Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути оптимизации диагностики и лечения острого холецистита, осложенногого желтухой и гнойным холангитом

» 'п

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНр . УКРАИНЫ ХАРЖОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

НЕСТЕРОВ Андрей Владимирович

БУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАШОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ШТООЙ И ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТСМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков, 1992

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования врачей МЗ Украины /ректор профессор Н.И.Хвисюк/.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Б.М.Даценко

Официальные оппоненты:

- лауреат государственной премии Украины, доктор медицинских наук профессор B.C. Земсков

- лауреат государственной премии Украины, доктор медицинских наук профессор Н.Н.Велигоцкий

на заседании Специализированного Совета К 074.25.01 при Харьковском институте усовершенствования врачей МЗ Украины / 310176, ул. Корчагинцев, 58 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ведущая организация: Харьковский НИИ общей и неотложной хирургии

Защита диссертации состоится

О £ 1992 г.

Автореферат разослан

и

xfS.1 ¿? JT 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

З.А. Ткачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

'гциЯ 1

«дуальность теш. Острый холецистит /ОХ/ является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической хирургии, что во многом определяется стабильно неудовлетворительными результатами его хирургического лечения, особенно в группе, лиц пожилого и старческого возраста, среди которых цифры послеоперационной летальности, в 6-10 раз.выше, чем у лиц моложе 60 лет /Ю.М.Дедерер и В.И.Прохоров,1981; М.В.Гринев и соавт.,1990; В.Г.Теряев и соавт.,1990; В.Г.Зайцев и со-авт.,1991; С.K.McSherry,!?.Glenn,1980; E.Kricke,I983;. P.Sellner et al.,1988/.

Основной причиной неблагоприятных исходов хирургического лечения больных гериатрической группы является синдром "взаимного отягощения", когда в результате острого приступа и нарастающей интоксикации развивается декомпенсация сопутствующих заболеваний, которыми страдают 68,7 - 91,6% больных этой группы /И.М.Мороз,1982; В.В.Родионов и со-авт.,1982; Б.А.Королев и Д.Л.Пиковский,1990; В.К.Гостищев и соавт., 1991/. Установлено также /А.И.Краковский и соавт.,1982; Ю.М.Дедерер и соавт.,1983; М.Д.Данилов и соавт.,1986; М.А.Галеев,1987; F.Glenn, L.D.Dillon,1980; T.T.Irvin,P.M.Arnstein,I9S8 и Др./, ЧТО у больных геронтологической группы сравнительно чаще развиваются осложненные формы холецистита, представляющие собой сочетанное поражение желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и печени.

Исследованиями последних лет /В.К.Гостищев и соавт.,1982; В.В.Родионов и соавт.,1982; Д.Ф.Скрипниченко и В.И.Мамчич,1985; П.И.Кошелев и соавт.,1989; Б.А.Королев и Д.Л.Пиковский,1990 и др./ установлено, что желтуха осложняет течение ОХ у 13 - 65# больных и в 33,3 - 71,3% случаев обусловлена причинами механического порядка. В остальных случаях причиной желтухи является поражение печеночных клеток вследствие гяойно-резорбтивной интоксикации, проявляющейся гепатитом и холестазом /В.Ф.Сухарев и Э.Л.Линкевич,1982; М.В.Гринев и А.С.Рысс,1989; Ш.Ф.Ибишов и соавт.,1989/. Сочетание ОХ и хсшанги-та наблюдается у 8,5 - 48,7% больных /В.В.Родионов и соавт.,1989, 1990; В.Я.Васютков и соавт.,1991; В.К.Гостищев и соавт.,1991;

A.С.Ермолов и соавт., 1991; Р.А.Нихинсон и соавт. ,1991; H.Kinoshi-ta et al.,1983; S.K.Bangali,I985/ , причем ЛИШЬ у 1/3 ИЗ НИХ имеются достаточно четкие клинические проявления гнойного холангита; сравнительно чаще, как об этом свидетельствуют данные прицельной дуоденоскопии, холангит протекает в виде стертых и даже атипичных форм /В.С.Земсков и соавт.,1986; В.А.Вишневский и соавт.,1988;

B.В.Родионов и соавт.,1989,1990; F.Roggero et al.,1983/.

Прогрессирующее течение желтухи и холангита, особенно у больных пожилого и старческого возраста, приводит к тяжелым морфо-функцио-нальным изменениям печени и почек, обуславливая развитие холангио-генных абсцессов и печеночно-почечной недостаточности, которые являются основными причинами летальных исходов /Н.Н.Артемьева и соавт., 1988; С.Б.Пинский и соавт.,1989; Л.В.Поташов и соавт.,1989; В.В.Родионов и соавт.,1989; М.С.Арикьянц и соавт.,1991; Gh.Funariu et al., 1986 и др./.

В течение последних лет существенно возросли уровень и качество ранней диагностики ОХ, осложненного желтухой и холангитом, благодаря внедрению в клиническую практику современных методов инструментального исследования /УЗИ, рентгенэндоснопические методы/, позволяющих установить характер и причину желтухи, а такие уровень и протяженность обтурации желчевыводящих путей /А.В.Шапошников и соавт.,1986; В.Е.Васильев и соавт.,1989; М.И.Филимонов и соавт.,1990; Э.В.Дуцевич и Ю.И.Грибков,1391; А.Longo et al.,I935; P.H.Heinerman et al.,1989;V.Mi-nutolo et ai.,1989 /• К сожалению, возможности инструментальных методов исследования реализуются еще не в полной мере: недостаточно с помощью УЗИ оценивается состояние печени при ОХ, характер содержимого желчного пузыря и др.

Результаты хирургического лечения больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, остаются неудовлетворительными: послеоперационная летальность при ОХ, осложненном желтухой, составляет от 4 до 19 и даже 30% /В.Д.Сухарев и Э.Л.Линкевич,1982; В.Л.Маневич и соавт.,1989; В.В.Убиенных и В.А.Коновалов,1989; J.Hercz et ai.,1984/ . а при присоединении холангита достигает 20 - 60% /Э.И.Гальперин и соавт.,1983; К.Н.Цацаниди и соавт.,1984; В.А.Вишневский и соавт.,1988; H.Kinoshi-ta et al.,I983i I.Suten et al.,1984 / среди больных этой группы с "комплексом" факторов риска она равна 100$ / H.A.Pitt et ai.,1981; J.A.Pain et al.,1985 /.

Перспективными оказались попытки использования для лечения больных ОХ с желтухой и холангитом ряда инструментальных методик, обеспечивающих декомпрессию желчевыводацих путей, - чрескожнсй чреспеченоч-ной микрохолецистостомии под эхосонографическим /ЭДХС/ или лапароскопическим контролем, чрескожной холангиостомии, а также эндоскопической папиллосфинктеротомии /ШСТ/ с литотракцией или без нее, нередко дополняемой эндоскопическим назобилиарным дренированием /ЭНЦЦ/ с лечебной целью /В.М.Буянов и соавт.,1986,1990; Э.И.Гальперин и Ю.М.Де-дерер,1987; Б.М.Даценхо и соавт.,1988; П.М.Постолов и соавт.,1990; А.С.Ермолов И соавт.,1991; E.M.Walker, D.H.Rose, I983l

E.Kullman et al., I985i P.Langlois et al., 1985; S.Gabasio et al., 1986; S.Klimberg et al., I987i E.C.S. Lai et al., 1989, 1990 /.

Успешные результаты применения инструментальных вмешательств при лечении больных с осложненными формами ОХ высокого операционного риска потребовали пересмотра ряда сформулированных ранее положений по дифференцированному подходу к определению рациональной лечебной тактики /А.А.Шалимов и соавт.,1983; Б.М.Даценко и соавт.,1988; Ю.М.Панцырев И соавт.,1990; V.Rovati et al.,1984, M.Valle et al.,1985; G.Olaison et al., 1987 /: уточнения показаний к выбору вида инструментальных вмешательств, сроков и последовательности их выполнения, продолжительности в этих случаях консервативной терапии, а также целесообразности выполнения последующей радикальной операции.

Целью исследования явилась разработка путей улучшения результатов лечения больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, с помощью комплекса инструментальных методик, примененных как с диагностической, так и с лечебной целью.

Для достижения поставленной цели были определены к разрешению следующие основные задачи:

1. Изучить частоту и основные причины желтухи и холангита у больных ОХ.

2. Изучить возможности УЗИ для углубленной диагностики ОХ с установлением клинико-морфологической формы заболевания, а также контроля за эффективностью лечения.

3. Обосновать рациональную программу нлинико-инструментальной диагностики ОХ, осложненного желтухой и холангитом, обеспечивающую установление клинико-морфологической формы /стадии/ заболевания, характера желтухи, ее причины, а также уровня и протяженности обструкции желчевыводящих путей.

4. Изучить эффективность лечебных инструментальных вмешательств /ШХС, ШСТ, ЭНДИ/ в обеспечении купирования приступа ОХ, а также ликвидации желтухи и холангита; предложить рациональную схему двух-этапного лечения ОХ, осложненного желтухой и холангитом.

5. Проанализировать клиническую эффективность тактики двухэтап-ного лечения ОХ, осложненного желтухой и гнойным холангитом, у больных высокого операционного риска.

Научная новизна. На основании изучения результатов сравнительной эффективности методов инструментального исследования /УЗИ, рентген-эндоскопические методы/ в комплексной диагностике ОХ, осложненного желтухой и гнойным холангитом, определены /с учетом информативности

и инвазивности/ показания к их применению в рациональной последовательности, что обеспечивает сокращение сроков обследования больных и повышение.качества диагностики как в определении клинико-морфологи-ческой формы ОХ, так и установлении характера и причины желтухи, уровня и протяженности участка обструкции. С использованием инструментальных методов гнойный холангит до операции удается диагностировать в 2 раза чаще, чем по данным его клинических проявлений.

Обоснована целесообразность использования УЗИ в целях определения объемных характеристик желчного пузыря при ОХ: впервые установленные критерии изменений /увеличения/ этого показателя позволяют диагностировать клинико-морфологическую форму /стадию/ ОХ. При изучении количественных характеристик ультразвуковой плотности желчи и стенки желчного пузыря выявлены достоверные изменения показателя "преобладающей" эхоинтенсивности и вида гистограмм стенки желчного пузыря для каждой стадии ОХ, что объективизирует возможности дифференциальной диагностики простых и деструктивных форм заболевания. Доказана возможность применения методов измерения объема желчного пузыря и ультразвуковой эхоплотности его стенки для неинвазивного контроля за динамикой местного воспалительного процесса в условиях инструментальной декомпрессии желчевнводящей системы, а также выбора оптимальных сроков радикальной операции у больных ОХ, осложненным желтухой, а также в сочетании ее с гнойным холаягитом.

Для улучшения дренажных свойств пояихлорвиниловых трубок, применяемых при выполненш.ШХС и ЗВД, предложено специальное устройство для их перфорации /а.с. № 1609685 от 01 августа 1990 г./, обеспечивающее формирование отверстий заданного размера и в определенной последовательности, что позволяет использовать дренаж сравнительно меньшего поперечного сечения и предупреждает его деформацию в просвете желчных путей.

Разработан дифференцированный подход к лечению ОХ, осложненного желтухой и гнойным холангитом; обоснована рациональность тактики двух-этапного лечения с выполнением на первом этапе инструментальной декомпрессии желчевыводящей системы /3.1ХС, ШСТ, ЭЩЦ/, обеспечивающей возможность купирования острого приступа и ликвидации прогрессирующей желтухи /холангита/. Радикальное хирургическое лечение этих больных выполняется в холодном периоде после углубленного дообследования по

разработанной программе.

Рациональность научно обоснованных положений, определяющих лечебно - диагностическую программу мероприятий при осложненных формах ОХ у больных высокого операционного риска подтверждена положительным эф-

фентом ее клинического использования, обеспечившим улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных исследуемой группы.

Практическая значимость работы состоит в том, что на основании результатов проведенных исследований для клинической практики предложен рациональный комплекс обследования и лечения больных ОХ, осложненным желтухой и гнойным холангитом. Разработаны методики использования УЗИ для изучения объемных характеристик воспаления желчного пузыря, а также эхографической плотности его стенки, что имеет важное значение в .установлении клинико-морфологической формы ОХ.

Разработана рациональная программа двухэтапного лечения больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, с использованием на 1-ом этапе ряда инструментальных вмешательств /ШХС, ШСТ, ЭНВД/, обеспечивающих возможность быстрого подавления и ликвидации желтухи и холангита. Для оптимизации путей местного лечения желтухи и холангита предложены специальные дренажные трубки, а также лекарственный препарат - 30% раствор полиэтиленоксида-400 с левомицетином /1%/, обладающий антимикробным, дегидратирующим и противовоспалительным действием. После выведения этих больных из тяжелого общего состояния они могут быть радикально оперированы в холодном периоде.

Положения, подлежащие обсуждению и защите.

1. Возрастающая частота клинически стертых и атипично протекающих форм гнойного холангита у больных ОХ пожилого и старческого возраста, диктует необходимость широкого использования инструментальных методов диагностики /УЗИ, рентгенэндоснопические методы/, которые должны применяться в определенной последовательности с учетом показаний, информативности и инвазивности.

2. Рациональное использование инструментальных вмешательств на первом этапе лечения больных с осложненными желтухой и холангитом формами ОХ позволяет резко ограничить показания к выполнению срочных радикальных операций.

3. Выбор инструментального вмешательства с лечебной целью определяется основным "источником" прогрессирующей интоксикации, ведущей к синдрому "взаимного отягощения": ЕШС позволяет обеспечить подавление прогрессирующего процесса в желчном пузыре, ШСТ и ШЦЦ являются наиболее эффективными для паллиативного лечения желтухи и гнойного холангита; радикальные операции этим больным выполняются в холодном периоде.

4. Тактика двухэтапного лечения больных ОХ, осложненным желтухой и гнойным холангитом, обеспечивает существенное улучшение результатов их лечения, что определяет целесообразность ее внедрения в широкую

клиническую практику.

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседании Областного общества хирургов /г.Харьков,1991/, Всесоюзной научной конференции "Хирургия доброкачественных поражений желчных протоков" /г.Тула,1991/, межобластной научной конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" /г.Курск,1991/.

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук.

Диссертация является фрагментом комплексной научно-исследовательской работы, выполняемой Харьковским институтом усовершенствования врачей по плану НИР Проблемы № 810.282.42,

Публикации и другие формы внедрения. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено удостоверение на изобретение № 1609685 от 01.08.1990 г. В 1991 г. конкурсная работа "Инструментальные вмешательства при остром холецистите у больных высокого операционного риска" отмечена Почетной грамотой Харьковского научно-медицинского общества.

Методы инструментальных вмешательств при осложненных формах ОХ внедрены в практику работы хирургического отделения ЦРБ Московского района, 18 клинической больницы медсанчасти завода "Серп: и молот" г.Харькова и Славянской ЦРВ Донецкой области. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс на циклах тематического усовершенствования по хирургии в Харьковском институте усовершенствования врачей МЗ Украины.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 31'таблицей. Библиографический указатель включает 320 работ отечественных и 196 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 1797 больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, за период с 1980 по 1991 гг. включительно. Анализируемая группа составила 41,4 + 0,от общего числа больных ОХ /4339/, поступивших в стационар за указанный период. Острый гнойный холангит обнаружен у 162 из 1778 больных ОХ, осложненным желтухой; у 19 больных выявлена безжелтушная форма острого гнойного холангита; во всех случаях диагноз верифицирован интраоперационно или данными патологоанатоми- ■

ческого вскрытия.

Среди всех оперированных по' поводу ОХ больных /2037/, в том числе - 892 больных с желтухой, гнойный холангит штраоперационно был подтверзден у 171, что составило 8,4 + 0,6$ от общего числа оперированных и 17,3 ± 1,3$ - от числа больных ОХ, осложненным желтухой.

Соответственно поставленным в работе задачам ретроспективный анализ данных обследования и лечения больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, проведен нами с выделением трех периодов, различия которых определены изменениями лечебно - диагностической программы для больных этой группы.

Первый период /1980 - 1983 гг./. В клинике находилось на лечении 510 больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом; в основу лечебной тактики были положены принципы отсроченных операций. В экстренном и срочном порядке оперировали больных с клинической картиной перитонита и манифестирующего холангита. При успехе консервативного лечения после разрешения желтухи больных обследовали /экскреторная холеграфия, одномерная эхография/ и при наличии показаний выполняли отсроченные операции. Безуспешность консервативного лечения являлась показанием к вынужденным операциям.

Второй период /1984 - 1988 гг./. В основу тактики лечения 838 больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, был положен принцип ранних операций. Больные высокого, операционного риска получали консервативное лечение, безуспешность которого являлась показанием к применению шструменталъшх вмешательств с лечебной целью /в основном ЖС/.

Третий период /1989 - 1991 гг./. В основу тактики лечения 449 больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, был положен принцип индивидуального подхода к выбору лечебной тактики в калдом конкретном случае с использованием комплекса инструментальных вмешательств как с диагностической, так и с лечебной целью.

При сравнительном анализе исследуемых больных по группам установлена их сопоставимость по основным показателям - полу и возрасту, а также срокам от начала заболевания до госпитализации. Так, больные старше 60 лет среди всех больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом за I период наблюдений составили 64,9 ± 2,194, за второй -65,9 + 1,654, за третий - 65,5 + 2,256. Достоверно / р<0,05/ возросло среди больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, число лиц, страдающих различной сопутствующей патологией, с 72,2 + 2,0% /I период/ и 73,4 + 1,556/2 период/ до 77,8 + 2,056 /3 период/. Необхода-

мость тщательного выявления сопутствующей патологии с оценкой тяжести ее проявлений определялась важностью учета этого показателя при решении вопроса об операбельности.

Всем больным, поступающим в стационар с осложненными Ирмами ОХ, проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование, направленное на уточнение и детализацию диагноза и оценку их общего состояния с определением степени операционного риска. Комплекс неотложной лабораторной диагностики включал в себя клинический анализ крови и мочи, исследование крови на сахар, билирубина и его фракций, общего белка, амилазы, щелочной фосбатазы и электролитов /K+, Са*, СГ /. На следующий день этим больным

проводили исследование печеночных проб /АЛГ, ACT, белковые фракции и др./, определяли липазу крови, метгеыальбумин, холестерин"и протромбин /если не назначалась коагулограмма/. Лабораторные исследования выполнялись с использованием унифицированных методик, принятых в СССР в соответствии с приказами СССР /1972, 1974, 1979/, а также на биохимическом анализаторе "Корона" фирмы ЖБ, Швеция /печеночные и почечные пробы/. Всем больным снимали ЖГ, после чего их осматривал терапевт; по показаниям больных консультировали эндокринолог и невропатолог.

Экскреторная холегра$ия применялась в клинике до внедрения в практику ультразвукового исследования /УЗИ/. Назначалась больным, у которых консервативными мероприятиями удалось купировать воспалительный процесс в желчевыводящих путях и нормализовать уровень билирубина крови. С 1982 по 1983 г. в клинике для диагностики ОХ применялась одномерная эхосонография. данные которой интерпретировались с учетом клинических и лабораторных показателей.

С 1984 г. для диагностики ОХ используется метод ультразвукового исследования в реальном маштабе времени с помощью аппарата ssd -256 .и SSD- 630 фирмы "Aloka », Япония.

Эндоскопические методы исследования применяли в случаях, когда традиционная диагностика /включая УЗИ/ ОХ, осложненного желтухой и холангитом, не позволяла установить причину желтухи и гнойного хо-лангита. Этим больным /больше второго и третьего периодов наблюдений/ на следующий день после поступления и "на фоне" консервативной терапии проводилось эндоскопическое исследование, дополняемое по показания:.! лечебными манипуляциями.

" Методика гастродуоденоскопии с прицельной контактной злектро-термометрией слизистой оболочки /рац.предо. IP 875, выданное УИУВ 25.04.1982 г./ принципиально отличалась от известных "стандартных" -методик, т.к. для обнаружения очага воспаления исследовалась не

абсолютная температура соответствующего участка слизистой /принимая во внимание синтопию соседних органов/, а разность температур /Д1; / между точкой на передне-наружной стенке двенадцатиперстной кишки, к которой предлежит желчный пузырь /Н Í, и "зеркально" расположенной точкой на противоположной ее стенке /.

Эндоскопическая "ревизия" большого дуоденального сосочка /ВДС/, как правило, завершалась выполнением ряда инструментальных методик, применяемых как с диагностической, так и лечебной целью. Канюлирование БДО осуществляли по стандартной методике с помощью фиброэндоскопа с боковым расположением смотрового окна jp - В4 /фирма " Olympus "/.

йздоскопическая ретроградная панкреатикохолангиоrpafom /ЭН1ХГ/ осуществлялась с помощью рентгентелевизионной установки передвижного типа TUR - 19 /ГДР/, удобной для применения в эндоскопическом кабинете. В качестве контрастного вещества использовался билигност. При оценке результатов ЗЕПХГ учитывали ширину открытия устья, деформа-' ' цию и протяженность сужения терминального отдела холедоха, его ширину, а также скорость эвакуации контрастного вещества из желчных путей.

Чрескожнуи гепатохолангиографию /ЧГХГ/ выполняли по строгим показаниям, чаще - при технической невозможности выполнения ЭГОХГ или неудачной попытке ее использования.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия /ЗПСТ/ в лечебных целях проводилась с помощью дуоденоскопа с боковым расположением окна JF-В4 /фирма "Olympus "/. В качестве источника высокочастотного тока применяли электрохирургический аппарат VES той же фирмы. Эндоскопическое рассечение БДр и интрамуральной части общего желчного протока осуществляли по стандартной методике с помощью папиллотома.

Эндоскопическое назобилиарное дренирование /ЭНБД/ проводили с помощью полихлорвинилового катетера длиной 1,5 и с металлическим проводником внутри. После извлечения фиброскопа дренаж проводили через носовой ход и фиксировали к коже.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия использована нами как метод паллиативного лечения ОХ у больных "угрожаемой" группы. В клинике предпочтение было отдано эхосонографической микрохоле-цистостомии /ШХС/. Полость желчного пузыря пунктировали иглой ШИБА под местной анестезией под постоянным контролем ультразвукового аппарата "Эхокамера ssd - 256" фирмы "Aloka Япония. Успех вмешательства обеспечивается "формированием" пункционного канала через паренхиму печени и лишенную брюшного покрова часть стенки желч-

ного пузыря под непосредственным эхографическим контролем. После появления иглы в желчном пузыре измеряли внутрипузырное давление и эвакуировали содержимое для бактериологического исследования. Затем через иглу в желчный пузырь вводили тонкий пластмассовый проводник /типа Сельдингера/, по которому проводили дренажную трубку.

Для определения степени операционного риска нами был разработан комплекс критериев, прогностическая значимость которых была установлена данными литературы и опытом клиники. К факторам повышенного риска относим:

- старческий возраст больных /старше 70 лет/;

- тяжелая сопутствующая патология сердца и легких в стадии декомпенсации;

- острый инфаркт миокарда или инсульт;

- выраженная интоксикация /ЛИИ более 9/;

- холангит;

- нарастающая желтуха /билирубинемия более 100 мкмоль/л /;

- почечная недостаточность;

- панкреатит;

- гипоальбуминемия /ниже 30$/;

- гипопротромбинемия /ниже 40'А/. При наличии у больных двух этих факторов операцию считали рискованной, а трех и более факторов - непереносимой.

С учетом разработанных критериев оценивали состояние больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, с точки зрения их операбель-ности: при отсутствии серьезных противопоказаний радикальная операция выполнялась в срочном порядке /первые 24-48 часов/. Лечение больных высокого операционного риска начинали с консервативных мероприятий, направленных на подавление инфекции и воспалительного процесса в местном очаге, ликвидацию интоксикации и коррекцию водно-электролитного и"белкового обмена, а также лечение сопутствующей патологии /сердечная декомпенсация, диабет, аллергические состояния и др./. Основу консервативных мероприятий составлял стандартный комплекс инфузионно-трансфузионной терапии, направленный также на обеспечение форсированного диуреза; по показаниям - для борьбы с эндотоксемией на почве желтухи и холангита - использовали сеансы гемосорбции на активированных углях типа СКН в сочетании с облучением крови в - области /254 нм/, в видимой области /410 - 600 нм/.

Эффективность консервативной терапии оценивали с учетом данных динамического контроля направленности течения местного воспалитель-

г

ного процесса путем повторного использования УЗИ с измерением объема и эхоинтенсивности как желчи, так и стенки желчного пузыря, а также методику ЭЗТМ. При установлении факта прогрессирования процесса в желчном пузыре прибегали к радикальной операции, если это позволяло общее состояние больных, или выполняли сШС. Последующее местное лечение желчного пузыря /через дренажную трубку/ осуществляли 30% раствором полиэтиленоксида-400 с левомицетином /1%/. Для лечения механической желтухи и гнойного холангита у больных ОХ считали более предпочтительным использование ЭПСТ, дополненной по показания!,I литотракцией и ЭНБД, что в более короткие сроки купирует указанные осложнения. При лрогрессировании местного воспалительного процесса возможно сочетание ШСТ и Э.1ХС.

Все полученные в цифровом выражении результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием параметрического метода сравнения несвязанных выборок Фишера - Стьюдента и непараметрического метода для связанных выборок ^. Достоверность различия определялась по критерию Стьюдента /Ъ /. Эффективность применения инструментальных методов у больных ОХ, осложненным желтухой и холан-гитом, оценивали методом ^ для четырехпольной таблицы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проанализированы материалы клинических наблюдений, по диагностике и лечению 1797 больных ОХ, осложненным желтухой и гнойным холан-гитом: в течение первого периода лечение проведено 510 больным, второго - 838, третьего - 449 больным. Принципы (''ор.шрования групп больных и их общая характеристика по периодам представлены выше.

Программа диагностики ОХ, осложненного желтухой и гнойным хо-лангитои, у больных основной группы /3 период/ включала в себя данные клинического и лабораторного исследования больных с привлечением методов инструментальной диагностики - УЗИ, дуоденоскопия с ЭЭМ, рентгенэндоскопические методики. Проведенный наш сравнительный анализ ценности основных клинико-лабораторных,критериев традиционной диагностики ОХ показал, что результаты их применения позволяют диагностировать ОХ только у ТО больных.

Применение инструментальных методик позволило существенно повысить качество диагностики ОХ, осложненного желтухой и холангитом. Точность УЗИ в диагностике ОХ составляет 99%, характера желтухи -9да, а ее причины - 69%. Точность ЭЭТМ в диагностике клинико-морфо-логической формы ОХ составила 98%. Возможно применение этого метода

1,0

0,5

0 50

Рис. I. Гистограмма желчи нормального желчного пузыря/Levei=2/

1,0

0,5

О 50

Рис. 2. Гистограмма стенки желчного пузыря при остром деструктивном ХОЛеЩСТИТв /Level = 37 /.

для контроля за направленностью течения шойно-воспалительного процесса в желчном пузыре. Точность Ш1ХР в диагностике причины желтухи - 94%, а ЧГХГ - 83°

В связи с тем, что ультразвуковая диагностика степени деструкции желчного пузыря при ОХ не была подкреплена количественными характеристиками, что определяло необходимость сочетания УЗИ с относительно инвазивным методом ЭЭШ, нами были проведены целенаправленные исследования по изучению возможностей УЗИ в диагностике клинико-мор-фологической формы ОХ путем использования методов измерения объема желчного пузыря, а также эхоинтенсивности его желчи и стенки.

Метод УЗИ для получения количественных характеристик объема и эхоинтенсивности желчи и стенки желчного пузыря применен у 30 больных с различными формами ОХ, а также у 15 здоровых добровольцев в возрасте от 17 до 62 лет /контрольная группа/. У всех больных диагноз ОХ верифицирован данными операции с гистологическим исследованием операционного материала для определения формы /стадии/ воспаления желчного пузыря.

Измерение объема желчного пузыря осуществляли по двухосевому методу, ,заложенному в программу аппарата SSD - 630 фирлы "Aloka ". При обследовании контрольной группы выяснено, что в норме объем желчного пузыря в зависимости от фазы пищеварения варьировал от 3,8 до 17,0 см3, что в среднем составило 8,6 + 4,6 см3. При простых формах ОХ объем его не превышал 50 см3, изменяясь при деструктивных Нормах ОХ от 19,2 до ГГ7 см3, достигая при водянке желчного пузыря 200 и более см3.

Информацию об ультразвуковой плотности желчи и стенок желчного пузыря получали в виде гистограмм, показывающих распределение эхоинтенсивности изучаемой зоны ультразвукового среза. Гистограммы желчи изучали в двух областях двухмерного изображения желчного пузыря, получаемого на экране дисплея: в области дна у стенки и в зоне "просвета", где визуально на эхограмме определялась наименьшая плотность желчи. Однако выполнение двух гистограмм желчи при заполненном конкрементами желчном пузыре не всегда возможно. Поэтому чаще изучали гистограммы желчи в зоне "просвета" пузыря. Для исключения артефактов и ревербераций гистограммы снимали в области прилежащей к печени стенки желчного пузыря, либо в области его дна. фиксированные зоны интереса использовали для достижения достоверной сравнимости результатов. При анализе гистограмм обращали внимание на показатель Level и вид> Чем выше значение этого показателя, тем больше плотность среда. Распределение с явно выраженным пиком соответствует

однородной среде /рис. I/, а распределение с несколькими пиками означает неоднородность среды /рис.2/.

Как показали наши исследования, на основании данных гистограмм желчи и показателя объема желчного пузыря из-за перекрещивания доверительных интервалов этих показателей исследуемых групп невозможно получить достоверную информацию о клинико-морфологической форме ОХ. Достоверная информация получена лишь при исследовании эхоинтен-сивности стенок желчного пузыря. В норме стенка желчного пузыря как эхоструктура не определяется. Значение показателя bevel равное 18,2 + 2,6 дБ соответствует простому ОХ, а значение 34,2 + 4,6 дБ - деструктивному воспалению. Таким образом, отмечается последовательное нарастание ультразвуковой плотности стенок желчного пузыря по мере развития воспаления. Исследования объема и эхоинтенсивности желчи желчного пузыря самостоятельного значения в диагностике клинико-морфологической ёорш 02 не теют, но помогают в выборе оптимальной лечебной тактики.

Полученные данные позволили изменить диагностический алгоритм следующим образом: анализ клинической картины и лабораторных показателей - УЗИ с измерением объема желчного пузыря и его эхоинтенсивности - дуоденоскопия - ЭЭТМ /по показаниям/ - ЧГХГ /по показаниям/.

Существенно важно, что за последние два периода отмечено как увеличение /р<0,001/ среди поступивших больных ОХ числа лиц с желтухой с 35,6°/= /I период/ до 44,194 /2 период/ и 44,6% /3 период/, так и изменение /р<0,05/ в структуре характера желтух. Установлено снижение среди оперированных больных удельного веса механической желтухи /с 61,4/5 - в первом периоде до 52,W - во втором и 53,8?» -в третьем периоде/ и увеличение случаев интоксикационной желтухи. При анализе причин механической желтухи у оперированных больных выявлено, что среди больных, относящихся к 3 периоду наблюдений, отмечается снижение случаев холедохолитиаза до 46,5% /р<0,05/, протяженной стриктуры терминального отдела холедоха до 6,3% /р<0,05/ и увеличение числа стенозов ВДС до 14,8% /р^О.О5/. Изменение соотношений причин механической желтухи мы связываем с улучшением диагностики патологии ВДС.

Применение разработанного в клинике диагностического алгоритма позволило значительно повысить число прижизненно верифицированных диагнозов острого гнойного холангита у больных ОХ. Так, в первом периоде наблюдений это осложнение обнаружено у 3,2% больных ОХ, во втором - у 3,9%, а в третьем - у 4,1% больных. Если в I периоде диагноз холангита был подтверзден только штраоперационно, а во 2

периоде лишь у 12,1% гнойный холангит был диагностирован при папил-лоскопии, то в 3 периоде диагноз гнойного холангита был установлен до операции при у 61,3% больных. Установлено также, что улучшение качества диагностики гнойного холангита произошло за счет его выявления у больных с клинически сглаженными формами заболевания. Сглаженная форма острого гнойного холангита у больных ОХ в первом периоде диагностирована у 40,7%, во втором - у 48,8%, в третьем -у 50,0% больных.

Инструментальные вмешательства с лечебной целью выполнены 133 больным, из которых 97 /72,9%/ были пожилого и старческого возраста. Всего было выполнено 160 инструментальных вмешательств: ШСТ - 95 больным, ЗЛХС - 27, ЧГХС - I, ШБД /в том числе после ШСТ у 24 больных/ - 31, у 3 больных ШСТ сочеталась с ШХС.

Метод ¿МХС выполнен у 30 больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, с прогрессированием /несмотря на лечение/ местного процесса. Показанием к применению метода являются случаи деструктивного холецистита, а также осложненные случаи в виде перипузырного инфильтрата; гангрена пузыря, перивезикальный абсцесс и сморщенный желчный пузырь, особенно "забитый" конкрементами, являются противопоказанием к ШХС. При катаральном холецистите к применению метода показаний не возникает, т.к. возможности консервативной терапии позволяют купировать острый приступ.

ЗМХС не только обеспечивает эвакуацию гнойной желчи и ликвидацию гипертензии в желчном пузыре /300 - 420 мл вод.ст./, что имеет немаловажное значение для восстановления микроциркуляции в стенке желчного пузыря, но и позволяет проводить целенаправленное местное лечение через дренирующую желчный пузырь трубку. Для этой цели используем лев&мицетин /1%/ на 30% растворе полиэтиленоксида-400. Этот полимер обеспечивает усиление активности антибиотика в 15 - 20 раз и оказывает выраженный противовоспалительный эффект на ткани, сокращая сроки периода "разобщения" желчного пузыря с холедохом с4-5до2-3 суток.

Установлено также, что возникающие нарушения функции печени у больных высокого операционного риска при местном лечении ОХ через микрохолецистостому претерпевают обратное развитие: улучшение показателей ее функции отмечается уже на 3 сутки лечения, а на 9 - 10 сутки функциональные показатели печени практически нормализуются. Результаты применения ЗДХС при паллиативном лечении ОХ, осложненного желтухой и холангитом, у больных высокого операционного риска /табл.1/ свидетельствуют, что метод оказался эффективным у 26 из 30

наблюдений; в ряде случаев /23,34/ он явился Г этапом радикального лечения больных этой подгруппы /табл.' 2/.

Таблица I

Эффективность инструментальных вмешательств при паллиативном лечении ОХ, осложненного желтухой и холангитом

Методы инструментальных вмешательств Число случаев /больных/ Лечебный есть эффект нет Осложнения с летальным исходом

Метод ШЖ 30 /30/ 26 3 I

Метод ЗПСТ 98* / 95/ 90 7 I

Метод ШВД 3I3® / 7/ 28 3 -

Метод Ч1Ж 1/1/ - I Г

Всего 160 /133/ 144 14 3

к В 3 наблюдениях ШСТ сочеталась с 3.1ХС. 304 В 24 наблюдениях ШЕД выполнено после ШСТ.

Метод ШСТ применен в "чистом" виде или с последующей лито-тракцией у 98 больных: 5 больным -ЗПСТ была выполнена с целью удаления "забытых" конкрементов после радикальных операций; 2 больным ШСТ была выполнена в послеоперационном периоде с целью уменьшения объема хирургической операции; в остальных 91 случае ШСТ была применена как первичное вмешательство с целью декомпрессии желчевыво-дящей системы и лечения острого гнойного холангита. В 17 наблюдениях ШСТ применялась по поводу выраженного рубцового стеноза ВДЗ. Из 49 больных холедохолитиазом конкременты были удалены либо отошли самостоятельно у 45 больных. 28 больным ШСТ была выполнена по поводу стойкого спазма папиллы или папиллита на фоне острого панкреатита или холедохолитиаза. В целом ШСТ позволила купировать приступ ОХ, осложненного желтухой и холангитом, у 79 больных; в 10 наблюдениях метод обеспечил уменьшение желтухи /табл. I/. Часть больных после ШСТ была оперирована в холодном периоде радикально /табл. 2/.

Метод ЗНБД применен у 31 больного. У 24 больных метод ЭНВД применен после ШСТ, у 6 - без рассечения папиллы, т.к. анатомические условия у этих больных позволили выполнить прямую катетеризацию хо-ледоха. В I случае этот метод применен в послеоперационном периоде для лечения гнойного холангита, т.к. только с помощью наружного дренажа холедоха не удалось достичь санации желчевыводящих путей. У Ю из 31 больного этой группы ШВД явилось завершающим этапом ЗРПХГ. Метод оказался эффективным у 28 больных. Часть этих больных была радикально оперирована в холодном периоде /табл. 2/.

Таблица 2

Ближайшая судьба больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, перенесших инструментальные вмешательства с лечебной целью

Методы Число* Судьба больных

инс трументальных больных оперированы отказались операция

вмешательств радикально от операции противопо-

казана

Метод ШЖ 26 7 10 6

Метод ШСТ 86 22** 26 38

Метод ЗНЦЦ 6 gXXX I 2

Всего 118 32 ■ 3? 46

В разработку не включены наблюдения, где инструментальные вмешательства применялись после радикальных операций, а также те случаи, когда в процессе паллиативного лечения возникли осложнения с летальным исходом.

!Я В 3 случаях ЭПСТ сочеталась с ЗЛХС /учтено в графе I/.

5001 В 24 случаях метод ШБД применен после ЭПСТ /учтено в графе 2/.

Представленные материалы свидетельствуют о высокой эффективности инструментальных вмешательств, выполняемых с лечебной целью больным ОХ, осложненным желтухой и холангитом. Для получения исчерпывающе объективной информации по данному вопросу было проанализировано влияние этих методов на общие результаты лечения этого контингента больных по трем периодам.

Таблица 3

Результаты радикального хирургического лечения ОХ, осложненного желтухой и холангитом, за первый период

Операции ки от нача лечения

Число Число Число

Средние сроки /сут./ /операц. стац.

нений периода лечения

10 3 3 13,1 + 6,5 13,1 + 6,5

31 " 4 5 18,1 +14,6 20,2 +13,8

31 - 4 16,9 +10,6 22,3 +11,9

56 12 17 17,5 +10,5 25,3 +11,7

60 - 8 14,5 + 7,2 27,2 + 5,8

Экстренные /первые часы/

Срочные /24-48 ч/

/6 - 1оШсут/

Всего

188 19 37 16,3 +10,3 23,9 +10,9

100* 10,1+2,2* 19,7+2,9*

За первый период /с 1980 по 1983 гг./ из 510 больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, консервативное лечение проведено 321; умерло II. Радикальные операции были выполнены 188 /36,7 + 2,1%/ больным; послеоперационная летальность составила 10,1 + 2,2% ; послеоперационные осложнения - 19,7+ 2,9% /табл.3/. В~экстренном порядке / в связи с перитонитом/ оперировано 10 /5,3%/; срочные и ранние операции выполнены 62 /33,0%/ больным, вынужденные - 56 /29,8%/, отсроченные - 60 /31,9%/.

Группу высокого операционного риска составили 118 больных; послеоперационная летальность в этой группе была 33,3 + 8,2%, общая летальность - 18,6 + 3,6% /22 из 118 больных/. Послеоперационная летальность в группе больных ОХ, осложненным механической желтухой, составила 14,2 + 3,3%. Послеоперациощая летальность при радикальном лечении сочетания ОХ с острым гнойным холангитом достигала 25,0 + 6,2%, а общая летальность при этом сочетании была 33,3 + 6,4%. Таким образом»за первый период летальность при лечении больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, составила 5,69 + 1,03%.

Таблица 4

Результаты радикального хирургического лечения ОХ, осложненного желтухой и холангитом, за второй период,-

Операции /сроки от начала лечения/

Число Число Число Средние сроки /сут./ больных умерших ослож- п/операц. стац.

нений периода лечения

Экстренные /первые часы/

Срочные /24-48 ч/

Ранние /3-4 сут/

Вынужденные /6 - 10 сут./

Отсроченные /2-4 нед./

Всего

18

115 146

-46

57

10 5 4

I

4 20,3 +17,1 20,3 +17,1

28 17,4 + 9,8 19,2 + 9,9

28 15,7 + 8,2 20,1 + 8,3

25 20,8 +11,2 28,8 +13,1

16 16,9 + 8,1 28,8 + 9,2

412 20 101 17,5 + 9,9 22,5 +13,3

100% 4,9+1,1% 24,5+2,1%

За второй период /с 1984 по 1988 гг./ из 838 больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, только консервативное лечение проведено 394, умерло 5. Радикально оперированы 412 /49,2 + больных /табл. 4/; послеоперационная летальность составила 4,9 + 1,1%'? послеоперационные осложнения - 24,5 + 2,1%. В экстренном порядке оперировано 18 /4,4%/; срочные и ранние операции выполнены 261

'63,3%/ больному, вынужденные - 76 /18,4%/, отсроченные - 57 /13,8%/.

Группу высокого операционного риска составили 192 больных. На->яду с консервативным лечением и вынужденными операциями 24 из них 1ыли выполнены инструментальные вмешательства /ШХС, реже ЭЮТ/. [ослеоперационная летальность составила 14,8 + 4,8%, общая леталь-гасть -7,3+1,9% /14 из 192/.

Послеоперационная легальность в груше больных ОХ, осложненным юханической желтухой, составила 8,0 + 1,8%. При радикальном лечении ¡очетания ОХ с острым гнойным холангитом умерло 9 /11,8 + 3,Т/«/ боль-шх, общая летальность в этой группе была равна 17,9 + 4,2%. Таким »бразом, за второй период летальность среди больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, составила 3,58 + 0,64%.

Таблица 5

Результаты радикального хирургического лечения ОХ,осложненного желтухой и холангитом, за третий период

Операции /сроки от начала лечения/ Число больных Число умерших Число осложнений Средние сроки /сут./ - п/операц. стац. периода лечения

Экстренные /первые часы/ Зрочные /24-48 ч/ 4 43 2 8 13.5 + 3,1 15.6 + 7,9 13,5 + 3,1 17,3 + 7,8

Ранние /3-4 сут./ 94 4 22 15,6 +11,7 19,1 +11,7

Вынужденные /6 - 10 сут/ 23 .4 II 30,6 +33,5 37,6 +35,2

Отсроченные 29 - 10 18,8 + 8,3 30,5 +11,5

Всего 193 8 53 17,6 +16,8 22,7 +17,9

100% 4,1+1,45*; 27,5+3,2%

За третий период /с 1989 по 1991 гг./ было пролечено 449 больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом. Только консервативную терапию получали 173 больных. Радикально оперировано 193 /43,0 + 2,3%/ больных; послеоперационная летальность составила 4,1 + 1,4%, послеоперационные осложнения - 27,5 + 3,2% /табл. 5/. В экстренном порядке оперировано 4 /2,1%/; срочные и ранние операции выполнены 137 /70,1%/ больным, вынужденные - 23 /11,9%/, отсроченные - 29 /15,0%/.

Группу высокого операционного риска составили 104 больных, 64 из которых были выполнены инструментальные вмешательства, а 9 /в связи с противопоказанием к ШХС/ - вынужденные операции. Умерло 7 /6,7 + 2,4%/ больных, из них после операций - 4 /6,6 + 3,2%/.

—ЛТ№ННаЯ Летальность в ^^ большх ОХ, осложненным механической желтухой, составила 5,6 ± 1,9%. При радикальном .хирургическом. лечении ОХ, сочетающегося с острым гнойным холангитом, погибло 2 /9,5 + 6,4%/ больных, а всего в этой груше умерло 5 /11,4 + 4,8%/. Таким образом, за третий период летальность среди больных ОХ, осложненным желтухой и 'гнойным холангитом, составила 3,12 + 0,82%.

При сравнительной оценке результатов лечения исследуемых /по периодам/ груш больных ОХ, осложненным желтухой и гнойным холангитом, установлено существенное улучшение качественных показателей за тре-' тий период наблюдений.

Летальность после радикальных операций уменьшилась с 10,1% /I период/ до 4,9% /2 период/ и 4,1% /3 период/. При этом существенно снизилось число вынужденных операций: с 29,8% /I период/ и 18,4% /2 период/ до 11,9% /3 период/. Достоверно / р-=-0,05/ снизилась летальность в груше больных высокого операционного риска: с 18,6% /I период/ до 7,3% /2 период/ и 6,ТО /3 период/.

Послеоперационная летальность в группе болияых ОХ, осложненным механической желтухой, уменьшилась с 14,2% в I периоде и 8,0% - во 2-ом до 5,6% в 3 периоде / р<0,05/.

Отмечено значимое / р 0,05/ снижение летальности в группе больных ОХ и гнойным холангитом с 33,3% /I период/ до 17,9% /2 период/ и 11,4% /3 период/.

Общая летальность при лечении ОХ, осложненного желтухой и гнойным холангитом, уменьшилась с 5,69% в первом периоде и 3,58% - во втором до 3,12% в третьем периоде / р<0,05/.

Методом X? для четырехпольной таблицы доказано: хотя эпизодическое применение инструментальных вмешательств с лечебной целью и приводит к снижению летальности у больных ОХ, осложненным желтухой и гнойным холангитом, но только индивидуальшй подход к лечению этих больных с применением комплекса инструментальных вмешательств статистически достоверно снижает число летальных случаев у этого контингента больных.

ВЫВОДЫ

I. Желтуха осложняет течение ОХ у 41,0 ± 0,7* больных; в 61,4% случаев в основе ее лежат причины механического характера, среда которых основными являются холедохолитиаз и патология ВДС; диагноз гнойного холангита верифицирован у 8,4 ± 0,6% оперированных по по-

эду ОХ больных.

2. Метод УЗИ с измерением эхоинтенсивнооти стенки желчного пу-аря позволяет достоверно диагностировать клинико-морфологическуто орму ОХ, а также осуществлять контроль за направленностью течения естного воспалительного процесса в желчном пузыре при консерватив-ом лечении или после выполнения инструментальных вмешательств с ле-ебной целью.

3. Диагностическая программа у больных ОХ, осложненным желтухой гнойным холангитом, построенная таким образом: анализ клинической

артины и лабораторных исследований, УЗИ с измерением объема и эхо-нтенсивности стенки желчного пузыря, ЗГДС, ЭШ /по показаниям/, ЗРПХГ /по показаниям/, ЧГХГ /по показаниям/ - обеспечивает установ-гение клинико-морфологической формы /стадии/ заболевания, характера [елтухи, ее причины, а также уровня и протяженности обструкции же.л-ювыводящих путей. Включение в диагностический алгоритм, метода ФГДС ; осмотром БДС позволяет улучшить качество диагностики гнойного хо-тангита у больных с клинически стертыми формами заболевания..

4. Неэффективность консервативной терапий у больных ОХ,- осложненным желтухой и гнойным холангитом, в течение 12 - 24 часов является показанием к выполнению инструментальных вмешательств с лечебной целью. Показанием к ШХС является нарастающая эндоинтоксикация на почве прогрессирующего местного процесса /деструктивный■холецистит/; при механической желтухе и гнойном холангите показано.применение эндоскопических вмешательств: ШСТ, дополняемой при необходимости литотракцией, ЭНБД в "чистом" виде или после ЛЮТ; по показаниям ШСТ может сочетаться с ШХП. Применение методов инструментальной декомпрессии желчевыэодящих путей обеспечивает подавление острого приступа и ликвидацию осложнений в виде желтух:! и холанги-та. Радикальное хирургическое лечение этих больных осуществляется

в холодном периоде.

5. Тактика двухэталного лечения ОХ, осложненного желтухой и холангитом, у больных высокого операционного риска с использованием ультразвуковых и эндоскопических методов с диагностической и лечебной целью на I этапе обеспечивает существенное /в 2,8 раза/ снижение послеоперационной летальности у больных этой группы.

ПРЖТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Комплексная диагностика ОХ должна включать в себя применение специальных методов инструментального исследования. Целью комплексной /клинико-лабораторной и инструментальной/ диагностики явля-

ется не только распознавание характера патологического процесса /установление диагноза/, но и оценка общего состояния больных для решения вопроса об их операбельности. Для объективизации отбора больных в группу высокого операционного риска целесообразно исполь зовать разработанную нами таблицу с прогностически неблагоприятным критериями; сочетание 2 и более критериев риска определяет неопера бельность случая.

2. Диагностический алгоритм у больных ОХ, осложненным яелтухо; и холангитом, следует строить следующим образом: анализ клиническо! картины и лабораторных исследований - УЗИ с измерением объема желчного пузыря и эхоинтенсивности его стенки - <ЕГДС - Э8Ш /по показаниям/ - ЭН1ХГ /по показаниям/ - ЧГХГ /по показаниям/.

3. Измерение эхоинтенсивности стенки желчного пузыря и измерение его объема позволяет не только достоверно судить о морфологической форме ОХ, но и осуществлять неинвазивный контроль за направленностью местного воспалительного процесса как при консервативном лечении, так и при применении инструментальных вмешательств с ле- ■ чебной целью, что позволяет оптимально выбрать вид инструментального вмешательства и, при наличии показаний, сочетать его с другими видами инструментальных вмешательств.

4. Метод 2ВДС имеет определяющее значение в диагностике вколоченных в ЦЦС конкрементов, Рубцовых стенозов папиллы и стертых, аи пично протекающих форм острого гнойного холангита. Показанием к егс применению является обнаружение при УЗИ расширения внепеченочных желчных ходов.

5. Инструментальные вмешательства /ШХС или ШСТ, дополненная по показаниям литотракцией, ЭНБД/ позволяют не только сократить сроки купирования гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре или холедохе с помощью местного /через дренаж/ лечения 30* раствором полиэтиленоксида-400 с левомицетином /1%/, но и значительно уменьшить объем и продолжительность радикальной операции, что особенно важно у больных высокого операционного риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современная тактика лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста //Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сб. научн. тр. - Харьков,1990. - С. 33 - 35 /в соавт./.

2. Физические методы в комплексной диагностике клинических форм и стадий гнойно-воспалительных процессов //Использование физичес-

ких методов в хирургии: Тезисы сетевой научн.-практич. конференции.- Харьков,1991. - С. 18 - 19 /в еоавт./.

3. Инструментальные вмешательства при остром холецистите у больных высокого операционного риска //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Тезисы межобластной научн.-пратич. конференции. - Курск,1991. - С. 62 - 63 /в соавт./.

4. Значение инструментальных методов исследования в комплексной диагностике доброкачественных заболеваний желчных протоков //Методы диагностики, функционально-морфологические изменения и социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях желчных путей: Матер. Всесоюзной конференции. - Тула,1991. - С. 41 -42 /в соавт./.

5. Тактика двухэтапного лечения больных механической желтухой и хо-лангитом доброкачественной этиологии.— Там же. - Са 193 - 194 /в соавт./.

6. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при хирургических заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны //Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы: Сб. научн. тр. - Харьков,1991. - С. 80 - 83 /в соавт./.

7. А.с. на изобретение "Устройство для перфорации неметаллических труб" № 1609685 от 01.08.1990 г. - Еюл. № 44 /в соавт./.

Ответственный за выпуск проф. Корж Н, А.

Подписано к печати 20.04.92. Физ. п. л. I Уч. - изд. л. I, Заказ 57. Тираж 100.

Ротапринт ФИНТ АН Украины, 310164, Харьков, пр. Ленина, 47