Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Обоснование дифференцированного подхода к лечению гестоза легкой и средней степени с учетом водного баланса и типа гемодинамики

На правах рукописи

СТЕПАНЯН АСТХИК ВИКТОРОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ С УЧЕТОМ ВОДНОГО БАЛАНСА И ТИПА ГЕМОДИНАМИКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

--—+ гаиь'з

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003479053

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Ю.Э. Доброхотова

Тютюнник В.Л. Цахилова С.Г.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в 14.00 часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. По данным ВОЗ, гестоз диагностируется в 2-8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В России, по данным разных авторов, гестоз диагностируется в 12-17% беременностей. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает второе, третье место и составляет от 11,8 до 14,8% [Серов В.Н., 2001]. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64-78%) и смертности (18-30%) [Би1еу Ь., 2000]. Беременные с гестозом предрасположены к развитию потенциально летальных осложнений: отслойки плаценты, ДВС-синдрома, церебральных кровоизлияний [АЬа1оз Е., 2001], печеночной недостаточности (НЕЬЬР-синдрома) [НогпЬиск1е ]., 1999], острой почечной недостаточности, гипотрофии, задержки внутриутробного развития и гибели плода, эклампсии [Т)е СЬегпеу А.Н., 2003]. Эклампсия встречается приблизительно в 1 случае на 2000 родов в развитых странах. В развивающихся странах частота эклампсии колеблется в пределах 1 случая на 100-700 родов [Ве^Ц-оет Б., 2003]. Эклампсия является причиной ухода из жизни 50.000 женщин ежегодно на нашей планете.

Первым звеном в развитии гестоза является плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера. Именно поэтому у большинства беременных с гестозом обнаруживаются те или иные признаки плацентарной недостаточности. Плодовые антигены, попадая в кровь матери, образуют иммунные комплексы (ИК). ИК накапливаются в крови, активируют компоненты комплемента и откладываются в эндотелии сосудов, с последующим острым воспалением и повреждением сосудистой стенки. ИК откладываются в тканях и органах с хорошо развитой системой микроциркуляции: печени, почках, головном мозге - вот почему именно эти органы поражаются при гестозе. При остром эндотелиозе происходит спазм прекапилляров, артериол, мелких артерий, что

вызывает повышение ОПСС и, в дальнейшем, артериальную гипертензию [De Cherney А.Н., Nathan L., 2003].

Важное место в функции плаценты занимает синтез прогестерона. Биологические эффекты прогестерона при беременности весьма многообразны. ВI триместре беременности прогестерон снижает порог возбудимости мышечных волокон, что способствует вынашиванию беременности. Во II и III триместрах высокий уровень прогестерона тормозит сократительную деятельность матки благодаря ß-адренорецепторному ингибирующему эффекту. Прогестерон является предшественником стероидных гормонов плода в период беременности, а также эстрогенов, андрогенов, альдостерона и некоторых других гормонов коры надпочечников [Сидорова И.С., 2003]. Также прогестерон, возможно, способствует увеличению диуреза за счет антиальдостеронового действия, вероятно уменьшая канальцевую реабсорбцию катионов натрия, анионов хлора и воды, конкурируя за рецепторы с альдостероном [Otsuki M., Saito H., Xu X., 2001]. По некоторым данным, под влиянием стероидных гормонов (в частности, прогестерона) происходит расширение, удлинение (на 5-6 см) с перегибами и петлеобразованием мочеточников. Возможно также, что под действием прогестерона увеличивается объем лоханок и мочевого пузыря, возрастает объем мочи в мочевыводящих путях, нарушается отток мочи, повышается лоханочное и верхнемочеточниковое полостное давление [Roman Е., Aytoz А., 2001]. Таким образом, количество прогестерона во время беременности свидетельствует, с одной стороны, о состоянии фетоплацентарного комплекса, а, с другой стороны, о компенсаторных реакциях материнского организма, направленных на борьбу с прогрессирующим артериолоспазмом и задержкой жидкости [Posaci С., Smitz J., Camus M., 2000]. Прогестерон контролирует также степень артериолодилатации в организме беременных и, таким образом, опосредованно влияет на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы, уменьшает эффекты альдостерона при беременности [Myles К., Funder J.W., 1996].

Несмотря на то, что лечение гестоза всегда симптоматическое, оно должно быть патогенетически обоснованным, с учетом степени тяжести гестоза и вовлеченности в процесс различных органов-мишеней, срока гестации, состояния плода и индивидуальных особенностей пациентки (тип системной гемодинамики, особенности структуры личности и др.). Терапию следует назначать рано, проводить курсами, перманентно, вплоть до родоразрешения. Основной задачей лечения является предупреждение развития более тяжелых форм, перехода начальных нарушений в системе гемостаза и гемодинамики в более выраженные (тромбинемия), и профилактика развития осложнений [Абрамченко В.В., 2000].

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что пациентки с гестозом заслуживают самого пристального внимания, всестороннего обследования, включая современные диагностические методы, и индивидуального, дифференцированного подхода к комплексной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить течение беременности, качество жизни и исходы родов у пациенток с гестозом легкой и средней степени с учетом типов гемодинамики, водных секторов и современной фармакотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести комплексную оценку водного баланса и типа гемодинамики у пациенток с гестозом легкой и средней степени с применением современных инструментальных диагностических методов.

2. Изучить возможность применения натурального микронизированного прогестерона и оценить его эффективность в качестве диуретического компонента в комплексной терапии гестоза.

3. Оценить эффективность различных представителей антагонистов кальция в качестве антигипертензивного компонента в комплексной терапии гестоза с учетом показателей центральной и периферической гемодинамики и СМАД.

4. Изучить характер эмоциональных расстройств и предложить дифференцированный подход к коррекции психоэмоционального фона у беременных с гестозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведен сравнительный анализ фармакологической эффективности применяемых при беременности антигипертензивных препаратов, в частности, различных блокаторов кальциевых каналов.

Впервые исследовано и подтверждено наличие антиминералкортикоидного эффекта прогестерона у беременных с гестозом легкой степени, исследована эффективность лечения выраженного отечного синдрома препаратами прогестерона.

Проведена оценка психоэмоционального состояния (тревожных расстройств) у пациенток с гестозом и установлены критерии дифференцированного подхода к коррекции психоэмоциональных нарушений. Проведена оценка эффективности седативного компонента в составе комплексной терапии гестоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Применение в акушерской практике натурального прогестерона в качестве компонента комплексной терапии гестоза у пациенток с выраженным отечным синдромом позволит получить более стойкий и продолжительный эффект по сравнению с традиционной терапией.

Исследован характер психоэмоциональных нарушений у пациенток с гестозом. Применение транквилизаторов с анксиолитической активностью у

беременных с легкой и средней степенью тяжести гестоза позволит значительно улучшить качество жизни этих пациенток.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У беременных с гестозом легкой степени (выраженный отечный синдром) при оценке баланса водных секторов выявляется нарушение соотношения внутри- и внеклеточной воды в пользу уменьшения последней, а также увеличение общей воды организма при снижении объема циркулирующей плазмы. При гестозе средней степени тяжести присоединяется изменение типа гемодинамики за счет появления значительного количества беременных с гипокинетическим типом.

2. Применение натурального микронизированного прогестерона в качестве диуретического компонента в составе комплексной терапии гестоза позволяет добиться более выраженного и стойкого эффекта по сравнению с традиционной терапией.

3. Применение амлодипина в качестве антигипертензивного компонента комплексной терапии гестоза по эффективности сравнимо с ретардированной формой нифедипина и не вызывает тахикардии, в отличие от последнего.

4. В качестве седативного компонента в составе комплексной терапии, беременным с гестозом легкой и средней степени с преобладанием нарушений сна показаны транквилизаторы, в то время как пациенткам с повышенным уровнем тревожности более целесообразным является назначение препаратов, обладающих анксиолитическим эффектом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения патологии беременных и гинекологического отделения родильного дома №5 Департамента Здравоохранения города Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, списка условных сокращений, 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению, а так же из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа изложена на 129 листах машинописного текста, она содержит 15 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 218 источников, из них 95 - на русском и 123 - на иностранных языках.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ и коллектива роддома №5 17 февраля 2009 года.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика групп больных. Материалом исследования послужили 45 пациенток с гестозом с наличием изолированного выраженного отечного синдрома (гестоз легкой степени), подтвержденного метрическими данными (I группа) и 65 пациенток с гестозом легкой и средней степени (II группа) со сроком гестации от 24 до 37 недель гестации, составивших основные группы. В группу сравнения вошли 30 беременных с физиологическим течением беременности (III группа) во II и III триместрах гестации. Пациентки I группы в дальнейшем были разделены на две подгруппы IA и IB, методом случайной выборки, в зависимости от получаемой терапии. Пациентки II группы также были поделены на две

подгруппы IIA и IIB, в зависимости от вида нарушений психоэмоционального фона.

Методы исследования. Обследование всех пациенток, помимо общего клинического согласно стандартам с включением УЗИ и КТГ, включало следующие методики: исследование уровня прогестерона, системы гемостаза, оценка типов гемодинамики, оценка баланса водных секторов организма, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), оценка психо-эмоционального фона.

Определение уровня прогестерона в плазме крови проводилось путем иммунохимического анализа при помощи аппарата IMMULITE -автоматический иммунохемилюминисцентный анализатор.

Пациенткам IA подгруппы кроме того, проводилось ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей до начала и в процессе проводимой терапии. Это исследование данной группе пациенток проводилось в связи с тем, что существует мнение о возможности развития функциональных изменений печени и желчевыводящих путей на фоне приема прогестерона. УЗИ печени и желчевыводящих путей проводилось до начала приема прогестерона и по окончании курса лечения.

Специальные методы исследования. Оценка водного баланса у всех пациенток проводилась при помощи антропометрического метода (измерение окружности голеностопного сустава) до начала лечения и в процессе лечения. Пациентки I и II групп также обследовались при помощи анализатора водных секторов организма ABC- 01 фирмы «МЕДАСС».

Оценка типов гемодинамики всем пациенткам II и III групп проводилось при помощи биоимпендансной реовазографии на аппарате РПЦ-01 фирмы «МЕДАСС». Разработанная НТЦ "Медасс" аппаратно-компьютерная система "РПЦ-01 Медасс", позволяет визуализировать (в режиме трендовой записи или в виде таблицы) динамику всех основных параметров ЦГД на всех этапах терапии: сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), общего

периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), центрального объема кровообращения (ЦОК), величину базового грудного импеданса.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось пациенткам II группы осциллометрическим методом аппаратом BPLab компании «Петр Телегин».

Оценка нарушений психоэмоционального фона и уровня тревожности у пациенток II группы проводилось при помощи визуально-аналоговой шкалы и шкалы Спилбергера до начала лечения и в процессе проводимой терапии. Визуально-аналоговая шкала представляет собой две прямые, длиной 10 см, на которых пациентка отмечает уровень нарушений сна и уровень тревожности соответственно, в зависимости от субъективного ощущения нарушений психоэмоционального фона. Коррекция проводилась при условии выявления отклонений от 3 баллов и выше. Шкала самооценки тревоги Спилбергера представляет собой анкету, состоящую из двух частей, служащую для определения тревожности в данный момент и обычно.

Методы лечения. При выявлении ПН, лечение её проводилось по общепринятым принципам, включавшим инфузионную терапию препаратами метаболического действия, в чередовании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию. При выявлении тромбофилических нарушений гемостаза в терапию включались: при гиперагрегации или/и изолированном повышении маркеров тромбинемии - ацетилсалициловая кислота 125 мг в сутки. При гиперкоагуляции - низкомолекулярные гепарины (НМГ) - надропарин в дозе 0,3 мл (2850 ME) подкожно 1 раз в сутки в течение 10-14 дней.

Пациенткам I группы назначались антиоксиданты и антиагреганты в течение 3-х недель (в случае проведения антикоагулянтной терапии или применения других дезагрегантов - дипиридамол не назначался). Беременным IA подгруппы проводилась монотерапия микронизированным натуральным прогестероном. Прогестерон назначался per os, по 200 мг 2 раза

в сутки в течение 21 дня. Пациентки IB подгруппы получали традиционную терапию отечного синдрома (метиксантины, растительные диуретики).

Беременным второй группы после оценки типа гемодинамики методом биоимпендансометрии проводилось СМАД, с целью уточнения наличия и характера гипертензивного синдрома. Сопоставление результатов указанных исследований позволяло подобрать терапию, наиболее подходящую каждой конкретной беременной. Группа препаратов, дозировки и режим приема подбирались, исходя из степени тяжести гестоза, суточного профиля АД и параметров центральной и периферической гемодинамики. Кроме того, все пациентки получали традиционную терапию гестоза, включая магнезиальную терапию в течение первых 2-3 суток.

Для лечения пациенток с гестозом нами применялись три основных класса препаратов: стимуляторы а-адренорецепторов (метилдопа), ß-блокаторы (метопролол) и антагонисты Ca (нифедипин в ретардированной форме, амлодипин). Все эти три класса разрешены к применению во время беременности, их безопасность подтверждена многочисленными мультицентровыми исследованиями. Все препараты подбирались с индивидуальной коррекцией дозировок и кратности приема в зависимости от результатов обследования. Метилдопа назначался в суточной дозировке от 500 до 1000 мг в сутки. Суточная доза метопролола составила от 50 доЮО мг. Нифедипин назначался по 40 мг, а амлодипин от 5 до 10 мг в сутки. Через 7 и 14 дней после начала лечения всем пациенткам повторно проводилось СМАД и исследование параметров гемодинамики.

Пациенткам IIA подгруппы в состав комплексной терапии, на основании выявленного психоэмоционального фона был включен транквилизатор, обладающий анксиолитическим эффектом - тофизопам в качестве седативного компонента. Тофизопам представитель седативных препаратов, так называемых «дневных» транквилизаторов. Беременным он назначался по 200 мг в сутки в два приема в первой половине дня. Во IIB

группе пациентки получали традиционный транквилизатор бензодиазепинового ряда - оксазепам 0,01 мг однократно вечером в 22.00.

Статистическая обработка. Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты ретроспективному и проспективному анализу с использованием персонального компьютера Pentium - 300, AMD Athlon ™ХР 1900+ с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия ХР, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика». При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента - парный и непарный и ХИ -квадрат (х2). Различия между показателями считали достоверными, если степень вероятности (р)<0,05. Для выявления взаимосвязи нескольких переменных был применен коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Применение микронизированного прогестерона в коррекции отечного синдрома в составе комплексной терапии гестоза.

Распределение выраженности отечного синдрома внутри группы исследования выглядело следующим образом: процентное соотношение беременных с отеками I степени между пациентками IA и IB подгруппы составило 47% и 49%, с отеками II степени - 33% и 32%, наименьшее количество в обеих подгруппах беременных с отеками III степени - 20% и 19% соответственно.

При этом у всех пациенток при первичном обследовании уровень прогестерона определялся в пределах среднереференсных значений соответствующих сроку гестации. У большинства пациенток IA подгруппы (группы прогестерона) через 21 день после начала приема препарата уровень прогестерона находился также в пределах среднереференсных значений и лишь у 5 (22,7%) - на уровне верхней границы нормы, согласно сроку

гестации. В результате чего мы сочли нецелесообразным подробный анализ концентраций прогестерона.

Длительность лечения отечного синдрома составила 21 день. У всех пациенток отмечалось субъективное и объективное улучшение течения гестоза (гестационные отеки), подтвержденное инструментальными и метрическими данными. Однако у беременных 1А подгруппы улучшения были более выраженными, о чем свидетельствуют данные рисунков 1 и 2.

По данным биоимпендансометрии отмечалась нормализация соотношения внеклеточной и внутриклеточной воды организма в подгруппе 1А (подгруппа прогестерона) в сторону уменьшения внутриклеточной воды, вместе с уменьшением общей воды организма (ОВО). В то время как у пациенток подгруппы 1В (подгруппа метилксантинов), и при условии уменьшения ОВО, практически не менялось соотношение внутри- и внеклеточной воды. Также статистически значимо изменялся ОЦК, особенно эти изменения заметны в 1А подгруппе. Таким образом, можно сказать о ликвидации гиповолемии на фоне снижения уровня внутриклеточной воды при применении микронизированного прогестерона. Меньшее изменение ОЦК на фоне традиционной терапии, свидетельствует о менее выраженном эффекте терапии. При этом выявленные изменения были достоверны: 1А подгруппа-3,8±0,1 и 4,1±0,1 (после проведенного лечения) и 1В подгруппа-3,65±0,08 и 3,98±0,1, соответственно (р<0,05), при сравнении. Рисунок 1. Динамика изменения внеклеточной воды организма, в % от

должного,

105

- - контрольная группа

— 1А подгруппа

105" —~ — - 1В подфуппа

до начала терапии 7днейтерапии 14 дней 21 день

Рисунок 2. Изменение уровня внутриклеточной воды организма, в % от должного.

По данным антропометрии наблюдалась более выраженная динамика уменьшения окружности голеностопного сустава в группе, получающей монотерапию микронизированным прогестероном. Так, у пациенток 1А подгруппы через 7-10 дней приема препарата окружность голеностопного сустава уменьшилась на 1,5±0,1см, в то время как у пациенток 1В подгруппы (группа метилксантинов) антропометрические данные уменьшались в среднем на 1±0,1 и в более поздние сроки (14-21 день), что отражено на рисунке 3.

Рисунок 3. Динамика метрических показателей (окружность голеностопного сустава) в процессе терапии.

Кроме того, при сравнении суточного диуреза, у пациенток в группе получающей монотерапию препаратом натурального прогестерона он менялся в сторону увеличения в течение первых двух суток и составлял в

среднем 1050 ± 40 мл, в то время как у пациенток IA подгруппы (подгруппа прогестерона) этот показатель составил 870 ± 80 мл, в течение того же времени (р<0,05). Индивидуальной непереносимости, аллергических реакций ни у одной пациентки, получавшей микронизированный прогестерон, выявлено не было. Впоследствие нами наблюдались беременные из IA подгруппы до родоразрешения. В зависимости от срока гестации, 17,4% (4) получали один курс терапии, с целью профилактики нарастания степени тяжести гестоза, а 8,7% (2) беременных получали два курса терапии. Прогестерон назначался при необходимости до 37-38 недель гестации. В состав профилактической терапии входили антиоксиданты и антиагреганты (витамин Е, дипиридамол), метаболические препараты (фолиевая кислота и витамины группы В), в качестве диуретического компонента назначался микронизированный натуральный прогестерон. У большинства из них отечный синдром на фоне проводимой терапии не возобновлялся. Среди беременных IB подгруппы через 14 дней после прекращения лечения у 54,5% (12) по антропометрическим данным отечный синдром определялся на уровне данных первичного обследования. У 22,7% (5) беременных IB подгруппы, у которых при первичном обследовании определялись отеки II степени, при контрольном обследовании отмечалось наличие отечного синдрома I степени.

Антигипертензивная терапия. Во II группе исследования цифры САД на момент поступления в стационар составляли в среднем 156 ± 12мм рт.ст., а ДАД 102 ± 10 мм рт.ст. Сроки гестации составляли 27-34 недели. Учитывая тип гемодинамики, пациенткам подбирался гипотензивный компонент терапии, одновременно с этим проводилась традиционная терапия гестоза, включающая в себя магнезиальную, антиагрегантную, антиоксидантную и седативную терапию.

Сильнее всего изменения всех параметров гемодинамики, относительно беременных с физиологическим течением беременности, наблюдалось у беременных с гипокинетическим типом гемодинамики. Особенно,

практически в 2,5 раза, увеличивалось ОПСС, что сказывалось на таком проявлении гестоза, как отеки.

Таким образом, учитывая различия в группе пациенток с гестозом по параметрам гемодинамики, очевидным является тот факт, что каждой подгруппе беременных были показаны препараты различных классов, с различными точками приложения. Такой патогенетически обоснованный подбор терапии позволяет быстрее достичь результата, а возможность контроля показателей в процессе лечения - скорректировать дозировки применительно к данной конкретной пациентке.

По нашим данным, распределение по типам гемодинамики среди беременных второй группы (II) выглядело следующим образом: 28 (43%) беременных с данной патологией относились к лицам с гипокинетическим типом кровообращения, 15 (23%) - с гиперкинетическим и 22 (34%) имели эукинетический тип кровообращения (рисунок 4).

Рисунок 4. Соотношение типов гемодинамики среди беременных II группы.

Ш гипокинетический тип гемодинамики

@ гиперкинетический тип гемодинамики

□ эукинетический тип гемодинамики

23%

Беременные с гиперкинетическим типом гемодинамики получали метопролол по 50 - 75 мг сутки, в зависимости от исходных цифр АД. Учитывая способность метилдопы снижать ОПСС, пациенткам с гипокинетическим типом гемодинамики назначался метилдопа по 750 мг в сутки, с распределением времени приема препарата в зависимости от суточной вариабельности АД. Этой же группе пациенток были показаны блокаторы Са каналов. При этом часть пациенток 14 (21,5%) получали

16

ретардированную форму нифедипина, а другая часть пациенток 14 (21,5%) -амлодипин. Пациентки же с эукинетическим типом гемодинамики также получали метилдопу в дозировке 500 мг в сутки, учитывая наличие в этой группе высоких цифр ОПСС.

При этом у 15 (23%) беременных с гиперкинетическим типом кровообращения на фоне приема метопролола отмечалась неудовлетворительная динамика снижения АД: сохранялись высокие цифры САД, ПАД, высокая вариабельность суточного ритма. С целью коррекции этих гемодинамических показателей этим пациенткам назначались антагонисты Са. Эти пациентки также были поделены на 2 подгруппы: 7 из них был назначен нифедипин, а 8 - амлодипин. Через 7 и 14 дней после начала лечения всем пациенткам повторно проводилось СМАД и исследование параметров гемодинамики. Во всех группах отмечалось наличие положительной динамики, как АД, так и параметров ОПСС, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и суточной вариабельности АД. Причем, в группах получающих нифедипин и амлодипин не было статистически достоверной разницы в результатах.

У беременных с гипокинетическим типом гемодинамики на фоне высоких цифр АД и ОПСС развивается компенсаторная тахикардия, а нифедипин вызывает учащение ЧСС в качестве побочного эффекта. В нашем исследовании 4 (19%) всех пациенток, получавших нифедипин, отмечали появление выраженной тахикардии на фоне приема этого препарата, что в дальнейшем послужило причиной замены его на амлодипин. В группе пациенток, получавших амлодипин, на незначительную тахикардию жалобы предъявляли всего 1 (5%) пациенток, что не вызвало необходимость смены препарата. Таким образом, на основании проведенных нами исследований можно судить о возможности применения такого блокатора кальциевых каналов, как амлодипин в составе комплексной терапии гестозов. Его эффективность вполне сопоставима с эффективностью нифедипина, он хорошо переносится пациентками, терапевтическая доза его ниже, чем у

нифедипина, время действия позволяет принимать препарат 1 раз в сутки, что также немаловажно.

Таблица 1. Эффективность проводимой антигипертензивной терапии

через 7 и 14 дней.

Состав терапии Уровень систолического артериального давления (САД)

При поступлении Через 7 дней после начала лечения Через 14 дней после начала лечения

Метопролол ретард + Нифедипин ретард 148 ± 6 мм рт.ст. 139 ± 5мм рт. ст. 130 ±5 мм рт.ст.*

Метопролол ретард + Амлодиппн 149 ± 8 мм рт.ст. 141 ± 3 мм рт.ст. 128 ±6 мм рт.ст.*

Метилдопа + Нифедипин ретард 159 ±9 мм рт.ст. 145 ± 4мм рт.ст. 134 ± 5 мм рт.ст.*

Метилдопа + Амлодипнн 155 ± 9 мм рт.ст. 145 ±5 мм рт.ст. 132 ± 6 мм рт.ст.*

Метилдопа 155 ± 10 мм рт.ст. 134 ±4 мм рт.ст. 127 ±6 мм рт.ст.*

* - р<0,05 (различия статистически достоверны по сравнению с исходными

данными)

Седативная терапия. При подборе седативной терапии во II группе исследования нами был проведен опрос пациенток по визуально-аналоговой шкале, в результате чего было выявлено, что практически каждая вторая беременная страдала сочетанием бессонницы и тревожных расстройств, у каждой третьей преобладали тревожные расстройства, тогда как на изолированные нарушения сна предъявляла жалобы лишь пятая часть беременных.

Согласно результатам обследования пациентки были поделены на две подгруппы. В состав НА подгруппы вошла 51 пациентка с наличием тревожных расстройств как изолированных, так и в сочетании с нарушением сна, ПВ подгруппу составили 14 беременных с выявленной изолированной бессонницей,

В зависимости от вида психоэмоциональных нарушений по визуально аналоговой шкале проводился дифференцированный подбор седативной терапии. При выявлении изолированных нарушений сна более 3 баллов назначался оксазепам в течение 14 дней. При выявлении тревожности более 3

баллов, изолированно или в сочетании с нарушениями сна назначался тофизопам в течение 14 дней. Таким образом, 51 беременной ПА подгруппы в качестве седативного компонента терапии гестоза назначался тофизопам по 100 мг 2 раза в первой половине дня, а 14 пациенток ПВ подгруппы получали другой препарат бензодиазепинового ряда - оксазепам по 10 мг однократно вечером. У беременных, составивших НА подгруппу, проводилась дополнительная оценка выраженности тревоги по шкале Спилбергера. У наибольшего числа беременных выявлялся средний уровень тревожности -27 (41,5%), на втором месте находился низкий уровень тревожности, а высокий уровень выявлялся всего у 6 (9,2%) пациенток. Контроль эффективности терапии по визуально-аналоговой шкале и шкале Спилбергера проводился через 7 и 14 дней.

После проведения курсов терапии описанных выше, во всех группах беременных с психоэмоциональными расстройствами различной степени выраженности отмечалась положительная динамика в виде существенного уменьшения количества пациенток, которые оценивали уровень своих расстройств на 8 баллов и выше (на 14-й день) на 13,8% (9). При этом было отмечено относительное увеличение количества беременных, у которых субъективная оценка психоэмоциональных нарушений не превышала 3 баллов (на 26% (17)). У всех пациенток, благодаря проводимой терапии происходила нормализация психоэмоционального фона. При этом наиболее выраженная динамика наблюдалась в группе беременных с сочетанными нарушениями, достигавшими 7 баллов по визуально-аналоговой шкале, где уже через 7 дней терапии количество пациенток снизилось до ноля, за счет перехода в группы с более легкими нарушениями.

У беременных с наличием тревожных расстройств эффективность проводимой терапии мы также оценивали по шкале Спилбергера, при этом мы выявили уменьшение количества беременных со средним и высоким уровнем тревожности в 2 - 6 раз к 14-му дню терапии. При этом отмечался

относительный рост количества пациенток с низким уровнем тревожности -в 2 раза к 14-м суткам терапии.

Таким образом, очевидно, что дифференцированный подбор седативной терапии у беременных с гестозом приводит к улучшению качества жизни и нормализации эмоционального фона.

Хотелось бы также отметить, что у беременных принимавших тофизопам гораздо реже встречались жалобы на вялость, слабость, сонливость, чем у пациенток, принимавших оксазепам.

выводы

1. У беременных с гестозом при оценке баланса водных секторов организма отмечается снижение ОЦК до 97,8% от должного, в то время, как среди беременных с физиологическим течением беременности этот показатель составляет 103,5%. В то же время у пациенток с гестозом изменяется соотношение внутри- и внеклеточной воды организма в сторону уменьшения последней - 107,15 ± 0,9% и 103,9 ± 2,1% соответственно, в контрольной группе эти цифры составляли 99,8 ± 1,1% и 101,1 ± 2%.

2. Среди беременных с гестозом средней степени тяжести преобладали пациентки с гипокинетическим типом гемодинамики - 43%, пациентки же эукинетическим и гиперкинетическим типом гемодинамики составляли 34% и 23% соответственно. В контрольной группе распределение по типам гемодинамики выглядело следующим образом: у подавляющего большинства беременных (87%) определялся эукинетический тип, у 10% гиперкинетический, и, всего у 3% гипокинетический тип гемодинамики.

3. Применение в терапии гестоза с выраженным отечным синдромом микронизированного прогестерона меняет соотношении внутри- и внеклеточной воды, в сторону увеличения последней на 4%, повышает ОЦК на 0,3 л, а также повышает диурез и положительно влияет на клинические проявления данного синдрома. В частности, значительно быстрее изменяется такой антропометрический показатель, как окружность голеностопного сустава к 7 дню, по сравнению с подгруппой традиционной терапии - к 14 дню.

4. Использование амлодипина в качестве антигипертензивного компонента комплексной терапии гестоза по эффективности сравнима с эффективностью нифедипина. При этом амлодипин не влияет на частоту сердечных сокращений у беременных с гестозом.

5. При беременности, осложненной гестозом, выявляются различные нарушения психоэмоционального фона. Так при обследовании выявлено, что у 14 (21,5%) и 20 (30,8%) беременных отмечаются изолированные

психоэмоциональные нарушения - бессонница и тревожные расстройства соответственно. В то время как у 31 (47,7%) пациентки выявлено сочетание данных симптомов, что требует дифференцированного подхода к седативному компоненту комплексной терапии гестоза. Применение тофизопама в качестве анксиолитического препарата у беременных с гестозом средней степени тяжести позволяет снизить уровень тревожности в 2 раза среди пациенток со средним уровнем тревоги и в 6 раз среди пациенток с высоким уровнем тревоги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с гестозом и гипертензионным синдромом целесообразно определение типа гемодинамики и проведение СМАД, что позволяет подобрать дифференцированную патогенетически обоснованную антигипертензивную терапию с учетом суточного распределение приема препаратов.

2. Для лечения отечного синдрома при гестозе, с учетом более быстрого и стойкого результата целесообразно применение микронизированного прогестерона в дозировке 200-400 мг в сутки.

3. Использование амлодипина в дозировке 5 мг в сутки при гипертензивном синдроме в терапии гестоза оказывает адекватное антигипертензивное действие, сопоставимое с эффектом 40 мг нифедипина. При этом исключается возникновение компенсаторной тахикардии у данного контингента беременных.

4. Беременным с гестозом при нарушении сна рекомендован оксазепам по 0,01 мг однократно перед сном, при наличии других расстройств (тревога) возможно назначение тофизопама по 100 мг в два приема в первой половине дня, так как он позволяет улучшить качество жизни пациентки за счет снижения уровня тревоги, сомнолентности и стабилизации эмоционального фона.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Доброхотова Ю.Э., Степанян A.B., Джобава Э.М. Современные подходы к диагностике и терапии гестоза // «Актуальные вопросы невынашивания беременности», сборник клинических лекций. Москва 2007.000 «Адамант», С.4-20.

2. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян A.B. Применение натурального прогестерона (утрожестана) в комплексной терапии гестоза.//Журнал «Проблемы репродукции» №3 2007.С. 60-65.

3. Доброхотова Ю.Э, Э.М. Джобава, Д.Н. Алиева, A.B. Степанян. Современные взгляды на диагностику и терапию сочетанных и осложненных форм гестоза, Журналъ Акушерства и Женскихъ болъезней специальный выпуск, материалы 3-го Международного Научного Конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», Санкт-Петербург 2007. Том LVII, С. 19-20.

4. Доброхотова Ю.Э, Джобава Э.М., Степанян A.B. Современные аспекты седативной терапии в комплексном лечении гестоза.// Журнал «Лечебное дело» №3 2007. С.68-72.

5. Доброхотова Ю.Э, Джобава Э.М., Степанян A.B., Алиева Д.Н. Эффективность различных антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в составе комплексной терапии гестоза. Журнал «Лечебное дело», №2 2008 . С.59-64.

6. Доброхотова Ю.Э, Джобава Э.М., Алиева Д.Н., Степанян A.B. Дисфункция эндотелия: гомоцистеин и оксид азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета I типа, современные подходы к терапии.// Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. Москва 2008. С. 73.

7. Доброхотова Ю.Э, Степанян A.B., Джобава Э.М. Современные аспекты терапии беременных с выраженным отечным синдромом.// Материалы

3-го регионального научного форума «Мать и дитя». Саратов 2009. С. 262-263

8. Степанян A.B., Аничков Д.А., Моисеева Н.Б., Дубинская С.А., Джобава Э.М., Подтетенев А.Д. Дифференцированная терапия гипертензивных состояний у беременных и оценка центральной гемодинамики.// Юбилейный сборник, посвященный 5-летию кафедры. Под редакцией Ю.Э. Доброхотовой. Москва 2008. С.241-246.

9. Степанян A.B., Джобава Э.М., Дубинская С.А., Алиева Д.Н., Лукина H.H., Моисеева Н.Б., Беркович Л.В., Васильева A.B., Бакушина Т.Н., Доброхотова Ю.Э. Эффективность различных представителей дигидропиридинового ряда антагонистов кальция в составе комплексной терапии гестоза.// Юбилейный сборник, посвященный 5-летию кафедры. Под редакцией Ю.Э. Доброхотовой. Москва 2008. С.250-255.

10. Степанян A.B., Джобава Э.М., Алиева Д.Н., В.Г. Панайотиди, Доброхотова Ю.Э. Препарат Грандаксин в качестве седативного компонента в комплексной терапии гестоза.// Юбилейный сборник, посвященный 5-летию кафедры. Под редакцией Ю.Э. Доброхотовой. Москва 2008. с.255-261.

11.Степанян A.B., Джобава Э.М., Судакова Г.Ю. Современные аспекты диагностики и комплексной терапии гестоза.// Юбилейный сборник, посвященный 5-летию кафедры. Под редакцией Ю.Э. Доброхотовой. Москва 2008. С.267-276.

12.Джобава Э.М., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Степанян A.B., Доброхотова Ю.Э. Факторы дисфункции эндотелия: гомоцистеин и оксид азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты.// Журнал «Проблемы репродукции» №3 2009. С. 104-110.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИК - иммунные комплексы

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦГД - центральная гемодинамика

КТГ - кардиотокография

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

ПН - плацентарная недостаточность

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ЦОК - центральный объем кровообращения

АД - артериальное давление

ОВО - общая вода организма

ОЦК - объем циркулирующей крови

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ПАД - пульсовое артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ОГС - окружность голеностопного сустава