Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Обходное вено-венозное шунтирование при трансплантации печени

На правах рукописи

ЛУЦЫК КОНСТАНТИН НИКОЛАЕВИЧ

ОБХОДНОЕ ВЕНО-ВЕНОЗНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14 00 41 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2008 гЗ

003163533

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

ЧЖАО Алексей Владимирович

Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского ДЗ г Москвы

официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ГОТЬЕ Сергей Владимирович ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН

доктор медицинских наук, профессор

ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич

ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий (г Санкт-Петербург)

ведущая организация

ФГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий

часов

Защита состоится «¿-С » 2008 г в ча

на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «

ШкЛь/и 20081

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Э Д Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы ,

В настоящее время ежегодно в мире выполняются тысячи операций ортотопической трансплантации печени (ОТП) Суть операции состоит в удалении собственной печени реципиента, а затем имплантации донорского opiaHa При выполнении стандартной гепатэктомии не сохраняется ретропеченочный отдел нижней подой рены (НПВ) (ВЛ Шумаков, 2006, Т Е Starzl, 1969, L Н Blumgart ?007), После мобилизации сосудов на НПВ и на воротную вену накладываются зажимы Вследствие этого, снижается венозный возврат крови и сердечный выброс Кроме toip, венозный суаз в нижней половине туловища и спланхническом бассейне приводит / к нарушению кислотно-щелочного состояния, При этом могут возникнут!» критические расстройства гемодинамики (Б А, Константинов, 1993; A.C. Ермолов, 2002; JA Estnn, 1989, RW Busutol, 2005) Беспеченочный период (БП) является одним из наиболее сложных этапов при проведении ОТП - Хирурги работают в условиях жесткого дефицита времени, при пролонгации БП ухудшается состояние пациента, с другой стороны, - при продлении ишемии донорской печени ухудшается функции трансплантата

Для стабилизации гемодинамики в БП предложено обходное вено-венозное шунтирование (ВВШ) (В W Shaw, 1984) Принцип шунтирования заключается в заборе крови из НПВ и воротной вены, и возврате крови в верхнюю полую вену с помощью насоса.

Анализ литературы свидетельствует о разнообразии мнений по поводу необходимости проведения ВВШ Ввиду риска возникновения осложнений при ВВШ, среди трансплантологов нет единого мнения т должно ли выполняться обходное ВВШ всем, пациентам рутинно, , только ряду пациентов по особенным показаниям, или же следует обходиться вообще без шунтирования (JA Estnn, 1989, D. Huang, 2002, J. Lernt, 2003, В Eghtesad, 2005, К S Reddy, 2005) Сторонниками ВВШ, поданным мировой литературы, на текущий момент не разработано универсальной схемы системы байпасса До сих пор нет единого мнения по целому ряду технических аспектов проведения ВВШ использовать для системы шунта гепаринизированные трубки или нет, какие канюли для катетеризации сосудов лучше, обязателен ли теплообменник, необходим ли датчик давления в системе ВВШ и его оптимальное расположение, нужна ли системная гепаринизация, каким раствором заполнять систему шунта.

С учетом того, что будут появляться новые центры трансплантации, где на этапе освоения методики и накопления опыта необходимы четкие указания по важнейшим моментам хирургической техники, стандартизация рекомендаций по использованию ВВШ при ОТП является актуальной

Цель работы

Усовершенствовать методику проведения обходного вено-венозного шунтирования при ортотопической трансплантации печени

Задачи исследования

1 Изучить эффективность роликового и центрифужного насоса при обходном вено-венозном шунтировании при ортотопической трансплантации печени в эксперименте

2 Оптимизировать систему для вено-венозного шунтирования

3 Исследовать параметры центральной гемодинамики, системы коагуляции и другие параметры гомеостаза на различных этапах ортотопической трансплантации печени в клинической практике

Научная новизна

1 Впервые в отечественной практике для обходного вено-венозного шунтирования использована гепаринизированная система с теплообменником, и ортотопическая трансплантация печени проводится без системного введения гепарина

2 Впервые в отечественной практике использована система для обходного вено-венозного шунтирования с контролем давления на входе в головку центрифужного насоса, что является эффективной мерой профилактики и контроля кавитации и формирования воздушных пузырьков в головке насоса

3 Впервые в отечественной практике для заполнения системы шунта использован раствор «Гелофузин»

Практическая значимость работы

Работа представляет практический интерес для специализированных гепатологических центров, где используются различные варианты сосудистой изоляции печени, так как использование оптимизированного протокола обходного вено-венозного шунтирования позволяет 1Г Обеспечить стабильность показателей гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса

2 Избежать развития гемокоагуляционных нарушений и связанную с ними кровопотерю

3 Максимально уменьшить риск осложнений процедуры шунтирования Основные положения, выносимые на защиту

1 При ортотопической трансплантации печени обходное вено-венозное шунтирование обеспечивает профилактику критических сдвигов гемодинамики в беспеченочном периоде

2 При обходном вено-венозном шунтировании не происходит выраженных сдвигов в показателях кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, не наступает критических расстройств в гомеостазе пациента

3 Вено-венозное шунтирование с использованием гепаринизированных магистралей без системной гепаринизации, при адекватном потоке крови по шунту, не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями

4. Для исключения риска кавитации и воздушной эмболии вено-венозное шунтирование следует проводить с контролем давления в системе шунта на входе в конус насоса

5 Вено-венозное шунтирование с использованием теплообменника позволяет снизить риск нарушений в системе Гемостаза, и риск развития брадиаритмии после реперфузии трансплантата

Реализация и внедрение результатов работы

Оптимизированный протокол обходного вено-венозного шунтирования используется в практике Московского Городского Центра трансплантации печени НИИ Скорой Помощи им H В Склифосовского

Апробация работы и публикации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на IV съезде Российского Общества экстракорпоральных технологий, 1-2 октября 2004 г, в г Дмитрове Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии № 9 «Клеточные технологии в неотложной медицине и трансплантологии», 5 Июня 2007 гв НИИ Скорой Помощи им HB Склифосовского Основной материал диссертации опубликован в 7 научных работах, из которых 2 статьи в журналах» и 5 тезисов сообщений на различных научных конференциях

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Список литературы включает 173 источника, из которых 16 отечественных, 157 зарубежных Работа иллюстрирована 12 таблицами, 36 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

< ! ' 1 ?

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальный этап работы

Ортотопическая трансплантация печени была выполнена у 32 здоровых беспородных собак, весом 19+3 кг, в условиях общей анестезии под эндотрахеальным наркозом Во всех наблюдениях применяли ВВШ

В 24 экспериментах подключали параллельно 2 ' роликовых насоса УНИРОЛ - 05 (СССР, г Ленинград), для порто-кайального и кава-кавального шунта В 8 экспериментах использовали центрифужный насос BIO-CONSOLE 550 (Medtronic Bio Medicils! США) Сосуды каг(/олировали через операционные доступы Для эксфузии крови из системь1 задней полой вены - Правую бедренную вену, из портальной системы селезеночную вену, после спленэктомии Для возврата крови кашолировали правую внутреннюю яремную вену. Использовали негепаринизированные магистрали Системная гепаринизация не проводилась Для заполнения системы шунта использовали подогретый до 38°С физиологический раствор Теплообменник не использовался, реципиента согревали грелками Выполняли мониторинг центральной гемодинамики, использовали катетер Свана-Ганса, монитор CS-3 (Datex Engstrom, Финляндия) После завершения ВВШ кровь из системы возвращали самотеком!

Характеристика клинического материала

С сентября 2000 г. по март 2007 г. было выполнено 36 ОТП с использованием обходного ВВЩ, 35-и взрослым реципиентам. Среди пациентов 14 мужчин (40%), и 21 женщина (60%). Средний возраст больных составил 42,4±12,8 лет (от 20 до 63 лет). Показания для трансплантации отражены на рисунке № 1.

17%

31%

33%

□ Циррозы вирусной этиологии (п=12)

□ Холестатические циррозы (п=11)

В Этанол-индуцированый (п=3)

С Другая этиология (п=6)

□ Острая печеночная недостаточность (п=3)

□ Цирроз трансплантата (п=1)

Рисунок № 1. Показания для трансплантации печени.

Во всех наблюдениях выполняли операционные доступы к сосудам для ВВШ, параллельно с лапаротомией. Для возврата крови использовали подмышечную вену, для эксфузии крови из системы НПВ - большую подкожную вену бедра. Гепатэктомию при первичной ОТП выполняли с удалением ретропеченочного отдела НПВ. При ретрансплантации его сохраняли, выполняя полное пережатие. ВВШ начинали до БП.

Использовали одноразовую систему ВВШ, импрегнированную гепариновым покрытием, изготовленную фирмой-производителем по нашему заказу (Рис. №2): трубки диаметром 0,95 см (3/8 дюйма), к которым подсоединены узкие трубки для заполнения системы раствором; прямые и Y-образный коннекторы; конусную головку центрифужного насоса ВРХ-80; теплообменник (п=28) на магистрали возврата крови; датчик давления перед входом в головку насоса и датчик потока после выхода из насоса.

Систему заполняли до операции в стерильных условиях, раствором Гелофузин (B.BRAUN MELSUNGEN, Германия), 800 мл. Тщательно удаляли воздушные пузырьки. До начала ВВШ, герметично пережатая система находилась на отдельном стерильном столе. Гепарин не применяли.

Перед ВВШ систему подсоединяли к центрифужному насосу BIOCONSOLE 550 и блоку теплообменника BIO-CAL 370, который затем заполняли дистиллированной водой.

Для катетеризации использовали армированные канюли Medtronic DLP, диаметр кашоли подбирали максимальный, соответственно вене.

Рисунок № 2. Схема обходного вено-венозного шунтирования.

Стрелками указано направление потока крови.

Датчик давления устанавливали перед входом в головку иасоса. При проведении ВВШ стремились достигать наибольшего потока крови по шунту при возможно меньшей скорости насоса.

Регулировали температуру крови пациента, стремились поддерживать ее на уровне 37,0°С. Температуру воды в теплообменнике поддерживали на уровне 37,5°С - 38,0°С. Проводили комплексное согревание пациента двумя системами внешнего обогрева: Tropi-Cool (Zimmer, США) с водо-обогреваемыми матрасами; и WarmTouch (Mallinckrodt Medical, Ирландия) с полым воздушным одеялом. Температура в операционной +25°С.

Перед анастомозом воротной вены прекращали шунтирование портальной системы, снижали скорость насоса. После реперфузии трансплантата байпасе продолжали некоторое время для контроля возможного кровотечения из анастомозов. После окончания ВВШ кровь возвращали через канюлю возврата самотеком.

Пациенты ретроспективно были разделены на 2 группы: 1 группа -система ВВШ включала теплообменник, п = 28 (78%); 2 группа - система ВВШ не включала теплообменник п = 8 (22%).

Мониторинг во время проведения ВВШ

1 Длительность ВВШ и БП

2 Показатели системы ВВШ Скорость потока крови и давление в системе фиксировали 1 раз в 20 мин при стабильных значениях, и чаще при изменениях

3 Температура крови Температуру крови пациента измеряли с катетером Свана-Ганса, фиксировали 1 раз в 20 мин при стабильных данных, и чаще при изменениях При реперфузии 10 мин - ежеминутно

4 Показатели центральной гемодинамики регистрировали в течение операции ежечасно, во время БП каждые 30 мин ЧСС, АД сист, диаст, сред , ДЛА сист , диаст , сред , ЦВД, ДЗЛК, СВ, СИ, ОПСС, ЛСС, УО

5 Лабораторные данные НЪ, Ht, рН, рС02, р02, BE, ST бик , К+, Na+, Са2+, активированное время свертывания крови (АВСК), регистрировали в течение операции ежечасно, во время БП каждые 30 минут Коагулограмма 1 - менее суток до начала ОТП, 2 - после реперфузии, 3 - далее ежедневно

6 Интраоперационная кровопотеря. использованные гемокомпоненты

7 Почасовой диурез

Использовали следующее техническое оборудование Показатели потока крови по системе ВВШ и давления в системе регистрировали на аппарате BIO-CONSOLE (Medtronic Вю Medicus, США) Температуру крови определяли катетером Свана-Ганса Данные гемодинамики ЧСС, АД сист, АД сред , АД диаст , ДЛА сист , ДЛА сред, ДЛА диаст, ЦВД, ДЗЛК, СВ, СИ, ОПСС, ЛСС, УО, а также температуру крови пациента регистрировали на мониторе AS/3 (Datex Engstrom, Финляндия) СВ определяли методом термодилгоции

Значения Hb, Ht, рН, рС02, р02, BE, ST бик, К+, Na+, Са2+ регистрировали на анализаторе Chiron Diagnostics (Великобритания)

Результаты АВСК регистрировали на автоматическом коагутяционном таймере АСТ-П (Medtronic, США)

Коагулограмму исследовали при помощи ручных методик. - АТ, ФА, РКМФ, и на полуавтоматическом анализаторе Start-4 (Stago, Франция), -ПТИ (по Квику, МНО), АПТВ, ТВ, протеин С, антитромбин III, ФП

Статистическая обработка Данные обрабатывали с помощью статистического пакета программ приложения Windows ХР Количественные результаты представлены в виде средних величин с соответствующими им показателями стандартного отклонения SD (Standard Deviation) Парный t-критерий Стьюдента использовали при сравнении групповых средних в связанных выборках Исследуемые признаки имели нормальное распределение

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Все животные перенесли операцию Максимальный срок жизни после ОТП без иммуносупрессии составил 5 суток Было выявлено, что СВ, АД

сред, ЧСС в начале ВВШ (3,3±1,0 л/мин, 119±7 мм рт ст , 145±7 уд/мин) не имели достоверных отличий от показателей, регистрированных до ВВШ (4,0±1,0 л/мин, 116±9 мм рт ст, 140±8 уд/мин, соответственно) К окончанию БП эти показатели также оставались стабильными Таким образом, при использовании ВВШ во время БП, венозный возврат к сердцу оставался на стабильных значениях и не имел тенденцию* ю .снижению В тоже время происходило достоверное (р<0,05) увеличение- ДЛА сред (с 9,0±2,0 до 16,0±2,0 мм рт ст) и ДЗЛК (с 6,0±1,6 до 11,0±2,5 мм рт ст), значимый рост ОПСС (с 1783±117 до 2658±202 дин*с/см5*м2) и ЛСС (с 20б±46 до 280+33 дин*с/см5*м2) Это, по нашему мнению, связано с увеличением преднагрузки на сердце, обусловленное перераспределением венозных потоков и компенсаторными механизмами К окончанию БП происходило достоверное изменение одного показателя, - снижение ДЗЛК (до 7,0±1,5 мм рт ст , р<0,05), которое возвращалось к уровню «до ВВШ» Это связано, по нашему мнению, со снижением темпа инфузии

Скорость потока по системе шунта и длительность обходного ВВШ достоверно не отличались при использовании роликовых насосов и центрифужного насоса Снижение потока крови по системе шунта вследствие залипания канюль (роликовые насосы - 38%, центрифужный насос - 13% наблюдений) устраняли легкой тракцией При использовании роликовых насосов в 58% наблюдений регистрировали гемолиз, центрифужного насоса, - гемолиза не выявлено Во всех наблюдениях после окончания ВВШ в системе были обнаружены небольшие фибринозные наложения в местах соединений трубок Не зарегистрировано ни одного наблюдения тромбоэмболии, воздушной эмболии. В 3 наблюдениях (38%; п = 8) в центрифужном насосе выявлены воздушные микропузырьки, общим объемом до 5 см3, которые не поступали в магистраль возврата крови Для профилактики кавитации поддерживали максимальный поток по системе при возможно меньшей скорости насоса

При внешнем согреваний животного ректальную температуру удавалось поддерживать на уровне 33-35°С> Угрожающих жизни аритмий, и развития неконтролируемого кровотечения фиксировано не было

■ ' 1 I (

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Длительность вено-ренозного щун гирования и беспеченочного периода

Среднее время всего ВВЩ состарило 152±46 мин, от 83 до 303 мин Среднее время БП составило 100±25 миц, .от 67, ро 172 мин Осложнений, связанных с длительностью .процедуры,. не , фиксировано^ ^ больных с выраженной портальной гипертензией ,ВбЩ начинали раньше, с целью профилактики массивной кроволотери. ,, ,

Скоростные и объемные показатели,пахота крови в контуре шунта Среднее значение потока крови ,при полном шунтировании, после гепатэктомии, составляло 2785±780 мл/мин (от ,1432 до 4423 мл/мин), до

подключения канюли воротной вены - 1235±406 мл/мин В 7 наблюдениях после окончания ВВШ в системе выявляли небольшое количество фибринозных наложений У 1 пациента из 2 гр фиксирован тромбоз системы шунта, прекращение кровотока на 86 мин ВВШ По нашему мнению, тромбоз был связан с низким потоком крови, максимальное значение которого составляло 250 мл/мин, а средний поток после гепатэктомии составлял 130 мл/мин Причиной послужил недостаточный для нормального потока размер канюли возврата - 12 Б (4 мм)

В остальных наблюдениях наименьший средний поток крови по шунту в начале ВВШ составлял 216 мл/мин, после реперфузии - 270 мл/мин По данным литературы, пороговым значением потока крови для формирования тромбоза шунта является 1 л/мин В нашей практике, при использовании специальной гепаринизированной системы, как минимум на одном из этапов ВВЩ, средний поток менее 1 л/мин был фиксирован у 15 пациентов (42%) Тромбоз шунта при этом развился только в одном, указанном наблюдении Таким образом, использование систем, импрегнированных гепариновым покрытием, при адекватном потоке крови по шунту и отказе от системной гепаринизации, является надежным профилактическим мероприятием предотвращения развития тромбоза в системе ВВШ

, При ВВШ среднее давление в системе составляло -56±14 мм рт ст (от -29 до -99), среднее значение скачков, до которых давление снижалось, -86+51 мм рт ст (от —44 до -300) В 2 наблюдениях было фиксировано формирование воздушных микропузырьков в системе шунта, которые фиксировались у верхней части трубки, отходящей от насоса и скапливались в головке насоса, всплывая после остановки работы шунта в виде пены, в одном наблюдении объемом 10 см3, в другом - 2 см3 У одной пациентки этому предшествовали частые скачки давления в системе до -300 мм рт ст У другой для возврата крови использовали канюлю 12 ¥ (4 мм), давление в системе стремилось к нулю, вместо отрицательных значений, и на выходе из насоса было чрезмерно высоким, что привело к кавитации

Таким образом, проведение обходного ВВШ с контролем давления в системе на входе в головку насоса, и поддержанием его на уровне -40 - -60 мм рт ст, позволило нам максимально снизить риск кавитации в системе шунта и тем самым уменьшить риск воздушной эмболии

Следует отметить, что при сравнении ВВШ с теплообменником и без него не было выявлено достоверных различий в показателях длительности БП и ВВШ, показателях потока крови по шунту и давления в системе Динамика температуры крови

Перед началом процедуры ВВШ показатели температуры крови пациентов, регистрируемые с помощью катетера Свана-Ганса, не имели достоверных отличий в двух группах в 1 гр 34,8±0,9°С, во 2 гр 35,3±0,6°С (Рис №3) С момента начала ВВШ у пациентов с теплообменником в контуре ВВШ кровь начинала согреваться, и среднее значение за время процедуры, до момента реперфузии, составило 36,4±0,2°С Кровь пациентов

Рисунок № 3. Динамика температуры крови в 2-х группах (°С).

1 - Перед началом ВВШ. 2 - Средняя температура крови за время ВВШ до реперфузии. 3 - Температура крови непосредственно после реперфузии. 4 - Температура крови к окончанию ВВШ. * - достоверная разница между группами (р < 0,005).

2 гр. наоборот, охлаждалась за счет контакта с элементами системы ВВШ, среднее значение составило 34,6±1,1°С. Резкое охлаждение происходило при реперфузии трансплантата, охлажденного до +4°С. Степень охлаждения пациентов отличалась в двух группах: в 1 гр. 0,6°С (до 35,8±0,6°С), во 2 гр. 2,2°С (до 32,4±0,9°С). Представляется очевидным, что риск развития аритмии и нарушений гемостаза был гораздо выше во 2 гр., чем в 1 гр.

Следует также подчеркнугь, что после реперфузии с помощью теплообменника появляется возможность быстрого согревания пациента. К окончанию ВВШ температуру крови у пациентов 1 гр. удавалось повысить до 36,4±0,3°С, в то время как во 2 гр. - только до 33,7±0,6°С.

Преимущества системы ВВШ с теплообменником: динамичное согревание пациента с момента начала ВВШ и после реперфузии трансплантата, поддержание температуры пациента на физиологических значениях в течение БП, исключение риска серьёзного охлаждения при реперфузии печени. Таким образом, температурный баланс у пациентов при ВВШ с использованием теплообменника контролируется значительно лучше, чем у пациентов при ВВШ без теплообменника.

Показатели центральной гемодинамики

Исходный гемодинамический статус у пациентов двух ipynn был практически одинаковым, отмечалась достоверная разница только в показателе АД диаст., во 2 гр. оно было выше. При этом АД сред, и АД сист. достоверно не отличались. В начале ВВШ (до гепатэктомии) снижался УО сердца (с 86,4±24,2 мл/уд. до 74,2±20,4 мл/уд.; р<0,05), причем достоверно более серьёзно у пациентов без теплообменника (76,9±20,0 мл/уд. в 1 гр., 52,5+0,7 мл/уд. во 2 гр.; р<0,001). Мы объясняем это снижением венозного возврата к сердцу за счет компонента печеночного кровотока, который поэтапно прекращался. Более выраженное снижение

УО во 2 гр объясняется контактом с неподогретым раствором системы шунта, и рефлекторным снижением сократимости миокарда

В начале БП достоверно снижались ДЛА сист. (с 20,2±8,0 мм рт ст «до ВВШ», до 16,4±5,8 мм рт ст, р<0,05) и ДЛА сред (с 16,0+8,4 мм рт ст до 12,6+4,9 мм рт ст, р<0,05), ДЗЛК (с 11,5+5,8 мм рт ст до 7,8±5,3 мм рт ст , р<0,01), УО (с 86,4±24,2 мл/удар до 66,4+20,5 мл/удар, р=0,001), что,при полной окклюзии НПВ и воротной вен отражало снижение венозного возврата к сердцу, несмотря на ВВШ Происходило также компенсаторное повышение ЧСС (с 89,8+20,8 уд /мин до 101,1±22,3 уд /мин, р<0,05)

При сравнении между собой данных, полученных в начале, середине, и перед окончанием БП, было выявлено только одно достоверное изменение, - повышение АД сред в середине БП (с 68,9+14,2 мм рт ст в начале БП до 77,4+10,5 мм рт ст, р<0,05) При сравнении этих данных с этапом «до ВВШ», как и ранее, были выявлены маркеры снижения венозного возврата к сердцу Следует отметить, что они оставались на стабильных значениях (Рис №4) Наибольшие изменения происходили при реперфузии, однако изучение реперфузионного синдрома не являлось целью настоящей работы При сравнении гемодинамических данных реципиентов двух групп на всех этапах, за исключением реперфузии, были выявлены достоверные отличия в единичных параметрах. Таким образом, при ВВШ в БП у пациентов не развивалось критических сдвигов в показателях гемодинамики Использование ВВШ обеспечивало стабильное течение БП

Рисунок № 4 Динамика изменений сердечного выброса (л/мин) и индекса (л/миН/м2) * - достоверное изменение при сравнении с этапом «до ВВШ», р < 0,05 ** - достоверное изменение при сравнении с предыдущим этапом, р < 0,05

Очевидно, что ВВШ не обеспечивает полной компенсации возврата крови к сердцу из НПВ, ввиду,того, ,что диаметр канюли для возврата крови в подмышечной вене не позволяет обеспечить такой же поток В результате, ВВШ осуществляет только частичный венозный возврат к сердцу из НПВ Анализ полученных данных свидетельствует о том, что этот частичный венозный возврат вполне достаточен для обеспечения стабильности гемодинамики реципиента

Лабораторные показатели

Показатели кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, гемоглобина, гематокрита

К началу ВВШ были фиксированы отклонения, от нормы Отмечался отрицательный ВЕ, более выраженный во 2 гр (в 1 гр -3,55±4,71, во 2 гр -6,10±2,45 ммоль/л, р<0,05) Других маркеров ацидоза не определялось Концентрации исследуемых ионов находилась на/или меньше нижних значений нормы К+ 3,66±0,93 ммоль/л, Иа+ 132,3±7,3 ммоль/л, Са2+ 0,84±0,18 ммоль/л Определялась анемия НЬ 89,7±22,4 г/л, № 26,6±7,7 % Достоверных отличий между группами на этом этапе выявлено не было

Далее отмечалось несколько тенденций Постепенно нарастала анемия в начале БП НЬ 76,4±15,3 г/л (р=0,005), № 22,2+5,2 % (р=0,01), что являлось следствием кровопотери и гемодилюции Снижался уровень Са2+ 0,69±0,22 ммоль/л (р<0,05) на этапе ВВШ до гепатэктомии, что обусловлено, по нашему мнению, трансфузией аллоэритроцитов, содержащих цитрат натрия, и гемодилюцией Следуе1 особенно подчеркнуть, что в течение процедуры ВВШ показатели оставались на стабильных значениях

При сравнении двух групп выявлен более глубокий ацидоз у пациентов без теплообменника на протяжении исследуемого периода ВЕ ниже нормы, при этом во 2 гр более низкие значения (наибольшая разница - на этапе ВВШ до гепатэктомии, 1 гр -2,2±5,6 ммоль/л, 2 гр -8,2±3,1 ммоль/л, р=0,015) В начале БП у пациентов 1 гр также достоверно выше показатели рН (1 гр 7,37±0,06, 2 гр 7,31+0,05, р=0,013) и 8Т бикарбонат (1 гр 20,3+3,1, 2 гр 18,2+1,9 ммоль/л, р<0,05), к окончанию БП - БТ бикарбонат (1 гр 22,7±6,5, 2 гр 18,2+1,4 ммоль/л, р<0,05)

Таким образом, при использовании ВВШ в БП, не развивается критических сдвигов в гомеостазе пациента При этом, с использованием теплообменника ацидоз менее выражен, чем без него

Каких-либо отрицательных последствий заполнения системы шунта Гелофузином выявлено не было Раствор учитывался, как компонент инфузионной терапии

Показатели системы гемостаза

Все пациенты до операции имели выраженные нарушения в показателях гемостаза В большинстве показателей коагулограммы (АТ, АПТВ, ПТИ в МНО, ПТИ по Квику, РКФМ, ТВ, ФА) были обнаружены отклонения от нормы Из анализа данных системы свертывания крови были исключены 7 пациентов с нарушениями первичной функции трансплантата Активированное время свертывания крови (АВСК) мы использовали в качестве теста, динамично отражающего состояние гемокоагуляционного статуса пациента Достоверной разницы АВСК у пациентов двух групп до начала ВВШ выявлено не было (Рис № 10) В дальнейшем, в течение ВВШ и БП, были фиксированы достоверные отличия (р<0,05) после начала ВВШ, до гепатэктомии, АВСК в 1 гр снижалось со 165+31 до 138+15 с В тоже время во 2 гр повышалось со 174+17 до 192±53 с

Рисунок № 10 Динамика АВСК на этапах ОТП в сравнении по труппам (с) * - достоверная разница между группами (р<0,05)

Следует подчеркнуть, что в этот момент БП еще не начинался, т о данная динамика обусловлена температурным режимом Т о , на этом этапе коагуляционные расстройства у пациентов 2 гр прогрессировали, а у пациентов 1 гр отмечалась положительная динамика

, | В течение БП достоверная разница между группами в показателе I АВСК сохранялась (1 гр. 124+29, 2 гр 156+28 с, р<0,05) Показатель в 1 гр по-прежнему был значительно лучше Далее, после реперфузии, в обеих группах происходило увеличение показателя АВСК и достоверной разницы не выявлялось (общее среднее значение 174±39 с)

Из - вышеизложенцого следует, что при проведении ВВШ с использованием теплообменника, коагуляционный статус реципиента в БП достоверно лучше, чем при ВВШ без теплообменника Показатели коагулогралшы

Во время ОТП коагуляционные нарушения прогрессировали После окончания БП-достоверно увеличивались АПТВ (с 51+19 до 88±34 с, р<0,001), ухудшался ПТИ (MHO повышалось с 1,77+0,64 до 3,58+1,45, р<0,001; ПТИ по Квику снижалось с 60±18 до 26±7 %, р<0,0001), снижалась концентрация ФП (с 2,73±1,19 до 1,15±0,65 г/л, р<0,0001) На 1 сутки, достоверно улучшались АПТВ (62±26 с, р<0,005), концентрация протеина С (повышалась с 81±23 до 105+35 %, р<0,05, оставаясь в рамках нормальных значений), улучшался ПТИ по Квику (36+15 %, р=0,01), повышалась концентрация ФП (1,89±0,86 г/л, р<0,01) приближаясь к нижней границе нормы, ФА ухудшалась (с 36±30 до 73±39 мин, р<0,05)

При сравнении коагуло1раммы 2 послеоперационных суток с данными 1 суток достоверно изменялись' АПТВ еще более приближалась к верхней границе нормы (снижение до 47±12 с, р<0,05), концентрация антитромбина III повышалась, оставаясь ниже нормы (с 50±26 до 65±20 %, р<0,05), происходил дальнейший рост значения ПТИ по Квику (49+23 %, р<0,05) ч j - При и сравнении двух групп до ОТП было выявлено, что коагуляционный статус пациенток-был сходным После окончания БП, у

пациентов 2 гр отмечались высокое ТВ (1 гр 21±5, 2 ip 32±11 с, р<0,05), резкая тромбоцитопения (1 гр 122+99, 2 гр 55±23 х10 /л, р<0,05) и более активный фибринолиз (1 гр 50+27, 2 гр 7±2 мин, р<0,05) В 1 сутки после ОТП сохранялись глубокие нарушения коагуляции, но достоверных отличий Выявлено не было На 2 сутки во 2 гр фиксированы более низкие ПТИ по Квику (1 гр 55+22, 2 гр 26±11 %, р<0,01) и концентрация протеина С (1 гр 109±28, 2 гр 73±9 %, р<0,005) Следует подчеркнуть, что ПТИ (MHO) в 1 гр приходил в норму достоверно раньше, на 4,8±3,0 сутки побле грансплантации, во 2 гр - на 12,7±6,5 сугки (р<0,05)

Как показали наши исследования, пациенты обеих групп поступают на операцию с выраженными исходными расстройствами системы коагуляции Во время операции эти расстройства прогрессируют После операции происходит постепенное восстановление параметров гемостаза Однако, у пациентов, которые во время БП подвергаются более глубокому охлаждению, это восстановление происходит значительно медленнее Объем кровопотери при трансплантации печени Средняя интраоперационная кровопотеря при ОТП составила 2193+1095 мл С помощью аппарата для реинфузии крови Cell-Saver было перелито 827±788 мл отмытой эритроцитарной взвеси Донорской эритроцитарной массы было перелито 538±519 мл, СЗП - 1421+624 мл Кровопотеря с величиной 4 л и более, у больных во 2 гр была фиксирована в 38%, а в 1 гр - всего в 8% наблюдений Таким образом, при ВВЩ с использованием теплообменника, снижается риск массивной (более 4 л) интраоперационной кровопотери

Характеристики диуреза при трансплантации печени Средний почасовой диурез составил до гепатэктомии 127±93 мл, во время БП 53±53 мл, после венозной реперфузии трансплантата 162+125 мл Достоверной разницы между двумя группами выявлено не было Средний почасовой диурез во время БП составлял 42% от диуреза до гепатэктомии Таким образом, во время БП, функция почек значительно ухудшается, но при ВВШ диурез сохраняется на сниженных значениях Осложнения вено-венозного шунтирования

Осложнения, связанные с использованием обходного ВВШ, были фиксированы нами у 10 пациентов (28%) 1 наблюдение (3%) тромбоза системы шунта, 2 наблюдения (6%) кавитации, без воздушной эмболии У 7(19%) пациентов имелись различные осложнения со стороны операционных доступов к сосудам (лимфорея, серома, гематома) В 1(3%) наблюдении отмечался отек левой верхней конечности и симптоматика неврита лучевого нерва, обусловленные преходящими нарушениями венозного и лимфооттока, и сдавлением нервных волокон плечевого сплетения армированной трубкой для ВВШ Явления регрессировали на фоне проведения консервативной терапии Перечисленные осложнения не имели тяжелых последствий для здоровья

Ввиду небольшого размера подмышечной вены, в 3 наблюдениях для катетеризации использовали канюли наименьшего диаметра, 12 Б (4 мм) В 2 из них возникли осложнения, связанные с потоком крови и давлением в системе (тромбоз системы шунга, кавитация) При использовании канюль диметром 16 И (5,3 мм) и более, при оптимальных показателях потока крови и давления в системе, подобных осложнений не возникало

1 Разница в температурном режиме у пациентов двух групп проявлялась достоверными отличиями в ЧСС и развитии брадиаритмии в момент реперфузии, когда происходило резкое охлаждение пациента Наименьшая ЧСС в первые минуты после реперфузии в 1 гр составляла 81,8±22,3 уд/мин, во 2 гр 58,8±24,4 (р<0,05) У больных с ВВШ без теплообменника брадиаритмии со снижением ЧСС ниже 55 уд/мин развивались у 38% больных У пациентов 1 гр, с ВВШ с теплообменником, брадиаритмии со снижением ЧСС ниже 55 уд /мин развивались лишь у 4% больных

Таким образом, тромбоз и кавитация фиксированы у 3 пациентов (8%) Ни в одном наблюдении данные осложнения не имели последствий для здоровья

ВЫВОДЫ

1 При ортотопической трансплантации печени в эксперименте на собаках центрифужный и роликовые насосы обеспечивают стабильность гемодинамики и адекватный поток крови по системе шунта, в тоже время роликовые насосы обладают повреждающим действием на форменные элементы крови, что проявляется гемолизом в 58% наблюдений

2 Обходное вено-венозное шунтирование с одновременным использованием магистралей, импрегнированных гепарином, при отсутствии системной гепаринизации, датчика давления, установленного на входе в конус центрифужного насоса, и теплообменника позволяет

a) избежать развития тромбоэмболических осложнений при минимальном потоке крови по шунту 220 мл/мин, и при среднем потоке крови по шунту 2,8±0,8 л/мин,

b) избежать возникновения кавитации крови в системе шунта и снизить риск развития воздушной эмболии при поддержании давления на входе в конус насоса на уровне -40 - -60 мм рт ст ,

c) при прочих равных условиях, снизить на 30% риск массивной (более 4 л) интраоперационной кровопотери, связанной с коагулопатией, а также снизить на 34% риск развития брадиаритмии после реперфузии

3 Во время проведения вено-венозного шунтирования значимых сдвигов в параметрах гомеостаза пациента не наблюдается, выявляется умеренное снижение венозного возврата к сердцу (достоверно снижается СИ на 18%, ДЛА ср на 21%, ДЗЛК на 33%, ЦВД на 35%, УО на 23%), на фоне стабильной гемодинамики и умеренного ацидоза (ВЕ -3,6 — -5,3 ммоль/л)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обходного вено-венозного шунтирования при трансплантации печени у собак возможно использование как центрифужного насоса, так и двух роликовых насосов

2 В эксперименте на собаках при вено-венозном шунтировании для забора крови следует канюлировать заднюю полую вену через бедренную вену и селезеночную вену после спленэктомии Для возврата крови лучше канюлировать внутреннюю яремную вену

3 Для заполнения системы шунта целесообразно использовать раствор «Гелофузин», тщательно эвакуировать воздух из всех отделов системы

4 На магистраль возврата крови реципиенту рекомендуется устанавливать теплообменник для поддержания температуры крови на максимальных физиологических значениях с учетом резкого снижения температуры при реперфузии

5 При катетеризации вен для байпасса необходим индивидуальный подбор канюль максимального диаметра Для обеспечения адекватного потока по шунту целесообразно для возврата крови использовать канюлю диаметром 16 F (5,3 мм) и больше При диаметре канюли 12 F (4 мм) и меньше значительно повышается риск осложнений, - тромбоза системы и кавитации

6 При завершении вено-венозного шунтирования кровь из системы следует пассивно возвращать через канюлю возврата При подозрении на тромбоз в системе шунта или наличие воздуха, кровь следует возвращать через Cell-Saver

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики при ортотопической трансплантации печени в эксперименте у собак // Журавель С В , Кузнецова Н К , Луцык К Н , Шадрин КБ // Альманах анестезиологии и реаниматологии Материалы 2 сессии МНОАР - 2001 г, № 1 - с 33-34

2 Вено-венозное обходное шунтирование при трансплантации печени в эксперименте // Чжао А В , Чугунов А О , Журавель С В , Гуляев В А , Андрейцева О И , Кузнецова Н К , Джаграев К Р , Новрузбеков М С , Погребниченко И В , Луцык К Н , Митин А СИ Вестник трансплантологии и искусственных органов - 2002 г, № 2 - с 38-41

3 Использование гепаринизированных систем с термообменником для обходного вено-венозного шунтирования при трансплантации печени // Луцык К Н , Чугунов А О , Журавель С В , Чжао А В // Материалы 4 Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям г Дмитров 13 октября 2004 г с 16-17

4 Обходное вено-венозное шунтирование при ортотогшческой аллотрансплантации печени // Луцык К Н , Чугунов А О , Журавель С В , Джаграев К Р, Чжар А В // Анналы хирургической гепатологии - Том 10 -2005 г, №1 - с 33-39 , ,

5 Вено-венозное шунтирование при трансплантации печени // Луцык КН, Чугунов АО, Журавель СВ, Чжао А В // Научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии, и хирургии печени и поджелудочной железы», г Санкг-Петербург 8-10 июня 2005 г с 134-135

6 Особенности проведения вено-венозного шунтирования при грансплантации i печени // Луцык К Н , Чугунов АО, Журавель С В , Новрузбеков М С , Чжао А В // Материалы XÍI международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ ¡(г Ташкент^ 28-30 сентября 2005 г) I/ Аннфшхи^ургичёскр-й-гецатологии - Том 10 - 2005 г, №2-с 205

7 Изменения гомеостаза в агепатическом периоде при трансплантации печени II Луцык КН // Материалы XlV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (г' Санкт-Петербург, 19-21 сентября 2007 г) II Анналы хирургической гепатологии - Том 12 — 2007 г , № 3 - с 277

} V м

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Сокращения диссертации Общепринятые сокращения параметров гемодинамики, гемостаза, КЩС

БЛ беспеченочный период АВСК активированное время свертывания крови

ВВШ вено-венозное шунтирование АПТВ активизированное парциальное тромбопластиновое время

НПВ нижняя полая вена АТ агрегационная способность тромбоци гов

ОТП ортотопическая трансплантация печени ДЗЛК давление заклинивания в легочных капиллярах

ДЛА давление в легочной артерии

лее легочное сосудистое сопротивление

МНО международное нормализованное соотношение

once общее периферическое сосудистое сопротивление

пти протромбиновый индекс

РКМФ растворимые комплексы мономера фибрина

СВ сердечный выброс

СИ сердечный индекс

ТВ тромбиновое время

УО ударный объем

1 ФА фибринолитическая активность

ФП фибриноген плазмы

ВЕ кислотный буфер

ST бик стандартный бикарбонат

Луцык Константин Николаевич (Россия)

«Обходное вено-венозное шунтирование при трансплантации печени»

Изучено течение беспеченочного периода при ортотопической трансплантации печени Модернизирована система для обходного вено-венозного шунтирования одновременно использованы магистрали, импрегнированные гепарином, при отсутствии системной гепаринизации, датчик давления, установленный на входе в конус центрифужного насоса, и теплообменник на возврате крови Оптимизирован протокол проведения шунтирования Анализирован опыт 36 ортотопических трансплантаций печени в клинической практике, и опыт 32 ортотопических трансплантаций печени в эксперименте на собаках Исследованы показатели центральной гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, системы гемостаза, динамика температуры крови, объем кровопотери, характеристики диуреза

Loutsyk Konstantin Nicolaevich (Russia) «The Veno-venous Bypass in Liver Transplantation»

The anhepatic phase in orthotopic liver transplantation was assessed The shunt system for veno-venous bypass was improved The heparin bonded lines without systemic hepannisation, the pressure probe at the entrance of the constrained vortex pump, and the heat exchanger on the blood return were used at the same time The bypass proceeding was optimized The results of 36 orthotopic liver transplantations in the clinic practice and 32 experimental canine orthotopic liver transplantations were analyzed Hemodynamic changes, acid-base balance, water-electrolytic balance, blood clotting system, blood temperature, blood loss, unne output were investigated

Объем 1,25 пл Тираж 100 экз Зак № 499

НИИ скорой помощи им H В Склифосовского

Актуальность проблемы

С момента выполнения первой ортотопической трансплантации печени (ОТП) в клинической практике в 1963 г. (Т.Е. Starzl) до настоящего времени не теряют своей актуальности слова автора: «Трансплантация печени чрезвычайно привлекает к себе тем, что является единственным способом продлить жизнь пациентам с неизлечимыми заболеваниями печени в терминальной стадии развития».

В настоящее время ежегодно в мире выполняются тысячи операций ОТП. Как пациенты в терминальной стадии хронического заболевания печени, так и пациенты с острой печеночной недостаточностью, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, являются пациентами с высоким операционно-анестезиологическим риском. Операции ОТП выполняются в специализированных многопрофильных центрах, при этом существует множество особенностей хирургической техники трансплантации печени,, а также до-, интра- и послеоперационного ведения реципиентов (В.И. Шумаков, 2006; В. Eghtesad, 2005).

Суть операции состоит в удалении собственной печени реципиента, а затем имплантации донорского органа. При выполнении стандартной гепатэктомии: не сохраняется ретропеченочный отдел нижней полой вены (Т.Е. Starzl, 1969; L.H. Blumgart 2007). После мобилизации сосудов на нижнюю полую вену и на воротную вену накладываются зажимы. Вследствие этого, снижается венозный возврат крови и сердечный выброс. Кроме того, венозный стаз в нижней половине туловища и спланхническом бассейне приводит к нарушению кислотно-щелочного состояния. При этом могут возникнуть критические изменения показателей гемодинамики (Б.А. Константинов, 1993; А.С. Ермолов, 2002; J.A. Estrin, 1989; R.W. Busuttil, 2005).

Беспеченочный период является одним из наиболее сложных этапов при проведении ОТП. Хирурги, работают в условиях жёсткого дефицита времени, обусловленном, с одной стороны, самим беспеченочным периодом, при пролонгации которого ухудшается состояние пациента, с другой стороны, -холодовой и тепловой ишемией имплантируемой донорской печени, при чрезмерном продлении которой резко повышается риск развития нарушения функции трансплантата. В тоже время нельзя приуменьшать важность тщательности наложения сосудистых анастомозов, так как после реперфузии может развиться неконтролируемое кровотечение.

Для стабилизации гемодинамики в беспеченочном периоде предложено обходное вено-венозное шунтирование (ВВШ) (B.W. Shaw, 1984). Принцип шунтирования заключается в заборе крови из нижней полой вены и воротной вены, и возврате крови пациенту в верхнюю полую вену с помощью насоса.

Анализ литературы свидетельствует о разнообразии мнений по поводу необходимости проведения ВВШ. Ввиду риска возникновения осложнений при ВВШ, среди трансплантологов нет единого мнения - должно ли' выполняться обходное ВВШ всем пациентам рутинно, только ряду пациентов по особенным показаниям, или же следует обходиться вообще без шунтирования (J.A. Estrin, 1989; D. Huang, 2002; J. Lerut, 2003; K.S. Reddy, 2005).

Сторонниками ВВШ, по данным мировой литературы, на текущий момент не разработано универсальной схемы системы байпасса. До сих пор нет единого мнения по целому ряду технических аспектов проведения- ВВШ: использовать гепаринизированные трубки для системы ВВШ или нет, какие канюли для катетеризации сосудов лучше; обязателен ли теплообменник; необходим ли датчик давления в системе ВВШ и его оптимальное расположение, нужна ли системная гепаринизация; каким раствором заполнять систему шунта.

С учетом того, что будут появляться новые центры трансплантации печени, где на этапе освоения методики и накопления опыта необходимы-четкие указания по важнейшим моментам хирургической техники,, стандартизация рекомендаций по использованию ВВШ при ОТП остаётся актуальной.

Цель работы

Усовершенствовать методику проведения обходного вено-венозного шунтирования при ортотопической трансплантации печени.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность роликового и центрифужного насоса при' обходном вено-венозном шунтировании при ортотопической трансплантации печени в эксперименте.

2. Оптимизировать систему для вено-венозного шунтирования.

3. Исследовать параметры центральной гемодинамики, системы коагуляции и другие параметры гомеостаза на различных этапах ортотопической трансплантации печени в клинической практике.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике для обходного вено-венозного шунтирования использована гепаринизированная система с теплообменником и ортотопическая трансплантация печени проводится-без системного введения гепарина.

2. Впервые в отечественной практике использована система для обходного вено-венозного шунтирования с контролем давления на входе в головку центрифужного насоса, что является эффективной мерой профилактики и контроля кавитации и формирования воздушных пузырьков в головке насоса.

3. Впервые в отечественной практике для заполнения системы шунта использован раствор «Гелофузин».

Практическая значимость работы

Данная работа представляет практический интерес для специализированных гепатологических центров, где используются различные варианты сосудистой изоляции печени, так как использование оптимизированного протокола обходного вено-венозного шунтирования позволяет:

1. Обеспечить стабильность показателей гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса.

2. Избежать развития гемокоагуляционных нарушений и связанную с ними кровопотерю.

3. Максимально уменьшить риск осложнений процедуры шунтирования. Основные положения, выносимые на защиту

1. При ортотопической трансплантации печени обходное вено-венозное, шунтирование обеспечивает профилактику критических сдвигов гемодинамики в беспеченочном периоде.

2. При обходном вено-венозном шунтировании не происходит выраженных сдвигов в показателях кислотно-щелочного состояния- и водно-электролитного баланса, не наступает критических расстройств в гомеостазе пациента.

3. Вено-венозное шунтирование с использованием гепаринизированных магистралей, без системной гепаринизации, при адекватном потоке крови по шунту, не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями.

4. Для исключения риска кавитации и воздушной эмболии вено-венозное шунтирование следует проводить с контролем давления в системе шунта на входе в конус насоса.

5. Вено-венозное шунтирование с использованием теплообменника позволяет снизить риск нарушений в системе гемостаза, и риск развития брадиаритмии после реперфузии трансплантата.

Реализация и внедрение результатов работы

Оптимизированный протокол обходного вено-венозного шунтирования используется в практике Московского Городского Центра трансплантации печени НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы были доложены и обсуждены на IV съезде Российского Общества Экстракорпоральных Технологий, 01-02 октября 2004 г., в г. Дмитрове. Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии № 9 «Клеточные технологии в неотложной медицине и трансплантологии», 05 июня 2007 г., в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Основной материал диссертации опубликован в 7 научных работах, из которых 2 статьи в журналах, и 5 тезисов сообщений на различных научных конференциях.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения; выводов, практических рекомендаций' и приложений. Список литературы включает 173 источника, из которых 16 отечественных, 157 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами^ 36 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При ортотопической трансплантации печени в эксперименте на собаках центрифужный и роликовые насосы обеспечивают стабильность гемодинамики и адекватный поток крови по системе шунта, в тоже время роликовые насосы обладают повреждающим действием на форменные элементы крови, что проявляется гемолизом в 58% наблюдений.

2. Обходное вено-венозное шунтирование с одновременным использованием магистралей, импрегнированных гепарином, при отсутствии системной гепаринизации; датчика давления, установленного на входе в конус центрифужного насоса; и теплообменника позволяет: a) избежать развития тромбоэмболических осложнений при минимальном потоке крови по шунту 220 мл/мин, и при среднем потоке крови по шунту 2,8±0,8 л/мин; b) избежать возникновения кавитации крови в системе шунта и снизить риск развития воздушной эмболии при поддержании давления на входе в конус насоса на уровне -40 - -60 мм рт. ст.; c) при прочих равных условиях, снизить на 30% риск массивной (более 4 л) интраоперационной кровопотери, связанной с коагулопатией; а также снизить на 34% риск развития брадиаритмии после реперфузии.

3. Во время проведения вено-венозного шунтирования значимых сдвигов в параметрах гомеостаза пациента не наблюдается, выявляется умеренное снижение венозного возврата к сердцу (достоверно снижается СИ на 18%, ДЛА ср. на 21%, ДЗЖ на 33%, ЦВД на 35%, УО на 23%), на фоне стабильной гемодинамики и умеренного ацидоза (BE -3,6 — -5,3 ммоль/л).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обходного вено-венозного шунтирования при трансплантации печени у собак возможно использование как центрифужного насоса, так и двух роликовых насосов.

2. В эксперименте на собаках при вено-венозном шунтировании для забора крови следует канюлировать заднюю полую вену через бедренную вену и селезёночную вену после спленэктомии. Для возврата крови лучше канюлировать внутреннюю яремную вену.

3. Для заполнения системы шунта целесообразно использовать раствор «Гелофузин», тщательно эвакуировать воздух из всех отделов системы.

4. На магистраль возврата крови реципиенту рекомендуется устанавливать теплообменник для поддержания температуры крови на максимальных физиологических значениях с учетом резкого снижения температуры при реперфузии.

5. При катетеризации вен для байпасса необходим индивидуальный подбор канюль максимального диаметра. Для обеспечения адекватного потока по шунту целесообразно для возврата крови использовать канюлю диаметром 16 F (5,3 мм) и больше. При диаметре канюли 12 F (4 мм) и меньше значительно повышается риск осложнений, - тромбоза системы и кавитации.

6. При завершении вено-венозного шунтирования кровь из системы следует пассивно возвращать через канюлю возврата. При подозрении на тромбоз в системе шунта или наличие воздуха, кровь следует возвращать через Cell-Saver.