Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическое лечение ахалазии кардии

На правах рукописи

САГИТОВ ИЛЫПАТ ТАУФИКОВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АХАЛАЗИИ КАРДИИ 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и Клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Муравьев Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кувшинов Юрий Павлович; доктор медицинских наук, профессор Малков Игорь Сергеевич.

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН (г. Москва)

Защита диссертации состоится .............................2004 г. в .... час. на

заседании диссертационного Совета Д.208.033.01. Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012 г. Казань, ул. Муштари, И).

Автореферат разослан "...."................................2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.М. Тухватуллина

866 4P*

2005-4 3

13039

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема функциональной непроходимости пищевода, к которой относится ахалазия кардии, привлекает внимание ученых уже более трех столетий, однако до сих пор остаются до конца невыясненными этиология и патогенез этого поражения, в то же время не существует единого мнения относительно терминологии и методов лечения данной патологии (Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л., 1976; Гребенев А.Л., Нечаев В.М., 1987; Годжелло Э.А., 2002; Mauntcastle V.B., 1980; Pineiro-Carrero V.M., Sullivan C.A., Rogers P.L., 2001). Между тем ахалазия кардии остается одним из самых распространенных и составляет 3,1-20% всех заболеваний пищевода (Суворова Т.А., 1966; Моргенштерн А.З., 1968; Гребенев А.Л., 1969; Трухманов A.C., 1996). Так, по данным J.F. Mayberry, M. Atkinson (1985), E.B.Da Silveira, Al. Rogers (2002), их на 100 000 населения регистрируется примерно 0,51-1 случай. В настоящее время в качестве причины дисфагии она занимает третье место (5-8%) после рака пищевода и Рубцовых стриктур на почве ожогов (Петровский Б.В., 1962; Уткин В.В., 1966; Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Сальман М.М., 1971; Palmer E.D., 1952; Castell D.O., 1995). Наиболее часто (22,4%) ахалазия кардии встречается в возрасте 41-50 лет (Гребенев А.Л., Нечаев В.Н., 1987).

Недостаточные знания этиологии и патогенеза ахалазии кардии и отсутствие четких подходов к лечению данной патологии привели к росту запущенных форм заболевания. При несвоевременном лечении ахалазии кардии, несмотря на доброкачественный характер заболевания, могут развиться такие грозные осложнения, как кровотечение, перфорация, медиастинит, кахексия, рак пищевода.

Известные консервативные, эндоскопические и хирургические методы лечения ахалазии кардии направлены на улучшение прохождения пищи через пищеводно-желудочный переход посредством расширения кардии или снижения ее тонуса. Не вызывает сомнения тот факт, чтг> дрежпе чем решать вопрос

Г^слиаиондльнАи I БИБЛИОТЕКА I

\ СПеи?в»г VÏ/CÎ I о» 300 л-*™»»

о необходимости хирургического вмешательства, первично у всех больных с ахалазией кардии должны быть использованы неоперативные методы лечения (Гнилитский JI.A., 1981; Черноусов А.Ф., Чернявский A.A., 1986; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999).

В настоящее время общепринятыми в лечении ахалазии кардии являются медикаментозный, хирургический и эндоскопический методы.

Критериями эффективности любого метода лечения ахалазии кардии являются: 1) уменьшение или отсутствие симптомов дисфагии; 2) снижение или нормализация давления нижнего пищеводного сфинктера; 3) улучшение рентгенологических показателей опорожнения пищевода.

Несмотря на то, что традиционные методы - кардиодилятация и операция - при ахалазии кардии применяются уже более ста лет, остается много спорных и нерешенных вопросов в тактике лечения этого заболевания. В связи с этим, выбор способа эндоскопической кардиодилятации, уменьшение количества осложнений, лечение пациентов с ахалазией кардии IV стадии с сопутствующей тяжелой соматической патологией до настоящего времени делают данную проблематику достаточно актуальной и важной.

Цель исследования - улучшение результатов эндоскопического лечения ахалазии кардии.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальный диагностический и лечебный алгоритм у больных с ахалазией кардии.

2. Сравнить эффективность различных методов эндоскопического лечения ахалазии кардии.

3. Показать возможности эндоскопических методов в лечении больных с рецидивом ахалазии кардии после предшествующей операции, при ахалазии кардии IV степени и у пациентов старшей возрастной группы.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с ахалазией кардии.

'*« к- еи

Научная новизна. Разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики ведения больных с ахалазией кардии.

Впервые в России применен Ботулотоксин А в эндоскопическом лечении ахалазии кардии.

Впервые в лечении больных с ахалазией кардии проведена сравнительная оценка эффективности эндоскопического лечения.

Изучена эффективность различных способов эндоскопического лечения больных с ахалазией кардии.

Определена тактика эндоскопического лечения ахалазии кардии у пациентов в группах риска (старшая возрастная группа, сопутствующие заболевания, Б-образный пищевод).

Практическая значимость. Внедрен в клиническую практику метод эндоскопического лечения больных с ахалазией кардии с использованием ботуло-токсина А.

Определены показания к эндоскопическому лечению ахалазии кардии у пациентов старшей возрастной группы, при наличии выраженной сопутствующей патологии, при Э-образной девиации пищевода.

Разработана и внедрена тактика эндоскопического лечения ахалазии кардии в зависимости от стадии заболевания и возраста пациентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, а также используются в учебном процессе кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ и в учебном центре фирмы «Эндомедиум» (г. Казань).

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: V Российско-японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта «Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы» (Москва, 2003); VII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); VII Всероссийском съезде по эндо-

скопической хирургии (Москва, 2004); VIII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); Региональной конференции «Новые технологии в эндоскопической хирургии» (Уфа, 2004); совместном заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры онкологии и хирургии, кафедры общей и неотложной хирургии, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Казанской государственной медицинской академии МЗ и CP РФ и сотрудников Клинического онкологического диспансера МЗ РТ(Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получено рационализаторское предложение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопические методы лечения являются приоритетными в лечении больных с ахалазией кардии.

2. Эндоскопическая интрасфинктерная инъекция ботулотоксина А (Дис-порт) является методом выбора в лечении ахалазии кардии у пациентов с абсолютными противопоказаниями к эндоскопической кардиодилятации и оперативному лечению.

Структура работы. Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 183 источника, в том числе 87 зарубежных авторов.

Содержание работы Материал и методы исследований

Исследования проводились на базе Республиканского Эндоскопического Центра и отделения хирургии пищевода Клинического онкологического дис-

пансера Министерства Здравоохранения Республики Татарстан. За десятилетний период с 1995 по 2004 гг. из всех обследованных больных было выявлено 74 пациента с диагнозом «ахалазия кардии» в возрасте от 10 до 72 лет, в том числе мужчин - 35, женщин - 39, соответственно - 48% и 52% (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего

До 19 лет 5 2 7

20-29 лет 4 6 10

30-39 лет 3 5 8

40-49 лет 9 8 17

50-59 лет 7 9 16

Старше бОлет 7 9 16

Итого 35 39 74

Все больные с ахалазией кардии были распределены по стадиям заболевания. В определении стадии ахалазии кардии у наших пациентов мы пользовались описанием эндоскопической картины Ю.И. Гашгангера и Э.А. Годжелло (1999), сделанным ими на основании классификации Б.В.Петровского - О.Д. Федоровой (1962). При I стадии ахалазии кардии не отмечается эндоскопических изменений ширины просвета пищевода, его перистальтики, состояния слизистой оболочки, положения кардии и степени ее раскрытия, непроходимость кардии носит спастический характер. При II стадии заболевания эндоскопически определяется незначительное (до 3-4 см) расширение просвета пищевода и отсутствие в нем остатков пищи, жидкости или слизи. Складки слизистой оболочки расположены продольно; слизистая гладкая, ровная, блестящая. Кардия расположена по центру, обычно сомкнута, но достаточно легко раскрывается при небольшой инсуффляции воздуха. При ретроградном осмотре складки в области пищеводно-желудочного перехода плотно охватывают эндоскоп, слизистая оболочка мягкая и эластичная. Для III стадии заболевания характерно расширение пищевода до 5-7 см и наличие в его просвете остатков жидкой и плотной пищи, обилие слизи. В дистальном отделе пищевода отмеча-

ется начинающаяся S-образная деформация, за счет чего кардия расположена эксцентрично, и, как правило, сомкнута. Слизистая пищевода несколько утолщена за счет задержки пищи, может быть гиперемирована в дистальном отделе. При IV стадии ахалазии кардии просвет пищевода резко расширен (часто более 7-10 см) и извит, содержит большое количество жидкости и остатков пищи, слизистая утолщена, рыхлая, местами имеет крупноячеистый вид, отмечается поперечная складчатость слизистой пищевода за счет его удлинения и растяжения. Очень часто пищевод заканчивается "слепым мешком", заполненным остатками пищи, а кардия резко стенозирована, смещена в сторону и, как правило, находится выше дна этого мешка. Эта классификация в полной мере отражает эволюцию заболевания, включая его осложнения.

Для более точной диагностики стадии ахалазии кардии всем 74 больным нами проведено контрастное рентгенологическое исследование на аппарате "Diagnost-56" фирмы "Siemens". В результате контрастирования пищевода взвесью сульфата бария выявлялось супрастенотическое расширение с изменением его формы, а также сужение дистального отдела в виде «мышиного хвоста». Следует заметить, что во всех стадиях заболевания у всех больных нами отмечено нарушение перистальтики. У большинства больных выявлено резкое ослабление сокращения стенок пищевода.

Эзофагокардиоманометрия (ЭКМ) выполнялась всем 74 больным. Для измерения давления в желудке, кардиальном отделе и пищеводе нами использован «Компьютерный гастроэнтерограф» оригинальной конструкции, разработанный в медико-технической лаборатории Казанского Государственного Технологического Университета им. А.Н.Туполева, представляющий собой комплекс преобразователей, связанных посредством системы «ADAM» с персональным компьютером. В приборе реализован метод «открытого катетера», подключенного к полупроводниковому преобразователю давления в электронном блоке. Оценивалось состояние эзофагеально-желудочного перехода по следующим показателям: внутрижелудочное давление, давление в зоне нижнего

пищеводного сфинктера (НПС), градиент пищеводно-желудочного давления (ГПЖД). Измерение давления производилось в мм рт.ст. В норме давление в желудке равно 3-5 мм рт.ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера - 15-20 мм рт.ст. При ахалазии кардии давление в зоне НПС повышается, а в желудке остается прежним. ГПЖД - это разность давления в желудке и зоне НПС. В норме он составляет 12-15 мм рт.ст. При ахалазии кардии ГПЖД возрастает.

Всем 74 пациентам проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия видеоэндоскопом FVJ - фирмы "Fujinon". Эндоскопическую кардиодилятацию проводили с помощью эндоскопа GIF XQ - 20 фирмы "Olympus". Интрасфинктер-ное введение ботулинического нейротоксина А (Диспорт) выполнялось с помощью инъекционной иглы NM - 1 фирмы "Olympus" через биопсийный канал видеоэндоскопа FVJ - фирмы "Fujinon". Эндовидеосъемку диагностики и проводимого лечения ахалазии кардии осуществляли на видеомагнитофоне фирмы "JVC". Эндофото производили с помощью видеопринтера фирмы "Mitsubishi". При фиброэзофагогастродуоденоскопии обращали внимание на степень диля-тации просвета пищевода, наличие в нем остатков пищи, жидкости и слизи, состояние слизистой пищевода, ее толщину, цвет, наличие перистальтики, эластичность стенок, равномерность раскрытия кардии и возможность проведения эндоскопа в желудок, при котором был обязателен ретроградный осмотр кардии.

Техника выполнения эндоскопических методов лечения ахалазии кардии.

Подготовка больного. Больным с ахалазией кардии III и IV стадии рекомендовали перед эндоскопическим вмешательством в течение 2-3 дней принимать только жидкую пищу. Накануне вечером проводили промывание пищевода через желудочный зонд. Перед любой эндоскопической манипуляцией проводили премедикацию и местную анестезию глотки. Эндоскопию выполняли в положении больного лежа на левом боку.

Кардиодилятация через биопсийный канал. По инструментальному каналу эндоскопа проводился баллонный дилятатор фирмы "Wilson-Cook" (США) и устанавливался под визуальным контролем таким образом, чтобы его середина оказывалась в области пищеводно-желудочного перехода. Дилятация осуществлялась путем нагнетания в баллон жидкости, а создаваемое давление в баллоне регулировалось с помощью манометра. После 2-3-минутной экспозиции жидкость из баллона эвакуировалась, а дилятатор извлекался из инструментального канала, и проводился контрольный осмотр кардиального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка.

Кардиодилятация по направляющей струне. Фиброэзофагогастроскоп проводился по пищеводу через кардиальный жом в желудок, затем по инструментальному каналу вводилась направляющая струна. При поступательном погружении струны извлекался эндоскоп. Затем эндоскоп вновь вводился параллельно струне в пищевод для визуального контроля во время кардиодилятации. После этого в пищевод по проводнику проводился и устанавливался баллонный дилятатор в области пищеводно-желудочного перехода уже под контролем эндоскопа. Баллон наполнялся жидкостью, давление контролировалось манометром. После 2-3-минутной экспозиции жидкость эвакуировалась, баллонный дилятатор извлекался. Проводился контрольный осмотр кардиального отдела.

Кардиодилятация на эндоскопе. Баллонный дилятатор надевался на дис-тальную часть эндоскопа так, чтобы середина баллона находилась на 18-20 см от торцевой части аппарата. Производилась фиксация концов трубки дилятатора на эндоскопе мягкими резиновыми кольцами. Перед введением фиброскопа из баллона полностью аспирировался воздух, а поверхность баллона смазывалась растительным маслом. Эндоскоп проводился по пищеводу через кардию в полость желудка, производился изгиб дистального конца эндоскопа на 180 градусов для ретроградного осмотра кардии, и под визуальным контролем середину баллонного дилятатора устанавливали в пищеводно-желудочном переходе. В дилятатор под контролем манометра (180-220 мм рт.ст.) постепенно нагне-

тался воздух до возникновения болей за грудиной. После 3-5 минут экспозиции из баллона эвакуировали воздух, осматривали кардиальный отдел желудка ретроградно и антеградно на выходе.

Эндоскопическое введение ботулинового токсина. Для этой цели использовали стерильную лиофилизированную форму очищенного ботулинового токсина, продуцируемого Hall штаммом Clostridia botulinum - препарат «Диспорт» фирмы "Beaufour Ipsen International". Прокалывали резиновую пробку алюминиевого колпачка плотно закрытого флакона, через иглу инъекционным шприцем вводили 4,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия для растворения порошка. Так как эта доза (500 ед.) по инструкции рассчитана на двух пациентов, для проведения эндоскопической манипуляции готовили сразу двух больных (по 250 ед.). Из флакона набирали в шприц 2,0 мл разведенной субстанции, добирали в шприц еще 2,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия, после чего шприц с 4,0 мл раствора Диспорта был готов к введению. Эндоскоп проводился по пищеводу до кардии, по инструментальному каналу проводили специальную инъекционную иглу NM-1 фирмы "Olympus". В области нижнего пищеводного сфинктера на 12, 3, 6, 9 часах производились вколы через слизистую оболочку в мышечные слои. В каждую точку вводилось по 1,0 мл уже готового раствора Диспорта.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационного анализа с вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической и достоверности разницы средних величин по критерию Стьюдента на персональном компьютере IBM "Pentium-Ill - 600 MHz" с использованием стандартного пакета программ по статистической обработке.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для решения поставленных задач проведен сравнительный анализ лечения 74 больных с ахалазией кардии (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных с ахалазией кардии по стадиям заболевания

Стадия заболевания Количество больных

абс. %

Ахалазия I стадии 13 17,56

Ахал аз ия II стадии 28 37,84

Ахалазия III стадии 26 35,14

Ахалазия IV стадии 7 9,46

Всего 74 100

Основными жалобами пациентов были дисфагия (100%), регургитация (94,6%), похудание (51,4%), боли за грудиной (32,4%).

При сравнении различных методов верификации диагноза нами установлено, что результативность для ахалазии кардии при рентгенологическом исследовании пищевода и желудка составляет 100%, при фиброэзофагогастро-дуоденоскопии - 94,4%, при эзофагокардиоманометрии этот процент равен 97,2 (таблица 3).

Таблица 3

Верификация диагноза ахалазии кардии

Методы исследования Диагностированные стадии ахалазии кардии

I II III IV

абс. % абс. % абс. % абс. | %

Рентгенография 13 100 28 100 26 100 7 100

Фиброгастродуоденоскопия И 84,6 26 92,9 26 100 7 100

Эзофагокардиоманометрия 12 92,3 27 96,4 26 100 7 100

Таким образом, из всех методов верификации диагноза наиболее информативным по нашим данным является рентгенография пищевода и желудка, информативность фиброэзофагогастроскопии и эзофагокардиоманометрии высока лишь при III и IV стадии ахалазии кардии, а в начальных стадиях информативность несколько ниже, что объясняется малыми изменениями эндоскопической картины и показателей давления в нижнем пищеводном сфинктере. В целях изучения больных с ахалазией кардии нами разработан алгоритм обследования и лечебной тактики ведения больных, схематическое изображение которого приведено на рис. 1.

Рис.1. Алгоритм обследования и лечебной тактики ведения больных с ахалазией кардии.

Методы проводимого лечения больных с ахалазией пищевода были различны, они представлены в таблице 4. По три варианта лечения (два эндоскопических метода и операция) получили 8 больных (10,8%); по 2 вида лечения (эндоскопический и оперативный) было проведено 7 пациентам (9,5%); оба метода эндоскопического лечения ахалазии кардии (кардиодилятация и интрас-финктерное введение ботулотоксина А) произведено 11 больным (14,9%); по

одному методу эндоскопического лечения получили 48 пациентов (64,9%).

Таблица 4

Методы проводимого лечения больным с ахалазией кардии

Методы лечения ахалазии кардии Количество больных

Эндоскопическая кардиодилятация 28

Эндоскопическое введение Ботулотоксина А 20

Эндоскопическая кардиодилятация + Эндоскопическое введение Ботулотоксина А 11

Эндоскопическая кардиодилятация + Эндоскопическое введение Ботулотоксина А + Оперативное лечение 1

Эндоскопическая кардиодилятация + Оперативное лечение 7

Эндоскопическая кардиодилятация + Оперативное лечение + Эндоскопическая кардиодилятация 2

Эндоскопическая кардиодилятация + Оперативное лечение + Эндоскопическое введение Ботулотоксина А 2

Оперативное лечение + Эндоскопическая кардиодилятация + Эндоскопическое введение Ботулотоксина А 3

Всего 74

Показанием к эндоскопической кардиодилятации являлась ахалазия кардии 1-Ш стадии, резистентная к медикаментозному лечению. При лечении больных с ахалазией кардии IV стадии традиционна тактика оперативного вмешательства - экстирпации пищевода с пластикой, однако в нашем исследовании 2 пациента категорически отказались от операции и у 3 больных с ахала-

зией кардии IV стадии была выявлена тяжелая выраженная соматическая патология с высоким операционным риском (инфаркт миокарда с сердечнососудистой недостаточностью, пневмосклероз и эмфизема легких с явлениями легочно-сердечной недостаточности), поэтому всем пятерым было решено произвести метод эндоскопического лечения - кардиодилятацию (до 2002 г.).

Таблица 5

Распределение больных по стадиям ахалазии кардии, пролеченных методом эндоскопической кардиодилятации

Стадия заболевания Количество больных

абс. %

Ахалазия I стадии 10 19,6

Ахалазия II стадии 20 39,2

Ахалазия III стадии 16 31,4

Ахалазия IV стадии 5 9,8

Всего 51 100

Эндоскопическая кардиодилятация за исследуемый период была выполнена 51 пациенту (таблица 5), но оказалась эффективной лишь у 28 больных (54,9±7,04%). Этот метод эндоскопического лечения считался неэффективным, если после проведения трех курсов кардиодилятации отсутствовала положительная динамика. Почти половина пациентов (11 из 23, что составило 47,8± 10,65%), у которых возник рецидив, была подвергнута оперативному вмешательству, так как другие методы эндоскопического лечения ахалазии кардии до 2002 года еще не использовались. Остальным 12 больным (52,2±7,06%) было применено эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А (Диспорт). И только у одного больного из этой группы развился рецидив заболевания. Это был единственный больной из 37 пациентов, подвергшихся эндоскопическому введению Диспорта (2,7±1,62%), у которого развился рецидив ахалазии кардии. Ему успешно была произведена операция -эндоскопическая эзофагокардиомиотомия.

Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А (Диспорт) в лечении ахалазии кардии проводится нами с 26 сентября 2002 года.

Показаниями к эндоскопическому лечению путем интрасфинктерного введения ботулотоксина А являлись:

1) терапия первой линии ахалазии кардии без предшествующего лечения;

2) ахалазия кардии IV стадии при отказе больного от радикальной операции;

3) рецидив дисфагии после предшествующей операции или эндоскопической кардиодилятации; (,

4) ахалазия кардии у больных старше 70 лет, когда операция и кардиоди-лятация представляют высокий риск.

Всего же за исследуемый период эндоскопическое введение ботулотоксина А (Диспорт) проведено 37 больным (таблица 6).

Таблица 6

Распределение больным по стадиям ахалазии кардии, пролеченных методом эндоскопического введения Диспорта

Стадия заболевания Количество больных

абс. %

Ахалазия I стадии 3 8,2

Ахалазия II стадии 15 40,5

Ахалазия III стадии 15 40,5

Ахалазия IV стадии 4 10,8

Всего 37 100

Этот метод эндоскопического лечения ахалазии кардии как монотерапия, т.е. без предшествующих инструментальных манипуляций, был применен у 20 пациентов (54,1 %) с отличным и хорошим результатом.

У 5 больных рецидив ахалазии кардии возник после использования хирургического метода лечения. Им также успешно было проведено эндоскопическое введение препарата, до настоящего времени без рецидива.

Следует отметить, что у 16 из 37 больных (43,2±8,26%) пришлось выполнить повторное введение ботулотоксина А (Диспорт), а 2 пациентам (5,4±3,77%) производилось трехкратное введение препарата (рис. 2).

Повторная инъекция ботулотоксина А (Диспорг) сделана 5 больным (13,5%) в течение первых 3-6 месяцев (в среднем - через 3,2±0,42 месяца); 5 больным (13,5%) - в течение 6-9 месяцев (в среднем - через 6,6±0,45 месяца); 3 пациентам (8,1%) - в течение 9-12 месяцев (в среднем - через 10±0,71 месяца); 3 больным (8,1%) - больше, чем через год (в среднем - через 13±1,0 месяца). Это можно объяснить формированием так называемого аксонального спрутинга, то есть процессом отрастания новых нервных терминалей от аксонов, где прежде был блокирован транспорт ацетилхолина, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов, что приводит к некоторому восстановлению мышечных сокращений и преимущественно характерно для лиц молодого возраста. Имеет значение также и резистентность организма к препарату (Орлова O.P., Яхно H.H., 2001). Возможно, первичная неэффективность препарата объясняется наличием нейтрализующих антител после перенесенного ботулизма, вакцинацией и т.п. Вторичная резистентность возникает после

повторных инъекций препарата и является следствием выработки нейтрализующих антител.

После первой инъекции под наблюдением находится 21 пациент. Срок наблюдения составляет от 2 до 19 месяцев (в среднем 11,5±1,33 месяца).

Всем больным до эндоскопического лечения и через месяц после него выполнялась эзофагокардиоманометрия для объективизации полученных результатов лечения. Всем пациентам выводились для сравнения два показателя I давления в кардиальном отделе и два показателя градиента пищеводно-желудочного давления (до и после лечения). ,

Так, разность показателей давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до и после введения ботулотоксина А составила 13,9±4,7 мм рт.ст., а разность до и после эндоскопической кардиодилятации - лишь 9,3±1,3 мм рт.ст. (Р<0,01). Разность показателей градиента пищеводно-желудочного давления (ГПЖД) до и после эндоскопического введения ботулотоксина А (Диспорт) составила 13,1 ±5,1 мм рт.ст., в группах до и после эндоскопической кардиодилятации разность ГПЖД составила лишь 8,9±2,1 мм рт.ст. (Р<0,01).

Таким образом, после эндоскопического введения ботулотоксина А (инъекция БТА) показатели давления и ГПЖД уменьшаются значительнее, чем после эндоскопической кардиодилятации (ЭКД), а значит интрасфинктерное введение ботулотоксина А эффективнее эндоскопической кардиодилятации (рис.

3).

Все статистические расчеты выполнялись по методу Стьюдента, количественно оценивающему различия между эффективностью сравниваемых методов лечения, и во всех случаях уровень значимости различий был р<0,01, то есть различия статистически считались достоверными.

При проведении эндоскопической кардиодилятации в одном случае из 51 больного (2,0±0,14%) наблюдалось осложнение в виде перфорации наддиа-фрагмального сегмента пищевода. Пациенту было произведено дренирование плевральной полости, установлен назогастральный зонд, после разрешения яв-

лений абсцедирования и эмпиемы плевры прооперирован лапароскопическим методом с целью устранения ахалазии кардии, больной вылечился и был выписан (таблица 7).

До ЭКД После ЭКД До инъекции После инъекции

БТА БТА

ИДавление(в мм.рт.ст.) ТПЖД(в мм.рт.ст.) |

Рис 3. Средние показатели эзофагокардиоманометрии до и после эндоскопического лечения.

Таблица 7

Частота и характер осложнений после эндоскопических методов лечения

ахалазии кардии

Эндоскопическое лечение Количество больных Осложнения Побочные эффекты

абс %

Кардиодилятация 51 1 1,96

Введение Ботулотоксина 37 нет нет Боль в эпигастрии, повышение температуры, рефлюкс-эзофагит

Осложнений после эндоскопического введения ботулотоксина А (Дис-порт) не наблюдалось. У 5 больных из 37 (13,5±5,7%) отмечалось появление болезненности в эпигастрии, у 1 пациента (2,7±1,62%) - кратковременное повышение температуры тела, которые легко купировались самостоятельно. У 4

(10,8±5,17%) больных были признаки рефлюкс-эзофагита, которые купировались медикаментозно.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов эндоскопического лечения больных с ахалазией кардии

Результаты эндоскопических методов лечения АК оценивались с учетом жалоб больного и клинико-эндоскопической картины по шкале Х^к - Бе Меев1ег:

- отличный результат - полное отсутствие жалоб;

- хороший результат - наличие легких жалоб, купируемых медикаментозными средствами;

- удовлётворительный результат - наличие легких жалоб, не купируемых медикаментозными средствами, но не влияющих на качество жизни;

- неудовлетворительный результат - отсутствие эффекта.

Данные ближайших результатов эндоскопических методов лечения АК (на сроках до полугода): отличный и хороший результаты получены при кар-диодилятации у 47% больных, при введении ботулотоксина А - у 78,4%; неудовлетворительный результат при кардиодилятации составил 23,5%, при введении ботулотоксина А - 8,1%.

Отдаленные результаты (на сроках до 1 года) у больных обеих групп оценивались по той же шкале У^к - Ье Мее51ег. В группе после эндоскопической инъекции ботулотоксина А (Диспорта) годовой рубеж наблюдения преодолели 27 больных, поэтому в этой группе расчеты велись исходя из этой цифры. Отличные и хорошие отдаленные результаты после эндоскопической кардиодилятации были получены у 16 больных (31,4%), а после эндоскопического введения Диспорта - у 19 пациентов (70,3%); неудовлетворительные результаты получены у 23 больных (45,1%) после эндоскопической кардиодилятации и у 3 пациентов (11,1%) после эндоскопического введения Диспорта.

Данные проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности эндоскопических методов лечения ахалазии кардии, среди которых эндоскопическое интрасфинетерное введение ботулотоксина А (Диспорт) является наиболее эффективным.

Выводы

1. Разработанный диагностический и лечебный алгоритм, комплекс специальных методов исследования (рентгенологические, фиброэзофагогастроско-пия, эзофагокардиоманометрия) в верификации и лечении ахалазии кардии позволяют своевременно и адекватно воздействовать на патологический процесс.

2. Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А в лечении ахалазии кардии является более эффективным по сравнению с эндоскопической кардиодилятацией, что проявляется достоверной разницей в снижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера в 1,5 раза, а показателей градиента пшцеводно-желудочного давления - в 1,3 раза и уменьшением количества рецидивов заболевания с 45,1% до 11,1% .

3. По своей эффективности и безопасности эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А предпочтительнее у пациентов старшей возрастной группы, у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, в лечении послеоперационного рецидива ахалазии кардии при отказе больного от повторного хирургического вмешательства, а также у пациентов с IV стадией заболевания при отказе от радикальной операции.

4. Анализ ближайших и отдаленных периодов наблюдения после эндоскопического введения ботулотоксина А выявил увеличение эффективности лечения в два раза и уменьшение процента неудовлетворительных результатов в 5,5 раза, чем при эндоскопической кардиодилятации.

Практические рекомендации

1. Эндоскопическое введение ботулотоксина А при лечении ахалазии кардии предпочтительнее использовать у пациентов старше 50 и нецелесообразно в возрасте моложе 30 лет.

2. Рекомендовать эндоскопическое введение ботулотоксина А при послеоперационном рецидиве ахалазии кардии и больным с ахалазией кардии I IV стадии.

3. Выполнение кардиодилятации под визуальным (эндоскопическим) контролем является наиболее эффективным и безопасным вариантом ее использования.

4. Для оценки ближайших и отдаленных результатов эндоскопического лечения ахалазии кардии необходимо использовать показатели эзофаго-кардиоманометрии, объективно отражающие степень устранения функционального барьера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Муравьев В.Ю. Ботулотоксин А (Диспорт) в лечении ахалазии кардии / Муравьев В.Ю., Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Сагитов И.Т. //Тез. докл. V Российско-японского симпозиума по эндоскопии пищеварительного тракта 5 «Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы». -

М., 2003.-С.13.

2. Муравьев В.Ю. Первый опыт использовании ботулотоксина А в лечении ахалазии кардии и кардиоспазма /Муравьев В.Ю., Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Сагитов И.Т. //Тез. докл. Седьмого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С.251 -252.

3. Муравьев В.Ю. Эндоскопическое лечение ахалазии кардии ботуло-токсином А (Диспорт) /Муравьев В.Ю., Бурмистров М.В., Сагитов И.Т., Сигал Е.И. // Сб. научн. трудов, посвященный 50-летию Республиканской клиниче-

ской больницы МЗ РТ: «Современные проблемы развития регионального здравоохранения». - Казань, 2003. - С.356.

4. Сагитов И.Т. Применение ботулотоксина А в эндоскопическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма / Сагитов И.Т., Муравьев В.Ю., Сигал Е.И., Бурмистров М.В. //Сб. научн. трудов IV международного научно-прахт. конференции: «Здоровье и Образование в XXI веке». - М., 2003. - С. 543-544.

5. Сигал Е.И. Новые подходы в лечении ахалазии кардии и кардиоспазма / Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Муравьев В.Ю., Насруллаев М.М., Сагитов И.Т. //Эндоскопическая хирургия. - М., 2004. - №1. - С. 157.

6. Муравьев В.Ю. Новые подходы в лечении ахалазии кардии /Муравьев В.Ю., Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Сагитов И.Т., Насруллаев М.М. //Тез. докл. Восьмого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2004. - С.211-213.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Сигал Е.И. Способ эндоскопического лечения ахалазии кардии с помощью ботулотоксина А (Диспорт) /Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Насруллаев М.М., Муравьев В.Ю., Сагитов И.Т. // Рацпредложение №803-57 от 19.04.2004 г., выданное КГМА.

№19384

РНБ Русский фонд

2005-4 13039

I

Отпечатано в ООО «Печатный двор». Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф. 207 Тел.72-74-59, 41-76-41, 41-76-51. ЛицензияПД№7-0215 от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением Ш1ТР РФ. Подписано в печать 07.10.2004 г. Усл. п.л 1,5. Заказ № К-2096. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность темы. Проблема функциональной непроходимости пищевода, к которой относится ахалазия кардии, привлекает внимание ученых уже более трех столетий, однако до сих пор остаются невыясненными этиология и патогенез этого поражения пищевода, а также нет единого мнения относительно терминологии и методов лечения (Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л., 1976; Гребенев А.Л., Нечаев В.М., 1987; Годжелло Э.А., 2002; Mauntcastle V.B., 1980; Pineiro-Carrero V.M., Sullivan С.A., Rogers P.L., 2001). Между тем ахалазия кардии остается одним из самых распространенных и составляет 3,1-20% всех заболеваний пищевода (Суворова Т.А., 1966; Моргенштерн А.З., 1968; Гребенев А.Л., 1969; Трухманов А.С., 1996). На 100000 населения регистрируется примерно 0,51-1 случай заболевания (Mayberry J.F., Atkinson М., 1985; Da Silveira Е.В., Rogers A.I., 2002). В настоящее время в качестве причины дисфагии она занимает третье место (5-8%) после рака пищевода и рубцовых стриктур на почве ожогов (Петровский Б.В., 1962; Суворова Т.А., 1966; Уткин В.В., 1966; Моргенштерн А.З., 1968; Гребенев А.Л., 1969; Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Сальман М.М., 1971; Palmer E.D., 1952; Castell D.O., 1995). Наиболее часто (22,4%) ахалазия кардии встречается в возрасте 41-50 лет (Гребенев А.Л., Нечаев В.Н., 1987).

Недостаточные знания этиологии и патогенеза ахалазии кардии и отсутствие четких подходов к лечению данной патологии привело к росту запущенных форм заболевания. Несмотря на доброкачественный характер заболевания, при несвоевременном лечении ахалазии кардии могут развиться такие грозные осложнения, как кровотечение, перфорация, медиастинит, кахексия, рак пищевода. По мнению N. Barret (1950), ахалазия кардии - это фатальная болезнь, так как большинство наблюдаемых им больных умерли от развившихся осложнений.

Все известные консервативные, эндоскопические и хирургические методы лечения ахалазии кардии направлены на улучшение прохождения пищи через пищеводно-желудочный переход посредством расширения кардии или снижение ее тонуса. Не вызывает сомнений, что прежде чем решать вопрос о необходимости хирургического вмешательства, первично у всех больных с ахалазией кардии должны быть использованы неоперативные методы лечения (Гнилитский Л.А., 1981; Черноусов А.Ф., Чернявский А.А., 1986; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999).

В настоящее время методом выбора в лечении ахалазии кардии являются медикаментозное, хирургическое и эндоскопическое (эндоскопическая кардиодилятация, эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое введение ботулотоксина А).

Несмотря на то, что традиционные методы лечения ахалазии кардии (эндоскопическая кардиодилятация и оперативное вмешательство) насчитывают более ста лет, остается много спорных и нерешенных вопросов в тактике лечения этого недуга. В связи с этим, выбор способа эндоскопической кардиодилятации, уменьшение количества осложнений, лечение пациентов с ахалазией кардии IV стадии с сопутствующей тяжелой соматической патологией до настоящего времени делают данную проблематику достаточно актуальной и важной.

Критериями эффективности любого метода лечения ахалазии кардии являются: 1) уменьшение или отсутствие симптомов дисфагии;

2) снижение или нормализация давления нижнего пищеводного сфинктера;

3) улучшение рентгенологических показателей опорожнения пищевода.

Цель исследования - улучшение результатов эндоскопического лечения ахалазии кардии.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальный диагностический и лечебный алгоритм у больных с ахалазией кардии.

2. Сравнить эффективность различных методов эндоскопического лечения ахалазии кардии.

3. Показать возможности эндоскопических методов в лечении больных с рецидивом ахалазии кардии после предшествующей операции, при ахалазии кардии IV степени и у пациентов старшей возрастной группы.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с ахалазией кардии.

Научная новизна. Разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики ведения больных с ахалазией кардии.

Впервые в России применен Ботулотоксин А в эндоскопическом лечении ахалазии кардии.

Впервые в лечении больных с ахалазией кардии проведена сравнительная оценка эффективности эндоскопического лечения.

Изучена эффективность различных способов эндоскопического лечения больных с ахалазией кардии.

Определена тактика эндоскопического лечения ахалазии кардии у пациентов в группах риска (старшая возрастная группа, сопутствующие заболевания, S-образный пищевод).

Практическая значимость. Внедрен в клиническую практику метод эндоскопического лечения больных ахалазией кардии с использованием ботулотоксина А.

Определены показания к эндоскопическому лечению ахалазии кардии у пациентов старшей возрастной группы, при наличии выраженной сопутствующей патологии, при S-образной девиации пищевода.

Разработана и внедрена тактика эндоскопического лечения ахалазии кардии в зависимости от стадии заболевания и возраста пациентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития РФ и в учебном центре фирмы "Эндомедиум" (г. Казань).

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: V Российско-японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта "Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы" (Москва, 2003); VII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); VIII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); Региональной конференции "Новые технологии в эндоскопической хирургии" (Уфа, 2004) ; совместном заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры онкологии и хирургии, кафедры общей и неотложной хирургии, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Казанской государственной медицинской академии МЗ и CP РФ и сотрудников Клинического онкологического диспансера МЗ РТ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получено рационализаторское предложение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопические методы лечения являются приоритетными в лечении больных с ахалазией кардии.

2. Эндоскопическая интрасфинктерная инъекция ботулотоксина А (Диспорт) является методом выбора в лечении ахалазии кардии у пациентов с абсолютными противопоказаниями к эндоскопической кардиодилятации и оперативному лечению.

ВЫВОДЫ

1. В верификации и лечении ахалазии кардии необходимо использовать комплекс специальных методов исследования (рентгенологическое, фиброэзофагогастроскопию, эзофагокардиомано-метрию) и разработанный диагностический и лечебный алгоритм, что позволит своевременно и адекватно воздействовать на патологический процесс.

2. Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А является более эффективным в лечении ахалазии кардии в сравнении с эндоскопической кардиодилятацией, что проявляется достоверной разницей в снижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера в 1,5 раза, а показателей градиента пищеводно-желудочного давления - в 1,3 раза, и меньшим количеством рецидивов заболевания 45,1% и 11,1% соответственно.

3. Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А ввиду своей эффективности и безопасности предпочтительно у пациентов старшей возрастной группы, у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, в лечении послеоперационного рецидива ахалазии кардии при отказе больного от повторного хирургического вмешательства, а также у пациентов с IV стадией заболевания при отказе от радикальной операции.

4. По анализу ближайших и отдаленных периодов наблюдения отличные и хорошие результаты после Эндоскопического введения ботулотоксина А практически в два раза выше, чем при эндоскопической кардиодилятации, а процент неудовлетворительных результатов в 5,5 раз ниже в сравнении с эндоскопической кардиодилятацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическое введение ботулотоксина А предпочтительнее использовать у пациентов в возрасте старше 50 лет и нецелесообразно в возрасте моложе 30 лет.

2. На основании полученных данных рекомендовать эндоскопическое введение ботулотоксина А больным с послеоперационным рецидивом ахалазии кардии и больным с ахалазией кардии IV стадии.

3. Выполнение кардиодилятации под визуальным (эндоскопическим) контролем является наиболее эффективным и безопасным вариантом ее использования.

4. В оценке ближайших и отдаленных результатов эндоскопического лечения ахалазии кардии необходимо использовать показатели эзофагокардиоманометрии, объективно отражающие степень устранения функционального барьера.