Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями

На правах рукописи

□ОЗ171545

ФИШМАН Мпхащ Борисович

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМИ

14 00. 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание \ йеной степени доктора медицинских наук

о 5 кюя 1Ш

Санкт - Петербург 2008

003171545

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства здравоохранения и социального развития на кафедрах факультетской хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор СЕДОВ Валерий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БОРИСОВ Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор ТОПУЗОВ Эскендер Гафурович

доктор медицинских наук, профессор КОХЛНЕНКО Николай Юрьевич

Ведущее учреждение: Российская военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита диссертации состоится "_"_2008 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 090 05 при ГОУ ВПО «Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» ФАЗ и СР (197089, С Петербург, ул Л Толстого 6/8, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им акад И П Павлова

Автореферат разослан "__" _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент МЯСНИКОВА Марина Олеговна

-3 -

Общая характеристика диссертации Актуальность темы В резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения (2007) "Проблема ожирения в Европейской регионе ВОЗ и стратегия ее решения" отмечено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значитечьные экономические последствия Плохое питание, недостаточная физическая активность и вызванное ими ожирение с сопутствующими болезнями вносят такой же вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения, как и табакокурение.

В странах Европейского региона ВОЗ от проблем избыточной массы страдают 30-80% взрослых и до одной трети детей Распространенность ожирения быстро увеличивается, и согласно прогнозам, к 2010 году от ожирения будут страдать 150 миллионов взрослых (WHO Global NCD InfoBase, WHO global comparable estimates [onhne database] Geneva, WHO, 2005 (http //www who mt/ncd_surveiliance, infobasc/web/InfoBaseCommon) и 15 миллионов детей (Wang Y, Lobstem T 2006) Особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространенность ожирения среди детей и подростков Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создает растущую проблему для здоровья следующего поколения Среди взрослой популяции населения на избыточную массу тела (ИзМТ) и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев сахарного диабета (СД) 2 типа, 35% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и 55% случаев гипертонической болезни (ГБ), а также свыше миллиона смертей и 12 млн лет жизни с плохим здоровьем (James WPT , 2004)

Свыше 75% случаев СД 2 типа ассоциируется с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 21 кг/м2 Помимо этого, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ИБС, ГБ, ишемического инсульта (ИИ), рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартрита, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни

Лечение больных с избыточной массой тела, ожирением, метаболическим синдромом (МС), требует не только снижения массы тела, но также лечения всех его составляющих Нередко борьба с рисками или осложнениями откладывается из-за ошибочных представлений о том. что некоторое снижение массы тела обеспечивает достаточный положительный эффект Неумеренное потребление пищи в сочетании с сопутствующим психическим расстройством приводит к неудовлетворительным результатам консервативного лечения ожирения (Delvin М et al, 2000)

Анализ результатов консервативных методов лечения ожирения у детей, подростков и взрослых показывает, что снижение массы тела сопровождается улучшением течения ряда сопутствующих заболеваний Однако добиться устойчивого снижения массы тела трудно и почти невозможно у лиц с морбидным ожирением (МО)

Консервативные методы, применяемые в отношении этой категории пациентов, обычно предназначены для того, чтобы не допустить дальнейшего увеличения массы тела, а также для лечения и облегчения сопутствующих заболеваний (резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения 2007)

Хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела у больных особенно с морбидным ожирением на длительный срок (более 10 лет) Такое снижение массы тела сочетается со значительным положительным эффектом в отношении основных видов метаболизма, в частности способствуя снижению частоты основных составляющих метаболического синдрома

Не решены многие аспекты хирургического лечения, не выяснены или остаются спорными результаты воздействия различных бариатриче-ских процедур на течение метаболического синдрома Требуется совершенствование технологии хирургических методов лечения данной категории больных В России отсутствует единая служба, требующая наличия многопрофильных бригад специалистов должной квалификации для проведения бариатрических вмешательств и обеспечения долгосрочной поддержки пациентов

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных ожирением и метаболическим синдромом за счет совершенствования и разработки методов хирургического лечения

Задачи исследования:

1 Изучить половозрастные особенности распространенности ожирения, основных составляющих метаболическою синдрома (сахарного диабета, артериальной гипертензии, дислипопротеидемии) среди населения Северо-Западного региона РФ

2 Определить структуру фатальных исходов мозгового инсульта, как осложнения артериальной гипертензии

3 Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома

4 Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции

еюно-илеошунтирования с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома

5 Определить роль, место и эффективность баллонирования желудка

6 Обосновать возможности и оценить эффективность использования метода торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболии у больных ожирением

7 Усовершенствовать методологию применения различных бариат-рических операций

Научная новизна. В работе впервые дана оценка распространенности избыточной массы тела, ожирения, артериальной гипертензии, психогенных факторов риска, как составляющих метаболического синдрома Впервые изучена структура распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 2 гипа среди населения Северо-Запада РФ Впервые изучена структура фатальных осложнений мозгового инсульта и выявлены доминантные факторы риска Определено значение мерцательной аритмии для формирования основной причины смерти больных с артериальной гипертензией С учетом высокой частоты этих осложнений разработан метод торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболии у больных с ожирением, страдающих постоянной формой мерцательной аритмией Дана оценка промежуточных и отдаленных результатов операций лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, еюно-илеошунтирования и баллонирования желудка с учетом возраста и пола пациентов. Определены критерии по параметрам "золотого стандарта" по оценке эффективности оперативных вмешательств Разработаны критерии показаний и рекомендаций по наибоаее эффективному применению рассматриваемых бариатрических вмешательств Впервые разработана методология математико-статистического анализа данных в хирургии, позволяющая использовать методы доказательной медицины

Практическая значимость Полученные результаты по оценке распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Северо-Запада РФ позволят определить требуемые ресурсы для осуществления бариатрической помощи в практическом здравоохранении и определить прогноз возможных осложнений, связанных с ожирением и метаболическим синдромом Разработка рекомендаций по хирургической коррекции ожирения и его сопутствующих заболеваний позволит значительно улучшить исходы лечения ожирения и основных составляющих метаболического синдрома Разработка "золотого стандарта", в бариатрической хирургии, позволит унифицировать методологию оценки эффективности

операций Внедрена оригинальная методика операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и лапароскопический вариант еюно-илеошунтирования (в модификации клиники) Выявлены основные факторы риска развития фатальных осложнений и впервые разработан в эксперименте торакоскопический способ облитерации левого предсердно-го ушка как основного источника кардиогенных тромбоэмболий

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки, нашли применение в практической деятельности кафедры факультетской хирургии ГОУВПО «СПбГМУ им акад И П Павлова» ФАЗ и CP (Санкт-Петербург, ул. Л Толстого, 6/8). Материалы диссертации используются в учебной работе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им акад. И П Павлова и курса последипломного образования "Лапароскопическая хирургия". Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники госпитальной хирургии BMA имени С.М Кирова (Санкт-Петербург, ул Боткина 8), кафедры хирургии имени М Д Монастырского СПбМАПО (Санкт-Петербург, ул Кирочная 1), Центра пластической хирургии «доктора Куприна» (Санкт-Петербург, пр-т Культуры 4) и Центра пластической хирургии «Остмедконсалт» (Санкт-Петербург, пр-т. Чернышевского 1).

Апробация диссертации. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии СПбГМУ им акад И П Павлова "Хирургия и онкология" (2007) Материалы исследования доложены на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов С Петербурга. СПб (2001), на научно-практической конференции Российского научного центра хирургии РАМН. Москва (2001 г), на 10 Всероссийский съезде сердечнососудистых хирургов Москва 2004, на 7th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Devices Therapy. (Israel 2004), на научно-практической конференции, посвященный 100-летию со дня рождения В И Колесова (С-Петербург 2004), на 8 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва 2005), на 1-м Всероссийского съезде аритмологов (Москва 2005), на XII научно-практической конференции Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета (Великий Новгород. 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой актуальным вопросам диагностики и лечения метаболического синдрома (Москва 2006), на X Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва 2007), на 4 Российском симпозиуме с международным участием, посвященном хирургическому лечению ожирения и сопутствующих метаболических нарушений

(Москва 2007), на научно-практическом конгрессе Ш Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва 2007), на 1! Word congress IFSO (Lion 2006), на 12 Word congress 1FSO (Porto. 2007), на научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» кафедры общей хирургии СПбМАПО (С Петербург 2007)

По материалам исследования опубликовано 45 научных работ, в том числе 10 в изданиях рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение

Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование насечения Новгородской и Псковской области с использованием стандартной анкеты ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии В работе принимали участие научные сотрудники отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехноло-гий» (директор Ценгра академик РАМН Оганов Р Г ), за что автор выражает им глубокую признательность Осуществлена сплошная выборка истории болезни больных с мозговым инсультом в Великом Новгороде Самостоятельно проведено 84 бариатрических операций, в 273 операциях принимал непосредственное участие Ряд операций проведен в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им акад И П Павлова и клинике "Soiока" Университета им Бен-Гуриона (Израиль), с непосредственным участием профессора Л Лантсберга Самостоятельно проведено обследование и обработаны результаты лапароскопического регулируемого бан-дажирования желудка, еюно-илеошунтирования и баллонирования желуд-ьа Самостоятельно проведена серия экспериментальных исследований на трупах и животных Статистическая обработка осуществлена лично автором

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 297 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа ичлюстрирована 31 таблицами и 137 рисунками Указатель литературы содержит 316 источников, в том числе 212 иностранных авторов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Уровень распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Северо-Запада РФ хараетерен для Европейских стран и составляет 27,3% у женщин и 14,3% у мужчин Особенностью формирования ожирения является высокий уровень тревожности

2 Ожирение 2-3 степени, умеренная и тяжелая артериальная гипер-

тензия характерны для больных сахарным диабетом 2 типа, начиная с возрастной группы 30-39 лет независимо от пола.

3 Коррекция ожирения при помощи бариатрических операций снижает и/или даже ликвидирует уровень основных составляющих метаболического синдрома и является прямым жизненным показанием для профилактики мозгового инсульта.

4 Рассматриваемые бариатрические операции имеют различные ограничения к применению Наибольшая эффективность наблюдается при комбинированных бариатрических операциях (рестриктивных и шунтирующих тонкий кишечник).

5. Баллонирование желудка является вспомогательным, а не основным методом лечения ожирения и сопутствующей патологии

6 Для профилактики кардиогенных тромбоэмболий, у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, среди операций типа ЬАРТСЖ1 более эффективной является торакоскопическая облитерация левого предсердного ушка с помощью разработанного устройства

Содержанке диссертационного исследования Материал и методы.

1 этап. В ходе клинико-эпидемиологического выборочного популя-ционного исследования, проведённого в 2003-2004 годах (дополнительно анализированного нами в 2005-2007 гг) с использованием стандартного эпидемиологического протокола на активное обнаружение артериальной гипертензии (АГ) и ее факторов риска, изучена распространенность АГ, избыточной массы тела и ожирения среди населения Новгородской и Псковской областей. Обследовано 5993 человека, в дополнение к протоколу изучался уровень их психического здоровья

2 этап Обследовано 6949 больных с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов, в том числе 5275 женщин и 1674 мужчин

3 этап. Учитывая, что одним из основных составляющих метаболического синдрома (МС) является АГ, а основным ее осложнением - мозговой инсульт, нами проведено сплошное углубленное исследование 1082 случаев ишемического мозгового инсульта В процессе исследования были использованы критерии Национальной ассоциации борьбы с мозговым инсультом (НАБИ)

4 этап Проведены клинико-экспериментальные, топографо-анатомические и гисто-морфологические исследования Изучены особенности различных хирургических способов профилактики и лечения кардиогенных тромбоэмболий на животных и трупах, проведены гистологические исследования полученного материала Проведено 35 торакоскопи-

ческих вмешательств на животных (беспородные собаки) и исследования на 30 групах

5 этап Проведен анализ эффективности различных бариатрических операций у больных с 2 и 3 степенью ожирения в сочетании или без основных составляющих метаболического синдрома Многофакторным исследованиям подверглись 409 оперированных больных 273 больным выполнена операция лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в 8-летний период наблюдения после операции, а также 136 больных, которым выполнено еюно-илеошунтирование в 10- летний период наблюдения после операции Анализированы результаты баллонирования желудка у 37 пациентов с 1,5- летним периодом наблюдения после вмешательства

6 этап Проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения всех исследуемых групп

Характеристика методов исследования

В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-эпидемиологический, клинический, экспериментальный, описательный, статистико-математический.

Классификация степеней ожирения проведена в соответствии с рекомендациями международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), 1997 Артериальной гипертензии - согласно рекомендациям по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH-ESC, 2003)

У больных с ожирением оценка липидного профиля проводилась на основе определения содержания в крови общего холестерина (ОХ), триг-лицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеи-дов очень низкой плотности (ЛПОНП), липоротеидов высокой плотности (ЛПВП), уровня глюкозы в крови, АЛТ и ACT Методики базового обследования были стандартизованы и соответствовали требованиям протоколов (MONICA Manual, 1992, Staessen J et al. 2002, Kuznetsova T et al, 2005)

Для ориентировочной количественной оценки степени риска атеросклероза рассчитывался холестериновый коэффициент атерогенности (Ка), (Климов А Н, 1977) Больные обследовались в соответствии с протоколом, включающим стандартные лабораторные данные и полное обследование (рентгенологическое, функциональное, гормональное, кон-супьтация различных специалистов), проводимое всем больным с ожирением Пациентам с патологией сердца проводилось Эхо КГ, при мерцательной аритмии - ЧПЭхоКГ с помощью ультразвуковой системы

"Sequoia TM512"

Характеристика методов бариатрических вмешательств

Для выполнения лапароскопических вмешательств использовалась стандартная аппаратура фирм Olimpus, Шторц, Cabot medical Применялись одноразовые и многоразовые стандартные и удлинённой длины инструменты различных фирм "Olimpus", "Ethicon ", "Auto Suture", "Aesculap", "Эндомедиум" и др

Методика и технология операции лапароскопического регулируемого бандажнроаания желудка

Суть операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ) заключалась в сужении просвета части желудка специальным устройством (бандажом, кольцом) С помощью регулируемой системы и методики операции создаётся «маленький желудочек» в объеме 5 -15 мл Сформированная с помощью регулируемой системы часть «малого желудочка» сообщается с остальной его частью узким переходом В результате при заполнении «малого желудочка», растягиваются его стенки, пациент ощущает насыщение, пища употребляется в малых количествах, что приводит к снижению избыточной массы тела

Устройство изготавливается из биологически инертного материала -силикона и может быть рассчитано на пожизненное использование В самом кольце по внутренней поверхности располагается надувная часть, соединенная с регуляционным портом с помощью тонкой трубки, через который и регулируется диаметр сужения между «маленьким желудочком» и основной частью желудка Регуляционный порт располагается под кожей и путём введения или удаления из него жидкости - регулируется просвет кольца и соответственно количество проходимой пищи В результате систематического ограничения количества потребляемой пиши происходит эффективное снижение массы тела

Операция ЛРБЖ для лечения различных форм ожирения и других основных составляющих метаболического синдрома выполнена у 273 пациентов Средний возраст 38 + 7,5 лет (от 16 до 60 лет) Женщин было 218 (80%), мужчин -56 (20%) Средний дооперационный ИМТ составил 43 + 3,8 кг/м2 (от 35 до 54 кг/м2) Использовались бандажи фирм Lap Band (Inamed, США), AMI Soft Band (Австрия), Swedish Band (J&J, США) Все пациенты получали полную информацию о методе, возможных осложнениях, правилах пищевого поведения после операции, подписывали мотивированное согласие на операцию При отборе пациентов на операцию ЛРБЖ независимо от пола в возраста, в группе пациентов 20 - 29 лет у 20% выявлен метаболический синдром, 30 - 39 лет - 26%, 40 - 49 лет -32% и 50 - 59 лет - 37% соответственно. Из сопутствующей патологии у

-lins (65%) пациентов имелась артериальная гипертензия, из них 94 (53%) принимали гипотензивные средства Сахарным диабетом (СД) - 2 типа страдали 194 (71%) пациентов Различные отклонения липидного спектра наблюдались у 212 (77 6%) больных Так, увеличение уровня общего холестерина отмечалась у 133 (63%) (ОХ в среднем составлял 6 ммоль/л) Повышенный уровень триглицеридов (ТГ) наблюдался у 1 [4 (53,7%) (со средним уровнем 3,1 ммоль/л) У 106 (46%) пациентов эти показатели сочетались Уровень шпопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в среднем составляли 0,8 ммоль/л, а липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 2,6 ммоль/л, коэффициент атерогенности (Ка) составил 3,6 Выявленные нарушения липидного спектра до операции, в основном наблюдалось у пациентов с морбидньш ожирением и МС В разтичные сроки послеоперационного периода (до 8 лет) обследованы 230 (84%) пациентов Эффективность вмешательства оценивалась по воздействию операции на индекс массы тела (ИМТ), основные компоненты МС (АГ, СД, дислипопротеиде-мия), различные показатели ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, Ка, АЛТ, ACT, уровень глюкозы в крови, цифры артериального давления Полученные результаты подвергались многофакторному анализу Из оперированных больных выделена группа, состоящая из 16 (5,8%) пациентов, возраст которых на момент операции был 16-21 год Средний возраст составил 17,3 года Прослежены отдаленные сроки (свыше 2 лет) после операции (максимально 5,2 года) Женщин было 10, мужчин - 6 В среднем, послеоперационный период составил 27 месяцев (от 24 до 62 месяцев) До операции у 7 (37,5%) пациентов имелись сопутствующие заболевания АГ была у 2, СД 2 типа - у 3, бронхиальная астма - 2 Семейная история ожирения была выявлена у 64% респондентов Средний дооперационный ИМТ составил 42,9 кг/м2 Исследования проводились с использованием анкеты, включающей возраст, пол семейная история ожирения, ИМТ и возникшие осложнения в разные периоды лечения, изменения качества жизни после операции, лабораторные показатели

Особенностями выполнения операции явилось

1 У 14 (5%) пациентов при формировании позадижелудочного «тоннеля», препаровку тканей начинали у стенки желудка Проводился бандаж, с помощью калибровочного зонда формировался маленький желудочек и бандаж застегивался Выполнялась ограничительная фиксация бандажа тремя желудочно-желудочными швами,

2 В 259 (95%) случаях использовалась так называемая «pars flaccida technique» с установкой бандажа выше сальниковой с\мки (в области же-лудочно-пищеводного перехода),

3 У 28 (10%) ботьных использовались системы с манжеткой высоко-

го давления, а у 245 (90%) -системы с манжетой низкого давления

При выполнении операции ЛРБЖ применялись собственные оригинальные приёмы Так, операция начиналась с небольшой диссекции обоих листков брюшины в области угла Гиса с помощью ультразвукового скальпеля или коагуляционного крючка В ряде случаев (после рассечения брюшины) препаровку в этой области выполнялась тупым способом с помощью инструмента Goldfinger Затем применялась так называемая «pars flaccida technique», для чего у правой ножки диафрагмы вскрывалась брюшина на участке шириной около 2-х см Через это отверстие инструмент Goldfinger продвигался в клетчаточном пространстве задней поверхности желудка, по направлению к ранее препарованным тканям в области угла Гиса и таким образом формировался «тоннель». Устанавливался бандаж под углом 45° максимально выше сальниковой сумки в области желу-дочно-пищеводного перехода Мы не использовали укрепляющие бандаж серо-серозные швы и не использовали калибровочный зонд для формирования «малого» желудочка.

Методика и технология операции еюноилеошунтирования Анализированы результаты лечения 136 больных, оперированных с 1985 по 2005 годы, которым выполнено модифицированное еюноилеошунтирова-ние (ЕИШ) (Седлецкий Ю И и соавт) Суть операции заключалась в пересечении тощей кишки на расстоянии 35-40 см от связки Трейца, ушивании дистального конца наглухо и фиксации его к собственной брыжейке Проксимальный конец тощей кишки анастомозировался с подвздошной кишкой по типу «конец в бок» на расстоянии 15 - 22 см от илеоцекально-го угла Формировалась «шпора» и «клапан» на «выключенной» кишке Из оперированных больных женщин было 101 и 35 мужчин, средний возраст составил 27,2 года (18-63 года) Исходный ИМТ составил в среднем 54,13 кг/м2 (30,1 - 85,2) Из сопутствующей патологии у 112 (82,3%) больных имелась АГ, у 91 (66,9%) - СД 2 типа, у 108 (79,4%) - гиперлипиде-мия и дислипопротеидемия, у 21 (15,4%) - синдром сонного апноэ, абдоминальный тип ожирения (АО) наблюдался у 98 (72,1%), у 17 (12,5%) была подагра, у 34 (25%) выявлена микроальбуминурия Пациенты обследовались по стандартной схеме, включающей антропометрические данные, биохимический анализ крови, коагулограмма, липидный спектр, исследование гормонов щитовидной железы, кортизол, глюкозо-толерантный тест, инструментальные исследования (Rn, УЗИ брюшной полости, ФГДС, ЭКГ и ЭХО КГ, исследование функции внешнего дыхания), консультации соответствующих специалистов Эффективность вмешательства, в различные сроки послеоперационного периода (до 10 лет), оценивалась по воздействию операции на ИМТ, основные составляющие MC, различные

показатели ОХ, ТГ, ЛПВП. ЛПНП, ЛПОНП, КА, АЛТ, ACT, уровень глюкозы в крови, цифры артериального давления

Методика и технология баллонировання желудка. Лечение избыточной массы тела и различных форм ожирения с помощью установки в желудок специального баллона проводилось у 37 больных (34 женщины и 3 мужчин) в возрасте от 18 до 57 лет (в среднем 35,2 года) Использовались баллоны фирм BIB (Bioenterics Intragastric Balloon) и PERFECT SHAPE™ Процедура выполнялась в амбулаторных условиях под внутривенным обезболиванием, мониторным контролем жизненно важных функций Применялась эндоскопическая стойка фирмы «Olimpus» и специальные инструменты для эвакуации баллона из желудка Средний показатель массы тела на момент установки баллона в среднем составил 102,3 кг (от 80 до 178 кг) ИМТ в среднем составлял 37,9 кг/м2 (от 29 до 63)

Характеристика экспериментальных, топографо-анатомическнх и гисто-морфологических методов исследования Проведенные исследования выполнены в три этапа Экспериментальный этап выполнен в отделе экспериментальной медицины НИЦ СПбГМУ им акад И П Павлова на 35 беспородных собаках В первой части, на 20 собаках отрабатывались операции типа LAPTONI (сшивающим аппаратом и при помощи петли) Во второй части, на 15 собаках отрабатывалась торакоскопическая облитерация левого предсердного ушка (ЛПУ) с помощью разработанного нами устройства Все операции выполнены под общим обезболиванием и искусственной вентиляции легких с использованием стандартной эндови-деохирургической стойки Собаки выводились из эксперимента на 7 и 30 сутки после операции После вскрытия, проводилась ревизии грудной полости, перикарда, оценивалась область хирургического вмешательства, состояние ЛПУ, проводился забор материала для гисто-морфологических исследований Оценивались полученные результаты, сравнивались методики Толографо-анатомический этап выполнен на 30 трупах на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии, в патолого-анатомическом отделении Исследования выполнены на материале без предварительной заморозки или обработке консервантами Исследования включали изучение конституционных особенностей тела, грудной клетки, формы сердца и вариантов его расположения, левого предсердия с ушком и их взаимоотношения Проведен анализ следующих показателей длины и массы тела, пола, возраста, размеров грудной клетки и реберного угла, части левого предсердия с ЛПУ Особое внимание уделялось особенностям ЛПУ (толщины, длины, ширины, формы и строения) Гисто-морфологический этап выполнен в лаборатории патоморфологии НИЦ Морфологические исследования выполнены на 35 блоках (части миокарда

левого предсердия с обдитерированьш ЛПУ) Сравнивались изменения структуры миокарда при различных способах изоляции ЛПУ от левого предсердия Изготовлялись парафиновые 5-7 микронные срезы, которые окрашивались гематоксилин - эозином по методике Ван Гизона Препараты оценивались макро - и микроскопически (под малым ( х 70, х 140) и большим (х 280) увеличением), с последующей микрофотосъемкой

Статистическая обработка всех исходных и полученных результатов осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica 99, версия 5 5 А, серийный номер аххг 107Ь218402fa с применением критериев параметрической и непараметрической статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении распространенности избыточной массы тела, ожирения, артериальной гипертензии (АГ) среди больных сахарным диабетом (СД) 1, 2 типа с учетом половых и возрастных особенностей показано, что среди населения Северо-Запада РФ ожирением страдают 27,3% женщин и 14,3% мужчин Ожирением 1 степени страдают 11,8% мужчин и 19,3% женщин 2 степенью ожирения - 1,78 % мужчин и 5,84 % женщин Ожирением 3 степени - 0,7% и 2,16% соответственно Для женщин характерен абдоминальный тип ожирения (АО) напрямую связанный с перименопау-зальными изменениями Из поведенческих и психогенных факторов риска для 50% мужчин и 60% женщин характерен высокий и умеренный уровень тревожности

При оценке распространенности ожирения у больных СД 2 типа выявлено, что ожирение 2 степени характерно для 9,4 % мужчин и 12,7% женщин, ожирение 3 степени - для 2,6% и 6,3% соответственно, что в несколько раз превышает подобные характеристики в целом среди популяции Обращает на себя внимание наличие пика распределения, приходящегося на возрастную группу 30-39 лет, что расширяет показания к хирургической коррекции данной патологии в сторону более молодых возрастных групп

При оценке распространенности АГ установлено, что наличие умеренной АГ характерно для 28 % мужчин и 27% женщин, а тяжелой - для 14% и 20% соответственно При этом у 15-20% больных отмечено наличие изолированной систолической артериальной гипертензии (ИзАГ) преимущественно в старших возрастных группах Для больных, страдающих СД 2 типа характерно сочетание ожирения 2-3 степени с умеренной и тяжелой АГ независимо от пола и возраста, что также определяет эту категорию больных как нуждающихся в бариатрических вмешательствах

При анализе исходов ишемического инсульта (ИИ), в сочетании с АГ. установлено, что с учетом коэффициента отягощения больные в основном умирали при наличии таких факторов риска как острый инфаркт миокарда (ОИМ), мерцательная аритмия (МА), сахарный диабет (СД) При проведении факторною анализа выявлено, что отмеченные патогенетические факторы имеют одинаковые ранговые места При сочетании СД и МА их доля в 6 раз превышает частоту ОИМ Выявленная закономерность также определяет выбор в пользу хирургических методов лечения ожирения 2-3 степени Полученные результаты доказывают высокую значимость показателя АГ, МА, СД для развития фатальных осложнений ИИ Фактор ожирения включается в патокинетическую модель формирования фатальных осложнений других основных составляющих МС Таким образом, необходимость коррекции ожирения 2 - 3 степени и постоянной формы МА является прямым жизненным показанием к хирургическому лечению

При анализе рез\льтатов баллоннровання желудка установлено, что через 1 год после удаления баллона 36% пациентов полностью восстанавливают исходную массу тела, а через 1,5 года уже 41% пациентов восстанавливают исходную массу тела Только 11 % пациентов восстановили от 0 до 15% от потерянной массы тела Потеря массы тела и удержание ее варьируют и непосредственно зависят от исходного ИМТ Так в 54% случаев, у лиц с ИМТ 30 - 35 кгУ'.\Г и ниже имеется положительный эффект от проводимого лечения и после его прекращения При этом только у 18% пациентов с ИМТ 45 кг/м^ и выше наблюдается положительный эффект

То есть, при использовании внутрижелудочного баллона в качестве лечения избыточной массы тела и ожирения определяется закономерность чем выше исходный ИМТ, тем ниже потеря массы тела и удержание ее в отдаленном периоде

При этом метод обладает положительными качествами, к которым относится относительная простота в использовании и возможность установки или удаления баллона в амбулаторных условиях, неоднократное его применение Процедура эффективна на различных этапах комплексного, консервативного лечения пациентов, которые не могут самостоятельно снизить избыточную массу тела, при необходимости подюговки пациентов к различным, в том числе бариатричесхим операциям, а также при имеющихся противопоказаниях к бариатрическим операциям

К негативным сторонам метода следует отнести высокую вероятность последующего оперативного лечения, особенно при морбидном ожирении Частое развитие различных симптомов, связанных с реакцией желудка на инородное тело (первые 2-4 суток), при которых имеется необходимость в назначении дополнительного лечения, а иногда и эвакуа-

ция баллона Ограниченные сроки применения баллона и увеличение вероятности развития осложнений при превышении сроков нахождения баллона в желудке Зависимость эффекта лечения от так называемого «фактора пациента»

На основании анализа результатов проведённых исследований, показаниями к внутрижелудочной имплантации баллона мы считаем

1 ИМТ 25 - 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента возникают связанные с этим психологические проблемы,

2. заключительный этап комплексной, консервативной терапии при ИМТ свыше 30 кг/м2,

3 при крайних формах ожирения с сопутствующей патологией и связанных с эгим трудностях (проведение наркоза и т д ) в качестве предоперационной подготовки

Таким образом, применение внутрижелудочного баллона расширяет возможности помощи больным с избыточной массой тела, ожирением и МС Метод обладает наибольшей эффективностью среди нехирургических методов лечения Использование методики снижения избыточной массы тела, ожирения, МС с помощью введения внутрижелудочного баллона, является вспомогательным, а не основным средством лечения данной патологии, при этом необходима ориентация пациента на последующее лечение (чаще оперативное) Использование внутрижелудочного баллона должно рассматриваться не как альтернатива бариатричсским операциям при морбидном ожирении, а как подготовка к ним

При оценке эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка выявлены определенные закономерности. Так, после второго года наблюдения отмечается снижение показателя общего холестерина, начиная с возрастной группы 30 - 39 лет с сохранением тенденции в последующих периодах наблюдения При этом общий холестерин (ОХ) снизился незначительно (в среднем 5,7 ммоль/л) Достигается стабилизация показателя общего холестерина, сохраняемого во всех периодах наблюдения

Выявленные изменения общего холестерина после операции ЛРБЖ более характерно для младших возрастных групп При оценке уровня ТГ установлено, что начиная с 2-х летнего периода наблюдения, независимо от пола, происходит снижение показателя Однако уровень ТГ в старшей возрастной группе у женщин и в возрастной группе 40 - 59 лет у мужчин был выше, чем в младших возрастных группах, и в среднем составил 1,4 ммоль/л

Мужчнкы

60 г

|

50!

I I

45 40 35 30 25 20

Исходные данные

....и. МЮТ-МЯКС

Ж

Черел 8 лет

А

Женщины

Исходные данные

Т~ 3,'Ьгк-мэкс □ М&днпнй

Череч 8 лет

Рис. 1. Динамика изменения ИМТ после операции ЛРБЖ

При оценке динамики изменений липидного спектра (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП) выявлено, что начиная со 2-го года наблюдения, имеется незначительное снижение уровня ЛПНП у обоих полов, с некоторым бо-

лее значимым снижением показателя в младшей возрастной группе Так, ЛПНП снизились незначительно и составили (2,5 ммоль/л) Для ЛПОНП характерно смещение медианы в сторону нижней квартили и ее снижение со 2-го года наблюдения только в возрастной группе 20 - 29 лет у женщин У мужчин отмечается превышение границы верхней квартили в младшей возрастной группе, особенно начиная со 2-го года наблюдения

Наиболее значительные изменения после операции ЛРБЖ выявлен при определении ЛПВП Данный показатель- увеличился в среднем до 1,12 ммоль/л Наиболее высокие значения показателя, выявлены в младших возрастных группах независимо от пола и резкое возрастание после операции начиная с 2-х летнего периода наблюдения в тех же возрастных группах у мужчин У женщин эта тенденция менее выражена Рассматривая динамику изменений Ка, отмечено незначительное снижение показателя во всех возрастных группах независимо от пола за исключением младших возрастных групп, у которых отмечены более значимые изменения (в среднем 2,1 ммоль/л)

При определении уровня глюкозы в крови (рис 2) у оперированных больных отмечается, что уже в первые два года наблюдения характерно резкое снижение уровня глюкозы до нормальных величин, особенно в младших возрастных группах, независимо от пола Относительно стабильное снижение показателя отмечено в старших возрастных группах также независимо от пола Так у 141 (72,6%) больных уровень сахара крови нормализовался, у 46 (23,7%) - клиническое течение заболевания улучшилось, у 7 (3,6%) - изменений не наблюдалось

При исследовании артериального давления по показателям систолического артериального давления (САД) (Рис 3 ) и диастолического артериального давления (ДАД), выявлена отчетливо выраженная тенденция к росту этих показателей по мере увеличения возрастных градаций Наиболее высокие показатели характерны для старших возрастных групп Тенденция сохраняется в течение всего периода наблюдения, за исключением параметров давления Уже в первые 2 года наблюдения после операции, превышение уровня 140 мм рт ст отмечено среди женщин лишь в возрастных группах 30 -39 лет и обеих старших возрастных группах При этом, в возрастной группе 30 -39 лет медиана расположена ниже показателя 140 мм рт ст В последующие годы эта тенденция сохраняется У мужчин превышение показателя 140 мм рт ст отмечено в возрастной группе 50 -59 лет также с сохранением в последующие годы наблюдения Наименее значимые изменения ДАД отмечены у мужчин в возрастной группе 50 -59 лет По остальным возрастным группам и времени наблюдения отмечается параллельное снижения показателя ДАД по отношению к САД

Таким образом, в результате операции ЛРБЖ удалось добиться нормализации артериального давления в младших возрастных группах и снижение его в старших возрастных группах. Так у 90 (50,5%) пациентов цифры артериального давления нормализовались, у 28 (15,7%) остались прежними, а у остальных 60 (33.7%) гипотензивная терапия была корректирована на более «лёгкую».

Мужчины

¡0,--.--•------------

I ГХГ Мин-макс | I ВШ 26%-75% ! I □ Медиана

$ ;е V с; О,

=£1 амйз

Исходные данные

Через 8 лет

Жетцквы

Исходные данные

о-.

Через 8 лет

V. —

Рис. 2. Динамика изменения уровня содержания глюкозы в крови после

операции ЛРБЖ

Снижение ИМТ также имеет свои особенности (Рис 1) В процессе динамического наблюдения установлено, что уже в первые 2 года наблюдения снижение ИМТ находилось в пределах от 26 до 38 кг/м2 у женщин и от 27 до 36 кг/м2 - у мужчин соответственно, с сохранением тенденции в последующие годы наблюдения Наименее значимые результаты по величине верхней квартили достигнуты в старших возрастных группах у женщин У мужчин наиболее значимые показатели отмечены в возрастной группе 20 - 49 лет У каждого четвертого, удалось добиться снижения избыточной массы тела более чем на 70%, в основном у женщин в возрасте до 39 лет, при этом их исходный ИМТ был ниже 45 кг/м2 Однако у лиц с ИМТ более 45 кг/м2 не удалось добиться стабильного снижения массы тела на 50% и более В основном это были мужчины Из группы больных, возраст которых на момент операции в среднем составлял 17,5 лет, через 2 года ИМТ соответствовал 31 4 кг/м2 (самый низкий ИМТ был 28 5 кг/м2) 15 пациентов (93,7%) остались довольны результатами лечения и отметили значительное улучшение качества жизни Вся сопутствующая патология, связанная с ожирением, уже через 1,5 года после операции отсутствовала

Таким образом, приведенные данные характеризуют ЛРБЖ как эффективный способ снижения ИМТ, основных составляющих МС, улучшении отдельных показателей липидного спектра и синтетической функции печени

По литературным данным количество осложнений после операции ЛРБЖ составляет от 7 до 15% (Оа^еМ 1, 2003) У оперированных нами больных, общее количество осложнений отмечено у 34 (12,4%) пациентов Осложнения разделе л, .рг группы интраоперационные, --»сложнения в раннем и в позднем послеоперационном периоде

Интраоперационные осложнения имели место у 2 (0,7%) пациентов (1 - повреждение стенки желудка и 1 конверсия) Конверсию мы относим к осложнениям, так как теряется одно из основных преимуществ методики - малая инвазивность Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (2,1%) больных (1 - нарушение регуляционной системе, 2 - инфицирование в области инъекционного порта, 3 случая индивидуальной непереносимости метода)

Поздние осложнения имелись у 28 (9,8%) пациентов (2 - расширения пищевода с нарушением его функциональной подвижности, 1 - расширение сформированного «малого желудочка», 1 - окклюзия сообщения между малым и большим желудочком с нарушением эвакуации содержимого, 3 - эрозии слизистой оболочки желудка в области стояния бандажа, без пенетрации, в 2 случаях развилась эрозия с пенетрацией стенки желудка в

области стояния бандажа; 17 (6,2%) случаев смешение «Slippage» бандажа). На долю остальных осложнений, встречающихся как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, приходятся различные функциональные состояния и осложнения, связанные с самой системой бандажа.

Мужчины

280 r

240

200

160

120

] ,Т~' Мии-мадсс j Ш| 25°»--'54 О Меди дня

80

Женщины

н г ь. н b н Н

V 1» о CJ 4i

[ ч е? Ч ч

CS СГ\ СА SN ON Ov О. OS

•N у V; ГЦ П

cb о о ¿> С? С" ©

гя »о Tf »л п т in

Рис. 3. Динамика изменения САД после операции ЛРБЖ

Кроме этого установлено, что наибольшее количество осложнений наблюдалось у пациентов, которым выполнялась эпигастральная диссек-ция у стенки желудка, регуляционная система устанавливалась через сальниковую сумку с наложением серозно-мышечных швов для ограничительной фиксации бандажа Также у этих пациентов использовались регулируемые системы с манжеткой высокого давления, первое заполнение которой начиналось через месяц после операции В результате у 7 (2,5%) пациентов бандаж был удален из-за указанных осложнений У остальных больных лечение проводилось в полном объеме Всего в повторных операциях нуждались 22 (8%) пациентов и всем (требующих оперативного лечения), возникшие осложнения устранялись с использованием эндови-деохирургической технологии, кроме одного случая конверсии Среди всех оперированных пациентов в «молодой» возрастной группе внутри-операционных осложнений не было В послеоперационном периоде у 2 пациентов (12,5%) развилось смещение бандажа (slippage) В результате 2 (12,5%) пациентов, в связи с развившимися осложнениями (slippage, индивидуальная непереносимость метода) были повторно оперированы

Среди мер профилактики и путей снижения осложнений наш опыт позволяет считать важными следующие положения До операции необходима ориентация пациента на последующее длительное лечение под наблюдением специалистов. Причем необходимо учитывать, что «фактор пациента» играет важную роль Лечение необходимо сочетать с дието- и психотерапией, занятием у диетолога, увеличением физической нагрузки Для уменьшения количества осложнений следует придерживаться следующих рекомендаций

1 Использовать "Pars flaccida" технику оперирования, позволяющую сохранять жировую прослойку между стенкой желудка и бандажом, препятствующую повреждению стенки желудка при диссекции и уменьшающая вероятность образования эрозий желудочной стенки при его регулировании,

2 Нет необходимости в наложении желудочно-желудочных (к диа-фрагмальной ножке) швов,

3 Бандаж целесообразно устанавтивать максимально выше сальниковой сумки,

4 Нет необходимости в использовании калибровочного зонда для формирования маленького желудочка.

5 Целесообразно регуляционный порт размещать в надгрудинной области под кожей,

6 При выборе бандажа отдавать предпочтение системам с низким давлением,

-237 Первое регулирование манжетки выполнять под рентгеновским контролем не ранее чем через 2 месяца после установки системы

ЛРБЖ является эффективным средством лечения большинства больных ожирением и имеет ряд достоинств, основными из которых является малая инвазивность, органосохраняющий характер операции, сохранение физиологической непрерывности пищеварительного тракта, отсутствие метаболических нарушений Стабильность потери массы тела в отдаленные сроки Снижение массы тела и диету можно регулировать индивидуально, в зависимости от потребностей пациента, в амбулаторных условиях Возможные осложнения устраняются лапароскопически, при необходимости - операция легко обратима Операция, при приобретении опыта, становится относительно простой и в случае выполнения всех рекомендаций риск развития осложнений становится низким

Максимальный эффект операции наблюдается у пациентов с ИМ Г до 45 кг/м2 в более молодых возрастных группах, со значительными и не длительно существующими сопутствующими заболеваниями и изменениями в липидном спектре Отрицательными сторонами операции является необходимость длительного, иногда пожизненного сопровождения больных Характерно недостаточное снижение массы тела у «сладкоежек», в связи с этим «фактор пациента» играет важную роль в достижении ожидаемого результата Характерна высокая себестоимость операции Недостаточное влияние операции оказывается на нарушения липидного обмена Эффективность операции ниже у больных с ИМТ свыше 45 кг/м2, с длительно существующей и тяжелой сопутствующей патологией

Таким образом, больным с ИМТ более 45 кг/м2, «сладкоежек», с тяжелыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, со значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно предложить комбинированную бариатрическую операцию

При анализе результатов операции еюно-илеошунтирования (ЕИШ), выявлены определенные закономерности Установлено, что показатели липидного спектра претерпевают значительные изменения в течение всего периода наблюдения после операции ЕИШ Но имеются некоторые особенности Так, через 1-4 года наблюдается снижение верхнего диапазона интерквартильного размаха ЛПОНП по отношению к исходным данным

В последующие 9-10 лет отмечается резкое пропорциональное возрастание как верхней, так и нижней границы коридора Гаусса с увеличением медианы до 2,6 ммоль/л Показатель ЛПВП после операции ЕИШ возрастает и остается практически в одних границах коридора Гаусса в зоне наблюдения до 6 лет В период 9-10-летнего наблюдения зона интер-

квартильного размаха как верхней, так и нижней его границы значительно возрастает с одновременным увеличением значений медианы равной 2,5 ммоль/л. Несколько другие тенденции отмечены при оценке показателей ЛПНП. Так, после операции наблюдается резкое снижение показателя, достигающего максимума в период наблюдения 9-10 лет. Особенностью является асимметричность вариационного ряда из-за совмещения медианы с верхней границей диапазона (через 1-4 года) или нижней границы (через 9-10 лет).

Уровень глюкозы

Г ПС Минмыянс )

| Ш |

\ П Медиана

ЙЩЕ

Рис. 5. Характеристика динамики уровня глюкозы после операции ЕИШ

Выявлено, что стабилизация Ка достигается уже через 1-4 года наблюдения и сохраняется в течение всех сроков наблюдения. Отмеченные закономерности подтверждаются и данными средних показателей липид-ного спектра. При исследовании ферментного состава крови по показателям ACT, АЛТ выявлено, что после операции ЕИШ наблюдается рост показателя ACT по медиане в период наблюдения до 5-6 лет и его стабилизация после 6-летнего периода наблюдения. В период 9-10 лет наблюдения выявлено возрастание верхней границы диапазона с одновременным снижением уровня по медиане, в сравнении с предыдущим периодом наблюдения.

Анализ изменения уровня глюкозы в крови (рис. 5), ТГ и ОХ показал, что наиболее значимые изменения после операции ЕИШ происходят с показателем изменения глюкозы в крови. Так. в течение 1-4 лет наблюдения отмечается резкое падение уровня глюкозы и небольшой его рост, начиная с 5-6 лет наблюдения, с достижением максимума в период наблюдения 9-10 лет, сочетающегося с изменениями массы тела. Уровень

холестерина снижается сразу после операции Величина интерквартильно-го размаха симметрично уменьшается по мере увеличения сроков наблюдения и наиболее плотные показатели в предетах 4,5 ммоль/л отмечено в 9-10 лет наблюдения после операции ЕИШ Уровень ТГ также снижается как по показателю плотности Гаусса, так и величине медианы Таким образом, представленные данные указывают на значительное влияние операции ЕИШ на изменение уровня глюкозы, холестерина и триглицеридов в сторону их нормализации

САД

220 200 ISO 160 140 120 100 80 60

ДАД

ISO С 140 120 100 80 60 40

I МИН-ЧЙЕС □ Ммтнэ

( [i. .Ü.'jl^'

Рис 6 Характеристика динамики АД после операции ЕИШ

При оценке динамики изменения артериального давления по показателям САД и ДАД (Рис 6) выявлено, что после операции ЕИШ отмечается стабилизация САД и корректные по отношению к нему величины ДАД По средним показателям выявлена стабилизация ДАД на уровне 80-90 мм ртст и САД на уровне 125-140 мм рт ст

Оценивая потерю массы тела после операции ЕИШ по показателю ИМТ (рис 4) установлено, что через 5-6 и 9-10 лет отмечается увеличение показателя ИМТ по сравнению с данными через 1-4 года после операции, достигающего величины 40 кг/м2 и более Это, очевидно связано с перерастяжением функционирующего участка кишечника в отдаленные сроки наблюдения Параллельно с изменением ИМТ, наблюдается увеличение массы тела, достигающей максимума в период наблюдения 9-10 лет, за счет уменьшения показателя потери массы тела

Величина интерквартильного размаха или величина «золотого стандарта» указывает на значительные изменения липидного спектра, ферментного состава, ОХ, ТГ после операции ЕИШ, приводящего к изменению механизма всасывания жиров в тонком кишечнике и обусловливающее снижение ИМТ и массы тела в первые 5-6 лет наблюдения Однако отдаленные результаты в период наблюдения 9-10 лет указывают на вновь увеличение массы тела за счет изменений, происходящих в кишечнике (перерастяжение, гипертрофия функционирующего участка подвздошной кишки и др )

130

но

90 '0

«о зо 10

Рис 4 Характеристика динамики ИМТ после операции ЕИШ

1 Мин-макс :

] га !<•.->«•. \

□ Меднанп 1

ЕусЕ?

При анализе осложнений, возникших после выполнения ЕИШ, установлено что осложнения наблюдались у 52 (38,2%) пациентов Из них у

-2740 (29,4%) пациентов потребовалось повторное хирургическое вмешательство Так у 8 (5,9%) больных выполнено восстановление целостности кишки для пассажа пищевых масс по всей ее длине (из-за диареи и связанных с этим электролитных расстройств) Трое больных (2,2%) оперированы в экстренном порядке из-за развившейся инвагинации «выключенного» участка кишки У 29 (21,3%) пациентов развилась послеоперационная вентральная грыжа Развившиеся электролитные нарушения потребовали повторной госпитализации и проведение интенсивной инфузи-онной коррекции развившихся расстройств у 11 (8%) пациентов Пациенты, у которых в первый год после операции имело место развитие транзи-торных электролитных нарушений, которые легко коррегировались, мы не учитывали как осложнение В 1 (0,7%) случаев развился «байпас-энтерит» У 72 (52,9%) больных, в раннем послеоперационном периоде развились серомы в подкожно жировой клетчатке, из них у 12 (17%) пациентов серомы инфицировались У 7 (5,1%) больных сформировался лигатурный свищ

В результате можно утверждать, что основными достоинствами ЕИШ является относительно простой (после освоения методики) метод снижения избыточной массы тела на 30-40% Значительно уменьшаются или даже ликвидируются большинство сопутствующих ожирению заболеваний (включая дислипопротеидемию, СД 2 типа, АГ и др) При необходимости, сохраняется возможность восстановления полной физиологической непрерывности пищеварительного тракта Наибольшая эффективность вмешательства наблюдается в первые 5-6 лет наблюдения Среди основных недостатков метода отмечено наличие осложнений, присущих всем «открытым» операциям, а так же наличие специфических осложнений, присущих данной методике (байпас-энтерит, диарея, печёночная недостаточность, и др ) При выборе данной методики операции существует высокая вероятность повторной бариатрической операции, что связано с недостаточным снижением избыточной массы тела и снижением эффективности результатов операции в отдаленные сроки (более 5 лет) Кроме этого, существует значительный «выключенный» участок тонкой кишки для прохождения пищи и билиопанкреатических ферментов Отмеченные результаты приводят к необходимости поиска альтернативных методов ба-риатрических операций или применение данной операции у больных ожирением в соответствии с разработанными нами показаниями

К таким показаниям огносится наличие МС, включающего в себя не менее трех основных составляющих (ожирение 2-3 степени с длительно существующими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как дислипопротеидемия, АГ, СД 2 типа и др ), невозможность выполне-

ния более эффективной бариатрической операции (в плаье снижения массы тела и более безопасного воздействия на липидный спектр)

Для улучшения результатов операции ЕИШ, в клинике факультетской хирургии, разработан и внедрен лапароскопический вариант данной операции что позволяет уменьшить или даже чиквидировать большинство осложнений, присущих «традиционной» операции, а также получить все преимущества, связанные с использованием малоинвазивной методики, что значительно улучшает качество жизни Кроме этого операция может быть дополнена другим бариатрическими вмешательствами В частности из комбинации двух операций гастроограничительной - ЛРБЖ и маласорбтивной - лапароскопического модифицированного ЕИШ Данная комбинированная операция, в ее различных вариантах, основана на уже доказанном эффекте рестриктивных, малабсорбтивных вмешательствах и известных преимуществах эндовидеохирургической технологии

Однако, учитывая изложенные положительные и отрицательные моменты анализируемых нами бариатрических операций (ЛРБЖ и ЕИШ). можно утверждать, что обе операции имеют в той или иной степени ограничения к применению

Таким образом, проведенные исследования и полученные резулыаты доказывают необходимость хирургической коррекции ожирения 2-3 степени, как основного, наиболее эффективного, базового фактора воздействия на уровень основных составляющих МС Также существует необходимость воздействия, с помощью бариатрических операций, на ожирение 2-3 степени в более ранних возрастных группах (июида в детской и подростковом возрасте), еще до возникновения МС, что позволит снизить или даже не допустить развитие его основных составляющих и их осложнений в старших возрастных группах

ВЫВОДЫ:

1 Среди населения Северо-Запада РФ 27,3% женщин и 14,3% мужчин страдают ожирением Из числа лиц, страдающих ожирением на долю 2 и 3 степени ожирения приходится 2,5% мужчин и 8% женщин

2 Для больных с СД 2 типа характерно наличия ожирения 2 и 3 степени независимо от пола Первая степень ожирения составляет 7% среди мужчин с СД 1 типа, а с СД 2 типа - 26,1% Среди женщин данный показатель равен соответственно 16,0 и 30,5% Вторая степень - 1,2% и 9,4% у мужчин и 2,9% и 12,7 % у женщин соответственно Третья степень - 0,3% и 2,6% у мужчин и 0,9% и 6,3% у женщин соответственно Ожирение носит популяционный характер среди больных с СД 2 типа независимо от пола, начиная с возрастной группы 30-39 лет и эпизодический характер для больных с СД 1 типа Имеется высокий уровень зависимости АГ от

типа СД, причем пусковым механизмом является степень ожирения

3 Среди факторов риска мозгового инсульта наиболее значимым является прямой фактор - АГ (вес фактора - 2,34), МА (вес фактора - 0,119) и СД (вес фактора - 0,075) Фактор ожирения включается в патокинетиче-скую модель формирования фатальных осложнений сопутствующей патологии Коррекция ожирения и МА являются прямым жизненным показанием для профилактики мозгового инсульта

4 Для коррекции постоянной формы ФП, из операций типа LAPTONI, (по экспериментальным данным) наиболее эффективной является то р ако с ко п ическая облитерация ЛПУ (как основного источника кар-диогенных тромбоэмболий) при помощи разработанного нами оригинального устройства

5 Применение внутрижелудочного баллона для лечения избыточной массы тела и ожирения существенно расширяет возможности помощи данной категории больным Метод является вспомогательным, а не основным способом лечения данной патологии, при этом необходима ориентация пациента на последующее лечение (чаще оперативное) Метод не должен применяться как альтернатива бариатрическим вмешательствам, а более широко использоваться для снижения риска и подготовки к таковым

6 Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка является эффективным способом лечения больных ожирением и сопутствующей патологией (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и др ), со стабильной потерей избыточной массы тела (60-70%) Максимальный эффект операции наблюдается у больных с ИМТ до 45 кг/м2 в более молодых возрастных группах

7 Операцию лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных с ИМТ более 45 кг/м2 , «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно дополнить шунтирующей тонкий кишечник операцией или заменить изначально на комбинированную бариатрическую операцию

8 Операция еюно-илеошунтирования позволяет снизить избыточную массу тела (30-40%) Значительно уменьшаются или даже ликвидируются большинство основных составляющих МС (включая дислипопротеиде-мию, СД 2 типа, АГ и др) Наибольшая эффективность вмешательства наблюдается в первые 5-6 лет наблюдения Операцию ЕИШ целесообразно применять у больных с длительно существующими и выраженными изменениями основных составляющих МС Для улучшения результатов ЕИШ целесообразно применять лапароскопический вариант данной one-

рации При недостаточном снижении избыточной массы тела, операцию необходимо дополнить другим бариатрическими вмешательствами, в частности лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка или заменить другой более эффективной комбинированной бариатрической операцией

9 Бариатрические вмешательства, как базовый фактор воздействия на ожирение, эффективно влияют на основные составляющие метаболического синдрома

10 В связи с имеющимися положительными и отрицательными свойствами анализируемых бариатрических вмешательств (ЛРБЖ и ЕИШ), установлено, что обе операции имеют в той или иной степени ограничения к применению Наибольшая эффективность присуща комбинированным бариатрическим вмешательствам, в частности рестриктивным операциям на желудке и шунтирующим тонкий кишечник вмешательствах

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведенные исследования и полученные результаты доказывают необходимость хирургической коррекции ожирения 2 (при наличии сопутствующей патологии) и 3 степени, как наиболее эффективного, базового фактора воздействия на ожирение и тем самым на основные составляющие МС

2 Комплексное лечение избыточной массы тела и ожирения должно осуществляться в более раннем возрасте (иногда в детской и подростковой возрастных группах), еще до появления основных составляющих метаболического синдрома, что позволит снизить или даже не допустить их развитие в старших возрастных группах

3 У больных с постоянной формой ФП, требующих не медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений, как первый этап лечения, рекомендуется выполнить торакоскопическую облитерацию ЛПУ с помощью разработанного устройства, что позволит эффективно осуществлять профилактику кардиогенных тромбоэмболий и снизить вероятность фатальных исходов у этой категории больных

4 Внутрижелудочную имплантацию баллона целесообразно осуществлять при ИМТ 25 - 30 кг/м2 когда методы консервативной терапии были не эффективны и пациент имеет связанные с этим психологические проблемы В комплексе консервативной терапии, на заключительном этапе при ИМТ свыше 30 кг/м2 При ожирении 3 степени и выше, сопровождаемым тяжелой сопутствующей патологией в качестве предоперационной подготовки перед основным лечением

5 Предпочтение в выборе бариатрического вмешательства целесооб-

разно отдавать ЛРБЖ у пациентов с ИМТ до 45 кг/м2 в более молодых возрастных группах, с не тяжелыми и не длительно существующими сопутствующими заболеваниями и изменениями в липидном спектре, что позволит получить максимальный эффект от операции Операцию ЛРБЖ у больных с ИМТ более 45 кг/м2 , «сладкоежек», с тяжелыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, со значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно заменить комбинированной операцией Для уменьшения осложнений ЛРБЖ следует придерживаться следующих рекомендаций

- использовать "Pars flaccida" технику оперирования, позволяющую сохранять жировую прослойку между стенкой желудка и бандажом, препятствующую повреждению стенки желудка при диссекции и уменьшающая вероятность образования эрозий желудочной стенки при его регулировании,

- бандаж целесообразно устанавливать максимально выше сальниковой сумки и нет необходимости в наложении желудочно-желудочных (к диафрагмальной ножке) швов, нет необходимости в использовании калибровочного зонда для формирования маленького желудочка,

- целесообразно регуляционный порт размещать в надгрудинной области под кожей,

- при выборе бандажа отдавать предпочтение системам с низким давлением Первое регулирование манжетки выполнять под рентгеновским контролем не ранее чем через 2 месяца после установки системы, что позволит регулируемой системе надежно укрепится в тканях, а пациенту -адаптироваться к новому образу питания и поведения еще до первой регулировки системы

6 ЕИШ рекомендуется применять у больных с МС, включающий в себя не менее трех основных составляющих (ожирение 2-3 степени с длительно существующими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как дислипопротеидемия, АГ, СД 2 типа и др ) и при невозможности выполнения более эффективной бариатрической операции (в плане потери избыточной массы тела и более безопасного воздействия на метаболизм) Лапароскопический вариант данной операции позволит уменьшить количество осложнений, присущих «традиционной» операции, а также получить все преимущества, связанные с использованием малоин-вазивной методики и улучшить качество жизни этих пациентов Кроме этого операция может быть дополнена другим бариатрическими вмешательствами, в частности ЛРБЖ или заменена более эффективной комбинированной операцией

7 Исходя из того, что бариатрические операции (ЛРБЖ и ЕИШ)

имеют в той или иной степени ограничения к применению, рекомендуется применять предложенный и разработанный нами вариант комбинированной операции - ЛРБЖ в сочетании с билиопанкреатическим шунтированием и выключением 12 п к

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Фишман М Б Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных ожирением в молодом возрасте / Фишман М Б, Седов В М, АущоасЬ Е , Ьап^Ье^ Ь // Эндоскопическая хирургия -

2007 -№6 - С 18 -21

2 Фишман Б Б Клинико-статистические и половозрастные особенности распространенности АГ среди больных сахарным диабетом (по данным регионального регистра) /' Фишман Б Б , Куприн П Е , Фишман М Б , Самсонова И В , Бобырь М А . Кондратьева О В , Иванова Н В , Казымов МС // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья -2007 -Т 10-№4 - С 35-38

3 Фишман М Б Ожирение и здоровье женщин Северо-Западного Региона РФ / Фишман М Б , Седов В М // Журнал акушерства и женских болезней -2007 -Т 1ЛЧ - Вып 4 - С 3-10

4 Седов В М Использование внутрижелудочного баллона в лечении больных ожирением ' Седов В М, Фишман МБ// Вестник хирургии -

2008 -Т 167,-№ 1 -С 33-36

5 Седов В М Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных ожирением / В М Седов, М Б Фишман, Ь Ьаг^Ье^ /7 Вестник хирургии -2008 -Т 167,-№1 -С 29-32

6 Фишман М Б Эффективность лапароскопического регулируемого бандажированич желудка у женщин, страдающих ожирением и метаболическим синдромом / Фишман М Б , Седов В М , ЬагИьЬе^ Ь // Журнал акушерства и женских болезней - 2008 - Т ЬУН - Вып 1 - С 26-30

7 Фишман М Б Осложнения после операции лапароскопического регулируемого бандажированик желудка у больных ожирением / Фишман М Б , Седов В М , АушоасЬ Е , Ьа^ьЬе^ I // Вестник хирургии - 2008 -Т 167, - №2 - С 64-68

8 Казымов М С Половозрастные особенности распространённости сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом различного типа / Казымов М С , Фншман Б Б , Вебер В Р , Фишман МБ , Копина МН, Куприн ПЕ //Клиническая медицина -2008 - №2 - С 38-40

9 Фишман М Б Характеристика осложнений операции лапароскопического регулируемого бапдажирования желудка и меры по их снижению / Фишман М Б , Седов В М , АччпоасЬ Е , ЬатзЬе^ Ь // Эндоскопическая

-33-

хирургия - 2008 -№3 -С 19-26

10 Седов В М Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка как способ лечения ожирения и сопутствующих метаболических нарушений / Седов В М, Фишман М Б, Lantsberg L // Эндоскопическая хирургия - 2008 - № 3 - С 11-16

11. Зажим для изоляции левого предсердного ушка от левого предсердия и аппарат для его установки / Фишман М Б, Седов В М, Яшин С М.//Патент на изобретение №2261057 М 2005

12 Седов В М. Лапароскопическое бандажирование желудка в хирургическом лечении морбидного ожирения / Седов В.М, Седлецкий Ю И., Гостевской А.А., Фишман М.Б. // Научно практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов С Петербурга. Сборник работ - 2001 -С. 208.

13. Седов ВМ Лапароскопическая холецистэктомия у больных с крайними формами ожирения / Седов В М, Юрлов В В., Фишман МБ// РАМН. Российский научный центр хирургии РАМН. Материалы конференции. Современные технологии в общей хирургии М , - 2001. - С. 60-62

14. Фишман М Б Торакоскопическая изоляция левого предсердного ушка, как метод профилактики тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий / Фишман М.Б., Яшин С.М // Новые технологии в хирургии Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии посвященный 100-летию со дня рождения В И.Колесова. СПб. - 2004 - Т 3 , -С 37-44.

15. Седов ВМ Торакоскопическая изоляция левого предсердного ушка - способ профилактики кардиогенных тромбоэмболий при фобрил-ляции предсердий / Седов В.М., Фишман М.Б., Яшин С.М. И Бюллетень НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН. Десятый Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов М - 2004. - Т 5 , - № 11 - С 333.

16 Fishman М В Thoracoscopic Obliteration of the Left Atrial Appendage for Cardiogenic Stroke Risk Reduction m Atrial Fibrillation / Fishman M В , Yashin S.M., Sedov V M // The 7th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Devices Therapy An Car. Ar - 2004 - 3. - P. 287 17. Седов В M Перспективы торакоскопической облитерации левого предсердного ушка в снижении кардиогенных тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий / Седов В М, Фишман М Б , Яшин СМ// Эндоскопическая хирургия 8 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии -2005 -№ 1 -С 133

18 Фишман МБ Различные способы торакоскопической облитерации левого предсердного ушка по морфологическим критериям / Фишман М Б , Седов В М, Томсон В.В // Актуальные проблемы современной

медицины Материалы XII науч конф ИМО НовГУ Великий Новгород -2005 - Выи 7 - С 141-144

19 Фишман МБ Современные возможности снижения кардиогенных тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий торакоскопически / Фишман М.Б , Седов В М , Яшин СМ// Материалы 1-го Всероссийского съезда аритмологов Анналы аритмологии -2005 -№2 - С 188

20 Фишман М Б Первый опыт торакоскопических операций типа LAPTONI в эксперименте, оценка полученных результатов /' Фишман М Б // Актуальные проблемы современной медицины Материалы XII науч конф ИМО НовГУ Великий Новгород -2005 -№7 - С 145-147

21 Фишман МБ Топографо-анатомические особенности обоснования торакоскопической облитерации левого предсердного ушка / Фишман М Б , Седов В М , Яшин СМ// Актуальные проблемы современной медицины Материалы XII науч конф ИМО НовГУ -2005 -№7 - С 147-151

22 Fishman М В Experimental study of thoracoscopic obliteration of the left atrial appendage in prevention of tromboembolism in atrial fibrillation / Fishman M В , Sedov V M , Yashin S M ,Dumpis Y // Europace - 2005 - Vol 7 -Suppl 1 -P 218

23 Копина M H Характер инсулинорецепторного взаимодействия на мононуклеарах периферической крови в зависимости от массы тела у пациентов с впервые выявленными нарушениями углеводного обмена / Копина М Н, Вебер В Р, Фишман МБ // III Всероссийская научно-практическая конф Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома М - 2006 - С 61

24 Фишман М.Б Особенности распространенности ожирения среди населения Северо-Запада РФ / Фишман М Б , Куприн П Е // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород - Алма-ты -2006 -Т 13* - С 266-271.

25 Sedov V Integrated surgical treatment of patients with morbid obesity / Sedov V , Fishman M, Neimark A // IFSO World meeting Lion Abstract Obesity surgery Vol 16-4 -2006 -P 431

26 Фишман M Б Осложнения, возникающие после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных ожирением / Фишман М Б , Седов В М // Сборник трудов Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» СГ16МАПО -2007 - С 289-293

27 Седов В М Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении ожирения / Седов В М , Фишман М Б , Avmoach Е , Lantsberg L // Эндоскопическая хирургия X Всероссийский съезд по

эндоскопической хирургии - 2007 - Т 13 , - № 1. - С. 78

28. Фишман М Б Хирургическое лечение ожирения в молодом возрасте с помощью регулируемого бандажирования желудка / Фишман М Б , Седов В М, Avinoach Е, Lantsberg L. // Четвертый Российский симпозиум с международным участием Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений Анналы хирургии. Приложение. - М - 2007. - С. 56

29 Седов В М Опыт использования внутрижелудочного баллона в лечении больных ожирением / Седов В М, Фишман М Б, Неймарк А Е // X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии Эндоскопическая хирургия.-2007 -Т 13, -№1 -С. 78.

30. Седов В М Модифицированное еюноилеошунтирование в лечении больных ожирением / Седов В.М., Фишман М Б, Седлецкий Ю И, Неймарк А Е //X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии Эндоскопическая хирургия - 2007 - Т. 13 , - № 1. - С 79

31 Седов В М Эффективность применения внутрижелудочного баллона при ожирении / Седов В М., Фишман М Б , Неймарк АС// Четвёртый Российский симпозиум с международным участием Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Анналы хирургии Приложение. М. - 2007. - С 51.

32 Фишман М.Б Отдалённые результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в лечении больных ожирением / Фишман М Б., Седов В М., Avmoach Е., Lantsberg L. // X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия - 2007 -Т. 13 , - № 1. - С 95.

33 Седов В М Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка как способ лечения больных ожирением / Седов В М., Фишман МБ // Сборник трудов Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» СПбМАПО. - 2007 - С 267 - 270

34 Фишман М Б Распространенность ожирения среди населения Северо-Запада России / Фишман М Б , Седов В М, Неймарк А Е // X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии Эндоскопическая хирургия.-2007 -Т. 13.,-№1.-С 95.

35. Седов В М. Лапароскопическое модифицированное еюноилеошунтирование у больных с морбидным ожирением / Седов В.М, Фишман М Б, Седлецкий Ю И, Неймарк А. Е // Четвертый Российский симпозиум с международным участием Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений Анналы хирургии Приложение. М. -2007 -С 50

36 Фишман М Б. Результаты лапароскопического регулируемого

бандажирования желудка у лиц молодого возраста, страдающих ожирением / Фишман M Б , Седов В M , Avtrtcach Е , Lantsberg L // X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии Эндоскопическая хирургия -2007 -Т 13 ,-№ 1 -С 96

37 Фишман Б Б Половозрастные особенности структуры артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением различной степени / Фишман Б Б , Фишман M Б , Куприн П Е , Казымов M С , Бобырь M А , Самсонова И В , Кондратьева О В , Кацошникова Л Г // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород-Алматы -2007 -Т 14 - С 132-137

38 Sedov V M Modified jejunoileal bypass (JEB) for the treatment of metabolic syndiome / Sedov VM, Fishman MB, Sedletsky J I, Neimark A E // IFSO World meeting Porto Abstract Obes Surg 2007,17 1019

39 Фишман M Б Воздействие регулируемого бандажирования желудка на метаболический синдром у бочьных морбидным ожирением / Фишман M Б , Седов В M, Неймарк А Е , Avinoach Е , Lantsberg L // Четвертый Российский симпозиум с международным участием Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаботических нарушений Анналы хирургии Приложение M - 2007 - С 57

40 Фишман Б Б Половозрастные особенности распространенности артериальной i ипертеизин у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением различной степени / Фишман Б Б , Фишман M Б , Куприн П Е , Казымов M С , Бобырь M А., Самсонова И В , Кондратьева О В , Кадошни-кова Л Г // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород-Алматы -2007 -Т 14 - С 127-132

41 Фишман Б Б Антропометрические модифицируемые факторы риска основных неинфекционных заболеваний среди населения Северо-Запада РФ / Фишман Б Б , Фишман M Б , Куприн П Е , Иванова H В , Самсонова И,В , Бобырь M А, Кондратьева О В , Кадошникова Л Г // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород -Алматы -2007 -1 14 - С 121-127

42 Фишман M Б Новые аспекты снижения кардиогенных тромбоэмболий у больных ожирением с помощью эндовидеохирургических технологий / Фишман M Б /7 Сборник трудов Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» СГ16МАПО - 2007 - С 440-443

43 Копина M H Характеристика распространенности основных составляющих метаболического синдрома как предиктора избыточной смертности населения / Копина M H , Вебер В Р Фишман M Б , Куприн П Е // Материалы научно-практических конгрессов 111 Всероссийского

форума «Здоровье нации - основа процветания России» М - 2007 - Т 2 -Ч 2 - С 106-107

44. Fishman М В Results of laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity / Fishman M В , Sedov V M , Neimark A , Avi-noach E, Lantsberg L // IFSO World meeting Porto Abstract Obes Surg -2007,17 1019

45 Седов В M Первый опыт лапароскопической продольной резекции желудка в лечении больных морбидным ожирением / Седов В М, Фишман МБ // Материалы третьего международного хирургического конгресса «научные исследования в реализации программы «здоровье населения России» М -2008 - С 117

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АО абдоминальный тип ожирения

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГТГ гипертриглицеридемия

ГХС гиперхолестеринемия

ДАД диастолическое артериальное давление

ДЛП дислипопротеидемия

ЕИШ еюно-илеошунтирование

ИзМТ избыточная масса тела

ИИ ишемический инсульт

ИКР интерквартильный размах

ИМТ (ВМ1) индекс массы тела (Body Mass Index)

Ка коэффициент атерогенности

КТЭ кардиогенная тромбоэмболия

ЛЕИШ лапароскопическое еюно-илеошунтирование

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ЛПОН липопротеиды очень низкой плотности

ЛПУ левое предсердное ушко

ЛРБЖ лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка

лс липидный спектр

МА мерцательная аритмия

Me медиана

МО морбидное ожирение

МТ масса тела

MC метаболический синдром

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

САД систолическое артериальное давление

сгхс семейная гиперхолестеринемия

СД сахарный диабет

СД1.2 сахарный диабет 1, 2 типа

ГГ триглицериды

ТР тревожные расстройства

ФП фибрилляция предсердий

хс холестерин

ЧПЭхоКГ чреспшцеводная эхокардиография

Лицензия от ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 09 04 2008 Уел печ л 2,5 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 479/08 197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Актуальность темы диссертации.

В резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения (2007) "Проблема ожирения в Европейской регионе ВОЗ и стратегия ее решения" отмечено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. Плохое питание, недостаточная физическая активность и вызванное ими ожирение с сопутствующими болезнями вносят такой же вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения, как и табакокурение. В странах Европейского региона ВОЗ от проблемы избыточной массы тела страдают 30-80% взрослых и до одной трети детей. Повышение уровней ожирения среди детей является, по видимому, еще более тревожной тенденцией. Распространенность ожирения быстро увеличивается, и, согласно прогнозам, к 2010 г от ожирения будут страдать 150 миллионов взрослых (WHO Global NCD InfoBase, WHO global comparable estimates) [online database]. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/ncdsurveillance, infobase/web/InfoBaseCommon) и 15 миллионов детей (Wang Y, Lobstein T. 2006). Особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространенность ожирения среди детей и подростков. Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создает растущую проблему для здоровья следующего поколения. Среди взрослой популяции населения на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета второго типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни. Ожирение и сопутствующие ему болезни являются препятствием для экономического развития и реализации экономических возможностей отдельных категорий людей.

Избыточная масса тела является причиной значительной доли общего бремени болезней в Европейском регионе ВОЗ. В рамках Региона на эту проблему ежегодно приходится свыше 1 миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим состоянием здоровья (James WPT., 2004).

Свыше 75% случаев диабета второго типа ассоциируется с ИМТ, превышающим 21 кг/м". Помимо этого, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ишемического инсульта, рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартрита, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни.

Лечение больных с избыточной массой тела, ожирением, метаболическим синдромом, требует не только снижения массы тела, но также лечения всех его составляющих. Устранение факторов риска ожирения и лечение возникших осложнений столь же важно, как и лечение ожирения. Нередко борьба с рисками или осложнениями откладывается из-за ошибочных представлений о том, что некоторое снижение массы тела обеспечивает «достаточный» положительный эффект. Неумеренное потребление пищи в сочетании с сопутствующим психическим расстройством приводит к неудовлетворительным результатам лечения ожирения (Delvin М et al., 2000). Нередко работники различных служб здравоохранения и психиатрических учреждений не знают об этом и не проводят необходимый скрининг на наличие психических расстройств даже в том случае, если вначале ничто не указывает на данные нарушения (Delvin М et al. 2000; Van Hanswijck de longe P et al. 2003).

Анализ результатов консервативных методов лечения ожирения у детей, подростков и взрослых показывает, что снижение массы тела сопровождается улучшением течения ряда сопутствующих заболеваний. Однако добиться устойчивого снижения массы тела трудно и почти невозможно у лиц с морбидным ожирением. Консервативные методы, применяемые в отношении этой категории пациентов, обычно предназначены для того, чтобы не допустить дальнейшего увеличения массы тела, а также для лечения и облегчения сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение при ожирении является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в плане снижения массы тела у больных с морбидным ожирением на длительный срок (более 10 лет). Такое снижение массы тела сочетается со значительным положительным эффектом в отношении основных видов метаболизма, в частности способствуя снижению частоты сахарного диабета второго типа и других составляющих метаболического синдрома.

Хирургические методы лечения ожирения и сопутствующей патологии оказываются эффективны тогда, когда все другие терапевтические методы оказались безрезультатными. В то же время эти методы лечения требуют очень больших затрат, а риск смертности при их применении составляет около 0,5%. Не решены многие аспекты хирургического лечения, не выяснены или остаются спорными результаты воздействия бариатрических процедур на течение метаболического синдрома. Требуется совершенствование технологии хирургических методов лечения данной категории больных. В России отсутствует единая служба, требующая наличия многопрофильных бригад специалистов должной квалификации для проведения бариатрических вмешательств и обеспечения долгосрочной поддержки пациентов.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных ожирением и метаболическим синдромом за счёт совершенствования и разработки методов хирургического лечения.

В соответствии с поставленной целью исследования необходимо было решение следующих задач:

1. Изучить половозрастные особенности распространённости ожирения, основных составляющих метаболического синдрома (сахарного диабета, артериальной гипертензии, дислипопротеидемии) среди населения Северо

Западного региона РФ.

2. Определить структуру фатальных исходов мозгового инсульта, как осложнения артериальной гипертензии.

3. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома.

4. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции ею-но-илеошунтирования с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома.

5. Определить роль, место и эффективность баллонирования желудка.

6. Обосновать возможности и оценить эффективность использования метода торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболий у больных ожирением.

7. Усовершенствовать методологию применения различных бариатриче-ских операций.

Научная новизна. В работе впервые дана оценка распространенности избыточной массы тела, ожирения, артериальной гипертензии, психогенных факторов риска, как составляющих метаболического синдрома. Впервые изучена структура распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 2 типа среди населения Северо-Запада РФ. Впервые изучена структура фатальных осложнений мозгового инсульта и выявлены доминантные факторы риска. Определено значение мерцательной аритмии для формирования основной причины смерти больных с артериальной гипертензией. С учетом высокой частоты этих осложнений разработан метод торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболий у больных с ожирением, страдающих постоянной формой мерцательной аритмией. Дана оценка промежуточных и отдаленных результатов операций лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, еюно-илеошунтирования и баллониро-вания желудка с учетом возраста и пола пациентов. Определены критерии по параметрам "золотого стандарта" по оценке эффективности оперативных вмешательств. Разработаны критерии показаний и рекомендаций по наиболее эффективному применению рассматриваемых бариатрических вмешательств. Впервые разработана методология математико-статистического анализа данных в хирургии, позволяющая использовать методы доказательной медицины.

Практическая значимость. Полученные результаты по оценке распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Северо-Запада РФ позволят определить требуемые ресурсы для осуществления бариатрической помощи в практическом здравоохранении и определить прогноз возможных осложнений, связанных с ожирением и метаболическим синдромом. Разработка рекомендаций по хирургической коррекции ожирения и его сопутствующих заболеваний позволит значительно улучшить исходы лечения ожирения и основных составляющих метаболического синдрома. Разработка "золотого стандарта", в бариатрической хирургии, позволит унифицировать методологию оценки эффективности операций. Внедрена оригинальная методика операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и лапароскопический вариант еюно-илеошунтирования (в модификации клиники). Выявлены основные факторы риска развития фатальных осложнений и впервые разработан в эксперименте торакоскопический способ облитерации левого предсердного ушка как основного источника кардиогенных тромбоэмболий.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки, нашли применение в практической деятельности кафедры факультетской хирургии ГОУВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и CP (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8). Материалы диссертации используются в учебной работе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и курса последипломного образования "Лапароскопическая хирургия". Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники госпитальной хирургии ВМА имени С.М.Кирова, кафедры хирургии имени М.Д.Монастырского СПбМАПО, Центра пластической хирургии «доктора Куприна» и Центра пластической хирургии «Остмедкон-салт».

Апробация диссертации.

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова "Хирургия и онкология" (2007). Материалы исследования доложены на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов С.Петербурга. СПб (2001), на научно-практической конференции Российского научного центра хирургии РАМН. Москва (2001 г.), на 10 Всероссийский съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2004, на 7th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Devices Therapy. (Israel. 2004), на научно-практической конференции, посвященный 100-летию со дня рождения В.И.Колесова (С-Петербург. 2004), на 8 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва. 2005), на 1-м Всероссийского съезде арит-мологов (Москва. 2005), на XII научно-практической конференции Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета (Великий Новгород. 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам диагностики и лечения метаболического синдрома (Москва. 2006), на X Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва. 2007), на 4 Российском симпозиуме с международным участием, посвящённом хирургическому лечению ожирения и сопутствующих метаболических нарушений (Москва. 2007), на научно-практическом конгрессе III Всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России» (Москва. 2007), на 11 Word congress IFSO (Lion.

2006), на 12 Word congress IFSO (Porto. 2007), на научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» кафедры общей хирургии СПбМАПО (С. Петербург. 2007).

Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование населения Новгородской и Псковской области с использованием стандартной анкеты ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии. В работе принимали участие научные сотрудники отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» (директор Центра академик РАМН Оганов Р.Г.), за что автор выражает им глубокую признательность. Осуществлена сплошная выборка историй болезни больных с мозговым инсультом в Великом Новгороде. Самостоятельно проведено 84 бариатрических операций, в 273 операциях принимал непосредственное участие. Ряд операций проведен в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им акад. И.П.Павлова и клинике "Soroka" Университета им. Бен-Гуриона (Израиль), с непосредственным участием профессора Л.Лантсберга. Самостоятельно проведено обследование и обработаны результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, ею-но-илеошунтирования и баллонирования желудка. Самостоятельно проведена серия экспериментальных исследований на трупах и животных. Статистическая обработка, сбор материала осуществлен лично автором. Доля непосредственного участия автора в выполнении исследования составляет не менее 85%.

256 ВЫВОДЫ

1. Среди населения Северо-Запада РФ 27,3% женщин и 14,3%) мужчин страдают ожирением. Из числа лиц, страдающих ожирением на долю 2 и 3 степени ожирения приходится 2,5% мужчин и 8% женщин.

2. Для больных с СД 2 типа характерно наличия ожирения 2 и 3 степени независимо от пола. Первая степень ожирения составляет 7% среди мужчин с СД 1 типа, а с СД 2 типа - 26,1%. Среди женщин данный показатель равен соответственно 16,0 и 30,5%. Вторая степень — 1,2% и 9,4% у мужчин и 2,9% и 12,7 % у женщин соответственно. Третья степень - 0,3% и 2,6% у мужчин и 0,9% и 6,3% у женщин соответственно. Ожирение носит популя-ционный характер среди больных с СД 2 типа независимо от пола, начиная с возрастной группы 30-39 лет и эпизодический характер для больных с СД 1 типа. Имеется высокий уровень зависимости АГ от типа СД, причем пусковым механизмом является степень ожирения.

3. Среди факторов риска мозгового инсульта наиболее значимым является прямой фактор - АГ (вес фактора - 2,34), МА (вес фактора - ОД 19) и СД (вес фактора - 0,075). Фактор ожирения включается в патокинетическую модель формирования фатальных осложнений сопутствующей патологии. Коррекция ожирения и МА являются прямым жизненным показанием для профилактики мозгового инсульта.

4. Для коррекции постоянной формы ФП, из операций типа LAPTONI, (по экспериментальным данным) наиболее эффективной является торакоско-пическая облитерация ЛПУ (как основного источника кардиогенных тромбоэмболий) при помощи разработанного нами оригинального устройства.

5. Применение внутрижелудочного баллона для лечения избыточной массы тела и ожирения существенно расширяет возможности помощи данной категории больным. Метод является вспомогательным, а не основным способом лечения данной патологии, при этом необходима ориентация пациента на последующее лечение (чаще оперативное). Метод не должен применяться как альтернатива бариатричееким вмешательствам, а более широко использоваться для снижения риска и подготовки к таковым.

6. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка является эффективным способом лечения больных ожирением и сопутствующей патологией (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и др.), со стабильной потерей избыточной массы тела (60-70%). Максимальный эффект операции наблюдается с ИМТ до 45 кг/м" в более молодых возрастных группах.

7. Операцию лапароскопического регулируемого бандажирования жеО лудка у больных с ИМТ более 45 кг/м" , «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно дополнить шунтирующей тонкий кишечник операцией или заменить изначально на комбинированную ба-риатрическую операцию.

8. Операция еюно-илеошунтирования позволяет снизить избыточную массу тела (30-40%). Значительно уменьшаются или даже ликвидируются большинство основных составляющих МС (включая дислипопротеидемию, СД 2 типа, АГ и др.). Наибольшая эффективность вмешательства наблюдается в первые 5-6 лет наблюдения. Операцию ЕИШ целесообразно применять у больных с длительно существующими и выраженными изменениями основных составляющих МС. Для улучшения результатов ЕИШ целесообразно применять лапароскопический вариант данной операции. При недостаточном снижении избыточной массы тела, операцию необходимо дополнить другим бариатрическими вмешательствами, в частности лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка или заменить другой более эффективной комбинированной бариатрической операцией.

9. Бариатрические вмешательства, как базовый фактор воздействия на ожирение, эффективно влияют на основные составляющие метаболического синдрома.

10. В связи с имеющимися положительными и отрицательными свойствами анализируемых бариатрических вмешательств (ЛРБЖ и ЕИШ), установлено, что обе операции имеют в той или иной степени ограничения к применению. Наибольшая эффективность присуща комбинированным бари-атрическим вмешательствам, в частности рестриктивным операциям на желудке и шунтирующим тонкий кишечник вмешательствах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования и полученные результаты доказывают необходимость хирургической коррекции ожирения 2 (при наличии сопутствующей патологии) и 3 степени, как наиболее эффективного, базового фактора воздействия на ожирение и тем самым на основные составляющие МС.

2. Комплексное лечение избыточной массы тела и ожирения должно осуществляться в более раннем возрасте (иногда в детской и подростковой возрастных группах), ещё до появления основных составляющих метаболического синдрома, что позволит снизить или даже не допустить их развитие в старших возрастных группах.

3. У больных с постоянной формой ФП, требующих не медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений, как первый этап лечения, рекомендуется выполнить торакоскопическую облитерацию ЛПУ с помощью разработанного устройства, что позволит эффективно осуществлять профилактику кардиогенных тромбоэмболий и снизить вероятность фатальных исходов у этой категории больных.

4. Внутрижелудочную имплантацию баллона целесообразно осуществлять при ИМТ 25 - 30 кг/м", когда методы консервативной терапии были не эффективны и пациент имеет связанные с этим психологические проблемы. В комплексе консервативной терапии, на заключительном этапе при ИМТ свыше 30 кг/м". При ожирении 3 степени и выше, сопровождаемым тяжёлой сопутствующей патологией в качестве предоперационной подготовки перед основным лечением.

5. Предпочтение в выборе бариатрического вмешательства целесообразно отдавать ЛРБЖ у пациентов с ИМТ до 45 кг/м" в более молодых возрастных группах, с не тяжёлыми и не длительно существующими сопутствующими заболеваниями и изменениями в липидном спектре, что позволит получить максимальный эффект от операции. Операцию ЛРБЖ у больных с 9

ИМТ более 45 кг/м", «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, со значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно заменить комбинированной операцией. Для уменьшения осложнений ЛРБЖ следует придерживаться следующих рекомендаций:

- использовать "Pars flaccida" технику оперирования, позволяющую сохранять жировую прослойку между стенкой желудка и бандажом, препятствующую повреждению стенки желудка при диссекции и уменьшающая вероятность образования эрозий желудочной стенки при его регулировании;

- бандаж целесообразно устанавливать максимально выше сальниковой сумки и нет необходимости в наложении желудочно-желудочных (к диа-фрагмальной ножке) швов, нет необходимости в использовании калибровочного зоида для формирования маленького желудочка;

- целесообразно регуляционный порт размещать в надгрудинной области под кожей;

- при выборе бандажа отдавать предпочтение системам с низким давлением. Первое регулирование манжетки выполнять под рентгеновским контролем не ранее чем через 2 месяца после установки системы, что позволит регулируемой системе надёжно укрепится в тканях, а пациенту - адаптироваться к новому образу питания и поведения ещё до первой регулировки системы.

6. ЕИШ рекомендуется применять у больных с МС, включающий в себя не менее трёх основных составляющих (ожирение 2-3 степени с длительно существующими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как дислипопротеидемия, АГ, СД 2 типа и др.) и при невозможности выполнения более эффективной бариатрической операции (в плане потери избыточной массы тела и более безопасного воздействия на метаболизм). Лапароскопический вариант данной операции позволит уменьшить количество осложнений, присущих «традиционной» операции, а также получить все преимущества, связанные с использованием малоинвазивной методики и улучшить качество жизни этих пациентов. Кроме этого операция может быть дополнена другим бариатрическими вмешательствами, в частности ЛРБЖ или заменена более эффективной комбинированной операцией.

7. Исходя из того, что бариатрические операции (ЛРБЖ и ЕИШ) имеют в той или иной степени ограничения к применению, рекомендуется применять предложенный и разработанный нами вариант комбинированной операции - ЛРБЖ в сочетании с билиопанкреатическим шунтированием и выключением 12 п.к.