Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Обоснование хирургического и химиотерапевтического лечения больных распространенным колоректальным раком

На правахрукописи

КАЛАНОВА Алла Павловна

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

УФА - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители: доктор медицинских наук,

Орлова Рашида Вахидовна

доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Латыпов Ринат Закирович;

доктор медицинских наук Астахова Ирина Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится 24 марта 2005 г в 12 часов на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 45000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 45000, г. Уфа, ул. Ле-нина,3.

Автореферат разослан 22 февраля 2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Рахматуллина И.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В последнее десятилетие сохраняется неуклонный рост показателей заболеваемости колоректальным раком. Необходимо отметить, что современные достижения медицины позволяют значительно улучшить диагностику опухолей толстой кишки, однако этого не происходит. Около 45% больных, поступающие на лечение в стационары, имеют запущенные формы рака, отдаленные метастазы. В последние годы стали чаше выполняться циторедук-тивные операции, при которых удаляется первичная опухоль в возможном объеме и метастазы. Пятилетняя выживаемость после таких операций колеблется до 40% (Гринев М.В., Цибин Ю.Н., 1997). По мнению экспертов ВОЗ, реальными методами снижения смертности являются раннее выявление и эффективное лечение локализованных форм рака (Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалёв Б.Н., 2000). Как показывает опыт ряда стран Западной Европы и Северной Америки, с помощью программ скрининга удаётся значительно уменьшить число больных с запущенными формами рака и стабилизировать, а в отдельных случаях снизить показатели смертности в популяции для некоторых опухолей (рак шейки матки, рак молочной железы, рак ободочной кишки). Однако, несмотря на позитивные сдвиги в ранней диагностике злокачественных опухолей в этих странах, абсолютное число больных с запущенными формами заболевания (IV стадия) остаётся в лучшем случае стабильным, а в некоторых - имеет тенденцию к увеличению. Ежегодно в мире регистрируется более 600 тысяч человек вновь выявленных больных колоректальным раком. В США смертность от рака толстой кишки в 3,9 раза выше, чем от рака желудка. С 1998 года рак толстой кишки вышел на второе место в Европе.

Из вышеизложенного становится очевидным, что сегодня больные с дис-семинацией опухолевого процесса нуждаются в проведении всего комплекса лечебных мероприятий - хирургического и системного лекарственного лечения (химио-, иммуно-, гормонотерапия).

В практической деятельности, к сожалению, сложилась такая ситуация, что считается достаточным при распространенном колоректальном раке - колосто-мирование, но эта операция имеет симптоматический характер. В тоже время достижения химиотерапии, использование которой даже в плане паллиативного

лечения, влияет на продолжительность жизни пациента. Тем более что сегодня все отчетливее ставятся показания к циторедуктивным операциям или другим нестандартным вмешательствам. Диссертационные исследования последнего времени демонстрируют целесообразность выполнения нестандартных хирургических вмешательств в условиях специализированных онкологических учреждений (К.Ш. Ганцев, 2005; Ж.Т. Кулжабаева, 2005), позволяющих увеличить продолжительность жизни пациентов.

Перечисленное является причиной обоснованного, повсеместно возрастающего оптимизма в отношении возможностей хирургического и лекарственного лечения злокачественных опухолей.

Сказанное свидетельствует о высокой актуальности разработки рациональных принципов хирургического и химиотерапевтического лечения больных с распространенными формами колорсктального рака.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является обоснование целесообразности выполнения нестандартных (циторедуктивных и паллиативных) операций и системной полихимиотерапии для улучшения результатов лечения больных с распространенными формами рака толстой кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить статистические данные по заболеваемости раком толстой кишки по РБ, динамику заболеваемости с диссеминированными формами КРР.

2. Методом математического моделирования обосновать возрастающую необходимость паллиативного лечения больных КРР, имеющих отдаленные метастазы.

3. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов нестандартных операций при диссеминированных формах рака толстой кишки.

4. Усовершенствовать некоторые приемы хирургических операций при лечении больных колоректальным раком.

5. Оценить эффективность комбинированного лечения (нестандартная операция + химиотерапия) при диссеминированном КРР.

Научная новизна работы. Обоснована необходимость лечения больных с распространенными формами колоректального рака на основании изучения статистических данных по РБ.

Методом математического моделирования показана необходимость паллиативного лечения больных колоректальным раком, имеющих отдаленные метастазы в печень.

Определена целесообразность выполнения нестандартных хирургических вмешательств при распространенных формах колоректального рака.

Доказана необходимость проведения иол «химиотерапии после данных операций с целью улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больных с диссеминированными опухолями толстой кишки.

Эффективность лекарственного лечения рассматривалась не только с точки зрения частоты объективного ответа, но и его влияния на показатели выживаемости. В первую очередь, для этого были изучены основные показатели выживаемости больных с диссеминированными солидными опухолями, не подвергавшихся противоопухолевому лечению, и рассмотрены факторы, определяющие прогноз для этих больных.

Показана необходимость использования локальных методов лечения (хирургического) у больных диссеминированными опухолями.

На основании вышеизложенного разработаны и обоснованы общие принципы рационального лечения больных с диссеминированным раком толстой кишки. Получено 2 патента на изобретение и 3 свидетельства на полезную модель.

Практическая значимость работы. Результаты исследования дали реальную возможность использования в повседневной практике онкологов принципов лечения больных с распространенными опухолями, что улучшит результаты лечения.

Разработанный алгоритм выбора лечебной тактики поможет сформировать единый взгляд специалистов на терапию этой категории больных.

Учитывая факторы прогноза и эффективности современного лечения у больных с диссеминированными опухолями, практические онкологи смогут с определенной вероятностью ожидать лечебного эффекта от хирургического и химиотерапевтического лечения.

Своевременное и рациональное использование поддерживающего лечения позволит контролировать клинические симптомы диссеминированных опухолей.

Разработка и реализация темы диссертации. Работа выполнена на ка-фсдрс онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета и в Башкирском республиканском онкологическом диспансере.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

о первом Съезде колопроктологов России, г. Самара, 2003; восьмой научной сессии ассоциации онкологов РБ, 2004; межкафедральном совещании БГМУ, 2005.

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 6 публикациях. Получено 2 патента на изобретение, 3 свидетельства на полезную модель и 7 удостоверений на рацпредложения.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Башкирском республиканском онкологическом диспансере.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 159 отечественных и 62 зарубежных источников. Текст изложен на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертация выполнена по материалам Башкирского республиканского онкологического диспансера и отделения биотерапии НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова.

В основу разработки программы исследования была положена ситуация с уровнем онкологической заболеваемости при новообразованиях толстой кишки, сложившаяся в РБ с 1993-2002 гг.

Сбор информации осуществлялся путем выкопировки данных из отчетной формы № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями». При сборе первичной информации использовали свод статистических и отчетных данных (форма № 61-ж), извещения на больных с впервые в жизни уста-

новлснным диагнозом злокачественного новообразования (форма № 090/у), форму № 281, журналы учета, регистрации выявленных злокачественных новообразований, а также истории болезни пациентов. Исследование проводилось сплошным методом. Сведения о численности и поло-возрастном составе населения РБ были получены в республиканском статистическом управлении. Математическое моделирование выполнялось на основании анализа результатов обследования больных КРР с использованием программного комплекса Mathcad. В основе диссертации - нерандомизированное ретроспективное контролируемое исследование.

Основу настоящей работы составил анализ результатов лечения 867 больных раком толстой кишки, имевших отдаленные метастазы, которые лечились в отделении колопроктологии Башкирского республиканского онкологического диспансера и 24 больных КРР, получивших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова за период 1993-2003 гг. Средний возраст больных составил 62,4+3,8 года, при этом группа больных в возрасте 60 лет составила 42,1%. В исследуемую группу вошли 418 (48,2 %) женщин и 449 (51,8%) мужчин. Распределение больных по видам операций было выполнено в соответствии с классификацией Ш.Х. Ганцева и соавт. (2004), которые выделяют стандартные и нестандартные операции. К группе нестандартных операций мы относили циторедуктивные и паллиативные или симптоматические операции.

В зависимости от проводимого хирургического и химиотсрапевтического лечения нами было выделено 3 группы больных:

1-я группа — больные, которым проводилась циторедуктивная операция в объеме R0 и получившие химиотерапию (данные НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова);

2-я группа — больные, которым выполнена циторедуктивная операция в объеме R1 (удаление первичного очага с оставлением отдаленных метастазов в печени) и проводилась химиотерапия (данные Башкирского республиканского онкологического диспансера);

3-я группа — больные, которым выполнены паллиативные или симптоматические операции и не получившие химиотсрапевтического лечения (данные Башкирского республиканского онкологического диспансера).

В табл.1 показано распределение больных по локализации опухоли в толстой кишке.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

Локализация Число больных

абс. %

Прямая кишка 594 68,5

Ободочная кишка 273 31,5

Всего. . . 867 100

Всем больным проводилось полное клиническое обследование с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования. При обследовании мы придерживались схемы диагностических исследований, в которой учитывались пол больного и локализация опухоли.

1. Оценка местного распространения опухоли - пальцевое обследование прямой кишки с вагинальным исследованием у женщин.

2. Ректороманоскопия, фиброколоноскопия.

3. Ирригография.

4. УЗИ органов малого таза и брюшной полости.

По показаниям выполнялась компьютерная томография, цистоскопия, лапароскопия, лимфография. Флюорография органов грудной клетки является обязательным этапом диагностического процесса. Окончательный диагноз устанавливался на основании морфологической верификации.

Из морфологических форм рака толстой кишки наиболее часто встречались аденокарцинома (84,3%) с различной степенью дифференцировки, аденокарци-нома с ослизнением - 7,8 %, плоскоклеточный рак - 3,2%, прочие формы (перстневидно-клеточный, недифференцируемый рак) - 4,7%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость раком толстой кишки (РТК) у лиц обоего пола в России имеет выраженную тенденцию к росту. Если в 1992 году интенсивный показатель заболеваемости РТК составлял - 14 на 100000 населения, то в 2001 г. -18,4; прирост показателя составил - 34,5%, среднегодовой темп прироста -

3,4%. Смертность от новообразований толстой кишки в России имеет тенденцию к росту: если в 1992 году интенсивный показатель смертности составлял 10,9 на 100000 населения, то в 2001 г. - 13,05; прирост показателя составил 19%. Несмотря на широкое внедрение современных методов диагностики РТК, сохраняется высокий показатель запущенности рака этой локализации. Запущенность РТК вынуждает использовать при лечении больных комбинированные методы лечения, а довольно часто лишь паллиативные и циторедуктивные хирургические вмешательства.

Усредненный «грубый» показатель заболеваемости новообразованиями толстой кишки взрослого мужского населения РБ за период 1993-2002 гг. составил 14,2 на 100000 населения, стандартизованный — 12,7, взрослого женского - 15,4 и 9,83 на 100000 соответствующего населения. В популяции взрослого населения в целом эти показатели составили 15,2 и 10,7. Соотношение усредненных «грубых» показателей заболеваемости новообразованиями толстой кишки мужского населения РБ старше 15 лет и всего мужского населения РБ составило 1,3, соответствующий показатель у женщин был равен 1,2.

Как среди мужчин, так и среди женщин наибольший усредненный «грубый» показатель заболеваемости новообразованиями толстой кишки был в возрастной группе 75-79 лет, составляя 107,0 и 65,4 на 100000 населения соответствующего пола и возраста. Стандартизованные усредненные показатели заболеваемости среди мужчин и женщин были максимальными в возрасте 65-69 лет (1,9 и 1,36).

Отмечается неуклонный рост заболеваемости новообразованиями толстой кишки как во взрослой женской, так и мужской популяции РБ (рис. 1). Среднегодовой темп прироста «грубых» показателей заболеваемости взрослого мужского и женского населения за 1993-2002 гг. составил 4,4 и 4,5%, соответственно; во взрослой популяции в целом показатель прирастал в среднем на 4,4% в год. Наибольший среднегодовой темп прироста повозрастного показателя заболеваемости новообразованиями толстой кишки у мужчин был в группе 80-84 года (17,3%), высоким он был также в группах мужского населения 30-34 года (10,7%) и 50-54 года (14,2%). В женской популяции населения РБ старше 15 лет максимальным среднегодовой темп прироста заболеваемости был в группах 8084 лет (14,5%), 85 лет и старше (8,1%) и 70-74 лет (5,4%).

Рис. 1. Среднегодовой темп прироста и убыли «грубых» показателей заболеваемости новообразованиями толстой кишки возрастных групп взрослого населения РБ

с 1993 по 2002 гг.

Важным качественным показателем диагностики и лечения онкологических больных является пятилетняя выживаемость.

В 1995 году 5-летняя выживаемость при РТК в Республике Башкортостан была 47,8%, а в 2002 году она составила 57,1%.

Нами был проведен анализ показателей смертности от рака толстой кишки возрастных групп - взрослого мужского и женского населения РБ за 1993-2002 гг.

В результате проведенного анализа установлено, что смертность от новообразований толстой кишки за 1993-2002 гг. как мужского, так и женского населения имела выраженную тенденцию к росту. Усредненный «грубый» показатель смертности от новообразований указанной локализации мужского населения РБ старше 15 лет составил 9,68 на 100000 населения, женского - 11,0, взрослой популяции в целом - 10,4. Стандартизованный показатель смертности от новообразований толстой кишки взрослого мужского населения РБ за 1993-2002 гг. в среднем составил 8,29 на 100000 населения, женского - 6,29, населения обоих полов старше 15 лет -7,07. При этом наибольшим «грубый» показатель смертности, как в мужской, так и в женской популяции был в возрастной группе 75-79 лет, составляя 87,1 и 51,3 на

100000 населения, соответственно. Стандартизованные показатели смертности были наибольшими у мужчин в возрастной группе 70-74 года (87, 1 на 100000 населения), у женщин - в группе 65-69 (0,92 на 100000 населения).

Соотношение показателей смертности от новообразований толстой кишки взрослого мужского и женского населения в целом составило 0,9, всего мужского и женского населения в целом - 0,8. В возрастных группах 40-44, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74 и 85 лет и старше это соотношение колебалось в пределах 1,1-1,5. В возрастных группах 25-29, 75-79 и 80-84 года это соотношение было максимальным и составляло 1,7. Соотношение усредненного показателя смертности от новообразований толстой кишки одновозрастных групп, взрослого мужского и женского населения РБ, было меньше 1,0 в группах 20-24, 30-34,35-39, 45-49 лет.

Среднегодовой темп прироста «грубых» показателей смертности от новообразований толстой кишки взрослого мужского и женского населения РБ за 1993-2002 гг. составил 5,2 и 2,9% в год, соответственно, всего взрослого насе-ления-3,9%.

На следующем этапе нами было проведено математическое моделирование для оценки потребности в паллиативном лечении при колоректальном раке.

Для построения модели в течение заболевания нами выделено несколько состояний.

Ь0 — здоровые — в данном случае под здоровыми понимается контингент людей, не больных онкологическими заболеваниями (могут болеть любыми другими заболеваниями).

Ь1 - больные онкологическим заболеванием, выявленные в первой стадии заболевания и не получившие радикального лечения, следовательно, находящиеся во 2 клинической группе.

Ь2 - больные онкологическим заболеванием, выявленные во второй стадии заболевания и не получившие радикального лечения, следовательно, находящиеся во 2 клинической группе.

Ь3 — больные онкологическим заболеванием, выявленные в третьей стадии заболевания и не получившие радикального лечения, следовательно, находящиеся во 2 клинической группе.

L4 — больные онкологическим заболеванием, выявленные в первой стадии заболевания и получившие радикальное лечение, следовательно, находящиеся в 3 клинической группе.

L5 — больные онкологическим заболеванием, выявленные во второй стадии заболевания и получившие радикальное лечение, следовательно, находящиеся в 3 клинической группе.

L6 — больные онкологическим заболеванием, выявленные в третьей стадии заболевания и получившие радикальное лечение, следовательно, находящиеся в 3 клинической группе.

L7 - больные онкологическим заболеванием в запущенной стадии, которым необходимо паллиативное лечение, направленное лишь на снятие симптомов заболевания и улучшение качества жизни больного, а не на излечение болезни.

При выявлении заболевания в IV стадии, больные радикальному лечению не подлежат, следовательно, попадают в 4 клиническую группу. При этом средняя длительность нахождения в 4 клинической группе составляет года. Состояния и возможные переходы между состояниями приведены на рис. 2.

Рис. 2. Модель переходов онкологических больных между клиническими группами (кл - клиническая группа, ст - стадия)

Нами были заданы начальные значения уровней для моделирования из данных 2000 года по Республике Башкортостан (РБ), которые составили:

Ц,=4100000; Ь1=103;Ь=1169; Ь3=1168; Ь4=927; Ц=4671; Ь6=2624; Ь7=698.

В результате моделирования возможно получение объективно спрогнозированной информации о количестве онкологических больных различных клинических групп, которые будут нуждаться в лечебной или паллиативной помощи. Нами проведено моделирование для уровня L7 (больные IV клинической группы) (рис. 3).

Рис. 3. Численность больных РКТГУ клинической группы с 2000 по 2003 гг.

Таким образом, предложенная модель позволила спрогнозировать динамику численности больных IV клинической группы. Как следует из рис. 3, численность больных раком толстой кишки IV клинической группы имеет тенденцию к росту и потребности в паллиативной помощи этой категории пациентов в будущем будут возрастать. Предлагаемая математическая модель позволяет не только объективно спрогнозировать количество больных различных клинических групп, но и расходы на паллиативную помощь этим больным.

Исходя из цели и задач диссертационного исследования нами изучены непосредственные и отдаленные результаты нестандартных операций при диссемини-рованном раке толстой кишки. В таблице 2 отражены операции при раке прямой кишки. Всего выполнено 594 операции, из них колостомированис - 515 (86,7%) больным. При анализе из таблицы 2 видно, что в последние годы отмечается увеличение количества циторедуктивных операций по сравнению с паллиативными операциями - колостомированием. В табл. 3 отражены данные о количестве и объемах циторедуктивных и паллиативных операции при РОК по годам.

Таблица 2

ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Операции 1993 1994 1995 1996 1997 со 9 9 1 1999 2000 2001 2002 2003 Всего

БАР прямой кишки - - 1 - 1 1 6 4 5 7 10 35

Экстирпация прямой кишки - _ 1 1 2 4 4 1 4 3 6 26

Передняя резекция - - - - - - - 1 3 6 4 14

Операция Гартмана - 2 2 3 4 6 4 1 2 1 25

Колосто-мирование 67 37 65 73 52 57 50 49 36 29 22 515

Итого. . . 67 37 69 76 58 66 66 59 49 47 42 594

Таблица 3 ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РОК

Операции 1993 1994 1995 1996 1997 со 9 9 1 2000 2001 2002 2003 Всего

Гемико- лэктомия справа 3 2 4 - 1 5 4 1 3 4 27

Резекция поперечно-ободочной кишки 2 - - 2 2 1 2 - - 1 - 10

Обходной анастомоз 17 17 14 10 10 2 4 8 7 8 7 104

Резекция СИГМЫ 1 2 1 1 2 5 4 16

Кол OCTO-мирование 8 20 15 14 9 6 5 2 5 5 5 94

Обструк- тивная резекция - 1 - - - - 3 - 1 1 1 7

Гемико- лэктомия слева - - 1 1 3 2 - 2 1 3 2 15

Итого. . . 31 41 32 31 24 12 20 18 15 26 23 273

Всего выполнено 273 операции при запущенных формах РОК. Из них ци-торедукгивных — 75 (27,47%), паллиативных (симптоматических) - 198 (72,53 %). В последние годы наблюдается уменьшение количества паллиативных (симптоматических) операций.

Нами были проанализированы непосредственные результаты нестандартных операций при КРР (табл. 4).

Таблица 4

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НЕСТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Послеоперационные Количество осложнений Летальные исходы

осложнения абс. % абс.

Желудочно-кишечное кровотечение 1 1,43 1

Спонтанный пневмоторакс 1 1,43

Кровотечения из сакральных вен 6 8,57 2

Ретракция кишки 8 11,42 ...

Нагноение послеоперационной раны 19 27,1 -

Спаечная кишечная непроходимость 12 17,14 1

ТЭЛА 4 5,7 4

Нагноение пресакральной 7 10

клетчат ки

Несостоятельность анастомоза 5 7,14 2

ОНМК 1 1,43 1

Острый инфаркт миокарда 2 2,86 1

оссн 1 1,43 1

Перитонит (параколит - 2; 3 4,28 1

прободная язва - 1)

Итого. . . 70 100 14

Из 867 больных, перенесших нестандартные операции по поводу запущенных форм КРР, послеоперационные осложнения возникли у 70 пациентов, что составило 8,07%, В послеоперационном периоде умерло 14 человек- 1,6%.

При анализе послеоперационных осложнений на первом месте гнойно-септические осложнения - нагноение послеоперационной раны - 19 (7,1%) и преса-кральной клетчатки - 7 (10%), спаечная кишечная непроходимость -12 (17,14%).

Улучшение результатов нестандартных операций в онкоколопроктологии возможно за счет совершенствования технологии операций. Нами усовершен-

ствован способ восстановления кишечной непрерывности при длинной культе прямой кишки, способ защиты межкишечного анастомоза, способ наложения анастомоза при резекции толстой кишки, способ подготовки культи прямой кишки при восстановлении кишечной непрерывности, устройство для эвагина-ции культи прямой кишки.

Для улучшения результатов циторедуктивных операций нами было разработано устройство для выделения мочеточника при операциях на забрюшинно-прорастающих опухолях толстой кишки. Технически это выглядит следующим образом. До операции проводится катетеризация мочеточников устройством, предложенным нами и представленном на рис. 4.

Рис. 4. Устройство для выделения мочеточника (Свидетельство на полезную модель№ 11991, выдано 16.12.1999). 1 -наружный латексный зонд;

2 - внутренняя трубка; 3 - канал для подключения световода;

4 - перфорационные отверстия на внутренней трубке

Устройство для выделения мочеточника при операциях на забрюшинно-прорастающих опухолях толстой кишки представляет собой латексный зонд, имеющий внутреннюю трубку, на которой в шахматном порядке выполнены конусообразные перфорации. Конец трубки переходит в канал для подключения световода.

Во время операции, после катетеризации мочеточника и подключения трубки к световоду, мочеточник выделяется под контролем, что предотвращает его повреждение и последующие осложнения.

Нами также разработан способ хирургического лечения больных после экстирпации прямой кишки (патент на изобретение № 2217077).

Суть операции заключается в следующем. После нижнесрединной лапаро-томи и, ревизии органов брюшной полости и решения вопроса о возможности выполнения операции, производится подготовка кишки таким образом, чтобы сохранить надежное кровоснабжение и достаточную ее длину для подготовки к низведению на втором этапе и с учетом избытка 10—12 см, который необходим для получения серозно-мышечного лоскута. Для этого дистальная часть подготовленной кишки освобождается от жировых подвесок и брыжейки на протяжении 10-12 см, пересекается между зажимами Кохера, концы погружаются в кисетный шов. Затем выполняется экстирпация прямой кишки с опухолью и производится воссоздание тазового дна путем сшивания ранее перевязанных порций леваторов. Следующим этапом является формирование гладкомышечной муфты длиной 5-6 см в дистальном отделе толстой кишки. Для этого производится циркулярный разрез серозно-мышечного слоя выше кисетного шва. Острым путем постепенно, после тщательной препаровки, отсепаровывают на всем протяжении освобожденного сегмента серозно-мышечный слой от слизистой оболочки до кишки с брыжейкой. Из серозно-мышечного цилиндра спиралевидным разрезом выкраивается лоскут на ножке шириной 2,5-3 см длиной 14-15 см, который растягивается в поперечном и продольном направлениях и обрабатывается антисептиком. Далее лоскут накладывается спиралевидно в виде лестницы вокруг кишки таким образом, чтобы не сдавить краевой сосуд, т.е. расслабляя с каждым последующим витком натяжение лоскута. Витки трансплантата по верхнему краю фиксируют к стенке кишки отдельными, редкими кетгутовыми швами. Таким образом, создается конусовидная гладкомышечная манжета в области дисталь-ной части толстой кишки протяженностью 5-6 см, свободно пропускающая два пальца. Заключительным этапом является формирование искусственного сфинктера из волокон косых мышц живота. Слева на передней брюшной стенке в средней трети от пупка до переднее-верхней ости подвздошной кости и не менее 4 см латеральнее прямой мышцы живота производится послойный разрез. Апоневроз наружной косой мышцы рассекается крестообразно, обнажаются волокна косой мышцы. Далее тупо расслаиваются волокна наружной и внутренней косых мышц живота между собой, пучки мышц накладываются друг на друга путем

перекрещивания таким образом, чтобы образовалась межмышечная щель, диаметр которой должен соответствовать диаметру гладкомышечной манжеты. Затем рассекается брюшина между зажимами Микулича, выводится сформированная мышечная манжетка в забрюшинный канал, нижний край манжетки подшивается к брюшине, верхний край фиксируется к коже.

Этим способом прооперировано 7 больных. Преимуществом данного способа является создание искусственного сфинктера, что обеспечивает контроль выделения кишечного содержимого. Предлагаемый способ является методом социально-хирургической реабилитации колостомированных больных.

Для оценки выживаемости больных с распространенными формами КРР, а также определения уровня качества жизни, пациенты нами были разделены на 3 группы.

Первая группа больных состояла из 24 человек, которые получили лечение в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова в г. Санкт-Петербург по поводу КРР. Им была выполнена полная циторедуктивная операция (удаление первичного опухолевого очага и отдаленных метастазов), а также получили химиотерапев-тическое лечение.

Препараты и режимы системной противоопухолевой терапии, использованные для анализа влияния лечения на показатели выживаемости представлены в табл. 5.

Таблица 5

СИСТЕМНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ

РАКЕ БОЛЬНЫХ ПЕРВОЙ ГРУППЫ

1993-1997 п. 1998-2002 гг.

• 5-фторурацил 500 мг/м2, в/в, 1 раз в неделю. Интерферон-альфа 3 млн. ед., в/м, 3 раза в неделю; • 5-фгорурацил 600 мг/м2, в/в, еженедельно; • Фюрафур 1600 мг, р.о., 25 дней с итервалом 21-28 дней; • 5-фторурацил 450 мг/м2, в/в, в 15-й день + лейковорин 20 мг/м2, в/в в 1-5-й день с инаервалом 2128 дней. • Капецитабин 2500 мг/м2, р.о., в 1-14-й день; • УФТ 300 мг/м2, р.о., 28 дней; • Иринотекан 350 мг/м2, в/в, в 1-й день, каждые 3 недели; • Ралтэтрексид 3 мг/м2, в/в, в 1-й день каждые 3 недели; • ОеОгатоШ: лейковорин 200 мг/м2, в/в, 5-фюрурацил 400мг/м2 в/в струйно + 600 мг/м' 22-часовая в/в иыфумя; • Р01.Р0Х: оксалиплатин 100 мг/м2, в/в, в 1-й день+с!е Огатоти; • РСОШ: иринотекан180 мг/м2, в/в, в 1-й день+с!е Сгатоти.

Медиана выживаемости у первой группы больных составила 27 месяцев.

Вторая группа больных - 29 человек, получали лечение в Башкирском республиканском онкологическом диспансере. Данной группе больных выполнены были циторедуктивные операции - удаление первичного очага без удаления отдаленных метастазов в печень. После операции пациенты получали химиотерапию, в основном - 5-фторурацил 425 мг/м2 в/в в 1-5 дни и лейковорин 20 мг/м2 в/в в 1-5 дни (режим клиники Мауо). Продолжительность жизни у данной группы больных составила 20 месяцев.

И третья группа пациентов с распространенными формами КРР, получавшая лечение в Башкирском республиканском онкологическом диспансере, включала в себя 27 человек. Всем больным данной группы были выполнены симптоматические операции - колостомирование, наложение обходных анастомозов. Пациенты не получали химиотсрапевтического лечения. Продолжительность жизни у больных данной группы составила 9,5 месяцев.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости внедрения циторедуктивных операций при диссеминированном колоректальном раке, которая должна сопровождаться системной химиотерапией. Отдаленные результаты при циторедукции Я0 лучше, чем при Я1, поэтому на втором этапе лечения этой категории больных необходимо рассматривать операции на печени.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость раком толстой кишки имеет тенденцию к росту. В Республике Башкортостан показатель заболеваемости колоректальным раком в 1996 г. составил 11,3 на 100 тыс. населения, то в 2002 г. - 13,9. Запущенность колоректального рака вынуждает использовать при лечении больных комбинированные методы лечения и нестандартные операции в различных объемах.

2. На основе математического моделирования можно получить объективную информацию о количестве онкологических больных, которые будут нуждаться в паллиативной помощи. Численность больных колоректальным раком 4-й клинической группы будет возрастать, и, следовательно, потребность в паллиативной помощи этой категории больных в будущем также будет возрастать.

3. Из общего числа больных, перенесших нестандартные операции по поводу запущенных форм колоректального рака, послеоперационные осложнения возникли у 8,07%. Послеоперационная летальность составила- 1,6%. При анализе послеоперационных осложнений чаще наблюдались гнойно-септические осложнения - нагноение послеоперационной раны - 7,1% и пресакральной клетчатки- 10%.

4. Разработанный способ хирургической реабилитации больных после экстирпации прямой кишки восстанавливает функцию держания кишечного содержимого и позволяет контролировать его выделение, а устройство и технология катетеризации мочеточников снижает риск их повреждения при месторас-пространенных формах рака толстой кишки.

5. При проведении анализа групп больных, которым проводилось различное лечение (полное циторедуктивное, неполное и симптоматическое), отмечается тенденция к увеличению продолжительности жизни - с 9,5 месяцев при симптоматических операциях, до 27 месяцев - при полных циторедуктивных.

6. Наблюдается увеличение продолжительности жизни у больных с запущенными формами колоректального рака при назначении химиопрепаратов 2- и 3-й линии после проведения полных циторедуктивных операций -до 27 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Считаем целесообразным, госпитализировать больных с запущенными формами КРР в специализированные онкологические и хирургические отделения, для выполнения нестандартных операций в различных объемах — от паллиативного до циторедуктивного хирургического вмешательства.

Циторедуктивные операции целесообразно выполнять из широкого срединного доступа, в тоже время, паллиативные или симптоматические операции можно осуществлять из минидоступа или с использованием эндоскопических технологий.

При лечении больных с местно-распространенным раком возможно использование разработанных нами приемов и способов операций на толстой кишке.

После проведения нестандартных операций по поводу распространенных форм колоректального рака необходимо проводить больным химиотерапевти-

ческое лечение, так как это увеличивает продолжительность и качество жизни пациентов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Комбинированные операции при местно-распространенных формах колоректального рака / Ш.Х. Ганцев, Ю.М. Акмалов, М.А. Мустафин,

H.М. Сулейманов // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. первого съезда колопроктологов России с международным участием. - М., 2003. - С. 212.

2. Операции с резекцией мочевого пузыря при колоректальной локализации рака /Ш.Х. Ганцев, М.А. Мустафин, С.Р. Хасанов [и др.]; под ред. проф. Э.В. Луцевича, Г.Б. Касаткина // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: сб. науч. грудов. - М., 1996. - Т. V. - С. 22.

3. Орлова, Р.В. Оценка показателей выживаемости больных с диссеминирован-ными солидными опухолями, не получавшим противоопухолевой терапии / Р.В. Орлова, А.Ф. Мансурова, А.П. Каланова // Материалы 8 научной сессии Ассоциации онкологов РБ. - Уфа, 2004. - С. 28.

4. Орлова, Р.В. Оценка показателей выживаемости больных с диссеминирован-ными опухолями в зависимости от особенностей полученной противоопухолевой терапии / Р.В. Орлова, А.Ф. Мансурова, А.П. Каланова // Материалы 8 научной сессии Ассоциации онкологов РБ. - Уфа, 2004. - С. 25.

5. Паллиативные операции при раке прямой кишки / Ш.Х. Ганцев, Ю.М. Акмалов, Р.Т. Актов, Н.М. Сулейманов // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. первого съезда колопроктологов России с международным участием. - М., 2003. - С. 212.

6. МиШувеега1 surgery for locally advanced colorcctal cancer / Ш.Х. Ганцев, Ю.М. Акмалов, С.Р. Хасанов, С.Н. Афанасьев // Abstracts of XVII-th biennial congress of ISUCRS, Malmo, Sweden, June 7-11, 1998. - Malmo, 1998. - Vol. 2. - P. 5.

Изобретения и рацпредложения

I. Каланов, Р.Г. Способ защиты межкишечного анастомоза: рац. предложение / Р.Г Каланов, М.С Ишимов, РА. Нигматуллин. - № 1434 от 02.03.92 выданное БГМУ.

2. Способ восстановления кишечной непрерывности после резекции толстой кишки: рац. предложение / Ш.Х. Ганцев, С.Н. Афанасьев, А.Р. Мухаметов, А.П. Каланова. -№1731 от 1.12.96 выданное БГМУ.

3. Способ восстановления кишечной непрерывности при длинной культе прямой кишки: рац. предложение / Ш.Х. Ганцев, С.Н. Афанасьев, В.М. Дмитриенко, А.П. Каланова. - № 1764 от 20.03.97 выданное БГМУ.

4. Способ восстановления кишечной непрерывности: рац. предложение / Ш.Х. Ганцев, С.Н. Афанасьев, А.Р. Мухаметов, А.П. Каланова. - № 1716 от 15.10.96 выданное БГМУ.

5. Способ наложения анастомоза при резекции толстой кишки: рац. предложение / Ш.Х. Ганцев, С.Н. Афанасьев, А.Р. Мухаметов, А.П. Каланова. - № 1736 от 31.01.97 выданное БГМУ.

6. Способ подготовки культи прямой кишки при восстановлении кишечной непрерывности: рац. предложение / Ш.Х. Ганцев, С.Н. Афанасьев, А.Г. Мухаметов, А.П. Каланова. - № 1763 от 20 03.97 выданное БГМУ.

7. Способ хирургического лечения после обструктивных резекций и экстирпации прямой кишки при колоректальном раке: пат. № 2217078 / Ш.Х. Ганцев, С.Н. Афанасьев, Ю.М. Акмалов [и др.]. - ог 27.11.2003 выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам.

8. Способ хирургической реабилитации колостомированных больных после экстирпации прямой кишки: рац. предложение / Ж.Т. Кулжабаева, Ю М. Акмалов, Р.Т. Аюпов [и др.]. - № 2478 от 11.04.02 выданное БГМУ.

9. Способ хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки: пат. №2217077 / Ш.Х. Ганцев, С.Н. Афанасьев, Ю.М. Акмалов [и др ]. - от 27.11.2003 выдано Российским агентством по патентам и товарным знакам.

10.Устройство для выделения мочеточника при операциях на забрюшинно-прорастающих опухолях толстой кишки: свидетельство на полезную модель / Ш.Х. Ганцев, С.Н. Афанасьев, С.В. Рудой, А.П. Каланова. - № 11991 от 16.12.99 выданное Российским агентством по патентам и товарным знакам.

11 .Устройство для подготовки культи прямой кишки при восстановлении кишечной непрерывности: свидетельство на полезную модель / Ш.Х. Ганцев, Ю.М. Акмалов, С.Н. Афанасьев [и др.]. - № 6995 от 10.02.97 выданное ВНИИГПЭ.

12.Усфойство для эвагинации культи прямой кишки: свидетельство на полезную модель / Ш.Х. Ганцев, Ю.М. Акмалов, С.Н. Афанасьев [и др.]. -№ 7830 от 16.10.98 выданное ВНИИГПЭ.

Каланова Алла Павловна

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкорстана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 14.02.2005 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5, Тираж 100. Заказ№ 167.

» 4

22 MApW'/ " ' - 321

/ 4 У

В настоящее время наблюдается повсеместный рост заболеваемости злокачественными опухолями различных локализаций. Раковые заболевания занимают 2-е место среди причин смерти, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2000).

За последние 20 лет в структуре заболеваемости рак толстой кишки переместился на третье место. Удельный вес рака ободочной кишки в структуре ободочной кишки в структуре онкологических заболеваний в 1970 г. составлял 1,8%, а в 1997 г.-3,%.

Показатель заболеваемости раком ободочной кишки в 1997 г. достиг 16,2 на 100 тыс. населения. Соответственно росту увеличилась и смертность. Так, в структуре общей смертности рак ободочной кишки в 1997 г. составил 6,0% по сравнению с 1,4% в 1960 г. (Чиссов Г.И., 2000).

В 1997 году в России на 100 тысяч населения выявлено 13,2 случая рака указанной локализации, в то время как в 1960 году этот показатель составлял всего 3 случая на 100 000. В структуре смертности от злокачественных заболеваний рак прямой кишки в 1960 году составлял 1,2%, а в 1997 г. - 4,9% (Напалков Н.П., 1982).

Среди мужского населения России наиболее часто регистрировали рак легкого, желудка, кожи, предстательной железы, ободочной и прямой кишки. У женщин после рака молочной железы большую группу в структуре онкологической заболеваемости занимают злокачественные новообразования кожи, желудка, ободочной кишки, тела и шейки матки (Аксель Е.М.,1999). В 2000 г. в России от различных причин погибло 2,2 миллиона человек, в том числе 297,9 тысяч - от злокачественных новообразований (13,4%). Средний возраст умерших составил 59 лет для мужчин и 72 года - для женщин. Основными причинами смерти у мужчин были рак легкого (30,8% среди всех умерших от злокачественных новообразований) и желудка (15,4%), у женщин - молочной железы (16,4%) и желудка (14,1%) (Чиссов В.И., 2003; Старинский В.В., 1998).

Ежегодно в мире регистрируется более 600 тыс. вновь выявленных случаев рака толстой кишки; накопленный контингент составляет более 3,5 млн. человек. В США смертность от рака толстой кишки в 3,9 раза выше, чем от рака желудка (данные за 1995 г.). В то же время в США рак ободочной кишки встречается в 2 раза чаще, чем рак прямой кишки, при этом количество случаев увеличивается (Пророков В.В., 2002; Воробьев Г.И., 2003).

В России в настоящее время рак толстой кишки занимает третье место. При этом частота рака ободочной кишки составляет 11, 6 у мужчин и 9,2 у женщин на 100 тыс. взрослого населения. Заболеваемость раком прямой кишки соответственно составила среди мужчин 11,0 и среди женщин 7,1 на ЮОтыс взрослого населения. В Москве за последние 15 лет рак толстой кишки возрос с 10,2 до 17,2 на 100 000 населения.'Рост заболеваемости раком толстой кишки отмечается по всем регионам России (Воробьев Г.И., 2003; Кныш В.И. и соавт., 1997; Чиссов В.И. и соавт. 1998; Иванов О.И. и соавт.; 1997, Мартынов А.С, Яновой В.В. 2003; Григорьев Е.Г., и соавт., 2003). В Республике Башкортостан в 1996-.г. показатель заболеваемости раком толстой кишки (РТК) составлял 11,3 на ЮОтысяч населения, а в 2002 г. - 13,9 (Рахматуллина И.Р., 2004).

Современные достижения медицины позволяют значительно улучшить диагностику опухолей толстой кишки, но несмотря на это до 45% пациентов имеют 4 стадию заболевания, характеризующуюся наличием отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов (Кныш В.И и соавт., 1982; Блохин В.Н и соавт., 1993, 1999; Воробьев Г.И., 1998; Вашакмадзе JLA., 2004). Очень часто такое положение расценивается как фатальное, так как часто ошибочно считается, что исключается возможность радикального хирургического вмешательства, как основного метода лечения солидных опухолей. У таких больных нередко проводят симптоматические операции (колостомирование или наложение обходных анастомозов), или же проводят удаление первичного опухолевого очага без удаления отдаленных метастазов и проведения химиотерапии. Все это не дает обнадеживающих результатов, и не приводит к увеличению продолжительности и качества жизни пациентов с IV клинической группы.

Несмотря на столь пессимистическое заключение, медицинская наука ищет пути и способы предотвращения фатального исхода у лиц сравнительно не старых, с достаточным потенциалом к творческой жизни. Поиск этот ведется в разных направлениях, он бесконечен, всеобъемлющ (Гринев М.В, 2003).

В 1990 году R. Wong и I. De Cosse опубликовали статью под названием «Ци-торедуктивная хирургия», в которой сформулировали понятие циторедуктивная хирургия, создали прецендент новых положений в лечении рака ГУ стадии (Wong R.I. 1990) А использование современных химиотерапевтическнх препаратов после проведения данных операций увеличивает продолжительность и качество жизни пациентов с диссеминированными формами колоректального рака.

Таким образом, вопросы, касающиеся улучшению результатов лечения больных с распространенными формами колоректального рака (КРР) не только с точки зрения онкологической оправданности, но и с точки зрения качества жизни пациентов требуют дальнейшего изучения.

Следовательно, обоснование хирургического и химиотерапевтического лечения больных с диссеминированными формами колоректального рака является актуальной задачей, требующей своего решения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является обоснование целесообразности выполнения нестандартных (циторедуктивных) операций и системной полихимиотерапии для улучшения результатов лечения больных с распространенными формами рака толстой кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить статистические данные по заболеваемости раком толстой кишки по РБ, динамику заболеваемости с диссеминированными формами КРР.

2. Методом математического моделирования обосновать возрастающую необходимость паллиативного лечения больных КРР, имеющих отдаленные метастазы.

3. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов нестандартных операций при диссеминированных формах рака толстой кишки.

4. Усовершенствовать некоторые приемы хирургических операций при лечении больных колоректальным раком.

5. Оценить эффективность комбинированного лечения (нестандартная операция + химиотерапия) при диссеминированном КРР.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Обоснована необходимость лечения больных с распространенными формами колоректального рака на основании изучения статистических данных по Республике Башкортостан.

Методом математического моделирования показана возрастающая потребность в лечении больных КРР, имеющих отдаленные метастазы в печень.

Определена целесообразность выполнения нестандартных хирургических вмешательств при распространенных формах колоректального рака.

Доказана необходимость проведения полихимиотерапии после данных операций с целью улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больных КРР, имеющих отдаленные метастазы.

Эффективность лекарственного лечения рассматривалась не только с точки зрения частоты объективного ответа, но и его влияния на показатели выживаемости. В первую очередь для этого были изучены основные показатели выживаемости больных с диссеминированными опухолями толстой кишки, не подвергавшихся противоопухолевому лечению, и рассмотрены факторы, определяющие прогноз для этих больных.

Показана необходимость использования локальных методов лечения (хирургического) у больных диссеминированными опухолями толстой кишки.

На основании вышеизложенного разработаны и обоснованы общие принципы рационального лечения больных с распространенными формами КРР. Получено 2 патента на изобретение, 3 свидетельства на полезную модель.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования дали реальную возможность использования в повседневной практике онкологов принципов лечения больных с распространенными опухолями, что улучшит результаты лечения.

Разработанный алгоритм выбора лечебной тактики поможет сформировать единый взгляд специалистов на терапию этой категории больных.

Учитывая факторы прогноза и эффективности современного лечения у больных с диссеминированными опухолями, практические онкологи смогут с определённой вероятностью ожидать лечебного эффекта от хирургического и химиотерапевтического лечения.

Своевременное и рациональное использование поддерживающего лечения позволит контролировать клинические симптомы диссеминированных опухолей.

РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета и в Башкирском республиканском онкологическом диспансере.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на первом Съезде колопроктологов России, г. Самара, 2003;

- восьмой научной сессии ассоциации онкологов РБ, 2004;

- межкафедральном совещании БГМУ, 2005.

ПУБЛИКАЦИИ

Основное содержание диссертации отражено в 6 публикациях. Получено 3 свидетельство на полезную модель, 2 патента на изобретение и 7 удостоверений на рацпредложения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии имени проф. Н.Н. Петрова, Башкирском республиканском онкологическом диспансере.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 рисунками и 16 таблицами Список литературы состоит из источников: отечественных — 159, зарубежных - 62.

выводы

1. Заболеваемость раком толстой кишки имеет тенденцию к росту. В РБ показатель заболеваемости колоректальным раком в 1996 г. составил 11,3 на 100 тыс. населения, то в 2002 г. - 13,9. Запущенность КРР вынуждает использовать при лечении больных комбинированные методы лечения и нестандартные операции в различных объемах.

2. На основе математического моделирования можно получить объективную информацию о количестве онкологических больных, которые будут нуждаться в паллиативной помощи. Численность больных колоректальным раком 4-й клинической группы будет возрастать, и, следовательно, потребность в паллиативной помощи этой категории больных в будущем также будет возрастать.

3. Из общего числа больных, перенесших нестандартные операции по поводу запущенных форм колоректального рака, послеоперационные осложнения возникли у 8,07%. Послеоперационная летальность составила - 1,6%. При анализе послеоперационных осложнений чаще наблюдались гнойно-септические осложнения: нагноение послеоперационной раны - 7,1%, преса-кральной клетчатки - 10%.

4. Разработанный способ хирургической реабилитации больных после экстирпации прямой кишки восстанавливает функцию держания кишечного содержимого и позволяет контролировать его выделение; а устройство и технология катетеризации мочеточников снижает риск их повреждения при мест-но-распространенных формах рака толстой кишки.

5. При проведении анализа групп больных, которым проводилось различное лечение (полное циторедуктивное, неполное и симптоматическое), явно отмечается тенденция к увеличению продолжительности жизни - с 9,5 месяцев при симптоматических операциях, до 27 месяцев - при полных циторедуктивных.

6. Наблюдается увеличение продолжительности жизни у больных с запущенными формами колоректального рака при назначении химиопрепара-тов 2 и 3-й линии после проведения полных циторедуктивных операций - до 27 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Считаем целесообразным, госпитализировать больных с запущенными формами колоректального рака в специализированные онкологические и хирургические отделения, для выполнения нестандартных операций в различных объемах -от паллиативного до циторедуктивного хирургического вмешательства.

Циторедуктивные операции целесообразно выполнять из широкого срединного доступа, в то же время, паллиативные или симптоматические операции можно осуществлять из минидоступа или с использованием эндоскопических технологий.

При лечении больных с местно-распространенным раком возможно использование разработанных нами приемов и способов операций на толстой кишке.

После проведения нестандартных операций по поводу распространенных форм колоректального рака необходимо проводить больным химиотерапевти-ческое лечение, так как это увеличивает продолжительность и качество жизни пациентов.