Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика и коррекция реологических нарушений крови и отклонений в гемодинамике у детей раннего возраста при осложненной пневмонии в остром периоде заболевания

0 6 В

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени А. С. БУБНОВА

На правах рукописи

ШИБАЕВ Сергей Викторович

УДК 612.117:616.24—002—071—072.7—082—053.2/.5

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ КРОВИ И ОТКЛОНЕНИЙ В ГЕМОДИНАМИКЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ПНЕВМОНИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1992

Л»

Работа выполнена в Ивановском государственном медицинском институте.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Р. Р. Шнляев. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Солнцев, доктор медицинских наук Л. С. Еалева. Ведущая организация —

Российски и медицинский университет.

Защита состоится « . . . »........ 1992 г.

па заседании .специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских паук (К 084.33.01) при Ивановском государственном медицинском институте (153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . »....... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Л1. С. ФИЛОСОФОВЛ

| АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

)тлций ]Острые заболевания органов дыхания у детей раннего возраста до сих пор остаются одной из ведущих причин в структуре младенческой смертности (Ю, Е. Вельтищев, 1986; С. К1 Каганов с соавт. , 1986; Е П. Ветров с соавт. , 1984; В. .1. Зе1у*уп, 1990 и др.). При наметившемся снижении частоты заболеваемости пневмонией среди детей раннего возраста благодаря определенным организационным мероприятиям, проводимым органами здравоохранения России, продолжает остоваться высоким количество поступлений в стационар детей с осложненными формами болезни (В.КТаточенко, 1991). Это объясняете" диссоциацией возбудителей пневмонии в сторону услов-нопатогенных микробов, а также увеличением генетического груза в отношении предрасположенности детей к заболеваниям органов дыхания и рядом других факторов (ю. Е. Вельтищев, 1986). Осложненные пневмонии являются наиболее частой причиной поступления детей в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Одним из наиболее частых осложений тяжелых форм пневмонии являются морфофункциональные нарушения головного мозга, проявляющиеся в виде постгишжсической энцефалопатии (А. М. Болоничев, 1990; Л. Я. Давидовский с соавт. , 1987). Последние являются, как правило, следствием гемодинамических расстройств головного мозга (Г. И. МЧедлишвили, 1-389; А. М. Гурагата, И. Н. Вульфсон, 1988). В связи с этим, важной задачей остается снижение частоты инвалиди-эации больных вследствие нарушений мозговой гемодинамики в острый период осложненной пневмонии.

Как правило пневмонии у детей раннего возраста протекают на $оне выраженного нарушения реологических свойств крови, микро-'диркуляции (Л. Г. Емеличева, 1991; М. К. Осколкова, 1986; Е В. Чернин

с соавт., 1981 и др.), что усугубляет течение основного патологического процесса и способствует развитию неблагоприятного исхода болезни. Главную роль с точки зрения реологических свойств крови из форменных элементов крови играют эритроциты, а лейкоци-. ты и тромбоциты - второстепенную, так как их значительно меньше, а тромбощиы, кроме того, еще и меньших размеров (К.Каро с соавт., 1981).

Использование показателей реологических свойств крови может быть полезным для диагностики тяжести пневмонии, прогнозирования . ее исходов, для контроля за эффективностью лечебных мероприятий (Г. Л Мчедлишвили, 1989; Н. Ь. Уоегтап еЬ а1., 1989). С.А.Селезнев с соавт. (1985) указывают на необходимость разработки новых способов коррекции реологических нарушений, включая обоснованную апробацию с этой целью уже известных фармакологических средств.

Среди малоизученных механизмов развития проявлений недостаточности кровоснабжения мозга все большую актуальность приобретает выяснение роли нарушений реологических:свойств крови и плазмы (Е В. Верещагин с соавт., 1987; Е.И.Гусев с соавт., 1983; А. Е Дмитриева, А. Г. Оонарев, 1981). В доступной нам литературе не встретились работы, посвященные данному, аспекту в педиатрии. При этом известно, что исследователи-невропатологи давно доказали, что изменение реологических свойств крови нередко сопровождается недостаточностью центральной и мозговой гемодинамики, что может явиться причиной цереброваскулярных расстройств (3, А. Суслина, 1992). В связи с этим'уточнение значимости отдельных взаимосвязей показателей реологии крови, центральной и мозговой гемодинамики у детей раннего возраста при

- 2 -

осложненной пневмонии имеет важное значение в разработке дифференцированной терапии нарушений мозгового кровотока в различные периоды заболевания.

Таким образом, проблема диагностики и коррекции нарушений реологических и гемодинамических параметров у детей раннего возраста с осложненой формой течения острой пневмонии является актуальной и требует своего разрешения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать диагностический комплекс для раннего выявления патологических отклонений реологических показателей крови и гемодинамики у детей раннего возраста в острый период осложненной пневмонии, установить показания и предложить терапевтический комплекс для их коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить динамику изменений отдельных реологических показателей крови в течение острого периода заболевания.

2. Раскрыть особенности отдельных показателей центрального, мозгового и терминального кровотока (ногтевое.ложе) в динамике острого периода осложненной .пневмонии.

3. Провести коррелятивный анализ взаимосвязи показателей реологических свойств крови и параметров гемодинамики.

4. Разработать клинико-функциональные обоснования и дать практические рекомендации по назначению детям с осложненной пневмонией кавинтона, пирацетама, свежезамороженной плазмы и альбумина для целенаправленной коррекции гемореологических и ге-

модинамических нарушений.

5. Разработать критерии оценки эффективности лечения детей с осложненной пневмонией на основе проведенного исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОЕ

- Установлены этапы острого периода осложненной пневмонии у детей раннего возраста на основании исследований гемореологичес-ких и гемодинамических показателей: 1) этап прогрессировала (от начала заболевания до 5 дня болезни), характеризидоцийся выраженными нарушениями центральной гемодинамики, мозгового кровотока и изменениями ряда реологических свойств крови; 2) этап стабилизации (с 6 по 9 дни болезни), сопровождающийся ухудшением реологических свойств крови, сочетающихся с удовлетворительными гемоди-намическими показателями, компенсирующими ухудшение текучих свойств крови; 3) этап восстановления (после 10 дня болезни), отличающийся взаимообусловленной согласованной реакцией показателей гемореологии и гемодинамики, направленной на восстановление микроцлркуляторных расстройств.

- Предложено использование кавинтона и пирацетама у детей для улучшения реологических свойств крови.

- Разработан способ оценки эффективности внутривенной терапии у детей раннего возраста при осложненной пневмонии по данным поверхностной архитектоники эритроцитов, заключающейся в определении разницы числа дискоцитов в венозной крови до и после лечения.

- 4 -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании проведенного исследования предложен:

- диагностический комплекс для контроля за основными реологическими параметрами, показателями центральной и мозговой гемодинамики у детей раннего возраста при осложненной пневмонии, который включает определение показателей вязкости плазмы, деформируемости, агрегации, поверхностной архитектоники эритроцитов, проведение капилляроскопии ногтевого ложа, тетрапо-лярной реографии и реоэнцефалографии.

- простой и информативный способ оценки эффективности внутривенной терапии на основании метода фазофо-контрастной микросколи1еской оценки поверхностной архитектоники эритроцитов;

- целенаправленное применение фармакологических препаратов в зависимости от этапа острого периода осложненной пневмонии и характера нарушений реологических свойств крови и параметроп гемодинамики;

- использование отечественных ацетат целлюлезных мембран для определения деформируемости эритроцитов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. .

Основные положения диссертации доложены на заседании общества детских врачей (Иваново, март 1992)., на 1 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, апрель 1992), на конференции ученых-педиатров (Иваново, апрель 1992), на "научных чтениях" Ивановского медицинского института (Иваново, май 1992).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, получено 5 свидетельств о рационализаторском предложении, сделана заявка № 5021968/14 на изобретение (получен приоритет от 09.01.92).

Разработанные нами важнейшие гемореологические и гемодина-мические нормативы зтапог острого периода осложненной пневмонии используются в преподовшши для субординаторов в Ивановском государственном'медицинском институте. Способ оценки з<йективности внутривенной терапии у детей раннего возраста, методы оценки терминального кровотока и поверхностной архитектоники внедрены на отделениях педиатрии и отделении реанимации и интенсивной терапии клиники "Мать и дитя" областной клинической больницы г. Иванова Способ оценки деформируемости эритроцитов методом фильтрации с использованием мембран НПО Полимерсинтез г. Влади-мера используется в лаборатории экспериментальной гематологии НИЦ Ивановского государственного медицинского института.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 20 таблицами, 1 рисунком, 12 фотографиями и 11 графиками. Библиографию составляют 186 отечественных и 107 иностранных публикаций.

- 6 -

ПОЛОЖИМ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. - Острый период осложненной пневмонии включает в себя 3 этапа: 1) прогрессировать (от начала заболевания до 5 дня болезни), характеризующийся выраженными нарушениями центральной гемодинамики, мозгового кровотока и изменениями реологии крови. 2) стабилизации (с 6 по 9 дни болезни), сопровождающийся ухудшением реолоргических свойств крови, сочетающихся с удовлетворительными гемодинамическими показателями, компенсирующими ухудшение текучих свойств крови; 3) восстановления (после 10 дня болзни), отличающийся взаимообусловленной согласованной реакцией показателей гемореологии и гемодинамики, направленной на раперацию микроциркуляторных расстройств. - Влияние кавингона, пирацетама, свежезамороженной плазмы и 10 % раствора альбумина на гемореоло-гические и гемодинамические показатели у детей раннего возраста в острый период осложненной пневмонии.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа проводилась на детском отделении интенсивной терапии и реанимации областной клинической больницы в.период с 1939 по 1991 г. г. Всего в динамике острого периода осложненной пневмонии обследовано 54 ребенка в возрасте от ,1 месяца до 3 лет. В контрольную группу ьошло 35 здоровых детей. У всех больных детей получены анамнестические и клшшческо-лабораторные данные, а также исследованы показатели реологии крови, центральной и мозговой гемодинамики.

Реологические свойства крови определялись методами:

1)деформируемость эритроцитов - фильтрационным методом (Р. Р. Ши-ляев с соавт., 1991); 2)агрегация эритроцитов - методом ЕIL Александровой в модификации Г. II Селезневой с соавт. (1936) для исследования агрегационной способности эритроцитов in vitro; 3) оценка цитоархитектоники проводилась с помощью метода фазово-контрастной микроскопии, оценку количественного соотношения форм эритроцитов проводили по классификации MBesis (1972); ^определение вязкости плазмы проводили на отечественном капиллярном ге-мовискозиметре ВК-4 (Левтов В. А. с соавт., 1982).

Гемодинамические параметры определялись методами: 1)параметры центральной гемодинамики - методом тетраполярной реографии; 2)мозговая гемодинамика - методом реоэнцефалографии в модификации Е Р. Палеева с соавт. (1980); 2)терминальный кровоток - методом телевизионной капилляроскопии (а В. Крылова с соавт. , 1986).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Определялись средняя арифметическая, квадратическое отклонение, ошибка среднего квадратического отклонения, максимальное и минимальное значение вариационного ряда. Достоверность различий показателей в контрольной группе и у больных детей в динамике заболевания оценивалась с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрических непарных критериев Вил-коксона-Манна-Уитни (для малых выборок), двусторонний критерий Колмагорова-Смирнова. Достоверность различий данных до и после лечения оценивалась с помощью парного непараметрического критерия Вилкоксона. Для оценки степени выраженности связи между вариационными рядами использовали линейный и ранговый корреляци-

онный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

С целью раннего выявления патологических отклонений в микроциркуляторном русле у детей раннего возраста с осложненной пневмонией разработан диагностический комплекс, включающий исследование показателей гемореологии, гемодинамики, эритроци-тоархитектоники в острый период заболевания. Проваленные исследования позволили выявить нарушения гемореологических и гемодинамических параметров, носящие фазовый характер, что обуславливает этапность течения патологического процесса в первые 14 дней забо; ■вания.

Первый этап острого периода (от начала заболевания до 5 дня болезни) характеризовался умеренным повышением вязкости плазмы (1,76 ± 0,032 mPs-s на 5 день болезни; при 1,61 ± 0,008 mPs.s в контрольной группе (р < 0,001)), значительным снижением показателя деформируемости эритроцитов (0,40 + 0,014 усл. ед. на 3 день заболевания; при 0,49 + 0,005 усл.ед. у здоровых детей (р < 0,001)), постепенным.возрастанием индекса агрегации эритроцитов (1,67 + 0,190 усл.ед.; при 1,16 + 0,129 усл. ед. в контрольной группе (р < 0,05)) ,• сопровождающегося увеличением продолжительности агрегационного процесса. В эти дни у больных имело место выраженное снижение числа дискоцитов в крови, сочетавшееся с высоким уровнем структурно измененных эритроцитарных клеток (преимущественно эхиноцитов). Нарушение поверхностной архитектоники эритроцитов, по данным ряда авторов (М. И. Кузин с соавт., 1983; Т. Л. Березина с соавт. , 1984; И. Т. Саломов с соавт. , 1987),

отрашает характер адаптационно-компенсаторных реакций организма на повреждение и является объективным критерием тяжести и динамики патологического процесса. Тенденция к повышению показателей центральной и мозговой гемодинамики на 2-ой день заболевания (в среднем до 19,0 %), по-видимому, связана с начальной фазой стресс-реакции, где основную роль играет симпатико-адреналовая система. В дальнейшем отмечается выраженное падение гемодинами-ческих показателей на 3-4 дни болезни (р < 0,01), что, возможно, обусловлено с одной стороны, снижением надпочечниковых функций С П. Д. Горизонтов с соавт., 1983), а с другой - нарушением сократительной функции миокарда (М. И. Легенченко с соавт., 1986). Результаты оценки капилляроскопии ногтевого ложа свидетельствовали о выраженных изменениях терминального кровотока главным образом аа счет его сосудистого компонента: спазма сосудистых бранш и уменьшения числа функционирующих капилляров.

Следовательно, в разгар патологического процесса на фоне максимально выраженнных его клинических проявлений характер течения заболевания у детей во многом обусловлен расстройствами гемодинамики, в том числе и в микрососудах (А. В. Папаяр, Э. К. Цы-булькин, 1984), отклонения гемореологических параметров имели умеренную степень выраженности за исключением деформируемости эритроцитов и эритроцитоархитектоники.

В период с 6 по 9 день от начала заболевания состояние больных, как правило, улучшалось и имело тенденцию к стабилизации: явления токсикоза исчезали, отмечались менее выраженные симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. На этом этапе постепенно нормализовались показатели общего

белка и электролитного состава сыворотют крови, уменьшались проявления метаболического ацидоза.

Эти дни острого периода осложненной пневмонии у детей характеризовались дальнейшим достоверным повышением вязкости плазмы С до 1,85 ± 0,057 тРэ-з на 8 день болезни) и нарастанием индекса агрегации (до 2,23 ¿0,179 тРэ-з), что, по-видимому, было связано с гиперфибриногенемией и увеличением количества крупнодисперсных иммуноглобулинов (А. Е Тулупов с соавт., .1986; 1С311, 1988), а, возможно, и с уменьшением заряда клеток (Е Г.Саркисян с соавт., 1982). Изменение эритроцитоархитектоники проявлялось увеличением числа дискоцитов, снижением количества эхиноцитов, что коррелирует, по нашим данным, с улучшением состояния больных (коэффициент линейной корреляции равен 0,36, при р < 0,001), а также связано, по-видимому, с улучшением белкового состава сыворотки крови (И. П. Терещенко с соавт., 1983). Показатель деформируемости эритроцитов имел тенденцию к постепенному увеличению к 9 дню болезни до 0,43 + 0,017 усл. ед. Характерным для данного этапа являлось достоверное нарастание числа эритроцитов с толстым краем (р < 0,001). Форма данной популяции красных ¡меток крови объясняется. спецификой расположения гемоглобина в клетке (Г. И. Козинец, Ю. А.Симоварт, 1984), а увеличение их количества свидетельствует об изменении функций эритропоэза. Учитывая, что с 5 по 8-3 дни заболевания происходило достоверное нарастание концентрации гемоглобина, гематокритного показателя и числа эритроцитов, можно говорить о компенсаторной реакции эритроцитарной системы (М. С. ССилософова, И. С. Горнаков, 1981) в ответ на патологические сдвиги в этой системе в первые дни бо-

лезни. Географические характеристики на данном этапе течения заболевания отражали повышение центральной и мозговой гемодинамики в сравнении с начальным этапом (р < 0,01). По-видимому, повышение вязкости плазмы ухудшает текучесть крови в микрососудах, что в совокупности с увеличением агрегации эритроцитов и нарушением их пластичности повышает периферическое сосудистое сопротивление. Поэтому возрастание показателей центральной, мозговой гемодинамики в этот период болезни рассматривается нами как компенсаторно-приспособительная реакция, что согласуется с данными А. И. Севковского (1987) и подтверждается постепенным улучшением на этом этапе болезни терминального кровотока: улучшался тонус и возрастало число функционирующих капилляров, уменьшался перивас-кулярный отек, что свидетельствовало о нормализации сосудистой проницаемости.

Итак, на этапе относительной клинической стабилизации патологического процесса имеют место более значительные гемореологи-ческие отклонения (к сохраняющемуся нарушению: пластических свойств эритроцитов присоединяется увеличение показателей вязкости плазмы и агрегации эритроцитов), сопровождающиеся усилением церебрального кровотока и сердечной гемодинамики. Последние, по-видимому, носят компенсаторно-приспособительный характер, направленный на адекватное обеспечение терминального сосудистого кровотока.

С 10 дня от начала заболевания имела место отчетливая обратная динамика клинических признаков пневмонии и ее осложнений. У больных значительно уменьшались признаки дыхательной, сердечно -сосудистой недостаточности недостаточности и физикальные изме-

нения в легких, улучшились аппетит, сон. Биохимические исследования крови указывали на окончательную нормализацию электролитного баланса и показателей общего белка сыворотки крови.

В эти дни показатели вязкости плазмы и агрегации эритроцитов оставались выше контрольных значений (р < 0,05) с тенденцией к снижению в конце второй недели заболевания (1,70 ± 0,098 тРз-з и 1,89 ± 0,578 усл. ед., соответственно на 14 день болезни). На этом этапе происходило повышение деформирующей способности красных клеток крови (0,45 ± 0,017 усл. ед. на 14 сутки заболевания) и дальнейшее улучшение их морфологической структуры. Показатели центральной гемодинамики оставались высокими. Однако, показатели мозгового '■-ровотока умеренно снижались по сравнению с предыдущим этапом и были ниже контрольных до конца второй недели болезни (р < 0,05). Изменения терминального кровотока были умеренными* в основном за счет внутрисосудистых отклонений: замедления скорости кровотока, повышения процессов внутрисосудистой агрегации. Для этого этапа была характерна тенденция к дилатации капилляров. Замедление капиллярного кровотока, по-видимому, было связано с увеличением объема терминального сосудистого русла.

Таким образом, на основании анализа изученных реологических и гемодцнамических показателей в период со 2 по 14 дни осложненной пневмонии у детей мы условно выделели'З этапа: прогрес-сирования, стабилизации и восстановления.

Каждый этап характеризуется различными дизадаптивными и компенсаторно-приспособительными гемореологическими и гемодина-мическими реакциями.

На этапе прогрессирования, в разгар патологического процес-

оа, реологический гомеостаз характеризуется изменениями преимущественно вязкоэластических свойств эритроцитов и их поверхностной архитектоники. Выраженные наррушения центральной, мозговой гемодинамики и терминального кровотока мы расценили как механизм "полома" в патогенезе заболевания.

В течении этапа стабилизации имеют место обратные взаимоотношения гемореологических и гемодинамических параметров, причем последние, вероятно, носят компенсаторно-приспособительный характер в ответ на ухудшение текучих свойств крови в эти дни.

На третьем этапе наблюдается тенденция к взаимообусловленной согласованной реакции этих показателей, направленной на восстановление микроциркуляциркуляторных расстройств.

Анализ показателей реологических свойств крови и гемодинамики в острый период осложненной пневмонии у детей раннего возраста позволил выявить критические дни, характеризующиеся достоверным снижением ряда величин исследованных показателей в сопоставлении с предыдущими и последующими днями заболевания. На 3-4 дни болезни отмечалось снижение вязкоэластических свойств эритроцитов, достовернее уменьшение числа дискоцитов и,возрастание числа эхиноцитов, а также достоверное снижение показателей мозговой гемодинамики: индекса мозгового кровотока до 9,0 ±1,03 % (р < 0,01) и показателя мозговой гемодинамики до 373,9 ± 39,69 мл/мин/м2. Можно предположить, что эти критические дни связаны с переходом организма на новый стационарный уровень функционирования от этапа становления компенсации к этапу напряженной компенсации (Ф. И. Комаров, 1989; П. Д. Горизонтов, 1981). О напряженной компенсации свидетельствует глубина нарушений ряда гемореологи-

ческих на этапе относительной стабилизации при сохранении удовлетворительных гемодинамических функций, что определяет, с одной стороны, выраженности осложнений пневмонии, а сдругой - способствует сохранению основных патологических механизмов основного заболевания.

Изменения гемореологии и гемодинамики на 9-11 дни болезни характеризовались умеренным снижением вязкости плазмы, уменьшением агрегации эритроцитов, уменьшением количества дискоцитов и стоматоцитов. Величина показателя УОС снижалась до 28,6 ± 2,66 (мл/м2) (р < 0,05), что сопровождалось уменьшением СИ до 3,71 + 0,310 (л/мин/м2) (р < 0,01). В эти дни происходило также достоверное снижение в сопоставлении с предыдущими и последующими днями болезни показателя мозгового кровотока до 470,1 ± 74,55 (мл/мин/м2). Эти критические дни, по-видимому, обусловлены необходимостью перехода организма с режима напряженной компенсации

.'функций на более щадящий уровень жизнедеятельности- - устойчивой

»

компенсации (Макаров В. П., 1984; Горизонтов II Д. с соавт., 1983)

Следовательно, в остром периоде осложненной пневмонии имеются критические дни, приходящиеся на 3-4 и 9-11 сутки от начала заболевания, характеризующиеся транзиторным снижением Величин ряда, показателей реологических свойств крови и гемодинамики.

Полученные данные о фазовости гемореологических и гемодинамических нарушений в течении осложненной пневмонии.у детей раннего возраста являются обоснованием дифференцированного применения инфузионных сред на разных этапах острого периода, а также включения в комплексную терапию пневмонии препаратов, направлен-

ных на целенаправленную коррекцию дисфункций реологии крови и гемодинамики. Это позволяет повысить эффективность лечения тяжелых осложненных форм пневмонии у детей и, таким образом, улучшить исходы заболевания.

Учитывая уменьшение показателей мозговой гемодинамики и выраженные клинические проявления нарушения функций головного мозга в остром периоде осложненной пневмонии, с целью коррекции этих нарушений были применены кавинтон и пирацетам.

Под действием кавинтона происходило достоверное (р < 0,05)_ улучшение реологических характеристик крови. Вязкость плазмы снижалась, улучшались вязкоэластические свойства эритроцитов. Кавинтон вызывал увеличение продолжительности латентного периода агрегации эритроцитов и скорости образования агрегатов. Под действием кавинтона в 2 раза повышались показатели мозговой гемодинамики. Эффекты препарата по Улучшению *. деформируемости эритроцитов и мозгового кровотока подтверждаются данными, полученными рядом исследователей в эксперименте и клинике (Anderson D.M. et al., 1986; King G. ,1987; Nagaoka A. et al. , 1984; Vasilewsky R. , 1980).

При,воздействии пирацетама происходила снижение вязкости плазмы, увеличение деформируемости эритроцитов (р < 0,05) и числа дискоцитов - на 65,7 % (р < 0,05), снижение количества эхино-цитов - на 124,6 X (р < 0,05). Нами установлено, что назначение пирацетама сопровождалось снижением частоты дыхания (р <0,05). Уменьшение степени выраженности одышки, по-видимому, связано с улучшением окислительно-востановителышх процессов. Показатели шаговой гемодинамики под действием пирацетама возрастают су- .

»

щественно меньше, чем при применении кавинтона (р < 0,05), в среднем на 14,8 7..

Таким образом, кавинтон и пирацетам в условиях интенсивной терапии обладают положительным эффектом на ряд реологических, гемодинамических и клинических параметров у детей раннего возраста с осложненной пневмонией. Использование данных препаратов, на наш взгляд, целесообразно с первых дней заболевания, что подтверждается исследованиями А. М. Болоничева (1990).

Динамика и характер изменений реологических и гемодинамических параметров в течении острого периода заболевания позволили разработать рекомендации по целенаправленной их коррекции с помощью инфуэионных растворов с учетом их влияния на реологические свойства крови и гемодинамику. В качестве таковых нами использовались свежезамороженная плазма и 10 % раствор альбумина.

Установлено, что свежезамороженная плазма приводила к увеличению вязкости плазмы в среднем на''3,б 7. (р < 0,-05) и улучше-»

нию деформируемости эритроцитов - на 9,6 7. (р< 0,05), к снижению латентного времени формирования агрегатов (ТО) на 38,6 %.(р

< 0,01). Однако, наиболее выраженный эффект плазма оказывала на показатели поверхностной архитектоники эритроцитов: отмечено увеличение числа дискоцитов на 34,1 7. (р < 0,001) и йнижение числа эхиноцитов на 45,8 %. Кроме того она обладала гемодилюци-онным эффектом, о чем свидетельствует снижение показателя гема-токрита на 7,5 X (р < 0,001). Использование плазмы сопровождалось увеличением показателей мозговой гемодинамики на 37,8 % (р

< 0,05) и уменьшением частоты сердечных сокращений на 12,1 % (р

< 0,05). Клинически введение свежезамороженной плазмы в Соль-

шинстве случаев (72 7.) сопровождалось улучшением состояния больных: уменьшались признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, повышался эмоционального тонус ребенка

При применении альбумина выявились сходные с плазмой эффекты, но меньшей выраженности. Введение раствора альбумина обладает хорошим гемоделюционным эффектом, снижает показатель гема-токрита на 9,3 % (р < 0,05). По-видимому, это достигается за счет увеличения объема циркулирующей крови, о чем свидетельствует достоверное увеличение систолического артериального давления на 10,6 % (р < 0,05). Степень улучшения деформируемости эритроцитов (на 3,8 %; при р < 0,1) и снижение числа эхиноцитов (на 26,5 %; при р < 0,05) под воздействием альбумина меньше, чем при лечении плазмой (р < 0,05). Применение альбумина приводит к увеличению мозгового кровотока на 33,0 (р < 0,05). Клинически у 1/3 больных имело место улучшение состояния, а'именно, снижение признаков дыхательной и сосудистой недостаточности. Корреляционный анализ показал, что улучшение клинической симптоматики имеет обратную зависимость от уровня гематокрита (1 - -0,81; при р < 0,01) и прямую с показателями мозговой гемодинамики (г - 0,90;' при р < 0,01). . .. ..

Следовательно, свежезамороженная плазма и 10 % раствор альбумина оказывает благоприятное влияние на реологические, гемоди-намические показатели и клиническую симптоматику. При этом, учитывая тот факт, что эффект от применения свежезамороженной плазмы выражен в большей степени, чем от использования альбумина, первая должна являться препаратом выбора. Оптимальными сроками использования этих препаратов являются первы:- дни забо-

левания.

Коррелятивный анализ изучаемых параметров проводился с помощью методов прямой и ранговой корреляции. Изучали характер взаимодействия между гемореологическими и гемодинамичесинми параметрами.

Оказалось, что увеличение скорости формирования эритроци-тарных агрегатов сопровождалоь увеличением ударного объема сердца (коеффициент линейной корреляции равен 0,64; р < 0,05) и снижением сердечного индекса Скоеффициент линейной корреляции равен -0,56; р < 0,05). Нарастание вязкости плазмы приводило к увеличению индекса мозгового кровотока (коэффициент ранговой корреляции равен 0,42; р < 0,05). Возрастание количества эхино-цитов сопровождалось увеличением показателей мозговой гемодинамики (коеффициент линейной корреляции равен 0,58; р < 0,05 для индекса мозга и коеффициент 'линейной корреляции равен 0,55; р < 0,05, для показателя мозгового кровтб'ка), а при нарастании массы дискоидных форм клеток происходила обратная реакция (коеффициент линейной корреляции равен -0,66; р < 0,01 для индекса мозгового кровотока и коеффициент линейной корреляции равен -0,68; р < 0,01 для показателя мозговой гемодинамики). В свою очередь, увеличение количества стоматоцитов и дискоцитов с толстым краем сопровождалось улучшением церебральной гемодинамики (коэффициент ранговой корреляции равен 0,44; р < 0,01 для индекса агрегации и 0,40; р < 0,01' для показателя мозгового кровотока)..

Следовательно, состояние реологических свойств крови во многом определяет изменение показателей гемодинамики. Исследование вязкости плазмы, скорости формирования эритроцитарных

агрегатов и эритроцитоархитектоники позволяет прогнозировать ге-модинамические изменения, что необходимо учитывать при медикаментозной коррекции выявленных нарушений в системе микроциркуляции.

Оценка поверхностной архитектоники эритроцитов методом фа-зовоконтрастной микроскопии разработаны критерии эффективности инфузионной терапии.

Результаты показали, что в качестве такого критерия можно использовать информацию о количественном изменении числа диско-идных форм красных клеток.крови пациентов до и после внутривенной терапии. Коэффициент изменения числа дискоцитов рассчитывается по формуле: Кд Дп - Дд, где Дп - число дискоцитов после проведенного лечения (%);Дд - число дискоцитов до проведенного лечения (%).

Нами было доказано, что в острый период осложненной пневмонии у детей раннего возраста изменение разницы числа дискоцитов после и до внутривенной терапии от +1 7« и ниже должно расцениваться как отрицательный эфф кт на проведенную терапию, что требует смены тактики лечения. При изменении разницы числа дискоцитов от +2 до +5 % эффект расценивается как сомнительный, при этом выбранная тактика терапии может быть продолжена с возможной последующей коррекцией под контролем клинической картины заболевания и числа дискоцитов. В случаях, когда количество дискоцитов на фоне лечения увеличивается на 6 % и более, имеет место положительный эффект на проведенную терапию, что подтверждает правильность выбраной лечебной программы.

Следовательно, эритроцит можно расматривать как индикатор

«

чувствительности к проводимой внутривенной терапии. Предлагаемый нами способ информативен, не трудоемок, прост и общедоступен в техническом исполнении, не требует специально обученного персонала. Способ дает возможность проводить оценку эффективности внутривенной терапии на любом ее этапе, что позволяет правильно коррегировать лечение, устанавливать индивидуальную непереносимость лекарственных средств, подбирать адекватную скорость введения препаратов.

ВЫВОДЫ:

1. Острая осложненная пневмония у детей раннего возраста сопровождается нарушениями гемореологии и гемодинамики, носящими фазовый характер, что обусловливает этапность течения острого периода заболевания. В острый период осложненной пневмонии выделено три этапа Нарушений гемореологии и гемодинамики: прогрес-

сирования, характеризующийся выраженйыми нарушениями центральной »

гемодинамики, мозгового кровотока и изменением ряда реологических параметров крови (вязкоэластических свойств крови и эритроцитоархитектоники); стабилизации,'сопровождающийся ухудшением реологических свойств крови (преимущественно за счет увеличения вязкости плазмы и индекса агрегации эритроцитов), сочетающихся с удовлетворительными гемодинамическими показателями, компенсирующими ухудшение текучих свойств крови; восстановления, отличающийся взаимообусловленной согласованной реакцией показателей гемореологии и гемодинамики, направленной на репарацию микроциркуляторных растройств. 2. Установлены критические дни острого периода ьневмонии на 3-4 сутки от начала заболевания и

на 9-11 дни болезни. Первый из них характеризуется снижением вязкоэластических свойств эритроцитов, снижением числа дискоци-тов и возрастанием количества эхиноцитов, уменьшением показателей мозговой гемодинамики. 9-11 сутки заболевания сопровождаются снижением показателя агрегации эритроцитов, числа дискоцитов, уменьшением параметров центральной и мозговой гемодинамики. 3. Выявлены положительные корреляционные взаимосвязи показателей реологических свойств крови и гемодинамики, а именно: повышения скорости формирования эритроцитарных агрегатов и ударного объема сердца, нарастания вязкс}сти плазмы и индекса мозгового кровотока, увеличения количества эхиноцитов и показателей церебральной гемодинамики. 4. Кавинтон и пирацетам, включенные в комплекс лечения детей раннего возраста с осложненной пневмонией, приводят к улучшению гемореологичзских характеристик крови (вязкости плазмы, деформируемости эритроцитов, 1!итоархитектоники), нормализуют показатели мозгового кровотока, сЬособствуя уменьшению риска развития отдаленных осложнений. 5. Свежезамороженная плазма и 10 % раствор альбумина оказывают гемоделюционньШ эффект, восстанавливают показателл дефэрмируемости эритроцитов и эритроцихоархитектоники, улучшают показатели мозгоцой гемодинамики, что позволяет стабилизировать клинические показатели в остром периоде пневмонии и ускорить течение восстановительного периода болезни. 6. Количество дискоцитов - высокоинформативный критерий для оценки эффективности инфузионной терапии. Снижение числа дискоцитов на фоне лечения или их повышение на 1 % должно расцениваться как отрицательный эффект проводимой терапии; увеличение от 2 % до 5 % - как сомнительный; возрастание количества

ч

дискоцитов от 6 X и более указывает на положительный эффект проведенного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики гемореологических и гемодинамических нарушений рекомендуется использование диагностического комплекса, состоящего из методов по определению показателей вязкости плазмы, деформируемости, агрегации и поверхностной архитектоники эритроцитов, тетрополярной и церебральной реографии, телевизионной капилляроскопии ногтевого ложа. 2. При снижении показателя индекса мозговой гемодинамики ниже 10 % при наличии признаков токсической энцефалопатии для коррекции нарушений реологических свойств крови и церебрального кровотока в остром периоде осложненной пневмонии на этапе прогрессирования (от начала заболева-

.ния до 5 дня болезни) рекомендуется 'Капельное внутривенное вве-

>

дение кавинтона 1 раз в день в дозе 1 мг/кг в течении 3-5 дней, под контролем реоэнцефалографйи. В дальнейшем на этапе стабилизации клинических показателей пневмонии'(с 6 по 9 дни болезни) с целью ранней реабилитации последствий расстройств церебральной ■ гемодинамики рекомендуется внутривенное введение пираце!гама 1 -раз в день в дозе 1 мл/кг курсом до 5 дней. 3. При показателях индекса мозгового кровотока более 10 % при наличии симптомов токсической энцефалопатии для коррекции реологических нарушений крови и улучшения метаболических процессов в головном мозге в остром периоде осложненной пневмонии на этапе прогрессирования (от начала заболевания до 5 дня болезни) рекомендуется капельное

внутривенное введение пирацетама 1 раз б день в дозе 1 мл/кг курсом до 5-7 дней. 4. С целью коррекции реологических и гемоди-намических нарушений в период от начала заболевания до 5 дня болезни у детей раннего возраста при осложненых пневмониях рекомендуется внутривенное введение свежезамороженной плазмы (10 мл/ кг) или 10 % раствора альбумина (10 мл/кг). Первые два дня с момента поступления - ежедневно, в последующем - через день, N 2-3. При этом предпочтение следует отдавать свежезамороженной плазме, в связи с тем, что гемореологический и гемодинамический эффект от ее применения . выражен в большей степени. 5. Для определения показателя деформируемости эритроцитов рекомендуем использование отечественных ацетатцеллюлезных мембран производства НЮ "Полимерсинтез" г. Владимира.

СПИСОК* работ, опубликованных по теме диссертации'

1. Модификация способа определения деформируемости • эритроцитов /Шиляев Р. Р. , Шибаев С. & , . Назаров С. В.; Иван. гос. мед. ин-т < им. А. С. Бубнова. -Иваново, 1090. -4с. ,-Библиогр. 10 назв.-Рус. Деп. в ВИНИТИ 23.07.90. N 4123-В90.

2. Особенности поверхностной архитектоники эритроцитов у детей первого года жизни в норме и патологии /Шиляе;в Р. Р., Шибаев С. В., Назаров С. Б., Чемоданов В. В.; Иван. гос. мед. ин-т им. А. С. Бубнова.-Иваново, 1990.-6с.-Библиогр. 16 назв.-Рус. Деп. в ВНЮШИ 23.08.90. N Д-20318.

3. Метод определения деформируемости эритроцитов /Шиляев Р.

P. , Шибаев С. В., Ложкин В. Е., Назаров С. Б. //Лабораторное дело. -

1991.-N 6.- С. 32-33.

4. Влияние инфуаионной терапии на на некоторые реологические свойства крови у детей раннего возраста с осложненной пневмонией /Шиляев Р. Р., Шибаев С. В., Чемоданов а В. и др. //Материалы научно-практической конференций, посвященной 130-летию Ивановской областной клинической больницы (10-11 июня 1991 года), Часть 4, Иваново, 1991, С. 39-40.

5. Диагностика нарушений реологических свойств крови, центральной и мозговой гемодинамики у детей раннего возраста с осложненной пневмонией /Шибаев С. Е , Шиляев Р. Р., Чемоданов Е Е //2 Всероссийский конгресс по болезням органов дыхания (16-19 сент. 1991), Сборник резюме. Челябинск, 1991, N .

6. Изменение формы эритроцитов как индикатор адаптационно-компенсаторных процессов в раннем постнатальном онтогенезе

/Назаров С. Б. , Шибаев С. В. //Морфология- компенсаторных процессов. »

Сборник Научных трудов. , Иваново, 1991, С. 45-47.

7. Применение кавинтона'и пирацетама в интенсивной терапии осложненных форм пневмонии, у детей /Шиляев P.P., Чемоданов В. Е , Шибаев С. В. и др. //Первый российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы, 12-16 апреля 1992 г. , Мэсква,' 1992.-N 473.

8. Морфофункциональные свойства эритроцитов у детей раннего возраста при ' осложненной пневмонии /Шибаев С. В. , . Шиляев Р. Р., Чемоданов Е В. и др.; Иван. гос. мед. ин-т им. А. С. Бубнова.-Иваново,

1992.-10 с.-Библиогр. назв.-Рус. Деп. в ВНИИМИ 28.01.1992 N Д-22087.