Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оперативная эндоскопия в диагностике и лечении механической желтухи доброкачественной этиологии у больных с высокой степенью операционного риска (клиническое исследование)

л

/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ХАБАРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ У ВОЛЬНЫХ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

(' кяттчесиое исследование )

14,00.27 - хирургия

1в тореферпт диссгргнцни ив соиытнке ученоя степени кандидат медицинских наук

На правах рукописи

УДК 016.36-0085-053.9-0Г2.1'

НЕИАТАЕВ Дмитрий Валентинович

Хабаровск - 1990

Работа выполнена в клинике хирургических болезн стоматологического факультета (зав. - д.м.н., професс В.И.Ташкинов) Хабаровского ордена Трудового Красного Знане ' государственного медицинского института (ректор - член-кор АМН СССР, профессор А.Г.Росляков);

Научный руководитель-доктор медицинских наук, профессор В.И.Ташкинов.

Официальные оппонент и-доктор медицинских наук, профессор Б.И.Кропачева, кандидат медицинских наук, доцент А.А.Сисолятии.

Ведущее учреждение - 2-Я Московский ордена Лени! государственная медицинский Институт именй Н.И.Пирогова.

Защита состоится 1990г. на заседай»

специализированного совета ; Д.081.II.01 при Хабаровском орде» Тр/дового Красного Знамени государственной медицинском институт (6^0000, Хабаровск, ул. К. Маркса, д. 35),

С диссертацией - можно ознакомиться в библиотеке ХоТКЗГМ (Хабаровск, ук. К, Маркса, 35).

Автореферат разослан " /у^" 1990г.

Учений секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук В. П.Пркходько.

■тш!

пт I 1

'■•'ЯЛЫ [

1 Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения аций I

ТгехаяическоП желтухи до настоящего времени является одной из важнейших в хирургии неопухолевых поражений желчевыводящих путей в связи с неуклонным ростом заболеваемости осложненными формами калькулезного холецистита, среди которых ведущее место занимае* патология терминального отдела холедоха (А.А.Шалимов и соавт., 1975; В.С.Савельев и соавт., 1981; П.Н.Напалков и соавт., 1983; Ю.М.Панцырев и соавт., 1984, 1989; Р. С оИ О п, at а.1. , 1982).

Как известно, причины и клиника механической желтухи разнообразны, что создает немалые трудности в постановке диагноза и выборе метода лечения. С особой остротой эта проблема возникает у больных с высокой степенью операционного риска, когда проведение оперативного лечения на "высоте" механической желтухи крайне рискованно для жизни больного, а промедление в операции грозит развитием тяжелых послеоперационных осложнений и высокой летальностью (М.И.Кузин, 1980; В.Н.Буянов и соавт., 1986; Ю.А.Нестеренко и соавт., 1990 ;Л4е.ор1о1ето* (¿а!*, 1989 и др.К

Одним из путей улучшения результатов лечения этого сочетанного заболевания является совершенствование лечебной тактики путем рационального использования эндоскопических, ультразвуковых, ангиографическях, радиоизотопных и других современных инструментальных методов исследования, позволяшцих в большинстве случаев быстро и в ранние сроки установить причину нарушения проходимости желчевыводящих путей на фоне механической желтухи.

Более 50-60% пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни, таким как механическая желтуха, сосгавляпт лица пожилого и старческого возраста, имеющие одно и более серьезных

г

сопутствующих заболеваний, у которых радикальная операция на "высоте" механической желтухи сопряхена со значительным риском

Диагностические ошибки, задержка сроков обследования, вынужденные операции на "высоте" механической желтухи (вызванной холестазок), а в некоторых случаях "напрасные" лапаротомии обусловливают у этой группы больных до настоящего времени высокую летальность достигающую 10-25? (Э.И.Гальперин, 1973; М.И.Лыткин и соавт., 1978; В.Н.Климов и соавт., 1980; Н.Н.Милица, 1986).

С внедрением в клиническую практику методов эндоскопической диагностики и дренирования хелчного "дерева" определилось новое направление - двухэтапное лечение заболеваний хелчного пузыря и внепеченочных хелчных протоков (Ю.В.Васильев, 1973; В.С.Савельев и ссавт., 1977; Ю.М.Панцырев И соавт., 1978, 1990; Д.Ф.Благовидов и соавт., 1980; В.И.Ташкинов и соавт.,1986; А.С.Балалыкин и соавт, 1989; В.В.Родионов и соавт., 1989; и др.), которое, однако, недостаточно подробно и широко изучено при механической желтухе доброкачественной этиологии у больных с высокой степенью операционного риска. Кроме того, недостаточно.полно рассмотрено комплексное применение способов лапароскопической холецистостомии и эндоскопических операций на терминальном отделе холедоха как методов первого этапа лечения , .позволявших на дооперационном периоде дать высокую информацию о состоянии хелчевыводящих протоков и одновременно устранить причину вызывающую их непроходимость. Малочисленны сведения об эффективности комбинированного эндоскопического дренирования хелчного "дерева", не изучена и не обоснована достоверность оценки значения оперативной эндоскопии при подготовке больных с механической хелтухой к хирургической операции.

Целью работы мы поставили разработку показаний и последовательности комплекса методов диагностической и лечебной эндоскопии для улучшения результатов хирургического лечения и снняения летальности при доброкачественных формах механической желтухи у больных с высокой степенью операционного риска.

Основнце задачи поставленные для достижения цели исследования следующие:

1. Разработать показания оптимальных сроков и этапности применения методов эндоскопической диагностики механической желтухи у больных с высокой степеньп операционного риска при доброкачественных нарушениях проходимости терминального отдела холедоха.

2. Определить диагностическую и лечебную тактику (алгоритм) применения методов оперативной эндоскопии при механической желтуха неопухолевого происхождения.

3. Выработать критерии оценки эффективности дренирующих желчевиводяцую систему .эндоскопических операций при механической желтухе с установлением их значения и места на этапах лечения.

4. Усоверпенствовать и повысить надежность лапароскопической холецистостомии при механической желтухе I

5. Провести сравнительный анализ ближайших результатов хирургического лечения механической желтухи при доброкачественных формах непроходимости хелчевыводящих путей у больных с высокой степенью операционного риска с предварительной эндоскопической коррекцией и без нее.

Научная новизна. Впервые комплексно рассматривается этапность, срочность и эффективность . методов оперативной эндоскопии в диагностике и лечении механической желтухи

доброкачественной этиологии у больных с высокой степень операционного риска. Предлагаются надежные эффективные и комплексе взаимодополняющие способы предоперационной декомпресси желчевыводящих путей при механической желтухе. Определены критери оценки эффективности и значения методов оперативной эндоскопии н желчевыводящих путях. Представлен алгоритм тактики лечения больны: с механической желтухой доброкачественной этиологии.

Практическая значимость. Нами определено, что при. современно; уровне развития методов оперативной эндоскопии, причины и уровен нарушения проходимости желчевыводящих протоков целесообразн выявлять в первые часы поступления больного в стационар, а такж< доказано, что наилучшие результаты хирургического лечени. механической желтухи неопухолевого генеза достигаются пр: двухэтапном лечении особенно у больных с высокой стелены операционного риска. Первый этап лечения - эндоскопическая декомпрессия холепанкреагической системы должна производиться : первые сутки нахождения больного в стационаре. Усовершенствованная и внедренная в практику методика диатермической лапароскопическо) холецистостомии повысила надежность этой операции при тяжелы: формах механической желтухи. Предложенный нами подход 1 комплексной эндоскопической коррекции желчевыведения на перво! этапе лечения дает возможность подготовить больного 1 хирургической операции (второй этап лечения) и уменьшить ее объем а в ряде случаев вовсе обойтись без хирургического вмешательства, что послужило поводом разработки нами алгоритма-тактики лечени) механической желтухи неопухолевого происхождения.

• Основные положения выносимые на защиту: I. При неопухолевых заболеваниях желчевыводящих протоков, осложненных механической желтухой, у больных имеющих тяжелы«

сопутствующие заболевания в пожилом и старческом возрасте риск хирургической операции крайне высок.

2. Методы оперативной эндоскопии имеют высокую диагностическую информативность при непроходимости желчевйводящих протоков.

3. Комбинированное анте- и ретроградное эндоскопическое дренирование желчевыводящей системы позволяет уненыаить степень риска предстояще!! операции у больных с механической желтухой;

'I. Двухэтапкое лечение нехакичеокой желтухи неопухолевого генеза у больных с высокой степенью операционного риска позволяет добиться снижения осложнений и летальности.

Апробация работы. Основные положения работа доложена на 5-й итоговой научной сессии С<5 ВНЦХ АМН СССР г. Иркутск (1987), заседании Хабаровского краевого научного общества хирургов (1988),

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них В в центральных.научных изданиях, 2 - в трудах ХоТКЗГМИ. Предложены и внедрена в клиническую практику 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена па 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, 4-х глав описания методик и собственных исследований, заключения, списка литература и списка сокращений.

Материалы иллюстрирована 8 рисунками и 30 таблицами.

Список литературы включает 254 источника, из которых 150 зтечественннх и 104 иностранных автора.

Содерхание работы.

Работа основана на анализе лочения 222 больннх с механической гелтухой неолухолевогр генеэа в возрасте от . 25 до 86 лет. ?оотнояечи<> г.он'цнн и мужчин составило I : 0,5; старяч 60 лет бкло

91,3 процента. Больные, рассматриваемые в диссертации, были из группы с высокой степенью операционного риска (определенной на основании объективных критериев, предложенных академиком АМН СССР Н.Н.Малиновским и ссзавт., 1973), вклвчавщиз такие факторы риска как объем операции, острота хирургической патологии, согсутствувщая па.тология и возраст больного.

Уровень желтухи у- больных был 'различен, содержание общего билирубина сыворотки крови составляло от 24 - до 386 мКмоль/л. У 61,3% больных уровень билирубина был выше 50 иКиоль/л.

В ранние броки (до 72 часов от начала заболевания) в стационар поступило 46% ббльных.

Яогкмо механической гелтухи осложненное течение желчнокаменной болезни с явлениями воспаления згалчевыводящих путей наблвдалось у 144 больных (64,9$) из 222 поступивших в клинику.

Причиной нарувенияя проходимости хелчевыводящих путей бил холедохолитиаз (ХЛ) у 123 больных (55,<И5), палиллостекоп (НС) - 44 (19,82), их сочетание (ХЛ+ПС) - 44 (19,8®), острыК стенозирупций папиллит диагностирован только у II больных (7,415).

, Таблица I

Распределение больных по полу и возрасту

до 50 51-60 61-70 71-80 старше Всего

/ * лет лет лет лет 80 лет

I группа Мужчины I б 18 26 3 54

Хенцины 3 3 31 54 4 95

2 группа Мужчина _ 3 9 8 2 22

Женщины I 3 27 18 2 51

С цельв объективного анализа двух различных подходов к тактике леченая «ехав веской желтухи больные были ряяпелсны на две

группы. В первую вопли 149 человек, которым произведено двухэтапное лечение (эндоскопическое с последующим хирургическим, 1985-89гг.) и 73 пациента - во вторую группу, которым выполнена только хирургическая операция (1980-84гг.).

Распределение больных в обеих группах (по полу, возрасту и характеру причин непроходимости желчевыводящих ' протоков) практически идентичны, имеющиеся различия статистически недостоверны, что свидетельствует об их сравнимости (табл.1 и 2).

Таблица 2

Рас продело:шэ больных по характеру причин обтурационной зелгухи неопухолевогс гэнеза

Количество больных Нозологическая форма I группа 2 группа

абс. % абс. %

Холедохолитиаз 82 55 41 57, 5

Папиллостеноз 34 22,8 10 13, ,7

Холедохолитиаз+ папиллостеноз 22 14,8 22 28, ,8

Стенозирувщий папиллит II 7,4 -

Как видно из табл.2, наиболее частой причиной обтурационной желтухи был холедохолитиаз CI23), «а втором месте сочетание холедохолитиаза и папиллосгеноза (44), а также папиллостеноз в "чистом виде" (44) и реже стенозирующий папиллит (11)1

У 77 больных первой группы (51,7%) был острый холецистит, из них у 63 (42,3%hдиагностирован острый холангит. Острый панкреатит как нарунение проходимости терминального отдела общего желчного протока мы наблюдали у 13 больных (8,725),

Помимо патологии желчевыводящих протоков у 134 больных (89,9%) первой группы и 68 (.93,2%) второй группы диагностированы сопутствующие заболевания различной остроты и тяжести, при этом у 38% из них было по два и более сопутствующих заболевания. Чаще всего наблюдалось сочетание осложненных форм желчнокаменной

болезни у лиц пожилого и старческого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы - 68,5% случаев, заболеваниями печени и почек - 14,1%, заболеваниями обмена веществ - 7,72, заболеваниями системы дыхания - 3,9%, заболеваниями центральной нервной системы - 1,2% и другие.

При поступлении в клинику больным производилось разностороннее обследование: клинические, биохимические анализы крови и мочи; ЭКГ; ультразвуковое исследование желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы, печени, почек и сердца; по показаниям выполнялась рентгенография легких и так далее.

С 1985- • года, кроме современных специальных методов, обследование больных о зелтухой с целью дифференциальной диагностики стало дополняться ультразвуковым исследованием органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, которое выполнено у 38 больных (25,5?), что позволило в 23 случаях определить наличие так называемого "подпеченочного блока" - признака нарушения проходимости ретродуоденальной части общего желчного протока. Только в 7 случаях из них (18,4%) был диагностирован холедохолитиаз.

Диагностическая фиброгастродуоденоскопия выполнена у 136 больных, лапароскопия у 67, из которых у 60 с диагностической и лечебной целью произведено наружное лапароскопическое дренирование желчного пузыря.

В качестве эаклпчительного и основного этапа диагностики механической желтухи выполнялись рентгенэндобилиарные методы: эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) у 112 (75,2%) больйых .фистулохолецистохолангиография - 52 (34,9%), Трем больным о ^ tax называемым "постхолецистэктомическим синдромом" при невозможности выполнения ЭРХГ успешно произведена чрескожная

чреспеченочиая холангиография (с помощью сверхтонкой иглы Шиба).

Наиболее главным в диагностике доброкачественных заболеваний желчевыподящих путей при механической хелтухе является выявление причины обтурации (локализация, протяженность). При выполнении диагностической дуоденоскопии уделяли большое значение оценке состояния зоны большого дуоденального сосочка (БДС). Специфических изменений при механической желтухе доброкачественной этиологии в зоне БДС нами не отмечено, однако косвенные данные в виде: выбухания продольной дуоденальной складки наблюдалось в 72,8% случаев, различной степени увеличение и пролабирование БДС в просвет кишки отмечено у 78,1% больных. У 77,9% больных устье БДС было "точечной"- наиболее трудно диагностируемой формы (при нарушении проходимости терминального отдела общего желчного протока), что в последующем определяло наибольшую трудность визуального определения расположения устья большого дуоденального сосочка с целью его канюляции для выполнения эндоскопической ретроградной холангиограимы (ЭРХГ).

Эндоскопическая ретроградная холангиография выполнялась типичным (канюляционным) и нетипичным способом (через созданную эндоскопическую супрапапиллярную холедоходуоденостому). Типичным способом произведено 83 ЭРХГ, что составило 78,6%; нетипичным способом ЭРХГ выполнена только у 24 больных (21,4%).

Эндоскопическая супрапапиллярнал холедоходуоденостомия производилась торцевым папиллотомом (диаметр режущей части 2 мм) путем прохигания стенки интрадуоденальной части общего желчного протока, вние устья большого дуоденального сосочка на 5 - 15 им. Следует отметить, что эндоскопическую супрапапиллярнуг холедоходуоденостомию целесообразно производить только при возможности полного осмотра проекции всей преампулярноЯ области

(от устья больиого дуоденального сосочка до диотального кра продольной дуоденальной складки) и наличии хотя бы неэпачительног "выбухания" в этой зоне.

Из причин, препятствующих выполнению эндоскопическо ретроградной холангиографии, встречены 12 случаев из 13 дуоденоскопий, когда ' устье больиого дуоденального сосочк находилось в дивертикуле двенадцатиперстной кишки; в 10 случая встречена полная блокада терминального отдела холедох конкрементом; у' 18 больных - папиллостеноз П-И степен непозволивший выполнить исследование.

Лапароскопическая холецистостомия больным с остры холециститом и механической желтухой с последующе фистулохолецистохолангиографией выполнена у 52 больных из 14 поступившх. Фистулохолецистохолангиография производилась большинстве случаев не ранее 7 суток от постановки нарухног дренажа желчного пузыря. К этому времени у больного стихали остры воспалительные явления в хелчевыводящей системе, значигельн снижался уровень билирубида сыворотки крови , что позволял

выполнить полное клиническое обследование в более благоприятны >

условиях с меньшим риском возможных специфических осложнений

одновременно больным проводилась патогенетическая i

симптоматическая терапия.

Признавая,что механическая желтуха у больных с высоко степенью операционного риска является экстренной хирургическо патологией, .мы стремились применять методы эндоскопическо диагностики в первое сутки поступления больного в стационар. Так например, в течение первых суток выполнено 48 лапароскопии и 3 эндоскопических ретроградных холангиогра^ий, что в сумке составил i"7", за первые троя суток от поступления я клинику •■тот показател

составил ухе 73,8 процента.

В сложных случаях диагностики у 15 больных (10,1%) пришлось прибегнуть к комбинированной рентгенэндоскопической диагностике. Причиной служили случаи отсутствия, либо "сомнительности" информации по результатам предшествующего исследования.

Применение в клинике сложного комплекса анте- и ретроградных методов эндоскопической диагностики у больных изучаемой группы позволило установить правильный топический диагноз у 147 из 149, что составило 98,7%. Информативность отдельных специальных методов исследования составила: при эндоскопической ретроградной холангиографии - 77,42, фистулохолецистохолангиографии - 96,2%.

С накоплением клинического опыта при лечении о обтурационными формами желтухи мы начали разрабатывать новую тактику лечения, которую можно выразить положением - примененный метод обследования, выявлявший у больного обтурационную природу желтухи, при наличии показаний должен завершиться лечебным дренированием желчевиводящих протоков в, первые сутки поступления больного в стационар.

На первом этапе лечения, имеющим главную цель выполк-зние декомпрессии билиарного тракта, ведущее место заняли методы оперативной эндоскопии. Эндоскопические трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке (внутреннее дренирование) произведены нами^ в комплексном лечении 131 больному из 149 первой группы (87,955).

По нашему мнению, механическая желтуха у больных с высокой степенью операционного риска при патологии терминального отдела холедоха является абсолютным показанием для выполнения срочной эндоскопической »папиллотомии. Эндоскопическая папиллотомия о успехом произведена для декомпрессии хелчевыводящей системы на

"высоте" механической желтухи у 96 больных, а также с цель» устранения холедохолитиаза или папиллостеноза у 27 больных в более благоприятных условиях, которым ранее производилось наружное дренирование желчного пузыря (желтуха была купирована ранее выполненной лапароскопической холецистостомией).

В первые сутки выполнено 97 экстренных эндоскопических операций наружного (4В лапароскопических холецистостомий) и внутреннего (49 эндоскопических папиллотомий) дренирования - 65,1 процента. За первые трое суток декомпрессия хелчевыводящего "дерева" произведена у 124 больных (83,2%).

Эндоскопические операции на большом дуоденальном сосочке были выполенены по методике типичной папиллотомии после успешной канюляции устья большого дуоденального сосочка и нетипичным способом, когда после созданного точечного соустья (эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомы),

папиллотомом выполнялся основной разрез.

При визуальном контроле во время эндоскопической операции вначале производилось натягивание "режущей" части струны папиллотома подобно "тетиве лука" с ориентацией разреза в положении 10 - II часов циферблата. В большинстве случаев предпочтение отдавали рассечению на режиме электрохирургического блока "резание", значительно реже - применялся "смешанный" ток в случаях имеющихся снижений коагулирующих свойств крови.

Эндоскопическая папиллотомия в зависимости от сложности клинической ситуации производилась в один этап у 78 больных (59,6%), в 2 этапа - у 34 (26%), в 3 этапа - у 10 (7,6%), от четырех до шести этапов - в 9 случаях (6,8%).

Длина разреза большого дуоденального сосочка у больных с холедохолитиаэои составила в среднем - 18,1 ± 8,4 мм, у больных с

папиллостеноэом - 11,8 + 6,4 мм, при их сочетании 17,4 * 5,5 ми.

Из примененных у 60 больных лапароскопических холецистостомий в 49 случаях дренирование желчного пузыря выполнено дренажем троакаром по методике разработанной в клинике, в других случаях -применен спиралевидный дренаж С.К.Кучко (3) или холецис.тостомия по И.Д.Прудкову (II).

С цель» облегчения проведения предложенного нами троакара-дренажа через эластичную стенку желчного пузыря и с целью предупреждения кровотечения (при запущенных формах механической желтухи и снижении коагулирупщих свойств крови), в клинике разработан и предложен в практику новый способ введйния троакара-дреиаха в желчный пузырь. Сущность методики получивией название лапароскопическая диатермическая холецистостомия заключается в том, что подключенный к стилету троакара во время пункции ток от электроножа осуществляет ,коагуляцию повреждаемых сосудов в стенке желчного пузыря и облегчает выполнение этого этапа операции. Лапароскопическая диатермическая холецистостомия. выполнена 31 больному и каких либо специфических осложнений нами не наблюдалось.

Комбинированное эндоскопическое дренирование желчевыводящей системы (эндоскопическая папиллотомия и лапароскопическая холецистостомия) применено 43 больным (28,9%) из 149 оперированных. Анализ примененных эндоскопических операций показал большую их надежность, а также возрастающую эффективность при комбинированном применении методов наружного и внутреннего дренирования, в ^результате чего в первой группе больных удалось ликвидировать механическую желтуху у 90,6% больных перед вторым этапом лечения. Таким образом, на "высоте" механической желтухи оперировано только 14 больных первой группы, то.гда как во второй

группе все 73 пациента оперированы с неликвидированной желтухой.

Вместе с тем, при лечении больных с механической желтухой и высокой степенью операционного риска нельзя забывать о возможности развития тяжелых осложнений после выполнения эндоскопических операций. Так например, нами отмечены осложнения после эндоскопических папиллотомий у 9,2% больных (с летальностью 1,5%) из 130 операций: кровотечение из зоны рассечения стенки большого дуоденального сосочка - 6 случаев, обострение панкреатита - 4, ущемление корзинки Дормиа на конкременте прр "недостаточной" папиллотомии - I, ранение стенки двенадцатиперстной кишки с развитием флегмоны забрвпшнного пространства - I. После лапароскопической холецистостомии осложнения встречались реже и отмечены только в 4 случаях из 60 этих операций (5%): сквозное ранение желчного пузыря - 2, подтекание желчи мимо дренажа в брюшную полость - I, полное выпадение дренажа при недостаточной его фиксации к коже - I.

Непосредственной оценкой значения методов оперативной эндоскопии при лечении больных с механической желтухой неопухолевого происхождения и высокой степенью операционного риска, по нашему мнению, могут служить следующие показатели: I) вылеченные эндоскопически, то есть больные, которым не требуется проведение хирургической операции, 2) снижение у больных степени операционного риска перед хирургической операцией.

Применив у больных обеих групп схему определения степени операционного риска по объективным критериям (объема необходимой операции, остроты хирургической патологии, наличия сопутствующей патологии и возраста) с оценкой их интенсивности по баллам, мы выявили возможность достоверно оценивать эффективность методов оперативной эндоскопии на первом этапе лечения.

Гак, на первой этапе эндоскопически вылечены 52 человека (31,9%) из 149 больных 1-й группы, из них 33 (22,1%) с устраненным холедохолитиазом и папиллостенозом при "постхолециотэктомическом синдроме" (излечением считаем полное восстановление проходимости общего желчного протока после эндоскопической папиллотомии), а также II (9,43) больных - после полной санации желчевыводящих путей в результате комбинированного эндоскопического дренирования (лапароскопической холецистостомии с извлечением конкрементов из желчного пузыря по методу И.Д.Прудкова с последующей эндоскопической папиллогомией). Выявленный у 5 больных острый стенозирупщий папиллит в "чистом виде" не требовал оперативной коррекции на терминальном отделе общего желчного протока.

Устранение холедохолитиаза на первом этапе с помощью оперативной эндоскопии у 73 больных (79,ОХ) из 104, в последующем во время операции позволило избежать холедохолитотомии. В '34 случаях выраженного папиллостеноза не потребовалось применять высокотравматичную и трудновыполнимуп хирургическую

трансдуоденальную папиллосфинктеротомив, а в 21 случае помогло • избежать необходимости одновременного выполнения этих операций. Таким образом, уменьшение остроты хирургической патологии (ликвидация механической желтухи и воспалительных явлений в желчевыводящих путях) и снижение объема предстоящей хирургической операции позволят у больных с высокой степенью операционного риска . снизить риск операции до минимальной.

Как видно из таблицы 3, к высокой степени операционного риска нами отнесены больные, которым определялась 1У (значительная)и У (чрезвычайная) степени.

Таблица 3

Значение оперативной эндоскопии при лечении больных с высокой степенью операционного риска

Исходная степень операционного риска

------------------------------------ Всего

1У степень У степень

Эффект значительная чрезвычайная

абс % абс. % абс.

Излечено

эндоскопически 30 22, ,2 22 14,7 52 34,9

1)до 1У степени _ __ 24 16,1 24 16,1

СОР

2)до Ш степени 28 18, ,8 II 7,4 39 26,2

сни-

3)до П степени 6 ,0 - - 6 4,0

жена

4)до I степени I 0, ,7 — — I 0,7

СОР не снижена 16 10, ,7 II 7,4 27 18,1

Итого: 81 54,4 6>3 45,6 149 100,0

Обозначения: СОР - степень операционного риска.

Хирургические операции в 1-й группе в разные сроки после первого этапа эндоскопического лечения выполнены у 75 больных из 149, из них у 97 требовалась хирургическая операция (22 человека после эндоскопического лечения ввиду хорошего самочувствия с оставшимся калькулезным холециститом отказались от хирургической операми), во 2-й группе оперированы все поступившие больные (73 человека).

I

проведенная сравнительная оценка характера послеоперационных осложнений и летальности показала, что в первой группе осложнения наступили у 51 больного (суммированы осложнения после эндоскопических - 16 и хирургических операций - 35), что на 149 больных составило 34,23. Во 2 группе осложнения встречены у 54 больных (.73,9%). Обчая летальность составила в I группе - 4™, во второй - 16,4 процента.

Анализ получении;; данных о возмохноегк объективной и

достоверной оценки степени операционного риска у больных послужили поводом выработки алгоритма тактики лечения больных с механической желтухой доброкачественной этиологии (рисунок I).

Как видно из алгоритма, обследование больных с механической зелтухой должно начинаться с применения васокслнфориативных специальных методов диагностики (УЗИ, ФГДС, ЭРХГСГ, ЧЧХГ) в предпочтительной последовательности виполне.иия от мэнеб к более инвазивным.

Следующим этапом, при наличия оозмояности и показаний, желательно выполнение эндоскопической папиллотоиия с целью ликвидации нарушения проходимости терминального отдела холадоха (устранение холедохолитиаза и папиллостеноза).

У больных с неустраненной причиной механической гелтухи дальнейшая тактика лечения долгна быть определена в зависимости от тяжести операционного риска.

С незначительной степенью операционного риска, это как правило у лиц ' молодого возраста, на най ВЗГЛЯД, необходимо выполнение срочной операции после проведенного, -оптимального обследования и интенсивной инфузионнсй предоперационной подготовки. Активная хирургическая тактика и э?оЙ группе больных не несет столь частых хизнеугрожавщих ослоаиеяий и наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста.

При определении у больного высокой степени операционного риска выполнение^ хирургического лечения на- высоте механической желтухи крайне опасно. По нанему опыту более целесообразно применить больным этой группы один из методов эндослсопического наружного дренирования желчевыводящей системы: лапароскопическую холецистостомию (ЛХС), чрескожную чреспеченоЧнув холангиойтомио (ЧЧХС), соноскофиескую чрескожную холангиостомию (СЧХС) или

АХГОРЛТЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬКЬиС С ^ЕлАКИЧЕСЛЙ ^ЛТУлОЙ ДОЕгОКАЧГСТЗЕКНОЙ ЭТИОЛОГИИ

УЗЯ, ФГДС, Э?Л\ ччхг ?

_______ о ПТг_______

Лаквиаапкя Иеустт>акекие~!£г:

Высокая СОР

Низкая. СОг-

Наружное дренирование желчевкводяце:!

система £ Н5|,_ЛХСА ЧЧХСА СЧХС_/___

Ликвидация ыа ~ иеустргнёние~1£5 -

-Срочная операция

Экстренная операция

Контрольное исследование / УЗИ, Э?ХГ и др./

/ I

дСКБ + холедохолитиаз Неооложненгая ККь • }

Дополнительная ЭПТ

Излеченные эндоскопически

или литотрипсия /механич.,химич., экстракорпоральная и другие /

• Ликвидация ХЛ Неустранение ХЛ

-Плановая операция

-Отсроченная операция

Н4

о

Рисунок 1. Сокращения: МН - механическая яелтуха, СОР - степень операционного риска, НБД - нгзобилиарное дренирование, СЧХС - соноскопическгя чрескояная холавгиостомия, ХЛ - холедохолитиаз, ЭПТ - эндоскопическая папкллотомия.

назобилиарное дренирование после оперативной эндоскопии на БДС.

Безуспесность устранения нарупения проходимости больного дуоденального сосочка пли дренирования гелчевыводящих путей у больных требует по жизненным показаниям вынужденного экстренного хирургического вменят»лъства.

При успепиой ликвидации холестаза после оперативной эндоскопии у больных с BucKott стопеньи операционного риска целесообразно проведение контрольного специального исследования (У311, ЭРХГ и т.д.) с целы» уточнения выявленной неустраненной патологии для выработки оптимального плана хирургической коррекции индивидуально для каждого больного.

В случаях неустраненного холедохолитиазз больших разкерсз па первом этапе лечения возможно проведение пояторноЯ эндоскопическом папиллотомии, попытка извлечения каикя (даже более 20 ки) корзинкой Дорииа, либо выполнение химической, механической, электрогидравличоскоЯ или экстракорпоральной литотрипсик.

Разработка элективных методов химической, механической, электрогидраолическоЯ, лазерной и экстракорпоральной литотрипсии является перспективным направлением для улучпения результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, особенно у больных с высокой степенью операционного риска.

По наиему мнению, у больных с ликвидированной механической желтухой, но яеустраяеняым холедохолитиаэок выполнение хирургической операции целесообразно проводить в так яазыпяеком "холодном" периоде Сие выписывая больного из клиники).

Кольни« с устраненными причинами нарушения проходимости хелчевыводяцих путей при наличия г-алькулезйога холецкститя выполнение хнрур1\!чес5:сЯ операция мотет бэт* рокочепдопзно через 2-3 недели после оперативной экдоскопяи на балькок дуодевчльнок сосочко, либо в плзносои порядке.

Таким образом, проведение сравнительной оценки непосредственных результатов лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза с высокой степенью операционного риска с применением • методов предварительной эндоскопической коррекции и без них показывает, что' двухотапное лечение дает значительно лучшие результаты, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность.

1 ВЫВОДЫ

1, У больных .с высокой степенью операционного риска наличие механической Хелтухи является показанием для выполнения рентген-эндобилиарных иетодов диагностики (эндоскопической ретроградной холангиографии, лапароскопической фистулохолецистохолангиографии, чрескогной чреспеченочной холангиографии), которые должны производиться в первые сутки поступления больного в стационар.

2. Применение иетодов эндоскопической диагностики и оперативной эндоскопии при непроходимости желчевыводяцих путей должно определяться и а и я о и в каждом конкретном случае с учетом степени тяжести, показаний и возможных противопоказаний.

3/ Обьективныш критериями при оценке эффективности эндоскопических операций является снижение степени операционного риска,- возможность излечения без хирургической операции или уменьшение объема последующей операции.

4. Лечение механической желтухи неопухолевого генеза у больных с высокой степенью операционного риска должно проводиться двухэтално: первым этапом ' необходимо устранить синдром механической желтухи, путей выполнения внутреннего ОПТ) или наружного (ЛХС) дренирования билиарного "дерева", по возможности, ликвидировать причину холесгаза (холедохолитиаз, папиллостеноз), на втором этапе проведение хирургической операции.

5. Внедрение в практику лапароскопической диатермической холецистостомии дренажем-трс^а??« погасило надежность выполнения этой операции при лечении больных о механической желтухой и уменьшило количество осложнений при эндоскопическом наружном дренировании желчного пузыря.

6. Применение тактики двухэтапного лечения доброкачественных форм непроходимости желчевыводящих П'/ч-би у больных с высокой степенью операционного риска позволило снизить количество послеоперационных осложнений в 2 раза и уменьшить послеоперационную летальность в И раза по сравнению с только хирургическим лечением больных этой патологией без эндоскопической коррекции.

Практические рекомендации

1. Комплекс методов эндоскопической диагностики для определения степени, уровня и характера нарушения проходимости желчевыводящих путей у больных с механической желтухой и высокой степенью операционного рйока должен выполняться в -первые сутки поступления больного в стационар.

2. У больных с высокой степенью операционного риска необходимо выполнить один из методов наружного или внутреннего дренирования билиарного тракта в течение первых суток после установления причины непроходимости желчевыводящих путей.

3. У больны^ с высокой степенью операционного риска при осложненных формах желчнокаменной болезни целесообразно применение двухэтапного лечения (эндоскопического и хирургического).

4. При выполнении лапароскопического дренирования желчного пузыря у больных с механической желтухой и возможными нарушениями свертывающей системы крови с целью предупреждения геморрагических осложнений предпочтительно применение диатермической

холециотостомии.

5. Для достижения положительных результатов (уменьшени количества осложнений и- снижения летальности) в лечени осложненных форм желчнокаменной болезни, помимо совершенствовани. оперативной техники, необходимо применять широкий комплекс анте- : ретроградных способов рентгенэндобилиарной диагностики, а такж( оперативную эндоскопии в виде наружного или внутреннее дренирования хелчевыводящих протоков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сочетаниое эндоскопическое дренирование при ослояненныз формах острого холецистита // Хирургия. -1986,- № 2,- С.56-57 О соавт.).

2. Способы лапароскопической холециотостомии // Клиническа* хирургия,- 1986.- 1!> 9.- С.74-75 (в соавт.);

3. Лечение холедохолигиаза у больных пожилого и старческого возраста // Итоговая научная сессия СО АМН СССР, 5-я: тезнсь докладов,- Иркутск, 1987.- т.З.- С.91 (в соавт.).

4.'Новая методика лапароскопической холециотостомии // Итоговая научная сессия СО АМН СССР, 5-я: тезисы докладов.-Иркутск, 1987,- т.З.- С.238 (в соавт.).

5. Диатермическая лапароскопическая холецистостомия // Хирургия,- I!' 7.- С.119-120 (в соавт.).

6. Реконструктивные операции при постхолецистэктомическом синдроме // Тезисы итоговых работ СО АМН СССР. Иркутск, 1989.-т.2.- С.221 (в соавт.).

7. Эндоскопия в диагностике и лечении механической желтухи эброкачественной этиологии у больных пожилого и старческого эзраста // Сборник научных трудов "Эндоскопия в абдоминальной ярургии",- Хабаровск, 1939.- С.23-26 (в соавт.).

5орлик научных трудов "Эндоскопия в абдоминальной хирургии".-1баровск, 1989,- С.100-113.

9. Значение оперативной эндоскопии при механической желтухе у эльных с высокой степенью операционного риска // Всероссийская гучная конференция хирургов: тезисы докладов.- Свердловск, 19901.54-55 (в соавт.).

10. Тактика лечения больных с осложненными формами острого >лецистнта // Всесоюзный съезд гастроэнтерологов, 4-й: 1териалн.- П.- Л., 1990.- т.2,- С.256-258 Св соавт.).

8. Лапароскопическая диатермическая холецистостомия //