Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Обоснование и клинико-экономическая эффективность пелоидо- и аргиллотерапии при реабилитации детей на санаторном этапе

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕЛОИДО- И АРГИЛЛОТЕРАПИИ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.03.11.- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

18 Ш ¿013

Пятигорск- 2013

005531601

005531601

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГБОУ ВПО ВГМЛ им.Н.Н.Бурденко Минздрава России)

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

- Неретина Алла Федоровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздрава России

- Бабина Лилия Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научного отдела детской психоневрологии Клиники ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».

- Елизаров Александр Николаевич, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «Санаторий «Заря» Управления делами Президента РФ г. Кисловодска.

- Калмыкова Ангелина Станиславовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортолог ии» Минздрава России (г. Москва).

Зашита диссертации состоится « » UVoA 2013 года н{Q 'Расой на заседании диссертационного Совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: 357501, г. Пятигорск, проспект С.М.Кирова, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, проспект С.М.Кирова д.30. Автореферат разослан <<~Щ- (Л Ю \д2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н., доцент

E.H.Чалая

Актуальность проблемы На современном этапе модернизации здравоохранения повышается роль ресурсосберегающих технологий, позволяющих эффективнее реализовывать мультидисциплинарныи подход к восстановлению здоровья у детей (Баранов A.A., Яковлева Т.В., 2011). В последние десятилетия общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет увеличилась на 26,6%, 15-17 лет - на 97,8% (Баранов A.A., 2011). Отмечается высокая частота сочетанной патологии, лекарственной аллергии, социально значимых функциональных изменений, дезадатпационного синдрома, стрессогенных состояний и т.д. (Неудахин Е.В., 2010). Последние годы в Воронежской области показатель общей заболеваемости среди детей в возрасте до 14 лет увеличился на 21,7% и среди подростков 15-17лет-на 24,1% (Чубирко М.И.,2011).

Медикаментозная коррекция нарушений уровня здоровья зачастую ограничена возрастными особенностями ребенка, возможными аллергическими или побочными эффектами. Весьма актуальным является вопрос широкого использования немедикаментозных средств в терапии ряда заболеваний детского возраста. Методы физиотерапевтического лечения имеют широкий диапазон показаний, неивазивны, атравматичны, обладают сложным многоступенчатым действием адаптогенного, нормализующего и тренирующего воздействия (Пономаренко Г.Н, 2010).

Актуальность и социальная значимость реабилитации ряда хронических заболеваний детского возраста в условиях привычного климата, где используют целебный потенциал природных факторов возрастает из года в год. Наработан опыт применения природных лечебных ресурсов собственного региона. Важным моментом в данном направлении является финансовая составляющая стоимости курса реабилитации для пациента и прибыль для здравницы.

Грязелечение или пелоидотерапию (pelos(-rp)-im,глина) широко применяют в комплексе лечения большого спектра хронической патологии, в том числе органов дыхания, пищеварения, санации очагов хронической инфекции у детей с нарушениями вегетативной регуляции (Тихомиров К.С.,1982; Карачевцева Т.Е, 1997; Калинин C.B., 2003; Ледняев М.Я., 2009). Диапазон лечебного влияния пелоидотерапии существенно превосходит большинство современных лекарственных средств. Фокальное воздействие на патологический очаг в ходе грязевой терапии активизирует и системные саногенетические механизмы саморегуляции (Холопов А.П., 1998; Золотарева Т.А., 2007; Кравченко И.А., 2011).

Глинолечение или аргиллотерапия (argill(-rp.)-niima) - альтернативный метод теплолечения, где механизм физиологического действия аналогичен механизму действия грязевых процедур (Требухов Я.А, 2007). Воронежская область располагает собственным санаторным комплексом, источниками минеральных вод, а грязевые процедуры отпускают на основе привозных торфяных и иловых пелоидов. На территории региона имеются грязеобразователи (торфяники и сапропелевые илы) без эксплуатации месторождений, но ведется добыча различных типов глин (Савко А.Д., 2002). Для дальнейшего клинического и научно-практического изучения отобран минерал - глина серая месторождения "Стрелица Ближняя" п.Латное Семилукского района Воронежской области.

Инструментальная нозологическая диагностика не предоставляет доста-

точное количество опорных признаков в ходе системной оценки динамических изменений в организме по итогам реабилитационных мероприятий. Сложно применить универсальную критериальную систему и оценить эффективность при минимальных изменениях лабораторно-функциональных показателей (Соколов A.B., 2006г.). Диагностические технологии санаторного этапа реабилитации должны обладать широком спектром высокочувствительных исследований, преимущественно электрофизиологических методов автоматизированных компьютерных систем (А.А.Баранов, 2007; Л.С.Балева, 2009). Автоматизированный программный комплекс «КЭС-01М» (компьютерный электроимпульсный сканер) предназначен для скрининговой диагностики нарушений функционального характера систем организма (Кирьянова В.В., 2000).

Ассоциированное сочетание потребностей и возможностей реабилитационного процесса, диагностических методов к ожидаемым результатам, плановых и фактически понесенных финансовых затрат - весомый критерий качества лечебной помоши.

Работ, посвященных изучению данного направления восстановительной медицины, не имеется, что и послужило поводом для проведения данного научного исследования, имеющего не только медико-биологическое значение, но и социально-экономический аспект.

Цель исследования: Клинико-экономическое обоснование эффективности реабилитации детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии путем оптимизации реабилитационных мероприятий с использованием пелоидо- и аргиллотерапии в условиях санатория.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить метод аргиллотерапии в условиях санатория, и провести сравнительный анализ эффективности комплекса реабилитационных мероприятий с включением процедур с пелоидами и глиной детям с патологией респираторной системы, органов пищеварения и с синдромом вегетодистонии.

2. Определить терапевтическую эффективность реабилитационных мероприятий с использованием пелоидо- и аргиллотерапии на основании динамики клинических и лабораторно-диагностических показателей у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии в условиях санатория.

3. Обосновать и апробировать скрининг-метод электрокомпьютерного сканирования как индикатор эффективности лечебных мероприятий у детей на санаторном этапе.

4. Провести интегральный анализ гематологического профиля в качестве оценки функционального статуса и эффективности реабилитационных программ с включением пелоидо- и аргиллотерапии у детей с патологией респираторной системы, органов ЖКТ и СВД в санатории.

5. Оценить результаты клинико-лабораторных и диагностических параметров у детей с патологией респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии по итогам реабилитационных мероприятий в условиях санатория.

6. Выполнить клинико-экономический анализ эффективности реабилитационных программ с использованием пелоидо- и аргиллотерапии в условиях санатория.

7. Установить оптимальные варианты реабилитационных мероприятий детям с патологией респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии на санаторном этапе.

Научная новизна исследования заключается в том, что в ходе одномоментного пребывания детей с патологией респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии осуществлен сравнительный анализ терапевтической эффективности аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) и пелоидотерапии иловыми (к.Анапа), и торфяными грязями (к.Липецк), и обоснованы клинико-экономические критерии оценки эффективности реабилитационных программ на санаторном этапе.

В динамике наблюдений установлено, что терапевтическая эффективность лечебных мероприятий у детей с патологией респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии статистически значимо обусловлена дополнительным включением в комплекс реабилитационных мероприятий пелоидо- и аргиллотерапии по всем изученным компонентам в качестве управляющего воздействия: в положительном направлении преобразуются большинство изучаемых параметров (антропометрические данные, соматическое состояние, гематологический статус, функциональные тесты) статистически значимо указывая на повышение клинической эффективности реабилитационных программ в условиях санатория.

Доказано, что скрининг-метод диагностики функционального состояния на основе компьютерного сканирования (КЭС) и интегральный анализ гематологических показателей статистически значимо позволяют дифференцировать уровень и направленность воздействия реабилитационных программ с использованием пелоидо- и аргиллотерапии у детей в условиях санатория.

Установлено, что различные по характеристикам программы восстановительной терапии в условиях этапной реабилитации (санаторий) обеспечивают решение специальных и общих лечебно-оздоровительных задач.

Финансовые модели динамики основных показателей позволяют оптимизировать клинико-экономический эффект в процессе реализации программ реабилитации детей в условиях санатория.

Практическая значимость

Определена биологическая безопасность глины серой (п.Латное Воронежской области), перечень медицинских показаний и технология проведения процедур (ЦНИИВМКиФ, Москва,2004). Внедрен и апробирован метод аргиллотерапии с глиной серой в период реабилитационных мероприятий у детей с патологией респираторной системы, органов ЖКТ и СВД в условиях местной здравницы.

Установлена терапевтическая эффективность реабилитационных мероприятий с включением аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное), пелоидотерапии иловыми (к.Анапа) и торфяными грязями (к.Липецк) путем сравнительной оценки клинико-диагностических показателей у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и СВД в условиях санатория.

Доказана в качестве управляющего воздействия направленная коррекция аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) в комплексе реабилитационных мероприятий детям с патологией респираторной системы и с синдромом вегето-дистонии. Предложены оптимальные варианты комбинированной терапии и алгоритм их оценки.

Эффективность реабилитационных мероприятий при включении аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) эквивалентна или превосходит аналогичные (сравниваемые) показатели клинико-диагностических тестов у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и СВД, получавших дополнительно грязевые процедуры с иловыми (к.Анапа) и торфяными пелои-дами (к.Липецк) в условиях санатория.

Использованы показатели индивидуального гематологического профиля для сравнительной оценки динамики адаптационных реакций и эффективности реабилитационных мероприятий с включением аргиллотерапии на основе глины серой (п.Латное) у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и СВД в период пребывания в санатории.

Доказана целесообразность использования атравматичного, с высокой пропускной способностью метода скрининг-диагностики автоматизированного компьютерного сканера «КЭС-01М» для оценки уровня нозологических нарушений и эффективности реабилитационного воздействия у детей в ходе краткосрочного пребывания в санатории. Полученные результаты возможно архивировать, осуществлять мониторинг состояния здоровья ребенка, использовать для массового и общедоступного донозологического обследования.

В ходе клинико-экономического анализа терапевтической эффективности и финансовой стоимости реабилитационных программ обоснованы организационные, финансовые преимущества аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) относительно пелоидотерапии привозными иловыми (к.Анапа) и торфяными грязями (к.Липецк) в комплексе базисных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании изучения и теоретического обобщения аналитических сведений, характеризующих региональный минерально-сырьевой потенциал определен пригодный для лечебного использования природный минерал.

2. Доказана высокая терапевтическая эффективность разработанных реабилитационных программ с включением пелоидо- и аргиллотерапии: непосредственная ремиссия или уменьшение клинических проявлений основного заболевания в санатории наблюдалось у 85,8% детей наряду со стабилизацией большинства лабораторно-диагностических параметров после проведенного лечения.

3. Интегральный анализ гематологических параметров у детей позволяет в тестовом режиме оценить характер неспецифических адаптационных реакций и иммунного ответа в ходе адаптации к лечебной нагрузке, определить уровень эффективности комплекса базисной программы с/без назначения пелоидотерапии иловыми и торфяными грязями, аргиллотерапии с глиной серой.

4. Впервые использован скринннг-метод электрокомпьютерного сканирования (свидетельство о государственной регистрации №29/23020600/1279-00

от 04.12.2000г.) для оценки характера функциональных нарушений у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и синдромом веге-тодистонии, позволяющий выполнять диагностический мониторинг эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий.

5. Экономическая эффективность рассчитанная с использованием метода соотношения затрат к результату показала, что финансовые затраты на выполнение курса пелоидотерапии с иловыми пелоидами (к.Анапа) статистически значимо превосходят аналогичные расходы на курс пелоидотерапиии с торфяными грязями (к.Липецк), тогда как расходы на выполнение процедур с глиной серой (п.Латное) статистически значимо минимальны.

Апробация работы Основные положения работы и ее результаты доложены на научно-практической конференции «Достижения в физиотерапии и курортологии в практике санаторной медицины» (Воронеж, 2005г); «Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях» (Воронеж, 2006г.); «Российское государство и общество: контуры социального развития» (Воронеж, 2007г.); «Роль и место медицины: требования времени» (Львов, 2012г.); «Мировая медицина: современные тенденции и факторы развития» (Львов, 2013); VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009г.); «Актуальные вопросы здоровьесберегающих технологий на основе природных и минеральных ресурсов Воронежской области. Инновационный и инвестиционный потенциал развития бальнеологии в регионе» (Воронеж, 2011г.); «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Барнаул, 2011г.); всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков» (Курск, 2011г.); «Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами» (Грозный, 2012г.).

Реализация и внедрение результатов исследования По материалам работы изданы методические рекомендации: «Кокцигодиния у детей и подростков. Диагностика Лечение Реабилитация» (Воронеж: ВГУ, 2011); «Компрессионные переломы тел позвонков у детей: Диагностика Лечение Реабилитация» (Воронеж: ВГУ, 2011); «Боли в нижней части спины у детей и подростков: клиника, диагностика, лечение» (Воронеж: ВГУ, 2011). Результаты исследования внедрены в деятельность отделения физиотерапии санатория «Углянец» Верхнехавского района Воронежской области, Центра Восстановительной медицины и курортных факторов «СемьЯ» г.Воронежа, Центра Восстановительного лечения г.Воронежа. Материалы диссертации используют в учебном процессе на кафедрах педиатрии, физкультуры и медицинской реабилитации Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко при обучении студентов старших курсов и интернов.

По материалам диссертации опубликовано 51 печатная работа, из них 16 работ в изданиях рекомендованных ВАК МО и науки РФ.

Личный вклад автора Личное участие автора заключается в концептуальном формулировании идеи настоящего исследования, определении адекватных поставленным цели и задачам методов исследования, способов оптимизации комплекса реабилитационных программ с использованием пелоидо- и

аргиллотерапии у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и с синдромом вегетодистонии в условиях санатория и методов оценки ответных реакций на проводимое лечение. Автором лично сформирована база данных, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов. Автор осуществляла курацию и консультации пациентов, участвовала в создании карт учета переносимости лечения и унифицированной многокритериальной системы оценки непосредственной эффективности пелоидо- и аргиллотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий у детей в условиях санатория.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методик и объема исследования, материалов собственных исследований, сравнительной характеристики эффективности лечения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 70 таблицами, 15 графиками, 4 фото и рисунками. Библиографический указатель содержит 451 источник: 368 отечественных и 83 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы диагностики и лечения Намеченный объем поставленных задач выполнен в три этапа. На первом этапе изучили аналитические сведения о геоморфологических и минерало-ресурсных особенностях территории Воронежского региона. Для выполнения исследований избран природный минерал глина серая (каолинитовая) рудника «Стрелица Ближняя» Семилукского района Воронежской области (Михин В.П., 2000).

На втором этапе: результатами санитарно-эпидемиологических и токсикологических испытаний в Центре Госсанэпиднадзора по Воронежской области определена биологическая безопасность образцов глины серой. Бальнеологическим заключением Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии (РНЦВМиК, Москва, 2004) уточнен перечень медицинских показаний к аргиллотерапии с глиной серой (п,Латное Воронежской области) при заболеваниях нервной системы, органов пищеварения, респираторной системы и т.д. Метод аргиллотерапии с глиной серой в виде локальных аппликаций внедрен в лечебный процесс физиотерапевтического отделения местной здравницы.

Третий этап включал собственно клинические испытания в условиях санатория для детей и подростков на 250 койко/мест (при одномоментном заполнении). За 21 день пребывания детей в санатории выполнен комплекс анамнестических, антропометрических, клинических, лабораторных, диагностических исследований и реабилитационных мероприятий. Стабильный состав высшего и среднего медицинского персонала в ходе работы обеспечивал высокую валидность диагностических измерений и организационных моментов.

Санаторий располагает источником минеральной хлоридно-сульфатной, магниево-кальциево-натриевой воды малой минерализации (2,6-3,5г/л), отделением гидротерапии (ванны хвойные/жемчужные/медовые/травяные, подводный

душ-массаж, циркулярный душ, шотландский душ), кабинетами грязевой терапии, аромотерапии, массажа, физиоаппаратных методов лечения (магнито-, лазеро-, КВЧ-терапии, СВЧ-, УВЧ-, светолечения и т.д.), ингаляторием, залами ЛФК, маршрутами дозированной ходьбы. Организация лечебно-оздоровительного режима, вспомогательных и дополнительных мероприятий физического воспитания (прогулки, игры на свежем воздухе, ближний туризм, спортивные соревнования) соответствовали типовым требованиям для соответствующих этапов лечения и реабилитации.

За истекший период было отобрано, осмотрено и пролечено 873 ребенка в возрасте от 7 до 16 лет (349 мальчиков и 524 девочек). В ходе первичного осмотра, с учетом данных карты санаторно-курортного отбора (с места проживания/ наблюдения) уточняли ведущий и фоновый диагноз в соответствии с принятыми классификациями (МКБ -X, 2006 (2). Было установлено, что заболевания органов респираторной системы, органов пищеварения и синдром вегетативной дисфункции (СВД) были основной причиной нарушений состояния здоровья у 88% прибывших детей.

В ходе реализации работы определен информационный массив:

а), результаты анализа доступных сведений из карт санаторно-курортного отбора с места наблюдения (проживания), дополнительных сведений, озвученных одним из родителей (опекуном), диагностические тесты с выработкой рабочей гипотезы и определением предварительных математических моделей;

б), данные о соматическом состоянии детей с патологией респираторной системы, органов пищеварения, с синдромом вегетодистонии;

в), данные антропометрии, лабораторной и функциональной диагностики.

В ходе работы реализованные программы реабилитационных мероприятий были нормативно закреплены на момент начала исследования и унифицированы по содержанию, решаемым лечебно-оздоровительным задачам. Объем лечебных мероприятий и стратегия клинико-инструментальных исследований обусловлены характером ведущей патологии.

Критерии включения:

- основной диагноз патологии респираторной системы, органов пищеварения и СВД;

- паспортный возраст от 7 до 16 лет;

- информированное согласие (ребенка, одного из родителей/опекуна).

Критерии исключения:

- отказ самого ребенка или родителя/опекуна от участия в лабораторном, диагностическом обследовании;

- абсолютные и относительные противопоказания для пелоидотерапии: отсутствие двукратно выполненных диагностических тестов.

Совокупность всех детей по полу, возрасту, количественным и качественным характеристикам исходного состояния являлась типологической и репрезентативной выборкой ( Гублер Е.В., 1990; Генкин A.A., 1999).

Исходный материал включал основной комплекс характеристик соматического здоровья, физического развития, данные лабораторно-диагностических показателей 232 детей в возрасте от 11 до 15,7 лет. Средний возраст (М±т) детей

составлял 12,1±2,73 лет (таблица 1). Таблица 1

Спектр ведущей патологии у детей в соответствии с классификацией МКБ-Х,

2006г(2).

Исследуемая группа Ведущий диагноз и шифр болезни абс.(чел.) % Всего п= 232 (чел/абс)

I группа Патология респираторной системы заболевания ЛОР-органов: ринит, рипофарипгит, тонзиллит. (.130- 39) 56 71,8% 78

рецидивирующий бронхит, (.140-42) 13 16,7%

бронхиальная астма, персистирующая форма, (М5) 9 11,5%

II группа Патология органов пищеварения хронический гастрит, гастродуоденит, (К29.1-29.9) 68 88,3% 77

болезни желчевыводящих путей и поджелудочной железы (К82.8;86.1) 9 11,7%

III группа Синдром вегетативной дистонии СВД по гипосимпатикотоиическому типу, (Р45.3) 21 27,3% 77

СВД по смешанному типу, (Р45.3) 56 72,7%

Комплекс базисной программы (БП) реабилитационных мероприятий для каждого ребенка состоял из 7 - 9 процедур по четырем-пяти методикам:

- щадяще-тренировочный двигательный режим ( режим II);

- рациональное диетическое питание по Певзнеру: диета № 4, 5, 5-а, 8, 15;

- питье минеральной воды 3 раза в день из расчета Змл. воды/кг/массы тела, температуры ( 20-22, 33-34°С ) за 10, 30, 60 мин. до еды с учетом характера основного заболевания;

- занятия лечебной физкультурой: комплекс общеукрепляющих или дыхательных упражнений, 15-20 мин., курсом 10-12 занятий;

- сеансы классического ручного массажа: воротниковой зоны и головы, грудной клетки или спины от 10 до 29 мин., через день;

- гидротерапия (и/или): общепринятые методики, 10-15 мин., через день, 10 36-38°С;

- ингаляционная терапия: тепловлажные и ультразвуковые ингаляции с минеральной водой (5 мл на 1 сеанс) на аппарате «Вулкан» в течении 5 мин.,

{о 37оС

- аромотерапия: с маслом лимона/апельсина/персика/мяты в «Аромолам-пе» (электроаэрозоль), по15-20мин, курс 10-12 процедур;

- физиоаппаратное лечение: КУФ (кварцевание носоглотки, носовых ходов), магнитерапия (вдоль позвоночника), СМТ-терапия (в проекции мочевого пузыря) по стандартным методикам от 3 до 5 процедур.

Внутри каждой группы сформировали три экспериментальные и одну контрольную (сравнения) подгруппы. Детям экспериментальной подгруппы комплекс базисной программы дополнили курсом пелоидотерапии и аргилло-терапии (таблица 2). Таблица 2

Структура реабилитационных мероприятий с учетом ведущей патологии у детей

Клинические группы Подгруппы Патология респираторной системы, п=78 Патология органов пищеварения, п=77 Синдром вегетативной дистопии, п=77 Всего: п=232

чел(абс) чел(абс) чел(абс) чел(абс)

1 БП и пелоидотерапия иловыми грязями (к.Анапа) 20 20 20 60

2 БП и пелоидотерапия торфяными грязями (к.Липецк) 20 20 20 60

3 БП и аргиллотерапня глиной серой (п.Латное) 20 20 20 60

4 Базисная программа (БП) 18 17 17 52

Пелоидотерапия иловыми (оз.Кизил-Таш курорт Анапа), торфяными грязями (г.Грязи Липецкой области) и аргиллотерапия с глиной серой (п.Латное Воронежской области) выполнены в соответствии с назначением лечащего врача по общепринятым методикам, с учетом возраста ребенка, и не отличалась у детей контрольной, и экспериментальной групп. Низкоминерализованный пресноводный бессульфидный торф месторождения «Двуречье - Есаулово» Грязинского района Липецкой области ( РНЦВМиК, Москва, 2001) традиционно используют в местных здравницах при выполнении курса пелоидотерапии целого спектра заболеваний воспалительного характера, преимущественно в хронической стадии. Илово-сульфидные грязи Старокубанского участка Кизилташского месторождения курорта Анапа Краснодарского края (МУ№2000/30 МЗ РФ) приобретены через ООО ЭГЦ "Эгида" (г.Анапа). Перечень медицинских показаний определен «Бальнеологическим заключением для грязевого месторождения «Кизилташский лиман» ( РНЦВМиК, Москва, 2001г.). Методики пелоидотерапии описаны Беленьким М.С. (1963г.), Баклыковым Л.И.(1983г.), Аванесо-вым В.Н. (1984г.), Холоповым А.П. (1988г.), Царфис П.Г. (1990г.), Боголюбовым В.М. (1996г.), Пономаренко Г.Н. (1996г.), Поповым С.Н. (1999г.), Шуваловой О.П. (2001г.), Ушаковым A.A. (2002г.) и др.

Для аргиллотерапии - сухую глину предварительно измельчали и полученную массу помещали в эмалированную ванну с пресной (артезианской) водой. Через 16-20 часов набухшую глину тщательно перемешивали до коней-

стенции «густой сметаны» и подогревали до t° 38-42°С. Грязевые и глиняные аппликации отпускали:

при заболеваниях респираторной системы: на подчелюстную область, область придаточных пазух носа, межлопаточную область или грудную клетку;

при патологии органов пищеварения: на надчревную область, область правого подреберья;

при синдроме вегетативной дистонии: вдоль шейного отдела позвоночника, тыльной поверхности голеней (проекция икроножных мышц).

Дизайн исследования построен с учетом специальных критериев включения в наблюдение и выполнен как открытое, с одновременным контролем, проспективное, рандомизированное, анализируемое, сравнительное исследование. Методологической основой исследования избраны принципы доказательной медицины (Грин-хал ьд Т., 2006; Гржибовский A.M., 2008). Протокол исследования планировался и выполнялся с максимальным приближением к требованиям стандартов ICH GCP. Основные разделы протокола, реализованные в работе, представлены в таблице 3. Таблица 3

Основные разделы протокола ICH GCP, реализованные в исследовании

Разделы протокола по требованиям ICH GCP. Особенности требований Выполнено в работе

Общая информация Анализ клинической практики и изучение литературы Анализ доступных источников информации на глубину 30 лет

Исходная информация Макет исследователя Разработан на начало работы, систематизированы источники информации

Цели и задачи исследования На момент начала исследования Сформулированы

Исследуемая популяция Дети с патологией респираторной системы, органов пищеварения и СВД

Характеристика групп пациентов Представлена в разделе работы

Критерии включения Формулируются на момент начала исследования Сформулированы в соответствии с задачами

Критерии исключения Формулируются на момент начала исследования и определены его спецификой Сформулированы в соответствии с задачами

Дизайн исследования Скрининг Открытое, с одновременным контролем, проспективное, рандомизироваиное.анализируе мое,сравнительное исследование

Продолжение таблицы 3

Критерии исключения Формулируются на момент начала исследования и определены его спецификой Сформулированы в в соответствии с задачами

Дизайн исследования Скрининг Открытое, с одновременным контролем,проспективное, рандомизированное,анализируе мое.сравнителыюе исследование

Лечение пациентов Объем реабилитационных мероприятий состоял из четырех-пяти методик, ог восьми до десяти процедур ( в одной), через день, время исполнения обусловлено характером процедуры Климатотерапия, диета, ЛФК, классический массаж, гидротерапия (ванны, души), ингаляции, аромотерапия, аппаратные методики, грязевые и глинопроцедуры

Этика и правовые вопросы Ожидаемая польза от исследования превышает потенциальный риск, который является минимальным, т.е. не большим, чем при выполнении обычных лечебных и диагностических процедур при данной патологии. Исследователь обладает достаточной информацией о предсказуемости любых возможных неблагоприятных последствиях исследования;

Оценка эффективности Критерии оценки Рабочая технологическая карта, содержащая показатели соматического здоровья, лабораторные и диагностические тесты

Контроль качества и его оценка Совокупность мероприятий по контролю за соответствием требованиям ICH GCP Путем экспертных оценок на окончательном этане реабилитации в санатории

Оценка безопасности Сведения о неблагоприятном воздействии исследуемых методов Испытуемым и их законным представителям предоставлена в полном объеме информация о любых возможных неблагоприятных последствиях исследования

Регистрация данных В унифицированной документации с переносом в формализованные электронные формы

Статистический анализ Выбор метода рандомизации, параметрических и ненарамет-рических методов биомедицинской статистики Современный инструмент статистической обработки.

Продолжение таблицы 3

Публикации и отчет о исследовании

В реферируемых журналах и рецензируемых пособиях

Лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях санатория является конечным этапом реабилитации и согласно Стандарта санаторно-курортной помощи (22-23 Л 1.2004.) в объеме медицинских услуг не предусмотрены расходы на диагностические исследования. Пациенты-дети поступают на срок две-три недели, вне обострения основной и сопутствующей патологии. Сведения из санаторной карты с данными клинико-лабораторных исследований позволяли подбирать комплекс реабилитационных мероприятий без дополнительного обследования.

За период наблюдения двукратно (до и по окончании срока пребывания) оценили численность и характер субъективных симптомов, и данные объективного осмотра. Оценка уровня физического развития детей проведена по основным антропометрическим показателям: длина тела (см) и масса тела (кг) с определением соматического типа телосложения по таблицам дентального типа. Гармоничность физического развития ребенка (гармоническое, дисгармоническое, резко дисгармоническое) определяли в соответствии с данными центильных оценок (Воронцов И.М., 1991 г)

Изучали показатели клинического анализа крови и гуморального иммунитета (антитела первичного иммунного ответа: иммуноглобулины классов Л,М,С (методом радиальной иммунодиффузии в геле по С.МапсЫш е1 а1. (1975) - в г/л (применены наборы монорецепторных сывороток Горьковского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ). На этапах диагностики отмечали частоту отклонений изучаемого показателя от возрастной нормы в процентном исчислении:

(+) - процентное выражение количества повышенных значений показателя от верхней границы нормы к общему количеству обследованных в данной группе;

(-) - процентное выражение количества пониженных значений показателя от нижней границы нормы к общему количеству обследованных в данной группе;

Наиболее простыми и информативными тестами оценки реакций организма на отпускаемую грязевую процедуру (до/непосредственно после) и курс грязелечения в целом, являются исследование частоты пульса, измерение уровня артериального давления, температуры тела, массы тела, жизненной емкости легких, адаптивных реакций по лимфоцитарному тесту (Вайсфельд Д.Н, 1987; Гаркави Е.Х., 1996). Количественная оценка динамики гомеостаза и эффективности реабилитационных мероприятий включала индивидуальный анализ лей-кограммы с определением уровня адаптационных реакций по Е.Х. Гаркави и со-авт. (1986 - 2006г ). Диагностическое обследования функционального состояния детей проведена методом электропунктурного сканирования с помощью

комплекса «КЭС - 01 M». Выполнен комплекс исследований с анализом 38 параметров: 2491 - исходящий и повторный блок, включавший клинический, иммунологический анализ крови и компьютерное электросканирование.

Комплекс «КЭС - 01М» - портативное устройство (без органов индикации) функционирует совместно с ПЭВМ типа IB PC/AT в стандартной конфигурации и регистрация сигналов с ПЭВМ осуществляется через стандартный интерфейс PS2. Сканер электропунктурный компьютерный соответствует медико-техническим нормативам на аппараты и устройства для физиотерапии, что подтверждено Заключением экспертной специализированной комиссии Комитета по новой медицинской техники МЗ РФ от 09.04.99 г. Стандартная система съема информации ставит данный прибор в ряд привычного нам оборудования для функциональной диагностики. Диагностика функциональных нарушений нозологических систем организма на доклинической стадии и анализ эффективности лечения осуществляли в режиме скрининга. Принципиальной особенностью метода электропунктурного сканирования является интерпретация величины ответной реакции нейронного аппарата спинного мозга для оценки вегетативных реакций на сегментарном уровне (Портнов Ф.Г, 1980; Нечушкин А.И., Гайдамакин A.M., 1981). Представляет собой визуальную характеристику «до некоторой степени замкнутой функциональной системы, благодаря которой постоянно протекают связи с периферическими органами и в особенности с наличием афферентации от этих органов» (Анохин П.К., 1975)

Для стандартизации получаемых результатов при выполнении диагностических исследований соблюдали определенные требования:

1. Диагностику осуществляли с 9.00 до 18.00: натощак или через 1,5-2 час после еды; пациент находился в хлопчатобумажной одежде, без металлических украшений;

2. Исследование выполняли в хорошо проветриваемом кабинете ( t° 20-23 С0), в положении лежа на функциональной кушетке, в состоянии физического покоя;

3.Исследования исключали выполнение диагностических (электрокардиография, реовазография ) и лечебных (физиоаппаратные методики) мероприятий.

Преимуществом метода компьютерного электросканирования является оперативность и необременительность диагностических тестов, апробированные неинвазивные методы диагностики, адекватная оценка качества проведенных мероприятий и возможность сравнивать результаты. Комплекс компактен, мобилен и прост в эксплуатации, обладает высокой пропускной способностью (одно обследование 5 -7 мин.), финансово доступен и малозатратен в эксплуатации, имеет особый программный алгоритм обработки информации. Текстовые заключения описывают функциональное состояние органа или системы на момент измерения и не являются окончательным диагнозом или клиническим заключением.

Большинство медицинских услуг имеют товарную природу, могут продаваться и покупаться, следовательно, экономическая эффективность оценивается в стоимостной форме через денежные показатели. Важным аспектом реабилитационного процесса является взаимовыгодный баланс клинической эффективно-

сти и экономического эффекта где соотношение цена/качество определяют медицинскую и финансовую привлекательность, итоговую прибыль от реализованных услуг.

Оценка эффективности реабилитационной терапии на санаторном этапе проведена комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей. Под оценкой «значительное улучшение» понимали полное исчезновение >50% субъективных и объективных признаков и позитивные изменения лабора-торно-диагностических показателей, «улучшение» - благоприятная динамика от 50% до 25% из них.

Статистический анализ результатов исследования выполнен с использованием пакета прикладных статистических программ Excel ХР стандартного пакета «SPSS-13» for Windows ver 8/0 компании SPSS Inc. Оценка распределения количественных признаков осуществлена с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В описании распределений, не являющихся нормальными указывали медиану и шггерквартштьный размах в виде 25% и 75% процентилей - Me (25%; 75%). Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики непараметрических критериев: сдвиг значений исследуемого признака для двух связанных выборок с помощью парного критерия Т-Вилкоксона и G-критерия Мак-Нима-ра; выявление различий в уровне исследуемого признака для двух несвязанных выборок - U-критерия Манна-Уитни. Для анализа причин неоднородности более двух независимых выборок применили Н-критерий Краскела-Уоллиса и Х2-критерий Пирсона. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости определяли при р-значении <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На этапе формирования рабочей гипотезы и программ реабилитационных мероприятий сформированы теоретические предпосылки возможного влияния на управляемые объекты (дети). Методологические сведения о саногенетиче-ском механизме действия пелоидо- и аргиллотерапии явились клинико-физио-логической базой назначения процедур с иловыми и торфяными грязями, глиной серой в комплексе реабилитационной терапии детям с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и СВД.

Терапевтически выраженный противовоспалительный, трофический, седативный, иммуномодулирующий, десенсибилизирующий, репаративный эффект возникает в ходе нейрорефлекторных реакций на различных этапах рефлекторного кольца (рецепторы кожи и слизистых оболочек, дистантные рецепторы, проводящие пути), интегративных управляющих реакций различных уровней нервной системы (аксон-рефлексы, интервегетативные, сегментарные, стволовые, подкорковые, корковые, безусловные и условные рефлексы, уровень функциональных систем), эффекторного звена (нейромышечные, нейрососуди-стые и т.д.) с образованием обратной связи (рецепция результата). Интенсификация кровообращения, сократительной способности миокарда, периферического сопротивления, частоты пульса и дыхания, уровня артериального давления

обеспечивают преобразование величины транскапиллярного обмена и функционального состояния дыхательной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системы. Активизация преимущественно, вегетативного отдела нервной системы стимулирует обменные процессы, потоотделение, мочевыделение, перистальтику различных отделов желудочно-кишечного тракта, функционирование компенсаторных систем.

Пакет общих и специальных задач, реализуемых на уровне физиологического баланса висцеральных органов и систем подразумевал повышение адаптационных и антистрессорных реакций организма, общей физической работоспособности, создание положительного психо-эмоционального фона, расширение двигательного режима и формирование физических качеств по возрасту.

Исходный анализ показателей физического развития отражал объективные различия данных длины и массы.

Так у детей с патологией респираторной системы зарегистрированы наименьшие значения длины и массы тела, а у детей с патологией органов пищеварения - максимальные результаты в данной когорте. Значения медианы (рМе) данных длины тела и массы тела детей подтверждают межгрупповые статистически значимые отличия (Н=64,02; р=0,000).

Приростов показателей длины тела в динамике не установлено. Статистически значимые отличия антропометрических параметров сохранилась и в динамике (Н=64,35; р=0,000)(таблица 4).

Таблица 4

Антропометрические параметры физического развития детей в динамике

Параметры оценки Антропометрические данные Ме |min;Q»; Q75i max|

Исследуемая группа длина тела (см) до/после лечения масса тела (кг) масса тела (кг) до лечения после лечения

Патология 147,0 (127,3;136,5-респираторной системы ^ ^ 0-164 0) п=78(абс) ' ' ' ' 36,3(20,7;27,5- 36,9(20,9;28,0-45,5;75,8) 46,4;74,0)*

Патология 162,0(130,0; 156,1-органов ЖКТ, 163,0; 175,0) п=77(абс) 46,0(24,0;35,0;- 46,4(24,6;35,1 ;-51Д74,5) 51,2;74,5)

Синдром вегето - 152(118; 143; 160; 180) дистонии, п=77(абс) 38,0(20,0;30,8- 38,8(20,5;31,7-46,9;61,0) 47,5;61,8)*

Примечание: Ме- медиана показателя, Q2!, Q-5 - процентили 25% и 75%; min- минимальный, шах-максимальный показатель в когорте; *- значимые отличия (р<0,05) массы тела детей.

На основании оценок персональных параметров по сумме номеров цен-тильных зон и схеме Дорохова Р.Н. и Бахрана И.И. (1990) определили принадлежность каждого ребенка к одному из трех соматотипов (таблица 5).

Таблица 5

Соматические типы телосложения детей при первичном обследовании

Группа детей Соматический тип телосложения

Микросоматотип Мезосоматотнп Макросоматотип

абс. в% абс. в% абс. в%

Патология респираторной системы, п=78 7 9,0 48 61,5 23 29,5

Патология органов ЖКТ, п=77 2 2,6 49 63,6 26 33.8

Синдром вегетодистонии. п=77 5 6,5 51 66,2 21 27,3

Таким образом, не только возраст детей, половая принадлежность (девочки/мальчики), темпы персонального физического развития и общефизиологические особенности подросткового периода определяли диапазон исходных антропометрических данных и характер их преобразований за время пребывания в санатории.

В момент поступления 66% детей с патологией респираторной системы (п=78) отметили у себя кашель, насморк, (р<0,05). Четверть- жаловались на повышенную утомляемость, цефалгии, эмоциональную лабильность и 9% детей - на пониженный аппетит, абдоминальные боли, изжогу. К средине пребывания (11-12 день в санатории) общее количество субъективной симптоматики сократилось вдвое и к окончанию лечебных мероприятий в 4,5раза,(р<0,000). Статистически значимо нивелировался кашель (р=0,000), насморк (р=0,008), абдоминальные боли (р=,000), произошла коррекция психоэмоционального состояния детей: улучшился сон и настроение, исчезли раздражительность, плаксивость (р=0,001), цефалгии (р=0,000), нормализовался аппетит, (р<0,05). По итогам БП с добавлением пелоидотерапии иловыми грязями (к.Анапа) клинически выразительно уменьшились/исчезли цефалгии (р=0,031), кашель (р=0,002) и прослеживалась тенденция к преодолению статически значимой закономерности по двум субъективным симптомам - насморк и повышенная утомляемость (р=0,063). Под влиянием БП и курса аргиллотерапии с глиной (п.Латное) статистически значимо меньше беспокоил кашель (р=0,043) и насморк (р=0,004).

У детей с патологией органов ЖКТ (п=77) регистрировали жалобы дис-пептического характера (пониженный аппетит, абдоминальные боли, изжога, нарушение стула) в 65% случаев, (р<0,05). Четверть детей предъявляли жалобы астенического и 14% детей - респираторного характера. К середине срока (11-12 день) общая численность жалоб снизилась на 35% и по окончании - в 3,7 раза, (р<0,002). Статистически значимо сократилось количество жалоб на абдоминальные боли (р=0,000), цефалгии (р=0,031), кашель (р=,016), нормализовался аппетит (р=0,031). Клинически выразительно реже беспокоила изжога,

нормализовался стул, улучшился сон и настроение, исчезли раздражительность, плаксивость, (р<0,05). После добавления к БП курса пелоидо- и аргил-лотерапии уменьшились/исчезли абдоминальные боли (р=0,000), тогда как под воздействием базисных методов улучшился аппетит (р=0,031). Под влиянием БП и пелоидотерапии иловыми грязями ( к.Анапа) исчезли цефалгии (р=0,031) и кашель (р=0,016).

86% детей с СВД (п=77) жаловались на повышенную утомляемость, цефалгии, эмоциональную лабильность, кардиалгии, головокружения, (р<0,05). Меньшая часть из них - на пониженный аппетит, абдоминальные боли, изжогу, насморк и кашель. К средине реабилитационного курса (11-12 день) общее количество субъективных признаков уменьшилось втрое и к окончанию - в 5 раз, (р<0,00). Статистически значимо снизилось численность жалоб на цефалгии (р=0,000), улучшилось настроение (р=0,016) и работоспособность (р=0,031). Клинически выразительно стабилизировалось самочувствие, исчезли головокружения, абдоминальные боли, (р<0,05). Под влиянием монокомплекса базисной программы и БП дополненной курсом пелоидо- и аргиллотерапии статистически значимо снизилась частота цефалгии (р=0,000). По итогам БП и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное ) статистически значимо реже жаловались на повышенную утомляемость (р=0,002), эмоциональную лабильность (р=0,016) и на фоне БП с курсом пелоидотерапии торфяными грязями отмечали улучшение физической активности (р=0,031).

Исходно среди детей (п=232) с различной частотой значения встречались жалобы на цефалги (р-0,040) и кашель (р=0,001). К окончанию реабилитационных мероприятий статистически значимые отличия нивелировались, самочувствие улучшилось и регистрировалось меньшее количество жалоб. У детей с патологией респираторной системы численность субъективной симптоматики сократились после БП и пелоидотерапии иловыми грязями (к.Анапа) на 80,6%, БП и пелоидотерапии торфяными грязями (к. Липецк), БП и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное ) - на 79,4 %, монокомплекса базисной программы — на 66,7 %. У детей с патологией органов ЖКТ удалось достигнуть клинической эффективности и сокращения численности субъективной симптоматики по итогам базисной программы на 81,9 %, БП дополненной пелоидотерапией иловыми грязями (к.Анапа) - на 82,8 %, БП с курсом пелоидотерапии торфяными грязями (к.Липецк) - на 61,4 % и БП с включением аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное ) - на 60 %. У детей с СВД частота субъективных симптомов сократилась после комплекса базисной программы - на 89,3 %, БП с курсом аргиллотерапии ( п.Латное) - на 80,4 %, БП и процедур с иловыми пелоидами - на 79,5 %, БП и процедур с торфяными грязями - на 52,3 %.

Спектр выявленной субъективной симптоматики соответствует многочисленным данным о том, что подростковый период ребенка отличается повышенной чувствительностью к повреждающим воздействиям, лабильностью процессов возбуждения и внутреннего торможения и дисбалансом вегетативной нервной системы (Крукович Е.В.,2004; Воеводин Д.А.,2006). Вероятно поэтому, признаки «эмоционального напряжения» в виде повышенной утомляемости, снижения физической активности, эмоциональной неустойчивости отмечали дети

с СВД и четверть детей с патологией респираторной системы и органов ЖКТ.

Таким образом, отличительной особенностью реабилитационной терапии в условиях санатория является комбинированное влияние лечебных методик, обеспечивающих значимый регресс общеклинических симптомов и нормализацию эмоционального статуса детей. Характер нозологических нарушений и применяемый вариант базисной программы с /без включения пелои-до- и аргиллотерапии определяли выраженность динамических преобразований. Вероятно, у детей с очагами хронической инфекции респираторного и пищеварительного тракта дополнительное назначение пелоидо- и аргиллотерапии оптимизировали саногенетический эффект, а использование методик базисной программы позволяли нивелировать дисрегуляторные вегетовисце-ральные нарушения у детей с вегетативными дисфункциями (Ледняев В.М., 2009; Богданова М.А., 2010).

Показатели клинического анализа крови являются индикаторами происходящих процессов в организме и скрининг-тестом первого уровня иммунологической оценки Т-системы иммунитета (общее число лимфоцитов), а содержание сывороточных иммуноглобулинов М, в, А - В-систем иммунитета (Островский В.К., 2006; Полякова А.Г., 2010).

Исходные результаты клинических анализов крови детей (п=232) отражали разнонаправленные отклонения от физиологической нормы семи гематологических показателей. У четверти детей регистрировали лимфоцитоз на фоне умеренной гранулоцитопении у 67 % из них, что косвенно отражает адаптационный потенциал функций крови. Сочетание гипогемоглобинемии (от 9311 Ог/л) с эритроцитопенией и умеренной лейкопенией наблюдали у15,9 % детей с поражением слизистых оболочек на фоне вялотекущих воспалительных процессов в носоглотке и/или пищеварительном тракте. Реже встречалось несоответствие физиологической норме общего числа эозинофилов и моноцитов (частота подобных находок достигала от 24,7 до 28,3 %). Сокращение доли лимфоцитов в сочетании с нейтро- и эозинофилией позволяет предполагать вероятную сенсибилизацию организма ребенка. У детей с респираторной патологий в клинических анализах крови статистически значимо чаще, чем у детей с СВД отмечали гипогемоглобинемию, лимфопению и эозинофилию, а у детей с патологией органов ЖКТ- сегментоядерный нейтро- и моноцитоз, (р<0,05). Диапазон отклонений от нормы показателей клинического анализа крови у наблюдаемых детей отражали статистически значимые отличия содержания сег-ментоядерных нейтрофилов (Н=14,667; р=0,002), лимфоцитов (Н=13,460; р=0,004) и эозинофилов (Н=11,858; р=0,008). Повторным исследованием констатировали тенденцию к нормализации большинства показателей. Статистически значимо выравнялось содержание гемоглобина (Н=13,714; р=0,003), эритроцитов (Н=11,163; р=0,011) и моноцитов (Н=9,493; р=0,023).

В клинических анализах крови детей с патологией респираторной системы (п=78) определяли максимальные и разнонаправленные отклонения от возрастной нормы уровня гемоглобина (14% случаев), лейкоцитов от 3,1 до 10,0 •10|2/л (19,2 % случаев), нейтрофилов от 26-78 % (30% случаев), лимфоцитов ( 24,8% случаев), моноцитов от 1- 17% (30,7% случаев), эозинофилию от 8-28 %

(16,7% случаев) и СОЭ - до 32 мм/час. Повторным исследованием установили стастически значимо выравнивание содержания гемоглобина (7=-2,084; р=0,040), палочкоядерных нсйтрофилов (г=-2,112; р=0,035) и СОЭ (г=-3,698; р=0,000) (таблица 6).

Таблица 6

Показатели клинического анализа крови с учетом основного диагноза и динамики лечения _

Клинические группы Патология респираторной системы, п-78 (абс) Патология органов пищеварения, п=77 (абс) Синдром вегетативной дистопии, п~77( абс)

Значение Ме [СЪ: 075]

Показатели ло лечения после лечения Р Ме ло лечения после лечения Р Ме до лечения после лечения Р Ме

Гемоглобин, 115-164г/л 130 (125,5; 137,5) 130 (124; 140)* 0,040 135 (130: 141) 134,08 (127,8: 143) 0,034 131,13 (125; 140) 133 (124,75: 141)* 0.003

Эритроциты, 3,9-5,0- 10|2/л 4,3(4.3; 4.4) 4,2(4.1; 4.4)* 4,3(4,1; 4,4) 4,2(4,1; 4,4) 0,011 4,2(4,0; 4.3) 4,2(4,1: 4,4)*

Лейкоциты, 4,0-9,0-10 "/л: 4,9(4,1; 5.6) 5.0(4,4: 6,0)* 4,9(4,0: 5,7) 5,24(4,8; 5,8)* 4,9(4,3: 5,5) 4,9(4.9; 6.0)*

Иалочкоядер-ныс.1-6 % 1,0 (1,0:2,0) 1.0 (1,0:2,0) 0.035 2,0 (1.0:3,0) 1.0 (1,0;2,0) 1,0 (1.0:3,0) 1,0 (2.0:2.0)

Сегмешядер-ные, 47-72 % 52,5 (43;59,7) 54.0 (50;60)* 51 (45:58) 53,43 (49:60)* 54.37 (45:61) 54 (46,75:7

Лимфоциты, 19-37% 36,5(31, 2;42,7) 34,0(30: 41.0)* 38(32; 42,5) 35(28.5: 41,1) 35(28: 41,5) 36(31,7 39,5)*

Моноциты, 3-11% 4,5(3,0; 7.0) 6.0(4,0; 7,0* 6.0(3,0; 7,25) 5,0(4,0 ; 7,0)* 5.0(3,0; 7,0) 5.0(4,0; 7,0)* 0.022

Эозинофилы, 0,5-5% 2,0(1,0; 4,0) 3.0(1,0; 6,0)* 2,0(1.0: 4.0:) 3,25(1,5; 4,0)* 2,0(3,0; 4,0) 3,0(1,0; 4,0)*

СОЭ, 2-15 мм/час 4,0 (3,0:6,0) 3,0 (5,0:9,0) 0.000 4.0 (3.0:6.0) 6,0 (5,0:8,0) 4.82 (3,0:4,0) 6,0 (4,0:8,0)

I [ричечаппс: Мс - чс мина гнжаиателм. . О - ккартили 2?"о н 75",,.. п — в .IГ,с. Р2 - иранисте с псчтом: * - I' 0.05

Под влиянием БП и пелоидотерапии иловыми (к.Анапа), торфяными грязями (к.Липецк) из девяти исходно измененных от нормы показателей клинпче-

ского анализа крови минимальные отклонения сохранились в трех. Статистически значимо стабилизировалось содержание гранулоцитов и лимфоцитов, (р<0,05). На фоне БП и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) из семи в пяти показателях сохранились отклонения от нормы до конца лечения. Статистически значимо снизилась частота лейко-, лимфо-, нейтро-, моноцитопении и эозинофилии, (р<0,05). В ходе базисной программы из восьми в трех показателях крови сохранились умеренные отклонения и статистически значимо нормализовался лейкоцитоз, (р<0,05)

У детей с патологией органов ЖКТ (п=77 ) по данным клинических анализов крови в 26 % случаев содержание нейтрофилов варьировало от 22 до 86%, лимфоцитов от 10 до 68% (35,1% случаев), моноцитов от 1 до 14% (15,5 % случаев) и - эозинофилов от 10 до 28% (10,5% случаев). Позитивная динамика морфологических показателей периферической крови после лечения касалась семи из них и статистически значимо выравнялась частота отклонения от нормы лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, (р<0,05), уровень гемоглобина (р=0,034), и эритроцитов (р=0,011). В ходе БП и пелоидотерапии с иловыми грязями (к. Анапа) из восьми в семи параметрах крови частота отклонений от нормы сохранялась в минимальном диапазоне, и статистически значимо отличалось содержание нейтрофилов и лимфоцитов, (р<0,05). Из семи исходно измененных параметров крови отклонения от нормы остались в четырех после базисной программы и БП с курсом пелоидотерапии торфяными грязями (к.Липецк). Статистически значимо выравнялось содержание эозинофилов и во-втором варианте - лейкоцитов и лимфоцитов, (р<0,05). После БП и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) в четырех из семи показателей клинического анализа крови сохранились отклонения от возрастной нормы.

Сочетанное увеличение/уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и гранулоцитов выявили в клинических анализах крови детей с СВД (п=77) до лечения. По итогам лечебных мероприятий отмечали снижение частоты измененных от нормы показателей и статистически значимые отличия пяти из них, (р<0,05). Выравнялся уровень гемоглобина (р=0,003) и моноцитов (р=0,022). Из семи измененных от нормы показателей периферической крови под влиянием комплекса базисных мероприятий, БП и пелоидотерапии торфяными грязями (к.Липецк) отклонения сохранились в двух, где статистически значимо нормализовалось содержание нейтрофилов, (р<0,05). После БП и пелоидотерапии иловыми грязями (к.Анапа) отмечали тенденцию к нормализации шести показателей и статистически значимо — моноцитов, (р<0,05). БП и курс аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) способствовали выравниванию четырех из семи исходно измененных показателей гемограммы и статистически значимо - нейтрофилов и лимфоцитов, (р<0,05).

Таким образом, прослеживалась тенденция к нормализации содержания большинства морфологических клеток крови, что вероятно свидетельствовало о стабилизации универсальных индикаторов гомсостаза. Значимое увеличение содержания гемоглобина на 12,5% ( от 93-107 до 110-114г/л) и эритроцитов на 9,6% ( с 3,1 -3,4 до 3,2-3,6-10'-/л) может быть следствием выравнивания трофи-

ческих процессов. Содержание лейкоцитов приближалось к возрастным значения нормы у детей с патологией респираторной системы под влиянием БП и ар-гиллотерапии с глиной серой (п.Латное), что вероятно характеризует качественные преобразования реактивности организма. Изменение численности нейтрофилов по-видимому обеспечено повышением неспецифического местного иммунного ответа, и в первую очередь у детей с патологией респираторной системы на фоне комплексной программы с иловыми грязями (к.Анапа) и ар-гиллотерапии с глиной серой (п.Латное). А у детей с патологией органов ЖКТ -после базисной программы и БП с курсом пелоидотерапии иловыми грязями (к. Анапа). Значимое снижение частоты лимфоцитоза у детей с патологией респираторной системы вероятно обусловлено адекватным иммунным ответом на предложенную нагрузку в ходе комбинированной терапии с иловыми и торфяными грязями. При добавлении аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) -статистически значимо уменьшилась частота лимфопении, преходящей моноци-топении, эозинофилии (с 28 до 11%), что вероятно отражает снижение инфекционной нагрузки и повышение анти-аллергической сенсибилизации. Выравнивание содержания моноцитов в крови детей с СВД после БП и пелоидотерапии иловыми пелоидами (к.Анапа) по-видимому возникло вследствие снижения стрессорной нагрузки. Различные варианты реагирования гематологических параметров у детей обусловлены возрастными особенностями детей подросткового периода, характером ведущей патологии респираторного, пищеварительного тракта и вегето-висцеральной регуляции, величиной адаптационных процессов организма ребенка в целом.

Многочисленные исследователи, в частности Петров Р.В. (2001г.), Савенкова М.С. (2012г) утверждают, что в пубертатном периоде на фоне роста секреции андрогенных гормонов у подростков наблюдается подавление клеточного звена иммунитета (пятый критический период иммуногенеза) и, лимфоциты не доминируют в формуле крови. В свою очередь Савченко В.М, (2000г.), Наза-ренко Г.И. (2004г), Cameron М.(2003) подчеркивают, что увеличение или снижение процентного содержания лимфоцитов может не отражать истинный (абсолютный) лимфоцитоз или лимфопению, а лишь характеризует функциональную активность иммунокомпетентных клеток в конкретный момент. Гаркави Е.Х, (2003;2006) доказала, что процентное содержание лимфоцитов в периферической крови соответствует определенному типу неспецифических адаптационных реакций организма (НАРО), где реакции повышенной активации и спокойной активации характеризуют адекватный и позитивный тип реагирования, реакции тренировки — отвечает удовлетворительному типу, а реакции переактивации и стресса - неудовлетворительному или деструктивному типу.

У половины обследованных детей (п-232) содержание лимфоцитов в анализах общей крови соответствовали физиологическим реакциям высоких уровней реактивности, характеризующих благоприятный тип биологической резистентности организма. У 31% детей по исходному содержанию лимфоцитов от 29 -36%) - 30,5 - 38% определили АР спокойной активации и у 25,4% детей - АР повышенной активации, где диапазон содержания лимфоцитов от 36,5 - 46% до 38,5 -48%. Содержание лимфоцитов от 20,5 - 28,5% и 23 - 30%> выявили у 17,7 % детей,

что характерно для АР тренировки и свидетельствует о процессах дезадаптации и компенсированном снижении общей резистентности. У 16,8 % наблюдаемых выявили повышенное содержание лимфоцитов (>46, >48 % %), что характерно АР переактивации (напряжения) или десинхронизации нейрогуморальных процессов в ходе длительного повреждающего воздействия на организм и является неспецифической основой многих патологических процессов. Содержание лимфоцитов <20,5% - 23% у 9,1 % детей соответствовали АР стресса и свидетельствовали о излишне высокой активности нервной, и эндокринной подсистем организма с жесткой десинхронизацией процессов при излишней гиперэргичности.

У детей с патологией респираторной системы и СВД преобладали АР спокойной активации, а у детей с патологией ЖКТ - АР повышенной активации, (р<0,05). Повторным исследованием показателей периферической крови детей отмечали выравнивание к возрастным значениям уровня лимфоцитов. Статистически значимо численность АР стресса и АР переактивации преобразовались в АР тренировки, (р<0,05), что в целом свидетельствует о позитивном характере адаптационных процессов.

Содержание лимфоцитов в гемограммах детей с патологией респираторной системы большинстве случаев нормализовалось, статистически значимо снизилось число АР неблагоприятного типа (переактивация), (р<0,05), а в случае присоединения курса аргиллотерапии (п.Латное) статистически значимый рост АР повышенной активации, (р<0.05) (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Динамика неспецифических адаптационных реакций (АР) у детей с патологией респираторной системы

АРПереактивации АР Повышенной активации АР Спокойной активации АР Тренировки АР Стресс

113

г 14

■ 18 17

10

27

24

15 20 25

30

а До После

Абс. числа

У детей с патологией органов пищеварения, по данным клинических анализов крови, содержание лимфоцитов отражали умеренный рост АР тренировки и АР спокойной активации при снижении АР напряжения (стресс, переактивация) и АР повышенной активации, что свидетельствует о неблагоприятных тенденциях адаптационных преобразований в процессе лечения (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Динамика неспецифических адаптационных реакций (АР) у детей с патологией органов ЖКТ

АРПереактмвации 13

АР Повышенной активации Й*27

АР Спокойной активации ^^^^^^^^ 24 ■ До

АР Тренировки 17 После

АР Стресс на^ 5

О 5 10 15 20 25 30 Абс. числа

Содержание лимфоцитов в клинических анализах крови детей с вегетоди-стонией в динамике в большинстве случаев находились в пределах возрастной нормы. Статистически значимо снизилось число АР стресса, (р<0,05) при одновременном увеличении АР тренировка по итогам БП и пелоидотерапии иловыми грязями (к.Анапа), БП и аргиллотерапии с глиной серой, (р<0,05) (диаграмма 3).

Диаграмма 3.

Динамики неспецифических адаптационных реакций (АР) у детей с СВД

АР Переактивации 11

АР Повышенной активации 14 17

АР Спокойной активации 27 ^ "

АР Тренировки ■т.шн^^^н 15 18 После

АР Стресс —1 — iq

0 5 10 15 20 25 30 Абс-числа По итогам реабилитационных мероприятий в клинических анализах крови содержание лимфоцитов приблизилось к значением возрастной нормы. Повысилось количество АР физиологического типа, что характеризует позитивные изменения. В случае дополнения базисной программы курсом аргиллотерапии с глиной серой максимально прибавилась частота случаев благоприятных в прогностическом отношении адаптационных реакций повышенной активации.

Направленность адаптационных реакций на уровне клеток лейкоформулы клинического анализа крови свидетельствует о том, что любая нагрузка на одно из звеньев иммунной системы обуславливает диссоциацию взаимосвязанных иммунологических показателей, провоцируя скрытые иммунные дефекты ( Земсков A.M., 2002; T.Shibahara. 2001).

Результатами первого исследования уровня гуморальных иммуноглобулинов Ig A; Ig М; Ig G у 82,8 % обследованных детей (п=232) установили изменение адаптивного иммунитета в виде дисбаланса сывороточного Ig А от 0,4 до 3,2 г/л (при норме 1,68±0,54 г/л ). В половине случаев гипоиммуноглобулине-мию Ig А наблюдали при повышении уровня Ig G - от 15,1 до 22,0 г/л (в норме 12,17±2,21), возможно, как итог неполного излечения перенесенного острого

воспалительного процесса или хронизации инфекции. Гипериммуноглобулине-мия ^ М (24,6 % случаев) от 1,6 до 4,0 г/л (норма 0,96±0,31 г/л) в сочетании с дефицитом 1ц в (19 % случаев), вероятно характеризовали транзиторную дисфункцию гуморальной защиты. Статистически значимо отличался размах отклонений от возрастных нормативов уровня М ( Н=17,183; р=0,002; р<0,05) и ^ в (Н= 11,185; р=0,011; р<0,05) (таблица 7).

При заболеваниях респираторной систем у детей регистрировали гипоим-муноглобулиемию ^ А в 36 % случаев, гипериимуноглобулинемия М (18 % случаев) сочеталась с гипоиммуноглобулинемией в, что характерно для детей с повышенной чувствительностью к респираторным инфекциям (Сетдикова Н.Х и соавт, 2006). У 10 % детей повышение уровня 1ц А оценили как результат специфической гипосенсибилизации респираторного тракта. Таблица 7

Параметры гуморальных иммуноглобулинов у детей с учетом основного диагноза и динамики лечения

Параметры Группа детей Патология респираторной системы, п=78(абс) Патология пищеварительной системы, п=77 (абс) Синдром вегетативной дисфункции, п=77 (абс)

Значенне Ме [СЬ5; 075]' Ме[(Ъ; 0,,]' Ме[(Ъ; 075]'

1ёА до лечения 1,2(1,0;1,68) 1,24(1,0:1,61) 1,3(1,0; 1,7)

(1,68±0,54 г/л) после лечения 1,12(1,0;1,4) 1,03(1,0; 1,24) 1,08(0,99; 1,25)

р Ме 0,037

1ёМ до лечения 1,2(1,1;1,4) 1,25(1,17;1,4) 1,25(1,1; 1,4)

(0,96±0,31 г/л) после лечения 1,2(1,0;1,23) 1,19(1,0:1,36) 1,2(1,0;1,4 )

р Ме 0,000 0,008 0,037

1ёО до лечения 11,5(10,0;14.0) 12,0(10,0:15,7) 11,0(10,0:13,0)

(12,48±2,21 г/л) после лечения 12,0(10,15:13,7) 12,0(10,0:15,0) 11,8(7,54; 13,0)

р Ме 0,051

Ипнж'чание: Ме меднана покачатьчя. О ,0 кваптн.ш 25% и 75"о. п - н а(*и:.

25 75

Характерной особенностью у детей с патологией органов ЖКТ являлась высокая частота регистрации повышенных концентраций А (33,7 % случаев) и избытка 1ц в (29,7 % случаев), что характерно для периода регресса клинических проявлений пли периода реконвалесценции. Нормальные значения показателей иммунограммы отмечали только у детей с СВД. Повышение уровня

М, ^ в и снижение концентрации Л у 36,3 % детей объясняется последовательностью этапов развития иммунного ответа. Выявленный дефицит уровня 1ц в (18,2 % случаев) вероятно отражал функциональное состояние различных звеньев иммунной системы.

Повторным исследованием уровня иммуноглобулинов в крови детей с патологией респираторной системы установили снижение на 28,5 % числа случаев исходно зафиксированного дефицита уровня Л и на 41,2 % - гиперимму-ноглобулинемии ^ в, что свидетельствует о росте фагоцитарной регуляции синтеза иммуноглобулинов. Статистически значимо преобразовался в границах возрастной нормы уровень ^ Л (г=-2,084; р=0,037), ^ М (г=-3,832; р=0,000) и прослеживалась тенденция к преодолению статически значимой закономерности уровня ^ С {Ъ=-1,952; р=0,051).

Напротив, у детей с патологией органов ЖКТ и с СВД на 17,6 % возросла частота регистрируемого дефицита концентрации ^ А и на 25,8 % гиперимму-ноглобулинемии ^ в, что характеризует деструктивное состояние защитно-приспособительных механизмов. Па 60,9 % уменьшилась частота исходно повышенного уровня ^ М у детей с патологией органов ЖКТ и статистически значимо преобразовался по отношению к исходным величинам уровень М (2—2,524; р=0,008). Выраженной динамики показателей гуморального иммунитета у детей с СВД (п=77) с учетом проводимой терапии не отмечали, вместе с тем, статистически значимо отличалось содержание ^ М (Т=-7,52А: р=0,008).

Детальный анализ иммунологических изменений с учетом варианта реабилитационных мероприятий показал, при добавлении к БП процедур с иловыми пелоидами статистически значимо изменился уровень Л (Н= 105,15; р=0,001) и ^ М (Н=102,95; р=0,001); процедур с торфяными грязями - А (Н= 100,04; р=0,001) и 1ё М (Н= 101,19; р= 0,003); курса аргиллотераппи глиной серой - ^М (Н=108,64; р=0,050), и в моноварианте БП уровень А (Н=110,58; р=0,037). Вероятно, колебания иммунологических параметров возникали вследствие активизации компенсаторных механизмов иммунных факторов и являются благоприятным индикатором ожидаемого эффекта, особенно ощутимых (заметных) после присоединения грязевой терапии с иловыми и торфяными пелоидами, аргиллотераппи с глиной серой. Тогда как компенсаторные реакции, стремящиеся уменьшить цену адаптации больше соответствовали характеру иммунологических изменений в ходе базисной монотерапии.

Результаты компьютерного электросканирования представляют собой признаки функциональных изменений пищеварительной, эндокринной, мочевой, иммунной, сердечно-сосудистой, респираторной системы и нейро-психоло-гического статуса. Исходным обследованием был подтвержден основной и сопутствующий диагноз у большинства детей с патологией респираторной, пищеварительной системы и с синдромом вегетативной дистонии Практически у каждого ребенка имелись дополнительно признаки функциональных изменений желчевыводящей системы или кишечника (86 % случаев), мочевой и эндокринной системы (96 % случаев), сердечно-сосудистой, респираторной системы и нейропсихологического статуса (от 58 до 95 % случаев). Таким образом, по ито-

гам компьютерного сканирования у одного ребенка выявили от четырех до шести признаков функциональных изменении, что совпадает с мнением Селезнева Е.Ф. (2007г.), Баранова A.A. (2009г.) о том. что у ребенка подросткового возраста имеется в среднем от 5 до 7 заболевании и/или функциональных изменений.

В динамике общая численность признаков функциональных изменений снизилась на 5 %. После комплекса БП и пелоидотерапии иловыми грязями -на 6,5% и статистически значимо - иммунной (Z=-2,126; р=0,033) и мочевой системы (Z=-2,025; р=0,043). По итогам БП и процедур с торфяными пелоида-ми - на 0,6% и статистически значимо - системы пищеварения (Z=-2,460; р=0,014), мочевой (Z=-2,162; р=0,031) и эндокринной системы (Z=-2,082; р=0,031). В случае присоединения к комплексу БП аргиллотерапии с глиной серой общая численность признаков функциональных изменений уменьшилась на 4,9%) и статистически значимо - мочевой системы (Z=-2,292; р=0,022). На фоне монокомплекса базисной программы численность признаков функциональных изменений сократилась на 8%> и статистически значимо - мочевой системы (Z=-2,059; р=0,040), причем эти различия были ниже критического уровня, (р<0,05).

Общая численность признаков функциональных изменений у детей с патологией респираторной системы снизилась на 14%. Статистические значимо снизилось после комплекса БП и пелоидотерапии с иловыми грязями количество признаков функциональных изменений нейро-психологического статуса (Z=-2,332; р=0,020), при добавлении к БП пелоидотерапии торфяными грязями - мочевой системы (Z=2,352; р=0,019), на фоне монокомплекса БП - системы пищеварения (Z=-2,530; р-0,011), что вероятно свидетельствует о стабилизации нейроэндокринного гомеостаза и положительной динамике лечения в целом.

Компьютерным сканированием у детей с патологией органов ЖКТ установили снижение численности признаков функциональных изменений на 1,2%, где после монокомплекса базисной программы статистически значимо снизилось количество признаков изменений сердечно-сосудистой системы (Z=-2,236; р=0,025). После БП и курса пелоидотерапии торфяными грязями прослеживалась тенденция к преодолению границы статистической значимости - эндокринной системы (Z=-1,945; р=0,052).

У детей с СВД общая численность признаков функциональных изменений снизилась на 1,8%. По итогам БП и аргиллотерапии с глиной серой статистически значимо изменилось количество признаков функциональных изменений мочевой системы (Z=-2,162; р=0,031), причем эти различия были ниже критического уровня, (р<0,05). Вероятно, произошедшие изменения возникли на фоне стабилизации вегетативного обеспечения висцеральных систем.

Корреляционный анализ направления и тесноты связей субъективных симптомов и признаков функциональных изменений (данные компьютерного сканирования) отражал детерминированные (функционые) и статистически значимые взаимосвязи. Прослеживалась взаимозависимость жалоб на кардиалгии с признаками функциональных изменении органов пищеварения, (U = 114,00; Z = - 2,255, р = 0,024), на повышенную утомляемость с признаками функцио-

нальных изменении эндокринной системы, (11=2168,500; 2=-2,014, р=0,049). Устойчивый характер взаимосвязей жалоб на плохой аппетит с признаками функциональных изменений мочевой системы сохранялся с начала, (1Л=900,500; г=-2,558, р=0,011) и до окончания лечения, (11=143,500,2 = -1,961, р=0,050). Жалобы на кашель коррелировали (г) с численностью признаков функциональных изменений органов респираторной системы исходно, (и = 1704,000; Ъ = -2,038, р = 0,042) и при повторном обследовании с признаками функциональных изменений органов иммунной системы,(и=566,000; Ъ= -2,466, р = 0,014), и нейро-психологнческого статуса, (II = 382,500; Ъ = -2,575, р = 0,010).

Таким образом, в ходе кратковременного пребывания детей сложно ожидать выраженной динамики диагностических тестов и в тоже время, обследование детей с помощью автоматизированного компьютерного сканера "КЭС-01М" в условиях санатория, позволяет адекватно оценить функционально-резервные возможности ребенка при планируемой нагрузке, прогнозировать и контролировать течение как патогенетических, так и саногенетических тенденций, формирующихся в ходе реабилитационного процесса и определять эффективность терапии (Косованова Л. В., 2003; Соколов Л,В., 2006).

Реабилитация в условиях местных здравниц лишена неблагоприятного процесса акклиматизации и реакклиматизации, что повышает эффективность проводимой терапии, но имеет временные ограничения и должна проводится с учетом индивидуального реабилитационного потенциала.

Клинико-экономический анализ позволяет оценить стоимость курса реабилитационных мероприятий пациенту, медицинскому учреждению и (или) обществу и желаемый результат лечения (Отр. Стандарт "Клинико-экономнческие исследования. Общие положения" (ОСТ 91500.14.0001-2002), утв. приказом МЗ России от 27.05.2002 № 163). Расчеты стоимости лечения проводили по единой методике ценообразования в здравоохранении (Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг» (врем.), утв. МЗ России 10.11.99 № 01-23/4-10 и президентом РАМН 10.11.99 № 01-02/41).

Комплекс лечебно-оздоровительных услуг на период пребывания в санатории предусматривает набор бальнео-, физиопроцедур и вспомогательных методик (ЛФК, массаж и т.д), из расчета 8-9 процедур по 4-5 методикам одному пациенту. В связи с отсутствием в условиях санатория, как и на территории региона грязевых месторождений, в лечебном процессе для выполнения пелоидотерапии используют привозные торфяные пелоиды (месторождение г.Грязи к.Липецк) и иловые пелоиды приморского типа (оз.Кизил-Таш к.Анапа). Покупка и доставка пелоидов напрямую зависит от финансовых возможностей здравницы, что и определяет объем покупки и величину издержек. Предусмотрены дополнительные расходы, связанные с выполнением технологических требований эксплуатации (специализированные условия и временной период «регенерации» отработанной грязи, регулярный санитарно-эпидемиологический контроль).

Финансовые показатели стоимости набора услуг в путевке отражены в калькуляции в виде 100 % затрат на одного человека за один день пребывания в

санатории (койко/день). Согласно утвержденной калькуляции стоимость путевки на одного ребенка составляла 8400,0 рублей (2004г.), где затраты на один к/день составили 400,0 руб. Расходы на лечебно-оздоровительные услуги оценивали в 72,0 рубля (18 % от общей суммы в день) и включали затраты на выполнение лечебных процедур, медицинское наблюдение, оказание квалифицированной и неотложной помощи, приобретение медикаментов. Расходы (с учетом прямых и косвенных затрат) на выполнение одной процедуры с иловыми грязями (к.Анапа) на одного ребенка составили 64,7 руб, одной процедуры с торфяными грязями (к.Липецк) - 29,4 рубля и одной процедуры с глиной серой (п.Латное) - 7,32 рубля.

Срок пребывания в санатории равен 21 дню и в смете (калькуляции) расходов на лечение одного пациента составили: 72,0-21 = 1512,0 руб. С учетом возраста и времени пребывания в санатории дети получили от 7 до 9 ( 8,0±0,5) процедур с пелоидами и глиной серой, где от установленной суммы (1512,0 руб) прямые расходы на курс пелоидотерапии с иловыми грязями составляли 36,4%, с торфяными грязями - 16,5%, аргиллотерапни с глиной серой - 0,5%. Применение аргиллотерапии с глиной серой в комплексном лечении в сравнении с аналогичным комплексом базисных методов дополненных процедурами с иловыми и торфяными пелоидами статистически значимо позволяет снизить расходы на 88,4% и 40,2% (соответственно). Финансовые издержки при назначении пелоидотерапии иловыми пелоидами статистически значимо превосходят аналогичные расходы на курс пелоидотерапиии торфяными грязями, (р <0,05) и минимальны при включении курса аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное), р<0,000. Таким образом, финансовые затраты при использовании исходного материала глина серая (п.Латное) оптимальны, а применяя природный материал Воронежского региона позволяют снизить экономическую нагрузку на лечебное учреждение и продвигать как «собственный бренд».

В ходе сравнительного анализа эффективности реабилитационных мероприятий в условиях санатория установили, что у детей с патологией респираторной системы по итогам базисной программы в комбинации с аргиллотсрапи-ей глиной серой статистически значимо изменились параметры массы тела, численность и объем субъективной симтоматики на 81,8 %, частота отклонений от возрастной нормы пяти показателей клинического анализа крови, уровня ^ А и ^ О, наблюдалась тенденция к росту числа АР повышенной активации. В ходе БП и пелоидотерапии иловыми грязями статистически значимо изменились показатели массы тела детей, количество и характер субъективных симптомов на 84,2 %, частота отклонений от нормы двух показателей клинического и иммунологического анализа крови, численность признаков функциональных изменений нейро-психологического статуса. После монокомплекса БП и БП и пелоидотерапии торфяными грязями статистически значимо отличалось минимальное количество клинико-диагностических параметров.

У детей с патологией органов пищеварения после БП комбинированной курсом пелоидотерапии иловыми и торфяными грязями оптимально и статистически значимо изменились параметры массы тела, снизилась численность субъективной симтоматики на 80,6 % и 61,4 %(соотв.), частота отклонений от нор-

мы двух и трех (соотв.) показателей клинического и двух - иммунологического анализа крови, отмечен рост количества признаков функциональных изменений нейро-психологического статуса, респираторной системы и тенденция снижения - эндокринной системы. Моновариант базисной терапии статистически значимо способствовал изменению параметров массы тела, уменьшению количества субъективных симптомов на 89,1 %, выравнивание к возрастной норме двух показателей клинического анализа крови и снижение количества признаков функциональных изменений сердечно-сосудистой системы. На фоне присоединения аргиллотерапии с глиной серой установили статистически значимые изменения параметров массы тела, снизилась частота субъективных симптомов на 60 % и отклонения от нормы трех показателей клинического анализа крови.

У детей с синдромом вегетодистонии максимально статистически значимые изменения произошли на фоне комплекса БП и аргиллотерапии с глиной серой параметров массы тела, снизилась численность субъективных признаков на 80,4 %, частота отклонений от нормы двух показателей клинического анализа крови, прирост адаптивных реакций тренировки и уменьшение количества признаков функциональных изменений мочевой системы. По итогам БП дополненной пелоидотерапией иловыми грязями значимые отличия касались параметров массы тела детей, численность субъективных симптомов уменьшилась на 79,5 %, приблизился к норме один показатель клинического и иммунологического анализа крови, повысилось количество адаптивных реакций тренировки. Аналогичные по количеству и значимые результаты отметили после монокомплекса БП и БП дополненной пелоидотерапией торфяными грязями, где преобразовались показатели массы тела, численность субъективных симптомов сократилась на 89,9 % и 52,3 %,(соотв.) и к норме выравнялись по одному показателю клинического анализа крови.

Таким образом, дифференцированный выбор в комплексе базисной программы курса пелоидотерапии иловыми, торфяными грязями и аргиллотерапии с глиной серой повышает эффективность реабилитационной терапии, позволяет корректировать объем субъективной симптоматики, динамику гематологических параметров периферической крови, величину адаптационного потенциала и гуморального ответа, численность признаков функциональных нарушений у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и с синдромом вегетодистонии. Дополнительное назначение в комплекс базисной программы аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) позволяет достичь синергизма и взаимного усиления лечебных эффектов. Терапевтическая эффективность программы комбинированной процедурами с глиной серой адекватна/превосходит эффективность пелоидотерапии с иловыми (к. Анапа) и торфяными грязями (к. Липецк) у детей с патологией респираторной системы и с СВД. Детям с патологией органов ЖКТ рост позитивных изменений обеспечен в комплексе базисных мероприятий дополненных пелоидотерапией иловыми (к. Анапа) и торфяными грязями (к. Липецк), и меньше — при назначении монокомплекса базисной программы.

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод аргиллотерапии с глиной серой (п. Латное Воронежской области ) и в соответствии с рекомендациями Бальнеологического заключения (ЦНИИКиФ, Москва, 2001; 2004г.г.) внедрен в лечебный процесс бальнеологического отделения местного санатория для детей. Терапевтическая эффективность реабилитационных мероприятий с включением аргиллотерапии достигла 82,7 % и статистически значимо обоснована преобразованием клинико-диагностических параметров.

2. Клинически выраженный результат санаторного этапа лечения у детей с заболеваниями респираторной системы составлял 85,8 %, где максимально эффективным оказался комплекс реабилитационной программы с включением аргиллотерапии с глиной серой (п. Латное) и пелоидотерапии с иловыми грязями (к. Анапа). Эффективность реабилитационной терапии на уровне 84,7 % у детей с патологией органов ЖКТ обеспечена итоговыми результатами комплекса базисной программы и курса грязевых процедур с иловыми (к. Анапа) и торфяными пелоидами (к. Липецк). У детей с СВД терапевтическая эффективность реабилитации составила 83,3 % и оптимально результативным оказался комплекс базисной программы и БП с включением аргиллотерапии с глиной серой (п. Латное).

3. Впервые в ходе реабилитационного воздействия в условиях местного санатория внедрен мониторинг индивидуального состояния здоровья, позволяющий определить функциональные резервы организма до и после комплекса реабилитационного воздействия. По данным электрокомпьютерного сканирования зафиксировано снижение общей численности признаков функциональных изменений у детей с патологией респираторной системы на 14 %, у детей с патологией органов ЖКТ - на 1,3 % и с СВД - на 1,8 %. По итогам комплекса базисной программы и БП с включением аргиллотерапии с глиной серой численность признаков уменьшилась на 7,8 %, тогда как при присоединении пело-дотерапип с иловыми - на 6,1 %, а с торфяными — на 1 %.

4. Тактический алгоритм, определяющий видимые статистически значимые отличия результатов диагностических тестов включал оценку показателей клинического и иммунологического анализа крови. У детей с заболеваниями органов респираторной системы частота отклонений от возрастной нормы показателей клинического анализа крови по итогам комплекса базисной программы, БП комбинированной процедурами с иловыми и торфяными грязями уменьшилась на 66,7 % при минимальном количестве статистически значимых отличий. Тогда как, по итогам БП с добавлением аргиллотерапии с глиной серой - снизились на 28,9 % при статистически значимых отличиях пяти показателей, (р<0,05). У детей с патологией органов ЖКТ частота отклонений от возрастной нормы показателей клинического анализа крови по окончании базисной программы, БП с включением пелоидотерапии торфяными грязями и аргиллотерапии с глиной серой уменьшилась на 42,8 %, пелоидотерапии иловыми грязями — на 12,5 % , на фоне минимально статистически значимых отличий, (р<0,05). Частота отклонений от возрастной нормы показателей клинического анализа крови у детей с СВД уменьшилась под влиянием комплекса

базисной программы и БП в комбинации с курсом пелоидотерапии торфяными грязями - на 71,4 %, в случае присоединения к БП аргиллотерапии с глиной серой— на 42,9 % и БП с курсом пелоидотерапии иловыми грязями - на 33,5 %. и статистически значимых отличиях одного - двух показателей, (р<0,05).

5. Уровень неспецифических адаптационных реакций, величину адаптационного потенциала и эффективность реабилитационных мероприятий с включением пелоидо- и аргиллотерапии возможно интерпретировать по относительному (%) содержанию лимфоцитов в лейкоформуле общего анализа крови. В динамике у детей с патологией респираторной системы статистически значимо снизилось число АР неблагоприятного типа (переактивация), (р<0,05), а в случае присоединения курса аргиллотерапии (п.Латное) статистически значимый рост АР повышенной активации, (р<0,05) и наблюдалась тенденция повышения АР тренировки на 44,4%. Среди детей с патологией органов ЖКТ на фоне включения пелоидотерапии иловыми грязями и курса аргиллотерапии прослеживалась тенденция к росту АР тренировки - на 21,4 %, спокойной активации - на 33,3 % и АР повышенной активации - на 7,4 %. У детей с СВД по итогам дополнительного курса процедур с иловыми грязями и глиной серой статистически значимо АР стресса, (р<0,05) преобразовались в АР тренировки (20% случаев), спокойной активации (38,5% случаев) и повышенной активации.

6. В динамике диапазон и частота установленных отклонений от возрастной нормы показателей гуморального иммунитета статистически значимо отличались, при этом выраженность изменений сопряжена с вариантом реабилитационной терапии. Гипериимуноглобулинемия уровня Ig А, ^ М и ^ й снизилась в 41,1- 64,7 % случаев. На 50 % уменьшился дефицит А у детей с заболеваниями респираторной системы на фоне процедур с иловыми грязями и глиной серой. У детей с патологией органов ЖКТ в динамике произошел рост частоты случаев дефицита уровня ^ А на 23,5 %, снижение случаев гипериммуноглобу-линемии ^ М на 60,8 % и ^ в - на 34,8 % максимально в ходе пелоидотерапии с торфяными грязями. У детей с СВД отмечали рост частоты случаев дефицита

А на 17,6 %, пшериимуноглобулинемин уровня ^ в на 40 % и снижение частоты повышенных значений уровня ^ М на 31,5 % по итогам включения грязевых процедур и процедур с глиной серой.

7. Терапевтическая эффективность у детей с заболеваниями респираторной системы, органов ЖКТ и с СВД по основному массиву оцениваемых показателей идентична или различается в зависимости от дополнительного курса пелоидотерапии иловыми или торфяными грязями и аргиллотерапии с глиной серой, при этом организационно-технологические и финансовые расходы на проведение аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) - оптимальны, что позволяет существенно снизить экономическую нагрузку на лечебное учреждение, не ухудшив качества лечебно-оздоровительных услуг, используя лечебный потенциал природных ресурсов Воронежского региона как «собственный бренд».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод аргиллотсрапми на основе глины серой (п. Латное) способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий у детей с патологией органов респираторной системы и санации очагов хронической инфекции носоглотки у детей с вегетодистоническими нарушениями до 85,8 — 90,2 %, и рекомендован к использованию в условиях физиотерапевтических отделений санаторных, амбулаторно-поликлинических учреждений и центров восстановительного лечения.

2. В процессе реабилитационной терапии в условиях санатория у детей при заболеваниях респираторной системы, органов пищеварения и синдроме вегетодистонии оптимально проводить комплексное лечение, включающее курс пелоидотерапии иловыми, торфяными грязями и аргиллотерапии с глиной серой. Рекомендовано детям с патологией респираторной системы и синдромом вегетодисфункции включать в комплекс базисного лечения процедуры с глиной серой (п.Латное) и процедуры с иловыми пелоидами, а детям с заболеваниями органов ЖКТ - курс пелоидотерапии иловыми и торфяными грязями.

3. Предложенный метод аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное Воронежской области) в комплексе реабилитационной терапии высокоэффективен, безопасен, экономичен и доступен. Оптимально сочетается с различными физическими факторами реабилитации, что позволяет модифицировать его и расширить спектр реабилитационных программ в практической деятельности. Несомненными достоинствами метода аргиллотерапии с глиной серой являются экологическая чистота минерального источника, непосредственная близость к черте города, технологические и организационные преимущества в ходе применения.

4. Методы интегральной по-системиой экспресс-оценки функциональных резервов организма в режиме скрининг-обследования с применением компьютерного электропуктурного сканирования (КЭС) необходимо использовать для подбора и оценки эффективности индивидуальных лечебно-оздоровительных программ. В ходе кратковременного пребывания в условиях санатория, оздоровительного детского лагеря, профилактория интегрированный анализ показателей гемограммы позволяет в динамике, не прибегая к специальным методам исследования, оценивать состояние адаптационных реакций и дифференцировать эффективность лечебного воздействия.

5. Уровень клинической эффективности реабилитационных программ дополненных курсом аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) идентичен пелоидотерапии иловыми (к.Анапа) и торфяными грязями (к.Липецк), а экономический эффект существенно превосходит финансовые затраты на приобретение исходного сырья и его эксплуатацию. Применение в лечебном процессе доступного на территории Воронежской области минерального сырья позволяет снизить стоимость лечебных услуг и повысить рентабельность. Освоение природных лечебных ресурсов собственного региона потенцирует развитие новых реабилитационных технологий, последовательно обеспечивая экономическую стабильность и функциональность учреждений восстановительного лечения, одновременно способствует продвижению регионального «бренда».

6. В системе последипломного этапа обучения специалистов восстановительной медицины, физиотерапевтов предусмотреть учебную тему «Немедикаментозные методы лечения (пелоидо- и аргиллотерапия) в педиатрии».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коваленко, Н.М. Инвестиционная политика в сохранении и развитии санаторно-курортной отрасли в регионе / Н.М. Коваленко // Ученые записки Российского государственного социального университета. - 2007,- № 2.-С. 127-129.

2. Коваленко, Н.М. Особенности терапии заболеваний органов дыхания у детей в курсе восстановительного лечения / Н.М. Коваленко // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2010.- № 1 (73).- С. 31-36.

3. Коваленко, Н.М. Глины месторождения «Стрелица Ближняя» - перспективный теплоноситель для бальнеологического применения / Н.М. Коваленко, А.Н. Пашков // Вестник ВГУ. - 2010. - № 1,- С. 293-295.

4. Коваленко, Н.М. Преимущества автоматизированных систем диагностики уровня и динамики состояния здоровья / Н.М. Коваленко, А.Ф. Неретина, А.Н. Пашков // Системный анализ н управление в биомеднципских системах. - 2010. - Т. 9, № 3,- С. 505-510.

5. Коваленко, Н.М. Автоматизированные системы диагностики уровня здоровья /Н.М. Коваленко, А.Ф. Неретина, А.Н. Пашков // Системный анализ н управление в бномеднцинскнх системах. - 2010. - Т. 9, № 3. - С. 707-710.

6. Коваленко, Н.М. Сравнительная оценка применения аргиллотерапии в комплексе восстановительного лечения детей с заболеваниями органов дыхания /Н.М. Коваленко //Астраханский медицинский журнал. - 2010. - № 4,-С. 106-111.

7. Коваленко, Н.М. Аргиллотерапия в комплексе восстановительного лечения патологии детского возраста / Н.М. Коваленко, А.Н. Пашков // Врач-аспирант. -2010.-№ 6.-С. 322-330.

8. Коваленко, Н.М. Скрининг ортопедической патологии в популяции детского населения одного из районов Воронежа /Н.М. Коваленко, В.В. Жерноклеева, A.A. Тогидный // Лечебная физкультура и спортивная медицина,- 2011.-№5 (89). - С.41-45.

9. Коваленко, Н.М. Новые методы восстановительной терапии при патологии органов пищеварения у детей в условиях санатория / Н. М. Коваленко, А.Ф. Неретина // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9, № 3. - С. 70-74.

10. Коваленко, Н.М. Природные лечебные факторы в курсе восстановительного лечения детей с заболеваниями органов респираторной системы / Н.М.Ковален ко, А.Ф. Неретина //Вестннк Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - №3,- С. 100-103.

11. Коваленко, Н.М. Терапевтическая эффективность комплексного применения пелоидо- и аргиллотерапии при восстановительном лечении больных с поражением органов опорно-двигательной системы / Н.М. Коваленко // Традиционная медицина. - 2011,- № 2. - С. 46-49.

12. Коваленко, H.M. Дифференцированный выбор пелоидотерапии в комплексе восстановительного лечения /Н.М. Коваленко// Детская и подростковая реабилитация. - 2011. - № 2,-С. 6-10.

13. Коваленко, Н.М. Альтернативный теплоноситель глина серая и потенциал глинолечения в комплексе восстановительной терапии /Н.М. Коваленко // Валеология. - 2011. - № 4. - С. 13-19.

14. Коваленко, Н.М. Пелоидотерапия в комплексе восстановительного лечения детей с патологией органов респираторной системы / Н.М.Коваленко // Традиционная медицина. - 2011. - № 3.- С. 49-53.

15. Коваленко, Н.М. Социально-экономический потенциал рынка восстановительной медицины г.Воронежа /Н.М. Коваленко, О.В. Долгова //Социальные аспекты здоровья населения. - 2011.- № 6. - электронный научный журнал.

16. Коваленко, Н.М. Инвестиционные перспективы реабилитационной медицины на основе природных ресурсов Воронежского региона / Н.М. Коваленко, C.B. Матвеев // ИНвестестнционнын ВЕСТннк РЕГИОН. - 2013. - №1 (31). - С. 65-69.

17. Коваленко, Н.М. Водолечение в детской практике: Метод, рекомендации /Н.М. Коваленко, А.Ф. Неретина - ВГМА им. Н.Н.Бурденко. - 2011. - 35 с.

18. Деркачева, М.В. Кокцигодиния у детей и подростков: Метод, пособие для врачей /М.В. Деркачева, A.A. Неретина, В.В. Жерноклеева, Н.М. Коваленко, В.Г. Пасечная, A.A. Тогидный - Воронеж, Изд. ВГУ. - 2011.- 20 с.

19. Деркачева, М.В. Компрессионные переломы тел позвонков у детей: Диагностика Лечение Реабилитация: Метод, пособие для врачей /М.В Деркачева, В.В Жерноклеева, Н.М. Коваленко C.B. Мацаев, В.Г. Пасечная, A.A. Тогидный, В. А. Шамаева. - Воронеж, Изд. ВГУ. - 2011. - 27 с.

20. Деркачева, М.В Боли в нижней части спины у детей и подростков: клиника, диагностика, лечение: Метод, пособие / М.В. Деркачева, В.В. Жерноклеева, А.Ф. Неретина, Н.М. Коваленко, В.В. Андреева, В.Г. Пасечная, A.A. Тогидный — Воронеж. - ВГУ. -2011,— С. 108 - 124.

21. Деркачева, М.В. Особенности компрессионных переломов тел позвонков в детском возрасте. Диагностика, лечение, реабилитация: Метод, пособие/ М.В. Деркачева, В.В. Жерноклеева, В.В. Андреева, Н.М. Коваленко, C.B. Мацаев, В.Г. Пасечная, A.A. Тогидный, Е.А. Шамаева, В.И. Шильников - Воронеж,-ВГУ. - 2011. — С.143 - 173.

22. Коваленко, Н.М. Перспектива применения в курсе реабилитационной терапии природно-лечебных факторов Воронежской области / Н.М. Коваленко, Л.Н. Григорьева // Материалы юбил.научно-практ. конференции посвященной 30-летию сан. им. Горького,- Воронеж, ВГУ. 2006. - С. 144 - 145.

23. Коваленко, Н.М. Разработка и применение на основе серой огнеупорной глины Латнснского месторождения Воронежской области методик аргилло-терапии в санатории "Углянец" / Н.М. Коваленко, Л.Н. Григорьева, ТВ. Каньши-на // Материалы юбил.научно-практ. конференции посвященной 30-летию сан. им. Горького,- Воронеж, ВГУ .- 2006. - С. 146-147.

24. Коваленко, Н.М. Санаторно-курортное оздоровление как социально-значимая услуга / Н.М. Коваленко, К.Ю. Кялундзюга // Российское государство и об-

щество в XXI веке: контуры социального развития: Материалы мсжвуз. студ. научно-практ. конф. - Воронеж: ВФ РГСУ, 2007,- С.15-31.

25. Коваленко, Н.М. Canaropiiii "Углянец" как оздоровительный центр Черноземья /Н.М. Коваленко, К.Ю. Кялундзюга// Российское государство и общество в XXI веке: контуры социального развития: Материалы межвуз. студ. научно-практ. конф. - Воронеж: ВФ РГСУ, 2007. - С. 32 - 39.

26. Коваленко, Н.М. Теоретико-методологические аспекты медико-социальной реабилитации социально-незащищенных слоев населения /Н.М.Коваленко// Межвуз. сб.научн.трудов, вып. 30. - Воронеж, Изд-во ВГПУ , 2007. - С. 120-129.

27. Коваленко, Н.М. Перспективы санаторно-курортной отрасли в Воронежском регионе / Н.М.Коваленко // Человеческий капитал. - Москва.- РГСУ. - 2008. - № 4,- С. 61-63.

28. Коваленко, Н.М. Состояния риска в развитии ребенка и способы их профилактики / Н.М.Коваленко// Матер, научно-практ. конф.-Воронеж, 2008.- С.41-43.

29. Коваленко, Н.М. Состояния риска в здоровье детей / Н.М.Коваленко // Российская цивилизация: история и современность: Материалы межвуз. научно-практ. конф. - Воронеж, ВФ РГСУ, 2008. - С. 35 - 37.

30. Коваленко, Н.М. Социальная характеристика семей и здоровье детей /Н.М. Коваленко// Проблемы российской семьи: Материалы межвуз. научно-практ. конф. - Воронеж, ВФ РГСУ, 2008. - С. 121 - 124.

31. Коваленко, Н.М. Целебные свойства глин Воронежского региона и возможности использования в системе оздоровительного лечения / Н.М. Коваленко,

B.Л. Лебедева // Современный мир и Россия: экономические и социально-политические проблемы развития: матер, международ, научн. конф. - Воронеж, 2009. - С. 197 - 204.

32. Коваленко, Н.М. Социально-экономические аспекты внедрения автомати-зирванных систем оценки уровня здоровья /Н.М. Коваленко, В.Л. Лебедева // Современный мир и Россия: экономические и социально-политические проблемы развития: Матер, международ, научн. конф,- Воронеж, Изд. ВГУ, 2009. -

C. 163 - 166.

33. Коваленко, Н.М. Сравнительная эффективность применения в комплексе санаторного лечения процедур с иловыми и торфяными пелоидами у детей с заболеваниями органов дыхания /Н.М. Коваленко, А.Ф. Неретина, Л.Н. Пашков // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения (под. ред. Ю.Л. Мизер-ницкого, А.Д. Царегородцева - 2009, вып. 9. - С.161 - 163.

34. Коваленко, Н.М. Перспективы и возможности использования природных теплоносителей региона в восстановительном лечении / Н.М. Коваленко, П.П.-Косинова//Ученые записки РГСУ. -2010. - №3.-С.176 - 178.

35. Коваленко, Н.М. Использование природных ресурсов в реабилитации детей и подростков /Н.М. Коваленко // Проблемы здоровьесбережения дошкольников, учащихся и студентов. Новые здоровьесберегающие тенденции в фармации и медицине: Материалы всерос. с международ, участием научно-практ. конф,- Воронеж. Изд. ВГУ , 2011. - С.20.

36. Коваленко, Н.М. Развитие восстановительных технологий - перспективная отрасль социальных инвестиций / Н.М.Коваленко // Актуальные вопросы здо-

ровьесберегающих технологий на основе природных и минеральных ресурсов Воронежской области. Инновационный и инвестиционный потенциал развития бальнеологии в регионе: Материалы научно-прак. конф.- Воронеж, 2011.- С.46 - 51.

37. Коваленко, Н.М. Актуальные вопросы здоровьесберегающих технологий на основе природных и минеральных ресурсов Воронежской области /Н.М. Коваленко// Инновационный и инвестиционный потенциал развития бальнеологии в регионе: Материалы научно-прак. конф. Воронеж, ВГМА. - 2011.-С. 51-56.

38. Коваленко, Н.М. Применение глинолечения в терапии болезней опорно-двигательного аппарата / Н.М. Коваленко, B.JI. Брехов// Актуальные вопросы здоровьесберегающих технологий на основе природных и минеральных ресурсов Воронежской области. Инновационный и инвестиционный потенциал развития бальнеологии в регионе: Материалы научно-прак. Конф. - Воронеж, 2011. - С. 56 - 61.

39. Коваленко, Н.М. Эффективность аргнллотерапии на основе глины серой Латненского месторождения Воронежской области /Н.М. Коваленко, А.Н. Пашков // Актуальные вопросы здоровьесберегающих технологий на основе природных и минеральных ресурсов Воронежской области. Инновационный и инвестиционный потенциал развития бальнеологии в регионе: Материалы научно-прак. конф,- Воронеж, 2011,- С.61 - 64.

40. Коваленко, Н.М. Роль физической нагрузки в терапии психосоматической патологии подросткового возраста /Н.М. Коваленко, А.Ф. Неретина // Актуальные вопросы спортивной медицины, леч. физкультуры, физиотерапии и курортологии: Конф. молодых ученых,- М., 2009. — С. 175.

41. Коваленко, Н.М. Дозированная физическая нагрузка в терапии сочетанной патологии органов дыхания и нарушений осанки у детей /Н.М. Коваленко, А.Ф. Неретина // Актуальные вопросы спортивной медицины, леч.физкультуры, физиотерапии и курортологии: Конф. молодых ученых,- М., 2009. - С. 174.

42. Коваленко, Н.М. Преимущества скрининг-программ в оценке динамики восстановительных мероприятий в условиях санатория /Н.М. Коваленко, А.Ф. Неретина// Профессиональное здоровье и качество жизни: Междунар. Симпозиум. - Сингапур, 2010. - С.87.

43. Коваленко, Н.М. Перспективы использования альтернативных теплоносителей в курсе восстановительного лечения /Н.М. Коваленко // Профессиональное здоровье и качество жизни: Международ.симпозиум.-Сингапур, 2010. -С.86.

44. Коваленко, Н.М. Перспективы использования скрининг-диагностических тестов оценки динамики курса восстановительной терапии в условиях санатория/ Н.М. Коваленко, А.Н. Пашков// Современные аспекты реабилитации в медицине: Всеросс. научно-практ. конф. - Барнаул. 2011.— С. 111.

45. Коваленко Н.М. Глинолечение - альтернативный метод в комплексе восстановительных мероприятий в условиях санатория /Н.М.Коваленко / Современные аспекты реабилитации в медицине: Всеросс. научно-практ. конференция.-Барнаул. - 2011. - С. 110.

46. Коваленко, H.M. Актуальность развития восстановительной медицины /Н.М. Коваленко, А.Ф. Неретнна // Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков: Научно-метод. конф,- Курск, 2011. - С.201 - 205.

47. Коваленко, Н.М. Возможность применения глинолечения при патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков /Н.М. Коваленко, А.Н. Пашков// Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков: Научно-метод. К онф,- Курск, 2011. - С.205 - 209.

48. Коваленко, Н.М. Потенциальные возможности аргиллотерапии в системе медицинской реабилитации /Н.М. Коваленко, C.B. Матвеев // Роль и место медицины: требования времени: Научно-практ. конф,- Львов, 2012. - С. 55 - 59.

49. Коваленко, Н.М. Аргилотерапия в комплексе реабилитации детей с патологией нервной системы /Н.М. Коваленко, C.B. Матвеев // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: Всеросс. научно-практ. конф. с международным участием,- Грозный, 2012. -С. 135-139.

50. Коваленко, Н.М. Терапевтическая эффективность пелоидотерапии в комплексе реабилитационной терапии болезней органов пищеварения у детей /Н.М. Коваленко, C.B. Матвеев // Мировая медицина: современные тенденции и факторы развития: Научно-практ. конф. - Львов. 2013. - С.49-50.

51. Коваленко, Н.М. Клинико-экономичсскос обоснование аргиллотерапии при коррекции патологии респираторной системы у детей и подростков на санаторном этапе//Н.М. Коваленко, C.B. Матвеев //Фармацевтические и медицинские науки: актуальные вопросы: Международн. научно-практ. конф. Днепропетровск, 2013. - С.91-96.

Список сокращений:

АР-адаптационные реакции;

БП - базисная программа;

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;

КЭС - компьютерный электросканер;

ОВ - органические вещества;

СВД - синдром вегетативной дисфункции;

ЦНС - центральная нервная система;

Подписано в печать 29.05.13. Формат 6(bS4 1V Усл. нем. Тираж 100 ж*. Заказ 503.

Отпечатано с i oioboi о орш инал-макета в ni по» рафии Ihaaie.ibCKO-i юл ni рафического метра Uopo меже кош i ocy.'iapc i вен но i о уннвсрстс i а. 394000. Воронеж, ул. Пушкинская. 3