Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Обоснование диагностики и лечебной тактики механической желтухи у больных с повышенным операционным риском

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ їм. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

5 ОД

V"'";

ІІІІІ -

На «ранах рукопису

НЕСТЕРЕНКО ОЛЕКСАНДР ЛЕОНТІЙОБИЧ

ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ МЕХАНІЧНОЇ ЖОВТЯНИЦІ У ХВОРИХ З ПІДВИЩЕНИМ ОПЕРАЦІЙНИМ РИЗИКОМ.

14.01.03. - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КИЇВ - 1996

Дисертація оформлена у вигляді рукопису, виконана у Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор член Римської академії наук, член Всесвітньої асоціації гепато-біліаршіх хірургів, завідуючий кафедрою загальної хірурггї а доглядом за хірургічними хворими № 1 НМУ

В.С.ЗЕМСКОБ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор П.Д.ФОМІН

академік АН національного прогресу доктор медичних наук, професор, лауреат державної премії України . А.П.РАДЗІХОВСЬКИЙ

Провідна установа: інститут клінічної та експерементальної

хірургії АМН України ,

Захист відбудеться 1996 р. о 13 год ЗО хв.

на засіданні спеціалізованої Ради Д 01.71.01 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця

(252001, я.Киї», бульвар Т.Шсвченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, Київ, проспект Перемоги, 34, бібліотека НМУ

Автореферат розіслано —^2-5" 1У96 р.

Вчений секретар спеціалімпаиої Ради кандидат медичних наук

Б.Г.БЕЗРОДШ1Й

АКТУАЛЬНІСТЬ ТИМИ.

Діагностика та лікування захворювань генагонанкреатодуоденальної зони ускладнених механічною жовтяницею залишається однією з найскладніших проблем хірургії органів черсшюї порожнини. Результати лікування даної категорії хворих залишаються на низькому рівні, особливо серед пацієнтів з груші підвищеного операційного ризику. Смертність серед пацієнтів із захворюваннями, ускладненими обгураційною жовтяницею, що належать до групи підвищеною операційного ризику, сягас М% ІС.О.ІИалімов та спіпаит., 1994; О В.Кравченко 1991]. Причинами таких результатів є низька діагностична спроможність у догоснігальному періоді, пізня госпіталізація хворих до хірургічних стаціонарів, іюліоргаїшіеть ураження, неадекватність застосованого первинного хірургічного втручання, спрямованого на декомпресію жовчевндільної системи та іи. [О.С.Кочнсв, 1990; А.Л.Дехтяр та снінавт., 1994; В.І.Дмітрісп, 199-1]. Все це диктує необхідність удосконалення тактика лікування взагалі, та розробки нових методів лікування зокрема. 11а данин час питання застосування тих чи інших методик, спрямованих на декомпресію жовчовидільної системи, підготовки і нослідуючого лікування хворих, а також доцільності, термінів га обсягу заключного хірургічного лікування обтураційної жовтяниці та захворювань, що її викликають, е недостатньо вивченим. У публікаціях щодо лікування пацієнтів з механічною жовтяницею не надасться належна увага найбільш важкій категорії хпорих - пацієнтам з підвищеним операційним ризиком. У переважній більшості наукових праць, присвячених даній проблемі, така категорія не виділяється взагалі, а тому підхід до цих хворих залишається стандартним, без урахування всіх факторів, що обумовлюють важкість стану . Днскутайельним залишається

пнгашга відносно термінів та обсягу первинного втручання, спрямованого на декомпресію жовчовидільного тракту, а саме це нитання с ключовим як для безпосередніх резутьтатів лікування, так і для віддалених. •

Таким чином, удосконалення тактики лікування пацієнтів з механічною жовтяницею з урахуванням факторів, що обумовлюють важкість стану хворого у кожному конкретному випадку, розробка нових методів лікування дасть змогу суттєво покращити результати лікування цієї надзвичайно важливої категорії хворих.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ.

Метою дослідження було покращання результатів хірургічного лікування хворих з механічною жовтяницею незалежно від етіології захворювання шляхом удосконалення тактики Ведення даної категорії хворих та розробки нових, ефективних методів лікування.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1.Вивчити причини незадовільних результатів лікування хворих з механічною жовтяницею, залежність результатів лікування від термінів поступлення хворих до хірургічних стаціонарів, доонераційного їх лікування та об'єму оперативного втручання.

2.Удосконалити комплекс діагностичних заходів спрямованих на з'ясування характеру жовтяниці та визначення методів подальшого лікування хворих.

3.Розробити критерії визначення групи підвищеного операційного ризику з урахуванням псіх факторії!, що обумовлюють важкість стану хворих.

-1.Розробиш нові та удосконалити вже розроблені малоінпазипні методи декомпресії жовчовидільної системи.

5. Ошшгш сфектшшість розробленої тактики та «проваджених методів лікування серед нашептів г. механічною жонтяницею з груші шдмпцснош операційного ризику.

НАУКОВА НОВИЗНА.

V

Вперше, на основі аналізу незадовільних результаті)! лікування пацієнтів з механічною жоптинкцем, ьнгшачоні критерії підвищеного операційного ризику а урахуванням факторів, то обумовлюють важкість стану хворого. Удосконалена тастшеа лікування хворих з механічною жовтяницею з урахуванням критеріїв визначення пацієнтів з підвищеним операційним ризиком. Розроблений метод дапароскопічної холецпстосгомії д^я лікування пацієнтів з калькулезннм холецветонанкреаттом, що дає змогу поряд з ліквідацією синдрому механічної жовтяниці здійснювати видалення конкрементів та санацію жовчного міхура, що у свою чергу виключає виконання п наслідуючому оперативного втручання шляхом лапаротомії у пацієнтів з груші підвищеного операційного ризику. Вперше розроблена .методика застосування закису азоту як середника для накладення нневмоперитонсуму при виконанні .тапароекопії. Удосконалений метод здійснення холецистосісотіії за допомогою шучкого волокнистого ендоскопа та здійснення ряду маніпуляцій у просвіті жовчного міхура.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ.

Отримані дані дають змогу рекомендувати діагностичний комплекс заходів, спрямованих на визначення характеру жовтяниці та максимально цілеспрямовану госпіталізацію хворих з механічним характером жовтяниці до хірургічних стаціонарів. Широке запровадження критеріїв визначення групи підвищеного операційного ризику та виділення даної груші із загального числа пацієнтів з синдромом обтураціі'тої жовтяниці дасть змоіу

З

підходити до лікування індивідуально, з урахуванням всіх можливих факторів, що обумовлюють важкість стану хворого. Включення до арсеналу декомпресії жовчовидільної системи лапароскопічних методів значно покращує безпосередні та віддалені результати лікування обтураційної жонтяниці та захворювань, що її викликають. Застосування двоетапного хірургічного лікування хворих з обтураційною жовтяницею, із використанням малоінвазнвних втручань на першому етапі, серед пацієнтів з підвищеним операційним ризиком, є шляхом зменшення відсотку післяопераційних ускладнень та зниження смертності.

ДЕКЛАРАЦІЯ КОНКРЕТНОГО ОСОБИСТОГО ВНЕСКУ ДИСЕРТАНТА У РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ, 1ЦО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ.

Дисертант особисто проводив обстеження і лікування хворих з механічною жовтяницею різної етіології. ‘

Самостійно виконував всі ендоскопічні діагностичні та хірургічні втручання а також псі етапи втручань Шляхом лапаротомії у хворих з цією патологією. Розробив діагностично-лікувальну програму синдрому обтураційної жовтяниці та захворювань, що його викликають. Самостійно здійснював облік та аналіз всього отриманого матеріалу, сформулював основні положення та висновки роботи. Підготував до друку всі наукові роботи, що відображають результати дисертації. .

ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ, ЯКІ ВИНОСЯТЬСЯ НА ' ЗАХИСТ.

1.Визначення причини незадовільних результатів лікування механічної жовгяиініі різної етіології.

2.Принципи визначення критеріїв віднесення пацієнтів до груші з підвищеним операційним ризиком.

3. Місце малоіпвазивннх хірургічних ендоскопічних методів

декомпресії жовчовидільної системи у комплексі лікування обтураційної жовтяниці та захворювань, що її викликають.

4.Обгрунтування тактики хірургічного лікування хворих з механічною жовтяницею з підвищеним операційним ризиком.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Результати досліджень впроваджені у практику та використовуються п роботі Київського центру хірургії печінки, позапечінковнх жовчних протоків та підшлункової залози, на базі міської клінічної лікарні № 10 Московського району м.Києва, відділення хірургії органів травлення та ендокринології Рівненської обласної лікарні, Рівненському обласному онкологічному диспансері, Рівненській центральній міській лікарні.

■ Опубліковані методичні рекомендації:

Принципи інструмеїпальної діагностики захворювань гепатопаикреатодуоденальної зони.

Для лікування механічної жовтяниці та захворювань, іцо її спричиняють аіггором впроваджені три раціоналізаторські пропозиції:

1 .Застосування закису азоту як середника для накладеігня пиевмонеритоиеуму при виконанні лапароскопії (№34-1299).

2.Спосіб інтраопераційної гідрохолєцистофіброскопії

(№22/93/1625). '

3. Спосіб визначення спроможності ходєцистостоми та прохідності ВДС за допомогою фіброгастродуоденоскопії (№21 /93/1624).

АПРОБАЦІЯ РОВО'ГИ: матеріали дисертації доповідались та

обговорені на:

- республіканській конференції з актуальних питань анестезіології та детоксикації, Рівне, 1993р;

- науково-практичній конференції з питань детоксикації та гравітаційної хірургії, Хмельницький, 1994р;

- науково-практичній конференції з актуальних питань в гастроентерології, Харків, 1994р;

- засіданні обласного товариства хірургів Рівненської області, 1994р;

- засіданні кафедри загальної хірургії з доглядом за хірургічними хворими № 1 ЯМУ, І995р;

- засіданні апробаційної Ради "Актуальні питання хірургії" НМУ,

1993р.

ПУБЛІКАЦІЇ: за темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, видані методичні рекомендації, отримано три посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ: дисертація викладена на 140 сторінках машинодруїсу і складається із введення, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключешш, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає в себе 92 джерела вітчизняної та 90 джерел іноземної літератури, ілюстрована 8 таблицями та 4 малюнками.

РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Робота побудована н* аналізі діагностичного процесу та лікування Н2 пацієнтів з механічним коїігктшею, що перебували на лікуванні у »і;іділснні хіруріії органів травлення та ендокринології Рівненської обласної лікарні та Київському центрі УІрурііі печінки, нозансчіпкопих жовчних шляхів та підшлункової залози 1990 до 1994 років включно. З

1990 року на базі відділення хірургії органів травлення та ендокринології Рівненської обласної лікарні створено обласний центр лікування жоитяниць, який з 1991 року тісно співпрацює з Київським центром хірургії печінки, аозапечіиковнх жовчних шляхів та підшлункової залози.

Діагностику у пацієнтів з обтураційною жовтяіщцею ми здійснювали комплексно з урахуванням анамнестичних, заі-альїгоклінічішх, лабораторних та інструмеьталмшх методі», спрямованих на визначення важкості загального стану хворого, обумовленого як виражеііістю інтоксикаційного синдрому, за рахунок обтурапійної жовтяниці, так і визначення ріння та причин обтурації, наявності та ішраженосгі супутньої патології.

Клінічні прояви захворювання та супутньої патології, а також зміни у загальноклінічних та біохімічних показниках крові дають змогу оцінити загальний ста» хворою та визначити подальший обсяг і характер діагностично-лікувального процесу, виділити групу пацієнтів з підвищеним операційним ризиком. До груші підвищеного операційного ризику увійшло 53 пацієнт (47,3%). Серед доставлених хворих у 50,7% стан розцінений як середньої важкості, у 21,4% - як важкий, з них у 17 пацієнтів (15,1%) виявлені явища енцефалонатії різного ступеня вираженості. У 57 пацієнтів (51 “і) тривалість жовтяниці склала більше місяця, 61 хворий (54%) попередньо лікувались у різних нехіруріічних стаціонарах. ' Синдром іюліоргашіого ураження відмічався у всіх пацієнтів, що поступили у середньому та важкому стані (66,96%).

Ми визначили групу підвищеного операційного ризику з індивідуалізованою діагностично-лікувальною програмою. Нами були виділені на основі аналізу слідуючі критерії підвищеного операційного ризику з відповідною їк бальною оцінкою :

КРИТЕРІЇ КІЛЬКІСТЬ

ВАЛІВ

1.Тривалість жовтяниці більше 28 діб 1

2. Вік старший 66 років 0,5

3. Наявність патології серцево-судинної

снсте.мн з серцевою недостатністю

більшій чи рівним 2а ступеню ■ 1

4.Наявність легеневої патології з відсотком •

належної ємності легенів менше 60 . 0,5

5. Ендокринна патологія (цукровий діабет

у стадії суб- декомпенсації) 0,5

6. Ниркова патологія (єдина нирка, амілоїдоз

нирок, гломерулонефрит) 1

7. Онкологічний геиез жовтяниці 0,5

8. Наявність холангіту ' 0,5

9. Білірубіиемія понад 100 мкмоль/л І

10. Білірубіиемія понад 200 мкмоль/л 1,5

11.Анемія (еритроцитів менше 3 х 10 /л та

ГСМОГЛОГІНОМ ШІЖЧ1Ш 100 г/л) 1

12.АдАТ та АсАТ підвищені говяд 30% 1

ВСЬОГО 10

Відповідно до даних критеріїв був визначений індекс підмащеного ризику (ШР), який дорівнює ііі.мюшсінік) кількості балів визначених при

оцінці стану хворого до загальної кількості балів, що визначають групу підвищеного ризику:

кількість балів у конкретного хворого

Пір = -------------------------------------------х юо

загальна кількість балів

Було встановлено, що при НІР до 8,3 ± 2,3 пацієнти відносяться до першої групи ризику, воші в змозі перенести повноцінні трансабдомінальлі втручання. При НІР від 17,8 £ 2,5 до 2У,І ± 3,8 - пацієнти з підвищеним он&раціінінм ризиком і їм варто засмажувати два етапи хірургічного лікування: нершш'і - ендоскопічний, направлений на декомпресію біліарної системи, другий - трансабдомінальшш, після ліквідації явищ обтураціішого синдрому та корекції супутньої патології. При НІР від 29,4 ± 3,8 до 45,4 ±

4.) - хворі з різко підвищеним операційним ризиком у котрих ендоскопічні втручання е остаточним етапом хірургічного лікування. При ПІР більше 45,4 ± 4,1 - пацієнті), незважаючи на комплексне проведення лікування з нриміненням ендоскопічних методін - гинули.

Серед ендоскопічних методів дослідження найбільш широко застосовували лапароскопію. Нсього було здійснено 58 ланароскопічних

обстежень у падіснгіп з синдромом обгураційної жовтяниці, з них 39 відносились до групи пацієнтіи з підвищеним операційним ризиком, що вимагало використання тих чи інших лікувальних малоіниазивних втручань, направлених на декомпресію біліарної системи.

Лапароскопічне обстеження пацієнтів з обтураційною жовтяницею викопували під місцевим зиечуленням. IIри необхідності введення у черевну порожнину маніпуляторів, у цих місцях; здійснюється додаткове

знечулення. Місце та кількість- маніпуляторів, які вводяться, залежить ві; характеру та топографічного розміщення .патологічного процесу.

Ппевмопер пснеум наклчдаємо кисием під контролем самопочутті хворого. У випадку невираженості інтоксикаційного синдрому обумовленого печінковою неспроможністю, пневмоперитонеум накладалі при Допомозі закису азоту. Застосування закису азоту за&зпечувал» додаткове знечулення очеревини при обстеженні та маніпуляціях. Закн азоту, у пацієнтів з • вираженим інтоксикаційним синдромом, ми п застосовували, оскільки даний сЬредник мас гепатотоксичиу дію.

Закис азоту для накладення шеимоиеритонеуму був використанні нами у 12 пацієнтів, у котрих важкість стану була обумовлена наяпніст* супутньої патології. У всіх випадках хвор! значно спокійніше нереноенлі маніпуляції у черевній порожнині. Об'єктивним критерієм оцінки етап; хворого вважали показники пульсу та артеріального тиску протято: виконання лапароскогіїї. Було вйіцювлсно, ідо у пацієнтів з застосування! закису азоту показники пульсу тг. тиску менше відрізнялись від показникі до лапароскоиії, ніж у пацієнтів із застосуванням з тією їх мстою кисню .

Показами до лштроекоиічяога обстеження вважали:

- диференційна діагностика жовгянчпь, якщо іншими, мен; ііпзазивіїими, методами здійсняти дифереицішіу діагностику неможливо;

- сумнівні дані інших методів діагностики;

- піднесення пацієнта до групи підвищеного операційного ризик) коли показані лапаросковппі методи дренування білікрної системи.

До прртнпокаэш івднс»ш:и-:

- атональний та ирсатональїшй стан хворого;

- наявність вираженої злукдао? хвороби очереіяшн (стан нісл операцій на верхньому поверсі органі» черепної порожнини).

Серед пацієнтів досліджуваної груші, через наявність перерахованих протипоказіи, ми відмовились від нрнмінення ланароскоиії у 4 хворих. Загальноприйняте твердження про ге, що ожиріння е протипоказом до ланароскоиії, мн вважаємо неспроможним, оскільки застосування інших інструментальних іішазишшх лікупально-діапіостнчннх методик, а також оперативних втручань шляхом лапаротомії пов'язане із значно більшими технічними труднощами та можливістю розвитку більш серйозних ускладнень. Серед хворих досліджуваної групи котрим проводилась лапаросконія ожиріння II -IV ступеня, було у 9 пацієнтів. Ускладнені» після ланароскоиії ми не мали.

Серед 58 папістів, яким проводилось лаларосконічне обстеження, 42 були онкологічної груші.У 16, відповідно, причиною обтурації були доброякісні захворювання. Найбільшу групу онкологічних хворих склали пацієнти з раком головки підшлункової залози - 25, що у відсотковому відношенні до всіх лапароскопічно обстежених хворих складає 43,1%. У хворих обтураційна жовтяниця була спричинена раком головки підшлункової залози у IV стадії захворювання, тобто лапароскопічно були виявлені віддалені метастази у вигляді включені» у паренхімі печінки чи метастатичного ураження очеревини. У 9 випадках лапаросконія завершена накладенням зовнішньої холецистосгомії, в 1 - лапаросконія носила лише діагностичний характер, оскільки були виявлені віддалені метастази у печінку з роліадом та втягнутим у процес жовчним міхуром. У 12 хворих пухлинне ураження підшлункової залози не супроводжувалось віддаленим метастазуванням, іцо у 9 пацієнтів було підтверджене під час лапаротомії. Рак гепатикохолсдоха був виявлений лапароскопічно у 5 випадках, причому у 4 хворих діагноз остаточно був виставлений після снівстапдешш результатів лапароскопії та рентгенологічного прямого обстеження біліарної

системи. В послідуючому 4 пацієнт були оперовані, що дало можливість верифікації діагнозу.

Загальна інформативність діагностичної лапароскоиії у діапюстнні прігчіши обтурації у онкологічних хворих склала 95,2%. При поєднанні діагностичної лапароскопії з результатами проведення прямої холсішоло холалгіографії після накладення лапаросколічної зовнішньої холенистостомії зросла до 95,2%.

Пацієнті!! з доброякісним походженням жовтяниці було 16 Діагностична ланароскопія виконана лише у 4 хворих. У 12 пацієнтів мето/ поєднувався з прямим рентгенологічним обстеженням жовчних проток, г них у 7 - виявлений хронічний калькулезшні холецнето-панкреатнт у стаді загострення, у 4 - хронічний калькулезний холецистит з хояєдохолітіазоі» та у 1 хворої виразкова хьороба дванадцятипалої кишки ускладнені лшетрацією у головку підшлункової залози та обтурацішюю жовтяницею.

Ендоскопічна папіллосфінктеротомія (ЕПСТ) була проведена у 1,' хворих, з них у 5 причиною захворювання був холєдохолітіаз, Щ' поєднувався з стенозуючнм папіллітом та у 10 пацієнтів холєдохолітіаз бе поєднання з патологією НДС. У всіх випадках вищевказана патологі поєднувалась із різного ступеня виражешеті холангітом. Пацієнтів у віці 6

- 70 років було 7, 71 - 75 років - 5 та 3 хворих віком більше 76 рокіг Загальний рівень бірірубінемії склав 144+29,5 мкмоль/л.

Бсі пацієнти, котрим здійснювалась папіллотомія, були виділені групу з підвищеним пга-ршиГЬіОМ ризиком у зв'язку з наявністю жовтяішц «{о поєднувалась з вираженими піковими змінами ссрнсво-судіїнної 7 легеневої систем, у одному випадку з діабетом середнього ступеня важное у стадії субко.'ншнсашТ

Перед виконанням ендоскопічної гіапіллосфітсгеротомії здійснювали 'іуодеігос копію з ретроградною холангіопанкреатографіею, При рентгенологічному обстеженні у всіх хворих вдалось контрастувати жовчеві протоки та визначити причину захворювання.

Згідно з, нашими спостереженнями можливості виконання ЕІІСТ залежать не стільки від анатомічних особливостей розміщення ВДС, скільки від можливості підведення ендоскопа до ВДС та кваліфікації ендоскопіста. У всіх 15 пацієнтів вдалось пізуалізуватн ВДС та виконати иашллотомію. У 14 хворих ЕІІСТ застосована як самостійний метод лікування, оскільки всі пацієнти в минулому перенесли холецистектомію, а лапіллотомія ліквідовувала причину захворювання, що спричиняло мбсірз'кцію проток.

Вплив запальних змін ВДС на можливість його катетеризації вважаємо дещо перебільшеними. Крім того, чим більш виражена патологія, а саме, чим більша тенденція до вклинення конкремента у ВДС та вираженіше його пролабування у просвіт ДПК, тим легше виконувалась лапіллотомія. При цьому, при незначному розтині найбільш виступаючої частини ВДС, у .напрямку 11-ї години за циферблатом, проходило відходження конкремента у просвіт кишки.

У всіх випадках напіллосфінктеротомія переслідувала дні мети: внутрішнє дренування жовчних проток та створення отвору для видалення конкремента. У 9 хворих лапіллотомія була помірною, протягом 0,8 -1,0см, у 6 випадках виконана тотальна лапіллотомія протягом 1,7 - 2,5см. У 1 хворої навіть після тотальної папіллосф'шкреротомії конкременти видалити не вдалось, проте вдалось відновити відтік жовчі у кншківник, що призвело до значного зниження рівня гіпербілірубінемії з наслідуючим виконанням повноцінного трапсабдомінальнпго оперативного втручання із

значно меншим операційним ризиком. ЕГІСТ у даній ситуації розцінювали як паліативне втручання, направлене на відновлення відтоку жовчі.

Ускладення після ЕІІСТ ми спостерігали у одному випадку, що являло собою кровотечу з розсіченого сосочка. Кровотечу вдалось спинити консервативно. ,

Лапаросконічні методи декомпресії біліарної системи були застосовані нами у 42 хворих і переслідували дві мети: проведення, власне, декомпресії жовчовидільної системи та здійснення умовно радикальної лапароскотчної холецистолітотомії у пацієнтів, коли важкість стану обумовлена наявністю вираженої супутньої патології. Ланароскопічну холешістолітотомію ми відносимо до умовно радикальних оперативних втручань, оскільки не виконується основна умова радикальності - видалення патологічно зміненого жовчного міхура. Дане втручання е малоінвазившш і проводиться із значно меншим ризиком як у гострому періоді захворювання, так і при його хронічному перебігу. При холецистолітотомії досягаються дні мети: здійснюється декомпресія жовчного міхура та біліарної системи, а також ліквідація причини запалення. У випадку поєднання калькулезного холециститу з холєдохолітіазом та (чи) стенозуючям иапіллітом, холешістолітотомію доцільно доповнювати ендоскопічною напіллосфшктеротамїєю.

Лапароскопічна холецистолітоюмія виконувалась за такою методикою: лапароскон вводили у лівій нижній точці Калька. Після кізуалізаціі дна жоячевого міхура, здійснювали його інструментальну пальпацію з метою Е!и:;аче:іН,: напруження стінки. При вираженому напруженні застосовували додаткову пункцію міхура шляхом крізьшкірної, крізьнечінково? пункції просвіту. Евакуація вмісту проводиться до ступеня при якому можливо захопити дно жовчного міхура затискачем без

пошкодження його стінки. Після виведення дна міхура у рану на передній черевній стінці, но пище описаній методиці, дно фіксували до парістальної очеревини та внутрішнього листка апоневрозу поперекового м'язу живота поодинокими серо-серозними швами. Момент надійної фіксації міхура до передньої черевної стінки має значення, оскільки при маніпуляціях у його просвіті інфікована жовч не потрапляє у вільну черевну порожнину. Після розкриття просвіту міхура електровакуумним відсмоктупачем евакуйовували жопч та замазконодібні маси, дрібні конкременти. Просвіт додатково промивали розчином антисептика, після чого у міхур вводили фіброхолєдохоскон, нрн допомозі якого здійснювали огляд стінки слизової жовчного міхура та його вмісту. Огляд здійснюється у гідросередогонці з налагодженою системою постійної циркуляції рідини у його просвіті (раціоналізаторська пропозиція за .N«22/ 93/1625 від 23.11.1993 року, посвідчення видане 15 вересня 1994 року У ДМУ).

Застосування методики безперервної циркуляції рідини при огляді міхура дає змогу більш детально оглянути слизову, характер вмісту, оцінити прохідність міхурової протоки. Ендоскоп, після виявлення конкрементів у просвіті міхура, видаляють. У просіт міхура вводять літоекстрактор, при допомозі якого захоплюються га видаляються конкременти з просвіту міхура. Після видалення конкрементів здійснюється контрольний огляд просвіту міхура, його промивання та видалення дрібних конкременті» під візуальним контролем через холедохоскои. Особливе значення має встановлення прохідності міхурової протоки, яку перевіряли двома шляхами: шляхом візуальної оцінки ретроградного надходження жовчі у порожнину міхура та шляхом застосування прямої холецисто-холангіографії. Здійснення холецистолітотомії у всіх випадках закінчували нак ладенням зовнішньої холєцистостомії.

При .запаленні стінки жовчного міхура, непереконаності у видален всіх конкрементів з його просвіту, у випадку кровоточивості слизової піс; проведения біопсії чи інших маніпуляції! у просвіті міхура, тобто П[ необхідності динамічного візуального спостереження, застосовува; накладення холецистостомії по , розробленій нами методиці. Спос заключається у наступному: у просвіт жовчного міхура вставляют иоліхлорвініловий чи силіконовий нерехідішк довжиною в середньому 3 ' см (довжина залежить від товщини передньої черевної стінки у міс: холецистостомії) та внутрішнім діаметром дещо більшим, ніж зовиішн діаметр фіброхоледохоскопа. Перехідник фіксують до стінки жовчної міхура "їсисетним" швом та додатково до шкіри. До перехідній від'єднували трубку-нодовжувач по якій у післяопераційному періо, виділялась жовч. Протягом 12 - 24 годин у післяопераційному періо здійснювали періодичний динамічніш контроль за порожниною міхур станом слизової при допомозі фіброхоледохоскопа. Ендоскоп вводили просвітміхура шляхом від'єднання трубки подовжувана. Огляд здійснюва; у постійно циркулюючому гідросередовпщі. Обстеження виконували умовах перев'язочної, без медикаментозного забезпечення, оскільки у вс хворих маніпуляція не викликала ні больових, ні неириемних відчутті окрім відчуття похолодання у правому підребір'ї за рахунок циркуляї рідини (антисептика) кімнатної температури. При повторному огли, звертали увагу на характер вмісту, стан слизової жовчного міхура. 1І{ кровоточивості слизової просвіт промивали 5% розчині ененлонамінокаироноиої кислоти. При виявленні дрібних конкремент видаляли їх при допомозі щипців через інструментальний канал ендоскоп Після закінчення огляду просвіту міхура ендоскоп видаляли налагоджували систему відтоку жовчі.

Дана методика дає змогу динамічно оглядати просвіт жовчного хура з метою коїггролга ефективності лікування запального процесу, іднкальності видалення конкрементів, прохідності міхурової протоки, иосіб застосований нами у 7 хворих. У всіх випадках жовтяниця носила іброякісний характер і була пов'язана .1 гострим запальним процесом у овчному міхурі та підшлунковііі залозі, лите в одному випадку, крім >яйи даних проявів був виявлений холєдохолітіаз.

До паліативних ендоскопічних втручань відкосили зовнішню ніароскопічну холєііистостомік) без виконання літотомії у пацієнтів з ількулезшім холециститом, а також коли причиною жовтяниці був неологічний процес тієї чи іншої локалізвції; зовнішню холангіостомію. олецнстостомія була виконана у 31 хворого, холангіостомія - у 4. Показом і зовнішньої лаігароскопічнпї холєцистостомії було стійке порушення дтоку жовчі нижче впадіння міхурової протоки у загальну печінкову.

Ускладення у вигляді незначної жовчотечі відмічені у трьох юрнх.Джерелом жовчотечі було місце кріяьпсчінкожЛ пункції ясовчевого хура. Під контролем лапароскопа черевна порожнина дренована, дренажі сиг ляді гумових стрічок підведені до місця жовчотечі. У всіх хворих овчотеча припинилась протягом перших трьох діб після операції. Ні в шому випадку ускладнення не були причиною штопання термінової шзротомії.

Лапароскопічна холангіостомія застосована у 4 пацієнтів з >рутенням відтоку жовчі иа ріпні загальної печінкової протоки та воріт ічінки:

При локалізації обструктивного процесу на рівні загальної жовчової эотоки віддавали перевагу накладенню зовнішньої холєцистостомії перед )лашіостоміск>, переісонавпіись у прохідності міхурової протоки, оскільки

застосування лапароскопічпої холєцнстостомії пов'язане із значно меншим ризиком ускладнень. У всіх випадках застосування ходєдохостомії здійснювали додаткове дренування черевної порожнини ноліхлорвініловимн чи еиліконовоми трубками, а також іумовнми стрічками, оскільки при даному втручанні, завжди, в більшій чи меншій мірі, відмічали жовчотечу чи кровотечу у черевну порожнину мимо холангіостомічної трубки. Причому, спинити жовчотечу чи кровотечу шляхом електрокоагуляції неможливо, оскільки уражаються кровоносні судини та жовчові протоки у товщі паренхіми печінки. Лапароскоііічне дренування при цих проявах с адекватною мірою, оскільки навіть при значній жовчотечі можливо прицільно підвести дренажі до її джерела і тим самим попередити поширення процесу. Крім того, при зовнішньому дренуванні біліарної системи шляхом пункції та катетеризації магістрального жопчового протоку, біліарка гіпертензія протягом доби значно зменшується і жовчотеча но дренажах стає менш інтенсивною. Інтенсивної кровотечі не відмічали. У всіх випадках кровотеча спинена консервативно, про що свідчила відсутність виділень по контрольних дренажах та стабільні гемодшіамічні показники пацієнтів.

Летальності, пов'язаної з ускладненнями при застосуванні даної методики, не відмічено.

У 16 пацієнтів з явищами печінкової неспроможності 111 ступеня (згідно з класифікацією B.C.Земскова, 1987р.) після зовнішнього дренування біліарної системи застосовувались сеанси плазмаферезу. Илазмаферез здійснювали на апараті ПФ - 0,5 вітчизняного віробшщпт (м.Львів). В середньому проводилось 3 - 4 сеанси кожному хворому. Об'єм виділеної плазми становив від 3 до 4 літрів. Заміщення виділеної плазми здійснювалось адекватною кількістю білкових розчинів. Вже після першого

сеансу плазмаферезу відмічалось значие покращання етапу хворого, що проявлялось у зменшенні явищ енцєфалоиатії, иолішнуванея апетит, зростав добовий діурез. Нослідуючі сеанси здійснювались з інтервалом 1 -* З дні. Інтервал залежав від важкості хворого клінічно та згідно з лабораторними иоказіінками кількості загального білірубіну, рівня лужної фосфатази, креатеніпу, сечовини, загального білка, аданінамінотрансфсрази та аснарТатамінотраіісферази. .

Ми провели порівняльну характеристику динаміки показників білірубінемії у пацієнтів, яким ириміняли загальноприйняте консервативне лікування та дапс 'лікування у поєднанні з сеансами плазмаферезу. Було встановлено, ідо тіри поєднанні ендоскопічного зовнішнього дренування біліарної системи, загальноприйнятого консервативного ікфузійного лікування з сеансами плазмаферезу динаміка нормалізації лабораторних показників проходила значно швидше, що да.іо можливість скоротиш тривалість передопераційної підготовки з 18+1,4 діб до І0,6±1,2.

ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ.

Застосування. та широке внройаджешія малоінвазивних методів діагностики та лікування захворювань гстгатопанкреатодуодснальної зони ускладнених обтуранінною жовтяницею було обумовлене иезлдопільннмп результатами лікування синдрому обтураціііної жовтяниці та захворювань, здо :'іого ішклнкаютгі. Шіібільш широко інструментальні малонтазняні діагностично-лікувальні методи застосовані серед пацієнт!» я підвищеним операційним ризиком, оскільки результати хірургічного лікування із прпмінеш'ям літе традиційних методів, у цієї категорії хяо рнх, продовжують залишатись на низькому рінні. .

Особливіш вплив на загальні результати лікування пацієнтів. з обтуранійиою жовтяницею маїта дпа моменти: виділення групи підвищеного

операційного ризику та широке застосування у даної групи хворих малоіішазітних діагностично-лікувальних методик. Тобто має місце двоеташіе хірургічне лікування із застосуванням, на першому етапі, ендоскопічних методик декомпресії жовчовидільних шляхіїї у ноедіїашіі з пім/і чи іішшмії методами дезінтоксикації та корекції супутньої патології. Та другого стану - ішконашія оперативного втручання шляхом лапаротомії. Дьостшшс хірургічне лікушшпя, у споїіі переважній більшості, прпмінене серед онкологічних хворих - у 17 , і у всіх випадках було слрямоиаіге на відновлення пасажу жончі іш кишкішшку. Тобто, онкологічна група хворих склала 49 націені іп. З ішх у ЗО хворих застосоиаие зовнішнє дренування біліарпої системи лаплроскопічішм методом, який стаи завершальним етапом хірургічного лікування у 13. З 49 пацієнті» у Г2 хворих хірургічні меюдн декомпресії не застосовувались, оскільки папісти не входили у і руну ризику, з них 7 утрималось під запропонованого оперативного втручання шляхом лапаротомії та 5 були направлені до онкологічного диспансеру після проведеною консервативного лікування. Кількість пацієнтів, яким не виконувались ті чи інші хірургічні маніпуляції та оперативні втручання, склали 24,48“».

Пацієнти, у яких лапароскоиічнс дренування біліарпого тракіу стало остаточним етапом хірургічного лікування і являють собою групу, у якої застосування тієї чи іншої хірургічної корекції шляхом лапаротомії з лршііненням загального знечулення супроводжується надзвичайно високими показниками летальності та ускладнень за рахунок прогресування яьищ печінкової неспроможності чи супутньої патології на фоні ноліорганного ураження організму. '

Серед онкологічної групи пацієнтів летальність склала 4,08%.

У націсіп іп з обтураційного жоптяннцего доброякісного генезу малоіниазнвні ендоскопічні птручашш носять дещо іінішіі характер, ніж прН онкологічній патології. Йк було вказано пише, при доброякісній патології ендоскопічні втручання ми умовно поділяємо па паліативні,умовно радикальні та радикальні. Иаліагіш.чі ьтручашія мали місце у 3 пацієнтів, що складає 4,6Я%, хоча у двох я них поїш стали першим етапом хірургічного лікування, ідо в свою чергу дало змогу здійснити другий -трансабдоміиальїшн етап з мінімальним ризиком для життя хворого.

Умовно радикальні втручання мали місце у семи пацієнтів, що складне *0,0!)°», і були пов'язані з наявністю супутньої патології серцеяо-судниної системи у трьох хворих, легеневої - теж у трьох та у і пацієнтки у зв'язку з амілоїдозом нирок. У всіх випадках нтручания являло собою ланаростопічну холецистолітогомію. Онконапня радикального втручання -холенистектомії - було поп'"яяане з надзвичайно високим онерацИншм ризиком. Пацієнти знаходились під диспансерним- спостереженням протягом року - рецидиву захворювання не виявлено. Через шість місяців після втручання пацієнтка у котрої важкість стану була обумовлена амілоїдозом .нггрок, померла у зв'язку з прогресуванням амілоїдозу ішрю/с та наростанням ниркової неспроможності. ‘

До радикальних ендоскопічних втручань підносили ендоскопічну иаиіллосфінктеротомію. ЕПСТ застосована - у 14 хворих, проте у 13 випадках вона носила радикальний характер і лише в одному - паліативний, що складає 21,8%. ЕИСТ в даному вигіяДку стала першим станом хірургічного лікування і дала змогу виконати радикальний етан шляхом лапаротомії із значно манним ризиком для життя хворого.

У загальному, дпоегапне хірургічне лікування серед пацієїітіп з доброякісною патологією було злстосопапс у 6 хворих - 9,37%.

Таким чином, пацієнти з доброякісною патологією, яким виконане радикальне та умовно радикальне хірургічне лікування склали 89%. Летальності у досліджуваній групі хворих з доброякісною патологією не підмічено. Не застосоване хірургічне лікування обтураційно! жовтяниці у 7 хворих, що складає відповідно 11%.

ВИСНОВКИ.

1 .Трипале спостереження за хворими з синдромом обтурадій.чоі ЖОВТЯНИЦІ дозволило визначити клінічні критерії виділення групи пацієнтів з підвищеним операційним ризиком І ШІДІЛИПІ її у кількості 47,3% піл загального числа досліджуваних хиорих.

2. Лаиаросконін і фібродуодсиоскопія, по відповідних показах, у поєднанні з прямим рентгенологічним обстеженням жовчних’ протоків дали змогу вернфікувати иричішу жовтяниці у 97,4%.

3.Виділення групи хворих з підвищеним операційним риз.жом у

кількості 57 (47,3%) із загального числа пацієнті)! і) синдромом

обтураційно? жовтяниці та застосування ендоскопічних методів зовнішнього та внутрішнього дренування печінкових протоків снрі:;іс значному покращенню результатів хірургічного лікування даної категорії хворих.

4.Застосування хірургічних ендоскопічних малоімвазишшх втручань серед пацієнті» з підвищеним операційним ризиком з доброякісним походженням жовтяниці дає змогу у 26,5% запобігти виконання оперативних втручань шляхом лапаротомії. '

5.Впровадження лапароскопічних методів діагностики га зовнішнього дренування жовчовидільних шляхів серед онкологічних хворих сприяло зменшенню кількості невиправданих ланаротомій на 26,5% та дало змогу зменшити післяопераційну летальність у вісім разів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Визначення критеріїв підвищеного операційного ризику та іділення групи пацієнтів з підвищеним операційним ризиком є одним я ляхів індивідуалізації діагностично-лікувального процесу хворих з шдромом механічної жовтяниці.

2.У пацієнтів з підвищеним операційним ризиком необхідно широко •стосовувати малоінвазивні ендоскопічні методи, як перший етан ііііснення хірургічного лікування обтураційної жоптяииці.

3.Ендоскопічні радикальні та умовно радикальні втручання є

іьтернативішми до хірургічного лікування шляхом лапаротомії,

0

5турзційної жовтяниці та захворювань, що її викликають.

3.При нроведенні лапаросконії ефектіюним є застосування Закису зоту як серединка для накладення пнеомоперитонеуму.

• *

4.До оперативних втручань шляхом лапаротомії серед пацієнтів з шдромом обтураційної жовтяниці, необхідно вдаватися лише коли пацієнт е відноситься до групи з підвищеним операційним ризиком чи при ^можливості застосування малоінвазивішх методів декомпресії печінки.

5.В комплексі лікувальних заходів у хворих з синдромом бтураційної жовтяніщі парто широко використовувати плазмаферел у оедпаїші з ендоскопічними методами декомпресії печінкових протоків.

СПИСОК ДРУКОВАНИХ РОГ>!Т З ТЕМП ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Діагностика та лікування обтурацінної жотшінтіі. Клінічна іруріін.-НШ.->*5.-С. 1:5 - 17. (співавг. М.А.Пшеничний, Л.М.Нестеренко)

2. Лечебное дренирование желчевыводящей системы во время лапароскопии у больных механической желтухой.//Актуальные вонрось: реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск,1993.-С.48 - 41 (соапт. М.А.Пшеничный, Л.Я.Нестеренко)

3. До питания про лікувашш хворих' механічними жовтяниця ми : застосуванням лапароскопічннх та детсжсикацішшх методів. //Актуальн питання фізіологічних аспектів гравітаційної хірургії, детоксикації т. перитонеального діалізу у клінічній практиці.-Хмельницький,1994.- С.47 48 (співавт. М.А.Пшеннчшгіі, О.В.Сернетиик).

4.Застосування лапароскоп» у діагностиці та лікуванні обтураційио жовтяниці.-Клінічна хірургія.-!994.-Х? 11.-С.57 - 59. .

5. Засоби поліпшення результатів лікування захворювань органі гепатопанкреатолуоденалмю! зони у пацієнтів з обтураціііною жовтяннцск //Клінічна хірургія.-1994.12.-С.28 - ЗО. (співавт. М.А Пшеничин? Л.М.Нестеренко, І.Г.Бобяк)

6. Принципи інструментальної діагностики патології органі

генатопанкреатодуоденальної .зонч:Метод.рекомеидації.-Рія)іе-Київ,1994 12с. (співавт.В.С.Земсков, О.Є.Бобров, Ю.С.Семенюк, М.А.Пшеничний).

7. Лапароскопия в лечении обгу рационной желтухи.//Новь технологии в хирургической гепаталогни.-Санкт-Петербург,1995.~С.232 233. (еоавт. В.С.Земсков, О'.Е.Бобров, Л.Н.Нестеренко, М.А.Пшеничный'

АННОТАЦИЯ '

Нестеренко А.Л. Обоснование диагностики' н лечебной Токіні механической желтухи-у больных с повышенным операционным риском. 1 правах рукописи, диссертация на соискание ученой степени канднда

1едицинских наук по специальности 27.01.03-хирургия, Национальный (едицпнскмй университет, Киев, 1996. Защищается 6 научных рабся. гетоднческне рекомендации и одно авторское свидетельство которые одержат результаты лечения 112 больных с механической желтухой 1азлцчного происхождения. Предложены критерии выделения группы с говмшешшм операционным риском согласно которых выделено 53 (47,3%) Ьльиых. Установлено, что у больных с доброкачественным [роисхождением желтухи и повышенным операционным риском применение 'ндоскопических хирургических методов позволило избежать лапаротомни у !6,5% тем самым предупред1ггь послеоперационную летальность, [ряменеиие наружного лапароскопического дренирования желчевыводящей :истемы у больных с повышенным операционным риском со 1ла качественным происхождением желтухи позволило избежать штаротомии у 26,5% без влияния на отдаленные результаты лечения и шизть послеоперационную летальность в восемь раз.

RESUME

NESTERENKO O.L. The Diagnostics and Treatment Tactics Substantiation of the Mechanical Jaundice of the Patients of the High Operative Risk .

A typescript of the thesis for the Candidate of Medicine. Degree (Ph.D.) on speciality 14.01.03 - Swgery, the National University of Medicine, Kyiv,1996. Six scientific works, methodical recommendations and one copyright certificate are being defended. These works present the treatment results of 112 patients with the mechanical jaundice of different etiology.

The criteria for a group selection of the high operative risk

are suggested, according to which 53 (47,3%) patients have been selected.

it is stated, that the usage of the surgical endoscopic methods for the patient

of the high operative risk with the jaundice of the benign etiology allowe

to avoid the laparotomy in 2(j,5% of cases and, thus, to prevent a postoperath

morbidity. The usage of the external laparoscopic drainage of a bile traet f<

the patients of the high operative risk with the jaundice of benign etiolog) allowed to avoid laparotomy in 26,5% of cases not influencing the futur results of treatment and to reduce the postoperative morbidity by 8 tim<*s.

КЛЮЧОВІ СЛОВА

Механічна жошяішця, група підвищеного операційного ризик лаиароскоція, ендоскопічне дренування жовчовидільної системи.