Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Обоснование гигиенических и реабилитационных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у работников умственного труда
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.07
Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование гигиенических и реабилитационных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у работников умственного труда
На правахрукописи
ДУДКО ТАТЬЯНА ЛЕОНИДОВНА
ОБОСНОВАНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКИХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РАБОТНИКОВ УМСТВЕННОГО ТРУДА
14.00.07-Гигиена
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Минздрава России и Центре реабилитации Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации.
Научныеруководители: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Ведущая организация: медицинский университет.
Защита состоится "17" июня 2004г. в "12°°" часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана Минздрава России по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана
Автореферат разослан "17" мая 2004 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Л/ Шушкова Т.С.
Синева Елена Ливерьевна Романов Александр Иванович
Любченко Полина Николаевна Татянюк Татьяна Кирилловна
Российский Государственный
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В условиях тотального экосоциального неблагополучия в России сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре заболеваемости и составляют 55% всех причин смертности, приводят к высокой частоте инвалидизации населения трудоспособного возраста, существенно снижают качество жизни (А.И. Потапов, 2001,2002; Г.Г. Онищенко, 2003)
Высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, особенно среди населения крупных промышленных городов диктуют необходимость разработки и совершенствования новых подходов к проблемам профилактики и реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией. (Ю.И.Зяблов, 2000; Б.Т.Величковский, 2002)
Известно, что одной из ведущих причин заболеваний сердечнососудистой системы являются стрессовые нагрузки, нервно-эмоциональное перенапряжение.
В последние годы большую актуальность приобрела проблема медицинской и социально-психологической реабилитации, работников, занятых умственным трудом, у которых на фоне неблагоприятного воздействия факторов, связанных с профессиональной деятельностью, (психоэмоциональные нагрузки, малоподвижный образ жизни, ненормированный график работы, депривация сна) возникает целый ряд изменений, преимущественно функционального характера, приводящих к снижению работоспособности, снижению качества жизни, нарушениям в психоэмоциональной сфере, кардиоваскулярным расстройствам. (Б.Н.Столбун, 1987; Т. А. Григорьева, 2001; Г.В.Сипко, 2003; С.А.Сергеев, 2003).
В настоящее время, наряду с традиционными лечебно-диагностическими мероприятиями все большее развитие получает профилактическое направление в форме восстановительной медицины. (А.Н.Разумов, 2000; Ю.П.Лисицын, 2000). Система целенаправленных действий, по восстановлению функциональных резервов организма человека на этапе выздоровления, несомненно является основополагающей и имеет особое значение в комплексе мероприятий, направленных на сохранение здоровья нации.
Медицинская реабилитация больных с ИБС, особенно перенесших острый инфаркт миокарда, аорто-коронарное шунтирование, требует особого внимания, строго
дифференцированных подходов, направленных на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и осложнений, восстановление сниженных трудовых функций, сохранение или возвращение частичной трудоспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.
Однако до настоящего времени существующие программы реабилитации для лиц, занятых умственным трудом, не учитывают в должной мере влияние факторов окружающей среды и характера трудовой деятельности на формирование кардиоваскулярной патологии, в то время как контингент этих лиц постоянно растет.
Все вышеизложенное явилось основанием для выполнения настоящего исследования, проводимого в рамках отраслевой программы "Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России" (2001-2005 гг.).
Цель исследования: усовершенствование гигиенических принципов профилактики и реабилитации заболеваний сердечнососудистой системы у работников умственного труда.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Изучить гигиенические особенности среды обитания и профессиональной деятельности работников административно-управленческого аппарата.
2. Изучить структуру заболеваемости работников административно-управленческого аппарата по данным Центра реабилитации.
3. Установить причинно-следственные связи среды обитания и характера трудовой деятельности с состоянием сердечнососудистой системы сотрудников, занятых умственным трудом различной степени напряженности
4. Выявить приоритетные факторы риска, оказывающие влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, развитие ишемической болезни сердца (ИБС) и инфарктов миокарда.
5. Дать комплексную клинико-функциональную оценку состояния здоровья у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и аорто-коронарное шунтирование (АКШ.)
6. Научно обосновать и усовершенствовать систему гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий у работников,
перенесших инфаркт миокарда и аорто-коронарное шунтирование, провести оценку ее эффективности.
Научная новизна исследований заключается в следующем:
1. Установлена причинно-следственная зависимость между средой обитания, степенью напряженности труда и состоянием сердечнососудистой системы у работников умственного труда.
2. Дана комплексная гигиеническая оценка факторов- риска, влияющих на формирование сердечно-сосудистых заболеваний и течение их осложнений (инфаркт миокарда).
3. Научно обоснованы методы гигиенических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ИМ и АКШ.
4. Определены наиболее информативные критерии оценки эффективности комплекса реабилитационных мероприятий у пациентов с осложненным течением ИБС и перенесших аорто-коронарное шунтирование.
5. Разработана комплексная модель профилактики лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию среды обитания и снижение риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Практическая значимость работы:
Выполненное исследование позволило на основе изучения факторов окружающей среды, характера трудовой деятельности и состояния сердечно-сосудистой системы работников, занятых умственной деятельностью, разработать модель по оптимизации среды обитания и производственной деятельности с обоснованием комплекса профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и профилактику кардиоваскулярных осложнений.
Материалы диссертации использованы при разработке методических пособий и лечебно-реабилитационных программ для больных кардиологического профиля "Интенсивные реабилитационные программы", М.,2000; "Диагностические программы Центра реабилитации", М.,2001; "Диагностические возможности Центра реабилитации", М.,2001; методических рекомендаций "Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине", М.,2000, "Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика, лечение, реабилитация", М.,2003.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основной этиопатогенетический фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и осложненного типа их течения (формирование инфаркта миокарда) у работников высшего звена административно-управленческого аппарата - высокий уровень психоэмоциональных и интеллектуальных нагрузок, отсутствие алгоритма производственной деятельности. Негативное влияние факторов окружающей среды и образа жизни-дополнительные факторы риска.
2. Причинно-следственная зависимость функционального состояния сердечно-сосудистой системы от степени психоэмоционального напряжения, нарушения режимов труда и отдыха в сочетании с комплексной техногенной нагрузкой.
3. Комплекс информативных методов для обьективизации состояния сердечно-сосудистой системы и оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
4. Модель профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, включающая комплекс эколого-гигиенических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом факторов риска развития патологии.
Апробация материалов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (Москва, 2000), "Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения" (Старый Оскол, 2004), "Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения" (Н.Новгород, 2004), "Благополучная среда обитания- залог здоровья населения" (Воронеж, 2004), "Факторы риска и здоровье населения в регионах России" (Липецк, 2004), 8 республиканской конференции "Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения" (Рязань, 2004).
Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана 11.05.2004 г.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации. у хг У
Диссертационная работа изложена на страницах
машинописного текста, состоит из введения, 6 глав и выводов.
Указатель литературы содержит источника, из них
отечественных и иностранныхавторов. Иллюстрации и
фактический материал представлен в таблицах и /^рисунках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект, объем и методы исследований..
Для решения поставленных задач нами были изучены условия проживания, труда, характера и напряженности трудовой деятельности работников административно-управленческого аппарата, изучена структура их заболеваемости за 3 года по данным Центра реабилитации, проведено углубленное обследование состояния сердечно-сосудистой системы. В гигиенических исследованиях среды обитания использовались данные Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы за 1998-2002 гг.
Состояние атмосферного воздуха оценивалось в соответствии с ПДК загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест ГН 2.1.6.695-98 и ориентировочными безопасными уровнями воздействия (ОБУВ) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест ГН 2.1.6.696-98.
Состояние питьевой воды оценивалось в соответствии с СанПиН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества".
Исследования производственной среды выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: ГН 2.2.5.686-98, ГН 2.2.5.687-98, СН 4/2.1.8.562-96, СН 2.2.4/2.1.8.566-96, СанПиН 2.2.4.548-96, МУ№1844-78, МУ№3212-85, МУ№4435-87, руководства Р 2.2.755-99 ГК СЭН России.
Эквивалентные уровни шума и их спектральные характеристики оценивались в соответствии с действующими нормативами (ГН 2.2.4/2.1.8.562-96 от 31.10.96г. "Допустимые уровни шума на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки"). Оценивалось содержание вредных веществ в воздухе производственных помещений, микроклимат, освещенность рабочих мест.
Для дифференцированной оценки напряженности трудового процесса использовался расчет интегрального показателя по методике Н.Ф. Измерова, В.В.Матюхина, Л.А.Тарасовой (1997), в основу
которого положен принцип многомерности и анкетирование с помощью специально разработанной в ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана анкеты.
Расчет доли влияния факторов окружающей среды и характера напряженности трудовой деятельности на распространенность заболеваний органов кровообращения выполнялся в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана (1995) для обеих профессиональных групп с учетом районов их проживания (И.Л.Винокур, 1998).
Структура заболеваемости работников, занятых умственным трудом, изучена по данным Центра реабилитации за 3 года (20012003 гг.).
Углубленное изучение клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы проведено в условиях стационара Центра реабилитации у 400 работников административно -управленческого аппарата органов власти РФ и бизнесменов, страдающих ИБС и перенесших ИМ и/или АКШ. Все обследованные были лицами мужского пола в возрасте от 36 до 67 лет со стажем работы в условиях воздействия комплекса неблагоприятных факторов от 2 до 35 лет.
При оценке показателей здоровья учитывался район проживания обследованных. С учетом показателя напряженности трудового процесса все обследуемые были разделены на 2 группы:
1-ю группу ("Руководители") составили 198 человека. В нее вошли заместители министров, директора департаментов и их заместители, начальники управлений и их заместители, руководители аппарата, предприниматели, имеющие свой бизнес в течение 2-15 лет.
2-ю группу ("Эксперты") составили 202 человека - работники среднего звена, не занимающие руководящих должностей: специалисты 1-й категории, специалисты-эксперты, ведущие специалисты, консультанты.
Наибольший удельный вес в обеих группах приходился на работников в возрасте 51-60 лет. Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.
Всем обследованным проводились: электрокардиография (ЭКГ) на приборе "Мегакарт" (фирма Siemens) в 12-ти стандартных отведениях; ЭХО-кардиография на ультразвуковой диагностической системе "Sonoline versa plus" (фирма Siemens); суточное мониторирование ЭКГ (холтеровский монитор) с применением
системы Memo Port MARQUET HELLIGE (Германия); нагрузочные пробы (велоэргометрия) на аппарате "Мегакарт" (фирма Siemens). Показатели периферической крови оценивались методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологических автоматических анализаторов Coulter MD11, Coulter Beckman, США и "System 190+", "Serono" (Швейцария).
Таблица 1
Объем, объекты и методы исследования
Вид исследования Объекты исследований Объем
Гигиеническая оценка окружающей среды Атмосферный воздух (сан.химич. исслед.) 115100
Вода питьевая (сан.-химич. исслед.) 110000
Физические факторы 200
Гигиеническая оценка условий труда и характера трудовой деятельности Работники административно-управленческого аппарата: условия и. напряженность труда 400
Изучение особенностей образа жизни Работники административно-управленческого аппарата: режим и характер литания, отдыха 400
Изучение структуры заболеваемости по данным Центра реабилитации за 2001 -2003 гг. Работники административно-управленческого аппарата 6756
Изучение состояния здоровья Работники административно-управленческого аппарата: пациенты Центра реабилитации 400
Инструментальные и лабораторные методы исследований ЭКГ 1200
ЭХО-КГ 4000
Суточное мониторирование ЭКГ 400
ВЭМ 760
Общий анализ крови 9130
Биохимический анализ крови 6400
Показатели гемостаза 5600
Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий Пациенты, перенесшие ИМ и АКШ 400
Статистическая обработка результатов 28290
Система гемостаза изучалась с применением, методик: агрегация тромбоцитов по методу Бъорна с помощью агрегометра "Solar" AP2210 (Россия) и коагулометра "Amelung", Hospitechnik (Германия). Протромбиновый индекс определялся по методу Квика; фибриноген - весовым- гравиметрическим методом; фибринолитическая активность крови - по времени лизиса эуглобул и нового сгустка.
Ферментативная активность печени исследовалась с помощью полуавтоматического анализатора BTS-305 (Испания) и автоматического анализатора "KONE Specific Pro", KONE (Финляндия). ACT, АЛТ определялись посредством кинетических ферментативных реакций согласно рекомендациям Международной Федерации Клинической Химии (IFCC/ECCLS); ЛДГ-согласно рекомендациям Скандинавского общества Клинической Химии (S.C.E.). Показатели липидного обмена определялись путем фотометрических конечноточечных реакций.
Обследованным пациентам проводился курс лечебно-реабилитационных мероприятий, включающий базисную медикаментозную терапию (дезагреганты, антиангинальные препараты, ингибиторы АПФ, статины, кардиопротекторы) и лечебно-оздоровительный комплекс (дозированная ходьба, лечебная гимнастика, занятия в тренажерном зале на несиловых тренажерах, массаж, физиобальнеолечение, гипербарическая оксигенация, индивидуальные занятия с психологом и психотерапевтом, диетотерапия).
Результаты исследований статистически обработаны с использованием пакета программ Microsoft Office (Excel, Word) в среде Windows XP. Для всех изучаемых показателей определялась средняя арифметическая (М), средняя ошибка (т). Достоверность отличий в сравниваемых группах оценена по критерию Стьюдента (t). Для установления прочности связей использовались методы корреляционного анализа (коэффициент парной корреляции г).
Результаты обследования и их обсуждение.
Учитывая возможный вклад неблагоприятных факторов окружающей среды в формирование кардиоваскулярной патологии, изучена значимость влияния отдельных ее составляющих на здоровье населения.
Распределение обследованных лиц (в %) по районам проживания представлено в таблице 2.
__Таблица 2.
Округа ЦАО ОАО СВАО ВАО ЮВАО ЮАО ЮЗАО ЗАО СЗАО
Irp. 31,8% 2,1% 4,2% 3,2% 4,2% 4.2% 22.3% 15,8% 12,1%
2гр. 33,7% 1,1% 4.5% 3,4% 2,3% 3,4% 24,2% 12,5% 14,8%
Проведенный нами анализ состояния атмосферного воздуха в 9 административных округах г. Москвы выявил, что приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха города следует считать диоксид азота, среднегодовые концентрации которого превышают ПДК в 1,4-1,9 раз, оксид углерода - до 1,2 ПДК и формальдегид - до 3,3-5 ПДК (таблица 3).
Таблица 3.
Среднегодовые концентрации загрязняющих веществ в атмосферном, воздухе г.Москвы (мг/м3)
Наименование вещества ПДК средне суточная Годы Кратность превышения ПДК
1999 2000 2001 2002
Азота диоксид 0,04 0,077 0,068 0,0577 0,065 1,4-1,9
Бензол 0,1 0,04 0,013 0,0564 0,0344 0,1-0,6
Взвешенные вещества 0,15 0,23 0,21 0,3168 0,2587 1,4-2,1
Серы диоксид 0,05 0,012 0,04 0,0416 0,035 0,2-0,8
Углеводор. (по бензину) - 2,1 1,95 1,661 1,34 —
Углерода оксид 3,0 3,35 2,91 2,7801 2,86 0,9-1,1
Фенол 0,003 0,004 0,005 0,0053 0,0049 1,3-1,8
Формальдегид 0,003 0,012 0,011 0,0146 0,014 3,7-4,9
Приоритетными загрязнителями питьевой воды в г.Москве являются хлороформ и железо. Наиболее высокие уровни железа в питьевой воде (до 10 ПДК) отмечаются на территории СевероВосточного, Восточного и Юго-Восточного административных округов.
Основными источниками шумового воздействия на окружающую среду является наземный транспорт, уровни шума от которого превышают допустимые значения на 9-11 дБА.
В целом по суммарной усредненной оценке степени выраженности основных факторов, характеризующих состояние окружающей среды (атмосферный воздух, питьевая вода, шум), первое ранговое место, соответствующее наиболее неблагоприятным условиям занимает СВАО, второе - делят ЦАО и ЮВАО, третье -ВАО, четвертое - САО (таблица 4).
Таблица 4
Ранжирование административных округов г. Москвы по степени выраженности воздействия основных факторов окружающей среды
Административные округа (АО) Атмосферный воздух Питьевая вода Городской шум Средний балл
Северный 6,1 3,0 5 4,7
Северо-Восточный ■ 2,2 3,0 13 2,2
Восточный 3,6- 1,0' 9 4,5
Юго-Восточный 5,2 3,0 3 3,7
Южный 5,4 6,75 6. 6,05
Юго-Западный 7,5 9,0- 8' 8,2
Западный 3,6 6,5 7 5,7
Северо-Западный 7,8 6,75 4 6,2
Центральный 3,6 6,0 13 3,7
Примечание чем выше балл, тем менее выражен фактор
Проведенное нами изучение условий и характера трудовой деятельности позволило определить, что деятельность работников 1-й группы ("Руководители") характеризуются интенсивными интеллектуальными и эмоциональными нагрузками, сочетающимися с нерациональной организацией режима работы, что по суммарному количеству показателей в каждом классе позволяет отнести условия труда к вредному классу (класс 3.3). Условия труда 2-й группы ("Эксперты") по показателям напряженности трудового процесса относятся к классу 3.1.
Оценка категории напряженности труда обследованных групп работников по интегральному показателю позволила более четко дифференцировать специфику труда с отнесением руководящих работников 1-ой группы при воздействии хронического стресса к IV категории (очень высокая напряженность труда - Ьнт=1,810), а при воздействии острого стресса - к VI категории (сверхинтенсивная или экстремальная напряженность труда - ЬЫТ=2,230). С учетом хронометражных данных среднесменная нагрузка напряженности труда относится к V (изнурительной) категории. Условия труда работников 2-ой группы по напряженности относятся к работам высокой интенсивности - соответствуют III категории напряженности (ЬЫТ= 1,208). (Рисунок 1)
Рисунок 1. Напряженность труда в соответствии с интегральным показателем LHT
Параметры микроклимата рабочих помещений обследованных групп (температура, относительная влажность, показатели подвижности воздуха) в подавляющем большинстве случаев соответствовали оптимальным величинам. Уровни шума не превышали ПДУ и соответствовали 49-58 дБА, условия освещения рабочих мест находились в пределах допустимых показателей (530-550 лк), что позволяло элиминировать их воздействие на обследуемых лиц.
Высокое нервно-эмоциональное напряжение работников управленческого аппарата сочетается с неблагоприятными факторами, обусловленными характерным образом жизни: дефицитом двигательной активности; нерациональным питанием, несбалансированным по составу пищевых веществ с преобладанием жирной, острой и соленой пищи; депривацией сна.
Анализ причинно-следственных связей выявил высокую степень корреляционной зависимости между развитием ИБС, характером и степенью напряженности трудовой деятельности (г=0,98), суммарной техногенной нагрузкой: уровнями городского шума (г=0,8), среднегодовыми концентрациями диоксида азота в воздухе (г=0,7), умеренную степень корреляционной зависимости с концентрациями формальдегида и оксида углерода (г=0,6), что позволяет рассматривать их как дополнительные факторы риска развития патологии сердечно-сосудистой системы.
При оценке доли вклада факторов окружающей и производственной среды в формирование ИБС было выявлено, что наибольший удельный вес для риска развития ИБС имеет характер
трудовой деятельности, который достигает 50,1-60,2% у работников 1 группы и 33,5-43,2% - 2-й в зависимости от районов проживания. Доля вклада загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды, и городского шума в развитие патологии составляет от 2,7 до24,2%. (Рисунок 2)
Рисунок 2. Доля влияния факторов окружающей среды и труда на ССЗ
Изучение структуры заболеваемости работников административно-управленческого аппарата в период с 2001 по 2003гг. выявило приоритетность болезней системы кровообращения и тенденцию к увеличению числа заболевших: с 45,3% до 46,8% за исследуемый нами период. (Рисунок 3)
Рисунок 3. Структура выявленной патологии у обследованных
В последние годы заболевания системы кровообращения занимают стабильное первое ранговое место.
Болезни системы кровообращения включают в себя целый спектр нозологических форм, ведущими из которых являются ишемическая болезнь сердца, которая составляет 49%, среди них четко увеличивается и удельный вес пациентов, перенесших ИМ: с 31,7 до 41,6 на 100 обследованных. К настоящему времени наметилась тенденция к увеличению доли хирургических вмешательств при лечении ИБС с 11,8 до 14,6% за изучаемый период.
Проведенный анализ частоты выявления ИМ и вазореконструктивных вмешательстз (АКШ) в возрастном аспекте выявил наибольшую степень риска развития ИМ в возрасте 51-60 лет в обеих профессиональных группах (НИП 2,5 и 3,1 соответственно) и достаточно высокую степень риска развития ИМ в группе "Руководителей" в возрасте 41-50 лет (НИП -1,8).
Углубленное клннико-функцнональное обследование лиц, перенесших ИМ и АКШ показало, что наиболее приоритетным видом изменений, выявляемых с помощью ЭКГ, были рубцовые изменения миокарда, с большей частотой встречающиеся у лиц, перенесших ИМ. Вторыми по частоте выявления были нарушения проводимости, чаще внутрипредсердной, отмеченные почти у половины обследованных в обеих профессиональных группах с некоторым преобладанием у больных с ИМ 2-й профессиональной группы-66,0% случаев. Нарушения ритма отмечены у 20,8-23,5% больных. Отмечены достоверные различия в нарушении кровоснабжения миокарда по профессиональным группам в 1 группе- 24,1%, во 26,4%. (Рисунок 4)
Проведенный анализ данных эхокардиографии показал, что у лиц 1 профессиональной группы достоверно чаще выявлялись зоны гипокинеза (40,7 и 26 %) и аневризма ЛЖ (19,4% и 4,2%), более выраженные у пациентов с инфарктом миокарда.
При анализе показателей периферической крови выявлены достоверные различия содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов и СОЭ у лиц, перенесших АКШ и ИМ как в целом, так и по группам. Уровень гемоглобина у лиц, перенесших ИМ, был существенно выше, чем у лиц, перенесших АКШ, и составил в среднем 140,9±1,5г/л и 141,4±3,1г/л у лиц обеих профессиональных групп против 114,6±1,2г/л и 113,3±0,9г/л. Выявленная относительная эритремия и повышенное содержание гемоглобина объясняется компенсаторными реакциями вследствие циркуляторной гипоксии, более выраженной у пациентов, не получивших хирургического лечения по поводу ИБС. Определенное значение имело также наличие кровопотери после кардиохирургического вмешательства.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) оказалась достоверно большей у лиц с АКШ в обеих группах и в целом составила 20,7±1,2мм/ч по сравнению с 9,4±0,5 мм/час у пациентов с ИМ.'
Анализ спектра адаптационных реакций, позволил выявить преобладание реакций стресса у лиц с ИМ и реакции повышенной активации у обследованных с АКШ, более выраженноле в 1-й группе.
Необходимо отметить статистически значимое преобладание частоты реакции стресса у группы "Руководителей" по сравнению с группой "Экспертов", соответственно 21,1%, и 13,3%. Для группы "Экспертов" более характерным было преобладание доли зон повышенной активации (23,5%) и реакций тренировки (35,7%).
Полученные результаты свидетельствуют о большем напряжении адаптационных реакций у пациентов, перенесших ИМ, которое было более выражено в 1 профессиональной группе.
При анализе биохимических показателей крови отмечено достоверное превышение показателей, отражающих состояние липидного обмена (триглицеридов, АЛТ, ЛДГ, общего холестерина, ЛПНП) у пациентов, перенесших ИМ, более выраженное в группе "Руководителей". Обращал на себя внимание высокий уровень липопротеидов низкой плотности у лиц с АКШ по сравнению с данными у пациентов с ИМ (соответственно 3,94 и 3,86 ммоль/л, t=6,l).
При изучении показателей гемостаза характерным было достоверное повышение процента агрегации, и процента дезагрегации, а также уровня фибриногена и фибринолитической активности крови в группе больных, перенесших АКШ (59,7+1,8%, 42,7+3,1%, 3,84+0,07г/л, 232,8+3,9 мин соответственно) по сравнению с пациентами после ИМ.
Эффективность проводимого лечения оценивалась по динамике жалоб пациентов, данных объективного осмотра, клинико-функциональных и лабораторных методов контроля до и после реабилитационных мероприятий.
Как показали наши исследования, одним из наиболее объективных показателей, свидетельствующих об улучшении компенсаторных возможностей организма, было повышение толерантности к физическим нагрузкам, оцениваемое по увеличению мощности пороговой нагрузки.
По данным велоэргометрии у пациентов обеих профессиональных групп перенесших ИМ отмечался более низкий уровень исходных показателей: 68,1 Вт в 1 группе и 67,7 Вт - во 2 группе. (Рисунок 5)
Рисунок 5. Средняя мощность пороговой нагрузки по данным велоэргометрии у обследованных пациентов до и после лечения
После проведения курса лечения отмечался достоверный прирост показателей мощности пороговой нагрузки в обеих профессиональных группах, в том числе - у 81,3% лиц, перенесших ИМ, и 84,3% - после проведенного АКШ.
Динамика мощности пороговой нагрузки как после АКШ, так и перенесенного ИМ была более существенной у пациентов 2 профессиональной группы.
Следует отметить оптимизацию показателей гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ в периферической крови, которая в результате проводимой терапии наблюдалась у 95% обследованных, перенесших АКШ. У пациентов с ИМ данные показатели оставались стабильными.
Достоверно снизился уровень тромбоцитов: в 1 группе до лечения 269,8±8,9х109/л, после лечения - 231,5±5,1хЮ9/л 0=3,7), во 2 группе до лечения 287,3±9,5х109/л, после лечения- 245,3±5,3х109/л 0=3,9).
По данным биохимических исследований после курса реабилитационных мероприятий отмечалось достоверное снижениеи коэффициента атерогенности у 86,3% пациентов, улучшение показателей липидного и углеводного обменов у 84,3% больных 1 группы и у 87,2%- второй 0=2,1-5,6), что свидетельствует о достаточно высокой эффективности разработанного и примененного курса лечебно- реабилитационных мероприятий в обеих профессиональных группах.
При оценке показателей гемостаза у всех пациентов отмечалась положительная динамика и нормализация1 показателей системы свертывания крови (Рисунок 6).
У 1 группы обследованных (в целом по группе) достоверно увеличился процент дезагрегации с 40,9±3,9 до 49,9±2,2% 0=4,2),
процент агрегации снизился с 55,8+1,8 до 41,6+1,4% (1=6,2), протромбиновый индекс (ПТИ) с 88,99+0,68 до 78,95+0,67% (1=10,5). Уровень фибриногена также заметно и достоверно изменился от 3,73+0,07 до 3,03+0,04% (1=8,8). Во 2 группе обследованных результаты были аналогичными (1=5,8-9,8).
Таким образом, для оценки эффективности реабилитационных мероприятий наиболее информативным был комплекс диагностических методов, включающий' определение мощности пороговой нагрузки по данным велоэргометрии, гематологических и биохимических показателей, отражающих уровень липидного и углеводного обмена, а также показателей системы гемостаза.
Проведенные нами исследования позволили выявить приоритетные факторы, влияющие на особенности формирования и течение реабилитационных процессов кардиоваскулярных заболеваний. Несомненный вклад в состояние сердечно-сосудистой системы вносят характер трудовой деятельности, факторы окружающей среды, образ жизни, которые оказывают влияние и на эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.
Все это позволило разработать комплексную модель профилактических мероприятий, включающую оценку факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, меры по оптимизации модифицируемых факторов, медико-профилактических и лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на нормализацию функционального состояния сердечно-сосудистой системы и профилактики кардиоваскулярных осложнений (рис. 7).
Внедрение разработанных мероприятий, эффективность которых была доказана на изученном контингенте пациентов, позволило улучшить состояние здоровья у 86,3% пациентов, сохранить их работоспособность и улучшить качество жизни лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией.
Рисунок 7. Модель профилактики ССЗ у работников умственного труда
ВЫВОДЫ
1. Среда обитания работников административно -управленческого аппарата, проживающих в г.Москве характеризуется высокой техногенной нагрузкой на атмосферный воздух, уровнями городского шума, превышающего ПДУ на 9-11 дБ, неудовлетворительным качеством питьевой воды. Приоритетными веществами, превышающими ПДК в атмосферном воздухе, являются диоксид азота-до 1,4-1,9 раз, оксид углерода-до 1,2 раз, формальдегид-до 3,7-5 раз. Наиболее неблагоприятными округами по суммарной техногенной нагрузке являются СВАО, ЦАО, ЮВАО, ВАО.
2. Профессиональная деятельность работников административно-управленческого аппарата связана с воздействием комплекса производственных факторов, приоритетными из которых являются высокая степень психоэмоционального напряжения, ответственности за результат, интеллектуальные нагрузки. По напряженности трудового процесса деятельность работников 1-й группы "Руководители" относится к классу 3.3 (вредному), работников 2-й группы "Эксперты" - к классу 3.1.
Интегральная оценка условий труда позволяет более четко дифференцировать степень его напряженности и оценить их среднесменную нагрузку с учетом хронометражных данных у руководящих работников как изнурительную (5 категории). Условия труда "Экспертов" относятся к 3 категории (высокая интенсивность).
3. Болезни системы кровообращения, занимают в структуре заболеваемости работников административно-управленческого аппарата ведущее место, их частота составляет до 46,7-50,8 на 100 обследованных с высокой степенью риска развития ИБС, инфарктов миокарда (ИМ), цереброваскулярных заболеваний.
4. Структура и распространенность заболеваний сердечнососудистой системы имеет прямую зависимость от степени напряженности умственного труда. В группе "Руководителей" достоверно преобладает частота ИБС (41,9% против 34,7% у "Экспертов") с формированием патологии в более раннем возрасте (41-50 лет) и преобладанием осложненных форм - инфаркта миокарда, соответственно 52,4 и 45,1%, и хирургических вмешательств (аорто-коронорного шунтирования - АКШ), соответственно 30,6 и 21,6 %.
5. Выявлена высокая степень корреляционной зависимости между заболеваемостью ИБС и ИМ с характером трудовой деятельности, психиэмоциональными и интеллектуальными нагрузками(г= 0,98) и с суммарной техногенной нагрузкой: уровнями городского шума (г=0,8),среднегодовыми концентрациями диоксида азота в воздухе (г=0,7), умеренная степень корреляционной зависимости с концентрациями формальдегида и оксида углерода (г=0,6), что позволяет рассматривать их как дополнительные факторы риска развития патологии сердечно-сосудистой системы.
6. На формирование распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников умственного труда приоритетное влияние оказывает характер трудовой деятельности, удельный вклад которого достигает 60,2% у лиц 1-й профессиональной группы и 43,2% - второй. Удельный вес вклада атмосферных загрязнений составляет соответственно группам наблюдения 20,2 и 28,8%, шума - 16,9 и 24,2%, загрязнения воды -2,7 и 3,8%,
7. Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при ИБС у пациентов, перенесших ИМ характеризуется более выраженными нарушениями кровоснабжения миокарда, достоверным преобладанием зон гипокинеза и аневризм левого желудочка (соответственно 38,6 и 15,8% против 24,7 и 6,1% при АКШ), снижением толерантности к физическим нагрузкам; достоверным превышением уровней триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и сопровождается существенным нарушением защитно-компенсаторных реакций организма с преобладанием частоты стрессовых реакций и реакций повышенной активации. Частота выраженных кардиальных нарушений преобладает у руководящих работников 1-й группы -соответственно 20,6 и 13,3%, р< 0,05.
8. Разработанная и апробированная система оздоровительных мероприятий по профилактике ИБС и ИМ у работников умственного труда включает комплексную оценку факторов риска окружающей и производственной среды, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, с дифференцированными подходами, учитывающими состояние адаптационно-компенсаторных реакций организма. Эффективность реабилитационных программ выше у больных с ИБС, перенесших АКШ, что выражается в улучшении клинико-функциональных
показателей у 84,3%, оптимизации гематореологических показателей и снижении коэффициента атерогенности у 86,3% пациентов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Пох Н.А., Щукина П.А., Дудко Т.Л., Сколкова Г.А. Применение суточного мониторирования АД на этапе Центра реабилитации // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) М., 2000.- С.70-73.
2. Дудко Т.Л, Каллистов Д.Ю., Романов А.И., Новичкова Н.И Разработка реабилитационных мероприятий после коронарной реваскуляризации с нарушением дыхания во время сна // Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. - Вып. 10.- Старый Оскол, 2004. - С.347-352.
3. Д.Ю. Каллистов, С.А. Сергеев, Т.Л. Дудко Оптимизация ранней диагностики обструктивного апноэ сна с целью профилактики возможных кардиоваскулярных осложнений // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Вып. 11.-Нижний Новгород, 2004.- С. 193-195.
4. ЕЛ.Синева, С.А. Сергеев, ТЛ. Дудко Влияние среды обитания и профессиональной деятельности на состояние сердечно-сосудистой системы работников административно-управленческого комплекса // Благополучная среда обитания - залог здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Вып. 12.- Воронеж, 2004. - С. 227-230.
5. Э.В. Колганова, Т.Л. Дудко Хронические обструктивные болезни легких как фактор развития ишемической болезни сердца // Факторы риска и здоровье населения в регионах России / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Вып. 13. - Липецк, 2004.- С. 294-296.
6. Е.В. Корзенева, Е.Л. Синева, Т.Л. Дудко Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у работников административно-управленческого аппарата //Материалы 8 республиканской с международным участием конференции, посвященной 60-летию Рязанского ГМУ им. Павлова и общероссийским дням защиты от экологической опасности. Рязань,2004.- Т.1.- С. 186-188.
7. Е.Л. Синева, Т.Л. Дудко, С.А. Сергеев Влияние факторов окружающей среды на формирование патологии сердечно-сосудистой системы у работников административно-управленческого аппарата // Материалы 8 республиканской с международным участием конференции, посвященной 60-летию Рязанского ГМУ им. Павлова и общероссийским дням защиты от экологической опасности. Рязань,2004.- Т.1.-С. 97-99.
Отпечатано с готового оригинала Лицензия ПД№ 00326 от 14.02.2000 г.
Подписано к печати •И-.ОВ.ОЧ. Формат 60x88/16
Бумага 80 г/м1 "Снегурочка" Ризографм
Объем / пл._Тирах э«з._Заказ № ДЦ_
Издательство Московского государственного университета леса. 141005. Мытищи-5, Московская оба., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. Телефоны: (095) 588-57-62,588-53-48,588-54-15. Факс: 588-51-09. Е-таД: шбиЬас.ги
Оглавление диссертации Дудко, Татьяна Леонидовна :: 2004 :: Мытищи
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Современные представления об особенностях условий труда, образа жизни и состоянии здоровья работников, занятых умственной деятельностью.
1.2 Современные представления о сочетанном воздействии гиподинамии (гипокинезии), психоэмоционального стресса, несбалансированного питания, депривации сна на состояние сердечно-сосудистой системы. ^
1.3 Факторы риска в формировании сердечно-сосудистой патологии.
ГЛАВА 2 ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика обследуемого контингента.
2.2 Методы гигиенического и клинико-функционального исследования.
ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДЫ
ОБИТАНИЯ РАБОТНИКОВ АДМИНИСТРАТИВНО -УПРАВЛЕНЧЕСКОГО АППАРАТА.
3.1 Гигиеническая характеристика состояния среды обитания
3.2 Заболеваемость в г. Москве.
ГЛАВА 4 ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКОВ АДМИНИСТРАТИВНО-УПРАВЛЕНЧЕСКОГО АППАРАТА.
4.1 Оценка характера и режима трудовой деятельности.
4.2 Микроклимат рабочих помещений.
4.3 Характеристика уровней шума и освещенности в рабочих помещениях.
4.4 Оценка вклада факторов трудового процесса и окружающей среды в формирование патологии сердечнососудистой системы.
ГЛАВА 5. СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЫЮГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ РАБОТНИКОВ УМСТВЕННОГО ТРУДА
5.1 Структура заболеваемости работников умственного труда по данным Центра реабилитации.
5.2 Клинико-функциональная характеристика обследованных, перенесших ИМ и АКШ.
5.3 Оценка эффективности проведенных реабилитационно -профилактических мероприятий.
Введение диссертации по теме "Гигиена", Дудко, Татьяна Леонидовна, автореферат
В условиях тотального экосоциального неблагополучия в России сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре заболеваемости и составляют 55% всех причин смертности, приводят к высокой частоте инвалидизации населения трудоспособного возраста, существенно снижают качество жизни (А.И. Потапов, 2001, 2002; Г.Г. Онищенко, 2003)
Высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, особенно среди населения крупных промышленных городов диктуют необходимость разработки и совершенствования новых подходов к проблемам профилактики и реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией (Ю.И.Зяблов,2000; Б.Т.Величковский, 2002).
Известно, что одной из ведущих причин заболеваний сердечнососудистой системы являются стрессовые нагрузки, нервно-эмоциональное перенапряжение.
В последние годы большую актуальность приобрела проблема медицинской и социально-психологической реабилитации работников, занятых умственным трудом, у которых на фоне неблагоприятного воздействия факторов, связанных с профессиональной деятельностью, (психоэмоциональные нагрузки, малоподвижный образ жизни, ненормированный график работы, депривация сна) возникает целый ряд изменений, преимущественно функционального характера, приводящих к снижению работоспособности, снижению качества жизни, нарушениям в психоэмоциональной сфере, кардиоваскулярным расстройствам. (Б.Н.Столбун, 1987; Т.А.Григорьева, 2001; Г.В.Сипко, 2003; С.А.Сергеев, 2003).
В настоящее время, наряду с традиционными лечебно-диагностическими мероприятиями все большее развитие получает профилактическое направление в форме восстановительной медицины.
А.Н.Разумов, 2000; Ю.П.Лисицын, 2000). Система целенаправленных действий по восстановлению функциональных резервов организма человека на этапе выздоровления, несомненно является основополагающей и имеет особое значение в комплексе мероприятий, направленных на сохранение здоровья нации.
Медицинская реабилитация больных с ИБС, особенно перенесших острый инфаркт миокарда, аорто-коронарное шунтирование, требует особого внимания, строго дифференцированных подходов, направленных на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и осложнений, восстановление сниженных трудовых функций, сохранение или возвращение частичной трудоспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.
Однако до настоящего времени существующие программы реабилитации для лиц, занятых умственным трудом, не учитывают в должной мере влияние факторов окружающей среды и характера трудовой деятельности на формирование кардиоваскулярной патологии, в то время как контингент этих лиц постоянно растет.
Все вышеизложенное явилось основанием для выполнения настоящего исследования, проводимого в рамках отраслевой программы "Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России" (2001-2005 г.г.).
Цель исследования: усовершенствование гигиенических принципов профилактики и реабилитации заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников умственного труда.
Задачи исследования: 1. Изучить гигиенические особенности среды обитания и профессиональной деятельности работников административно-управленческого аппарата.
2. Изучить структуру заболеваемости работников административно-управленческого аппарата по данным Центра реабилитации.
3. Установить причинно-следственные связи среды обитания и характера трудовой деятельности с состоянием сердечно-сосудистой системы сотрудников, занятых умственным трудом различной степени напряженности
4. Выявить приоритетные факторы риска, оказывающие влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, развитие ишемической болезни сердца (ИБС) и инфарктов миокарда.
5. Дать комплексную клинико-функциональную оценку состояния здоровья у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и аорто-коронарное шунтирование (АКШ.)
6. Научно обосновать и усовершенствовать систему гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий у работников, перенесших инфаркт миокарда и аорто-коронарное шунтирование, провести оценку ее эффективности.
Научная новизна исследований заключается в следующем:
1. Установлена причинно-следственная зависимость между средой обитания, степенью напряженности труда и состоянием сердечнососудистой системы у работников умственного труда.
2. Дана комплексная гигиеническая оценка факторов риска, влияющих на формирование сердечно-сосудистых заболеваний и течение их осложнений (инфаркт миокарда).
3. Научно обоснованы методы гигиенических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ИМ и АКШ.
4. Определены наиболее информативные критерии оценки эффективности комплекса реабилитационных мероприятий у пациентов с осложненным течением ИБС и перенесших аорто-коронарное шунтирование.
5. Разработана комплексная модель профилактики лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию среды обитания и снижение риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Практическая значимость работы:
Выполненное исследование позволило на основе изучения факторов окружающей среды, характера трудовой деятельности и состояния сердечно-сосудистой системы работников, занятых умственной деятельностью, разработать модель по оптимизации среды обитания и производственной деятельности с обоснованием комплекса профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и профилактику кардиоваскулярных осложнений.
Материалы диссертации использованы при разработке методических пособий и лечебно-реабилитационных программ для больных кардиологического профиля "Интенсивные реабилитационные программы", М.,2000; "Диагностические программы Центра реабилитации", М.,2001; "Диагностические возможности Центра реабилитации", М.,2001; методических рекомендаций "Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине", М.,2000, "Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика, лечение, реабилитация", М.,2003.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Основной этиопатогенетический фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и осложненного типа их течения (формирование инфаркта миокарда) у работников высшего звена административно-управленческого аппарата - высокий уровень психоэмоциональных и интеллектуальных нагрузок, отсутствие алгоритма производственной деятельности. Негативное влияние факторов окружающей среды и образа жизни-дополнительные факторы риска.
2. Причинно-следственная зависимость функционального состояния сердечно-сосудистой системы от степени психо-эмоционального напряжения, нарушения режимов труда и отдыха в сочетании с комплексной техногенной нагрузкой.
3. Комплекс информативных методов для обьективизации состояния сердечно-сосудистой системы и оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
4. Модель профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, включающая комплекс эколого-гигиенических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом факторов риска развития патологии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование гигиенических и реабилитационных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у работников умственного труда"
ВЫВОДЫ
1. Среда обитания работников административно-управленческого аппарата, проживающих в г.Москве характеризуется высокой техногенной нагрузкой на атмосферный воздух, уровнями городского шума, превышающего ПДУ на 9-11 дБ, неудовлетворительным качеством питьевой воды. Приоритетными веществами, превышающими ПДК в атмосферном воздухе, являются диоксид азота—до 1,4-1,9 раз, оксид углерода-до 1,2 раз, формальдегид — до 3,7-5 раз. Наиболее неблагоприятными округами по суммарной техногенной нагрузке являются СВАО, ЦАО, ЮВАО, ВАО. 2. Профессиональная деятельность работников административно-управленческого аппарата связана с воздействием комплекса производственных факторов, приоритетными из которых являются высокая степень психоэмоционального напряжения, ответственности за результат, интеллектуальные нагрузки. По напряженности трудового процесса деятельность работников 1-й группы "Руководители" относится к классу 3.3 (вредному), работников 2-й группы "Эксперты" — к классу 3.1. Интегральная оценка условий труда позволяет более четко дифференцировать степень его напряженности и оценить их среднесменную нагрузку с учетом хронометражных данных у руководящих работников как изнурительную (5 категории). Условия труда "Экспертов" относятся к 3 категории (высокая интенсивность).
3. Болезни системы кровообращения, занимают в структуре заболеваемости работников административно-управленческого аппарата ведущее место, их частота составляет до 46,7-50,8 на 100 обследованных с высокой степенью риска развития ИБС, инфарктов миокарда (ИМ), цереброваскулярных заболеваний.
4. Структура и распространенность заболеваний сердечнососудистой системы имеет прямую зависимость от степени напряженности умственного труда. В группе "Руководителей" достоверно преобладает частота ИБС (41,9% против 34,7% у "Экспертов") с формированием патологии в более раннем возрасте (41-50 лет) и преобладанием осложненных форм — инфаркта миокарда, соответственно 52,4 и 45,1%, и хирургических вмешательств (аорто-коронорного шунтирования - АКШ), соответственно 30,6 и 21,6 %.
5. Выявлена высокая степень корреляционной зависимости между заболеваемостью ИБС и ИМ с характером трудовой деятельности, психоэмоциональными и интеллектуальными нагрузками(г= 0,98) и с суммарной техногенной нагрузкой: уровнями городского шума (г=0,8),среднегодовыми концентрациями диоксида азота в воздухе (г=0,7), умеренная степень корреляционной зависимости с концентрациями формальдегида и оксида углерода (г=0,6), что позволяет рассматривать их как дополнительные факторы риска развития патологии сердечнососудистой системы.
6. На формирование распространенности заболеваний сердечнососудистой системы у работников умственного труда приоритетное влияние оказывает характер трудовой деятельности, удельный вклад которого достигает 60,2% у лиц 1-й профессиональной группы и 43,2% — второй. Удельный вес вклада атмосферных загрязнений составляет соответственно группам наблюдения 20,2 и 28,8%, шума — 16,9 и 24,2%, загрязнения воды - 2,7 и 3,8%,
7. Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при ИБС у пациентов, перенесших ИМ характеризуется более выраженными нарушениями кровоснабжения миокарда, достоверным преобладанием зон гипокинеза и аневризм левого желудочка (соответственно 38,6 и 15,8% против 24,7 и 6,1% при АКШ), снижением толерантности к физическим нагрузкам; достоверным превышением уровней триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и сопровождается существенным нарушением защитно-компенсаторных реакций организма с преобладанием частоты стрессовых реакций и реакций повышенной активации. Частота выраженных кардиальных нарушений преобладает у руководящих работников 1-й группы - соответственно 20,6 и 13,3%, р< 0,05.
8. Разработанная и апробированная система оздоровительных мероприятий по профилактике ИБС и ИМ у работников умственного труда включает комплексную оценку факторов риска окружающей и производственной среды, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, с дифференцированными подходами, учитывающими состояние адаптационно-компенсаторных реакций организма. Эффективность реабилитационных программ выше у больных с ИБС, перенесших АКШ, что выражается в улучшении клинико-функциональных показателей у 84,3%, оптимизации гематореологических показателей и снижении коэффициента атерогенности у 86,3% пациентов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Дудко, Татьяна Леонидовна
1. Александров A.A., Кухаренко С.С., Беликова O.A. Распределение жира в организме: с чем связаны его прогностические свойства в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости? //Кардиология. 1996. №3. - С.57-62.
2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь.-М.,2000.-118 с.
3. Акчурин P.C., Аганов A.A., Власова Э.Е. Аутовенозное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий шунтов при дислипидемии. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1996. -№1.-С.31-36.
4. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний интерполяция на Россию // Сердце. - 2002.- №3.- С.109-112.
5. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии.- М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 296 с.
6. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина, 1979. — 295с.
7. Бочкарева Е.В., Кондратьев В.В., Кокурина Е.В. и соавт. Прогнозирование бессимптомной ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией по результатам теста с физической нагрузкой //Кардиология. — 1997. №7. — С.24-28.
8. Белая Н.И., Крюкова Д.Н., Королева Л.П. Воздействие на организм человека опасных и вредных экологических факторов //Методологические аспекты.-М.,1997.—Т.2.-С.226-349.
9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум //Сердечная недостаточность. 2002. - №1. — С.7-11.
10. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности //Терапевтический архив.1994. -№9. С.3-7.
11. Большаков A.M., Крутько В.Н., Пуцилло Е.В. Оценка и управление рисками влияния окружающей среды на здоровье населения. М.: Эдиториал УРСС, 1999. - 256с.
12. Борьба с артериальной гипертонией: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. М., 1997.
13. Бритов А.Н., Быстрова М.Н. Новые рекомендации Объединенного национального комитета по предупреждению, диагностике и лечению артериальной гипертонии (США): от JNS Y1 к JNS Yl 1 //Кардиология. 2003. -№11.- С.93-97.
14. Бритов А.Н. Тактика ведения больных артериальной гипертонией, роль участкового терапевта //Медицина. — 2003.-№2. С.31-40.
15. Бритов А.Н., Оганов Р.Г. Программа борьбы с артериальной гипертонией в СССР //Терапевтический архив. — 1985. -№11. — С.67-71.
16. Бритов А.Н. Профилактика артериальной гипертонии на популяционном уровне: возможности и актуальные задачи // Русский медицинский журнал. — 1997. №5. — С.571-576.
17. Бурцев В.И., Кочнова В.А. О выборе препаратов для лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом // Клиническая медицина. — 1997. №9. — С.30-32.
18. Величковский Б.Т. Возможности адаптационной медицины в профилактике заболеваний //Гигиена: прошлое, настоящее, будущее: Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана.— Вып. 1.- М., 2001.- С.249-252.
19. Винокур И.Л. Здоровье населения и проблемы гигиенической безопасности //Автореф. дис. .д.м.н,- М., 1998.
20. Верткин А.Л., Тополянский A.B. Новые возможности диагностики и лечения в кардиологии (по материалам Международного научного форума «Кардиология-99», Москва, 1999) //Кардиология. 1999. - №10. - С.78-82.
21. Гогин Е.Е. Артериальная гипертония и почки // Терапевтический архив.— 1997. №6.- С.65-68.
22. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь //Монография.
23. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 1999. — М., 2000. 104 с.
24. Грацианский H.A. Важнейшие исследования гипотензивной терапии и значение их результатов для практического лечения больных //Кардиология.-1997.-№8.— С.68-80.
25. Грацианский H.A. Статины как противовоспалительные средства //Кардиология.—2001.-№12.— С. 14-24.
26. Григорьева Т. А. Роль психоэмоционального напряжения в развитии цереброваскулярной патологии у работников административно-управленческого аппарата // Автореф. дисс. .к.м.н. М.,2000. -24 с.
27. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях //Медицина 1973. -140 с.
28. Денисов Э.И., Молодкина H.H. Методология оценки прфессионального риска //Социально-гигиенические проблемы состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях: Материалы международной науч.-пр. конф.- М. -2001. -С.75.
29. Джанашия П.Х., Назаренко В.А. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М., 1998.
30. Джанашия П.Х., Назаренко В.А. Дислипо-протеидемии: клиника, диагностика, лечение. — М.: РГМУ, 2000.
31. Егорова И.П. Факторы окружающей среды и здоровья населения- приоритетное направление в Центрах Госсанэпиднадзора //Автореф. дис.д.м.н. -М.,1995. -51 с.
32. Егорова И.П., Марченко Б.И. Метод интегральной оценки состояния здоровья при ведении социально-гигиенического мониторинга //Гигиена: прошлое. Настоящее, будущее: Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. Вып.1. — М., 2001. — С.126-129.
33. Захаров В.И. Медицинские аспекты адаптации: здоровье и болезнь. Кремлевская медицина //Клинический вестник. 2000. - №2. - С.76-79/
34. Зербино Д.Д. ИБС и липидный обмен //Медицина.— 1985. №3.- С.12-19.
35. Зимин Ю.В., Голяков В.Н. Некоторые аспекты клинического применения холтеровского мониторирования // Кардиология. -1995. №4.- С.57-60.
36. Измеров Н.Ф. Актуальные проблемы медицины труда и промышленной экологии //Медицина труда и промышленная экология. 1996. - №1. - С. 1-6.
37. Измеров Н.Ф. Медицина труда в третьем тысячелетии //Медицина труда и промышленная экология. — 1998. №6. — С.4-9.
38. Измеров Н.Ф., Матюхин В.В., Тарасова J1.A. Обоснование интегрального показателя для определения категорий напряженности труда //Медицина труда и промышленная экология. — 1997.- №5.-С.1-7.
39. Измеров Н.Ф., Тарасова Л.А. Профессиональная заболеваемость и ее профилактика в эпоху экономических перемен //Врач. 1999. - №8. - С.34.
40. Кабалава Ж.Д. Новое во взглядах на артериальную гипертонию //Лечащий врач. — 2000. №2. — С.4-14.
41. Калинин P.E., Ларионов В.А. Статистический анализ частоты инфаркта миокарда различной локализации // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы IV Межрегион, науч.-пр. конференции.- Рязань,2001. С.92-93.
42. Калинина A.M., Чазова Л.В., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ИБС на прогноз жизни // Кардиология. 1996. - №3. - С.22-26.
43. Калинин А.Н., Голиков А.П. Купирование неосложненных кризов у больных гипертонической болезнью // Кардиология. 2002. - №7 - С.41-43.
44. Колпакова Е.В. Качество жизни и артериальная гипертония: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практической деятельности врача // Терапевтический архив. 2000. - №4. — С.71-74.
45. Константинов В.В., Мазур Л.И. Кардиологические аспекты XX столетия // Кардиология. — 1999. №4. — С. 16-19.
46. Константинов В.В., Жуковский Г.С. и соавт. Динамика ИБС и факторов риска среди мужского населения Москвы за период 1985-1995гг. //Терапевтический архив.- 1997.-№3. С.12-14.
47. Копанев В.А., Коваленко Л.Г. Смена адаптационных реакций как показатель выраженности факторов риска // Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. Вып.1. - М.,2001. - С.151-153.
48. Копина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Популяционное исследование психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. 1996. - №3. - С.53-56.
49. Лаун Б. Внезапная сердечная смерть—проблема современной кардиологии //Кардиология. — 1980. — С.52-58.
50. Леонова М.В., Мясоедова Н.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии //Медицина. 2003. - №2. - С.48-52.
51. Лисицин Ю.П. Распространенность сердечнососудистых заболеваний и образ жизни //Превентивная кардиология /Под редакцией Г.И. Косицкого. — М.: Медицина. — 1987. — С.21-67.
52. Лившиц В.М., Сидельникова В.И. Биохимические анализы в клинике. М.,2001. - С.103-119.
53. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1985. - 102 с.
54. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М., 2000. - 96 с.
55. Мамчик Н.П. Гигиенические основы системы безопасности среды обитания и охрана здоровья населения промышленно-развитого города //Автореф. дис. .д.м.н. М., 1998.-46 с.
56. Махотин Г.И. Социально-гигиенические условия и заболеваемость населения промышленного города // Гигиенические проблемы охраны здоровья населения. — Самара, 2000.-С.156.
57. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. -М.: Наука, 1981. -С. 276.
58. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к агрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988.
59. Морозов В.Н., Харитонов В.И. Состояние сердечнососудистой и коагуляционной систем организма при длительном действии экстремальных раздражителей //Медицина труда ипромышленная экология 1997.- №1.- С.5-8.
60. Миронов С.П., Серегин О.С., Рубцов С.Б., Малых С.Б., Василюк Ф.Е., Романов А.И. Психологический портрет современного руководителя //Кремлевская медицина. 1998. -№4 .- С.26-29.
61. Моисеев B.C. Проблема эффекта первой дозы и гипотонии при применении ингибиторов АПФ //Сердечная недостаточность. 2002. - №1. — С.40.
62. Навакатикян А.О., Крыжановская В.В., Кальниш В.В. Физиология и гигиена умственного труда — Киев ¡Здоровье, 1987.-150 с.
63. Надежность результатов измерений артериального давления, указанных в самоотчетах / A. Kjel, Ph.D. Johnson, J.P. Deborah et al //JAMA (Россия). 2000. - Т. 3. - № 6. - С. 18-23.
64. Обелянис В.Б. Влияние нервно-эмоционального стресса на функциональные показатели сердечно-сосудистой системы //Актуальные проблемы физиологии труда и профилактической эргономики / Тезисы докладов IX Всесоюзн. Конференции М., 1990.-T.3.-C.83-85.
65. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. М., Медицина; 1990. №4. - С.26-28.
66. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие факторы // Кардиология, 1994.- №3.-С.80-83.
67. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы // Кардиология. 2000. - №2. - С.4-8.
68. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечнососудистых заболеваний // Медицина. 2003. - №2. - С.10-15.
69. Ольбинская Л.И. Современные позиции применения В- адреноблокаторов в лечении гипертонической болезни // Клиническая фармакология и терапия. — 1997. №6. — С.64-67.
70. Ошепкова Е.В. О Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» //Кардиология. — 2002. №6. — С.58-59.
71. Перова Н.В. Новые Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом //Кардиология. — 2004. №1. — С.76-82.
72. Погосова Г.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения кардиологических больных (по материалам XXXIII конгресса Европейского кардиологического общества, Стокгольм, сентябрь 2001.) //Кардиология. 2002. - №7. — С,63-66.
73. Потапов А.И. Актуальные вопросы состояния профессиональной заболеваемости в Российской Федерации // Актуальные проблемы профессиональных заболеваний (клиника, диагностика, лечение) //Сборник научных трудов. — Москва, 1997. -С.3-4.
74. Потапов А.И., Устюшин Б.В., Татянюк Т.К. Методологические принципы оценки риска нарушения здоровья рабочих различных профессий //Гигиена: прошлое, настоящее, будущее: Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. Вып. 1. — М., 2001.-С. 255-258.
75. Празднов A.C. Проспективное наблюдение за мужчинами в возрасте 40-59 лет, больными стенокардией, возникшей на фоне гипертонической болезни (Итоги 30-35летних проспективных исследований) //Терапевтический архив.-2000. -№ 1.-С. 8-10.
76. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Применение симвастатина и других статинов при лечении гиперлипидемии и атеросклероза //Кардиология. 1995. - № 9. С. 5-8.
77. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. и соавт. Современная терапия артериальной гипертензии (Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2003г.) //Кардиология. — 2003. №12. — С.91-103.
78. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Острые коронарные синдромы: антиишемическая и симптоматическая терапия //CONSILIUM. 2000. -№11.- С.466-469.
79. Региональные проблемы здоровья населения России / Под ред. В.Д. Белякова.- М. : ВИНИТИ. 1993. - С.334.
80. Руководство по контролю качества питьевой воды, 2 изд., том 1. ВОЗ, Женева, 1994. С.191.
81. Руксин В.В. Неотложная кардиология. 3-е изд. -СПб.: Невский Диалект; М.: Бином, 2000. - С.503.
82. Свидовый В.И., Иванова В.Ф., Усенко В.Р. Влияние шумового фактора на больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях санатория //Гигиена и санитария. — 1997. -№ 2.-С. 43-45.
83. Сидоренко Г.И., Турин A.B. Феномен прерывистой ишемии у человека и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца //Кардиология. — 1997. № 10. — С. 4-14.
84. Сидоренко Г.И., Захарченко М.П. Донозологическая гигиеническая диагностика в системе «Окружающая среда — здоровье человека» //Проблемы донозологической диагностики. Л.: Наука, 1989. - С. 5-6.
85. Смирнова И.П. Распространенность ИБС и выраженность различных факторов риски ИБС в неорганизованной мужской популяции 20-69 лет // Терапевтический архив Т. 56. - №4. - С.41-44.
86. Сокеяма Ш., Кагамимори С. Продолжительность работы как фактор риска острого инфаркта миокарда в Японии: исследование типа «случай контроль» //JAMA (Россия). -2000. - Т. 3. - № 21. - С. 10-24.
87. Столбун Б.Н, Колесникова A.B. Риск сердечнососудистой патологии у работников управленческого аппарата // Современные аспекты профилактики профессиональных заболеваний. М., 1986. - С.50-54.
88. Столбун Б.Н, Колесникова A.B., Павловская H.A., Хватунов P.M., Рапопорт И.К., Дубинина И.М. Методические подходы к оценке уровня здоровья работников умственного труда //Гигиена и санитария. 1990. - №3. -С.47-51.
89. Столбун Б.Н, Колесникова A.B., Павловская H.A., Быкова Е.А., Хватунов P.M. Влияние напряженности труда на состояние здоровья работников административно-управленческого аппарата //Гигиена труда и профзаболевания. — 1986 .-№8. -С.9-11.
90. Ступаков И.Н. Гигиенические и социальные аспекты в системе сохранения здоровья населения г. Москвы // М. — 1996. -215 с.
91. Суворов Г.А., Артамонова В.Г. //Вестник РАМН. -1992. -№11.- С. 28-32.
92. Суворов Г.А., Афанасьева Р.Ф., Пальцев Ю.П., Прокопенко JI.B. Регламентация физических факторов. Итоги и перспективы //Медицина труда и промышленная экология. — 1998. №6.-С. 26-35.
93. Суворов Г.А., Бабаян М.А., Хвастунов P.M. Анализ сочетанного влияния шума и нагревающего микроклимата нанекоторые показатели состояния организма человека //Гигиена труда и профессиональные заболевания. — 1991. № 10. — С. 8— И.
94. Суслова Е.А. Исследования психологических факторов риска ишемической болезни сердца: (Обзор литературы) //Невропатол.-1983.-Вып. 5.- С. 763-768.
95. Сыркин A.JI., Добровольский A.B. Обследование и лечение больных, перенесших инфаркт миокарда //Медицина. — 2003. -№2.-С.37-40.
96. Тарасова JI.A. Патоморфоз профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Материалы науч.-пр. конференции с международным участием. -М., 1999.
97. Тарасова JI.A. Профессиональные заболевания сенсомоторной системы от функционального перенапряжения (клинико-гигиенические исследования)//Автореф. дис. .д.м.н. -М., 1991.-29 с.
98. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под ред. М. Вудли и А. Уэлан. М.: Практика, 1995.-С.832.
99. Титов В.Н. Общность атеросклероза и воспаления: специфичность атеросклероза как воспалительного процесса // Российский кардиологический журнал. 1999. - № 5. - С. 1-5.
100. Тожиев М.С., Шестов Д.Б., Быков И.Н. и др. Динамика распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и результаты многофакторной профилактики при многолетних наблюдениях в организованных коллективах // Терапевтический архив.-2000. № 1.— С. 11-15.
101. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии: Пер. с англ., 1991.
102. Устьянцев C.J1. Классификация тяжести труда и обоснование допустимых и оптимальных параметров двигательной активности по критерию мощности динамической мышечной работы //Медицина труда и промышленная экология. 1997. -№ 5. -С. 30-35.
103. Фейгенберг И.М. Клинические нарушения взаимодействия анализаторов. — М., 1975. -168 с.
104. Фуркало Н.К. Оценка функционального состояния сердца у больных ишемической болезнью сердца на ранних этапах дозированной физической нагрузки //Кардиология. -1983. -№ 12.-С. 37-40.
105. Халилуллина A.C. Научное обоснование методологии планирования, реализации и оценки эффективности комплексных программ по обеспечению безопасности среды обитания и охране здоровья населения //Дис. .к.м.н. М., 1998.
106. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии //Consilim-medicum. Приложение. -2001.-С. 11-19.
107. Чазова Л.В., Калинина A.M. Основные эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний //Методические материалы. М. 1993.
108. Шаталов Н.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы при воздействии интенсивного производственного шума //Автореф. дис. .д.м.н. М., 1971. — 34 с.
109. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. М.,1997.
110. Шевченко Н.М., Олишевко С.В., Джанашия П.Х. Электрокардиографическая диагностика нарушений ритма сердца // Практическое руководство. — М., 1999. — С. 59-168.
111. Шляхто Е.В. Патогенез гипертонической болезни // Сердечная недостаточность. 2002. - №3. - С.12-13.
112. Шигин Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования социально-гигиенических исследований. М., Медицина. 1986. -208 с.
113. Юренев А.П., Геращенко Ю.С., Дубов П.Б. О прогнозе течения заболевания у больных гипертонической болезнью с коронарной недостаточностью //Терапевтический архив. 1994. - № 4. - С. 9-11.
114. Alexander J.К. Infractions of Hyperlipidemia, Hypertension and Obesity as Coronary Risk Factors //Triangle, 1975. -V.14. -Nl.-pp.l-7.
115. Beilin L.Y., Bulpist C.J., Coles E.C. et al. Long-term antyhypertensive drug treatment and blood pressure control in three hospital hypertension clinics //Br.Heart J. 1980. - 43. - pp.74-79.
116. Bell M.R. et al. Clinical and long-term out-come of 354 patients after coronary balloon angioplasty of total coronary artery occlusions //Circulación. 1992. - V.95. - P.1003 - 1011.
117. Borhimi N. Epidemiology of Hypertension as a quid to treatment and control //Heart and Lung. 1982.V.10 - N.2. - p.245-254.
118. Clofibrate and niacin in coronary heart disease / Coronary Drug Project Research Group //JAMA. 1975. - Vol. 231.
119. Coronary angiographic changes with lovastatm therapy: The Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS) / D.H. Blankenhorn, S.P. Azen, D.M. Kramsch et al // Ann. Intern. Med. -10993.-Vol. 119.
120. Cox T., Fergusson E. Measurement of the subjective environment // Work Stress, 1994. 8. - pp.98-109.
121. Crawford J.O., Bolas S.M. Sick Building syndrome, work factors and occupational stress // Scand. J. Work Environ. Health. 1996. - N22. - p.243-250.
122. Department of Veterans Affairs Sing-drug therapy of hypertension study / B.J. Materson, D.J. Reola, W.C. Cusbnan et al // Am. J. Hypertension. 1995. - Vol. 8. - P. 189-192.
123. Epidemiology of work-related diseases and accidents: 10th Report of the Joint ILOO/WHO Committee on Occupational Health. Geneva: WHO, 1989, - (Technical Report Series, 777).
124. Expanded Clinical Evaluation of Lovastatm (EXCEL) Study results: Two-year efficacy and safety follow-up / R.H. Bradford, C.L. Shear, A.N. Chremos et al // Am. J. Cardiol. 1994. -Vol. 74.
125. Gellhorn E., Lootbourrow G. Emotions and emotional disorders. Hoeber Med. Div.Harper & Row Publ.: N.Y., Evanston,end London. 1963. - P.670.
126. Greshan G. Atherosclerosis: in Causes and potential reversibility // Triangle.-1976. 15. - 2/3- pp.39-43.
127. Gruber G. Zerebrale Komplikationen der Hypertonie // Dteh. Cesundheitsw.-1978. v.33. - N21. - P.1005-1008.
128. Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction: Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines JASS. 1997. - Vol. 28, № 5. - P. 1328-1428.
129. Guidelines on Management of sable angina pectoris // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 394-413.
130. Heidbreder E. Emotion und Hypertonie: Die Integrative Roll des Zentralnervensistems // Klin.Wschr. 1981. - v.59. - N13.- pp.715-726.
131. Heinemann L. Hypertonia: Roll des Zentralnervensistems // Klin.Wschr.- 1981 v.59. - N13. - pp.744763.
132. Helgeland A. Treatment of hypertension: a five-year controlled drug trial. The Aslo study // Am. J. Med 1980. - H., 69.- pp 725-732.
133. Henefeld M., Leonhardt W. Das metabolische Syndrome // Deutsch. Ges. Wes. 1980. - Vol. 36. - P. 545-551.
134. Herwaarden C. L. A., Repine I.E., Yermeire P., van Weel C. COPD : diagnosis and treatment. //Experta Medica, Amsterdam- Washington.-1996: 122p.
135. Horibe H. Cerebro- and cardiovascular diseases in Japanese rural community // Akapane, Jap. Virculat. J. 1979. - 33. -pp. 1477-1481.
136. Hyperinsulinemia, insulin resistance and hyperglycemia:contributing factors in pathogenesis of hypertension and atherosclerosis / J.R. Sowers, P.R. Standley, J.L. Ram et al // Am. J. Hypertens. 1993. - Vol. 6. - P. S260-S270.
137. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension // Arch. Intern. Med. 1989. - Vol. 149. -P. 1514-1520.
138. Kennel W.B. Epidemiology and prognosis in Hypertension // Theories and use of bete-blockade in hypertension and angina // Ed. R. Roberts: Chicago-London. 1998. - pp.39-52.
139. Kennel W.B. et. al. Components of blood pressure and risk of atherombotic brain infuriation // The Framingham-Stroke. -1986. N.4 - pp.327-331.
140. Kennel W.B. et. al. Hypertension and cardiac impartments increase stroke risk // Geriatrics. 1978. - v.33. - N9. -pp.71-83.
141. Kollmeir H. Stress am Arbeitsplatz // Bundesanntstalt fur Arbeitsschutz und Unfullforshung.-Dortmund, 1981. — P.250.
142. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. et al Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mirtality in uncomplicated essential hypertension // Ann Intern Med. 1991. — Vol. 114.-P. 345-352.j
143. Kryter K.D. The effects of noise on man.- 2 ed.-Orlando etc.: Acad. Press., 1985. XI. - P.688.
144. Lannone V. Raum und Zeit. 1990. - 9. - N.4. - P.60-62.
145. Levi L. Occupational stressors, biological stress and workers health // J.VOEH. 1989. - Vol.11. - N.2. - pp.229-245.
146. Lind L., Lithell H. Decreased peripheral blood flow in the pathogenesis of the metabolic syndrome comprising hypertension, hyperlipidemia and hyperinsulinaemia // Am. Heart J. 1993. - Vol. 125. - P. 1494-1497.
147. MAAS Investigators. Effect of simvastatin on coronary atheroma: The Multicentre Anti-Atheroma Study (MAAS) // Lancet -1994. -Vol.344.
148. Manninen O. Cardiovascular changes and hearing threshold shifts in men under complex exposures to nois, whole-body vibrations, temperatures and copletition type psychicload // Int. Arch. Occup. Environm. Hlth. - 1985. - Vol. 56. - № 4. - P. 251-274.
149. McDonald K.M., Yoshigama M., Francis G.S. et al. Myocardial bioenergetic adnormalities in a canine model of left ventricular dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - № 23. - P. 786-793.
150. Minotti A., Keys A. Intercohort differences in coronary heart disefsemortality in the 25-year follow-up of the seven countries study. CVD Epidemiol Newslt 1993; 49; 121.
151. National Cholesterol Education Program: Second report of the Expert Panel and Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults // Circulation. 1994. - Vol. 89.
152. Occupational Health: recognizing and preventing work-related disease / Ed. by B. Levy, D.H. Wegman. 3rd ed. - 1995.
153. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolaemia / J. Shepherd, S.M. Cobbe, I. Fordet al // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333.
154. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology and the European Resuscitation Council the pre-hospital management of acute heart attacks // Eur. Hear J. -1998. Vol. 19. - P. 1140-1164.
155. Resnick L.M. Ionic basis of hypertension, insulin resistance, vascular disease and related disorders // Am. J. Hypertens. 1993. -Vol. 6. - P. S123-S134.
156. Roseman K.D. Cardiovascular disease and work place exposure // Arch. Environm. Hlth. 1984. - Vol. 39. - № 3. - P. 218-224.
157. Safar M., Van Bortel L., Struijker-Boudier H. Resistance and conduit arteries following converting enzyme inhibition in hypertension // J.Mat. Res. 1997. - Vol. 34. - P. 67-81.
158. Scandinavian Simvastatin Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. 1995.-Vol.345.
159. Schwartz C.J., Valente A.J. and Sprague E.A. A modern view of atherogenesis // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 71.
160. Singh A., Rai R., Bhatia M., Nayar H. Effect of chronic and acute exposure to noise on physiological function in man // Arch. Environm. Hlth. 1982. - Vol. 50. - № 2. - P. 169-174.
161. Stamler J. Opportunities and pitfalls in internationalcomparisons related to patients, trends, and determinants of CHD mortality. Int J. Epidemiol. 1989. - №18. - (Suppl 3): 53-58.
162. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 736-753.
163. Thorm T.J. International mortality from disease: rates and trends. Ibid 1989; c 8; 20-28.
164. Versaci F, Gaspardone A, et al. Chest pain after coronary artery stent implantation. Am J Coll Cardiol. In press.
165. Weiker D.D., Jones B., Orgston S., Tasker E.G., Robinson A.J. A study of withe finger in the gas industry // Brit. J. inductr. Med. 1985. - Vol. 42. № 10. - P. 672-677.
166. Wiesel S.W., Feffer H.L., Rothman R.H. Industrial low back pain. A prospective evaluation of a standardized diagnostic and treatment protocol // Spine. 1984. - Vol. 9. - № 2. - P. 199-203.
167. World Health Organization-Internacional Cociety of Hypertension. 1999 World Health Organizacion-Internacional Society of Hypertension guidelints for the management of hypertension. Guidelines subcommittee. J hypertens 1999. №17. —1511. P.83-151.
168. Whitlow PL, Dimas AP, Bashor TM. Relationship of extent of revascularization with angina at one year in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol. 1999. - №34. - P.1750-1759.
169. WHO. World Health Report 1999. Geneva: WHO, 1999.