Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Обоснование хирургической тактики и комплексное лечение инфекционного эндокардита

На правах рукописи

Углов Аркадий Иванович

Обоснование хирургической тактики и комплексное лечение инфекционного эндокардита

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Ростовском центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ ОКБ№1

Научный консультант:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Дюжиков Александр Акимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Скопин Иван Иванович

Доктор медицинских наук,

Профессор Коростелев Александр Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Иванов Виктор Алексеевич

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов (г. Москва)

Защита состоится_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д001.019.01 при Институте хирургии имени А.В. Вишневского РАМН по адресу 115093, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии имени А.В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д001.019.01 Кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

Актуальность проблемы

В последние годы произошли значительные изменения в представлениях об инфекционном эндокардите. Однако до настоящего времени нет единого взгляда на это заболевание. Это касается как причин его возникновения, так и методических подходов к его лечению. Тенденцией последних десятилетий является увеличение частоты инфекционных поражений эндокарда. Атипичное течение современного эндокардита, практическое отсутствие острых форм, смена собственно септических проявлений выдвигающиеся на первый план иммунопатологические симптомы отмечают многие авторы (Виноградова Т. Л., 1996;Буткевич ОМ, 1997; Таранова М.В., 1999).

Проблема своевременной диагностики ИЭ далека от разрешения и в наши дни, несмотря на достижения современной медицины. До 87 % больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, средний срок установления диагноза ИЭ от первых жалоб и обращений к врачу составляет не менее 2-3 мес. При первичном обращении к врачу правильный диагноз ставится лишь у 19-34,2% больных (Королева Е.Б., 1994, Якушин С.С. и др. 1996). МО. Rial и др. (1996) анализируя стационарное лечение больных ИЭ, отметили абсолютно правильное ведение только в 13,8% случаев.

Летальность при консервативной терапии у пациентов, даже при неосложненном течении ИЭ, но с уже возникшей и впоследствии прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне острого клапанного порока во много раз превышает летальность при оперативном лечении и составляет 50-70%, а в сочетании с наличием абсцессов фиброзного кольца достигает 90% (Шевченко Ю. Л., 1995; Цукерман Г. И., 1996; ReinhartzO., 1996).

В связи с этим, возрастает роль хирургических методов лечения ИЭ. Необходимость хирургического вмешательства при некоторых видах ИЭ несомненна. Однако общепринятых показании к применению этого вида лечения до настоящего времени не имеется (Douglas J.L., 1995; Mullany C.J. et al., 1995).

В настоящее время дискутируется вопрос о продолжительности антибактериальной терапии и сроках оперативного вмешательства. По мнению ряда авторов, факт определения инфекционной природы заболевания при наличии гемодинамически значимой клапанной недостаточности является ведущим аргументом в пользу проведения ранних оперативных вмешательств (Douglas J.L., 1995; Mullany C.J. et al., 1995; Acar J., 1995; Olaison L., Hogeuik H., 1996; Reinharlz 0., Hemnann M, 1996).

Операции с искусственным кровообращением даже при неосложненном течении сопровождаются в ы p а ж изменениями многих систем нейроэт ной регуляции, вызывая циркуляторные, м арушения, требую-

щие значительной мобилизации адаптационных механизмов (Углова Е.В.,1998; Хасанова Д.Р., Медведев В.Н., Никулин H.JL и др.,1998; Цховребов СВ., и др., 2000; Saatvedt К. et al., 1996; Koch A. et al, 1999; Koch A. et al., 1999; Yamauchi H., 2000; Tamok A. et al., 2001).

Однако до сих пор нет единого мнения в оценке регистрируемых изменений. Остается нерешенным, в частности, вопрос о том, развиваются ли в результате экстракорпорального кровообращения обратимые или необратимые нарушения иммунного статуса, и какие механизмы лежат в основе возникающих нарушений (Heischman Z., 1992; Yamauchi Н., 2000).

Острая недостаточность миокарда является одним из наиболее грозных осложнений, возникающих после операций на открытом сердце (Асатрян Л.М., Григорян Р.Г., 1986; Селиваненко В.Т., Руденко М.В.1994). Степень ее выраженности при условиях коррекции порока, адекватности анестезии и перфузии определяется исходным состоянием миокарда.

Анализ причин, нарушающих сердечное сокращение, и роль компенсаторных механизмов у больных с сердечной недостаточностью, возникшей в результате перегрузки миокарда, являются предметом научных исследований в течение многих лет (Р.А Люди-новская, 1992).

В ряде исследований показано, что комплексное использование выявленных факторов риска позволяет количественно оценить тяжесть состояния пациента до операции и определить вероятность эффективного лечения. Так, при выявленной миокардиальной недостаточности оперативное вмешательство, по мнению авторов, не приводит к положительному результату (Асатрян Л.М, Григорян Р.Г., 1986; Басаргина Е.Н., 1997). Вопрос о механизмах развития сердечной недостаточности при ИЭ остается открытым и на сегодняшний день (Буткевич O.M, Виноградова Т.Л., 1997; Белов Б.С., 1997; Упницкий А.А, и др. 2002; Виноградова Т.Л., и др. 2002).

Таким образом, проведенный анализ доступной литературы свидетельствует о явной незавершенности исследований по данной проблеме. До сих пор нет единого мнения о значимости тех или иных факторов риска и их влиянии на ближайшие и отдаленные результаты операций. Остаются дискутабельными вопросы о роли поражения сердечной мышцы в механизмах развития сердечной недостаточности, о тактике лечения, сроках проведения и выборе вида оперативного вмешательства. Далеки от решения вопросы определения показаний к вмешательствам на клапанах сердца при умеренных пороках в активной стадии заболевания. Существует определенный пробел в изучении саногенетиче-ских механизмов иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных ИЭ,

что затрудняет обеспечение дифференцированного и оптимального способа в ее реализации у данной категории больных.

Цель исследования

Основной целью исследования явился анализ выявленных факторов риска позволяющих количественно оценить тяжесть состояния пациента до операции и определить вероятность эффективного лечения. Разработка основных положений комплексного лечения инфекционного эндокардита включающую хирургическую коррекцию клапанных пороков сердца и решение вопросов, направленных на снижение частоты операционных и послеоперационных осложнений, уменьшение госпитальной летальности и улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных.

Задачи исследования

На основании данных клинического, лабораторного, инструментального, функционального обследования больных определить наиболее информативные критерии, влияющие на результаты оперативного лечения.

1. Конкретизировать факторы риска для каждого этапа лечения и возможные пути их устранения.

2. Разработать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки больных и сроки хирургического этапа лечения.

3. Провести анализ результатов лечения больных оперированных в активной стадии и стадии ремиссии инфекционного процесса.

4. Оценить степень влияния поражения миокарда на ближайшие и отдаленные результаты операции и определить показания и сроки оперативного лечения этой группы больных.

5. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ИЭ в динамике лечения.

6. Провести сравнительный клинико-иммунологический анализ традиционного лечения больных ИЭ и при сочетании традиционного лечения с иммуномодулирующей терапией.

7. Провести анализ результатов комплексного лечения больных и определить при-

чины осложнений и летальных исходов.

Научная новизна исследований

Основываясь на достаточном клиническом материале, изучены и систематизированы результаты комплексного лечения больных инфекционным эндокардитом и дана оценка современным методам исследования в диагностике данного заболевания и их диагностическая значимость.

С современных позиций определена тактика предоперационной подготовки больных, сроки предполагаемого хирургического вмешательства в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

Впервые разработана методика оценки функционального резерва миокарда в доопе-рационном периоде и дана количественная оценка диагностической значимости функциональных, лабораторных и иммунологических методов в диагностике поражения миокарда и определена значимость поражения сердечной мышцы в ближайших и отдаленных результатах оперативного лечения ИЭ,

Впервые предложены критерии оценки тяжести состояния и прогнозирования риска послеоперационных осложнений у больных с септическим течением инфекционного эндокардита с использованием шкал оценки функциональных нарушений (SAPS) и оценки органных нарушений (SOFA).

Установлено, что наличие низкого резерва глобальной сократимости с диффузным характером поражения миокарда по данным стресс-эхокардиографии в сочетании с активностью инфекционного эндокардита при наличии четырех и более симптомов системной воспалительной реакции определяемой по шкале SARS могут служить критерием развития интра - и\ или послеоперационной сердечной недостаточности.

Проведен детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов операций в разных стадиях инфекционного процесса и причин летальных исходов у больных с клапанными пороками, сформировавшимися вследствие ИЭ.

Проведен анализ эффективности различных методов интраоперационной защиты миокарда и внедрена в клиническую практику эффективная методика у данной категории больных, что способствовало значительному снижению госпитальной летальности и уменьшению частоты осложнений (острой сердечной недостаточности, сложных наруше-

ний ритма)

Изучены отдаленные результаты применения механических клапанов сердца, биопротезов и пластических операций на клапанных структурах при ИЭ в разных стадиях инфекционного процесса и систематизированы показания к их применению. Кроме того, конкретизированы факторы риска для каждого этапа лечения и определены наиболее информативные прогностические критерии.

Определены высокоинформативные и доступные иммунологические тесты анализа -Т и -В клеточной системы иммунитета, на основании которых определены показания к целенаправленной коррекции иммунитета и ее осуществление иммуномодуляторами нового поколения.

Практическая ценность исследования и реализация результатов работы

Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных ИЭ, а так же обосновать конкретные показания к срокам и методике выполнения различных хирургических вмешательств в активной стадии и стадии ремиссии заболевания. Разработаны вопросы предоперационной подготовки больных и методы профилактики операционных и послеоперационных осложнений.

Использование в качестве кардиоплегического средства раствора «Кустодиол» по методике Бретшнайдера позволило значительно снизить госпитальную летальность за счет уменьшения частоты острой сердечной недостаточности в структуре госпитальной летальности.

Снижение риска оперативных вмешательств, способствовало расширению показаний к хирургическим вмешательствам у исходно крайне тяжелых больных, которым ранее отказывали в операции.

Анализ отдаленных результатов операций выявил хорошие функциональные результаты в большинстве наблюдений и высокую степень свободы от рецидива инфекции у большинства оперированных больных, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных операций и оправданности риска хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии г. Ростов-на-Дону.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Показания к хирургическому вмешательству в активной стадии инфекционного эндокардита должны определятся с учетом данных шкал оценки функциональных нарушений (SAPS) и органных нарушений (SOFA)

2. Имеются различия показателей сократительной способности и функционального резерва миокарда, определяемых с помощью стресс-эхокардиографии у больных с различной степенью активности ИЭ.

3. У больных первичным ИЭ оперированных в активную стадию имеется лучшая динамика восстановительных процессов в миокарде ЛЖ в сравнении с группой пациентов с вторичным ИЭ с длительно существующими нарушениями внутрисердечной гемодинамики оперированных на фоне ремиссии воспалительного процесса.

4. Вторичный иммунодефицит у больных ИЭ имеет комбинированный характер, более выраженный у больных активным ИЭ, и характеризуется сочетанным повреждением гуморального иммунного ответа, системы Т - и В- лимфоцитов и системы нейтрофильных гранулоцитов, что определяет группу "риска" не только их тяжелого течения, но и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

5. Стабилизация параметров иммунного статуса, которая обнаруживается в послеоперационном периоде и сохраняется в течение 3-х месяцев, обусловлена, в значительной мере санацией внутрисердечного очага инфекции и устранением сенсибилизирующего фактора, и связанной с этим стабилизацией метаболических процессов, несомненно, оказывающих модулирующие эффекты на иммунную систему.

6. Проведение иммунокорригирующей терапии полиоксидонием у больных активным ИЭ в послеоперационном периоде способствует снижению уровня эндотоксикоза, сокращению сроков пребывания в стационаре, отсутствию гнойно-воспалительных осложнений, а также более высоким показателям функционирования иммунной системы с нормализацией большинства параметров

7. Ближайшие результаты хирургического лечения лучше у больных оперированных в стадии ремиссии и минимальной активности инфекционного эндокардита, а отдаленные результаты различаются недостоверно.

8. При активном инфекционном эндокардите у пациентов с поражением внеклапан-ных структур и абсцессами предпочтительно применение механических протезов.

9. Выполнение пластических операций ограничено группой больных с изолированным поражением створок без значительных разрушений и распространения инфекции по всей поверхности створок.

Публикации и апробация работы

Основные положения работы обсуждены: на Ш Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1997); ГУ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1998); У Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1999); У1 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2000);УГ1 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2001); У111 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2002), а так же, на ГУ ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2000); У ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2001); УГ ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002), УГ1 ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АЛ. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003). Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск 2001г.), Первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». (Москва 2002 г.), Втором съезде кардиологов южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2002 г.), Третьем съезде кардиологов южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2004 г.) Опубликовано 35 печатных работ в центральной печати. Изданы методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций указателя литературы и приложения.

Работа содержит 226 страниц машинописного текста и содержит 60 таблиц и 7 рисунков. Список литературы включает 384 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материал и методы исследования

В работе анализируется собственный опыт лечения больных инфекционным эндокардитом в течение 14 лет за период с 1990 по 2004 гг. В 265 случаях выполнено хирургическое лечение клапанных пороков сформировавшихся вследствие инфекционного эндокардита. Возраст больных колебался от 14 до 65 лет, (средний возраст 36, 4 года).

Среди них было 193 (72,8%) мужчин и 72 (27,1%) женщины, которым выполнены оперативные вмешательства на клапанах сердца за период с 01.01.1990 г по 01.01.2004 г.

Распределение оперированных больных по функциональным классам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение оперированных больных по функциональным классам

Харакгерястика Функциональные классы (ФК no NYHA)

Всего ФК Ш ФКГУ

Первичный ИЭ 129 (48,7%) 47(36,4%) 82 (63,7%)

Вторичный ИЭ 136 (51,3%) 58 (42,6%) 78 (57,3%)

Активный ИЭ 85 (32,1%). 27(31,8%) 58 (68,2%)

Ремиссия ИЭ 180 (67,9%) 96 (53,3%) 84(46,%)

Из общего количества 265 оперированных больных в активной стадии заболевания (АИЭ) оперированы 85 пациентов, а в стадии ремиссии ИЭ (РИЭ) оперировано 180 больных. В 169(63,8%) случаях больные поступили в специализированный стационар с развернутой клинической картиной заболевания и симптомами сердечной недостаточности IY ФК и 96 пациентов (36,2 %) с Ш ФК (по NYHA). Диагноз заболевания устанавливали с учетом критериев ИЭ Дьюка (DUKE) (Durack D.T, 1994). Диагноз активной фазы ИЭ ставили на основании имеющейся гипертермии, признаков воспаления по данным лабораторных исследований и в следующих случаях: если получена положительная культура крови в течение 24 ч до операции, или во время операции; если из створок клапана высевались микроорганизмы; если микроорганизмы находили при окрашивании тканей по Граму; если при гистопатологическом исследовании обнаруживалось острое воспаление; если больного приходилось оперировать до завершения запланированного курса анти-биотикотерапии (B.Stinson et al., 1976; RJ.Nelson et aL, 1984).

Протокол эхокардиоскопического исследования включал оценку морфологических особенностей клапанных структур, определение показателей функционального состояния клапанов и миокарда, состояние полости перикарда.

На начальном этапе исследования стояла задача: оценить и сравнить дооперацион-ный статус больных в активной стадии ИЭ и стадии ремиссии ИЭ, оценить состояние центральной гемодинамики в зависимости от вида порока, скорости формирования порока, степени активности инфекционного процесса и иммунный статус. Это служило основанием для второй части исследования, где изучалась кардиогемодинамика, динамика иммунного статуса, эффективность иммунокорригирующей терапии преимущественно у

больных активным ИЭ, на всех этапах (до трех месяцев) хирургического лечения и показатели госпитальной и отдаленной летальности и осложнений хирургического лечения.

Наиболее тяжелый контингент составили больные в активной стадии ИЭ - 85 больных. В целом, группа больных AИЭ достаточно неоднородна по тяжести состояния. Объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии, в том числе AИЭ, может быть выполнена с использованием объективных систем - шкал оценки функциональных нарушений (SAPS) и оценки органных нарушений (SOFA) (Гельфанд Е.Б., Гологорский ВА, Гельфанд Б.Р., 2000; Vincent J.L., Moreno R., Takala J. et al, 1996). Основная цель использования шкалы SAPS (Simplified Acute Physiology Score) была прогнозирование и оценка риска летального исхода (J.R.Le Gall et al.,1993). Основная цель использования шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments) была оценка полиорганной дисфункции/ недостаточности (Vincent J.L. et al.,1996)

Интерес к исследованию функционального резерва миокарда у больных AИЭ обусловлен в первую очередь наличием у них выраженной диссинергии миокарда, приводящей к развитию сердечной недостаточности. Так же указанием на имеющиеся нарушения в системе коронарного кровообращения (вследствие васкулита с периваскулярным отеком и инфильтрацией, микроэмболиями в коронарное русло), не исключающее возникновение гипоксического повреждения кардиомиоцитов. (Наумов В.Г., 1995; Виноградова Т.Л. и др. 2002). В исследование включено 95 человек. Критериями включения были клинические признаки нарушения сократимости миокарда до операции при сохраненной фракции выброса (ФВ ЛЖ к 40%). В исследование не включались больные с потенциальной угрозой эмболических осложнении - крупные (более 6 мм) и/или «свежие» вегетации, тромбы в полостях сердца. Во всех случаях диагноз поражения миокарда устанавливали на основании тщательного клинико-инструментального обследования больных. 12 пациентам для верификации диагноза выполнялась коронарография. Клинический диагноз подтвержден исследованиями морфобиоптатов и интраоперационного материала.

Первым этапом по единому протоколу выполнялась ЭхоКг с измерением размеров полостей сердца и других основных параметров, в том числе проводился анализ глобальной и локальной сократительной функции левого желудочка. Из числа больных, у которых выявлены нарушения сократимости З2 пациента были оперированы в стадии ремиссии ИЭ и 6З больных в активной стадии ИЭ. В зависимости от наличия симптомов системной воспалительной реакции выделены 3 подгруппы: 1- «ССВР -3», 2- «ССВР-4», 3-«ССВР>4».

На втором этапе исследования у всех больных с выявленными нарушениями сократимости миокарда левого желудочка оценивали жизнеспособность миокарда и уровень

резерва глобальной сократимости левого желудочка по данным стресс-ЭхоКг с добутами-ном. ДСЭ выполняли по следующему протоколу: возрастающая инфузия добутамина по 2,5 мкг\кг\мин до 10,0 мкг\кг\мин по 3 мин каждая ступень с одномоментным монитори-рованием региональной, глобальной сократимости левого желудочка, ЧСС, АД и ЭКГ. Критериями прекращения нагрузки являлись: прирост ФВ ЛЖ > 5% от исходного, достижение ЧСС -140 ударов в мин, развитие приступа стенокардии и \или ишемической динамики на ЭхоКг и ЭКГ появление угрожающих нарушений ритма, повышение АД более 220\110 мм.рт.ст., или снижение АД более чем на 20 мм.рт.ст. от исходного. В течение всего исследования проводили непрерывную запись ЭхоКг на видеопленку. Компьютерную обработку серии ЭхоКг осуществляли на аппарате «LOGIC 500 MD» фирмы «General Electric».

Анализ локальных нарушений сократительной функции и перфузии миокарда проводили по 4-бальной шкале, унифицированной (для ДСЭ) 16-сегментарной модели левого желудочка, где: 1- нормокинезия; 2- гипокинезия; 3 - акинезия; 4 - дискинезия по данным стресс-ЭхоКг. Для каждого больного рассчитывали индекс асинергии (ИА) который являлся суммой балов анализируемых сегментов, разделенной на общее их количество. По данным ДСЭ критериями жизнеспособности миокарда были: улучшение региональной сократимости на 1 балл и более в двух соседних сегментах при введении малых доз (2,510 мкг\кг\мин) добутамина или наличие двухфазного ответа на возрастающее введение добутамина.

Исследование показателей иммунного статуса у больных ИЭ в дооперационном периоде и после хирургического лечения выполнялось по единому протоколу. Нами проводилось комплексное динамическое исследование иммунного статуса у 91 больного ИЭ до операции, на 7,30-е сутки и 3 мес. после операции во всех изучаемых группах. В качестве контроля, обследована группа здоровых людей в возрасте от 18 до 35 лет (31 человек). Оценивались показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также некоторые факторы неспецифической резистентности.

С целью иммунокоррекции применяли лиофилизированный порошок (6 мг) полиок-сидония (сополимер N-окиси 1,4-этиленпиперазина и (К-карбоксиэтил)-1,4-этиленпипе-разиний бромида) внутримышечно или внутривенно в зависимости от конкретной клинической ситуации в дозе 0,1-0,15 мг/кг один раз в сутки в течение 5 суток курсом 5 инъекций. Препарат использовался на послеоперационном этапе лечения ИЭ. Показаниями к применению служили цели профилактики и лечения верифицированных тяжелых вторичных иммунодефицитных состояний у больных ИЭ. Ультразвуковое исследование сердца и ультразвуковое триплексное сканирование магистральных и периферических

артерий проводили на аппарате «LOGIC 500 MD» фирмы «General Electric» с датчиком 2,5-5,0 MHZ из стандартных позиций в режимах одно- и двухмерного сканирования, постоянно волнового и импульсного допплера, цветного картирования. Показатели функции левого желудочка ударный объем (УО (мл), минутный объем (МО ( л/мин), систолический индекс (СИ (л^мин-М4)., фракция выброса левого желудочка (ФВ (%). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычислялась по формуле Devereux R.B. (1995). Среднее давление в легочной артерии (СДЛА) оценивали по спектральной гистограмме скорости потока, полученном с помощью неинвазивного ультразвукового метода - допплер-эхокардиографии в 2D и М- режиме (Вашкелите И., 1988; Воробьев А.С., Бугаев Т.Д., 1999).

Для регистрации уровня эндогенной интоксикации нами использовался способ, разработанным М.Я. Малаховой с соавт. (1987,1995), путем определения веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептидов (ОП) в плазме крови и эритроцитах. Концентрацию олигопептидов измеряли по методу Лоури (O.H.Lowry et al.,1951). Учет результатов проводили измерением величины оптической плотности при 750 нм на спектрофотометре СФ-46М.

Состояние клеточного иммунитета оценивали путем количественного определения как относительного, так и абсолютного содержания циркулирующих в крови Т - и В -лимфоцитов, исходя из количества лимфоцитов (Lf) в 1 мкл. крови. Абсолютное количество лейкоцитов (L) рассчитывали на . Мононуклеарные клетки крови выделяли центрифугированием на градиенте плотности фиколла-верографина (плотность 1,077 г/см3). Идентификацию мембранных маркеров иммунокомпетентных клеток периферической крови проводили методом проточной цитофлюорометрии с помощью прибора фирмы "Coulter XL" с использованием моноклональных антител производства Института иммунологии МЗ России к антигенам: CD3+, CD4\ CD8+, CD16*, CD22* (K.Togashi et al., 1986). О состоянии гуморального иммунитета у обследуемых больных судили по содержанию сывороточных IgG, IgM, IgA, определяемых методом радиальной иммунодиффу-зии по G.Mancini et al.,(1965). Концентрацию общего иммуноглобулина Е (в ME/ мл) в сыворотке крови определяли с помощью радиоиммуносорбентного теста PRIST, разработанного фирмой Phadebas-test (Швеция) L. Widel, H. Bennich and S.G.Johansson (1967). Результаты оценивали согласно рекомендации фирмы по значениям средних величин и сигмальных отклонений . Содержание IgE до оценивалось как нормальное колебание.

Оценка функциональной активности гранулоцитов производилась спонтанным и стимулированным НСТ-тестом по реакции восстановления нитросинего тетразолия

(ИСТ). Активированный тест с нитросиним тетразолием (НСТ) позволяет оценить функциональный резерв кислородзависимого механизма бактерицидности фагоцитов (Strauss R.G., Maner A.M., Asbrock T. et al.,1975). Тест используется для выявления резервных возможностей внутриклеточных систем фагоцитов.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли по методу V.Haskova et al., (1977) преципитацией 3,7 % раствором полиэтиленгликоля 6000 М в боратном буфере рН = 8,4 с последующей спектрометрией, СФ-26 при 450 нм.

Полной статистической обработке было подвергнуто (492) иммунограммы во всех изучаемых группах и конечные параметры центральной кардиогемодинамики. Результаты проведенных исследований были обработаны методами и средствами анализа данных в среде Windows с помощью интегрированного статистического пакета STADIA версии 6,2 (Кулаичев А.П., 1996) на персональной ЭВМ.

Использовались непараметрические критерии различия сдвига (положения): значение статистики W Вилкоксона (Wilcoxon)-cyммa рангов Rà одной из выборок; значение статистики V Ван дер Вардена (van der Varden), основанную на использовании метода "произвольных" меток. Для каждой статистики вычисляли нормальную аппроксимацию (Z-статистику) и уровень значимости Р нулевой гипотезы об отсутствии различий в сдвиге двух выборок по отношению друг к другу. Если Р>0,05 нулевая гипотеза может быть принята. Данные выживаемости были изучены с использованием стандартных методов анализа дожития: построение кривых Каплана-Мейера (Kaplan-Meier curve), сравнение кривых Каплана-Мейера по критериям Логранк (Logrank test) и Вилкоксона (Wilcoxon test). Статистический и корреляционный анаша проводился с использованием программы EXCEL и SPSS 7,0 for Windows (Norussis M. 1994; Mehta C.R, Patel N.R. 1996).

2. Основные результаты исследования 2.1 Характеристика показателей центральной гемодинамики до операции

Изменения гемодинамики в группе больных АИЭ с острой аортальной регурги-тацией определялись компенсаторной гиперфункцией миокарда ЛЖ и характеризовались увеличением кровотока по большому кругу кровообращения работы и мощности ЛЖ (р< 0,05), увеличение КДД в ЛЖ и ЛП, увеличение ЧСС как компенсаторной реакции на перегрузку объемом (табл.3). При этом показатель ФВ оказался умеренно сниженным. Не смотря на умеренно увеличенный КДО ЛЖ, изменение КДД оказались значимыми вследствие неспособности ЛЖ адекватно расширятся. Такое состояние внутрисердечной гемодинамики способствовало повышению жесткости миокарда, свидетельствующее о неудовлетворительной растяжимости ЛЖ не успевающего адаптироваться к объемной пере-

грузке. Избыточная нагрузка объемом проявлялась, прежде всего, увеличением УО. В результате, поступление в ЛЖ небольших объемов крови сопровождалось неадекватным увеличением КДД. В этой группе регистрировалась статистически достоверная гипертрофия миокарда МЖП и ЗСЛЖ, что не может быть объяснено только развитием компенсаторной гипертрофией на имеющуюся перегрузку объемом, и свидетельствует не только о развитии компенсаторных реакций в виде гипертрофии, но и о наличии реактивного отека миокарда ЛЖ. В группе больных с РИЭ с хронической аортальной регургита-цией изменения гемодинамики так же определялись значительной перегрузкой объемом левых отделов сердца (табл.3). Это проявилось, прежде всего, достоверно большим увеличением УО при умеренно сниженных значениях ФВ. Показатели ЖМ в этой группе так же значимо выше и практически вдвое превышали нормальные значения, однако были меньше, чем в группе АИЭ. Это свидетельствует хотя и о неудовлетворительной, но лучшей растяжимости левожелудочковой камеры при адекватном уровне преднагрузки в сравнении с группой АИЭ. Подобные изменения ЖМ вероятно возникали из-за структурных изменений миокарда, вследствие длительно существующей объемной перегрузки ЛЖ и инфекционного процесса Увеличение КДО и КСО вследствие длительно существующей объемной перегрузки оказалось значительным в сравнении с контрольной группой, а значения КСО хотя и оказались большими в абсолютных цифрах статистически недостоверны в сравнении с группой АИЭ. Изменения КДД ЛЖ достоверно выше лишь в сравнении с контролем. ФВ ЛЖ оказалась ниже в сравнении с контрольной группой, при этом различий с группой АИЭ не выявлено. КДР левого предсердия достоверно превышал значения показателя контрольной группы и группы больных АИЭ. Показатели СДЛА и размер ЛА так же превышали показатели контрольной группы. Степень гипертрофии МЖП и ЗСЛЖ оказались менее значимыми в этой группе в сравнении с группой АИЭ.

В группе больных АИЭ с остро возникшей митральной регургитацией вследствие перфорации створок или разрушения хордального аппарата, изменения гемодинамики так же, как и в группе больных с острой аортальной регургитацией определялись компенсаторной гиперфункцией миокарда ЛЖ и характеризовались увеличением кровотока по большому кругу кровообращения, работы и мощности ЛЖ (р< 0,05), увеличением КДД в ЛЖ и ЛП, а так же увеличением ЧСС, как компенсаторной реакции на перегрузку объемом (табл.2).

Характерным признаком явилось умеренное увеличение УО ЛЖ. Показатели давления в легочной артерии были достоверно выше, чем в контрольной группе. Увеличение КДР в первой группе статистически не значимо в сравнении с контролем, при незначительном увеличении и КДО и КСР ЛЖ, что свидетельствует о слабо выраженной компен-

сации миокарда ЛЖ. Это подтверждается статистически недостоверным увеличением размеров МЖП и ЗСЛЖ и более чем в 2 раза увеличенной жесткостью миокарда.

Изучение размеров ЛП показало, что в группе АИЭ увеличение ЛП статистически не значимо в сравнении с контролем, и значительно менее выражено в сравнении с группой РИЭ (р<0,05). Показатели ФВ оказались ниже, чем в контрольной группе, но выше чем в группе с РИЭ, при этом различия с группой РИЭ оказались статистически недостоверны.

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики больных ИЭ с аортальной недостаточностью до операции

Исследуемые показателя Здоровые Больные ИЭ в активной стадии Бальные ИЭ в стадии ремиссии Г, Г, Fi

N=3S N=36 №104

М±ш М±т М±га

Ht% 41,3 ± 0,8512 45,27 ± 0,8657 43,23 ± 0,904 + • -

ОЦК мл/кг 78,53 ± 1,135 79,31 ± 0,962 77,65 ± 0,879 - - -

ФВЛЖ(%) 62,1 ± 3,1 52,7 ± 2,9 48,1 ± 3,1 + + -

У О мл 97,5 * 5,2 137,2 ±5,4 148,8 ±5,6 + + +

МО л/мин"' 6,63 ± 0,09 10,9 ± 0,09 11,65 ± 0,07 + + -

СИ л/мин-м2 3,31 ± 0,05 5,73 ± 0,04 6,13 ± 0,04 + + •

КДДЯЖммрг.ст 8,6 ± 1,5 28,4 ±2,4 34,7 ± 2,9 + + ±

кдрлж;мм 44,3 ± 3,7 53,3 ± 4,1 62,9 ± 5,2 + + +

КДОЛЖил 129,3 ± 12,3 172,7 ± 16,4 219,6 ± 18,9 + + +

КСРЛЖ,мм 32,6 ± 1,3 44,7 ± 1,4 43,4 ± 2,1 + + ±

КСОЛЖмл 31,8 ± 7,2 98,2 ± 12,6 122,1 ± 14,8 + + -

КДРЛП,мк 34,1 ± 3,1 42,4 ± 3,2 48,4 ± 3,4 + + -

СДЛА MM.pT.cr 14,8 ± 2,9 20,6 ± 2,2 28,4 ± 3,2 ± + +

Размер ЛАмм. 26,1 ± 2,3 34,6 ± 2,1 36,2 ± 2,4 + + -

ЖМ ел. 0,06 ± 0,0012 0,164± 0,001 0,158 ± 0,001 + + ±

МЖП сист., мм 11,1 ± 0,2 14,5 ± 0,3 12,1 ± 0,2 + + ±

МЖП диаст., мм 9,5 ± 0,2 13,2 ± 0,2 11,2 ± 0,2 + + +

ЗСЛЖ сист.. им 11,0 ± 0,2 14,4 ± 0,3 12,2 ± 0,2 + + +

ЗСЛЖ диаст., мм 10,3 ± 0,2 13,3 ± 0,2 11,1 ± 0,2 + ± +

Работа (игхм) 0,166 ± 0,02 0,214 ± 0,01 0,239 ± 0,02 + + -

Мощность (хтЛыян) 11,34 ± 2,0 17,27 ± 1,2 21,0 ± 1,2 + + +

ЧСС 68,2 ± 6,2 80,4 ± 8,2 78,3 ± 7,8 - - -

АД ср. систолнч. 125,2 ± 8,6 115,2 ±6,5 118,3 ± 1,2 - - -

Примечание:

Г|(+)-различия достоверны в группах здоровых и больных АИЭ до операции приР<0,05 Fj(+)-различия достоверны в группах здоровых и больных с РИЭ до операции при Р <0,05 Г}(+)-различия достоверны в группах больных АИЭ и больных с РИЭ до операции при Р<0,05 (¿^-имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух хритериев^ Вилкоксона (Wil-сохоп), либо V Ван дер Вардена (van der Varden)

Во второй группе больных с хронической митральной регургитацией обращало внимание значительное увеличение размеров и объема ЛП при достоверном увеличении давления в легочной артерии в сравнении с контрольной группой (табл.3). Статистически достоверной разницы СДЛА в группах не отмечено. Наблюдается снижение эффектив-

ного ударного объема левого желудочка, что подтверждается отсутствием увеличения величины сердечного индекса СИ, несмотря на статистически достоверное увеличение общего ударного объема сердца.

Показатели КСР, КСО и КДО ЛЖ оказались выше в сравнении с контрольной группой и группой АИЭ. При анализе показателей, характеризующих развитие компенсаторных процессов миокарда, обращало внимание значительное увеличение ЖМ, при достоверном увеличении толщины МЖП и ЗСЛЖ, что указывало на снижение функционального состояния миокарда.

Таблица 3

Показатели центральной гемодинамики больных ИЗ с митральной недостаточностью до операции___

Исследуемые покя-затслн Здоровые Больные ИЭв плавной стадии Больные ИЭв стадвн ремиссия Fl Fi Fj

N-J5 N=17 N=44

М±ш №т Mim

Ht% 41,3 ± 0,851 47,21 ±0, 9667 44,13 ± 0,9037 + + +

ОЦКМЛАГ 78,53± 1,135 78,91*0,9062 77,47± 0,8897 - • -

ФВЛЖ<%) 62,1 ± 3,1 54,5 ± 2,8 52,05 ± 3,0 + + -

У О ил 97,5 ± 5,2 124,2 ± 5,8 146,8 ± 6,2 + + +

МОл/мин' 6,63 ± 0,09 10,10 ± 0,09 12,06 ± 0,07 + + +

СИд/мин-м' 3,31 t 0,05 5,31 * 0,04 6,63 ± 0,01 + + +

КЦДЛЖикртсг 8,6 ± 1,5 26,14 i 2,4 32,3 ± 2,8 + + +

КДРЛЖ,ым 44,3 ± 3,7 50,3 i 4,2 Ь6,0 ± 5,1 - + -

КДОЛЖмл 129,3 ± 12,3 220,4 ± 16,1 263,9 ± 16,7 + + +

КСРЛЖ.ММ 32,6 ± 1,3 39,4 ± 1,4 42,4 ± 2,1 + + •

КСОЛЖмл 31,8 ± 7,2 96,2 ± 11,1 117,1 ± 14,8 + + -

КДРЛП.ММ 34,1 ± 3,1 42,2 ± 4,2 54,4 ±6,8 + + +

СДЛА MM.pr.cr 14,8 ± 2,9 24,2 ± 6,8 21,5 ± 6,2 - - -

Размер J1A мм. 26,1 ± 2,3 42,1 ± 4,5 52,2 ± 2,2 + + +

ЖМ ед. 0,066*0,0012 0,118±0,001 0,122 ± 0,001 + + ±

МЖП сист., мм 11,1 ± 0,2 13,1 ± 0,2 12,1 ± 0,2 + + +

МЖПдааст, мм 9,5 ± 0,2 12,8 ± 0,2 10,8 i 0,2 + + +

ЗСЛЖсист.мм 11,0 i: 0,2 14,6 ± 0,3 12,0 * 0,2 + + +

ЗСЛЖ дийст., ми 10,3 ± 0,2 12,8 ± 0,2 11,2 ± 0,2 + + ±

Работа (м-хм) 0,166 4 0,02 0,210 ± 0,02 0,251 t 0,02 + + -

Мшциость(кг)аАы>ш) 11,34 ± 2,0 17,01 ± 2,1 20,6 ± 2,4 + + -

ЧСС 68,2 ± 6,2 81,1 ± 8,4 82,2 ± 7,4 - - -

АД ср. сисголнч. 125,2 ± 8,6 124,4 ± 9,4 126,2 ±8,4 - - -

Примечание:

1[$»)ичия достоверны в группах здоровых и больных АИЭ до операции при Р<0,05 Fj(+)-pa3nH4ira достоверны в группах здоровых и больных с РИЭ до операции при Р <0,05 Гз(+)-различия достоверны в группах больных АИЭ и больных с РИЭ до операции при Р<0,05 (±)-имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев^ Вилкок-сона (Wilcoxon), либо V Ван дер Вардена (van der Varden)

Показатели сократимости - ФВ ЛЖ оказались ниже, чем в контрольной группе и группе АИЭ, при этом различия с группой АИЭ оказались статистически недостоверны.

2.2 Исследование нарушении сократительной функции в перфузии миокарда у больных АИЭ

У 63 пациентов с признаками активности инфекционного эндокардита в доопе-рационном периоде оценка исходного состояния в баллах колебалась по шкале SAPS от 10 до 24 и составила в среднем 11,27 ± 0,328. По шкале оценки состояния и полиорганной дисфункции SOFA сумма баллов колебалась от 11 до 21, что свидетельствовало о переходе органной недостаточности в органную несостоятельность и о сомнительном прогнозе лечения. В среднем у всех больных АИЭ по шкале SOFA этот показатель оставил 6, 463 ± 0,293 баллов Анализ представленных данных выявил, что преобладающими в анализируемой группе больных были: АИЭ при наличии трех симптомов системной воспалительной реакции (66,7%), а также АИЭ при наличии четырех симптомов системной воспалительной реакции (22,2%). Тяжелый сепсис при наличии более четырех симптомов ССВР составил (11,1%) (табл.4)

Таблица 4

Распределение больных АИЭ по клиническим синдромам в дооперационном периоде

Число больных Тяжесть состоянии, баллы

Клинический синдром N=63

Abe. % SAPS SOFA

ССВР-3 42 66,7% 10,23 ± 0,314 5,712 ± ОД 11

ССВР-4 14 22,2 % 15,05 ± 0,347 7,631 ± 0,362

Тяжелый сепсис (ССВР >4) 3 11,1% 23,42 ± 0,638 20,16 ± 0,931

Всего 63 100 М- 11,27 М= 6,463

Проведенное исследование локальных нарушений сократительной функции и перфузии миокарда показало, что у пациентов в стадии РИЭ преобладали очаговые нарушения сократимости левого желудочка (90,6%), в отличие от пациентов АИЭ у которых нарушение сократимости чаще носило диффузный характер (76,2%).

Все пациенты в зависимости от величины резерва глобальной сократимости левого желудочка в ответ на введение малых доз добутамина были разделены на 2 группы: 1-я -группа - BMP (высокий миокардиальный резерв сократимости) - больные с приростом ФВ ЛЖ > 5% от исходного. 2-я группа - НМР (низкий миокардиальный резерв сократимости) - больные с приростом ФВ ЛЖ £ 5%. Результаты представлены в таблице 5.

Больные АИЭ в группе с приростом ФВ ЛЖ > 5% от исходного, составили 42 (66,7%), а в группе с приростом ФВ ЛЖ ¿5% 21 (33,3%). В стадии РИЭ 26 (81,4%) больных вошли в группу BMP и 6 (16,6%) в группу НМР. Всего больных с приростом ФВ ЛЖ >5% -68, больных с приростом ФВ ЛЖ ^ 5%-27.

Таблица 5.

Величина резерва глобальной сократимости левого желудочка

Показатель Больные АИЭ Больные с РИЭ

«ССВР- 3» «ССВР-4» «ССВР>4» Всего АИЭ

N»17 N=26 N=20 N=63 N=32

BMP (1-я группа) НМР (2-я группа) 15 (88,2%) 2 (11,8%) 21(80,7%) 5 (19,3%) 6 (30,0%) 14(70,0%) 42(66,7%) 21(33,3%) 26(81,4%) 6 (16,6%)

Разделение больных ИЭ в зависимости от наличия или отсутствия признаков жизнеспособности миокарда и от величины резерва сократимости левого желудочка по данным ДСЭ показало, что преобладающими в группе BMP были больные в стадии РИЭ - 81,4%, и с наличием трех симптомов системной воспалительной реакции «ССВР- 3» - 88,2% группы АИЭ Наиболее выраженные изменения изучаемых показателей в группе НМР наблюдались в подгруппе «ССВР >4» где процент больных с низким резервом глобальной сократимости (с приростом ФВ ЛЖ£5%) составил 70% В целом у больных АИЭ количество больных с низким резервом сократимости составила 21 (33,3%) против 6 (16,6%) у больных с РИЭ. Пациенты с низким резервом глобальной сократимости в сравнении с группой пациентов с наличием высокого резерва глобальной сократимости левого желудочка по данным ДСЭ имели недостоверно сниженную ФВ ЛЖ и достоверно повышенные показатели КСО (р<0,05), КДО(р<0,01), и ИА(р<0,05) (рис.1)

ФВ КДО КСО НА

Примечание * - различия достоверны при р<0,05, ** - различия достоверны при р<0,01.

Рис.1 Показатели внутрисердечной гемодинамики и региональной сократимости в группах по данным ДСЭ.

23 Иммунный статус больных ИЭ до операции

При сопоставлении групп больных АИЭ и с РИЭ со здоровыми людьми наблюдалось снижение процентного содержания лимфоцитов, а также CD2+, CD3+, CD4+, CD4/CD8, CD22*, а у больных АИЭ - CD8+ лимфоцитов. В то же время как у больных с РИЭ и АИЭ в сопоставлении со здоровыми людьми отмечается выраженное повышение уровня , у больных лимфоцитов. В обеих группах пациентов наблюда-

лось снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, более выраженное у больных АИЭ в сопоставлении со здоровыми людьми (табл. 6).

Таблица б

Показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы больных АИЭ и РИЭ до операции

Исследуемы« показатели Здоровы« Группа больных с АИЭ Группа больных с РИЭ Fi F, F,

№31 №45 »»46

Kbi lä» М±в

L 6,687 ± 0,23032 12,555 t 0,53135 8,302 ± 0,35102 + + +

Lf« 30,45 ± 1,06467 23,52 t 0,90433 29,35 ± 1,10332 + +

CD2% 60,81 ± 2,05913 36,41 ± 0,92086 44,58 ± 1,11213 + + +

CD2abc 1,262 ± 0,09167 0,6605 ± 0,04625 1,111 ± 0,07738 + +

CD3Í 66,9 ± 1,64312 30,99 ± 1,58311 46,1 ± 2,29542 + + +

CD3abo 1,37 ± 0,08032 0,5419 ± 0,03652 1,108 ± 0,07463 + + +

CD4% 42,29 ± 0,69751 24,91 ± 0,в35Ы 35,99 ± 1,18643 + + +

CD4abc 0,8759 ± 0,0557 0,44 ± 0,02603 0,8707 ± 0,05062 + +

CM% 26,84 i 1,10168 21,96 t 0,70013 27,77 i 0,86573 + +

CDS abc 0,5477 i 0,03413 0,3953 ± 0,02546 0,6856 i 0,04357 + + +

CD4/CD8 1,648 ± 0,07004 1,146 ± 0,02893 1,309 ± 0,03261 + + +

CD16« 13,29 ± 0,77217 21,87 t 1,18612 17,03 ± 0,90893 + + +

CD16abc 0,2747 ± 0,02398 0,4038 ± 0,03803 0,43 ± 0,03945 + + -

CD22» 10,84 ± 0,42534 9,306 t 0,63762 8,75 ± 0,61351 t + -

CD22abc 0,217 ± 0,01174 0,1633 ± 0,01473 0,2086 t 0,01885 + +

IgG г/д 10,35 ± 0,24723 11,67 ± 0,52064 8,861 1 0,40110 + + +

IgAr/л 1,284 t 0,05042 1,245 ± 0,08677 1,11 ± 0,07576 - + ±

Ig« г/л 1,223 1 0,04241 1,396 ± 0,04041 1,083 ± 0,03404 + + +

lqtME/ил 56,03 ± 1,50123 76,89 ± 2,42204 69,26 ± 2,13452 + + +

Uffi ea 61,03 ± 1,89964 105,6 i 7,92646 81,9 ± 6,12112 + +

HCT enemy e 8,419 ± 0,41163 26,08 ± 1,50912 22,88 ± 1,29532 + + ±

НС1стям.у.е. 61,81 ± 2,29110 22,16 ± 1,27314 21,64 4 1,40580 + + -

Примечание:

Fi(+) • различия достоверны в группах здоровых и больных АИЭ до операции при Р<0,05 Гг(+)-различия достоверны в группах здоровых и больных РИЭ до операции при Р<0,05 Е»(+)-различия достоверны в группах больных АИЭ и РИЭ до операции при Р<0,05 (±)-имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев^ Вилкоксона (Wil-сохоп) , либо V Ван дер Вардена (van der Vardeo)

У больных АИЭ и с РИЭ в сопоставлении со здоровыми людьми регистрировалось повышение уровня сывороточных реагинов и содержания ЦИК, более выраженное у больных АИЭ, а также снижение основных классов иммуноглобулинов у больных с РИЭ,

в то время как у больных АИЭ изменений в уровне иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM не отмечалось. При этом в обеих группах имело место увеличение спонтанного фагоцитоза и снижение адаптационных резервов нейтрофилов по данным стимулированного НСТ-теста (табл.6). Сопоставление группы больных АИЭ и РИЭ выявило более выраженное снижение уровня CD2\ CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, лимфоцитов больных АИЭ, а также повышение CD16+ клеток, при увеличении, уровня IgG, IgA, IgM, IgE и содержания ЦИК, тогда как спонтанный фагоцитоз и адаптационные резервы нейтрофилов не изменялись. У этих больных регистрировался в дооперационном периоде эндотоксикоз метаболического характера.

Вышеуказанные изменения в иммунной системе у больных АИЭ свидетельствуют о более выраженном ее дисбалансе по сравнению с РИЭ, что оказывает влияние на эффективность функционирования сердечно-сосудистой системы у больных ИЭ, это и определяет, в свою очередь, необходимость изучения ее в контексте кардиогемодинамиче-ской адаптации после хирургических операций.

Энзиматическая активность нейтрофилов по данным НСТ-спонтанного и стимулированного тестов у пациентов с РИЭ и, особенно, АИЭ существенно превышала уровень здоровых людей. При этом значения стимулированного НСТ-теста были ниже спонтанного в отличие от нормальной реакции у здоровых обследуемых, что существенно лимитировало фагоцитарный резерв у данной категории больных.

У пациентов с ИЭ одной из причин дисфункции фагоцитоза, безусловно, являются повреждающее действие декомпенсации кровообращения на иммунокомпетентные клетки. Очевидно, что понижение поглотительной способности гранулоцитов, уменьшение числа зрелых нейтрофилов на фоне высокой энзиматической активности свидетельствует о значительном перенапряжении защитных механизмов и особенно механизма фагоцитарной нейтрофильной защиты, как филогенетически более раннего иммунологического механизма защиты от инфекции.

Выявленная нами у больных ИЭ особенно АИЭ выраженная иммунорегуляторная дисфункция Т-системы иммунитета характеризовалась снижением общего уровня Т-лимфоцитов, по сравнению с данными, полученными при обследовании пациентов с РИЭ и, особенно со здоровыми людьми, а также количественной недостаточностью Т-супрес-соров. Повышение ЦИК свидетельствовало о нарушении процессов их клиренса и элиминации и о сроках инфекционных и иммунокомплексных осложнений.

Полученные нами данные свидетельствуют, что вторичный иммунодефицит у больных ИЭ имеет комбинированный характер, более выраженный у больных АИЭ и характеризуется сочетанным повреждением гуморального иммунного ответа, системы Т- и

В-лимфоцитов и системы нейтрофильных гранулоцитов, что определяет группу "риска" не только их тяжелого течения, но и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

2.4 Показания к операции и особенности хирургического лечения больных ИЭ

Показания к оперативному лечению определялись как по отдельным указанным пунктам, так и по их сочетанию в различных вариантах (табл.7)

Таблица 7

Показания к оперативному лечению больных ИЭ

Показания к операции АИЭ РИЭ

1. Прогрессирующая СН + тяжела» хроническая клапанная регурги-тация 14 159

2. Острая клапанная регургитация более «2+» с прогрессирующей СН 63 -

3. Тромбоэмболия при наличии ктетаций на клапане и \или тромбоз полостей сердца 9 11

4. Абспессы фиброзного копыщ, инфекционные аяевризмы 18 10

5. Нскупируемый сепсис 4

6. Персвсгируюшая бактериемия на фоне прогрессирующей СН 6 -

7. Протезный эвдокардит 7

Как видно из таблицы 7 основным показанием к хирургическому лечению у больных в стадии РИЭ была прогрессирующая СН на фоне тяжелой клапанной недостаточности, а в группе АИЭ на первый план выступала прогрессирующая СН на фоне острой клапанной недостаточности и абсцессы сердца.

Тромбоэмболические осложнения в анамнезе послужили основанием для оперативного лечения у 20 (7,5%) пациентов в совокупностью с другими показаниям. Артериальные эмболии в периферическое артериальное русло- 4 случая, сосуды головного мозга - 3, коронарные артерии -1 случай, явились отправной точкой в постановке диагноза инфекционного эндокардита.

По нашим данным паравальвулярные абсцессы и инфекционные аневризмы были выявлены у 28 пациентов (10,5%) больных, из них у 18 пациентов в активной стадии ИЭ (11,7%) и у 10 в стадии РИЭ (0,5%). Следует отметить, что асимптомный абсцесс корня обнаружен у 8 больных в стадии РИЭ и у 2-х пациентов выявлены микотические аневризмы восходящего отдела аорты. Неэффективность проводимой консервативной терапии на протяжении 2-6 недель послужили основанием для принятия решения об оперативном лечении в 10 случаях, причем у 4 больных имелись явления сепсиса, а в 6 случаях на фо-

не проводимой этиотропной антибиотикотерапии на фоне прогрессирующей СН повторно получены положительные посевы крови.

ИЭ протезов клапанов сердца явился основанием для операции у 7 пациентов. Характер выполненных оперативных вмешательств отражен в таблице 8.

Таблица 8

Характер хирургического вмешательства -

Вид операция Стадия ремиссии Активная стадия

Протезирование аортального клапана (ПАК) 92 27

ПАК + протежирование восходящей аорты (Бсвтала - Де Боно) 6

ПАК -1- реваскуляртаалия миокарда (АКШ) 2 .

ПАК + пластика митрального клапана 10 7

Протезирование митрального клапана (ПМК) 39 21

ПМК + биопротезнроваяие ТК 1

ПАК -1- биопротез митрального клапана «БАКС» 3 -

Биопротез митрального клапана «БАКС» 3 2

Протезирование аортального я митрального клапанов 19 15

Пластика ТК по Де-Вега 13 6

Пластика ТК по Кею-Бойду 22 12

Протезировние трвкуспидзльного клапана (111 К) 2 3

Пластика митрального клапана 2 3

Длительность ИК (мин.) 125±34 142±52

Время пережата» аорты (мин.) 78±13 85±16

Примечание: *- пластические операции на ТК были дополнением к протезированию митрального и\ или аортального клапанов.

Больных оперировали с использованием многокомпонентной анестезии. До 1997 г. операции проводились в условиях комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии в гипотермическом режиме 28-30°С разработанной в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Цукерман Г.И. и др. 1985)., с использованием аппаратов искусственного кровообращения «Gambro» -137 больных (группа) №1. С 1997 г. в качестве кардиоплегического раствора используется «Кустодиол» по методике Bгetschneideг в условиях нормотермиче-ского ИК. По этой методике оперировано 128 пациентов (группа №2).

Среднее время пережатия аорты в группе №1 составило 91,3 мин, время искусственного кровообращениия 132,7 мин. В группе №2 среднее время пережатия аорты - 68,7мин, время ИК - 123,4 мин. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности в группе №1 составило 34,3%, в группе №2 - 46,1%. Восстановление исходного синусового ритма в группе № 1 после операции произошло в 57,7% (из 97 пациентов), в группе №2 синусовый ритм восстановился в 82,14% случаев (из 84 пациентов) что достоверно чаще, чем в первой группе (р<0,05). Потребность во вспомогательном ИК в группе №1 составила 24,2 ± 5,4 в группе №2 7,3 ± 2,8.

У 180 больных (67,9%) оперативное вмешательство выполнялось при отсутствии активности ГО. Тем не менее, хирургическое лечение преследовало две основные цели: уст-

ранение нарушений внутрисердечной гемодинамики вследствие клапанного порока и санацию очага инфекции. Механическая санация - максимальное удаление пораженных и разрушенных внутрисердечных структур (клапанов, кальцинатов, вегетации, тромбов). Медикаментозная (химическая) санация - обработка камер сердца антисептиками (диок-сидин, первомур). Чаще оперировались больные с поражением аортального клапана (табл. 9).

Таблица 9

Виды операции выполненных бальным ИЭ в стадии ремиссии

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ Число

операций

I. Протезирование митрального клапана (ПМК) от них: 39

с пластикой ТК по Кею-Бойду 14

с пластикой ПС по Де-Вега 9

Н. ПМК + АКШ 2

1П. Еиопротезироваяие митрального клапана «БАКС» 3

ГУ. Пластика митрального клапана из них: 2

ушивание перфорации створок 2

У. Протезирование аортального клапана (ПАК) из них: 92

в сочетании с АКШ 2

с удалением микотачеасой аневризмы восходящей аорты 2

VI. Протезирование «итральвого я аортального клапанов 19

(ПМК и ПАК), из них:

с пластикой ТК по Кек>-Бойду S

с пластикой ТК по Де-Вега 4

¥11. ПАК -1- протезирование восходящей аорты (Бентала - Де Боно) 8

УШ. ПАК + биопротез митрального клапана «БАКС» 3

IX. ПАК + пластика митрального клапана 10

X. Протезирование ТК 2

ВСЕГО 180

Так, из 180 пациентов этой группы, изолированное поражение АоК отмечено у 92 (51,1 %). Порок АоК в сочетании с аневризмой восходящего отдела аорты диагностирован у 8 пациентов и еще в 19 случаях в сочетании с пороком МК. 78 больным с изолированным поражением аортального клапана выполнено протезирование механическими протезами с осевым открытием диска типа «ЭМИКС», «ЛИКС», а 22 пациентам в аортальную позицию имплантирован двустворчатый протез типа «Карбомедикс», «St. Jude».

Протезы фиксировались с помощью П-образных швов на прокладках В 14 случаях потребовались дополнительные швы на прокладках при наличии паравальвулярных кальцинатов. 8 пациентам выполнена операция протезирования аортального клапана и восходящего отдела аорты клапансодержащим ксеноперикардиальным кондуитом. Характер поражения АоК различался в группах с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом. Повреждение клапана в виде разрыва, перфорации или отрыва ство-

рок от фиброзного кольца отмечено у 32 из 49 оперированных больных первичным ИЭ в стадии ремиссии. В этой группе больных вегетации обнаружены в 24 случаях (48,9%).

В группе с первичным АИЭ из 15 оперированных у 7 больных обнаружены абсцессы фиброзного кольца. Разрывы и перфорации створок отмечены у 12 пациентов (табл. 10). Значительное разрушение аортального фиброзного кольца с формированием ложных аневризм синусов Вальсальвы, стенки аорты, основания передней створки митрального клапана, межжелудочковой перегородки было обнаружено в 2 случаях. Во всех случаях была выполнена операция протезирования аортального клапана и восходящей аорты (операция Бентала - Де Боно) клапансодержащим кондуитом из ксеноперикарда.

Таблица 10

Вилы операций выполненных больным ИЭ в активной стадии

ВИДЫ ОПЕРАЦИИ Число

операций

I. Протезирование митрального клапана (ПМК) из них: 21

- с удалением паравальаулярного абсцесса г

-с пластикой ПС по Кею-Бойду 7

- с пластикой ТК по Де-Вега 2

• в сочетании с МКШ 1

- в сочетании с эмболэктомией из ПМЖВ 1

11. ПМК в сочетании с биопротезированием ТК 1

Ш. Биопротезированне митрального клапана «БАКС» 2

1У, Пластика митрального клапана из них: 3

- с ушиванием перфорации створок 2

- с вегегоктомией со створок аортального клапана 1

У1. Протезирование аортального клапана (ПАК) из них: 27

- с удалением яаравальвупярного абсцесса 10

- с пластикой ТК по Кею-Бойду 2

- в сочетании с МКШ 2

УЛ. Протезирование митрального и аортального клапанов 15

(ПМК и ПАК), из них:

- с пластикой ТК по Кею-Бойду 3

-с пластикой ТК по Де-Вега 4

- ПАК + биопротез митрального клапана «БАКС» 3

УШ. ПАК + протезирование восходящей аорты (Бентала - Де Боно) 6

ИЗ 1ШГ.

• с удалением селезенки 2

- с удалением паравальвулярного абсцесса 2

XX. ПАК + пластика митрального клапана из них: 7

- Удаление вегетаций 3

- Ушивание фенестрации 4

X. Биопротезирование ТК 3

ВСЕГО 85

У больных АИЭ абсцесс корня аорты с вовлечением в воспалительный процесс стенки аорты и разрушением фиброзного кольца аортального клапана выявлен у 12 пациентов, произведено иссечение некротических тканей. Для фиксации протеза швы, прове-

денные через стенку аорты, одновременно использовались для формирования опорного кольца. В 8 случаях потребовались дополнительные швы на прокладках. У остальных пациентов при локальной деструкции фиброзного кольца дефект закрывали швом, фиксирующим протез. Аорто-левожелудочковые коммуникации отмечены в 3 случаях. Произведено иссечение пораженных участков, с последующим ушиванием дефекта П-образ-ными швами на прокладках. Полости сердца в обязательном порядке промывались растворами антисептика (3% раствором муравьиной кислоты, диоксидином).

Пластические операции выполнялись у больных как в активной стадии ИЭ, так и в стадии ремиссии. Основная часть реконструкций заключалась в пластике трехстворчатого клапана по методике Кея-Бойда - 33 случая, или по Де-Вега -19 при его относительной недостаточности. Реконструктивная технология митрального клапана в виде ушивания перфорации передней или задней створок при их перфорации с диаметром отверстия не более 1 см. применена в 8 случаях, из них б пациентам в активной стадии ИЭ (табл. 10)

2.5 Характеристика показателей центральной гемодинамики в послеоперационном периоде.

Изучение показателей центральной гемодинамики в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, показало различия в скорости формирования адаптационно-приспособительных реакций в ответ на кардинальные изменения внутрисердечной гемодинамики. Восстановление показателей сократительной способности миокарда в целом быстрее происходило в группе больных АИЭ на фоне адекватной терапии, что, по-видимому, связано с меньшей длительностью существования иммунно-воспалительного процесса и соответственно менее выраженными структурными изменениями миокарда.

Изучение показателей центральной гемодинамики в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в группах и группе РИЭ показало различия показателей сократительной способности миокарда. Отмечены статистически достоверные различия в большинстве изучаемых параметров в сравниваемых группах (таблица 11).

В группе пациентов с РИЭ они были близки к нормальным значениям. В целом группа пациентов характеризовалась существенным увеличением КСО -

размеров левого предсердия КДР ЛП - 54,4 ± 6,8 достоверно большими значениями жесткости миокарда. Недостоверное различие в показателе толщины межжелудочковой перегородки, вероятно, свидетельст-

вует о развитии механизмов компенсации характеризующих длительность существования нарушения внутрисердечной гемодинамики в обеих группах. Показатель КДД ЛЖ в группах «ССВР 5 3» И «ССВР £ 4» значительно отличался от показателей нормы, причем минимальное значение этого показателя превышали 15 мм. рт. ст., в то время как в группе РИЭ только в 23 (13,3 %) случаях, КДД ЛЖ в этой группе от 16,3 до 19,8 мм.рт.ст. В группах «ССВР ^ 3» И «ССВР ^ 4» так же отмечено достоверное повышение давления в легочной артерии - 38,5 ±4,2, что почти в 3 раза превышает нормальные, ФВ ЛЖ - 40,05 ± 1,2 статистически значимо ниже, чем у пациентов с РИЭ. Показатели функции левого желудочка у больных, оперированных в стадии «ССВР ^ 4» - КСО, КДО КДР и КДР ЛП так же оказались выше, чем в группе с РИЭ, но не столь значимые, как в группе оперированных в стадии РИЭ.

Таблица 11

Статистические параметры данных обследования больных

Название признака РИЭ АИЭ «ссвкз» АИЭ«ССВР*4» F. F, г,

N=146 N»32 N=>19

М±т М±т Mira

ФВЛЖ(%) 53,1 ± 1,31 42,5 ± 1,21 40,05 ± 1,22 + + -

У О мл 127,5 ± 5,24 117,2 ± 5,42 126,3 ± 5,62 - - -

МОл/ыин' 5,95 ± 0,09 6,21 ± 0,09 6,13 ± 0,07 ± - -

СИл/шш-м2 2,52 ± 0,05 2,64 t 0,04 2,59 ± 0,01 ± ± -

КДД ЛЖ мм. рт. ст 34,6 ± 2,51 28,16 ± 4,4 39,7 ± 4,83 - - +

КДРЛЖ,мм 54,3 ± 3,72 52,1 ± 4,22 58,0 ± 4,34 - - -

КДОЛЖмл 187,7 ± 15,34 198,4 ± 15,6 264,6 ± 16,22 - + -

КСОЛЖил 107,8 ± 7,22 108,2 ± 14,14 143,1 ± 14,81 + + +

ЮСО/КДО ЛЖ 0,63 ± 0,02 0,64 1 0,02 0,54 ± 0,02 - + +

ммлж 144,9 ± 10,21 192,1 ± 11,07 225,6 ± 12,02 + + +

кдсшмлж 0,95 ± 0,07 1,03 ± 0,08 1,17 ± 0,06 - - -

КДРЛП.ММ 34,1 ± 3,11 42,2 ± 4,23 54,4 ± 6,83 + + +

СДЛА мм. рт. ст 19,8 ± 2,64 21,2 ± 2,82 28,5 i 2,43 + + -

ЖМ ед. 0,06 ± 0,0012 0,10 ± 0,008 0,11 ± 0,008 + + -

МЖП сист., мм. 11,1 ± 1,15 13,1 ± 1,25 12,1 ± 1,12 - - -

МЖПдизсг., мм. 9,5 ± 1,01 12,8 ± 1,22 10,8 ± 1,12 - - ±

Работа (кгхм) 0,166 * 0,04 0,175 ± 0,04 0,215 ± 0,05 - - -

Мощность ггхм\мин 12,9 ± 2,01 14,7 ± 2,11 17,6 ± 2,41 - ± -

ЯСС 78,2 ± 6,21 84,1 ± 8,42 82,2 ± 7,43 - • -

АД ср. свстошп. 125,2 ± 8,64 124,4 ± 9,41 126,2 ± 8,42 - - -

Примечание:

-различия достоверны в группах РИЭ и АИЭ «ССВРS3» приР<0,05 Рг(+)-различия достоверны в группах РИЭ и АИЭ «ССВРi4» при Р 0,05 Рз(+)-различия достоверны в группах АГО «CCBPS3» и АИЭ «ССВРа4»при Р<0,05 (±)-имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев: W Вилкоксона (Wilcoxon), либо V Ван дер Вардена (van der Varden).

2.6 Особенности патоморфологии инфекционного эндокардита у оперированных больных

В основу исследования легли данные 96 наблюдений (74 интраоперационные биопсий и 22 секционных наблюдения), что позволило выделить 4 группы больных с пороками сердца септического генеза (табл 12).

В первую группу отнесены пациенты, с ревматическим анамнезом оперированные в активной стадии ИЭ.

Во вторую группу вошли пациенты, с ревматическим анамнезом оперированные в стадии ремиссии ИЭ.

В третьей группе пороки формировались под воздействием септического процесса и пациенты были оперированы в активной стадии ИЭ.

В четвертой группе пороки так же формировались вследствие септического процесса, но пациенты были оперированы в стадии ремиссии ИЭ.

Таблица 12

Характеристика групп по локализации клапанного поражения, полу и возрасту

Гр. Ко-во НаЛл. Пол Пор, Х±1 Поряженные клапаны

Муж Жен МК АК МК + АК МК+АК+ТК мк+тк тк

1 19 11 8 38±1,1 5 7 4 1 2

2 23 14 9 41±и 6 4 9 2 1

3 29 18 11 34±1,2 8 10 6 2 1 2

4 25 19 6 35±1,1 5 11 3 1 3 2

Примечание: Сравнение анализируемых групп по критерию Стъюдента различий не выявило (Р< 0,05)

Анализируемые группы стандартны по типам анестезиологического пособия. Основным принципом в формировании групп сравнения была оценка исходного уровня органных реакций связанных с основным заболеванием и с развитием гнойно-септических осложнений и проявлений перенесенного операционного стресса и реанимационной болезни, которые заложены в первой и второй группах. В то время как в третьей и четвертой группах влияние органных реакций связанных с ревматическим анамнезом отсутствовало и группы являлись индикаторными изменений связанных только с развитием гнойно-септических процессов.

Степень активности клапанного воспаления определялась полуколичественным методом, принятым в Ростовском патологоанатомическом бюро где выполнялись патомор-фологические исследования и соотносимым с Далласкими критериями для эндомиокарди-альной биопсии.

0 степень - фиброз клапанного эндокарда без клеточной инфильтрации, небольшие участки фибриноидных некрозов;

1степень - очаговая лимфоцитарная, лимфогистиоцитарная инфильтрация с обязательными распространенными фибриноидными некрозами;

2 степень - диффузно-очаговая, лимфогистиоцитарная инфильтрация, возможно с плазматизацией или появлением существенного количества полинуклеаров и обширными очагами фибриноидных некрозов;

3 степень - диффузная инфильтрация эндокарда с преобладанием полинуклеаров, зоны некрозов перемежающиеся с тромбогенными включениями на поверхности эндокарда в сочетании с усиленной пролиферацией эндотелия.

В группах с ревматическим анамнезом, кроме того, обнаруживались типичные ревматические гранулемы, характеризовавшиеся четкой границей инфильтратов, состоящих из неправильной формы крупных клеток со стертыми контурами крупных ядер с ба-зофильной цитоплазмой, а так же единичных лимфоцитов.

Данные табл. 13 показывают отсутствие активности вальвулита 0 степени в 1-й и 3-й группах, при этом возрастает частота второй и третьей степени активности клапанного воспаления, при увеличении встречаемости нулевой и первой степени вальвулита во 2-й и 4-й группах.

Таблица 13

Характеристика активности воспаления в клапанах по группам

Гр. п Степень активности клапанного эндокардита

0 степень 1стеиень 2 степень 3 степень

1 19 - 4 (21%) 7(36%) 9(47%)

2 23 6(26%) 10(44%) 3(13%) 4(17%)

3 29 - 5 (17%) 8 (28%) 16 (55%)

4 23 3 (12%) 7 (28%) 11 (40%) 5 (20%)

По распространенности воспалительного процесса в миокарде выделялись диффузный и очаговый миокардит; очаговый - при наличии инфильтратов одном или двух отделах сердца, диффузный - более чем в двух отделах.

Таблица 14

Анализ результатов девятиклеточных таблиц сопряженности

Хорнческне коэффициенты Группа

1 2 3 4

Коэффициент сопряженности х^ 17,1 7,34 12,2 3,25

Коэффициент конкордации. 0,47 0,27 0,58 0,75

Коэффициент ыяюррелядвн 0,42 0,61 0,54 0,32

Статистическое исследование выявляет достоверную и наиболее сильную связь эндокардиального и миокардиального воспалительных процессов в 1 и 3 группах, где от-

меняется линейная зависимость воспалительных процессов клапанного эндокарда и миокарда наиболее выраженная в 3-й группе, и уменьшение величины линейной сопряженности в 1-й группе Отсутствие сопряженности воспалительных процессов отмечается во 2 -й и 4 -й группах, при этом снижение связи в 4-й группе имеет линейный характер, а во 2-й группе нелинейный (табл. 14)

Обнаруженная взаимообусловленность воспалительных процессов клапанного эндокарда и миокарда в 1-й, 3-й группах, вероятно, отражает системное развитие иммунопатологических реакций и характеризует проявления исходного септического процесса Отсутствие сопряженности между активностью воспаления эндокарда и миокарда, выявленное в 4-й группе и сниженное во 2-й, является следствием минимальной активности септического процесса.

На основании приведенных данных можно предположить, что высокая степень активности клапанного воспаления в 1-й и 3-й группах связана с большей активностью иммунопатологического процесса, что находит подтверждение при анализе иммунограмм.

Необходимо отметить достоверно высокий уровень сопряженности воспалительной реакции в миокарде и клапанах в группах больных умерших в ближайшие дни после операции В группе умерших спустя неделю и более выявленная взаимообусловленность воспалительных процессов снижается, но остается достоверной, что указывает на важность фактора исходного воспаления в эндомиокарде.

В группах умерших больных после операции в течение ближайших нескольких суток, объясняется развитием хирургического сепсиса протекающего на фоне имеющихся воспалительных процессов в эндомиокарде, протекающего с нарушением сократительной активности сердца с клиническими проявлениями септического миокардита. У всех больных (8 человек) с хирургическим сепсисом, развившимся на фоне острой гнойной инфекции, обнаружен токсический миокардит.

2.7 Клинико-иммунологическая характеристика больных ИЭ в послеоперационном периоде

У больных АИЭ в динамике послеоперационного периода, не осложненного гнойно-воспалительными заболеваниями, отмечается нормализация содержания лимфоцитов, нивелирование к 3-м месяцам иммунологической недостаточности, верифицируется увеличение зрелой популяции лимфоцитов. В качестве позитивного эффекта следует отметить постепенное увеличение клеток, обладающих хелперно-индукторными свойствами, а также постепенное восстановление иммунорегуляторного индекса (табл. 15).

Таблица 15

Динамика показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммун-

ной системы больных АИЭ после операции

Исследуемые воюш-тели Здоровые Больше АИЭ f, f, f,

До операщос 7-е сутки после операция 30-e c/XKK после операция 3 ноевгда после операции

>=«31 N*45 N=45 №>42 N-40

Mira M±m M±m M±m M±m

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9.

L 6, 68 ±0,230 12,55 ±0,531 10,69 ±0,366 8,20± 0,345 7,827 ± 0,329 + - -

Lf% 30,45 ±1,06 23,52 ± 0,904 24,25 ± 0,932 30,22 ± 1,162 37,31 ± 1,434 - + +

CD2» 60,81 ±2,059 36,41 ±0,920 41,06 ±1,038 4 5,77 ± 1,158 48,74 ±1,233 + + +

CD2abc 1,26 ± 0,091 0,66± 0,046 0,88 ± 0,061 1,15± 0,081 1,45 ± 0,101 + + +

CD3% 66,9± 1,64 30,99± 1,58 37, 41 ±1,90 45,95 ±2,34 52,5512,67 + + +

СВЗаЬс 1,37 ± 0,030 0,541± 0,03 0,775±0,052 1,12 ± 0,075 1,51±0,101 + + +

CD4% 42,29 ±0,695 24, 91 ± 0,83 30,36± 1,01 36, 07 ± 1,21 37,91±1,27 + + -

CD4abc 0,879± 0,056 0,44 ± 0,026 0,636 ±0,03 0,88 ± 0,052 1,1 ± 0,065 + + +

CD8» 26, 64 ± 1,10 21,96 ± 0,70 24,05 ± 0,76 27,76 ± 0,88 29,2110,92 + + -

CD8abc 0,547 ± 0,03 0, 395 ± 0, 02 0, 513 ± 0, 03 0,697 ±0,04 0,857 ± 0,05 + + +

CD4/CD8 1,648 ±0,07 1,146 ± 0, 02 1,276 ± 0,03 1,313±0,03 1,32110,03 + - -

CD16» 13, 29 ± 0,77 21,87± 1,18 17,98 ± 0, 97 16,79 ± 0,91 14,88 ± 0,80. + - 1

CD16abc 0,274 ± 0,02 0,403 ± 0,038 0,393 ± 0,037 0,432 ± 0,040 0,4511 0,04 - - -

CD22» 10,84±0,425 9,306±0,637 6,363±0,436 8,895 ±0,609 10,0710,689 + + -

CD22ab 0,217±0,012 0,163±0,014 0,13210,011 0,217±0,019 0,29010,026 ± + +

Ige г/л 10,35±0,247 11,67±0,520 6,973±0, 410 8,90410,407 8,5810,438

IgAr/л 1,284±0,050 1,245±0,086 1,12210,078 1,111±0,077 1,12110,066

IgKr/л 1,223±0,042 1,396±0,040 1,127±0, 035 1,097±0,033 0,09210,026

IgE MHAol 56,03±1,501 76,89±2,422 73,23±2,307 68,5512,16 66,6112,099

ЦИКед 61,03±1,898 105,6±7,926 92,816,966 82,6816,206 73,2±5,494

HCT enoaye. 8,419±0,4116 26,08±1,509 21,3911,238 14,9±0, 8624 13,9210,8056

HCT cnoty.e. 61,8112,291 22,16±1,273 19,711,132 37,08±2,13 51,212,942

Примечание:

Р|(+)-различия достоверны в группах больных АИЭ до операции и на 7-е сутки после операции при Р<0,05

ЭД+)-различия достоверны в группах больных АИЭ на 7-е сутки и на 30-е сутки после операции при Р<0,05

1ра*личия достоверны в группах больных АИЭ типа на 30-е сутки и через 3 месяца после операции при Р<0,05

(±)-имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев^ Вилкоксона (Wilcoxon), либо V Ван дер Вардена.

Следует отметить также постепенную нормализацию процессов межклеточной кооперации, сопровождающуюся снижением содержания в сыворотке общего IgE, нормализации уровня IgG и IgM, улучшением элиминационной активности нейтрофилов, документированным снижением содержания ЦИК и увеличением адаптационных резервов нейтрофилов (табл.15). Уровень эндотоксикоза в сопоставлении с дооперационными зна-

чениями у радикально прооперированных спустя 3 месяца по поводу АИЭ сохранялся повышенным.

Таблица 16

Показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы больных АИЭ на 30-е сутки после операции при иммунокоррекции полиоксидонием

Исследуемьае показателя Группа больных ЛИЗ аа 7-е сутки поел« операции Группа больных АИЭ на 30-е сутки после операции Группа болышх АИЭ на 30-е сутки после операция 1фМ кюу-нокоррекци» ПО

№-45 N-42 Н-39

М±ш Ша

Ь 8.69 ± 0,366 8,206 ± 0,3456 8,733 ± 0,3844 - - -

Ы\ 24,25 ± 0,9323 30,22 ± 1,162 30,81 ± 1,115 + + -

СD2* 41,06 ± 1,038 45,77 ± 1,158 56,16 ± 1,423 + + +

CD2abe 0,8833 ± 0,06185 1,159 ± 0,08112 1,529 t 0,1034 + + +

CD3S 37,41 1 1,907 45,95 ± 2,342 S6,03 t 2,591 + + +

СОЗаЬс 0,7757 ± 0,05227 1,121 ± 0,07553 1,495 ± 0,1051 + + +

CD44 30,36 ± 1,018 36,07 ± 1,210 43 1 1,414 + + +

С04аЬс 0,636 ± 0,03763 0,8887 ± 0,05258 1,13 ± 0,06142 + + +

CD8» 24,05 ± 0,7668 27,76 * 0,8851 28,82 ± 0,9392 + + -

CDSabc 0,5134 ± 0,03307 0,6972 ± 0,04491 0,7753 ± 0,04698 + + -

CD4/CD8 1,276 ± 0,03219 1,313 ± 0,03313 1,517 ± 0,04621 - + +

CD16» 17,98 ± 0,9751 16,79 ± 0,9106 14,1 t 0,8182 - + +

CDieabc 0,3938 ± 0,03708 0,4326 ± 0,04074 0,3963 * 0,03712 - - -

CD22» 6,363 ± 0,436 8,895 ± 0,6094 9,973 ± 0,7877 -

CD22abc 0,1324 ± 0,01195 0,2178 4 0,01965 0,2569 i 0,02349 + + -

IgGr/л 8,973 ± 0,4109 8,904 ± 0,4078 9,597 ± 0,4716 - - -

IgArAi 1,122 ± 0,07818 1,111 * 0,07744 1,252 ± 0,09465 - - ±

I gM г/л 1,127 ± 0,03515 1,09 ± 0,03399 1,075 ± 0,03489 - - -

IçEME/мгг 73,23 ± 2,307 68,55 ± 2,16 62,9 ± 2,163 + + +

ЦИК ед 92,8 ± 6,966 82,68 ± 6,206 58,9 ± 4,107 - + +

HCT слон, у е 21,39 ± 1,238 14,9 ± 0,8624 11,88 ± 0,7443 + + +

HCT сны. у е 19,7 t 1,132 37,08 ± 2,13 42,14 ± 2,554 + + ±

Примечание:

jfiW-различия достоверны в группах больных АИЭ на 30-е сутки после операции и больных АИЭ на 7-е сутки после операции при Р<0,05

1различия достоверны в группах больных АИЭ на 30-е сутки после операции при иммунокоррекции и больных АИЭ на 7-е сутки после операции при Р<0,05

-различия достоверны в группах больных АИЭ на 30-е сутки после операции при иммунокоррекции и больных АИЭ на 30-е сутки после операции при Р<0,05

(±)-имеются различия и отсутствие таковых по одному из двух критериев W Вилкоксона (Wil-сохоп), либо V Ван дер Вардена (van der Varden)

Очевидно, стабилизация параметров иммунного статуса, которая обнаруживается в послеоперационном периоде и сохраняется в течение 3-х месяцев, обусловлена, в значительной мере санацией внутрисердечного очага инфекции и устранение сенсибилизирующего фактора, и связанной с этим стабилизацией метаболических процессов, несомненно, оказывающих модулирующие эффекты на иммунную систему

При этом значения спонтанного НСТ-теста у больных АИЭ снижаются, а фагоцитарный резерв по данным стимулированного теста возрастает по мере достижения мор-фофункциональной адаптации оперированного сердца. Вместе с тем, сохраняющаяся недостаточность функциональной активности иммунокомпетентных клеток является основанием для использования иммунокорригирующей терапии с целью более быстрой стабилизации иммунологической недостаточности.

При сравнительном анализе обследуемых, получавших и не получавших на разных этапах хирургического лечения иммунокоррегирующую терапию полиоксидонием, следует отметить, что показатели центральной кардиогемодинамики у них достоверно не различались, в то время как уровень эндогенной интоксикации метаболического генеза был выражен в значительно меньшей степени у получавших полиоксидоний.

В иммунном статусе больных, получавших полиоксидоний, следует отметить более высокий уровень процентного содержания лимфоцитов, а также лимфоцитов, в то время как количество клеток с супрессорно-цитотоксическими свойствами, наряду с В- лимфоцитами практически не отличалось от контрольной группы (табл. 16). Не отмечено выраженных отличий и в функциональной активности иммуноком-петентных клеток, а содержание клеток, обладающих киллерными эффектами, статистически достоверно снижено. Обращает внимание отсутствие существенной разницы в содержании иммуноглобулинов и ЦИК (имеющаяся достоверность различий находится в пределах функционально значимых величин) (табл.16).

2.8 Результаты операций и обсуждение их результатов

Анализ осложнений возникших в раннем послеоперационном периоде позволил выделить основные (табл. 17). Общая госпитальная летальность составила 22 (8,3%). Летальность в группе больных оперированных в активной стадии составила 13 (15,3%), в группе оперированных в стадии ремиссии госпитальная летальность составила 9 (5,5 %).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ|

библиотека i С.Петервург ' ОЭ У* «*__I

Таблица 17

Характер послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения АИЭ РИЭ

I. Послеоперационные кровотечения потребовавшие операции

1. Ресгернотомия 3 8

2. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта 1 2

П. Гнойно-септические осложнения

1. Сепсис 2 1

2. Протезный эндокардит 3 4

3. Гнойный медиастенит 1 2

4. Нагноение послеоперационных ран 2 1

5. Остеомиелит грудины 1 3

б. Парапротезная фистула 1 1

7. Пневмония 2 4

Ш. Прочие осложнения

1. Полиорганная недостаточность 6 8

2. Острая сердечная недостаточность 18 22

3. Острый инфаркт миокарда 4 4

4. Острое нарушение мозгового кровообращения 2 3

5. Остра» почечно-печеночная недостаточность 3 2

Структура госпитальной летальности представлена в таблице 18.

Таблица 18

Структура госпитальной летальности у больных ИЭ

Причина смерти АИЭ РИЭ

Сердечна» недостаточность 4 (4,7%) 1 (0,05%)

Неконтролируемый сепсис 2 (2,3%) 1 (0,05%)

Тромбсомбсшпесхие осложнеята ЮД%> -

Кровотечение 1 (1,2%) 1 (0,05%)

Полиорганная недостаточность 2 (2,3%) 3 (1,6%)

Протезный эндокардит 3 (3,5%) 4(2,2%)

Всего 13 (15,3%) 9(5,5%)

У больных с септическим течением ИЭ по шкале SAPS оценка состояния на вторые сутки после операции в баллах колебалась от 11 до 29 и составила в среднем 17,69 ± 0,7783. В группе умерших этот показатель находился в пределах от 22 до 29 баллов. В группе выживших соответственно от 11 до 21 баллов и составил в среднем 15,41 ± 0,5329, а уровень прогнозируемой летальности при этом - 35,4 ±4,113% (табл. 19).

Таблица 19

Распределение больных по системе оценки тяжести и прогноза SAPS (J.R.Le

Gall et al., 1993)

Количество больных Показатель SAPS в баллах в группе с умершими Показатель SAPS в баллах в группе выживших Уровень прогнозируемой летальности % Летальность

abc %

N=63 N-50

63 17,69 ±0,7783 15,41 ±0,5329 35,4 ±4,ИЗ 13 20,7

У всех умерших больных септическим ИЭ по шкале оценки состояния и полиорганной дисфункции SOFA сумма баллов колебалась от 17 до 22, что свидетельствовало о переходе органной недостаточности в органную несостоятельность и о более чем сомнительном прогнозе лечения (табл. 22).

В среднем у всех больных септическим ИЭ по шкале SOFA этот показатель оставил 10,02 ± 0,8903 баллов. У 50 выживших больных септическим ИЭ (79,4%) по шкале SOFA сумма баллов колебалась от 5 до 11 и составляла в среднем 7 ± 0,336, что свидетельствовало о множественных органных дисфункциях (табл. 20).

Таблица 20

Распределение больных септическим ИЭ по шкале оценки состояния и полиорганной дисфункции SOFA (J.L.Vincent at aL,1996)

Количество больных Показатель SOFA в баллах в группе с умершими Показатель SOFA в баллах в группе выживших Летальность

N=63 N=50 abc %

63 10,02 ± 0,8903 7 ± 0,336 13 20,7

Распределение больных по клиническим синдромам сепсиса представлено в таблице 23. Это распределение дано в сопоставлении с летальностью в выделенных группах. Учитывали летальные исходы в течение 28 суток-период оценки летальности при септических процессах определен Федеральной комиссией по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Administration,США, 1997), комиссиями Европейского общества интенсивной терапии (1994) в качестве специального критерия эффективности лечения, поскольку кривые летальности при сепсисе колеблются в пределах 20 суток, а после 20 суток связаны главным образом с сопутствующими заболеваниями (J.L.Vincent, R^rem, J.Takala et al ,1996).

Таблица 21

Распределение больных активным ИЭ по клиническим синдромам

Число бальных Тяжесть состояния, баллы Леталь-

Клинический синдром N=63 ность

аЬс % ЭАРв БОГА аЬс %

ССВРЗ 17 27 12,42 ± 0,358 5,167 ± 0,241 - -

ССВР 4 26 41,3 17,58 ± 0,3997 7,632 ± 0,3684 6 9,6

Тяжелый сепсис (ССВР 20 31,7 23,73 ± 0,6338 18,91 ± 0,919 7 11,1

>4)

Всего 63 100 17,69 ± 0,7783 10,02 ± 0,8903 13 20,7

Анализ представленных данных выявил, что преобладающими в анализируемой группе больных были: сепсис при наличии четырех симптомов системной воспалительной реакции (41,3%), а также сепсис при наличии трех симптомов системной воспалительной реакции (27%) (табл.23). Тяжелый сепсис при наличии более четырех симптомов ССВР составил (31,7%). Среди больных, состояние которых оценивали в соответствии с вышеперечисленными критериями в послеоперационном периоде, не было ни одного, имевшего менее трех признаков ССВР. Все летальные исходы в анализируемых группах отмечены у больных имевших в дооперационном периоде четыре и более симптомов системной воспалительной реакции и ФК IV по (ЫУНА).

Анализ данных приведенных в таблице 21 показал, что каждый из выделенных клинических синдромов соответствует тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. Нарастание симптоматики синдромной воспалительной реакции отражается увеличением индекса тяжести состояния и полиорганной недостаточности.

В качестве критерия оценки тяжести сердечной недостаточности СН в послеоперационном периоде использовался уровень и длительность инотропной поддержки. В группу с СН включены больные, нуждающиеся в инфузии адреналина в дозировках свыше 0,1 мкг\кг\мин и инфузии допамина в дозировках превышающих 5 мкг\кг\мин по крайней мере в течение часа.

В таблице 22 представлена госпитальная летальность вследствие сердечной недостаточности. В графе «сердечная недостаточность» - уровень послеоперационной сердечной недостаточности не повлекшей летального исхода.

Таблица 22.

Частота развития сердечной недостаточности в послеоперационном периоде в группах с высоким и низким резервом сократимости.

Исследуемые показатели BMP H.V1P

(1-я группа) (2-я группа)

N=40 N=23

Сердечная недостаточность 12(35,0%) 14 (60,8%)

Летальность 2(5,0%) 5 (21,7%)

Наиболее значимые отклонения показателей центральной гемодинамики и региональной сократимости миокарда левого желудочка по данным ДСЭ выявленные в группах больных с низким и высоким резервом глобальной сократимости левого желудочка в дооперационном периоде коррелируют с показателями острой сердечной недостаточности в интра - и раннем послеоперационном периоде в этих же группах.

Наличие низкого резерва глобальной сократимости с диффузным характером поражения миокарда по данным ДСЭ в сочетании с активностью инфекционного эндокардита при наличии четырех и более симптомов системной воспалительной реакции определяемой по шкале SARS могут служить критерием развития интра- и\ или послеоперационной сердечной недостаточности (Risk ratio = 1,74).

Ранний протезный эндокардит на госпитальном этапе развился у 7 пациентов, что составило 2,6 %, из них эндокардит митрального клапана в 5 случаях, аортального клапана в двух случаях. Ранний протезный эндокардит в группе больных оперированных в стадии ремиссии отмечен в 4 (2,2 %)- случаях. Трое (3,5%) больных были оперированы в активной стадии заболевания Все больные первично оперированы с НК III-IY ФК (по NYHA) и нуждались в длительной инфузионной терапии. Гемодинамически значимая па-рапротезная фистула диагностирована в двух случаях - по одной в аортальной и митральной позициях

Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены у 224 пациентов выписанных из стационара. Из них у больных ГО оперированных в стадии ремиссии результаты лечения прослежены у 146 больных, и у 78 оперированных в активной стадии. Средний срок наблюдения составил 9 лет 11 мес.

Для оценки выживаемости были построены актуарные кривые выживаемости. Как видно на (рис. 2) общая выживаемость оперированных больных к одному году составила 96%, к 5 -летнему сроку 86,4 %, а к 10 летнему сроку 65,9%. В группе АИЭ кумулятивная выживаемось к 10 году составила 0,745, в группе больных оперированных в стадии РИЭ кумулятивная десятилетняя выживаемость составила 0,646.

«Н-,-,-,-1-,-,-,-,-,---

1 2345 6789 10 11 Гады

Рис 2. Актуарная кривая выживаемости после операций у больных ИЭ (без учета госпитальной летальности).

Сравнение кривых выживаемости с использованием логрангового критерия р=0,85, при использовании критерия Гехана р=0,72 критерия показало отсутствие достверной разницы в отдаленной выживаемости в группах больных оперированных в стадии АИЭ и стадии РИЭ.

Рис 3 Актуарные кривые свободы от протезного эндокардита

В сроки от 2 до 4 лет погибли 4 из 6 пациентов с имплантированными биологическими протезами оперированные в стадии РИЭ и 5 из 8 пациентов оперированных в активной стадии ИЭ. Вследствие дегенерации протеза -6, и протезного эндокардита 3 пациента.

Показатель свободы от возникновения протезного эндокардита к 10-му году наблюдения с учетом осложнений госпитального периода составил 95,1% в группе больных оперированных в стадии РИЭ и 87,9 % в группе оперированных в стадии АИЭ (р - 1,0) (рис. 3)

Анализ функционального класса сердечной недостаточности пациентов исследуемых групп показал, что в отдаленном периоде (6 мес) в группе оперированных в стадии АИЭ в ГУ ФК осталось 5,9%, в III ФК 16,4% пациентов, а в группе оперированных в стадии РИЭ 7,9% и 11,9% соответственно (рис 5) Таким образом, функциональный статус пациентов значительно улучшился в сравнении с дооперационным (рис 4) При этом достоверной разницы изменений ФК в межгрупповом сравнении не получено

Рис. 4 Функциональный класс сердечной недостаточности до операции

Рис. 5 Функциональный класс сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде

ВЫВОДЫ

1. Показания к хирургическому вмешательству и оценка тяжести состояния больных активным инфекционным эндокардитом может быть выполнены с использованием объективных систем - шкал оценки функциональных нарушений (SAPS) и оценки органных нарушений (SOFA). Основной целью использования шкалы SAPS является прогнозирование и оценка риска летального исхода, а шкалы SOFA - оценка полиорганной дисфункции/ недостаточности.

2. Максимальный уровень летальности отмечен у пациентов в группах «ССВР-4» - 6 (23,1%) и «ССВР >4» - 7 (35%), при этом летальность в группе больных оперированных в активной стадии составила 13 (15,3%), в группе оперированных в стадии ремиссии госпитальная летальность составила 9 (5,5 %).

3. Наличие четырех и более симптомов системной воспалительной реакции (ССВР >4) у больных ИЭ определяемой по шкале SARS в совокупности с наличием низкого резерва глобальной сократимости, диффузным характером поражения миокарда по данным стресс-эхокардиографии, высоким классом сердечной недостаточности ФК IY, могут служить критерием развития интра - и\или послеоперационной сердечной недостаточности

4. Проведенное исследование локальных нарушений сократительной функции и перфузии миокарда показало, что у пациентов в стадии РИЭ преобладали очаговые нарушения сократимости левого желудочка, в отличие от пациентов с АИЭ у которых нарушение сократимости чаще носило диффузный характер. Восстановление показателей сократительной способности миокарда в целом быстрее происходило в группе больных АИЭ на фоне адекватной терапии.

5. Установлена тесная взаимосвязь между выраженностью иммунной недостаточности и степенью гемодинамических расстройств, в наибольшей мере проявляющаяся у больных АИЭ после хирургического лечения.

6. Проведенное комплексное лечение больных с использованием иммунокоррекции полиоксидонием способствовало снижению уровня эндотоксикоза, сокращению сроков пребывания в стационаре, отсутствию гнойно-воспалительных осложнений, а также более высоким показателям функционирования иммунной системы с нормализацией большинства её параметров.

7. Отмечено, что к исходу 3-х месяцев после операции у больных ИЭ полной гемо-динамической адаптации сердца к новым условиям функционирования в условиях перестроенной гемодинамики не наблюдается, в то время как адаптация иммунной системы происходит более успешно

8. У больных активным инфекционным эндокардитом с эпизодом тромбоэмболии в периферическое артериальное русло показания к оперативному вмешательству должны носить срочный характер, учитывая высокую вероятность повторных тромбоэмболии (частота повторных тромбоэмболий 70%).

9. Ближайшие результаты хирургического лечения лучше у больных оперированных в стадии ремиссии или с минимальной активностью инфекционного эндокардита, а отдаленные результаты различаются недостоверно.

10. При активном инфекционном эндокардите с абсцессами н поражением внекла-панных структур предпочтительнее применение механических протезов. Отдаленные результаты применения механических клапанных протезов свидетельствуют о высокой степени свободы от протезного эндокардита и реопераций независимо от степени активности ИЭ. Показатель свободы от протезного эндокардита в отдаленные сроки наблюдения значимо не различается в группе больных оперированных в активной стадии и стадии ремиссии ГО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В дооперационном периоде у больных с высоким функциональным классом сердечной недостаточности (ФК Ш-1У по КУИЛ) и сниженной ФВ ЛЖ целесообразно проводить анализ глобальной и локальной сократимости миокарда ЛЖ по 4-бальной шкале, унифицированной 16-сегментарной модели левого желудочка. Функциональный резерв миокарда может быть оценен с помощью стресс-эхокрдиографии.

2. Умеренные или выраженные клинические проявления хронической клапанной недостаточности на фоне медикаментозного лечения служат показанием для оперативного лечения у больных с сохраненной функцией ЛЖ. Оптимальным для операции можно считать состояние, когда ФВ составляет 40% и более, а прирост ФВ по данным ДСЭ составляет более 5%

3. Найденные комплексные изменения показателей иммунного статуса в динамике, дают основание к использованию в лечении различных вариантов течения ИЭ методов иммунокоррекции с целью воздействия как на весь организм в целом, так и непосредственно на область патологического очага.

4. С целью иммунокоррекции в раннем послеоперационном периоде после анализа параметров иммунной системы целесообразно применение полиоксидония внутримышечно или внутривенно в зависимости от конкретной клинической ситуации в дозе 0,1-0,15 мг/кг один раз в сутки в течение 5 суток курсом 5 инъекций.

5. Пластические операции у больных активным инфекционным эндокардитом возможны на митральном и трикуспидальном клапане при условии отсутствия деструкции ткани фиброзного кольца и хордального аппарата.

6 Наш опыт лечения больных ИЭ, свидетельствует о предпочтительном применении механических протезов при активном инфекционном эндокардите, у пациентов с поражением внеклапанных структур и паравальвулярными абсцессами.

7. Использование в качестве кардиоплегического средства раствора «Кустодиол» по методике Бретшнайдера эффективно и безопасно, независимо от активности процесса при всех видах операций у больных инфекционным эндокардитом.

8 У больных ИЭ с эпизодом тромбоэмболии в периферическое артериальное русло оперативное пособие желательно выполнить в максимально ранние сроки как с целью профилактики рецидива эмболии, так и с целью удаления возможного источника вторичной инфекции.

9 При одномоментной коррекции клапанного порока и устранении инфекционных аневризм или тромбоза периферических артерий представляется обоснованным выполнение первым этапом реконструктивной операции на периферических артериях.

Список опубликованных работ

1. Дюжиков А.А., Углов А.И., Поляк А.И. Влияние иммунокорректора цитомедино-вого ряда на иммунный статус больных облитерирующим эндартериитом // Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов: Тез. докл. конференции. - Рязань, 1995-С. 108

2. Diurikov А.А., Uglov АЛ. Poliak АЛ. Immunocorrection in patients with obliterating endarteritis // XYT European Congress of Allergology. - Madrid, Spain. - June 25-30, 1995. - W403. P-0965

3. Углов А.И., Кислицкий А.И. Неотложное хирургическое лечение атеросклеротиче-ских аневризм интра- и инфраренального отдела аорты // Материалы IY Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 1998. - С. 125.

4. Дюжиков А.А., Углов А.И., Филоненко А.В., Кострыкин М.Ю., Чудинов Г.В. Отдаленные результаты хирургического лечения окклюзии аорты с использованием различных синтетических протезов. Ангиология и сосудистая хирургия. №2. 1999-С.50-51.

5. Дюжиков А.А., Углов А.И. Опыт лечения больных атеросклеротическими аневризмами аорты в сочетании с ИБС // Тезисы докладов IY ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. - Москва, 2000. - С.241.

6. Дюжиков А.А., Углов АЛ., Перепечай А.И. Результаты хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом // Тезисы докладов IY ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. - Москва, 2000. - С.23.

7. Дюжиков А.А., Углов А.И., Перелыгина Г.М., Старовойтенко Г.И., Бурлаков С.Г. Результаты хирургического лечения больных активным инфекционным эндокардитом // Материалы YII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва,2001.-С. 39.

8. Дюжиков А.А., Углов А.И., Старовойтенко Г.Л., Бурлаков С.Г., Перепечай А.И, Сергеев В.А., Беспалова О.Ф. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - № 6. - С.28-32.

9. Дюжиков А.А., Углов А.И., Чудинов Г.В. Осложнения хирургического лечения инфекционного эндокардита // Инфекция в торакальной и сердечно-сосудистой хирургии: Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Пятигорск 2001. - С 99.

10. Углов А.И. , Павлов А.В. Послеоперационные осложнения хирургического лечения инфекционного эндокардита // Тезисы докладов Y ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2001. - С. 239.

11. Дюжиков А.А., Углов А.И. Тактика хирургического лечения больных активным инфекционным эндокардитом // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. - Санкт - Петербург, 2002. С. 130.

12. Дюжиков А.А., Углов А.И. Хирургическая тактика лечения больных активным инфекционным эндокардитом // Материалы YIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - Москва, 2002. - С. 58.

13. Углов А.И., Дюжиков А.А., Перелыгина Г.М. Иммунофармакотерапия у больных активным инфекционным эндокардитом // Материалы YIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2002. - С. 65.

14. Дюжиков А.А., Углов А.И., Перепечай А.И., Чудинов Г.В., Захаров В.И. Повторпые реконструктивные операции на брюшной аорте и магистральных артериях // Материалы YIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2002. - С. 121.

15. Углов А.И., Дюжиков А.А. Хирургическое лечение острого коронарного синдрома // Материалы YIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2002. -С. 191.

16. Углов А.И., Павлов А.В. Коррекция иммунитета у больных инфекционным эндокардитом пентаглобином // Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабитологии: Тезисы докладов научно-практической конференции Юга России 26-27 сентября 2002. - Южно-Российский Медицинский журнал - Пятигорск 2002. - №4. -С. 10.

17.. Углов А.И., Дюжиков А.А., Перелыгина Г.М. Коррекция иммунодефицитных состояний у больных оперированных по поводу инфекционного эндокардита // Актуальные проблемы клинической иммунологии и иммунореабитологии: Тезисы докладов научно-практической конференции Юга России 26-27 сентября 2002. - Южно-Российский Медицинский журнал - Пятигорск 2002. - №4. - С. 31.

18. Дюжиков А.А., Кислицкий А.И., Углов А.И., Кострыкин М.Ю., Устинова Н.О., Колесниченко Л. В., Дударев И. В. Результаты хирургического лечения дефектов межпредсердной перегородки у взрослых // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002. №5. С. 14-16.

19. Дюжиков А.А, Углов А.И., Карташов АА Пятилетний опыт применения ультразвукового гармонического скальпеля // Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца: Материалы первой международной конференции. - Москва, 29-30 марта 2002. - Сердечно-сосудистые заболевания 2002. Том 3. - № 3.- С. 69.

20. Углов АИ. Чрезпищеводная эхокардиоскопия в диагностике эндокардита искусственного клапана сердца // Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца: Материалы первой международной конференции. - Москва, 29-30 марта 2002. - Сердечно-сосудистые заболевания 2002. Том 3.-№3.-С139.

21. Углов АИ., Дюжиков АА Эмпирическая антибиотикотерапия у больных инфекционным эндокардитом // Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии: Материалы второго съезда кардиологов южного федерального округа. -Ростов-на-Дону, 2002. - 378.

22. Углов АИ., Дюжиков АА, Дударев И.В. Опыт лечения вторичного инфекционного эндокардита на фоне врожденных пороков сердца // Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии: Материалы второго съезда кардиологов южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2002. - 378.

23. Дюжиков АА, Углов АИ. Опыт многоклапанных реконструкций у больных инфекционным эндокардитом // Тезисы докладов УП ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2003. - С.25.

24. Углов АИ., Дюжиков А А, Анализ выявления диагностических критериев миокардита у больных инфекционным эндокардитом // Тезисы докладов YII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2003. - С.28.

25. Дюжиков АА, Углов А.И. Профилактика осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца // Тезисы докладов YII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2003. - С.ЗЗ.

26. Дюжиков АА, Углов А.И. Особенности центральной гемодинамики у больных инфекционным эндокардитом с признаками миокардита // Тезисы докладов УП ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва, 2003. -С.ЗЗ.

27. Углов А.И., Дюжиков АА Показатели кардиогемодинамики у больных инфекционным эндокардитом после протезирования митрального клапана // Тезисы докладов YII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2003.-С.3б.

28. Углов А.И., Дюжиков А.А. Прогнозирование риска послеоперационных осложнений у больных септическим инфекционным эндокардитом // Тезисы докладов YII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2003. -С.136.

29. Углов А.И., Дюжиков АА. Динамика показателей иммунитета у больных активным инфекционным эндокардитом при хирургическом лечении // Тезисы докладов YII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2003. -С. 169.

30. Углов А.И., Дюжиков А.А. Оценка полиорганной дисфункции и риска летального исхода у больных септическим эндокардитом // Тезисы докладов YII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2003. - С. 169.

31. Дюжиков А.А., Углов А.И. Дооперационный иммунный статус больных активным инфекционным эндокардитом // Тезисы докладов YII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2003. - С. 170.

32. Углов А.И. Отдаленные результаты хирургии многоклапанного инфекционного эндокардита // Анналы хирургии - 2003. - №3 - С 22-26.

3 3. Углов А И. Хирургия артериальных эмболии у больных инфекционным эндокардитом // Ангиология и сосудистая хирургия - 2004 № 2- С 35-37.

34. Углов А.И., Дюжиков АА. Анализ хирургического лечения активного инфекционного эндокардита // Патология кровообращения и кардиохирургия -2004. № 2- С 23-26

35. Дюжиков АА.., Углов А.И. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Материалы третьего съезда кардиологов южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - 365.

Принято к исполнению 17/05/2004 Заказ № 208

Исполнено 18/05/2004 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

I 1

»Î094S

Актуальность проблемы.

В последние годы произошли значительные изменения в представлениях об инфекционном эндокардите. Однако до настоящего времени нет единого взгляда на это заболевание. Это касается как причин его возникновения, так и методических подходов к его лечению. Тенденцией последних десятилетий является увеличение частоты инфекционных поражений эндокарда. Атипичное течение современного эндокардита, практическое отсутствие острых форм, смена собственно септических проявлений выдвигающиеся на первый план иммунопатологические симптомы отмечают многие авторы (Виноградова Т. Л., 1996; Буткевич О.М., 1997; Таранова М.В., 1999).

Проблема своевременной диагностики ИЭ далека от разрешения и в наши дни, несмотря на достижения современной медицины. До 87 % больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, средний срок установления диагноза ИЭ от первых жалоб и обращений к врачу составляет не менее 2-3 мес. При первичном обращении к врачу правильный диагноз ставится лишь у 19-34,2% больных (Королева Е.Б., 1994, Якушин С.С. и др. 1996). М.О. Rial и др. (1996) анализируя стационарное лечение больных ИЭ, отметили абсолютно правильное ведение только в 13,8% случаев.

Летальность при консервативной терапии у пациентов, даже при неосложненном течении ИЭ, но с уже возникшей и впоследствии прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне острого клапанного порока во много раз превышает летальность при оперативном лечении и составляет 50-70%, а в сочетании с наличием абсцессов фиброзного кольца достигает 90% (Шевченко Ю. Д., 1995; Цукерман Г. И., 1996; Reinhartz 0., 1996).

В связи с этим, возрастает роль хирургических методов лечения ИЭ. Необходимость хирургического вмешательства при некоторых видах ИЭ несомненна. Однако общепринятых показаний к применению этого вида лечения до настоящего времени не имеется (Douglas J.L., 1995; Mullany C.J. et al., 1995).

В настоящее время дискутируется вопрос о продолжительности антибактериальной терапии и сроках оперативного вмешательства. По мнению ряда авторов, факт определения инфекционной природы заболевания при наличии гемодинамически значимой клапанной недостаточности является ведущим аргументом в пользу проведения ранних оперативных вмешательств (Douglas J.L., 1995; Mullany C.J. et al., 1995; Acar J., 1995; Olaison L., Hogeuik H., 1996; Reinharlz 0., Hemnann M., 1996).

Операции с искусственным кровообращением даже при неосложненном течении сопровождаются выраженными изменениями многих систем нейроэндокринной регуляции, вызывая циркуляторные, метаболические и иммунологические нарушения, требующие значительной мобилизации адаптационных механизмов (Углова Е.В.,1998; Хасанова Д.Р., Медведев В Н., Никулин Н.Л. и др., 1998; Цховребов C.B., и др., 2000; Saatvedt К. et al., 1996; Koch A. et al., 1999; Koch A. et al., 1999; Yamauchi H., 2000; Tarnok A. et al., 2001).

Однако до сих пор нет единого мнения в оценке регистрируемых изменений. Остается нерешенным, в частности, вопрос о том, развиваются ли в результате экстракорпорального кровообращения обратимые или необратимые нарушения иммунного статуса, и какие механизмы лежат в основе возникающих нарушений (Herschman Z., 1992; Yamauchi H., 2000).

Острая недостаточность миокарда является одним из наиболее грозных осложнений, возникающих после операций на открытом сердце (Асатрян JI.M., Григорян Р.Г., 1986; Се-ливаненко В.Т., Руденко М.В. 1994). Степень ее выраженности при условиях коррекции порока, адекватности анестезии и перфузии определяется исходным состоянием миокарда.

Анализ причин, нарушающих сердечное сокращение, и роль компенсаторных механизмов у больных с сердечной недостаточностью, возникшей в результате перегрузки миокарда, являются предметом научных исследований в течение многих лет (P.A. Людиновская, 1992).

В ряде исследований показано, что комплексное использование выявленных факторов риска позволяет количественно оценить тяжесть состояния пациента до операции и определить вероятность эффективного лечения. Так, при выявленной миокардиальной недостаточности оперативное вмешательство, по мнению авторов, не приводит к положительному результату (Асатрян JT.M., Григорян Р.Г., 1986; Басаргина Е.Н., 1997). Вопрос о механизмах развития сердечной недостаточности при ИЗ остается открытым и на сегодняшний день (Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1997; Белов Б.С., 1997; Упницкий А А., и др. 2002; Виноградова T.JI., и др. 2002).

Все исследователи сходятся на том, что рекомендации по гемодинамической поддержке сердечно-сосудистой системы должны быть ситуационно конкретны, а успех кар-диальной терапии лежит не столько в разработке новых универсальных критериев распознавания острой сердечной недостаточности, сколько в определении механизмов повреждения миокарда или его отделов и изучении закономерностей его динамического развития (Grogan М. et al., 1993; Booker P.D. et al., 1996; Carrel Т., 1997, Bergman P. et al., 1998).

Таким образом, проведенный анализ доступной литературы свидетельствует о явной незавершенности исследований по данной проблеме. До сих пор нет единого мнения о значимости тех или иных факторов риска и их влиянии на ближайшие и отдаленные результаты операций. Остаются дискутабельными вопросы о роли поражения сердечной мышцы в механизмах развития сердечной недостаточности, о тактике лечения, сроках проведения и выборе вида оперативного вмешательства. Далеки от решения вопросы определения показаний к вмешательствам на клапанах сердца при умеренных пороках в активной стадии заболевания. Существует определенный пробел в изучении саногенетических механизмов иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных ИЭ, что затрудняет обеспечение дифференцированного и оптимального способа в ее реализации у данной категории больных.

Цель исследования.

Основной целью исследования явился анализ выявленных факторов риска позволяющих количественно оценить тяжесть состояния пациента до операции и определить вероятность эффективного лечения. Разработка основных положений комплексного лечения инфекционного эндокардита включающую хирургическую коррекцию клапанных пороков сердца и решение вопросов, направленных на снижение частоты операционных и послеоперационных осложнений, уменьшение госпитальной летальности и улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных.

Задачи исследования:

На основании данных клинического, лабораторного, инструментального, функционального обследования больных определить наиболее информативные критерии, влияющие на результаты оперативного лечения.

1. Конкретизировать факторы риска для каждого этапа лечения и возможные пути их устранения.

2. Разработать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки больных и сроки хирургического этапа лечения.

3. Провести анализ результатов лечения больных оперированных в активной стадии и стадии ремиссии инфекционного процесса.

4. Оценить степень влияния поражения миокарда на ближайшие и отдаленные результаты операций и определить показания и сроки оперативного лечения этой группы больных.

5. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ИЭ в динамике лечения.

6. Провести сравнительный клинико-иммунологический анализ традиционного лечения больных ИЭ и при сочетании традиционного лечения с иммуномодулирующей терапией.

7. Провести анализ результатов комплексного лечения больных и определить причины осложнений и летальных исходов.

Научная новизна исследований.

Основываясь на достаточном клиническом материале, изучены и систематизированы результаты комплексного лечения больных инфекционным эндокардитом и дана оценка современным методам исследования в диагностике данного заболевания и их диагностическая значимость.

С современных позиций определена тактика предоперационной подготовки больных, сроки предполагаемого хирургического вмешательства в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

Впервые разработана методика оценки функционального резерва миокарда в дооперационном периоде и дана количественная оценка диагностической значимости функциональных, лабораторных и иммунологических методов в диагностике поражения миокарда и определена значимость поражения сердечной мышцы в ближайших и отдаленных результатах оперативного лечения ИЭ,

Впервые предложены критерии оценки тяжести состояния и прогнозирования риска послеоперационных осложнений у больных с септическим течением инфекционного эндокардита с использованием шкал оценки функциональных нарушений (SAPS) и оценки органных нарушений (SOFA).

Установлено, что наличие низкого резерва глобальной сократимости с диффузным характером поражения миокарда по данным стресс-эхокардиографии в сочетании с активностью инфекционного эндокардита при наличии четырех и более симптомов системной воспалительной реакции определяемой по шкале SARS могут служить критерием развития интра - и\ или послеоперационной сердечной недостаточности.

Проведен детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов операций в разных стадиях инфекционного процесса и причин летальных исходов у больных с клапанными пороками, сформировавшимися вследствие ИЭ.

Проведен анализ эффективности различных методов интраоперационной защиты миокарда и внедрена в клиническую практику эффективная методика у данной категории больных, что способствовало значительному снижению госпитальной летальности и уменьшению частоты осложнений (острой сердечной недостаточности, сложных нарушений ритма).

Изучены отдаленные результаты применения механических клапанов сердца, биопротезов и пластических операций на клапанных структурах при ИЭ в разных стадиях Щ инфекционного процесса и систематизированы показания к их применению. Кроме того, конкретизированы факторы риска для каждого этапа лечения и определены наиболее информативные прогностические критерии.

Определены высокоинформативные и доступные иммунологические тесты анализа -Т и -В клеточной системы иммунитета, на основании которых определены показания к целенаправленной коррекции иммунитета и ее осуществление иммуномодуляторами нового поколения. Щ

Практическая ценность исследования и реализация результатов работы.

Результаты исследования дают возможность повысить эффективность хирургического лечения больных ИЭ, а так же обосновать конкретные показания к срокам и-методике выполнения различных хирургических вмешательств в активной стадии и стадии ремиссии заболевания. Разработаны вопросы предоперационной подготовки больных и методы профилактики операционных и послеоперационных осложнений.

Использование в качестве кардиоплегического средства раствора «Кустодиол» по методике Бретшнайдера позволило значительно снизить госпитальную летальность за счет уменьшения частоты острой сердечной недостаточности в структуре госпитальной летальности.

Снижение риска оперативных вмешательств, способствовало расширению показаний к хирургическим вмешательствам у исходно крайне тяжелых больных, которым ранее отказывали в операции.

Анализ отдаленных результатов операций выявило хорошие функциональные результаты в большинстве наблюдений и высокую степень свободы от рецидива инфекции у большинства оперированных больных, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных операций и оправданности риска хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии г. Ростов-на-Дону.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Показания к хирургическому вмешательству в активной стадии инфекционного эндокардита должны определятся с учетом данных шкал оценки функциональных V нарушений (SAPS) и органных нарушений (SOFA).

2. Имеются различия показателей сократительной способности и функционального резерва миокарда, определяемых с помощью сгресс-эхокардиографии у больных с различной степенью активности ИЭ.

3. У больных первичным ИЭ оперированных в активную стадию имеется лучшая динамика восстановительных процессов в миокарде ЛЖ в сравнении с группой пациентов с вторичным ИЭ с длительно существующими нарушениями внутрисердечной гемодинамики оперированных на фоне ремиссии воспалительного процесса.

4. Вторичный иммунодефицит у больных ИЭ имеет комбинированный характер, более выраженный у больных активным ИЭ, и характеризуется сочетанным повреждением гуморального иммунного ответа, системы Т - и В-лимфоцитов и системы нейтрофильных гранулоцитов, что определяет группу "риска" не только их тяжелого течения, но и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

5. Стабилизация параметров иммунного статуса, которая обнаруживается в послеоперационном периоде и сохраняется в течение 3-х месяцев, обусловлена, в значительной мере санацией внутрисердечного очага инфекции и устранение сенсибилизирующего фактора, и связанной с этим стабилизацией метаболических процессов, несомненно, оказывающих модулирующие эффекты на иммунную систему.

6. Проведение иммунокорригирующей терапии полиоксидонием у больных активным ИЭ в послеоперационном периоде способствует снижению уровня эндотоксикоза, сокращению сроков пребывания в стационаре, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений, а также более высоким показателям функционирования иммунной системы с нормализацией большинства параметров.

7. Ближайшие результаты хирургического лечения лучше у больных оперированных в стадии больных с минимальной активностью инфекционного эндокардита в стадии ремиссии и, а отдаленные результаты различаются недостоверно.

8. При активном инфекционном эндокардите у пациентов с поражением внеклапанных структур и абсцессами предпочтительно применение механических протезов.

9. Выполнение пластических операций ограничено группой больных с изолированным поражением створок без значительных разрушений и распространения инфекции по всей поверхности створок.

Публикации и апробация работы

Основные положения работы обсуждены: на Ш Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва 1997); 1У Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1998); У Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1999); У1 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2000);УП Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2001); УШ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2002), а так же, на ГУ ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2000); У ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2001); У1 ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002), УП ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003). Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск 2001г.), Первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». (Москва 2002 г.), Втором съезде кардиологов южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2002 г.), Третьем съезде кардиологов южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2004 г.)

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ в центральной печати. Изданы методические рекомендации.

1. Показания к хирургическому вмешательству и оценка тяжести состояния больных активным инфекционным эндокардитом может быть выполнены с использованием объективных систем - шкал оценки функциональных нарушений (SAPS) и оценки органных нарушений (SOFA). Основной целью использования шкалы SAPS является прогнозирование и оценка риска летального исхода, а шкалы SOFA - оценка полиорганной дисфункции/ недостаточности.2. Максимальный уровень летальности отмечен у пациентов в группах «ССВР-4» - 6 (23,1%) и «ССВР >4» - 7 (35%), при этом летальность в группе больных оперированных в активной стадии составила 13 (15,3%), в группе оперированных в стадии ремиссии госпитальная летальность составила 9 (5,5 %).3. Наличие четырех и более симптомов системной воспалительной реакции (ССВР >4) у больных ИЭ определяемой по шкале SARS в совокупности с наличием низкого резерва глобальной сократимости, диффузным характером поражения миокарда по данным стресс-эхокардиографии, высоким классом сердечной недостаточности ФК IY, могут служить критерием развития интра - и\ или послеоперационной сердечной недостаточности.4. Проведенное исследование локальных нарушений сократительной функции и перфузии миокарда показало, что у пациентов в стадии РИЭ преобладали очаговые нарушения сократимости левого желудочка, в отличие от пациентов с АИЭ у которых нарушение сократимости чаще носило диффузный характер. Восстановление показателей сократительной способности миокарда в целом быстрее происходило в группе больных АИЭ на фоне адекватной терапии.5. Установлена тесная взаимосвязь между выраженностью иммунной недостаточности и степенью гемодинамических расстройств, в наибольшей мере проявляющаяся у больных АИЭ после хирургического лечения.6. Проведенное комплексное лечение больных с использованием иммунокоррекции полиоксидонием способствовало снижению уровня эндотоксикоза, сокращению сроков пребывания в стационаре, отсутствию гнойно-воспалительных осложнений, а также более высоким показателям функционирования иммунной системы с нормализацией большинства её параметров.7. Отмечено, что к исходу 3-х месяцев после операции у больных ИЭ полной гемодинамической адаптации сердца к новым условиям функционирования в условиях перестроенной гемодинамики не наблюдается, в то время как адаптация иммунной системы происходит более успешно

8. У больных активным инфекционным эндокардитом с эпизодом тромбоэмболии в периферическое артериальное русло показания к оперативному вмешательству должны носить срочный характер, учитывая высокую вероятность повторных тромбоэмболии (частота повторных тромбоэмболии 70%).9. Ближайшие результаты хирургического лечения лучше у больных оперированных в стадии ремиссии или с минимальной активностью инфекционного эндокардита, а отдаленные результаты различаются недостоверно.10. При активном инфекционном эндокардите с абсцессами и поражением внеклапанных структур предпочтительнее применение механических протезов.Отдаленные результаты применения механических клапанных протезов свидетельствуют о высокой степени свободы от протезного эндокардита и реопераций независимо от степени активности ИЭ. Показатель свободы от протезного эндокардита в отдаленные сроки наблюдения значимо не различается в группе больных оперированных в активной стадии и стадии ремиссии ИЭ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В дооперационном периоде у больных с высоким функциональным классом сердеч ной недостаточности (ФКIII-IY по NYHA) и сниженной ФВ ЛЖ целесообразно про водить анализ глобальной и локальной сократимости миокарда ЛЖ по 4-бальной шкале, унифицированной 16-сегментарной модели левого желудочка. Функциональ ный резерв миокарда может быть оценен с помощью стресс-эхокрдиографии.2. Умеренные или выраженные клинические проявления хронической клапанной не достаточности на фоне медикаментозного лечения служат показанием для оператив ного лечения у больных с сохраненной функцией ЛЖ. Оптимальным для операции можно считать состояние, когда ФВ составляет 40% и более, а прирост ФВ по данным ДСЭ составляет более 5%.3. Найденные комплексные изменения показателей иммунного статуса в динамике, да ют основание к использованию в лечении различных вариантов течения ИЭ методов иммунокоррекции с целью воздействия как на весь организм в целом, так и непосред ственно на область патологического очага.4. С целью иммунокоррекции в раннем послеоперационном периоде после анализа па раметров иммунной системы целесообразно применение полиоксидония внутримы шечно или внутривенно в зависимости от конкретной клинической ситуации в дозе

0,1-0,15 мг/кг один раз в сутки в течение 5 суток курсом 5 инъекций.5. Пластические операции у больных активным инфекционным эндокардитом возмож ны на митральном и трикуспидальном клапане при условии отсутствия деструкции ткани фиброзного кольца и хордального аппарата.6. Наш опыт лечения больных ИЭ, свидетельствует о предпочтительном применении механических протезов при активном инфекционном эндокардите, у пациентов с по ражением внеклапанных структур и паравальвулярными абсцессами.7. Использование в качестве кардиоплегического средства раствора «Кустодиол» по ме тодике Бретшнайдера эффективно и безопасно, независимо от активности процесса при всех видах операций у больных инфекционным эндокардитом.8. У больных ИЭ с эпизодом тромбоэмболии в периферическое артериальное русло оперативное пособие желательно выполнить в максимально ранние сроки как с це лью профилактики рецидива эмболии, так и с целью удаления возможного источника вторичной инфекции.9. При одномоментной коррекции клапанного порока и устранении инфекционных аневризм или тромбоза периферических артерий представляется обоснованным вы полнение первым этапом реконструктивной операции на периферических артериях.