Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обоснование дифференцированной тактики хирургического и консервативного лечения уролитиаза у детей на основе характеристики гистоморфологической зрелости ткани почек и гормональной регуляции кальциевого гомеостаза

Р Г 5 ОД

г1и№СТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

КАЗИЛОВ Багаутдин Магомедрасулович

УДК 616.613-003.7-053.2-089

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ УРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ НА ОСНОВЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ ТКАНИ ПОЧЕК И ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ КАЛЬЦИЕВОГО Г0МЕ0СТАЗА

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерациии (директор, академик РАМН, профессор Ю.Е. Вельтищев) и на кафедре детской хирургии Дагестанского государственного медицинского института, г. Махачкала (зав. кафедрой, профессор Г. А. Гаджимерзаев).

Научные руководители:

доктор медицинских наук И. В. Казанская

доктор медицинских наук, профессор Э.А. Юрьева

Официальные опоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. Б. Лоран

доктор медицинских наук Н. Б. Сельверова

Ведущее учреждение:

Институт педиатрии Российской Академии Медицинских Наук.

Защита состоится • Аээ/гГ в час

на заседании специализированного ученного совета Д-084.15.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздравмедпрома Российской Федерации (127412 г. Москва, ул. Талдомская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " г.

I

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат мед. наук З.К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современной урологии накоплен огромный положительный опыт лечения больных уролитиазом, но ряд вопросов этиопатогенеза, профилактики, метафилактики окончательно не выяснены. Особая актуальность этих вопросов в детской урологии заключается в том, что уролитиаз (калькулез-ный пиелонефрит) способствует быстрому развитию стойких морфологических изменений в почечной паренхиме и. как следствие, приводит к хронической почечной недостаточности (Лопаткин H.A. с соавт. 1992. 1994). Лечение уролитиаза традиционно считается делом хирургов-урологов. Однако, в последние годы благодаря применению дистанционной ударноволновой литотрипсии резко сократилось число оперативных вмешательств при нефроуролитиазе (Степанов В.Н. с соавт.. 1994; Лопаткин H.A. с соавт., 1994). Дистанционная литотрипсия является важным и эффективным компонентом в комплексном лечении мочекаменной болезни, успешно заменяющим открытые оперативные вмешательства. К сожалению, из-за возникающих в ряде случаев осложнений, вмешательство хирурга остается по-прежнему необходимым, в связи с чем предлагается развертывать лаборатории литотрипсии не автономно, а в качестве структурной единицы крупных специализированных урологических стационаров (Дзеранова Н.К. с соавт. 1992, Трапезникова М.Ф. с соавт. 1994). Встречаются лишь отдельные работы, посвященные оценке результатов лечения мочекаменной болезни у детей с помощью дистанционной литотрипсии (Дзеранов Н. К., Пугачев А.Г. 1992). Эти же авторы описывает удовлетворительные результаты у большинства больных детей с мочекаменной болезнью

- г -

в ближайщий период после литотрипсии (Дзеранов Н.К. с соавт., 1992). В то же время при оценке состояния почечной паренхимы и околопочечной клетчатки после литотрипсии с применением наиболее щадящего метода Трапезникова М.Ф. с соавт. (1992) выявляли скопления лимфы в интерстиции почки в результате повреждения лимфатических сосудов, более или менее выраженный отек интерс-тиодя на томограммах, реактивное кровенаполнение сосудов почечной паренхимы. При более жестких условиях литотрипсии в ряде случаев наблюдаются субкапсулярные гематомы, нередки обострения пиелонефрита, обтурация мочевыводящих путей и другие ос-, ложнения (Лопаткин Н. А., 1994).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что нет еще единного безопасного и эффективного метода хирургического или экстракорпорального лечения мочекаменной болезни и что поиск объективных критериев для выбора дифференцированного хирургического лечения мочекаменной болезни у детей - является актуальной задачей современной урологии.

Цель работы. Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения и послеоперационного ведения детей с мочекаменной болезнью в зависимости от метаболизма кальция и морфологической зрелости почечной ткани.

Задачи исследования.

1. Определить особенности"гистоморфологического состояния почечной ткани у детей с кальциевым'гЛефролитиазом.

2. Установить роль и характер нарушения гормональной регуляции кальциевого гомеостаза в возникновении осложнений при хирургическом лечении мочекаменной болезни у детей.

3. Определить критерии выбора тактики хирургического ле-

чения при различных вариантах течения мочекаменной болезни у детей.

4. Разработать принципы коррекции нарушений гомеостаза кальция, обусловленных экстраренальными и почечными факторами и определить эффективность такой коррекции на этапах хирургического лечения мочекаменной болезни у детей.

Научная новизна работы заключается в доказательстве роли экстраренальных (гиперактивность щитовидной и паращитовидной желез с нарушением циркадной периодичности активности гормонов в крови) и ренальных (выраженная незрелость почечной ткани) факторов, а также в определении вклада морфологических изменений в нарушение регуляции обмена кальция. Показано, что при морфологической незрелости почечной ткани выявляются изменения, способствующие развитию вторичного гиперпаратиреоза в связи со сниженной способностью почек выводить из организма или метаболизировать паратгормон. Обосновано применение отечественного регулирующего обмен кальция препарата ксидифон, предупреждающего патологическое действие паратгормона при повышенной и/или длительной циркуляции его в крови.

Практическая значимость. Заключается в разработке критериев выбора тактики хирургического лечения детей с мочекаменной болезнью на основе определения морфологического состояния почечной ткани и особенностей регуляции обмена кальция. Предложены принципы коррекции нарушений гомеостаза кальция в почках с помощью ксидифона, антипероксидных витаминов, восходящего литолиза с ксидифоном.

Внедрение результатов работы: Дифференцированный отбор методов хирургического и консервативного лечения детей с моче-

каменной болезнью внедрены в урологическом отделении ДКБ N 9 г. Москвы и в хирургическом отделении Республиканской детской клинической больницы г. Махачкала, Дагестан.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXVI и XXVII Всесоюзных конференциях (Ташкент, 1985, Ивано-Франковск, 1986), пленуме Всероссийского научного общества урологов (Ростов-на-Дону, 1992), первом с'езде нефро-' логов России (Казань, 1994). По материалам проведенного исследования опубликовано 6 научных работ (из них 2 в центральной печати).

Автор приносит глубокую благодарность безвременно скончавшемуся, заслуженному деятелю науки, доктору медицинских наук, профессору IВальтеру Михайловичу Державину! за участие в планировании и формировании основ научного поиска, создании цели и задач работы, за помощь в теоретическом обосновании актуальности проведенных исследованний.

Кроме того, автор выражает искреннюю признательность главврачу Республиканской детской клинической больницы (г. Махачкала) С.М. Махачеву за оказанную помощь в процессе выполнения диссертационной работы. .

Структура работы. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 97 отечественных и 70 иностранных источника.. Работа иллюстрирована . таблицами и . рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Все наблюдаемые дети были из Дагестана - региона эндемичного по мочекаменной болезни и дисфункции щитовидной железы (эндемичный зоб). В соответствие с задачами исследования под наблюдением и лечением находилось 48 детей в возрасте от 3-х до 14-и лет. Из них 12 девочек и 36 мальчиков. Все дети разделились на четыре группы в зависимости от локализации конкремента в мочевыводящих путях: в первую группу вошло 10 детей с двусторонними конкрементами в почках, во вторую - 18 детей с односторонними камнями в почках, в третью - 9 детей с камнями в мочеточниках и в четвертую группу И детей с камнями мочевого пузыря. По возрасту дети распределились так, что основная часть больных составила две большие группы: 16 детей в возрасте от 3-х до 7-и лет и 22 ребенка в возрасте от И до 14 лет (всего 38). Как известно, указанные возрастные периоды относятся к так называемым "Критическим возрастным периодам детства", из которых в младшем возрасте происходит становление нейрорегуляторных механизмов, а в старшем - становление эндокринной системы, включая и половую. Среди больных мочекаменной болезнью преобладали мальчики (36), что согласуется с наблюдениями других авторов.

Среди детей с мочекаменной болезнью у 18 отмечались различные аномалии мочевыводящих путей, у 36 детей был выявлен пиелонефрит периодически обостряющийся. Чаще всего у детей с-аномалиями развития выявлялся односторонний гидронефроз, сужение лоханочно-мочеточникового соустья, сужение дистального отдела мочеточника, добавочный сосуд,. у 3-х детей обнаружено уд- ■

воение почки. . Оперативное лечение проводилось у всех больных: односторонняя пиелолитотомия (23), двусторонняя пиелолитотомия (5), уретеролитотомия (9) и цистолитотомия (11). Послеоперационный период у всех детей протекал гладко. В послеоперационном периоде всем детям проводилось комплексное медикаментозное лечение с включением ксидифона для профилактики послеоперационных нарушений обмена кальция.

Всем детям проводились клинико-лабораторные исследования крови и мочи, включая скрининг-тест на кальцифилаксию, на перекиси липидов, на кальций, хлориды, фосфаты в моче. Проводилась световая микроскопия мочевого осадка с учетом качества, количества, величины, склонности к агрегации кристаллов, проводилась качественная характеристика спектра аминокислот мочи (Юрьева Э. А. с соавт. 1973, 1984).Специальные методы исследования включали определение в крови концентрации паратгормона'и кальцитонина радиоиммунным методом с помощью стандартных наборов фирмы Elisa (Франция). Исследования проводились 2 раза в сутки ( в 13°0 и I00, днем и ночью). Активность ксантиноксида-зы крови исследовалась методом регистрации количества супероксидных анионов, образующихся под действием.сывороточной ксан-тиноксидазы в присутствии гипоксантина (ксантина). нитротетра-золиевого синего и азида натрия (ингибитора супероксиддисмута-зы) (Юрьева Э.А. с соавт., 1991)L Фибринолитическая активность мочи определялась по И.П. Басковой в модификации Э.А. Юрьевой с соавт. (1991).

Для детальной оценки состояния почечной ткани были выполнены морфологические исследования материала у 24 детей. Фрагмент почечной ткани, полученный во время оперативного вмеша-

тельства фиксировали в растворе нейтрального формалина и заключали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, выполняли ШИК-реакцию.

В качестве группы сравнения было обследовано 10 детей в возрасте от 5 до 14 лет находящихся в стационаре по поводу грыжесечения (Дагестан). Дети были обследованы по той же программе, что и больные с мочекаменной болезнью.

Результаты исследования подвергались статистической обработке методом вариационной статистики с использованием коэффициента Стьюдента. Учитывались только достоверные результаты.

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе наблюдаемых групп детей было показано, что имеются достоверные отличия как в состоянии гистоморфологичес-кой структуры почечной ткани.(по сравнению с нормальной возрастной структурой ткани почек), так и в биохимических показателях, характеризующих структурно-функциональное состояние почек и активность кальцийрегулирующих гормонов в крови у больных с мочекаменной болезнью и у детей из группы сравнения,

Анализ почечной ткани производили в случаях одностороннего и двухстороннего нефролитиаза. При гистологической обработке некоторых фрагментов было обнаружено недостаточное окрашивание ткани почечных срезов вследствии её пропитки солями кальция в условиях литиаза, кроме того, оказалась нестойкой окраска срезов отдельных фрагментов почки кислыми красителями вследствие щелочной среды почечной ткани в условиях нарушенной функции почечных канальцев.

При морфологическом анализе были обнаружены различные изменения в почечных биоптатах в зависимости от варианта патоло-

гии (односторонней, двухсторонней, рецидивирующей, связанной с множественными камнями, с наличием обструкции мочевых путей).

При одностороннем литиазе наиболее типичными были диффузные. умеренные кистозные изменения канальцев коркового вещества ткани почки, особенно дистальных, с атрофией их эпителия. В 1/3 случаев наблюдались гломерулиты с пролиферацией мезангио-цитов и расширением площадок мезангиального вещества.

При двухстороннем литиазе в расширенных канальцах дополнительно определялись гиалиновые цилиндры, комплексы слущенных клеток или фрагменты апикальной цитоплазмы, что указывало на нарушение уродинамики в нефронах, на дистрофию и деструкцию почечного эпителия. При рецидивировании наблюдались очаги склероза паренхимы почки, часто в форме тяжей, проходящих от наружной поверхности вдоль прямых канальцев вглубь мозгового вещества. Определялся сетчатый склероз на всей площади биопта-та с утолщением прослоек интерстиция, канальцевых-базальных мембран и наружного листка клубочковых капсул. При обструкции мочевых путей типичным было расширение просвета клубочковых капсул, подчеркнутый кистоз и склероз канальцев. Наличие микролитов солевых кристаллов в почечном биоптате определено у 3/4 больных при различных вариантах патологии. При множественных камнях приблизительно в половине наблюдений определялась диффузно-очаговая инфильтрация почечной ткани с клеточным составом характерным для пиелонефрита. В 1/3 наблюдений определяли интерстициальный нефрит с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы.

Общая оценка состояния почечной ткани .при нефролитиазе с камнями в почечных лоханках показывает, . что среди обследован-

ных детей ни в одном из наблюдений не обнаруживается нормальной почечной гистоструктуры. Кроме того, при рецидивирующем • литиазе в том или ином сочетании определяются врожденные аномалии развития, обычно умеренные, склероз недостаточно развитых гломерул, кистозная трансформация канальцев, выраженные дистрофия и десквамация канальцевого эпителия, а также, но реже, признаки очагового пиелонефрита и очагового склероза.

Отсюда следует, что применение литотрипсии для лечения рецидивирующей мочекаменной болезни у детей необходимо ограничивать и показания к ней должны определяться с учетом состояния почечной паренхимы.

Наши наблюдения можно подразделить на подгруппы в зависимости от варианта болезни, характеристики морфологических изменений и темпа их развития.

У детей младшего возраста при одностороннем литиазе и продолжительности болезни 3 месяца определяется ярко-выраженный интерстициальный нефрит, очаги лимфогистиоцитарных элементов, умеренный отек паренхимы, наличие кристаллов солей.

В следующей подгруппе, при одностороннем нефролитиазе, _ составленной преимущественно из детей старшего возраста, по. чечная структура изменена сравнительно умеренно, не имеет очагов склероза, признаков пиелонефрита в корковом веществе почки. Наблюдаются типичные для нефролитиаза деструктивно-дистрофические изменения эпителия извитых канальцев с десквамацией апикальных отделов клеток, с наличием хлопьевидного материала в просвете канальцев. Вместе с тем при одностороннем литиазе для почек детей старшего возраста характерен более резко выраженный сетчатый интерстициальный склероз, при котором происхо-

дат постепенное утолщение прослоек стромы между канальцами, особенно прямыми, с развитием функционального тубуло-интерсти-циального блока. В данной подгруппе это сочетается с диффузной интерстициальной гиперклеточностью и с повышением количества мезангиоцитов в гломерулах. что не исключает появление воспалительной иммунопатологии. При окраске на коллаген по Ван-Ги-зону выявляется, что склерозирование почечной ткани преимущественно определяется в зонах и тяжах прямой части дистальных канальцев, собирательных трубок и других канальцев мозгового вещества.

В другой подгруппе при продолжительности клинических проявлений болезни от 2 до 7 лет при одностороннем, но рецидивирующем литиазе характерными изменениями являются расширенные -просветы канальцев придающие почечной ткани "кружевной" вид и, особенно, в части из них круглых, овальных, гомогенных или волокнисто- вакуолизированных масс, имеющих ШИК-положительную реакцию отражение уродинамических нарушений с формированием материала, способствующего литиазу; имеется повышенное количество недоразвитых склерозированных гломерул. Корковое вещество почечной ткани часто ишемизировано, при этом клубочко-вые капилляры не содержат эритроцитов, хотя в просветах капсул имеется белковое вещество, ишемия относится и к почечному ин-терстицию. Этим вероятно, можно объяснить склонность эпителия канальцев к развитию деструктивно-дистрофического процесса.

При двухстороннем литиазе у детей дошкольного возраста при небольшой продолжительности манифестации заболевания нами обнаружены указания на более частое, чем в других наблюдениях, персистирование эмбрио-фетальных почечных элементов, многие из

которых подверглись склерозу, т. е. на проявления тканевых аномалий почки. В этих случаях отмечаются признаки почечного ди-зэмбриогенеза с наличием глонерул фетального типа, солевые кристаллы, тяжи интерстициальной инфильтрации и склероза. Очаги склероза могут быть выявлены в виде эхоплотных включений в мозговом веществе и сосочках ткани почек при ультразвуковом исследовании.

• При двухстороннем литиазе обнаружены более значительные изменения с расширением канальцев и участками их склероза, более яркие признаки воспаления; не исключается, что это связано с 'наличием дизэмбриогенеза.

В почечных биоптатах данной подгруппы определяется щелочная реакция ткани, что соответствует признакам нарушенной уро-динамики, и наличие ШИК положительных гликозамингликановых веществ в просвете канальцев. Это может быть отнесено к факторам высокого риска нефролитиаза, а также свидетельствовать о патологическом действии паратгормона.

В ряде наблюдений обнаруживается пролиферация клеток юкс-тагломерулярного комплекса. Такое морфологическое наблюдение соответствует биохимически выявляемому повышенному уровню паратгормона у больных и склонности к нефролитиазу, поскольку паратгормон активизирует систему ренина и ксантиноксидазу с повышением процессов перекисного окисления липидов и нестабильностью клеточных мембран почечного эпителия.

В одной четверти наблюдений нами определен существенный склероз почечной паренхимы, касающейся наружной части коркового вещества, преимущественно очаговый (мозговое вещество в почечных биоптатах представлено фрагментарно).

- 12 -

Таким образом, при одностороннем или двухстороннем нефро-литиаз'е у детей почечная ткань, согласно исследованным биопта-там, существенно изменена. В ней наблюдаются процессы дистрофии, ишемии, воспаления, микронекрозы, очаговое и диффузное склерозирование, кистозная трансформация и атрофия эпителия канальцев, микролиты в строме, • в просвете канальцев и внутри эпителиальных клеток. В этой связи грубое механическое воздействие на почечную ткань может, очевидно, вести к ее повреждению или усилению уже имеющихся патологических процессов. Умеренно выраженные изменения почечной структуры все же допускают возможность проведения литотрипсии в связи с обратимостью, вызванных этой процедурой изменений, согласно данным экспериментов (Лопаткин H.A. с соавт., 1994) и др.

Вызванные изменения дают основание считать, что у детей с мочекаменной болезнью имеют место как врожденные изменения ткани почек которые можно расценить как тканевой дисэмбриоге-нез, так и изменения, характерные для хронического воздействия повышенных по сравнению с физиологическими доз паратгормона. Возможно, что у этих детей нет истинного гиперпаратиреоза, а аномально развитая почка не обеспечивая своевременное удаление (метаболизм) паратгормона из циркуляции обусловливает задержку его в крови и картину вторичного гиперпаратиреоза. Оба указанных фактора (дисэмбриогенез и нарушение регуляции гомеостаза кальция в почках) обусловливают высокий риск камнеобразования и являются объективными указаниями для тщательного и осторожного выбора хирургического лечения в каждом случае мочекаменной болезни у детей.

Взаимосвязь мочекаменной болезни и гиперфункции паращито-

видной железы известна давно. Есть доказательства, что нефро-литиаз и нефрокальциноз нередко осложняет ХПН в связи со склерозированием почки и прекращением функционирования специальных отделов нефрона, взаимодействующих в норме с паратгормоном. В таких случаях задержка паратгормона на длительное время в циркуляции приводит к повышению секреции ренина, снижению экскреции натрия, выход кальция из костей и клеток других тканей', повышенной экскреции фосфатов. Было показано, что одним из эффектов паратгормона является выраженная и длительно сохраняющаяся активация ксантиноксидазы - одного из пусковых ферментов процессов пероксидации в организме (Вельтищев Ю.Е: с соавт., 1983). Преимущество исследования активности ксантиноксидазы, стимулируемой паратгормоном - очевидно, так как высокое содержание паратгормона в крови может сохраняться в норме только в течение нескольких минут. Содержание паратгормона, кальцитони-на и активность ксантиноксидазы исследовали у наблюдаемых детей 2 раза в сутки (днем и ночью). Показано, что у основной группы здоровых детей (7) дневная концентрация паратгормона в крови значительно превышает ночную, а концентрация кальцитони-на значительно выше ночью, чем днем.Это может быть отражением физиологических процессов, имеющих циркадную периодичность. У остальных детей - отмечен противоположный ритм, при сохранении отрицательной корреляции' между содержанием паратгормона и кальцитонина. У детей с мочекаменной болезнью такая периодичность была нарушена. У детей с двусторонними и коралловидными конкрементами в почках отмечалось отсутствие разницы между дневными и ночными концентрациями паратгормона и кальцитонина, при значительном увеличении концентрации их в крови. Это соче-

талось со стойкой патологически повышенной концентрацией ксан-тиноксидазы в крови, нарушением структуры и функции липидов клеточных мембран и образованием значительных количеств таких камнеобразующих анионов, как оксалаты, фосфаты и высвобождением кальция, что создает высокую степень риска камнеобразова-ния. В этой группе детей, очевидно, не целесообразно применение оперативных или экстракорпоральных методов лечения в периоды обострения обменных нарушений и, возможно, наложение неф-ростомы и восходящий литолиз является средством выбора в тактике лечения таких больных. Во второй группе детей с односторонним нефролитиазом также отмечалось нарушение циркадного ритма активности паратгормона в крови при невысокой его концентрации (табл. 1), а активность кальцитонина была значительно повышена днем по сравнению с ночным периодом, и была резко повышена по сравнению с контрольной группой детей. Такое явление может быть обусловлено гиперактивностью щитовидной железы, недостатком витамина Б. При выборе хирургического или экстракорпорального методов лечения такую особенность обязательно надо учитывать, проводя максимально щадящие мероприятия и медикаментозную коррекцию как при оперативном лечении, так и при литотрипсии.

В третьей группе детей с камнями в мочеточниках где изменения в почках были минимальными отмечается высокое содержание паратгормона в крови как днем так и ночью, но все же дневная концентрация выше ночной. Концентрация кальцитонина также сохраняется высокой днем и ночью с некоторым преобладанием ночью. Возможно, в этой группе детей имеется лишь частичные нарушение метаболизма паратгормона в почках. По-видимому, у этих детей

Таблица N 1.

Сравнительная характеристика суточного ритма концентрации па-ратгормона и кальцитонина (рг./мл) в крови у детей с мочекаменной болезнью

ГРУППЫ Содержание гормонов в крови в зависимости от времени суток (в числителе - ПТГ, в знаменателе - КТ) Пик содержания гормона в зависимости от времени суток

день ночь ПТГ КТ

1. 2-х сто- 0.56+0.03х 0,42+0. 05х х Днем Нет

ронние ка- (умеренно)

мни почек (10) 4.4 +0, 05х х 4,7 +0,4ХХ

2. Односторонние ка- 0, 25+0, 015х 0. 23+0. 02х Днем (незнач.) Днем

мни почек (18) 9, 0 +0, 05х х 5.9 ±0,5ХХ

3. Камни мочеточни- 0,63+0.4х х 0. 27+0,02хх Днем Ночью

ков (9) 3,7 +0.3ХХ 5,0 +0.4ХХ

4. Камни мочевого 0,85+0,3х х 0, 04+0, 01х Днем (значит.) Ночью

пузыря (11) " 3,2 ±0, 25х х 4,2 +0.3ХХ

5. Группа сравнения 0, 48+0, 03 0,1 +0. 01 Днем (значит.) Ночью (значит.)

(10) 0,3 ±0.03 1. 1 ±0. 09

х - р < 0,05

хх - р < 0,01 по сравнению с группой "сравнения"

возможно более широкое применение экстракорпоральных методов лечения в сочетании с медикаментозной коррекцией.

В четвертой группе - у детей с камнями мочевого пузыря выявлено выраженное увеличение концентрации паратгормона в крови днем, при сохранении циркадной периодичности^его активности. Однако отмечается сглаживание суточного ритма и высокая концентрация в крови кальцитонина. Возможно, в этом случае имеют место экстраренальные причины повышения гиперпаратирео-за. Выбор лечения этих детей зависит от сопутствующей патологии мочевого пузыря. Считаем, что во всех группах обследованных детей с мочекаменной болезнью необходимо диспансерное наблюдение их у эндокринолога в груше риска по гипертиреозу в связи со стойким повышением содержания кальцитонина в крови.

В качестве дополнительного лекарственного средства при хирургическом лечении наблюдаемых больных нами применялся кси-дифон в качестве литического средства при восходящем литолизе (при операциях на почках) (Завурбегов М. М., 1991), либо внутрь при операциях на мочеточниках и мочевом пузыре. Выявлен положительный эффект ксидифона на резко сниженную фибринолитичес-кую активность мочи, а также на патологическую активацию ксан-тиноксидазы. Отмечен противовоспалительный эффект и значительт ное уменьшение дисметаболических проявлений (снизилась липиду-рия, оксалато- и фосфатно-кальциевая кристаллурия). Ни у одного ребенка леченного-ксидифоном не было отмечено вторичного и раннего рецидивного камнеобразования по сравнению с 2-6 % в других группах детей.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе мочекаменной болезни у детей существенное значение имеют нарушения нейроэндокринной регуляции почечных функций по поддержанию кальциевого гомеостаза, а также гисто-морфологическая незрелость ткани почек.

2. Двусторонний, и рецидивирующий нефролитиаз характеризуется диффузными множественными признаками почечного дисэмбрио-генеза, кистозными изменениями канальцев, очагами склероза. Односторонний нефролитиаз характеризуется умеренными изменениями почечной структуры, диффузной гиперклеточностью, активацией юкстагломерулярного комплекса. Максимальная выраженность и/или сочетание большинства указанных изменений создают высокий риск камнеобразования и исключают возможность удаления конкремента методами, травматизиругащие обширные участки почечной ткани.

3. У детей с двусторонним и рецидивирующим камнеобразова-нием имеется стойкое повышение активности паратгормона в крови и отсутствие ее циркадной периодичности, что наряду с гистологической незрелостью ткани почек ограничивает показания для применения литотрипсии и травматичных операций, особенно в период активации дисметаболических проявлений.

4. При нефролитиазе у детей пре- и пубертатного возраста отмечается выраженное повышение активности и отсутствие циркадной периодичности кальцийрегулирующего гормона щитовидной железы - кальцитонина, что указывает на необходимость медикаментозной коррекции функции щитовидной железы до и после удаления конкремента из мочевыводящих путей.

5. Дифференцированная тактика оперативного и консерватив- •

ного лечения мочекаменной болезни у детей позволяет достоверно снизить частоту рецидивов и сократить число послеоперационных осложнений с 9% до 2,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При двустороннем, рецидивирующем камнеобразовании у детей в связи с высоким риском резкого усиления диспластичес-ких изменений ткани почек, уже имеющихся у этих детей следует резко ограничить применение жестких способов литотрипсии.

2. При решении вопроса о возможности планового оперативного лечения .мочекаменной болезни у детей рекомендуется исключить транзиторную, постстрессорную гиперфункцию паращитовидных желез по исследованию активности в сыворотке крови активируемого паратгормоном фермента ксантиноксидазы (в норме 80-120 мкм/л/сек).

3. Для коррекции активации ксантиноксидазы рекомендуется в пред- и постоперационный периоды применять ингибиторы ксантиноксидазы (никотинамид, аллапуринол) и антипероксиданты (дроперидол, рутин, витамины А, Е, В6 и другие).

4. Для коррекции нарушений обмена кальция, фибринолити-ческой активности мочи рекомендуется, после оперативного или экстракорпорального удаления конкремента из мочевыводящих путей. применять ксидифон внутрь или в виде жидкости для восходящего литолиза.

ОПУБЛИКОВАНИЕ СТАТЬИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коррекция деформации типа Маделунга. .// Тезисы докладов XXVI Всесоюзного конф. "Актуальные вопросы хирургии детского возраста. Ташкент - 1985, стр. 33.

2. Применение иглорефлексотерапии при лечении переломов в области локтевого сустава. // Тезисы докладов XXVII - Всесоюзной конф. "Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста". (15-18 апреля) г. Ивано-Франковск. 1986 г.. стр. 170., соавт. Мусаев К.А., Логинов М.М.

3. Ранняя диагностика и профилактика дисметаболических нефропатий и МКБ у детей. // Тезисы докладов итоговой объединенной научно-практической конференции молодых ученных, специалистов и студентов Дагестана по медицине. Махачкала - 1989 г., стр. 228-229, соавт. Мусаев К.А., Османов И.М., Рамазанов Н. К.

4. Модификация активности паратгормона и кальцитонина в сыворотке крови у детей с мочекаменной болезнью. . // Тезисы докладов. Пленум Всероссийского научного общества урологов. Ростов-на-Дону, 1992, стр. 69-70., соавт. Мусаев М.А., Юрьева Э. А., Завурбегов М.М.

5. Некоторые механизмы камнеобразования и новые возможности профилактики мочекаменной болезни у детей. // Тезисы докладов. Пленум Всероссийского научного общества урологов. Ростов-на-Дону, 1992, стр. 46-47., соавт. Мусаев М.А., Юрьева Э. А., Завурбегов М. М.

6. Фибринолитическая активность мочи, как фактор прогрес-сирования мочекаменной болезни у детей. // Тезисы докладов.

Первый с'езд нефрологов России. Казань, 1994, стр. 222, соавт. Юрьева Э.А., Казанская И.В.. Завурбегов М.М.

I