидным ожирением, уровень ОХС превышал целевые значения. После оперативного лечения наблюдалось достоверное уменьшение уровня ОХС. Также исходно у больных с МО регистрировалась выраженная гипер-триглицеридемия, которая достоверно снижалась после хирургического лечения (рис. 5). При этом уже к 3 месяцу после операции средний уровень ТГ достиг целевых показателей.

Наиболее характерным у обследуемых пациентов с МО было значительное повышение уровня ХС ЛПНП, а так же снижением ХС ЛПВП по сравнению с целевыми значениями (табл. 6). Соответственно это сопровождалось уменьшением индекса атерогенности (рис. 6).

Таблица 6

Характеристика уровня ХС ЛПНП, ХС ЛПВП у больных с

морбндным ожирением до и после оперативного лечения

Больные с МО (п=53) Анализируемые параметры М±БО

ХСЛПНП, ммоль/л (М±ББ) ХС ЛПВП, Моль/л (ШББ)

До операции 3,96±0,82 0,95±0,18

Через 1 месяц после операции 3,44±0,62 р=0,0006 1,28±0,2 р=0,0007

Через 3 месяца после операции 2,92±0,47 р=0,0003 1,55±0,25 р=0,0004

Через 6 месяцев после операции 2,56±0,37 р=0,0002 1,79±0,24 р=0,0002

Через 1 год после операции 2,18±0,3 р=0,00007 2,14±0,28 р=0,0001

Примечание: р - достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

Примечание: р < 0,001 - достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

Рис. 6. Динамика индекса атерогенности после операции билиопанкреатиче-ского шунтирования.

При исследовании уровня аполипопротеинов отмечалось достоверное снижение содержания атерогенного апобелка — аполипопротеина В после хирургического лечения МО. Уровень ano В в плазме крови отражает общее количество атерогенных фракций ЛП вообще, не относящихся к ЛПВП (не -ЛПВП). Анализ концентрации ano В дает больше преимуществ, поскольку позволяет точно верифицировать пул атерогенных фракций ЛП, особенно у пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом. Гипертригли-церидемия и ano В рассматриваются в настоящее время как новые валидные критерии оценки кардиоваскулярного риска (Sniderman A.D., 2004). Ano Al обладает значительным антиатерогенным потенциалом.

До операции его уровень находился на нижней границе нормы (125 ммоль/л). После операции уровень Ano Al достоверно увеличивался (табл. 7). Отношения ano В/апо Al как маркера кардиоваскулярного риска, обладающего достаточно высокой прогностической ценностью, так же снижался у больных в динамике наблюдения после оперативного лечения (табл. 8).

Таблица 7

Характеристика уровня аполипопротеинов у больных с морбидным ожирением до и после оперативного лечения_

Больные с МО Анализируемые параметры M±SD

(п=49) Ano Al, ммоль/л Ano В, моль/л

До операции 125,24±6,2 80,6±4,2

Через 1 месяц по- 135,75±6,1 р=0,0006 74,54±3,9 р=0,0007

сле операции

Через 3 месяца по- 147,68±6,2 р=0,0004 67,85±3,68 р=0,0005

сле операции

Через 6 месяцев 158,9±6,3 р=0,0002 61,86±3,49 р=0,0004

после операции

Через 1 год после 168,99±б,5 р=0,00008 56,35±3,4 р=0,0002

операции

Примечание: р - достоверность различий в группах (значения двустороннего не-

параметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

Таблица 8

Характеристика Ano В/апо Al у больных с морбидным _ожирением до и после оперативного лечения_

Больные с МО (п=49) Ano В/апо Al

До операции 0,77±0,07

Через 1 месяц после операции 0,63±0,05 Р=0,0007

Через 3 месяца после операции 0,52±0,04 Р=0,0006

Через 6 месяцев после операции 0,43±0,03 Р=0,0005

Через 1 год после операции 0,36±0,03 Р=0,0003

Примечание: р - достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

Таким образом, оперативное лечение МО способствовало нормализации липидного спектра плазмы крови и улучшило функцию липидтранспорт-ной системы.

Характеристика влияния операции билиопанкреатического шунтирования на агрегационную способность тромбоцитов. Следующим этапом характеристики эффективности оперативного лечения ожирения являлся анализ его влияния на параметры агрегационной способности Тр у больных с МС (табл. 9). Установлено, что исходно у больных с МС и ожирением наблюдались изменения агрегационной способности Тр, характеризующиеся преимущественно активацией АДФ-индуцированной агрегации. Это определялось по статистически значимому возрастанию МА [р=0,036] (рис. 7), скорости индуцированной агрегации [р=0,048] (рис. 8) и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации [р=0,024] (рис. 9) по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц. Каких-либо изменений спонтанной агрегационной способности у больных с МС зарегистрировано не было.

Таблица 9

Характеристика влияния операции билиопанкреатического шунтирования на спонтанную и АДФ-индуцированиую агрегации _тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом_

Анализируемые параметры (М±ш) Больные с МС (п=53) Р

До лечения Через год после операции

Спонтанная агрегация тромбоцитов

МРА (у.е.) 1,17±0,2 1,16±0,09 н/д

МСА (%) 0,7±0,2 0,7±0,1 н/д

АДФ-индуцированная агрегация Тр

МРА (у.е.) 7,3±0,8 6,5±0,8 н/д

МА (%) 19,4±2,3 15,8±2,6 0,012

Tg а, (град.) 33,4±4,5 12,8 ±3,5 0,012

Т tg а (сек) 0,5±0,09 0,3±0,08 0,048

Примечание: р - достоверность различия анализируемых показателей до и после лечения по непараметрическому критерию Вилкоксона.

1^,4

1ъ.а т

т

ШШ-Ш^Ш1 ш

■

□ До операции 0 Через 12 мес ■ Здоровые лица

Рис. 7. Динамика максимальной агрегаций (МА,%) тромбоцитов после операции билиопанкреатического шунтирования.

40 30 20 10 0

3^.4

10.1

□ До операции 0 Через 12 мес ■ Здоровые лица

Рис. 8. Динамика скорости АДФ-индцированной агрегации тромбоцитов (Tg а, град.) после операции билиопанкреатического шунтирования.

0.6 0.5

0.4 0.3 0.2 0.1 0

0т5

и.з т 0.28

- ■

□ До операции @Через 12 мес ■ Здоровые лица

Рис . 9. Динамика времени достижения максимальной скорости АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (Т tg а ,сек) после операции билиопанкреатического шунтирования.

При анализе изменений агрегационной способности Тр у больных с МС после хирургического лечения также были зарегистрированы изменения, в основном касающиеся параметров АДФ-индуцированной агрегации Тр. Они характеризовались достоверным снижением в показателях после лечения скорости индуцированной агрегации [р=0,012] и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации [р=0,048], что отражало снижение индуцированной агрегационной активности Тр у больных с МС после эндоскопического лечения ожирения.

В результате проведенного анализа установлено, что в показателях после хирургического лечения наибольший спектр изменений агрегационной способности Тр выявлялся в группе больных с МС и ИМТ более 60 кг/м2, характеризующийся отчетливой тенденцией к снижению спонтанной агрегационной активности Тр, а также снижением показателей АДФ-индуцированной агрегации. Было зарегистрировано статистически значимое снижение максимальной АДФ-индуцированной агрегации [р(1-2)=0,048], скорости агрегации [р(1-2)=0,014] и времени достижения максимальной скорости агрегации [р(1-

2)=0,035]. Данные изменения были расценены, как свидетельство снижения АДФ- индуцированной агрегационной способности Тр у больных с МС после хирургического лечения.

Медико-социальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования. Важный анализируемый аспект эффективности операции является его социальное значение в плане инвалидности оперируемых больных. В результате снижения массы тела, излечения (компенсации) ассоциированных заболеваний доказано возрастание качества жизни больных морбидным ожирением. Нами более тщательно изучено влияние на операции билиопанкреатического шунтирования на способность пациентов к самообслуживанию, способность заниматься общественно-трудовой деятельностью.

Больные с метаболическим синдромом - очень больные люди по общей заболеваемости - 27 больных основной группы имели группу инвалидности, что составило 51% основной группы больных МС.

При этом инвалид первой группы до операции были признаны 2 пациента (4% основной группы), второй группы - 8 пациента (15%), третей группы - 17 пациентов (32%).

Итогом диспансерного наблюдения пациентов в течение года привело к изменению группы инвалидности у подавляющего числа больных, которым она была установлена ранее (16 пациента - 59%).

При этом инвалидность 1 группы (2 пациента) не подтверждена. Этим пациентам установлена вторая и третья группы инвалидности.

Вторую группу инвалидности имели 8 (15%) пациентов. Через год только у 3 установлена вторая группа, а 3 пациентам третья группа и 2 больным не установлена группа инвалидности.

Третью группу инвалидности имели 17 пациентов (32%).Через год после операции билиопанкреатического шунтирования подтвердили свой статус инвалида третей группы 8 пациентов, а 9 была снята группа инвалидности.

Таким образом, в результате операции билиопанкреатического шунтирования через год только 11 пациентам из 27 пациент с группой инвалидности была повторно установлена та же группа инвалидности, что и до операции. Более половины больным 16 из 27 (59%) была изменена группа инвалидности или группа инвалидности вообще не установлена.

Исходы лечения и послеоперационные осложнения. В результате оперативного лечения крайне тяжелых соматических больных, которым выполнена операция билиопанкреатического шунтирования в отдаленном послеоперационном периоде осложнений не было. Летальных исходов лечения не было.

Осложнения со стороны послеоперационной раны (серомы, гематомы) не наблюдались, что обусловлено дренированием подкожно-жировой клетчатки трубчатым выпускником. Дренаж сохранялся в течение 3-4 дней, до исчезновения экссудации.

Наличие частого стула до 4-6 раз в сутки не считали за осложнения, так как это расценивается как эффект операции, который купировался в течение 1 года - 1,5 лет при стабилизации снижения массы тела [73,91, 194].

Острой кишечной непроходимости в результате спаечного процесса, а также в результате ущемления петли тонкой кишки в мезентериальном окне не наблюдалось. Для профилактики данного осложнения правилом считаем обязательное ушивание мезентериальных окон.

Послеоперационных грыж у оперированных пациентов не было. Для профилактики их возникновения мы использовали специальный послеоперационный бандаж и рекомендации дозированной физической активности пациентов в послеоперационном периоде. У двух больных (4%), у которых ин-траоперационно была диагностирована слабость передней брюшной стенки и высокая вероятность образования послеоперационных грыж, операция включала установку полипропиленовой сетки. Установка полипропиленовой сетки также была осуществлена симультанно у 9 (18,4%) пациентов с грыжами передней брюшной стенки.

Таким образом, в результате операции билиопанкреатического шунтирования пациентов с МС, ассоциированным с МО тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов не было, что позволяет утверждать, что данная методика при комплексном обследовании пациента до операции, тщательном выполнении оперативного пособия и внимательном, грамотном ведении больного в послеоперационном периоде безопасна.

ВЫВОДЫ

1. У больных с морбидным ожирением (индекс массы тела более 40 кг/м2) компонентами метаболического синдрома являются: нарушение гликемии натощак - 73,5% и/или сахарный диабет 2 типа — 52%, дислепидемия -100%, повышение уровня артериального давления - 98%, гиперуреке-мия - 71%, гиперфибриногенемия - 32%.

2. Нарушение агрегационной способности тромбоцитов у больных морбидным ожирением регистрируется в 100% случаев и характеризуется преимущественно активацией АДФ-индуцированной агрегации (возрастание максимальной агрегации, скорости индуцированной агрегации и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации).

3. Операция билиопанкреатического шунтирования позволяет эффективно снизить массу тела у пациентов с морбидным ожирением в среднем на 48,15 кг (30,7%) за год, процент избыточной массы тела (%Е\УЬ) — в среднем на 63,3%.

4. В течение первого месяца после операции билиопанкреатического шунтирования отмечается и сохраняется на протяжении последующих месяцев наблюдения нормализация уровня гликемии натощак, достоверное снижение уровня артериального давления и мочевой кислоты. Значи-

тельное снижение общего холестерина (на 19%), холестерина липопро-теидов низкой плотности (на 45,5%), триглицеридов (на 60%) и повышение содержания аполипопротеина А1 (на 35,2%) наблюдается через 12 месяцев после операции. Достоверное снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом достигается через 12 месяцев после операции билиопанкреатического шунтирования

5. В результате операции билиопанкреатического шунтирования у 100% больных отмечается снижение частоты и выраженности клинических проявлений ассоциированной патологии, среди лиц имеющих группу инвалидности у 29,6% снижена степень стойкой утраты трудоспособности, у 40,7% отмечено восстановление трудоспособности.

6. При соблюдении протокола лечения 53 пациентов с морбидным ожирением интраоперационных и тяжелых послеоперационных осложнений не отмечено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением хирургического метода коррекции морбидного ожирения с целью уточнения профиля ассоциированных метаболических нарушений необходимо проведение комплексного обследования больных с обязательным исследованием показателей липидного спектра, уровня гликемии натощак, мочевой кислоты.

2. Показатели АДФ-индуцированной агрегационной способности тромбоцитов и уровень аполипопротеинов А1 и В могут быть использованы в широкой клинической практике, как дополнительные критерии диагностики метаболических нарушений при метаболическом синдроме.

3. Профилактика возможных осложнений операции должна начинаться на предоперационном этапе и включать назначение низкомолекулярных ге-паринов, эластичное бинтование нижних конечностей. В ходе операции рекомендуется использование современных сшивающих аппаратов ТА, GIA, для достижения окончательного гемостаза использовать эллектро-коагулятор Vallyolab Force 40, (США), Ультразвуковой диссектор ULTRACISION HARMONIC SCALPEL, (США), LigaSure (США).

4. В послеоперационном периоде обязательное активное ведение пациента, а именно ранняя активизация, назначение антибактериальной, адекватной инфузионной терапии. Обязательно рекомендовано использование специального бандажа в послеоперационном периоде.

5. Операция билиопанкреатического шунтирования является эффективным методом лечения компонентов метаболического синдрома и может быть рекомендована для более широкого применения в клинической практике у пациентов с ИМТ более 40 кг/м2.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ^Современные аспекты в лечении морбидного ожирения / Е.Л. Янин, K.M. Аутлев, А.Р. Юсупов, В.В. Иванов, A.B. Кутергин, Е.В. Кручинин, C.B. Борщев // Медицинская наука и образование Урала - 2007.-Т№2(46) -С.43-47.

2. * Влияние хирургического и эндоскопического лечения на течение ожирения у больных с метаболическим синдромом / Е.Л. Янин, A.B. Кутергин, C.B. Борщев, А.Р. Юсупов, K.M. Аутлев // Медицинская наука и образование Урала - 2007.-Т№2(46) - С. 47-48.

3. *Метаболические эффекты хирургического лечения морбидного ожирения / Е.Л.Янин, K.M. Аутлев, В.В.Иванов, Е.В. Кручинин, С.В.Борщев, А.Р.Юсупов, A.B. Кутергин // Уральский медицинский журнал - 2008.-Т№9 - С. 130-134.

4. *Качество жизни больных морбидным ожирением после хирургического лечения / Е.Л.Янин, K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин, В.В.Иванов, А.Р.Юсупов // Медицинская наука и образование Урала - 2009.-Т№2(58) -С. 100-102.

Примечание: *- журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации

материалов кандидатских диссертаций.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинамннотрансфераза

АпоА1 - аполипопротенны А1

АпоВ -аполнпопротенны В

АСТ - аспартатамннотрансфераза

ИМТ - индекс массы тела

ИР - ннсулинорезнстентность

ИТБ - индекс талия/бедро

МИА — максимальная шшуцнрованная агрегации

МО - морбндпое ожирение

МРА - максимальный размер агрегатов

МСА - максимальная спонтанная агрегация

МС -метаболический енндром

ОБ - окружность бедра

ОТ — окружность талин

ОХС - общий холестерин

ТГ - трнглицернды

Тр -тромбоциты

tga - максимальная скорость агрегации

- время достижения максимальной скорости агрегации

УЗИ -ультразвуковое исследование

хс лпвп -холестерин лнпопротеннов высокой плотности

хслпнп -холестерин лнпопротеннов низкой плотности

хслпонп - холестерин лнпопротеннов очень низкой плотности

эгдс - эндоскопическая гастродуодсноскопня

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ -эхокарднография

%Е\¥Ь - процент снижения избыточной массы тела

ЮСУПОВ АЛЬБЕРТ РАФАИЛОВИЧ

ДИНАМИКА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.08. 2010 г. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Заказ № 378 . П. листов 1.0 Отпечатано в типографии ОАО «Печатник», г. Тюмень, ул. Республики 148. Лицензия ПД №17-0027

Актуальность исследования.

Выборочные исследования, проведенные в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение [Аметов А.С. и соавт., 2008]. Отмечается тенденция к увеличению распространенности ожирения среди лиц молодого возраста. В настоящее время ожирением страдают около 1,1 млрд человек в мире. Морбидное ожирение (ИМТ>40 кг/м2) становится причиной инвалидизации и ранней смерти [Медведева И.В. и соавт., 2009].

Доказано, что в основе повышения артериального давления и ишемической болезни сердца, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением. Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль сахарного диабета. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата -остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепатобилиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичников [Мкртумян А. М., 2002; Tuomilehto J. et al., 2001; Демидова И. Ю. и соавт., 2003].

Одним из факторов, повышающим внимание к оперативному лечению ожирения и метаболического синдрома, является высокая стоимость консервативного лечения избыточной массы тела и компонентов, ассоциированных с ней. Так, стоимость лечения, направленного только на уменьшение массы тела всего лишь на 5-10% в США ежегодно составляет 13 млрд. долларов, затраты на лечение заболеваний, связанных с ожирением только в 1995 году обошлись американским налогоплательщикам в 39 млрд. долларов [Janiszewski P.M., 2007]. При этом необходимо отметить, что лечение ожирения и связанных с ним, артериальной гипертонии, сахарного диабета и дислипидемии, осуществляется практически всю жизнь. [Савельева JI.B., 2007; Светлаков А.В., 2004].

Показанием к проведению хирургического лечения ожирения считается морбидное ожирение (ИМТ >40 кг/м2) при неэффективности терапевтических методов коррекции. Учитывая высокую частоту ассоциированных заболеваний, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет и дислипидемия при отсутствии желаемого эффекта от немедикаментозных и медикаментозных методов воздействия вопрос о хирургической коррекции избыточной массы тела может рассматриваться и при менее выраженном ожирении (ИМТ 35-40 кг/м2) [Неймарк А.Е., 2008; Кручинин Е.В., 2009].

Оперативные методы приносят не только высокий эффект, но и устойчивое снижение массы тела [Яшков Ю.Н., 2003]. Однако применение оперативного лечения для коррекции компонентов метаболического синдрома остается не до конца изученным, что требует более детального изучения.

Цель исследования

Выявить особенности клинических и лабораторных проявлений метаболического синдрома у пациентов с морбидным ожирением, перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать исходные особенности нарушений клинических показателей, липидного, углеводного обменов, параметры тромбоцитарной дисфункции у пациентов, страдающих метаболическим синдромом ассоциированным с морбидным ожирением.

2. Дать характеристику воздействия операции билиопанкреатического шунтирования на клинические параметры метаболического синдрома, проявления и выраженность ассоциированной патологии у больных с метаболическим синдромом.

3. Оценить динамику антропометрических параметров, показателей липидного обмена, тромбоцитарного гемостаза у больных с метаболическим синдромом через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции билиопанкреатического шунтирования.

4. Выявить характер и частоту осложнений, связанных с операцией билиопанкреатического шунтирования у больных с метаболическим синдромом.

5. Оценить медико-социальную эффективность хирургической коррекции масса тела у больных с метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования

В ходе исследования получены новые данные об особенностях липидного и углеводного обменов, тромбоцимтарного гемостаза у пациентов, страдающих метаболическим синдромом, ассоциированным с морбидным ожирением. Показано, что метаболический синдром у больных с морбидным ожирением характеризуется высокой частотой нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии, дислепидемии, гиперурекемии, гиперфибриногенеми. дисфункции тромбоцитов.

Доказано, что операция билиопанкреатического шунтирования обладает высокой эффективностью и отсутствием осложнений. Впервые в ходе проспективного наблюдения в течение 12 месяцев после операции б билиопанкреатического шунтирования выявлены особенности динамики антропометрических показателей, клинических и лабораторных параметров метаболического синдрома, показатели тромбоцитарной дисфункции выраженности проявлений сопутствующей патологии.

Получены новые данные о медико - социальных эффектах хирургического лечения морбидного ожирения методом билиопанкреатического шунтирования.

Практическая ценность результатов исследования

В результате исследования установлена необходимость комплексного обследования больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением перед проведением хирургического лечения избыточной массы тела с целью уточнения профиля сопутствующих метаболических нарушений.

Обосновано изучение показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и уровня аполипопротеинов, как дополнительного критерия диагностики метаболических нарушений при метаболическом синдроме.

Доказана эффективность операции билиопанкреатического шунтирования в лечение метаболического синдрома и возможность её широкого применения в клинической практике.

Положения выносимые на защиту

1. Операция билиопанкреатического шунтирования позволяет добиться существенного снижения массы тела и процента избыточной массы тела (%EWL) с пролонгированным эффектом.

2. Операция билиопанкреатического шунтирования позволяет добиться компенсации артериальной гипертензии, нормализации параметров углеводного, липидного обменов и оказывает положительное влияние на показатели тромбоцитарного звена гемостаза.

3. Данный способ хирургического лечения ожирения характеризуется отсутствием летальности, минимальным количеством послеоперационных осложнений.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работ, все в рецензируемых журналах по перечню ВАК Минобразования РФ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы разгрузочно-диетической терапии», Тюмень (2008); IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Нижневартовск (2007); межрегиональной конференции хирургов посвященной памяти профессора Кечерукова А.И., Тюмень (2008); межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения», Новокузнецк (2008); всероссийской конгресс «Человек и лекарство», Тюмень

2009); на заседании ассоциации хирургов Тюменской области, Тюмень

2010); межрегиональной конференции хирургов посвященной 80-летию профессора Р.В.Зиганшина, Тюмень (2010).

Структура объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав, посвященных результатам исследования, главы техники оперативного приема, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 33 таблицы и 44 рисунка. Литературный указатель содержит 91 отечественный и 135 иностранных источников.

выводы

1. У больных с морбидным ожирением (индекс массы тела более 40 кг/м2) компонентами метаболического синдрома являются: нарушение гликемии натощак - 73,5% и/или сахарный диабет 2 типа - 52%, дислепидемия -100%, повышение уровня артериального давления — 98%, гиперурекемия - 71%, гиперфибриногенемия - 32%.

2. Нарушение агрегационной способности тромбоцитов у больных морбидным ожирением регистрируется в 100% случаев и характеризуется преимущественно активацией АДФ-индуцированной агрегации (возрастание максимальной агрегации, скорости индуцированной агрегации и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации).

3. Операция билиопанкреатического шунтирования позволяет эффективно снизить массу тела у пациентов с морбидным ожирением в среднем на 48,15 кг (30,7%) за год, процент избыточной массы тела (%EWL) - в среднем на 63,3%.

4. В течение первого месяца после операции билиопанкреатического шунтирования отмечается и сохраняется на протяжении последующих месяцев наблюдения нормализация уровня гликемии натощак, достоверное снижение уровня артериального давления и мочевой кислоты. Значительное снижение общего холестерина (на 19%), холестерина липопротеидов низкой плотности (на 45,5%), триглицеридов (на 60%) и повышение содержания аполипопротеина А1 (на 35,2%) наблюдается через 12 месяцев после операции. Достоверное снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом достигается через 12 месяцев после операции билиопанкреатического шунтирования

5. В результате операции билиопанкреатического шунтирования у 100% больных отмечается снижение частоты и выраженности клинических проявлений ассоциированной патологии, среди лиц имеющих группу инвалидности у 29,6% снижена степень стойкой утраты трудоспособности, у 40,7% отмечено восстановление трудоспособности.

6. При соблюдении протокола лечения 53 пациентов с морбидным ожирением интраоперационных и тяжелых послеоперационных осложнений не отмечено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением хирургического метода коррекции морбид-ного ожирения с целью уточнения профиля ассоциированных метаболических нарушений необходимо проведение комплексного обследования больных с обязательным исследованием показателей липидного спектра, уровня гликемии натощак, мочевой кислоты.

2. Показатели АДФ-индуцированной агрегационной способности тромбоцитов и уровень аполипопротеинов А1 и В могут быть использованы в широкой клинической практике, как дополнительные критерии диагностики метаболических нарушений при метаболическом синдроме.

3. Профилактика возможных осложнений операции должна начинаться на предоперационном этапе и включать назначение низкомолекулярных гепаринов, эластичное бинтование нижних конечностей. В ходе операции рекомендуется использование современных сшивающих аппаратов ТА, GIA, для достижения окончательного гемостаза использовать эллектрокоагулятор Vallyolab Force 40, (США), Ультразвуковой диссектор ULTRACISION HARMONIC SCALPEL, (США), LigaSure (США).

4. В послеоперационном периоде обязательное активное ведение пациента, а именно ранняя активизация, назначение антибактериальной, адекватной инфузионной терапии. Обязательно рекомендовано использование специального бандажа в послеоперационном периоде.

5. Операция билиопанкреатического шунтирования является эффективным методом лечения компонентов метаболического синдрома и может быть рекомендована для более широкого применения в клинической практике у пациентов с ИМТ более 40 кг/м2.