Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение ахалазии пищевода с использованием сетчатого имплантата из никелид титана (экспериментально-клиническое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение ахалазии пищевода с использованием сетчатого имплантата из никелид титана (экспериментально-клиническое исследование)
□03465375
На правах рукописи
АБДУЛСАМЕДОВ ГАСЫМ АБДУЛСАМЕДОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА
ИЗ НИКЕЛИД ТИТАНА (экспериментально-клиническое исследование)
14.00.27 - хирургия
АФТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тюмень - 2009
003465375
Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук РУЧКИН ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ГИБЕРТ БОРИС КОРНЕЕВИЧ ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» доктор медицинских наук, профессор СОВЦОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава»
Ведущее учреждение
ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»
Защита состоится « »_2009 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.101.02 при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава по адресу 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава по адресу 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 61.
Автореферат разослан « » 2009 года.
Учёный секретарь диссертационного совета С^2^^- Орлов С.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Ахалазия пищевода (АП) - заболевание, суть которого заключается в нарушение двигательной функции пищевода двух видов: неспособностью нижнего пищеводного сфинктера расслабляться в ответ на глотание и неспособностью глотания вызывать сокращения гладкомышечных волокон нижней 2/3 пищевода.
Ахалазия пищевода является самым распространённым доброкачественным заболеванием пищевода, составляя 3,1-20% от всех заболеваний этого органа (Ивашкин В.Т., 2002; Mayberry J.F., 2001). Наибольший процент заболеваемости приходиться на период между 20-50 годами жизни, то есть поражается наиболее работоспособный возраст (Василенко В.Х., Суворова Т.А., 1976).
Этиология АП до настоящего времени окончательно не выяснена. Предложены различные этиологические концепции (психогенная, инфекционная, генетическая предрасположенность), однако ни одно из них не является общепринятым. Патогенез ахалазии пищевода также продолжается изучаться, однако выявлено что в основе лежит невропатологический процесс с дефицитом ганглинарных клеток (Барон Дж. X., Муди Ф.Г., 1985; S. Bruley et all., 2006).
В настоящее время при лечении АП используют консервативные (медикаментозное, кадиодилатация, интрасфинктерное введение боту-лотоксина)и хирургические методы.
Медикаментозная терапия даёт кратковременный эффект и лишь отдаляет срок развития осложнений (Васильев Ю.В., 2002). Кардиодила-тация является весьма эффективным методом, хорошие непосредственные результаты достигаются у 55-80% больных. Однако отдалённые результаты не столь обнадеживающие. По данным некоторых авторов, уже через год дисфагия отсутствует лишь у 60% пациентов, а через 5 лет более чем у половины больных отмечается рецидив заболевания (Karamanolis G., 2005; Kostic S. et all., 2007). Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина также даёт хорошие результаты в раннем периоде. Однако этот метод также не лишён недостатков и требует дальнейшего изучения (Сигал Е.И. и др., 2003; Бурмистров М.Б. и др., 2004; Pehlivanov N., Pasricha PJ., 2006).
Среди предложенных многочисленных методов хирургического лечения ахалазии пищевода, наиболее широко применяются различные модификации разработанной Е. Heller (1913) эзофагокардиомиотомии (Оноприев В.И. 2005; Оскретков В.И., 2006; Dang Y., 2006; Csendes А., 2006). Однако до сих пор нет единого мнения в выборе способа хирурги-
ческого лечения данной патологии, так как ни один из разработанных модификаций не смог полностью удовлетворить требованиям хирургов, в плане развития осложнений в послеоперационном периоде (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, стриктуры) и возможности рецидива болезни (Черноусов А.Ф., 2001).
Поэтому разработка новых способов хирургического лечения аха-лазии пищевода, способных предотвратить развитие осложнений и рецидива заболевания сохраняет свою актуальность.
Цель работы. Улучшение результатов хирургических вмешательств при ахалазии пищевода, путём разработки и внедрения в клинику нового метода оперативного лечения с использованием никелид титановых сетчатых имплантатов.
Задачи исследования: В соответствии с поставленной целью, сформулированы следующие задачи:
1. В эксперименте на животных изучить морфологическую картину реакции тканей на внедрение сетчатого никелид титанового имплантата в подслизистый слой пищевода.
2. Разработать методику оперативного лечения ахалазии пищевода с использованием сетчатого имплантата из никелид титана и внедрить в клиническую практику.
3. Изучить эндоскопическую и рентгеновскую картину состояния пищевода у больных прооперированных с применением сетчатых имплантатов из никелида титана.
4. Изучить в сравнительном аспекте результаты выполненных операций по поводу ахалазии пищевода с применением сетчатого имплантата из никелид титана и операций, проведённых по традиционным методикам.
Научная новизна исследования.
Впервые изучена реакция тканей пищевода на сетчатый имплантат из никелид титана.
Доказана возможность замещения мышечно-подслизистого слоя кардиального отдела пищевода сетчатым имплантатом из никелид титана.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения ахалазии пищевода с использованием нике-лид-титаного имплантата.
Изучена эндоскопическая и рентгеновская картина состояния пищевода после хирургического лечения ахалазии пищевода с применением сетчатого имплантата из никелида титана.
Изучены непосредственные и отдалённые результаты оперативного лечения ахалазии пищевода с применением сетчатого имплантата из ни-келида титана.
Впервые проведён сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств при ахалазии пищевода выполненных по традиционным методикам и с применением сетчатого имплантата из никелид титана.
Практическая значимость исследования.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработан и внедрён в клиническую практику новый метод хирургического лечения АП, позволяющий улучшить отдаленные результаты операций выполняемых по поводу ахалазии пищевода. Доказанная возможность замещения мышечного слоя пищевода сетчатым имплантатом из никелид титана может служить основой для последующих исследований направленных на поиск решений при других заболеваниях.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сетчатый никелид-титановый имплантат биологически и биомеханически совместим с тканями пищевода, и не образует пролежней на слизистой полого органа.
2. Применение разработанного нами метода лечения ахалазии пищевода улучшает результаты хирургического лечения и снижает риск рецидива заболевания.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области, на заседании Курганского областного научного общества хирургов (г. Курган, 2008); на совместном заседании проблемной комиссии "Хирургия" и кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава 12 декабря 2008 г. (г. Тюмень).
Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Областной клинической больницы (г. Курган), и в педагогический процесс кафедры «клинических дисциплин» факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ в периодических изданиях, из них 2 статьи опубликованы в журналах, входящих
в перечень ведущих рецензируемых журналов, выпущено методическое пособие для врачей.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа выполнена на 125 страницах машинописи, иллюстрирована 11 таблицами и 40 рисунками, указатель литературы содержит 79 отечественных и 90 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В работе представлены результаты хирургического лечения 58 больных прооперированных с 1995 по 2008 год в хирургическом отделении Курганской областной клинической больнице по поводу ахалазии пищевода. Все исследования были согласованы с Этическим комитетом ТюмГМА Росздрава. Пациенты были разделены на две группы (табл. 1). В первую группу (основную) вошли больные с ахалазией пищевода прооперированные с применением никелид титанового имплантата. Во вторую группу (контрольную) вошли больные, прооперированные по традиционным методикам. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту. Значимых различий не было (р>0.05).
Таблица 1.
Распределение больных по группам
Группы больных Пол больных Средний возраст Всего
Женщины Мужчины
I группа 7 16 48,91±1,67 23
II группа 12 23 49,11±1,57 35
До 2003 года пациенты оперировались по традиционным методикам. За этот период прооперировано 35 пациентов. Мужчин было 12(34,3%), женщин 23(65,7%), больные были в возрасте от 19 до 72 лет, средний возраст составил 49,11±1,57 лет. Показанием к операции в 11(31,4%) наблюдений явилась ахалазия пищевода II степени, в 21(60%) - ахалазия пищевода III степени и в 3(8,6%) ахалазия пищевода IV степени. 3(8,6%) больным была выполнена эзофагокардиомиотомия по Геллеру, 19(54,3%) эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Nissen, 7(20%) с фундопликацией по Dor и 6(17,1%) по Тирее.
В 2003 году в хирургическом отделении Курганской областной клинической больницы разработан новый метод хирургического лечения ахалазии пищевода с применением имплантатов из никелид-титановой
6
нити (приоритетная справка №2006124880 от 13.07. 2006 г). При разработке метода учитывали основные требования предъявляемые к способам оперативного лечения ахалазии пищевода: адекватная эзофагокар-диомиотомия, разведение рассечённых кардиоэзофагальных мышц и удержание их в состояние диастаза, пластическое замещение мышечного дефекта и восстановление клапанной функции пищевода (Черноусов А.Ф., Чернявский А.А., 1986).
Для восстановления клапанной функции пищевода выбрана фун-допликация типа Тупее (270°-300°), так как при этом методе фундопли-кационная манжетка подшитая к краям рассечённых мышц пищевода удерживает мышцы в диастазе, тем самым, уменьшая опасность развития дисфагии (H.Viard, 1983). Для замещения мышечного дефекта пищевода после эзофагокардиомиотомии применялся сетчатый никелид титановый имплантат.
Использование изделий из никелид-титана разрешены комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР (протокол №11 от 20.12.90) в НИИ медицинских сплавов при Сибирском физико-техническом институте им. В.Д. Кузнецова Томского государственного университета. Во всех случаях для пластики использовался оригинальный сетчатый имплантат изготовленный методом ажурной вязки из никелид-титановой нити ТН-10, 0 60.
Использование изделий из никелид-титана разрешены комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР (протокол №11 от 20.12.90) в НИИ медицинских сплавов при Сибирском физико-техническом институте им. В.Д. Кузнецова Томского государственного университета.
За период с 2003 по 2008 год по данной методике (рис. 1) прооперировано 23 пациента. Возраст больных был от 20 до 60 лет, средний возраст составил 48,91+1,67 лет. Мужчин было 7 (30,45%) пациентов, женщин - 16(69,55%). Показанием к операции в 6(26,1%) случаях явилась ахалазия пищевода II степени, в 15(65,2%) случаях ахалазия пищевода III- степени, и в 2(8,7%) случаях ахалазия пищевода IV степени.
Нами были определены следующие показания к оперативному лечению больных с ахалазией пищевода:
1. наличие выраженной клинической картины ахалазии пищевода II степени при условии неэффективности 2-3 курсов кардиодилатации.
2. наличие ахалазии пищевода III-IV степени.
3. рецидив ахалазии пищевода после хирургического лечения традиционным способом.
й
■Ш и > 91 щ \ — Х\ V 1 у'
С) б)
/а ж 1Г ш
пП ' |Гч Щ А К \ \ \ г\ \ " \
в) г/) ) / г) 1 ) ) ' У
Рис.1. Этапы операции: а) выделена область сужения пищевода; б) проведена ЭКМ; в) выполнена фундопликация типа Тирее. г) дефект мышечной ткани замещён сетчатым имплантатом
Техника оперативного вмешательства
Операционным доступом служила верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Края лапаротомной раны разводили ранорасши-рителем Сигала. Выполняли мобилизацию левой доли печени путем пересечения триангулярной связки и мобилизовав ее, отводили вправо, таким образом, получали хороший доступ к абдоминальному отделу пищевода.
Используя препаровочные ножницы, рассекали брюшину над абдоминальным отделом пищевода в поперечном направлении, тупым путем мобилизовали нижний отрезок пищевода и брали его на держалку из мягкой резиновой трубки.
В пищевод вводили толстый желудочный зонд, до области сужения. Под контролем трансилюминации приступали к этапу эзофагокар-диомиотомии. Для этого рассекали мышечную оболочку пищевода над всей областью сужения с захватом мышечной оболочки кардии желудка на 1,5-2 см. Тщательно препаровывали подслизистый слой высвобождая слизистую пищевода.
После этого проводили зонд в желудок и выполняли парциальную эзофагофундопликацию - заднюю стенку дна желудка подшивали к правому краю рассечённой мышечной оболочки, а переднюю стенку - к левому краю, тем самым сформировывали манжетку из желудка вокруг абдоминального отдела пищевода на 270°-300°.
На обнаженную слизистую укладывали оригинальный сетчатый имплантат (рис. 2), выполненный из никелид-титановой нити, и по контуру фиксировали к пищеводу отдельными узловыми швами, тем самым, закрывая полностью дефект на пищеводе и желудке. Расстояние между стежками составляло 1 см. Сверху имплантат накрывали прядью сальника на ножке.
Рис. 2. Никелид титановый сетчатый имплантат.
Методы обследования.
В процессе обследования больных применяли комплекс клинических, лабораторных, рентгенологических методов исследования.
Рентгенологические исследования выполнялись на стационарном рентгенодиагностическом аппарате Italrey Clinomat (Италия), снабженного рентгенотелеусилителем с использованием рентгеновской пленки ХВМ (Германия) форматом 24x30 см. Обследования проводились по общепринятой методике с контрастированием барием. Рентгенограммы выполнялись в положении стоя, лежа и в положении Тренделенбурга.
Эндоскопическое исследование выполнялась с помощью гастро-дуоденоскопа японской фирмы "Olympus" GIF Type Q-200 и Type Q-300, с применением эндовидеосистемы "Olympus" EVIS-200. Исследование выполняли в утренние часы после 10-12 часового голодания исследуемого. Анестезия слизистой глотки проводилась 10%-ным раствором ли-докаина в аэрозоли.
Изучение отдалённых результатов также проводилось и с помощью специальной анкеты. Анкета отражала жалобы больного. Кроме того, в анкетах изучалась динамика массы тела и характер трудоспособности, наличие других оперативных вмешательств выполненных после нашей операции, и наличие сопутствующей патологии.
Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакета программ "Statistica ver.5.5a" и "Primer of Biostatistics ver. 4.03". Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней (р), стандартное отклонение (а). При нормальном распределении рядов достоверность различий устанавливали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. При анализе качественных данных применяли непараметрический критерий %2. Различия считали достоверными при значениях Р<0,05.
Перед внедрением разработанного метода в клиническую практику, на экспериментальных животных изучена реакция тканей на внедрение сетчатого никелид титанового имплантата в подслизистый слой пищевода. Эксперименты были выполнены на беспородных половозрелых собаках в клинике животных ПНИЛ Южно-Уральского научного центра РАМН, ГУ «Клинический центр гастроэнтерологии» (г. Курган), в соответствии с приказом Минздрава СССР №755 от 12.08.1977. На проведение опытов получено разрешение Комиссии по биоэтике ТюмГМА Росз-драва.
Для достижения цели в кардиоэзофагальной зоне создавали дефект мышечной оболочки и внедряли сетчатый имплантат из из нике-лид-титановой нити. Всего прооперировано 13 собак. Животные выводились из эксперимента на 7, 14, 30, 90 и 180-е сутки. После релапарато-миии проводили оценку макроскопической картины места установки имплантата, после чего высекали имплантат для изучения морфологических изменений. Изучение проводилось в ПНИЛ Южно Уральского научного центра РАМН, ГУ «Клинический центр гастроэнтерологии» (г. Курган) и на базе Российского научного центра «Восстановительной травматологии и ортопедии» имени академика Г.А. Илизарова (г. Курган) совместно с д.б.н. Ирьяновым Ю.М., к.м.н. Черновым В.Ф. и к.м.н. Анброх Г.Б. Материалы проконсультированы на кафедре патологической анатомии доцентом Молоковой O.A.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты экспериментального исследования. При макроскопической оценке места имплантации отмечено, что имплантат сверху
был покрыт равномерным тонким слоем соединительной ткани. При пальпации места имплантации определялся тонкий, эластичный рубец. При визуальной оценке стенки и слизистой пищевода видимых изменений не наблюдалось. Выраженного спаечного процесса в месте имплантации не выявлено.
Морфологическая картина места имплантации изучена на 7, 14, 30, 90 и 180 -е сутки.
При оценке результатов через 7 суток после операции слизистая желудка интактна, мышечная пластинка сохранена. Конструктивные элементы пищевода окружены грануляционной тканью с большим количеством разнокалиберных тонкостенных неравномерно кровенаполнен-ных сосудов, умеренной диффузной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией с примесью единичных нейтрофильных лейкоцитов. Во всех полях зрения видны хаотично расположенные фибробласты и фиброциты в небольшом количестве, местами с наличием незрелых волокнистых структур.
На 14 сутки опыта вокруг никелид-титановой конструкции отмечается разрастание элементов рыхлой неоформленной соединительной ткани. Коллагеновые волокна тонкие, извитые, с тенденцией к циркулярной ориентации перифокально нитей. Волокна, прилежащие к импланта-ту, располагаются более компактно. Клеточные фибропластические элементы в большом количестве вытянутой, округло-овальной формы с выраженной эозинофильной цитоплазмой и гиперхромией ядер, располагаются диффузно. В отдельных полях имеются единичные мелкие инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов, нейтрофильные грануло-циты не выявляются. В отдельных локусах определяется незначительный отек с сосудистой реакцией в виде полнокровия. Слизистая оболочка интактная, митотический режим клеток не отличается от такового в отдаленных участках.
На 30 сутки эксперимента никелид-титановые нити имплантата окружены хорошо васкулизированной соединительной тканью. Фиброциты, преимущественно вытянутой формы, существенно преобладают в количественном отношении над фибробластами (р<0,05). Коллагеновые волокна неравномерной толщины, располагаются компактно во всех направлениях, наиболее плотно и циркулярно ориентированы вокруг ложа нити. Признаков гранулематозного воспаления не обнаружено.
Через 90 суток опыта слизистая также без особенностей. Подлежащая ткань представлена зрелой соединительной с трехмерно расположенными коллагеновыми волокнами и толстостенными кровеносными сосудами. Волокна наиболее компактно располагаются вокруг нитей им-
плантата, формируя подобие капсулы, воспалительно-клеточная инфильтрация отсутствует.
На 180 сутки опыта митотический режим эпителиального пласта слизистой идентичен эпителиоцитам расположенным вне зоны имплантации. Наблюдается компактное расположение элементов соединительной ткани. Волокна располагаются в продольном и циркулярном направлении, признаков воспалительной реакции не выявлено.
В этот же срок проведено изучение изменений с помощью электронной микроскопии. Анализ стереоультраструктуры сформированной собственно соединительной ткани при имплантации сетчатого имплан-тата из никелида-титана с помощью СЭМ, показало, что остов соединительной ткани, новообразованный вокруг имплантата, имеет фибриллярный ориентированный тип строения. Наблюдается прочная фиксация фибробластов и коллагеновых волокон к отдельным элементам имплантата. Промежутки между коллагеновыми волокнами незначительные, характерные для зрелой соединительной ткани. Отмечается упорядоченное фибриллярное строение цилинидрических коллагеновых волокон. Специфическая конформация спиральных коллагеновых волокон поддерживается специальной системой тонких коллагеновх волоконец, оплетающих циркулярно нити имплантата и вплетенных в более толстые волокна, расположенные между ними.
Развитие грануляционной ткани наблюдается в 2-х направлениях: приумножение и созревание элементов внутри, в просветах ячеек, и снаружи, окружая сетку, превращая ее в единый соединительнотканный композит.
Через 30 суток грануляционная ткань превращается в фиброзно-рубцовую, характеризующуюся разрастанием коллагеновых волокон, имеющих извитой ход.
На 90 и 180 сутки опыта в морфологической структуре биокомпозита отмечалось компактное расположение элементов соединительной ткани в т.ч. гладкомышечных клеток, которые имеют как продольные, так и циркулярные направления. Известно, что эластичность соединительной ткани зависит от прямолинейности или извитости коллагеновых волокон, поэтому соединительную ткань в целом можно растянуть, не изменяя структуры коллагеновых волокон. Прямые эластичные волокна растягиваются при движениях и поэтому важны для возвращения растянутой соединительной ткани в исходное состояние после устранения растягивающей силы.
Проведенные экспериментальные исследования на беспородных собаках позволили сделать следующие заключения:
- митотический режим прилежащего к имплантату многослойного плоского эпителия не отличается от такового в слизистой оболочке выстилки соседних участков пищевода.
- никелид-титановый имплантат можно устанавливать непосредственно в подслизистый слой полых органов; установленные конструкции никелида-титана оплетаются слоем из элементов соединительной ткани и гладкомышечными клетками образуя биоимплантат, который укрепляет стенку пищевода.
Результаты клинического исследования. В период с 2002 по 2008 год в хирургическом отделении Курганской областной клинической больницы было прооперировано 23 пациента с ахалазией пищевода с применением сетчатого имплантата из никелида титана.
Для сравнительной оценки частоты интраоперационных и непосредственных послеоперационных осложнений был выполнен сравнительный анализ результатов хирургического лечения в двух группах больных (табл.2).
В контрольной группе было изучено 35 истории болезни и протоколов операций. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и полу.
Таблица 2.
Осложнения выявленные в раннем послеоперационном периоде
Характер осложнений Группа I (п=23) Группа II (п=35)
Интраоперационные осложнения:
- повреждение пищевода - 2(5,6%)
Абдоминальные осложнения:
- поддиафрагмальный абсцесс - 1(2,8%)
Внеабдоминальные осложнения:
-тромбоэмболия легочной артерии - 1(2,8%)
Всего: - 4(11,2%)*
Примечание: * Р>0,05 в сравнении с I группой.
Все имеющиеся осложнения разделены на интраоперационные, абдоминальные и общие осложнения.
В I группе в раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. При анализе протоколов операций из интраоперационных осложнений в группе II у 2(5.6%) пациентов было выявлено повреждение стенки пищевода. Из абдоминальных осложнений во второй группе у
1(2,8%) пациента развился абсцесс в левом поддиафрагмальном пространстве. Из общих осложнений в группе II у одного пациента (2.8%) отмечена тромбоэмболия легочной артерии закончившаяся летальным исходом.
Проведенный статистический анализ не выявил значимых различий между двумя группами оперированных больных по общему количеству осложнений. Это позволило сделать вывод о том, что предложенный метод не повышает травматичность оперативного вмешательства.
Всем больным перед выпиской выполнялось контрольное рентгенологическое исследование пищевода, пищеводно-желудочного перехода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование проводилось натощак и с предварительной очисткой кишечника. У всех прооперированных больных с II стадией (6 пациентов) выявлена нормализация моторики пищевода, обнаружено нормальное анатомическое строение в области пищеводно-желудочного перехода, сформировался газовый пузырь. Диаметр пищевода уменьшен до 3 см.
У всех больных с III стадией болезни (15 пациентов) отмечается уменьшение диаметра и улучшение моторики пищевода. У трех больных определялась задержка бариевой смеси в дистальном отделе пищевода, а повторное принятие бария приводило к пассажу контраста. Угол Гиса у всех больных был острым, определялся газовый пузырь. У больных с IV стадией (2 пациента) в раннем послеоперационном периоде уменьшился диаметр, улучшилась проходимость пищевода. Заметного улучшения перистальтики не наблюдалось.
Отдалённые результаты хирургического лечения с применением сетчатого имплантата из никелид титана изучены методом анкетирования и посредством обследования больных в стационаре. Всего в условиях стационара обследовано 16 пациентов. Всем пациентам было выполнено рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода, пищеводно-желудочного перехода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При необходимости выполнялись дополнительные исследования.
При рентгеновском исследовании у всех больных, оперированных по поводу АП II стадии, выявлена хорошая перистальтика, размеры пищевода в норме, выявлено анатомичное соотношение органов в кардио-эзофагиалльной зоне.
У пациентов, оперированных с III степенью АП, выявлено уменьшение диаметра и улучшение проходимости пищевода. У 2-х больных отмечалась задержка бариевой смеси в дистальном отделе пищевода, повторное принятие бария приводило к пассажу. У больных, оперированных с IV степенью, отмечалась задержка бариевой смеси в дисталь-
ном отделе пищевода, повторное принятие бария приводило к пассажу бария. Б- образная деформация сохранилась у одного больного. Диаметр пищевода уменьшен у всех пациентов. У одного больного выявлены признаки рефлкжс-эзофагита.
При выполнении эндоскопического исследования у одного пациента выявлены признаки рефлюксной болезни - отёчность и гиперемия слизистой, рубцы. У остальных пациентов выявлена нормальная растяжимость и состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, нормальное расстояние от передних резцов до кардии, отсутствовал рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, данных за рефлюкс-эзофагит не выявлено. Проходимость пищевода у всех больных была в норме.
Для оценки эффективности разработанного метода отдалённые результаты проведённых операций изучены в сравнительном аспекте. При подведении итогов изучения отдаленных результатов методом анкетирования у больных I группы, можно констатировать, что субъективная оценка своего самочувствия на "отлично" и "хорошо" выявлена у 90,9% пациентов, "удовлетворительно" у 9,1%, неудовлетворительной оценки не было (табл. 3).
Во II группе своё самочувствие на "отлично" и "хорошо" оценили 60% пациентов; "удовлетворительно" 28% пациентов, и как "улучшения нет" 12% пациентов.
Таблица 3.
Субъективная оценка результатов оперативного _лечения пациентами_
Оценка операции Группа I Группа II
Отлично и хорошо 20(90,9%) 15(60%)*
Удовлетворительно 2(9,1%) 7(28%)
Неудовлетворительно - 3(12%)
Всего 22(100%) 25(100%)
Примечание: * Р<0,05 в сравнении с I группой.
Анализ результатов лечения по классификации Visick показал, что "отличные" и "хорошие" результаты (Visick I + Visick II) в I группе получены в 86.35% наблюдений, "удовлетворительные" результаты (Visick III) в 9.1% наблюдений. Неудовлетворительный результат Visick IV отмечен в 4.6% наблюдений (табл. 4).
Таблица 4.
Оценка результатов операции по \Лв1ск
Оценка операции Группа 1 Группа II
Visick 1 + Visick II 19(86.35%) 13(52%)*
Visick III 2(9.1%) 8(32%)
Visick IV 1(4.55%) 4(16%)
Всего: 22(100%) 25(100%)
Примечание: * - Р<0,05 в сравнении с I группой.
Во II группе при оценке результатов по \Zisick, "отличные" и "хорошие" результаты операции (Х/гёюк 1+11) получены в 52% наблюдений, "удовлетворительные" в 32% наблюдений (\Zisicklll). Неудовлетворительные результаты (\ZisicklV) отмечены у 16% пациентов (табл. 4).
Неудовлетворительный результат в I группе был связан с реф-люкс-эзофагитом. В II группе у трёх больных выявлен рецидив ахалазии пищевода (12%). В одном случае диагностирован рефлюкс-эзофагит.
Трудоспособность пациентов в I группе сохранена в 86.35% наблюдений против 52% в II группе. Снижена у 13.65% больных против 40% во II группе. Инвалидность в I группе не выявлена во II группе наступила у 8% пациентов (табл. 5).
Таблица 5.
Оценка трудоспособности у обследуемых пациентов
Оценка трудоспособности Группа I Группа II
(п=22) (п=25)
Сохранена 19(86.35%) 13(52%)*
Снижена 3(13.65%) 10(40%)
Инвалидность 0 2(8%)
Всего 22(100,0%) 25(100,0%)
Примечание: * Р<0,05 в сравнении с I группой.
Увеличение веса в I группе выявлена в 81.8% наблюдений против 44% в II группе. Стабильный вес отмечен у 18.2% больных в I группе против 36% в II группе. Снижение массы тела в I группе не выявлена, во второй группе отмечена у 20% больных (табл. 6).
Таблица 6.
Динамика массы тела у обследуемых пациентов
Динамика веса Группа I Группа II
(п=22) 25
Увеличение веса 18(81,8%) 11(44%)
Стабильный вес 4(18,2%) 9(36%)
Снижение массы тела - 5(20%)
Всего: 22(100,0%) 25(100,0%)
Резюмируя выше сказанное, можно сделать вывод что опыт первых 23 операций в клинике подтвердил результаты экспериментального исследования и доказал возможность использования сетчатого никелид-титанового тппантата в хирургическом лечении ахалазии пищевода. Разработанная методика операции является унифицированной и улучшает результаты оперативного лечения ахалазии пищевода.
ВЫВОДЫ
1. Сетчатый никелид-титановый имплантат не образует пролежней на слизистой, прорастая тонкой соединительной тканью, образует биоимплантат, который укрепляет стенку пищевода.
2. Разработанный способ является унифицированным, при использовании в условиях клиники, ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было.
3. При рентгеновском исследовании в послеоперационном периоде у пациентов выявлено восстановление проходимости бариевой взвеси по пищеводу, определялся газовый пузырь желудка.
4. При эндоскопическом исследовании, в послеоперационном периоде у всех пациентов кардия эластична, раскрывается при инсуфля-ции воздухом, и проходима для эндоскопа.
5. "Отличные" и "хорошие" результаты по классификации \Zisick в отдаленные сроки получены в 86.35% против 52% у оперированных традиционными методами. Рецидивов заболевания не выявлено, при традиционных методиках рецидив ахалазии пищевода отмечен в 12% случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При хирургическом лечении ахалазии пищевода целесообразно использование сетчатых имплантатов из никелида титана.
Изготовление имплантата выполняется методом вязки крючком из ни-келид-титановой нити (легированной Мо, Fe) марки ТН-10 специально обученным персоналом. Оптимальный диаметр никелид-титановой нити 60 мкм.
Предстерилизационная обработка и стерилизация имплантата осуществляется в сухожаровом шкафу или в пароформалиновой камере.
Во время операции подшивание никелид титанового имплантата рекомендуется выполнять атравматической нитью.
Перед выпиской из стационара рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического обследования.
Несмотря на простоту разработанного метода, данную технологию рекомендуется использовать после подготовки в специализированном центре занимающимся применением никелид-титановых имплантатов в хирургической гастроэнтерологии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ручкин В.И, Абдулсамедов Г.А., Робак А.Н. Хирургическое лечение ахалазии пищевода. // Врач-аспирант. 2006. 5(14) - С. 408-412.
2. Абдулсамедов Г.А., Робак А.Н. Новые технологии в хирургическом лечении ахалазии пищевода с применением сетчатых никелид титановых материалов. // Объединенный научный журнал. 2006.-№21(181). - С. 84-85.
3. Абдулсамедов Г.А., Ручкин В.И., Робак А.Н. Разработка и внедрение в клинику нового метода хирургического лечения ахалазии пищевода с использованием сетчатого имплантата из никелиа титана // Тезисы XXXVIII областной научно практической конференции молодых врачей Кургана. Курган, 2006. - С. 9-11.
4. Ручкин В.И., Абдулсамедов Г.А., Робак А.Н., Гюнтер В.Е. Применение сетчатого имплантата из никелид титана в хирургическом лечении ахалазии пищевода. /Методич. реком. Томск. 2006. - 11 с.
5. * Абдулсамедов Г.А., Ручкин В.И., Робак А.Н. Новый метод оперативного лечения ахалазии пищевода // Вестник новых медицинских технологий. 2007-Т. XIV, №2,- С. 172-173.
6. * Абдулсамедов Г.А. Современные методы лечения ахалазии пищевода // Уральский медицинский журнал. 2007,- №5(33).- С. 36-41.
•Журнал, рекомендуемый ВАК для публикации основных результатов диссертации.
АБДУЛСАМЕДОВ ГАСЫМ АБДУЛСАМЕДОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА
ИЗ НИКЕЛИД ТИТАНА (экспериментально-клиническое исследование)
14.00.27 - хирургия
АФТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 26.02.2009 Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 489.
Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86
Оглавление диссертации Абдулсамедов, Гасым Абдулсамедович :: 2009 :: Тюмень
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 .Этиология патогенез и классификация ахалазия пищевода.
1.2. Консервативные методы лечения ахалазии пищевода.
1.3. Хирургические методы лечения ахалазии пищевода.
1.4. Методы хирургического лечения ахалазии пищевода с укреплением слизистой после эзофагокардиомиотомии.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика больных.
2.2 Методы исследования.
Глава 3. ДИНАМИКА СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ СТЕНКИ ПИЩЕВОДА ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ СПИРАЛИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА.
3.1. Общая характеристика эксперимента на животных.
3.2. Техника экспериментальной операции.
3.3. Макроскопическая картина.
3.4. Микроскопическая картина.
Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ АПРОБАЦИЯ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА.
4.1. Общая характеристика оперированных больных.
4.2. Техника операции и ведение послеоперационного периода.
4.3. Непосредственные результаты операции.
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ ПИШЕВОДА ПО РАЗРАБОТАННОЙ МЕТОДИКЕ И КЛАССИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ.
5.1. Отдаленные результаты оперативного лечения ахалазии пищевода с применением сетчатого никелид-титанового имплантата.
5.1.1. Результаты рентгенологического исследования в отдаленном послеоперационном периоде.
5.1.2. Результаты эндоскопического исследования в отдаленном послеоперационном периоде.
5.2. Отдаленные результаты оперативного лечения ахалазии пищевода, выполненных классическими способами.
5.3. Сравнительный анализ отдаленных результатов.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Абдулсамедов, Гасым Абдулсамедович, автореферат
Актуальность проблемы. Ахалазия пищевода (АП) заболевание, суть которого заключается в нарушение двигательной функции пищевода двух видов: неспособностью нижнего пищеводного сфинктера расслабляться в ответ на глотание и неспособностью глотания вызывать сокращения гладкомышечных волокон нижней 2/3 пищевода.
Ахалазия пищевода является самым распространённым доброкачественным заболеванием пищевода, составляя 3,1-20% от всех заболеваний этого органа (Mayberry J.F., 2001; Ивашкин В.Т., 2002). Наибольший процент заболеваемости приходиться на период между 20-50 годами жизни, то есть поражается наиболее работоспособный возраст (Василенко В.Х., Суворова Т.А., 1976).
Этиология АП до настоящего времени окончательно не выяснена. Предложены различные этиологические концепции (психогенная, инфекционная, генетическая предрасположенность), однако ни одно из них не является общепринятым. Патогенез ахалазии пищевода также продолжается изучаться, однако выявлено что в основе лежит нейропатологический процесс с дефицитом ганглинарных клеток (Барон Дж. X., Муди Ф.Г., 1985; S Bruley et all., 2006).
В настоящее время при лечении АП используют консервативные (медикаментозное, кадиодилатация, интрасфинктерное введение ботулотоксина) и хирургические методы.
Медикаментозная терапия даёт кратковременный эффект и лишь отдаляет срок развития осложнений (Васильев Ю.В., 2002). Кардиодилатация является весьма эффективным методом, хорошие непосредственные результаты достигаются у 55-80% больных. Однако отдалённые результаты не столь обнадеживающие. По данным некоторых авторов, уже через год дисфагия отсутствует лишь у 60% пациентов, а через 5 лет более чем у половины больных отмечается рецидив заболевания (Karamanolis G., 2005; Kostic S. et all., 2007). Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина также даёт хорошие результаты в раннем периоде. Однако этот метод также не лишён недостатков и требует дальнейшего изучения (Сигал Е.И. и др., 2003; Бурмистров М.Б. и др., 2004; Pehlivanov N., Pasricha PJ., 2006).
Среди предложенных многочисленных методов хирургического лечения ахалазии пищевода, наиболее широко применяются различные модификации разработанной Е. Heller (1913) эзофагокардиомиотомии (Оноприев В.И. 2005; Оскретков В.И., 2006; Dang Y., 2006; Csendes А., 2006). Однако до сих пор нет единого мнения в выборе способа хирургического лечения данной патологии, так как ни один из разработанных модификаций не смог полностью удовлетворить требованиям хирургов, в плане развития осложнений в послеоперационном периоде (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, стриктуры) и возможности рецидива болезни (Черноусов А.Ф., 2001).
Поэтому разработка новых способов хирургического лечения ахалазии пищевода, способных предотвратить развитие осложнений и рецидива заболевания сохраняет свою актуальность.
Цель работы: Улучшение непосредственных и отдалённых результатов хирургических вмешательств при ахалазии пищевода, путём разработки и внедрения в клиническую практику нового метода оперативного лечения с использованием никелид титановых сетчатых имплантатов.
Задачи исследования: В соответствии с поставленной целью, сформулированы следующие задачи:
1. В эксперименте на животных изучить морфологическую картину реакции тканей на внедрение сетчатого никелид титанового имплантата в подслизистый слой пищевода.
2. Разработать методику оперативного лечения ахалазии пищевода с использованием сетчатого имплантата из никелид титана и внедрить в клиническую практику.
3. Изучить эндоскопическую и рентгеновскую картину состояния пищевода у больных прооперированных с применением сетчатых имплантатов из никелида титана.
4. Изучить в сравнительном аспекте результаты выполненных операций по поводу ахалазии пищевода с применением сетчатого имплантата из никелид титана и операций, проведённых по традиционным методикам.
Научная новизна исследования:
Впервые изучена реакция тканей пищевода на сетчатый имплантат из никелид титана.
Впервые доказана возможность замещения мышечно-подслизистого слоя кардиального отдела пищевода сетчатым имплантатом из никелид титана.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения ахалазии пищевода с использованием никелид-титаного имплантата.
Изучена эндоскопическая и рентгеновская картина состояния пищевода после хирургического лечения ахалазии пищевода с применением сетчатого имплантата из никелида титана.
Впервые изучены непосредственные и отдалённые результаты оперативного лечения ахалазии пищевода с применением сетчатого имплантата из никелида титана.
Проведён сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств при ахалазии пищевода выполненных по традиционным методикам и с применением сетчатого имплантата из никелид титана.
Практическая значимость исследования.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработан и внедрён в клиническую практику новый метод хирургического лечения АП, позволяющий улучшить отдаленные результаты операций выполняемых по поводу ахалазии пищевода. Доказанная возможность замещения мышечного слоя пищевода сетчатым имплантатом из никелид титана может служить основой для последующих исследований направленных на поиск решений при других заболеваниях.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Сетчатый никелид-титановый имплантат биологически и биомеханически совместим с тканями пищевода, и не образует пролежней на слизистой полого органа.
- Применение разработанного нами метода лечения ахалазии пищевода улучшает результаты хирургического лечения и снижает риск рецидива заболевания.
Апробация работы: Материалы исследования доложены на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области (г. Курган, 2006); на заседании Курганского областного научного общества хирургов (г. Курган, 2008); на совместном заседании проблемной комиссии "Хирургия" и кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава (г. Тюмень, 2008).
Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Областной клинической больницы (г. Курган), и в педагогический процесс кафедры "Клинических дисциплин" факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ в периодических изданиях, из которых 2 статьи опубликованы в журналах входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, выпущено методическое пособие для врачей.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа выполнена на 125 страницах машинописи, иллюстрирована 11 таблицами и 40 рисунками, указатель литературы содержит 79 отечественных и 90 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение ахалазии пищевода с использованием сетчатого имплантата из никелид титана (экспериментально-клиническое исследование)"
ВЫВОДЫ
1. Сетчатый никелид-титановый имплантат не образует пролежней на слизистой, прорастая тонкой соединительной тканью, образует биоимплантат, который укрепляет стенку пищевода.
2. Разработанный способ является унифицированным, при использовании в условиях клиники, ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было.
3. При рентгеновском исследовании в послеоперационном периоде у пациентов выявлено восстановление проходимости бариевой взвеси по пищеводу, определялся газовый пузырь желудка.
4. При эндоскопическом исследовании, в послеоперационном периоде у всех пациентов кардия эластична, раскрывается при инсуфляции воздухом, и проходима для эндоскопа.
5. «Отличные» и «хорошие» результаты по классификации УЫск в отдаленные сроки получены в 86.35% против 52% у оперированных традиционными методами. Рецидивов заболевания не выявлено, при традиционных методиках рецидив ахалазии пищевода отмечен в 12% случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При хирургическом лечении ахалазии пищевода целесообразно использование сетчатых имплантатов из никелида титана.
- Изготовление имплантата выполняется методом вязки крючком из никелид-титановой нити (легированной Мо, Бе) марки ТН-10 специально обученным персоналом. Оптимальный диаметр никелид-титановой нити 60 мкм.
- Предстерилизационная обработка и стерилизация имплантата осуществляется в сухожаровом шкафу или в пароформалиновой камере.
- Во время операции подшивание никелид титанового имплантата рекомендуется выполнять атравматической нитью.
- Перед выпиской из стационара рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического обследования.
- Несмотря на простоту разработанного метода, данную технологию рекомендуется использовать после подготовки в специализированном центре занимающимся применением никелид-титановых имплантатов в хирургической гастроэнтерологии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Абдулсамедов, Гасым Абдулсамедович
1. Барон Дж. X., Мудн Ф.Г. Гастроэнтерология. М: Медицина; 1985; 1:239-242.
2. Березов Ю.Е. Хирургия пищевода./ Березов Ю.Е., Григорьев М.С. М. ,1965.-364 с.
3. Башарова Р. В. Алгоритм диагностики синдрома Оллгрова (триплет А) в педиатрической практике / Р.В. Башарова, O.A. Малиевский, Д.С. Нурмухаметова и др. // Здравоохранение Башкортостана. 2005. - N 5. - С. 88.
4. Беркутов А.Н., Табатадзе К.Г. Опыт хирургического лечения кардиоспазма. / Беркутов А.Н., Табатадзе К.Г. // Вестн. хир. 1964; 1: 710.
5. Белоусов С.С. Новые возможности ультразвукого метода в исследовании пищевода. /Бёлоусов С.С. // Нижегородский медицинский журнал. 2006. №5. С 47-50.
6. Боголепов Н.К. О лечение кардиоспазма. /Н.К. Боголепов, А.А.Крылов //Советская медицина.-1955.-С.11.
7. Бордин Д. С. Методология и возможности манометрии при диагностике заболевания пищевода. / Бордин Д. С., Bor S., Васильев Ю. В. // Терапевтический архив.-2007. №4. - С. 63-71.
8. Бурмистров М.Б. Ботулотоксин А: новый подход в лечении ахалазии кардии / М.Б. Бурмистров, В.Ю. Муравьев, Е.И. Сигал, И.Т. Сагитов, М.М. Насруллаев // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2004.- №6.-С. 29-32.
9. Василенко В.Х. Ахалазия кардии./ Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л М: Медицина; 1976.- 280 с.
10. Васильев Ю.В. Идиопатическая ахалазия кардии (Этиология, патогенез, эндоскопическая дифференциальная диагностика и лечение больных)./ Ю.В. Васильев // Терапевтический архив 2002.- №2.- 70-73.
11. Вилявин Г.Д. Кардиоспазм. / Вилявин Г.Д., Соловьев В.И., Тимофеева Т.Д. // М: Медицина; 1971. 176 с.
12. Власов П. В. Рентгенологическое исследование пищевода / П.
13. B. Власов Н. А. Рабухина // Медицинская визуализация. 2007. - N5.1. C. 30-50.
14. Воронцова Н.И. Изменения вегетативной нервной системы при функциональных заболеваниях пищевода / Воронцова Н.И // Клинич. медицина.-1966.- №2.-С.33-34.
15. Гаджиев А.Н. Хирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода / А.Н. Гаджиев // Анналы хирургии. 2001. -№1.- С. 35-38.
16. Галлигер Ю.И. Оперативная эндоскопия пищевода./ Ю.И.Галлингер, Э.А. Годжелло // М.-1999.0-С.273.
17. Ганичкин A.M. Эзофагокардиопластика серозно-мышечным лоскутом при кардиоспазме / Ганичкин A.M., Джинчарадзе З.С. // Вестн. хир.-1983N5.- С.З8-41.
18. Гейнац C.B. Кардиоспазм, излеченный тотальной демускуляризацией суженного отдела пищевода. / Гейнац С.В. // Вестн. хирургии,-1956.- №12.-С. 137-138.
19. Герцен. П.А. Случай антеторакальной пластики пищевода путём перемещения желудка / Герцен. П.А // Новый хирург, арх.-1933.-Т.38, №2.-С.110.
20. Гилевич B.C. Сравнительная оценка различных методов лечения кардиоспазма. / Гилевич B.C., Кучмаева В.Г. // Хирургия. 1974.-№8.С.-9-12.
21. Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода / Э. А. Годжелло // Хирургия. -2005.-N 10.-С. 26-34.
22. Даниляк И.В. Аспирационная пневмония у больной с ахалазией кардии. / И.В. Даниляк // Врач. 2004,- №4.-С. 34-36.
23. Двали JI.Г. К вопросу закрытия дефектов на передней брюшной стенке протезом поливиналкоголя (экс. исследование) / Л.Г. Двали, Г.К. Кочакидзе // Сборник «В помошь участковому врачу». -Тбилиси, 1960. -210 с.
24. Диллон Л.Г. О диафрагмальной блокаде пищевода./ Л.Г. Диллон //Хирургия.-1938.- № 11 .-С. 151 -153.
25. Домбровская И. А. О роли поражения вагу сов в патогенезе кардиоспазма. / И.А Домбровская. //Вестн. оториноларинготомии.-1957.-С.4.
26. Ельсиновский В.И. Диагностика и лечение ахалазии кардии методом кардиодилатации в Центре амбулаторной хирургии / В. И. Ельсиновский // Амбулаторная хирургия: стационарозамещающие технологии. 2005. - N 4. - С. 62-63.
27. Жерлов К.Г. Хирургическое лечение ахалазии кардии IV степени. / К Г Жерлов. // Хирургия. 2005. № 11. - С. 42-46.
28. Жерлов Г.К. Современная технология хирургического лечения ахалазии кардии 2-3 стадии / Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, Д. В. Зыков и др. // Хирургия. 2007. - N 9 . - С. 26-31.
29. Захаров. H.A. Хирургическое лечение кардиосмазма. H.A. Захаров. // Хирургия.-1961.- №12.-С.-29.
30. Зиверт К.Н. Спазм и стеноз кардии. / Зиверт К.Н // В кн.: Труды 26 Всесоюзн. съезда хирургов. М., 1962.- С.182-186.
31. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода / В.Т. Ивашкин, A.C. Трухманов. М.: Триада - X, 2000.- С. 79-90.
32. Ивашкин В.Т. Болезни пищевода и желудка / В.Е. Ивашкин, А.А.Шептулин -//М.: МЕДпрессинформ; 2002.-С.39-41.
33. Казанский A.A. К вопросу об этиологии, распознавание, лечении дисфагических расстройств /Казанский А.А //Сов. врач. -1930.- № 5-6.-С. 276-283.
34. Капитанов Г. О хирургическом лечении кардиоспазма. / Г. Капитанов//Хирургия.- 1957. -№1.-С.30-33.
35. Кальченко И.И. Эзофагопластика при кардиоспазме / И.И.Кальченко // Клинич. Хирургия.-1964.С.-9.
36. Катаев С.С. Отдалённые результаты лечения ахалазии кардии методом пневмокардиодилатации и тактика кардиодилатаций при рецидивах: Автореф.дис.канд.мед.наук/Катаев, С.С. -М.1981.-19 с.
37. Колесов В.И. О хирургическом лечении кардиоспазма./ В.И Колесов //Вестн. хирургии.-1961,- №1.-С.7-17.
38. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии./ Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. //- М.- Медицина.- 1995.- Т.1.
39. Клинина И.Н. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в диагностике патологии дистального отдела пищевода. / Клинина И.Н., Белова И.Б., Китаев В.М. // Медицинская визуализация 2006. №2. С. 37-43.
40. Кузнецов A.B. Моторная функция пищевода при кардиоспазме по данным рентгенокинематографии./ А.В Кузнецов. // Клин, хир.- 1981.-N10.- С.33-36.
41. Кунпан И.А. Первый опыт лапароскопического лечения ахалазии кардии / И.А. Кунпан, О.В. Шигалов // Эндоскопическая хирургия. 2005. - Т. 11. N 4. - С. 51-53.
42. Лабутина Ю.О. Пищевод Баррета: Современные подходы к диагностике и лечению. / Ю.О. Лабутина // Клиническая медицина. 2006. № 11. С. 25-29
43. Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия / Ю.М. Лопухин. //М.: Медицина, 1971.-344с.
44. Молокова O.A. Морфогенез компрессионных анастомозов. / O.A. Молокова//Морфология. 2008. Т.133. №3. С 77.
45. Моргенштерн А.З. Ахалазия пищевода./ А.З. Моргенштерн. -М.: Медицина, 1966.- 160 с.
46. Назарова E.H. Традиционное рентгенологическое исследование в диагностике и на этапах лечения ахалазии пищевода / E.H. Назарова, A.B. Фролов, Г.А. Сташук // Вестник рентгенологии и радиологии. 2007. - N 4. - С. 23-29.
47. Насруллаев М.М. Современные подходы в диагностике и лечение ахалазии пищевода: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.М Насруллаев/- Казань 2006.-18с.
48. Нечаев В.М. Дискинезия пищевода /Нечаев В.М., Степенко A.C.//Проблемы гастроэнтерологии.-1995. №1-2(14). С. 3-6.
49. Оскретков В.И. Видеолапараскопическая растяжная внеслизистая эзофагокардиомиотомия, фундопликация по Дору в лечении ахалазии пищевода./ В.И. Оскретков, В.А. Ганков, A.A. Гурьянов и соавт.//Эндоскопическая хирургия. — 2006.- №2-С.100.
50. Петровский Б.В. Хирургическое лечение кардиоспазма / Б.В. Петровский Т.А. Суворова // Хирургия.-1957.-С.2.
51. Петровский Б.В. Кардиоспазм и его хирургическое лечение./ Б.В Петровский. //Тр. 27-го Всесоюз. съезда хирургов.- М., 1962.С.-163-173.
52. Петровский Б.В. Проблема рефлюкс-эзофагита в хирургии./ Б.В Петровский. / Рефлюкс-эзофагит. М: Медицина, 1986. С. 3-8.
53. Пляцкий A.M. Тактика хирурга при так называемом кардиоспазме / A.M. Пляцкий //Хирургия.-1951.- №11.-С.28-33.
54. Полякова С. И. Ультразвуковая диагностика в оценке ахалазии пищевода у ребенка 10 лет / С. И. Полякова, И. В.
55. Дворяковский, А. С. Потапов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - N 2 . - С. 109-113.
56. Руджелло Э. Ахалазия пищевода./ Руджелло Э., Млодзки М., Пирвитз Б. //Клин. мед. 1978.-№3.-С.-42-47.
57. Русанов A.A. 25-летний опыт лечения кардиоспазма./ Русанов A.A., Ельсиновский В.И. //Вестн. хир. 1981.- №10.-С.-129-133
58. Рябчун В. В. Клинико-морфофункциональное обоснование хирургического лечения пациентов с ахалазией пищевода: Автореф. дис.канд. мед. наук / В. В. Рябчун. Краснодар, 2007. - 22 с.
59. Сергеев С.И. К проблеме хирургического лечения кардиоспазма / С.И. Сергеев. // Материалы 20-ой науч. Сессии, посвящ. 40-летию освобождения Дальнего Востока от белогвардейцев и иност. интервентов.-Хабаровск, 1963 .-С.27.
60. Сигал Е.И. Новое решение проблем в лечении ахалазии кардии / Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, В.Ю. Муравьев и др. // Здравоохранение Башкортостана. 2004. - N 3 - С. 14-15.
61. Сотников В.Н., Пинчук Т.П. Эндоскопическая диагностика и лечение кардиоспазма//Клин, мед.- 1988.-N4.- С.53-56.
62. Суворова Т.А. Диафрагмальная пластика в хирургии доброкачественных заболеваний пищевода: Автореф. дис. .док. мед. наук.-М., 1959.-24.с.
63. Тимошин А.Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки / А.Д. Тимошин, A.B. Юрасов, A.JL Шестаков // Герниология. 2004. - №1. - С.5-10
64. Трухманов A.C. Ахалазия кардии: последние достижения в изучение этиологии и патогенеза. Современная консервативная терапия / A.C. Трухманов.// Русский медицинский журнал.-1996. №3. С. 23-24.
65. Трухманов A.C. Дискенезии пищевода клиническая картина, диагностика, классификация, лечение /A.A. Трухманов// Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1991.- №3.-С.46-49.
66. Трухманов A.C. О существовании двух видов ахалазии кардии/ А.С Трухманов //Горячие точки в гастроэнтерологии; Сб. науч. тр.- Смоленск-Москва, 1995. С. 239-242.
67. Уткин В.В. Биомеханические свойства пищевода и их значение в хирургии./ Уткин В.В., Вангос И.Э., Саулгазиз Ю.Х.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990.- №11.-С.61-65.
68. Уткин В.В. Оценка некоторых методик лечения кардиоспазма./ В.В. Уткин // Вестн. хир. 1965.-2: 26-30
69. Францкевич A.B. Кардиоспазм (этиопатогенез, лечение). Здравоохранение Белоруссии 1977.-№7-С.62-64.
70. Черноусов A.B. Хирургическое лечение кардиоспазма./ Черноусов A.B., Чернявский A.A. // Хирургия.-1986.- №12.-С. 14-20.
71. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода /А.Ф.Черноусов, В. А. Андрианов, А.П. Гаджиев// Анналы хирургии.-2001.- №1 .-С.35-38.
72. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода. Руков. для врачей / Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.Ф. // М.:Медицина, 2000.-74с.
73. Чернявсккй A.A. Функциональная непроходимость кардив (кардаоспазм и ахалазая кардии) и сравнвтельная юп.гаико-экспериментальная оценка наиболее распространенных способов хирургаческого лечения. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Горький. 1969. - 50 с.
74. Шептулин А.А. Новое в диагностике и лечение гастроэзофагальной болезни и ахалазии кардии./ Шептулин А.А., Трухманов А.С.//Клиническая медицина 1998.-№5:С.- 15-19.
75. Шигалов О.В. Хирургическое лечение кардиоспазма: Автореф. дис. .канд. мед. наук / О.В. Шигалов -Ставрополь, 2005.22 с.
76. Эльдарханов В.Ю. Особенности клинических проявлений кардиоспазма в различных стадиях/ В.Ю. Эльдарханов //Терапевтический архив 1997.-№2.-С. 22-25.
77. Эфендиева М.Т. Электромагнитные поля сверхвысокой частоты и йодобромные ванны в восстановительном лечении больных кардиоспазмом / М.Т. Эфендиева // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2002-№2.-С.16-18.
78. Юдаев Ю.И. Наш опыт оперативного лечения кардиоспазма./ Юдаев Ю.И, Коган А.С. // Тр. Новосибир. мед. ин-та.-Новосибирск,1961.-Т.36.-С.227.
79. Юдин С.С. О современных методах восстановительных операций при непроходимости пищевода/ С.С. Юдин //Хирургия.-1954. №1.-С. 95-107.
80. Ablassmaier В, Jacobi С.А., Stoesslein R, Opitz I, Muller J.M. Laparoscopicesophagogastrostomy: an alternative minimally invasive treatment for achalasia stage III.// Surg Endosc. 2002; 16; 1:216
81. Ancona E., Zaninotto G., Merigliano S., Constantini M., Baesato M., Bonavina L., Roveran A., Rossi M. La malattia da reflusso gastro-esofageo: indicazioni e limit delgi interventi chirurgici.// Minerva chir. 1987; 42: 1503-1507.
82. Andreolo N., Earlan R Heller's myotomy for achalasia: is an added anti-reflux procedure necessary. //Br, J. Surg. 1987; 74: 765-769.
83. Ahmad Muinuddin, Leila Neshatian, Herbert Y. Gaisano,and Nicholas E. Diamant/ Calcium source diversity in feline lower esophagealsphincter circular and sling muscle// Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol 286: G271-G277, 2004
84. Alberto Ruffato, Sandro Mattioli, Maria Luisa Lugaresi , Franco D'Ovidio, Filippo Antonacci a, Massimo Pierluigi Di Simone./ Long-term results after Heller—Dor operation for oesophageal achalasia // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2006;29:914-919
85. Amaravadi R, Marc S. L, Stephen E. R, Igor L, Regina O. Redfern, David A. Katzka, /Achalasia with Complete Relaxation of Lower Esophageal Sphincter: Radiographic-Manometric Con-elation// Radiology 2005;235:886-891.
86. Annese V, Napolitano G, Minervini MM, Perri F, Ciavarella G, Di Giorgio G, Andriulli A. Family occurrence of achalasia.// J. Clin. Gastroenterol. 1995; 20 : 329-330.
87. Annese V, Bassotti G. Non-surgical treatment of esophageal achalasia. //World J Gastroenterol. 2006; 12: 5763-6
88. Annese V, Napolitano G, Minervini MM, Perri F, Ciavarella G, Di Giorgio G, Andriulli A. Family occurrence of achalasia.// J. Clin. Gastroenterol. 1995;20:329-330.
89. Birgisson S, Galinski MS, Goldblum JR, Rice TW, Richter JE. Achalasia is not associated with measles or known herpes and human papilloma viruses.// Dig Dis Sei. 1997; 42: 300-306.
90. Bondi J.L., Godwin D.H., Marschale Garret J. Vigorous achalasia. It's clinical inteipretation and significance. //Am. J. Gastroent; 1972; 58: 145-155.
91. Casolo P. Le fundoplication parziali compementary all'intervento di cardiomiotomia extramucosa secondo Heller. //Pass. med. Sarda 1970; 83; 3: 202-207.
92. Chen LQ, Chugtai T, Sideris L, et al. Long term effects of myotomy and partial fundoplication for esophageal achalasia. //Dis Esophagus. 2002; 15: 171-179.
93. Crema E, Ribeiro LBP, Terra Jr JA, Silva AA. Laparoscopic transhiatal subtotal esophagectomy for the treatment of advanced megaesophagus// Ann. Thorac Surg. 2005; 80: 1196-1201.
94. Csendes A., Bragetto I., Henriquez A. et al. Late results of prospective randomized study comparing forceful dilatation and esofagomiotomy in patients with achalasia.// Gut. 1989; 30: 299-304.
95. Dang Y, Mercer D. Treatment of esophageal achalasia with Heller myotomy: retrospective evaluation of patient satisfaction and disease-specific quality of life. //Can J Surg. 2006;49:267-271.
96. De Giorgio R. Esophageal and gastric nitric oxide synthesizing innervations in primary achalasia / De Giorgo R., Di Simone M.P., Stanghellini V. et al. // Am. J. Gastroenterol. 1999 V.94. - P. 2357-2362.
97. Dempsey D.T., Kalan M.H., Gerson R.S. Comparison of outcomes following open and laparoscopic esophagomyotomy for achalasia. //Surg Endosc 1999; 12: 79-81.
98. Dor J, Humbert P, Dor V, et al. The role of the modified Nissen procedure in the prevention of reflux following Heller's extramucosal cardiomyotomy.//Mem. Acad. Chir. 1962; 88: 877-882.
99. Eckard V.F., Aignherr. C., Bernhard G. Predictors of outcome in patient with achalasia treated by pneumatic dilatation. //Gastroenterology, 1992; 103: 1732-1738.
100. Ellis FHJ. Oesophagomyotomy for achalasia: a 22 year experience. //Br J Surg. 1993;80:882-885; discussion 1346-1347.
101. Fellows I.W. Pneumatic dilatation in achalasia / I.W. Fellows, A.J. Ogjlvie, M.Atkinson //Gut. 1983. -Vol. 24, № 11.-P. 1020-1023.
102. Fernandez PM, Lucio LA, Pollachi F./Esophageal achalasia of unknown etiology in children // J. Pediatr (Rio J). 2005; 81(2): 185-6.
103. Frieling T, Berges W, Borchard F, Lubke HJ, Enck P, Wienbeck M. Family occurrence of achalasia and diffuse spasm of the oesophagus. // Gut. 1988;29:1595-1602. doi: 10.1136/gut.29.11.1595.
104. Gianmattia del Genio, Alberto del Genio, Luigi Brusciano et al. Laparoscopic Cardioplasty to Avoid Esophageal Resection in Patient Not Responsive to Heller Myotomy.// Thorac Surg 2007;83:2235-2238.
105. Goldblum J R, T W Rice and J E Richter. Histopathologic features in esophagomyotomy specimens from patients with achalasia. //Gastroenterology. 1996; 111: 648-65.
106. Grant D,.B. Neurological and adrenal dysfunction in the adrenal onsuficiency(alacrima) syndrome./ D.B. Grant, N.D. Barnes,M.Dumic et al// Arch. Dis. Child.-1993.-vol.68. №6.-P.779-782.
107. Esophageal Achalasia: Analysis of Long-Term Results // Ann Thorac Surg 2006;81:2044-2049.
108. Holzman M.D., Sharp K.W., Ladipo J.K. Laparoscopic surgical treatment of achalasia//Surgery. 1997; 173:308-311.
109. Hunter J.G., Richardson W.S. Surgical management of achalasia. //Surg Clin North Am 1997; 77: 993-1015.
110. Hurlstone DP. Esophageal carcinoma complicating achalasia often carries a poor prognosis.//World J Surg. 2002; 26: 1531-2.
111. Hurst AF, Rake GW. Achalasia of the cardia. //Q. J. Med. 1930; 23:491-507.
112. Jacobi C.A., Stoesslein R, Opitz I, Muller J.M. Laparoscopicesophagogastrostomy: an alternative minimally invasive treatment for achalasia stage III. //Surg Endosc. 2002; 16; 1:216.
113. Jara FM, Toledo-Pereyra LH, Lewis JR, Magiliigan Jr DJ. Long term results of esophagomyotomy for achalasia of esophagus. //Arch Surg 1979;114:935-936.
114. Jason R. Kovac, Harold G. Preiksaitis,and Stephen M. Sims/ Functional and molecular analysis of L-type calcium channels in human esophagus and lower esophageal sphincter smooth muscle// Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 289: G998-G1006, 2005.
115. Jones DB, Mayberry JF, Rhodes J, Munro J. Preliminary report of an association between measles virus and achalasia. //J. Clin. Pathol. 1983;36:655-657.
116. Karamanolis G, Sgouros S, Karatzias G, et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. //Am. J. Gastroenterol. 2005; 100:270-274.
117. Kennedy R., S. Hunt, J. Ahmad,C. Menezes, W. B. Clements, and J. A. Kennedy// Wernicke's Encephalopathy After Laparoscopic Cardiomyotomy for Achalasia// Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2007. Vol. 31, No. 4, 324-325
118. Liu HC, Huang BS, Hsu WH, et al. Surgery for achalasia: long term results in operated achalasic patients.// Ann Thorac Cardiac Surg (Jpn). 1998;4:12-20.
119. Lovecek M, Gryga A, Herman J, Svach I, Duda M. Peroperative diagnostic methods during esophageal achalasia surgery. Initial experience. //Rozhl Chir. 2003; 82: 566-9.
120. Loygue G., Resultats eloignes du traitmant du megaoesophage.// J. Chir. 1976; 11: 239-247
121. Malthauer RA, Todd TR, Miller L, et al. Long term results in surgically managed esophageal achalasia. //Ann Thorac Surg. 1994;58:1343-1347.
122. Mattioli S, Di Simone MP, Bassi F, et al. Surgery for esophageal achalasia: long term results with three different techniques. //Hepatogastroenterology. 1996;43:492-500.
123. Marcello Migliore, Giulio Deodato/ Clinical features and oesophageal motility in patients with tight fundoplication // Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:266-272.
124. Mayberry J.F. Epidemiology and demographics of achalasia // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. -2001.-V. 11.-P. 235-48.
125. Mikaeli J, Farrokhi F, Bishehsari F, Mahdavinia M, Malekzadeh R. Gender effect on clinical features of achalasia: a prospective study. BMC //Gastroenterol. 2006;1:12-12.
126. Mikulicz J. V. Zur Pathologie und Therapie des Cardiospasms.// Dtsch. Med. Wschr.-1904.-V.30.-P.50.
127. Montresor E., Mangiante G., Mainente M. et.al. Perforation of esophagus during pneumatic dilatation in achalasia.// Chir. Ital. 1999; 91: 65-71.
128. Moses P.L., Ellis L.M., Anees M.R., Ho W., Rothstein R.I., Meddings J.B., Sharkey K.A., Mawe G.M. Antineuronal antibodies in idiopathic achalasia and gastro-o esophageal reflux disease// Gut. 2003;52:629-636.
129. Nacamura K. Nicotinic receptor mediates nitric oxide synthase exression in the rat gastric myenteric plexus/ Nacamura, T.Takahashi, M.Taniuchi, C.X. Hsu, et.al//J.Clin. Invest.-1998.-Vol.l01(7).-P.1479-1489.
130. Niwamoto H, Okamoto E, Fujimoto J, Takeuchi M, Furuyama J, Yamamoto Y. Are human herpes viruses or measles virus associated with esophageal achalasia? //DigDis Sei. 1995;40:859-864.
131. Orozco-Sanches J., Jaime-Sollis E., Padilla Monroy F et. al. Achalasia del esophago: esophagomiotomoa modificada de Heller y fundoplication de Nissen flojo, por via abdominal.// Bol Med Infant 1990; 47; 8: 580-585.
132. Pandolfino JE, Ghosh SK, Zhang Q, Jarosz A, Shah N, Kahrilas PJ. Quantifying EGJ morphology and relaxation with high-resolution manometry: a study of 75 asymptomatic volunteers. //Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 290: G1033-G1040, 2006.
133. Park W, Vaezi MF. Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding.// Am J Gastroenterol. 2005;100:1404-1414.
134. Pasricha P.J., Rai R., Ravich W.J. et. al. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response.// Gastroenterology. 1996; 110: 1410-1415.
135. Patti M.G., Arcerito M., De Pinto M. et al. Comparison of thoracoscopic and laparoscopic Heller myotomy for achalasia.// J Gastrointest Surg. 1998; 2: 561-566.
136. Pellegrini C., Wetter L.A., Patti M. et al. Thoracoscopic esophagomyotomy: initial experience with a new approach for the treatment of achalasia. //Ann Surg. 1992;216:291-299.
137. Pellegrini C.A., Leichter R., Patti M. Thoracoscopic esophageal myotomy in the treatment of achalasia. //Ann Thorac Surg. 1993; 56: 680682.
138. Pehlivanov N, Pasricha PJ. Achalasia: botox, dilatation or laparoscopic surgery in 2006.//Neurogastroenterol Motil. 2006;18:799-804.
139. Pinotti H.W., Sakai P., Ishioka S. Cardiomyotorny and fundoplication for esophageal achalasial. //Jpn. J. Surg. 1983; 13: 399-403.
140. Podas T., Eaden J., Mayberry M., Mayberry J. Achalasia: a critical review of epidemiological studies// Am.J.Gastroenterol. 1998. - V. 93. -№ 12. - P. 2345-7.
141. Ribert M:, Callafe R., Harnon J. Mega oesophage ideopathique resalts et sequelles son traitement chirurgi-cal. // Arch. Franc, mal. appar. dig. 1975. - Vol.64. -P.629-637.
142. Richter JE. Modern management of achalasia. Curr Treat Options //Gastroenterol. 2005;8:275-283.
143. Rinaldo J.A., Bierderman M. A., Gelzayd E. The relative application of endoscopy and other diagnostic methods in achalasia. // Gastrointest. endosc. 1976. - Vol.22. -P. 145-147.
144. Robertson CS, Martin BA, Atkinson M. Varicella-zoster virus DNA in the oesophageal myenteric plexus in achalasia. //Gut. 1993;34:299-302.
145. Rosario J.F., Orenstein S.R. Common pediatric esophagal disordes// Gastroenterologist.-1998-V.6.- №2.-P.-104-21.
146. Ruiz-de-Leon A, Mendoza J, Sevilla-Mantilla C, Fernandez AM, Perez-de-la-Serna J, Gonzalez VA, Rey E, Figueredo A, Diaz-Rubio M, De la Concha EG. Myenteric antiplexus antibodies and class II HLA in achalasia. //Dig Dis Sci. 2002;47:15-19.
147. Spiess AE, Kahrilas PJ, Spiess AE, Kahrilas PJ. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope.// JAMA. 1998;280:638-642.
148. Stein DT, Knauer CM. Achalasia in monozygotic twins. Dig Dis Sci. 1982;27: 636-640.
149. Steven R.L., David R.U. Pneumatic Dilatation and Surgical Myotomy for Achalasia //JAMA. 2006;296:2227-2233.
150. Storch WB, Eckardt VF, Wienbeck M, Eberl T, Auer PG, Hecker A, Junginger T, Bosseckert H. Autoantibodies to Auerbach's plexus in achalasia. //Cell Mol Biol (Noisy -le-grand). 1995;41:1033-1038.
151. Toupet A. Technique d'eosophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie dans la cure radicales des hernies hiatales et comme complement de l'opération de Heller dans les cardiospasmes. //Mem Acad Chir 1963; 89:394-399.
152. Vaezi M.F., Richter J.E. Current therapies for achalasia: comparison and efficacy.// J Clin Gastroenterol. 1998; 27: 21-35.
153. Vantrappen G. Treatment of achalasia and related motor disorders / G/ Vantrappen, H.Hellemans //Gastroenterology. -1980. Vol. 790. P. 144154.
154. Vela M.F., Richter J.E., Khandwala F. et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. //Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:580-587.
155. Verne G.N., Sallustio J.E., Eaker EY. Anti-myenteric neuronal antibodies in patients with achalasia. A prospective study. //Dig Dis Sci. 1997;42:307-313.
156. Verne G.N., Hahn A.B., Pineau B.C., Hoffman B.J., Wojciechowski B.W., Wu W.C. Association of HLA-DR and -DQ alleles with idiopathic achalasia. //Gastroenterology. 1999;117:26-31.
157. Walker S.J. What's new in pathology, pathophysiology and management of benign esophageal disorders? //Dis. Esophagus 1997; 10: 282-302.
158. Wong R.K., Maydonovitch C.L., Metz S.J., Baker J.R. Jr. Significant DQwl association in achalasia. //Dig Dis Sci. 1989;34:349-352.
159. Yamamoto J., Ohshima K., Kohno S., Ichimiya IT., Nakagaki M., Yao T., Iwasaki H., Ikeda S. Extremely well differentiated adenocarcinoma of the stomach diagnosed preoperatively as esophageal achalasia: report of a case.// Surg Today. 2005; 35: 488-92.
160. Zaninotto G., Costantino M., Portale G. et al. Etiology, diagnosis, and treatment of failures after laparoscopic Heller myotomy for achalasia. //Ann Surg. 2002;235:186-192.
161. Zaninotto G, Vergadoro V, Annese V. et al. Botulinum toxin injection versus laparoscopic myotomy for the treatment of esophageal achalasia: economic analysis of a randomized trial. //Surg Endosc. 2004; 18: 691-5.