Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Взаимосочетание природных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, нутрицевтиков и талассопроцедур в современной системе восстановительного лечения на курорте Анапа детей с различными формами атопиче

На правахрукописи

ЩЕРБАКОВ Дмитрий Борисович

ВЗАИМОСОЧЕТАНИЕ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД, ПЕЛОИДОТЕРАПИИ, НУТРИЦЕВТИКОВ И ТАЛАССОПРОЦЕДУР В СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА КУРОРТЕ АНАПА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ^ 20 ПО МКБ-Х).

Специальность: 14.00.51. - Восстановительная

медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи-2004

Работа выполнена в Клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор (14.00.51) Мамишев Сальбий Нурбиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14.00.51) Фетисова Юлия Геннадьевна;

кандидат медицинских наук (14.00.51) Орехов Геннадий Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская Академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится »2004 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета К 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (354024, г. Сочи Краснодарского края, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи).

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

В.П. Утехина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ, Актуальность исследования. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-Х), принятая ВОЗ и обязательная к исполнению в Российской Федерации с 1 января 1999 года (Е. С. Бережное, А. Н. Николаева, 1998), предусматривает (в рамках класса XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки, L 00 - L 99) выделение специального подраздела «Дерматит и экзема» (L 20 - L 30). Ряд отечественных и зарубежных исследователей (Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, Г. Д. СелисскиЙ, 1997; Л. И. Тихонова, 1999; В. Н. Альбанова, 2003; Т. Shiohara, 1997; В. Wang, P. Amerio, D. Sauder, 1999; W. Voss, 2000; P. Waken, R. P. Bums et all, 2000) отмечают, что как в России, так и за рубежом диссеминация атопического дерматита у детей существенно возросла. В частности, И. В. Закачурина, М. А. Хан, И. П. Корюкина (2002) указывают, что различными формами атопических дерматитов страдает каждый десятый ребенок школьного возраста в России. Одновременно с этим Е. К. Томилова, Н. И. Щерба, А. В. Анисимова (2003), констатируя обилие публикаций по обозначенной проблеме, справедливо сетуют на то, что до настоящего периода в открытых литературных источниках в течение последних 5-8 лет достаточно скудно отражены системные теоретические исследования по обоснованию методологии (периодичность, кратность, продолжительность, совместимость) использования физических природных и преформированных факторов при их взаимосочетании с современными нутрицевтиками и приемами психоэмоциональной реабилитации в ходе восстановительного лечения на черноморских курортах детей, страдающих различными формами атопического дерматита. Все вышеизложенное обусловило актуальность дополнительных научных разработок по избранной тематике.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение новых методологических подходов к взаимосочетанию использования природных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, нутрицевтиков, талассопроцедур и иных компонентов современного восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих различными формами атопического дерматита (L20 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение следующих задач:

обобщить опыт деятельности здравниц российского Причерноморья по санаторно-курортной реабилитации детей с различными формами атопического дерматита (L 20 по МКБ-Х); дать научное обоснование мето

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА СПет«рв»рг О» J00 фп)

ности, продолжительности, сезонности, совместимости) использования физических природных и преформированных лечебных факторов курорта Анапа для организации современной системы восстановительного лечения названному контингенту пациентов здравниц при взаимосочетании природных минеральных вод, пелоидотерапии и талассопроцедур на фоне кластерифицированной оценки и ранжирования причин, определяющих уровень социальной потребности в санаторно-курортной реабилитации этих больных;

разработать доказательную систему научного обоснования преимуществ дополнительного включения (кроме вышеуказанных физических факторов) ряда психотерапевтических процедур, нут-рицевтиков, озонотерапии в санаторный этап восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих атопическим дерматитом;

исследовать динамику основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) вышеуказанного контингента детей, проходивших в здравницах Анапы в 1999-2003 годах (по предложенным автором схемам) восстановительное лечение;

разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной системы взаимосочетания бальнео-, пелоидо-, талассопроцедур, нутрицевтиков и иных современных методов терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах Анапы детей с различными формами атопи-ческого дерматита.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые научно обоснована и разработана на статистически достоверном уровне наблюдений методология (периодичность, продолжительность, кратность, совместимость) взаимосочетания ряда природных и пре-формированных лечебных физических факторов курорта Анапа на фоне кластерифицированной оценки и ранжирования причин, определяющих современный уровень социальной потребности реабилитации в черноморских здравницах детей, страдающих различными формами атопиче-ского дерматита ^ 20 по МКБ-Х). Кроме этого научной новизной данного исследования являются показатели позитивной динамики основных кли-

нико-функциональных характеристик, а также биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) вышеуказанного контингента детей, полученные в ходе представленной работы при включении взаимосочетающихся бальнео-. талассо- и пелоидопроцедур на фоне озонотерапии, психотерапевтических мероприятий, дозированного приема нутрицевтиков в индивидуальные схемы восстановительного лечения этих пациентов здравниц.

Личный вклад автора.

Автором осуществлялись: разработка, моделирование и реализация новых методологических подходов к взаимосочетанию пелоидотерапии, талассопроцедур, природных лечебных минеральных вод, нутрицевтиков и озонотерапии на фоне психотерапевтических мероприятий при реализации системного восстановительного лечения на курорте Анапа детям, страдающим различными формами атопического дерматита (Ь 20 по МКБ-Х). Для этого автор исследования проводил: плановый отбор и ведение указанного контингента больных на основной базе исследования (республиканский детский санаторий « Бимлюк» МЗ РФ) на курорте Анапа; консультирование детей, страдающих различными формами атопического дерматита в ходе их восстановительного лечения в других здравницах-базах исследования; обобщение и статистический анализ результатов проведенного научного исследования, на основании чего формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленной системы предложенного восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья детей с изучаемыми нозологическими формами заболеваний. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами НИЦ курортологии и реабилитации и других здравниц Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработка и внедрение в практику здравниц Анапы и других учреждений ЧЗУСС МЗ РФ (5 баз исследования) представленной методологии взаимосочетания природных лечебных минеральных вод, талассопроцедур, пелоидо-, озоно-, психотерапии и ряда нутрицевтиков в современной системе санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих различными

б

формами атопического дерматита, позволили на статистически достоверном уровне наблюдений добиться более выраженной (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же здравницах) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных детей. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда здравниц курортов Сочи, Анапа и Геленджик, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения (представленными в качестве приложений к тексту диссертации), а также используются в учебно-педагогическом процессе при последипломной подготовке врачей в Научно-исследовательском Центре курортологии и реабилитации (г. Сочи).

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию и 2 статьи в реферируемом научном журнале.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой совместной НИР СМИЗС и НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ЧЗУСС МЗ РФ. Результаты исследования докладывались и обсуждались на международных научных конференциях, заседаниях научных обществ, региональных совещаниях руководителей здравниц, в т.ч.: на IX и X ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи и Черноморского регионального Центра страховой медицины (1999, 2000); на III Международном медицинском форуме «Здравница-2002» (Москва, 2002); на IV Международной научной конференции «Здравница -2003» (Железноводск, 2003); на межотдельческой конференции НИЦ курортологии и реабилитации (Сочи, 2004).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (118 отечественных и 60 зарубежных источников), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравниц-баз исследования. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций (32 таблицы, 3 схемы, диаграмма).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Научное обоснование методологии (периодичность, кратность, продолжительность, сезонность, совместимость) взаимосочетания природных минеральных вод, пелоидотерапии, талассопроцедур и иных изучаемых лечебных ингредиентов современной системы восстановительного лечения

на курорте Анапа детей с различными формами атопического дерматита (Ь 20 по МКБ-Х) на фоне кластерифицированной оценки и ранжирования причин, определяющих уровень социальной потребности в санаторно-курортной реабилитации этих больных.

2. Доказательная система теоретического и практического обоснования преимуществ дополнительного включения (при базовом использовании вышеуказанных природных физических факторов) ряда психотерапевтических процедур, нутрицевтиков, озонотерапии в санаторный этап восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих изучаемыми формами атопического дерматита.

3. Позитивная динамика ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) вышеуказанного контингента больных, проходивших восстановительное лечение в здравницах-базах исследования по предложенным авторским схемам.

4. Критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности, а также непосредственные результаты внедрения предложенной методологии взаимосочетания природных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, нутрицевтиков, талассопроцедур и иных изучаемых ингредиентов современной системы восстановительного лечения в здравницах-базах исследования детей, страдающих различными формами атопического дерматита (Ь 20 по МКБ-Х).

Материалы и методы исследования.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию взаимосочетания (периодичность, кратность, продолжительность, сезонность, совместимость) природных минеральных вод, пелоидотерапии, талассопроцедур и иных изучаемых лечебных ингредиентов современной системы восстановительного лечения в здравницах Анапы детей с различными формами атопического дерматита (Ь 20 по МКБ-Х) на фоне кластерифицированной оценки и ранжирования причин, определяющих уровень социальной потребности в санаторно-курортной реабилитации этих больных.

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения комплексного восстановительного лечения в здравницах Анапы (а также на других курортах российского Причерноморья, имеющих сходные физические лечебные факторы, в т.ч. для производства пелоидопроцедур) детям, страдающим различными формами атопического дерматита, включая анализ динамики ряда клинико-функ-

циональных характеристик и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) вышеуказанного контингента больных, проходивших реабилитацию в здравницах-базах исследования по предложенным авторским схемам.

Базами исследования в ходе данной работы были определены методом непреднамеренного отбора 5 детских здравниц Черноморского управления специализированных санаториев МЗ РФ (анапские санатории «Бимлюк» и «Голубая волна», геленджикский санаторий «Вулан», сочинские санатории «Юность» и им. Н. А. Семашко), располагающих профильными койками для лечения детей, страдающих различными формами ато-пического дерматита, а также имеющих достаточно однородные эксплуатационные характеристики (условия круглогодичного функционирования, объем финансирования, уровень медицинского оборудования и качество профессиональной подготовки персонала, климатические условия).

Единицами наблюдения после проведения медико-социологического опроса (n=1000) на базах исследования были отобраны 806 больных детей в возрасте 4-14 лет со следующими формами атопического дерматита:

(L 20.0 по МКБ-Х) - почесуха Бенье (п=279); (L 20.8 по МКБ-Х) — другие атопические дерматиты, в т.ч. экзема детская хроническая (n=176), нейродермит атопический локализованный (n=183), нейродермит диффузный (п=168).

Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2. Объем выборки наблюдений, предложенный в настоящем исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии: рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер каждого результата являлся его рангом.

Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиокси-дантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липи-дов (ОЛ) по методике N. Zollner и К. Kirsch; уровня малонового диаль-

дегида (МДА) по методу С.Н.Суплотова и Э.Н.Барковой; показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) по методу Ravinn; a также уровня каталазы (МАКаралюк и др., 1988) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Для оценки динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной имму-нодиффузии в геле; на втором этапе для оценки иммунного статуса изучаемых пациентов применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество Т-лимфоцитов с хелперной /Тх / функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной /Тс / функцией, а также индекс Т, / Тс Для констатации стойких нарушений микроциркуляции в клетках кожи, в том числе для определения степени нарушения гидратации эпидермиса и выраженности ка-пилляростаза использовался метод определения молочной кислоты (по И.С.Балаховскому и Ю.В.Наточину) в крови изучаемых больных.

Клинические показатели оценивали в динамике на 1,10 и 30-й дни от начала лечения, тяжесть атопического дерматита - по международной системе SCORAD. Изучение вегетативной регуляции у детей проводили по данным реакций тонуса сосудов кожи и сердечной деятельности: исходный вегетативный тонус (ИВТ) определяли по состоянию кожи (цвет, сухость, дермографизм и субъективные ощущения); вегетативную реактивность (ВР) оценивали по реакции на глазосердечный рефлекс Dagnini-Aschera; вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) анализировали по результатам активной клиноортостатической пробы. Для объективизации восстановления процессов микроциркуляции в клетках кожи наблюдаемых детей с атопическим дерматитом использовались: метод термотопографии по А. Вайчулису; потенциометрический метод определения рН поверхности кожи; метод определения бактериоцидной активности кожи (БАК); метод определения нормальной микрофлоры кожи (по Н. Н. Клемпарской в модификации М. П. Захарченко и др., 1997).

Определение динамики психоэмоционального статуса (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение), а регенерацию показателей качества жизни оценивали с помощью адаптированного для детей опросника Nottingham Health Profile.

Методы лечения.

В ходе настоящего исследования детям, страдающим различными формами атопического дерматита (L20.0; L 20.8 по МКБ-Х), при проведе-

Схема 1.

Ингредиенты комплекса системных мероприятий современного восстановительного лечения в здравницах Анапы детей с различными формами атопического дерматита ^20 по МБК-Х).

нии плановых санаторно-курортных мероприятий применялись питьевые минеральные воды курорта Анапа («Семигорская №1», «Семигорская №6», «Анапская»). При этом выбор конкретной природной минеральной воды вышеуказанных месторождений диктовался наличием у наблюдаемых пациентов сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Дозирование бальнео- и талассопроцедур, исходя из характера течения выявленных у изучаемых пациентов баз исследования тех или иных форм

атопического дерматита базировалось на совокупности общих методологических подходов к их использованию (В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Г.Н. Ищенко, 1997; Б.Л. Винокуров, 1998; С.Н. Мамишев и др., 1999). Указанные методики в ходе работы модифицировались, поскольку вышеуказанный контингент больных требовал индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн при проведении восстановительного лечения в разные периоды года. Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей). Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн больных детей базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помоши биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных (50-100-150 мг/л при температуре 36°С, продолжительностью 6-8-10-12 минут с нарастающим итогом, через день, 10-12 ванн на курс лечения) или йодобромных (при температуре 36-38°С, продолжительностью 1 ванны 10-15-20 минут с нарастающим итогом через день, 10-12 процедур на курс лечения) общих ванн природных минеральных источников местных месторождений.

Ингредиенты восстановительного лечения детей с атопическим дерматитом на курортах Геленджик и Сочи вынужденно отличались от этих ингредиентов на курорте Анапа из-за различия в природных лечебных физических факторах этих курортов российского Причерноморья. Так, например, из-за отсутствия грязелечебницы в санатории «Вулан» приходилось заменять природные грязевые процедуры на преформированные, т.е. применять отжим лечебной грязи Витязевского лимана при фонофорезе пораженных участков кожи. Одновременно с этим режим приема питьевых природных минеральных вод предусматривал принятие за 30 минут до еды (в теплом виде и мелкими глотками) 150-200 мл природной лечебной ми-

неральной воды «Геленджикская» (3 раза в день) вместо рекомендуемых детям с атопическим дерматитом на курорте Анапа питьевых природных минеральных вод «Синегорская-1» и «Синегорская-6». В ходе исследования использовались нутрицевтики, имеющие соответствующие сертификаты от МЗ РФ, в т.ч.: 1) Нутри-Клинз (комплексный растительный энтеросорбент, оказывающий гипосенсибилизирующее и де-зинтоксикационное действие); 2) лецитин - комплекс ненасыщенных жирных кислот, оказывающий мембраностабилизирующий и антиоксидантный эффект; 3) Вита баланс - 3000 (комплекс 9-ти различных штаммов лакто бацилл). Кроме этого ряду пациентов здравниц-баз исследования на фоне вышеописанного комплексного восстановительного лечения назначались процедуры озонотерапии по методике И. В. Кошелева и А. Г. Куликова (кислородоозоновую смесь готовили непосредственно перед выполнением процедуры с помощью отечественной медицинской озонаторной установки УОТА-60-01 «МедОзон»). Для пелоидотерапии использовались лечебные грязи Витязевского лимана курорта Анапа или Адлерские иловые грязи Имеретинской бухты курорта Сочи.

Основные результаты исследования.

В ходе исследования проводился (по методике Б. Л. Винокурова, 1998) кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих социальную потребность научного поиска новых схем санаторно-курортного лечения детей с атопическим дерматитом. При этом использование метода ранговой корреляции названных факторов позволило не только дать научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, дозирование, сезонность, совместимость) сочетанного применения названных методов терапии на статистически достоверном уровне наблюдений (п=806, р<0,001), но и выявить те факторы, которые исключительно (факторы I ранга) или динамично (факторы II ранга) определяли характер (кластер признаков А), интенсивность (кластер признаков В) или степень (кластер признаков С) влияния предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах-базах исследования изучаемого контингента больных на позитивную динамику у них основных клинико-физиологических характеристик, показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса и качества жизни. В частности, после лечения средний индекс термотопографии у изучаемого контингента больных увеличивался (в зависимости от формы атопического дерматита) до 60,2-71,4% при почесухе Бенье ^20.0 по МКБ-Х) или экземе детской хронической (Ь20.8 по МКБ-Х).

Таблица 1.

Непосредственные результаты использования в 1999-2003 годах авторской - модификации - системы восстановительного лечения в здравницах-базах исследования детей, страдающих различными формами атопического дерматита ^20 по МКБ-Х).

Изучаемые группы пациентов (от 4 до 14 лет) детских здравниц-баз исследования Оценка результатов реализованного восстановительного лечения по предложенным критериям лечебно-профилактической эффективности взаимосочетания на курортах пелоидотерапии, бальнео-, талассопроцедур, нутрицевтиков и иных современных методов терапии (п=806, р<0,001).

Значительное улучшение Улучшение Без улучшения

1. Ь 20.0 по МКБ-Х Почесуха Бенье (п=279) п=87 или 10,79% от общего числа наблюдений п=192 или 23,82% от общего числа наблюдений нет

2. Ь 20.8 по МКБ-Х (п=527), вт. ч.: 2.1.Экзема детская хроническая, п= 176; 2.2.Нейродермит атопи-ч ее кий локализованный, п= 183; 2.3. Нейродермит диффузный, п= 168 п=191 или 23,69% от общего числа наблюдений п=69 п=71 п=51 п=329 или 40,83% от общего числа наблюдений л=105 п=110 п=П4 п=7 или 0,87% от общего числа наблюдений п=2 п=2 п=3

Итого: 806 чел. п=278 или 34,49% от общего числа наблюдений 11=521 или 64,64% от общего числя наблюдений п=7 или ■ 0,87% от общего числа наблюдений

Следует отметить, что до лечения этот индекс у названной категории пациентов здравниц-баз исследования был крайне низок и колебался от 10,3% до 12,4%. До лечения у 649 наблюдаемых детей с различными формами атопического дерматита (т.е. у 80,5% больных) отмечался повышенный уровень показателя молочной кислоты в крови (свыше 1 ммоль/л). После реализации указанным пациентам здравниц разработанной системы восстановительного лечения, представленной на схеме 1, количество больных детей с повышенным содержанием в крови молочной кислоты значительно снизилось и составило 164 чел. или 20,3% от общего числа наблю-

Таблица 2.

Сводные данные медико-экономической эффективности предложенного комплекса восстановительного лечения детей с различными формами атопического дерматита, проходивших реабилитацию в здравницах-базах исследования в 1999-2003 годах

(по данным опросных катамнестических карт, п=446).

Количество полученных катамнестических карт (п=44б) Показатели медико-экономической эффективности авторского комплекса взаимосочетагащихся восстановительных процедур с учетом катамнестических данных по истечению 1 года с момента выписки детей с различными формами атопического дерматита из здравниц-баз исследования

1.1.20.0 по МКБ-Х Почесуха Бенье п=154 Отсутствовали случаи выдачи соответствующих документов, подтверждающих временную нетрудоспособность родителей или иных членов семьи, связанную с уходом за больным ребенком, страдающим указанной формой атопического дерматита (в течение 1 года с момента выписки пациента из здравницы) - в 98,7% случаев (п=152). Присутствовали случаи выдачи вышеуказанных документов (листы временной нетрудоспособности или справки установленного образиа) за указанный период в 1,3% случаев (п=2). Средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности (родителей или иных членов семьи) по уходу за больным ребенком составила 5,9 дня.

2. Ь 20 8 по МКБ-Х (п=292)вт.ч.: 2.1. Экзема детская хроническая, п=92. 2.2. Нейтродермит атопиче-ский локализованный, п=104. 2 3. Нейродермит диффузный, п=9б Отсутствовали случаи выдачи соответствующих документов, подтверждающих временную нетрудоспособность родителей или иных членов семьи, связанную с уходом за больным ребенком, страдающим указанной формой атопического дерматита (в течение 1 года с момента выписки пациента из здравницы) - в 72,2% случаев (п=211). Присутствовали случаи выдачи вышеуказанных докуме1ггов (листы временной нетрудоспособности или справки установленного образца) за указанный период в 27,8% случаев (п=81). Средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности (родителей или иных членов семьи) по уходу за больным ребенком составила 6,8 дня.

дений (п=806). Вышеуказанный факт свидетельствует об улучшении показателей гомеостаза у изучаемых больных детей, т.к., согласно наблюдениям И.С. Бачаховского и Ю.В. Наточина (1993), повышенный уровень молочной кислоты в крови больных свидетельствует о наличии гипоксии, в том числе при застойных явлениях кровотока в капиллярах кожи, следовательно, предложенный комплекс лечения повышал газообмен в капиллярах кожи. В результате проведенного предложенного автором восстановительного курса лечения у детей, страдающих различными формами атопиче-ского дерматита, наблюдалась тенденция к нормализации показателей клеточного иммунитета. При этом следует отметить достоверное повышение относительного содержания Т-лимфоцитов по показателям Е-РОК %. Параметры функциональной активности Т-лимфоцитов (РТМЛ=34,0±0,9%) в изучаемых группах больных в динамике исследования восстановились практически до нормальных значений и были выше исходных (до лечения) показателей на 38,8%. Особо следует подчеркнуть позитивную динамику иммунологических показателей у больных детей под влиянием авторской модифицированной системы их восстановительного лечения в здравницах-базах исследования. В первую очередь это относится к иммуноглобулинам А и О, что подробно представлено в главе 4 настоящей работы. Кроме этого изменение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов свидетельствуют об активизации гуморального звена иммунитета у изучаемого контингента пациентов здравниц. В ходе проведенного исследования были разработаны критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной модификации комплексного восстановительного лечения детей; страдающих различными формами атопического дерматита, в здравницах курортов российского Причерноморья. Согласно этих критериев в 1999-2003 годах были выписаны из 5 детских здравниц-баз исследования (общее количество наблюдаемых пациентов с Ь20 по МКБ-Х п=806) со значительным улучшением 10,79% (п=87) детей с почесухой Бенье (Ь20.0 по МКБ-Х) и 23,69% (от общего числа наблюдений) детей, страдающих другими формами атопического дерматита (Ь 20.8 по МКБ-Х), в т.ч. экземой детской хронической (п=69), нейродермитом атопическим локализованным (п=71), нейродермитом диффузным (п=51). Одновременно общий процент изучаемых больных, выписанных в этот же период из указанных детских санаториев без улучшения, составил только 0,87%. Остальные 64,6% (п=521 при р<0,001) наблюдаемых пациентов детских здравниц по завершению предложенного курса авторской модифи-

цированной системы восстановительного лечения были выписаны с улучшением объективного состояния и субъективного самочувствия. К тому же ни один из 806 наблюдаемых нами больных в процессе восстановительного лечения по предложенным в рамках настоящей работы методикам не был выписан из детских здравниц-баз исследования с ухудшением объективных показателей состояния здоровья по основному заболеванию.

Выводы.

1. Изучение данных официальной статистики МЗ РФ по диссеминации кожных болезней среди детей, а также результаты собственного проведенного медико-социологического опроса (п=1000) пациентов детских здравниц и их родителей, включая анализ опросных катамнестических карт (п=446), позволяют утверждать, что в настоящий период сохраняется высокая социальная потребность научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными формами атопического дерматита на курортах, в т.ч. на российском Причерноморье (федеральный детский курорт Анапа), поскольку на фоне значительной распространенности названной патологии кожи у детей (страдает каждый десятый ребенок школьного возраста в России) традиционные санаторно-курортные методы, сформировавшиеся в середине 60-х годов прошлого века, обладают достаточно ограниченной эффективностью, требующей ежегодного повторного курса лечения больного в профильной дерматологической детской здравнице.

2. Кластерный и ранговый научный анализ факторов и причин, определяющих как уровень социальной потребности в санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих различными формами атопического дерматита (Ь 20 по МКБ-Х), так и необходимость в научном поиске новых схем этого лечения в черноморских здравницах, позволил дать научное обоснование методологии (периодичности, кратности, продолжительности, сезонности, совместимости) взаимосочетания природных минеральных вод, пелоидотерапии, талассопроцедур и иных прогрессивных методов терапии для организации современной системы восстановительного лечения названному контингенту пациентов детских здравниц-баз исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (п=806 при р<0,05).

3. Доказательная система научного обоснования преимуществ дополнительного включения (кроме вышеуказанных физических факторов) ряда психотерапевтических процедур, нутрицевтиков, имеющих соответствующий сертификат от МЗ РФ (Нутри-Клинз - комплексный растительный энтеросорбент, оказывающий гипосенсибилизирующее и дезинтокси-

кационное действие; лецитин - комплекс ненасыщенных жирных кислот, оказывающий мембраностабилизирующий и антиоксидантный эффект; Вита баланс 3000 - комплекс 9-ти различных штаммов лактобацилл), озо-нотерапии в процесс санаторной реабилитации на курорте Анапа детей, страдающих атопическим дерматитом (Ь20 по МКБ-Х), базируется на улучшении у 64,4% (п=521, р< 0,001) наблюдаемых детей объективных показателей здоровья после включения названных видов терапии в индивидуальные схемы их восстановительного лечения в детских здравницах указанного курорта.

4. После завершения курса восстановительного лечения индекс бакте-риоцидной активности кожи (ИБ средний по группе наблюдения) нормализовался более чем в 70-80% случаях у изучаемых пациентов, хотя до лечения вышеуказанный показатель бактериоцидной активности кожи у этих же больных был крайне низок и колебался от 39,2 до 42,6%. Позитивный эффект использования нашей модифицированной системы восстановительного лечения подтверждался также нормализацией рН кожи детей с атопическим дерматитом после проведенного комплексного лечения до значений 5.48±0.03 - 5.5+0.001 против повышенных показателей рН у аналогичного контингента больных до лечения (5.68+0.01 - 5.72+0.02).

5. До реализованных на базах исследования новых схем восстановительного лечения у 649 наблюдаемых детей с различными формами атопи-ческого дерматита (т.е. у 80,5% больных) отмечался повышенный уровень показателя молочной кислоты в крови (свыше 1 ммоль/л). После реализации указанным пациентам здравниц разработанной нами модифицированной системы восстановительного лечения количество больных детей с повышенным содержанием в крови молочной кислоты значительно снизилось и составило 164 чел. или 20,3% от общего числа наблюдений (п=806). Вышеуказанный факт свидетельствует об улучшении показателей гомео-стаза, т.к. согласно наблюдениям И.С. Балаховского и Ю. В. Наточина, повышенный уровень молочной кислоты в крови больных свидетельствует о наличии гипоксии, в т.ч. при застойных явлениях кровотока в капиллярах кожи, следовательно, предложенный комплекс лечения повышал газообмен в капиллярах кожи.

6. В результате проведенного восстановительного лечения у детей, страдающих различными формами атопического дерматита, наблюдалась тенденция к нормализации показателей клеточного иммунитета. При этом следует отметить достоверное повышение (р<0,05) относительного содержания Т-лимфоцитов по показателям Е-РОК %. Параметры функциональ-

ной активности Т-лимфоцитов (РТМЛ=34,0±0,9%) в изучаемых группах больных в динамике исследования восстановились до нормальных значений и были выше исходных (до лечения) показателей на 38,8%. Одновременно с этим полученные в ходе исследования результаты указывают на статистически достоверно (р<0,001) зарегистрированную нормализацию показателей иммунного статуса во всех изучаемых группах больных после полного завершения ими предложенного авторского курса восстановительного лечения. При этом изменение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов свидетельствует об активации гуморального звена иммунитета у изучаемого контингента больных детей.

7. Динамика основных клинико-функциональных характеристик оценивалась у наблюдаемых детей на 1, 10 и 30 дни от начала санаторно-курортного лечения по показателям международной системы 8СОИЛБ. При поступлении в здравницы у большинства наблюдаемых больных детей (893%) диагностировалась средняя степень тяжести атопического дерматита. У подавляющей части больных выявлены пролиферативная (54,6%) и смешанная (24%) клинико-морфологические формы, а по локализации процесс чаще был распространенным (74,6%). Из сопутствующей патологии были обнаружены хронические болезни системы пищеварения (гастродуоденит, эзофагит, дискинезия желчевыводящих путей), что делало обоснованным включение в индивидуальные схемы восстановительного лечения этих больных природных питьевых минеральных вод, в т.ч. анапских месторождений — «Синегорская №1», «Синегорская №6», «Анапская» и т.д.

8. Предложенная система взаимосочетания • пелоидо-, талассо-, физиотерапии, нутрицевтиков, бальнеопроцедур и иных ингредиентов модифицированной автором схемы восстановительного лечения позволила в 1999-2003 годах выписать из 5 детских санаториев-баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья 34,4% (п= 278, р<0,001) детей, страдающих различными формами ато-пического дерматита. Одновременно процент изучаемых больных, выписанных в этот же период из указанных санаториев без улучшения, составил 0,87%. У большинства наблюдаемых пациентов (п=521, р<0,05) после назначенного лечения в детских здравницах в той или иной мере произошла нормализация кожных покровов (более чем у 50% наблюдаемых детей). Кроме этого ни один из 806 наблюдаемых нами больных детей в процессе восстановительного лечения по предложенным в рамках исследования методикам (что говорит об их высокой лечебно-профилактической

эффективности) не был выписан из здравниц-баз исследования с ухудшением объективных показателей состояния здоровья по основному заболеванию.

9. Медико-экономическая эффективность предложенной в рамках исследования модифицированной системы восстановительного лечения в детских здравницах изучаемого контингента больных (Ь20 по МКБ-Х) основывалась на полученных катамнестических данных, почерпнутых из специальных опросных карт, рассылаемых автором по месту жительства наблюдаемых пациентов. Анализ этих карт позволяет констатировать, что в течение одного года с момента выписки детей, страдающих различными формами атопического дерматита, из здравниц-баз исследования 363 ребенка (т.е. 81,3% от общего количества полученных катамнестических карт) не имели случаев рецидива основного заболевания (той или иной формы атопического дерматита), потребовавшего выдачи документа, подтверждающего временную нетрудоспособность родителей (или иных членов семьи), связанную с уходом за этим больным ребенком. Одновременно средняя продолжительность 1 случая подобной временной нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком при обострении у него проявлений атопического дерматита составила 5,9-6,8 дня, что в 1,8-1,9 раза меньше аналогичного среднего показателя по Российской Федерации в целом.

Практические рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, главных врачей ЛПУ и председателей экспертных медицинских комиссий по отбору больных на санаторно-курортное лечение о полученной в ходе настоящего исследования высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 19992003 годах системного комплекса восстановительного лечения на черноморских курортах России детей, страдающих различными формами атопи-ческого дерматита (Ь20 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и социального развития РФ, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на взаимосочетании природных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, нутрицевтиков, талассопроце-дур и иных современных методов терапии для указанного контингента больных достаточно универсальны, просты для освоения медперсоналом и могут успешно применяться не только на курортах Кубани, но и в других

рекреационных зонах и оздоровительных местностях Российской Федерации, располагающих сходными природными минеральными лечебными источниками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Щербаков Д. Б. Некоторые итоги реабилитации детей с кожными заболеваниями на курорте Анапа. / Аванесов В. Н., Карагезян М. А., Щербаков Д. Б., Баклыков Л. И., Сивак В. П.// Актуальные вопросы санаторно-курортной реабилитации детей: Материалы Всерос. научн.-практ. конф. по дерматокурортологии. - Анапа, 1979. - С. 98-99.

2. Щербаков Д. Б. Динамика методических и методологических подходов к формированию этапов восстановительного лечения на курортах российского Причерноморья детей с различными формами атопического дерматита. // Современные подходы к организации медицинских услуг пациентам здравниц: Материалы докл. на IX ежегодн. научн. сессии СМИЗС и ЧРЦСМ. - Сочи, 1999. - С. 34-36.

3. Щербаков Д. Б. Научное обоснование методологии использования в практике здравниц Анапы талассопроцедур, пелоидотерапии, природных лечебных минеральных вод и иных компонентов современной системы восстановительного лечения детей, страдающих атопическим дерматитом. // Современные подходы к использованию физических природных факторов: Материалы докл. на X ежегодн. научн. сессии СМИЗС и ЧРЦСМ. -Сочи,2000.-С. 27-29.

4. Щербаков Д. Б. Применение нутрицевтиков при санаторно-курортном лечении атопических болезней у детей. / Щербаков Д. Б., Лети-фиров Г. М., Кулешова Т. Н., Щербакова Н. Н. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы III Междунар. медиц. Форума «Здравница-2002». - М., 2002. - С. 241.

5. Щербаков Д. Б. Современные направления пелоидотерапии. / Щербаков Д. Б., Кулешова Т. Н., Лукашев И. Е., Щербакова Н. Н. // Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи: Материалы IV Междунар. научн. конф. «Здравница-2003». -Железноводск, 2003. - С. 121123.

6. Щербаков Д. Б. Кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих социальную потребность научного поиска новых схем санаторно-курортного лечения детей с атопическим дерматитом. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер. научн.-практ. журн. МЗ РФ. - 2004. - №4 (регион, вып.). - С. 102-109.

7. Щербаков Д. Б. Позитивная динамика клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) страдающих атопи-ческим дерматитом пациентов детских здравниц при включении им в индивидуальные схемы комплексного восстановительного лечения на курорте Анапа бальнео-, талассо-, пелоидопроцедур и нутрицевтиков.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер. научн.-практ. журн. МЗ РФ. - 2004. - №4 (регион, вып.). - С. 110-115.

8. Щербаков Д. Б. Ингредиенты комплекса системных мероприятий восстановительного лечения в здравницах Анапы детей с различными формами атопического дерматита. - Сочи: Изд-во СГУТиКД, 2004. - 108 с.

На правахрукописи

Щербаков Дмитрий Борисович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51

Подписано в печать 10.03.2004 г. Формат 60 х 84/16. Тираж - 100 экз. Усл.печ.л. - 1,0

Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития РФ. 354024, г. Сочи Краснодарского края, Курортный проспект, 110.

Отпечатано на ризографе СГУТиКД (заказ № 53)

HÉ 1 О 7 8 4

Актуальность исследования. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-Х), принятая ВОЗ и обязательная к исполнению в Российской Федерации с 1 января 1999 года (Е. Бережнов, А. Н. Николаева, 1998), предусматривает (в рамках класса XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки, L 00 - L 99) выделение специального подраздела «Дерматит и экзема» (L 20 - L 30). Ряд отечественных и зарубежных исследователей (Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, Г. Д. Селисский, 1997; Л. И. Тихонова, 1999; В. Н. Альбанова, 2003; Т. Shiohara, 1997; В. Wang, P. Amerio, D. Sauder, 1999; W. Voss, 2000; P. Waken, R. P. Burns et all, 2000) отмечают, что как в России, так и за рубежом диссеминация атопического дерматита у детей существенно возросла. В частности, И. В. Закачурина, М. А. Хан, И. П. Корюкина (2002) указывают, что различными формами атонических дерматитов страдает каждый десятый ребенок школьного возраста в России. Одновременно с этим Е. К. Томилова, Н. И. Щерба, А. В. Анисимова (2003), констатируя обилие публикаций по проблеме санаторно-курортного лечения детей с указанной патологией на курортах российского Причерноморья (Анапа, Геленджик, Сочи), справедливо сетуют на то, что до настоящего периода в открытых литературных источниках в течение последних 5-8 лет достаточно скудно отражены системные теоретические исследования по обоснованию методологии (периодичность, кратность, продолжительность, совместимость) использования физических природных и преформированных факторов при их взаимосочетании с современными нутрицевтиками и приемами психоэмоциональной реабилитации в ходе восстановительного лечения на указанных курортах детей, страдающих различными формами атопического дерматита. Все вышеизложенное обусловило актуальность дополнительных научных разработок по избранной проблеме, а также определило цель, задачи и уровень социальной востребованности настоящего исследования.Цель и задачи исследования.Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение новых методологических подходов к взаимосочетанию использования природных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, нутрицевтиков, талассопроцедур и иных компонентов современного восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих различными формами атопического дерматита (L20 по МКБ-Х).Поставленная цель определила решение следующих задач: обобщить опыт деятельности здравниц российского Причерноморья по санаторно-курортной реабилитации детей с различными формами атопического дерматита (L 20 по МКБ-Х); дать научное обоснование методологии (периодичности, кратности, продолжительности, сезонности, совместимости) использования физических природных и преформированных лечебных факторов курорта Анапа для организации современной системы восстановительного лечения названному контингенту пациентов здравниц при взаимосочетании природных минеральных вод, пелоидотерапии и талассопроцедур на фоне кластерифицированной оценки и ранжирования причин, определяющих уровень социальной потребности в санаторно-курортной реабилитации этих больных; разработать доказательную систему научного обоснования преимуществ дополнительного включения (кроме вышеуказанных физических факторов) ряда психотерапевтических процедур, нутрицевтиков, озонотерапии в санаторный этап восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих атопическим дерматитом; исследовать динамику основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) вышеуказанного контингента детей, проходивших в здравницах Анапы в 1999-2003 годах (по предложенным автором схемам) восстановительное лечение; разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии лечебно-профилактической и медикоэкономической эффективности предложенной системы взаимосочетания бальнео-, пелоидо-, талассопроцедур, нутрицевтиков и иных современных методов терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах Анапы детей с различными формами атопического дерматита (L 20 по МКБ-Х).Научная новизна и теоретическая значимость исследования.Впервые научно обоснована и разработана на статистически достоверном уровне наблюдений методология (периодичность, продолжительность, кратность, совместимость) взаимосочетания ряда природных и преформированных лечебных физических факторов курорта Анапа на фоне кластерифицпрованной оценки и ранжирования причин, определяющих современный уровень социальной потребности реабилитации в черноморских здравницах детей, страдающих различными формами атопического дерматита (L 20 по МКБ-Х). Кроме этого научной новизной данного исследования являются показатели позитивной динамики основных клинико-функциональных характеристик, а также биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катами еза) вышеуказанного контингента детей, полученные в ходе представленной работы при включении взаимосочетающихся бальнео-. талассо- и пелоидопроцедур на фоне озонотерапии, психотерапевтических мероприятий, дозированного приема нутрицевтиков в индивидуальные схемы восстановительного лечения этих пациентов здравниц.Личный вклад автора.Автором осуществлялись: разработка, моделирование и реализация новых методологических подходов к взаимосочетанию пелоидотерапии, талассопроцедур, природных лечебных минеральных вод, нутрицевтиков и озонотерапии на фоне психотерапевтических мероприятий при реализации системного восстановительного лечения на курорте Анапа детям, страдающим различными формами атопического дерматита (L 20 по МКБ-Х). Для этого автор исследования проводил: плановый отбор и ведение указанного контингента больных на основной базе исследования (республиканский детский санаторий « Бимлюк» МЗ РФ) на курорте Анапа; консультирование детей, страдающих различными формами атопического дерматита в ходе их восстановительного лечения в других здравницах-базах исследования; обобщение и статистический анализ результатов проведенного научного исследования, на основании чего формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленной системы предложенного восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья детей с изучаемыми нозологическими формами заболеваний. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами НИЦ курортологии и реабилитации и других здравниц Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения Российской Федерации, за что автор выражает им глубокую благодарность. Р1а выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала —до 100%.Практическая значимость и реализации результатов работы.Разработка и внедрение в практику здравниц Анапы и других учреждений Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ (5 баз исследования) представленной методологии взаимосочетания природных лечебных минеральных вод, талассопроцедур, пелоидо-, озоно-, психотерапии и ряда нутрицевтиков в современной системе санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих различными формами атопнческого дерматита, позволили на статистически достоверном уровне наблюдений добиться более выраженной (но сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же здравницах) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных детей с различными формами атопнческого дерматита. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда здравниц курортов Сочи, Анапа и Геленджик, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения (представленными в качестве приложений к тексту диссертации), а также используются в учебно-педагогическом процессе при последипломной подготовке врачей в Научно-исследовательском Центре курортологии и реабилитации Черноморского зонального управления спецсанаториев Министерства здравоохранения Российской Федерации.Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию и 2 статьи в реферируемом научном журнале.Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой совместной НИР СМИЗС и НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ЧЗУСС МЗ РФ. Результаты исследования докладывались и обсуждались на международных научных конференциях, заседаниях научных обществ, региональных совещаниях руководителей здравниц, в т.ч.: на IX и X ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи и Черноморского регионального Центра страховой медицины (1999, 2000); на III Международном медицинском форуме «Здравница-2002» (Москва, 2002); на IV Международной научной конференции «Здравница - 2003» (Железноводск, 2003); на межотдельческой научной конференции НИЦ курортологии и реабилитации ЧЗУСС МЗ РФ (Сочи, 2004).Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (118 отечественных и 60 зарубежных источников), приложения, а также документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравниц-баз исследования. Текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций (32 таблицы, 3 схемы, диаграмма).Основные положения, выносимые на защиту.1. Научное обоснование методологии (периодичность, кратность, продолжительность, сезонность, совместимость) взаимосочетания природных минеральных вод, пелоидотерапии, талассопроцедур и иных изучаемых лечебных ингредиентов современной системы восстановительного лечения на курорте Анапа детей с различными формами атопического дерматита (L 20 по МКБ-Х) на фоне кластерифицированной оценки и ранжирования причин, определяющих уровень социальной потребности в санаторно-курортной реабилитации этих больных.2. Доказательная система теоретического и практического обоснования преимуществ дополнительного включения (при базовом использовании вышеуказанных природных физических факторов) ряда психотерапевтических процедур, нутрицевтиков, озонотерапии в санаторный этап восстановительного лечения на курорте Анапа детей, страдающих изучаемыми формами атопического дерматита.3. Позитивная динамика ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) вышеуказанного контингента больных, проходивших восстановительное лечение в здравницахбазах исследования по предложенным авторским схемам.4. Критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности, а также непосредственные результаты внедрения предложенной методологии взаимосочетания природных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, нутрицевтиков, талассопроцедур и иных изучаемых ингредиентов современной системы восстановительного лечения в здравницах-базах исследования детей, страдающих различными формами атопического дерматита (L 20 по МКБ-Х).

Выводы.

1. Изучение данных официальной статистики МЗ РФ по диссемина-ции кожных болезней среди детей, а также результаты собственного проведенного медико-социологического опроса (п=1000) пациентов детских здравниц и их родителей, включая анализ опросных катамнестиче-ских карт (п=446), позволяют утверждать, что в настоящий период сохраняется высокая социальная потребность научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными формами атопического дерматита на курортах, в т.ч. на российском Причерноморье (федеральный детский курорт Анапа), поскольку на фоне значительной распространенности названной патологии кожи у детей (страдает каждый десятый ребенок школьного возраста в России) традиционные санаторно-курортные методы, сформировавшиеся в середине 60-х годов прошлого века, обладают достаточно ограниченной эффективностью, требующей ежегодного повторного курса лечения больного в профильной дерматологической детской здравнице.

2. Кластерный и ранговый научный анализ факторов и причин, определяющих как уровень социальной потребности в санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих различными формами атопического дерматита (L 20 по МКБ-Х), так и необходимость в научном поиске новых схем этого лечения в черноморских здравницах, позволил дать научное обоснование методологии (периодичности, кратности, продолжительности, сезонности, совместимости) взаимосочстания природных минеральных вод, пелоидотерапии, талассопроцедур и иных прогрессивных методов терапии для организации современной системы восстановительного лечения названному контингенту пациентов детских здравниц-баз исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (п=806 при р<0,05).

3. Доказательная система научного обоснования преимуществ дополнительного включения (кроме вышеуказанных физических факторов) ряда психотерапевтических процедур, нутрицевтиков, имеющих соответствующий сертификат от МЗ РФ (Нутри-Клинз - комплексный растительный энтеросорбент, оказывающий гипосенсибилизирующее и дезинтоксикационное действие; лецитин - комплекс ненасыщенных жирных кислот, оказывающий мембрано-стабилизирующий и антиокси-дантный эффект; Вита баланс 3000 - комплекс 9-ти различных штаммов лактобацилл), озонотерапии в процесс санаторной реабилитации на курорте Анапа детей, страдающих атопическим дерматитом (L20 по МКБ-X), базируется на улучшении у 64,4% (п=521, р< 0,001) наблюдаемых детей объективных показателей здоровья после включения названных видов терапии в индивидуальные схемы их восстановительного лечения в детских здравницах указанного курорта.

4. После завершения курса восстановительного лечения индекс бактериоцидной активности кожи (ИБ средний по группе наблюдения) нормализовался более чем в 70-80% случаях у изучаемых пациентов, хотя до лечения вышеуказанный показатель бактериоцидной активности кожи у этих же больных был крайне низок и колебался от 39,2 до 42,6%. Позитивный эффект использования нашей модифицированной системы восстановительного лечения подтверждался также нормализацией рН кожи детей с атопическим дерматитом после проведенного комплексного лечения до значений 5.48±0.03 - 5.5±0.001 против повышенных показателей рН у аналогичного контингента больных до лечения (5.68±0.01 -5.72±0.02).

5. До реализованных на базах исследования новых схем восстановительного лечения у 649 наблюдаемых детей с различными формами атопического дерматита (т.е. у 80,5% больных) отмечался повышенный уровень показателя молочной кислоты в крови (свыше 1 ммоль/л). После реализации указанным пациентам здравниц разработанной нами модифицированной системы восстановительного лечения количество больных детей с повышенным содержанием в крови молочной кислоты значительно снизилось и составило 164 чел. или 20,3% от общего числа наблюдений (п=806). Вышеуказанный факт свидетельствует об улучшении показателей гомеостаза, т.к. согласно наблюдениям И.С. Балаховского и Ю. В. Наточина, повышенный уровень молочной кислоты в крови больных свидетельствует о наличии гипоксии, в т.ч. при застойных явлениях кровотока в капиллярах кожи, следовательно, предложенный комплекс лечения повышал газообмен в капиллярах кожи.

6. В результате проведенного восстановительного лечения у детей, страдающих различными формами атопического дерматита, наблюдалась тенденция к нормализации показателей клеточного иммунитета. При этом следует отметить достоверное повышение (р<0,05) относительного содержания Т-лимфоцитов по показателям Е-РОК %. Параметры функциональной активности Т-лимфоцитов (РТМЛ=34,0±0,9%) в изучаемых группах больных в динамике исследования восстановились до нормальных значений и были выше исходных (до лечения) показателей на 38,8%. Одновременно с этим полученные в ходе исследования результаты указывают на статистически достоверно (р<0,001) зарегистрированную нормализацию показателей иммунного статуса во всех изучаемых группах больных после полного завершения ими предложенного авторского курса восстановительного лечения. При этом изменение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов свидетельствует об активации гуморального звена иммунитета у изучаемого контингента больных детей.

7. Динамика основных клинико-функциональных характеристик оценивалась у наблюдаемых детей на 1, 10 и 30 дни от начала санаторно-курортного лечения по показателям международной системы SCORAD. При поступлении в здравницы у большинства наблюдаемых больных детей (89,3%) диагностировалась средняя степень тяжести атопического дерматита. У подавляющей части больных выявлены проли-феративная (54,6%) и смешанная (24%) клинико-морфологические формы, а по локализации процесс чаще был распространенным (74,6%). Из сопутствующей патологии были обнаружены хронические болезни системы пищеварения (гастродуоденит, эзофагит, дискинезия желчевыво-дящих путей), что делало обоснованным включение в индивидуальные схемы восстановительного лечения этих больных природных питьевых минеральных вод, в т.ч. анапских месторождений - «Синегорская №1», «Синегорская №6», «Анапская» и т.д.

8. Предложенная система взаимосочетания пелоидо-, талассо-, физиотерапии, нутрицевтиков, бальнеопроцедур и иных ингредиентов модифицированной автором схемы восстановительного лечения позволила в 1999-2003 годах выписать из 5 детских санаториев-баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья 34,4% (п= 278, р<0,001) детей, страдающих различными формами атопического дерматита. Одновременно процент изучаемых больных, выписанных в этот же период из указанных санаториев без улучшения, составил 0,87%. У большинства наблюдаемых пациентов (п=521, р<0,05) после назначенного лечения в детских здравницах в той или иной мере произошла нормализация кожных покровов (более чем у 50% наблюдаемых детей). Кроме этого ни один из 806 наблюдаемых нами больных детей в процессе восстановительного лечения по предложенным в рамках исследования методикам (что говорит об их высокой лечебно-профилактической эффективности) не был выписан из здравниц-баз исследования с ухудшением объективных показателей состояния здоровья по основному заболеванию.

9. Медико-экономическая эффективность предложенной в рамках исследования модифицированной системы восстановительного лечения в детских здравницах изучаемого контингента больных (L20 по МКБ-Х) основывалась на полученных катамиестических данных, почерпнутых из специальных опросных карт, рассылаемых автором по месту жительства наблюдаемых пациентов. Анализ этих карт позволяет констатировать, что в течение одного года с момента выписки детей, страдающих различными формами атопического дерматита, из здравниц-баз исследования 363 ребенка (т.е. 81,3% от общего количества полученных катамиестических карт) не имели случаев рецидива основного заболевания (той или иной формы атопического дерматита), потребовавшего выдачи документа, подтверждающего временную нетрудоспособность родителей (или иных членов семьи), связанную с уходом за этим больным ребенком. Одновременно средняя продолжительность 1 случая подобной временной нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком при обострении у него проявлений атопического дерматита составила 5,9-6,8 дня, что в 1,8-1,9 раза меньше аналогичного среднего показателя по Российской Федерации в целом.

Практические рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, главных врачей ЛПУ и председателей экспертных медицинских комиссий по отбору больных на санаторно-курортное лечение о полученной в ходе настоящего исследования высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 1999-2003 годах системного комплекса восстановительного лечения на черноморских курортах России детей, страдающих различными формами атопического дерматита (L20 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на взаимосочетании природных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, нутрицевтиков, талассопроцедур и иных современных методов терапии для указанного контингента больных достаточно универсальны, просты для освоения медперсоналом и могут успешно применяться не только на курортах Кубани, но и в других рекреационных зонах и оздоровительных местностях Российской Федерации, располагающих природными минеральными лечебными источниками.